1000021336 Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Hivatal
Ügyfélregisztrációs rendszer REGISZTRÁCIÓ HITELESÍTŐ LAP
G200
HIVATAL TÖLTI KI
Átvevő kódja:
Aláírása:................................................. Beérkezés dátuma:
.
.
Adatforrás
A megyei, valamint a Fővárosi és Pest Megyei Földművelésügyi Hivatal a mezőgazdasági termelők agrártámogatás igénybevételével összefüggő adatszolgáltatásáról és nyilvántartásba vételéről szóló 236/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet szerinti nyilvántartás.
10. Nyilvántartott regisztráció típusa ✘ Támogatást igénylő 1. ❍ ✘ Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolattal 2. ❍ ✘ Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolat nélkül 3. ❍
❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl
11. Regisztráció típusának módosítása 1.
❍ Támogatást igénylő ❍ Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolattal
❍ Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolat nélkül
20. Nyilvántartott ügyfél típusa 1. ❍ Cég, szervezet
❍ Egyéni vállalkozó
❍ Magánszemély
❍ Egyéni vállalkozó
❍ Magánszemély
21. Ügyfél típusának módosítása 1.
❍ Cég, szervezet
Ügyfélregisztrációs rendszer
Oldal:
1
1000021336
30. Nyilvántartott adóazonosító és vállalkozási azonosító adatok 1. Adószám:
12345678-1-12
2. Adóazonosító jel:
1234567890
3. Cégjegyzékszám:
12-12-123456
4. Egyéni vállalkozói ig.szám:
123456789012345
5. Statisztikai számjel:
12345678-1234-123-12
6. Őstermelői ig.szám:
1234567
7. Külföldi cég azon.:
XXXXXXXXXXXXXXXX
❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl
8. Külföldi személy azonosítója: XXXXXXXXXXXXXXXX
31. Adóazonosító és vállalkozási azonosító adatok módosítása 1. Adószám:
-
-
2. Adóazonosító jel: 3. Cégjegyzékszám:
-
-
4. Egyéni vállalkozói ig.szám: 5. Statisztikai számjel:
-
-
-
6. Őstermelői ig.szám: 7. Külföldi cég azon.: 8. Külföldi személy azonosítója:
Ügyfélregisztrációs rendszer
Oldal:
2
40. Nyilvántartott személy adatai
1000021336
1. Név:
Dr. Minta Tiborné
2. Sz.kori családi neve:
Hajadon
3. Sz.kori utóneve(i):
Izolda
4. Születési helye:
Valaholfalva
5. Születési ideje (képzett):
1867.01.01 ❍ férfi
6. Neme:
❍ nő
7. Állampolgársága:
magyar
8. Anyja sz.kori neve:
Kakukkos Aranka
❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl
41. Személy adatainak módosítása 1. Családi neve: 2. Utóneve: 3. Sz.kori családi neve: 4. Sz.kori utóneve(i): 5. Születési helye: 6. Születési ideje:
.
.
❍ férfi ❍ nő
7. Neme: 8. Állampolgársága: 9. Anyja sz.kori neve:
50. Nyilvántartott vállalkozás adatai
1. Vállalkozás neve: CCN Céges cégnév
2. Utótag:
KFT
3. Rövidnév:
CCN KFT
4. Vállalkozás kezdete:1867.01.01
❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl
❑ Töröl
51. Vállalkozási adatok módosítása 1. Vállalkozás neve:
2. Utótag: 3. Rövidnév: 4. Vállalkozás kezdete:
Ügyfélregisztrációs rendszer
.
.
Oldal:
3
1000021336
60. Nyilvántartott belföldi cím adatok
1. Cím:1234 Valaholváros Alsó-felsö köz 123
❑ Töröl
61. Belföldi cím adatok módosítása 1. Székhely/Lakhely:
irányítószám
helység közterület neve közterület jellege (út, utca, tér, stb.) hsz/hrsz.
emelet/ajtó
70. Nyilvántartott külföldi cím adatok
1. Cím: PXF54321 Antarktisz, Einstein st. 78
❑ Töröl
70. Külföldi cím adatok módosítása 1. Székhely/Lakhely:
ország irsz.
helység cím
80. Nyilvántartott bankszámla adatok ✸ igen ❍ nem 1. Belföldi: ❍ Bankszámlaszám: 12345678-12345678-12345678
Devizanem: HUF
EU előtag:
❑ Töröl
81. Bankszámla adatok módosítása 1. Belföldi:
❍ igen ❍ nem
Bankszámlaszám:
Ügyfélregisztrációs rendszer
Devizanem: -
EU előtag: -
Oldal:
4
1000021336
90. Nyilvántartott elérhetőségi adatok
2. Cím: 1234 Valaholváros Tas, Huba park 1552 3. Telefonszám: 99 / 1234-123
❑ Töröl ❑ Töröl ❑ Töröl
4. Telefonszám: 99 / 1234-123 5. Fax:
❑ Töröl
99 / 4321-321
91. Elérhetőségi adatok módosítása 1. Levelezési név: 2. Levelezési cím:
irsz.
helység közterület neve közterület jellege (út, utca, tér, stb.) hsz/hrsz.
emelet,ajtó
postafiók
3. Telefonszám: 4. Telefonszám: 5. Fax: 6. E-mail:
101. Nyilatkozat Alulírott a személyes adatok védelméről és közérdekű adatok nyilvántartásáról szóló 1992.évi LXIII.törvény 3. §-a (1) bekezdés a) pontja értelmében hozzájárulok ahhoz, hogy - adataimat a Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Hivatal és az Országos Mezőgazdasági Minősítő Intézet az egységes ügyfélregiszterben kezelje, - a többszöri adategyeztetés elkerülése érdekében a mezőgazdasági termelők agrártámogatás igénybevételével összefüggő regisztrációs és támogatásigénylési nyilvántartással összevesse, - továbbá az általam szolgáltatott adatokat a közösségi és nemzeti támogatások ellenőrzéséhez felhasználja. Helység:.................................. 1. Dátum:
Ügyfélregisztrációs rendszer
.
.
2. Bejelentő aláírása:..................................................... (Aláírás nélkül nem érvényes!)
Oldal:
5
