GASZTROENTERÁLIS PANASZOK

Gasztroenterális panaszok

GASZTROENTERÁLIS PANASZOK Problémamegoldó gyógyszerészet Bölcskei Kata, Szitter István PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet

Érintett területek • Mivel fordul a beteg gyakran a gyógyszerészhez? • Fáj a hasam • Hasmenésem van • Szorulásom van • Aranyeres panaszok • Ég a gyomrom • Hányinger, hányás • Gyógyszerész feladata • Helyzet felmérése • Terápia ajánlása, tanácsadás • Szükség esetén orvoshoz irányítás

1


Szorulás (obstipáció) • Normál gyakoriság: napi 2-3-tól heti 2-3-ig • Mikor beszélhetünk szorulásról? • Minden esetben ha az egyéni gyakoriságtól eltérést tapasztal a beteg • Kemény székletet ürít, fájdalommal jár • Kísérő panaszok: hasi fájdalom, puffadás, nem teljes kiürülés érzete • Okok • Változás az életstílusban, napi rutinban • Szervi eltérések

Szorulás (obstipáció) • Tünetek értékelése • Akut obstipáció általában magától elmúlik • 4 napon túl fennálló szorulást lehet kezelni • Ha 14 napnál tovább van panasz, hashajtót kell javasolni 4 napon át • HA NINCS EGYÉB PANASZ • Habituális konstipáció

2


Szorulás (obstipáció) • Okok • Életstílus, napi rutin változása • Csökkent folyadékfogyasztás (főleg időseknél) • Csökkent táplálék és rostbevitel • Diuretikum • Terhesség • Stressz

• Gyógyszerek amelyek szorulást

okoznak • Alumínium (antacidumok) • Antikolinerg szerek • Hasfogók • Antihisztaminok (intrinszik antikolinerg

hatás)

• Köhögéscsillapítók (kodein) • Vízhajtók • Vas • L-dopa • Opioid analgetikumok • Fenotiazinok (intrinszik antikolinerg hatás) • Triciklikus antidepresszánsok • Verapamil

Szorulás (obstipáció) • Kísérő panaszok • Általános rosszullét, láz éjjel, izzadás • orvoshoz irányítani!

• Véres széklet (adott esetben orvos) • Vérzés jellege • Friss vér a székleten • Széklettel keveredett, sötét vér

• Vaskészítmény!

• Fájdalom • Ha szűnni nem akar, vagy súlyos, orvoshoz küldeni! (teljes bélelzáródás

okozhat kólikás fájdalmat).

• Hányás, émelygés • Teljes obstrukcióra utalhat, orvos • Súlyvesztés • Orvoshoz küldeni, malignitás kizárása

3


Szorulás (obstipáció) • Kísérő panaszok • Hasmenés • Szorulás és hasmenés váltakozása hasi fájdalommal IBS-re vagy IBD-

re vagy akár malignitásra is utalhat, orvos • Egyidejű egyéb betegségek • Hipotireozis (szorulás, letargia, lassúbbodott mentális és fizikai aktivitás • Antidepresszáns terápia (triciklikus antidepresszánsok) • Infarktus, angina

Szorulás (obstipáció) • Speciális megfontolások • Terhesség (progeszteron csökkenti simaizomtónust) • Életkor • Csecsemők • Gyerekek • Idősek (szorulást komolyan kell venni!)

4


Szorulás (obstipáció) - Kezelés • Hashajtók • Bélizgató hatásúak (pl.: szennaglikozidok, ricinus) • Széklet lágyítók (pl.: dokuzát) • Ozmotikus laxatívumok (pl.: keserűsó) • Székletmennyiséget megnövelők (pl.: rostok) • (lubrikáns, pl.: paraffinolaj) • Étrend • Nyugati étrend? • Kezelés sémája • Akutan adható a megfelelő típusú laxatívum, hosszú távú megoldás mindenképpen étrend-, életmódváltással érendő el! • Laxatívum-függőség elkerülése

Szorulás (obstipáció) - Kezelés • Székletmennyiség növelők • Rostos ételek, korpa, rostkészítmények, stb… • Biztonságosak, minden életkorban ajánlhatók, terhességben is • 2-3 nap alatt hoznak eredményt • Sok folyadékot kell fogyasztani mellettük • Bélizgató laxatívumok • Ha a székletmennyiség növelők nem voltak elég hatékonyak • Gyors hatásra van szükség (8-10 óra) • Biszakodil, szenna glikozidok • Ricinust, fenolftaleint inkább hanyagoljuk • Szenna adható első trimeszter után • Biszakodil kúp 1-2 órán belül hat • Nincs bizonyíték, hogy bélizomzat atóniát okoznának

5


Szorulás (obstipáció) - Kezelés • Ozmotikus laxatívumok • Keserűsó, keserűvizek (Mg-szulfát, Seignette-só…) • Laktulóz (lassabban hat mint a sók) • Glicerinkúp (szintén gyorsan hat, gyermeknek is biztonsággal adható)

• Székletlágyítók • Nátrium-dokuzát • Csökkentik a széklet felületi feszültségét, több vizet képes felvenni • Aranyeres panaszok esetén, időseknél előnyös

Szorulás (obstipáció) - Kezelés • Általános kezelési irányelv: • Akut székrekedés kezelése székletmennyiség növelőkkel és bélfalizgatókkal • Impaktált széklet lágyítása célszerű mielőtt laxatívumot adunk • Hosszabb távon diétás székletrendezés

6


Szorulás – Mikor kell orvos? • Súlyos hasi fájdalom • 14 napnál tovább tartó panaszok, különösen idősekben,

• • • • •

diabéteszes egyénekben, pajzsmirigy alulműködésnél, aranyeres panaszoknál, Parkinson-kórnál, stroke, 40 év felett hirtelen változás esetén Tartós laxatívum alkalmazásnál 1 éves életkor alatt Ha nem mennek a szelek Váltakozó hasmenés és szorulás Kíséró tünetek • Hányás, véres-nyákos széklet, szomjúság, fogyás, anaemia,

letargia, fáradtság

Esettanulmány • Egy középkorú nő érkezik a patikába, aki idős

édesanyjának szeretne gyógyszert vinni. A nő beszámol róla, hogy édesanyjának az utóbbi időben szorulása van, és ebben szeretné a gyógyszerész segítségét kérni, mivel már aranyeres panaszok is jelentkeztek a betegnél.

• Mit ajánl a gyógyszerész a székrekedésre?

A) székletmennyiségnövelő laxatívumot B) ozmotikus hashajtót C) bélfalizgató hashajtót D) A és B E) A, B vagy C

7


Esettanulmány • Mit ajánl a gyógyszerész a székrekedésre?

Helyes válasz: D

Esettanulmány  Miért nem célszerű krónikus hashajtásra

bélfalizgatókat adni? A) mert tolerancia alakulhat ki B) mert gyógyszerinterakciókat okozhatnak C) mert csak rövid ideje fennálló szorulás esetén hatékonyak

8


Esettanulmány  Miért nem célszerű krónikus hashajtásra

bélfalizgatókat adni? Helyes válasz: A

Esettanulmány • Melyik osmoticus hashajtót nem ajánlott adni jelen

esetben? A) laktulózt B) keserűsót C) macrogol-tartalmút

9


Esettanulmány • Melyik osmoticus hashajtót nem ajánlott adni jelen

esetben? Helyes válasz: A A laktulóz készítmény tartalmazhat laktózt is, az életkorral csökken a laktáz enzimaktivitása, így idős korra nagyon gyakran laktóz-intolerancia alakul ki.

Esettanulmány • Kevés tej/laktóz fogyasztása laktóz-intolerancia

esetében hasmenéssel járhat, ami megoldhatná jelen esetben a székrekedést. Miért nem ajánlott mégsem laktóz/lactulose adása? A) mert tej-alkáli szindróma alakulhat ki B) okkult vérzést okozhat C) mert fokozott gázképződéssel, görcsökkel jár

10


Esettanulmány • Kevés tej/laktóz fogyasztása laktóz-intolerancia

esetében hasmenéssel járhat, ami megoldhatná jelen esetben a székrekedést. Miért nem ajánlott mégsem laktóz/lactulose adása? Helyes válasz: C

Esettanulmány • Mi a leggyakoribb és legveszélyesebb mellékhatása

különösen idős korban a hashajtók adásának? A) hypoglycemia a csökkent glükózfelszívódás miatt B) hypovolemia C) hypokalemia D) A, B és C E) B és C

11


Esettanulmány • Mi a leggyakoribb és legveszélyesebb mellékhatása

különösen idős korban a hashajtók adásának? Helyes válasz: E

Esettanulmány • Mit kell még a betegnél a gyógyszerésznek

megkérdeznie jelen esetben? A) véresnek látta-e a székletét B) hasmenéssel váltakozik-e a székrekedés C) hányás, hasi fájdalom volt-e D) szelek távoznak-e E) mindegyiket

12


Esettanulmány • Mit kell még a betegnél a gyógyszerésznek

megkérdeznie jelen esetben? Helyes válasz: E Bármelyik kísérőtünet súlyosabb betegség (pl. IBD, colon carcinoma, bélelzáródás) gyanúját veti fel, ezért azonnal orvoshoz kell irányítani a beteget.

Hasmenés • Nincs egységes definíció, a páciens normál székelési

gyakoriságától/konzisztenciától való eltérés hasmenésnek minősíthető • Gyakoribb a megszokottnál, lazább a megszokottnál, kettő nem

feltétlenül egyszerre áll fenn

• Gyakori panasz a gyógyszertári gyakorlatban

13


Hasmenés • Tünetek értékelése • 1-2 napnál tovább tartó, gyengeséggel járó hasmenés, amely nem mutat javulást, orvosi vizsgálatot igényel • Időtartam • 2-3 nap, de esetenként lehet 5 nap is, spontán elmúlik • Egyszerű gyomorrontás 1 napos dolog • Éjszakai hasmenéssel orvoshoz irányítandó a beteg

Hasmenés • Okok • Fertőzés • Baktérium • Vírus • Protozoa

Akarbóz Antibiotikumok Tumorellenes szerek Colchicin Digoxin Hashajtók Vas L-tiroxin Mg-sók és antacidumok Metformin Metoklopramid Misoprostol

NSAIDek (indometacin, mefluminsav) Orlistat Protonpumpagátlók SSRI-k sztatinok

• Nem fertőzés • Alkohol • Colorektális tumor • Csípős étel • Diverticulosis betegség • Endokrin betegség (diabéteszes neuropátia, thyreotoxikózis) • Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, ulceratív colitis) • IBS • Malabszorpciós betegség • Gyógyszerek

14


Hasmenés • Tünetek jelenkezése • 72 óraval az étel elfogyasztása után • Bakteriális fertőzés

• 6 órán belül az étel elfogyasztása után, hányás • Bakteriális toxin fertőzés

• Ételintolerancia • Fenti tünetek általában hamar enyhülnek • Krónikusan megmaradó hasmenés súlyosabb fertőzésre utal

(dizentéria, kolera, giardiasis)

Hasmenés • Társult panaszok • Hipertireózis, diabetes okozhat hasmenést • Hasi fájdalom • Gyakran fordul elő hasmenéssel • Simaizmok spazmusa okozza (ritkán vakbélgyulladásra utal) • Általában óvatosságra int, célszerű orvoshoz küldeni

• Hányás • Hasmenéssel kombinálódva fertőzésre utal • Dehidráció veszélye! (különösen csecsemők és idősek esetén) • Súlyvesztés • Óvatosságra int, ki kell zárni a felszívódási rendellenességet vagy

tumort • Vér vagy nyák a székletben • Friss vagy alvadt vér? Az utóbbi mindig súlyosabb problémára utal,

különösen nyákos széklet (gyulladás) esetén

15


Hasmenés • Társult panaszok • Láz • Fertőzésre utal

• Szorulással váltakozó hasmenés • IBS-re vagy IBD-re vagy malignitásra is utalhat!

• Súlyosbító tényezők • Stressz, szorongás • Étrendi változás (csípős, fűszeres ételek, alkohol, tea, kávé) • Gyakoriság, előfordulás • Folyamatos vagy visszatérő hasmenés orvosi vizsgálatot igényel • Speciális betegcsoportok • Csecsemők • Gyerekek • Idősek

Hasmenés - Kezelés • Legfontosabb az adekvát folyadékegyensúly

fenntartása!

• Szomjas páciens fogyasszon bőségesen cukormentes folyadékot

(víz, tea)

• Koplalás • Nem jár egyértelmű előnnyel, különösen gyerekek, csecsemők esetében, illetve ha a beteg kívánja az ételt • Néhány esetben előnyös lehet, ha a beteg úgy érzi, de felesleges erőltetni. • Szoptatást nem szükséges felfüggeszteni • • • • •

Első napon rehidráló oldat Második napon: 1:4 hígítású anyatej Harmadik napon: 1:2 hígítású anyatej Negyedik napon: 3:4 hígítású anyatej Ötödik napon: teljes anyatej

16


Hasmenés - Kezelés • Orális rehidráló oldatok • Különösen gyermekek, csecsemők kezelésére alkalmasak • Kismértékű problémánál a víz is elegendő lehet • Felnőtteknek megnövelt folyadékbevitel, sós levesek és gyümölcslevek többnyire elegendőek

• Hasfogók • Vitatott szerek, vitatott a hatékonyság • Közösségi okok miatt népszerűek • Loperamid • Antikolinerg szerek

• Loperamid nem javasolt gyulladásos bélbetegségben • Adszorbensek: aktív széntabletta

• Tanácsok külföldi utazáshoz

Hasmenés – Mikor kell orvos? • Fellépés • Korábbi külföldi utazás • Súlyosság • Kiszáradás jelei (azonnal) • Időtartam • Változó, súlyosbodó tünetek • 1-2 héten belül sincs javulás (kiindulási tünetektől függően) • Kísérő panaszok, állapotok • Véres széklet • Émelygés • Étvágytalanság • Súlyvesztés • Fáradtság • Láz • Terhesség, szoptatás • Megjelenés • Éjszaka fellépő hasmenés

17


Esettanulmány 12 éves gyermeknek előző este óta vizes, nyákos hasmenése van, magas lázzal. Két nappal azelőtt az egész család egy grillpartin volt, ahol lehet, hogy ettek olyan húst, ami nem volt rendesen átsütve. Mire gondolunk? Feltehetően ételfertőzésről van szó, például Salmonella vagy Campylobacter lehet a kórokozó.

Esettanulmány Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? A) motilitáscsökkentő gyógyszer adása, hogy meggátoljuk a további folyadékvesztést B) folyadék- és elektrolitpótlás C) azonnal szélesspektrumú antibiotikum kezelés

18


Esettanulmány Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? Helyes válasz: B

Esettanulmány Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? A) ha nem súlyosan dehidrált és nem hány a beteg, akkor elegendő orálisan pl. citromos tea, Normolyt oldat B) ha lázas a beteg, akkor csak parenterálisan C) mindenképpen csak parenterálisan

19


Esettanulmány Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? Helyes válasz: A

Esettanulmány A szülők ragaszkodnak hozzá, hogy adjunk azonnal olyan gyógyszert, amit a tévében úgy reklámoznak, hogy azonnal elmúlik tőle a hasmenés. Kérdezésre kiderül, hogy loperamid tartalmú szerre gondolnak. Javasolt-e motiltáscsökkentőt adni ételfertőzés esetén? A) nem, tilos B) igen, minden esetben C) körültekintően, csak akkor, ha nagy kényelmetlenséget okoz a betegnek a gyakori székletürítés

20


Esettanulmány A szülők ragaszkodnak hozzá, hogy adjunk azonnal olyan gyógyszert, amit a tévében úgy reklámoznak, hogy azonnal elmúlik tőle a hasmenés. Kérdezésre kiderül, hogy loperamid tartalmú szerre gondolnak.

Javasolt-e motiltáscsökkentőt adni ételfertőzés esetén? Helyes válasz: C A motilitáscsökkentők adása ételfertőzés esetén vitatott, amiatt, hogy késleltetheti a gyógyulást az, hogy a baktériumok kiürülése lassul.

Hasi fájdalom • Fájdalom helye • Pontszerűen a gyomorszájnál: gyomorfekély • Kiterjedtebben a gyomorszájnál: nem specifikus dyspepsia, gastritis • Gyomorszájtól szétsugárzó fájdalom: nyelőcsőgyulladás • Állkapocsba, karokba sugárzó fájdalom: angina, infarktus! • Has közepe felől jobbra sugárzó fájdalom: appendicitis gyanú • Középről hátba, vállakba sugárzó fájdalom: epekő, pancreatitis • Fájdalom súlyossága • Hirtelen fellépő erős fájdalom minden esetben orvosi vizsgálatot igényel

21


Hasi fájdalom • Fájdalom típusa • Kólikás fájdalom: rohamokban jelentkező éles fájdalom az alap fájdalmon felül • Általános kellemetlen érzés, diffúz „fájdogálás”: emésztési probléma • Égető fájdalom: savtúltengés, reflux • Érzékeny has: gyulladás • Fájdalom fellépte • Étkezés után: fekélyes betegség • Menstruációs ciklushoz kötött-e a fájdalom? • Vizelés közbeni fájdalom: kő • Hirtelen fellépő fájdalom: akut has!

Hasi fájdalom • Kísérő tünetek • Súlyvesztés • carcinoma

• • • • • • • • •

Véres széklet Anaemia Menstruációs zavarok Sárgaság Dysphagia Duzzanat Hányás Hasmenés és szorulás Kiütések

• övsömör • Felböfögés • Köhögés • Vizelési problémák

22


Túlzott savtermelés, reflux • Kezelés • Életmódbeli • Kisebb, rendszeres ételadagok fogyasztása, rendszertelen, késői nagy • • • •

étkezések elhagyása Zsíros ételek csökkentik a gyomorszáj tónusát Alkohol, cigarettafogyasztás elhagyása, csökkentése Testsúly csökkentése Kávé, tea, csoki mérséklése, mentolos dolgok kerülése (!)

• Gyógyszeres • Antacidumok • Antihisztaminok • PPI-k • Nyálkahártya bevonószerek

Túlzott savtermelés, reflux • Hagyományos antacidumok • Magnézium, alumíniumsók • Mg hasmenést, Al szorulást okoz, kombinálva kiegyenlítik egymást. • Ca-sók • Rebound savtermelés, szorulás • Szódabikarbóna • Népszerű, Na-terhelést okoz • Bevétel: étkezés után 1 és 3 órával

• H2 receptor gátlók • Ugyanolyan gyorsan hatnak mint az antacidumok, alkalmasak az alkalmankénti savtúltermelés kezelésére • 2 hétnél tovább ne szedje a beteg • PPI-k • Lassabban épül fel a hatás, 2 napig is eltarthat • Inkább visszatérő panaszok kezelése • Óvatosan ajánljuk!

23


Egyéb szerek hasi panaszokra • Dimetikon, szimetikon • Szilikon, csökkenti a felületi feszültséget • Puffadás ellen • Enzimkészítmények • Pepszin, amiláz, laktáz • Görcsoldók • Drotaverin, butilscopolamin • NSAID • Ibuprofen menstruációs panaszokra • Paracetamol általános fájdalomcsillapításra • Aszpirint ne!

Gyógyszerkölcsönhatások Gyógyszer

Hatás

Klórpromazin

Csökkent abszorpció

Ciprofloxacin, norfloxacin


Digoxin


Gyomornedv ellenálló tabletták

Gyomorban leválhat a védőréteg

Vas


Lítium

Szérumszintet csökkenti a Nabikarbonát

Penicillamin


Rifampicin


Sucralfat

Hatékonyság csökken ahogy nő a pH

Tetraciklinek


Warfarin és fenitoin


24


Mikor kell orvos? • Hirtelen fellépő erős fájdalom • Gyógyszereléssel összefüggő panaszok • Étkezéstől független fájdalom • Makacs fájdalom, OTC szerek nem segítenek • Véres széklet • Súlyvesztés • Dysphagia • Duzzadás (nem puffadás) • Hányás • Szorulás, székrekedés több mint 1 héten át • Anaemia • sárgaság

Mikor kell orvos? • Dysuria • Mozgás, terhelés súlyosbít

• Karokba, nyakba, állkapocsba sugárzó fájdalom • Hátba sugárzó fájdalom • Herékbe, ágyékba sugárzó fájdalom • Középről jobb medencébe sugárzó fájdalom • Folyamatos tünetek, 55 éves életkor felett.

25


Esettanulmány 38 éves férfibeteg, anamnézisében dohányzás, hétvégenként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. Az utóbbi hónapokban rendszeresen étkezés után jelentkező epigasztrialis fájdalomra panaszkodik, amit recept nélkül kapható Al-Mg tartalmú antacidummal sikeresen kezelt. A betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel. Mire figyelmeztessük? A) a doxicyclin fokozza a Mg2+ és Al3+ felszívódását, ami toxicitáshoz vezethet B) a a Mg2+ és Al3+ fokozza a doxicyclin fotoszenzitizáló mellékhatását C) a doxicyclin kelátot képez a kétértékű ionokkal, így felszívódása csökken

Esettanulmány 38 éves férfibeteg, anamnézisében dohányzás, hétvégenként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. Az utóbbi hónapokban rendszeresen étkezés után jelentkező epigasztrialis fájdalomra panaszkodik, amit recept nélkül kapható Al-Mg tartalmú antacidummal sikeresen kezelt. A betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel. Mire figyelmeztessük? Helyes válasz: C A doxicyclin kezelés idejére hagyja abba a savcsökkentő szedését vagy legalább 2 óra különbséggel vegye be.

26


Esettanulmány Néhány hete derékfájásra a kollegájától kapott naproxent kezdte szedni, ezután gyomorpanaszai fokozódtak. Miután egy alkalommal kávézaccszerű hányása is volt, háziorvosa beutalta gasztroenterológiai szakrendelésre, ahol az antrumban található peptikus fekélyt diagnosztizáltak. Hogy járult hozzá a naproxen a fekélyképzódéshez? A) propionsav-származék, ezért a gyomor pH-ját közvetlenül csökkenti B) a kialakuláshoz nem járult hozzá, csak a vérzés rizikóját fokozta azáltal, hogy a K vitamin hatását antagonizálja C) a COX gátlás következtében kiesik a PGE2 és PGI2 gyomornyálkahártyára kifejtett protektív hatása

Esettanulmány Néhány hete derékfájásra a kollegájától kapott naproxent kezdte szedni, ezután gyomorpanaszai fokozódtak. Miután egy alkalommal kávézaccszerű hányása is volt, háziorvosa beutalta gasztroenterológiai szakrendelésre, ahol az antrumban található peptikus fekélyt diagnosztizáltak. Hogy járult hozzá a naproxen a fekélyképzódéshez? Helyes válasz: C

27


Esettanulmány A beteg nem szeretné abbahagyni a COX gátló szedését, mert a derékfájása a munkavégzésben is akadályozza és a topicalis készítmények nem elég hatékonyak. Mi a teendő ilyen esetben? A) a naproxen helyett COX-2 preferenciális/szelektív gátló szer szedése B) a naproxen mellett PGE analóg, misoprostol szedése C) a naproxen mellett protonpumpa gátló szedése D) B vagy C E) A, B vagy C

Esettanulmány Mi a teendő ilyen esetben? Helyes válasz: E Mind a három kezelési lehetőség hatékony lehet, de különböző hátrányok járulnak hozzá. A COX-2 gátló szerek fokozzák a cardiovascularis események rizikóját, azonban a betegünk fiatal, a dohányzáson kívül nincs más rizikófaktora. A dohányzásról az ulcusrizikó miatt is ajánlott leszoknia. A misoprostol adásával pótoljuk a kiesett protektív tényezőt, azonban mellékhatásai (hasi görcsök, hasmenés) kellemetlenek lehetnek. A protonpumpagátlók igen hatékonyak a savszekréció gátlására, azonban a tartósan magas gyomor pH-nak számos hosszútávú negatív hatása lehet (felszívódási zavarok, baktériumflóra megváltozása, gyomorcarcinoma rizikó fokozódása), ezért a tartós protonpumpagátló kezelés vitatott.

28

GASZTROENTERÁLIS PANASZOK

Recommend Documents