Gevallen of geslagen?

Wat is het?

Gevallen of geslagen? Kindermishandeling komt vaker voor dan de meeste mensen denken. Per jaar komen naar schatting tientallen kinderen om het leven door mishandeling. Kindermishandeling wordt door de omgeving (en door artsen en verpleegkundigen) onvoldoende herkend, waardoor de kinderen een verhoogde kans lopen op blijvend letsel en op latere leeftijd psychisch in de problemen kunnen komen.

Dr. U.J.L. Reijnders forensisch arts, ggd Amsterdam Drs. B.C. Drijber huisarts/forensisch arts, Amsterdam / ggd Amsterdam

Verwondingen bij kinderen moeten op een juiste wijze worden beoordeeld en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek moeten nauwkeurig worden geregistreerd, zodat bij een vermoeden van kindermishandeling zo snel mogelijk een begin kan worden gemaakt met gepaste hulp. In dit artikel worden tips gegeven voor de herkenning van kindermishandeling bij kinderen die zich met letsel presenteren.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel: –– hebt u een globale indruk van de ernst van kindermishandeling; –– onderkent u het belang van gedegen lichamelijk onderzoek in geval van letsel bij kinderen; –– hebt u inzicht in de wijze van beoordelen van letsel; –– hebt u inzicht wanneer aan toegebracht letsel moet worden gedacht; –– kent u screeningsmethoden voor kindermishandeling. Trefwoorden

kindermishandeling, letselbeoordeling, total body, sputovamo/Benger

Prevalentie

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat jaarlijks ongeveer 107.000 kinderen slachtoffer zijn van mishandeling, verwaarlozing of seksueel misbruik.1,2 De meest voorkomende vormen zijn fysieke mishandeling en emotionele verwaarlozing. In ruim 4% van de gevallen van kindermishandeling gaat het om seksueel misbruik. Ook psychische mishandeling komt waarschijnlijk veel voor, maar de prevalentie daarvan is moeilijk vast te leggen. Geschat wordt dat jaarlijks ongeveer vijftig kinderen aan de gevolgen van mishandeling overlijden. Mogelijk is hier sprake van onderrapportage door gebrek aan herkenning.3,4 Bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (amk) komen jaarlijks circa 40.000 meldingen van vermoeden van kindermishandeling binnen, wat leidt tot zo’n 11.000 formele rapportages. Van de meldingen is 1,2% afkomstig van huisartsen en 4,4% van artsen uit ziekenhuizen (bron: amk). nurse academy

nummer 1 voorjaar 2009

7

Wat is het?

Onderzoek van letsels

Algemeen

Figuur 1 Krassen, gegroepeerd en parallel verlopend, passend bij automutilatie.

Figuur 2 Krabletsel.

Systematische beoordeling van letsels vergroot de kans om mishandelingsletsel van ongevalletsel te onderscheiden. Om letsels in voor iedereen begrijpelijke taal te beschrijven, is het van belang zo min mogelijk medische vaktermen te gebruiken; een hulpmiddel daarvoor (provoke) staat vermeld in het kader. Voor het lichamelijk onderzoek laat men de ouders het kind altijd helemaal uitkleden, inclusief ondergoed. Er wordt goed gelet op eventuele letsels en vooral op letsels op ongebruikelijke plaatsen. Veel letsels zitten op voor de buitenwereld niet-zichtbare plaatsen (onder de kleding) en op ongebruikelijke locaties (zie verder bij Bloeduitstortingen/kneuzingen). Ook de houding van het kind bij lichamelijk onderzoek kan aanvullende informatie geven. Hoe gedraagt het kind zich, laat het het lichamelijk onderzoek gemakkelijk toe of is het krampachtig en gespannen? Een kind dat slachtoffer is van seksueel geweld, laat zich mogelijk moeilijker uitkleden, wil liever niet op de rug worden gelegd en heeft er moeite mee als de beentjes gespreid moeten worden.5 Bij het beoordelen van letsels worden de volgende punten nagelopen: • algemene informatie; • omschrijving van het incident waardoor de letsels ontstonden; • aanvullende medisch relevante vragen; • uitwendig waargenomen letsels; • vermoeden van niet uitwendig waarneembaar letsel; • past het letsel bij de opgegeven toedracht. Aanwijzingen voor niet-accidentele, toegebrachte verwondingen

Een derde van alle letsels bevindt zich op een ongebruikelijke plek, zoals de zijkant van het gelaat, het halsnekgebied, borst, buik, rug, billen en genitaliën, bovenarmen en bovenbenen. Typische ongevalsletsels (val) bevinden zich op plaatsen zoals voorhoofd, kin, binnenzijde van de handen, ellebogen, onderarmen, knieën en onderbenen, en plaatsen waar de huid vlak over benige structuren ligt, zoals de spinae vertebrales en cristae iliacae. Letsels en afwijkingen op andere plekken dienen met meer dan normale belangstelling te worden bekeken. Schaafwonden

Figuur 3 Tramline bruising door klap met bezemsteel.

8

nurse academy


Door mishandeling ontstaan zelden schaafwonden, tenzij het slachtoffer bijvoorbeeld in het gezicht wordt getrapt. Schaafwonden kunnen wel ontstaan als iemand

op de grond wordt gegooid of over een ruw oppervlak wordt gesleept. Krabben en krassen (kerven) vallen net als schaafwonden onder de oppervlakkige verwondingen, waarbij niet de volledige huiddikte wordt beschadigd. Een kras is te herkennen aan de onderbroken kleur van de streep, die het gevolg is van P = Plaats het terugspringen van de huid R = Rangschikking onder de scherpe punt als de O = Omtrek elasticiteitsgrens van de huid V = Vorm wordt overschreden (figuur 1). O = Oppervlakte Krabletsel wordt veroorzaakt K = Kleur door nagels. Krabsporen door E = Efflorescenties nagels beginnen meestal breed en eindigen smaller als de druk afneemt. Als een slachtoffer zich bij een wurgpoging probeert te bevrijden, kunnen krabsporen zichtbaar zijn die van boven naar beneden over de hals verlopen (figuur 2). Meestal liggen krabsporen zo’n twee centimeter uit elkaar, afhankelijk van de dikte van de vingers van de agressor. De breedte van het krabspoor is ook afhankelijk van de vorm van de nagels. Als iemand stevig bij de arm wordt beetgepakt, kunnen behalve bloeduitstortingen ook halvemaanvormige of gebogen impressies van de nagels ontstaan. Door bijten ontstaat soms alleen een schaafwond (zie verder bij Bijtwonden). Bloeduitstortingen, kneuzingen

Als een kind met bloeduitstortingen op de Spoedeisende Hulp of kinderpolikliniek komt, dient men zich altijd af te vragen wat hiervan de oorzaak kan zijn geweest. Anders gezegd: ‘klopt het verhaal bij wat er zichtbaar is’. Uit een systematische review blijkt dat verschillende kenmerken van blauwe plekken suggestief zijn voor mishandeling.6 Patronen van bloeduitstortingen die suggestief zijn voor fysieke kindermishandeling zijn: • bloeduitstortingen bij kinderen die nog niet onafhankelijk mobiel zijn; • bloeduitstortingen bij baby’s; • bloeduitstortingen aanwezig op plaatsen waar zich geen benige uitsteeksels bevinden; • bloeduitstortingen in gelaat en op rug, buik, armen, billen, oren en handen; • meer dan één bloeduitstorting, in clusters; • meer dan één bloeduitstorting met dezelfde vorm; • bloeduitstortingen met een afdruk van het gebruikte voorwerp of van een snoer. Als er sprake is van regelmatige mishandeling, zijn er vaak hematomen in verschillende stadia van genezing te

zien (rood, blauw, paars, groen, geel, bruin). Bloeduitstortingen bij kinderen jonger dan negen maanden vormen een sterke aanwijzing voor mishandeling, omdat jonge kinderen de kracht en beweeglijkheid missen om zichzelf verwondingen toe te brengen. Een slag met een cilindervormig voorwerp kan een bloeduitstorting veroorzaken die uit twee parallel verlopende lijnen bestaat. Dit wordt outline hematoma of tramline bruising genoemd. Door de klap op het weefsel wordt het bloed naar de zijkanten geperst, waar de vaatjes door de snelle dilatatie stukgaan. Dat verklaart waarom in het centrum, waar de klap aangrijpt en de huid wordt samengeperst, een bleke lijn of uitsparing zichtbaar is. Dergelijke letsels kunnen worden veroorzaakt door een stok of bezemsteel, maar ook door een klap met de vlakke hand (figuur 3 en 4). Bij een klap met een flexibel voorwerp, zoals een gummiknuppel, volgt het letsel de contouren van het lichaam. Ook slaan met een broekriem (gesp) of dubbelgevouwen draad (looped cord) kan typische bloeduitstortingen geven (figuur 5). Wordt een slachtoffer vastgegrepen, dan kunnen ‘vingers’ of fingertip bruisings ontstaan. Dit zijn kleine ronde bloeduitstortingen met een doorsnede van ongeveer twee centimeter, afhankelijk van de dikte van de vingers en de kracht waarmee de druk is uitgeoefend. Deze bloeduitstortingen zijn meestal zichtbaar op de bovenarm en in de buurt van de oksels (figuur 6). Bij zedenmisdrijven kunnen ze ook, en dan op rij (wijsvinger tot en met pink), zichtbaar zijn op de billen of rond de dijen, soms met de afdruk van de duim aan de andere zijde van het bovenbeen (figuur 7). Bloeduitstortingen die diep in het weefsel ontstaan, zijn soms pas na enige tijd zichtbaar; reden te meer om slachtoffers van mishandeling met pijnklachten en zonder zichtbare afwijkingen na een dag opnieuw te onderzoeken. Scheurwonden

Scheurwonden kunnen door allerlei vormen van geweld ontstaan. Meestal gaat het om ongevallen. Scheurwonden kunnen echter ook ontstaan door schoppen, vuistslagen en slaan met voorwerpen (figuur 8). Vaak gaan ze gepaard met bloeduitstortingen. Scheurwonden ontstaan vooral op plaatsen waar botweefsel vlak onder de huid ligt, zoals de schedel, wenkbrauw, kin, knie en scheenbenen. Bij een scheurwond kan het loszittende huiddeel opschuiven in de richting van de inwerkende kracht. Weefsel kan ook scheuren op plaatsen waar geen harde ondergrond is, als de elasticiteitsgrens van de huid wordt overschreden. Ook slijmvliezen (vagina, anus) kunnen scheuren, bijvoorbeeld bij een verkrachting.

nurse academy


9

Wat is het?

Snijwonden, steekwonden, schotwonden

Snij-, steek- en schotwonden worden zelden gezien in het kader van kindermishandeling en worden daarom hier verder niet behandeld. Verbrandingen

Figuur 4 Outline hematoma door klap met vlakke hand.

Figuur 5 Bloeduitstortingen door klappen met dubbelgevouwen koord.

Figuur 6 Fingertip bruisings door vastgrijpen.

Figuur 7 Fingertip bruisings door vastgrijpen.. 10

nurse academy


De verschillen tussen accidentele en niet-accidentele verbranding zijn aanzienlijk. Toegebrachte brandwonden komen weliswaar minder vaak voor, maar zijn over het algemeen ernstiger van aard. In het bijzonder brandwonden die op moeilijk bereikbare plaatsen zitten, zoals rug, billen en de achterzijde van de benen, zijn verdacht voor mishandeling (figuur 9). Van de brandwonden bij kinderen ontstaat 2-16% door mishandeling of door verwaarlozing en onvoldoende veiligheid.5 De mortaliteit ligt bij accidentele verbrandingen rond 2%; brandwonden die toegebracht zijn, in het bijzonder als het kind met hete vloeistoffen is overgoten, hebben een mortaliteitsrisico dat kan oplopen tot wel 30%, zeker als opname noodzakelijk is.7 Bij toegebrachte brandwonden bij kinderen wordt wel eens gebruikgemaakt van sigaretten (figuur 10). Uitdrukken van een brandende sigaret op de huid veroorzaakt een typische ronde tot ovale verbranding, meestal met blaarvorming. Als het kind tegen een brandende sigaret is aangelopen, dan worden brandwondjes met uitlopers waargenomen, veroorzaakt door verspreiding van gloeiende as over de huid. Hete vloeistoffen laten scherp begrensde, zogenoemde dompel- of immersieverbrandingen zien aan handen en voeten (soms in combinatie met de billen door optrekken van de beentjes). Ook gebruik van bijvoorbeeld een hete vork, aansteker, hete lamp of stoomstrijkijzer leidt tot herkenbare letsels (figuur 11). Brandwonden kunnen ook ontstaan door chemische vloeistoffen. Een aparte groep wordt gevormd door de brandwonden die ontstaan door wrijving, bijvoorbeeld bij een baby die aan polsen of enkels vastgebonden is en zich probeert te bevrijden. Wrijving door contact met een touw kan leiden tot schaafwonden, brandwonden of een combinatie daarvan. Aan mishandeling moet ook gedacht worden als de verzorging van de verwonding (in het bijzonder bij kinderen) niet adequaat geweest is (vertraging in de presentatie van meer dan 24 uur), als de leeftijd van de brandwond niet in overeenstemming is met de (hetero) anamnese en als er verscheidene letsels zichtbaar zijn van verschillende leeftijd en aard.

Letsels van het centrale zenuwstelsel

Letsels van het centrale zenuwstelsel zijn de voornaamste oorzaak van overlijden bij mishandeling bij kinderen. Berucht is het shaken infant syndrome met encefalopathie, subdurale bloedingen en retinabloedingen, veroorzaakt door het heen en weer schudden van het kind. Symptomen zijn sufheid, braken, convulsies en ademhalingsdepressie. Meestal komt het schudden van een kind voort uit onmacht, omdat men er niet in slaagt het te laten ophouden met huilen. Het is niet altijd de bedoeling het kind kwaad te doen. Neurologische schade kan ook het gevolg zijn van de cerebrale hypoxie die optreedt door ademhalingsproblemen tijdens het schudden. Bij het shaken infant syndrome of verdenking daarop moet altijd gezocht worden naar bloeduitstortingen (fingertip bruisings) op borst en rugzijde, armen, benen en flanken. Verder kunnen fracturen ontstaan van ribben en nekwervels. Neurologische schade kan ook ontstaan als het kind met het hoofd tegen een hard oppervlak wordt geslagen en bij slaan tegen het hoofd.

Figuur 8 Scheurwond en bloeduitstorting op schedeldak door slaan met hard voorwerp.

Fracturen

Bij kinderen jonger dan twee jaar moeten fracturen altijd doen denken aan mishandeling. Meerdere fracturen en fracturen van verschillende ouderdom zijn verdacht voor mishandeling. Dit is altijd reden om een röntgenopname van het gehele skelet te maken. In de differentiaaldiagnose moet ook osteogenesis imperfecta staan. Het is voorgekomen dat de ouders van een kind dat later deze ziekte bleek te hebben, ten onrechte werden veroordeeld voor kindermishandeling. Bij twijfel tussen kindermishandeling en osteogenesis imperfecta kan eventueel de Nederlandse Werkgroep Skeletdysplasie worden geraadpleegd. De meest voorkomende fracturen bij kinderen door mishandeling en geweld zijn ribfracturen.8,9 Onder de leeftijd van twee jaar blijkt circa 90% van de ribfracturen te worden veroorzaakt door mishandeling.10 Symmetrische ribfracturen zijn verdacht voor het met kracht heen en weer schudden van een kind. Daarom moeten bij deze letsels altijd intracraniaal letsel en fracturen van de wervelkolom worden uitgesloten. Spiraal- en buigingsfracturen van arm of been worden veel vaker gezien bij mishandeling dan bij een ongeval, vooral als het kind nog niet kan lopen (figuur 12). Dwarse of schuine humerus- en femurfracturen duiden daarentegen eerder op een ongeval, al is mishandeling hierbij niet uitgesloten (figuur 13). Midschachthumerusfracturen bij kinderen jonger dan vijftien maanden zijn zeer verdacht voor kindermishandeling; bij oudere kinderen moet men daar bij dit type fractuur ook aan denken, vooral als ook andere afwijkingen worden gevonden (figuur 14). Metafysaire

Figuur 9 Brandwonden door overgieten met heet water

Figuur 10 Littekens door branden met sigaret. nurse academy


11

Wat is het?

De negen W’s van sputovamo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Welk soort letsel? Is het een gebruikelijk soort letsel? Welke plaats? Is het een gebruikelijke plaats voor dit soort letsel? Wat zijn de uiterlijke kenmerken? Ziet het er gebruikelijk uit? Wanneer is het gebeurd? Hoeveel tijd geleden? Klopt het uiterlijk met de opgegeven ouderdom? Wat was de oorzaak van het ongeval? Klopt deze verklaring met soort, plaats en uiterlijk van het letsel? Wie was de veroorzaker van het ongeval? Is de veroorzaker meegekomen? Waren er anderen bij aanwezig? Zijn er getuigen meegekomen? Welke maatregelen zijn genomen door de ouders, opvoeders, anderen? Was de ondernomen actie adequaat? Welke oude letsels zijn er te zien? Bent u er zeker van dat er geen oude letsels zijn?

Naam: Geboren: Patiëntnr. Datum: START Zit er veel tijd tussen het ongeval (letsel) en bezoek aan SEH waarvoor onvoldoende verklaring bestaat? nee

ja

Is de (hetero)anamnese omtrent het letsel elke keer hetzelfde? ja

nee

Heeft het kind bij lichamelijk onderzoek onverklaarbare letsels of littekens? nee

ja

Is het gedrag van het kind opvallend? nee

ja

Weinig verdacht letsel: diagnostiek en behandeling zoals gewoonlijk

(Sterk) verdacht letsel: roep in overleg met SEH/arts de kinderarts in consult

Afronden: verifiëren en aftekenen Naam: Tabel 1 Stroomdiagram van Benger.

Handtekening:

12

nurse academy


en epifysaire fracturen ontstaan meestal door trekken of heen en weer slingeren aan armen of benen. Hierdoor kunnen groeistoornissen van de elleboog, pols, knie en enkel ontstaan. Het ‘zondagarmpje’ (luxatio peranulare radii), een subluxatie van het radiuskopje uit het ligamentum anulare, ontstaat vooral bij kleuters wanneer ze aan een armpje worden opgetild of geslingerd. Dit berust meestal niet op mishandeling.

Figuur 11 Brandwonden door hete vork.

Bijtwonden

De mensenbeet is meestal halfrond tot ovaal. Een melkgebit is te herkennen aan de smallere en kleinere tandboog, waarbij de afstand tussen de hoektanden minder dan drie centimeter bedraagt. Vaak treedt bij een bijtwond ook een bloeduitstorting op (figuur 15). Aanvullend onderzoek

Röntgenonderzoek

Bij verdenking op een fractuur wordt een röntgenopname gemaakt van het lichaamsdeel waarin de klachten worden aangegeven. Als er vermoeden bestaat van kindermishandeling, is bij kinderen van jonger dan twee jaar een röntgenopname van het gehele skelet geïndiceerd, vooral omdat kinderen in die leeftijdscategorie slecht kunnen aangeven waar ze klachten hebben (American College of Radiology: acr Practice guideline for skeletal surveys in children, 2006). Bij röntgenologisch onderzoek van het gehele skelet worden de volgende röntgenfoto’s gemaakt (2R = twee richtingen; tenzij anders vermeld, anteroposterieur): • bovenarmen, onderarmen, handen; • bekken; • bovenbenen, onderbenen, voeten; • cervicale (2R), thoracale, lumbale wervelkolom (2R); • schedel; • thorax (2R).

Figuur 12 Buigingsfractuur van de tibia.

Figuur 13 Dwarse femu fractuur.

Als op anteroposterieure röntgenfoto’s afwijkingen worden gezien, worden zo nodig alsnog laterale opnamen gemaakt. Bij kinderen ouder dan twee jaar wordt aanbevolen alleen een opname van het gehele skelet aan te vragen als er ook andere uit- of inwendige letsels aanwezig zijn. Bij verdachte fracturen, eerdere fracturen, een onverklaarbaar neurologisch beeld en bij onverklaard overlijden zijn skeletfoto’s altijd geïndiceerd. Stollingsfactoren

Er zijn ouders die aangeven dat hun kind ‘zo snel blauwe plekken heeft’. Als bij onderzoek blijkt dat een kind meerdere blauwe plekken heeft op verdachte of onge-

Figuur 14 Bloeduitstorting van de rechterbovenarm door midschachthumerusfractuur, naast fingertip bruisings op de thorax en bloeduitstortingen op beide wangen door knijpen met de duim en wijsvinger. nurse academy


13

Wat is het?

Samenvatting

Figuur 15 Bijtwond: schaafwonden door boven- en ondergebit, met daaromheen bloeduitstorting van oudere datum.

bruikelijke locaties en van verschillende ouderdom, is verdenking op mishandeling gerechtvaardigd. Het is dan wel raadzaam om stollingsstoornissen uit te sluiten. Fundoscopie

Als een kind gepresenteerd wordt met verschijnselen als braken, verminderd bewustzijn of coma, onregelmatige ademhaling en convulsies, dan kan met fundoscopie naar retinabloedingen worden gezocht. Dergelijke verschijnselen komen bij 80-90% van de ‘geschudde’ (shaken) kinderen voor. Let hierbij op fingertip bruisings op de rug of flanken en op de borst. Urine

Als in de (hetero)anamnese sprake is van stomp geweld, vooral bij klappen of schoppen in de rug of buik, dient urine te worden onderzocht op de aanwezigheid van (microscopisch) bloed in verband met mogelijke niercontusie.

Kindermishandeling komt vaker voor dan de meeste mensen denken. Per jaar komen naar schatting tientallen kinderen om het leven door mishandeling. Systematische (hetero)anamnese en onderzoek van letsel helpen om mishandeling te onderscheiden van ongelukken. Daarvoor moet een objectieve en systematische beschrijving van alle waargenomen letsels worden gemaakt. Voor een goede beoordeling dient het kind in principe geheel ontkleed te worden. Tevens moet worden aangegeven hoe de letsels hebben kunnen ontstaan, wanneer ze zijn toegebracht en of de bevindingen overeenkomen met de opgegeven toedracht. Het sputovamo-formulier en het stroomdiagram van Benger zijn hulpmiddelen om mishandeling te herkennen. Soms is aanvullend (röntgen)onderzoek noodzakelijk.

Een ander hulpmiddel is het stroomdiagram van Benger (tabel 1). Dit eenvoudige diagram bestaat uit acht vragen en werd in een onderzoek toegepast bij duizend kinderen onder de vijf jaar die met letsel op de Spoedeisende Hulp kwamen. Dit resulteerde in een indrukwekkende toename van alertheid en documentatie door verpleegkundigen en artsen. Ook leidde deze methode tot meer verwijzingen voor nader onderzoek.14 Naschrift: bij de getoonde slachtoffers op de foto’s ging het niet altijd om kinderen; toch hebben wij deze foto’s gebruikt om de genoemde letsels goed in beeld te kunnen brengen.

Screeningsinstrumenten

Een hulpmiddel bij het screenen van kinderen is het sputovamo-formulier (kader).11,12 Dit is een vragenlijst die in ziekenhuizen wordt gebruikt als een kind met letsel(s) op de Spoedeisende Hulp komt. De negen vragen dienen met ‘ja’ te kunnen worden beantwoord. Als één vraag met ‘nee’ wordt beantwoord, dient mishandeling al in overweging te worden genomen. De intensiteit waarmee het formulier wordt gebruikt, verschilt nogal per ziekenhuis.13 Eigenlijk is deze vrijblijvendheid ongewenst. Ongeacht voor welk specialisme een kind met letsel op de Spoedeisende Hulp gepresenteerd wordt, zou dit formulier altijd moeten worden ingevuld door verpleegkundige of arts. Verder is het aan te bevelen om deze formulieren periodiek te evalueren.

14

nurse academy


Referenties 1 IJzendoorn MH van. Nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen. Leiden: Universiteit Leiden, 2007. 2 Lamers-Winkelman F, et al. Scholieren over mishandeling. Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: Vrije Universiteit (PI Research), 2007. 4 Reijnders UJL, Das C. De lijkschouw in de praktijk. Houten: Prelum Uitgevers, 2006. 6 Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Arch Dis Child 2005;90:182-6. 13 Bleeker G, Vet NJ, Haumann ThJ, Wijk IJ van, Gemke RJBJ. Toename van het aantal gemelde gevallen van kindermishandeling na gestructureerde aanpak in het vu medisch centrum. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1620-4.

Gevallen of geslagen?

Recommend Documents