Gebroken spiegels? EEG mu suppressie tijdens actie observatie en imitatie bij autisme: een pilootstudie

Faculteit psychologische en pedagogische wetenschappen Academiejaar 2011-2012 Eerste examenperiode

Gebroken spiegels? EEG mu suppressie tijdens actie observatie en imitatie bij autisme: een pilootstudie. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Annelies Landuyt

Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleiding: Dr. Petra Warreyn

Ondergetekende, Annelies Landuyt, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

2

Inhoudstafel Dankwoord _________________________________________________________________ 5 Abstract ____________________________________________________________________ 6 Inleiding____________________________________________________________________ 7 Autismespectrumstoornissen _________________________________________________ 7 Imitatie___________________________________________________________________ 8 Ontwikkeling van imitatie. __________________________________________________ 8 Functies van imitatie. _____________________________________________________ 10 Theory of Mind. _______________________________________________________ 10 Communicatie. ________________________________________________________ 11 Onderliggende mechanismen van imitatie. _____________________________________ 11 Autismespectrumstoornissen en imitatietekorten. _______________________________ 12 Spiegelneuronen __________________________________________________________ 14 Spiegelneuronen bij makaken. ______________________________________________ 14 Evidentie voor spiegelneuronen bij mensen. ___________________________________ 16 Eigenschappen van spiegelneuronen bij mensen. ________________________________ 17 Spiegelneuronen bij kinderen._______________________________________________ 18 Betrokken hersengebieden bij mensen. ________________________________________ 20 Functionele rol van spiegelneuronen bij mensen. ________________________________ 21 Begrijpen van acties. ____________________________________________________ 21 Imitatie. ______________________________________________________________ 22 Perceptie van spraak. ____________________________________________________ 23 Begrijpen van taal.______________________________________________________ 23 Empathie._____________________________________________________________ 24 Autismespectrumstoornissen, imitatie en spiegelneuronensysteem _________________ 24 Deze studie _______________________________________________________________ 28 Onderzoeksvragen ________________________________________________________ 29 Methode ___________________________________________________________________ 30 Steekproef _______________________________________________________________ 30 Procedure _______________________________________________________________ 31 Voor het experiment. _____________________________________________________ 31

3

Het experiment. __________________________________________________________ 32 Na het experiment. _______________________________________________________ 34 EEG-registratie. _________________________________________________________ 34 Analyses _________________________________________________________________ 35 Analyse van de videofragmenten. ____________________________________________ 35 EEG-analyse. ___________________________________________________________ 36 Statistische analyse. ______________________________________________________ 37 Resultaten _________________________________________________________________ 39 Onderzoeksvraag 1 ________________________________________________________ 39 Onderzoeksvraag 2 ________________________________________________________ 40 Onderzoeksvraag 3 ________________________________________________________ 40 Onderzoeksvraag 4 ________________________________________________________ 43 Bespreking _________________________________________________________________ 45 Resultaten onderzoeksvragen _______________________________________________ 46 Onderzoeksvraag 1 _______________________________________________________ 46 Onderzoeksvraag 2 _______________________________________________________ 47 Onderzoeksvraag 3 _______________________________________________________ 48 Onderzoeksvraag 4 _______________________________________________________ 49 Sterktes en zwaktes van het onderzoek _______________________________________ 50 Verband met voorgaand onderzoek en bijdrage van dit onderzoek ________________ 50 Suggesties voor toekomstig onderzoek ________________________________________ 52 Conclusie ________________________________________________________________ 53 Referenties _________________________________________________________________ 55

4

Dankwoord

Deze masterproef kon slechts tot stand komen dankzij de niet aflatende steun van een aantal mensen. Ik wil hier graag de tijd nemen om hen te bedanken. Zonder hen was dit me nooit gelukt. In de eerste plaats wil ik graag een woord van dank richten aan mijn begeleidster Dr. Petra Warreyn. Ze gaf niet enkel een professionele begeleiding en constructieve feedback, maar hielp me ook om kennis, inzichten en vaardigheden op te bouwen. Daarenboven slaagde ze erin om me een gevoel van vertrouwen te geven, waardoor ik de moed had om door te gaan wanneer ik het moeilijk had. Daarnaast wil ik graag mijn promotor Prof. Herbert Roeyers bedanken voor het mogelijk maken van deze masterproef, en Lieselot Ruysschaert voor de samenwerking bij het uitvoeren van de experimenten. Hierbij wil ik ook graag alle ouders en kinderen bedanken voor de deelname aan het onderzoek. Deze masterproef is de afsluiting van een vijfjarige studie aan de Universiteit van Gent. Vele mensen verdienen een speciale dank, omdat zij steeds voor me klaarstonden de afgelopen jaren. Daarvoor wil ik in het bijzonder mijn mama bedanken. Dankzij haar niet aflatende praktische en morele steun kon ik verder studeren, en mijn studie tot een goed eind brengen. Daarnaast wil ik ook een oprechte dank uitspreken naar mijn vrienden, vriendinnen, kotgenoten en familie, voor hun luisterend oor en steun in moeilijke dagen. Tenslotte wil ik graag mijn schoonvader Jan de Jong bedanken voor het grondig nalezen van deze masterproef, en zijn nuttige bemerkingen daarbij. Speciale dank gaat uit naar mijn vriend Bram de Jong voor zijn bemoedigende woorden en onvoorwaardelijke steun. Dankjewel!

5

Abstract

De studie die in deze masterproef wordt beschreven is gericht op het onderzoeken van de rol van het spiegelneuronensysteem bij imitatie bij jonge kinderen tussen 18 en 36 maanden oud met en zonder autismespectrumstoornis. Met behulp van elektro-encefalografische metingen werd het mu ritme geregistreerd tijdens deelname aan een experiment met vier condities: de baseline conditie waarbij het kind een stuk speelgoed observeert, de actie observatie conditie waarbij de proefleider doelgerichte bewegingen uitvoert met het speelgoed dat door het kind worden geobserveerd, een imitatie conditie waarbij het kind deze bewegingen imiteert en tenslotte een handbeweging conditie waarbij dezelfde bewegingen worden uitgevoerd door de proefleider zonder gebruik te maken van het speelgoed. Uit de resultaten komt naar voren dat zowel

bij

de

normaal

ontwikkelende

kinderen

als

bij

de

kinderen

met

een

autismespectrumstoornis –met uitzondering van de handbeweging conditie- mu suppressie aanwezig is, waarbij geen significant verschil wordt teruggevonden tussen beide groepen. Daarenboven blijkt uit de resultaten ook dat er geen verschil in imitatie kwaliteit wordt gemeten tussen beide groepen. Tot slot wordt geen significant verband gevonden tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van imitatie, taalproductie en taalbegrip anderzijds. We kunnen concluderen dat onze resultaten suggereren dat er geen verschil is tussen normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met een autismespectrumstoornis wat betreft de kwaliteit van de imitatie en de werking van het spiegelneuronensysteem, maar wegens de beperkte grootte van de steekproef zijn de resultaten van de handbewegingsconditie niet eenduidig. Gezien het beperkt aantal subjecten kunnen deze resultaten niet veralgemeend worden naar de populatie en is een uitbreiding van de steekproef aangewezen.

6

Autismespectrumstoornissen Autisme werd voor het eerst vernoemd door Kanner (1943). Hij beschreef 11 casussen van kinderen met een autistische verstoring van het affectieve contact. Sindsdien is er veel veranderd en heeft het concept een evolutie meegemaakt, in overeenstemming met de ontwikkeling van het vakgebied dat zich nu meer focust op organische en genetische oorzaken van gedragsstoornissen (Geschwind, 2009). In de jaren 1960-1970 suggereerde men dat autisme een vorm van psychose was en werd het gezien als schizofrenie in de kindertijd. Pas in het begin van de jaren 1980 werd autisme erkend als een ontwikkelingsstoornis, waarna de beschrijving van de stoornis ontwikkelde tot wat het nu is. Binnen de Statistical and Diagnostic Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR) (American Psychiatric Association [APA], 2004) vinden we onder de groep van de ontwikkelingsstoornissen

de

pervasieve

ontwikkelingsstoornissen

terug.

Onder

deze

overkoepelende term worden vijf stoornissen gecategoriseerd: autistische stoornis of autisme, stoornis van Rett, stoornis van Asperger, desintegratiestoornis in de kindertijd en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS). De laatste jaren wordt vaak de term “autismespectrumstoornissen (ASS)” gebruikt. Tot deze categorie behoren autisme, stoornis van Asperger, desintegratiestoornis in de kindertijd, en PDD-NOS (Rutter, 2005). Deze stoornissen kenmerken zich door kwalitatieve beperkingen op drie domeinen, namelijk op het sociale domein (bijvoorbeeld Theory of Mind (ToM)), op het gebied van zowel verbale als non-verbale communicatie (bijvoorbeeld imitatie), en stereotiepe gedragingen en interesses. Deze beperkingen manifesteren zich reeds in de vroege kindertijd en kennen een stabiel verloop maar uiten zich verschillend naargelang de leeftijd van het kind en de ernst van de stoornis. Voor er sprake is van autisme moeten beperkingen uit de drie domeinen aanwezig zijn, en moeten tekorten uit minstens één en meestal meerdere gebieden aanwezig zijn vóór het derde levensjaar (APA, 2004; Filipek et al., 1999; Charman et al., 2005). Een betrouwbare diagnose is al mogelijk vanaf de leeftijd van 24 maanden, hoewel verschillende bronnen aangeven dat ook daarvoor al signalen voor autisme en PDD-NOS aanwezig kunnen zijn en al betrouwbaar het onderscheid kan gemaakt worden tussen normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met autisme of PDD-NOS (Baranek, 1999; Matson, Wilkins & Gonzàlez, 2008; Osterling & Dawson, 1994). Op jonge leeftijd kan de diagnose van autisme met meer betrouwbaarheid worden gesteld dan de diagnose van het syndroom van Asperger of PDD-NOS (Matson et al., 2008). De beperkingen blijven levenslang bestaan en beïnvloeden het functioneren van de persoon op alle levensdomeinen. Het intelligentieniveau van personen met een autismespectrumstoornis kan variëren van diepe mentale retardatie tot

7

hoogbegaafdheid. We kunnen concluderen dat de autismespectrumstoornissen heterogene, complexe stoornissen zijn, met een aanvang in de vroege kindertijd en een levenslang vrij stabiel verloop, en kwalitatieve beperkingen die een invloed hebben op alle levensdomeinen. De prevalentie van autismespectrumstoornissen wordt op dit moment geschat op 60 à 70/10.000, waarvan PDD-NOS de meest voorkomende is (Fombonne, 2009). De ratio voor het voorkomen van autismespectrumstoornissen bij jongens/meisjes wordt op dit moment vastgelegd op ongeveer 4.2:1. Deze ratio is groter in populaties waarin sprake is van milde of geen mentale retardatie, in groepen met diepe mentale retardatie is de ratio ongeveer 2:1 (Fombonne, 2002, 2009). De erfelijkheid voor autismespectrumstoornissen wordt op dit moment geschat op ongeveer 80-90% (Fombonne, 2003; Lichtenstein, Carlström, Råmstam, Gillberg & Anckarstäten,

2010).

Wat

de

precieze

biomedische

oorzaak

is

van

de

autismespectrumstoornissen is nog niet duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat autisme mogelijk te maken heeft met fouten op chromosoom 7 en 15 en ook de link met het fragiele X-chromosoom wordt genoemd, maar hier is nog verder onderzoek naar nodig (Volker & Lopata, 2008).

Imitatie In het voorgaande deel over autismespectrumstoornissen wordt reeds aangegeven dat een verminderde imitatie een vaak voorkomend tekort is bij individuen met een autismespectrumstoornis. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling en de functies van imitatie bij normaal ontwikkelende kinderen. Daarna wordt aangegeven welke tekorten worden teruggevonden bij individuen met een autismespectrumstoornis. Tenslotte wordt het mogelijke verband met spiegelneuronen onderzocht. Ontwikkeling van imitatie. Imitatie wordt gedefinieerd als het kopiëren van gedrag van een ander (Zentall, 2006). Dit impliceert dat er een causale relatie bestaat tussen het gedrag van het model en het gedrag van de waarnemer. Het toevallig voorkomen van twee gelijkende bewegingen wordt niet gezien als imitatie (Heyes, 2001). Sommige onderzoekers voegen doelgerichtheid toe aan deze definitie (Bekkering, Wohlschlager & Gattis, 2000). Meltzoff en Moore (1977) suggereerden dat imitatie van gezichtsuitdrukkingen reeds aanwezig is bij kinderen tussen 12 en 21 dagen oud. In hun onderzoek imiteerden baby’s onderzoekers wanneer ze hun tong uitstaken, hun mond openden en hun lippen tuitten. Enkele

8

jaren later verkregen de onderzoekers dezelfde resultaten bij baby’s tussen de 42 minuten en 71 uren oud die eveneens hun mond openden en hun lippen tuitten (Meltzoff & Moore, 1983). Deze resultaten werden door verschillende andere onderzoekers bevestigd. Reissland (1988) onderzocht baby’s van minder dan 1 uur oud. Ze imiteerden het openen en tuiten van de lippen. Ook in het onderzoek van Vinter (1986) imiteerden baby’s van gemiddeld vier dagen oud het uitsteken van de tong. Deze bevindingen suggereren dat de mogelijkheid om te imiteren reeds aanwezig is bij de geboorte. De onderzoeken die hierboven worden genoemd, focussen zich op gezichtsuitdrukkingen. Verschillende andere onderzoeken richten hun aandacht op andere bewegingen. In het onderzoek van Meltzoff en Moore (1977) imiteerden de zuigelingen het openen en sluiten van de hand. Ook in het onderzoek van Vinter (1986) werd dit waargenomen. Nagy et al. (2005) onderzochten de imitatie van vingerbewegingen bij pasgeborenen tussen 3 en 96 uren oud en controleerden daarbij voor opwinding. Zij concludeerden dat pasgeborenen reeds vingerbewegingen kunnen imiteren. Ze bemerkten ook een voorkeur op voor de linkerhand. Er bestaan echter tegengestelde visies over aangeboren imitatie. Verschillende onderzoeken tonen aan dat baby’s vaker hun tong uitsteken wanneer ze geprikkeld worden en suggereren dat dit de imitatie zou kunnen verklaren (zie o.m. Jones, 1996). Anisfeld (1996) concludeerde op basis van 9 studies dat er enkel voor het uitsteken van de tong genoeg evidentie te vinden was, terwijl dit niet zo was voor het openen van de mond. Meltzoff (1990) onderzocht of kinderen in staat zijn tot uitgestelde imitatie. Uit de resultaten bleek dat kinderen van 14 maanden oud een week later nog geobserveerde acties kunnen imiteren, op voorwaarde dat ze op het eerste testmoment de kans hebben gehad om zelf het testmateriaal te manipuleren. Ook Barnat, Klein en Meltzoff (1996) onderzochten uitgestelde imitatie bij kinderen van 14 maanden oud. In twee experimenten observeerden de kinderen tijdens het eerste testmoment de onderzoeker terwijl die voorwerpen manipuleerde. Het tweede testmoment vond 10 minuten later plaats in een andere context. In het tweede experiment werd naast de context ook de grootte en de kleur van de voorwerpen aangepast. Uit de resultaten van beide experimenten bleek dat de kinderen imiteerden, maar er minder imitatie plaatsvond bij de kinderen die deelnamen aan het tweede experiment. Meltzoff (1999) voerde enkele experimenten uit met kinderen van 14 maanden oud. Uit zijn studie komt naar voren dat kinderen van 14 maanden niet alleen kunnen imiteren, maar ook opmerken wanneer ze door een ander worden geïmiteerd. Ze keken meer naar de onderzoeker die hen imiteerde, glimlachten vaker naar hem en testten de onderzoeker door bijvoorbeeld versneld te bewegen en na te gaan of de onderzoeker hen daarin volgde. Kinderen reageerden op

9

dezelfde manier indien een tweede onderzoeker deelnam aan het experiment en ook met hetzelfde speelgoed als het kind speelde, maar geen exacte imitatie uitvoerde. Ook dan schonken ze meer aandacht aan de eerste onderzoeker die hen exact kopieerde. Vanaf een leeftijd van 18 maanden slaagden kinderen erin om de intenties van de onderzoeker uit de actie af te leiden, en imiteerden ze de fouten van de onderzoeker niet (Meltzoff, 1995). Functies van imitatie. Neonatale imitatie heeft invloed op de cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling (Ray & Heyes, 2011). We focussen ons hier op enkele functies die belangrijk zijn in de context van autismespectrumstoornissen. Theory of Mind. De eerste functie waar we bij stilstaan is hoe imitatie zou kunnen bijdragen aan de Theory of Mind (ToM), aan het zich verplaatsen in de ander, het perspectief van iemand anders innemen. Meltzoff (1999) oppert dat vroege imitatie door zuigelingen aangeeft dat ze een verband kunnen leggen tussen de zichtbare wereld van anderen en hun eigen interne toestand. Hij suggereert dat imitatie zo een basis biedt voor de ontwikkeling van het zelfconcept, het vermogen om de gelijkenis tussen zichzelf en anderen op te merken, en dit te verbreden naar het inzien dat anderen ook wezens zijn met gedachten, intenties en emoties. De laatste stap in dit proces is het begrijpen van de gedachten, intenties en emoties van anderen (Meltzoff, 1990). Uit het onderzoek van Meltzoff (1999) komt naar voren dat kinderen van 14 maanden oud opmerken wanneer ze geïmiteerd worden en op dat moment de gelijkenis tussen zichzelf en de ander opmerken. Dat ze op een leeftijd van 18 maanden de intenties van de onderzoeker kunnen afleiden uit zijn gedrag, komt naar voren uit een eerder experiment van Meltzoff (1995). Suddendorf, Fletcher-Flinn en Johnston (1999) onderzochten kinderen van 3 en 4 jaar oud. Uit de resultaten komt een positieve correlatie naar voren tussen de prestatie op een ToM-test en het gebruik van “doen alsof-bewegingen”. Heyes (2001) geeft echter aan dat deze onderzoeken niet voldoende evidentie geven om de relatie tussen imitatie en ToM zo te formuleren. Een andere visie is dat het vermogen tot imitatie en ToM beide steunen op het vermogen tot metarepresentatie. Een longitudinaal onderzoek van Olineck en Poulain-Dubois (2007) vond voorzichtige evidentie voor de hypothese van Meltzoff (1990, 1999). Uit hun resultaten bleek dat de prestatie op een imitatietaak op een leeftijd van 14-18 maanden het begrip van intenties van anderen op 4-jarige leeftijd voorspelde. Charman et al. (2000) vonden echter geen verband tussen

10

imitatiemogelijkheden op 20 maanden en de score op een ToM-test op 44 maanden. We kunnen concluderen dat het verband tussen imitatie en ToM nog onduidelijk is en dat dit verder dient onderzocht te worden. Communicatie. Een volgende mogelijke functie van imitatie is het faciliteren van communicatie en het verwerven van taal. Nagy (2006) suggereert dat (vroege) imitatie mede aan de basis ligt van communicatie, en dat deze kunde later wordt uitgebouwd tot het vermogen om te spreken. Uit interviews met ouders blijkt dat de eerste ouder-kind-spelletjes bestaan uit een wederzijds imiteren, dit kan beschouwd worden als een eerste vorm van communicatie (Meltzoff, 1990). Uit imitatieonderzoek met pasgeborenen blijkt dat pasgeborenen het uitsteken van de tong niet alleen imiteren, maar ook zelf deze beweging initiëren. Nagy en Molnar (2004) onderzochten baby’s tussen 3 en 54 uren oud. De baby’s imiteerden het uitsteken van de tong, maar begonnen deze actie ook zelf. Indien ze tegelijk ook naar de onderzoeker keken, werd dit geclassificeerd als neonatale initiatie. Tijdens de taak werd het hartritme van de pasgeborenen opgevolgd. Hieruit bleek dat het ritme omhoog ging tijdens het imiteren, maar omlaag ging tijdens het zelf initiëren van de actie. Dit wijst erop dat het hier gaat om twee verschillende psychofysiologische processen (Nagy & Molnar, 2004). Uit een longitudinaal onderzoek van Charman et al. (2000) blijkt dat imitatiemogelijkheden op een leeftijd van 20 maanden geassocieerd zijn met de expressieve taalmogelijkheden op een leeftijd van 44 maanden. We kunnen voorzichtig stellen dat er ondersteuning lijkt te zijn voor de hypothese dat imitatie de ontwikkeling van taal ondersteunt. Onderliggende mechanismen van imitatie. Op dit moment zijn in de literatuur enkele dominante modellen te vinden over welke mechanismen onderliggend zijn aan de ontwikkeling van imitatie. Brass en Heyes (2005) deelden de dominante modellen op in twee categorieën: gespecialiseerde en gegeneraliseerde modellen. Onder gespecialiseerde modellen horen modellen die imitatie verklaren door een mechanisme met gespecialiseerd doel. Het dominante model dat hieronder kadert is het “active intermodal matching (AIM) model” van Meltzoff en Moore (1989). Zij suggereren dat een aantal gedragingen al bij de geboorte aanwezig is als een “voorverpakt” motorisch programma. Op het moment dat een beweging van het lichaam wordt geobserveerd bij een ander, wordt de initiële visuele representatie omgezet in een “supramodel” representatie, op voorwaarde dat bij de observeerder de intentie om te imiteren aanwezig is. Dat

11

wil zeggen dat de observatie van een actie wordt getoetst aan een patroon van motorische activiteit dat dezelfde actie kan produceren (Brass & Heyes, 2005; Meltzoff & Moore, 1989). Gegeneraliseerde modellen zijn modellen die gebaseerd zijn op het idee dat imitatie bemiddeld wordt door leren en motorische controlemechanismen. Het eerste dominante gegeneraliseerde model is het “ideomotor (IM) model”. Dit model suggereert dat alle acties gerepresenteerd worden in de vorm van “afbeeldingen” van de sensorische feedback die de acties produceren. Deze afbeeldingen worden gebruikt voor het initiëren en controleren van bewegingen (Brass & Heyes, 2005; Greenwald, 1970). Het volgende model, het “associative sequence learning (ASL) model” bouwt daarop verder. Aan het IM-model wordt toegevoegd dat elke afbeelding van een actie bestaat uit twee representaties, een representatie die visuele informatie codeert, en een tweede die somatosensorische informatie en motorische commando’s bevat. Deze beide componenten worden daarna aan elkaar gekoppeld door middel van associatief leren (Brass & Heyes, 2005; Heyes, 2001). Autismespectrumstoornissen en imitatietekorten. Al sinds Kanner (1943) voor het eerst autisme vernoemde, gaan veel onderzoekers op zoek naar het verband tussen autisme en imitatie. Rogers en Pennington (1991) waren de eersten om een overzicht te maken van de 7 studies die tot dan toe waren uitgevoerd. Zij concludeerden dat bij kinderen met een autismespectrumstoornis sprake is van een minder goede imitatie van lichaamsbewegingen dan bij hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Williams, Whiten en Singh (2004) maakten een overzicht van 21 studies die imitatie bij personen met een ASS onderzochten. De onderzoekers kwamen tot de slotsom dat alle onderzoeken samen evidentie gaven in de richting van een imitatietekort bij personen met een ASS in vergelijking met hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Er zijn ook meer recente onderzoeken gepubliceerd die de hypothese ondersteunen. Rogers, Hepburn, Stackhouse en Wehner (2003) observeerden minder goede prestaties op eenvoudige imitatietaken bij kinderen met een ASS in vergelijking met leeftijdsgenoten die een normale

ontwikkeling

doormaakten

of

gediagnosticeerd

waren

met

een

andere

ontwikkelingsstoornis. Uit een onderzoek van Zachor, Ilanit en Itzchak (2010) komt naar voren dat het imitatievermogen overeen kwam met de ernst van autisme gemeten met de “Autism Diagnosis Observation Schedule (ADOS)”, meer bepaald met tekorten in het sociaalcommunicatieve domein. Ze bevestigen hiermee de resultaten van het onderzoek van McDuffie et al. (2007). Young et al. (2011) voerden een longitudinaal onderzoek uit. Ze observeerden de ontwikkeling van het imitatievermogen bij kinderen tussen 12 en 24 maanden oud. Een deel van de kinderen werd op een leeftijd van 36 maanden gediagnosticeerd met een ASS. Deze kinderen

12

bleken een vertraagde ontwikkeling van het imitatievermogen te hebben doorgemaakt in vergelijking met hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. De hierboven genoemde onderzoeken lijken eenduidig te wijzen in de richting van een imitatietekort bij personen met een ASS. Verschillende onderzoeken gaan hier echter tegen in. Ze suggereren dat het begrip “imitatie” niet als een eenheid kan gezien worden en dat er eerder sprake lijkt te zijn van een tekort in specifieke aspecten van imitatie, en dat andere aspecten wel intact zijn (Kana, Wadsworth & Travers, 2011). Zo blijkt dat adolescenten met een autismespectrumstoornis wel slechter presteren dan een klinische controlegroep op betekenisloze imitatieopdrachten, maar het nooit slechter deden op de betekenisvolle acties (Rogers, Bennetto, McEvoy & Pennington, 1996). Hamilton, Brindley en Frith (2007) concluderen uit een onderzoek met kinderen met een autismespectrumstoornis dat ze over een correcte doelgerichte imitatie beschikken bij eenvoudige bewegingen van de handen. Wat betreft motorische planning scoren ze ook even goed als de controlesubjecten; ze maken even veel fouten en maken in dezelfde mate gebruik van het voorbeeld van de onderzoeker. In hun experiment met ontbrekende gebaren in cartoons herkennen de kinderen met een ASS de ontbrekende gebaren even goed als de normaal ontwikkelende kinderen. Ook blijkt dat subjecten met en zonder een ASS even goed presteren wanneer hen wordt gevraagd om te imiteren alsof ze in de spiegel te kijken (Hamilton et al., 2007). Deze resultaten zijn echter in tegenspraak met de bevindingen uit een vorig onderzoek, waaruit blijkt dat normaal ontwikkelende kinderen minder fouten maken wanneer ze spiegelend imiteren, omdat dit de meest natuurlijke manier is. De subjecten met een ASS halen hier geen voordeel uit en hebben geen voorkeur voor spiegelend imiteren (Avikainen, Wohlschläger, Liuhanen, Hänninen & Hari, 2003). Een volgend onderzoek dat de hypothese ondersteunt dat imitatie niet als een eenheid kan worden gezien, is dat van D’Entrement en Yazbek (2007). Zij lieten kinderen met en zonder een ASS onderzoekers observeren die acties uitvoerden. Sommige acties waren intentioneel, andere “per ongeluk”. Uit hun bevindingen komt naar voren dat de kinderen met een ASS het onderscheid niet kunnen maken tussen beide acties, en ze beide even vaak imiteren. De normaal ontwikkelende kinderen imiteerden minder vaak de acties die “per ongeluk” waren uitgevoerd door de onderzoekers. Vanvuchelen, Roeyers en de Weerdt (2011) onderzochten de literatuur over het onderwerp, en concludeerden dat er slechts gedeeltelijk evidentie te vinden was voor een uniek, specifiek en algemeen imitatietekort bij personen met een ASS. Mogelijk wordt het probleem deels beïnvloed door mentale en motorische tekorten, maar deze zijn niet voldoende om het imitatietekort volledig te verklaren. Verder lijkt het imitatietekort persisterend te zijn, maar is er weinig evidentie te vinden voor de universaliteit van een imitatieprobleem in ASS op vroege leeftijd.

13

We kunnen concluderen dat het onderzoek naar een imitatietekort bij kinderen met autisme geen sluitende resultaten geeft, en dat er ook nog geen eenduidige consensus bestaat omtrent het onderliggend mechanisme. In deze masterproef gaan we op zoek naar ondersteuning voor de spiegelneuronenhypothese.

Spiegelneuronen Spiegelneuronen bij makaken. Rizzolatti et al. (1988) legden de basis voor de ontdekking van spiegelneuronen. Zij ontdekten neuronen met visuomotorische eigenschappen in gebied F5 (zie Figuur 1) van de hersenen van makaken. De neuronen ontlaadden wanneer de makaken bepaalde grepen uitvoerden, bijvoorbeeld een precisiegreep of een greep met de volledige hand. De onderzoekers merkten op dat sommige neuronen ook ontlaadden wanneer een object werd voorgelegd aan de makaak en de fysische eigenschappen van het object overeenkwamen met een bepaalde soort greep. Deze neuronen worden canonische neuronen genoemd (Rizzolatti & Luppino, 2001). Een klein voorwerp zorgde er bijvoorbeeld voor dat hetzelfde neuron reageerde dat ook ontlaadde wanneer de makaak een precisiegreep uitvoerde (Rizzolatti et al., 1988). Di Pellegrino, Fadiga, Fogassi, Gallese en Rizzolatti (1992) herhaalden het onderzoek, en kwamen toevallig tot de observatie dat neuronen in gebied F5 ook reageerden wanneer de makaken onderzoekers observeerden die een greep uitvoerden. Spiegelneuronen zijn dus visuomotorische neuronen die reageren wanneer een doelgerichte actie wordt uitgevoerd door de aap, maar ook wanneer een gelijkaardige actie wordt geobserveerd bij een ander individu, mens of aap. Het is noodzakelijk dat er een interactie is tussen de uitvoerder en het object (Gallese, Fadiga, Fogassi & Rizzolatti, 1996). Niet enkel in gebied F5 werden neuronen teruggevonden met de eigenschappen van spiegelneuronen. Er blijken bij makaken drie gebieden te zijn die onderling zijn verbonden, en neuronen bevatten die gevoelig zijn voor bewegingen, allen met verschillende motorische eigenschappen (Rizzolatti, Fogassi & Gallese, 2001). In de superieure temporale sulcus (STS) werden neuronen geregistreerd die reageren op de observatie van biologische acties, bijvoorbeeld wandelen, draaien van het hoofd, bewegen van de armen (Jellema, Baker, Wicker & Perrett, 2000). De STS en F5 zijn niet onderling verbonden maar bezitten wel beide een link met het rostrale gedeelte van de inferieure pariëtale lob, gebied PF (zie Figuur 1) (Brodmann 7b). Een groot deel van de onderzochte neuronen in gebied 7b reageert op zowel de observatie

14

van een actie als de uitvoering ervan (Rizzolatti et al., 2001). Ook deze neuronen werden geclassificeerd als spiegelneuronen (Gallese, Fogassi, Fadiga & Rizzolatti, 2002).

Figuur 1. Lateraal beeld van de hersenen van een makaak (Bron: Rizzolatti & Craighero, 2004)

Rizzolatti en Craighero (2004) suggereren dat de werking van spiegelneuronen mee bijdraagt aan het begrijpen van acties uitgevoerd door anderen. Indien de functie van spiegelneuronen het begrijpen van acties van anderen is, is de voorwaarde dat de observeerder begrijpt wat het doel is van de uitvoerder. Umiltà et al. (2001) onderzochten dit door het tweede deel van de actie buiten het zicht van de makaak te brengen. Ook in deze conditie reageerde een deel van de spiegelneuronen. Dit wijst erop dat spiegelneuronen niet reageren op de observatie van een biologische beweging, maar op het begrijpen van een doelgerichte actie. Het onderliggend mechanisme is vrij eenvoudig: Wanneer een individu een actie observeert bij een ander, worden de neuronen die deze actie representeren geactiveerd in de premotorische cortex. Deze motorische representatie van de geobserveerde actie komt overeen met wat spontaan gegenereerd wordt tijdens een actie (Rizzolatti et al., 2001).

15

Evidentie voor spiegelneuronen bij mensen. Gastaut en Bert (1954) waren de eersten die bij mensen, tijdens de observatie van acties uitgevoerd door anderen, een desynchronisatie van het mu ritme observeerden, een ritme waarvan is geweten dat het onderdrukt wordt tijdens het uitvoeren van actieve bewegingen. Na de ontdekking van spiegelneuronen bij apen werd dit verder onderzocht bij mensen en deze observaties werden nadien bevestigd door verschillende onderzoekers (Cochin, Barthelemy, Lejeune, Roux & Martineau, 1998). Op basis van deze en andere resultaten concluderen onderzoekers dat de onderdrukking van het mu ritme kan gezien worden als een reflectie van een

actief

spiegelneuronensysteem

(Muthukumaraswamy

&

Johnson,

2004;

Muthukumaraswamy, Johnson & McNair, 2004; Oberman et al., 2005). Naast EEG wordt in het onderzoek naar spiegelneuronen bij mensen ook gebruik gemaakt van transcraniële magnetische stimulatie (TMS) (Fadiga, Fogassi, Pavesi & Rizzolatti, 1995) en magneetencefalografie (MEG) (Hari et al., 1998). Wanneer TMS wordt toegepast op de motorische cortex, kunnen motorisch opgewekte potentialen (MEP’s) worden geregistreerd. Uit hun onderzoek blijkt dat het motorisch systeem meer prikkelbaar is tijdens het observeren van een actie uitgevoerd door iemand anders. Dit is het geval voor acties waarbij een voorwerp is betrokken (transitieve acties), maar ook voor bewegingen waarbij geen voorwerp wordt gebruikt (intransitieve acties). Ook komt uit de resultaten naar voren dat de spieractiviteit gemeten in de handen van de proefpersonen gelijkend is aan het patroon van spiercontracties tijdens het uitvoeren van dezelfde actie. Fadiga et al. (1995) concluderen dat dit voldoende evidentie geeft voor de aanwezigheid van een actie observerend/uitvoerend matching systeem bij mensen. Deze evidentie is echter nog grotendeels indirect. Uit het onderzoek van Hari et al. (1998) met MEG blijkt dat activiteit geobserveerd in de precentrale cortex wordt gewijzigd wanneer een subject een ander individu observeert die een object manipuleert. Hetzelfde effect wordt geregistreerd in de motorische cortex wanneer het subject dezelfde actie uitvoert. Recent onderzoek vond directe evidentie voor het bestaan van spiegelneuronen bij mensen. Bij de proefpersonen werden diepte-elektroden ingeplant. De resultaten geven weer dat neuronen worden teruggevonden die reageren op zowel de observatie als de uitvoering van grijpbewegingen en gezichtsuitdrukkingen. Het grootste deel van de cellen reageert op deze acties door meer te vuren, een deel vermindert in vuren, en een derde groep cellen vuurt meer in één conditie, en minder in de andere. Uit deze resultaten kan men met zekerheid afleiden dat ook mensen neuronen bezitten die gelijkaardig zijn aan de spiegelneuronen die bij apen werden ontdekt en dat verschillende hersengebieden in dit proces zijn betrokken (Mukamel, Ekstrom, Kaplan, Iacoboni & Fried, 2010).

16

Eigenschappen van spiegelneuronen bij mensen. Uit de hierboven genoemde resultaten wordt duidelijk dat spiegelneuronen bij mensen reageren op de observatie van bewegingen. Onderzoekers gingen verder op zoek naar condities waarin spiegelneuronen reageren en hieruit komen enkele eigenschappen van het spiegelneuronensysteem bij mensen naar voren. Deze eigenschappen zijn steeds van toepassing op adolescenten en volwassenen, maar vinden we niet steeds terug bij kinderen. Verderop geven we een overzicht van het onderzoek bij (jonge) kinderen. Hierboven werd al het onderzoek van Fadiga et al. (1995) vernoemd. Uit hun resultaten komt naar voren dat de spiegelneuronen van mensen op zowel transitieve (bewegingen met een voorwerp) als intransitieve (bewegingen waarbij geen voorwerp is betrokken) bewegingen reageren. Dit wordt bevestigd in het onderzoek van Buccino et al. (2001). Dit is een eigenschap die niet bij makaken is terug te vinden (Umiltà et al., 2001). Buccino, Lui et al. (2004) gingen na of spiegelneuronen van mensen ook reageerden op de observatie van apen en honden die bijten en orale communicatieve acties uitvoeren. Uit de resultaten blijkt dat motorische acties die deel uitmaken van het motorische repertoire van een persoon (bv. bijten) worden afgebeeld in het motorische systeem van de observeerder. Acties die geen deel uitmaken van het motorische systeem (bv. blaffen) worden enkel visueel herkend, maar veroorzaken geen activiteit in motorische gebieden. In de lijn van dit onderzoek vernoemen we hier ook de resultaten van Oberman, McCleery, Ramachandran en Pineda (2007). Uit hun onderzoek blijkt dat de spiegelneuronen van mensen ook reageren op de observatie van bewegingen uitgevoerd door robotarmen met menselijke eigenschappen (vier vingers met een overstaande duim). Hier gaat het ook om een actie die niet door een mens wordt uitgevoerd, maar wel deel uitmaakt van het motorisch repertoire van de observeerder. Uit hun resultaten komt ook naar voren dat spiegelneuronen reageren op de observatie van een beweging die niet intentioneel wordt uitgevoerd, maar waarbij de arm wordt bewogen door bijvoorbeeld een koord. Gangitano, Mottagy en Pascual-Leone (2001) maakten in hun onderzoek gebruik van TMS. In hun onderzoek wordt duidelijk dat de MEP’s verschillend waren tijdens de verschillende fasen van een geobserveerde beweging. De conclusie van de onderzoekers was dat het observatie/uitvoerend matching systeem bij mensen niet enkel de beweging zelf matcht, maar de geobserveerde acties vergelijkt met de interne corresponderende actie in termen van tijd.

17

Een volgende eigenschap die uit onderzoek naar voren komt, is dat de mate van activiteit van de spiegelneuronen afhankelijk lijkt te zijn van de ervaring die de observeerder heeft met een bepaalde beweging. Uit onderzoek met getrainde dansers met behulp van functionele kernspintomografie (fMRI) blijkt dat de activiteit gemeten tijdens het observeren van andere dansers een positieve correlatie vertoont met de scores die de dansers zichzelf gaven voor de mate waarin ze een bepaalde beweging beheersten (Cross, Hamilton & Grafton, 2006). Johnson Frey et al. (2003) maakten in hun onderzoek gebruik van niet-bewegende beelden waarbij het doel van de actie duidelijk werd uit het beeld. Dit bleek voldoende te zijn om de spiegelneuronen te doen reageren. Bij mensen is het dus niet noodzakelijk dat de geobserveerde actie bestaat uit bewegende beelden, wanneer het doel van de actie is af te leiden uit het stilstaand beeld. Spiegelneuronen bij kinderen. Na de experimenten bij volwassenen en adolescenten verschoof de focus naar het onderzoeken van spiegelneuronen bij jonge kinderen. We geven een overzicht van deze onderzoeken. De jongste kinderen bij wie aanwezigheid voor spiegelneuronen onderzocht is, waren 6 maanden oud. Tijdens de observatie van doelgerichte bewegingen werd geen mu suppressie geregistreerd, maar wel meer event related potentials (ERP) activiteit dan in de niet-doelgerichte observatie conditie. Dezelfde resultaten werden bij volwassenen waargenomen. De onderzoeker concludeerde dat dit kan gezien worden als evidentie voor de aanwezigheid van spiegelneuronen (Nyström, 2008). Enkele jaren later observeerden Nyström, Ljunghammar, Rosander en von Hofsten (2011) een grotere onderdrukking van het mu ritme bij kinderen van 8 maanden oud tijdens de observatie van doelgerichte acties in vergelijking met niet-doelgerichte acties. Bij kinderen van 9 maanden oud werd een desynchronisatie van het sensorimotorische alfa ritme waargenomen tijdens het observeren van doelgerichte acties door anderen, ook wanneer de uitkomst van de actie was verborgen. Er werd geen activiteit geregistreerd bij intransitieve bewegingen. Deze eigenschap is wel aanwezig bij volwassenen (Fadiga et al., 1995). Het vuren van de neuronen was dus afhankelijk van de interpretatie van de actie, of deze doelgericht was of niet. Ook kwam uit het onderzoek naar voren dat de onderdrukking van het alfa ritme reeds voor de start van de actie begon, vanaf het moment dat kon voorzien worden dat er een actie zou plaatsvinden (Southgate, Johnson, Karoui & Csibra, 2010; Southgate, Johnson, Osborne & Csibra, 2009). Onderzoekers zijn het erover eens dat het sensorimotorische alfa ritme bij jonge kinderen tot 3 jaar functioneel lijkt op het mu ritme bij oudere kinderen en

18

volwassenen (Marshall, Bar-Haim & Fox, 2002; Stroganova, Orekhova & Posikera, 1999). Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat de grootte van de desynchronisatie bij jonge kinderen kleiner is dan bij volwassenen, maar wel voldoende groot is om significante verschillen te detecteren tussen verschillende condities (Marshall, Young & Meltzoff, 2011; Nyström, 2008). We kunnen dus concluderen dat een desynchronisatie van het alfa ritme voldoende evidentie biedt voor de aanwezigheid van een observatie/uitvoerend matching systeem bij jonge kinderen. Aan het onderzoek van Stapel, Hunnius, van Elk en Bekkering (2010) namen kinderen deel van 12 maanden oud. De kinderen observeerden beelden van gewone (bijvoorbeeld een hand die een kop naar de mond bracht) en ongewone (bijvoorbeeld een hand die een telefoon naar de mond bracht) doelgerichte gedragingen. Er werd een grotere onderdrukking van het mu ritme geregistreerd tijdens de observatie van de ongewone gedragingen. Kilner, Friston en Frith (2007) suggereren dat dit het gevolg is van een aanpassing van predicties die de kinderen moeten maken. Deze onderzoekers opperen dat de spiegelneuronen worden gebruikt om voorspellingen te maken over acties die we observeren, en dat extra predicties moeten gegenereerd worden als de actie afwijkt van onze verwachtingen. Verder in deze masterproef staan we stil bij de functionele rol van spiegelneuronen. Uit onderzoek met kinderen van 14 maanden oud bleek dat een mu suppressie kon geobserveerd worden in een interactief imitatiespel, waarbij de onderzoekers de handbewegingen van het kind imiteerden. Er werd geen desynchronisatie van het ritme geobserveerd wanneer het kind een onderzoeker observeerde die bewegingen uitvoerde die niet tot het motorische repertoire van het kind behoorden (bijvoorbeeld dansen) (Reid, Striano & Iacoboni, 2011). Uit een ander onderzoek met kinderen van dezelfde leeftijd bleek dat een sterkere onderdrukking van het mu ritme werd gemeten wanneer de proefpersonen andere kinderen observeerden die kropen, dan wanneer ze lopen observeerden. De kinderen hadden op het moment van het onderzoek langer ervaring met kruipen dan met lopen (van Elk, van Schie, Hunnius, Vesper & Bekkering, 2008). Hieruit blijkt dat ook bij kinderen de hoeveelheid mu suppressie wordt gemedieerd door ervaring, zoals eerder werd geobserveerd bij volwassenen. Ook de kinderen in het onderzoek van Marshall et al. (2011) waren 14 maanden oud. De onderzoekers merkten op dat de activiteit tijdens de observatie en uitvoering van de acties niet gelijk was. Ze observeerden een desynchronisatie van het mu ritme frontaal, centraal en pariëtaal, terwijl tijdens uitvoering enkel centraal activiteit werd gemeten. Fecteau et al. (2004) namen EEG-metingen af bij een kind van 36 maanden oud tijdens de observatie en uitvoering van handbewegingen. Ze observeerden een onderdrukking van het alfa-ritme in deze condities, in vergelijking met een rustconditie. Meyer, Hunnius, van Elk, van Ede en Bekkering (2011) onderzochten de mu suppressie in een eenvoudig interactiespel waarbij de kinderen van 36 maanden oud en de onderzoeker afwisselend op een

19

knop drukten. De kinderen observeerden de onderzoeker ook wanneer hij op een knop drukte zonder dat ze op dit moment het spel speelden. De onderdrukking van het mu ritme tijdens het observeren van de onderzoeker was groter in de conditie waarin de kinderen deelnamen aan het spel. Lepage en Théoret (2006) lieten kinderen tussen 52 en 133 maanden oud een grijpbeweging en een vlakke hand observeren. De onderdrukking van het mu ritme was groter in de eerste conditie. De resultaten van deze onderzoeken bieden evidentie voor de aanwezigheid van spiegelneuronen bij jonge kinderen vanaf een leeftijd van 6 tot 8 maanden. Betrokken hersengebieden bij mensen. Om de lokalisatie van de spiegelneuronen bij mensen te onderzoeken, worden onderzoeksmethoden gebruikt die de hersenen in beeld brengen. Iacoboni et al. (1999) maakten gebruik

van

fMRI,

anderen

onderzochten

de

hersenen

met

behulp

van

positronemissietomografie (PET) (Grafton, Arbib, Fadiga & Rizzolatti, 1996; Rizzolatti et al., 1996). Fabbri-Destro en Rizzolatti (2008) vatten het beeldonderzoek samen, en concludeerden dat het spiegelneuronensysteem bij mensen uit twee grote delen bestaat; de inferieure partiëtale lob (IPL) (rood gekleurd op Figuur 2) en de ventrale premotorische cortex (PMv) met het caudale gedeelte van de inferieure frontale gyrus (IFG) (geel gekleurd op Figuur 2). Dit laatste deel komt overeen met de pars opercularis of het gebied van Broca (Fabbri-Destro & Rizzolatti, 2008; Rizzolatti & Fabbri-Destro, 2010). Uit onderzoek blijkt dat zowel object als niet-object gerelateerde bewegingen de spiegelneuronen in het premotorische gebied activeren; de spiegelneuronen in de pariëtale lob worden enkel geactiveerd door object gerelateerde bewegingen. Onderzoekers zijn het erover eens dat het gebied van Broca bij de mens kan gezien worden als de overeenkomst voor het gebied F5 bij makaken, dat deel uitmaakt van hun spiegelneuronensysteem (Rizzolatti & Arbib, 1998).

20

Figuur 2: Lateraal beeld van de hersenen van een mens. Het rood gekleurde deel komt overeen met het pariëtale deel van het spiegelneuronensysteem, het geel gekleurde deel met het frontale gedeelte. (Bron: Rizzolatti & Fabbri-Destro, 2008)

Functionele rol van spiegelneuronen bij mensen. In de literatuur worden verschillende mogelijke functies genoemd van spiegelneuronen bij mensen. Begrijpen van acties. Gallese en Goldman (1998) suggereren dat spiegelneuronen bijdragen aan het begrijpen van acties en dat dit steunt op het onderliggende vermogen van ‘mind-reading’, het vermogen om de verwachtingen, ideeën, gevoelens van een ander af te leiden. Hun “simulatie theorie” oppert dat de spiegelneuronen het natuurlijke mechanisme hiervoor zijn. Verschillende onderzoekers hebben deze hypothese onderzocht. Uit de resultaten van de onderzoeken kwam naar voren dat proefpersonen de intenties van de ander kunnen afleiden uit de context en de afloop van deels aan het zicht ontnomen acties kunnen voorspellen, en dat dit samengaat met activiteit in de gebieden die spiegelneuronen bevatten (Hamilton & Grafton, 2008; Iacoboni et

21

al., 2005; Southgate et al., 2009, 2010). Deze gebieden werden ook actief wanneer de proefpersonen doel-gerelateerde acties beluisterden (Rizzolatti & Sinigaglia, 2010). Fontana et al. (2012) observeerden een verminderde mogelijkheid voor vroege planning van eigen acties en die van anderen bij patiënten met een letsel in de pariëtale cortex. Gallese, Gernsbacher, Heyes, Hickok en Iacoboni (2011) concluderen dat nog meer onderzoek nodig is naar het verband tussen spiegelneuronen en het begrijpen van acties, maar dat de onderlinge relatie zeer waarschijnlijk is, gezien de evidentie die op dit moment aanwezig is.

De

onderzoekers

nuanceren

deze

relatie, en

geven

aan dat

spiegelneuronen

hoogstwaarschijnlijk niet noodzakelijk zijn voor het begrijpen van acties, maar hier wel aan bijdragen. Imitatie. Buccino, Vogt et al. (2004) en Williams, Whiten, Suddendorf en Perret (2001) suggereren dat de evolutie van spiegelneuronen bij mensen bijdraagt aan de ontwikkeling van imitatie. Ze formuleren het onderliggend mechanisme als volgt: Spiegelneuronen vuren als reactie op een motorische actie die in zijn elementaire deeltjes wordt ingedeeld. Indien het gaat om een actie die reeds in het repertoire van de observeerder aanwezig is, kan deze meteen worden gerepliceerd. Bij nieuwe motorische sequenties is een ander mechanisme nodig. Dan moeten de elementaire motorische acties gerecombineerd worden tot een nieuw motorisch patroon. Verschillende onderzoekers gingen in op deze hypothese. Met behulp van fMRI en MEG werd meer activiteit geobserveerd bij de imitatiebewegingen dan wanneer dezelfde bewegingen spontaan werden uitgevoerd (Iacoboni et al., 1999; Nishitani & Hari, 2000, 2002). Buccino, Vogt et al. (2004) observeerden meer activiteit bij het imiteren van nieuwe gitaarakkoorden in de gebieden waarvan is geweten dat ze reageren op de observatie van bewegingen. Uit onderzoeken waarbij met behulp van repetitieve TMS (rTMS) in de IFG een tijdelijk letsel werd aangebracht, kwam naar voren dat de proefpersonen minder goed imiteerden met een laesie (Catmur, Walsh & Heyes, 2009; Heiser, Iacoboni, Maeda, Marcus & Mazziota, 2003). We kunnen concluderen dat het zeer waarschijnlijk is dat spiegelneuronen bijdragen aan het vermogen om te imiteren. Gallese et al. (2011) komen tot dezelfde conclusie.

22

Perceptie van spraak. Verschillende onderzoekers hebben de hypothese opgesteld dat de ontwikkeling van spiegelneuronen bij mensen mee de perceptie van spraak ondersteunt. Wilson en Iacoboni (2006) opperen dat een sensorimotorische theorie onderliggend is aan de perceptie van spraak. Ze suggereren dat het motorisch systeem betrokken is bij het top-down genereren van interne modellen van gekende fonemen, terwijl het auditieve systeem verantwoordelijk is voor het vergelijken van de input met de voorspelde gevolgen van deze fonemen. Het auditief systeem bevindt zich bilateraal in de superieure temporale regio’s. Hun hypothese werd bevestigd in hun resultaten; in het motorisch systeem was enkel het verschil tussen gekende en ongekende fonemen zichtbaar. Ook andere onderzoekers gingen op zoek naar evidentie voor de betrokkenheid van het motorisch systeem in het algemeen en spiegelneuronen in het bijzonder bij de perceptie van spraak. Fadiga, Craighero, Buccino en Rizzolatti (2002) toonden in hun onderzoek aan dat MEP’s konden geregistreerd worden van de tongspieren van luisteraars, indien de beluisterde woorden sterke tongbewegingen met zich meebrachten. Uit het onderzoek van d’Ausilio et al. (2009) kwam naar voren dat een modulatie van het motorisch systeem de perceptie van spraak kan beïnvloeden. In het onderzoek van Meister, Wilson, Deblieck, Wu en Iacoboni (2007) werd een verminderding van de perceptie van spraak geobserveerd wanneer met behulp van rTMS een letsel werd aangebracht in de premotorische cortex. Gallese et al. (2011) concluderen dat er voldoende evidentie is voor de oorzakelijke rol van spiegelneuronen in de perceptie van spraak. Begrijpen van taal. Verschillende onderzoekers hebben de hypothese opgesteld dat de ontwikkeling van spiegelneuronen bij mensen mee de ontwikkeling van taal ondersteunt (Rizzolatti & Arbib, 1998). De ontwikkeling van taal en spraak wordt bij mensen bemiddeld door het gebied van Broca, waarvan is geweten dat deze spiegelneuronen bevat. Dit doet het vermoeden rijzen dat een verband bestaat tussen beide. Verschillende onderzoeken hebben een relatie aangetoond tussen neuraal spiegelen en de verwerking van taal. Buccino et al. (2005) observeerden MEP’s van de handen en voeten bij het beluisteren van actie-gerelateerde zinnen, Aziz-Zadeh, Wilson, Rizzolatti en Iacoboni (2006) registreerden activiteit in de premotorische cortex. Gallese et al. (2011) geven een overzicht van de onderzoeken pro en contra de hypothese, en concluderen dat het mogelijk is dat er een verband bestaat tussen spiegelneuronen en het begrijpen van taal, maar dat de evidentie nog indirect is en dat de causaliteit niet kan worden aangetoond.

23

Empathie. Een laatste mogelijke functie waar we bij stilstaan is de mogelijke bijdrage van spiegelneuronen aan de ontwikkeling van empathie, het gevoel dat personen of voorwerpen in ons opwekken als projecties van onze gevoelens en gedachten. Empathie is duidelijk wanneer “ik en jij” “ik ben jou” wordt, of ten minste “ik zou jou kunnen zijn” (Spiro, 1992). Preston en de Waal (2002) zijn van mening dat empathie uit verschillende functionele lagen bestaat, waarvan de basislaag automatische reacties produceert als respons op de affectieve toestand van een ander. Spiegelneuronen vormen een ideale kandidaat voor deze basislaag. Verschillende onderzoeken gingen in op deze hypothese. Carr, Iacoboni, Dubeau, Mazziotta en Lenzi (2003) observeerden activiteit in de premotorische cortex tijdens het observeren en imiteren van emotionele gezichtsuitdrukkingen met behulp van fMRI. Pfeifer, Iacoboni, Mazziotta en Dapretto (2008) maakten gebruik van gelijkende condities, en registreerden activiteit in de pars opercularis. Bovendien was de gemeten activiteit positief gecorreleerd met een gedragsmatige score voor empathisch gedrag. We kunnen, net zoals Gallese et al. (2011), concluderen dat er enige evidentie wijst in de richting van de bijdrage van spiegelneuronen aan de ontwikkeling van empathie.

We kunnen concluderen dat spiegelneuronen waarschijnlijk bij mensen bijdragen aan de ontwikkeling van verschillende functies, en dat in de toekomst nog meer onderzoek nodig is om dit verder te onderzoeken en hier uitsluitsel over te geven.

Autismespectrumstoornissen, imitatie en spiegelneuronensysteem Eerder in deze masterproef hebben we reeds aangegeven dat er sprake is van een verminderd vermogen tot imiteren bij personen met een autismespectrumstoornis (Williams et al., 2004). We hebben ook onderbouwing gegeven voor de aanwezigheid van spiegelneuronen bij mensen en als mogelijke functies wordt het begrijpen van acties genoemd, maar ook meer cognitieve processen waaronder imitatie, Theory of Mind, de ontwikkeling van taal en empathie, vaardigheden die vaak minder goed ontwikkeld zijn bij individuen met een autismespectrumstoornis. Williams et al. (2001) waren de eersten die de hypothese opwierpen dat een disfunctie van het spiegelneuronensysteem mogelijk mee aan de oorzaak ligt van het verminderd vermogen tot imiteren bij personen met een autismespectrumstoornis. Deze wordt ook de hypothese van de gebroken spiegels genoemd. Sindsdien hebben verschillende 24

onderzoekers deze hypothese onderzocht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van verschillende onderzoekstechnieken. Oberman et al. (2005) onderzochten de hypothese van Williams et al. (2001) door de mu onderdrukking bij proefpersonen te meten tijdens observatie- en uitvoeringstaken. De experimentele groep bestond uit proefpersonen met een autismespectrumstoornis met een intelligentiequotiënt (IQ) boven de 80, de controlegroep bestond uit gematchte normaal ontwikkelende subjecten. Alle proefpersonen hadden een leeftijd tussen 6 en 47 jaar. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat bij de personen met een ASS een verminderde onderdrukking van het mu ritme wordt waargenomen tijdens de observatietaken. Ook Bernier, Dawson, Webb en Murias (2007) maakten gebruik van EEG in hun onderzoek, en voegden een imitatietaak toe. Uit hun resultaten komt naar voren dat de proefpersonen met een autismespectrumstoornis minder goed imiteerden dan de controlegroep, en er werd bij hen een verminderde onderdrukking van het mu ritme gemeten tijdens de observatietaak. De onderzoekers merkten ook op dat de mate van onderdrukking van het mu ritme gecorreleerd was met de score die werd behaald tijdens de imitatietaak. In het onderzoek van Martineau, Cochin, Magne en Barthélémy (2008) bestonden de proefpersonen uit kinderen tussen 5 jaar en 3 maanden en 7 jaar en 11 maanden oud. Ook zij maakten gebruik van EEG. Ook uit hun resultaten kwam naar voren dat bij de kinderen met een autismespectrumstoornis geen desynchronisatie werd geobserveerd tijdens de observatie van menselijke acties, terwijl dit wel het geval was bij de normaal ontwikkelende kinderen. Nishitani, Avikainen en Hari (2004) maakten gebruik van MEG om de hersenactiviteit te meten tijdens het imiteren van bewegingen van het gelaat en de mond. De proefpersonen bestonden uit personen met het syndroom van Asperger en een controlegroep. De onderzoekers stelden significante verschillen in de corticale hersenactiviteit vast tussen beide groepen, voornamelijk in het gebied van Broca. Bij de personen met het syndroom van Asperger was de activiteit meer ruimtelijk gespreid en waren de signalen vertraagd en minder sterk. Théoret et al. (2005) gebruikten TMS om de activiteit van de primaire motorische cortex te meten. Ze observeerden een verminderd vuren van de spiegelneuronen bij de subjecten met autisme of het syndroom van Asperger tijdens de observatie van intransitieve vingerbewegingen. Ze registreerden ook een afwezigheid van MEP’s van de wijsvinger en duim bij de subjecten met een autismespectrumstoornis tijdens het observeren van bewegingen weg van de observeerder. Er werden wel MEP’s geregistreerd bij hen tijdens de observatie van bewegingen naar de observeerder toe. Dapretto et al. (2006) onderzochten de hersenactiviteit tijdens een imitatie- en observatietaak met behulp van een fMRI. De leeftijd van de proefpersonen was gemiddeld 12

25

jaar; de experimentele groep bestond uit kinderen met hoog functionerend autisme, de controlegroep bestond uit normaal ontwikkelende kinderen. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat de kinderen met een ASS even goed presteren op de taak, maar dat geen spiegelneuronenactiviteit kon vastgesteld worden in de inferieure frontale gyrus. Ook Williams et al. (2006) maakten gebruik van een fMRI om de hersenactiviteit van adolescenten van gemiddeld 15 jaar oud te meten. Zij observeerden verschillende patronen van activiteit bij de proefpersonen met een autismespectrumstoornis tijdens imitatie en observatie van acties in vergelijking met de patronen die werden geobserveerd bij normaal ontwikkelend subjecten. Ook Martineau, Andersson, Barthélémy, Cottier en Destrieux (2010) maakten gebruik van fMRI en observeerden in rust meer activiteit in de pars opercularis bij de proefpersonen met een autismespectrumstoornis. Uit de resultaten lijkt naar voren te komen dat bij personen met een autismespectrumstoornis een disfunctie van het spiegelneuronensysteem kan geobserveerd worden. Deze resultaten kunnen echter niet aantonen of de disfunctie van het spiegelneuronensysteem de primaire disfunctie is of het gevolg is van anatomische of functionele problemen in andere hersengebieden (Oberman et al., 2005). Ook vinden niet alle onderzoeken steun voor de hypothese. Fan, Decety, Yang, Liu en Cheng (2010) vergeleken in hun onderzoek normaal ontwikkelde proefpersonen met personen met een autismespectrumstoornis met behulp van een EEG. Zij observeerden een verschil in mu suppressie tussen verschillende condities, met meer suppressie tijdens de observatie van een bewegende hand dan van een bewegende stip, maar geen verschil tussen de verschillende groepen. Uit hun resultaten kwam ook naar voren dat de personen met een ASS er niet steeds in slaagden om te imiteren, terwijl de mu suppressie wel intact was. Raymaekers, Wiersema en Roeyers (2009) maakten een replicatie van het onderzoek van Oberman et al. (2005). Ze slaagden er niet in om de resultaten te herhalen; er werd geen verschil in suppressie geobserveerd bij kinderen tussen 8 en 13 jaar oud. Avikainen, Kulomäki en Hari (1999) vergeleken de hersenactiviteit van normaal ontwikkelende proefpersonen en proefpersonen met het syndroom van Asperger met behulp van MEG. Zij concludeerden dat tussen beide groepen geen verschillen waren vast te stellen in de primaire motorische cortex tijdens een observatietaak. Dezelfde groep onderzoekers vond enkele jaren later echter wel evidentie voor de hypothese (Nishitani et al., 2004). We kunnen concluderen dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de mogelijke disfunctie van spiegelneuronen bij personen met een autismespectrumstoornis, en over het

26

mogelijke verband met een verminderd vermogen tot imiteren bij hen. Er zijn ook nog enkele tekorten in het onderzoek. We stellen vast dat het imitatieonderzoek bij personen met autisme, waarbij neurologische onderzoeksmethoden gebruikt worden, steeds bij volwassenen en adolescenten plaatsvindt. Hierdoor kunnen we niet achterhalen of deze disfunctie aangeboren is of zich ontwikkeld heeft als gevolg van andere functionele of anatomische problemen. Ook de theoretische onderbouwing is nog onvolledig. Southgate en Hamilton (2008) geven enkele hiaten aan. We gaven eerder al aan dat het onduidelijk is of imitatie wel als een eenheid kan gezien worden (Kana et al., 2011) en dat personen met een ASS er soms wel in slagen om te imiteren (Rogers et al., 1996). Imitatie is daarom moeilijk te zien als een directe matching, wat bij spiegelneuronen wel het geval lijkt te zijn. Een volgende probleem met het onderzoek is dat het mu ritme mogelijk ook een gevolg kan zijn van bijvoorbeeld een verschil in visuele verwerking, waarvan uit onderzoek blijkt dat deze bij personen met een ASS soms ook anders is dan bij normaal ontwikkelende leeftijdsgenootjes (Behrmann, Thomas & Humphreys, 2006). Het verband tussen spiegelneuronen, imitatie en autismespectrumstoornissen lijkt dus nog niet duidelijk en theoretisch nog niet volledig onderbouwd te zijn.

27

Deze studie

In het literatuuroverzicht hebben we reeds vastgesteld dat de meerderheid van het onderzoek naar spiegelneuronen plaatsvond bij volwassenen en adolescenten. In deze studie wordt de focus gelegd op jonge kinderen, peuters tussen 18 en 36 maanden oud. Muthukumaraswamy et al. (2004) argumenteerden dat mu suppressie kan gezien worden als een maat voor spiegelneuronen. EEG is een niet-invasieve methode die vaak wordt gebruik om de werking van spiegelneuronen te meten. Daarom maken we er ook in dit onderzoek gebruik van. De mu golf wordt gemeten in verschillende condities waarin transitieve en intransitieve acties worden geobserveerd en geïmiteerd. We proberen de resultaten van onder meer Nyström et al. (2011) te herhalen; zij vonden bevestiging voor de aanwezigheid van een spiegelneuronensysteem bij jonge kinderen. We maken daarvoor gebruik van observatie- en imitatietaken en gaan na of we een suppressie van het mu ritme observeren. Naast normaal ontwikkelende peuters namen ook een aantal kinderen met een autismespectrumstoornis deel aan het onderzoek. Zoals we reeds vermeldden, komen uit de literatuur tegenstrijdige resultaten naar voren over de aanwezigheid van een imitatietekort en over de werking van de spiegelneuronen bij kinderen met een autismespectrumstoornis. We gaan na of de resultaten van ons onderzoek in de richting van een imitatietekort wijzen. Daarnaast onderzoeken we of de suppressie bij deze kinderen minder uitgesproken is dan bij de normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Uit de resultaten van Bernier et al. (2007) kwam naar voren dat de onderdrukking van het mu ritme gecorreleerd was met de score op een imitatietaak. We gaan na of we gelijkaardige resultaten kunnen observeren bij jonge kinderen met en zonder een autismespectrumstoornis. Omdat ook taal wordt geassocieerd met spiegelneuronen (Rizzolatti & Arbib, 1998), wordt daarnaast onderzocht of er een verband wordt teruggevonden tussen mu suppressie enerzijds en taalbegrip en –productie anderzijds.

28

Onderzoeksvragen

1. Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 36 maanden oud, gemeten aan de hand van mu suppressie? Aan de hand van de literatuur (Marshall & Meltzoff, 2011) wordt de volgende hypothese opgesteld: Er zal een suppressie van het mu ritme geobserveerd worden in de condities waarin transitieve gedragingen worden geobserveerd en uitgevoerd – de actie observatie en de imitatie conditie– in vergelijking met de baseline – de object observatie conditie. Er werd nog geen onderzoek gedaan naar mu suppressie bij intransitieve acties bij kinderen van deze leeftijd. We voeren exploratief onderzoek uit in deze conditie, de handbeweging conditie genoemd. 2. Hoe goed is de kwaliteit van de imitatie van de ASS-groep in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? In overeenstemming met de literatuur (Williams et al., 2004) stelt de hypothese dat bij de kinderen met een autismespectrumstoornis de kwaliteit van de imitatie minder goed zal zijn dan bij de normaal ontwikkelende kinderen tussen 18 en 36 maanden oud. 3. Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij peuters tussen 18 en 36 maanden oud met een ASS, gemeten aan de hand van mu suppressie? Hoe functioneert dit spiegelneuronensysteem bij peuters met een autismespectrumstoornis, in vergelijking met hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? In overeenstemming met de wetenschappelijke gegevens (zie o.m. Oberman et al., 2005) wordt de hypothese als volgt geformuleerd: De mate van mu suppressie bij de kinderen met een autismespectrumstoornis zal kleiner zijn in de observatiecondities –actie observatie en handbeweging conditie- dan bij de normaal ontwikkelende kinderen. 4. Is er een verband tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van de imitatie anderzijds, en mu suppressie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds bij kinderen tussen 18 en 36 maanden met en zonder autismespectrumstoornis? De hypothese stelt, in overeenstemming met de resultaten van Bernier et al. (2007), dat een correlatie zal worden teruggevonden tussen de mate van mu suppressie en de score behaald op de imitatietaak. Het verband tussen mu suppressie en taalbegrip en –productie wordt exploratief onderzocht.

29

Methode

Steekproef De oorspronkelijke controlesteekproef bestond uit 35 normaal ontwikkelende kinderen. Voor het uitvoeren van de analyse werden 2 kinderen uit de steekproef verwijderd omwille van onvoldoende medewerking aan het onderzoek, 2 kinderen wegens weigering om te imiteren, 2 kinderen omwille van technische problemen met het EEG-systeem, en van 11 kinderen werden onvoldoende artefact vrije data (40 sec/conditie) verzameld als gevolg van teveel bewegen en/of praten tijdens het experiment. Er werden oorspronkelijk 14 peuters gerekruteerd met een autismespectrumstoornis. Vier kinderen werden uit de steekproef verwijderd omwille van onvoldoende medewerking en van 2 kinderen waren onvoldoende artefact vrije data aanwezig. De uiteindelijke steekproef bestond uit 19 normaal ontwikkelende peuters en 8 peuters met een autismespectrumstoornis. De controlegroep bestond uit 9 jongens en 10 meisjes, met een leeftijdsbereik van 18.50 tot 30.60 maanden (gemiddelde = 24.23 maanden, standaarddeviatie (SD) = 3.77 maanden). In de groep met een autismespectrumstoornis was de verhouding jongens/meisjes 5/3 en bedroeg de leeftijdsrange 25.90 tot 37.60 maanden (gemiddelde = 29.94 maanden, SD = 3.60 maanden). De totale steekproef bestond uit 27 peuters (14 jongens, 13 meisjes), met een leeftijdsbereik van 18.50 tot 37.60 maanden (gemiddelde = 25.92 maanden, SD = 4.52 maanden). Met behulp van een onafhankelijke t-toets onderzochten we of er een significant leeftijdsverschil was tussen de groepen. Hieruit bleek dat het verschil wel degelijk significant is: t(27) = -3.64, p < 0.01. We dienen hier in de verdere analyses rekening mee te houden. Om een mogelijk verschil met betrekking tot geslacht na te gaan werd een chikwadraattoets uitgevoerd. Hieruit bleek dat dit verschil niet significant is: χ2(1) = 0.52, p = n.s. De karakteristieken van de deelnemers worden weergegeven in Tabel 1. De controlekinderen werden gerekruteerd via Vlaamse kinderdagverblijven en verschillende advertenties op websites en in magazines. De subjecten met ASS werden gerekruteerd via het Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen (COS) Gent en de Kinder- en Jeugdpsychiatrie Antwerpen.

30

Tabel 1 Algemene gegevens van de steekproef Controle groep

ASS-groep

t-toets χ2-toets

Leeftijdsbereik

Totale steekproef

in

28.50-30.60

25.90-37.60

18.50-37.60

leeftijd

24.23 (3.77)

29.94 (3.60)

t(25) = -3.64**

25.92 (4.52)

9/10

5/3

χ2(1) = 0.52

14/13

23.71 (4.14)

23.14 (6.28)

t(19) = 0.25

23.55 (4.80)

22.29 (4.16)

24.14 (7.31)

t(19) = -0.75

22.90 (5.30)

maanden Gemiddelde in

maanden

(standaarddeviatie) Verhouding jongens/meisjes Gemiddelde

score

taalbegrip (standaarddeviatie) Gemiddelde

score

taalproductie (standaarddeviatie) Noot: **=p<.01

Procedure Voor het experiment. Het onderzoek vond plaats in een testlokaal aan de Faculteit voor Psychologische en Pedagogische Wetenschappen van de Universiteit Gent. In de kamer bevond zich een speelmat met speelgoed, waarmee het kind kon spelen bij binnenkomst. Het eigenlijke onderzoek vindt plaats aan een tafel waar een houten stelling overheen werd geplaatst. Aan deze stelling werd een rolgordijn bevestigd dat naar beneden kon gelaten worden. Op deze manier kan de tafel in twee worden gedeeld en werd het zicht ontnomen aan het kind. Er werd ook een wit scherm rondom het kind geplaatst, zodat de peuter zo min mogelijk werd afgeleid. Op de tafel werd een beeldscherm geplaatst in de richting van de peuter. Het onderzoek werd volledig gefilmd met

31

behulp van twee camera’s, de ene werd op onderzoeker 1 gericht en de tweede filmde het kind voortdurend. De videobeelden werden gebruikt om het gedrag van het kind te coderen (aandacht, motorisch gedrag en vocalisaties). Voor de afname van het onderzoek waren steeds twee onderzoekers aanwezig. Onderzoeker 1 ging het kind en de ouder(s) beneden in de gang ophalen. Terwijl onderzoeker 2 de ouder(s) een informed consent liet ondertekenen en hen extra informatie gaf, speelde onderzoeker 1 met het kind op de mat met het speelgoed. Zo kon het kind aan de situatie en de onderzoeker wennen. Wanneer het kind zich wat meer op zijn/haar gemak voelde, paste onderzoeker 2 de twee EEG-mutsen om na te gaan welke maat meest aangewezen was. Terwijl het kind verder speelde werden de elektroden op de muts bevestigd en werden de spuiten gevuld met de contactvloeistof. Wanneer de voorbereidingen waren getroffen, nam het kind plaats aan de tafel op de schoot van een ouder, en mocht het naar een video kijken. De EEG-muts werd op het hoofd van de peuter bevestigd en met behulp van een riempje rond de buik en een haarnetje op zijn plaats gehouden. Met een botte naald werd in alle elektroden een kleine hoeveelheid contactvloeistof gespoten en met wattenstaafjes aangedrukt om het contact te verbeteren. Er werd gebruik gemaakt van een kindvriendelijke contactvloeistof zonder zout. Wanneer dit gebeurd was, nam onderzoeker 1 plaats aan de andere kant van de tafel; onderzoeker 2 bediende de computer en controleerde de EEG-signalen. Wanneer het signaal voldoende goed was, kon met het experiment gestart worden. Aan de ouder werd gevraagd om de interactie met de peuter zo miniem mogelijk te houden gedurende het onderzoek. Het experiment. Het onderzoek bestond uit 4 condities. Voor de taken werden vijf verschillende voorwerpen gebruikt: roze pluchen nijlpaarden, gele houten eierdoppen, plastieken Pinoccio’s, plastieken auto’s en groene houten kikkervergrootglazen. Er wordt ook gebruik gemaakt van twee diepvriesdozen zonder deksel, waar bij één doos een opening in de zijkant was gesneden. De stimuli werden steeds aan het kind gepresenteerd op een afstand van ongeveer 60 cm. Gedurende het onderzoek drukte de onderzoeker tussen de condities op een knopje; dit stuurde een signaal naar het EEG-apparaat en ook op de camerabeelden werd zo een LED zichtbaar. Dit werd gebruikt om nadien de videobeelden te kunnen synchroniseren met de EEG-output. In de eerste conditie, de object observatie conditie, maakte het kind kennis met de voorwerpen. Het gordijn bleef naar beneden zodat het kind de onderzoeker niet kan zien. Er werd gebruik gemaakt van 5 stokken waaraan de 5 voorwerpen waren bevestigd. Onderzoeker 1 liet het voorwerp via de linkerzijde van het gordijn (vanuit het perspectief van de onderzoeker)

32

verschijnen vóór het gordijn. Het voorwerp werd gedurende 30 seconden wiegend voor de peuter gehouden, en werd daarna terug achter het gordijn gebracht langs dezelfde zijde. Dit werd met elk voorwerp herhaald. Aangezien de objecten op een niet-doelgerichte manier bewegen en de peuter nog geen ervaring heeft met de gehanteerde objecten, werd deze conditie als baseline gebruikt. Tijdens de tweede conditie, de actie observatie conditie, observeerden de kinderen een doelgerichte actie met elk object en een witte doos. Deze worden weergegeven in figuur 3. Het rolgordijn werd hiervoor naar boven gerold; de bewegingen vonden steeds zowel links als rechts drie maal plaats. De hand waarmee de onderzoeker begon werd afgewisseld, om volgordeeffecten te voorkomen Voor de start van de taak, maakte onderzoeker 1 oogcontact met het kind en vroeg aandacht: “, kijk!”. Daarna volgde de imitatie conditie. Het materiaal werd aan het kind overhandigd en hij/zij werd aangemoedigd om de zonet geobserveerde bewegingen te imiteren: “ ook”. Indien het kind niet imiteert, wordt het nogmaals aangemoedigd of wordt de beweging nog één keer voorgedaan. Daarna worden de voorwerpen aan de andere zijde van het kind neergelegd en wordt het kind gemotiveerd om nogmaals te imiteren met de andere hand: “nog eens”. Wanneer het kind erin geslaagde om zes maal te imiteren of de onderzoeker merkte dat de peuter niet meer te motiveren was, werd het materiaal teruggenomen en werd het gordijn naar beneden gerold. Daarna werden de actieobservatie en de imitatieconditie herhaald met de volgende voorwerpen.

Figuur 3: de vijf verschillende voorwerpen met de bijhorende bewegingen.

33

De laatste conditie was de handbeweging conditie. In deze conditie observeerden de subjecten de onderzoeker, terwijl deze dezelfde bewegingen uitvoerde als in de actie observatie conditie, maar zonder gebruik te maken van voorwerpen, zogenaamd “nagebootste acties”. De onderzoeker maakte hier geen oogcontact met de peuter, wat wel gebeurde in de actie observatie conditie. Bij elk kind werden de vijf voorwerpen gebruikt. Bij elk kind werd begonnen met de object observatie conditie, om herinneringseffecten te voorkomen en een betrouwbare baseline te bekomen. Daarna doorliepen de subjecten de actie observatie conditie, de imitatie conditie en de handbeweging conditie. De volgorde van de condities werd gecontrabalanceerd tussen de peuters, maar de voorwaarde was dat de imitatie conditie na de actie observatie conditie kwam. De volgorde van de vijf voorwerpen bleef wel bij elke peuter dezelfde. De presentatie van de voorwerpen duurde steeds ongeveer 30 seconden. De tijd die het kind kreeg om te imiteren was onbeperkt, maar meestal waren 40 seconden voldoende. Het volledige experiment duurt ongeveer 15 tot 20 minuten. Na het experiment. Wanneer het experiment was afgerond werd de EEG-muts verwijderd. De ouder kreeg de kans om het haar van de peuter te wassen. Als bedanking voor de medewerking aan het onderzoek wordt een bon van een speelgoedwinkel gegeven. Er wordt ook gevraagd om de Nederlandse versie van de MacArthur-Bates Communicative Developmental Inventories (NCDI, Zink & Lejaegere, 2002; originele versie Fenson et al., 1993) in te vullen. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van het leeftijdsequivalent van taalbegrip en taalproductie (in maanden). De gemiddelde scores die werden behaald op deze vragenlijst zijn terug te vinden in Tabel 1. EEG-registratie. De elektrische hersenactiviteit werd gemeten met de Brain Vision Recorder (Brain Products, 2007) en werd geregistreerd met 28 actieve Ag/AgCl elektroden via een EEGversterker (QuickAmp, Brain Products GmbH, Munich, Germany), met een snelheid van 500 datapunten per seconde. De 28 elektroden werden gemonteerd op een kindvriendelijke EEG-cap (EasyCap, Brain Products GmbH, Munich, Germany), volgens de internationale 10/20 methode om elektroden te plaatsen (Jasper, 1958). Er werd een gemeenschappelijke gemiddelde referentie gebruikt. Met behulp van vier extra elektroden werden verticale en horizontale oogbewegingen geregistreerd, wat een elektro-oculogram (EOG) opleverde. Aanvankelijk werd een elektrode onder het linker oog geplaatst om de verticale oogbewegingen te registeren, maar veel peuters tolereerden deze niet. Het verticale EOG (VEOG) werd daarom achteraf berekend

34

door de activiteit van de elektrode net boven het oog (Fp2) te vergelijken met het gemiddelde van de overige 28 elektroden. Het horizontale EOG (HEOG) werd geregistreerd door elektrodes net naast te ogen te plaatsen, op de uiterste ooghoeken. De inter-elektrode impedantie van alle elektroden werd aanvaardbaar geacht op of onder 10 kΩ. Het EEG werd geregistreerd met een tijdsconstante van één seconde, een low pass filter van 70 Hz en een 50 Hz notch filter.

Analyses Analyse van de videofragmenten. De videobeelden werden na afloop van het onderzoek gecodeerd aan de hand van The Observer XT 9.0. (Noldus Information Technology, 2009). Van alle condities werden de intervallen met overdreven motorische bewegingen en vocalisaties verwijderd. Enkel de fragmenten waarin het kind stil en zwijgend aandacht gaf aan de demonstraties (in de observatie condities) of daadwerkelijk imiteerde (in de imitatie conditie) werden gebruikt in verdere analyses door deze intervallen aan te duiden met start- en stopcodes. Door de knop die onderzoeker 1 gebruikte tijdens het experiment konden de beelden makkelijk aan de EEGoutput worden gekoppeld. Voor de drie observatie condities werd nagegaan of het kind aandacht had voor de experimentele demonstratie of niet. In de imitatie conditie werd gecontroleerd of de peuter daadwerkelijk imiteerde wat hij/zij voordien had geobserveerd. In een tweede stap controleerden we voor artefacten door beweging met de Brain Vision Analyser’s artefact rejection functie. Uiteraard kan van 18-36 maanden oude peuters niet verwacht worden dat ze helemaal niet bewegen, maar we menen dat de invloed van mogelijke invloeden zo miniem mogelijk was. Ook werden geen significante correlaties gevonden tussen het aantal geobserveerde bewegingen en vocalisaties per conditie of kind en de geobserveerde mu suppressie per conditie. Alle r-waarden waren kleiner dan .35 en alle p-waarden waren groter dan of gelijk aan .15 en dus niet significant. Op basis van de videobeelden werd de kwaliteit van de imitatie gecodeerd. Voor elke actie werden drie criteria geformuleerd. Zo kon de peuter een score tussen 0 en 3 behalen voor elk object, die een weergave was van het aantal criteria dat werd bekomen tijdens de uitvoering van de imitatie. De controlegroep behaalde een gemiddelde score van 1.95 (SD = 0.41) voor de imitatietaak. De gemiddelde score voor de ASS-groep was 2.26 (SD = 0.31) Een onafhankelijke beoordelaar codeerde 9 random gekozen peuters uit de controlegroep voor een tweede maal. Zo

35

werd een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bekomen met een Cronbach’s Alpha Coëfficiënt van .94 (Cronbach, 1951). EEG-analyse. Voor het analyseren van de EEG data werd gebruik gemaakt van Brain Vision Analyzer (Brain Products, 2007). De data van de elektroden op de posities F3, F4, C3, C4, P3 en P4 werden geanalyseerd. Er werden een high pass filter van 0.1 Hz, een low pass filter van 30 Hz en een 50 Hz notch filter toegepast. Vervolgens werden de data gecontroleerd voor horizontale en verticale oogbewegingen volgens het algoritme van Gratton en Coles (Gratton, Coles & Dochin, 1983). Gebaseerd op de start- en stopcodes na het coderen van de videobeelden, werden de data van alle vijf de objecten opgenomen in één interval per conditie. Deze vier segmenten werden daarna elk opgedeeld in tweeseconden segmenten. Slechte tweeseconden segmenten werden verwijderd gebruik makend van artefactcorrectie met een maximaal toegestane voltageverschil tussen twee opeenvolgende datapunten van 100 μV per steekproefpunt; een maximaal toegelaten absoluut verschil van 400μV tussen twee waarden in een segment en een laagst toegestane activiteit van 0 μV gedurende maximum 100 milliseconden. De kinderen met minstens 20 artefact vrije segmenten per conditie (40 seconden) werden opgenomen in de verdere analyses. Fast Fourier Transforms (FFTs), met een Hanningwindow van 10%, werden uitgevoerd op de overige segmenten, en van de datasegmenten werd het gemiddelde berekend. Gebaseerd op de procedure die zowel bij kinderen als bij volwassenen werd gebruikt (zie o.m. Lepage & Théoret, 2006) werd voor iedere peuter de individuele mu frequentie band geselecteerd door het berekenen van de 3 Hz-intervallen rond de maximale powerverschillen tussen de rust- (baseline) en uitvoerings- (imitatie) condities, over de centrale elektroden. Dit maximale verschil reikte bij de controlegroep tussen 5.37 en 9.77, met een gemiddelde van 7.56 (SD = 1.11) en bij de ASS-groep van 5.37 tot 8.30 met een gemiddelde van 7.16 (SD = 0.97). Dit is in overeenstemming met eerder gerapporteerde frequenties van het mu ritme bij deze leeftijdsgroep (Marshall et al., 2002; Stroganova et al., 1999). In overeenstemming met Oberman et al. (2005), werd de mu golf suppressie berekend als de verhouding van de mu golf power in de verschillende condities. Concreet berekenden we de ratio van de individuele mu power tijdens de experimentele condities (actie observatie, imitatie en handbeweging) ten opzichte van de mu power in de baseline conditie (object observatie). Een verhouding werd gebruikt om te controleren voor individuele variabiliteit in de totale absolute EEG power. Gegeven de niet-normale verdeling van de ratio data, werd een natuurlijk logaritme berekend voor elke verhouding. Een negatieve score wijst op mu

36

suppressie, een positieve score representeert een stijging van de mu waarde en een nulwaarde wijst op geen suppressie, in vergelijking met de baseline. Statistische analyse. In ons onderzoek bestaat de controlegroep uit 19 subjecten. Aangezien voldaan is aan de voorwaarde voor parametrisch toetsen, kunnen we deze toetsen gebruiken bij onderzoeksvragen waarbij enkel de controlegroep is betrokken. De ASS-groep bestaat uit slechts 8 subjecten. De mu suppressie variabele in de verschillende condities wijkt in deze groep niet significant af van de normaalverdeling, maar gezien de beperkte steekproefgrootte is het toch aangewezen om non-parametrisch te toetsen. De eerste onderzoeksvraag gaat na of er een functioneel spiegelneuronensysteem aanwezig is bij normaal ontwikkelende kinderen tussen 18 en 36 maanden oud. We onderzoeken of er een suppressie van het mu ritme is te observeren in de observatie en imitatie condities – actie observatie, handbeweging en imitatie conditie – tegenover de baseline – object observatie. We maken daarvoor gebruik van enkelvoudige t-testen, waarbij we nagaan of de mu suppressie significant afwijkt van nul. Voor de tweede onderzoeksvraag maken we een vergelijking tussen de kwaliteit van de imitatie van de peuters met en zonder een autismespectrumstoornis. Gezien het leeftijdsverschil tussen de beide groepen significant is (zie Tabel 1), en er een significante correlatie is tussen leeftijd en kwaliteit van de imitatie (r = 0.63, p < 0.01), selecteren we de 8 oudste subjecten uit de controlegroep. Een Mann-Whitney U-toets toont dat het verschil tussen beide groep nu niet langer significant is (MWU = 23.00, p = n.s.). De mean rank voor de controlegroep en de ASSgroep is respectievelijk 7.38 en 9.63, de gemiddelde leeftijd voor beide groepen is respectievelijk 27.89 en 29.94. Met behulp van een Mann-Whitney U-toets toetsen we of de kwaliteit van de imitatie tussen beide groepen significant verschillend is. Voor de derde onderzoeksvraag gaan we in de eerste plaats na of er een functioneel spiegelneuronensysteem aanwezig is bij de kinderen met een ASS. We maken daarvoor gebruik van een one sample Wilcoxon-toets om na te gaan of de mu suppressie in de verschillende condities verschillend is van nul. Daarna vergelijken we de mu suppressie bij de normaal ontwikkelende kinderen en de kinderen met een autismespectrumstoornis in de verschillende condities. Aangezien de correlatie tussen leeftijd en mu suppressie niet significant is (dit is consistent met eerdere bevindingen, zie bv Lepage & Théoret, 2006), vergelijken we de volledige controlegroep met de ASS-groep. We maken hiervoor gebruik van een non-

37

parametrische Mann-Whitney U-toets. Tenslotte, gezien de beperkte steekproefgrootte, lijkt het ons betekenisvol om de data van de kinderen individueel te bekijken. Daarom stellen we het betrouwbaarheidsinterval op van de mu suppressie van de controlegroep, en gaan we na waar de individuele data van de ASS-groep liggen in verhouding tot dit betrouwbaarheidsinterval en stellen we dit visueel voor, voor elke conditie. De laatste onderzoekvraag gaat in de eerste plaats in op het verband tussen de kwaliteit van de imitatie enerzijds en de onderdrukking van het mu ritme anderzijds. In de tweede plaats wordt het verband tussen de kwaliteit van de imitatie enerzijds en taalbegrip en –productie anderzijds onderzocht. We maken daarvoor gebruik van de Pearson correlatie coëfficiënt.

38

Resultaten

De volgorde van de condities werd gecontrabalanceerd. Deze volgorde had geen effect op de suppressie van het mu ritme zoals gemeten op de centrale elektrodeposities (actie observatie: t(27) = -0.46, p = n.s.; imitatie: t(27) = -0.27, p = n.s., handbeweging: t(27) = -0.61, p = n.s., met alle p > 0.50). Daarom houden we in de verdere analyses geen rekening met de aanbiedingsvolgorde.

Onderzoeksvraag 1: Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 30 maanden oud, gemeten aan de hand van mu suppressie? Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden gaan we na of we een onderdrukking van het mu ritme observeren in de observatie- en uitvoeringscondities, in vergelijking met de baseline. Hiervoor werd gebruik gemaakt van enkelvoudige t-testen. Uit deze toetsen komt naar voren dat zowel in de imitatie conditie (gemiddelde (M) = -0.24, SD = 0.28), de actie observatie conditie (M = -.15, SD =.25) als de handbeweging conditie (M = -0.16, SD = 0.24) de onderdrukking van het mu ritme significant verschillend is van nul (respectievelijk t(18) = -3.71 met p < 0.01, t(18) = -2.58 met p < 0.05, t(18) = -2.91 met p < 0.01). Deze resultaten worden weergegeven in Tabel 2. Tabel 2: Enkelvoudige t-toetsen bij controlegroep conditie

M (SD)

t (df)

95% betrouwbaarheidsinterval

Imitatie

-0.24 (0.28)

-3.71 (18)**

[-0.35, -0.12]

Actieobservatie

-0.15 (0.25)

-2.58 (18)*

[-0.27, -0.05]

Handbeweging

-0.16 (0.24)

-2.91 (18)**

[-0.27, -0.05]

Noot: *=p<.05; **=p<.01

39

Onderzoeksvraag 2: Hoe goed is de kwaliteit van de imitatie van de ASS-groep in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? Zoals beschreven bij de statistische analyses, vergelijken we voor deze onderzoeksvraag de 8 kinderen met een autismespectrumstoornis, met de 8 oudste kinderen uit de controlegroep. We vergelijken de kwaliteit van de imitatie bij beide groepen met behulp van een nonparametrische Mann-Whitney U-toets. Uit deze test komt naar voren dat het verschil tussen beide groepen niet significant is (MWU = 25.00, p = n.s.). De mean rank voor de controlegroep en de ASS-groep is respectievelijk 7.63 en 9.38, de gemiddelde scores behaald op de imitatietaak zijn respectievelijk 2.19 en 2.26.

Onderzoeksvraag 3: Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij peuters tussen 18 en 36 maanden oud met een autismespectrumstoornis, gemeten aan de hand van mu suppressie? Hoe functioneert het spiegelneuronensysteem bij peuters met een ASS, in vergelijking met hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? Om op het eerste deel van de onderzoeksvraag een antwoord te kunnen geven, gaan we na of de mu suppressie in de verschillende condities significant verschillend is van nul. We maken hiervoor gebruik van de Wilcoxon signed rank test. Uit deze testen komt naar voren dat zowel in de actie observatie als in de imitatieconditie de suppressie significant is (respectievelijk p = 0.017 en p = 0.012). In de handbeweging conditie is er geen significante onderdrukking gemeten (p = n.s.). Om op het tweede deel van de onderzoeksvraag te beantwoorden maken we een vergelijking van de mu suppressie tussen de subjecten met een ASS en de controlegroep. Uit de Mann-Whitney U toets komt naar voren dat er geen significant verschil is tussen beide groepen wat betreft de suppressie waarden voor de verschillende condities. De resultaten zijn terug te vinden in Tabel 4. Tenslotte berekenen we per conditie het betrouwbaarheidsinterval van de mu suppressie bij de normaal ontwikkelende subjecten, en gaan na of de individuele scores van de kinderen met een ASS binnen of buiten deze intervallen liggen. De betrouwbaarheidsintervallen voor de imitatie, actie observatie en handbeweging conditie zijn respectievelijk [-0.35, -0.12], [-0.27, -0.05] en [-0.27, -0.05]. In Tabel 4 wordt de onderdrukking van de mu golf per ASS-subject weergegeven; de visuele weergave van de data is terug te vinden in Figuur 4.

40

Tabel 3: Verschillen in mu suppressie Handbeweging

Actie observatie

Imitatie

13.68

14.53

14.05

Mean rank ASS-groep

14.75

12.75

13.88

Gemiddelde

-0.16

-0.15

-0.24

-0.08

-0.17

-0.27

70.00

66.00

75.00

Mean rank controlegroep

controlegroep Gemiddelde ASSgroep Mann-Whitney U Noot: : met alle p ≥ 0.60

Tabel 4: Mu suppressie in de ASS-groep Subject

Imitatie

Actieobservatie

Handbeweging

ASS 1

-0.58-

-0.22=

-0.32-

ASS 2

-0.25=

-0.03+

-0.07=

ASS 3

-0.06+

-0.23=

0.19+

ASS 4

-0.52-

-0.11=

-0.35-

ASS 5

-0.30=

0.02+

0.51+

ASS 6

-0.18=

-0.24=

-0.19=

ASS 7

-0.09+

-0.32-

-0.15=

ASS 8

-0.17=

-0.23=

-0.22=

=: score valt binnen het BI van de controlegroep -: meer suppressie +: minder suppressie

41

Zowel in de tabel als in de figuur is te zien dat steeds 6 van de 8 subjecten met een ASS evenveel of meer suppressie vertonen dan de controlegroep. In de actie observatie en de imitatie conditie lijken de afwijkingen in de andere richting (minder suppressie) niet zo groot. In de handbeweging conditie zijn bij subjecten ASS 3 en ASS 5 de waardes sterk afwijkend. Bij hen is een activatie van het mu ritme waar te nemen, in tegenstelling tot een verwachte onderdrukking. Deze twee subjecten vertonen beiden op 2 van de 3 condities een minder sterke mu suppressie dan de controlegroep.

Figuur 4: Mu suppressie in de ASS-groep in vergelijking met de betrouwbaarheidsintervallen van de controlegroep

42

Onderzoeksvraag 4: Is er een verband tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van de imitatie anderzijds, en mu suppressie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds bij kinderen tussen 18 en 36 maanden oud met en zonder autismespectrumstoornis? In de eerste plaats gaan we na of we in ons onderzoek een relatie terugvinden tussen mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van imitatie anderzijds. Daarnaast onderzoeken we of er een verband is tussen de mate van mu suppressie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds. We nemen daarvoor alle subjecten in acht, en maken gebruik van een Pearson correlatie coëfficiënt. Uit de berekeningen komt naar voren dat er een significante relatie is tussen de onderdrukking van de mu golf in de actie observatie en de handbeweging conditie (r = 0.65, p < 0.001). Het taalbegrip en de taalproductie kennen een onderlinge correlatie van 0.78 (p < 0.01), en ook de relatie tussen de taalproductie en de imitatie kwaliteit is significant (r = 0.52, p < 0.05). De mu suppressie in de verschillende condities is niet gecorreleerd met de kwaliteit van de imitatie, noch met taalbegrip en -productie. De correlaties en bijhorende p-waarden worden weergegeven in Tabel 5. Tabel 5: Correlaties in de volledige steekproef Imitatie

Actieobservatie

Handbeweging

r

r

r

0.17

0.10

0.20

Taalbegrip (n = 21)

-0.16

0.02

-0.14

Taalproductie

-0.19

-0.02

-0.09

Imitatiekwaliteit (n = 27)

(n = 21) Noot: met alle p ≥ 0.33 Om na te gaan of mogelijke significante correlaties niet gemaskeerd worden door tegengestelde correlaties in beide groepen, gaan we ook na welke correlaties we terugvinden indien we deze berekenen voor beide groepen apart. In de controlegroep maken we hiervoor ook

43

gebruik van de Pearson correlatie coëfficiënt, in de ASS-groep maken we de berekeningen met behulp van de Spearman correlatie coëfficiënt. In de controlegroep vinden we eveneens een sterke correlatie tussen de handbeweging en de actie observatie conditie terug (r = 0.76, p < 0.01). In de ASS-groep is deze correlatie niet significant (rho = 0.24, p = n.s.). Taalbegrip en taalproductie zijn in beide groepen gecorreleerd (controle: r = 0.72, p < 0.01, ASS: rho = 0.88, p < 0.01). In de controlegroep is ook een correlatie terug te vinden tussen de kwaliteit van de imitatie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds (respectievelijk: r = 0.56, p < 0.05 en r = 0.66, p < 0.05). In de twee groepen apart werden geen significante correlaties teruggevonden tussen de mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van de imitatie, taalbegrip en taalproductie anderzijds. We kunnen concluderen dat er geen tegengestelde correlaties worden gemaskeerd in de totale steekproef, en dat de correlaties in beide groepen gelijklopend zijn.

44

Bespreking

In het huidig onderzoek wordt de werking van spiegelneuronen onderzocht bij peuters tussen 18 en 36 maanden oud met en zonder autismespectrumstoornis. Er werd gebruik gemaakt van vier verschillende condities. De mu suppressie in de observatie- en uitvoeringscondities – actie observatie, imitatie en handbeweging conditie - werd vergeleken met de baseline conditie – de object observatie conditie. In de deze conditie werden vijf objecten aan de peuters voorgesteld. Diezelfde objecten werden in de drie volgende condities gebruikt. In de actieobservatie conditie werden door de proefleider transitieve bewegingen uitgevoerd, in de imitatie conditie werden de kinderen gemotiveerd om deze bewegingen te imiteren. De handbeweging conditie bestond uit het nabootsen van deze bewegingen, zonder dat een object aanwezig was. De baseline conditie werd steeds als eerste uitgevoerd; de actie observatie en imitatie conditie, en de handbeweging conditie werden gecontrabalanceerd uitgevoerd om volgorde effecten te vermijden. Gedurende de vier condities werd de mu suppressie gemeten met behulp van 28 elektroden. Naast mu suppressie, werd ook de kwaliteit van de imitatie berekend, en werden met behulp van de N-CDI scores voor taalbegrip en taalproductie verzameld van de kinderen. Met behulp van dit onderzoek pogen we een antwoord te geven op de volgende onderzoeksvragen: 1. Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 36 maanden oud, gemeten aan de hand van mu suppressie? 2. Hoe goed is de kwaliteit van de imitatie van de ASS-groep in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? 3. Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij peuters tussen 18 en 36 maanden oud met een autismespectrumstoornis? Hoe functioneert dit spiegelneuronensysteem

bij

peuters

met

een

autismespectrumstoornis,

in

vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? 4. Is er een verband tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van imitatie anderzijds, en mu suppressie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds bij kinderen tussen 18 en 36 maanden oud met en zonder autismespectrumstoornis?

45

Resultaten onderzoeksvragen Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 36 maanden oud, gemeten aan de hand van mu suppressie? In dit onderzoek werd nagegaan of er bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 36 maanden een mu suppressie wordt geobserveerd in drie verschillende condities waarin transitieve en intransitieve bewegingen werden geobserveerd en uitgevoerd, in vergelijking met de baseline conditie. In overeenstemming met onze opgestelde hypothese observeerden we een significante suppressie van de mu golf tijdens de observatie en uitvoering van transitieve bewegingen. Ook in de handbeweging conditie werd een significante suppressie gemeten. Indien

we

ervan

uitgaan

dat

mu

suppressie

een

reflectie

is

van

een

actief

spiegelneuronensysteem (Muthukumaraswamy & Johnson, 2004), lijken onze data evidentie te bieden voor de aanwezigheid van een functioneel spiegelneuronensysteem bij kinderen vanaf een leeftijd van 18 maanden. We dienen deze resultaten echter gedeeltelijk te nuanceren. Zo is het bij jonge kinderen bijna onmogelijk om bewegingsartefacten uit te sluiten, wat een invloed kan hebben op het EEG. Dan meet het EEG niet enkel de werking van de spiegelneuronen, maar mogelijk ook motorische activiteit (Muthukumaraswamy & Johnson, 2004). In de observatie condities werd, met behulp van video-opnames, de invloed van overdreven motorische bewegingen zoveel mogelijk geëlimineerd en werden enkel de fragmenten waarin het kind stil en zwijgend aandacht gaf aan de demonstraties gebruikt voor verdere analyses. Bovendien werden de meeste bewegingsartefacten in de object observatie conditie gemeten, dus onze cijfers zijn waarschijnlijk eerder een onder- dan een overschatting van de mu suppressie. We kunnen er dan ook van uitgaan dat de mu suppressie in de observatiecondities evidentie biedt voor de aanwezigheid van een functioneel spiegelneuronensysteem, zoals dit ook bij volwassenen wordt teruggevonden. Dit systeem lijkt zich dus al vroeg in de ontwikkeling te vormen. Een tweede punt waar we bij stilstaan is de handbewegingsconditie. In ons onderzoek onderzochten we ook de mate van mu suppressie bij de observatie van intransitieve bewegingen. Bij kinderen van 9 maanden oud werd dit niet waargenomen (Southgate et al., 2010), bij volwassenen werd deze eigenschap wel teruggevonden (Fadiga et al., 1995). In dit onderzoek werd wel een onderdrukking van het mu ritme geobserveerd bij de peuters. Het spiegelneuronensysteem lijkt bij kinderen van 18 maanden oud dus al verder ontwikkelend te zijn dan bij jongere kinderen. Het is echter niet duidelijk wanneer in de ontwikkeling deze eigenschap bij kinderen kan geobserveerd worden, en wanneer de kinderen in staat zijn om op te merken dat het in deze

46

gevallen ook over een doelgerichte actie naar een denkbeeldig object kan gaan. De vraag die we ons hierbij kunnen stellen, is of de kinderen inderdaad begrijpen dat het over een denkbeeldig voorwerp gaat, en of het dan wel nog volledig om een intransitieve actie gaat. Mogelijk is de ontwikkeling van deze eigenschap in verband te brengen met het vertonen van symbolisch spel, dat zich rond de leeftijd van 14 à 16 maanden ontwikkelt bij kinderen (Bosco, Friedman & Leslie, 2006), en een tekort dat regelmatig wordt geobserveerd bij kinderen met een autismespectrumstoornis (APA, 2004). De ontwikkeling van deze karakteristiek en het mogelijk verband met symbolisch spel dient in toekomstig onderzoek verder bestudeerd te worden. Hoe goed is de kwaliteit van de imitatie van de ASS-groep in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? Uit de literatuur komen tegenstrijdige bevindingen naar voren over imitatietekorten bij personen met een autismespectrumstoornis. We gingen na in welke richting de resultaten van ons onderzoek wezen. Gezien er een significante correlatie bestaat tussen de ontwikkeling van imitatie mogelijkheden en leeftijd, en de leeftijd in de ASS-groep significant hoger was dan in de controlegroep, vergeleken we de kinderen met een autismespectrumstoornis met de 8 oudste kinderen uit de controlegroep. Uit de toets komt naar voren dat de kwaliteit van de imitatie in beide groepen even goed is. Ook hier dienen we enkele bedenkingen te vermelden. Vanvuchelen et al. (2011) gaven reeds aan dat het vermogen tot imitatie kan beïnvloed worden door mentale en motorische tekorten. In dit onderzoek werd de intelligentie van de peuters niet nagegaan, we kunnen dus niet controleren of de intelligentie in onze steekproef hoger lag dan gemiddeld bij peuters met een ASS. Mogelijk werden de peuters uit de ASS-groep met een lagere intelligentie niet meegenomen naar de verdere analyses wegens weigering tot imitatie. Ook dienen we hier reeds te vermelden dat het onderzoek werd uitgevoerd met een relatief kleine steekproef, en dat we onze resultaten niet kunnen veralgemenen naar de volledige populatie. Kana et al. (2011) opperden reeds dat het begrip “imitatie” niet als een geheel kan gezien worden, en uit verschillende onderzoek komt naar voren dat sommige aspecten van imitatie intact zijn bij personen met een ASS, terwijl bij andere aspecten een tekort wordt teruggevonden. Hamilton et al. (2007) concludeerden in hun onderzoek dat de kinderen met een autismespectrumstoornis over een correcte doelgerichte imitatie beschikken bij eenvoudige bewegingen van de handen. Mogelijk waren de acties in ons onderzoek te eenvoudig om een imitatietekort bij de kinderen met een ASS terug te vinden. Anderzijds werd door de normaal ontwikkelende kinderen geen plafondscore behaald. Bovendien werd in ons onderzoek gebruik gemaakt van voorwerpen en acties zonder bijkomend sensorisch effect, en blijkt uit onderzoek dat deze acties vaak minder

47

goed geïmiteerd worden (Roeyers, Van Oost & Bothuyne, 1998). Daarenboven zit in de imitatiescore niet enkel het imiteren van het daadwerkelijke einddoel vervat, maar ook het imiteren van de “overbodige” handelingen. We kunnen dus concluderen dat de gebruikte imitatietaken in deze studie niet zo beperkt zijn. Toekomstig onderzoek is nodig om uit te wijzen of bij kinderen van deze leeftijd met een autismespectrumstoornis een tekort kan worden teruggevonden, maar dit was geen primair doel van deze masterproef. Is er een functioneel spiegelneuronensysteem terug te vinden bij peuters tussen 18 en 36 maanden oud met een autismespectrumstoornis? Hoe functioneert dit spiegelneuronensysteem bij peuters met een autismespectrumstoornis, in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten? Ook omtrent deze onderzoeksvraag komen uit de literatuur tegenstrijdige resultaten naar voren. Uit sommige onderzoeken blijkt dat de onderdrukking kleiner is dan bij normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten, andere onderzoekers vonden geen verschil tussen beide groepen terug. We gaan na in welke richting onze resultaten wijzen. In de eerste plaats onderzochten we of de onderdrukking van het mu ritme in de ASS-groep significant verschillend was van nul. We maakten daarvoor gebruik van een Wilcoxon toets. Uit deze toets komt naar voren dat zowel in de actieobservatie als in de imitatieconditie de mu suppressie significant verschillend is van nul, in de handbeweging conditie is dit niet het geval. Daarnaast gingen we na hoe het spiegelneuronensysteem bij peuters met een autismespectrumstoornis functioneert, in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. We maakten groepsvergelijkingen van de onderdrukking van het mu ritme in de verschillende condities met behulp van MannWhitney U-toetsen. Uit deze toetsen komt naar voren dat de mu suppressie in beide groepen niet significant verschillend is. We kunnen concluderen dat onze data de hypothese van Williams et al. (2001), die stelt dat een disfunctie van het spiegelneuronensysteem mee aan de basis van autismespectrumstoornissen kan liggen, niet ondersteunen. Tenslotte vergeleken we de controlegroep ook met de subjecten uit de ASS-groep elk apart. We stelden voor elke conditie het betrouwbaarheidsinterval op van de mu suppressie in de controlegroep, en gingen na waar de suppressiewaardes van de personen met een autismespectrumstoornis lagen in vergelijking met dit betrouwbaarheidsinterval. De visuele weergave hiervan is terug te vinden in Figuur 4. Daarop is te zien dat in elke conditie 6 van de 8 subjecten minstens evenveel onderdrukking wordt gemeten als bij de controlegroep. We kunnen concluderen dat een verminderde onderdrukking van het mu ritme kan geobserveerd worden bij een aantal kinderen met een ASS, maar dat het zeker niet over een algemeen tekort gaat. Onze vooropgestelde hypothese wordt met onze data dus niet ondersteund.

48

We staan hier ook even stil bij de handbeweging conditie. Subjecten ASS 3 en ASS 5 vallen uit in deze conditie, en vertonen een activatie van het mu ritme. Deze subjecten vallen ook steeds op één van de twee andere condities uit. Wanneer de kwaliteit van de imitatie en de taalscores van deze subjecten bekijken, blijkt dat subject ASS 3 een lagere score behaalt op de imitatietaak dan gemiddeld werd gemeten in de ASS-groep (met gemiddelde ASS-groep: 2.26, score subject ASS 3: 1.80), en dat subject ASS 5 lagere taalscores behaald dan gemiddeld ( met gemiddelde ASS-groep voor taalbegrip en taalproductie respectievelijk 23.14 en 24.14, en scores subject ASS 5 respectievelijk: 18.00 en 17.00) (de taalscores van subject ASS 3 zijn niet bekend). Toekomstig onderzoek dient uit te zoeken of dit tekort bij meer kinderen met ASS kan teruggevonden worden, en of dit echt outliers zijn, of de verdeling bij kinderen met een autismespectrumstoornis misschien breder is dan bij normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Mogelijk is er, zoals eerder aangegeven, een verband met tekorten in symbolisch spel en slagen deze kinderen er niet om een denkbeeldig voorwerp af te leiden uit de actie. Een andere mogelijkheid is dat het spiegelneuronensysteem bij kinderen met een autismespectrumstoornis een vertraagde ontwikkeling doormaakt, en dit systeem minder matuur is dan bij hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Onze steekproef is te klein om hier conclusies over te formuleren, en toekomstig onderzoek kan hier mogelijk meer uitsluitsel over bieden. Is er een verband tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van imitatie anderzijds, en mu suppressie enerzijds en het taalbegrip en de taalproductie anderzijds bij kinderen tussen 18 en 36 maanden oud met en zonder autismespectrumstoornis? Bernier et al. (2007) vonden significante correlaties terug tussen de mate van mu suppressie en de kwaliteit van de imitatie. In ons onderzoek onderzochten we naast mu suppressie ook de kwaliteit van de imitatie, het taalbegrip en de taalproductie van de kinderen en gingen we na of de mu suppressie hiermee was gecorreleerd. We berekenden Pearson en Spearman correlaties voor alle subjecten samen, en voor de beide groepen apart. Uit onze resultaten komt naar voren dat, in tegenstelling tot onze opgestelde hypothese, geen significante correlaties worden gevonden tussen de mu suppressie enerzijds, en de kwaliteit van de imitatie, het taalbegrip en de taalproductie anderzijds, noch in de volledige steekproef, noch in beide groepen apart. Gezien de kleine steekproef is het mogelijk dat het niet terugvinden van significante correlaties te wijten is aan een gebrek aan power. Er wordt echter wel een significante correlatie teruggevonden tussen de mu suppressie in de actie observatie en de handbeweging conditie in de volledige steekproef, en ook de relatie tussen taalbegrip en taalproductie en tussen

49

taalproductie en kwaliteit van de imitatie is significant. Deze resultaten tonen aan dat onze steekproef wel groot genoeg lijkt te zijn om tenminste enkele significante correlaties terug te vinden. Ook hier moeten we de resultaten met voorzichtigheid behandelen en mogen we deze niet veralgemenen naar de volledige populatie.

Sterktes en zwaktes van het onderzoek Een eerste sterkte van dit onderzoek, die eveneens een tekort met zich meebrengt, is de leeftijd van de proefpersonen. De kinderen hebben allen een leeftijd tussen 18 en 36 maanden. Dit geeft ons meer kans om aangeboren vaardigheden en afwijkingen bij hen te observeren dan wanneer onderzoek met volwassenen wordt uitgevoerd. Met name wanneer het gaat over het onderzoek van personen met een ASS, kunnen reeds veel compensatiestrategieën zich ontwikkeld hebben om om te gaan met aangeboren afwijkingen en moeilijkheden. Bij jonge kinderen is de kans dat strategieën een invloed hebben kleiner dan bij volwassenen en adolescenten, en zo kan ook de rol van ervaring zo miniem mogelijk gehouden worden. De jonge leeftijd maakt het echter moeilijk om subjecten te rekruteren en zorgt ervoor dat we slechts een beperkte steekproef hebben, met name in de ASS-groep. Dit zorgt ervoor dat de statistische resultaten met voorzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden, en dat deze niet zonder meer naar de populatie kunnen veralgemeend worden. Een volgend tekort, samenhangend met de leeftijd van de kinderen, is dat het niet steeds mogelijk is om alle bewegingsartefacten uit te sluiten. Deze werden zoveel mogelijk geëlimineerd om de eventuele invloed zo klein mogelijk te houden, maar ondanks deze eliminaties is het mogelijk dat het EEG niet enkel een reflectie is van de mu suppressie maar dat deze ook deels motorische activiteit meet (Muthukumaraswamy & Johnson, 2004).

Verband met voorgaand onderzoek en bijdrage van dit onderzoek De resultaten van dit onderzoek lijken de stelling van Muthukumaraswamy et al. (2004) te ondersteunen dat de onderdrukking van het mu ritme een reflectie is van een actief spiegelneuronensysteem en lijken evidentie te bieden voor de aanwezigheid van dit observatie/uitvoerend matching systeem bij jonge kinderen, een systeem dat reageert op de observatie en uitvoering van doelgerichte bewegingen. In het verleden werd evidentie gevonden voor de aanwezigheid van dit systeem met behulp van EEG bij zowel makaken (Di Pellegrino et al., 1992), volwassen mensen (Cochin et al., 1998) als bij kinderen (Marshall & Meltzoff,

50

2011). Indien we de uitkomsten van het onderzoek vergelijken met deze uit vorige onderzoeken, komen zowel enkele verschillen als gelijkenissen naar voren. In de eerste plaats werd duidelijk dat bij de normaal ontwikkelende kinderen tussen 18 en 36 maanden oud een actief spiegelneuronensysteem aanwezig is. Er werd een mu suppressie gemeten tijdens de observatie en uitvoering van transitieve bewegingen; dit is in overeenstemming met wat werd verwacht op basis van de literatuur (Marshall & Meltzoff, 2011). Ook tijdens de observatie van de intransitieve bewegingen werd een mu suppressie geobserveerd. Dit werd niet eerder teruggevonden bij jonge kinderen (Southgate et al., 2010), en ook niet bij makaken (Umiltà et al., 2001). Dit werd wel bij volwassenen geobserveerd (Fadiga et al., 1995). De jonge leeftijd van onze steekproef biedt dan ook de grootste bijdrage van dit onderzoek. In de literatuur wordt de mogelijkheid voor een imitatietekort bij personen met een autismespectrumstoornis en verschillende onderzoeken ondersteund; andere onderzoeken vinden hiervoor geen evidentie. Deze onderzoeken werden vaak uitgevoerd bij adolescenten en volwassenen, en niet zozeer bij kinderen. In deze masterproef werd exploratief onderzocht of een imitatietekort werd teruggevonden bij kinderen tussen 18 en 36 maanden met een ASS. In onze

steekproef

werd

geen

evidentie

gevonden

voor

een

imitatietekort

bij

autismespectrumstoornissen. Een volgend punt waar we bij stilstaan is het imitatievermogen en het verband met mu suppressie bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Williams et al. (2001) suggereerden als eerste dat een disfunctie van het spiegelneuronensysteem mogelijk mee aan de basis kan liggen van het verminderd vermogen tot imiteren bij personen met een ASS. Dit wordt de hypothese van de gebroken spiegels genoemd. Verschillende onderzoeken gingen hierop in en onderzochten dit verband. De conclusies wezen in verschillende richtingen. Dit onderzoek werd, voor zover we konden nagaan, echter steeds uitgevoerd bij volwassenen en adolescenten. In ons onderzoek werd voor de eerste keer de werking van spiegelneuronen tijdens imitatietaken gemeten bij jonge kinderen. Onze resultaten ondersteunen de hypothese van Williams et al. (2001); er wordt geen algemeen verminderde onderdrukking van het mu ritme geobserveerd bij de kinderen met een ASS. We kunnen ons de vraag stellen waarom we dit tekort, wat door Oberman et al. (2005) wel werd geobserveerd en sindsdien verschillende malen werd herhaald, niet terugvinden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. In de eerste plaats is er een kans dat de diagnosestelling niet correct is gebeurd. Bij jonge kinderen is het niet altijd even eenvoudig om een autismespectrumstoornis vast te stellen en om te differentiëren met andere stoornissen. Anderzijds werden de diagnoses wel gesteld door ervaren multidisciplinaire teams in gespecialiseerde diagnostische centra. Een tweede mogelijkheid is dat de kinderen mogelijk te

51

jong waren om een verschil tussen beide groepen te kunnen meten en dat ervaring ook bij personen met autisme een grotere rol speelt dan tot nu toe gedacht. Zoals reeds eerder beschreven, is het ook mogelijk dat kinderen met bepaalde kenmerken uit de steekproef werden verwijderd voor de analyses. Misschien hadden de kinderen met de meeste kenmerken van autisme ook net de meeste moeite met het opzetten van de EEG-cap en het volhouden van het onderzoek. Anderzijds zouden we verwachten dat dit ook bij ander onderzoek het geval geweest is, waar men wel tekorten terugvond in de ASS-groep. Suggesties voor toekomstig onderzoek Op basis van onze resultaten en gerapporteerde tekorten kunnen enkele suggesties worden geformuleerd voor toekomstig onderzoek. De grootste zwakte van dit onderzoek is de beperkte steekproef. Een replicatie hiervan bij een grotere steekproef of een uitbreiding van de huidige steekproef kan een significante bijdrage leveren aan de huidige literatuur. Een grotere steekproef biedt meer power en maakt de veralgemening van de resultaten naar de volledige populatie mogelijk. Indien onderzoek kan uitgevoerd worden bij een grote steekproef, kunnen meer karakteristieken van de kinderen in rekeningen worden gebracht, en kan dit meer informatie opleveren over mogelijke verbanden met de grootte van de mu suppressie. Enkele suggesties voor karakteristieken kunnen onder meer intelligentie en ontwikkeling van symbolisch spel zijn. Daarnaast kan ook de leeftijdsrange van de steekproef worden uitgebreid om de rol van ervaring bij spiegelneuronen te onderzoeken en te onderzoeken of bepaalde karakteristieken en metingen correlaties vertonen met leeftijd en om na te gaan of werking van de spiegelneuronen een ontwikkeling doormaakt. Zo kan de hypothese van een vertraagde ontwikkeling worden getoetst. Een volgende bedenking wordt gemaakt in verband met het imitatievermogen bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Uit ons onderzoek komt naar voren dat dit niet afwijkend is van de kwaliteit van imitatie van normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Dit gaan in tegen de conclusie van Williams et al. (2004). Kana et al. (2011) suggereerden reeds dat imitatie niet als een geheel kan worden gezien, en Vanvuchelen et al. (2011) gaven reeds aan dat het vermogen tot imitatie kan beïnvloed worden door mentale en motorische tekorten. Toekomstig onderzoek zou deze bedenkingen in rekening kunnen brengen, zowel bij normaal ontwikkelende kinderen als bij kinderen met een ASS. Zo kan meer duidelijkheid bekomen worden over het mogelijk imitatietekort bij autismespectrumstoornissen en over het mogelijk verband met intelligentie en tekorten die vaak in verband worden gebracht met ASS. Een volgende suggestie die kan gedaan worden op basis van deze bedenkingen, is het aanpassen van de acties die in het onderzoek worden gebruikt. Hamilton et al. (2007) concludeerden reeds dat

52

kinderen met een ASS wel over een correctie doelgerichte imitatie beschikken wanneer het over eenvoudige bewegingen gaat. Het gebruiken van meer complexe bewegingen kan extra inzichten bieden in het onderzoek naar het mogelijk imitatietekort bij autisme. Men dient er wel rekening mee te houden dat de normaal ontwikkelende kinderen de acties vlot moeten kunnen imiteren. Uit het onderzoek naar de werking van spiegelneuronen bij jonge kinderen komt naar voren dat reeds in de peuter- en kleutertijd een ontwikkeling plaatsvindt van dit systeem. Enkele eigenschappen die bij volwassenen werden geobserveerd, zijn ook terug te vinden bij jonge kinderen, maar dit is niet voor alle eigenschappen zo. Specifiek werd in ons onderzoek voor de eerste keer een mu suppressie geobserveerd tijdens de observatie van intransitieve acties. Meer onderzoek bij jonge kinderen van verschillende leeftijden kan inzicht bieden over wanneer deze eigenschappen ontstaan. Tenslotte willen we ook nog enkele suggesties formuleren om de onduidelijkheid omtrent de handbeweging conditie verder te onderzoeken. In de eerste plaats kunnen extra condities worden toegevoegd, of andere condities worden gebruikt met duidelijk intransitieve acties. In de tweede plaats dient ook dit bij een grotere steekproef onderzocht te worden, om de spreiding van de suppressie waarden te bekijken en conclusies te kunnen formuleren omtrent mogelijke outliers en het mogelijk verband met andere karakteristieken van de kinderen. Tenslotte dient ook dit bij oudere kinderen bestudeerd te worden, om na te gaan in welke richting de resultaten dan wijzen, of er nog steeds bij sommige kinderen een activatie wordt gemeten, of de spiegelneuronen zich ook bij deze kinderen alsnog ontwikkelen.

Conclusie We kunnen concluderen dat, indien een onderdrukking van het mu ritme een reflectie is van een actief spiegelneuronensysteem, dit onderzoek evidentie biedt voor de aanwezigheid van dit systeem bij normaal ontwikkelende peuters tussen 18 en 36 maanden oud. Er wordt eveneens aangetoond dat er ook mu suppressie aanwezig is bij de observatie van intransitieve acties, een kenmerk dat bij jongere kinderen nog niet eerder werd teruggevonden. Toekomstig onderzoek dient te bestuderen wanneer dit kenmerk zich ontwikkelt. Naast de mu suppressie werd ook het imitatievermogen gemeten, zowel bij normaal ontwikkelende kinderen als bij kinderen met een autismespectrumstoornis tussen 18 en 36 maanden oud. Deze werden met elkaar vergeleken, en in tegenstelling tot wat de hypothese van de gebroken spiegels suggereert, werden zowel voor de onderdrukking van het mu ritme als voor het imitatievermogen geen significante verschillen

53

teruggevonden tussen deze twee groepen. Ten slotte werd nagegaan of er correlaties waren tussen de mate van mu suppressie enerzijds en de kwaliteit van imitatie, het taalbegrip en de taalproductie anderzijds. Uit de resultaten kwam naar voren dat geen significante correlaties werden teruggevonden. We dienen deze resultaten met voorzichtigheid te behandelen en kunnen deze niet naar de volledige populatie veralgemenen, aangezien gebruik gemaakt werd van een beperkte steekproef.

54

Referenties American Psychiatric Association, Task force on DSM-IV (2004). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR (4th ed). Washington, DC: Author. Anisfeld, M. (1996). Only tongue protrusion modeling is matched by neonates. Developmental Review, 16, 149-161 Avikainen, S., Kulomäki, T., & Hari, R. (1999). Normal movement reading in Asperger subjects. NeuroReport, 10, 3467-3470 Avikainen, S., Wohlschläger, A., Liuhanen, S., Hänninen, R., & Hari, R. (2003). Impaired mirror-image imitation in asperger and high-functioning autistic subjects. Current Biology, 13, 339-341 Aziz-Zadeh, L., Wilson, S.M., Rizzolatti, G., & Iacoboni, M. (2006). Congruent embodied representations for visually presented actions and linguistic phrases describing actions. Current Biology, 16, 1818-1823 Baranek, G.T. (1999). Autism during infancy: A retrospective video analysis of sensory-motor and social behaviors at 9-12 months of age. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 213-224 Barnat, S.B., Klein, P.J., & Meltzoff, A.N. (1996). Deferred imitation across changes in context and object: Memory and generalization in 14-month-old infants. Infant Behavior and Development, 19, 241-251 Behrmann, M., Thomas, C., & Humphreys, K. (2006). Seeing it differently: Visual processing in autism. Trends in Cognitive Sciences, 10, 258-264 Bekkering, H., Wohlschlager, A., & Gattis, M. (2000). Imitation of gestures in children is goaldirected. Q. J. Exp. Psychol., 53, 153-164 Bernier, R., Dawson, G., Webb, S., & Murias, M. (2007). EEG mu rhythm and imitation impairments in individuals with autism spectrum disorder. Brain and Cognition, 64, 228-237 Bosco, F.M., Friedman, O., & Leslie, A.M. (2006). Recognition of pretend and real actions in play by 1- and 2-year-olds: Early success and why they fail. Cognitive Development, 21, 3-10 Brass, M., & Heyes, C. (2005). Imitation: Is cognitive neuroscience solving the correspondence problem? Trends in Cognitive Sciences, 9, 489-495 Buccino, G., Binkofski, F., Fink, G.R., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V., et al. (2001). Action observation activates premotor and parietal areas in a somatotopic manner: An fMRI study. European Journal of Neuroscience, 13, 400-404 Buccino, G., Lui, F., Canessa, N., Patteri, I., Lagravinese, G., Bennuzzi, F., et al. (2004). Neural circuits involved in the recognition of actions performed by nonconspecifics: An fMRI study. Journal of Cognitive Neuroscience, 16, 114-126

55

Buccino, G., Riggio, L., Melli, G., Binkofski, F., Gallese, V., & Rizzolatti, G. (2005). Listening to action-related sentences modulates the activity of the motor system: A combined TMS and behavioral study. Cognitive Brain Research, 24, 355-363 Buccino, G., Vogt, S., Ritzl, A., Fink, G.R., Zilles, K., Freund, H.-J., & Rizzolatti, G. (2004). Neural circuits underlying imitation learning of hand actions: An event-related fMRI study. Neuron., 42, 323-334 Carr, L., Iacoboni, M., Dubeau, M.-C., Mazziotta, J.C., & Lenzi, G.L. (2003). Neural mechanisms of empathy in humans: A relay from neural systems for imitation to limbic areas. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA, 100, 5497-5502 Catmur, C., Walsh, V., & Heyes, C. (2009). Associative sequence learning: the role of experience in the development of imitation and the mirror system. Phil. Trans. R. Soc. B., 364, 2369-2380 Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Baird, G., Cox, A., & Drew, A. (2000). Testing joint-attention, imitation, and play as infancy precursors to language and theory of mind. Cognitive Development, 15, 481-498 Charman, T., Taylor, E., Drew, A., Cockerill, H., Brown, J.-A., & Baird, G. (2005). Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2: Predictive validity of assessments conducted at 2 and 3 years of age and pattern of symptom change over time. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 500-513 Cochin, S., Barthélémy, C., Lejeune, B., Roux, S., & Martineau, J. (1998). Perception of motion and qEEG activity in human adults. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 107, 287-295 Cross, E.S., Hamilton, A.F. de C., & Grafton, S.T. (2006). Building a motor simulation de novo: Observation of dance by dancers. NeuroImage, 31, 1257-1267 Cronbach, L.J. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrica, 16, 297-334. Dapretto, M., Davies, M.S., Pfeifer, J.H., Scott, A.A., Sigman, M., Bookheimer, S.Y., & Iacoboni, M. (2006). Understanding emotions in others: Mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders. Nature Neuroscience, 9, 28-30 d’Ausilio, A., Pulvermüller, F., Salmas, P., Bufalari, I., Begliomini, C., & Fadiga, L. (2009). The motor somatotopy of speech. Current Biology, 19, 381-385 D’Entrement, B., & Yazbek, A. (2007). Imitation of intentional and accidental actions by children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1665-1678 di Pellegrino, G., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V., & Rizzolatti, G. (1992). Understanding motor events: a neurophysiological study. Experimental brain research, 91, 176-180 Fabbri-Destro, M., & Rizzolatti, G. (2008). Mirror neurons and mirror systems in monkeys and humans. Physiology, 23, 171-179

56

Fadiga, L., Craighero, L., Buccino, G., & Rizzolatti, G. (2002). Speech listening specifically modulates the excitability of tongue muscles: A TMS study. European Journal of Neuroscience, 15, 399-402 Fadiga, L., Fogassi, L., Pavesi, G., & Rizzolatti, G. (1995). Motor facilitation during action observation: a magnetic stimulation study. Journal of Neurophysiology, 73, 2608-2611 Fan, Y.-T., Decety, J., Yang, C.-Y., Liu. J.-L., & Cheng, Y. (2010). Unbroken mirror neurons in autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 981-988 Fecteau, S., Carmant, L., Tremblay, C., Robert, M., Bouthillier, A., & Théoret, H. (2004). A motor resonance mechanism in children? Evidence from subdural electrodes in a 36month-old child. NeuroReport, 15, 2625-2627 Fenson L., Dale P. S., Reznick J. S., Thal D., Bates E., Hartung J. P., Pethick S. & Reilly J. S. (1993). The MacArthur Communicative Development Inventories: User’s Guide and Technical Manual, Singular Publishing Group, San Diego, CA. Filipek, P.A., Accardo, P.J., Baranek, G.T., Cook, E.H.Jr., Dawson, G., Gordon, B. et al. (1999). The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 439-484 Fombonne, E. (2002). Epidemiological trends in rates of autism. Molecular Psychiatry, 7, 4-6 Fombonne, E. (2003). Modern views of autism. The Canadian Journal of Psychiatry, 48, 203505 Fombonne, E. (2009). Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatric Research, 65, 591-598 Fontana, A.P., Kilner, J.M., Rodrigues, E.C., Joffily, M., Nighoghossian, N., Vargas, C.D., & Sirigu, A. (2012). Role of the parietal cortex in predicting incoming actions. NeuroImage, 59, 556-564 Gallese, V., Fadiga, L., Fogassi, L., & Rizzolatti, G. (1996). Action recognition in the premotor cortex. Brain, 119, 593-609 Gallese, V., Fogassi, L., Fadiga, L., & Rizzolatti, G. (2002). Action representation and the inferior parietal lobule. In Attention & Performance XIX. Common Mechanisms in Perception and Action, ed. W Prinz, B Hommel, pp. 247-266. Oxford, UK: Oxford Univ. Press. Gallese, V., Gernsbacher, M.A., Heyes, C., Hickok, G., & Iacoboni, M. (2011). The mirror neuron forum. Perspectives on Psychological Science, 6, 369-407 Gallese, V., & Goldman, A. (1998). Mirror neurons and the simulation theory of mind-reading. Trends in Cognitive Sciences, 2, 493-501 Gangitano, M., Mottagy, F.M., & Pascual-Leone, A. (2001). Phase-specific modulation of cortical motor output during movement observation. Cognitive Neuroscience and Neuropsychology, 12, 1489-1492

57

Gastaut, H.J., & Bert, J. (1954). EEG changes during cinematographic presentation. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 6, 433-444 Geschwind, D.H. (2009). Advances in Autism. Annual Review of Medicine, 60, 376-380 Grafton, S.T., Arbib, M.A., Fadiga, L., & Rizzolatti, G. (1996). Localization of grasp representations in humans by positron emission tomography 2. Observation compared with imagination. Exp. Brain Res., 112, 103-111 Gratton, G., Coles, M.G.H., & Donchin, E. (1983). A new method for off-line removal of ocular artifact. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 55, 468-484. Greenwald, A.G. (1970). Sensory feedback mechanisms in performance control: With special reference to the ideo-motor mechanism. Psychological review, 77, 73-99 Hamilton, A.F. de C., Brindley, R.M., & Frith, U. (2007). Imitation and action understanding in autistic spectrum disorders: How valid is the hypothesis of a deficit in the mirror neuron system? Neuropsychologia, 45, 1859-1868 Hamilton, A.F. de C., & Grafton, S.T. (2008). Action outcomes are represented in human inferior frontoparietal cortex. Cerebral Cortex, 18, 1160-1168 Hari, R., Forss, N., Avikainen, S., Kirveskari, S., Salenius, S., & Rizzolatti, G. (1998). Activation of human primary motor cortex during action observation: A neuromagnetic study. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 95, 15061-15065 Heiser, M., Iacoboni, M., Maeda, F., Marcus, J., & Mazziota, J.C. (2003). The essential role of Broca’s area in imitation. European Journal of Neuroscience, 17, 1123-1128 Heyes, C. (2001). Causes and consequences of imitation. Trends in Cognitive Sciences, 5, 253261 Iacoboni, M., Molnar-Szakacs, I., Gallese, V., Buccino, G., Mazziotta. J.C., & Rizzolatti, G. (2005). Grapsing the intentions of others with one’s own mirror neuron system. PLoS Biology, 3, 0529-0535 Iacoboni, M., Woods, R.P., Brass, M., Bekkering, H., Mazziotta, J.C., & Rizzolatti, G. (1999). Cortical mechanisms of human imitation. Science, 286, 2526-2528 Jasper, H.H. (1958). The ten-twenty electrode system of the International Federation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 10, 370-375. Jellema, T., Baker, C.I., Wicker, B., & Perret, D.I. (2000). Neural representation for the perception of the intentionality of actions. Brain and Cognition, 44, 280-302 Johnson Frey, S.H., Maloof, F.R., Newman-Norlund, R., Farrer, C., Inati, S., & Grafton, S.T. (2003). Actions or hand-object interactions? Human inferior frontax cortex and action observation. Neuron, 39, 1053-1058 Jones, S.S. (1996). Imitation or exploration? Young infants’ matching of adults’ oral gestures. Child Development, 67, 1952-1969

58

Kana, R.K., Wadsworth, H.M., & Travers, B.G. (2011). A systems level analysis of the mirror neuron hypothesis and imitation impairments in autism spectrum disorders. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 35, 894-902 Kanner, L. (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250 Kilner, J.M., Friston, K.J., & Frith, C.D. (2007). The mirror neuron system: a Bayesian perspective. NeuroReport, 18, 619-623 Lepage, J.-F., & Théoret, H. (2006). EEG evidence for the presence of an action observationexecution matching system in children. European Journal of Neuroscience, 23, 25052510 Lichtenstein, P., Carlström, E., Råmstam, M., Gillberg, C., & Anckarsäten, H. (2010). The genetics of autism spectrum disorders and related neuropsychiatric disorders in childhood. American Journal of Psychiatry, 167, 1357-1363 Marshall, P.J., Bar-Haim, Y., & Fox, N.A. (2002). Development of the EEG from 5 months to 4 years of age. Clinical Neurophysiology, 113, 1199-1208 Marshall, P.J., & Meltzoff, A.N. (2011). Neural mirroring systems: Exploring the EEG mu rhythm in human infancy. Developmental Cognitive Neuroscience, 1, 110-123 Marshall, P.J., Young, T., & Meltzoff, A.N. (2011). Neural correlates of action observation and execution in 14-month-old infants: An event-related EEG desynchronization study. Developmental Science, 14, 474-480 Martineau, J., Andersson, F., Barthélémy, C., Cottier, J.-F., & Destrieux, C. (2010). Atypical activation of the mirror neuron system during perception of hand motion in autism. Brain Research, 1320, 168-175 Martineau, J., Cochin, S., Magne, R., & Barthélémy, C. (2008). Impaired cortical activation in autistic children: Is the mirror neuron system involved? Internation Journal of Psychophysiology, 68, 35-40 Matson, J.L., Wilkins, J., & Gonzàlez, M. (2008). Early identification and diagnosis in autism spectrum disorders in young children and infants: How early is too early? Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 75-84 McDuffie, A., Turner, L., Stone, W., Yoder, P., Wolery, M., & Ulman, T. (2007). Developmental correlates of different types of motor imitation in young children with autism spectrum disorders. J. Autism Dev. Disord., 37, 401-412 Meister, I.G., Wilson, S.M., Deblieck, C., Wu, A.D., & Iacoboni, M. (2007). The essential role of premotor cortex in speech perception, Current Biology, 17, 1692-1696 Meltzoff, A.N. (1990). Foundations for developing a concept of self: The role of imitation in relating self to other and the value of social modeling and self practice in infancy. In Cichetti, D., &Beeghly, M. (Eds.), The self in transition, (pp. 139-164). Chicago: University of Chicago Press Meltzoff, A.N. (1995). Understanding the intentions of others: Re-enactment of intended acts by 18-month-old children. Developmental Psychology, 31, 838-850 59

Meltzoff, A.N. (1999). Origins of theory of mind, cognition and communication. J. Commun. Disord., 32, 251-269 Meltzoff, A.N., & Moore, M.K. (1977). Imitation of facial and manual gestures by human neonates. Science, 198, 75-78 Meltzoff, A.N., & Moore, M.K. (1983). Newborn infants imitate adult facial gestures. Child Development, 54, 702-709 Meltzoff, A.N., & Moore, M.K. (1989). Imitation in newborn infants: Exploring the range of gestures imitated and the underlying mechanisms. Developmental Psychology, 35, 954962 Meyer, M., Hunnius, S., van Elk, M., van Ede, F., & Bekkering, H. (2011). Joint attention modulates motor system involvement during action observation in 3-year-olds. Exp. Brain Res., 211, 581-592 Mukamel, R., Ekstrom, A.D., Kaplan, J., Iacoboni, M., & Fried, I. (2010). Single-neuron responses in humans during execution and observation of actions. Current Biology, 20, 1-7 Muthukumaraswamy, S.D., & Johnson, B.W. (2004). Changes in rolandic mu rhythm during observation of a precision grip. Psychophysiology, 41, 152-156 Muthukumaraswamy, S.D., Johnson, B.W., & McNair, N.A. (2004). Mu rhythm modulation during observation of an object-directed grasp. Cognitive Brain Research, 19, 195-201 Nagy, E. (2006). From imitation to conversation: The first dialogues with human neonates. Infant and Child Development, 15, 223-232 Nagy, E., Compagne, H., Orvos, H., Pal, A., Molnar, P., Janszky, I., et al. (2005). Index finger movement imitation by human neonates: Motivation, learning, and left-hand preference. Pediatric Research, 58, 749-753 Nagy, E., & Molnar, P. (2004). Homo imitans or homo provocans? Human imprinting model of neonatal imitation. Infant Behavior & Development, 27, 54-63 Nishitani, N., Avikainen, S., & Hari, R. (2004). Abnormal imitation-related cortical activation sequences in Asperger’s syndrome. Annuals of Neurology, 55, 558-562 Nishitani, N., &Hari, R. (2000). Temporal dynamics of cortical representation. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA., 97, 913-918 Nishitani, N., & Hari, R. (2002). Viewing lip forms: Cortical dynamics. Neuron, 36, 1211-1220 Nyström, P. (2008). The infant mirror neuron system studied with high density EEG. Social Neuroscience, 3, 334-347 Nyström, P., Ljunghammar, T., Rosander, K., & von Hofsten, C. (2011). Using mu rhythm desynchronization to measure mirror neuron activity in infants. Developmental Science, 14, 327-335

60

Oberman, L.M., Hubbard, E.M., McCleery, J.P., Altschuler, E.L., Ramachandran, V.S., & Pineda, J.A. (2005). EEG evidence for mirror neuron dysfunction in autism spectrum disorders. Cognitive Brain Research, 24, 190-198 Oberman, L.M., McCleery, J.P., Ramachandran, V.S., & Pineda, J.A. (2007). EEG evidence for mirror neuron activity during the observation of human and robot actions: Toward an analysis of the human qualities of interactive robots. Neurocomputing, 70, 2194-2203 Olineck, K.M., & Poulin-Dubois, D. (2007). Imitation of intentional actions and internal state language in infancy predicts preschool theory of mind skills. European Journal of Developmental Psychology, 4, 14-30 Osterling, J., & Dawson, J. (1994). Early recognition of children with autism: A study of first birthday home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 247257 Pfeifer, J.H., Iacoboni, M., Mazziotta, J.C., & Dapretto, M. (2008). Mirroring others’ emotions relates to empathy and interpersonal competence in children. NeuroImage, 39, 20762085 Preston, S.D., & de Waal, F.B.M. (2002). Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral and Brain Sciences, 25, 1-72 Ray, E., & Heyes, C. (2011). Imitation in infancy: The wealth of the stimulus. Developmental Science, 14, 92-105 Raymaekers, R., Wiersema, J.R., & Roeyers, H. (2009). EEG study of the mirror neuron system. Brain Research, 1304, 113-121 Reissland, N. (1988). Neonatal imitation in the first hour of life: Observations in rural Nepal. Develomental Psychology, 24, 464-469 Reid, V.M., Striano, T., & Iacoboni, M. (2011). Neural correlates of dyadic interaction during infancy. Developmental Cognitive Neuroscience, 1, 124-130 Rizzolatti, G., & Arbib, M.A. (1998). Language within our grasp. Trends in Neuroscience, 21, 188-194 Rizzolatti, G., Camarda, R., Fogassi, L., Gentilucci, M., Luppino, G., & Matelli, M. (1988). Functional organization of inferior area 6 in the macaque monkey. II. Area F5 and the control of distal movements. Exp. Brain. Res., 71, 491-507 Rizzolatti, G., & Craighero, L. (2004). The mirror-neuron system. Annual Review of Neuroscience, 27, 169-192 Rizzolatti, G., & Fabbri-Destro, M. (2010). Mirror neurons: From discovery to autism. Exp. Brain Res., 200, 223-237 Rizzolatti, G., Fadiga, L., Matelli, M., Bettinardi, V., Paulesu, E., Perani, D. et al. (1996). Localization of grasp representations in humans by PET: 1. Observation versus execution. Exp. Brain Res., 111, 246-252

61

Rizzolatti, G., Fogassi, L., & Gallese, V. (2001). Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action. Nature reviews neuroscience, 2, 661-670 Rizzolatti, G., & Luppino, G. (2001). The cortical motor system. Neuron, 31, 889-901 Rizzolatti, G., & Sinigaglia, C. (2010). The functional role of the parieto-frontal mirror circuit: Interpretations and misinterpretations. Nature Reviews Neuroscience, 11, 264-274 Roeyers, H., van Oost, P., & Bothuyne, S. (1998). Immediate imitation and joint attention in young children with autism. Development and Psychopathology, 10, 441-450 Rogers, S.J., Bennetto, L., McEvoy, R. & Pennington, B.F. (1996). Imitation and pantomime in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Child Development, 67, 2060-2073 Rogers, S.J., Hepburn, S.L., Stackhouse, T., & Wehner, E. (2003). Imitation performance in toddlers with autism and those with other developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 763-781 Rogers, S.J., & Pennington, B.F. (1999). A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Development and Psychopathology, 3, 137-162 Rutter, M. (2005). Aetiology of autism: Findings and questions. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 231-238 Spiro, H. (1992). What is empathy and can it be taught? Annuals of Internal Medicine, 116, 843-846 Stapel, J.C., Hunnius, S., van Elk, M., & Bekkering, H. (2010). Motor activation during observation of unusual versus ordinary actions in infancy. Social Neuroscience, 5, 451460 Stroganova, T.A., Orekhova, E.V., & Posikera, I.N. (1999). EEG alpha rhythm in infants. Clinical Neurophysiology, 110, 997-1012 Southgate, V., & Hamilton, A.F. de C. (2008). Unbroken mirrors: Challenging a theory of autism. Trends in Cognitive Sciences, 12, 225-229 Southgate, V., Johnson, M.H., Karoui, I.E., & Csibra, G. (2010). Motor system activation reveals infants’ on-line prediction of others’ goals. Psychological Science, 2, 355-359 Southgate, V., Johnson, M.H., Osborne, T., & Csibra, G. (2009). Predictive motor activation during action observation in human infants. Biology Letters, 5, 769-772 Suddendorf, T., Fletcher-Flinn, C., & Johnston, L. (1999). Pantomime and Theory of Mind. The Journal of Genetic Psychology, 160, 31-45 Théoret, H., Halligan, E., Kobayashi, M., Fregni, F., Tager-Flusberg, H., & Pascual-Leone, A. (2005). Impaired motor facilitation during action observation in individuals with autism spectrum disorder. Current Biology, 15, 84-85 Umiltà, M.A., Kohler, E., Gallese, V., Fogassi, L., Fadiga, L., Keysers, C., &Rizzolatti, G. (2001). I know what you are doing: a neurophysiological study. Neuron, 31, 155-165 62

van Elk, M., van Schie, H.T., Hunnius, S., Vesper, C., & Bekkering, H. (2008). You’ll never crawl alone: Neurophysiological evidence for experience-dependent motor resonance in infancy. NeuroImage, 43, 808-814 Vanvuchelen, M., Roeyers, H., & de Weerdt, W., (2011). Do imitation problems reflect a core characteristic in autism? Evidence from a literature review. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 89-95 Vinter, A. (1986). The role of movement in eliciting early imitations. Child Development, 57, 66-71 Volker, M.A., & Lopata, C. (2008). Autism: A review of biological bases, assessment, and intervention. School Psychology Quarterly, 23, 258-270 Williams, J.H.G., Waiter, G.D., Gilchrist, A., Perrett, D.I., Murray, A.D., & Whiten, A. (2006). Neural mechanisms of imitation and ‘mirror neurons’ functioning in autistic spectrum disorder. Neuropsycholologia, 44, 610-621 Williams, J.H.G., Whiten, A., & Singh, T. (2004). A systematic review of action imitation in autistic spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 285299 Williams, J.H.G., Whiten, A., Suddendorf, T., &Perret, D.I. (2001). Imitation, mirror neurons and autism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 25, 287-295 Wilson, S.M., & Iacoboni, M. (2006). Neural responses to non-native phonemes varying in producibility: Evidence for the sensorimotor nature of speech perception. NeuroImage, 33, 316-352 Young, G.S., Rogers, S.J., Hutman, T., Rozga, A., Sigman, M., & Ozonoff, S. (2011). Imitation from 12 to 24 months in autism and typical development: A longitudinal rasch analysis. Developmental Psychology, 47, 1565-1578 Zachor, D.A., Ilanit, T., & Itzchak, E.B. (2010). Autism severity and motor abilities correlates of imitation situations in children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 438-443 Zentall, T.R. (2006). Imitation: Definitions, evidence, and mechanisms. Anim. Cogn., 9, 335353 Zink, I., & Lejaegere, M. (2002). N-CDIs: Lijsten voor communicatieve ontwikkeling. Leuven: Acco.

63