33
34
35
36
37 38
39
40
41
Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, Richard C, Montravers F, Besbes M, et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multiresistant Gram-negative bacilli. Study of an outbreak in an intensive care unit. Ann Intern Med 1989;110:873-81. Taylor ME, Oppenheim BA. Selective decontamination of the gastrointestinal tract as an infection control measure. J Hosp Infect 1991;17:271-8. Brun-Buisson C, Saene HKF van. SDD and the novel extendedbroad-spectrum beta-lactamases [letter]. J Antimicrob Chemother 1991;28:145-7. Lucet JC, Chevret S, Decré D, Vanjak D, Macrez A, Bedos JP, et al. Outbreak of multiply resistant enterobacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis 1996;22:430-6. Hilgeman CN, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Kosten van intensieve zorg in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2252-6. Jacobs P, Noseworthy TW. National estimates of intensive care utilization and costs: Canada and the United States. Crit Care Med 1990;18:1282-6. Saene HKF van, Fox MA, Stoutenbeek CP. Treating selective decontamination of the digestive tract vs cost-effectiveness analysis [letter]. Chest 1995;108:288. Rocha LA, Martin MJ, Pita S, Paz J, Seco C, Margusino L, et al. Prevention of nosocomial infection in critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. A randomized, double blind, placebo-controlled study. Intensive Care Med 1992;18:398404. Korinek AM, Laisne MJ, Nicolas MH, Raskine L, Deroin V, Sanson-Lepors MJ. Selective decontamination of the digestive tract in neurosurgical intensive care unit patients: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1993;21:146673.
42
43
44
45
46
47
48
49
Stoutenbeek CP, Saene HKF van, Zandstra DF. Prevention of multiple organ system failure by selective decontamination of the digestive tract in multiple trauma patients. In: Faist E, Baue AE, Schildberg FW, editors. The immune consequences of trauma, shock and sepsis. Lengerich: Pabst Sciences Publishers; 1996. p. 105566. Sanchez Garcia M, Cambronero Galache JA, Lopez Dias J, Cerda Cerda E, Rubio Blasco J, Gomez Aguinaga MA, et al. Effectiveness and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. A randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:908-16. Bonten MJM, Weinstein RA. Selective decontamination of the digestive tract: a measure whose time has passed? Curr Opin Infect Dis 1996;9:270-5. Spencer RC. Infections in patients requiring ventilation in intensive care: a critique of the application of a new classification. Clin Microbiol Infect 1998;4:100-2. Kullberg BJ, Meer JWM van der. Infectieziekten. In: Es JC van, Keeman JN, Leeuw PJ de, Verstraete M, redacteuren. Het medisch jaar 1997. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997. p. 248-61. Saene HKF van, Damjanovic V, Williets T, Mostafa SM, Fox MA, Petros AJ. Pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: is the contribution of biofilm clinically significant [letter]? J Hosp Infect 1998;38:231-5. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997. Chalmers I. Human albumin administration in critically ill patients. I would not want an albumin transfusion [letter]. BMJ 1998;317:885. Aanvaard op 20 januari 1999
Capita selecta
Galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie d.j.gouma, e.a.j.rauws, y.c.a.keulemans, j.j.h.g.m.bergman, k.huibregtse en h.obertop Sinds de invoering van de laparoscopische cholecystectomie in 1990 heeft een snelle ontwikkeling van deze en andere vormen van minimaal invasieve chirurgie plaatsgevonden.1-3 Ook in dit tijdschrift werden de voordelen besproken van de laparoscopische cholecystectomie in vergelijking met de conventionele of open cholecystectomie, zoals een sneller postoperatief herstel en een kortere opnameduur.4 Tevens verscheen een aantal publicaties over het mogelijk toegenomen risico op een galwegletsel bij de laparoscopische cholecystectomie.5-7 De frequentie werd aanvankelijk geschat tussen 1 en 3% en er werd gewaarschuwd voor de grote consequenties van dit letsel. Vroege herkenning, optimale diagnostiek en behandeling zijn van cruciaal belang voor de prognose. Laparoscopische cholecystectomie kan ook in dagbehandeling plaatsvinden.8-11 Een galwegletsel zal vaak na Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Chirurgie: prof.dr.D.J.Gouma, mw.dr.Y.C.A.Keulemans en prof.dr. H.Obertop, chirurgen. Afd. Gastro-enterologie: dr.E.A.J.Rauws, dr.J.J.H.G.M.Bergman en prof.dr.K.Huibregtse, gastro-enterologen. Correspondentieadres: prof.dr.D.J.Gouma.
606
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
Zie ook het artikel op bl. 621. samenvatting – Acht jaar na de introductie van de laparoscopische cholecystectomie zijn er aanwijzingen dat het percentage patiënten met een galwegletsel als complicatie langzaam daalt. Het risico op een letsel na laparoscopische cholecystectomie is nu iets hoger dan na een open cholecystectomie. – Een klein deel van de letsels wordt tijdens operatie ontdekt. De meeste letsels worden later, vaak na ontslag, herkend. – Vroegdiagnostiek door middel van echografie en endoscopische retrograde cholangiografie is geïndiceerd bij elke patiënt die 2 dagen na laparoscopische cholecystectomie nog klachten heeft. Er wordt echter nog steeds bij ongeveer eenderde van deze patiënten een (spoed)laparotomie verricht zonder voorafgaande duidelijke afbeelding van de galwegen. – Eenvoudige letsels kunnen meestal afdoende endoscopisch behandeld worden met een stent. Bij transectie van de galwegen dient altijd chirurgische reconstructie verricht te worden. – Bij een reeds enige dagen bestaande lekkage en een nietgedilateerd galwegsysteem met lokale ontsteking heeft electieve reconstructie na ongeveer 6 weken de voorkeur boven een acute hepatojejunostomie.
frequentie en indeling De frequentie van het galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie wordt opgegeven tussen 0 tot 3%.1 2 15-17 De spreiding wordt voor een deel verklaard door de verschillende definities die worden gebruikt. In sommige onderzoeken wordt lekkage van de ductus cysticus en/of intrahepatische galweglekkage ter plaatse van het galblaasbed als letsel beschouwd, terwijl in andere onderzoeken alleen ernstige letsels, zoals het volledig doornemen van de ductus choledochus, worden besproken. De gevonden spreiding in de verschillende onderzoeken wordt ook beïnvloed door de selectie van patiënten.17 Overigens wordt bij enquêtes meestal een relatief lage frequentie gevonden, wat mogelijk deels verklaard wordt door onderrapportage en een beperkte follow-up. In Nederland is in de beginperiode één onderzoek verricht naar de frequentie van het galwegletsel. Het betrof een enquête over 6072 laparoscopische cholecystectomieën, verricht in de periode 1990 tot april 1992. Hier bedroeg de frequentie van het galwegletsel 0,86%.18 In een onafhankelijk ander onderzoek naar het aantal hersteloperaties van een galwegletsel in diezelfde periode bleek het risico op een galwegletsel hoger en bedroeg het 1,08%.19 Dit verschil is gedeeltelijk te verklaren door onderrapportage van complicaties bij een enquête. In recent onderzoek in West-Schotland was de frequentie van het galwegletsel gedaald van 0,8% gedurende 1990-1993 naar 0,4% in 1995.20 In een ander onderzoek werd zelfs een daling tot 0,07% gerapporteerd.21 Dit percentage is zo laag dat ook hier getwijfeld moet worden aan de betrouwbaarheid van de (enquête)gegevens. Er zijn vanaf 1992 geen nieuwe onderzoeken in Nederland verricht naar de frequentie van galwegletsels na laparoscopische cholecystectomie. Onlangs werden de gegevens geanalyseerd van 123 patiënten die uit 45 verschillende ziekenhuizen naar de afdelingen Gastroenterologie en Chirurgie van het AMC verwezen werden. Hieruit bleek dat het aantal patiënten dat werd verwezen met een galwegletsel niet gedaald was (figuur 1). Dit zegt weinig over de frequentie en kan een gevolg zijn van een verandering in het verwijspatroon na voorgaande publicaties waarin geadviseerd wordt galwegletsels in een centrum te behandelen.22-24 Indeling. In de periode van de open cholecystectomie werd de classificatie volgens Bismuth gebruikt voor galwegletsels.25 Deze indeling is gebaseerd op het niveau van het letsel ten opzichte van de galwegbifurcatie en onafhankelijk van de oorzaak. Het bleek dat bij laparo-
scopische operaties andere soorten (partiële) galwegletsels optraden (onder andere veroorzaakt door clips) en dat aanpassing van de indeling was gewenst.26 Sinds 1993 maken wij gebruik van een indeling in 4 verschillende typen.13 Voor deze nieuwe indeling is een galwegletsel gedefinieerd als ieder letsel van de intra- en extrahepatische galwegen, inclusief lekkage van het galwegsysteem. De vier verschillende typen letsel zijn: A: lekkage van de ductus cysticus of perifere intrahepatische takken; B: lekkage van de ductus choledochus zonder galwegstrictuur; C: galwegstrictuur zonder gallekkage; D: volledige transectie van de ductus choledochus met of zonder excisie van een stuk van de ductus choledochus. Een voorbeeld van een ernstig letsel is afgebeeld in figuur 2. Voor de patiënten die in 1990-1996 in het AMC werden behandeld, is een verdeling gemaakt in 2 perioden (tabel 1). Deze indeling is arbitrair; de periode 1990-1994 wordt beschouwd als introductie- en leerperiode. Aan het einde van die periode zijn veel publicaties verschenen waarin verbeteringen voor vroegdiagnostiek en behandeling worden voorgesteld.12 19 22-24 26 Er bleek geen verschil te bestaan tussen de verschillende typen galwegletsels in de eerste en de tweede periode. symptomen en diagnostiek Het tijdsinterval tussen de laparoscopische cholecystectomie en de herkenning van het galwegletsel varieert sterk en op grond daarvan kunnen 3 verschillende groepen patiënten met daarbijbehorende symptomen worden onderscheiden. In de eerste groep patiënten wordt het galwegletsel tijdens de operatie herkend. Herkenning tijdens de procedure is slechts voor een klein deel het gevolg van het routinematig gebruik van peroperatieve cholangiografie.27 Er is gesuggereerd dat de letsels als gevolg van toegenomen ervaring nu vaker tijdens de operatie ontdekt worden.20 Bij patiënten die verwezen werden naar het AMC werd 16% van de letsels ontdekt tijdens de operatie. Wij vonden geen verschil in het percentage patiënten bij wie het letsel tijdens de operatie herkend werd in de eerste periode (1990-1994) en de laatste periode (1995-1996). 30 25 20 aantal
ontslag van de patiënt klachten veroorzaken en mogelijk zal de huisarts een actieve rol kunnen vervullen bij de vroege herkenning van galwegletsels. Hoewel de leerfase voorbij lijkt, werden er in een korte periode (januariapril 1998) 10 patiënten met een galwegletsel naar het Academisch Medisch Centrum (AMC) verwezen. Aan de hand van de gegevens van de patiënten die behandeld werden in het AMC in de periode 1990-1997,12-14 en de literatuur wordt een overzicht gegeven van de frequentie, de diagnostiek en de behandeling van galwegletsels.
15 10 5 0 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997 jaar
figuur 1. Het aantal patiënten (n = 123) met een galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie die verwezen waren voor diagnostiek en/of behandeling naar de afdelingen Gastroenterologie en Chirurgie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam in 1991-1997. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
607
open uiteinde van de galwegen
clips ductus choledochus galblaas drain rechter galweg
a
drain linker galweg
b
figuur 2. Patiënt met een galwegletsel. De intrahepatische galwegen zijn afgebeeld door retrograad röntgencontraststof in te spuiten, waarbij vulling van het rechter galwegsysteem werd verkregen via de drain in de rechter galweg (a) en vulling van het linker galwegsysteem via een tweede drain links (b). Er bestaat geen verbinding tussen het linker en het rechter galwegsysteem. De ductus choledochus was doorgesneden tijdens de laparoscopische cholecystectomie, waarbij het letsel van de galwegen proximaal doorloopt tot in de bifurcatie. Wegens gallige peritonitis moest een relaparotomie worden verricht. Tijdens deze operatie werd het letsel ter plaatse van de bifurcatie van het linker en het rechter galwegsysteem geïdentificeerd en werden de drains retrograad opgevoerd. De röntgenfoto werd enige weken later gemaakt. Zes weken later volgde reconstructie met 2 hepaticojejunostomieën.
De tweede groep patiënten zijn de patiënten bij wie het letsel pas later (> 24 uur na operatie) bekend werd. Indien in de toekomst galblaasoperaties frequenter via dagopname worden verricht, zullen bij deze groep patiënten de eerste symptomen zich dus vaak pas na ontslag manifesteren. Deze vroege symptomen zijn weinig specifiek; misselijkheid, braken, pijn in de buik, rug of schouder en lichte temperatuursverhoging. Vaak worden de verschijnselen toegeschreven aan de operatie en daarom wordt het galwegletsel eerst later herkend. Patiënten worden regelmatig met deze aspecifieke symptomen ontslagen en dan enkele dagen later weer opgenomen met geelzucht en peritonitis, symptomen die dan uiteindelijk leiden tot de diagnosestelling. Bij een patiënt die twee dagen na een laparoscopische cholecystectomie nog niet is hersteld, dient het vermoeden te rijzen van een galwegletsel. Bij onze patiënten werd in de periode 1990-1994 het letsel gemiddeld 9 dagen na het ontstaan van de eerste symptomen gediagnosticeerd. In de tweede periode (1995-1996) was dat reeds na 3,5 dagen (p l 0,05). In de derde groep hebben patiënten gedurende een relatief lange periode (soms meer dan 1 jaar) weinig of minimale klachten. Zij ontwikkelen later een obstructieicterus, al of niet met een cholangitis, als gevolg van een 608
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
(ischemische) strictuur van de galwegen. Er is een duidelijk verschil in symptomen tussen de patiënten met deze late stricturen en de patiënten met galwegletsels in de vroeg postoperatieve fase, bij wie vaak gallekkage ontstaat (tabel 2). Aanvullend diagnostisch onderzoek. Vroegdiagnostiek is belangrijk en is relatief eenvoudig. Echografie kan een vochtcollectie in de buik en eventueel galwegdilatatie aantonen. Aanvullende punctie van gal bevestigt de diagnose en dient in dat geval gevolgd te worden door drainage met een percutane drain. Het aantonen van een vochtcollectie mag nooit aanleiding zijn om een laparotomie te verrichten. Laparotomie dient te worden vermeden totdat de aard en de plaats van het letsel bekend zijn en een behandelingsplan is gemaakt. Exploratie na enkele dagen is zelden aangewezen; in een later stadium kan meestal niet-chirurgische drainage volstaan. Bij ongeveer 30% van onze patiënten werd echter toch een exploratieve laparotomie verricht en dit percentage is de laatste 2 jaar gelijk gebleven (28%). Een belangrijke volgende stap in de diagnostiek is de classificatie van het letsel door cholangiografie. Een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is hiervoor het onderzoek van keuze. Indien er nog continuïteit van de galwegen bestaat, is dit onderzoek vol-
doende. Indien een totale afsluiting bestaat of indien de galweg volledig is doorgenomen, moet er aanvullend een percutane transhepatische cholangiografie worden verricht om het proximale galwegsysteem af te beelden. Als er een drain in de buik is achtergelaten, kan ook een cholangiografie via de drain worden verricht.28 Dit is vooral nuttig bij letsels van segmentale galwegtakken. Onlangs is de magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie geïntroduceerd en het is te verwachten dat dit onderzoek de diagnostische ERCP’s in de toekomst zal vervangen. behandeling Samenwerking tussen chirurgen, gastro-enterologen en radiologen is van essentieel belang bij de diagnostiek en de behandeling van iatrogene galweglaesies. Kennis en ervaring binnen de verschillende disciplines zijn echter niet in ieder ziekenhuis gelijkelijk vertegenwoordigd. De behandelingsvoorstellen zoals die hieronder zijn geformuleerd zijn dus slechts toepasbaar in een centrum waar voldoende ervaring bestaat in de interventieradiologie, de therapeutische endoscopie en de reconstructieve galwegchirurgie. De behandeling van een galwegletsel dat tijdens de operatie ontdekt is, is geheel anders dan die van de later ontdekte letsels en wordt apart beschreven. Acute letsels. Indien een letsel wordt ontdekt tijdens de operatie, is het zinvol op dat moment assistentie te vragen van een tweede (ervaren) chirurg en dan pas exploratie van de galwegen te verrichten. Bij een aantal verwezen patiënten is gebleken dat juist in deze fase nog extra letsel wordt veroorzaakt, zoals het doornemen van de A. hepatica communis of dissectie van het letsel naar proximaal. Wanneer het overzicht ontbreekt, is externe drainage van het operatiegebied aangewezen. Indien de 1. Gegevens van de 106 in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam behandelde patiënten met een galwegletsel dat was ontstaan tijdens laparoscopische cholecystectomieën in de periode 19901994 en 1995-199614 TABEL
kenmerk
leeftijd in jaren (SD) aantal mannen; vrouwen indicatie (%) acute cholecystitis ongecompliceerde symptomatische galstenen type galwegletsel‡ (%) A B C D
periode
p
1990-1994 (n = 66)
1995-1996 (n = 40)
45 (2) 19; 47
47 (2) 14; 26
7 (11)
5 (12)
59 (89)
35 (88)
21 (32) 14 (21) 10 (15) 21 (32)
15 (38) 10 (25) 5 (12) 10 (25)
n.s.* n.s.† n.s.*
n.s.*
*Mann-Whitney-toets. †c2-toets. ‡Onderverdeling in type-A-letsel = letsel van de ductus cysticus; typeB-letsel = beperkt letsel ductus choledochus; type-C-letsel = strictuur ductus choledochus; type-D-letsel = totale transectie ductus choledochus.
2. Symptomen (in %) bij 47 patiënten met een laat ontdekt galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie13
TABEL
totaal (n = 47)
galwegletsel
p
gallekkage galwegstrictuur (n = 38) (n = 9) symptomen geelzucht cholestase† dilatatie galwegen bij echografie algemene malaise koorts pijn bovenbuik rechts vochtcollecties bij echografie of CT sepsis ileus
40 68
29 58
78 100
l 0,05* l 0,05*
29 72 49 78
13 84 63 84
89 33 0 56
l 0,001* l 0,05* l 0,01* 0,17*
63 10 18
79 13 23
0 0 0
l 0,001* 0,56* 0,17*
intervallen mediane aantal dagen tussen de operatie en de eerste symptomen (uitersten) 3 (1-651) 3 (1-24) mediane aantal dagen tussen de eerste symptomen en de diagnose (uitersten) 8 (0-81) 8 (0-81)
57 (3-651)
7 (1-78)
l 0,001‡
0,68‡
*Fishers exacte toets. †Op basis van uitslagen van leverfunctietests. ‡Mann-Whitney-toets.
omvang van het letsel geïdentificeerd kan worden en geen gedeelte van de galweg is verwijderd, is direct herstel (end-to-endanastomose) mogelijk. Hoewel deze techniek wel gepaard gaat met een verhoogd risico op een late stenose van de galwegen, wordt tijdelijk een optimale galwegdrainage verkregen. Hierdoor wordt een lokale situatie gecreëerd waarbij een latere electieve hepaticojejunostomie goed kan worden uitgevoerd. Een acute hepaticojejunostomie bij een niet-gedilateerd galwegsysteem gaat gepaard met een hoog percentage stenose. Galwegletsels die later herkend worden. Wanneer het galwegletsel enige dagen na de laparoscopische cholecystectomie wordt ontdekt, dient geen chirurgische exploratie verricht te worden. Wel kan soms (bijvoorbeeld bij een ernstige biliaire peritonitis) chirurgische drainage van gal en spoeling van de buikholte nodig zijn. Initiële galwegdrainage dient bij voorkeur via een ERCP of percutane transhepatische cholangiografie verricht te worden, eventueel aangevuld door percutane drainage van galcollecties. Reconstructieve chirurgie (bijvoorbeeld hepatojejunostomie) in deze vroeg postoperatieve fase gaat gepaard met een sterk verhoogd risico op postoperatieve complicaties, zoals gallekkage en een grote kans op een late stenose van de anastomose.13 De meeste patiënten worden met een tijdelijke drainagekatheter ontslagen. Het is zinvol om de gedraineerde gal terug te geven via een nasogastrische katheter of percutane maagkatheter. Patiënten met een type-A-letsel kunnen bijna altijd (in 94% van de gevallen) adequaat behandeld worden Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
609
met een endoscopische drainage. Er kan een stent worden geplaatst die meestal na 6 weken kan worden verwijderd. Patiënten met een type-B-letsel worden ook primair behandeld met een stent en dit is in ongeveer 70% van de gevallen succesvol. De overige patiënten hebben na enige tijd conservatieve behandeling met stents alsnog een hepatojejunostomie ondergaan wegens een persisterende stenose. De tijdelijke stentbehandeling heeft geen negatief effect op de te verrichten operatie. Patiënten met een late strictuur (type C) worden ook bij voorkeur eerst endoscopisch behandeld, omdat stenttherapie in ongeveer 50% van de gevallen succesvol is, ook op lange termijn. De overige patiënten ondergingen na ongeveer 1 jaar stentbehandeling electief een galwegreconstructie. Alle patiënten met een type-D-letsel hebben een chirurgische reconstructie ondergaan door middel van één of meerdere intrahepatische hepatojejunostomieën. Deze operatie was technisch uitvoerbaar bij alle patiënten, maar bij ongeveer 10% ontstond later een stenose met frequente cholangitisaanvallen. Onze resultaten zijn vergelijkbaar met die in andere centra met veel ervaring met de behandeling van galwegletsels.22-24 29 30 Een stenose van een hepatojejunostomie kan worden behandeld met percutane transhepatische pneumodilatatie.
3 4
5
6 7 8
9 10
11 12
13
14
15
nawoord In 1998 werden in totaal 36 patiënten verwezen met een galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie. Het aantal laparoscopische cholecystectomieën bedroeg ongeveer 11.000.
16
17
abstract Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy – Eight years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy a decrease of the incidence of bile duct injuries is reported in the literature. The incidence of a bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy is now slightly higher than after open cholecystectomy. – A minority of these injuries are detected during surgery. Most patients have a delayed identification of the bile duct injury, even after discharge from the hospital. – An early diagnostic work-up with ultrasound and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is mandatory in every patient with persisting symptoms (more than 48 hours) after laparoscopic cholecystectomy. Still, one-third of the patients are subjected to a ‘diagnostic’ exploratory laparotomy without preoperative visualization of the biliary tract by ERCP or percutaneous transhepatic cholangiography. – Minor lesions are mostly treated successfully by endoscopy with a stent. After transection of the bile duct surgical reconstruction by a hepaticojejunostomy has to be performed. – A delayed elective reconstruction was associated with fewer complications than acute repair under suboptimal circumstances such as local inflammatory changes and bile leakage.
18 19 20
21
22
23
24
25
26
27 1 2
literatuur The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;324:1073-8. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:385-7.
610
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
28
Gouma DJ, Obertop H. Gallstone treatment in ‘the laparoscopic cholecystectomy era’. Neth J Med 1994;45:1-7. Algie GD, Go PMNYH, Gouma DJ. Laparoscopische cholecystectomie in Nederland: de eerste landelijke resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:974-7. Ringers J, Rauws EAJ, Wit LTh de, Heyde MN van der. Laparoscopische cholecystectomie en galweglaesies. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:971-3. Toom R den, Terpstra OT. Cholecystectomie een fluitje van een cent? Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:953-6. Obertop H. Laparoscopische cholecystectomie; voorzichtig verder. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:956-7. Keulemans YCA, Eshuis JH, Leeuwenberg A, Wit LTh de, Gouma DJ. Ervaringen met poliklinische laparoscopische cholecystectomie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:686-9. Prasad A, Foley RJE. Day case laparoscopic cholecystectomy: a safe and cost effective procedure. Eur J Surg 1996;162:43-6. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates. Recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51. Schweins M, Edelmann M. Die ambulante laparoscopische Cholecystektomie. Chirurg 1997;68:613-7. Davids PHP, Ringers J, Rauws EAJ, Wit LTh de, Huibregtse K, Heyde MN van der, et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gut 1993;34:1250-4. Bergman JJGHM, Brink GR van den, Rauws EAJ, Wit LTh de, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38:141-7. Keulemans YCA, Bergman JJGHM, Wit LTh de, Rauws EAJ, Huibregtse K, Tytgat GNJ, et al. Improvement in the management of bile duct injuries? J Am Coll Surg 1998;187:246-54. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993;165:9-14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-25. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O’Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82:307-13. Go PMNYH, Schol FPG, Gouma DJ. Laparoscopic cholecystectomy in the Netherlands. Br J Surg 1993;80:1180-3. Gouma DJ, Go PMNYH. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;178:229-33. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg 1996;83:1356-60. Nair RG, Dunn DC, Fowler S, McCloy RF. Progress with cholecystectomy: improving results in England and Wales. Br J Surg 1997; 84:1396-8. Moossa AR, Easter DW, Sonnenberg E van, Casola G, D’Agostino H. Laparoscopic injuries to the bile duct. A cause for concern. Ann Surg 1992;215:203-8. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1993;217:532-41. Rossi RL, Schirmer WJ, Braasch JW, Sanders LB, Munson JL. Laparoscopic bile duct injuries. Risk factors, recognition, and repair. Arch Surg 1992;127:596-602. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart LH, editor. The biliary tract. Clinical Surgery International. Vol 5. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982. p. 209-18. Schol FPG, Go PMNYH, Gouma DJ. Risk factors for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy: analysis of 49 cases. Br J Surg 1994;81:1786-8. Wright KD, Wellwood JM. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiography. Br J Surg 1998; 85:191-4. Schipper IB, Rauws EAJ, Gouma DJ, Obertop H. Diagnosis of right hepatic duct injury after cholecystectomy: the use of cholangiography through percutaneous drainage catheters. Gastrointest Endosc 1996;44:350-4.
29
Lillermoe KD, Martin SA, Cameron JL, Yeo CJ, Talamini MA, Kaushal S, et al. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg 1997;225:459-71.
30
Mirza DF, Narsimhan KL, Ferraz Neto BH, et al. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84:786-90. Aanvaard op 29 oktober 1998
Farmacotherapie
Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. IV. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis m.e.e.van kasteren, e.e.stobberingh, r.janknegt, w.j.a.wijnands en j.w.m.van der meer In dit artikel beschrijven wij de richtlijnen die de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) opstelde voor de empirische antimicrobiële behandeling van de volwassen patiënt met een sepsis die in het ziekenhuis wordt gezien. De doelstelling van de SWAB is de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren met het oog op beheersing van de resistentieontwikkeling en van de kosten.1 De SWABrichtlijnen dienen als raamwerk voor de commissies die antibioticaformularia opstellen in de diverse ziekenhuizen. Voor de pediatrische patiënt is er de ‘Blauwdruk pediatrische antimicrobiële therapie’.2 (Aan het eind van dit artikel staat een lijst van aanbevolen literatuur;3-26 een uitgebreidere lijst is op te vragen bij de eerste auteur.) sepsis Definitie. De internationaal veelgehanteerde definitie van sepsis is: klinische toestand die veroorzaakt wordt door een infectie en die gekenmerkt wordt door 2 of meer van de volgende 5 verschijnselen; tachycardie (> 90/min); tachypneu (> 20/min); koorts of ondertemperatuur (> 38,3°C of l 35,6°C); leukocytenaantal L 12 ´ 109/l; in de differentiatie L 10% neutrofiele staafkernige leukocyten. Indien het ziektebeeld verder voortschrijdt, ontstaan hypotensie en multiorgaanfalen, gedefinieerd als respectievelijk septische shock en sepsissyndroom. Het nadeel van deze definitie is dat ook een patiënt met een ernstige pneumonie eraan kan voldoen. Daarom hanteren wij in deze richtlijn als definitie van sepsis: ziektebeeld waarbij de genoemde klinische symp-
Academisch Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.M.E.E.van Kasteren, internist; prof.dr.J.W.M.van der Meer, internist-infectioloog. Universiteit Maastricht, vakgroep Medische Microbiologie en Bacteriologie, Maastricht. Mw.dr.E.E.Stobberingh, medisch microbioloog. Maaslandziekenhuis, afd. Klinische Farmacie, Sittard. Dr.R.Janknegt, ziekenhuisapotheker. Deventer Ziekenhuis, afd. Longziekten, Deventer. Dr.W.J.A.Wijnands, longarts. Correspondentieadres: mw.M.E.E.van Kasteren.
samenvatting – De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) heeft richtlijnen opgesteld voor empirische antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassen patiënten met sepsis. – In de richtlijnen wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder en met neutropenie. Patiënten zonder neutropenie worden verder onderscheiden in patiënten met een sepsis van thuis, een sepsis ontstaan in het ziekenhuis en een sepsis ontstaan op de intensive-careafdeling. – Door de diversiteit in hun werkingsspectrum zijn de cefalosporinen voor alle categorieën van sepsis toepasbaar. – Om resistentievorming zoveel mogelijk te beperken worden antibiotica met een zeer breed spectrum, zoals de carbapenems en piperacilline-tazobactam, of antibiotica met een zeer specifiek toepassingsgebied, zoals de chinolonen en de glycopeptiden, slechts zeer beperkt ingezet bij de empirische behandeling van de patiënt met sepsis. – Het is van cruciaal belang om, nadat de verwekker van de sepsis bekend geworden is, de therapie te stroomlijnen; dit gebeurt onder meer door te kiezen voor een antibioticum met een zo smal mogelijk, op de verwekker gericht spectrum.
tomen door micro-organismen en/of hun toxische producten in de bloedbaan worden veroorzaakt. Omdat pas retrospectief kan worden vastgesteld of er werkelijk sprake is geweest van sepsis, wordt in de praktijk reeds met antibioticabehandeling gestart als er aanwijzingen voor dit ziektebeeld zijn. Empirische antimicrobiële behandeling intraveneus. Sepsis is één van de ernstigste acute ziektebeelden in de geneeskunde. Daarom is een initiële antimicrobiële therapie, die rekening houdt met alle te verwachten verwekkers, bij dit ziektebeeld gerechtvaardigd. Het is van belang zo snel mogelijk met antibiotica te starten, na afname van tenminste twee bloedkweken – volgens protocol van het betreffende ziekenhuis – alsook na afname van sputum, urine of materiaal uit een ander verdacht focus voor kweekdoeleinden. Vanwege de beperkte biologische beschikbaarheid van diverse orale antibiotica (onder andere b-lactamantibiotica) en de onzekere mate van resorptie van orale geneesmiddelen bij sepsispatiënten wordt bij sepsis de antimicrobiële therapie altijd intraveneus gegeven. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
611
