SMK. GUNUNG RAPAT. 31350 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
GAMBAR PASPORT TERBARU
BORANG TAWARAN MASUK ASRAMA SESI 2011 Biodata Pelajar ( Untuk kegunaan Pejabat ) Nama Tarikh Masuk No. Pendaftaran Darjah / Tingkatan
Yuran / bayaran yang telah di jelaskan Asrama : RM……………………………… No resit :………………………. Bayaran tambahan (sekolah) : RM38.50 No. resit :………………………
Senarai semak ( Dokumen yang perlu dibawa pada hari pendafaran ) * * * * *
Satu set Borang Tawaran Masuk Asrama Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Salinan Slip Gaji Ibubapa / Penjaga Borang Pengesahan Pendapatan Gambar ( 4 Keping )
m/s 1
Tandakan { { { { {
} } } } }
BORANG JAWAPAN MENERIMA / MENOLAK TAWARAN
Pengetua, SMK. Gunung Rapat, 31350 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. Tuan / Puan, TAWARAN MASUK KE ASRAMA SMK. GUNUNG RAPAT,31350 IPOH PERAK. Saya ………………………………………………………... No. K/P …………………………........... Beralamat ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………… ………..Poskod ……………………………….. * menerima / menolak tawaran di atas
Tandatangan pelajar :
Tandatangan ibu / bapa :
…………………………..
………………………………...
Tarikh :………………….
Tarikh :………………………..
* Potong yang tidak berkaitan
m/s 2
BIODATA MURID
1.
Nama Murid : ………………………………………………………………………………….. (Seperti dalam Sijil Kelahiran)
2.
No. Kad Pengenalan :…………………………………………………………………………
3.
No. Sijil Lahir
:…………………………………………………………………………
4.
Tarikh Lahir
:…………………………………………………………………………
5.
Tempat Lahir
:…………………………………………………………………………
6.
Bangsa
:………………………………………………………………………….
7.
Agama
:………………………………………………………………………….
8.
Alamat Rumah
:…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………….
9.
No. Telefon
10.
Bilangan adik beradik dalam keluarga :
11.
(i)
Lelaki:…………………… orang
(ii)
Perempuan :……………. Orang
Penjaga sekarang ( Ibu / Bapa / Ibubapa / Penjaga ) (Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian)……………………………………………
m/s 3
BUTIR-BUTIR WARIS
BIL
BUTIRAN
1.
Nama
2.
No. Kad Pengenalan
3.
Tarikh Lahir
4.
Warganegara
5.
Alamat sekarang
6.
No. Telefon
7.
Kelulusan Akademik
8.
Pekerjaan
9.
Alamat Majikan
10.
No. Telefon Pejabat
11.
Pendapatan Bulanan (RM)
BAPA / PENJAGA
IBU / PENJAGA
Pengesahan Majikan Bahawasanya saya ………………………………………………………………………………Ketua Jabatan / majikan kepada Encik / Puan ………………………………………………………………
Dengan ini mengesahkan segala segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan :…………………………………………………………………………………………… Jawatan
:…………………………………………………………………………………….......
Cop Rasmi :
m/s 4
Waris :Nyatakan waris yang tinggal berhadapan dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan. Nama
:………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan
:………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… No. Telefon
:…………………………………..
Alamat Pejabat :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… No. Telefon
:…………………………………..
Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga (Anak Dibawah 18 Tahun) Bil
Nama
Dar/Tin
m/s 5
Sekolah
LAPORAN KESIHATAN MURID MUKESIHATAN Adakah anak / jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut ? 1.
Penyakit kulit berjangkit :…………………………………………........
2.
Lelah / semput
:………………………………………………
( ada / tidak )
3.
Sawan
:………………………………………………
( ada / tidak )
4.
Buah Pinggang
:……………………………………………….
( ada / tidak )
5.
Lemah Jantung
:……………………………………………….
( ada / tidak )
6.
Penyakit lain (jika ada) :……………………………………………….
( ada / tidak )
( ada / tidak )
(Nyatakan penyakit)
Saya ……………………………………………………………………………… ibu bapa / penjaga Kepada pelajar bernama ………………………………………………………………………………. Dengan ini mengesahkan bahawa segala meklumat di atas adalah benar.
Tandatangan ……………………………..
Tarikh :………………
Nama Penuh :…………………………………………………….. No. Kad Peng. :……………………………………………………
m/s 6
BORANG AKUAN KESIHATAN Pengetua, SMK. Gunung Rapat, 31350 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. PERAKUAN KESIHATAN Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………… …………………………… No. Kad Pengenalan …………………………….. …… dan mendapat BIL
PENYAKIT
1.
Sihat
2.
Kecacatan Badan
3.
Asma / Lelah / Semput
4.
Penyakit Jantung
5.
Leukimia
6.
Batuk Kering
7.
Penyakit Yang Berbahaya
8.
Penyakit Kulit Berjangkit
9.
Buah Pinggang
10.
Penyakit-penyakit lain (jika ada)
YA / TIDAK
CATATAN
Pelajar ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh / tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum. Tandatangan Pegawai Perubatan :……………………………….. Cop rasmi : * Potong yang tidak berkenaan
m/s 7
Tarikh ………………
MAKLUMAT SEKOLAH TERAKHIR 1.
Nama Sekolah terakhir :………………………………………………………………………
2.
Pernah memerima biasiswa / bantuan
{ Ada / tiada }
(i)
Jenis bantuan dan nombor rujukan :…………………………………………………
( ii )
Nyatakan Tahun : ………………………………………………………………………
( iii )
Nilai setahun :…………………………………………………………………………..
3.
Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks
4.
Keputusan peperiksaan UPSR (Tahun) ……………
Bil
Mata Pelajaran
1.
Bahasa Melayu (Penulisan)
2.
Bahasa Melayu (Pemahaman)
3.
Sains
4.
Mathematik
5.
Bahasa Inggeris
m/s 8
{ Ada / Tidak }
Gred
BORANG PENDAFTARAN / MAKLUMAT PELAJAR Nama pelajar
:…………………………………………………………………………………..
Nama Ibu bapa
:………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan :………………………………… No. Telefon Rumah :………………… NAMA WARIS YANG DIBENARKAN MELAWAT PELAJAR 1.
Nama :………………………………………………………………………………………… Alamat :…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. No. K/Peng:……………………………………
No. Tel :…………………………….
Hubungan dengan pelajar : ………………………………………………………………….. 2.
Nama :………………………………………………………………………………………… Alamat :…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. No. K/Peng:……………………………………
No. Tel :…………………………….
Hubungan dengan pelajar : ………………………………………………………………….. Perhatian kepada ibu bapa / penjaga 1. 2. 3. 4. 5.
Waktu melawat
: Sabtu & Ahad : 12.30 tengahari hingga 6.00 petang : Kelepasan Am : 10.00 pg hingga 6.00 ptg Tidak dibenarkan melawat pelajar tanpa kebenaran. Tidak dibenarkan melawat pelajar pada hari waktu persekolahan. Sekiranya ada perkara mustahak atau kecemasan ibubapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas / pengetua. Urusan balik kampong : Ibubapa/penjaga hanya dibenarkan menjemput anak Selepas jam 3.00 ptg : Menghantar semula anak selewat-lewatnya jam 6.00 ptg TANPA GAGAL Perhatian : Pelajar tidak dibenarkan keluar daripada kawasan asrama / Sekolah tanpa kebenaran.
m/s9
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya ………………………………………………………….... ibu / bapa / penjaga kepada pelajar Bernama ………………………………………...……………………………………………………….. No. Kad Peng……….………………………………………. akan memulakan persekolahan mulai tahun 2009 di tingkatan ………….. dengan kerelaan hati saya. a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak sekolah / asrama boleh mengambil tindakan yang sesuai. b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangi bagi pihak diri saya surat Keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya apabila berlaku situasi kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta. c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan olah pihak sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.
Disahkan oleh:
………………………………… (T. tangan ibubapa/Penjaga)
…….……………………………… (T. tangan Pengetua)
Nama:……………………………………….
Nama:………………………………
No. K. Peng. :……………………………….
No. K. Peng.:………………………..
Alamat :………………………………………
Jawatan :……………………………
m/s 10
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB
Penuhkan dengan huruf besar. Nama Pelajar :………… ……………………………………………………………………………… No. K /P
: ……………………………………… Jantina :………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..
Poskod
:………………………………………... Bandar :……………………………………. PERAKUAN PELAJAR
Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan sekolah / asrama selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya melanggar peraturan sekolah / asrama saya sanggup menerima sebarang hukuman yang diputuskan termasuk dibuang sekolah / asrama. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak. ……………………………….. Tandatangan Pelajar
………………………………………. Tandatangan ibubapa / penjaga
Tarikh :……………………….
Nama :………………………………. Tarikh :………………………………
Disahkan oleh :
Saksi
……………………………… (Tandatangan & cop rasmi *) * Pengetua/Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan
m/s 11
SENARAI PERALATAN YANG WAJIB DIBAWA OLEH PENGHUNI ASRAMA
BIL
ITEM
JUMLAH
1.
Cadar berwarna biru berukuran 90” x 60” *
2
2.
Sarung bantal berwarna biru berukuran biasa *
2
3.
Selimut berwarna biru *
1
4.
Baju melayu berwarna putih ( lelaki )
5.
Songkok berwarna hitam ( lelaki )
1
6.
Seluar panjang berwarna hitam untuk prep ( lelaki & perempuan )
2
7.
Kasut sekolah hitam (kulit), stokin hitam
1 pasang
8.
Kasut riadah
1 pasang
9.
Baldi (sederhana besar )
10.
Baju kurung ( perempuan )
11.
Telekung
1 set
12.
Baju tidur
2 pasang
13.
Baju seragam sekolah
2 pasang
14.
Mangga dan ensel
15.
Penyepit baju dan penyangkut baju
16.
Kain Rasmi Asrama * (Perempuan)
17.
Samping * (lelaki)
* Beli di kedai Koperasi Sekolah * Semua peralatan pelajar mestilah dilabel nama pelajar
1 pasang
1 2 pasang
1 set Ikut keperluan 1 pasang 1 helai
