GIANT CELL TUMOR MULTIPEL OSSA PHALANX MANUS: Kasus Yang Jarang atau Entitas Yang Lain? LAPORAN KASUS
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat PPDS I Mencapai Derajat Spesialis Radiologi
Diajukan Oleh: Herri Syahbana 09/303159/PKU/11514
Pembimbing: dr. Yana Supriatna, Sp.Rad.
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2013
BAB I PENDAHULUAN
Giant cell tumor (GCT) tulang merupakan salah satu jenis tumor pada tulang yang merupakan sekitar 4-9,5% dari seluruh neoplasma primer tulang pada pasien dewasa.1,2,3,4 Tumor ini juga merupakan 18-23% dari seluruh neoplasma jinak.5 Tumor ini bersifat invasif lokal dengan tingkat rekurensi yang tinggi serta berpeluang untuk mengalami metastasis, terutama ke paru-paru, serta mengalami transformasi menjadi ganas.1,2,6,7,8,9 Gambaran radiologis dari GCT tulang seringkali sudah sangat khas dan diagnostik. Gambaran yang khas tersebut meliputi lesi litik ekspansil yang eksentrik di metaepifisis tulang tubuler dengan trabekulasi dalam derajat yang bermacam-macam, yang menimbulkan gambaran menyerupai busa sabun (soap bubble appearance).6,10 Korteks biasanya mengalami penipisan, bahkan terdestruksi. Jarang dijumpai adanya reaksi periosteal.6,10 GCT biasanya mengenai daerah metaefisis tulang-tulang panjang. Tulang yang sering terkena adalah femur bagian distal dan tibia bagian proksimal.2,3,4 GCT pada tulang-tulang tangan merupakan lesi yang jarang (2-4% dari seluruh GCT) dan seringkali terdiagnosis pada tahap lanjut serta memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi.3,7,11,12,13 Gambaran radiologis GCT pada tulang-tulang tangan pada prinsipnya sama dengan gambarannya di tulang-tulang panjang, hanya saja biasanya lebih bersifat sentral. Dalam laporan kasus ini, kami melaporkan suatu lesi litik di ossa phalanges proksimal jari ke-4 dan ke-5 tangan kiri. Lesi tersebut secara radiologis cukup khas untuk gambaran GCT, namun hasil pemeriksaan histopatologis menunjukkan hasil yang berbeda.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. GIANT CELL TUMOR tulang 1. Definisi Giant cell tumor (GCT) tulang adalah tumor stromal predominan osteoklastogenik yang berasal dari jaringan mesenkimal.14 Sumber lain menyatakan bahwa asal sel dari tumor ini masih tidak diketahui secara pasti, namun tumor ini terdiri atas banyak sel berinti tunggal dan sel raksasa berinti banyak, yang inti keduanya tampak sama.15 2. Etiologi dan patogenesis GCT masih merupakan salah satu tumor tulang yang tidak jelas dan memerlukan pengamatan yang mendalam.2 Histogenesisnya tidak jelas dan gambaran histologisnya tidak dapat memperkirakan keluaran klinis. World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan GCT sebagai “lesi agresif dengan potensi ganas”, yang berarti bahwa evolusi GCT berdasarkan gambaran histologisnya tidak dapat diprediksi.16 GCT merupakan proses neoplastik sejati yang berasal dari sel-sel mesenkimal sumsum tulang yang tidak berdiferensiasi.2 Pada GCT ditemukan sel-sel stromal mesenkimal yang berinti tunggal dan sel-sel raksasa berinti banyak; keduanya bisa dibedakan menggunakan mikroskop cahaya.2 Sel-sel raksasa tersebut berasal dari sel-sel stromal, baik melalui fusi ataupun, yang lebih kecil kemungkinannya, pembelahan amitotik atau pembelahan inti sel stromal tanpa diikuti pembelahan sitoplasma.17 Sel-sel raksasa ini secara fenotip dan fungsinya menyerupai osteoklas. Sel-sel ini memiliki reseptor calcitonin, sebuah marker fenotipik untuk osteoklas.18 Berbagai penelitian terhadap kultur sel yang dikembangbiakkan dari GCT telah mengkonfirmasi bahwa terdapat 2 jenis sel pada sel-sel stromal berinti tunggal. Jenis yang pertama adalah sel-sel bulat berinti tunggal. Sel-sel ini tidak bersifat neoplastik dan mengekspresikan penanda-penanda monositmakrofag serta bereaksi dengan antibodi monoklonal terhadap CD 13 dan
2
CD 68. Sifat-sifat tersebut menunjukkan bahwa kemungkinan sel-sel tersebut berasal dari monosit-makrofag.19,20,21 Jenis yang kedua tampak sebagai sel-sel stromal berbentuk kumparan (menyerupai fibro-osteoblas) berinti tunggal. Sel-sel ini dianggap bertanggung jawab terhadap sifat neoplastik dari GCT. Sel-sel ini memproduksi kolagen tipe-I dan II serta alkalin fosfatase, memiliki reseptor untuk parathormon serta berproliferasi secara sangat cepat.2 Jenis sel yang kedua ini tidak stabil secara genetis dan menunjukkan kelainankelainan kromosom, insidensi yang lebih tinggi untuk mengekspresikan protein p53 dan perubahan-perubahan pada berbagai onkogen (C-myc, Cfos, N-myc) yang juga ditemukan pada osteosarkoma.22,23 Sel-sel berbentuk kumparan tersebut mensekresi bermacam-macam sitokin dan faktor pembelahan yang memiliki efek kemotaksis, menginduksi pembelahan sel pada monosit-makrofag serta esensial bagi pembelahan osteoklas. Hal-hal tersebut menyokong hipotesis bahwa selsel neoplastik berbentuk kumparan tersebut menstimulasi terjadinya immigrasi monosit darah ke dalam jaringan tumor dan sel-sel raksasa mirip osteoklas.2 Dari uraian mengenai kedua jenis sel tadi, disimpulkan bahwa sel-sel raksasa mirip osteoklas serta monosit merupakan komponen reaktif dari GCT, sedangkan sel-sel stromal berbentuk kumparan merupakan komponen neoplastik dari GCT.19,24,25,26 3. Epidemiologi GCT tulang merupakan tumor tulang yang jarang, hanya sekitar 49,5% dari seluruh neoplasma primer tulang pada pasien dewasa dan 15% dari tumor jinak pada tulang
1,2,3,4,15
Secara statistik, 80% kasus GCT
tulang merupakan lesi jinak dengan tingkat kekambuhan sebesar 20-50%. Sekitar 10% mengalami transformasi ganas pada saat kambuh dan 1-4% mengalami metastasis ke paru-paru, bahkan pada kasus yang hasil pemeriksaan histopatologinya jinak.2 GCT terutama mengenai dewasa muda berusia 20-40 tahun, dengan puncak kejadian pada usia dekade ke-3.15 Kasus yang pernah
3
dilaporkan terdiri atas pasien-pasien berusia 4-75 tahun.15 Secara umum, tidak terdapat predileksi kepada jenis kelamin tertentu, namun, karena remaja wanita mengalami maturitas tulang lebih awal dibandingkan pria, maka pada kelompok umur muda (di bawah 20 tahun), GCT lebih banyak mengenai wanita dibandingkan pria. Tumor ini lebih sering dijumpai di Cina dan India 27 namun jarang mengenai ras kulit hitam.15 Kejadian GCT yang multipel sangat jarang, hanya < 1% dari seluruh kejadian GCT.28,29 Terdapat hanya 43 orang pasien dengan GCT multipel yang telah dilaporkan dalam literatur.28 Mekanisme bagaimana GCT dapat mengenai lokasi yang multipel masih belum diketahui.28 Kondisi yang jarang ini dapat terjadi secara bersamaan atau pada waktu yang berbeda (metachronal) dengan interval waktu sampai dengan 10 tahun.30 Perluasan langsung GCT dari satu tulang ke tulang lain (gambar 1), yang terutama terjadi pada tulang-tulang pendek, tidak boleh dianggap sebagai GCT yang multipel.2 GCT yang multipel lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia yang lebih muda dibandingkan dengan GCT yang tunggal serta memiliki sifat yang lebih agresif.6,28,29 Kejadian GCT pada tulang-tulang tangan merupakan hal yang sangat jarang. Hanya terdapat sekitar 2-4% dari seluruh GCT tulang yang mengenai metacarpal.3,6,8 dan metacarpal lebih jarang mengalami GCT dibandingkan dengan phalang.30,31 GCT pada tulang-tulang tangan cenderung terjadi pada pasien yang berusia lebih muda dan multipel.6 Oleh sebab itu, bila dijumpai adanya GCT pada tulang-tulang tangan maka harus dilakukan pemeriksaan terhadap tulang-tulang yang lain untuk mencari kemungkinan adanya lesi yang lain.6,32 4. Gambaran Klinis Gambaran klinis yang paling sering dijumpai sifatnya tidak spesifik, seperti pembengkakan lokal yang terasa hangat serta nyeri menjalar yang tidak berkaitan dengan proses menyangga berat badan.2 Pada sekitar 15% kasus, tanda pertama yang dijumpai adalah terjadinya fraktur patologis.33 Durasi gejala bervariasi, antara 2 sampai 6 bulan, dan
4
setelah itu, pada sepertiga kasus, ukuran tumor telah melampaui 50% diameter tulang yang terkena, tumor telah menghancurkan korteks tulang dan mencapai area subkondral.2 5. Gambaran Radiologis GCT secara khas mengenai area-area dekat dengan ujung tulangtulang tubuler panjang, terutama humerus bagian proksimal, radius bagian distal, femur bagian distal, tibia bagian proksimal, fibula bagian proksimal, serta sakrum. Sekitar 40-64% kasus terjadi di sekitar sendi lutut.2,6,15 GCT
biasanya mengenai epifisis, tumbuh eksentrik dan pada
akhirnya mengenai metafisis juga.2 GCT yang tumbuh mulai dari metafisis pernah dilaporkan pada pasien dengan garis pertumbuhan yang masih terbuka.34 Pada kasus yang jarang dapat dijumpai adanya GCT yang tumbuh pada diafisis.15 Pada foto polos tulang, GCT tampak sebagai lesi litik kistik yang biasanya, namun tidak selalu, tumbuh ekspansil eksentrik di area epimetafiseal tulang tanpa gambaran skelerotik yang jelas pada bagian tepi lesi.2 Dapat dijumpai adanya trabekulasi dalam berbagai tingkatan yang menimbulkan gambaran menyerupai gelembung-gelembung sabun (soap bubble)6,10 Tulang yang mengalami kelainan mungkin tampak besar dengan korteks yang menipis. Pada stadium yang lebih lanjut, GCT akan menembus korteks (gambar 2) namun tidak dijumpai reaksi periosteal.2 CT bermanfaat saat mengevaluasi kondisi korteks tulang. Densitas jaringan GCT yang diukur menggunakan CT adalah antara 20-70 Housefield units (HU). Lesi kistik dengan densitas di bawah itu lebih cenderung merupakan suatu aneurysmal bone cyst.2 GCT umumnya hipervaskuler. Dengan MRI, kebutuhan akan angiografi sudah banyak berkurang.2 Pada MRI, GCT tampak hiperintens pada T2-weighted. Adanya penyangatan yang sangat pada pemberian media kontras menunjukkan adanya suatu perdarahan.2
5
6. Diagnosis Diagnosis
GCT
ditegakkan
berdasarkan
temuan
pada
pemeriksaan histopatologis. Temuan yang khas dari GCT pada pemeriksaan histopatologis adalah adanya perdarahan, dengan banyak sel-sel stromal dan sel-sel raksasa.35. 7. Tata Laksana dan Prognosis Terdapat beberapa pilihan terapi untuk penanganan GCT, yaitu kuretase,
amputasi,
cryosurgery. 39
60%.
36,37,38
reseksi
en
bloc
dengan
autograft
serta
Tingkat kekambuhan GCT tulang adalah sebesar 40-
Tingkat kekambuhan pada kuretase adalah sebesar 60-83%,40
sebagian besar dalam 12 sampai 36 bulan,41 menunjukkan bahwa kuretase bukan merupakan pilihan terapi yang efektif. 8. Diagnosis Banding Diagnosis banding bisa didasarkan atas temuan histopatologis berupa adanya sel-sel raksasa serta gambaran yang mirip pada foto polos tulang. Beberapa kelainan yang dapat dimasukkan sebagai diagnosis banding adalah aneurysmal bone cyst, kondroblastoma, chondromyxoid fibroma, giant-cell reparative granuloma, non-ossifying fibroma, eosinophylic granuloma serta high-grade central osteosarcoma.2 B. KONDROSARKOMA 1. Definisi Istilah kondrosarkoma digunakan untuk menjelaskan sekelompok lesi yang bermacam-macam dengan sifat dan gambaranklinis yang berbeda-beda, yang secara umum menghasilkan matriks kondroid.42,43,44 Kondrosarkoma dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 5 subtipe: kondrosarkoma sentral primer konvensional, kondrosarkoma sentral sekunder konvensional, kondrosarkoma tak terinci (dedifferentiated), kondrosarkoma mesenkimal serta kondrosarkoma clear cell.43
6
2. Epidemiologi Meskipun jarang, kondrosarkoma merupakan keganasan primer tulang
terbanyak
osteosarkoma.
42,43,44
kedua
atau
ketiga
setelah
myeloma
dan
Kondrosarkoma biasanya mengenai penderita
berusia 20 tahunan akhir sampai 60 tahun, dengan insidensi tertingginya terjadi pada dekade ke-4 kehidupan.42,44 Kondrosarkoma lebih banyak mengenai pria dibandingkan wanita.42 Sekitar 90% kasus kondrosarkoma konvensional tumbuh secara sentral di ruang medula tulang, baik sebagai lesi primer maupun sekunder dari enkondroma yang sudah ada sebelumnya.44 Sekitar 75% kondrosarkoma sentral primer tumbuh di pelvis, skapula dan bagian proksimal femur dan humerus.44 3. Etiologi dan patogenesis Kondrosarkoma tumbuh dari rongga sumsum tulang panjang dan pipih, namun, pada sebagian kasus, lesi tersebut dapat muncul sebagai suatu penonjolan tulang yang abnormal, yang ukuran dan lokasinya bervariasi.42 Kondrosarkoma primer (konvensional) biasanya berkembang di sentral tulang yang awalnya normal. Kondrosarkoma sekunder adalah kondrosarkoma yang tumbuh dari prekursor jinak, seperti eksostosis, osteokondroma atau enkondroma.42 Sebagian besar kondrosarkoma tumbuh lambat, jarang mengalami metastasis dan memiliki prognosis yang sangat baik setelah menjalani pembedahan yang adekuat.43 Sebagian besar kondrosarkoma merupakan lesi berderajat rendah, yang artinya kecenderungannya untuk menyebar ke organ dan jaringan lain sangat rendah.42 4. Gambaran radiologis Penelitian-penelitian terdahulu menunjukkan bahwa foto polos konvensional tidak dapat diandalkan untuk membedakan kondrosarkoma dari diagnosis-diagnosis bandingnya.45. Oleh karenanya, membedakan
7
secara pasti antara kondisi-kondisi tersebut tidak dapat dibuat sematamata berdasarkan gambaran radiologis saja.46.
C. PSEUDOTUMOR HEMOFILIA PADA TULANG Pseudotumor hemofilia merupakan komplikasi yang jarang pada pasien-pasien hemofilia yang parah (faktor pembekuan darah < 1% normal). Kelainan ini terjadi pada 1-2% kasus saja.47 Lesi ini terjadi akibat perdarahan yang berulang di sistem muskuloskeletal ekstraartikular.48 Pseudotumor diklasifikasikan sebagai lesi pada tulang dan pada jaringan lunak.49 Perdarahan berulang ke dalam tulang menyebabkan pseudotumor pada tulang.
Tulang yang paling sering terkena, berturut-turut, adalah femur,
pelvis, tibia dan tulang-tulang pendek pada tangan.49 Gambaran yang dapat dijumpai pada foto polos sangat beragam dalam hal perluasan lesi, lokasi serta tingkatan perdarahan yang ditunjukkan sebagai destruksi tulang dari arah medula, perubahan pada korteks, opasitas internal, berbagai jenis reaksi periosteal serta kelainan-kelainan pada jaringan lunak di sekitar lesi.48 Dengan begitu banyak variasi gambaran yang dapat dijumpai pada foto polos, pseudotumor hemofilia dapat keliru dengan tumor atau infeksi yang lain.48 Artropati hemofilik sering kali dijuumpai di sekitar pseudotumor.48 Pseudotumor intraosseus menghasilkan lesi litik ekspansil unilobular atau multilobular berbatas tegas dengan ukuran yang bervariasi. Lesi ini dapat terjadi pada bagian mana pun dari tulang tubular dan memiliki epicentrum di ventral atau eksentrik.48 Lesi ini dapat menunjukkan endosteal yang mencembung (scallooping), penebalan atau penipisan korteks serta sklerosis perifer (gambar 3 dan 4) Trabekula atau struktur seperti septa seringkali terlihat melintasi lesi-lesi litik tersebut dan mungkin dijumpai adanya kalsifikasi distrofik (gambar 5). Perluasan yang progresif dapat menyebabkan terjadinya deformitas atau fraktur patologis. Pseudotumor intraosseus dapat menyerupai neoplasma primer atau sekunder (giant cell tumor, fibroma desmoplastik), lesi mirip tumor (solitary bone cyst, aneurysmal bone cyst) dan bahkan infeksi (echinococcosis).50
8
BAB III LAPORAN KASUS
Pada tanggal 28 Mei 2013, seorang anak laki-laki berusia 16 tahun, AB, dibawa oleh orang tuanya periksa ke rumah sakit karena keluhan utama berupa benjolan pada jari manis dan kelingking tangan kiri. Benjolan tersebut disadari muncul sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan tersebut berukuran kecil, namun lama-kelamaan semakin membesar dan nyeri bila ditekan. Tidak terdapat riwayat trauma yang melibatkan kedua jari tersebut maupun tangan kiri secara umum. Dari anamnesis didapatkan bahwa AB merupakan penderita hemofilia tipe A. Pada pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kelainan pada status generalis pasien. Pada pemeriksaan tangan kiri secara inspeksi (gambar 6), tampak pembengkakan berwarna kehitaman pada pangkal jari manis dan kelingking dengan ukuran masing-masing sebesar 7x8x2 cm dan 11x9x3 cm. Pada perabaan, pembengkakan tersebut terasa keras, hangat dan nyeri bila ditekan. Gerakan tangan kiri serta jari-jari tersebut terbatas akibat adanya nyeri. Selanjutnya pasien dikirim ke bagian radiologi untuk menjalani pemeriksaan foto polos manus sinistra. Dari foto polos manus kiri (gambar 7), didapatkan kesan “curiga giant cell tumor os phalanx proximal digiti quarti et digiti quinti manus sinistra”. Pada tanggal 30 Mei 2013, dilakukan pemeriksaan aspirasi jarum halus (AJH) pada lesi di tangan kiri tersebut. Dari pemeriksaan histopatologis didapatkan massa amorf basofilik, diantaranya didapatkan banyak sel-sel tersebar berukuran besar, sitoplasma cukup, inti bulat sebagian irreguler. Latar belakang limfosit, leukosit PMN cukup, eritrosit merata dan debris nekrotik. Bagian patologi anatomi berpendapat lesi tersebut merupakan suatu chondrosarcoma. Berdasarkan hasil pemeriksaan dari bagian patologi anatomi tersebut, dilakukan amputasi dengan diagnosis klinis chondrosarcoma of the left ring and little fingers with hamophilia A. Jaringan yang diambil selanjutnya diperiksa oleh bagian Patologi Anatomi.
9
Bagian Patologi Anatomi menyampaikan hasil: 1) Jaringan dilapisi kulit, di dermis atas didapatkan proliferasi pembuluh darah dan pembuluh limfe, di bawahnya didapat trabekula-trabekula tulang, diantaranya didapat proliferasi pembuluh darah dan pembuluh limfe. Didapatkan pula jaringan otot yang mengalami hyalinisasi dan kalsifikasi, di sekitarnya didapat bagian perdarahan yang luas. 2) Jaringan otot, di sekitarnya di dapat bagian perdarahan yang luas. Didapatkan pula trabekulasi tulang, di antaranya didapatkan proliferasi pembuluh darah dan pembuluh limfe. 3) Jaringan trabekulasi tulang, diantaranya didapat proliferasi pembuluh darah dan pembuluh limfe, dengan bagian-bagian perdarahan. Tidak ditemukan tanda ganas. Dari uraian tersebut, bagian Patologi Anatomi membuat kesan sebagai suatu hemangioma dan limfangioma.
10
BAB IV PEMBAHASAN
Gambaran radiologis yang dijumpai pada pasien, berupa lesi osteolitik ekspansil berbatas tegas yang menipiskan, bahkan mendestruksi, korteks tulang yang mengalami kelainan mengarahkan diagnosis kepada Giant Cell Tumor tulang.2 Terlebih dengan adanya gambaran septa atau trabekulasi intralesi, yang menyokong suatu soap bubble appearance.6,10 Gambaran radiologis tersebut semakin diperkuat dengan informasi klinis, berupa pembengkakan lokal yang terasa hangat dan terasa nyeri bila digerakkan atau ditekan, dengan durasi gejala dalam rentang 2-6 bulan (pada kasus ini, 4 bulan). Gambaran klinis tersebut sesuai dengan gambaran klinis GCT seperti yang diuraikan oleh Szendröi.2 Gambaran yang sudah demikian khas membuat seakan-akan secara radiologis diagnosis sudah sangat mengerucut kepada GCT. Fakta bahwa GCT merupakan kasus yang jarang, kurang dari 10% dari seluruh neoplasma primer di tulang,1,2,3,4,15 bahkan fakta bahwa pada kasus ini tumor yang ditemukan berada di tangan dan multipel, sedangkan GCT di ossa manus merupakan kejadian yang sangat jarang (kurang dari 1% dari seluruh kejadian GCT)6 menjadi terabaikan. Os phalanx, meskipun dikatakan lebih sering mengalami GCT dibandingkan os metacarpal,31 namun merupakan bagian dari ossa manus yang secara statistik dan epidemiologis merupakan lokasi yang sangat jarang untuk terjadinya GCT tulang. Angka kejadian yang kecil bukan berarti bahwa kelainan tersebut tidak mungkin terjadi, namun harus membuat kita waspada dan lebih terbuka terhadap kemungkinan-kemungkinan diagnosis dan fakta yang lain, misalnya, fakta bahwa pasien ini merupakan seorang penderita hemofilia A. Pada seorang penderita hemofilia, perdarahan dapat terjadi dalam berbagai derajat secara berulang-ulang. Hal tersebut dapat terjadi di berbagai tempat, termasuk di dalam tulang.49 Perdarahan berulang yang berlangsung secara lama pada akhirnya dapat menimbulkan suatu kelainan yang biasa disebut sebagai pseudotumor hemofilia.49 Ossa manus termasuk lokasi keempat terbanyak untuk terjadinya pseudotumor hemofilia intraosseus, setelah femur, pelvis dan tibia.48
11
Berdasarkan
gambaran
radiologisnya,
merupakan diagnosis banding untuk GCT.
pseudotumor
hemofilia
dikatakan
50
Secara klinis, pseudotumor hemofilia juga menimbulkan nyeri, karena adanya pembengkakan yang disebabkan, sekaligus disertai, oleh perdarahan. Warna kehitaman pada massa yang dimiliki oleh pasien kami juga menyokong gambaran suatu hematoma. Berdasarkan uraian tersebut, diagnosis pseudotumor hemofilia intraosseus layak dipertimbangkan untuk pasien dalam kasus ini. Dari kedua diagnosis tersebut, dapat kita analisis diagnosis mana yang lebih mendekati. Letak tumor di ossa manus, kejadiannya sangat jarang pada GCT namun merupakan 4 besar lokasi tersering pada pseudotumor hemofilia intraosseus. GCT di ossa manus memang cenderung terjadi multipel, sehingga hemofilia—yang sangat mungkin memberikan manifestasi perdarahan multifokal—lebih mungkin sebagai penyebab dari suatu lesi tulang yang multifokal. Hasil pemeriksaan Patologi pada awalnya (AJH) menyatakan suatu kondrosarkoma. Hasil ini menimbulkan kebingungan, karena berbagai penulis tidak ada yang mencantumkan kondrosarkoma sebagai diagnosis banding dari GCT atau sebaliknya, GCT sebagai prekursor bagi suatu kondrosarkoma. Hasil pemeriksaan patologi yang kedua (biopsi) menyatakan lesi sebagai suatu hemangioma dan limfangioma. Kesimpulan ini diambil didasarkan kepada hasil pemeriksaan yang menunjukkan banyaknya jumlah serta proliferasi pembuluh-pembuluh darah dan limfe, termasuk di antara trabekula tulang. Gambaran semacam ini juga mungkin terlihat pada kondisi terjadi kerusakan pembuluh-pembuluh darah akibat perdarahan berulang-ulang, seperti yang terjadi pada pembuluh darah penderita hemofilia. Bila kita perhatikan dalam laporan pemeriksaan patologi, baik yang pertama ataupun yang kedua, sama sekali tidak menyebutkan adanya temuan berupa sel-sel raksasa. Tidak adanya penyebutan sel raksasa ini sangat mungkin karena memang tidak dijumpainya sel-sel tersebut dalam sediaan yang ada, karena sel raksasa merupakan komponen yang akan terlihat menonjol bila memang ada sehingga seharusnya tidak akan terlewatkan dalam pelaporan. Dengan tidak
12
ditemukannya sel-sel raksasa tersebut, diagnosis GCT menjadi semakin dipertanyakan.
13
BAB V SIMPULAN
Dilaporkan seorang laki-laki berusia 16 tahun yang gejala klinis dan pemeriksaan klinis mengarah kepada GCT di jari manis dan kelingking tangan kiri. Gambaran pada foto polos tulang menyokong ke arah GCT. Dengan memperhatikan bahwa lokasi tumor merupakan lokasi yang jarang bagi GCT, perlu dipikirkan diagnosis lain. Pseudotumor hemofilia intraosseus merupakan diagnosis banding yang mungkin untuk kasus ini, dengan memperhatikan latar belakang pasien sebagai seorang penderita hemofilia. Pseudotumor hemofilia intraosseus memiliki gambaran klinis dan radiologis sangat mirip dengan GCT dan secara epidemiologis lebih memungkinkan untuk terjadi di lokasi sebagaimana pada kasus ini. Hasil kedua pemeriksaan patologi tidak menyebutkan gambaran sel-sel raksasa dalam preparat yang ada, sehingga sangat mungkin memang tidak dijumpai sel-sel tersebut dalam preparat yang ada. Karena tidak terdapat sel-sel raksasa, diagnosis GCT perlu ditinjau ulang. Diagnosis akhir dari bagian Patologi Anatomi, berupa hemangioma dan limfangioma, didasarkan pada banyaknya jumlah pembuluh darah dan limfe serta proliferasinya dalam preparat yang ada. Gambaran seperti itu mungkin didapatkan juga pada daerah-daerah yang mengalami hamatoma berulang pada penderita hemofilia. Dari seluruh pembahasan, penulis cenderung bahwa lesi pada kasus ini merupakan suatu pseudotumor hemofilia intraosseus, daripada suatu GCT maupun hemangioma atau limfangioma.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Balke M, Schremper L, Gebert C, et al. Giant cell tumor of bone: treatment and outcome of 214 cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2008; 134:969-78. 2. Szendröi M. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg. 2004; 86B(1):5-12. 3. Babazadeh S, Broadhead ML, Slavin JL, Schlicht SM, et al. Giant cell tumour of metacarpal diaphysis. Eur J Radiol Extra. 2010;75:e31-6. 4. Sheth DS, Healey JH, Sobel M, Lane JM, et al. Giant cell tumor of the distal radius. J Hand Surg Am. 1980; 5:39-50. 5. Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, Gannon FH, et al. Imaging of giant cell tumor and Giant cell reparative granuloma of bone: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2001; 21:1283-309. 6. Matev B, Georgiev H & Georgiev GP. Giant cell of the fourth metacarpal: case report and literature review. J Radiot Med Oncol. 2012; 17(2):73-7. 7. Georgiev GP & Stokov L. Giant cell tumor of bone. Bulg J Orthop Trauma. 2012; 49: 34-9. 8. Goto T, Kawano H, Akiyama T, et al. Serum acid phosphatase can be a useful tumour marker for giant cell tumour of bone. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:1641-4. 9. Roeder F, Timke C, Zwicker F, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) in benign giant cell tumors-a single institution care series and a short review of the literature. Radiat Oncol. 2010; 5:18. 10. Al-kindi H, George M, Malhotra G, Al-Muzahmi K. An uncommon presentation of giant cell tumor. Oman Med J. 2011; 26(5):359-61. 11. Vergara HF, Ortiz DA, Martinez BH, Mosinoz RM, et al. Hand reconstructive surgery secondary to giant cell tumor. Acta Orthop Mex. 2010; 24:345-50. 12. Williams J, Hodari A, Janevski P, Siddiqui A. Recurrence of giant cell tumors in the hand: a prospective study. J Hand Surg Am. 2010; 35:451-6.
13. Wittig JC, Simpson BM, Bickels J, Kellar-Graney KL, et al. Giant cell tumor of the hand: superior results with curettage, cryosurgery, and cementation. J Hand Surg Am. 2001; 26:546-55. 14. Kim Y, Nizami S, Goto H, Lee FY. Modern interpretation of giant cell tumor of bone: predominantly osteoclastogenic stromal tumor. Clin Orthop Surg. 2012; 4:107-16. 15. Hudson TM. Giant cell tumor. In: Radiologic-pathologic correlation of musculoskeletal lesions. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987: 209-37. 16. Schajowicz F. Histological typing of bone tumours. Berlin: Springer-Verlag. 1993: 20-2. 17. Schajowicz F. Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. New York: Springer-Verlag, 1981:220-8. 18. Clohisy DR, Vorlicky L, Oegama TR Jr, Snover D, et al. Histochemical and immunohistochemical characterization of cells constituting the giant cell tumor of bone. Clin Orthop. 1993; 287:259-65. 19. Kito M, Moriya H, Mikata A, et al. Establishment of a cell line from human giant cell tumor of bone. Clin Orthop. 1993; 294:353-60. 20. Komiya S, Sasaguri Y, Inoue A, et al. Characterization of cells cultured from human giant-cell tumors of bone: phenotypipc relationship to the monocytemacrophage and osteoclast. Clin Orthop. 1990; 258:304-9. 21. Roessner A, Vassallo J, Vollmer E, et al. Biological characterization of human bone tumors: X the proliferation behaviour of macrophages as compared to fibroblastic cells in malignant fibrous histiocytoma and giant cell tumor of bone. J Cancer Res Clin Oncol. 1987; 113:559-62. 22. Gamberi G, Benassi MS, Bohling T, et al. Prognostic relevance of C-myc gene expression in giant-cell tumor of bone. J Orthop Res. 1998; 16:1-7. 23. Radig K, Schmider-Stock R, Mittler U, Neumann HW, Roessner A. Genetic instability in osteoblastic tumors of the skeletal system. Pathol Res Pract. 1998; 194:669-77. 24. Masui F, Ushigome S, Fujii K. Giant cell tumor of bone: an immunohistochemical comparative study. Pathol Int. 1998; 48:355-61.
25. Miyamoto N, Higuchi Y, Tajima M, et al. Spindle-shaped cells derived from giant-cell tumor of bone support differentiation of blood monocytes to osteoclast-like cells. J Orthop Res. 2000; 18:647-54. 26. Wulling M, Engles C, Jesse N, et al. The nature of giant cell tumor of bone. J Cancer Res Clin Oncol. 2001; 127:467-74. 27. Sung HW, Kuo DP, Ihu WP, et al. Giant-cell tumor of bone: analysis of two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64A:755-61. 28. Cummins CA, Scarborough MT, Enneking WF. Multicentric giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res. 1996; 322:245-52. 29. Hoch B, Inwards C, Sundaram M, Rosenberg AE. Multicentric giant cell tumor of bone: clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(9):1998-2008. 30. Sadat-Ali M. Metachronous multicentric giant-cell tumor: a case report. Indian J Cancer. 1997; 34:169-76. 31. Maini L, Cheema GS, Yuvarajan P, Gautam VK. Free osteoarticular metatarsal transfer for giant cell tumor of metacarpal—a surgical technique. J Hand Microsrg. 2011; 3(2):89-92. 32. Tzeng IH, Jim YF, Chen HY, Chiang IP, et al. Giant cell tumor of metacarpal. Mid Taiwan J Med. 2006; 11:196-200. 33. Dreinhofer KE, Rydholm A, Bauer HCF, kreicbergs A. Giant-cell tumours with fracture at diagnosis. J bone Joint Surg Br. 1995; 77B:189-93. 34. Kransdorf MJ, Sweet DE, Buetow P, Giudici MA, et al. Giant cell tumor in skeletally immature patients. Radiol. 1992; 184(1):233-7. 35. Ul Haque A & Moatasim A. Giant cell tumor of bone: a neoplasm or a reactive condition? Int j Clin Exp Pathol. 2008. 1(6);489-501. 36. Meals RA, Mirra JM, Bernstein AJ. Giant cell tumor of metacarpal treated by cryosurgery. J Hand Surg Am. 1989; 14:130-4. 37. Patradul A, Kitidumrongsook P, Parkpian V, et al. Allograft replacement in giant cell tumour of the hand. Hand Surg. 2001; 6:59-65.
38. Chatterjee A, Dholakia DB, Vaidya SV. Silastic replacement of metacarpal after resection of giant cell tumour. A case report. J Hand Surg Br. 2004; 29:402-5. 39. Eckardt JJ & Grogan TJ. Giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res. 1986; 204:45-58. 40. Marcove RC. A 17-year review of cryosurgery in the treatment of bone tumors. Clin Orthop Relat Res. 1982; 163:231-4. 41. Remedios D, Saiffudin A, Pringle J. Radiological and clinical recurrence of giant-cell tumor of bone after the use of cement. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79B:26-30. 42. Donati D & Sangiorgi L. Guide to chondrosarcoma. Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna, Italy
cited 2013 Oct 24 Available at http://
mheresearchfoundation.org/files/MHERF_chondro.pdf 43. Gelderblom H, Hogendoorn PCW, Dijkstra SD, van Rijswijk CS, et al. The clinical approach towards chondrosarcoma. The Oncologist. 2008; 13:320-9. 44. Hogendoorn PCW. Chondrosarcoma and its precursors. cited 2013 Oct 20 Available at http://www.medicinedocshare.com/html/2_Swf_Chondrosarco ma_and_Its_Precursors_43879.html 45. Geirnaerdt MJA, Hermans J, Bloem JL, Kroon HM, et al. Usefullness of radiography
in
differentiating
enchondroma
from
central
grade
I
chondrosarcoma. Am J Roentgenol. 1997; 169:1097-1104. 46. Hudson TM, Manaster BJ, Springfield DS, Spanier SS, et al. Radiology of medullary chondrosarcoma: preoperative treatment planning. Skeletal Radiol. 1983; 10:69-78. 47. Brant EE & Jordan HH. Radiologic aspects of hemophilic pseudotumor in bone. Am J Roentgenol. 1972; 115:525-39. 48. Park JS & Ryu KN. Hemophilic pseudotumor involving the musculoskeletal system: spectrum of radiologic findings. Am J Roentgenol. 2004; 183:55-61. 49. Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002: 2346-73.
50. Stafford JM, James TT, Allen AM, Dixon LR. Hemophilic pseudotumor: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 2003; 23:852-6.
LAMPIRAN
(a) (b) Gambar 1. Foto polos menunjukkan GCT pada tibia (a). Dalam 1 tahun terjadi perkembangan tumor dari caput tibia ke caput fibula(b)2
Gambar 2.2 Sediaan makroskopis dari GCT. Defek di tibia bagian proksimal diisi oleh jaringan lunak mirip daging dalam jumlah banyak. Tampak korteks yang hancur.2
Gambar 3. Pria 23 tahun penderita hemofilia dengan pseudotumor pada tulang calcaneus kanan. Pada foto lateral terlihat lesi osteolitik yang ekspansil dan berbatas tegas yang mengenai seluruh calcaneus, menyebabkan bengkak dan perubahan pada kontur. Trabekula yang tebal (panah hitam) terlihat melintasi area osteolitik. Penebalan korteks (panah putih) menunjukkan bahwa lesi ini bersifat kronis. Perhatika juga adanya artropati hemofilik pada sendi talocrural.49
LAMPIRAN
Gambar 4. Anak laki-laki penderita hemofilia berusia 6 tahun dengan pseudotumor pada tulang. Pada proyeksi anteroposterior, tampak lesi litik ekspansil di ulna bagian proksimal. Lesi tersebut berlanjut ke tulang daerah subkhondral. Tampak penipisan difus pada korteks, namun juga terlihat adanya penebalan korteks fokal dan sklerosis perifer di distal dari lesi (panah)49
(A)
(B)
Gambar 5. Pria 27 tahun penderita hemofilia dengan dua buah pseudotumor di akstremitas bawah. A. Tampak lesi litik multilobular berbatas tegas di metadiafisis proksimal tibia. Tampak penebalan korteks dengan gambaran sklerosis di sekitarnya (panah). Terlihat juga struktur menyerupai septa. Perhatikan adanya artropati hemofilik pada sendi lutut B. Foto yang diambil 3,5 tahun dari foto A. Tampak pembesaran lesi semula disertai adanya lesi baru di femur bagian distal (kepala panah). Pada lesi di tibia, septa yang semula tebal telah menghilang atau menipis. Tampak adanya kalsifikasi tidak beraturan di area dsital dari lesi (panah).49
L LAMPIRAN N
Gambar 6. Penampakan G P n makroskoppis tangan kiri k dengan pembengkaakan di jari m manis dan kelingking baagian pangkaal.
Gambar 7. Hasil G H X-ray manus m sinisttra T Tampak lesii lusen ekspaansil pada phhalanx proxiimal digiti IV V dan V mannus sinistra y yang menipiiskan kortek ks. Tampak ssepta di dalaam lesi lusenn tersebut, membentuk m s soap bubblee appearancce. Perhatikaan bahwa leesi tersebut tidak melew wati ruang s sendi.
