TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan Suara dan Phonosurgery Abdul Rachman Saragih. Departemen Ilmu Penyakit THT – KL Fakultas Kedokteran USU
Abstrak: Suara manusia berguna untuk fungsi-fungsi komunikasi, beberapa dihubungkan dengan bahasa bicara dan yang lainnya tidak ada hubungan dengan bicara dan bahasa : suara saja dapat mengkomunikasikan beberapa pesan non verbal. Produksi suara manusia adalah fungsi yang kompleks yang membutuhkan kontrol neuromuskular yang baik dan terkoordinasi. Variasi– variasi suara dapat terjadi oleh karena massa, tegangan dan panjang badan vokal fold (ligamen dan otot vokalis), jaringan laring yang elastik dan tekanan subglotik yang menyeluruh oleh paru, seluruh dari penentuan fibrasi mukosa vokal fold berguna untuk menghasilkan suara. Phonosurgery dirancang untuk memperbaiki suara dan terlihat peningkatan ketertarikan para praktisi pada akhir –akhir ini. Phonosurgery meliputi operasi laringeal internal dengan endoskopi, teknik injeksi, insisi laser dan tiroplasti eksternal, juga disebut laryngeal framework surgery. Kenyataan dari operasi ini pada apparatus vokal setelah berhasil selesai dioperasi dapat memberikan hasil yang positif pada keyakinan pasien, interaksi sosial dan pekerjaannya. Kata kunci: suara, vokal fold, phonosurgery, operasi laring, teknik injeksi, insisi laser, tiroplasti eksternal. Abstract: The human voice serves a number of communicative functions, some associated with spoken language and others unrelated to speech and language : voice alone can communicate several non verbal messages. Production of the human voice is a complex function which requires fine neuromuscular control and coordination. The sound varies according to the mass, tension and length of the vocal fold body (vocal ligament and vocalis muscle), the elastic recoil of the laryngeal tissues and the subgottic pressure generated by the lungs, all of which determine vibration of the vocal fold mucosa to produce the sound of voice. Phonosurgery is designed to alter phonation and has seen increasing interest by practitioners within recent years. Phonosurgery includes internal laryngeal surgery by endoscopy, injection techniques, laser incision, and external thyroplasty, also called laryngeal framework surgery. The truth is that surgery on the vocal apparatus when successfully accomplished can have a positive impact on a person’s self image, social interaction, and job performance. Key words: voice, vocal fold, phonosurgery, laryngeal surgery, injection techniques, laser incisions, external thyroplasty. PENDAHULUAN Produksi suara manusia adalah suara fungsi kompleks yang memerlukan kontrol neuromuscular dan koordinasi yang baik. Suara dihasilkan oleh udara melewati pita suara yang sudah meregang, dimana dibutuhkan tekanan udara subglotis yang cukup untuk mendorong udara melalui glotis.1, 2 Bila udara melalui celah pita suara, hal ini meyebabkan pita suara bergetar dan mukosa pita suara mengalami undulasi. Suatu massa atau perubahan pada kualitas getaran dari mukosa akan membuat suara menjadi serak karena terdapatnya gangguan terhadap gelombang pada mukosa. 2 246
Penanganan yang baik terhadap gangguan suara tidak hanya dilakukan oleh ahli laringologi tetapi juga oleh ahli patologi bicara dan guru menyanyi atau orang yang ahli dalam bidang pemakaian suara. 3 Phonosurgery dapat didefinisikan sebagai operasi untuk memperbaiki suara atau mengembalikan ke suara yang normal. Yang termasuk phonosurgery adalah : pembedahan laringeal internal dengan endoskopi, teknik injeksi, insisi laser, tyroplasty eksternal atau disebut juga laryngeal frame work surgery.4
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005
Abdul Rachman Saragih
ETIOLOGI Penyebab suara parau dapat bermacammacam yang prinsipnya mengenai laring dan sekitarnya. Penyebab ini dapat berupa radang, tumor (neoplasma), paralisis otot-otot laring, kelainan laring seperti sikatrik akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain-lain.5 Setiap lesi pada laring dapat mempengaruhi pergerakan gelombang suara yang menyebabkan penyimpangan modulasi udara melalui glotis. Hal ini meliputi inflamasi dan massa pita suara, gangguan kekakuan asimetris dan simetris laring.6 GEJALA KLINIS Kelainan pada laring biasanya memberikan keluhan utama suara yang tidak normal dan stridor, terutama pada bayi. Pada orang dewasa dengan kelainan pada laring dapat juga mengeluh rasa iritasi pada tenggorok, merasa ada sesuatu didalam tenggorok, sakit sewaktu menelan, sulit menelan, nafas seperti tersumbat, dan lain sebagainya.1 Radang laring dapat akut atau kronik. Radang akut biasanya disertai gejala lain seperti demam, malaise, nyeri menelan atau berbicara, batuk, disamping suara parau. Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta cekungan di epigastrium, sela iga dan sekitar klavikula. Radang kronik tidak spesifik, dapat disebabkan oleh sinusitis kronis atau bronkitis kronis atau karena penggunaan suara seperti berteriak-teriak atau biasa berbicara keras (vokal abuse). Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosa dan lues. Gejalanya selain suara parau, terdapat juga gejala penyakit penyebab atau penyakit yang menyertainya.5,7 Tumor laring dapat jinak atau ganas. Gejala tergantung dari lokasi tumor, misalnya, tumor pita suara segera timbul suara parau dan bila tumor tumbuh menjadi besar menimbulkan sumbatan jalan nafas. Tumor ganas biasanya tumbuh lebih cepat. Tumor ganas sering disertai gejala lain, misalnya batuk (kadang-kadang batuk darah), berat badan menurun, keadaan umum memburuk.5,7,8 Paralisis otot laring dapat disebabkan oleh gangguan persyarafan, baik sentral maupun perifer, biasanya paralisis motorik bersama dengan paralisis sensorik. Kejadiaannya dapat unilateral atau bilateral. Lesi intrakranial biasanya mempunyai gejala lain dan muncul sebagai kelainan neorologik selain gangguan suaranya. Penyebab sentral, misalnya paralisis bulbar, siringomielia, tabes dorsalis, multipel sklerosis. Penyebab perifer, misalnya struma,
Gangguan Suara dan Phonosurgery
paska strumektomi, limfadenopati koli, trauma leher, tumor esofagus dan mediastinum, aneurisma aorta dan arteri subsklavia kanan.5 Adapun keadaan suara yang dianggap patologis adalah : - Suara serak, kasar, seperti suara bernafas, atau dengan kualitas yang rendah yang telah berlangsung lama (kronis). - Suara yang keluar terlampau keras atau terlampau lemah. - Sering terdapat puncak suara yang pecah. - Suara hiponasal atau hipernasal.9 DIAGNOSIS Pemeriksaan fisik pasien dengan kelainan suara harus meliputi pemeriksaan lengkap telinga, hidung dan tenggorok untuk mendapatkan adanya kelainan patologis. Diagnosis sebagian besar gangguan suara mudah dibuat dengan mendengarkan suara, mengobservasi pasien dan memeriksa laring dengan cermin.8,10,11 Beberapa pemeriksaan tambahan sering dilakukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan objektif. Pemeriksan tambahan yang sering dilakukan adalah glottografi, stroboscopic imaging, pengukuran aerodinamik dan akustik.6 Glottografi. Glottografi menggunakan sektor fisiologis untuk merekam jumlah cahaya yang ditransiluminasi laring sewaktu bergetar (Photoglottgraphy / PGG) atau tingkat satuan pita suara (Electroglottography / EGG). Signal PGG dan EGG saling melengkapi, dimana PGG menunjukkan tingkat pembukaan pita suara dan EGG menunjukkan penutupan pita suara. Perubahan gelombang ini diobservasi untuk menggambarkan perubahan getaran laring yang berhubungan dengan lesi massa atau keadaan kekakuan asimetris.1,6 Glottografi adalah test non invasif dan analisa signal dapat diolah komputer. Sayangnya, jumlah output adalah jumlah total getaran dari kedua pita suara, sehingga lokasi anatomis yang tepat dari lesi tidak dapat terlihat hanya dengan PGG dan EGG saja.4,6 Stroboscopic Imaging. Stroboscopic Imaging telah terbukti sangat membantu dalam mencatat dan memperjelas berbagai lesi dari laring. Laringoskop indirek hanya memeriksa keadaan statis dan pergerakan pita suara secara kasar. Sebaliknya, stroboskopi dapat digunakan untuk memeriksa secara detail
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005
247
Tinjauan Pustaka
asal getaran dari pita suara sewaktu berphonasi.4,6,11 Prinsip stroboskopi diketahui sejak 1930 dan Oertel adalah orang pertama yang mengaplikasikannya untuk mempelajari laring. Stroboskopi sangat berguna dalam mendiagnosis kelainan suara dan dapat mendiagnosis secara dini lesi awal kanker glotis.6,11 Pengukuran Aerodinamik. Peralatan aerodinamik dapat digunakan untuk mengukur hantaran udara melalui glotis dan tekanan dibawah glotis. Nilai estimasi tekanan subglotis dan aliran udara tranlaringeal rata-rata, dapat digunakan untuk menghitung tahanan glotis. Pasien dengan paralise biasanya menunjukkan rendahnya tahanan glotis. Pasien dengan suara kasar dan lesi yang meningkatkan kekakuan pita suara biasanya menunjukkan peningkatan resistensi glotis.1,6,11 Pengukuran Akustik. Pengukuran akustik sangat berguna karena memiliki kemampuan menghitung kuantitas tingkat kekasaran suara. Walaupun telinga orang yang terlatih kemungkinan dapat dengan sensitif menganalisa suara, tetapi pengukuran akustik mempunyai keuntungan, karena dapat menjamin dokumentasi kuantitatif tingkat variasi dari yang normal.1,6
Penatalaksanaan Secara umum untuk gangguan suara yang disebabkan oleh infeksi atau inflamasi dapat diterapi dengan pengobatan. Bila terdapat benjolan atau massa dapat dilakukan dengan pembedahan. Phonosurgery. Phonosurgery dapat didefinisikan sebagai pembedahan untuk meningkatkan atau memperbaiki suara. Pembedahan pada perangkat suara yang berhasil baik akan memberikan dampak positif pada percaya diri seseorang, interaksi sosial dan pekerjaan.4,6 Pita suara mempunyai dua parameter yang essensial untuk bergetar dan menghasilkan suara. Dua parameter tersebut adalah celah glotis dan kekakuan normal pita suara yang simetris. Gambaran karakteristik fungsional phonasi adalah : 1) Penutupan komisura posterior 2) Kekakuan tiroaritenoid yang simetris 3) Posisi vertikal yang sebanding.6 248
Yang termasuk phonosurgery adalah : pembedahan laringeal internal dengan endoskopi, teknik injeksi, insisi laser, tyroplasty eksternal atau disebut juga laryngeal frame work surgery.4 Memahami biomekanisme laring sangat penting karena untuk menentukan prosedur phonosurgery yang akan digunakan pada setiap pasien, laringlogist terlebih dahulu menentukan faktor-faktor yang terlibat. Laringologist harus menentukan apakah gangguan suara pasien disebabkan lesi pada mukosa pita suara, kekakuan pita suara atau faktor penutupan pita suara. Biasanya, beberapa penyebab bisa dijumpai pada waktu yang bersamaan. Sebagai contoh, pasien dengan parese atau paralise pita suara biasanya menunjukkan gangguan penutupan glotis dan kekakuan asimetris.6 Lesi Mukosa Massa berbentuk leukoplakia, karsinoma, nodul, polip atau ulkus dan granuloma mudah didiagnosis. Lesi mukosa biasanya berhasil baik diobati dengan meminta pasien untuk menghindari atau menghentikan faktor penyebab. Pembedahan harus dilakukan jika terjadi kegagalan terapi konvensional atau adanya kecurigaan kearah karsinoma. Bedah laser ditujukan pada pasien dengan lesi massa yang cenderung berdarah dan pada kasus yang membutuhkan pengangkatan jaringan yang luas. Bedah laser pada lesi pita suara yang kecil biasanya akan melukai jaringan normal sekitar lamina propria dan penyembuhan yang lama dengan suara yang kasar. Bedah pada massa yang kecil pada pita suara sangat baik dilakukan dengan pisau dingin atau gunting laringeal. Defek pada tepi medial menyebabkan suara yang kasar seperti halnya kehilangan jaringan ikat longgar yang dibutuhkan untuk bergetar. Defek ini biasanya disebabkan trauma, biasanya iatrogenik. Berbagai macam cara pengobatan tersedia, namun tidak satupun yang berhasil dengan sukses. Penyuntikan polytef ditepi pita suara di kontraindikasikan karena akan terbentuknya granuloma. Baru-baru ini penyuntikan kolagen dan lemak autogenik telah digunakan, keduanya mempunyai keuntungan dan kerugian. Harga kolagen mahal dan keberadaannya dalam jangka waktu lama masih kontroversial. Tidak diketahui apakah kolagen mempunyai perangkat viscoelastik yang sama ke jaringan ikat longgar.6
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005
Abdul Rachman Saragih
Inflamasi Pita Suara Pasien dengan inflamasi pada laring biasanya menunjukkan pembengkakan pita suara dan eritema sekitar membran mukosa. Pasien mungkin saja mempunyai lebih dari satu penyebab. Perlu ditanyakan pemakaian suara yang berlebihan dan merokok. Faktor penting lainnya adalah refluks laringitis atau esofagitis. Terapinya meliputi menghilangkan faktor penyebab, menjaga kelembaban dan menghindari bernafas lewat mulut.6,10 Pada beberapa pasien pemberian jangka pendek steroid sistemik biasanya berguna. Steroid semprot, meskipun efektif dalam mengurangi inflamasi pita suara, tidak boleh digunakan, karena efek serius dari superinfeksi jamur pada rongga mulut dan daerah hipofaring.6 Gangguan Kekakuan Asimetris Gangguan kekakuan asimetris meliputi berbagai lesi parese atau paralise. Pemeriksaan sederhana laringoskopi indirek daerah hipolaring akan terlihat normal sehingga fungsi dinamis selama phonasi mungkin menjadi satusatunya petunjuk yang tersedia untuk membuat diagnosa yang tepat. Pasien juga akan menunjukkan berbagai variasi atau tingkatan parese atau paralise yang berhubungan dengan nervus laringeal rekuren atau nervus laringeal superior. Pada keadaan yang kronis, atropi dan fibrosis pita suara yang terkena akan menutupi gambaran klasik.2,6 Karena kesulitan ini, sejumlah laringologist mulai mengklasifikasikan gangguan ini secara fungsional dari pada secara anatomis. Hal ini membutuhkan analisa multidimensional. Pasien dengan gangguan kekakuan laring asimetris harus dianjurkan untuk menjalankan terapi suara guna memaksimalkan fungsi suara mereka.6 Penyuntikan teflon Penyuntikan teflon menunjukkan perbaikan suara dan mengurangi aspirasi, tehnik ini digunakan sejak tahun 1962. Cinematografi kecepatan tinggi menunjukkan perbaikan vibrasi dan penempatan ke medial dari pita suara yang terkena setelah dilakukan penyuntikan. Dari pemeriksaan akustik dan penelitian fungsi laring juga menunjukkan perbaikan setelah penyuntikan. Tingkat perbaikan setelah suntikan sangat dipengaruhi oleh jumlah dan posisi penyuntikan. Suntikan ini meningkatkan kekakuan pita suara dan merubah karakteristik getaran. Komplikasi lain prosedur ini meliputi terbentuknya
Gangguan Suara dan Phonosurgery
granuloma, migrasi teflon, penempatan yang tidak tepat dan kelebihan suntikan yang dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas.6 Tyroplasty Sebagai alternatif dari penyuntikan teflon, sejumlah ahli bedah mencoba mengatasi keadaan kekakuan asimetris dengan pembedahan rangka laring atau tyroplasty. Pada pasien-pasien dengan paralisis pita suara yang permanen dimana gangguan suara tidak merupakan hal yang menganggu bagi penderita, maka pada keadaan ini prosedur operasi tidak diperlukan.6,12 Isshiki dan rekan-rekan mengkategorikan empat tipe pembedahan tyroplasty. Tipe 1 : Menjamin kompresi lateral pita suara yang terkena paralise, memendekkan atau merapatkan celah glotis. Tipe 2 : Menghasilkan perluasan glotis. Tipe 3 : Memendekkan dan mengistirahatkan pita bilateral. Tipe 4 : Memanjangkan dan meregangkan pita suara.6 Berdasarkan perbandingan tipe pembedahan pada paralise pita suara unilateral ini, Isshiki merekomendasikan tipe 1 untuk paralise unilateral nervus laringeal rekuren, dan tipe 1 dan tipe 4 untuk paralise nervus laringeal superior dan nervus laringal rekuren. Tingkat perbaikan suara dievaluasi secara subjektif dan efek mekanis dari laring di pelajari dengan laringoskopi. Penelitian-penelitian selanjutnya telah melaporkan hasil yang baik dengan tyroplasty untuk mengobati paralisis unilateral pada manusia. Keuntungan tyroplasty dibandingkan dengan penyuntikan teflon juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti. Disphonia dengan istilah gangguan suara mutasional adalah suatu kondisi dimana seseorang mempunyai nada tinggi atau rendah. Saat ini telah dilaporkan bahwa gangguan suara oleh sebab diatas dapat diperbaiki dengan tyroplasti tipe 3 dan tipe 4.6 KESIMPULAN - Vibrasi laring terjadi melalui getaran jaringan mukosa, dimana aliran udara menghasilkan suara. - Getaran-getaran ini diubah secara patologis oleh lesi dan massa yang melibatkan pita suara, gangguan kekakuan yang asimetris dan gangguan kekakuan yang simetris. - Sistem pengukuran yang objektif termasuk glottografi, stroboscopic imaging, pengukuran aerodinamik dan pengukuran akustik dapat diterapkan secara multidimensi untuk mendiagnosis gangguan suara.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005
249
Tinjauan Pustaka
-
-
Dua karakteristik yang paling penting dibutuhkan untuk getaran laring yang normal adalah penutupan laring yang adekuat dan ketegangan vokal suara yang simetris. Perawatan dari lamina propria yang intak adalah sangat penting untuk getaran pita suara yang normal. Phonosurgery memberikan hasil yang menakjubkan dan dapat memperbaiki kualitas suara. Pengembangan terhadap prosedur phonosurgery masih terus dilakukan dan pada masa yang akan datang phonosurgery merupakan salah satu pengobatan yang sangat menjanjikan.
10. Sataloff RT. Diagnosis and Treatment of Profesional Voice Disorders. In : Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Elsevier. New York. 1983. p. 627-646. 11. Gould WJ. Caring for the Vocal Profesional. In : Otolaryngology. Vol III. WB. Saunders Company. Philadelphia. 1991. p. 2273-2288 12. Benjamin B. Vocal Cord Paralysis. In : Endolarygeal Surgery. Martin Dunitz. Sydney. 2001. p. 125-141.
KEPUSTAKAAN 1. Benjamin B. Clinical Evaluation. In : Endolarygeal Surgery. Martin Dunitz. Sydney. 2001. p. 3-14. 2. Miller RH, Duplechain JK. Hoarseness and Vokal Cord Paralysis. In : Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Edited by Byron J Bailey. Volume Two. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1993. p. 620-629. 3. Benjamin B, Bingham B, Hawke M, et al. The larynx. In : A Colour Atlas of Otorhinolaryngology. Martin Duritz. Sydney. 2001. p. 223-227. 4. Damste PH. Disorder of the Voice. In : Scott Brown’s. Otolaryngology. Sixth edition. Vol.5. Butterworth-Heinemann. Oxford. 1997. p. 5/6/1-5/6/25. 5. Hermani B, Kartosoediro S. Suara Parau. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan TelingaHidung-Tenggorok. Edisi ke 4. FKUI. Jakarta. 2001. h. 189-193. 6. Berke GS. Voice Disorder and Phonosurgery. In : Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Edited by Byron J Bailey. Volume Two. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1993. p. 644-657. 7. Ludman H. Hoarseness and Stridor. In : ABC of Otolaryngology. Fourth Edition. BMJ Publishing Group. London. 1997. p. 33-35. 8. Cody DT, Kern EB, Pearson BW. Serak dan Kelainan Suara. Dalam : Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan (Diseases of the Ears, Nose, and Throat). EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. 1993. h. 340-354. 9. Myer CM, Cotton KT. Developmental Anomalies in Speech and Language Acquisition. Year Book Medical Publisher, Inc. United States of America. 1988. p. 29-43.
250
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005
