Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding bij GGD’s
Rapport van een inspectieonderzoek
Den Haag, januari 2000
2
Colofon Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus 16119 2500 BC Den Haag Tel. 070 - 340 5536
3
Inhoudsopgave
Voorwoord
5
Samenvatting
7
1
Inleiding
9
2
Gebiedsafbakening
11
3
Vraagstelllingen
12
4
Methodiek
13
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.10 5.11
Resultaten Respons Verzorgingsgebied Positionering van de GVO-medewerkers Formatie en opleiding Budget Beleid en strategie GVO-taken Kwaliteitsbeleid Organisatiewerkzaamheden Klantgerichtheid Rapportage
15 15 15 16 16 17 18 21 22 25 27 27
6
Beschouwing
30
7
Conclusies
35
8
Aanbevelingen
37
9
Lijst van afkortingen
38
10
Referenties
39
5.9
4
5
Voorwoord In het kader van het toezicht op de naleving van de Wet collectieve preventie volksgezondheid wordt jaarlijks een deel van de GGD’s geïnspecteerd. De onderwerpen die daarbij steevast de revue passeren, zijn het management van de dienst en de functies epidemiologie en jeugdgezondheidszorg. Al naargelang de actualiteit van het moment worden daaraan één of meer onderwerpen toegevoegd. In 1999 is als extra thema voor het eerst de kwaliteit van de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) belicht. De inspectiebevindingen zijn in het onderhavige rapport te lezen. Ten aanzien van de overige onderdelen van de inspectiebezoeken wordt verwezen naar de jaarrapportage IGZ over 1999, die in de loop van dit kalenderjaar zal worden uitgebracht. Het GVO-onderzoek omvatte een schriftelijke en een mondelinge fase. Om te beginnen is onder alle GGD’s een enquête uitgezet. De antwoorden op de gestelde vragen vormen de belangrijkste ingrediënten voor dit verslag. Vervolgens zijn interviews gehouden met GVO-medewerkers van 16 GGD’s. Deze gesprekken hebben vooral kwalitatieve informatie gegenereerd, die eveneens in het rapport is terug te vinden. Het onderzoek is uitgevoerd door inspectieteams waarbij doorgaans de portefeuillehouders voor collectieve preventie uit de betreffende ambtsgebieden betrokken waren. Vanuit de Hoofdinspectie is het onderzoek gecoördineerd door twee inspecteurs in algemene dienst, gesecondeerd door een senior vakgericht medewerker en een onderzoeker. Ik spreek graag mijn erkentelijkheid uit voor de door allen betoonde inzet en voor de plezierige wijze waarop de inspectieteams in het veld zijn ontvangen. Ik hoop en verwacht dat dit rapport een bijdrage zal leveren aan de versterking van het lokale gezondheidsbeleid.
De Hoofdinspecteur voor de Preventieve en Curatieve Gezondheidszorg, mr. H. Plokker, arts
6
7
Samenvatting
In het kader van het toezicht op de naleving van de Wet collectieve preventie volksgezondheid is een onderzoek verricht naar de functie Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) bij GGD’s. Nagegaan is op welke wijze door de GGD's vorm wordt gegeven aan de wettelijk opgelegde taak, welke menskracht hiervoor inzetbaar is, in hoeverre gebruik wordt gemaakt van professionele richtlijnen en op welke manier programma's worden geëvalueerd. Het onderzoek bestond uit een schriftelijke enquête onder alle GGD’s, aangevuld met interviews bij eenderde van de respondenten. Samenvattend is het beeld van de GVO-functie bij GGD’s zeer gevarieerd. Onafhankelijk van de positionering binnen de dienst is de GVO altijd een mix van staf- en lijnfuncties, waarbij sterk uiteenlopende accenten op de taakinhoud worden gelegd. Deze onderlinge verschillen weerspiegelen zich ook in de GVO-formatie, die bij de ene dienst tien keer zo groot kan zijn als bij de andere. Met uitzondering van de zorg voor jeugdigen zijn de extern gerichte GVO-activiteiten (nog) weinig geïntegreerd in het beleid van de GGD als totaal. De kwaliteit van preventieprogramma’s is voor verbetering vatbaar. Effectevaluatie vindt doorgaans niet plaats. Evenmin is het gemeengoed dat bij de start van een interventie voldoende inzicht bestaat in de gedragsdeterminanten en de behoeften en wensen van de doelgroep. Ook het inbouwen van een pretest blijft dikwijls achterwege. De aangetroffen lacunes hebben onder meer te maken met kleinschaligheid en versnippering van aandachtsgebieden. Mede daardoor ontbreken de mogelijkheden om de problematiek grondig te analyseren en de effecten van interventie te evalueren. GVO’ers hebben bovendien te maken met de wens van bestuurders om op korte termijn resultaten te boeken. Bij de meeste GGD’s wordt nog weinig aandacht besteed aan de kwaliteitsontwikkeling van de GVO-functie. Er zit nauwelijks systematiek in het inwerken van nieuwe medewerkers en bij 50% van de diensten ontbreekt een bijscholingsbeleid. De conclusie is dat de GVO-functie een duidelijker aansturing behoeft vanuit de directie. Daarnaast is er behoefte aan meer centrale coördinatie van preventieprogramma’s waarin GGD’s kunnen participeren.
8
9
1
Inleiding
De openbare gezondheidszorg omvat een scala aan taken op het gebied van de preventie. Bij preventie gaat het om het voorkomen van ziekten door middel van gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en gerichte ziektepreventie. Gezondheidsbevordering (health promotion) bestaat uit opvoedkundige, regulerende en organisatorische activiteiten ten behoeve van de gezondheid van individuen, groepen en gemeenschappen. De middelen daarvoor zijn het geven van voorlichting, het aanbieden van voorzieningen, het stellen van regels (geboden, verboden, vergunningen) en het treffen van prijsmaatregelen (subsidies, heffingen)i. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) is derhalve te beschouwen als een basiscomponent van gezondheidsbevordering. Tegenwoordig wordt ook de omschrijving ‘gedragsgerichte gezondheidsbevordering’ veel gebezigd. Deze omschrijving heeft een wat neutralere lading dan de term GVO, die associaties kan oproepen met begrippen als betutteling en bemoeizucht. Omdat de term GVO niettemin sterk is ingeburgerd, wordt deze in het hierna volgende overal gebruikt waar gedragsgerichte gezondheidsbevordering wordt bedoeld. Leefstijlfactoren als tabaksgebruik, lichamelijke inactiviteit en onevenwichtige voeding zijn belangrijke determinanten van ongezondheid en voortijdige sterfteii. Met gedragsbeïnvloeding is dienovereenkomstig in potentie aanzienlijke gezondheidswinst te boeken. De praktische effectiviteit van GVO is wisselend, afhankelijk van de doelgroep, de te beïnvloeden leefstijlfactor en de gekozen methode. Praktische redenen waarom de effectiviteit in de praktijk te wensen overlaat, zijn ontoereikend inzicht in de gedragsdeterminanten, onvoldoende bereik van de doelgroep(en), gebrekkige implementatie en versnippering van activiteiten.iii Er is evenwel weinig bekend over de effectiviteit van lokaal ingezette interventies. Heden ten dage wordt van GVO’ers, even zo goed als van andere professionals in de gezondheidszorg, verwacht dat zij het rendement van hun inspanningen kunnen concretiseren. Een eerste aanzet voor explicitering van GVO-kwaliteit werd gegeven met de kwaliteitsprofielen collectieve preventieiv. Een stap verder gaat het PReventie EFFectiviteits-Instrument dat door het (toenmalige) Landelijk Centrum GVO (thans Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie) is ontwikkeld. Op overzichtelijke wijze is daarin beschreven hoe GVOinterventies systematisch kunnen worden opgezet, geanalyseerd en bijgestuurdv. Door de inspectie is in 1995 de GVO-functie in grote lijnen meegenomen in een onderzoek over GGD’s en collectieve preventie. Toen werd onder andere geconcludeerd dat van 10
een structurele afstemming tussen diverse preventief georiënteerde zorgaanbieders weinig terechtkomt en dat er nauwelijks zicht bestaat op de effectiviteit van de inzet van de GGDvi. GVO is evenwel nooit eerder een object van gericht onderzoek door de inspectie geweest.
11
2
Gebiedsafbakening
Evenals in de curatieve zorg zijn in de preventieve zorg talrijke en diverse gezondheidszorgvoorzieningen, beroepsbeoefenaren, wetenschappelijke instituten en categoriale organisaties actief. Uit een inventarisatie door de Nederlandse Vereniging voor Preventie en GVO (NVPG) is gebleken dat een substantieel deel van de GVO’ers en preventiemedewerkers werkzaam is bij een GGDvii. Het onderhavige onderzoek is mede om die reden beperkt tot GGD’s. Een andere overweging was dat de GVO-functie van GGD’s is verankerd in de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV). Volgens artikel 2, lid d, is de gemeente(raad) verplicht bij te dragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. De GVO-functie van GGD’s krijgt niet alleen gestalte via de preventiemedewerkers. Ook binnen sectoren als de jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding en hygiënebegeleiding is gezondheidsvoorlichting een niet weg te denken activiteit. Op pragmatische gronden is het onderzoek evenwel beperkt tot functionarissen die zich uitsluitend met GVO bezighouden en als aanspreekpunt binnen de GGD fungeren voor dit taakveld.
12
3
Vraagstellingen
In het onderzoek stond een viertal vraagstellingen centraal: 1. Op welke wijze wordt door de GGD’s vormgegeven aan de wettelijk opgelegde taak, i.e. het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s? 2. Welke menskracht (naar discipline) is hiervoor inzetbaar? 3. In hoeverre wordt gebruikgemaakt van professionele richtlijnen voor preventieprogramma’s? 4. Op welke wijze wordt het rendement van preventieprogramma’s geëvalueerd?
13
4
Methodiek
Door het ontbreken van expliciete kwaliteitscriteria inzake GVO had het onderzoek een meer inventariserend dan toetsend karakter. Daar waar mogelijk zijn de bevindingen wel gewogen aan algemene uitgangspunten voor kwaliteitszorg. Het onderzoek bestond uit twee fasen. Allereerst is een enquête aan de GVOfunctionarissen van alle GGD’s verzonden. De onderwerpen die daarin aan de orde kwamen, zijn samengevat in onderstaand schema. Onderwerpen GVO-vragenlijst Formatie en budget: - organisatie van de werkzaamheden (taakafbakening, intern overleg, bereikbaarheid, afstemming met andere voorzieningen); - visie/taakinhoud (aandachtsgebieden, doelgroepen); - deskundigheid (opleiding, bijscholing); - output; - klantgerichtheid; - evaluatie; - kwaliteitsbeleid. Eind november 1998 is deze vragenlijst uitgezet bij alle GGD’s, met uitzondering van een tweetal dat als proefregio heeft gefungeerd. In tweede aanleg zijn 17 diensten benaderd voor een aanvullend interview. Deze diensten zijn zodanig uitgekozen dat de inspectieregio’s evenredig vertegenwoordigd waren, terwijl er tevens voor zorg is gedragen dat de groep grote, modale en kleine diensten omvatte.
14
Tabel 1. Samenstelling interviewgroep GGD Groningen Zuidwest-Friesland Regio Stedendriehoek West-Veluwe/Vallei Regio Achterhoek Flevoland Zuidoost-Utrecht Gooi en Vechtstreek Amsterdam Westfriesland Duin- en Bollenstreek Den Haag West-Holland Stadsgewest Breda Brabant-Noordoost Noord-Limburg Zuidelijk Zuid-Limburg
omvang verzorgingsgebied1 groot klein groot klein modaal modaal modaal modaal groot klein klein groot modaal groot modaal modaal klein
Deze interviews vormden een onderdeel van een algemeen toezichtsbezoek waarin tevens het management en de functies epidemiologie en jeugdgezondheidszorg werden belicht. Het onderhavige verslag heeft alleen betrekking op de functie GVO.
1
groot: >400.000, modaal: 200.000-400.000, klein: <200.000 inwoners
15
5
Resultaten
5.1
Respons
In totaal werden 52 vragenlijsten uitgezet. Na enig aandringen werd van alle aangeschreven GGD’s een ingevulde vragenlijst ontvangen. In de regio’s Noord- en Midden-Drenthe en Zuidwest-Drenthe worden de GVO-taken door dezelfde functionarissen en op identieke wijze uitgeoefend. Voor dit verslag zijn beide regio’s daarom samengevoegd, zodat de analyse is gebaseerd op 51 vragenlijsten. Van de 17 voor een interview geselecteerde GGD’s is één op de valreep uitgevallen, omdat de ingevulde vragenlijsten niet tijdig beschikbaar waren. De kwaliteit van de schriftelijke antwoorden liep sterk uiteen. Niet altijd zijn alle vragen beantwoord. Hier en daar zijn inconsistenties of zelfs tegenstrijdigheden te bespeuren in de reacties. Sommige respondenten gaven uitvoerige toelichtingen, terwijl andere volstonden met een minimale beantwoording van de vragen.
5.2
Verzorgingsgebied
De mediane omvang van het verzorgingsgebied bedroeg eind november 1998 250.000 inwoners, met een spreiding van 130.000 (ZW Friesland) tot 750.000 (Amsterdam, Rotterdam e.o.). Onderstaand schema laat zien dat de grote GGD’s lichtelijk oververtegenwoordigd waren in de interviewsteekproef. Tabel 2. Steekproef naar verzorgingsgebied inwonertal
< 200.000 200.000-400.000 ≥ 400.000
aantal GGD’s vragenlijst interview n % n % 15 29 4 25 26 51 7 44 10 20 5 31
Door driekwart van de respondenten zijn bijzondere kenmerken van het verzorgingsgebied omschreven. Daarbij gaat het om aspecten als (dubbele) vergrijzing (9 x), een hoog percentage allochtonen (7 x), een lage sociaal-economische status, een lage bevolkingsdichtheid en een orthodoxe protestants-christelijke levensbeschouwing (ieder 4 x).
16
5.3
Positionering van de GVO-medewerkers
De meeste preventiemedewerkers zijn ondergebracht bij een stafafdeling of één lijnafdeling, veelal in combinatie met andere functies, zoals epidemiologie. Minder gebruikelijk is de constructie waarbij de medewerkers over verschillende lijnafdelingen of lijn- en stafafdelingen zijn verdeeld. Tabel 3. Positionering GVO-medewerkers werkplek (onderdeel van) stafafdeling (onderdeel van) lijnafdling gespreid over lijnafdelingen lijn- en stafposities totaal
aantal GGD’s 22 16 8 5 51
% GGD’s 43 31 16 10 100
Er is geen ideaalmodel voor de positionering van de GVO-medewerkers in een GGD. Alle aangetroffen varianten en mengvormen hebben voor- en nadelen. Wanneer de preventiemedewerkers zijn ondergebracht bij een stafafdeling (dikwijls in combinatie met epidemiologie) is de interactie met de lijnafdelingen minder sterk dan wanneer de GVO’ers daarvan zelf deel uitmaken. De extern gerichte activiteiten komen in een stafpositie juist beter tot hun recht. Het is, met andere woorden, mede afhankelijk van de oriëntatie van de GVO-functie welk organisatorisch model daarbij het beste past. Een factor van betekenis is ook de vertrouwdheid bij de uitvoerende professionals in de GGD met de uitgangspunten van GVO. Naarmate artsen en verpleegkundigen daarin meer geoefend zijn, zal de behoefte aan praktische ondersteuning afnemen.
5.4
Formatie en opleiding
De gegevens over de beschikbare GVO-formatie zijn niet geheel eenduidig. Niet altijd zijn de tandheelkundig preventief medewerkers genoteerd als GVO-medewerkers, bijvoorbeeld wanneer zij organisatorisch deel uitmaken van de afdeling jeugdgezondheidszorg. Documentalisten en publieksvoorlichters zijn soms wel, soms niet apart vermeld. Voorzover er sprake is van een public-relations-functie is deze niet meegeteld bij de GVOformatie. Ook voorlichters eigen taal en cultuur zijn hierin niet meegenomen. Hetzelfde geldt voor GVO-taken die door artsen en verpleegkundigen worden uitgeoefend. Deze verschillen in interpretatie van het begrip GVO-medewerker kunnen mede debet zijn aan de grote spreiding in beschikbare formatie. Niettemin varieert de formatie van GVO’ers/preventiemedewerkers sterk (factor 10), ook wanneer rekening wordt gehouden met de omvang van het verzorgingsgebied. Er is
17
overigens geen verband gevonden tussen de formatie en de grootte van het verzorgingsgebied. Tabel 4a. GVO-formatie formatie GVO absoluut (fte) per 100.000 aantal GVO-medewerkers
modaal 2,7 1,1 4,5
spreiding 0,5-14,9 0,3-3,4 1-16
Tabel 4b. formatie GVO < 1 fte/100.000 inwoners 1-2 fte/100.000 inwoners > 2 fte/100.000 inwoners
% GGD’s 33 61 6
De meeste GVO-functionarissen hebben een parttime dienstverband. De WCPV stelt geen eisen aan de deskundigheid van preventiemedewerkers. De initiële opleiding van GVO-medewerkers is zeer divers. Bij minstens de helft van de GGD’s zijn hbo’ers van diverse herkomst en universitair geschoolde voorlichtingskundigen werkzaam. Circa 20% van de diensten heeft medewerkers met een mbo-achtergrond. De opleiding van GVO-medewerkers is niet in alle opzichten afgestemd op de taken die vanuit een GGD-positie moeten worden uitgevoerd. Zo zijn er tijdens de interviews lacunes gesignaleerd in onderhandelingsvaardigheden en vergadertechniek. Tabel 5. Vooropleiding hoofdopleiding hbo divers GVO Universiteit Maastricht voorlichtingskunde Universiteit Wageningen andragogie/pedagogie universitair divers leraren/PA mbo anderszins
5.5
aantal GGD’s 32 25 25 19 18 14 11 7
Budget
Het is niet gebruikelijk dat de functie GVO afzonderlijk wordt begroot. Dat heeft te maken met de omstandigheid dat GVO een nauwelijks af te bakenen onderdeel vormt van diverse GGD-sectoren, zoals jeugdgezondheidszorg en bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa).
18
Het is op basis van dit onderzoek daarom niet mogelijk een eenduidig overzicht te geven van de financiën die voor GVO-taken beschikbaar zijn. Circa eenderde van de respondenten kon dit niet bij benadering aangeven. Nog moeilijker bleek het om te bepalen welk deel van de begroting was gereserveerd voor personele lasten en overheadkosten. Daar waar wel concrete bedragen werden genoemd, zijn deze soms exclusief de tandheelkundige GVO, waardoor de diensten onderling moeilijk zijn te vergelijken. Overheadkosten zijn soms wel, maar soms ook niet verdisconteerd in de personele lasten. Tabel 6. Beschikbare gelden budget (ƒ x 1.000) totaal2 exclusief personele lasten3
modaal 297 85
spreiding 63-1.930 0-800
Voor de financiering van projecten is meestal een (beperkt) budget bij de GGD beschikbaar. Daarnaast wordt op projectbasis subsidie verstrekt door (belanghebbende) gemeenten, de provinciale of Rijksoverheid en, in mindere mate, door particuliere instellingen/bedrijven, fondsen (ZON, Aids-fonds, Nederlandse Hartstichting, enz.) en ziektekostenverzekeraars. Tabel 7. Subsidiënten bron voor subsidie gemeenten provincie/Rijk particuliere instellingen fondsen ziektekostenverzekeraars
5.6
aantal GGD’s 46 30 13 10 7
Beleid en strategie
Desgevraagd meldt het merendeel van de respondenten dat de doelstellingen van de GVO in globale termen in de beleidsplannen zijn verwoord. Bij uitzondering gaat het om toetsbare doelen. Deze zijn soms wel, maar lang niet altijd, geformuleerd voor specifieke projecten. Verschillende respondenten merken op dat de doelstellingen van GVOactiviteiten vaak niet in toetsbare termen zijn te formuleren. Dat geldt a fortiori voor de potentiële gezondheidswinst als criterium. Doelstellingen hebben voor een deel betrekking op bevordering van gezond gedrag, in het bijzonder ten aanzien van het gebruik van genotmiddelen door jongeren.
2 3
n = 35 n = 31
19
Daarnaast worden voorwaardelijke activiteiten als doelstellingen genoemd: het opbouwen en instandhouden van netwerken en samenwerkingsverbanden, wijkgericht werken, aandacht voor risicogroepen, beleidsondersteuning, voorlichting aan allochtonen in de eigen taal, enzovoort. De inhoud van de werkzaamheden wordt door uiteenlopende factoren bepaald. Aan de respondenten is aan de hand van dertien mogelijkheden gevraagd de vijf belangrijkste factoren te noemen in volgorde van belangrijkheid (score van 5 tot 1). In tabel 8 is weergegeven hoe vaak een bepaalde factor is genoteerd, waarbij de rangorde is inbegrepen. Het hoogst genoteerd staat de lokale gezondheidsproblematiek, op afstand gevolgd door gemeentebesturen. Eigen inzichten, andere GGD-afdelingen en voorbeeldprojecten elders, zijn in aflopende mate eveneens richtinggevend. Onderwijsinstellingen, regionale zorgvoorzieningen, (categoriale) voorlichtingsorganisaties, standaarden van de beroepsgroep en de Rijksoverheid spelen een ondergeschikte rol bij de keuze van onderwerpen. Tabel 8. Bepalende factoren voor themakeuze factor lokale/regionale gezondheidsproblematiek gemeentebesturen eigen inzichten andere GGD-afdelingen/-sectoren voorbeeldprojecten elders onderwijsinstellingen regionale zorgvoorzieningen (categoriale) voorlichtingsinstellingen standaarden beroepsgroep Rijksoverheid gemeentelijke diensten4 patiënten-/consumentenorganisaties media
score 185 135 111 91 69 43 34 28 26 23 14 4 0
Verder is gevraagd aan te geven op welke aandachtsgebieden de activiteiten voornamelijk gericht zijn. Op een lijst van 13 mogelijkheden konden de drie belangrijkste (zonder rangorde) worden aangekruist. Tabel 9 laat zien hoe vaak een bepaald aandachtsgebied door de respondenten is genoemd. Het gebruik van genotmiddelen (tabak, alcohol en drugs), relationele (inclusief seksuele) vorming en de preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen zijn de meest in het oog springende onderwerpen. Op afstand volgen de bevordering van gezonde voedingsgewoonten en lichamelijke activiteit én het gebruik van preventieve voorzieningen. Andere onderwerpen zoals stress en preventie van ongevallen worden slechts incidenteel genoemd.
4
maatschappelijk werk, sociale dienst, huisvesting, enzovoort
20
In de rubriek ‘anders’ kwamen de aandachtsgebieden opvoedingsondersteuning, (sociale) weerbaarheid en eenzaamheid opvallend vaak voor.
21
Tabel 9. Prioritaire aandachtsgebieden aandachtsgebied tabak drugs alcohol relaties/seks/soa voeding lichamelijke activiteit/mobiliteit gebruik van preventieve zorgvoorzieningen veiligheid in/om de woning persoonlijke hygiëne (mondverzorging)
aantal GGD’s 40 35 32 27 18 13 13 6 2
Op dezelfde wijze is gevraagd naar de belangrijkste doelgroepen voor GVO-activiteiten (tabel 10). Schoolkinderen, ouderen en allochtonen worden als zodanig het vaakst genoemd. Voortijdige schoolverlaters, verslaafden en dak- en thuislozen zijn geen doelgroepen waarmee GVO’ers dikwijls van doen hebben. Verschillende respondenten gaven aan dat het belangrijk is onderscheid te maken tussen primaire en intermediaire doelgroepen. Vooral leerkrachten en ouders/verzorgers worden dikwijls genoemd als intermediaire doelgroep voor GVO. Tabel 10. Belangrijkste doelgroepen doelgroepen schoolkinderen ouderen allochtonen jongvolwassenen verslaafden voortijdige schoolverlaters alleenstaanden dak- en thuislozen a.s. ouders werklozen/arbeidsongeschikten
aantal GGD’s 50 36 23 13 3 3 1 0 0 0
Er zijn vele onderwerpen, respectievelijk doelgroepen die volgens de respondenten te weinig aandacht krijgen. De meest genoemde zijn samengevat in tabel 11. Tabel 11. Onderbelichte aandachtsgebieden doelgroep (jong)volwassenen
ouderen/chronisch zieken jongeren achterstandsgroepen dak- en thuislozen
22
onderwerp/aandachtsgebied inactiviteit, voeding, tabak, stress i.v.m. preventie hartvaatziekten/kanker eenzaamheid/inactiviteit psychosociale/relationele problematiek soc. Econ. gezondheidsverschillen OGGZ
aantal GGD’s 32
20 11 7 7
Als belangrijkste oorzaak daarvoor wordt vooral gebrek aan menskracht en middelen genoemd. Het ontbreken van korte-termijneffecten, gebrekkige affiniteit voor bepaalde onderwerpen en de afwezigheid van juiste samenwerkingspartners spelen een ondergeschikte rol. Tabel 12. Oorzaken voor tekort Oorzaak gebrek aan menskracht gebrek aan middelen interne posterioriteit bestuurlijke desinteresse complexiteit lange-termijnwinst geringe affiniteit samenwerking controversialiteit
5.7
aantal GGD’s 31 28 16 10 10 5 3 1 0
GVO-taken
Door de toenmalige vakgroep ‘Gedragsgerichte preventie en gezondheidsbevordering’ van de LVGGD is in 1998 een GVO-productenlijst samengesteldviii. Deze omvat de volgende componenten: - consultatie en advies; - deskundigheidsbevordering; - groepsvoorlichting; - publieksinformatie, massamediale voorlichting; - documentatie; - interventiegericht onderzoek; - beleidsadvisering. Deze ordening is in het onderhavige onderzoek gebruikt om een indruk te krijgen van de tijd die per product wordt besteed. Een groot aantal respondenten gaf aan hun werkzaamheden in deze systematiek onvoldoende te herkennen. Gemist worden onder andere functies/producten als methodiekontwikkeling en coördinatie/afstemming. Bij vrijwel alle GGD’s zijn de GVO-taken wel gespecificeerd; doorgaans in een werk- of activiteitenplan en in taakomschrijvingen van de betrokken medewerkers.
23
Het (hardnekkige) misverstand dat preventiemedewerkers q.q. als public-relationsofficers kunnen fungeren, is grotendeels opgehelderd. Bij de meeste GGD’s is deze functie duidelijk onderscheiden van de GVO-taken. Sommige respondenten maken onderscheid tussen GVO-functionarissen en GVOconsulenten. De eerstgenoemden zijn universitair opgeleid en hebben vooral adviserende en initiërende taken. De GVO-consulenten (hbo/mbo) zijn overwegend uitvoerend en coördinerend werkzaam.
5.8
Kwaliteitsbeleid
5.8.1
Verslaglegging
Bij eenderde van de GGD’s wordt in het (kwaliteits)jaarverslag expliciet aandacht geschonken aan GVO. In één (grote) GGD is er een kwaliteitsfunctionaris voor het gezondheidsbeleid, waaronder de GVO ressorteert. Door bijna de helft van de GGD’s wordt binnen de sector GVO systematisch gewerkt aan kwaliteitsontwikkeling. 5.8.2
Begeleiding nieuwe medewerkers
Het inwerken van collega’s gebeurt overwegend al doende. In de helft van de diensten is er sprake van begeleiding door een mentor. Tabel 13. Begeleiding nieuwe medewerkers inwerkmodaliteiten al doende mentorschap aanvullende scholing interne stages stages bij andere GGD’s
5.8.3
aantal GGD’s 41 26 14 12 1
Deskundigheidsbevordering
Bij de helft van de GGD’s is sprake van een min of meer expliciet na- en bijscholingsbeleid. Circa 50% van de respondenten kon aangeven welk budget voor bij- en nascholing beschikbaar is. Gemiddeld is dat een bedrag van circa 1.000.- per medewerker. De bijscholingsbudgetten zijn in de regel evenwel gealloceerd voor afdelingen en niet voor individuele medewerkers.
24
Tabel 14. Bijscholingsbudget bedrag (guldens/jaar/medewerker) < 1.000 1.000-2.000 > 2.000
aantal GGD’s5 10 13 6
Bij de meeste GGD’s zijn voldoende mogelijkheden aanwezig de deskundigheid te ontwikkelen via abonnementen op vakliteratuur, aansluiting op internet, het bijwonen van congressen, het volgen van cursussen en het participeren in extern overleg. Intercollegiale toetsing/intervisie en refereerbijeenkomsten zijn veel minder ingeburgerd (tabel 15). Enkele respondenten vinden het bijscholingsaanbod te mager. Door tijdsdruk is het bovendien niet altijd mogelijk belangwekkende evenementen bij te wonen.
Tabel 15. Modaliteiten van deskundigheidsbevordering modaliteit vakliteratuur congressen/symposia extern overleg cursussen intercollegiale toetsing refereerbijeenkomsten
aantal GGD’s 50 48 45 44 17 8
Het op peil houden, respectievelijk verder ontwikkelen van de eigen professionaliteit is overigens een veel genoemd probleem. GVO-medewerkers zijn daartoe voornamelijk aangewezen op incidentele congressen en symposia en op periodieke regionale contacten. Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) verzorgt trainingen in de PREFFI-systematiek en in projectmanagement. Een postdoctoraal curriculum is al jaren in voorbereiding, maar tot dusverre nog niet gerealiseerd. Overigens is niet zozeer het geld als wel de beschikbare tijd dikwijls de limiterende factor voor bij- en nascholing. 5.8.4
Protocollering
Een kwart van de respondenten geeft aan ervaring te hebben met de systematiek van het Preventie EFFectiviteits Instrument (PREFFI); deze ervaring is vrijwel altijd beperkt. De richtlijn is bedoeld om de ontwikkeling van preventieprogramma’s te systematiseren en te evalueren. Het PREFFI onderscheidt verschillende stadia. De eerste is het epidemiologisch
voortraject; dit behelst een beschrijving van de aard en omvang van het probleem, de
5
n = 29
25
bijdrage van het gedrag als risicofactor en het inzicht in de gedragsdeterminanten en in de kenmerken van de doelgroep, met inbegrip van hun behoeften, wensen en mogelijkheden. Pas wanneer over deze aspecten voldoende bekend is, kan gefundeerd en gericht een interventieprogramma worden opgezet. De volgende fase omvat de formulering van (meetbare) doelstellingen, een verantwoording van de interventie, de incorporatie van effectbevorderende elementen6, het uitvoeren van een proefinterventie en de voorbereiding van de implementatie7. Tijdens en na de feitelijke interventie vindt de evaluatie plaats, zowel op inhoudelijke als op procesmatige aspecten. Tabel 16 laat zien dat de procesevaluatie doorgaans het beste aan bod komt en de effectevaluatie het minst. De omvang van het verzorgingsgebied vertoont een samenhang met de mate waarin de PREFFI-systematiek wordt toegepast op enkele aspecten: kennis van de doelgroep, uitvoering van een pretest en onderzoek naar het effect van de interventie op de gezondheid. Dit verband is niet te verklaren uit de GVO-formatie per 100.000 van de bevolking. De positionering van de GVO binnen een GGD is niet gerelateerd aan het gebruik van de PREFFI-systematiek. Verschillende respondenten wijzen op de aanzienlijke, zo niet disproportionele investeringen die gemoeid zijn met een gedegen effectevaluatie. Binnen het beschikbare budget is daarvoor eigenlijk nooit ruimte. Voorzover de PREFFI-systematiek (nog) niet gevolgd wordt, zijn de meeste respondenten dit in de toekomst overigens wel van plan. Tabel 16. Toepassing van PREFFI-criteria PREFFI-criterium aard/omvang probleem procesevaluatie bijdrage gedrag implementatie kenmerken doelgroep verantwoording interventie inzicht gedragsdeterminanten behoeften/wensen doelgroep pretest meetbare doelstellingen effectbevorderende elementen effect gedrag effect gedragsdeterminanten effect gezondheid 6 7
meestal 35 29 27 25 24 23 17 12 10 9 7 7 6 2
aantal GGD’s soms niet 7 6 12 6 15 6 17 6 18 6 16 9 24 7 26 8 27 11 32 7 29 9 20 21 19 23 14 31
onbekend 3 4 3 3 3 3 3 5 3 3 6 3 3 4
ruimte voor individuele benadering, feedback, wegnemen van barrières, enzovoort draaiboek voor uitvoering, training van uitvoerders, regelen van vraagbaakfunctie, enzovoort
26
bijwerkingen
2
10
34
5
27
5.8.5
Hygiëne en veiligheid
De meeste GGD’s (70%) controleren periodiek de hygiënische toestand en het onderhoud van voorlichtingsmaterialen zoals leskisten. Een kwart van de respondenten draagt zorg voor de aanwezigheid van gekwalificeerd personeel voor EHBO bij demonstraties en manifestaties..
5.9
Organisatiewerkzaamheden
5.9.1
Taakomschrijving
Bij nagenoeg alle GGD’s zijn de GVO-taken in een of andere vorm omschreven. Daarmee zijn tegelijkertijd de taken van GVO-functionarissen afgebakend ten opzichte van GVOactiviteiten door andere GGD-medewerkers. Bij eenderde van de diensten ontbreekt evenwel een formele taakomschrijving voor de GVO-medewerkers. 5.9.2
Bereikbaarheid/beschikbaarheid
Bij ruim eenderde van de GGD’s is tijdens kantooruren altijd een GVO-medewerker in huis voor consult en advies. In eenzesde van de diensten wordt volstaan met een eerste opvang door het secretariaat of een antwoordapparaat. Bij vier van de geënqueteerden is ten aanzien van de bereikbaarheid van de GVO-functie tijdens kantooruren niets geregeld. Buiten kantooruren is er bij de meeste GGD’s geen sluitende bereikbaarheidsregeling voor de GVO-medewerkers. In geval van nood zijn medewerkers thuis wel telefonisch te bereiken. Dat kan zich voordoen bij infectieziektenexplosies, milieu-incidenten en calamiteiten. De GVO-medewerkers worden dan vooral ingezet voor publieks- en persvoorlichting. Bij de meeste GGD’s is de GVO-formatie niet zodanig dat langdurige afwezigheid (ziekte/ zwangerschap) van een medewerker gemakkelijk door collega’s kan worden opgevangen. Compensatie wordt grotendeels gezocht via interne waarneming en temporisering van activiteiten. Bij een kwart van de diensten is sprake van externe waarneming, respectievelijk vervanging. Tabel 17. Continuïteit in dienstverlening compensatie bij langdurige afwezigheid interne waarneming temporisering van activiteiten externe waarneming geen compensatie onbekend
28
aantal GGD’s 41 35 12 6 1
Bij de helft van de GGD’s is in de tijdplanning rekening gehouden met onvoorziene situaties. De hiervoor ingeboekte reserve varieert van 5% tot 25%. Niettemin geven verschillende respondenten aan dat de werkdruk hoog is en onvoldoende tijd kan worden besteed aan belangrijke volksgezondheidsproblemen. 5.9.3
Structureel overleg
Structureel overleg van de GVO’ers in een GGD vindt voornamelijk plaats binnen de eigen afdeling, dat wil zeggen met medewerkers van andere disciplines. Bij de helft van de GGD’s is er daarnaast ook regelmatig overleg van de GVO’ers onderling. In iets mindere mate zijn er structurele contacten met andere afdelingen binnen de GGD (JGZ, AGZ) en met staffunctionarissen, respectievelijk de dienstleiding. Op leidinggevend niveau is de GVO-inbreng voornamelijk geregeld via schriftelijke rapportages, periodiek overleg en via directe vertegenwoordiging in het managementteam. Nagenoeg alle respondenten geven aan intensieve contacten te hebben met andere voorzieningen, zowel structureel als projectmatig; er zijn er zelfs te veel om op te noemen. Het hieronder gepresenteerde overzicht pretendeert derhalve geen volledig beeld te geven. Het geeft wel aan welke de belangrijkste (meest genoemde) samenwerkingspartners van de GGD zijn vanuit de optiek van de GVO’ers. Tabel 18. Samenwerkingspartners aantal keren genoemd > 30
circa 10
circa 5
samenwerkingspartners verslavingszorg (CAD e.d.) RIAGG thuiszorg jeugdzorg welzijnswerk ouderenzorg gemeenten andere GGD’s politie/justitie bevolkingsonderzoekorganisaties soa-bestrijding ziekenhuizen patiëntenplatforms minderhedenorganisaties
In de meeste regio’s is er structureel contact met de gemeenten inzake preventie- en voorlichtingsactiviteiten.
29
Tabel 19. Contacten van GVO’ers met gemeenten contact met gemeenten structureel met alle gemeenten structureel met een enkele gemeente incidenteel anders onbekend
5.10
aantal GGD’s 30 9 8 4 1
Klantgerichtheid
De wijze waarop de bevolking bij preventieactiviteiten wordt betrokken, loopt tussen de verschillende GGD-regio’s sterk uiteen. Het meest genoemd zijn behoeftepeilingen en terugkoppeling van onderzoeksresultaten. Dikwijls zijn deze activiteiten gecombineerd. Satisfactieonderzoek wordt door een kwart van de respondenten gerapporteerd. Eén op de zes GGD’s betrekt de bevolking in het geheel niet bij de activiteiten van de dienst, anders dan als object van onderzoek en interventie. Tabel 20. Betrokkenheid van de bevolking bij GVO betrokkenheid bevolking behoeftepeilingen terugkoppeling van onderzoeksresultaten satisfactieonderzoek projectontwikkeling/pretest evaluatieonderzoek niet
aantal GGD’s 32 32 12 9 6 8
Vrijwel alle GGD’s hebben een klachtenreglement. Klachtenfunctionarissen/-commissies spelen de meest prominente rol in de klachtenafhandeling, al of niet na een beoordeling door het afdelingshoofd, respectievelijk de directeur. De behandeling van klachten loopt trapsgewijs: in eerste aanleg door het afdelingshoofd, vervolgens door de directeur en, indien dit niet tot een oplossing leidt, in laatste instantie door een klachtencommissie (intern, dan wel extern). In de praktijk is het trouwens hoogst uitzonderlijk dat er over GVO-medewerkers wordt geklaagd. 5.11
Rapportage
GVO’ers treden op uiteenlopende wijze met hun bevindingen naar buiten. Bijna alle preventiemedewerkers schrijven een rapport en brengen een persbericht naar buiten. 70% maakt gebruik van nieuwsbrieven, de helft informeert de bevolking via krantenartikelen. Eenzelfde fractie publiceert in tijdschriften en/of levert een bijdrage aan conferenties. Het gebruik van internet is (vooralsnog) beperkt; hetzelfde geldt voor referaten.
30
Tabel 21. Rapportage wijze van rapportage schriftelijke rapportage persberichten nieuwsbrieven bijdragen aan conferenties krantenartikelen publicaties in tijdschriften internet referaten
aantal GGD’s 48 48 36 28 28 24 11 9
Een kleine minderheid van de GGD’s (16%) houdt systematisch bij hoe vaak en door wie de (afdeling) GVO is geraadpleegd. Binnen de GGD hebben GVO’ers het meeste te maken met de sector jeugdgezondheidszorg. Als de belangrijkste intermediaire klanten/afnemers van GVO-activiteiten worden onderwijsinstellingen genoemd, op afstand gevolgd door gemeentebesturen, gemeentelijke instellingen en zorgaanbieders. De bevolking vormt (uiteraard) de belangrijkste primaire doelgroep. Gevraagd naar de meest succesvolle interventieprogramma’s van de afgelopen drie jaar scoort het project ‘Gezonde school en genotmiddelen’ het hoogste. Dertig van de respondenten heeft hierover een positief oordeel (tegenover twee een negatief). Andere succesvolle projecten hebben betrekking op migrantenvoorlichting, opvoedingsondersteuning en vergroting van de weerbaarheid van jongeren en op preventie van soa/aids bij risicogroepen (drugsgebruikers, prostituees, homo- en biseksuele mannen). Als belangrijkste criterium voor succes wordt een groot bereik van de doelgroep genoemd. Dit wordt gefaciliteerd door laagdrempeligheid en door intensieve samenwerking tussen alle betrokken instanties. Bij de minst succesvolle interventies wordt opvallend vaak het project ‘Samen leven’ genoemd, een landelijk initiatief, gericht op leerlingen van het voortgezet onderwijs over relaties, discriminatie, en dergelijke. Dit project betreft een complexe thematiek, mist een heldere structuur en is nauwelijks te evalueren. Ook het schoolgezondheidsbeleid kampt met wisselend succes. Tenslotte stranden projecten regelmatig op een gebrek aan belangstelling bij de primaire doelgroepen en/of intermediairen (leerkrachten, zorginstellingen, gemeentelijke diensten). Voorbeelden zijn cursussen voor ouderen, achtergestelden en allochtonen en voorlichtingsmateriaal (leskisten) voor het voortgezet onderwijs. In het algemeen is men van mening dat er door landelijke organisaties (incl. de Rijksoverheid) te weinig aandacht wordt besteed aan afstemming van voorlichtingscampagnes
31
op de planning van lokale/regionale activiteiten. Een structureel probleem is verder dat interventies vaak een te korte looptijd hebben om effectief te kunnen zijn. Inhoudelijk worden kanttekeningen geplaatst bij het alcohol- en tabaksontmoedigingsbeleid van de Rijksoverheid (inconsistent), preventieactiviteiten in de geestelijke gezondheidszorg (te individualistisch) en de drugsvoorlichting door de politie (te sterk vanuit de openbare orde benaderd).
32
6
Beschouwing
In het onderhavige hoofdstuk zal eerst worden ingegaan op de vraagstellingen van het onderzoek. Daarna volgt een paragraaf met overige opmerkingen.
1.
Op welke wijze wordt door de GGD's vormgegeven aan de wettelijk opgelegde taak, i.e. het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s ?
De GVO-functie staat idealiter ten dienste van de doelen die de GGD in toto nastreeft. In de praktijk is er evenwel zelden sprake van GGD-brede prioriteiten. Binnen de globale doelstellingen van de GGD als instituut formuleren de diverse dienstonderdelen hun eigen plannen die over het algemeen weinig onderlinge samenhang vertonen. Ook GVOprojecten hebben vaak een eigenstandig karakter. Slechts in één GGD-regio is geprobeerd alle afdelingen systematisch te betrekken bij de bestrijding van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen. Inhakend op het lokale gezondheidsbeleid, waarbij terugdringing van sociaaleconomische gezondheidsverschillen hoog op de agenda staat, hebben GVO-projecten vaak een kleinschalig karakter: gericht op scholen of achterstandswijken. De insteek is dan niet zozeer het terugdringen van overheersende volksziekten maar eerder het vergroten van de weerbaarheid en zelfredzaamheid. Niettegenstaande de bewering dat de lokale/regionale gezondheidsproblematiek in hoge mate bepalend is voor de inhoud van het takenpakket, wijzen de overige bevindingen uit dat de epidemiologische grondslag voor de interventies dikwijls ontbreekt. Het slagen of falen van een interventieprogramma wordt doorgaans ook niet in epidemiologische notaties uitgedrukt. GVO-activiteiten zijn gericht op doelen van verschillende orde: - vermindering van morbiditeit, mortaliteit en invaliditeit; - terugdringing van riskant gedrag; - kennisvermeerdering, attitudeverandering; - deskundigheidsbevordering van intermediairen. Per GGD kan de verhouding tussen deze doelen sterk uiteenlopen. Opvallend is dat de (interne) ondersteuningsfunctie door de respondenten sterk wordt benadrukt. De vraag is of dit op den duur zo moet blijven. Er is inmiddels meer dan 10 jaar verstreken sinds de 33
start van het ondersteuningsproject GVO-functie Basisgezondheidsdienstenix. Anno 1999 mag van de kerndisciplines in de openbare gezondheidszorg (artsen en verpleegkundigen) toch verwacht worden dat zij op de hoogte zijn van de uitgangspunten met betrekking tot GVO en dienovereenkomstig handelen. Wanneer GVO’ers minder in beslag worden genomen door bijscholing en ondersteuning van artsen en verpleegkundigen komt er ruimte voor activiteiten die beter passen in (de ontwikkeling van) het gemeentelijk gezondheidsbeleid. De aangetroffen diversiteit heeft zowel betrekking op de aandachtsgebieden en doelgroepen (§ 5.6) als op de tijdsbesteding per deelfunctie. Terwijl een overgrote meerderheid van de respondenten de lokale gezondheidsproblematiek als uitgangspunt voor preventieactiviteiten onderschrijft, wordt vrijwel nergens op een samenhangende wijze getracht de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van grote volksziekten terug te dringen. Tweederde van de respondenten geeft zelf aan dat te weinig aandacht wordt besteed aan risicofactoren met betrekking tot hart- en vaatziekten en kanker, niettegenstaande de hoge prioriteit die aan terugdringing van het tabaksgebruik wordt toegekend. Bij de keuze van prioriteiten moet overigens rekening worden gehouden met de sociaalculturele omgeving. Normen en waarden kunnen verschillen tussen regio’s en bevolkingsgroepen. Zo is in sommige landstreken onmatig alcoholgebruik zodanig ingeburgerd dat voor een alcoholmatigingsbeleid moeilijk een draagvlak is te creëren. Een tweede voorbeeld betreft seksuele vorming. Hoewel in brede lagen van de bevolking vrijelijk over seksuele relaties wordt gesproken, geldt dat niet voor families met orthodoxchristelijke geloofsopvattingen en evenmin voor islamitische allochtonen. Een andere beperking is de soms uitdrukkelijke wens van bestuurders om op korte termijn tot actie over te gaan, respectievelijk resultaten te kunnen laten zien. Dit gaat ten koste van interventies die pas na langere tijd zichtbare effecten teweegbrengen. GVOactiviteiten fungeren dan als schamel substituut voor interventies die maatschappelijk ingrijpender en dikwijls kostbaarder zijn. Resteert de vraag hoe de deskundigheid van GVO-medewerkers bij GGD’s in de toekomst het beste kan worden ingezet. Methodiekontwikkeling/-ondersteuning en (interne) deskundigheidsbevordering zouden wellicht even goed of misschien zelfs beter vanuit een centraal instituut aangeleverd kunnen worden. Dit zal des te meer het geval zijn wanneer, meer dan voorheen, GGD-activiteiten gestuurd worden door landelijke preventieprogramma’s. Epidemiologen kunnen behulpzaam zijn bij het opzetten en uitvoeren van kleinschalig interventiegericht onderzoek. Bij complexe projecten is ondersteuning door een wetenschappelijk instituut meestal onontbeerlijk.
34
Documentatie en publieksvoorlichting zijn doorgaans in goede handen bij medewerkers met een bibliotheekopleiding. De groepsvoorlichting vindt ook nu al voornamelijk plaats door verpleegkundigen en artsen. Coördinatie, afstemming, consultatie en advies zouden zodoende overblijven als de kernactiviteiten van de preventiemedewerker bij GGD’s in het komende millennium. Een dergelijke accentverschuiving is vooral in het belang van de GGD-directie, de gemeentebesturen en andere zorg- en welzijnsinstellingen en sluit bijna naadloos aan op het advies van de Stuurgroep basistaken collectieve preventiex.
2.
Welke menskracht (naar discipline) is hiervoor inzetbaar?
Ook wanneer rekening wordt gehouden met onzuiverheden in de berekening van de formatie (wel of geen projectmedewerkers/documentalisten/TPM’ers), is het opvallend hoe groot de verschillen in GVO-capaciteit zijn tussen de GGD-regio’s (§ 5.4). Gecorrigeerd voor de omvang van het verzorgingsgebied bedraagt deze variatie een factor 10. Deze spreiding weerspiegelt de diversiteit in activiteiten. Gemeenten (en GGD’s) hebben weliswaar een zekere vrijheid in de vormgeving en uitvoering van het gezondheidsbeleid, maar - onafhankelijk van de thema’s die worden geselecteerd - er zal toch een minimumcapaciteit moeten worden gereserveerd om het beleid te ontwikkelen en uit te werken in concrete programma’s. De meeste (kleinere) gemeenten beschikken niet over de mogelijkheden om dit voorbereidend werk zonder ondersteuning van de GGD tot een goed einde te brengen. Juist de GVO-medewerkers zijn bij uitstek geëquipeerd om de helpende hand te bieden bij de keuze van onderwerpen en de ontwikkeling van interventieprogramma’s. Deze assistentie kan alleen geleverd worden wanneer de formatie daarop berekend is. Afgaande op de reacties van de respondenten lijkt dat onvoldoende het geval te zijn. De WCPV stelt geen eisen aan de omvang van de benodigde deskundigheid. Overwogen zou moeten worden alsnog een normcapaciteit voor GVO te definiëren. Ook de achtergrond van de preventiemedewerkers is zeer divers, zowel wat betreft de aard als het niveau van de initiële opleiding. Dit hangt ongetwijfeld samen met het ontbreken van formele deskundigheidseisen ten aanzien van de GVO-functie. Deze omstandigheid is niet bevorderlijk voor het imago van de preventiemedewerker. Het is misschien geen toeval dat de sector GVO nog wel eens fungeert als ‘vuilnisbak’ of panacee voor vragen en problemen waarmee men elders in de dienst geen raad weet. Het zou de positie van de preventiemedewerkers bij de GGD versterken als het takenpakket duidelijker wordt omschreven, met inachtneming van de differentiaties die zich in de loop der jaren hebben ontwikkeld.
35
3.
In hoever hoeverre re wordt gebruikgemaakt van professionele richtlijnen voor preventieprogramma’s?
4.
Op welke wijze wordt het rendement van preventieprogramma’s geëvalueerd?
De vragen 3 en 4 liggen zozeer in elkaars verlengde dat de beantwoording in het hierna volgende is samengevoegd. Het PReventie EFFectiviteits Instrument is ontwikkeld als een richtlijn ter bevordering van PR EFF de effectiviteit van GVO/preventie in de praktijkii. Als zodanig is het de belangrijkste, zo niet enige, veldstandaard waaraan de kwaliteit van interventieprogramma’s kan worden afgelezen. Bij het onderzoek is gevraagd in hoeverre de opeenvolgende elementen van deze systematiek worden gevolgd. De resultaten daarvan stemmen tot zorg (§ 5.8.4). Veelal wordt een programma opgezet terwijl er onvoldoende inzicht bestaat in de gedragsdeterminanten en in de behoeften/wensen van de doelgroep. Het is dan ook niet verwonderlijk dat sommige projecten stranden op gebrek aan belangstelling van de doelgroep. Opvallend is verder dat slechts op bescheiden schaal effectbevorderende elementen worden ingebouwd, zoals persoonlijke feedback, beloning voor positief gedrag en het wegnemen van barrières. Ernstiger is dat een pretest lang niet altijd aan de implementatiefase voorafgaat. Gaandeweg wordt al doende pas duidelijk dat het programma vastloopt op praktische bezwaren. Ondanks mondelinge toezeggingen van besturen en schoolhoofden blijken leerkrachten bijvoorbeeld geen tijd of zin te hebben om een bepaald lespakket in het onderwijs op te nemen. Het hoeft geen betoog dat de ingezette menskracht en middelen in dat geval doelmatiger hadden kunnen worden besteed. Dat is des te meer reden tot zorg omdat de verhouding tussen kosten en baten gemakkelijk ongunstig kan uitvallen wanneer de kwaliteitsborging niet optimaal is. Hoewel verschillende respondenten aangeven dat toetsbare doelstellingen per project worden geformuleerd, is dat bepaald nog geen gemeengoed. De wijze waarop het succes of falen van een project wordt beoordeeld is in dergelijke gevallen altijd discutabel en daarom onbevredigend, zowel voor de uitvoerders als opdrachtgevers/financiers. Bij gebrek aan effect-parameters worden proceskenmerken nogal eens als substituut criterium voor het succes van een programma gehanteerd. De participatiegraad van de doelgroep en/of intermediairen is dan een voor de hand liggend kenmerk. Gewenste effecten van GVO kunnen zich op alle niveaus van de keten determinanten → gedrag → gezondheid manifesteren. Het gaat in concreto dus om: aandacht, begrip, verandering in kennis en vaardigheden, attitudeverandering, gedragsverandering,
36
gezondheidsverbetering en ziekte-/sterftereductie. Omdat de gezondheidseffecten van de interventie meestal buiten de horizon van de observatieperiode vallen, kunnen intermediaire uitkomstmaten als effect-parameters uitkomst bieden. Deze hebben evenwel alleen overtuigingskracht als aannemelijk kan worden gemaakt dat het bereikte resultaat op den duur ook de gezondheid ten goede zal komen. Dat moet blijken uit andere studies waarin de relatie tussen intermediaire uitkomst en gezondheidseffect aanschouwelijk is gemaakt. Daaraan ontbreekt het nogal eens. Geconstateerd kan worden dat effectevaluatie meestal achterwege blijft. Als belangrijkste redenen worden aangevoerd dat het duur en/of tijdrovend is en meestal een apart onderzoek vergt dat niet past binnen de prioriteiten van de GGD en de gemeenten.
37
7
Conclusies
1. Samenvattend is het beeld van de GVO-functie bij GGD’s weinig homogeen en tamelijk onhelder. Door de diversiteit in activiteiten is het moeilijk te definiëren waaruit de kern van de functie bestaat. Tien jaar na de start van het ondersteuningsproject GVO-functie Basisgezondheidsdiensten lijkt het moment rijp voor bezinning. 2. De aanduiding GVO heeft een sterk instrumentele connotatie, die de werkelijkheid maar ten dele weerspiegelt. Activiteiten als consultatie, (beleids)advisering, deskundigheidsbevordering en onderzoek hebben immers een veel wijdere strekking dan GVO in engere zin. Tegelijkertijd vormen deze activiteiten niet het exclusieve domein van medewerkers met een specifieke professionele achtergrond, i.c. die van de GVO’ers. De term preventiemedewerker, waarin het instrumentele karakter van de functie minder wordt beklemtoond, is daarom meer van toepassing. 3. Niettegenstaande de bewering dat het gezondheidsprofiel in hoge mate bepalend is voor de inhoud van het takenpakket, krijgt de bestrijding van belangrijke volksgezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten en kanker, betrekkelijk weinig aandacht. Slechts bij een enkele GGD zijn deze onderwerpen als speerpunten in het beleidsplan opgenomen. 4. De GVO-activiteiten lijken soms meer een addendum dan een integraal bestanddeel van het GGD-beleid te zijn. 5. De grote diversiteit in aandachtsgebieden en activiteiten reflecteert ook de geringe coördinatie van preventieactiviteiten op landelijk niveau. Met behoud van een zekere beleidsruimte voor lokale prioriteiten is er behoefte aan veel meer centrale coördinatie en ondersteuning van landelijke programma’s waarin GGD’s kunnen participerenxi. 6. De grote verschillen tussen GGD’s in GVO-formatie, in combinatie met de uiteenlopende taakinhoud, werken een zekere vrijblijvendheid in de vormgeving van deze functie in de hand. Ook het ontbreken van deskundigheidseisen draagt daaraan bij. Dat is niet bevorderlijk voor het imago van de professie. 7. Bij de meeste GGD’s wordt nog weinig aandacht besteed aan de kwaliteitsontwikkeling van de GVO-functie. Er zit nauwelijks systematiek in het inwerken van nieuwe medewerkers en bij 50% van de diensten ontbreekt een bijscholingsbeleid. 38
Ook het beroepsmatig handelen zou meer ‘evidence based’ moeten zijn. 8. Als de PREFFI-systematiek als meetlat voor de kwaliteit van preventieprogramma’s wordt gehanteerd, is er nog veel ruimte voor verbetering. De aangetroffen lacunes hebben onder meer te maken met de kleinschaligheid en versnippering van aandachtsgebieden. Daardoor ontbreken de mogelijkheden om de problematiek grondig te analyseren en de effecten van interventie te evalueren.
39
8
Aanbevelingen
1. De LVGGD zou zich, in samenspraak met de NVPG, moeten bezinnen op een herformulering van de kerntaken inzake GVO bij GGD’s. In het verlengde daarvan verdient het overweging de term GVO-medewerker/functionaris te herzien. 2. Gemeenten zouden, in overleg met alle betrokken instellingen en onder regie van de GGD, meer dan thans het geval is, aandacht moeten schenken aan het terugdringen van belangrijke volksziekten. 3. Het is de verantwoordelijkheid van de directies de beleidsmatige affiniteit van de GVO-medewerkers, meer dan thans, te incorporeren in het GGD-beleid. 4. Het ministerie van VWS zou in overleg met de betreffende veldpartijen moeten nagaan op welke wijze kan worden voorzien in een centrale coördinatie en ondersteuning van landelijke preventieprogramma’s. 5. Uitgaande van een eigentijds functieprofiel zou de GVO-formatie binnen zekere grenzen genormeerd moeten worden. Het ligt in de rede dat de LVGGD en de NVPG daartoe gezamenlijk een voorstel ontwikkelen. Daarnaast verdient het overweging deskundigheidseisen wettelijk te verankeren, zoals dat ook voor andere disciplines bij GGD’s reeds het geval is. 6. De directies van GGD’s zouden moeten bevorderen dat de GVO-medewerkers, meer dan thans het geval is, betrokken worden bij de interne kwaliteitsontwikkeling.
40
9
Lijst van afkortingen
AGZ
Algemene gezondheidszorg
GGD
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GVO
Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding
JGZ
Jeugdgezondheidszorg
LVGGD
Landelijke Vereniging van GGD’s
NIGZ
Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
NVPG
Nederlandse Vereniging voor Preventie en GVO
PREFFI
Preventie EFFectiviteits Instrument
WCPV
Wet collectieve preventie volksgezondheid
41
10
Referenties
i
Inspectie voor de Volksgezondheid. Staat van de gezondheidszorg 1997. Een rapportage over de kwaliteit en toegankelijkheid in de zorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Rijswijk, november 1997.
ii
RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 1997. De som der delen, 86-94.
iii
RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, deel 4: Effecten van preventie, 1997.
iv
Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Kwaliteitsprofielen Collectieve Preventie. Rijswijk, januari 1994.
v
Molleman G., van Driel W., Keijsers J. PReventie EFFectiviteits-Instrument PREFFI 1.0., Landelijk Centrum GVO. ISBN 90-6928-209-7. Utrecht, 1995.
vi
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gemeentelijke betrokkenheid collectieve preventie. Rijswijk, oktober 1995.
vii
Saan J.A.M., de Regt W., Molleman G.R.M. Beroepsprofiel 1995-1997 NVPG.
viii
LVGGD Productenlijst GVO, januari 1998.
ix
VNG/VDB. GVO Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, een pijler van lokaal gezondheidsbeleid.
x
Basistaken collectieve preventie volksgezondheid. KPMG Management Consulting (14 juli 1998).
xi
RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, deel 4: Effecten van preventie, 1997.
42
