Autoimmun kötőszöveti betegségek. Diagnosztikus lépések szisztémás kötőszöveti betegségekben dr.Temesszentandrási György SE. III.Belgyógyászati Klinika
Polyszisztémás autoimmun betegségek Systemás lupus erythematodes Rheumatoid arthritis Sjögren syndroma Systemás sclerosis Inflammatorikus myopathiák Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) Systemás vasculitisek Antifoszfolipid syndroma Nem--differenciált collagenosis Nem
Szervspecifikus autoimmun betegségek I: Endocrin betegségek: Pajzsmirigy: Hashimoto thyreoiditis, "Silent" thyreoiditis, Basedow-Graves kór, B-G kórhoz társult autoimmun orbitopathia (endocrin ophthalmopathia) Mellékpajzsmirigy: Hypoparathyreosis Mellékvese: Addison kór Hasnyálmirigy: Diabetes mellitus (IDDM, I. Typ.) Gonadok: Azoospermia Hypophysis: Autoimmun hypophysitis (Hypophysis hypofunctio), Polyglandularis autoimmun syndromák.
Tápcsatorna: Chronicus atrophias gastritis, Colitis ulcerosa, Crohn betegség, autoimmun chronicus aktív hepatitis, primer biliaris cirrhosis,
Szervspecifikus autoimmun betegségek II:
Szem: Ophthalmia sympathica, phacogen uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada szindróma, endogén uveitisek. Idegrendszer: Sclerosis multiplex, Myasthenia gravis, Guillan-Barré szindróma, Szív: Postinfarctusos szindróma, autoimmun cardiomyopathiák Vese: anti-GBM-nephritis, Goodpasture szindróma, idiopathiás glomerulonephritisek Vér: Autoimmun haemolyticus anaemiák, gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák, aplasticus anaemiák, Idiopathias thrombocytopenias purpura, immunneutropeniák, Tüdő: idiopathiás tüdőfibrosis, eosinophil pulmonalis kórképek Bőr: Psoriasis, pemphigus vulgaris, bullosus pemphigoid, dermatitis herpetiformis, vitiligo, alopecia
Autoimmun betegségek immunpathologiai jellemzői Saját antigének ellen irányuló immunreakció Antigé Antig én: megváltozott vagy változatlan szerkezetű saját fehérje Immune effek effektor mechanizmusok mechanizmusok:: autoantitestek autoanti testek,, autorea autoreaktív ktív T-lymphocyták lymphocyták Akut vagy szuba ubakkut gyulladás A célszervben működészavar, működészavar, átmeneti vagy tartós szöveti károsodás Anti--inflammator Anti inflammatorikus ikus,, immunmodul immunmoduláns áns terá terápia
HLA--ass HLA assz zoci ociációk ációk néhány immun immun-mediált medi ált betegségben HLA--B27 HLA HLA--DR3 HLA
Spondylarthritis ankylopoetica, reaktív arthritis Sjögren syndroma
HLA--DR2 HLA
Systemás lupus erythematosus
HLA--DR4 HLA
Rheumatoid arthritis
HLA--DQ2 HLA
Coeliakia
HLA--B8 HLA
SLE, Graves Graves--Basedow kór
HLA--B7 HLA
Autoimmun haemolyticus anaemia
Szisztémás autoimmun betegségek közös klinikai jellemzői Többszörös szervi érintettség Jellegzetes tünetkombinációk (alcsoportok) – egyénenként változó klinikai kép Hullámzó kórlefolyás (exacerbatiók (exacerbatiók és remissiók változása) A kórképek többségében női predominancia Gyakran súlyos, életveszélyes kórképek Immunszerológiai profil ((autoantitestek autoantitestek))
Az SLE ARA kritériumai 1. Arc erythema (vespertilio) 2. Discoid lupus 3. Fényérzékenység 4. Nyálkahártyafekély 5. Arthritis 6. Veseérintettség
Legalább 4 kritérium- nem feltétlenül egyidejűfennállása szükséges (ill. a jelenlévő tünetek más etiológiájának kizárása fontos)
7. Serositis (pleuritis, pericarditis) 8. Neuro-pszichiátriai tünetek (epilepszia, pszichózis) 9. Hematológiai eltérések (leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, AIHA) 10. Immunológiai eltérések (anti-DNS) 11. ANA pozitivitás
SLE arthritis
Korrigálható deformitás Jaccoud arthropathia: szalaglazaság, hypermobilitás
SLE – pillangó erythema
SLE – photosensitiv erythema
SLE – discoid bőrelváltozás
Szisztemás lupus erythematosus
Jacoud's arthropátia discoid lupus
alopécia
diffúz proliferatív glomerulonephritis
myelitis transversa
stroke
retina vasculitis
Antiphospholipid syndroma Primer vagy secunder (SLE, RA, polymyalgia rheumatica) Artériás és vénás thrombosisok, ismétlődő spontán vetélés vagy késői intrauterin elhalás Stroke, myocardium infarctus, bélinfarctus, hypadrenia, ASO, gangraena, mély vénás thrombosis, pulmonalis embolia. Dementia, focalis neurológiai tünetek, epilepsia, vitium, infertilitás, koraszülés. Katasztrofális antiphospholipid syndroma. Anti--cardiolipin antitest, lupus anticoagulans Anti (megnyúlt aktivált partialis thromboplastin idő) Minden korai vascularis eseménynél gondolni kell rá!
Rheumatid arthritis diagnosztikai kritériumai 1. Reggeli ízületi merevség (> 1 óra) 2. Három vagy több ízületi régió gyulladása 3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban 4. Szimmetrikus ízületi gyulladás 5. Rheumatoid csomók 6. Radiológiai elváltozások (erosiók, sávos decalcificatio a kézfelvételen) 7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban Biztos diag: legalább négy kritérium
Korai rheumatoid arthritis
Régóta fennálló RA
Jellegzetes deformitások RARA-ban
Gomblyuk-deformitás
Hattyúnyak deformitás
Rheumatoid arthritis – extraarticularis tünetek Tenosynovitis Rheumatoid csomó Pulmonalis fibrosis Rheumatoid vasculitis Secunder Sjögren syndroma syndroma,, episcleritis episcleritis,, scleritis,, scleromalacia perforans scleritis Idegrendszeri érintettség compressiós neuropathia polyneuropathia / mononeuritis multiplex craniocervicalis instabilitás
Secunder amyloidosis
Rheumatoid csomó
Főleg a végtagok feszítő felszínén elhelyezkedő subcutan csomók Általában súlyosabb kórlefolyást jeleznek. Ritkán szívben, tüdőben is lehetnek
Rheumatoid vasculitis
Systemás sclerosis (scleroderma) Fogalma: Microvascularis károsodás, következményes keringési zavar Fokozott kötőszövet termelés (fibrosis) Humorális és celluláris autoimmunitás
Formái: Lokalizált cutan SSc Diffúz cutan SSc
Systemás sclerosis
Lokalizált cutan SSc Bőrjelenségek a könyöktől, térdtől distalisan és az arcon Kezdet alattomos, progresszió lassú Jellemző autoantitest: autoantitest: anti anti--centromer Fő klinikai tünetek: Raynaud jelenség, pulmonalis hypertensio, hypertensio, gastrointestinalis tünetek (nyelőcső dysmotilitás, dysmotilitás, görögdinnye görögdinnye-gyomor (angiodysplasia (angiodysplasia), ), bél bél--hypomotilitás hypomotilitás,, malabsorptio CREST syndroma: syndroma: calcinosis cutis cutis,, Raynaud, Raynaud, esophageal dysmotilitás dysmotilitás,, sclerodactilia sclerodactilia,, teleangiectasia
Raynaud jelenség
Digitalis ischaemia
Systemás sclerosis – gangraena
GERD
29
„Görögdinnye” gyomor
Diffúz cutan SSc Bőrtünetek a könyöktől, térdtől proximalisan és a törzsön is Viszonylag hirtelen kezdet, gyors progresszió (átlagosan 3 év), később spontán remissio is lehet Jellemző autoantitest: antianti-Scl70 Főbb klinikai tünetek: fibrotizáló alveolitis, fibrotizáló myocardium laesio, scleroderma renalis crisis, Raynaud jelenség, általános tünetek, fogyás, arthralgia, myalgia, pericarditis
Myositisek (inflammatorikus myopathiák) Polymyositis Dermatomyositis Inclusion body myositis Tumorhoz társuló myositisek Juvenilis dermatomyositis
Dermatomyositis – sál jel
Dermatomyositis – sál jel
Dermatomyositis – heliotrop bőrkiütés a szemhéjakon
Dermatomyositis – Gottron papula
CPK emelkedés okai fizikai munka, im im.. injectio, injectio, láz, hidegrázás, izomsérülés, M.Sacer,, izomdystrophiák, M.Sacer izomdystrophiák, myasthenia myasthenia,, ALS, myocarditis,, AMI, tüdőembolia myocarditis tüdőembolia,, agyi infarctus infarctus,, hypo ill. hyperthyreosis, hyperthyreosis, gyógyszerek
Polymyositis-dermatomysitis Polymyositisdiagnosztika 1. izomtünetek 2. CPK emelkedés 3. EMG 4. szövettan 5. myositisre jellemző antitestek +1: bőrtünetek
Sjögren syndroma Prevalencia: kb. 1:1000 Prevalencia: Nő:férfi arány: 9:1 – 20:1 Típusos kezdet: perimenopausa Jellemző HLA HLA--asszociáció: asszociáció: DR3, B8 Igen gyakori a társulása egyéb szisztémás autoimmun kórképekkel („secundaer („secundaer Sjögren syndroma syndroma”, ”, „overlap” syndromák) syndromák)
SS - Kórlényeg Focalis lymphocytás sialadenitis és dacryoadenitis Spectrum: Lokális glandularis tünetek (szem(szem-, szájszáradás) Szisztémás glandularis (epithelialis) tünetek (pharyngitis, laryngitis, bronchitis, vaginitis sicca, gastrointestinalis, pulmonalis, hepatohepato-biliaris, bizonyos renalis és pajzsmirigy érintettség) Szisztémás extraglandularis tünetek (polyarthritis, Raynaud jelenség, vasculitis, glomerulonephritis, polyneuropathia, cytopeniák, általános tünetek). Lymphoma
Sjögren syndroma - nyálmirigy
Sjögren syndroma - nyálmirigy
Sjögren syndroma - parotis megnagyobbodás
Sjögren syndroma - xerostomia
Sjögren syndroma – keratonjunctivitis sicca
Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) Kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease – MCTD) SLE--re, systemás sclerosisra, SLE polymyositisre és rheumatoid arthritisre utaló eltérések keveredése De: önálló kórkép! Nem tévesztendő össze: nem differenciált kötőszöveti betegséggel ill. „overlap” szindrómákkal
Diagnosztikus kritériumok (1987) 1. Szerológiai kritérium: antianti-U1RNP antitest jelenléte 2. Klinikai tünetek: Kézduzzanat Synovitis Raynaud jelenség Myositis
Diagnózis: 1. pont + 2. pontból legalább 3
Systemás vasculitisek Chapel Hill klasszifikáció (1994) Kisér--vasculitis Kisér Wegener granulomatosis Microscopos polyangiitis ANCA-asszociált vasculitis Churg--Strauss syndroma Churg Henoch--Schönlein vasculitis Henoch Cryoglobulinaemiás vasculitis Cutan leukocytoclasticus vasculitis
Középnagy erek vasculitise Polyarteritis nodosa Kawasaki kór
Nagyerek vasculitise Takayasu arteritis Óriássejtes arteritis
Bőrvasculitis - purpura
Polyarteritis nodosa
Livedo reticularis
Takayasu--arteriitis Takayasu
Aortaív syndroma
Arteritis temporalis
Kisér--vasculitis Kisér Pathognomikus manifesztációk: Purpura Glomerulonephritis Alveolaris haemorrhagia (alveolaris capillaritis)
ANCA--asszociált: ANCA Wegener granulomatosis Microscopos polyangiitis (↔ (↔ polyarteritis nodosa: középnagy erek) Churg--Strauss vasculitis Churg
Immunkomplex--asszociált: Immunkomplex Henoch-Schönlein vasculitis (IgA) HenochCutan leukocytoclasticus vasculitis Krioglobulinaemiás vasculitis Secundaer vasculitisek (SLE, RA, SS)
Wegener granulomatosis
Csontos szájpad perforatio Orrdestrukció
Nyeregorr
Wegener granulomatosis – cavitaris tüdőelváltozás
BrighamRAD Database Harvard University
Wegener granulomatosis – szemészeti érintettség
Mikor gondoljunk szisztémás autoimmun betegségre? Polyarthritis, arthralgia, myositis Raynaud jelenség, fényérzékenység, purpura, bőrvasculitis, gangraena, livedo reticularis Szem--, szájszáradás Szem Fogyás, gyengeség, hőemelkedés, láz Anaemia, leukopenia, thrombopenia Nephritis, nephrosis syndroma, gyors progressziójú vesefunkció--romlás aktív vizeletlelettel vesefunkció Mononeuritis multiplex Ismétlődő spontán vetélés, thrombosis Gyorsult We, emelkedett CRP, emelkedett összfehérje, polyclonalis gammagamma-globulin szaporulat
Mikor gondoljunk autoimmun kórképre? • Ismeretlen eredetű láz (FUO) • Bizonyos jellegzetes bőrtünetek • Nem gyógyuló tüdőgyulladás, visszatérő pleuritis, pericarditis • Ismeretlen okú veseelégtelenség • Mással nem magyarázható, CPK emelkedéssel kísért izomfájdalom • Ismeretlen okú ízületi fájdalom, ízületi gyulladás
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája I. Jellegzetes klinikai tünet vanvan-e? Részletes anamnézis (szülészeti – APS, családi anamnézis, fertőzésre utaló tünetek)
Ezek mással magyarázhatókmagyarázhatók-e? Ízületi fájdalom ≠ arthritis Anaemia okai
Fizikális vizsgálat !! (belszervi (belszervi,, mozgásszervi, tájékozódó neurológiai, szemészeti, pszichiátriai…)
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája II. Laboratóriumi vizsgálatok: Először mindig az alapvizsgálatok: Süllyedés – de: infectio, myeloma, tumor… CRP – aktivitást tükröz: RA, egyes vasculitisek, SSc bizonyos esetei, de nem tükröz: SLE, myositis Vérkép – anaemia egyéb okai, leukopenia hátterében gyógyszerhatás Vizelet rutin! – proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylinderek Májenzimek, vesefunkció, elektrolitok, CPK - myositis
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája III. Speciális immunszerológiai vizsgálatok: Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %%-ban pozitív, idős korban akár 15 % is.
ANA – homogén mintázat
ANA – pettyezett mintázat
ANA – nucleolaris mintázat
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája III. Speciális immunszerológiai vizsgálatok: Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %%-ban pozitív, idős korban akár 15 % is. • Indikáció: SLE, SS, SSc SSc,, MCTD, PM/DM, NDC
Rheumatoid factor – humán IgG Fc része ellen termelődő autoantitest – IgM osztályt vizsgáljuk – egészségesekben is 5 5--10 % %--ban pozitív • Indikáció: RA, spondylarthropathia spondylarthropathia,, SS, PMR, kisér--vasculitisek kisér vasculitisek,, NDC
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája IV. Anti-dsDNA – SLE AntiAnti--CCP (ciklikus citrullinált peptid) - RA Anti Anti--ENA (extrahálható nuclearis antigén) Anti SSA (Ro), SSB (La): SS, SLE Sm – SLE U1RNP – MCTD, SLE Scl70 – diffúz cutan SSc
Anti-centromer – limitált cutan SSc AntiAnti--cardiolipin, lupus anticoaguláns – antiAnti anti-phospholipid syndroma Anti--Jo1… - polymyositis, dermatomyositis Anti Anti--neutrophil cytoplasmaticus antitest (ANCA) – Anti Wegener granulomatosis, microscopos polyangiitis, Churg--Strauss syndroma Churg
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája V. További vizsgálatok: Complement--3, -4: Complement • Csökkent: SLE, SS, SSc, SSc, egyes vasculitisek (+ egyes GN típusok, endocarditis endocarditis,, sepsis sepsis)) – complement consumptio immuncomplex folyamatokban • Emelkedett: RA … - akut fázis fehérje
Cryoglobulin:: Cryoglobulin • HCVHCV-hez társult cryoglobulinaemia cryoglobulinaemia,, SS, SLE, lymphoma, lymphoma, infectio
Differenciál--diagnosztika Differenciál HBsAg, anti HBsAg, anti--HCV HCV,, anti anti--HIV, HIV, Borrelia, Borrelia, Yersinia, Yersinia, vírusszerológia,, vírusszerológia Procalcitonin Egyéb infectológiai diagnosztika (tenyésztés, PCR…)
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája VI. Képalkotó vizsgálatok Rtg • Gyulladásra nem jó! • Jó: régebb óta fennálló RA vs arthritis psoriatica, SLE, köszvény. Sacroileitis • Mellkas felv.: tüdővasculitis, pneumonitis
CT, MRI • Pl: SLE agyi érintettség, RA, sacroileitis korai jelei
Echocardiographia, hasi UH, szemészet, neurológia, góckutatás, ENG, EMG, izombiopszia, vesebiopszia, idegbiopszia, ajakbiopszia, bőrbiopszia, egyéb biopszia, DEXA, csontszcintigráfia, csontvelő vizsgálat…
Diagnosztika céljai Szisztémás autoimmun kórkép? Pontos diagnózis? Alcsoport beosztás (más prognózis, más rizikó, más kezelés, más betegség?) Differenciál diagnózis: Tumor (myeloma (myeloma multiplex, leukaemia leukaemia,, lymphoma, lymphoma, szolid tumor) – paraneoplasiás sy Infectio (TBC, hepatitis B,C, HIV, endocarditis endocarditis,, bacterialis, bacterialis, vírusos, gombás infectio infectio)) Gyógyszer--mellékhatás, allergia Gyógyszer Hyper//hypothyreosis Hyper hypothyreosis,, coeliakia coeliakia,, IBD, sarcoidosis
Aktivitás megítélése (célzott kezelés, immunszuppresszió). immunszuppresszió ). Krónikus károsodás megítélése (szupportív szupportív,, kiegészítő kezelés). Társbetegségek figyelembe vétele.
