Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek

Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek Dérfalvi Beáta 1.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem Budapest

Juvenilis idiopathiás arthritis • 16 éves kor elıtt kezdıdı • Krónikus izületi gyulladás (min. 6 hét) • Ismeretlen eredető • Tünetekben, lefolyásban, prognózisban, genetikában eltérı, heterogén csoportok • Kizárásos diagnózis • Prevalencia: 1/1000 Régi nevezéktan:juvenilis rheumatoid arthritis (JRA) és a juvenilis chronicus arthritis (JCA)

Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus

Definició

Szisztémás arthritis

arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2. lymphadenopathia, 3. hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis

Oligoarthritis

az elsı 6 hónapban 1-4 izület érintett

Perzisztáló

<5 izület érintett a betegség lefolyása alatt

Extendáló

>4 izület érintett a 6. hónap után

RF- polyarthritis

az elsı 6 hónapban >4 izület érintett, RF-

RF+ polyarthritis

az elsı 6 hónapban >4 izület érintett, RF+

Enthesitishez arthritis

kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet

Arthritis psoriatica

arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis

Egyéb arthritis

egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy >1 kritériumrendszerbe sorolhatók

Szisztémás JIA, 15 é fiú

9 é lány szisztémás JIA (rash) + asthma + szénanátha


Definició



Oligoarthritis


Perzisztáló


Extendáló


RF- polyarthritis


RF+ polyarthritis






Egyéb arthritis


18 hó, lány, oligo JIA, ANA poz.

2 é lány, oligo JIA, ANA poz, coeliakia

Oligoarthritis +iridocyclitis (ANA poz. RÉSLÁMPA!)


Definició



Oligoarthritis


Perzisztáló


Extendáló


RF- polyarthritis


RF+ polyarthritis






Egyéb arthritis


5é fiú, RF neg poly JIA

RF poz., poly JIA


Definició



Oligoarthritis


Perzisztáló


Extendáló


RF- polyarthritis


RF+ polyarthritis



kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLA-B27 c)családban HLA-B27 asszociált betegségMorbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet



Egyéb arthritis


Enthesitis – sarok, MRI

sacroileitis

Enthesitis (erosio és csırképzıdés)


Definició



Oligoarthritis


Perzisztáló


Extendáló


RF- polyarthritis


RF+ polyarthritis






Egyéb arthritis


Dactylitis arthritis psoriaticaban


Definició



Oligoarthritis


Perzisztáló


Extendáló


RF- polyarthritis


RF+ polyarthritis






Egyéb arthritis


Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) kezelése • Csapatmunka, centrumokban • Cél: remisszió, betegség/terápia hosszú távú szövıdményeinek elkerülése • gyógyszer-, gyógytorna, fizioterápia, (ortoped sebészet)

• Korai agresszív gyulladáscsökkentı kezelés!

Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) gyógyszeres kezelése Szisztémás arthritis

NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Szisztémás szteroid Immunszuppresszív kezelés

Oligoarthritis Perzisztáló, Extendáló

NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Intraarticularis tartós hatású szteroid MTX, Salazopyrin

RF-, RF+ polyarthritis

NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) MTX, Salazopyrin, áthidaló sziszt. szteroid MTX+Salazo/Cyclosporin, etanercept

Enthesitishez kapcsolt arthritis

NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Salazopyrin,MTX, Intraarticularis szteroid


ld. polyarticularis/enthesitishez kapcsolt arthritis kezelése











Intraarticularis szteroid injekció











Biológiai terápia - TNF-α gátló etanercept (ENBREL): rekombináns szolubilis humán TNF- alfa rec

Poly-JIA heti 2x0.4 mg/kg sc. Mellékhatások: • Lokális, inj. beadási helyén • Fejfájás • Felsı légúti hurutok, tbc aktiválódás! • (Neoplasmák, SM-szerő betegség, SLE indukció)








NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Salazopyrin, MTX, Intraarticularis szteroid



Biológiai terápiák • Oki terápiák! • HUMIRA-adalimumab : anti-TNFalfa rekombináns antitest. (Poliarticularis JIA) • ACTEMRA-tocilizumab : monoklonalis anti-IL6 Rec. antitest. (Szisztémás JIA) • JÖVİ……..

JIA - Prognózis • Betegek 50%-a kerül remisszióba • Kevesebb mint 10%-uk kerül legalább 5 évig kezelés nélkül remisszióba • Súlyos funkcionális károsodás 2,5-10% (végtaghossz eltérés, csípıfejlıdési rendellenesség, micrognathia, növekedés elmaradás, osteoporosis, krónikus iridocyclitis, cataracta, glaucoma, látásvesztés)

• Sziszt JIA: 50% monociklikus/intermittáló (jó prognózis), de lehet tartósan aktív (izületi destrukció, MAS, amyloidózis) • Oligoartikuláris JIA: 6-10 év múlva - 25-50%-ban remisszió. • Polyartikularis JIA: gyakori az erozió. RF+: 5 éven belül súlyos deformáló arthritis, és felnıttkori RA-ba mehet át. Ravelli, Martini Lancet, 2007

Akut kezdet, láz, erythema, extrém fájdalom, APR emelkedett, poz. aspirációs lelet: - Szepszis-bakteriális arthritis - Leukémia/tumor - Haemarthrosis – trauma/haemophylia /coagulopathia

monoartikuláris ANA,szemtünet, bırtünet:JIA oligo/szisztémás/enthesitishez kapcsolt/psoriasis Reiter szindróma Lyme-kór IBD

Nelson Practical Strategies nyomán

Szeptikus arthritis

Lyme arthritis

JIA oligo/szisztémás/enthesitishez kapcsolt/psoriasis Reiter szindróma Lyme-kór IBD

Oligoartikuláris (≤ ≤4 izület)

Parvo B19 Rubeola Rubeola oltás Mumpsz Enterovírus Hepatitis B HIV

Reaktív arthritis – Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia

Bırtünet, autoantitestek: Vasculitis, Dermatomyositis, SLE, Psoriasis, Rubeola, Enterovirus, HHV5 Nelson Practical Strategies nyomán

13 é lány, Yersinia reaktív arthritis, HLA B27 poz.

Migráló, Jones-kritériumok, szerológia: Reumás láz Virusinfekcióhoz asszociált Lyme-kór

Poliartikuláris

Migráló, ANA, RF, autoimmun szerológia, bırtünetek, csontvelı: JIA szisztémás/poliartikuláris SLE Dermatomyositis MCTD Sjögren Vasculitis (Schönlein-Henoch, PAN) Leukemia Nelson Practical Strategies nyomán

Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek • SLE (felnıtt prevalencia 40/100 000, 20% gyermekkorban indul, incidencia 0.5/100 000/év)

• Juv.dermatomyositis (incidencia 1-7/1 000 000/év) • Scleroderma (incidencia: lokális 5/ 100 000/év, szisztémás 0.5-2/100 000/év)

• Sjögren • MCTD - átfedı szindrómák • Vasculitisek (Schönlein-Henoch purpura, Kawasaki szindróma, PAN, Wegener, Behcet)

Gyermekkori autoimmun betegségek tünetei • • • • • • • • • • • • • •

rossz közérzet, fogyás, fejlıdésben visszamaradás makacs hıemelkedés, láz, FUO fokozott hajlam infekciókra bırtünetek (csomók, fekélyek, livedo reticularis, tap. purpura, urticaria, rash, alopecia) Raynaud-jelenség arthralgia, arthritis, myalgia, myositis hepatosplenomegalia, lymphadenopathia hematológiai rendellenességek (citopeniák, hemolízis) nephritis, hypertensio gastrointestinális tünetek pleura-, és tüdıbetegség neurológiai betegség szív rendellenesség szemrendellenesség

Centromer - PSS

Homogén - SLE

Granuláris - MCTD

Immunoló Immunológiai laborvizsgá laborvizsgálatok sziszté szisztémás autoimmun betegsé betegség gyanú gyanújakor: - We,CRP,prokalcitonin,IgG - ANA - anti-dsDNS - ENA (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1,U1-RNP) - C3,C4,össz komplement - LA, aCLa,anti-β2 microglobulin - ANCA - COOMBS -( biopszia)

12 é lány, pillangó erythema, urticaria, vasculitis, Raynaud

16 é fiú, arthritis, chorea, infekció hajlam

SLE kórtörténet (5 év) 10 éves lány fotoszenzitivitás, pillangó erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsDNS, anti-RNP, anti-Sm, szekunder APLS (IgG 22) proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) HSV1 encephalitis Masszív proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN), bırvasculitis Pneumonia (PCP, CMV, H. infl.), ARDS, szepszis, makrofág aktivációs szindróma, exitus

12 é lány vasculitis, arthritis, szájpadfekély

Livedo reticularis – szec. antifoszfolipid szindróma

SLE ARA kritériumok (min. 4) 1. Arcerythema 2. Discoid bırkiütés 3. Fényérzékenység 4. Fekélyek a szájban 5. Arthritis 6. Serositis (pleuritis/ pericarditis) 7. Vesebetegség (proteinuria/ cylinderek) 8. Idegrendszeri tünetek (görcs/ pszichózis) 9. Hematológiai tünetek (HA/ leukopenia/ lymphopenia/ thrombocytopenia) 10. Immuneltérések (a-DNS/ a-Sm/ álpoz.sy/ anti-kardiolipin, LA) 11. ANA poz.

Neonatalis SLE IgG g/l

IgA g/l

IgM g/l

1hó

8-12

0.02-0.05

0.05-0.2

2hó

4.5-7.5

0.05-0.1

0.2-0.4

3hó

2.5-4.5

0.1-0.25

0.3-0.7

6hó

2.5-4.5

0.25-0.5

0.5-1.0

1év

3.5-7.0

0.3-0.7

0.6-1.5

erythema anulare citopeniák hepatitis arrythmia, congen. szívblokk !!! SS-A, SS-B antitestek

Transplacentális anyai IgG – infekciós védelem, autoimmunitás

JUV. DERMATOMYOSITIS • myositis+bırkiütés+vasculitis • 4-10év között • axiális/prox. izomzat gyenge, fájdalmas • periorbitális bırpír, oedema, Gottron-papulák a feszítı felszíneken • vasculitis, bırfekélyek • Raynaud-tünet • körömágy, szemhéj tágult kapillárisok • arthralgia/arthritis, kontraktúrák (30%) • myocarditis, arrythmiák • nyelési nehézség • kalcinózis

Juvenilis dermatomyositis

Periorbitális heliotrop rash

7 é lány, juvenilis dermatomyostitis – oedema, arthritis

Gottron-papulák ulceráció tenosynovitis

Körömágyi vasculitis – kapilláris dilatáció

Raynaud-jelenség

Vizsgá Vizsgálatok dermatomyositisben • • • •

We ált. normá normális izomenzimek CK, sGOT, sGOT, sGPT, sGPT, LDH EMG - denervá denerváció ció, myopathia izombiopszia: izombiopszia: gyulladá gyulladás, fibró fibrózis, zis, vasculitis – inká inkább MRI! • kapillá kapillármikroszkó rmikroszkópia • rtg - kalcifiká kalcifikáció ció • ANA né néha poz. poz.

Myositis+ vasculitis

Calcifikáció subcut./izom + kontraktúra

SCLERODERMA • Lokalizá Lokalizált – morphea (egyszeri/tö (egyszeri/többszö bbszörös folt) – lineá lineáris tenosynovitis, tenosynovitis, kontraktú kontraktúrák, vé végtagrö gtagrövidü vidülés We norm, norm, ANA/RF poz 60%, bőr-izombiopszia perivasculitis

• Diffú Diffúz = sziszté szisztémás scleró sclerózis

Morphea

SCLERODERMA • Lokalizá Lokalizált – morphea (egyszeri/tö (egyszeri/többszö bbszörös folt) – lineá lineáris tenosynovitis, tenosynovitis, kontraktú kontraktúrák, vé végtagrö gtagrövidü vidülés We norm, norm, ANA/RF poz 60%, bőr-izombiopszia: izombiopszia: perivasculitis

• Diffú Diffúz = sziszté szisztémás scleró sclerózis

Lineá Lineáris scleroderma

En coup de sabre - scleroderma

Diffú Diffúz scleroderma -SS • • • • • • • •

Raynaud, Raynaud, ujjfeké ujjfekélyek, sclerodactylia, sclerodactylia, bő bőrvastagodá rvastagodás tenosynovitis, tenosynovitis, arthritis 4545-90% myopathia dysphagia, dysphagia, malabsorptio dyspnoe, dyspnoe, fibrotizá fibrotizáló alveolitis pericarditis, pericarditis, szí szívelé velégtelensé gtelenség hypertenzió hypertenzió, veseelé veseelégtelensé gtelenség CRESTCREST-szindró szindróma

• We norm, norm, ANA poz., poz., SCLSCL-70 poz. poz. • kapillá kapillármikroszkó rmikroszkópia • proteinuria

Diffúz sclerodermaszisztémás sclerózis

72 MCTDMCTD-s gyermek tü tüneteinek gyakorisá gyakorisága Arthritis

93%

Raynaud-jelenség

85%

Izomgyengeség, -fájdalom

61%

Láz

56%

Sclerodermás bőrelváltozás

49%

Tüdőérintettség (csökkent diffúziós kapacitás)

43%

Oesophagus dysmotilitás

41%

Sicca szindróma

36%

Juv. dermatomyostisre jellemző kiütés

33%

SLE-re jellemző bőrkiütés

33%

Splenomegália

29%

Hepatomegália

27%

Pericarditis

28%

Veseérintettség

26%

KIR-i érintettség

23%

anti-DNS pozitivitás

20%

anti-Sm pozitivitás

10%

antianti-RNP pozitivitá pozitivitás

100%

RF pozitivitás

68% Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric Rheumatology, 2001

8 é fiú, RF poz poly JIA+Raynaud+RNP poz - MCTD

Különbö nböző vasculitisek gyakorisá gyakorisága a gyermekreumatoló gyermekreumatológiai beteganyagban: 11-6% (Brit/USA/Canada (Brit/USA/Canada) Canada) Schönlein-Henoch purpura

17-49%

Kawasaki-szindróma

22-65%

Polyarteritis nodosa

2-3%

Wegener granulomatosis

1-2%

Behcet-kór Takayashu-arteritis nem klasszifikált

1% 1-2% 12-22%

Sziszté Szisztémás autoimmun betegsé betegségek terá terápiá piás lehető lehetőségei • • • • • • • • •

NSAID szteroid methotrexat chloroquin (Delagil) Delagil) cyclosporin (Sandimmun) Sandimmun) azatioprin (Imuran) Imuran) cyclophosphamid (Cytoxan, Cytoxan, Endoxan) Endoxan) Plazmaferezis Csontvelő Csontvelő transzplantá transzplantáció ció

• Gy Gyó ógytorna, fizioterá fizioterápia • psziché pszichés gondozá gondozás

Kortikoszteroidok • Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis,…) • p.os. Prednisolon, Medrol (2-0,1 mg/kg/die)

Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 1. • 0,2 mg/kg/die < • iatrogén Cushing (diétás tanács -só és CHO szegény) • csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /vízelet cukor kontroll)

• elektrolit eltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) • fokozott fertızéshajlam (korai antimikróbás terápia, élı attenuált oltást ne) …alattomos…, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el!

• • • •

osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (savcsökkentı; hasfájás?, + NSAID? – széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz)

Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. •

• • • • • • • •

striák, acnék, lassult sebgyógyulás fokozott szırnövekedés avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar

MTX - mellékhatások • transzamináz emelkedés 15%

(dózis független, ha < 3x

normál, ha nem tartós, folytatható)

• GI panaszok (hányinger, hasfájás, ulcus) 15% (a terápia bevezetése után néhány hónappal)

• • • •

infekciók 7% nyálkahártya fekélyek 3% fejfájás 2% kiütés,alopecia,leukopenia,anaemia,fibrotikus csomók 1%

2 hetente/havonta/2 havonta kontroll :T. vérkép, Thr, SGOT, SGPT évente: mellkas rtg, LF, máj UH 3 év után: májbiopszia?

azatioprin (IMURAN) • 1-3 mg/kg/nap p.os • hányinger, hányás, myelotoxikus, hepatotoxikus, alopecia, infertilitás, teratogén T. vérkép ! (fvs 3 G/l >), májenzimek

cyclophosphamid (ENDOXAN, CYTOXAN)

• bolus 500-1000mg/m2/hó, vagy p.os 2mg/kg/die • csontvelı depresszió, hepatotoxicitás, haemorrhagiás cystitis, alopecia, leukémia, neoplasmák, sterilitás

(max 15g/élet)! T. vérkép, májenzimek

ciclosporin (SANDIMMUN) • 2-5-(6,7) mg/kg/nap • nefrotoxicitás: kreatinin emelkedés, hypertonia gingiva hyperplasia hypertrichosis neurotoxicitás:tremor, paresthesia májenzim emelkedés limfómák szérumszint ellenırzés! , máj-, vesefunkció

Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek

Recommend Documents