Amit a házi gyermekorvosnak a GAUCHER-KÓRRÓL tudni kell DR SIMON GÁBOR Újszülött- Csecsemő- és Gyermekosztály Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár HGYE Konferencia 2013.05.10-12., Siófok
Lizoszómális tárolási betegségek • Glikogenózisok •
• •
2.típus – Pompe-kór Glikoszfingolipoidózisok Tay-Sachs-kór Gaucher-kór (glükocerebrozidáz) Niemann-Pick-kór Fabry-kór Krabbe betegség Metakromatikus leukodisztrófia Mukopoliszaharidózisok Oligoszaharidózisok
Betegbemutatás I. K.G. 1976. fiú
• 5 hónapos kórtól: recidiváló fertőzések • 3 éves: tonsillectomia/elhúzódó vérzés, • • • •
hepatospenomegalia, májbiopsia: Gaucher sejtek 3 év 4 hó: splenectomia (lép: Gaucher sejtek) 8 éves: csontvelő biopsia: Gaucher sejtek 10 éves: lázzal járó fájdalmas izületi duzzanatok (csontkrízis) 12 éves:felvetődik csontvelő transzplantáció kérdése
Betegbemutatás I. folyt. • • • • • • •
20 éves: femur inhomogén infiltrációja 23 éves: májcirrhosis talaján 3x oesophagus varix vérzés 24 éves: deréktáji fájdalmak, bal femurfej necrosis MRI: máj 73 cm³/ttkg (norm: 25 cm³/ttkg) 25 éves: jobb tibia elülső felszínén szilványi sipolyozó terime 26 éves: genetikai vizsgálat p.R48Q/p.T3231 missense mutációk – Cerezyme terápia indul 31 éves: MRI máj: 28.3 cm³/ttkg, de cirrhoticus, egyenletlen konturú, csont infiltráció mértéke csökkent, azonban bal femurfej változatlanul destruált, jobb femurfejben is necrosis
Betegbemutatás II. S.A. 19 éves leány
• 9 hónaposan jár, de keveset mozog • 1-2 éves korban vékony de nagy hasa van, étvágytalan, • • • • •
fáradékony 3 éves: hepatosplenomegalia, pancytopaenia (fvs: 4,8G/l, hgb:90g/l, thr.szám:70G/l/, csontvelő vizsgálat: Gaucher sejtek 4 éves: glukocerebrozidáz akt.:1.52 nmol/h/mg (norm: 5.0-15) genetikai vizsgálat N370S/ RecNeil mutáció GBA génen MRI: máj 54 cm³/ttkg, lép 30.1 cm³/ttkg (norm: 4-5), femurok Erlenmeyer lombik deformitás Cerezyme terápia indult
Gaucher kór klasszifikációja 1. típus (92%)
2. típus (1%) 3. típus (7%)
Érintettek
Gyermekek, felnőttek
Csecsemők, kisgyeremekek
Nagyobb gyermekek, serdülők
Betegség kezdete
Bármely életkorban
Fiatal csecsemőkorban, ritkán újszülöttkorban
Iskoláskor előtt
Szervérintettség
Lép, máj csontvelő, csont
Központi idegrendszer, lép, máj
Központi idegrendszer, lép, máj, csont
Neurológiai tünet
Nincs
Nagyon súlyos
Fokozatosan progrediáló
Progresszió
Lassú
Gyors
Elhúzódó
Élettartam
Normális
2-3 év alatt
20-40 év
Öröklődés
Autoszomalis recesszív (AR) AR
AR
Prevalencia
1: 40 000 – 60 000 (hordozók aránya 1: 100) Ashkenázi zsidó populáció: 1: 500 – 1000 (hordozó: 1: 14)
1: 100 000 Svédországban a norbottnian populáció 1: 50 000
1: 100 000
Klinikai tünetek • • • • • • • •
Fáradékonyság Étvágytalanság, diszkomfort-érzés Nagy, elődomborodó has (máj- és/vagy lép) Növekedési retardáció Visszatérő csontfájdalmak (csontkrízis) Csont és izületi elváltozások miatt mozgáskorlátozottság Megkésett nemi érés Sápadtság, esetleg bőrvérzések
Elváltozások gyakorisága a diagnózis felállításának időpontjában
• • • • • • • •
Splenomegalia Hepatomegalia Csontelváltozások (rtg. kép) Thrombocytopaenia Anaemia Növekedési retardáció Csontfájdalom Csontkrízis
95% 87% 81% 50% 40% 34% 27% 9%
Kaplan és mtsai: Arch. Pediatr. Adolesc. Med: 2006.160;603-608
Diagnózis • Specifikus diagnózis Enzimaktivitás vizsgálata – glukocerebrozidáz (norm 5.0-15 nmol/h/mg) Mutációanalízis (GBA gén)
• Támogató diagnózisok Gaucher-sejt kimutatása (csontvelő-, májbiopszia) chitotriosidase ↑ (norm: < 40 nkat/L) Savi foszfatáz aktivitás ↑ (norm: 7.5-10 U/L) ACE ↑ Pancytopaenia (anaemia, thrombocytopaenia, leukopaenia)
Gaucher-sejteknek nevezzük a nagy méretű /akár 200 um-t is elérő, lizoszómájukban nagy mennyiségű lipidet tartalmazó makrofágokat. A betegség tüneteinek jelentős részéért a különböző szervekben (lép, máj, csontvelő) felhalmozódó Graucher-sejtek felelősek.
Képalkotó vizsgálatok • MRI
•
•
– máj (norm: 25 cm³/ttkg), – lép (norm: 4-5 cm³/ttkg) – csont: (femur) csontvelő infiltráció mértéke Rtg – csípő, hosszú csöves csontok (femur), mellkas, panaszos vagy kórosnak tűnő területről DEXA (kettős energiaszintű röntgenabszorpciometria) – osteopenia, osteoporosis
Terápia • Enzimszubsztitúciós terápia - alglucerase (Ceredase) humán placentából (1991) - imigluceráz (Cerezyme inj.) 1994 rekombináns technológiával előállított (Genzyme Corporation Cambridge, MA, USA) • Miglustat (Zavesca) • Génterápia • Tüneti kezelés
Betegbemutatás III. M.Z. 12 éves fiú
• 2 éves korban hossz- és súlyfejlődése megállt, nagyon • • • • • • • •
fáradékony, keveset mozgott, nagy hasa volt 3 éves – hepatosplenomegalia (védőoltásnál észlelték), pancytopaenia, fvs: 4,4 G/l, Hgb: 98 g/l, Thr: 70 G/l 3 év 3 hónap – máj- és csontbiopszia: Gaucher-sejtek 3 év 4 hó – glukocerebrozidáz aktivitás 2.62 nmol/h/mg genetikai vizsgálat- N370S/RecNciI mutáció a GBA génen 4 év- MRI máj: 46 cm³/ttkg, lép: 34,7 cm³/ttkg 4 éves: Cerezyme terápia indul Hepatosplenomegalia megszünt,vérkép rendben, Növekedése megfelelő, időnként csontfájdalom
Betegbemutatás IV. H.Zs. 21 éves lány
•9 éves: herpes zooster – vérképvizsgálat Thr: 93 G/l •Korábbi anamnézis: fejsérülés és fogászati beavatkozás után elhúzódó vérzés, •Bp. hematológiai szakrendelés - dokumentum nincs •16 éves - erős menstruációs vérzés, sápadság miatt vérvizsgálat- – pancytopaenia Hgb: 86 G/l, Thr: 72 G/l, fvs: 3.4 G/l, hepatosplenomegalia •glucocerebrosidase 0.17 (norm: 2.4-3.8) •Chitotriosidase 6 000 ug/L (norm: < 40 ug/L) •16 éves Cerezyme terápia indul •Hepatosplenomegalia megszűnt,vérképe rendben
Mikor gondoljunk Gaucher-kórra?
• • • • • •
Fáradékonyság, étvágytalanság Súlygyarapodás hiánya, de szokatlanul nagy has Hepatosplenomegalia, pancytopaenia Növekedésben való elmaradás Vérzékenység Tisztázatlan végtagfájdalmak
Első betegészlelés helye:
• • •
Háziorvosi rendelő Haematológiai szakrendelés Gyermekosztály, Belgyógyászat
Gyanú esetén szűrővizsgálat!
KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET !
HGYE Konferencia 2013.05.10-12., Siófok
