Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Algemene gegevens
1. Gegevens eigenaar: Wat is uw achternaam? Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Wat is de naam van uw huisdier, dat gezondheidsproblemen heeft? Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête: Opmerking: Is de laatst ingevulde enquête korter dan anderhalve maand (ongeveer 46 dagen) geleden, dan beantwoord u de vragen gewoon over de werkelijk tussenliggende periode en zult u niets moeten aantrekken van de veelvuldig genoemde anderhalve maand. Wanneer het langer dan anderhalve maand is geleden, beantwoord u de vragen gewoon over de laatste anderhalve maand en dus niet over de gehele tussenperiode.
Ziektegeschiedenis
De reden dat u, uw hond of kat - dagelijks - het Bandit dieet geeft is, omdat de dierenarts destijds de diagnose Diabetes Mellitus heeft gesteld. Om een duidelijk beeld te creëren over het verloop van de gezondheidsklachten met betrekking tot het gebruik van Bandit, zal gedurende een bepaalde periode de ontwikkeling van de gezondheidsklachten van uw huisdier worden gevolgd om te evalueren hoe uw huisdier reageert op Bandit dieetvoeding, andere (dieet)voedingen en/ of andere lekkernijen. Door middel van de volgende vragen trachten we deze ontwikkeling te volgen.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus Heeft uw hond of kat, naar uw weten, de afgelopen anderhalve maand één of meerdere van 2. onderstaande verschijnselen vertoont? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Veel drinken (Het dier drinkt meer dan normaal, drinkt vaker de bak leeg of drinkt elders) Veel urineren Lusteloosheid (Slaapt veel) Spierzwakte (Het dier kan bijvoorbeeld niet meer de trap op of steile(re) hellingen beklimmen wat hij of zij daarvoor wel deed) Braken Infecties (Bijvoorbeeld: huidinfecties, blaasontsteking en/ of (chronische) niesziekte bij de kat) Afname gezichtsvermogen (Wit uitziende ooglenzen; staar) Niets van bovenstaande verschijnselen zijn de afgelopen anderhalve maand waargenomen Niet van toepassing, mijn hond of kat is pas overleden Hierbij eindigt voor u de enquête. Wij wensen u veel sterkte met het verlies van uw geliefde huisdier!
3.
Is er de afgelopen anderhalve maand een bloedtest en/of urineonderzoek uitgevoerd bij uw dierenarts? (Indien de afgelopen anderhalve maand meer bloed- en/of urinemonsters zijn bekeken kunt u het beste de waardes van het/ de laatste onderzoek(en) nemen om deze vraag te beantwoorden) (Gelieve twee antwoorden aan te kruisen en in te vullen) Ja, de dierenarts (naam invullen) heeft de afgelopen anderhalve maand een bloedtest uitgevoerd, het glucose gehalte was als volgt: (gelieve een specifiek getal in te vullen)
.
Datum bloedtest: (datum - maand - jaartal) Was het dier nuchter (minimaal 6 uur van te voren heeft het dier geen eten (wel water) ter beschikking gehad) bij de afname? Ja Nee
Nee, de dierenarts (naam invullen) anderhalve maand geen bloedtest uitgevoerd.
heeft de afgelopen
Ja, de dierenarts heeft de afgelopen anderhalve maand een urineonderzoek uitgevoerd, het glucosegehalte was als volgt: (gelieve aangeven in “+ en” en/of “– en”) . Datum urineonderzoek: (datum - maand - jaartal) Nee, de dierenarts heeft de afgelopen anderhalve maand geen urineonderzoek uitgevoerd.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
4. Wat is het gewicht van uw hond of kat, na schatting, op “dit” moment? (invullen in getallen)
5.
kg.
Heeft uw hond of kat de afgelopen anderhalve maand voldoende gehad aan alleen een goed dieet of waren ook (homeopathische) medicijnen of supplementen nodig met betrekking tot Diabetes Mellitus of waren deze nodig voor andere (medische) klachten? (Gelieve twee antwoorden in te vullen) Ja, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand naast het dieet ook (homeopathische) medicijnen en/of supplementen nodig gehad met betrekking tot Diabetes Mellitus, namelijk: (invullen naam middel) gedurende (invullen hoeveel weken/ dagen)
met een
dosering van (invullen dosering/ hoeveelheid) per dag. Nee, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand geen (homeopathische) medicijnen of supplementen nodig gehad met betrekking tot Diabetes Mellitus. Ja, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand ook (homeopathische) medicijnen en/of supplementen nodig gehad voor andere (medische) klachten, namelijk: (invullen welke (medische klachten) hoeveel weken/ dagen)
gedurende (invullen met een dosering van (invullen
dosering/ hoeveelheid) per dag. Nee, mijn hond heeft de afgelopen anderhalve maand geen (homeopathische) medicijnen en/ of supplementen nodig gehad met betrekking tot andere (medische) klachten.
Gebruik (dieet)voeding en andere lekkernijen
Om de relatie tussen de voeding en het verloop van de gezondheidsklachten vast te stellen zullen we u ook een aantal vragen stellen met betrekking tot het gebruik van, Bandit, (dieet)voeding en andere lekkernijen.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Heeft u de afgelopen anderhalve maand - tijdelijk - een ander(e) (dieet)voeding geprobeerd? (Slechts 6. één antwoord mogelijk) Ja, ik heb de afgelopen anderhalve maand tussendoor een andere (dieet)voeding gegeven aan mijn huisdier, namelijk: (invullen (merk)naam en soort voeding)
gedurende (invullen aantal in
getallen) maanden, maar ben hierna weer overgegaan op het dieet van Bandit. Ja, ik heb de afgelopen anderhalve maand tussendoor een andere (dieet)voeding gegeven aan mijn hond of kat, namelijk: (invullen (merk)naam en soort voeding) en geef dat nog steeds, omdat het dieet van Bandit: (reden invullen)
.
Nee, ik heb mijn hond of kat de afgelopen anderhalve maand uitsluitend het dieet van Bandit gegeven.
Heeft u de afgelopen anderhalve maand naast het volledige (dieet)voer nog andere lekkernijen 7. (bijvoorbeeld: snacks) aan uw hond of kat gegeven? (Slechts één antwoord mogelijk)
Ja, ik gaf mijn hond of kat de afgelopen anderhalve maand (invullen interval in getallen) maal per week wat extra’s, namelijk: (invullen wat er gegeven wordt) . Nee, mijn hond of kat kreeg de afgelopen anderhalve maand uitsluitend het dieet van Bandit gevoerd en niets extra’s.
Wilt u een herhalingsmail ontvangen van wanneer de volgende vragenlijst moet worden ingevuld?
Ja, mijn email adres is als volgt
.
Nee
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus Heeft u nog aan- of opmerkingen of vragen met betrekking tot deze vragenlijst, zo ja: deze gelieve hieronder te noteren?
Einde vragenlijst
Bedankt voor uw tijd en namens Bandit wensen wij uw huisdier een goede gezondheid toe! Sla dit document tijdelijk op, en mail het door naar
[email protected] met als onderwerp: “Terugkerende vragenlijst DM” of stuur het uitgeprint en wel op naar onderstaand adres: Bandit diervoeding, t.a.v. Terugkerende vragenlijst DM, Dorpstraat 15B, 6731 AS te Otterlo, Nederland Voor productinformatie bel Tel.nr.: 0318-590554
Bandit diervoeding
Versie: 051109
