Gyermekkori ízületi gyulladások, Autoimmun kórképek dr. Mosdósi Bernadett PTE ÁOK Gyermekklinika
I.Infektív arthritis I. Vírus fertőzéssel összefüggő arthritisek – Benignus, nondestruktív, spontán gyógyuló – Polyarthritisek differenciál dg. – CMV, parvo B19, HBV, HCV, HIV, VZV, rubola – Vakcinációt követően pl. rubeola • II. Baktérium fertőzéssel összefüggő arthritisek – szeptikus arthritisek – reaktív arthritisek – Lyme arthritis – Tbc III. Gomba
Izületi gyulladás gyermekkorban • • • • • • •
Trauma Infektív arthritis JIA AI betegséghez társuló Haemophylia Tumor Degeneratív kórképek
Bakteriális arthritis
I. Septikus arthritis: - fájdalom,duzzanat,pír,mozgáskorlátozottság ! - 50 % 3 év alatt - Terjedési módok: hematogén ,direct inokuláció, környező csontról ill lágyrészről való terjedés - Kórokozó: Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Streptococcus - Dg: ízületi punctio, haemokultúra, tenyésztés ! - Th: antibiotikum kezelés min. 6 hétig ! Korai mobilizáció
1
II. Reaktív arthritis: Bakteriális, viralis infekcióval vagy azután kialakuló steril izületi gyulladás Kórokozók: Chlamydia, Mycoplasma,Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, vírusok HLA-B27 + (30%) Jell.: - oligoarthritis, tengely izületek - enthesopathia - extraarticularis tünet (bőr, szem tünet)
Krónikus ízületi gyulladás • • • • • •
• III. Lyme arthritis • Klinikai kép: – 1. std:ECM – 2.std: migráló izületi-izom fájdalom – 3. std: intermittáló arthritis: nagyizület! • Dg.: klinikai kép+ szerológia Western blott ! • Th.: AB: amoxycillin, cefuroxim NSAID Intraarticularis szteroid
Juvenilis idiopathias arthritis (JIA)
Juvenilis idiopathias arthritis: 80 % SLE:10 % DM: 5 % Scleroderma: 2 % Vasculitis: 2 % Febris rheumatica: 1 %
2
Juvenilis idiopathias arthritis (JIA)
Nomenklatúra ILAR (JIA) !!!!
EULAR (JCA)
ACR (JRA)
Prevalencia:1:1000, incidencia:1:10000 Genetika + környezeti tényezők
Szisztémás arthritis
Szisztémás arthritis
Szisztémás arthritis
Polyarthritis, RF-
Polyarticuláris arthritis
Pauciarticularis arthritis
Diagnosztikus kritérium:
Polyarthritis, RF+
JRA, RF +
Polyarticularis arthritis
Oligoarthritis (perziszt. /extendáló)
Pauciarticularis arthritis
Enthesitissel kapcsolt arthritis (ERA)
Spondyloarthritis
– 16 éves kor előtt kezdődik
– Egy vagy több ízület tartós gyulladása – Arthritis fennállása legalább 6 hétig – Egyéb betegségek kizárhatóak
Arthritis psoriatica
Szisztémás JIA: 20% • 3-5 év • fiú:lány = 1:1 • Klinikum: – Intermittáló láz (min. 2 hétig!) – Rheumatoid rash – lymphadenopathia,hepatosplenomegalia – Serositis (pericarditis !) – Arthritis: oligo-súlyos polyarthritis
• Laboratórium: – WE, CRP, Tct ↑, anaemia, C3,C4 – nincsenek autoantitestek • Policiklikus lefolyás • Szövődmény: növ. elmaradás, amyloidosis • Ddg.: sepsis, kötőszöveti betegségek • Th.: NSAID, szteroid, Bázisterápia
3
Polyarticularis JIA: 20 % • Szimmetrikus polyarthritis ( >5 izület! ) – Kéz-,láb kisizület, temporomandibularis, nyaki gerinc, sacroileacalis izület
• Reggeli izületi merevség (RIM) • I. Rheuma faktor pozitív:
– 10 év felett, 50 %:ANA +, súlyos destrukció
• II. Rheuma faktor negatív: - 3-5 év, kedvezőbb prognózis
Ddg: Vírus, kötőszöveti betegségek • Th.:NSAID, bázisterápia, szteroid
Oligoarticularis JIA: 35 % • Arthritis: max. 4 izület érintett, alsó végtagi nagyizületek • 80%-ban lányok érintettek • 3-5 év • 30%-ban krónikus iridocyclitis ! • Lab.: ANA 90%-ban pozitív • Ddg: trauma, infektív, tumor, degeneratív • Th.: NSAID, intraarticularis szteroid, bázisterápia
A synovitis és az enthesitis
• • • •
Duzzanat Mozgáskorlátozottság Fájdalom -/+ Hyperaemia nincs!
Emery, Given, McGonagle, et al. Lancet. 1998.
4
Spondyloarthropathiák Spondylarthritis ankylopoetica m. Crohn, colitis ulcerosa Reiter kór
HLA B-27 poz.
arthritis psoriatica
Arthritis psoriatica
Enthesopathias forma:10 % • 10 év felett, fiú • Arthritis: – alsó végtagi asszimmetrikus • Enthesitis • Sacroileitis • HLA-B27 + • Akut iritis • Th: indomethacin • Salazopyrin,MTX • Fizioterápia !
Terápia I. Gyógyszeres + fizioterápia !
• Arthritis megelőzheti a bőrjelenséget ! • Dg. kritérium: – Arthritis + bőrtünet – –
+ dactylitis / körömelváltozás + első fokú rokon psoriasisa
• Th: NSAID, DMARD
I. NSAID naproxen: 2x,10 mg/kg/die ibuprofen: 4x, 40-50 mg/kg/die szalicilátok: 4x, 80-100 mg/kg/die indometacinum: 3x,1.5-3 mg/kg/die diclofenac: 3x, 2-3 mg/kg/die
5
Terápia II. II. Kortikoszteroidok • -szisztémásan: súlyos szisztémás JCA-ban és másra nem reagáló, perzisztáló uveitis esetén • - intraarticularisan triamcinolon hexacetonid/ acetonid
JIA szövődményei • • • • • • • •
Izületi kontraktúrák Növekedésbeli elmaradás Végtag hosszúságbeli különbségek Osteoporosis Megváltozott fogzás Caries Romlott rágás funkció Korai atherosclerosis
Terápia III. III: Bázisterápiás gyógyszerek (DMARD) - salazopyrin: 30 mg/kg/die - methotrexát: 5-20 mg/m2/hét - azatioprin:1,5-2,5 mg/kg/die - chloroquin: 4 mg/kg/nap - D-penicillamin: 5-10 mg/kg/die - biológiai kezelés
Szisztémás autoimmun kórképek Általános jellemzők: - Női dominancia - Jellemző klinikai kép és lefolyás - Rendszerint több szervet érintő kórképek - Sajátságos immunológiai abnormalitások - Genetikai tényezők, környezeti hatások hatások - Corticosteroid és immunoszuppresszív th.
6
Juvenilis szisztémás lupus erythematosus (SLE) Ismeretlen etiológiájú megbetegedés, amely számos szervrendszert érint. z Többféle autoantitest jelenléte jellemzi, z Ritka megbetegedés z incidencia: 0,4-0,6 / 100 000 fő z prevalencia: 10 / 100 000 fő z Női dominancia z A diagnózis felállítása gyakran késik ! z Megfelelő kezeléssel jó életkilátások z
Klinikai tünetek • Általános tünetek: – ismeretlen eredetű láz – fáradékonyság – Fogyás • Keresni kell: – arthritis – napfény kiváltotta bőrreakció – haematuria, proteinuria ! – Alopecia • Akut jelentkezés: – görcsrohamok, psychosis – jelentős anaemia, uraemia – tüdővérzés
ARA kritériumok •1. vespertilio (pillangó erythema) •2. discoid bőrjelenség •3. fényérzékenység (szokatlan reakció) •4. oralis/nasopharyngealis ulceratio •5. arthritis (nem destruáló) •6. serositis (pleuritis és/vagy pericarditis) •7. vese (>0.5 g proteinuria, sejtes cylinderek) •8. neurológiai tünetek (convulsio és/vagy psychosis) •9. haematológia: HA /leukopenia/lymphopenia/tctpenia •10. immunológiai eltérések (anti-DNS/anti-Sm/aPL) •11. ANA pozitivitás SLE: legalább 4 kritérium teljesítése esetén, nem feltétel az egyidejűség!!!!!
Veseérintettség (az esetek 2/3-ban):
az enyhe glomerulitistől a nephritis okozta akut veseelégtelenségig, vesebiopsia kell!
Központi idegrendszeri érintettség (20-30 %):
psychosis, személyiség változás, görcsrohamok, chorea, myelitis transversa, perifériás neuropathia, pseudotumor cerebri
Tüdőérintettség (10-30 %):
pleurodynia, pleuritis, ptx, pneumonia, krónikus restriktiv tüdőbetegség, pulmonaris hypertensio, akut tüdővérzés
Mozgásszervrendszeri érintettség ( >80 %):
polyarthritis (szimmetrikus, a kéz és lábkisízületeket érintő, nem deformáló, nem erozív), avascularis necrosis (csípők, térdek)
7
Terápia Bőrérintettség:
pillangó erythema (30-50%), kemény szájpad vasculitis, visszatérő urticaria, bullózus elváltozások, vasculitises csomók, fekély, vasculitis, fényérzékenység (16%)
Szívérintettség (10%):
pericarditis, myocarditis, billentyű érintettség,Libman-Sacks endocarditis, nagyon ritkán szívtamponád
Gastrointestinalis érintettség (30-40 %):
hepatomegalia, splenomegalia, hasi fájdalom,fogyás, anorexia, vasculitis
Haematológiai érintettség:
anemia, leukopenia, thrombocytopenia
Infekció:
gyakori
Prognózis • A 10 éves túlélés több, mint 80 % • Rossz prognózisra utal: – tartós anaemia – tartós hypertensio: diastolés érték >90 Hgmm több, mint 6 hónapon keresztül – tartós haematuria több, mint 6 hónapon keresztül – pulmonaris hypertensio – visszatérő akut shubok
• I. NSAID • II. hydroxychloroquine: 7 mg/kg, max. 200400 mg/d • III. azathioprine: 1-3 mg/kg/d • IV. methotrexate: 10 mg/m2/hét • V. cyclophosphamide: 500-1000 mg/m2/hónap, 7 hónapon keresztül, majd 3 havonta 30 hónapon keresztül • VI. prednisolon p.os, methylprednisolon iv.
Neonatalis lupus • Klinikum:
– Bőr: maculo-papulosus kiütés, gen. – Hepatosplenomagalia – AIHA, thrombocytopenia, leucopenia – Congenitális szívblokk: (a-SSA + anya)
• Terápia:
– Kortikoszteriod, IVIG, plasmaferesis
8
Klinikai tünetek
Juvenilis dermato/polymyositis Ritka, krónikus megbetegedés Lányok kissé gyakrabban érintettek Két életkori csúcs: 5-9 év, 11-14év Az esetek 1/3-ban lehet rossz prognózisra lehet számítani • A halálos kimenetel lányoknál gyakoribb • • • •
• Izom:proximális izomzat szimmetrikus gyengesége • izomfájdalom, nyomásérzékenység, izomláz • Bőr: – Gottron jel és papula – Heliotrop rash • GI: dysphagia, ulceráció • Pulm.: légzési elégtelenség, hypoventillatio, aspiratio • Szív: ingerületvezetési zavarok, myocarditis • Izületi fájdalom • Calcinosis
Diagnózis • Lab.: CK (MM izoenzim), LDH, aldolase, GOT, WE emelkedés,hypermyoglobinaemia, myoglobinuria • EMG (70-90 %-ban pozitív) • Izombiopszia (60-70 %-ban pozitív) vascularis érintettség • Izomerő felmérés
Terápia Korai, agresszív kezelés kell! Szteroid: 1-2 mg/kg/nap IVIG Azathioprine: ha a szteroidra nem reagál, vagy nagyon súlyos a betegség, vagy nagydózisú szteroid kell • Plasmapheresis – kevés sikerrel • Fizioterápia ! • • • •
9
Juvenilis szisztémás sclerosis z A kötőszövet fibrosisával és degeneratív elváltozásával járó megbetegedés z Fő jellemzője a Raynaud jelenség és a vascularis elváltozások. z Az összes sclerodermás eset 10 %-a juvenilis z 10 éves kor előtt 1,5 % z Női dominancia gyermekkorban kifejezettebb (15:1)
• A prognózis rossz, ha: – pharyngealis tünetek (dysphonia, dysphagia) – 6 héten belül nem reagál kellőképpen a betegség a szteroid kezelésre • Halálokok ( 10 %) – légzési elégtelenség – bélperforatio – szívelégtelenség – szepszis
Klinikai tünet • Bőr (100 %): oedemás- induráló atrófiás • Raynaud jelenség (75 %) • Arthralgia, arthritis (75 %) • Gastrointestinalis érintettség (70 %) • Pulmonaris fibrosis (50-75 %) • Szív (40-100 %): pericarditis, congestiv szívelégtelenség, vezetési zavarok, secunder elváltozások a pulmonaris és szisztémás hypertonia miatt
Diagnózis • • • • • • •
Klinikum ! Laboreltérések nem jellemzőek Klinikai tünet Kapillármikroszkópiás vizsgálat EKG, Echo Légzésfunkció, HR-CT Manometria, scopia
10
Terápia • Bizonyítottan hatásos gyógyszeres kezelés nincs • Leggyakrabban használt szerek: methylprednisolon (!), hydroxychloroquine, methotrexate, cylophosphamide • Pentoxyphyllin • Tüneti kezelés • Gyógytorna
Schönlein- Henoch purpura (anaphylactoid / rheumatoid purpura)
• Leggyakoribb gyermekkori szisztémás vasculitis • Kiserek immunvasculitise • 3-10 év között • Téli hónapokban, felső légúti fertőzést követően • Kórokozó: ? • Pathomechanismus: IgA tartalmú immunkomplex mechanismus
Klinikai tünetek • Bőr: purpura, szimmetr., alsó végtag/glutealis régió, feszítő felszín, schubokban • Arthritis/arthralgia: 65-85 % (boka, csukló) • GI: 45-75 % – Hasi colica, véres széklet! – 3-5% bélinfarctus, perforáció, invagináció • Vese: – Hematuria: 50-75%- nephritis-nephrosis-RPGN – Kimenetelt megszabja !
• Egyéb: CNS, szív, here, tüdő
Diagnózis: – Klinikum – Lab.: vérkép, gyulladásos paraméterek, AST, vizelet/széklet vizsgálat, vesefunkció – Sz.s. vesebiopszia Ddg.: ITP, HUS, SLE Terápia: tüneti kezelés – Izület: NSAID – GI: p.os szteroid, sebészeti – Vese: immunszupresszív th. csak biopsziat követően!
11
Kawasaki-szindróma 1967. Dr. Tomisaku Kawasaki (Japán) Kis- és középnagy erek primer sziszt. Vasculitise 5 éves kor alatt Etiológia: infektív ágens (vizsgálatokkal állandó kórokozó nem kimutatható) + genetikai predispositio gyógyszerek, toxinok, kémiai anyagok, nehézfémek
Diagnosztikus kritériumok 1. Láz: ≥ 5nap, >39˚ C
2. Ajak és szájnyálkahártya érintettség: erythema, repedezett ajkak, epernyelv, oropharyngealis belövelltség 3. Bilateralis nonpurulens conjunctivitis 4. Polimorph exanthemak, elsősorban a törzsön 5. Végtagtünetek: tenyéri- és talpi erythema, kézlábinduráció,periunngialis hámlás 6. Cervicalis lymphadenopathia (min. 1,5 cm-s) Dg. kritérium: láz + 4 tünet
Klinikai tünet • • • • • •
Dg.: klinikai tünetek alapján Lab.: gyulladásos paraméterek, tct, LDH↑ EKG, Echocardiographia ! Ddg.: skarlát, Stevens-Jonhson sy, JIA Szövődmény: coronaria érintettség Th.: – Akut szak: iv. immunglobulin: 2 g/kg, ASS – Coronaria érintettség: ASS – Szívsebészeti beavatkozás
12
Jones-féle kritériumok
Rheumás láz • Előfordulási gyakoriság csökken • 5-15 éves kor • Kó: A csop. Streptococcus haemolyticus – M 3,5,18,19,24 szerotípus • Infekciót követően (10-21 nap) alakul ki • Családi halmozódás • Pathomech.: molekularsi mimikri • Dg.: Jones-kritériumok
• • • • • • •
Major : Minor : Migráló polyarthritis Polyarthralgia Chorea Korábbi rhem. láz Erythema marginatum Láz Subcutan csomók Hosszú PR Carditis Emelkedett AST, WE,fvs Dg.: 2 major / 1 major és 2 minor
• Szövődmény: – mitralis stenosis/insuff. – aortastenózis • Th.: ágynyugalom, Penicillin, • NSAID, szteroid
Ismeretlen eredetű láz (FUO) • Def.: – 38,3 C feletti testhőmérséklet naponta több alkalommal – Betegsége már 3 hete tart – Láz okát 7 napos kórházi kivizsgálás során sem sikerül kideríteni
• Ok: – – – – –
1. 2. 3. 4. 5.
Fertőzés Autoimmun betegségek Rosszindulatú betegségek Gyógyszerek Egyéb pl. DI, hyperthyreózis, Münchausen sy
• Dg.:klinikum, labor, képalkotó, invazív dg. • Th.: antypyreticus kezelés, oki terápia
13
