Gemeenten nog zoekend naar passende vormen van bekostiging Egbert van der Meer
Zowel populatiegebonden bekostiging als prestatiebekostiging zullen binnen het sociaal domein een belangrijke rol gaan spelen. Maar de keuze tussen deze en andere vormen kan afhangen van specifieke gemeentelijke kenmerken. Het ontbreekt veel gemeenten echter nog aan kennis om verantwoorde keuzes te maken. Dat zijn de belangrijkste conclusies van een onderzoek dat tijdens de expertbijeenkomst ‘Gemeenten en de kunst van het bekostigen’ werd uitgevoerd. Met behulp van stemkastjes werd hier in kaart gebracht hoe gemeenten denken over verschillende vormen van bekostiging.
1
Vormen van bekostiging De expertbijeenkomst werd georganiseerd in het verlengde van een BMC studie naar ervaringen van zorgverzekeraars, zorgkantoren en het rijk met vijf vormen van bekostiging. De studie is samengevat in het artikel ‘Gemeenten en de kunst van het bekostigen’ (http://www.bmc.nl/ wp-content/uploads/2013/07/Gemeentenen-de-kunst-van-het-bekostigen.pdf ). De vijf vormen van bekostiging en hun varianten die in dit artikel worden besproken zijn weergegeven in het
onderstaande schema. Er zijn vier hoofdvormen (beschikbaarheids bekostiging, populatiegebonden bekostiging, prestatiebekostiging en persoonsgebonden betalingen) en één vorm die met deze vormen kan worden gecombineerd (resultaatbekosting).
‘Taken’ Door de decentralisaties staan gemeenten op dit moment voor de uitdaging om op allerlei terreinen nieuw aanbod te organiseren. Onduidelijk is hoe dit aanbod er precies
uit zal zien, maar er zijn al wel veel herkenbare kreten, zoals ‘wijkteams’, ‘toegang’, ‘basiszorg’ en ‘vangnet’. Voor de bijeenkomst hebben wij er elf verzameld en voorzien van een globale omschrijving. De ‘taken’ bestrijken alle uithoeken van het sociaal domein en kunnen de schotten van de decentra lisaties overstijgen. Ze zijn niet scherp omlijnd en is er de nodige overlap. Alternatieve omschrijvingen en indelingen zijn alleszins mogelijk.
Vijf hoofdvormen van bekostiging en hun varianten
Populatiegebonden bekostiging Objectieve bekostiging Historische bekostiging Netwerkbekostiging
PARTNERS
INSTELLINGEN
BURGERS
Persoonsgebonden betalingen Bevoorschotting Restitutie
Resultaatbekostiging Pay for performance Shared savings
Prestatiebekostiging Functiebekostiging Integrale bekostiging Cliëntvolgende bekostiging
Beschikbaarheidsbekostiging Traditionele budgettering Zero based budgetting
Overzicht van ‘taken’ in het sociaal domein de globale omschrijving die deze in het kader van dit onderzoek meekregen Vraag 'Taak'
Globale omschrijving (tbv de expertbijeenkomst)
Afkorting
1
Preventieve gezondheidszorg
Wijkteams, e.d.
Prev.
2
Publieke gezondheidszorg
GGD, Consultatiebureau
Publ.
3
Basiszorg individueel
Ambulante zorg, licht ambulante hulpverlening, begeleiding, B.Ind. verzorging, huishoudelijke hulp
4
Basiszorg groep
Dagbesteding / begeleiding groep
B.Gr.
5
Vangnet
Jeugd GGZ, Jeugd LVG, OGGZ
Vangn.
6
AMHK
Samenvoeging AMK en SHG
AMHK
7
Kortdurend verblijf
Crisisopvang, respijtzorg
Kort.V.
8
Opvang
Vrijwillige residentiele zorg, maatschappelijke opvang, vrouwenopvang
Opva.
9
Gedwongen kader
Gesloten jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering
Gedw.
10
Pleegzorg
11
Zorgcoördinatie
Pleeg. Complexe problematiek, meerdere vormen van zorg
2
Zorgco
Gegevensverzameling De expertbijeenkomst bestond uit een inleidende presentatie, gevolgd door stemrondes met behulp van stem kastjes. In de inleiding werd ieder van de vijf bekostigingsvormen toegelicht en beoordeeld aan de hand van erva ringen bij zorgverzekeraars, zorgkantoren en het rijk. Voor- en nadelen van ieder van de hoofdvormen werden besproken in termen van ‘kosten’, ‘control’, ‘kwaliteit’ en ‘service’. De stemrondes werden voorafgegaan met een vraag over de omvang van de gemeente waaruit de deelnemers af komstig waren. Daarna werd per taak gestemd over de meest geschikte vorm van bekostiging, waarbij steeds dertig seconden beschikbaar was om een ant
woord te geven. Deelnemers konden steeds maximaal twee keuzes maken. De bedoeling was dat men in ieder geval een keuze zou maken uit één van de vier hoofdvormen en dan eventueel zou aangeven of men deze vorm wilde combineren met resultaatbekostiging. Er waren drie deelnemers die structureel twee hoofdvormen combineerden. Om enkele van onderstaande conclusies niet te beïnvloeden zijn de cijfers van deze deelnemers buiten de analyse gehouden.
De overige 28 deelnemers vertegen woordigen gemeenten van groot tot klein, waarbij de verdeling redelijk aansluit op landelijke cijfers. Bekostiging is blijkbaar een thema waarmee iedere gemeente mee te maken kan hebben. De onderste tabel toont de functietitels van de (gemeentelijke) deelnemers. Het zwaartepunt ligt bij professionals uit de hoek van control en financiën, maar er was ook een aanzienlijke afvaardiging vanuit de inhoudelijke domeinen. Opvallend is dat er slechts één inkoper aanwezig was. Bekostiging lijkt te worden gezien als een strategisch onderwerp dat de grenzen van ‘inhoud’ en ‘bedrijfsvoering’ overstijgt.
Beschrijvende statistiek Zoals is weergegeven in onderstaande tabel zijn door 36 personen stemmen uitgebracht. Hiervan waren drie werkzaam bij BMC en vijf bij andere dan gemeentelijke organisaties.
Deelnemers naar herkomst en gemeente-omvang Gemeente Inwonersklasse
Som
BMC
Overige
Som
3
5
36
<= 2000
2001 10000
10001 30000
30001 60000
60001 100000
100001 150000
150001 375000
375001+
Aantal
0
1
9
8
1
3
3
3
28
%
0%
4%
32%
29%
4%
11%
11%
11%
100%
Aantal
3
30
215
101
32
14
10
3
408
%
1%
7%
53%
25%
8%
3%
2%
1%
100%
Deelnemers
Landelijk
Gemeentelijke deelnemers naar functie Bestuur / Raad
Inhoud / beleid
Overwegend ‘Financieel’
Overwegend ‘Control’
• Raadslid • Wethouder
• Senior beleidsmedewerker • Ambtenaar • Programmamanager • Beleidsmedewerker • Programmamanager sociaal domein • Beleidsmedewerker • Programmadirecteur • Hoofd Publiekszaken
• Fin. Beleidsmedewerker • Coördinator Financieel Beheer CJG • Financieel beleidsmedewerker • Treasurer en mw. back-office Fin. • Financieel beleidsmedewerker • Financieel adviseur programma sociaal domein • Sr. Financieel Adviseur
• Controller • Concerncontroller • Controller/planeconoom • Afdelingshoofd Financien & Concerncontrol • Adviseur control • Afdelingshoofd Bedrijfsvoering, controller • Manager Financiën & Control • Bedrijfseconomisch medewerker • Concern controller • Business controller Jeugd
Totaal: 2
Totaal: 8
Totaal: 7
Totaal: 10
Inkoop • Inkoopadviseur Sociaal Domein Totaal: 1
3
Stemresultaten In onderstaande tabel zijn de 25 ‘geldige’ stemresultaten weergegeven. Dit zijn de resultaten van de 28 gemeentefunctionarissen, minus de drie personen die steeds twee hoofdbekostigingsvormen combineerden (zie Gegevensverzameling hierboven). Omdat niet iedereen bij elke vraag een stem uitbracht is de som van de stemmen meestal iets minder dan 25. De gekleurde cellen gegeven aan op welke bekostigingsvormen verhoudingsgewijs veel is gestemd. De belangrijkste observaties worden in de paragrafen hierna besproken.
Nog weinig kennis aanwezig Reeds tijdens de inleidende presentatie werd duidelijk dat veel deelnemers nog niet vertrouwd waren met het thema bekostiging. Er waren veel vragen en er was veel discussie over de voor- en nadelen van verschillende vormen. Enkele deelnemers gaven aan dat binnen hun gemeente ‘nog niets’ met het thema werd gedaan (‘we zitten nog vast in ons subsidieverleden’). Mogelijk mede hierdoor was niet iedereen in staat om steeds binnen dertig seconden een keuze te maken. Uit de stemresultaten blijkt verder dat er voor veel taken geen duidelijke ‘winnaars’ zijn, wat mogelijk ook wijst op enige onzekerheid ten aanzien van het thema.
Taken met vaste vormen van bekostiging Bij de taken Preventieve gezondheids zorg, Publieke gezondheidszorg, het AMHK en Kortdurende verblijf kiezen de deelnemers overwegend voor beschikbaarheidsbekostiging of populatiegebonden bekostiging. Dit zijn beide vormen waarbij een ‘vast’ subsidiebedrag wordt verstrekt. Het verschil zit hem in de manier waarop
het bedrag tot stand komt. Terwijl bij beschikbaarheidsbekostiging vooral wordt gekeken naar de benodigde kosten, wordt bij populatiegebonden met name gekeken naar de verwachte vraag vanuit de doelgroep of populatie. Het is goed te begrijpen waarom de deelnemers bij de betreffende taken aan vaste vormen van bekostiging denken. Preventieve en publieke gezondheidszorg zijn collectieve taken waarvoor het niet zinnig is om per cliënt de kosten te gaan bijhouden. Kenmerkend voor het AMHK en Kortdurend verblijf is dat de ‘instroom’ nagenoeg onvoorspelbaar is. Ook in dit geval is het niet zinvol om kosten te gaan verbijzonderen naar cliënten.
Taken met een variabele vormen van bekostiging Bij Basiszorg individueel, Pleegzorg en Zorgcoördinatie kiezen de deelnemers overwegend voor prestatiebekostiging of persoonsgebonden betalingen. Dit zijn bekostigingsvormen waarbij niet het totale (subsidie)bedrag vastligt, maar juist een bedrag per persoon of activiteit. Aanbieder hebben hierdoor te maken met variabele inkomsten. Het verschil tussen beide vormen zit in de route van het geld. Bij prestatie bekostiging worden aanbieders rechtstreeks bekostigd, terwijl dit bij persoonsgebonden betalingen via de cliënt loopt. Wederom is goed te verklaren waarom de deelnemers voor deze vormen van bekostiging kiezen. Ieder van de drie genoemde taken zijn persoons gebonden en vrij goed te plannen. Gemeenten kunnen dan proberen om het volume beperkt te houden, bijvoorbeeld via goede screening of samenwerking in de keten. Bij deze
vormen van bekostiging belanden de besparingen (en overschrijdingen!) als gevolg hiervan direct in de porte monnee van de betreffende gemeente.
Grijs gebied Bij Begeleiding groep, Vangnet, Opvang en Gedwongen kader houden de stemresultaten het midden tussen de vaste en variabele vormen van bekostiging. Voor Begeleiding groep is een mogelijke verklaring dat hier in de praktijk nog persoonsgebonden ‘indicaties’ voor worden afgegeven, terwijl de dienstverlening plaatsvindt in een groep. Daarmee heeft de taak kenmerken van beide vormen. Voor de andere drie taken is de verklaring wellicht dat het weliswaar gaat om persoonsgebonden trajecten, maar dat deze vaak grillig verlopen. Zo komt het in de (maatschappelijke) opvang voor dat iemand af en toe komt opdagen of terugvalt na een periode van zelf standigheid. Dat maakt het wellicht wenselijk om een vorm van prestatie bekostiging te hanteren, maar is dat praktisch gezien een uitdaging. De meest passende oplossing voor deze taken kan mogelijk per gemeente verschillen. Terwijl een kleine gemeente wellicht kiest voor een vaste subsidie (of voor afschaffing van de taak dan wel opschaling naar de regio), kan een grote gemeente kijken of de voordelen van prestatiebekostiging misschien toch benut kunnen worden. Zo zijn er inmiddels flexibele vormen van trajectfinanciering ontwikkeld, waarbij rekening wordt gehouden met het mogelijk grillige verloop van trajecten (zie bijvoorbeeld http://www. bmc.nl/wp-content/uploads/2013/01/ Trajectfinanciering-in-de-OGGZ.pdf).
Stemresultaten Prev.
Publ.
AMHK
Kort.V.
B.Gr.
Vangn.
Opva.
Gedw.
B.Ind.
Pleeg.
Zorgco
Beschikbaarheidsbekostiging
12
8
11
12
2
2
5
6
0
3
5
Populatiegebonden bekostiging
10
12
8
3
9
10
9
7
4
1
4
Prestatiebekostiging
2
3
3
6
5
8
9
7
6
7
11
Persoonsgebonden betalingen
0
0
0
1
6
2
2
0
14
12
2
24
23
22
22
22
22
25
20
24
23
22
7
4
7
5
5
8
7
5
8
0
8
Som Resultaatbekostiging
4
Resultaatbekostiging
Conclusies
Resultaatbekosting is een bekostigingsvorm waarbij instellingen een extra (financiële) beloning ontvangen voor goede resultaten (kwaliteit, samenwerking, e.d.). De stemresultaten laten zien dat gemeenten, met uitzondering van pleegzorg, bij alle taken wel ruimte zien voor deze vorm. Hiermee stellen gemeenten zich voor de uitdaging om resultaten (zeer) SMART te beschrijven. Ook zullen zij goed moeten nadenken over de manier waarop zij resultaatbekosting willen combineren met een hoofd-bekostigingsvorm. Enkele observaties en suggesties hieromtrent zijn te vinden in het artikel Gemeenten en de kunst van het bekostigen (http://www.bmc.nl/wpcontent/uploads/2013/07/Gemeenten-ende-kunst-van-het-bekostigen.pdf).
Duidelijk is dat gemeenten verschillende vormen van bekostiging gaan inzetten in het sociaal domein, waaronder populatiegebonden bekostiging en prestatiebekostiging. Er is een grijs gebied waar gemeenten keuzes moeten baseren op hun eigen gemeentelijke situatie. Ook willen gemeenten met resultaatbekostiging gaan werken. Dit vereist dat doelstellingen (zeer) SMART worden geformuleerd. Ook moeten dan goede combinaties worden gemaakt met hoofd-bekostigingsvormen. Gemeenten zijn nog nauwelijks geëquipeerd voor deze uitdagingen. Maar het bewustzijn groeit dat met bekostiging winst is te behalen. De tijd van vaste subsidies is binnenkort definitief verleden tijd.
5
Egbert van der Meer is partner bij BMC. Hij is verantwoordelijk voor een leerkring waarin innovaties op het terrein van bedrijfsvoering tot stand komen. (
[email protected])
