Gezondheid telt! In Cuijk 2011

Gezondheid telt! In Cuijk 2011

Gemeentelijk rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning Gezondheid telt! In Cuijk 2011

1

1

Gezondheid telt! In Cuijk 2011 Gemeentelijk rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning

M.W.C. Rutten E.G.M. Pallast M.A.M. Jacobs-van der Bruggen E.F.M. van den Heuvel

3

Gezondheid telt! In Cuijk 2011 Regionaal rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning Vormgeving: De Code – ‘s-Hertogenbosch Illustraties: Klutworks – Den Haag Een publicatie van de GGD Hart voor Brabant Postbus 3166 5203 DD ‘s-Hertogenbosch In samenwerking met RIVM – Bilthoven Auteursrechten voorbehouden © 2011 GGD Hart voor Brabant Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaand aan schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Dit rapport is onderdeel van de regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning Hart voor Brabant 2011. De regionale VTV bestaat uit de volgende onderdelen: • Regionaal rapport Gezondheid telt! In Hart voor Brabant 2011 Regionaal rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning met bijbehorende deelrapportages • Gemeentelijke rapporten Gezondheid telt! In: Bernheze

Goirle

Loon op Zand

Sint-Michielsgestel

Boekel

Grave

Maasdonk

Sint-Oedenrode

Boxmeer

Haaren

Mill en St. Hubert

Tilburg

Boxtel

’s-Hertogenbosch

Oisterwijk

Uden

Cuijk

Heusden

Oss

Veghel

Dongen

Hilvarenbeek

Schijndel

Vught

Gilze en Rijen

Landerd

Sint Anthonis

Waalwijk

• Websites Website Regionaal Kompas Volksgezondheid: www.regionaalkompas.nl Website GGD Gezondheidsatlas: www.ggdgezondheidsatlas.nl

Inhoudsopgave Inleiding

5

1.

Gezondheid nu

7

2.

Uitdagingen voor de toekomst

10

2.1

Het belang van een gezonde leefomgeving

10

2.2

Ongelijke gezondheid

11

2.3

Gezondheid en toekomstbestendige zorg

12

3.

Gemeenten aan zet

15

Literatuur en bronnen

18

Definities en afkortingen

19

Bijlage 1: Gezondheidsprofiel gemeente Cuijk

21

Inhoudsopgave

3

3

Inleiding Gemeenten hebben een belangrijke rol in het bewaken en bevorderen van de gezondheid van hun inwoners. De Wet publieke gezondheid (Wpg) schrijft voor dat gemeenten elke vier jaar hun volksgezondheidsbeleid vaststellen. Echter, niet alleen in het volksgezondheidsbeleid, maar ook in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en in het jeugdbeleid van gemeenten zijn gezondheid en zorg belangrijke onderwerpen. Zeker nu de financiële middelen beperkt zijn, moeten gemeenten keuzes maken en zoeken naar manieren om zo efficiënt en effectief mogelijk te werken. Hiervoor is inzicht in de lokale gezondheidssituatie en in de mogelijkheden om gezondheid te beïnvloeden van essentieel belang. De Wpg legt de samenhang tussen landelijk en lokaal gezondheidsbeleid vast in een vierjarige preventiecyclus. De Rijksoverheid stelt prioriteiten en zet kaders, waarbinnen gemeenten verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van hun lokale beleid. De huidige preventiecyclus startte in 2010 met de publicatie van de landelijke Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) ‘Van gezond naar beter’, door het RIVM. Op basis daarvan heeft het ministerie van VWS medio 2011 de actuele landelijke prioriteiten vastgesteld in haar preventienota ‘Gezondheid Dichtbij’. Als volgende stap in deze cyclus stelt ook de gemeente Cuijk haar lokaal gezondheidsbeleid vast. Om gemeenten te ondersteunen bij het formuleren van hun gezondheidsbeleid ontwikkelde de GGD Hart voor Brabant, in aansluiting op de nationale VTV, voor de tweede keer een regionale VTV. Deze bestaat uit de volgende vier producten: • Gemeentelijke rapporten ‘Gezondheid telt!’ met informatie over gezondheid en adviezen voor lokaal gezondheidsbeleid. De uitgave, die nu voor u ligt, is de rapportage voor de gemeente Cuijk. • Het regionale rapport ‘Gezondheid telt! In Hart voor Brabant 2011’ met informatie over gezondheid en adviezen voor gezondheidsbeleid voor het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant. • De website Regionaal Kompas met achtergrondinformatie over de belangrijkste gezondheidsthema’s, landelijk beleid en beleidsopties voor gemeenten, de (aanbevolen) interventies en een overzicht van het preventieaanbod. • De website GGD Gezondheidsatlas met regionale en lokale cijfers over de bevolking en haar gezondheid. In de regionale VTV presenteert de GGD relevante informatie over de gezondheidssituatie van de gemeenten in zijn werkgebied. Gemeenten kunnen deze informatie inzetten voor de onderbouwing van de strategische bestuurlijke keuzes voor het lokale en (sub)regionale gezondheidsbeleid.

Inleiding

5

5

In deze regionale VTV focust de GGD Hart voor Brabant op een drietal thema’s. Allereerst de invloed van de omgeving op gezondheid. Zowel de fysieke als de sociale omgeving zijn van grote invloed op de gezondheid. Beiden zijn een stimulans voor een gezonde leefstijl. Een tweede thema is het verminderen van de nog steeds actuele achterstanden in gezondheid voor groepen met een lage sociaal economische status. De verschillen in (gezonde) levensverwachting zijn nog steeds groot. Het derde en laatste thema is de relatie tussen preventie en zorg, gezondheid en participatie. De GGD Hart voor Brabant adviseert gemeenten om deze drie thema’s te zien als dé belangrijkste uitdagingen voor effectief lokaal gezondheidsbeleid voor de komende periode. Meer achtergrondinformatie over de thema’s en de gemeentelijke mogelijkheden om hiermee aan de slag te gaan staan in het regionale rapport ‘Gezondheid telt! In Hart voor Brabant’ van de regionale VTV 2011. In het gemeentelijk rapport zoals dat nu voor u ligt vindt u de informatie, bevindingen en adviezen rondom deze thema’s voor Cuijk.

Leeswijzer In dit rapport staan de belangrijkste gegevens over de volksgezondheid in Cuijk en de vertaling in adviezen voor gezondheidsbeleid. U vindt antwoorden op vragen als: Wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen in Cuijk? Welk beleid voert de gemeente thans en waar liggen mogelijk-heden voor verbetering? Cuijk kan deze informatie gebruiken om keuzes te maken voor haar gezondheidsbeleid. Daar waar er in de tekst cijfers staan over kinderen, volwassenen of ouderen, gaat het over respectievelijk de leeftijdsgroep 0 t/m 11 jaar, 19 t/m 64 jaar en 65 jaar en ouder (tenzij anders vermeld). Cijfers over jongeren betreffen de 12- t/m 17-jarigen (en niet de 12- t/m 18-jarigen) om vergelijkingen mogelijk te maken met cijfers uit de vorige regionale VTV (van 2006). Daar waar gemeente staat gaat het over de gemeente Cuijk en daar waar Hart voor Brabant staat gaat het over het werkgebied van de GGD-regio Hart voor Brabant. • Hoofdstuk 1 ‘Gezondheid nu’ beschrijft hoe het staat met gezondheid in de regio en de gezondheid in Cuijk. • Hoofdstuk 2 ‘Uitdagingen voor de toekomst’ gaat in op de drie belangrijke thema’s van deze regionale VTV. • Hoofdstuk 3 ‘Gemeenten aan zet’ beschrijft de mogelijkheden voor gemeenten om aan de slag te gaan met gezondheidsbeleid. • Het rapport sluit af met een korte samenvatting en adviezen van de GGD aan Cuijk.

Gezondheidsprofiel Achterin dit rapport is een beknopt gezondheidsprofiel voor Cuijk opgenomen. In dit profiel vindt u voor een aantal belangrijke gezondheidsindicatoren een vergelijking van de meest recente gemeentelijke cijfers in 2011 met cijfers uit de vorige regionale VTV. Ook biedt het gezondheidsprofiel een vergelijking van de gemeentelijke cijfers met de regionale cijfers van de GGD-regio Hart voor Brabant. De belangrijkste bevindingen staan in dit rapport vermeld. Vergelijkingen van de regionale cijfers met Nederlandse cijfers komen in het regionale rapport aan de orde. Voor meer cijfers en achtergrondinformatie kunt u de websites GGD gezondheidsatlas en Regionaal Kompas raadplegen.

6


1. Gezondheid nu Het gaat goed met de gezondheid in Hart voor Brabant: De levensverwachting is toegenomen. De leefstijl ontwikkelt zich gunstig, maar is nog steeds niet gezond te noemen. Ook scoort de regio op een aantal punten slechter dan Nederland. Zo is de sterfte aan COPD en longkanker nog steeds hoger dan gemiddeld en heeft Hart voor Brabant relatief veel zware rokers en zware drinkers. Hoe staat het nu met die gezondheid in Cuijk?

Levensverwachting flink toegenomen

sterk gedaald. Anno 2010 is kanker de meest voorkomende

Net als in de rest van Nederland is de levensverwachting

doodsoorzaak. Evenals vier jaar geleden is de sterfte als gevolg

in Hart voor Brabant flink gestegen. De levensverwachting

van ziekten aan de ademhalingswegen (waaronder COPD) in

van de inwoners van deze regio (gemiddeld over de periode

Hart voor Brabant hoger dan in de rest van Nederland. Dit

2005-2008) is bijna 78 jaar voor mannen en ruim 82 jaar voor

geldt ook voor de sterfte aan longkanker.

vrouwen. Dat is respectievelijk 1,8 jaar en 1,4 jaar hoger dan in verwachting in Hart voor Brabant ten opzichte van Nederland

Coronaire hartziekten, beroerte en angststoornissen zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen

ingelopen.

Als we kijken naar vroegtijdige sterfte en verlies aan kwaliteit

de periode 2001-2004. Hiermee is de achterstand in levens-

van leven, dan zijn coronaire hartziekten, beroerte, angstDe levensverwachting in Cuijk (gemiddeld over de periode

stoornissen, depressie en diabetes de ziekten die in Nederland

2005-2008) is 80 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen en

leiden tot het meeste verlies aan gezondheid. Op basis van

is hoger dan de levensverwachting in Nederland. De interpre-

zorgregistraties zijn diabetes, artrose en coronaire hartziekten

tatie van cijfers over levensverwachting op gemeenteniveau

de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland.

verdient echter enige terughoudendheid omdat er, zeker in

Er zijn geen redenen om aan te nemen dat deze gezondheids-

kleinere gemeenten, sprake kan zijn van toevalsfluctuaties

problemen in Hart voor Brabant anders zijn dan in Nederland.

door kleine sterfteaantallen. Gegevens over ziektelast en het voorkomen van chronische De inwoners van Hart voor Brabant brengen de gewonnen

ziekten op basis van zorgregistraties zijn op regionaal en

levensjaren grotendeels door in goed ervaren gezondheid. De

gemeentelijk niveau niet beschikbaar. De gezondheidssituatie

levensverwachting in goed ervaren gezondheid steeg zowel

in Cuijk, in vergelijking tot de regio, wordt daarom beschre-

in Nederland als in Hart voor Brabant tot 63 jaar voor zowel

ven op basis van gegevens uit de Gezondheidmonitors van de

mannen als vrouwen. Inwoners van deze regio brengen gemid-

GGD. Het gaat hierbij dus om zelfgerapporteerde gegevens.

deld wel twee jaar langer door met beperkingen in horen, zien, mobiliteit of het verrichten van dagelijkse activiteiten dan landelijk.

Ook in Cuijk komen leefstijlgerelateerde aandoeningen veel voor De gezondheid van de bevolking in Cuijk is over het algemeen

Hogere sterfte aan longkanker en ziekten van de ademhalingswegen

heel vergelijkbaar met die van de regio. Er zijn relatief iets

Hart- en vaatziekten, kanker, en ziekten aan de ademhalings-

versus 8%) en iets minder 65-plussers hebben een hartinfarct

wegen zijn de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. In

gehad (3% versus 5%). Ook ten opzichte van vier jaar geleden

de periode 2005 t/m 2008 waren deze ziekten verantwoorde-

is er in Cuijk niet veel veranderd. Wel waren er in 2007 enkele

lijk voor respectievelijk 30%, 30% en 10% van de sterfgeval-

jongeren met diabetes (ruim 1%), terwijl deze er in 2003 nog

len. De sterfte aan hart- en vaatziekten is de afgelopen 10 jaar

(vrijwel) niet waren.

meer kinderen met astma of bronchitis dan in de regio (11%

1. Gezondheid nu

7

7

Leefstijlgerelateerde aandoeningen komen, met name onder

hoger dan het landelijk gemiddelde. Ook is het voorkomen

ouderen, ook in Cuijk relatief veel voor. Zo heeft maar liefst

van ernstig overgewicht bij ouderen toegenomen. Vooral

29% van de ouderen artrose, 12% diabetes en 11% astma of

roken, alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit en overgewicht

COPD. In lijn hiermee zijn het ook de ouderen die de gezond-

veroorzaken veel verlies aan gezondheid en vormen daarom

heid het vaakst als niet optimaal ervaren (28%). Opvallend

belangrijke aangrijpingspunten voor preventie.

is dat het daarna de jongeren zijn die de ervaren gezondheid het vaakst als minder dan goed ervaren (16% versus

Overgewicht Cuijk neemt nog niet af

8% voor de 19- t/m 64- jarigen). Het percentage mensen dat

Het voorkomen van (ernstig) overgewicht is in Cuijk, net als

zich psychisch niet optimaal voelt varieert van 12% onder de

in de regio Hart voor Brabant, stabiel gebleven. Op basis van

12- t/m 17-jarigen, naar 17% onder de 19- t/m 64-jarigen tot

de monitorgegevens blijkt dat nog steeds ruim één op de tien

20% onder de 65-plussers. Vijf procent van de volwassenen en

mensen overgewicht (kinderen en jongeren) of ernstig over-

ouderen in Cuijk hebben een hoog risico op een angststoornis

gewicht (volwassenen en ouderen) heeft. Positief is wel dat

of depressie.

het percentage 65-plussers in Cuijk met ernstig overgewicht nog steeds een stuk lager is dan in de regio (12% versus 17%)

Trends in leefstijl in Hart voor Brabant gunstig, maar nog niet gezond

en daarmee behoort Cuijk tot de gemeenten met relatief het minste aantal obese ouderen.

De ontwikkelingen in leefstijl in de afgelopen jaren zijn gunstig in Hart voor Brabant. De meeste risicofactoren bevin-

Figuur 1 laat voor drie groepen de overgewichtcijfers zien

den zich echter nog steeds op een te hoog niveau. Het percen-

zoals gemeten tijdens een periodiek gezondheidsonderzoek

tage rokers daalde zowel bij jongeren als bij volwassenen. De

(PGO) gedurende vijf opeenvolgende jaren. Hieruit blijkt dat

trends in voeding, bewegen en alcoholgebruik zijn over het

het percentage overgewicht nogal eens varieert per jaargang

algemeen gunstig. Maar zowel het percentage zware rokers

en er in elk geval voor de beide groepen van de basisschool

als het percentage zware drinkers is in Hart voor Brabant

geen duidelijke trend te zien is. Alleen voor groep 2 van het voortgezet onderwijs (13-14 jarigen) lijkt er in de tijd een

Figuur 1 Figuur Trends 1in percentage kinderen met overgewicht Trends in percentage met overgewicht (inclusief obesitas) in kinderen Cuijk (inclusief obesitas) in Cuijk

lichte stijging te zijn van het percentage met overgewicht.

25

Op het gebied van voeding en bewegen valt er vooral voor de

Voeding- en beweeggedrag kinderen Cuijk vertoont positieve trend doelgroep kinderen goed nieuws te melden. Meer kinderen van 1 tot 11 jaar eten dagelijks fruit (73% in 2008 versus 64%

20

in 2005). Ook sporten bijna alle kinderen van 4 jaar en ouder

percentage

op school, waarvan 86% zelf twee keer per week. Dit percen-

15

tage is hoger dan in 2005 (66%) en ligt ook hoger dan het regiopercentage (78%). Ook het voedingsgedrag van de jongeren is verbeterd. Zo zijn er nu (absoluut) 8% meer

10

jongeren dan 4 jaar geleden die dagelijks groente eten en 9% meer die dagelijks fruit eten. Toch is het percentage dat dit

5

0

niet doet nog steeds heel hoog: respectievelijk 58% (groente) en 70% (fruit).

2005

2006

2008

2009

2010

Ook van de volwassenen voldoet maar liefst 90% niet aan de norm voor groente en fruit (minimaal 200 gram groente én

2 Basisonderwijs groep 7

2 stuks fruit), terwijl dit percentage voor de ouderen 78% is.

groep 7 Basisonderwijs klas 2 Voortgezet onderwijs

Ook de norm voor gezond bewegen (minimaal vijf dagen in de

klas 2 Voortgezet onderwijs

week minstens een half uur matig intensief bewegen) wordt

(Bron: Periodiek gezondheidsonderzoek, jeugdgezondheidszorg

door respectievelijk 40% van de volwassenen en 34% van de

Hart voor Brabant) (Bron: Periodiek gezondheidsonderzoek, jeugdgezondheidszorg

ouderen niet gehaald.

Hart voor Brabant)

8

2007

groep 2 Basisonderwijs


Rook, drinken drugsgedrag Cuijkse jongeren stabiel, afname van overmatige drinkers onder volwassenen Het gebruik van tabak, alcohol en softdrugs is onder de Cuijkse jongeren stabiel gebleven. Dit betekent dat nog steeds bijna één op de vijf jongeren aan zogenaamd binge drinken doet, dat wil zeggen dat zij 6 of meer glazen alcohol drinken op één of meer weekenddagen. Zorgelijk is verder dat één op de 7 ouders 15 jaar of jonger een verantwoorde leeftijd vindt voor een eerste glas alcohol. Dit is niet in overeenstemming met de richtlijn om geen alcohol te drinken tot de leeftijd van 16 jaar. Echter, ook het alcoholgebruik van ouderen verdient aandacht. In Cuijk is 9% van de ouderen ‘overmatig drinker’. Het drankgebruik bij ouderen van enkele jaren geleden is echter niet bekend. Ook van de volwassenen is 9% overmatig drinker. Positief is echter dat dit percentage wel fiks is gedaald ten opzichte van 4 jaar geleden, toen dit nog 17% bedroeg.

Ook goede relaties en veilige seks van belang voor welzijn en gezondheid In Hart voor Brabant heeft 16% van de 12- t/m 17-jarigen weleens geslachtsgemeenschap. Hiervan vrijt de helft (8% van alle jongeren) weleens onveilig (zonder condoom). Meisjes vrijen vaker onveilig dan jongens; respectievelijk 63% van de meisjes en 37% van de jongens die geslachtsgemeenschap hebben, geven aan weleens onveilig te vrijen. Ook heeft 16% van de 12- t/m 17-jarigen weleens geslachtsgemeenschap. Negen procent van de jongeren, ofwel ruim de helft van de Cuijkse jongeren die al eens geslachtsgemeenschap hebben gehad, vrijt soms onveilig.

1. Gezondheid nu

9

9

2. Uitdagingen voor de toekomst In dit hoofdstuk vindt u een toelichting op de uitdagingen voor de toekomst voor lokaal gezondheids beleid. De landelijke preventiespeerpunten vinden hun plaats binnen deze uitdagingen. In Hart voor Brabant ligt de focus van de GGD de komende jaren op het belang van de omgeving voor gezondheid, de ongelijkheid in gezondheid en de toekomstbestendigheid van zorg in relatie tot gezondheid. Deze regionale uitdagingen vormen de leidraad voor de presentatie van de bevindingen van Cuijk.

2.1 Het belang van een gezonde leefomgeving

In 2010 in Cuijk geen Q-koorts besmettingen meer Hart voor Brabant telde 23 met Q-koorts besmette bedrijven in 2009 en 6 in 2010. In Cuijk was in 2009 een bedrijf besmet en in 2010 geen één. Tien mensen uit Cuijk raakten in 2009 besmet met Q-koorts, maar in 2010 niemand meer. De intensieve

Een blijvend zorgpunt in gebieden met een grote mensen

veehouderij en de mogelijke gevolgen voor de gezondheid van

dierdichtheid (zoals in de provincie Noord-Brabant) is het risi-

de inwoners staan in Cuijk hoog op de agenda. Gemeenten

co op het ontstaan van nieuwe infectieziekten die van dier op

beschikken bij vergunningverlening, bestemmingsplannen,

mens overgaan (zoönosen). De dreiging van zoönosen kreeg

handhavingsbeleid en via publieksvoorlichting over instrumen-

in Noord-Brabant aandacht door de uitbraak van Q-koorts in

ten en bevoegdheden om maatregelen te nemen.

2007. In drie opeenvolgende jaren werden veel mensen ziek. Een ander punt van zorg in Noord-Brabant is het feit dat de

Inwoners Cuijk tevreden over woonomgeving

norm voor fijnstof - door lokale bronnen zoals verkeer en

De inwoners van Cuijk zijn over het algemeen tevreden over hun

agrarische bedrijven - vaker wordt overschreden dan in de rest

woonomgeving. Acht procent van de volwassenen en 4% van de

van Nederland.

oudere inwoners is ontevreden. Wel wordt ruim een kwart van de volwassenen (28%) ernstig gehinderd door geluid, en heeft ruim

Ook de inrichting en de kwaliteit van onze leefomgeving

de helft (55%) een slecht geventileerde woonkamer.

en het binnenmilieu (thuis, op school of op het werk) beïn speel- en sportvoorzieningen en veilige (fiets)routes stimule-

Kwaliteit sociale omgeving belangrijk voor gezondheid

ren tot meer bewegen. Ongunstige woonomstandigheden,

De sociale omgeving in het gezin, in de buurt, of op school kan

zoals vocht, kou, lawaai en stank bedreigen de gezondheid.

een bron van stress, maar ook een bron van steun zijn. Normen

Ernstige geluidhinder kan leiden tot slaapverstoring, verhoog-

en waarden in het sociale netwerk bepalen ook de leefstijlkeu-

de bloeddruk en hart- en vaatziekten. Lokale en regionale

zes van mensen. Opvoeding en sociale netwerken (waaronder

overheden spelen een belangrijke rol bij het inrichten van een

steeds meer online netwerken) beïnvloeden het gedrag van

veilige en gezonde leefomgeving.

de jeugd. Ouders en opvoeders kunnen een positieve bijdrage

vloeden onze gezondheid. Een groene omgeving, goede

10


2.2 Ongelijke gezondheid

leveren aan gezonde leefstijlkeuzes van hun kinderen. Enerzijds is de sociale omgeving dus van belang voor gezondheid, anderzijds speelt de gezondheid ook een rol bij het aangaan of onderhouden van sociale relaties. Lokale en regionale overheden kunnen invloed uitoefenen op de (veiligheid van de)

De gezondheid van mensen met een lage sociaaleconomische

sociale omgeving, bijvoorbeeld door in te grijpen bij huiselijk

status (SES) is op bijna alle fronten slechter dan die van men-

geweld en overlast in de buurt en door het aanbieden van

sen met een hoge sociaaleconomische status. In Nederland zijn

opvoedingsondersteuning. Voor het laatste wordt vaak aange-

de gezondheidsverschillen onverminderd groot. Mensen met

haakt bij het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG).

een lage opleiding leven 6 tot 7 jaar korter dan hoogopgeleiden. Het verschil in gezonde levensjaren is nog veel groter.

Onveilig gevoel onder ouderen in Cuijk afgenomen, maar onder jongeren juist toegenomen

De gezondheid van de allochtone bevolking is vaak minder

In Cuijk voelt 19% van de ouderen zich weleens onveilig. Dit is

Ook in Hart voor Brabant bestaan sociaaleconomische verschil-

beduidend minder dan enkele jaren geleden (27%). Net zoals in

len in gezondheid. Deze verschillen in gezondheid zijn de

de regio Hart voor Brabant, is het gevoel van onveiligheid van

laatste jaren eerder groter dan kleiner geworden. Vooral voor

Cuijkse jongeren in op en rond school daarentegen toegenomen.

diabetes en het percentage volwassenen met een hoog risico

Het percentage 12- t/m 17-jarigen dat zich weleens onveilig voelt

op een angststoornis of depressie namen de gezondheidsver-

op school is gestegen van 3% in 2003 naar 9% in 2007.

schillen toe, door een toename van deze problemen bij de

gunstig dan die van de autochtone bevolking.

laagopgeleiden. De aanpak van gezondheidsachterstanden

Aantal ernstig eenzame mensen in Cuijk stabiel gebleven

vraagt nog steeds aandacht.

Nog steeds is bijna één van de tien inwoners in Cuijk (zowel 19 t/m 64 jarigen als 65-plussers) (zeer) ernstig eenzaam. Dit is vergelijkbaar met enkele jaren geleden.

Figuur 2 Figuur 2 Omvang risicogroepen voor gezondheidsachterstanden (% binnen de betreffende doelgroep) Omvang risicogroepen voor gezondheidsachterstanden (% binnen de betreffende doelgroep) in Cuijk in vergelijking met Hart voor Brabant in Cuijk in vergelijking met Hart voor Brabant kinderen

beide ouders ouders maximaal maximaal MAVO MAVO niveau niveau beide ouders met met minimum minimum inkomen inkomen ouders kinderen: uit uit 1-ouder 1-ouder gezinnen gezinnen kinderen:

jongeren

VMBO, IVBO, IVBO, MAVO, MAVO, praktijkond. praktijkond. VMBO, niet-westers allochtoon allochtoon niet-westers

volwassenen volwassenen

ten hoogste hoogste basisonderwijs basisonderwijs ten grote moeite moeite met met rondkomen rondkomen grote arbeidsongeschikt arbeidsongeschikt

ouderen ouderen

ten hoogste hoogste basisonderwijs basisonderwijs ten alleen AOW AOW inkomen inkomen alleen

Hart Hart voor voor Brabant Brabant Cuijk Cuijk

niet zelfredzaam zelfredzaam niet alleenstaand alleenstaand

00

55

10 10

15 15

20 20

25 25

omvang risicogroep omvang risicogroep (%) (%)

30 30

35 35

(Bron: GGD GGD gezondheidsgezondheids(Bron: monitors Hart voor Brabant) Brabant) monitors Hart voor

2. Uitdagingen voor de toekomst

1111

Risicogroepen voor gezondheidsachterstand in Cuijk

lage opleiding hebben bijvoorbeeld vaker een matig tot slecht

Cuijk is een weinig verstedelijkte gemeente. De sociaal econo-

ervaren gezondheid dan ouderen met een hogere opleiding

mische status in Cuijk op basis van inkomen, werksituatie en op-

(46% versus 24%) en voldoen minder vaak aan de Nederlandse

leiding per postcodegebied is vrijwel in alle wijken gemiddeld.

norm gezond bewegen (50% versus 29% voldoet niet aan de

Alleen de Linden (postcodegebied 5439) scoort iets hoger dan

norm). Dit voorbeeld illustreert dat gezondheidsachterstanden

gemiddeld en de kern Cuijk (postcodegebied 5431) iets lager. In

(in dit geval van ouderen met een lage opleiding) ook een

deze wijk kan een iets slechtere gezondheid verwacht worden.

aandachtspunt voor beleid kunnen zijn in Cuijk. Binnen het

Dit betekent niet dat de gemeente verder geen achterstanden

ouderengezondheidsbeleid kan de gemeente zich specifieker

in gezondheid kent. De risicogroepen wonen verder verspreid

richten op laagopgeleide ouderen, bijvoorbeeld door juist

over Cuijk. In Cuijk zijn dit bijvoorbeeld alleenstaande ouderen,

deze ouderen naar (gezondheids)activiteiten toe leiden.

ouderen met alleen een AOW inkomen, laagopgeleide ouderen

Rondom diabetes werken voorlichters Eigen Taal en Cultuur

en jongeren op het VMBO (zie figuur 2).

samen met medewerkers van de Thuiszorg in een cursus voor risicogroepen.

In 2009 heeft de GGD Hart voor Brabant ook het aandeel kwetsbare ouderen onder de zelfstandig wonende ouderen in haar regio bepaald. Kwetsbaarheid is toen – in navolging van het SCP – gedefinieerd als een combinatie van een hoge draaglast (beperkingen) en een lage draagkracht (weinig persoonlijke competenties en hulpbronnen). Van een hoge draaglast is sprake als iemand niet zelfredzaam en/of beperkt is

2.3 Gezondheid en toekomstbestendige zorg

in bezigheden door de lichamelijke gezondheid. Van een lage draagkracht is sprake als iemand alleenwonend is en/of weinig

De toekomst van de zorg en de daarbij behorende kosten

regie en/of een laag inkomen heeft. Volgens deze definitie was

zijn een actueel gespreksthema in Nederland, de regio en de

in 2009 zowel in de regio als in Cuijk 23% van de zelfstandig

gemeente Cuijk. Hoe kan goede zorg verzekerd en betaalbaar

wonende ouderen kwetsbaar. Kwetsbare ouderen hebben een

blijven? Maar ook wie verlenen de zorg in de toekomst? De

grotere kans op ernstige gezondheidsproblemen. Zij maken

komende jaren kenmerken zich door een snelle vergrijzing

bovendien meer gebruik van zorgvoorzieningen en hebben

van de bevolking. Volgens bevolkingsprognoses stijgt het

hier ook meer behoefte aan.

percentage 65-plussers in Hart voor Brabant van 15% in 2010 tot 20% in 2020. Door de vergrijzing ontstaat een toenemende

Ook allochtonen vormen een belangrijke groep die kwetsbaar

ziektelast en een steeds groter beroep op zorg. Ook de ‘grijze

is voor gezondheidsachterstanden. Cuijk telt 10% westers al-

druk’ - de verhouding tussen het aantal ouderen (65+) en het

lochtonen en 9% niet-westers allochtonen en dit is wat hoger

aantal mensen in de werkzame leeftijdsgroep - neemt steeds

in vergelijking met vergelijkbare (eveneens weinig verstede-

verder toe. Hierdoor ontstaat een (te voorzien) tekort aan

lijkte) gemeenten in de regio.

personeel in de zorg. Deze ontwikkelingen maken een ding duidelijk: een gezonde, vitale bevolking is van belang om de

Door bijvoorbeeld in de aanpak van de landelijke speerpunten

zorg toekomstbestendig te maken. Enerzijds door een langere

te kiezen voor een focus op risicogroepen, ontstaat de

deelname aan de maatschappij (via arbeid, vrijwilligerswerk of

mogelijkheid om verschillen in gezondheid te verkleinen. Hier-

mantelzorg) en anderzijds door een uitstel van beroep op zorg.

bij zal het niet alleen gaan om het aanpakken van factoren die

Een langere deelname aan de maatschappij levert anderzijds

de gezondheid direct beïnvloeden (zoals leefstijl), maar ook om

ook weer gezondheid op: het geeft zin en voldoening. Een

de aanpak van maatschappelijke factoren. Een combinatie van

kanteling van ziekte en zorg, naar gezondheid en (gezond)

het gezondheidsbeleid met bijvoorbeeld het armoede beleid,

gedrag is dus noodzakelijk. Daarvoor is ook een goede

economisch beleid, voorkomen van schooluitval, schuldhulp

aansluiting tussen preventie en zorg van belang.

verlening en Wmo, is daarvoor noodzakelijk.

Vergrijzing in Cuijk

12

Veel laagopgeleide ouderen in Cuijk ervaren de eigen gezondheid als niet zo goed

Evenals in Hart voor Brabant heeft Cuijk de komende jaren te

Ook in Cuijk zijn er grote verschillen in gezondheid en leefstijl

zing van de bevolking. De gemeente telt in 2010 ruim 24.000

tussen laag- en hoger opgeleide inwoners. Ouderen met een

inwoners. Bijna 200 inwoners wonen in een instelling zoals


maken met een geringe bevolkingsgroei en een snelle vergrij-

een verpleeg- of verzorgingshuis. Tot 2020 groeit de bevolking

ouderengezondheidszorg. Bovendien krijgen ze naast preven-

naar verwachting met minder dan 1% (regionaal groeit de be-

tie ook steeds meer zorg in hun portefeuille. De Wet maat-

volking met 3%). Het aandeel ouderen (65+) stijgt van 15% tot

schappelijke ondersteuning en de wijzigingen in de Algemene

21% (van ruim 3.700 in 2010 tot ruim 5.200 in 2020, figuur 3).

wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) zijn hier voorbeelden van. Daarbij hebben gemeenten de taak om de gezondheid

Figuur 3 Figuur 3 Bevolkingsprognose voor Cuijk Bevolkingsprognose voor Cuijk

van hun inwoners te beschermen, te bewaken en te

25

Kwart van de Cuijkse ouderen weet niet waar informatie te halen over Wmo voorzieningen

20

Ruim een kwart van de ouderen in Cuijk (28%) maakt gebruik

bevorderen. Goed toegankelijke lokale zorg draagt daaraan bij en is ook daarom voor gemeenten van belang.

aantal (x1000)

van een of meerdere Wmo voorzieningen, zoals hulp in de huishouding of een vervoersvoorziening. Met de vergrijzing

15

in de komende jaren is het voor Cuijk een uitdaging om dit zo laag te houden. Anderzijds kan de gemeente er juist voor

10

kiezen om het gebruik van voorzieningen te stimuleren om daarmee de participatie van ouderen aan de samenleving te (blijven) bevorderen. Bekendheid met voorzieningen is dan

5

van belang. In 2009 wist bijna een kwart (22%) van de ouderen in Cuijk die informatie wensten over Wmo-voor

0

2010

2015

2020

zieningen niet waar ze deze informatie konden krijgen.

65+ 65+ 20-64 20-64

Vergelijkbaar met de regio nam in Cuijk 13% van de volwas-

0-19 0-19

roken, alcoholgebruik, depressie of diabetes. Opvallend is dat

senen in 2009 deel aan preventieactiviteiten op het gebied van

(Bron: Bevolkings- en behoefteprognose Noord-Brabant,

in Cuijk maar liefst 21% van de volwassenen behoefte heeft

(Bron: Bevolkingsactualisering 2008)en behoefteprognose Noord-Brabant,

aan deze activiteiten, tegenover 14% in de regio.

actualisering 2008)

Pilotproject preventie eenzaamheid ouderen in Cuijk Binnen de kern Cuijk heeft een pilotproject plaatsgevonden

Toename aantal mensen met dementie

rondom kwetsbare ouderen, gericht op het verbeteren van de

Als gevolg van de snelle vergrijzing zal onder andere het

aanpak om eenzaamheidsproblematiek te signaleren. Deskun-

aantal mensen met dementie stijgen. TNO Kwaliteit van leven

digheidsbevordering heeft plaats gevonden en er zijn afspra-

heeft berekend dat er in de meeste gemeenten tussen 2010

ken over hoe om te gaan met een signaal. Er zijn afspraken

en 2030 sprake zal zijn van een verdubbeling van het aantal

over de onderbrenging van het thema en de opbrengsten van

patiënten. De verwachtingen per gemeente zijn te vinden op

het project in een bestaand lokaal netwerk.

de website: www.horizonline.nl. In Cuijk neemt het aantal patiënten toe van 263 in 2010 tot 559 in 2030.

Participatie in Cuijk In Cuijk is 21% van de volwassenen (19-64 jaar) beperkt in het

Preventie loont; ook bij ouderen

dagelijks functioneren door een minder goede lichamelijke ge-

Investeren in gezondheid betekent blijven investeren in een

zondheid en 8% door emotionele problemen. Onder ouderen

gezonde jeugd en een gezonde beroepsbevolking. Echter,

zijn deze percentages respectievelijk 29% en 13%. Een kwart

investeren in gezondheid is ook bij ouderen zeer waardevol

van de volwassenen (24%) heeft geen betaald werk. In 2009

en gezien de vergrijzing in Cuijk ook hier van groot belang.

gaf respectievelijk 10% en 8% van de volwassenen en ouderen

Juist gezonde, vitale ouderen hebben tijd om als vrijwilliger

mantelzorg en 27% respectievelijk 32% deed aan vrijwilligers-

of mantelzorger hun steentje bij te dragen. De gemeenten

werk. Net zoals in de regio is het percentage volwassenen dat

hebben binnen de Wet publieke gezondheid sinds 2010 ook

mantelzorg verleende daarmee wel gestegen ten opzichte van

de verantwoordelijkheid voor een aantal aspecten van de

2005 (6% in 2005 versus 10% in 2009).

2. Uitdagingen voor de toekomst

1313

In de gemeente functioneert sinds 2005 een breed samenge-

Meer aansluiting preventie en zorg in Cuijk

stelde Participatieraad die gevraagd en ongevraagd advies

De gemeente zoekt steeds meer nadrukkelijk samenwerking

geeft aan het College en de Raad over welzijnsbeleid.

met de eerstelijn. Er zijn initiatieven genomen om voor het

Er is aandacht voor groepen die belemmerd worden om in de

Land van Cuijk een samenwerking met de eerstelijn meer struc-

samenleving te participeren. Zo is er aangepast sporten en

tureel gestalte te geven, onder meer vanuit een samenwerking

leefstijladvies voor mensen met een beperking (in een lichame-

met de ondersteuningsorganisatie van de eerstelijn.

lijke functie, door een chronische ziekte, visuele of auditieve beperking, verstandelijke beperking). Ook krijgen achterstands groepen aangepast aanbod in verband met sporten en bewegen, en de oudere ouderen in woon-zorgcomplexen. Er zijn initiatieven gestart om binnen een ‘Zorgboerderij’ jongeren met een beperking te stimuleren tot een zinvolle dagbesteding en hen van daaruit toe te leiden naar regulier werk.

Eerstelijnszorg ook een zorg voor gemeenten De rol van gemeenten op het gebied van eerstelijnszorg ligt voornamelijk op het gebied van de toegankelijkheid van de zorg. Indien bijvoorbeeld het lokale aanbod aan zorg(voorzieningen) in een gemeente lager is dan op basis van landelijke cijfers mag worden verwacht, en de inwoners ook vaker aangeven dat de bereikbaarheid van de zorg onvoldoende is, kan dat duiden op een mogelijk tekort in het aanbod. De gemeente kan het aanbod van zorg niet bepalen, maar zij kan wel het initiatief nemen om het zorgaanbod met relevante partijen, zoals bijvoorbeeld huisartsen en de regionale ondersteuningsstructuren voor de eerstelijns gezondheidszorg (ROS’en), te bespreken. Ook de spreiding van zorgvoorzieningen is een aandachtspunt voor gemeenten. De toegankelijkheid van zorg kan ook onderwerp van gesprek zijn als de gemeente kiest voor het terugdringen van gezondheidsachterstanden.

Toegankelijkheid huisartsenzorg in Cuijk voldoende? Uitgaande van de ‘gemiddelde werkdruk’ van huisartsen in Nederland, zou het aanbod aan huisartsenzorg in Cuijk ruim 10 FTE moeten zijn. Het geschatte, huidige aanbod van bijna 10 FTE zou dus voldoende moeten zijn (www.nivel.nl/vaam). Toch ervaren inwoners van Cuijk de toegankelijkheid van huisartsenzorg op sommige punten slechter dan gemiddeld in de regio Hart voor Brabant. Vergelijkbaar met de regio vindt in Cuijk 4% van de inwoners dat er in hun buurt te weinig huisartsen zijn en 31% dat de telefonische bereikbaarheid van de huisartsen onvoldoende is. In vergelijking met de regio vinden echter veel meer mensen in Cuijk dat het te lang duurt voordat men bij een huisarts terecht kan (44% in Cuijk versus 26% in de regio). Op basis van demografische ontwikkelingen neemt de vraag naar huisartsenzorg in Cuijk tussen 2009 en 2014 met 3% toe. Voor Nederland is de verwachte groei eveneens 3%.

14


3. Gemeenten aan zet De uitdagingen voor de toekomst vragen een actieve rol van de gemeente: Een gemeente die de regie neemt, de problemen integraal benadert en daarbij een aanpak op maat nastreeft. Dit betekent ook een uitstapje naar andere partners, buiten het klassieke gezondheidsveld. Voor wat betreft de omgeving vraagt het bijvoorbeeld ook een inzet vanuit ruimtelijke ordening en is landbouw een gesprekspartner daar waar het over zoönosen gaat. De aanpak van gezondheidsverschillen is misschien nog wel het meest voor de hand liggende onderwerp om breed op in te zetten. Een gezamenlijke aanpak vanuit een scala aan beleidsterreinen is hier noodzakelijk om de verschillen niet groter te laten worden. Tot slot is het van belang om, daar waar de betaalbaarheid van gezondheid en zorg ter discussie staat, dit ook af te zetten tegen de opbrengst ervan voor onder andere maatschappelijke en economische participatie.

Gemeente als regisseur

depressie/eenzaamheid. Daarnaast zijn als speerpunten toege-

Het voeren van regie kent vele invullingen. Afhankelijk van de

voegd: logopedie (met onderzoeken op verzoek) en stimulering

ambitie en visie op de regierol geven gemeenten deze kleur.

van aanschaf en gebruik van automatische defibrillatoren.

In ieder geval is het volgende nodig om de rol van regisseur

De doelstellingen in de nota lokaalgezondheidsbeleid zijn

adequaat op te kunnen pakken:

geformuleerd als richtinggevende ambities. De weg om van

• Maak een helder beleidskader; werk beleidskeuzes uit in een

ambities naar lokale uitvoeringsprogramma’s te komen is in de

plan van aanpak; stel heldere en haalbare doelen; • Benoem verantwoordelijken en uitvoerings- en samenwerkingspartners voor de actiepunten;

nota lokaal gezondheidsbeleid concreet aangegeven. De gemeente geeft de regierol invulling vanuit een goede ambtelijke en bestuurlijke samenwerking. Focus in de regie-

• Reserveer middelen voor het uitvoeren van actiepunten;

voering ligt vooral op het mogelijk maken en stimuleren van

• Maak concrete afspraken over monitoren en evaluatie van

projecten. En organisaties en instellingen daarin laten samen

de actiepunten; • Besteed meer aandacht aan het daadwerkelijk vormgeven

werken. Minder accent ligt bij monitoring en evalueren. Er was onvol-

van integraal gezondheidsbeleid sámen met andere beleids

doende belangstelling om in een breed verband structureel

terreinen, zowel in de eigen organisatie als naar buiten;

vorm te geven aan de evaluatie van het gezondheidsbeleid.

• Betrek zorgvragers en zorgaanbieders bij het vormgeven van lokaal gezondheidsbeleid.

In de gemeente is een integrale aanpak vooral herkenbaar in de samenwerking tussen de beleidsterreinen Sport,

Regie op gezondheidsbeleid in Cuijk

Volksgezondheid, Jeugdbeleid, Wmo en Cultuur rondom het

De gemeente Cuijk heeft een helder beleidskader dat aan-

project ‘Cuijk beweegt!’. Maar ook binnen ruimtelijke orde-

sluit bij landelijk beleid. Er is in het lokaal gezondheidsbeleid

ning krijgt gezondheid aandacht. Op drie locaties zijn hard-

aandacht voor alle vijf de landelijke speerpunten voor preven-

loop- annex wandelroutes ontwikkeld. In enkele integrale

tief gezondheidsbeleid: alcohol, overgewicht, roken, diabetes,

dorpsontwikkelingsplannen is het realiseren van ‘ommetjes’

3. Gemeenten aan zet

1515

(wandelpaden) opgenomen.

Het voorkomen van (ernstig) overgewicht is in Cuijk, net als in

Er zijn concrete samenwerkingsafspraken tussen de vijf

de regio Hart voor Brabant, stabiel gebleven. Op het gebied

gemeenten in het Land van Cuijk rondom de nieuwe nota

van voeding (fruit eten) en bewegen (op school) was er vooral

lokaal gezondheidsbeleid.

voor de doelgroep kinderen in Cuijk goed nieuws te melden uit de monitors. Positief is dat het percentage 65-plussers in

Een aanpak op maat leidt tot meer succes

Cuijk met ernstig overgewicht nog steeds een stuk lager is dan

Een integrale aanpak, goede samenwerking en regie zijn

in de regio en daarmee behoort Cuijk tot de gemeenten met

belangrijke ingrediënten voor effectieve gezondheidsbevor-

relatief het minste aantal obese ouderen. Het is zaak dit zo

dering. Daarnaast vraagt ieder gezondheidsprobleem om een

proberen te houden.

specifieke benadering; een aanpak ‘op maat’. Een aanpak die past bij de doelgroep, die past bij de gemeente èn die past bij

Het effect van activiteiten is vaak tijdelijk omdat ze plaats-

de samenwerkingspartners. Door op de doelgroep afgestemde

gebonden zijn, niet gecontinueerd en niet in samenhang

keuzes te maken over doelstelling, strategie, uitvoering en

worden uitgevoerd met andere initiatieven. Juist in verband

methodiek ontstaat die aanpak op maat.

met overgewicht en alcohol zijn er kansen dit te voorkomen. Voor overgewicht ligt er de uitdaging om in het nieuwe

Een aanpak op maat in Cuijk

gezondheidsbeleid vanuit de goede basis via ‘Cuijk beweegt!’

Een belangrijk project dat in de gemeente sinds 2008 echt

de aansluiting met andere beleidsterreinen (zoals ruimtelijke

leeft bij burgers, organisaties en in de politiek is ‘Cuijk

ordening, sociale zaken), nog meer expliciet te maken.

beweegt!’. Verschillende projecten worden hierbij geïnte greerd uitgevoerd. Ook is de gemeente succesvol in het

Het gebruik van tabak, alcohol en softdrugs is onder de Cuijkse

verwerven van projectsubsidies (Bos-project, NASB, Gesunde

jongeren stabiel gebleven. Dit betekent dat nog steeds bijna

Kinder in Gesunde Kommunen).

één op de vijf jongeren aan zogenaamd binge drinken doet.

De invalshoeken sport/bewegen, voeding, gezondheid,

Zorgelijk is verder dat in Cuijk één op de zeven ouders 15 jaar

cultuur, vrije tijd komen integraal aan bod in ‘Cuijk beweegt’.

of jonger een verantwoorde leeftijd vindt voor een eerste glas

Er is een scala van activiteiten om uit te dagen tot meer

alcohol. Daar liggen aandachtspunten voor het alcoholbeleid.

sporten en bewegen, tot een goede vrijetijdsbesteding, gezonde voeding en matiging in alcoholgebruik. Binnen

Ook monitoring en evaluatie van integraliteit van de aan-

basisscholen en scholen voor voortgezet onderwijs, en in

pak, beleid, acties en resultaten verdient extra aandacht

de naschoolse opvang en in de vrije tijd. Er vinden fittesten

in de komende beleidsperiode. Een concrete vertaling van

plaats, kinderen worden gemeten en gewogen en kinderen

de invalshoek gezondheid in andere beleidsterreinen dan

met (veel) overgewicht worden op maat verder geholpen

gezondheidsbeleid biedt een kans om het gezondheidsaspect

via diverse vormen van individugerichte preventie. In het

in gemeentelijk beleid de komende jaren nog meer integraal

Voortgezet Onderwijs is het schoolkantine aanbod stevig

vorm te geven. Aandacht voor en koppeling met de fysieke en

onder de loep genomen. Betrokkenheid van jongeren zelf bij

sociale omgeving is hierbij een belangrijk aspect.

de opzet van een activiteit is uitgeprobeerd bij Sport voor en door jongeren.

Nieuw beleid betekent ook de mogelijkheid om accenten te

Recent krijgen bijzondere groepen extra aandacht door het

verleggen; bijvoorbeeld meer richting risicogroepen, zeker

aanbieden van aangepast sporten voor mensen met een

bij schaarser worden van middelen. De gemeente besteedt al

beperking, en door diverse activiteiten op maat voor achter

aandacht aan diverse risicogroepen in verband met diabetes,

standsgroepen en oudere ouderen. Het is gelukt een grote

overgewicht en bewegen. Geadviseerd wordt ook VMBO-

groep organisaties en personen op de gebieden gezondheid

afdelingen van scholen voor voortgezet onderwijs extra aan-

en bewegen, cultuur, techniek en natuur in dit project

dacht te geven omdat verschillende soorten risicogedrag daar

aan elkaar te binden, landelijk, regionaal en lokaal, zelfs

relatief vaker (gelijktijdig) voorkomen.

internationaal. In de gemeente zijn relatief veel ouderen die aangeven

16

Cuijk aan zet

onvoldoende op de hoogte te zijn hoe zij aan informatie over

Neem de regie zoals dat nu al gebeurt bij ‘Cuijk beweegt!’ en

Wmo-voorzieningen kunnen komen. Dat is een aandachtspunt.

blijf aandacht houden voor projecten die goed lopen en nog

Door de vergrijzing zal het aandeel kwetsbare ouderen in de

steeds actueel zijn.

gemeente toenemen. Het is te overwegen om in het kader van


preventieve ouderenzorg het interventieaanbod voor kwetsbare ouderen te inventariseren en te beoordelen. Een dergelijk integraal kader kan doublures en lacunes in het aanbod zichtbaar maken en mede richting geven aan nieuw beleid. Alertheid op (nieuwe) infectieziekten die van dier op mensen overgaan blijft belangrijk. De inwoners van Cuijk zijn over het algemeen tevreden over hun woonomgeving. Het gegeven dat meer jongeren zich onveilig voelen in en om school is een thema dat de moeite waard kan zijn om samen met scholen, en wellicht deelregionaal, en vanuit diverse beleidsterreinen, nader te verkennen en zo nodig onderdeel van preventief beleid te maken. Nog steeds is bijna één van de tien inwoners in Cuijk (zowel volwassenen als ouderen) (zeer) ernstig eenzaam. Het ‘afstemmingsoverleg ouderen’ biedt een goed kader om het probleem eenzaamheid bij ouderen op de agenda te houden. Dit overleg biedt ook de plaats waar organisatie elkaar ontmoeten, ontwikkelingen en signalen uitwisselen en verbeterpunten in de gezamenlijk aanpak af kunnen spreken, mogelijk ook richting andere doelgroepen dan ouderen. De samenwerking met de eerstelijn is vanuit de vijf gemeenten in het Land van Cuijk gezamenlijk gestart. Uit de monitorgegevens over de inwoners van de gemeente Cuijk wordt duidelijk dat de beleving van de burgers over de toegankelijkheid van de zorg in die samenwerking zeker meegenomen moeten worden. Via verschillende andere initiatieven wordt de samenwerking in de keten preventie-curatie-participatie voor het Land van Cuijk op dit moment ook vorm gegeven: rondom de ketenaanpak chronische ziekten, en binnen het geriatrisch netwerk. Ook in projecten in de afzonderlijke gemeenten in het Land van Cuijk wordt ervaring opgedaan met aaneensluiting van het publieke domein en de zorg, bijvoorbeeld rondom de implementatie van de Beweegkuur. De gemeenten kunnen daarin van elkaars ervaringen leren. Het is zaak al die initiatieven en samenwerkingsvormen op te nemen in het lokaal en/of deelregionaal gezondheidsbeleid.

3. Gemeenten aan zet

1717

Literatuur en bronnen Literatuur

Websites

Van den Heuvel EFM, Jacobs-van der Bruggen MAM, Van der Lucht F, Van Bon-Martens MJH. Gezondheid telt! In Hart voor

GGD Gezondheidsatlas

Brabant 2011. Regionaal rapport Volksgezondheid Toekomst

www.ggdgezondheidsatlas.nl (GGD-en in Zeeland en Noord-Brabant)

Verkenning. ’s-Hertogenbosch: GGD Hart voor Brabant, 2011.

Regionaal Kompas Van der Lucht F, Polder JJ. Van gezond naar beter.

www.regionaalkompas.nl

Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. RIVM rapportnr. 270061005. Bilthoven: RIVM, 2010.

Volksgezondheid (GGD Hart voor Brabant)

www.nationaalkompas.nl

Cuijk maakt werk van lokaal gezondheidsbeleid. Nota lokaal

Nationaal Kompas Volksgezondheid (RIVM) Nationale Atlas

gezondheidsbeleid 2008-2011. Cuijk: gemeente Cuijk, 2008.

www.zorgatlas.nl

Gegevensbronnen

www.loketgezondleven.nl

Loket Gezond Leven (RIVM)

actualisering 2008 (Provincie Noord-Brabant).

www.zn.nl

Zorgverzekeraars Nederland

CBS Doodsoorzakenstatistiek. Gegevens over de doodsoor

www.cuijk.nl

Gemeente Cuijk

Volksgezondheid (RIVM)

Bevolkings- en woningbehoeftenprognose Noord-Brabant,

zaken van alle in Nederlandse bevolkingsregisters ingeschreven www.cjglandvancuijk.nl

CBS-Statline (www.cbs.nl/statline). De elektronische databank

www.brabantskennisnetwerk-

Brabants Kennisnetwerk

van het CBS.

zoonosen.nl

Zoönosen

www.horizonline.nl

Horizonline

Gezondheidsmonitor Hart voor Brabant (www.gezondheidsmonitor.nl). JIS. Jeugd Informatie Systeem. Registratiesysteem van de Jeugdgezondheidszorg, GGD Hart voor Brabant. POLS, gezondheid en arbeid. Permanent Onderzoek Leefsituatie, gezondheid en arbeid (CBS). Registratiesysteem Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid. SCP, Wegener. Statusscores (www.scp.nl/onderzoek/statusscores). Vraag en Aanbod Analyse Monitor (www.nivel.nl/vaam).

18

Centrum voor Jeugd en

overledenen.


Gezin Cuijk

Definities en afkortingen Definities Artrose

Gewrichtsslijtage.

Binge drinken

Op minstens één weekenddag (vrijdag t/m zondag) minstens zes glazen alcohol drinken.

Coronaire hartziekten

Aandoeningen die veroorzaakt worden door afwijkingen in de kransslagaders.

Diabetes

Suikerziekte.

Effectiviteit Gezonde Levensverwachting

Doeltreffendheid: mate waarin (vooraf) geformuleerde doelstellingen in praktijk worden bereikt. Het aantal te verwachten ‘in goede gezondheid’ doorgebrachte levensjaren. Deze gezondheidsmaat combineert lengte en kwaliteit van het leven in één getal. Afhankelijk van de definitie voor gezondheid zijn er drie soorten gezonde levensverwachting: levensverwachting in goed ervaren gezondheid (oordeel over eigen gezondheid is goed of zeer goed), levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen (geen beperkingen in horen, zien, mobiliteit en het verrichten van algemene dagelijkse levensverrichtingen) en levensverwachting in goede geestelijke gezondheid (afwezigheid van gevoelens van eenzaamheid, rusteloosheid, verveling, depressie, van streek zijn).

Interventie

Activiteit met als doel het beïnvloeden van een determinant of een ziekte in de gewenste richting.

Levensverwachting

Het aantal nog te verwachten levensjaren op een bepaalde leeftijd.

Mantelzorg

Informele hulp die vrijwillig en onbetaald wordt gegeven.

Obesitas

Ernstig overgewicht.

Sociaal-economische status

Positie die iemand inneemt in de sociale hiërarchie, gemeten aan de hand van opleiding, inkomen of beroepsstatus.

Statistisch significant

Kans dat de bevinding op toeval berust is heel klein (meestal kleiner dan 5%). Infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, die voornamelijk

Q-koorts

overgedragen wordt door het inademen van de lucht waar de bacterie in zit. De bacterie kan van dieren overgedragen worden op mensen. De hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten.

Ziektelast

De ziektelast combineert twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte, gewogen voor de ernst van de ziekte.

Zoönose

Infectieziekte die van dier op mens overgaat.

Definities en afkortingen

1919

Afkortingen CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

CJG

Centrum voor Jeugd en Gezin

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease. Chronische obstructieve longziekten

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

GGD

Gemeenschappelijke gezondheidsdienst

PGO

Periodiek Gezondheidsonderzoek

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

ROS

Regionale Ondersteuningsstructuur (Eerstelijnszorg)

SCP

Sociaal en Cultureel Planbureau

SES

Sociaal-economische status

VAAM

Vraag en Aanbod Analyse Monitor

VTV

Volksgezondheid Toekomst Verkenning

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wpg

Wet publieke gezondheid

Projectteam gemeentelijk rapport Mr. E.F.M. van den Heuvel MPH Dr. M.A.M. Jacobs-van der Bruggen Drs. J. Piek W.T.A.C. Vervoort-Steenbakkers, arts M&G MPH Drs. M.B.C.M. de Werd W.J.A.E. Wolters

Referenten Drs. M.J.J.C. Poos, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Prof. Dr. Ing. J.A.M. van Oers, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, TranzoUniversiteit van Tilburg

20


Bijlage 1 Gezondheidsprofiel gemeente Cuijk De meeste cijfers in het gezondheidsprofiel komen uit de

2006 (kolom ‘2006’). De cijfers over levensverwachting en

GGD Gezondheidsmonitor Hart voor Brabant. Deze monitor

sterfte zijn van het CBS en betreffen de gemiddelde levens-

bestaat uit vier deelmonitors: 0 t/m 11 jaar (kinderen), 12 t/m

verwachting en sterftecijfers over de periode 2005-2008

18 jaar (jongeren), 19 t/m 65 jaar (volwassenen) en 65 jaar en

(kolom ‘2011’) en 2001-2004 (kolom ‘2006’).

ouder (ouderen). Om de vier jaar verzamelt de GGD via een schriftelijke enquête informatie over de gezondheid van deze

Gekleurde cijfers geven significante verschillen tussen twee

vier leeftijdgroepen. Een steekproef van voldoende omvang

perioden weer (voor de gemeente of de regio, groen =

per gemeente levert hierbij betrouwbare cijfers voor de hele

gunstige trend, rood = ongunstige trend). Ook vindt u een

gemeente. De laatst uitgevoerde monitors vonden plaats in

vergelijking van de gemeentelijke cijfers met die van de GGD-

2009 voor volwassenen en ouderen, in 2008 voor kinderen

regio Hart voor Brabant. Een gekleurd bolletje betekent een

en in 2007 voor jongeren. In dit profiel betreft de doelgroep

significant verschil tussen Boxtel en de GGD-regio Hart voor

jongeren echter niet de 12- t/m 18-jarigen maar de 12- t/m

Brabant voor de meest recente meetperiode (groen = gunstig,

17-jarigen (dit om vergelijkingen mogelijk te maken met de

rood = ongunstig voor de gemeente). Voor levensverwachting

jongerenmonitor van 2003, toen de 18-jarigen niet tot de

en sterftecijfers zijn trends en verschillen tussen gemeente

doelgroep behoorden).

en regio niet getoetst. De belangrijkste bevindingen uit het gezondheidsprofiel staan in de tekst vermeld. Voor

In het gezondheidsprofiel vindt u een vergelijking van de

meer cijfers en achtergrondinformatie kunt u de websites

meest recente gemeentelijke cijfers (kolom ‘2011’) met de

GGD gezondheidsatlas en Regionaal Kompas raadplegen.

gegevens uit (of ten tijde van) de vorige regionale VTV van

Lokaal gezondheidsprofiel 2011

Cuijk

Hart voor Brabant

2006

2011

2006

2011

Levensverwachting (LV) in jaren LV mannen bij geboorte LV vrouwen bij geboorte

NB NB

79,6 82,8

76,0 80,7

77,8 82,1

Sterfte (aantal per 10.000 inwoners per jaar) Totale sterfte Sterfte kanker Sterfte hart- en vaatziekten

80 24 27

68 22 22

90 24 30

73 22 22

Levensverwachting en sterfte

#

Bijlage

2121

Lokaal gezondheidsprofiel 2011 Lichamelijke gezondheid Kwaliteit van Leven Functioneel beperkt door problemen met lichamelijke gezondheid

2006 Leeftijd %

2011 %

2006 %

2011 %

19-64

19

21

19

18

65+

25

29

31

30

6 6 0,0 2 11 8 25 10 7 5 10

4 3 1,2 3 12 8 29 11 9 5 11

5 6 0,2 3 13 8 26 10 8 7 10

5 5 0,5 3 16 7 29 8 7 7 11

Leeftijd %

%

%

%

0-11 12-17 19-64 65+

6 14 10 *

4 16 8 28

7 16 12 *

4 13 11 29

Leeftijd %

%

%

%

12-17 19-64 65+ 19-64 65+

12 14 16 10 NB

12 17 20 8 13

12 15 20 10 NB

13 15 18 10 10

19-64 ¹ 65+ ¹

4 NB

5 5

4 NB

4 5

Langdurige leefstijlgerelateerde aandoeningen, vastgesteld door arts Beroerte (afgelopen 12 maanden) 65+ Hartinfarct (afgelopen 12 maanden) 65+ Diabetes mellitus 12-17 19-64 65+ Artrose (gewrichtsslijtage) 19-64 65+ Astma of bronchitis 0-11 12-17 Astma of COPD 19-64 65+

Ervaren gezondheid Ervaren gezondheid Ervaren gezondheid minder dan goed

Psychische gezondheid Psychische gezondheid Voelt zich psychisch ongezond

Functioneel beperkt als gevolg van emotionele problemen

Psychiatrische aandoeningen Hoog risico op angststoornis of depressie

•

•

Overgewicht

Leeftijd %

%

%

%

Obv gegevens PGO groep 7 basisonderwijs Overgewicht (excl. obesitas) Overgewicht (incl. obesitas)

10-11 ¹ 10-11 ¹

17 21

14 17

13 16

12 15

2-11 12-17 19-64 ¹ 2-11 12-17 19-64 ¹ 65+

12 9 46 2 1 12 10

11 11 45 2 1 11 12

11 10 45 2 2 11 14

11 11 46 2 1 11 17

Obv GGD gezondheidsmonitors Overgewicht (incl. obesitas)

Ernstig overgewicht (obesitas)

22

Hart voor Brabant

Cuijk


•


Hart voor Brabant

Cuijk 2011 %

2006 %

2011 %

35 66 36 79 87 83

36 58 27 70 90 78

42 63 38 78 89 85

39 61 33 73 89 82

1-11 1-11 19-64 65+

2 13 38 *

1 13 40 34

2 12 41 *

3 9 40 37

12-17 ¹ 19-64 ¹ 65+

6 23 NB

5 23 14

8 29 NB

6 26 15

Alcohol Vindt 15 jaar of jonger verantwoorde leeftijd voor eerste glas alcohol

8-11

NB

15

NB

13

Alcohol gedronken (laatste 4 weken) Binge drinken (6 of meer glazen op een weekenddag) Overmatige drinker (> 21 glazen/week, mannen of > 14 glazen/ week, vrouwen)

12-17 ¹ 12-17 ¹ 19-64 65+

49 16 17 NB

43 18 9 9

54 16 15 NB

44 15 13 10

Voldoet niet aan norm verantwoord alcoholgebruik (mannen: max. 19-64 ¹ 21 glazen/week, max. 5 glazen/drinkdag, max. 5 drinkdagen/week; vrouwen: max. 14 glazen/week, max. 3 glazen/drinkdag, max. 5 drinkdagen/week)

41

33

41

33

12-17 19-64

5 2

4 2

5 3

3 2

Seksueel risicogedrag Heeft weleens onveilig gevreeën

12-17

9

9

8

8

Fysieke omgeving

Leeftijd %

%

%

%

Mist een veilige speelplek in de buurt

12-17 19-64 65+ 0-11

12 6 NB 16

9 8 4 17

12 6 NB 19

8 7 4 16

Buitenmilieu Wordt ernstig gehinderd door geluid Wordt ernstig gehinderd door geur

19-64 19-64

NB NB

28 10

NB NB

24 9

Binnenmilieu Vocht/schimmel in de woning Ongunstige ventilatie woonkamer

19-64 19-64 ¹

25 56

19 55

25 56

23 56

Leefstijl

2006 Leeftijd %

Voeding Niet dagelijks groente

1-11 12-17 Niet dagelijks fruit 1-11 12-17 Voldoet niet aan de norm (dagelijks ≥200g groente en 2 stuks fruit) 19-64 65+ Bewegen Speelt minder dan 30 min/dag buiten Kijkt minstens 2 uur per dag tv Voldoet niet aan de norm gezond bewegen

Roken Rookt dagelijks Rookt

Drugs Softdrugs afgelopen 4 weken

Leefomgeving Is ontevreden over eigen woonomgeving (rapportcijfer < 6)

• •

•

Bijlage

2323

Lokaal gezondheidsprofiel 2011 Sociale omgeving en veiligheid Sociale veiligheid Wordt gepest op school Voelt zich wel eens onveilig op school Voelt zich overdag of ‘s avonds/ ’s nachts wel eens onveilig

Huiselijk geweld Vrouwen: ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld Ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld Eenzaamheid Is (zeer) ernstig eenzaam

2006 Leeftijd %

2011 %

2006 %

2011 %

4-11 12-17 19-64 65+

0,2 3 21 27

1,2 9 21 19

0,3 3 23 25

0,5 7 22 19

19-64 ¹ 65+ ¹

NB NB

11 3

NB NB

11 3

19-64 ¹ 65+ ¹

6 *

9 9

6 *

7 7

Preventie

Leeftijd %

%

%

%

Opvoedingsondersteuning Ouder ervaart soms tot vaak problemen bij opvoeding - problemen bij luisteren, gehoorzamen - problemen met houden van/stellen van grenzen, regels, afspraken Hulp gezocht bij professionele hulpverlener(s) in laatste 12 maanden Ervaart in eigen gemeente onvoldoende opvoedondersteuning

0-11 0-11 0-11 0-11 0-11

47 22 23 21 NB

41 19 17 17 4

44 23 20 20 NB

41 22 18 19 3

19-64

NB

13

NB

11

19-64

NB

21

NB

14

0 60+

98 78

97 79

98,4 85

97,7 78

30-60 50-75

69 86

65 86

67,4 84,0

68,4 84,5

NB NB NB

10 -0,5 31

NB NB NB

411 -24,5 29

Preventie aanbod speerpunten Maakt gebruik van preventieactiviteiten (roken, alcohol diabetes en/of depressie) Heeft behoefte aan preventieactiviteiten (roken, alcohol diabetes en/of depressie) maar ontvangt deze niet Vaccinaties DKTP vaccinatie zuigelingen Griepvaccinatie 3

2

Screening Opkomst screening baarmoederhalskanker Opkomst screening borstkanker 5

4

Zorg Huisartsenzorg Aanbod huisartsenzorg (in FTE) 6 Mogelijk overschot (+) of tekort (-) aan huisartsenzorg (in FTE) Vindt telefonische bereikbaarheid huisartsen voor afspraken maken onvoldoende (%)

•

•

Leeftijd

6

19-64

Zorg

Leeftijd %

%

%

%

Mantelzorg Ontvangt dagelijks mantelzorg

65+

NB

5

NB

5

65+

NB

28

NB

29

65+

NB

22

NB

24

Voorzieningen Heeft afgelopen jaar gebruik gemaakt van één of meer Wmo voorzieningen Wil informatie voor één of meer Wmo voorzieningen (maar weet niet waar deze te verkrijgen)

24

Hart voor Brabant

Cuijk



Cuijk

Hart voor Brabant

Participatie

2006 Leeftijd %

2011 %

2006 %

2011 %

Werksituatie Verricht betaald werk

19-64

74

76

73

76

19-64 65+ 19-64 65+

6 NB 27 NB

10 8 27 32

7 NB 23 NB

10 9 25 27

Participatie Geeft momenteel mantelzorg Verricht vrijwilligerswerk

Bronnen:

#

verschillen tussen gemeente en regio niet getoetst.

GGD gezondheidsmonitors Hart voor Brabant; www.ggdgezondheidsatlas.nl; CBS, gegevens bewerkt door

Voor levensverwachting en sterftecijfers zijn trends en

* Voor deze indicatoren wordt de verandering ten opzichte van de vorige meetperiode (de trend) vertekend door een

RIVM; www.zorgatlas.nl; www.nivel.nl/vaam

verschil in opleidingsniveau tussen de respondenten van de Gezondheidsmonitor ouderen 2004 en 2009. De gegevens voor 2004 worden daarom niet weergegeven in het profiel. Daar waar de trend voor deze indicator in de tekst ter sprake komt, wordt deze uitgesplitst naar opleidingsniveau. 1

IGZ indicator voor een bepaalde leeftijdsgroep.

2

Cijfers verslagjaar 2005 versus verslagjaar 2010.

3

Cijfers griepvaccinatie 2005-2006 (65+) versus 2009-2010 (60+), trends niet getoetst in verband met verschil in doelgroep.

4

Opkomstcijfers screening BHK 2005 versus 2009.

5

Opkomstcijfers screening borstkanker 2005 versus 2007.

6

Cijfers voor GGD regio Hart voor Brabant exclusief Boekel.

NB= Niet Bekend; Obv= Op basis van; PGO= Periodiek Gezondheids Onderzoek

Bijlage

2525

GGD-regio Hart voor Brabant

Gemeente Cuijk Oss Grave Heusden

Waalwijk

Dongen

Waalwijk

Dongen

Loon op Zand

Maasdonk 's-Hertogenbosch Bernheze

Loon op Zand

Vught

Cuijk Mill en Sint Hubert

Sint-Michielsgestel

Haaren

Oss

Boxmeer

Uden

Schijndel

Sint Anthonis

GraveBoekel Veghel Maasdonk Landerd Boxtel Cuijk 's-Hertogenbosch Tilburg Gilze en Sint-Oedenrode Oisterwijk Mill en Rijen Heusden Bernheze Sint Hubert Sint-Michielsgestel Boxmeer Goirle Vught Uden Haaren

Hilvarenbeek

Schijndel Veghel

Gilze en Rijen

Landerd

Boxtel

Tilburg Oisterwijk

Goirle Hilvarenbeek

Sint-Oedenrode

Boekel

Sint Anthonis

Gezondheid telt! In Cuijk 2011 Dit rapport ‘Gezondheid telt! In Cuijk 2011’ brengt landelijke, regionale en lokale informatie samen over gezondheid en ziekte, oorzaken van ongezondheid, preventie en zorg in de regio Hart voor Brabant en Cuijk. Drie thema’s staan centraal in dit rapport: 1. De invloed van de (fysieke en sociale) omgeving op gezondheid; 2. Het verminderen van de verschillen in gezondheid tussen groepen met een hoge en lage sociaal economische status; 3. De relatie tussen zorg, gezondheid, participatie en preventie. De GGD Hart voor Brabant adviseert gemeenten om deze drie thema’s te zien als dé belangrijkste uitdagingen voor effectief lokaal gezondheidsbeleid voor de komende periode. Met de toenemende vergrijzing en een groeiende levensverwachting hoort het onderwerp ‘goede volksgezondheid’ hoog op de agenda te staan. Het bereiken van goede resultaten vraagt inzet van partijen binnen en buiten het klassieke speelveld van de publieke gezondheid. Dit is een uitdaging voor alle actoren. Vooral van de gemeente, als regisseur vanuit haar specifieke wettelijke taken in de publieke gezondheid. Dat is de rode draad in deze regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Dit rapport is onderdeel van de tweede regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Andere onderdelen zijn het regionale rapport ‘Gezondheid telt! In Hart voor Brabant 2011’, de gemeentelijke rapporten voor de 28 gemeenten in de regio en de websites www.regionaalkompas.nl en www.ggdgezondheidsatlas.nl.

GGD Hart voor Brabant Postbus 3166 5203 DD ‘s-Hertogenbosch T 0900-4636443 I www.ggdhvb.nl

28


Gezondheid telt! In Cuijk 2011

Recommend Documents