Gerandomiseerde p prospectieve p studie naar klinische resultaten en kosteneffectiviteit van een interdisciplinair en transmuraal COPD managementprogramma Carel van Wetering
INLEIDING
• Bijj p patiënten met ernstig g COPD is de kosteneffectiviteit van longrevalidatie overtuigend aangetoond. • Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit van longrevaldatie bij patiënten met minder ernstig COPD.
ONDERZOEKSGROEP
COPD ziekte-ernst ziekte ernst 2 en 3 • longfunctie: g uitademingscapaciteit g p < 80% van normaal • inspanningsbeperking: maximale prestatie tijdens een fietstest kleiner dan 70% van normaal
Is spierfunctie en inspanningscapaciteit relevant?
Spierfunctie - en niet longfunctie - is een onafhankelijke voorspeller van de inspanningscapaciteit en ziekenhuisopnames.
Inspanningscapaciteit - en niet longfunctie - is een onafhankelijke fh k lijk voorspeller ll van kkwaliteit li i van lleven.
STUDIEOPZET revalidatie
onderhoudsbehandeling
loting
gebruikelijke behandeling
maanden
00
44
12
24
REVALIDATIEPROGRAMMA 4 maanden intensieve revalidatie • patient: ti t ttweemaall d daags 30 minuten i t fietsen/wandelen/oefeningen fi t / d l / f i • fysiotherapeut in woonplaats: fysieke training • longverpleegkundige ziekenhuis: zelfmanagementvaardigheden, educatie en op indicatie stop-roken interventie • diëtist in woonplaats: op indicatie voedingsinterventie • longverpleegkundige ziekenhuis: programmacoördinatie 20 maanden d onderhoudsbehandeling d h d b h d li
COPD netwerk Máxima Medisch Centrum
UITKOMSTEN • • • • •
kwaliteit van leven kortademigheid inspanningscapaciteit door patiënt ervaren effectiviteit kosten
PATIENTENSTROOM verwezen patienten, n=355
uitgesloten, 156 • Wmax > 70%, 66 • co-morbiditeit, 23 • eerdere revalidate 25 • FEV1 > 80%, 8 • afgezien van deelname, 34
ingedeeld, n=199 gestopt voor eerste meting, 12 • deelname geweigerd, 9 • co-morbiditeit,, 2 • ziekte familielid, 1
gestart met interventie n=187 g gestopt na baseline, 29 • overleden, 12 • co-morbiditteit, 9 • afgezien van medewerking, 7 • ziekte familieid, 1
studie afgerond, n=158
PATIENTENKENMERKEN
geslacht
behandelgroep ((n=102))
controle groep ((n=97))
71
71
% man
leeftijd
jaren
65.9 (8.8)
67.2 (8.9)
exacerbaties b ti iin 12 maanden d voor ttrial i l
n
12 1.2
10 1.0
rokers
%
longfunctie (FEV 1)
% voorsp
(1 (1.4) 4)
(1 (1.5) 5)
33
24
58 (17)
60 (15)
Max. prestatie fietstest (W max)
% voorsp
60 (19)
61 (17)
Quadriceps kracht
% voorsp
95 (21)
92 (23)
6-min looptest p
% voorsp p
80 ((13))
83 ((12))
17·1 (2·0)
17·6 (1·9)
SGRQ total score
39 (15)
38 (15)
k t d i h id (MRC score)) kortademigheid
1 7 (1 1.7 (1.0) 0)
1 5 (0 1.5 (0.9) 9)
vetvrijemassa index
kg/m
2
RESULTATEN: KWALITEIT VAN LEVEN (SGRQ) S G R Q -total: tota change c a ge from o base baseline e p-value: 0.045
Change from baseline in SG GRQ-total scorre
6
p = 0.045 0 045 4
2
0
-2 2
-4 controlegroep U sual care Intercom behandelgroep g p
-6 0
4
Tijd in maanden
8
12
16
T ime in months
20
24
28
RESULTATEN: KORTADEMIGHEID (MRC) M R C s co re : c h a n g e fro m b a se lin e p -v a lu l e : 0 .0 048
Change from baseline e in MRC score e
0 .4
p = 0.048 0 048 0 .2
0 .0
-0 0 .2 2 controlegroep U su a l c a re In te rc o m behandelgroep
-0 .4 0
4
Tijd in maanden
8
12
16
T im e in m o n th s
20
24
28
RESULTATEN: INSPANNINGSVERMOGEN (FIETSUITHOUDTEST) C W R -70% : change from baselin e p -va lue: l 0 .0 02
from baseline in n CWR-70% (se ec) tijdChange (secc.)
40 0
p = 0.02 0 02 20 0
0
-20 0
Ucontrolegroep su al care Interco m behandelgroep 0
4
8
Tijd in maanden
12
16
T im e in m o n th s
20
24
28
WAT VINDT DE PATIENT ER VAN? perceived effectiveness patients, n=158 p<0.001 patiënten, n=158, p<0.001 longartsen, n=152, p=0.01
perc centage patients p % patië ënten %ofpaatiënenen
60
p<0.001
50 40
INTERCOM behandelgroep Ususal care controlegroep
30 20 10 0
veel eelmuch verbeterd erbeterdslightly
improved improved
no change
slightly worse
much veel eel verslechterd erslechterd worse
KOSTENWEEKBOEK
TOTALE 2-jaar KOSTEN PER PATIENT (euro) totale kosten verschil
behandelgroep (n=87)
controlegroep (n=88)
13.565
10.814
2.751 (95% CI: -631- 6.372)
huisarts
163
175
specialist
570
610
1.290
265
diëtist
70
20
longverpleegkundige
147
22
2 944 2.944
3 353 3.353
320
31
3.532
3.318
196
57
2.911
2.148
kosten betaald patiënt
423
486
productiviteitskosten
997
330
fysiotherapeut
hospitalisaties voedingssupplementen medicatie zuurstof overige directe medische kosten
KOSTEN EFFECTIVITEIT VERHOUDING: KOSTEN-EFFECTIVITEIT VERHOUDING gemiddelde kosten behandelgroep – gemiddelde kosten controlegroep gemiddeld effect behandelgroep – gemiddeld effect controlegroep
QALY 175 patiënten 170 patiënten *
€ 32.425 € 8.421
* uitsluiting van patiënten verwezen naar een klinisch revalidatieprogramma
PATIENTEN MET EEN VOEDINGSINTERVENTIE
• te t lage l spiermassa i • te laag lichaamsgewicht • ongewenst gewichtsverlies
STUDIEOPZET revalidatie
loting
onderhoudsbehandeling
voedingsinterventie
gebruikelijke behandeling
maanden
00
4 4
12
24
PATIENTENKENMERKEN
DEPLEET
NIET DEPLEET
FEV1
%
54.7 (15.2)
60 (15.8) §
DLCO
%
55 (16)
70 (21) *
18/21
117/33 *
21.7 (4.2)
27.9 (4.2) *
14.9 (1.4)
17.9 (1.6) *
roker BMI
nee/ja 2
kg/m
VVMI 2 kg/m Wmax
%
78 (25)
87 (32)
6-min looptest
m
525 (98)
514 (94)
Quadriceps kracht
%
96 (37)
108 (37) §
kPa
6.2 (2.3)
7.0 (2.2) §
24/15
117/43
Pi-max M/F
§= p<0.1 * = p<0.05
RESULTATEN gewicht p = 0.01
Tijd in maanden Controlegroep met spiermassa verlies Behandelgroep g p met spiermassaverlies p Controlegroep zonder spiermassaverlies Behandelgroep zonder spiermassaverlies
spiermassa p = 0.03
Tijd in maanden
RESULTATEN k ht beenspieren kracht b i p = 0.03
Tijd in maanden
k ht inademspieren kracht i d i p = 0.05
Tijd in maanden
RESULTATEN 6 MINUTEN LOOPAFSTAND
Tijd in maanden
KOSTEN OVER 2 JAAR 16000 14000 12000 ziekenhuisopnamen i k *h i supplementen dietist fysioth/longverpl overige
10000
kosten (€)
8000 6000 4000 2000 0
behandelgroep
controlegroep
CONCLUSIE
Het behandelprogramma heeft geleid tot significante verbetering van ziektespecifieke kwaliteit van leven, inspanningscapaciteit en kortademigheid in vergelijking met de gebruikelijke zorg zorg. Het behandelprogramma is - na uitsluiting van 5 patiënten die klinisch zijn gerevalideerd in een revalidatiecentrum - kosteneffectief.
