Gerard M. Schippers Diagnos3ek en triage in de behandeling van alcoholverslaving Symposium Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van alcoholverslaving 1-‐11-‐2013
THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR ADDICTION
RESEARCH
Academisch Medisch Centrum
Universiteit van Amsterdam 1
Disclosure Gerard Schippers accepteerde recent enige malen een vergoeding van Lundbeck voor het geven van een lezing.
Inhoud • Diagnose • Assessment • Triage en indica3e voor behandeling en zorg Hoe kunnen we de MATE inzetten voor (betere) toewijzing aan farmacologische interventies?
Diagnose stoornis in het gebruik van alcohol:DSM criteria 1. toleran3e 2. onthoudingsverschijnselen a. onthoudingssyndroom of b. drinken om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden 3. meer/langer drinken dan bedoeld 4. langdurige wens/niet succesvolle pogingen om te minderen/stoppen 5. veel 3jd besteden aan verkrijgen, gebruik en herstel 6. belangrijke ac3viteiten worden opgegeven of verminderd 7. doorgaand gebruik ondanks lichamelijke of psychische schade Niet dus: aard en hoeveelheid alcoholgebruik!
Diagnose stoornis in het gebruik van alcohol DSM-‐IV en DSM-‐5 • DSM-‐IV-‐TR (2000)
• DSM-‐5 (2013)
• Misbruik • 1 of meer van 4 criteria en geen aRankelijkheid
• Stoornis in gebruik • 2 of meer van 11 criteria (craving)
• A5ankelijkheid • 3 of meer van 7 criteria • met/zonder lichamelijke aRankelijkheid
• 2-‐3 criteria = mild • ≥ 4 criteria = erns3g • met/zonder lichamelijke aRankelijkheid
Twee stoornissen, waarbij misbruik minder ernstig is dan afhankelijkheid
Eén stoornis met twee ernstnivo’s (en minimaal twee symptomen)
Heavy use over 3me can explain the majority of social problems and of burden of disease. Conclusion: ‘Heavy substance use over 3me’ seems to be a defini3on of substance use disorders in line with results of basic research and epidemiology. Addi3onaly it reduces s3gma3za3on.
• GemaEgd drinken: vrouwen die maximaal 14 en mannen die maximaal 21 glazen alcohol per week drinken geen of meer opeenvolgende dagen van meer dan 5 of meer dan 6 glazen alcohol per dag. • OvermaEg drinken: vrouwen die 15-‐35 en mannen die 22-‐50 glazen per week drinken. • Excessief drinken: vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan 50 glazen per week drinken. • Episodisch excessief drinken: vrouwen die op 2 of meer dagen per week 5 of meer glazen drinken en mannen die 2 of meer dagen per week 6 of meer glazen drinken
Enkele bemerkingen bij de diagnose stoornis in het gebruik van alcohol • Diagnose zegt weinig over beloop • Diagnose is van betrekkelijk belang bij indica3estelling • In soma3sche geneeskunde lijkt mul3dimensionele stagering betere resultaten te geven, o.a. TNM systeem • In psychiatrie wordt geleidelijk stagering bepleit onder andere bij psychosen en bij depressie (McGorry et al., 2006; McGorry , 2007; Berk et al., 2007)
• Inmiddels ook bij verslaving
(Van den Brink en Schippers, 2012)
Assessment
Screening (case finding)
– AUDIT en AUDIT-‐C (WHO) – CAGE-‐test (Cut down, Annoyed by cri3cism, Guilty about drinking, Eye-‐opener) – Five-‐Shot (aanbevolen voor de Eerste lijn)
AUDIT-‐C (verkorte AUDIT) • Hoe vaak drinkt u alcohol? • Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt? • Hoe vaak drinkt u meer dan zes glazen per gelegenheid?
Five-‐Shot 1. Hoe vaak drinkt u alcohol? 2. Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt? 3. Heef u zich ooit geërgerd aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten? 4. Heef u zich ooit schuldig gevoeld over uw drinkgewoonten? 5. Heef u ooit 's ochtends alcohol gedronken om de kater te verdrijven?
Laboratoriumwaarden als screener • Laboratoriumonderzoek van gamma-‐GT, MCV, ALAT of CDT (koolhydraat deficiënt transferrine) afzonderlijk of in combina3e is niet geïndiceerd om excessief alcoholgebruik op te sporen in de eerste lijn. • Wel kunnen afwijkende laboratoriumwaarden gebruikt worden voor het vervolgen van de effecten van het alcoholgebruik in de 3jd.
Diagnos3ek • Klinische diagnose • Gestructureerd interview: Alcoholsectie van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview (WHO) CIDI Alcohol en Drugsectie is onderdeel van de MATE, op dit moment standaardinstrument in de Nederlandse verslavingszorg
Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie
MATE is bruikbaar, valide en betrouwbaar
2010
zie ook • Schippers, Schramade & Walburg, 2002 • Broekman & Schippers, 2003 • Broekman et al., 2004 • Mäkela, 2004 16
Conceptueel kader van de MATE • Gebaseerd op classifica3e van de WHO • ICD = Interna3onal Classifica3on of Diseases – Diagnose ! Gezondheidsprobleem
• ICF = Interna3onal Classifica3on of Func3oning, Disability and Health – Func3oneren van de mens op alle gebieden, zowel lichaamsfunc3es als ac3viteiten en par3cipa3e. – ICF is gebaseerd op biopsychosociaal model
17
Overzicht
Deel 2: Module 1
1. Middelen: Gebruik
Deel 2: Module 1
4. Middelen: afhankelijkheid en misbruik
21
MATE-ICN Module 7
Deel 4a: MATE-ICN 22
MATE-Uitkomsten
Voor evaluatie van zorg en behandeling
Triage en indica3e voor behandeling en zorg
Waar moet over beslist worden bij behandeling? • verslavingsgedrag vs overige stoornissen en problema3ek • ambulant vs klinisch • farmacologisch en/of psychosociaal • kortdurend, langdurend of chronisch
Wat moeten we weten (meten)? In ieder geval: – mate van alcoholverslaving – mate van beperkingen in persoonlijk en sociaal func3oneren – mate van psychiatrische en soma3sche comorbiditeit
Ernst verslaving – Aard en hoeveelheid middelengebruik – Psychische en sociale problemen (DSM/ICD) – Craving – Ook: terugvalgevoeligheid? – Hersenschade? – Duur en hoeveelheid gebruik? " Diagnose aRankelijkheid " Psychiatrisch / medische status " Behandelgeschiedenis " Mo3va3e voor behandeling 27
Toepassing MATE • Ca 20 MATE-‐scores • Triage – Indica3es voor soma3sch-‐medisch en psychiatrisch/psychologisch consult – Zorgzwaartesugges3e – Sugges3es voor behandelmodaliteit
• Monitoren en evalua3e 28
Triage naar soma3sch-‐medisch en psychiatrisch/ psychologisch consult • Soma3sch-‐medisch consult – – – – – – –
Intoxica3e of (erns3ge) ontwenningsverschijnselen Gebruik medica3e voor verslaving Medica3e voor andere soma3sche aandoeningen Lichamelijke ziekten, zwangerschap Kenmerken soma3sche comorbiditeit Lichamelijke klachten Verlangen
• Psychiatrisch/psychologisch consult – – – – –
Onder psychiatrische of psychologische behandeling Medica3e voor psychiatrische aandoeningen Kenmerken psychiatrische comorbiditeit Depressie Angst Stress Persoonlijkheid
29
Triage naar zorgzwaarte in de verslavingszorg • Niveaus van zorgzwaarte (behandelintensiteit) – Kort ambulante behandeling – Lang ambulante behandeling – Deel3jd of klinische behandeling – Lange ambulante zorg.
• Beoordelingsdimensies
– Ernst van de verslaving – Ernst van de psychopathologie – Mate van sociale desintegra3e – Verslavingbehandelingsgeschiedenis. De Wildt, W., Schramade, M., Boonstra, M., & Bachrach, C. (2002). Module
indicatiestelling & trajecttoewijzing. Utrecht: GGZ-Nederland.
30
Gebruik zorgzwaartesugges3e Onderscheid in • De zorgzwaartesugges3e op grond van de MATE dimensiescores en de gehanteerde beslisboom • Een beoordeling van de triagist, die daar mogelijk beargumenteerd van afwijkt • De aan de pa3ent aangeboden zorgzwaarte uitonderhandeld volgens de WGBO 31
Beslisboom in Intakemodule Resultaten Scoren (DeWildt e.a., 2002)
32
Addict Behav. 2011 Jun;36(6):570-5.
33
Addict Behav. 2013 Mar;38(3):1691-8.
Indica3e behandeldoel
34
Behandeldoel • Beperkt, minder, gecontroleerd drinken • Niet strak gedefinieerd, maar om een indruk te geven criterium SBG: – Max 7 dagen in een maand gebruik van alcohol (>= 4 glazen/dag voor vrouwen; >= 5 glazen/dag voor mannen)
• Historisch hefig debat gevoerd 2013
35
Mogelijke indica3es voor keuze minder drinken als behandeldoel Dimensie
Criterium
Ernst verslaving
Niet hoog
Gevoel van controle over Aanwezig alcoholgebruik Wens pa3ënt
Voor minder drinken en niet voor abs3nen3e
Gebruiksgeschiedenis
Niet lang
Behandelgeschiedenis
Niet (of minder vaak) eerder behandeld of gediagnos3ceerd
Alcoholisme in familiegeschiedenis
Geen
Sociale stabiliteit
Aanwezig
Leefijd
Jonger
Geslacht
Vrouw 36
Mogelijke contra-‐indica3es voor keuze minder drinken als behandeldoel Dimensie
Criterium
Wens pa3ënt
Abs3nen3e
Medische of psychologische condi3e
Gevoelig voor alcoholgebruik
Medicijngebruik
Niet samen met alcohol
Behandelgeschiedenis
Gefaald in poging tot minder drinken
Psychiatrische comorbiditeit
Aanwezig
Onthoudingsverschijnselen
Erns3g
37
Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst COMBINE studie: Grote mul3site trial met 1380 pa3enten naar de efficacy van naltrexone, en acamprosate, al dan niet in combina3e met cogni3eve gedragstherapie 2006 (9 condi3es)
38
Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013) Voorkeur van pa3enten vastgesteld bij start: • gecontroleerd drinken (25%) • voorwaardelijke abs3nen3e (33%) • volledige abs3nen3e (37%) Vier uitkomstvariabelen: • Aantal abs3nen3e dagen • Globale klinische uitkomst • Aantal dagen tot terugval • Aantal glazen per drinkdag
Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013)
Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013)
Conclusie indica3e behandeldoel Pa3ënten die gaan voor abs3nen3e, hebben als uitkomst meer abs3nente dagen, blijven langer abs3nent en hebben betere algemene klinische uitkomst, maar, drinken gemiddeld méér als pa3ënten die gaan voor gecontroleerd drinken. Dus: Wens van de pa3ënt is een belangrijke voorspeller! (zonder veel interac3e met aard medica3e)
42
Indicatie farmacotherapie
43
Keuze uit: Acamprosaat (Campral ©) Naltrexon Nalmefeen (Selincro ©) Mits geen (somatische) contra-indicaties is de indicatie eigenlijk alleen: wens patient!
44
Onderscheidende indica3e voor soort medica3e Huidig drinkgedrag
Nmf voor hoog-‐risicodrinkers Nltrx en Ac voor abs3nenten
Vroeg begin verslaving
bij Ntrx: meer effect
Drinkfrequen3e
Ac beter bij frequente drinkers Ntrx beter bij heel frequent drinkers
Alcoholverslaving in familie
bij Ntrx: meer effect ??
Opiaatgebruik
Ntrx en Nmf niet geschikt
Mu-‐opioid gene varia3e
Ntrx
D4 receptor gene varia3e
Ntrx
D2 receptor gene varia3e
Ac
Glutamaat receptor gene
Ac
Depressieklachten (?)
Ac
Fysieke onthoudingssyndroom
Nmf niet geschikt
Noodzaak detoxifica3e
Nmf niet geschikt
45
Vast te stellen met de MATE? Behandeldoel
Nee
Bereidheid/wens medicamenteuze ondersteuning
Nee
Huidig drinkgedrag
Ja
Duur verslavingsgeschiedenis
Ja
Alcoholverslaving in familie
Nee
Opiaatgebruik
Ja
Gene3sche kenmerken
Nee
Depressieklachten
Ja
Fysieke onthoudingssymptomen
Ja
Indica3e detoxifica3e
Ja
Ernst verslaving
Ja
Gevoel van controle over alcoholgebruik
Nee
Behandelgeschiedenis
Ja
Sociale stabiliteit
Ja
Geslacht en leefijd
Ja
Medicijngebruik
Ja
46
Slot • Alcoholstoornissen lenen zich goed voor rou3nema3ge me3ngen en systema3sche zorgsugges3es in de prak3jk • Goed bruikbare instrumenten zijn beschikbaar • De MATE kan bijdragen aan voorkomen van over-‐ en van onderbehandeling, o.a. met behulp van gestructureerde indica3e voor onderhandeling over behandeldoel en aanbod farmacotherapie
