MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví
Fyzioterapie u náhlé cévní mozkové příhody Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Milan Kos
Vypracovala: Zuzana Pelánková Fyzioterapie
Brno, 2013
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích.
V Brně dne 23. dubna 2013
podpis
Na tomto místě bych ráda poděkovala svému vedoucímu práce, Mgr. Milanu Kosovi, za odborné vedení při psaní bakalářské práce. Dále můj dík patří paní Dagmar Křížové za možnost provedení kazuistiky na oddělení Neurologie FN Bohunice a za její cenné rady. Můj dík patří i pacientovi J. D. za jeho ochotu a spolupráci. V neposlední řadě bych ráda poděkovala své rodině a nejbližším osobám za pochopení, trpělivost a mohutnou podporu.
Obsah Úvod ........................................................................................................................ 6 1.
2.
Charakteristika onemocnění cévní mozková příhoda ...................................... 9 1.1.
Typy CMP ................................................................................................ 9
1.2.
Rizikové faktory ..................................................................................... 11
1.3.
Klinické projevy CMP ............................................................................ 13
1.4.
Diagnostika ............................................................................................. 17
1.5.
Diferenciální diagnostika ....................................................................... 18
1.6.
Léčba ...................................................................................................... 19
Kineziologie motoriky ................................................................................... 22 2.1.
Vliv CNS na řízení pohybu .................................................................... 22
2.2.
Řídicí centra motoriky ............................................................................ 24
3.
Přehled poznatků............................................................................................ 30
4.
Vyšetření a diagnostika CMP fyzioterapeutem ............................................. 34
5.
6.
4.1.
Anamnéza ............................................................................................... 34
4.2.
Kineziologický rozbor ............................................................................ 34
4.3.
Vyšetření čití .......................................................................................... 35
4.4.
Vyšetření reflexů .................................................................................... 37
4.5.
Vyšetření svalového tonu ....................................................................... 40
4.6.
Vyšetření svalové síly ............................................................................ 42
4.7.
Vyšetření mozečkových funkcí .............................................................. 43
4.8.
Vyšetření hlavových nervů ..................................................................... 44
Komprehensivní rehabilitace ......................................................................... 46 5.1.
Kinezioterapie ........................................................................................ 46
5.2.
Protetické zajištění ................................................................................. 54
5.3.
Možnosti fyzikální terapie ...................................................................... 55
5.4.
Ergoterapie ............................................................................................. 59
5.5.
Logopedická rehabilitace........................................................................ 61
5.6.
Neuropsychologická a sociální rehabilitace ........................................... 63
Metodika kazuistiky....................................................................................... 64 6.1.
Základní údaje pacienta .......................................................................... 64
6.2.
Vstupní vyšetření .................................................................................... 64
6.3.
Kontraindikace a rizikové faktory v terapii ............................................ 68
6.4.
Stanovení cílů terapie a testu pro hodnocení její progrese ..................... 68
6.5.
Vlastní terapie ......................................................................................... 69
6.6.
Výstupní vyšetření .................................................................................. 75
6.7.
Zhodnocení změn ................................................................................... 77
6.8.
Návrh další terapie .................................................................................. 78
7.
Diskuze .......................................................................................................... 80
8.
Závěr .............................................................................................................. 82
9.
Seznam použité literatury .............................................................................. 84
10.
Seznam zkratek .......................................................................................... 87
11.
Seznam obrázků ......................................................................................... 89
12.
Přílohy ........................................................................................................... I
Resumé .................................................................................................................. III Summary ............................................................................................................... III
Úvod Tato bakalářská práce se zaměřuje na problematiku náhlých cévních mozkových příhod (CMP). Na různých místech a u různých autorů se můžeme setkat i s názvy jako iktus, apoplexie či lidově mozková mrtvice. Anglickými ekvivalenty jsou stroke, apoplexy, cerebrovascular accident (CVA), německy překládáme jako Schlaganfall. Ve všech případech se jedná o stejný druh postižení mozku, jehož bližší charakteristika a zejména možnosti fyzioterapie jsou předmětem této bakalářské práce. Cévní mozková příhoda je definována jako náhle vzniklá nebo rychle se rozvíjející ložisková mozková porucha, která trvá déle než 24 hodin nebo končí smrtí nemocného. A to bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než je porucha mozkové cirkulace (Bednařík, Ambler, & Růžička, 2010). Cévní mozková příhoda je dle Bruthanse (2010) v České republice druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních (KV) úmrtí – následuje po ischemické chorobě srdeční. Bednařík, et al. (2010) vyčleňuje cévní onemocnění mozku z KV onemocnění a udává, že jsou po nich a po onemocněních nádorových třetí nejčastější příčinou úmrtí v průmyslových zemích vůbec, a tedy i jednou z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě. Ve srovnání s vyspělými státy Evropy je mortalita u CMP v ČR stále vysoká, a to i přes to, že počet úmrtí na CMP zde od počátku 90. let minulého století trvale a poměrně výrazně klesal. Tento pokles standardizované mortality zobrazuje Obr. 1 (Bruthans, 2010). Vysvětlován je mimo jiné lepší znalostí, kontrolou a důslednějším přístupem k rizikovým faktorům tohoto onemocnění, zejména co se týče hypertenze a vysokého cholesterolu (Bruthans, 2010). Dle Bednaříka, et al. (2010) se incidence CMP odhaduje v ČR na 300 osob. Za posledních 10 let, do roku 2008, se dle Bruthanse (2010) výrazněji neměnila, což s ohledem na významný pokles mortality a lepší prognózu onemocnění znamená zvyšování počtu žijících pacientů po prodělané CMP, který je tak odhadován na 190 000 osob (Bruthans, 2010). Čímž se logicky zvyšuje i náročnost a požadavky na kvalitu léčebně-terapeutické složky - tyto příhody se významně podílejí na nemocnosti, invaliditě a dalších omezeních zdravotního
6
stavu. Téměř polovina z odhadovaných žijících osob po prodělané mozkové příhodě je těžce invalidní a odkázána na pomoc druhých osob. Z uvedených údajů mimo jiné také plyne, jakým jsou cévní mozkové příhody celosvětově významným zdravotním, sociálním a v neposlední řadě ekonomickým problémem, a tedy řešení jejich prevence, léčby i fyzioterapie je otázkou více než aktuální. I z těchto důvodů se staly tématem této bakalářské práce.
Obr. 1: Vývoj standadrizované mortality u pacientů s CMP a cévním onemocnění mozku (Zdroj: Bruthans, 2010)
Hlavním cílem teoretické části práce je prostřednictvím studia relevantní odborné literatury, tuzemských i zahraničních dokumentů a internetových zdrojů shromáždit poznatky týkající se všech oblastí problematiky CMP s detailním zaměřením na oblast fyzioterapie a komprehensivní rehabilitace. Kromě teoretických poznatků je v práci zahrnuta také část empirická, zaměřená na rehabilitaci pacienta s diagnózou CMP. Hlavním cílem této části je uvedení teoretických poznatků do praxe, jejich kritické zhodnocení a ověření. První kapitola bakalářské práce je zaměřena na seznámení se s daným onemocněním a na jeho obecnou charakteristiku. Jsou zde popsány typy mozkových příhod, rizikové faktory jejich vzniku, klinické projevy onemocnění, jeho lékařská diagnostika a léčba. Z uvedené kapitoly také vyplyne, že jedna
7
z hlavních ovlivněných a nějakým způsobem postižených oblastí u pacientů po prodělané mozkové příhodě je oblast motorických funkcí. Další kapitola se proto věnuje uvedení tohoto faktu do souvislostí s poškozením centrální nervové soustavy (CNS) - vysvětluje kineziologii motoriky a vliv CNS na její řízení. Popisuje řídicí systémy motoriky a její jednotlivá centra a úrovně řízení. V kapitole 3 se čtenáři dozví aktuální poznatky ze zahraničí týkající se zejména rehabilitace, fyzioterapie a nových metod a přístupů k problematice CMP. 4. kapitola patří již do speciálnější části bakalářské práce – je zaměřena na konkrétní postupy fyzioterapeuta v případě řešené diagnózy. Uvedeny jsou v ní obecné informace o odebírání anamnézy, prováděném kineziologickém rozboru a popsány postupy vedoucí k vyšetření jednotlivých typů čití, reflexů i svalového tonu. Dále jsou v kapitole zmíněny a stručně popsány existující testy a škály užívané k hodnocení funkčního stavu pacientů s neurologickými postiženími, zvláště pacientů po CMP. Nechybí ani potřebné vyšetření mozečkových funkcí a hlavových nervů. Teoretickými poznatky o komprehensivní rehabilitaci cílové skupiny pacientů se zabývá kapitola č. 5. Ta popisuje konkrétní přístupy v kinezioterapii pro dané fáze onemocnění, nejčastěji užívané speciální fyzioterapeutické koncepty a metodiky, zpracovává možnosti fyzikální terapie, ergoterapie, logopedie i neuropsychologické a sociální rehabilitace. Prostřednictvím těchto poznatků zkoumá, jak co nejlépe pomoci jedinci v návratu do běžného života a společnosti, snaží se na onemocnění nahlížet komplexně a řešit všechny jeho možné následky. 6. kapitola uvádí teoretické poznatky do praxe prostřednictvím kasuistiky pacienta. Popisuje již konkrétní práci fyzioterapeuta s pacientem po CMP v praxi, jsou v ní provedena vyšetření, vlastní terapie, zhodnocení jejich účinnosti i možné návrhy pro pacienta do budoucnosti. Kapitola 7 vše propojuje a hodnotí v diskuzi, 8. kapitola potom uzavírá práci závěrečnými shrnutími a celkovým zhodnocením.
8
1. Charakteristika onemocnění cévní mozková příhoda 1.1. Typy CMP Podle typu průtokové poruchy se mozkové příhody dělí na dvě velké skupiny, a to iktus ischemický a iktus hemoragický. Jejich podíl na celkovém počtu CMP uvádějí jednotliví autoři s mírnými odchylkami. Ambler (2011) udává výskyt ischemických iktů v 80% mozkových příhod, hemoragické ikty se dle něho podílejí na 20% celkového počtu CMP. Přitom 17% z nich připadá na intracerebrální
hemoragie,
na
zbývajících
se
3%
podílí
spontánní
subarachnoideální krvácení. 1.1.1. Ischemické CMP Příčinou vzniku ischemických CMP je nedokrevnost mozkové tkáně, kdy následkem je tzv. bílá nekróza v mozku, neboli malácie, a postmalatická pseudocysta (dutina vyplněná tekutinou). Ischémie mozku nastane, jestliže je mozková céva neprůchodná a k mozkovým buňkám tak nepřitéká okysličená krev (Pfeiffer, 2007). Dle Bednaříka et al. (2010) lze ischemické CMP diferencovat na základě několika odlišných kritérií: Dle mechanismu vzniku:
obstrukční (okluzivní), kdy dochází k uzávěru cévy trombem nebo embolem
neobstrukční,
vznikající
hypoperfuzí
z
příčin
regionálních
i systémových. V současné době rozlišujeme 4 základní subtypy mozkových infarktů:
aterotromboticko-embolický okluzivní proces velkých a středních arterií (makroarteriopatie) – 40%
arteriopatie malých cév (mikroarteriopatie – lakunární infarkty) – 20%
kardiogenní embolizace – 16–20%
9
ostatní, kam patří koagulopatie, hemodynamické – hypoxickoischemické příčiny, neaterosklerotické poruchy a infarkty z nezjištěné příčiny - 4%
Dle vztahu k tepennému povodí
infarkty teritoriální - v povodí některé konkrétní mozkové tepny
interteritoriální - na rozhraní povodí jednotlivých arterií
lakunární - postižení malých perforujících arterií, tedy varianta teritoriálního infarktu
Dle časového průběhu
Tranzitorní ischemická ataka (TIA), u níž neurologická symptomatika kompletně odezní do 24 hodin. Ve skutečnosti trvají příznaky jen krátce, ve většině případů vymizí do 5 minut. Často bývá předzvěstí dokončené CMP, která se může objevit do několika dnů, týdnů či měsíců od ataky TIA
Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) – symptomatika odezní do 14 dnů, dojde ke kompletní úpravě. Příčinou RIND jsou nejčastěji drobnější emboly nebo celkové hemodynamické vlivy.
Vyvíjející se (progredující, pokračující) iktus – má nestabilní symptomatiku, bývá projevem narůstajícího trombu, opakovaných embolizací, ale i rozvojem komplikací.
Dokončená ischemická příhoda.
1.1.2. Hemoragické CMP Příčinou hemoragického iktu je naopak krvácení do mozku, ke kterému dochází
nejčastěji
z prasklé,
ateroskleroticky
změněné
mozkové
tepny.
Výsledkem je však opět nedokrevnost mozkových buněk. Tyto příhody tvoří 15 – 20% všech, jejich následkem je tzv. červená nekróza a posthemoragická pseudocysta, což je dutina vyplněná krví (Pfeiffer, 2007). Hemoragické CMP dělíme na 2 základní typy dle lokalizace krvácení, a to na intracerebrální hemoragie (asi 17%) a subarachnoidální hemoragie (3%) (Ambler, 2011).
10
Intracerebrální hemoragie Zde se jedná o krvácení do mozkového parenchymu. Jeho příčinou bývá ze 40 - 50% arteriální hypertenze, z 30% aneurysma, dále vaskulitidy, antikoagulační léčba, abusus drog aj. Jedná se povětšinou o akutní jednorázovou událost, které zpravidla předchází vzestup krevního tlaku (TK) zvýšenou aktivitou, rozčilením apod. (Seidl & Obenberger, 2004). Subarachnoidální krvácení (SAK) Při tomto typu iktu je přítomna krev mezi pia mater a arachnoideou. Dochází k tomu jednak v důsledku ruptury aneurysmatu (z 75%), přičemž až 70% všech aneuryzmat se nachází ve Willisově okruhu v oblasti arteria carotis interna. Z 6% dochází ke krvácení z arteriovenózních malformací, vzácněji se jedná o krvácivé stavy, tumory, vaskulitidy či vliv antikoagulancií. Z celých 20% je příčina nejasná (Seidl & Obenberger, 2004).
1.2. Rizikové faktory Znalost rizikových faktorů (RF) vzniku CMP nám napomáhá onemocnění předcházet a zejména dostat do povědomí, kterých životních zvyklostí bychom se měli vyvarovat a na co si dát pozor. Dodržování zdravého životního stylu je základní prevencí spousty častých, zejména civilizačních, chorob. V otázce mozkových příhod se jedná v podstatě o RF aterosklerózy, neboť ta je hlavní a nejčastější příčinou vzniku těchto onemocnění (Jedlička & Keller, 2005). Většina autorů dělí rizikové faktory vzniku CMP na faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné. Jedlička & Keller (2005) uvádí dále rozdělení na faktory pevně stanovené a nepřesně definované. Bednařík, et al. (2010) dále vyčleňuje zvláště faktory částečně ovlivnitelné a přidružené. 1.2.1. Faktory neovlivnitelné
Rasa – z výzkumů vyplývá, že větší riziko iktu než lidé bílé rasy mají příslušníci rasy černé.
Pohlaví – v nižším věku jsou více ohroženi muži, u žen výrazně stoupá riziko v klimakteriu. „Incidence CMP je vyšší u žen, především proto, že se dožívají vyššího věku než muži a mají ve srovnatelných věkových
11
skupinách nižší incidenci a úmrtnost na ICHS.“ (Bruthans, 2010, p. 134).
Genetické faktory – iktus v anamnéze jedince, zejména u příbuzných prvního řádu ve věku nižším 65 let, je významným rizikovým faktorem. Stejně tak se zajímáme o rodinný výskyt srdečních chorob.
Věk je velmi významný rizikový činitel (jak ukazuje Obr. 2), a to zejména s ohledem na skutečnost, že ateroskleróza je onemocnění vyššího věku. Výskyt CMP nad 6. dekádou roste exponenciálně, stále však stoupá frekvence výskytu iktů i v mladším věku.
Obr. 2: Zemřelí na CMP, kategorizace dle věku a pohlaví (Zdroj: Bruthans, 2010)
1.2.2. Faktory ovlivnitelné
Hypertenze – hlavní roli hraje jako riziko iktů hemoragických, o něco méně pak ischemických. Současně se řadí mezi nejvýznamnější rizikové faktory. Závažnost hypertenzní nemoci zdůrazňuje i Jedlička & Keller (2005) větou: „Její role je tak přesvědčivá, že bylo možno zřetelně statisticky dokumentovat nejen vyšší frekvenci iktů u osob s hypertenzí, ale také jejich ústup po efektivní léčbě hypertenze v rozsáhlých populacích.“ (p. 75).
12
Srdeční choroby jsou rizikovým faktorem jednak ve smyslu rizika embolizace do mozkových či magistrálních cév, např. při fibrilacích síní, či po prodělaném infarktu myokardu, jednak ve smyslu vlastního selhávání srdce s nedostatečným výdejem.
Kuřáctví – má negativní vliv na endotelii cév, poměr LDL a HDL cholesterolu a způsobuje též fibrinogenemii, čímž přispívá riziku vzniku aterosklerózy. Prokázaná je zvýšená frekvence výskytu zejména ischemických iktů.
Alkoholismus – zatímco mírná a pravidelná konzumace alkoholu má podle posledních studií na cévy účinek protektivní a tím snižuje riziko aterosklerózy (uvádí se pod 20 g denně), nadměrná konzumace alkoholu (nad 60 g denně) je již rizikovým faktorem vzniku CMP. Požití velkého množství alkoholu nárazově vyvolává zvýšenou krvácivost a je tak rizikovým faktorem vzniku hemoragických iktů.
Diabetes mellitus – řadí se mezi rizikové faktory zejména kvůli přítomnosti diabetické vaskulopatie. Význam má hlavně pro vznik ischemických
CMP,
nejvíce
potom
v kombinaci
s hypertenzí
a ischemickou chorobou srdeční.
Hyperlipidémie – hodnoty LDL cholesterolu by neměly přesahovat hranici 5,2 mmol/l, naopak hladina HDL cholesterolu by neměla klesat pod 0,9 mmol/l. Celkový poměr cholesterolu LDL:HDL by měl být nižší než 4. Tento poměr je označován jako tzv. rizikový aterosklerotický index – je tedy významným RF vzniku aterosklerózy a dále i CMP.
1.3. Klinické projevy CMP Jak se projeví CMP klinicky, závisí jednak na jejím typu, lokalizaci v mozku, rozsahu postižené tkáně aj. Nejčastěji se však manifestuje porucha motoriky, senzitivní poruchy, poruchy zraku či vyšší nervové činnosti, vědomí, mozečkové a vestibulární poruchy (Bednařík, et al., 2010). Povodí (teritoria) jednotlivých mozkových tepen se souvisejícími částmi těla motorické i senzitivní krajiny zobrazuje Obr. 3.
13
Obr. 3: Vaskulární teritoria mozkových hemisfér (Zdroj: Ambler, 2011).
1.3.1. Klinické projevy mozkových ischémií Postižení v povodí arteria cerebri media (ACM) vzniká asi v 50% všech mozkových infarktů. Klinickým obrazem při jejím uzávěru je nejčastěji kontralaterální hemiparéza se současným výraznějším postižením na horní končetině (HK), kde převažuje zejména porucha akra. Lehčí léze se mohou projevit pouze poruchou jemné motoriky. Na kontralaterální straně se mohou objevovat hemihypestézie či hemianestézie, vždy však nemusejí vznikat přesné hemitypy, ale převážně distálně lokalizované poruchy na končetinách. Někdy vzniká i výraznější porucha vibračního čití a polohocitu, porucha čití termického a bolesti bývá spíše nevýrazná. Pokud je okluze lokalizována v dominantní hemisféře, je též velmi pravděpodobný vznik fatických poruch. Nejtypičtější pro tuto tepnu je specificky rozložený svalový tonus, který se nazývá WernickeovoMannovo držení – Obr. 4. Při něm tíhne HK k flekční kontraktuře v loketním kloubu i v zápěstí, ramenní kloub je převážně v addukčním postavení. Na dolní končetině (DK) se objevuje kontraktura extenční, která způsobuje mírné prodloužení pacientovy DK a tím ovlivňuje i stereotyp jeho chůze, pokud je umožněna – dochází k tzv. cirkumdukci (Bednařík, et al., 2010; Pfeiffer, 2007).
14
Uzávěr arteria cerebri anterior (ACA) vzniká asi jen u 3% mozkových infarktů. Typické je pro ni postižení převažující na kontralaterální DK, a to jak motorické, tak i senzitivní. Manifestuje se spíše akrálně, hemianopsie se neobjevuje. Při vzácném oboustranném postižení dochází až k paraparéze DKK, u lehčích lézí spíše jen k frontálnímu typu chůze. Proto je vždy důležité dle možnosti vyšetřit chůzi. „Někdy může být motorický deficit, který se zdá velmi těžký při vyšetřování na lůžku, důsledkem neglect syndromu a nikoli slabosti.“ (Bednařík, et al., 2010, p. 26). Dále se můžeme setkat s lehkou centrální parézou nervus facialis, psychickými a sfinkterovými poruchami (Ambler, 2011).
Obr. 4: Typické Wernickeovo-Mannovo drření těla u pacientů po CMP (Zdroj: Pfeiffer, 2007).
Arteria cerebri posterior (ACP) je postižena asi u 12% iktů. Typické jsou pro ni poruchy zraku, jako je homonymní hemianopsie, a to opět kontralaterálně místu léze. Současně je porušena fixace pohledu a dochází i k prostorovým dezorientacím. Při poruše zadní části corpus callosum dominantní hemisféry se vyskytuje alexie. Oboustranná okluze či uzávěr na nedominantní hemisféře
15
mohou vést ke korové slepotě, kterou si nemocný často uvědomuje. Proximální uzávěry vedou k poškození thalamu a mezencephala (Pfeiffer, 2007; Kadaňka, 2010). Pro vertebrobasilární řečiště platí, že pokud je jeho stenóza úplná, stav není slučitelný se životem. Při částečném uzávěru je typická kmenová a cerebelární symptomatika (poruchy rovnováhy, vědomí, zraku – diplopie a nystagmus, vertigo, nauzea, vomitus i parestézie v obličeji a končetinách). Často se manifestuje centrální kvadruparéza, avšak senzitivní i motorické léze mohou být i jednostranné. Při překonání akutního stavu pacientovi vždy zůstávají trvalé následky ve formě kmenové a cerebelární symptomatiky (Ambler, 2011; Pfeiffer, 2007). 1.3.2. Klinické příznaky intracerebrální hemoragie Seidl & Obenberger (2004) je dělí na:
celkové – vzestup nitrolebního tlaku, následuje cefalea, vomitus, porucha vědomí, epileptické záchvaty
fokální – dle lokalizace v CNS: o supratentoriální – hemiparéza, hemihypestezie, hemianopsie, paréza n. III o cerebelární -
objevují se mozečkové a kmenové příznaky
(ataxie, dysartrie, nystagmus, vertigo) a dochází též k rozvoji hydrocefalu z důvodu obstrukce likvorových cest a nárůstu intrakraniálního tlaku o pontinní – kvadruplegie, okohybné poruchy, miotické zornice, poruchy dechu 1.3.3. Klinické příznaky SAK Subarachnoidální krvácení způsobuje meningeální syndrom. Závažnost postižení je opět v přímé závislosti na množství vylité krve. Objevuje se cefalea, často s poruchou vědomí, nauzeou, vomitem (Seidl & Obenberger, 2004).
16
1.4. Diagnostika Správné a hlavně rychlé (!) určení diagnózy akutního iktu a následné zahájení vhodné léčby hraje v další prognóze takto postiženého pacienta nezastupitelnou roli. Neboť jak praví v poslední době ve zdravotnictví často používané heslo: „Time is brain.“ Je tedy důležité, aby o iniciálních symptomech vzniku mozkové příhody měla povědomí i široká veřejnost, dokázala je vyhodnotit, rozpoznat a postiženému poskytnout co nejrychlejší pomoc, umožnit transport na specializovaná pracoviště a zajistit tak nejlepší možnou prognózu. Mezi hlavní symptomy CMP, definované v National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), patří:
náhlé znecitlivění či slabost končetin nebo tváře
náhlá ztráta zraku obou či pouze 1 oka
náhla porucha mluvení – neschopnost řeči či jejímu porozumění
náhlá bolest hlavy
náhlý pád či závrať bez vysvětlitelné příčiny
CMP tedy diagnostikujeme nejprve na základě vzniku některých z výše uvedených ložiskových symptomatik. Jejich nástup však nemusí být vždy akutní – mohou se objevovat zpozvolna a nenápadně, což může danou diagnostiku značně ztížit. Jsou-li příznaky náhlé a prudké, či naopak pozvolné a plíživé, se odvíjí zpravidla od etiopatogeneze vzniku daného CMP. Pokud je vývoj klinických příznaků plynulý a spojený s bolestmi hlavy či zvracením aj., budeme uvažovat nad mozkovými hemoragiemi. Důležité pro diagnostiku je vždy prvotní odebrání kvalitní anamnézy (Jedlička & Keller, 2005). Dále je pro stanovení správné a přesné diagnózy, a následně tak zvolení co možná nejvhodnější léčby, nezbytné využití pomocných zobrazovacích metod v neurologii. Využíváme zejména výpočetní tomografii (CT) mozku, která prokáže ložiska ischemie po 1-2 dnech, hemoragie jsou patrné okamžitě. Pomůže tedy rozlišit tyto 2 odlišné typy CMP, což se pouze z klinického obrazu často nepodaří. Je proto vhodné ji provádět okamžitě v akutním stádiu. Dále využíváme ultrasonografie, která nás upozorní zejména na stenotické procesy. Vzácně je indikována lumbální punkce, zejména u SAK, a angiografie – především pokud se
17
předpokládá operační výkon (TIA, RIND). Díky stále se zvyšující dostupností magnetické rezonance se tato na specializovaných pracovištích postupně stává metodou první volby, neboť změny na mozkové tkáni se pomocí ní projeví již několik minut po jejich vzniku (Kadaňka, 2010).
1.5. Diferenciální diagnostika Od ischemických i hemoragických iktů je třeba odlišit některé jim podobné stavy, aby nedošlo k chybné diagnostice a následně nevhodné léčbě. Mezi takovéto stavy patří například hypertenzní krize, kraniocerebrální trauma, meningitida, encefalitida, itrakraniální expanzivní procesy, migréna s aurou,
některé
metabolické
poruchy
(hyperglykémie,
hypoglykémie),
intoxikace, epileptický záchvat s přetrvávající pozáchvatovou parézou či Toddova paréza (Bednařík, et al., 2010). 1.5.1. Hypoglykemie Někdy se při ní neprojevují symptomy adrenergní aktivity, jako je pocení a tachykardie, ale projeví se pouze fokálními neurologickými příznaky. Může se proto zaměnit s iktem (Bednařík, et al., 2010). 1.5.2. Toddova paréza Toddova paréza se objevuje po epileptickém záchvatu a často je nesprávně považována za CMP. Zejména z tohoto důvodu je také epileptický záchvat na počátku CMP kontraindikací intravenózní trombolýzy (Herzig, 2008). 1.5.3. Expanzivní intrakraniální procesy Tyto procesy mimo jiné zvyšují nitrolební tlak a jedná se například o nitrolební nádory, subdurální hematomy, otoky mozku různé etiologie, hydrocefalus aj. Svou ložiskovou neurologickou symptomatikou, která se rozvíjí často subakutně, ale lze i akutně, napodobují především vyvíjející se iktus (Herzig, 2008).
18
1.5.4. Hypertenzní krize Zde se, na rozdíl od běžné hypertenze, o které nemusí nemocný ani vědět, jedná o akutní a život bezprostředně ohrožující stav, který je charakteristický náhlým zvýšením krevního tlaku na hodnoty vyšší než 180/120 mmHg. Hypertenzní krizi dělíme na urgentní a emergentní. Ta se vyznačuje navíc přítomností orgánových změn a zejména mozkových příznaků, které se v tomto případě označují termínem hypertenzní encefalopatie. Projevují se bolestmi hlavy, nauzeou, zvracením, poruchami zraku, vědomí, zmateností až kómatem. Na rozdíl od akutního iktu zde dominuje celková symptomatika, fokální neurologické projevy jsou většinou lehké. (Bednařík, et al., 2010)
1.6. Léčba Možnosti léčby u pacientů po prodělané mozkové příhodě se stále obnovují a vyvíjejí kupředu, a to mimo jiné i díky nezanedbatelnému pokroku v diagnostice, danému zejména neurologickými aplikacemi nových zobrazovacích metod (Kadaňka, 2010). Konkrétní léčebné postupy se volí dle několika faktorů, a to jednak dle typu mozkové příhody, závažnosti postižení, doby uplynulé od vzniku ataky aj. 1.6.1. Okamžitá Při zjištění příznaků uvedených v kapitole 1.4, a tedy podezření na vznik cévní mozkové příhody, je ze všeho nejdříve nutné pacientovi zajistit životně důležité funkce a dostatečný přívod kyslíku. Dále je třeba zabezpečit dostatečnou výši krevního tlaku, jehož tolerované hodnoty se odvíjí od etiologie mozkové léze (Jedlička & Keller, 2005). Ischemické CMP Dosud nejúčinnější léčbou ischemické cévní mozkové příhody je trombolytická léčba aktivátory tkáňových plasminogenů (rt-PA). Tato léčba však může být uplatněna pouze v případě, že se mozková příhoda zjistí včas, konkrétně do 3 hodin. Při léčbě do původního limitu 6 hodin byly kontrolovanými studiemi prokázány časté komplikace a následně tedy takováto léčba zavrhnuta. Trombolytická léčba navíc také vyžaduje úzce specializovaná pracoviště s iktovou
19
jednotkou a výběr pacientů pro ni musí být velmi pečlivý. Je zde vysoké riziko hemoragií, léčba trombolytiky má mnoho kontraindikací a specifik, a proto počet pacientů vhodných k této léčbě je velmi nízký (3 – 4%) (Kadaňka, 2010). Pro pacienty nevhodné k podstoupení trombolytické léčby se využívá léčba protitrombotická, zabraňující tvorbě trombu a jeho následné embolizaci využitím kyseliny acetylsalicylové, či léčba antikoagulační, jejíž účinek je obdobný, avšak dosahujeme ho pomocí antikoagulancíí (heparin, warfarin). Dále je důležitá léčba antiedémová – edém mozku nastupuje nejčastěji v prvních 24 48 hodinách a bývá častou a závažnou komplikací. Prevencí je polohování hlavy ve zvýšené pozici, alespoň 30°, řádná oxygenace a udržování stálé tělesné teploty. Léčit jej lze i medikamentózně. Nezbytná, zejména u těžších postižení, je kvalitní péče ošetřovatelská. Ta spočívá v prevenci dekubitů a v udržování hygieny nemocných a jejich lůžek. U pacientů po TIA nebo RIND, s lehkým klinickým nálezem, se uplatňuje endarterektomie, jejíž význam je především preventivní. K operacím mohou být indikováni též pacienti s úplnými trombotickými uzávěry (převážně ve vertebrobasilárním povodí), musí se však řešit v několika prvních hodinách po příhodě. Provádí se perkutánní transluminální angioplastika (PTA) s případným
využitím
stentů.
V indikovaných
případech
se
provádí
i dekompresivní kraniotomie (Ambler, 2011). Nedílnou součástí je samozřejmě léčba rehabilitační (kapitola 5). Začínáme s ní co možná nejdříve. Hemoragické CMP U hemoragií je oproti ischémiím důležitá korekce tlaku krve. Doporučuje se systola pod 160 mmHg. Důležitá je dále léčba mozkového edému a intrakraniální hypertenze, kontraindikována jsou antikoagulancia. Expanzivní mozečkové krvácení a krvácení lobární jsou indikována k operační léčbě. Tato není indikována u hemoragií v oblasti mozkového kmene a bazálních gangliích. S rehabilitací začínáme opět co možná nejdříve (Bednařík, et al., 2010). 1.6.2. Dlouhodobá Vzniklý reziduální neurologický deficit u většiny pacientů nám udává směr jeho další léčby. Ta se odvíjí od závažnosti neurologických příznaků, ať už motorických, senzitivních, řečových či jiných. Výrazněji ovlivnit je lze v časovém
20
horizontu 3 – 6 měsíců. Důležitá je tedy komplexní rehabilitace, jejímž cílem je co největší
začlenění
pacienta do běžného života, jeho samostatnost
a soběstačnost (Ambler, 2011). Nedílnou součástí dlouhodobé terapie je sekundární prevence, která se zaměřuje zejména na zjištění a ovlivnění všech rizikových faktorů. U všech nemocných se uplatňuje léčba antidestičková, zabraňující další tvorbě trombů, u nemocných s vysokým rizikem mozkové embolizace též léčba antikoagulační (Ambler, 2011). Co se týče následné rehabilitační péče o pacienty po CMP, je třeba býti trpěliví. Ačkoli bývá velmi nákladná a dlouhodobá, zpravidla přináší své ovoce. I drobný pokrok pohybových či kognitivních dovedností pacienta může znamenat velký posun v jeho soběstačnosti, návrat domů a snížení nákladů na případnou ošetřovatelskou péči. Je tedy více než vhodné, aby pokračovala dlouhodobě, a to ve všech potřebných formách: pohybové, logopedické, ergoterapeutické, psychologické i sociální. Probíhat může v domácím prostředí či v zařízeních pro to určených, jako jsou rehabilitační ústavy, lázně, ambulantní rehabilitace nebo léčebny dlouhodobě nemocných (Kalita, 2006).
21
2. Kineziologie motoriky Pohybová aktivita přímo souvisí s činností CNS, a tedy i se stavem mysli a psychikou. Toto pozorujeme například u chudého pohybového projevu mentálně retardovaného jedince ve srovnání s bohatým pohybovým projevem herce (Véle, 2006).
2.1. Vliv CNS na řízení pohybu Pohyb je řízen činností CNS. O tomto, a tedy o vlivu mozkové činnosti na svaly, měli povědomí již lidé ve starověku (Galenos). Jedná se o fakt, který vyplývá z mnoha dosavadních studií a poznatků o řízení motoriky. Za řídicí systémy, mající na starost pohyb, byly dříve považovány systém pyramidový a systém extrapyramidový. Toto rozdělení se však později ukázalo jako ne zcela přesné, a proto, na základě novějších poznatků o motorických drahách, nyní rozlišujeme řídicí systémy na nastavovací systém-gama a spouštěcí systém-alfa (Véle, 2006). 2.1.1. Gama-systém Gama-systém předchází aktivitu alfa-systému tím, že připraví a nastaví podmínky pro realizaci pohybu. Jeho dráhy vystupují z retikulární formace mozkového kmene a vedou ke gama-motoneuronům v míše, kde ovlivňují činnost neuronové sítě míchy a nastavují dráždivost motoneuronů prostřednictvím svalových vřetének. Dále gama-systém nastavuje úroveň metabolických pochodů v mozkovém kmeni a úroveň bdělosti v kortexu (Véle, 2006; Ambler, 2011). 2.1.2. Alfa-systém Tento systém slouží v těle ke spouštění volního pohybu a celkovému řízení jeho průběhu. Na rozdíl od systému-gama jeho dráhy vychází jak z některých struktur subkortikálních, tak i ze struktur oblastí kortikálních (Véle, 2006). 2.1.3. Volní účelová motorika Volní pohyb je dle experimentálních poznatků zapotřebí rozlišovat na systém obratné volní hybnosti akrální, jinak též jemná motorika, a systém
22
podpůrné hybnosti kořenové a axiální, neboli motorika hrubá. Tu rozlišujeme dále posturální (statickou, systém hold) a lokomoční (dynamickou, systém move). Obě tyto motoriky jsou řízeny z kortikálních motorických center. Tato centra jsou také spouštěcím ústředím pro lokomoční motoriku, nastavovacím ústrojím pro motoriku posturální je potom již zmiňovaná retikulární formace a sekundárně je tato hybnost řízena ze subkortikálních řídicích center. Přímo z mozkové kůry je také dále řízen systém obratné motoriky akrální, provádějící pohyby ideokinetické, uchopovací a manipulační, a systém sdělovací motoriky, ovládající muskulaturu obličeje a řečové orgány. Na základě nejnovějších poznatků do tohoto rozdělení přidáváme ještě motoriku respirační, která tvoří samostatný úsek. Zasahuje do komunikace i hrubé a jemné motoriky, ovládána je vůlí i autonomním systémem (Véle, 2006). 2.1.4. Patterns Slovem „pattern“, pocházejícím z angličtiny (vzor, schéma, šablona), rozumíme dílčí pohybový vzor, z kterého se dále skládá pohyb, vnějškově reprezentující repertoár našeho chování. Tyto pohybové programy, vychází z motorických center a jsou určeny pro kosterní svaly. Pohybové programy se liší svou složitostí (komplexností), způsobem vybavení (vyvolání) pohybu a také způsobem vzniku programu (učení, vrozené vzorce) apod. Zcela výjimečně jsou pohybové programy vytvářeny jen jedním motorickým centrem (Dylevský & Ježek, 2010). Jednoduché pohybové vzory, jako jsou např. zkřížené pohyby končetin při chůzi, máme uloženy strukturálně již v míše. Složitější posturální úkony nalézáme v podkorových
centrech
mozku
a
nejsložitější
programy ideomotorické
v asociačních oblastech kortexu. Dle staršího názoru by měly pohybové vzory uložené v určité oblasti mozkové kůry po jejím poškození zcela zaniknout. Dle nových empirických poznatků je ale dokázáno, že stimulací plasticity CNS vhodnými podněty lze vyprovokovat novotvorbu ztracených či poškozených synaptických spojů. Již se dokonce připouští i možnost vzniku nových neuronů. Je-li tedy například i výrazněji poškozena jedna mozková hemisféra, na opačné polovině těla lze do značné míry obnovit pohybové funkce (Véle, 2006; Dylevský & Ježek, 2010).
23
2.2. Řídicí centra motoriky Řízení motoriky je realizováno na čtyřech hlavních hierarchicky uspořádaných úrovních, vyplývajících z fylogenetického vývoje. Nejnižší úrovní je autonomní, řídící základní biologické funkce. Následuje spinální úroveň pro základní ovládání svalů, subkortikální úroveň pro lokomoční a posturální motoriku a úroveň kortikální, ovládající účelovou ideokinetickou motoriku. Jednotlivé úrovně však od sebe nelze izolovat (Véle, 2006). Dle účelu pohybu tedy dělíme hybnost na holokinetickou – počáteční, ereismatickou – zajišťuje udržení polohy v prostředí, a ideokinetickou, což je hybnost umožňující nám dosažení pohybového cíle, a tedy hybnost cílená (Véle, 2006) 2.2.1. Autonomní řízení Autonomní
systém
dělíme
dle
jeho
anatomického
uspořádání
a fyziologických funkcí na sympatický a parasympatický. Tvoří difuzní síť obousměrně spojenou se spinálními i mozkovými nervy, probíhá podél cév a ve vnitřních orgánech. Řídí jejich aktivitu, stejně tak aktivitu svalů a má vliv na psychiku, zejména ve spojitosti se stresem. Jeho řídicí centra vytvářejí ganglia. Podílí se i na dechových funkcích a částečně ho lze ovlivnit vůlí - při cvičení jógy nebo aplikaci Schultzova autogenního tréninku (Ambler, 2011). 2.2.2. Mícha Z hlediska řízení motoriky je mícha základním řídícím článkem a je podřízena subkortikálním a kortikálním úrovním řízení motoriky (Dylevský, 2009). V jejím středu se nachází substantia grisea (šedá hmota míšní) obsahující skupiny neuronů, které tvoří tzv. jádra (funkční centra). Ta jsou vzájemně propojena do spinální neuronové sítě a obousměrně komunikují s mozkem i periferií. Při tom přední rohy šedé hmoty míšní jsou motorické povahy, zadní povahy senzorické (Véle, 2006). Substantia alba (bílá hmota míšní) obklopuje šedou hmotu a dělí se na fasciculus anterior, lateralis et posterior, přičemž ve fasciculus posterior probíhají vzestupná (ascendentní) míšní vlákna, ve druhých dvou jak vlákna ascendentní, tak i descendentní (sestupná) z mozkové kůry a jader mozkového kmene (Dylevský, 2009).
24
V předních míšních rozích jsou uloženy 2 typy motoneuronů – alfamotoneurony, inervující vlákna kosterních svalů a gama-motoneurony, vysílající axony k příčně pruhovaným vláknům svalových vřetének. Aktivitu alfamotoneuronů inhibují interneurony, které jsou zde uloženy také (Dylevský, 2009). Reflex Reflex je funkční jednotkou nervové soustavy, probíhající na míšní úrovni. Tzv. reflexní oblouk se skládá z pěti částí: receptor, aferentní dráha, centrum, eferentní dráha, efektor. Podle počtu synapsí rozlišujeme reflexy monosynaptické a polysynaptické, kdy mezi aferentní a eferentní dráhu je vřazen jeden nebo i více interneuronů (Ambler, 2011). Dle receptorů důležitých k vybavení daného reflexu dělíme míšní reflexy na propriocetivní (myotatické, napínací) a exteroceptivní. Receptory pro proprioceptivní reflexy jsou šlachová tělíska a svalová vřeténka. Tyto reflexy jsou často pouze monosynaptické, velmi rychlé a jejich funkcí je zejména zajišťovat a řídit svalový tonus, což je nezbytné pro provedení jakéhokoli pohybu a udržení vzpřímené polohy těla. Informace z proprioceptorů jsou dále předávány do retikulární formace, mozkového kmene, talamu, mozečku a mozkové kůry (Dylevský, 2009). Exteroceptivní reflexy jsou především polysynaptické a jsou vybavovány podrážděním senzitivních receptorů v kůži (Ambler, 2011). Řízení pohybu na míšní úrovni Jak Dylevský (2009), tak Ambler (2011) ho shrnují do čtyř bodů:
reciproční inervace – při aktivaci agonistů dochází k útlumu antagonistů
záporná zpětná vazba – nadměrná aktivace alfa-motoneuronů je inhibována interneurony
princip hierarchie řízení (převahy vyšších oddílů CNS) – vyšší oddíly nervového systému jsou vybaveny dokonalejším řízením pohybu a mohou zasahovat do nižších oddílů řízení (míchy).
princip konečné periferní dráhy – všechny vlivy vyvolávající svalovou kontrakci se uplatní prostřednictvím alfa-motoneuronů.
25
2.2.3. Subkortikální úroveň řízení Tato úroveň řízení je nadřazena předešlé, spinální úrovni. Má zásadní vliv na průběh pohybových vzorů a na posturální funkce. Mezi nejdůležitější útvary subkortikálního řízení motoriky patří prodloužená mícha, retikulární formace, mozkový kmen, bazální ganglia, thalamus, hypothalamus a mozeček. Při poruše některého z těchto útvarů může dojít k poruše držení těla a fázických pohybů, stejně tak i k ovlivnění jemné motoriky tremorem či tonusovými deviacemi a k poruchám artikulace (Véle, 2006). Truncus cerebri (mozkový kmen), zahrnuje struktury navazující vzestupně na medulla spinalis, tj. medulla oblongata, pons Varoli a mesencephalon. Vychází z něho dráhy pro řízení rovnováhy a pohybu v pletencích končetin – tractus vestibulospinalis a rubrospinalis, jsou v něm umístěny jádra hlavových nervů a jejich axony a část retikulární formace. Podílí se na organizaci základních motorických funkcí a zabezpečuje předpoklady pro funkci složitějších pohybových vzorů. Při poruchách struktur mozkového kmene dochází, vzhledem k jeho rozmanitým funkcím, k stejně tak rozmanitým symptomům. Z motorických poruch je to např. kontralaterální paretická symptomatika, postižení jader mozkových nervů (a z toho plynoucí ipsilaterální paréza daného mozkového nervu), mozečková či vestibulární ataxie a nystagmus (Ambler, 2011). Bazální ganglia ovlivňují posturální funkce a nastavují svalový tonus, mohou vytvářet jednoduché programy a vybírat pohybové vzory uložené v kortexu, které se poté odešlou do příslušných motorických oblastí v mozkové kůře a descendentními motorickými drahami jsou vedeny do míchy, kde poté facilitují příslušné svaly. Při jejich poruše se objevují zejména tyto dva typické syndromy: hypotonicko-hyperkinetický a hypertonicko-hypokinetický (jinak také parkinsonský). Jedná se tedy hlavě o poruchy svalového tonu a hybnosti (Dylevský, 2009). Struktury thalamu a hypothalamu mají podíl na koordinaci jak posturálnělokomoční, tak i jemné pohybové mechaniky. Ovlivňují tedy jemnou akrální motoriku (Véle, 2006). Cerebellum (mozeček) je nástrojem mozku pro koordinaci pohybu a správné časování zapojení jednotlivých svalů do pohybu (timing). Tento
26
poměrně
složitý
orgán
je
obousměrně
propojen
s mozkovou
kůrou
a prostřednictvím tractus spinocerebellares do něj přichází aferentní senzorické signály (Véle, 2006). Aferentní spoje jsou tedy z proprioceptorů, vestibulárního aparátu, thalamu a mozkové kůry (ty se jako jediné kříží). Všechny přicházející informace mu umožňují orientovat pohyb dle aktuální situace v prostředí, průběžně ho korigovat a koordinovat prostřednictvím předání informací kontralaterálním motorickým centrům mozkového kmene, bazálních ganglií a kortexu. K druhému křížení eferentních drah dochází při jejich sestupu z motorických mozkových center na spinální úroveň, kde se potom porucha manifestuje obvykle homolaterálně místu léze (Ambler, 2011). Mozeček dokáže inhibovat nadbytečnou svalovou aktivaci a tím přispívat k ekonomizaci pohybu a zvýšení výkonu (Véle, 2006). Jeho korigující činnost je tedy většinou spíše ve smyslu inhibice – aby pohyb nepřestřelil a byl vykonán plynule, cíleně a přiměřeně (Ambler, 2011). Véle (2006) také zmiňuje jeho přirovnání k práci sochaře, Ambler (2011) naopak k počítači vypočítávajícímu optimální provedení pohybu. 2.2.4. Motorický kortex Mozková kůra (kortex) má nepřeberné množství funkcí, které spolu vzájemně souvisí a jsou neoddělitelně spojeny i vzhledem k funkcím celé CNS. Jednou z funkcí kortexu člověka je jeho funkce nejvyššího řídicího a integračního centra. Jednotlivé funkční korové oblasti se od sebe liší vlastnostmi neuronů, typy mediátorů či skladbou aferentních a eferentních vláken (Dylevský, 2009). Určitá část mozkové hemisféry se tedy označuje jako motorický kortex. Jedná se o rozsáhlou oblast frontálního laloku, která se dále dělí na tři funkční motorické oblasti lišící se od sebe strukturou, skladbou aferentních a eferentních spojů a dráždivostí (Trojan, Druga, Pfeiffer, & Votava, 2005). Primární motorická korová oblast (M I) je uložena v gyrus praecenralis. Při dráždění různých úseků této oblasti se zapojují různé svalové skupiny, jak to znázorňuje tzv. motorický homunkulus (Obr. 5). Zde je patrná poměrně velká oblast vyhraněná pro ruku, z čehož plyne její časté postižení (Ambler, 2011). Premotorická korová oblast je uložena frontálně od M I - na předním okraji gyrus praecentralis a v přilehlé části frontálních gyrů. Aferentně je tato
27
oblast spojena talamickými vlákny a je tak pod vlivem striatopalidového kompexu. Eferentní spoje jdou především do retikulární formace, ncl. ruber a M I. Tato oblast (premotorická) zprostředkovává zejména hrubé a méně přesné pohyby a při jejím poškození dochází k oslabení ramenních a kyčelních svalů kontralaterálních KK (Dylevský, 2009). Podílí se na programování pohybů (Ambler, 2011).
Obr. 5: Somatotopická organizace motorické a senzitivní kůry. (Zdroj: Ambler, 2011).
Z těchto dvou oblastí, z gyrus postcentralis a z přední parietální korové oblasti vychází jednoneuronová dráha spojující kortex s páteřní míchou – tractus corticospinalis (Obr. 6) (Dylevský, 2009). Jedná se o soubor drah pyramidových i extrapyramidových probíhajících dále mozkovým kmenem přes capsula interna a křížících se na úrovni prodloužené míchy (decussacio pyramidum) (Ambler, 2011). Kříží se však pouze většina vláken, asi 71%, která poté tvoří tractus corticospinalis lateralis. Nezkřížená vlákna pokračují dolů prostřednictvím tractus corticospinalis ventralis. Většina vláken končí v segmentech krční a bederní intumescence
v oblasti
interneuronů,
zbylá
vlákna terminují
přímo na
motoneuronech předních rohů míšních a senzitivní vlákna sestupující z gyrus postcentralis končí v oblasti zadního míšního rohu (Dylevský, 2009).
28
Obr. 6: Schéma průběhu kortikospinální dráhy v mozku a horní části míchy. (Zdroj: Ambler, 2011).
29
3. Přehled poznatků Již jen za posledních několik měsíců byla v zahraničí publikována spousta nových poznatků a studií, zabývajících se rehabilitací po cévních mozkových příhodách. Většina provedených studií zkoumá zejména efektivitu různých přístupů v rehabilitaci na zdravotní aspekty a funkční stav pacientů, hodnotí stávající přístupy v rehabilitaci a ověřuje jejich relevantnost, či se snaží o vynalezení přístupů zcela nových a průlomových. Další množství článků se zabývá rizikovými faktory onemocnění, jeho prevencí i léčbou. Některé zajímavé studie a poznatky související s tématem této bakalářské práce jsou uvedeny níže. V článku „Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke: randomised controlled trial“ je uvedena studie, v níž byla zkoumána skupina 250 pacientů po CMP, kteří byli schopni ujít minimálně 10 metrů chůzí bez fyzické pomoci a byli propuštěni z nemocnice do ambulantní péče. Studie probíhala v Nizozemsku a byla určena k porovnání efektu individuální ambulantní terapie a skupinové kruhové terapie na chůzi u výše zmíněných pacientů. Ti byli náhodně rozděleni do skupin pro kruhový trénink a běžnou ambulantní rehabilitaci, kdy intervenční skupina absolvovala kruhový trénink s 8 různými stanovišti v rozsahu 90 minut 2x týdně po dobu 12 týdnů. Cílem bylo dosáhnout zlepšení chůze a činností s ní spojených. Na konci studie nebyly mezi skupinami patrné žádné významné rozdíly. Studie tedy dokazuje, že úkolově orientovaný kruhový trénink je pro pacienty po CMP se středně těžkým až mírným postižením stejně efektivní jako individuálně přizpůsobená fyzioterapie. Navíc umožňuje intenzivnější cvičení s nižším poměrem zaměstnanců k pacientům (Port, Wevers, Lindeman, & Kwakkel, 2012). Předmětem studie s názvem „Effectiveness of Conventional Rehabilitation Therapy on postural Stability and Clinic in Stroke Patients with Hemiplegia“ bylo zjištění efektivity konvenční rehabilitace na statickou i dynamickou rovnováhu u pacientů s hemiplegií po CMP. Hodnotila se skupina 12 pacientů, z nichž 7 bylo mužů, 5 žen a jejich věkový rozsah sahal od 51 do 75 let. Pacienti podstoupili (na počátku konvenční rehabilitace i po jejím ukončení) několik objektivních testů.
30
K zhodnocení rovnováhy a posturální kontroly to byly Berg Balance Scale (BBS), Trunk Control Test (TCT) a Biodex Stability System (BSS), úroveň hybnosti testovali testem BMİE, stav chůze prostřednictvím Functional Ambulatory Scale (FAS) a funkční schopnosti testem Functional Independence Measure (FIM). Všichni pacienti dosahovali v testech po léčbě značně lepších výsledků. Studií tedy bylo dokázáno, že léčba prostřednictvím konvenční rehabilitace je efektivní a užitečná pro obnovu statické a dynamické rovnováhy i pro dosažení celkového zlepšení pacientů s mozkovou příhodou (İnanır, Okan, Filiz, & Kuyucu, 2013). Článek „Effects of Task-Specific and Impairment-Based Training Compared With Usual Care on Functional walking Ability After Inpatient Stroke Rehabilitation, LEAPS Trial“ pojednává o studii, která měla za úkol experimentálně ověřit a porovnat účinnost dvou konceptuálně odlišných terapií s efektivitou obvyklé péče na funkční schopnost chůze pacientů, kteří měli již 6 měsíců po prodělané mozkové příhodě, proběhla u nich lůžková rehabilitace, avšak stále byli v chůzi nějakým způsobem omezeni. Pokus byl aplikován na 408 dospělých hemiparetiků po CMP, kteří byli rozděleni podle rychlosti chůze na skupinu s nízkou rychlostí (<0.4 m/s) a skupinu středně rychlých (0.4 až <0.8 m/s). V období 2 – 6 měsíců obdrželi buď pouze obvyklou péči (n=143 pacientů) nebo obvyklou péči s 36 terapeutickými sezeními zahrnujícími buď (1) trénink chůze na běžeckém páse využívající podporu tělesné hmotnosti a lokomoční program ve vzpřímené poloze (n = 139) nebo (2) domácí cvičební program založený na zlepšování síly a rovnováhy (n = 126). Ve výsledku měli účastníci lokomočního tréninkového programu (1) z 18% vyšší pravděpodobnost, že dosáhnou lepší funkční úrovně chůze než skupina s obvyklou péčí. Konkrétně skupina s nízkou rychlostí měla dosáhnout rychlosti až >0.4 m/s, skupina se střední rychlostí >0.8 m/s Skupina s domácím cvičebním programem (2) měla pravděpodobnost 17%. Průměrně dosažená rychlost byla u 1. skupiny o 0.13 m/s a u 2. skupiny o 0.10 m/s vyšší než u skupiny s obvyklou péčí. Závěrem studie tedy je, že fyzioterapie chůzí na běžeckém páse na klinice s lokomočním programem ve vzpřímené poloze nebo cvičení zaměřená na sílu a rovnováhu prováděná doma, dosahuje u pacientů
31
lepších výsledků ve zkvalitňování chůze než fyzioterapie prostřednictvím běžné péče, a to bez ohledu na rozsah původního funkčního deficitu (Nadeau, et al., 2013). Článek s názvem „The home stroke rehabilitation and monitoring system trial: a randomized controlled trial“ je protokolem probíhající studie zaměřené na robotickou terapii HK u pacientů po CMP v jejich domácím prostředí. Hlavním cílem studie je zjistit míru účinnosti roboticky asistované domácí terapie na obnovu motoriky HK, druhotným cílem je prozkoumat, zda a do jaké míry může mít počáteční stupeň motorických funkcí HK vliv na míru citlivosti k domácí terapii. Studie má potvrdit předpoklad, že domácí cvičební program, obohacený o roboticky asistovanou terapii, bude mít výrazně lepší výsledky v motorických funkcích a kvalitě života pacienta. Výzkum je určený převážně pro pacienty s omezeným přístupem k tradiční rehabilitaci, například lidi z venkova. Studie zahrnuje 96 pacientů, jež jsou ve fázi méně než 6 měsíců po prodělané jednostranné ischemické či hemoragické CMP. Pacienti byli rozděleni na 2 rovné skupiny, z nichž jedni jako kontrolní skupina podstoupí pouze klasický domácí cvičební program, zatímco druzí mají tento klasický program kombinovaný s roboticky asistovanou terapií. Robot pracuje na principu opakované cílené činnosti zaměřující se na zlepšení aktivního rozsahu pohybu a ovládání zápěstí a prstů, kombinace s běžnou terapií je proto důležitá hlavně z důvodu přenosu těchto nově nabytých pohybů do funkčních úkolů a činností každodenního života. Přístroj má možnost být dálkově monitorován a kontrolován odbornými pracovníky. Výsledky této studie poskytnou informace o proveditelnosti a účinnosti použití robotického zařízení, určeného k rozšíření běžné domácí terapie probíhající za účelem zlepšení funkce HK u pacientů po CMP. Pokud bude výsledkem podobné nebo větší zlepšení funkce HK u pacientů s terapií doplněnou o robotické zařízení, budou výsledky interpretovány jako důkaz k podpoře zavádění techniky v domácnosti (Linder, et al., 2013)
32
V prosincovém
čísle
časopisu
Journal
of
Stroke
proběhlo
také
přezkoumání týkající se rehabilitace kognitivních funkcí pacientů po CMP. Kognitivní poruchy jsou u těchto lidí poměrně časté a mohou mít těžké dopady na kvalitu jejich života a na jejich nezávislost. Mají i nepřímé účinky na funkční zotavení pacientů, neboť takovíto špatně dodržují léčebná doporučení, často si dostatečně neuvědomují rehabilitaci, její smysl, podstatu a plně na ní neparticipují. Článek měl za úkol charakterizovat abnormality kognitivních funkcí, pochopit jejich základní příčiny a stanovit účinnost různých přístupů v léčbě a rehabilitaci (Cumming, Marshall, & Lazar, 2013). Článek „Respiratory muscle strength and training in stroke and neurology: a systematic review“ je průzkumem porovnávajícím dvě systematické studie za účelem určení míry funkčního ovlivnění dechového svalstva pacientů po CMP a prospěšnosti tréninku těchto svalů na zlepšení jejich funkce. První přehled porovnával sílu dýchacího svalstva u pacientů po mozkové příhodě a zdravých jedinců, druhý byl pak rozšířen o randomizované kontrolované studie hodnotící účinek respiračního tréninku na sílu dýchacích svalů pacientů po CMP a ostatních neurologických onemocněních. První zkoumaný byl maximální inspirační a expirační tlak. Meta-analýzou čtyř studií bylo zjištěno, že oba tlaky byly u pacientů
po
CMP
výrazně
nižší
než
u
zdravých
jedinců.
Devět
randomizovaných kontrolovaných studií potom ukazuje významně vyšší účinek dechového tréninku na neurologické pacienty oproti zdravým jedincům. Zlepšen však byl pouze maximální inspirační tlak, na tlak expirační neměl trénink žádný vliv. Závěrem tedy je, že tréninkem dýchacího svalstva u neurologických pacientů je možné zlepšit dýchací funkce, zejména inspirační, avšak jeho klinický přínos zůstává z důvodu nedostatku studií v této oblasti zatím neznámý (Pollock, Rafferty, Moxham, & Kalra, 2013).
33
4. Vyšetření a diagnostika CMP fyzioterapeutem 4.1. Anamnéza Základem diagnostiky jakéhokoli postižení či problému je kvalitní, důkladné a pečlivé odebrání anamnézy. Tu odebíráme přímo od pacienta, je-li to možné, či nám mohou pomoci rodinní příslušníci a jiné blízké osoby. Při odebírání anamnézy od pacienta s podezřením na prodělanou mozkovou příhodu se zaměřujeme převážně na rizikové faktory jejího vzniku (kapitola 1.2), subjektivní potíže pacienta, kdy a jak vznikly, dále na kvalitu pacientova života před nynějšími potížemi, zahrnující dřívější nemoci a operace, sportovní minulost, jakékoli zkušenosti a dřívější kontakt s rehabilitací a zajímáme se i o léky, které pacient užívá. Dále zjišťujeme pacientovu sociální situaci, zaměstnání, rodinné vztahy, podmínky bydlení či stavební bariéry. Otázky se snažíme klást tak, aby nebyly zavádějící, ale zároveň jsme zjistili co nejvíce přínosných informací. Na závěr se zeptáme pacienta, zda by ještě něco doplnil a zdali je něco, na co jsme se ho nezeptali (Kolář, et al., 2009).
4.2. Kineziologický rozbor Po důkladném odebrání anamnézy pokračujeme v diagnostice kompletní aspekcí pacienta. Tu uskutečňujeme v pacientově nejvyšší dosažené posturální situaci. Aspekci provádíme ze čtyř stran, a to zepředu, zezadu i z obou stran pacienta. Vyšetřovat můžeme jak staticky (v klidu), tak i dynamicky (v pohybu) a postupujeme při tom systematicky směrem kaudálním či kraniálním (Haladová & Nechvátalová, 2010). Zaměřujeme se zejména na držení těla, postavení jednotlivých segmentů vůči sobě, stranovou asymetrii, schopnost setrvat v určité poloze, stereotyp dýchání aj. Soustřeďujeme se na hlavní projevy dané poruchy (Kolář, et al., 2009). K dynamickému pohybovému vyšetření řadíme aspekci pohybových stereotypů jako je chůze, je-li zachovaná, vertikalizace do sedu, stoje, mobilitu na lůžku. Ke zjištění kvality pacientovy rovnováhy můžeme využít několika testů, a to např. test Rhombergův, Véle test, Test funkčního dosahu či různé modifikace chůze (se zavřenýma očima, pozadu, po čáře aj.). K ozřejmění
34
zatížení jednotlivých dolních končetin (DKK) ve stoje můžeme využít testu na dvou vahách (Opavský, 2003).
4.3. Vyšetření čití U pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě se často setkáváme též s poruchami čití. Jedná se o takzvané parestézie, dysestezie, hypestézie či dokonce anestézie. Nejčastěji se jedná o globální poruchy na kontralaterlání straně (hemihypestézie až hemianestézie) – oblast léze je v mozkovém kmeni a capsula interna. Je-li lokalizována výše v oblasti gyrus postcentralis, již nevznikají typické hemi-typy, ale spíše poruchy na distálních částech končetin (Ambler, 2011). Je tedy nezbytné kvalitu pacientova čití vyšetřit. Čití vyšetřujeme jak povrchové (taktilní, termické, algické, diskriminační, topognozie,
grafestezie),
tak
hluboké
(polohocit,
pohybocit,
palestezie,
stereognozie), neboť porucha může být izolovaná. Informace z vnějšího prostředí i z prostředí vlastního těla nám podávají receptory. Mají charakter skutečných neuronů, které jsou lokalizovány bezprostředně na periferii a svými dendrity jsou schopny reagovat na příslušná podráždění (Kolář, et al., 2009). Z receptorů jsou informace vedeny různými typy nervových vláken (vlákna α, δ, C), přičemž těla všech periferních senzitivních neuronů jsou uložena v gangliích zadních kořenů míšních. Míchou probíhají 3 základní senzitivní systémy: lemniskální (zadně provazcový) systém vedoucí dráhy hlubokého čití probíhající míchou bez překřížení, křížící se v úrovni medulla oblongata a končící v kontralaterálním thalamu, spinothalamický systém vedoucí povrchové čití, křížící se již na urovni svého vstupu do míchy a končící tedy též v kontralaterálním thalamu, a spinoretikulární systém – vývojově starší než systém
spinothalamický.
Poslední
částí
všech
senzitivních
drah
je
thalamokortikální systém vedoucí z thalamu do postcentrálního kortexu (Kolář, et al., 2009). Průběh senzitivních drah zobrazuje Obr. 7. Všechna vyšetření čití probíhají bez zrakové kontroly. Při vyšetření povrchového čití bolesti se dotýkáme pokožky vyšetřovaného nepravidelně tupým a ostrým předmětem a žádáme ho, aby popsal, zda cítí dotek tupý či ostrý. Oči vyšetřovaného musí být zavřené. Termické čití vyšetřujeme za pomoci zkumavek
35
s horkou a studenou vodou, taktilní nejlépe za pomoci Semmesova-Weinsteinova filamenta (Kolář, et al., 2009). Vyšetření je časově náročné – vyšetřují se cíleně oblasti senzitivní inervace po celém těle a následně se pak zakreslují do schematických obrazů postav k tomu určených (Pfeiffer, 2007).
Obr. 7: Aferentní senznitivní dráhy hlubokého (A) a povrchového (B) čití (Zdroj: Ambler, 2011).
Informace o kvalitě hlubokého čití získáváme vyšetřením pohybocitu, polohocitu, vibračního čití (palestezie) a stereognozie. Při vyšetření pohybocitu pomalu měníme polohu segmentu nejčastěji prstů nohou v určitém směru a pacient nám udává směr pohybu. Polohocit zjišťujeme tak, že uvedeme segment do určité polohy, vrátíme zpět a vyzveme pacienta o zopakování polohy, či necháme končetinu v uvedené poloze a pacient má polohu napodobit druhostrannými
končetinami.
Zda
jedinec
vnímá
vibrace,
vyšetřujeme
přikládáním rozkmitané ladičky na pokožku pacienta. Testováním stereognozie testujeme schopnost rozpoznat určitý objekt - jeho velikost, tvar, materiál, teplotu, hmotnost aj. Vkládáme ho pacientovi do dlaně. Porucha může být způsobena poruchou funkce receptorů a senzitivních drah, či poruchou vnímání na kortikální úrovni (Kolář, et al., 2009; Pfeiffer, 2007).
36
4.4. Vyšetření reflexů Pacientův klinický stav nám dále může výrazněji přiblížit výbavnost jeho reflexů. Reflex (také kapitola 2.2.2) je základní funkční jednotkou nervového systému, skládá se z dostředivé a odstředivé dráhy (Pfeiffer, 2007). Zatímco u periferních paréz bývá jejich výbavnost snížená, u lézí centrálního motoneuronu je tomu naopak (nejedná-li se o chabou parézu v iniciální fázi onemocnění). Výbavnost reflexů je ale u každého konkrétního pacienta silně individuální – vždy proto vyšetřujeme všechny končetiny a porovnáváme strany. Reflexů rozlišujeme několik druhů: reflexy podmíněné a nepodmíněné, reflexy fyziologické a patologické,
reflexy
interoceptivní,
exteroceptnivní,
proprioceptivní
(myotatické, nesprávně též šlachookosticové), a dle počtu synapsí reflexy monosynaptické,
bisynaptické,
polysynaptické.
Vyšetřujeme
je
pomocí
jednoduchých nástrojů – špendlíkem, reflexním kladívkem, štětičkou či zdrojem světla (Trojan, et al., 2005). 4.4.1. Myotatické reflexy Myotatické reflexy vyšetřujeme poklepem kladívka na šlachu příslušného svalu, na němž chceme reflex vyvolat. Každý reflex reprezentuje určitý páteřní segment či jejich kombinaci. Dle Koláře et al. (2009) na HK vyšetřujeme nejčastěji reflex:
bicipitový – poklepem na šlachu musculus biceps brachii v loketní jamce – vyvolána je flexe předloktí. Odpovídá segmentu C5.
styloradiální – vybavíme poklepem na procesus styloideus radii, předloktí je v semiflexi ve středním postavení, odpovědí je flexe v kloubu loketním. Reflexní oblouk probíhá segmenty C5 a C6.
brachioradiální – vyšetřuje se poklepem na os radii v její distální čási, čímž dojde k vybavení pronace a flexe v kloubu loketním. Přiřazován mu je segment C6.
tricipitový – poklepem na šlachu m. triceps brachii následuje extenze předloktí. Vyšetřujeme zároveň segment C7.
reflex flexorů prstů – poklepeme na šlachy flexorů na volární straně zápěstí – vybavena je flexe prstů. Zde se jedná o segment C8.
37
Na DK potom vyšetřujeme:
reflex patelární – poklepem na ligamentum patellae, neboli úpon m. quadriceps femoris, vyvoláme extenzi bérce (Obr. 8). Reflex řadíme pouze ke kořenu L4.
reflex achillovy šlachy – poklep na achilovu šlachu vyvolá plantární flexi nohy. Kořenově se jedná o kořen S1.
tibio-femoro-posteriorní
peroneo-femoro-posteriorní
adduktorový – vyšetřujeme vleže na zádech při současné semiflexi a abdukci (ABD) dolních končetin (asi 30°). Addukci (ADD) stehna vyvoláme poklepem na mediální kondyl femuru. Tento reflex řadíme k segmentům L3 – 4, částečně i L2.
Obr. 8: Schéma patelárního reflexu (Zdroj: Wikimedia, 2013).
4.4.2. Reflexy exteroceptivní Tyto reflexy jsou vyvolány podrážděním z kůže, reagují na dotyk, teplo, chlad a bolest. Nejsnadněji vyvolatelné a nejvýraznější jsou právě reflexy reagující na bolest, neboť nás proti ní chrání (oddalují části těla od zdroje bolesti). Vyšetřujeme takzvanou obrannou trojflexi: vyvoláním bolestivého podmětu na plantě nohy dojde k současné aktivaci flexorů hlezenního, kolenního a kyčelního kloubu na stejnostranné končetině. Kontralaterálně může dojít k mírné extenzi
38
(Trojan, et al., 2005). Dále vyšetřujeme fyziologické břišní reflexy, u kterých vybavujeme stah břišního svalstva lehkým škrábnutím na břišní stěně – dle jeho lokalizace odlišujeme reflex epigastrický (Th7-8), mezogastrický (Th9-10) a reflex hypogastrický (Th11-12). Tyto břišní reflexy mohou být snížené až vyhaslé u lidí s ochablou břišní stěnou a u lidí obézních. Dále můžeme k vyšetření využít reflex anální a kremasterový (Kolář, et al., 2009). 4.4.3. Patologické reflexy U neurologických pacientů vyšetřujeme také reflexy patologické. Některé z nich bývají fyziologicky vybavitelné do určitého období věku dítěte, po té by měly vymizet. Dojde-li nějakým způsobem k lézi centrálního motoneuronu, bývají zpravidla vybavitelné znovu. Někdy jsou nazývány spastickými jevy, neboť nám signalizují přítomnost spasticity. Jejich vybavení docílíme drážděním proprioceptorů či kožních receptorů (Kolář, et al., 2009). Na horních končetinách (HKK) je to např. Justerův příznak – vybavíme podrážděním dlaně ostrým předmětem od zápěstí přes hypothenar pod prsty až k hlavičce druhého metatarzu. Odpovědí je addukce a opozice palce. Dále vybavujeme příznak Trömnerův – při přebrnknutí přes bříško třetího prstu z volární strany dojde k flexi všech prstů. Hoffmannův příznak je obdobný, avšak k přebrnknutí dochází z dorzální strany a vybaví se pouze flexe a lehká opozice palce ruky (Opavský, 2003). Spastickým jevům na dolních končetinách (DKK) přikládáme o něco větší význam – jejich výpovědní hodnota je přesnější, neboť na HKK tyto jevy zpravidla vždy doprovází hyperreflexie těchto reflexů (Kolář, et al., 2009). Dělíme je na spastické jevy extenční a flekční. Odpovědí extenčních jevů je extenze palce u nohy. Patří sem zejména Babinského reflex – ostrým předmětem podráždíme laterální hranu planty nohy směrem od paty přes hlavičky metatarzů až k palci. Chceme-li vybavit Chaddockův jev, podráždíme ostrým předmětem kůži kolem zevního kotníku, při Oppenheimově jevu přejedeme se současným tlakem po tíbii DK. U všech flekčních jevů dochází souhrnně k flexi prstců
v oblasti
metatarzophalangeálního
skloubení.
V interphalangeálním
skloubení je tendence spíše k mírné extenzi. Patří sem reflex Rossolimův – vybavíme poklepem na bříška prstů či hlavičky mtatarzů, reflex ŽukovskijKornilov – poklep do středu planty, a např. reflex Mendel-Bechtěrev – poklep na
39
os cuboideum na hřbetu nohy (Opavský, 2003). Tyto reflexy nám poukazují na přítomnost spasticity a řeknou mnoho o kvalitě a stavu pacientova svalového tonu.
4.5. Vyšetření svalového tonu Dle Amblera (2011) je svalový tonus reflexně udržované napětí svalu a má velký význam v koordinaci pohybů. Je definován jako stupeň odporu při pasivním pohybu v pohybovém segmentu (kloubu) za předpokladu, že vyšetřovaný segment je relaxovaný a kloub není poškozen. Na jeho regulaci se podílejí všechny regulační okruhy pohybového systému, uvedené podrobněji v kapitole 2.2. Ozřejmíme jej palpací při pasivním vyšetření hybnosti končetin. Zatím co u periferních lézí vzniká na svalech přerušením reflexního oblouku hypotonie až atonie, u centrálních lézí je tonus zvýšen (hypertonie). Rozlišujeme spastickou a rigidní hypertoni - spastická bývá doprovázena takzvaným fenoménem „sklapovacího nože“, kdy zpočátku jde pohyb velice ztuha proti silnému odporu, který pak povolí, roztaje a pohyb je možno dokončit volně. Rigidita je zcela odlišná forma hypertonie – odpor je ve všech fázích pohybu stejný, což je označováno jako fenomén „ozubeného kola“. Nejčastěji se tento typ hypertonu objevuje u Parkinsonovy nemoci (Seidl & Obenberger, 2004). 4.5.1. Centrální paréza Jedná se o ochrnutí následkem poškození mozku či míchy, a to konkrétně některých efferentních vláken, sestupujících z mozku do míchy. Současně bývají často porušena i vlákna vzestupná, afferentní, což zapříčiňuje přidruženou poruchu senzitivity. V oblasti mozku vyvolají centrální parézu jen některé léze – záleží na jejich rozsahu a lokalizaci. Jiné poruchy v oblasti mozku vyvolávají syndromy mozečkové, extrapyramidové, poruchy smyslové, poruchy regulace vnitřních orgánů či změny psychické (Seidl & Obenberger, 2004). Při centrální paréze dochází k přerušení kortikospinálního traktu. Je-li porucha pouze menšího rozsahu a postižena tedy jen dráha pyramidová, není svalový tonus nijak výrazně ovlivněn. K spasticitě dochází při poruše systému extrapyramidového, který je jedním z hlavních regulátorů svalového tonu. Centrální paréza se tedy často nazývá též spastická, ač k rozvoji spasticity nemusí vůbec dojít (Ambler, 2011). Další terminologický zmatek nastává, jak udávají ve
40
své publikaci Seidl & Obenberger (2004), pokud mluvíme o příznacích na průkaz centrální parézy. Nesprávně se totiž označují jako jevy pyramidové, neboť vědci se dříve domnívali, že vznikají právě z důvodu poruchy pyramidových drah. Dnes však víme, že stejně tak jsou zapříčiněny lézí drah extrapyramidových. Jako příznaky extrapyramidové se však ustálilo označení příznaků při poruše bazálních ganglií (Seidl & Obenberger, 2004). 4.5.2. Paretické jevy Paretické (zánikové) jevy slouží k jemnější detekci motorického deficitu. Mohou být tedy pozitivní i u lézí periferního neuronu – poukazují totiž pouze na přítomnost parézy, nikoli na její typ. Vyšetřujeme je opět s vyloučením zrakové kontroly (Ambler, 2011). Dle Opavského (2003) na HKK vyšetřujeme:
Mingazzini – HKK jsou předpažené před tělem v pronaci, cílem je udržet je v tomto postavení alespoň 30 sekund. Při paréze toto pacient nezvládne, celá HK postižené strany začne klesat.
Rusecký – HKK jsou opět předpaženy před tělem v pronaci a maximální dorzální flexi (DF) v obou zápěstí → na postižené straně ruka klesá do palmární flexe (PF).
Dufour – ve výchozím postavení vystřídá pronaci na HKK maximální supinace → postižená HK se stáčí do pronace a může i klesat.
Hanzalův příznak – přepadávání ruky do PF při extendovaných HKK v loketních kloubech, značí přítomnost akroparézy.
Barré – vyšetřuje míru abdukce jednotlivých prstů
Na DKK jsou to:
Mingazzini – vyšetřovaný se snaží vleže na zádech udržet DKK flektované v 90° v kolenním i kyčelním kloubu → na postižené straně dochází k poklesu
Barré – zde leží vyšetřovaný vleže na břiše, kolenní klouby jsou opět uvedeny do 90° flexe (citlivější variantou je zkouška šikmých bérců – flexe je zde asi 30°). Sledujeme pokles bérců zpět k podložce (dochází k němu na straně postižení).
41
4.6. Vyšetření svalové síly U pacientů po atace cévní mozkové příhody většinou nevyšetřujeme svalovou sílu klasicky dle svalového testu, jak se to děje u poruch periferních nervů. Kvůli přítomným příznakům centrální parézy, kdy je přítomná obrna spíše difuzní a nikdy nedochází k izolovanému postižení jednotlivého svalu, je lepší užít některé speciálně vyvinuté funkční testy. Pomocí nich hodnotíme schopnosti pacienta obstarávat běžné denní činnosti, jako je osobní hygiena, oblékání, příjem potravy aj. Pomohou nám tedy při zhodnocení pacientovy soběstačnosti a funkční zdatnosti. Patří sem např. Barthel Index (BI) či Functional Indepndence Measure (FIM) (Kolář, et al., 2009). 4.6.1. Barthel Index (BI) BI, nebo také Test Barhelové či Barthel Activities of Daily Living Index (Příl. 1), byl vyvinut pro pacienty s neurmuskulárními i muskuloskeletálními poruchami, a to již v roce 1955 (Kolář, et al., 2009). Je ve světě široce využíván a testuje sebeobsluhu a schopnost lokomoce - zaměřuje se tedy na základní činnosti denního života. Opavský (2003) uvádí konkrétně těchto deset testů: ovládání defekace, močového měchýře, sebeobsluha na WC, osobní hygiena v oblasti hlavy a péče o zevnějšek, koupání, příjem potravy, oblékání, přesun z postele na vozík a zpět, pohyb v prostoru, chůze po schodech. Dle Koláře, et al. (2009) ale ani zisk maximálního počtu bodů (100) nemusí znamenat pacientovu schopnost samostatného života, neboť mnoho důležitých oblastí není v testu obsaženo. 4.6.2. Functional Independence Measure (FIM) FIM neboli Test funkční soběstačnosti (Příl. 2) byl vytvořen o něco později než BI, v roce 1984. Ze základního hodnocení tohoto indexu vychází, byl však dále doplněn o sledování kognitivních funkcí. Hodnotí se v něm 18 činností v šesti kategoriích: osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty (Kolář, et al., 2009). Přednostně je určen právě pro pacienty po CMP, u dalších neurologických onemocnění ho však lze použít také. Každá položka se hodnotí na stupnici 1 – 7, plně soběstačný pacient tedy může získat až
42
126 bodů, zatímco jedinec plně závislý na pomoci druhých pouze 18 bodů (Opavský, 2003). 4.6.3. Hodnotící škály u stavů po CMP V zahraničí je široce rozšířena metoda Rivermead Motor Assessment, častěji pouze její časově méně náročná část Gross Function, která testuje schopnost sedu, vstávání z lehu do sedu, ze sedu do stoje, přemísťování se a také schopnost chůze v různých podmínkách a schopnost běhu (Opavský, 2003). Motor Assessment Scale (MAS) byla vytvořena v roce 1985 pro posouzení schopnosti provádět denní motorické aktivity u pacientů po CMP. Zahrnuje 8 položek (přetočení se ze zad na nepostižený bok, posazení se z polohy na zádech přes okraj postele, rovnováha vsedě, postavení ze sedu, chůze, funkce HKK, pohyby rukou a jemnou motoriku) hodnocených skórem 0 – 6. Test je vhodným ukazatelem motorické úpravy při opakovaném hodnocení (Opavský, 2003). Speciálně pro hemiparetiky bylo vytvořeno Hodnocení úpravy hybnosti u pacientů s hemiparézou (hemiplegii), které slouží zejména fyzioterapeutům k sledování
průběhu
návratu
motorických
funkcí
pacienta
po
CMP.
Brunnströmová tuto úpravu rozdělila do několika fází. Na hodnocení schopnosti pacienta udržovat rovnováhu vstoje bylo v roce 1993 sepsáno skórované hodnocení, kdy 0 znamená, že pacient není schopen stoje, zatímco stupeň 4 udává, že je pacient schopen stát s nohama u sebe po dobu minimálně 30 sekund (Opavský, 2003).
4.7. Vyšetření mozečkových funkcí U pacientů po CMP může být neméně často ovlivněn i mozeček. Je proto třeba jeho funkce vyšetřit. Mozeček nám zabezpečuje koordinaci pohybů, rovnováhu a reguluje svalový tonus, jak bylo uvedeno v kapitole 2.2.3. Z funkčního hlediska je dělen na paleocerebellum, udržující rovnováhu ve stoje a při chůzi, a neocerebellum, starající se o pohybovou koordinaci končetin (Ambler, 2011). K zjištění jeho funkce a správné činnosti mozečku je zapotřebí vyšetřit taxe a metrie. Porucha metrie (dysmetrie) se projevuje u poruch neocerebella, a to tzv. přestřelováním (hypermetrii) například při zkoušce prst – nos (terapeut vyzve
43
pacienta, aby se dotkl prstem nosu). Pohyb je třeba vždy provádět pomalu! Při dokončování pohybu se může objevit tzv. intenční tremor (Ambler, 2011). Na dolních končetinách vyšetřujeme metrie obdobně pomocí pohybu pata – koleno. Hypermetrii můžeme dále vyšetřit prostřednictvím zkoušky Stewarta – Holmese – terapeut dá pacientovi odpor proti flexi předloktí, ten se brání, poté terapeut náhle povolí, přičemž pacient nestihne pohyb zbrzdit a narazí si do hrudníku. K dalším zkouškám patří zkoušky na diadochokinézy, jež vyšetřujeme pomocí střídavých pohybů na končetinách – např. rychlé střídání pronace – supinace předloktí, flexe – extenze zápěstí aj. (Opavský, 2003). U poruch paleocerebella se objevují tzv. asynergie – velká a malá, což vyjadřuje neplynulost, vícefázovost a rozčlánkovanost pohybů a poruchu souhry tělových segmentů (trupu a končetin). Malou asynergii vyšetříme vleže na zádech, kdy se vyšetřovaný pokusí posadit současně s HKK zkříženými na hrudi. Pozitivním nálezem je výrazný a nekoordinovaný souhyb dolních končetin – jejich pohyb vysoko nad podložku a v podstatě neschopnost vyšetřovaného se posadit. Je-li přítomna velká asynergie, dochází u stojícího pacienta při jeho náhlém zvrácení vzad k nadměrným souhybům celého těla s cílem udržet rovnováhu (Pfeiffer, 2007).
4.8. Vyšetření hlavových nervů Abnormality a poruchy funkce hlavových nervů mohou vznikat z léze přímo hlavového nervu, nervového jádra, z poškození aferentních i eferentních drah spojujících danou oblast s kortexem a částmi mozkového kmene či z generalizovaného postižení nervů a svalů (Fuller, 2008). Orientačně vyšetřujeme hlavové nervy dle Seidla & Obenbergera (2004) skupinově, a to nervy smyslové (I, II, a VIII), okohybné (III, IV, VI), bulbární (IX, X, XI) a samostatně nervy V, VII a XII. U pacientů po CMP je důležité vyšetřit zejména nervus facialis (n. VII) neboť nezřídka dochází k jeho centrálním parézám. Funkčně se paréza n. facialis projevuje poruchou mimiky a tím i ostatních orofaciálních funkcí (dysartrie, poruchy přijmu potravy a jiné). Postižení může mít obraz mírných, nenápadných
44
stadií, až po těžká, funkčně výrazně omezující (Konečný, Kalčíková, Elfmar, & Vysoký, 2010). Centrální léze nervus facialis se odvíjí od poškození jeho supranukleárních vláken (Obr. 9). Pro klinický obraz parézy je potom typické postižení pouze dolní poloviny obličeje – zejména pokles ústního koutku manifestující se na kontralaterální polovině obličeje od místa léze (křížení tractus corticonuclearis). Vzhledem k dvojité inervaci horní poloviny obličeje (z obou hemisfér) uzávěr oka zůstává zachován a Bellův příznak ani lagoftalmus zde nejsou přítomny (na rozdíl od parézy periferní) (Ambler, 2011). Při poruše n. II se objevují poruchy zorného pole, poruchy okohybných svalů nastanou při poruše nervů III, IV, VI, při poruše n. IX, X, XI dochází k dysfagiím a poruchy V, VII, IX, X, XI a XII způsobují dysartrie (Kalita, 2006).
Obr. 9: Schéma vzniku centrální a periferní parézy n. facialis (Zdroj: Ambler, 2011).
45
5. Komprehensivní rehabilitace Mluvíme-li
o
ucelené
(komprehensivní)
rehabilitaci,
vyplýváme
z holistického pojetí člověka jako celku, a máme tedy na mysli zejména prostředky léčebné, pedagogicko-psychologické, sociální a pracovní rehabilitace. Očekává se dokonalá týmová spolupráce více odborníků - odborní lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, speciální pedagogové, sociální pracovníci, právníci, protetici aj. Současně je třeba mezi všemi zajistit dokonalou komunikaci a eliminovat případné kompetenční spory (Jankovský, 2001).
5.1. Kinezioterapie Možnosti kinezioterapie u pacientů po CMP jsou velmi různorodé. Rehabilitační program by měl být sestaven s cílem ovlivnit všechny neurologické poruchy pacienta a vycházet z jeho klinického obrazu (Kolář, et al., 2009). Na cílených rehabilitačních postupech závisí konečný pacientův stav, rychlost a stupeň návratu volní hybnosti a jemné i hrubé motoriky. Působit bychom měli zejména proti existující svalové nerovnováze a tvořícím se deformitám, neboť převahou spastických svalů by došlo k jejich zkrácení a kloubním kontrakturám. Oslabení svalstva může naopak vést k častým subluxacím a bolestivosti kloubů, nejčastěji kloubu ramenního (Trojan, et al., 2005). Využívat k tomu můžeme jak kinezioterapie obecné, tak speciálních metodik. 5.1.1. Obecná kinezioterapie Při sestavování rehabilitačního plánu pacienta bereme v potaz několik vývojových stádií, přičemž každé vyžaduje odlišný fyzioterapeutický přístup. Jedná se o stádium akutní, kdy převažuje svalová hypotonie, subakutní, pro něž je typický rozvoj spasticity a dochází zde k signifikantnímu zlepšování stavu, a stadium chronické, kdy nastává ustálení stavu a zlepšování již nepokračuje. Navzájem se však daná stádia prolínají a nelze je od sebe striktně oddělit (Kolář, et al., 2009).
46
Akutní období V akutním stádiu CMP, do 2 týdnů po příhodě, bývá v popředí svalová hypotonie až ztráta aktivní hybnosti postižených končetin, často v kombinaci s poruchami čití a dalšími přidruženými neurologickými lézemi. Velmi důležité je zde rehabilitační ošetřovatelství, kam dle Koláře et al. (2009) řadíme polohování, vertikalizaci a mobilizaci. Polohování je důležité zejména v prevenci imobilizačního syndromu, a to konkrétně jako prevence vzniku kontraktur, dekubitů, kloubních deformit, plicní pneumonie, poškození periferních nervů útlakem, slouží k regulaci svalového tonu, intrakraniálního tlaku, zlepšení oběhových funkcí a také k udržení bdělosti a pozornosti pacienta (Kolář, et al., 2009). Polohování má jisté zásady, které musíme dodržovat. Patří mezi ně změna polohy každé 2 – 3 hodiny, a to i v noci, polohování do antispastických vzorců, nastavení funkčního centrovaného postavení kořenových kloubů a aker končetin. Poloha musí být pohodlná, nebolestivá a vždy stabilní, neboť nestabilita provokuje spasticitu. Využíváme při tom široké škály polohovacích pomůcek, jako jsou polštáře, klíny, válce aj. (Šeclová, 2004). Při polohování hemiparetiků rozlišujeme 4 polohy: polohu na paretickém boku, na zdravém boku, na zádech a na břiše (Pfeiffer, 2007). Při poloze na hemiparetické straně (Obr. 10) je třeba dávat pozor na postižený ramenní kloub. Je nutno podložit hlavu tak, aby byla v prodloužení páteře a trup lehce rotován vzad. Paretická HK je umístěna před tělem s lopatkou v protrakci, flexí v ramenním kloubu do 90°, předloktí v supinaci a ruka v lehké dorzální flexi. Paretická dolní končetina je extendována v kloubu kyčelním, v semiflexi v kolenním kloubu, hlezenní kloub udržujeme v neutrálním postavení. Zdravá DK je flektovaná před tělem a podložena polštářem. V poloze na zdravém boku je hlava v obdobném postavení, trup je mírně přetočen ventrálně, horní paretická HK podložena polštářem s ramenním kloubem v protrakci a semiflexi, kloubem loketním v extenzi, předloktí je v pronaci, ruka v dorzální flexi. Horní paretická DK je volně položena na polštáři před tělem v 90° flexi v kolenním i kyčelním kloubu a v neutrální poloze vzhledem k rotacím. Neutrální polohu zaujímají i hlezenní klouby. Dříve používané bedničky na udržení DF v hlezenních kloubech
47
však nejsou vhodné, neboť potencují vznik spasticity. Polohování na zdravém boku je velmi prospěšné, napomáhá k potlačení rozvoje spasticity, usnadňuje dýchání a působí jako prevence dekubitů.
Obr. 10: Polohování pacienta po CMP na hemiparetickém boku (Zdroj: Kolář, et al, 2009).
Na zádech se polohuje asi nejčastěji, tato poloha je však zdrojem nejvyššího rizika vzniku dekubitů, zejména sakrálního a patních. Hlava by vleže na zádech měla být v lehké flexi, ale ne příliš, abychom nezvyšovali spasticitu, a mírně natočena k postižené straně. V ramenních kloubech je zásadní ABD a ZR. V loketním kloubu a zápěstí je nastavena E, převažuje supinační postavení a ruku polohujeme opět do funkčního postavení. V kyčelních a kolenních kloubech nastavujeme semiflexi, vzhledem k ABD, ADD, vnitřní rotaci (VR) a ZR by měl kyčelní kloub zaujímat neutrální pozici. Paty by měly být odlehčeny v antidekubitních botičkách a je třeba se vyvarovat zejména ekvinovarózní pozici. Poslední polohou je poloha na břiše – co se týče rizika vzniku dekubitů, je ze všech 4 nejméně nebezpečná. Nejméně také vyvolává zvýšené svalové napětí, zlepšuje střevní peristaltiku a respirační parametry. Bývá však hůře snášena staršími lidmi. Při poloze na břiše rotujeme hlavu směrem ke zdravé straně, postiženou HK extendujeme ve všech kloubech a hrudník může být podložen polštářem. Důležité je podložení bérců tak, aby se prsty nohy nedotýkaly
48
podložky a nedocházelo k akcentaci ekvinovarózního postavení nohou (Pfeiffer, 2007; Kolář, et al., 2009; Šeclová, 2004). Kromě polohování je v akutním stádiu vhodné (zejména jako prevence pneumonie a ke zlepšení ventilačních parametrů a pacientova povědomí o vlastním tělesném schématu) pracovat s dechem, bránicí a hlubokým trupovým a pánevním svalstvem (Papoušek, 2010). Neopomíjet funkci trupu je vysoce důležité zejména proto, že jeho selektivní pohybová aktivita je předpokladem správné funkce končetin. Od počátku se proto zaměřujeme na aktivaci trupového svalstva a přidáváme dynamickou stabilizaci trupu. Vhodné jsou funkční centrace klíčových kořenových kloubů s rovnoměrnou koaktivací svalových pletenců (Kačinetzová, Juhaňáková, & Kolářová, 2010). Provádí se nácvik mobility na lůžku, otáčení na obě strany, přetáčení a zvedání pánve (není-li kontraindikováno) a nácvik posturálních reflexních mechanismů (Papoušek, 2010). K tomu využíváme poklepávání, kloubní aproximace, aktivní a aktivní asistované pohyby. Výborně se uplatňuje Vojtova reflexní lokomoce (VRL), pomocí níž nacvičujeme otáčení na zdravý i postižený bok, dochází ke stimulaci antispastických vzorců, rozvíjí se stereognostické funkce a prohlubuje se dýchání (Kolář, et al., 2009). Subakutní fáze Po 1 týdnu až 2 měsících od počátku iktu nastává u pacienta další období – subakutní. Toto období je charakteristické zejména rozvojem spasticity – někdy je též nazýváno spastické období. Důraz je kladen na rozvoj aktivní hybnosti a započata je i postupná vertikalizace (Kolář, et al., 2009). Hlavním cílem tohoto období je úprava tělesného schématu, zvládnutí dynamické stabilizace trupu, obnova proprioceptivního vnímání, svalová eutonizace, podpora fyziologických pohybových vzorců s praktickým využitím a minimalizace až odstranění těch patologických. Zároveň je třeba přispívat k reparaci smyslové ztráty jakéhokoli typu – v tomto období dochází k největšímu rozvoji reparačních procesů. Nyní je také vhodné na základě vyšetření všech oblastí možného postižení sestavit krátkodobý a popř. částečně i dlouhodobý rehabilitační plán. Zahrnuta musí být jak fyzioterapie, tak ergoterapie, logopedie a neuropsychologie (Kalita, 2006).
49
Konkrétně lze v terapii využít manuálních technik na inhibici spasticity, otoků, zlepšení trofiky a zvýšení aferentace do CNS převážnou stimulací antagonistů spastických svalů. Dále v tomto období zahajujeme vertikalizaci, a to co nejdříve, zejména jako prevenci interních onemocnění. Při nácviku vertikalizace nesmíme opomíjet postiženou HK a v případě, že zůstává plegická, o ni vhodným způsobem pečovat a chránit ji proti působení gravitace. Důležité je nezanedbávat ramenní kloub plegických končetin, vhodnými pomůckami podpořit až nahradit svalovou funkci v oblasti pletence ramenního a tím předcházet komplikacím, jako je rozvoj zmrzlého ramene či jeho subluxace. Dle Koláře et al. (2009) je k ochraně ramenního kloubu nejvhodnější užít ortotickou podporu v oblasti axilární jamky, tzv. podpažní váleček. Šátkový závěs nedoporučuje. Mobilitu na lůžku a přetáčení na bok již pacient zvládá z předchozího období. Nyní se bude učit přecházet z lehu na boku (preferován je postižený) do sedu. Dle stavu pacienta může být zpočátku vyžadována velká asistence, postupně se ho snažíme učit co největší samostatnosti. Při posazování přes postiženou paži dochází k pohybu v uzavřeném kinematickém řetězci, který maximálně facilituje aktivitu postižené strany, dochází ke stimulaci extenzorových skupin HK a aproximaci do kloubů. Důležitý je trénink rovnováhy – stabilní sed nám umožňuje postupovat ve vertikalizaci dále. Vsedě dbáme na správné postavení pánve, kyčelních, kolenních i hlezenních kloubů, které by měly být zhruba v 90°, přičemž chodidla musí být opřená o zem či stoličku. To je důležité z hlediska exteroceptivní stimulace planty nohy a aproximace do kloubů, ke kterým dochází právě při zatěžování chodidel. Takovéto správné nastavení DKK a zejména pánve ovlivní též postavení trupu, který musí být i s hlavou ve vzpřímené poloze. Je-li třeba, vypodkládáme a podepíráme ho polštáři. Vsedě je zapotřebí nacvičit zejména laterální stabilizaci, která bývá u hemiparetiků nejvíce postižena. Provádíme přenášení váhy z jedné DK na druhou, stejně tak z HK na HK, náklony trupu, funkční mobilitu a sebeobslužnost v sedu (Šeclová, 2004; Kolář, et al., 2009). Vhodné je cvičení provádět co nejčastěji a spíše krátce, dokud není sed stabilní a zcela kontrolován. Využívat můžeme i široké škály balančních pomůcek. Pozor ovšem musíme dávat na nadměrnou nestabilitu, při níž dochází
50
k velké kompenzační aktivitě zdravé strany a k patologickým asociačním reakcím (Kačinetzová, et al., 2010). Po zvládnutí stability v sedu lze zahájit nácvik postavování. To provádíme vždy tak, aby měl postižený pocit bezpečí, neboť instabilita provokuje strach a tím i spasticitu a patologické držení těla. Stoj je pro pacienta velkým psychickým stimulem a důležitý je i pro funkci vnitřních orgánů a krevní oběh. Nacvičujeme opět jeho stabilitu, pacient musí zvládnout zatížení obou DKK, přenášení váhy z jedné nohy na druhou, pozor dáváme na rekurvaci kloubu kolenního a nacvičujeme jeho stabilitu. Pro chůzi je velmi důležitý i nácvik izolované dorzální flexe nohy. Pokud pacient zvládá kontrolovaný stabilní stoj se zatížením obou DKK, přistupujeme k nácviku chůze. K té využíváme nejčastěji v iniciální fázi chodítko, poté přistupujeme k podpažním berlím či francouzským holím a jeli to možné i k chůzi bez opory. Provádíme modifikace chůze jako je chůze vzad, po špičkách, po patách, bokem, po čáře, se zavřenýma očima aj. (Kačinetzová, et al., 2010; Kolář, et al., 2009) V dalších obdobích je třeba se zaměřit na jemnější a izolovanější pohyby, zejména na nácvik DF nohy ve všech polohách a jemných izolovaných pohybů ruky a zápěstí. Úchop bývá zatím umožněn pouze v pronaci, zaměřujeme se tedy na pohyby do extenze a supinace a trénink úchopu nezávisle na poloze paže. Zařazujeme také cviky na uvolnění ruky a nezapomínáme na pohyby prstů do abdukce a extenze, například využitím odporu therabandu. (Kolář, et al., 2009). Chronické stádium Chronické stádium nastává, pokud již nedochází k dalšímu zlepšování pacientova stavu. Přítomny jsou špatné posturální stereotypy a přetrvává porucha hybnosti. Při chůzi se akcentuje spasticita na HK i DK, paže je tedy přitažena k tělu, v loketním kloubu i zápěstí se objevuje flekční držení, DK bývá v extenzi, kolenní kloub v rekurvaci a v hlezenním kloubu vázne DF. Při chůzi pak dochází k typické cirkumdukci a elevaci pánve. V ramenním kloubu je často rozvinut syndrom bolestivého ramene (Papoušek, 2010). Tento chronický deficit může nastat u pacientů v případě, že byla nějakým způsobem zanedbána jejich rehabilitace – například nezačala včas, neprobíhala dostatečně dlouho, intenzivně či správně. Může ale nastat i nezávisle na
51
správnosti rehabilitační péče a vývoj většinou nelze dopředu přesněji odhadnout a předpovídat. V některých případech může pacientům ve zlepšení pomoci návrat do nižších poloh a zahájení rehabilitace znovu a od začátku, v jiných případech je vhodné zaměřit se spíše na ergoterapii a pokusit se pacientův funkční deficit co nejvíce eliminovat různými pomůckami, ortézami a modifikací běžných činnosti vzhledem k pacientovým možnostem. Cílem je co nejvíce snížit pacientovu závislost na okolí (Kolář, et al., 2009). 5.1.2. Speciální metodiky Ke speciálním technikám, které se úspěšně používají v léčbě CMP, patří hlavně kombinace metodik PNF (Proprioceptivní Neuromuskulární Facilitace), VRL (Vojtova Reflexní Lokomoce) a koncept manželů Bobathových (Bobath koncept). Tyto metody aplikujeme ve všech stádiích CMP, přičemž konkrétní postup volíme dle aktuálního pacientova stavu (Kolář, et al., 2009). Využít dále můžeme i DNS (Dynamická Neuromuskulární Stabilizace), Metodu vynuceného používání paretické končetiny nebo například pohybovou rehabilitaci hemiplegiků podle Brunnströmové (Šidáková, 2009). U lehčích neurologických deficitů je možné užít i metodu podle Brunkowové či její modifikaci ACT (Akrální Koaktivační Terapii), kdy přes vzpěr o akra dojde k nastavení správné svalové koaktivace a snížení spasticity (Špringrová, 2011). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Podstatou
tohoto
konceptu
je
podpora
či
urychlení
odpovědi
nervosvalového aparátu pomocí stimulace proprioceptorů. Základním stavebním kamenem PNF jsou pohybové vzorce – teorie vychází z poznatku, že mozek myslí v pohybech, nikoli v jednotlivých svalech. Všechny vzorce jsou spirální, vedeny diagonálním směrem a velmi se podobající běžným denním aktivitám. Základem je využití spolupráce velkých svalových skupin a obnovení funkce svalů nejen ve smyslu agonistů, ale také ve smyslu synergistů a stabilizátorů. Využívá se fenoménu iradiace a sukcesivní indukce. Každá část těla má určeny dvě diagonály, z nichž každá je tvořena dvěma antagonistickými pohybovými vzorci a má vždy hlavní flekční či extenční komponentu (Kolář, et al., 2009).
52
Diagonály na DKK: I. diagonála při tzv. dolním postavení (DK je extendovaná) začíná pohybem prstů do DF a tibiální dukce (TD), hlezenní kloub provádí pohyb do DF a supinace (S), následuje E příp. F kolenního kloubu a pohyb končí ve F, ADD a ZR kyčelního kloubu. Z tohoto postavení (tzv. horní postavení) se DK I. diagonálou vrací zpět postupně přes PF a TD prstů, PF a pronaci (P) hlezenního kloubu, E příp. F kolenního kloubu a pohyb končí v ABD, E a VR kloubu kyčelního. Provedení II. diagonály při dolním postavení počíná DF a TD prstů, DF a P hlezenního kloubu, E příp. F kolenního kloubu a končí v ABD, F a VR kyčelního kloubu. Z horního postavení začíná II. diagonála PF a TD prstů, PF a S hlezenního E příp. F kolenního kloubu a končí v E, ADD a ZR v kloubu kyčelním (Pavlů, 2002). Diagonály na HKK: z dolního postavení HK (ramenní kloub je v extenzi) je pohyb do I. diagonály iniciován PF a radiální dukcí (RD) prstů, ADD palce, PF a RD ruky, pokračuje S předloktí, E či F loketního kloubu, ADD, F a ZR v kloubu ramenním a anteriorní elevací, ABD a ZR lopatky. Z tohoto (horního) postavení počíná I. diagonála DF a ulnární dukcí (UD) prstů, ABD palce, DF a UD ruky, P předloktí, E či F loketního kloubu, E, ABD a VR kloubu ramenního a končí posteriorní depresí, ADD a VR lopatky. II. diagonála počíná DF a RD prstů i ruky, ABD palce, S předloktí, E/F loketního kloubu, F, ABD a ZR ramenního kloubu a končí posteriorní elevací, ADD a ZR lopatky. Z tohoto horního postavení provádí dle II. diagonály HK pohyb zpět do postavení dolního přes PF a UD prstů a ruky, flexi a opozici palce, pronaci předloktí, F či E loketního kloubu a diagonála končí s nastavením kloubu ramenního v E, ADD a VR a lopatkou v anteriorní depresi, ABD a VR (Pavlů, 2002). Bobath koncept Hlavními indikacemi konceptu manželů Bobathových jsou centrální poruchy hybnosti u dětí (původně byl vyvinut pro děti s DMO) a poruchy centrálního motoneuronu u dospělých, jako je CMP či roztroušená skleróza (Šidáková, 2009). Cílem terapie je především inhibice spasticity, patologických posturálních a motorických vzorů, facilitace fyziologické postury a pohybu vedoucí k funkčním činnostem, zlepšení senzorického vjemu vnímání polohy
53
a pohybu, prevence kontraktur a deformit a podpora motorického vývoje (Kolář, et al., 2009). Po dlouhou dobu koncept zanedbával faktor prostředí, což bylo vnímáno jako jistý nedostatek. V dnešní době je proto prosazován tzv. „task oriented“ model. Podle tohoto modelu se pacient učí strategie umožňující koordinovat efektivní chování a učí se i řešení problémů spojených s funkcí. Terapie by se měla přizpůsobovat prostředí, v němž pacient žije a ve kterém se primárně pohybuje. Vše probíhá postupně – nejprve se propracovávají selektivní pohyby, které se potom skládají v ucelená funkční jednání (Kalvach, a další, 2010). U dospělých hemiparetiků se Bobath koncept opírá o několik zásad. Fyzioterapeut by si měl vždy sám vyšetřit pacienta a zaměřit se na činnosti, které je schopen vykonávat a na to, jakým způsobem je vykonává a jak ztracené funkce kompenzuje. Dále na činnosti, které schopen vykonávat není a také z jakého důvodu – co je největší příčinou narušení pohybových funkcí daného pacienta. Další zásadou je orientovat se na paretickou stranu a co nejvíce zamezit pacientově případné kompenzaci porušené strany stranou zdravou. Důležité je zamezit jejímu opomíjení a odmítavému postoji pacienta k postižené straně. Ke klíčovým problémům patří odstranění spasticity účelnými změnami poloh, pasivními i aktivními cvičeními v osvědčených kombinacích a důraz je také kladen na inhibici nežádoucích pohybových reakcí. Zaměřujeme se na rovnovážné reakce a oporové reakce paže a ruky, potřebné je i zlepšování pacientova povědomí o svém tělesném schématu (zlepšování senzorických funkcí). Toho dle Bobath konceptu docílíme neustálým informováním pacienta o prováděných pohybech, jejich směrech, správnosti a účelnosti. U pacientů s patologicky sníženým svalovým tonem je třeba při jeho proprioceptivní stimulaci a facilitaci úzkostlivě dbát na to, aby nedošlo k rozvoji spasticity a vyvarovat se odporových cvičení (Pavlů, 2002).
5.2. Protetické zajištění Po celou dobu vývoje CMP můžeme dle pacientových potřeb k podpoře rehabilitace užívat dlah, ortéz a jiných pomůcek. Ty mohou usnadňovat sed, stoj, chůzi, bránit v rozvoji spasticity a sekundárních změn či zpevňovat nestabilní
54
klouby. Jedná se například o berle, hole, chodítka, již zmiňovaný podpažní váleček na podporu ramenního kloubu, nestabilitu kolene můžeme podpořit kolenní ortézou či bandáží a častým problémem je též oslabení anteroextenzorové skupiny bérce. To zapřičiňuje přepadávání špičky plantárně, zakopávání o ni a znemožnění tak kvalitní chůze. Řešení je v aplikaci peroneální pásky, plastové dlahy či speciální bandáže - tzv. osmičkový tah. U lehčích postižení může sloužit i prostý taping. Užít můžeme také peroneální stimulátor – viz. kapitola 5.2. K prevenci flekční kontraktury prstů a ruky užíváme nejlépe individuálně zhotovené dlahy (Papoušek, 2010; Kolář, et al., 2009).
5.3. Možnosti fyzikální terapie Fyzikální terapie (FT) by v rehabilitaci pacienta měla mít úlohu spíše doplňkovou, neboť se jedná o terapii „pasivní“ a v dnešní moderní době, vyžadující zejména aktivní přístup pacienta, by neměla zastupovat více než 5 – 10% celkové léčby (Kolář, et al., 2009). Volíme ji individuálně dle požadovaného účinku terapie a stádia poruchy. U každého pacienta se toto tedy může poněkud lišit. Některé druhy fyzikální terapie však lze pro diagnózu cévních mozkových příhod obecně doporučit - při výběru účinku terapie se zaměřujeme na ovlivnění bolesti, zejména u bolestivých ramen, snížení spasticity, redukci otoků a zlepšení trofiky či na podporu propriocepce (Kolář, et al., 2009). FT dělíme dle aplikovaného druhu energie na mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, elektroterapii a fototerapii. Každému konkrétnímu druhu terapie můžeme přidělit určitý specifický primární účinek na organismus, přičemž však většina z nich má účinků vícero. Obecně rozlišujeme účinek analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a zahrnujeme i placebo efekt a účinek odkladný. Pokud to lze, snažíme se volit FT kauzálně, až po té symptomaticky (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Při volbě FT a jejích parametrů se řídíme postupem, kdy nejdříve je vhodné vyloučit kontraindikované metody pro daného pacienta. Dále se zamyslíme nad primárně požadovaným účinkem terapie, stádiem poruchy a nad umístěním a hloubkou cílové tkáně. K obecným kontraindikacím FT s možností
55
výskytu u pacientů po CMP patří např. horečnaté stavy, implantovaný stimulátor, kovové implantáty, čerstvá poranění kůže a jizvy, oblasti sympatických plexů a štítné žlázy (Poděbradský & Poděbradská, 2009). 5.3.1. Ovlivnění bolesti Často bolestivá bývají ramenní klouby pacientů po CMP v důsledku plegických svalů pletence ramenního. K ovlivnění této bolesti můžeme jako metodu první volby zvolit nízkofrekvenční (nf) či středofrekvenční (sf) elektroterapii s primárním analgetickým účinkem. V případě nf elektroterapie mluvíme zejména o Träbertových proudech v lokalizaci EL2, TENS proudech či DD proudech, za analgetickou je obecně považována frekvence kolem 100 Hz (neplatí ve všech případech). Středofrekvenční proudy lépe překonávají kožní odpor a jsou pacienty lépe tolerovány. Některé jejich typy (dipólové vektorové pole) nám navíc umožňují přesné zacílení na hlouběji uložené tkáně (Poděbradský & Poděbradská, 2009; Kolář, et al., 2009). 5.3.2. Ovlivnění spasticity Dalším významným problémem centrálních paréz bývá zvýšený svalový tonus a rozvoj spasticity. Tu lze z fyzikálních terapií ovlivnit nejlépe lokální kryoterapií či kontaktní nf elektroterapií - spřaženými impulsními proudy. Ty jsou založeny na střídavé kontrakci agonisty (spastický sval) a antagonisty (nespastický sval), čímž dojde k snížení firingu ze svalových vřetének a naopak jeho zvýšení z Golgiho šlachových tělísek, k inhibici α-motoneuronů spastického svalu a facilitaci těchto motoneuronů u svalu protichůdného. Následně dojde k pasivnímu
protažení
spastického
svalu
způsobenému
kontrakcí
svalu
antagonistického. Je třeba dbát na správné umístění stimulačních elektrod a časový posun mezi dráždění agonisty a antagonisty. Vše probíhá v subjektivně velice nepříjemné, silně nadprahově motorické (NPM) intenzitě. Spřažené impulzy rozlišujeme podle Hufschmidta (velké deskové elektrody, bipolární aplikace, 2 okruhy, pravoúhlé impulzy), Jantscheho (impulzy jsou zde šikmé a doby dráždění a délky a frekvence impulzu se liší) a podle Edela (vyžaduje speciální přístrojové vybavení – bipolární aplikace se čtyřmi proudovými okruhy – osm elektrod, délka a frekvence pravoúhlých impulzů je opět rozdílná)
56
(Poděbradský & Poděbradská, 2009). Mechanismus účinku lokální negativní termoterapie je založen na vyvolání salvy aferentních impulzů přicházejících po vláknech Aδ na spinální etáži, přičemž dochází k převaze tlumivých interneuronů. Tím dojde k snížení dráždivosti buněk předních rohů míšních a tedy i snížení svalového tonu. Jako nejúčinnější na lokální snížení svalového tonu se jeví metoda strech and spray, při níž nechodází k přídatné stimulaci tlakových a taktilních receptorů jako při ledování. Je tedy vyloučena další nežádoucí aferentní salva mající facilitační efekt a rušící tak účinek aferentace chladové (Poděbradský & Poděbradská, 2009; Capko, 1998). Vyskotová (2012) udává k ovlivnění spasticity u pacientů po CMP využití eutonizačního účinku magnetoterapie. 5.3.3. Stimulace plegických a paretických svalů K elektrostimulaci u centrálnch paréz můžeme využít funkční elektrickou stimulaci. Jedná se o dráždění periferních nervů přenosným stimulátorem, čímž je vyvolán stah paretických svalů. Největší využití má ve stimulaci nervu peroneu, jehož paréza je u stavů po CMP poměrně častá a způsobuje přepadávání chodidla ve švihové fázi kroku - pacient zakopává o špičku a chůze je tak značně znesnadněna. Často to pacienti kompenzují tzv. cirkumdukcí, což vede k dalším následným komplikacím, špatným stereotypům a svalovým dysbalancím. K stimulaci by mělo nejlépe docházet přímo ve funkčním zapojení daného svalu – nejtypičtější je dráždění nervu peroneu během švihové fáze kroku a tím facilitace přitáhnutí přepadávající špičky chodidla. Při tom dochází i k dráždění vláken dostředivých, zejména vláken ze svalových vřetének, což do budoucna napomůže k lepšímu ovládání svalu pacientem (Trojan, et al., 2005). Elektrody jsou při této metodě umístěny za hlavičkou fibuly a vlastní stimulátor má pacient umístěn u sebe v kapse. Při odlepení chodidla od podložky (odrazová fáze) vyšle stimulátor impulz o frekvenci 30-100 Hz, tím je podrážděn nervus peroneus, dojde ke stahu anterolaterálních svalů bérce a tím k dorzální flexi a everzi nohy. Následně je zlepšena chůze (Votava, 2005).
57
5.3.4. Ovlivnění otoků a trofiky Nejčastěji na plegických a paretických končetinách dochází k otokům a poruchám trofiky. Toto se děje z důvodu absence aktivního pohybu, svalové mikropumpy a tím snížené cirkulace a omezenému odtoku lymfy z končetin. Antiedematózní i trofotropní účinek můžeme v tkáních vyvolat přímo či nepřímo přes svalovou mikropumpu. Tu navodíme mimovolní kontrakcí svalů pomocí aplikace elektroterapie v postižené oblasti, čímž dojde k vytlačení stagnující venózní krve centripetálně. Parametry elektroterapie pro vyvolání svalové mikropumpy jsou poměrně specifické – důležitá je prahově až nadprahově motorická intenzita při nižší frekvenci (PM až NPM), tak, aby došlo ke svalové kontrakci. Frekvence je modulovaná s minimálním rozsahem 50 Hz, v krátkých periodách (1s) a skokem (contour 1%). Z nf jsou typickým příkladem DD-CP proudy pro povrchnější působení, je-li třeba zasahovat více do hloubky, užijeme sf proudy (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Jako přímá antiedematózní terapie na končetinách je využívána vakuumkompresní terapie. Tu řadíme do mechanoterapií, užívá se k ní přístrojový průhledný válec pro umístění končetiny, v němž se střídá podtlak s přetlakem. Převahu podtlaku či přetlaku určujeme dle požadovaného účinku – v našem případě k podpoře žilního návratu a odtoku lymfy převažují hodnoty přetlaku. Vakuumkompresní terapii bychom neměli užívat na otoky kardiálního původu, při akutních trombózách a při výskytu otevřených ran a infekcí v oblasti končetiny (Kolář, et al., 2009). Obecně jsou užívány nejmenší hodnoty tlaků, které již vyvolají barevné změny na periferii KK - zčervenání u podtlaku a mírné zblednutí u přetlaku (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Trofotropní přímý účinek má také klidová galvanizace, spolu s vakuumkompresní terapií, laserem a biolampou eutonizuje prekapilární svěrače. Galvanoterapie se od ostatních elektroterapií liší průchodem stejnosměrného proudu a její indikace jsou hojně využitelné u pacientů po CMP. Jako nejvýhodnější se jeví čtyřkomorová lázeň, u které máme možnost snadného cílení na jednu končetinu, průchod proudu je rovnoměrnější než u klidové galvanizace a porucha citlivosti zde není kontraindikací, neboť subjektivní intenzitu nastavujeme na končetině zdravé. Indikacemi jsou proto také hypestézie, parézy
58
a plegie. Užití je možné již v akutních stadiích, doba aplikace by měla přesahovat 30 minut, ideálně 45 – 60 minut (Capko, 1998; Poděbradský & Poděbradská, 2009). 5.3.5. Hydroterapie Z vodoléčebných procedur můžeme v subakutním a chronickém stadiu aplikovat vířivou lázeň indiferentní teploty, kolem 36⁰C, na horní i dolní končetinu. Tato příznivě ovlivňuje otoky, které bývají lokalizovány především na akrech, zlepšuje prokrvení končetin a její trofiku, příznivě může působit i na snížení spasticity. Hydrokinezioterapii (cvičení v bazénu) je možno též doporučit pro všechny výhody s tím spojené (pohyby pod vodou jsou u poruch hybného systému snazší než na suchu), nutno je však opět zvážit tuto indikaci individuálně. Další
možné
druhy
hydroterapie
jsou částečné
koupele
–
Hauffeho-
Schweningerova, částečné střídavé a vířivé koupele, případně pololázně (Špišák & Rušavý, 2010). 5.3.6. Balneologie „Balneologie (nauka o lázeňství) je lékařský obor využívající přírodní léčivé zdroje a speciální léčebné metody.“ (Kolář, et al., 2009, p. 293). U pacientů po prodělané CMP je komplexní lázeňská léčba indikována po odeznění akutního stadia choroby, a to hlavně v případě, kdy se pacientovy narušené funkce počínají znovuobnovovat. Cílem je především podpora této obnovy a tím zlepšení kvality pacientova života, a tedy jeho soběstačnosti a samostatnosti. Uskutečňována je například v Jánských Lázních, v Dubí, Karviné, ve Velkých Losinách nebo v Mšeném, poskytována je na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře. Kontraindikována je u pacientů s kardiální insuficiencí, těžkou fatickou poruchou a u pacientů, kteří již CMP prodělali více než dvakrát (Kolář, et al., 2009).
5.4. Ergoterapie Rod (2008) uvádí definici: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních
59
činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním).“ Jedná se tedy o samostatný léčebný obor, úzce související a spolupracující s fyzioterapií. Léčí fyzicky, psychicky, smyslově či mentálně postižené jedince v každém věku. Zaměřuje se na oblasti denních aktivit (activities of daily living – ADL) a pracovních a zájmových činností. Jejím cílem je dosažení maximální možné samostatnosti a nezávislosti v běžných životních činnostech (Kolář, et al., 2009). Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, která jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné, přičemž „zaměstnáváním“ jsou zde myšleny činnosti člověka, které jsou součástí jeho identity, a vykonává je v průběhu celého života (Rod, 2008). U pacientů po prodělané CMP má ergoterapie nezastupitelnou roli. Zaměřuje se na terapii pohybového deficitu, postižení senzorických funkcí, na kognitivní deficit, sociální začlenění pacienta a zlepšení jeho celkové kondice (Kalita, 2006). Mezi možnosti cílené ergoterapie řadíme stimulační a mobilizační techniky – míčkování, kartáčování, luštěninové koupele na stimulaci exterocepce, nácvik hrubého úchopu spojenými HKK – vychází z poznatku o neúplném křížení tractus corticospinalis v oblasti decussatio pyramidum a tím způsobenému přenosu pohybu z jedné končetiny i do druhé hemisféry a končetiny. Dále sem řadíme terapii poruchy jemné motoriky - tu trénujeme nácvikem různých druhů úchopů a manipulací s předměty - přendávání předmětů, navlékání korálků, skládání obrazců, vystřihování, modelování, obtahování aj. V ergoterapii se soustřeďujeme také na terapii neglect syndromu – podněty umisťujeme do postiženého prostoru, propojujeme vizuální, taktilní, zvukové a proprioceptivní stimuly, převážně je směřujeme na opomíjenou HK a snažíme se, aby ji pacient sám vědomě zapojoval do činností. Nácvik kognitivních funkcí je důležitý u poruch paměti, orientace v čase a prostoru, plánování a soustředění, dysgrafii, akalkulii aj. Uskutečňujeme ho různými cvičeními na zlepšení paměti, výbavnosti slov, počítáním, užívat můžeme i hlavolamy, různé hry a počítačové programy (Bártlová, 2010).
60
Dále je důležitý nácvik soběstačnosti v ADL, čímž se může výrazně snížit závislost pacienta na okolí a zvýšit tak kvalita jeho života. Nezbytný je i návrh různých kompenzačních pomůcek a úprava domácího i pracovního prostředí tak, aby byla soběstačnost pacienta umožněna v co nejvyšší míře. Mezi činnosti ADL zahrnujeme například oblékání, základní hygienu, mobilitu na lůžku, přesuny, použití toalety, lokomoce, orientace v prostoru, péče o druhé, o domácí zvířata, o vlastní zdraví, o domácnost aj. (Bártlová, 2010). K vyhodnocení schopnosti těchto aktivit slouží různé testy, mimo jiné uvedené v kapitole 4.6. Ty také ergoterapeutům pomáhají stanovit reziduální funkční, mentální a fyzické schopnosti člověka, důležité jako podklad pro posudkové komise a úřady práce, pro zařazení do rekvalifikačních programů či chráněných dílen atp. (Adamčová, 2003).
5.5. Logopedická rehabilitace Mezi nejčastější poruchy vyžadující logopedickou intervenci u pacientů po CMP patří afázie a dysartrie. Někdy může být těžké odlišit fatické poruchy od dysartrických, a proto je třeba odebrání důkladné anamnézy. Využíváme stimulační programy, práce s dechem, reedukace dysfonie, dysartrie, dysfagie, různé alternativní možnosti komunikace a další. Logopedie je neoddělitelnou součástí rehabilitace po CMP při přítomnosti řečových poruch (Kejklíčková, 2011). 5.5.1. Afázie „Afázie je ztráta již nabyté schopnosti komunikace mluvou.“ (Kejklíčková, 2011, p. 42). V etiologii afázie tvoří cévní mozkové příhody až 80% případů, neboť je způsobena organickou lézí nejčastěji korových center řeči v dominantní mozkové hemisféře. Objevit se ale může i při poruše subkortikálních oblastí (thalamus, bazální ganglia). Projevuje se neschopností tvořit řeč, rozumět řeči nebo i kombinací obojího, což se odvíjí od místa léze. Je-li zasaženo Brocovo motorické centrum řeči, vzniká afázie expresivní, postižený má problém s utvářením řeči a její plynulostí, porozumění bývá zachované. Pro postižení Wernickova senzorického centra je naopak typická afázie percepční, kdy takto postižený mluví fluentně, ale řeč často postrádá smysl a význam, objevují se
61
neologismy a bývá postižena také artikulace. Neopomenutelná je porucha porozumění smyslu a zvuku slova. Postižena může být jak řeč mluvená, tak i psaná, kreslená či tištěná. Asi čtvrtina až třetina afázií vymizí do šestého týdne od příhody, pokud však trvá déle než rok, je označována za afázii chronickou (Ambler, Bednařík, & Růžička, 2008). V rámci logopedické léčby afázie, a tedy reedukace komunikačních schopností pacienta, využíváme funkční restituci – co největší obnovu původních komunikačních dovedností, funkční kompenzaci – nahrazení neobnovitelného jinými způsoby, a funkční adaptaci – přizpůsobení sociálního prostředí (Kejklíčková, 2011). Pacienti s fatickými poruchami se mohou sdružovat v Občanském sdružení Afázie, jež nabízí svým členům užitečná poradenství a různé pro ně užitečné a určené programy (Kolář, et al., 2009). 5.5.2. Dysartrie Dysartrií nazýváme poruchu procesu artikulace. V různé míře může být narušen i proces respirace, fonace, zvuku řeči, její melodie, tempa, rytmu a přízvuku (Klenková, 2006). Může být způsobena poškozením přímo svalů úst a jazyka, lézí periferních větví nervus trigeminus, nervus facialis či nervus hypoglossus nebo organickým poškozením v oblasti mozkového kmene a mozku (Ambler, et al., 2008). Dysartrií rozlišujeme několik typů a může se upravovat spontánně, vyžadovat odbornou logopedickou péči nebo i zůstat ireverzibilní (Neubauer, 2007). Zásadní podmínkou úspěšné terapie je včasný a neodkladný počátek terapie, v případě pacientů po CMP již v jeho postakutní fázi. Další zásadou je přesná diagnostika typu poruchy, což umožní lepší zacílení a specifičnost terapie a tvorbu individuálního plánu (Neubauer, 2007). Cílem terapie je maximální reedukace komunikačních schopností osob s dysartrií a zachování co nejlepší kvality jejich sociálního života. Důležitým bodem terapie je pacientova motivace (Klenková, 2006). Mezi konkrétní prvky logopedické intervence u pacientů s dysartrií tedy řadíme motivaci a stimulaci nemocného, navozování relaxace mluvidel, respirační, artikulační a rezonanční cvičení, využívat můžeme neverbální
62
komunikace a komunikačních přístrojových pomůcek, skupinových terapií (Neubauer, 2007).
5.6. Neuropsychologická a sociální rehabilitace Ztráta schopnosti komunikace, poruchy paměti, orientace, učení, poznávání, konstrukčních schopností či neglect syndrom a celkově komplikovaný obraz
poruchy
symbolických
funkcí
nemocného
značně
traumatizuje
a handicapuje. Dokonce často i více než ztráta funkcí motorických. Ale i porucha motoriky, významně se podílející na nesoběstačnosti a závislosti pacientů na druhých jedincích, způsobuje značnou psychickou újmu (Adamčová, 2003). Cílená rehabilitace s tréninkem kognitivních funkcí je proto stejně důležitá, jako rehabilitace funkcí motorických, a neuropsycholog je nezastupitelnou součástí rehabilitačního týmu (Kačinetzová, et al., 2010). Poruchy kognitivních funkcí mohou být dokonce spojeny s amentními stavy, depresemi, agresivitou či halucinacemi, což může být způsobeno také senzorickou deprivací. V těchto případech je nutná péče psychiatra, v případech deprese se kromě psychoterapie přistupuje dokonce k medikamentózní léčbě – užívají se antidepresiva a anxiolytika (Grawe, 2007). Okolí by se mělo snažit, aby měl pacient pocit užitečnosti, což může často napomáhat a předcházet rozvoji depresivních syndromů. Cílem sociální rehabilitace pacientů po CMP je zejména jejich důstojný návrat do domácích prostředí. Dle stupně reziduálního deficitu může mít pacient nárok na přidělení invalidního důchodu, dle potřebnosti osobní asistenci či pečovatelskou službu (Votava, 2005). Pro pacienty existuje i možnost zapojit se do různých organizací, například Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách (jinak též Sdružení CMP), kde můžou s lidmi podobného postižení sdílet zkušenosti, poznatky a názory, vzájemně si předávat užitečné informace z oblasti pracovní či lékařské, o možnostech volnočasových a jiných aktivit. V rámci sdružení se mohou účastnit různých poradenství a kurzů, rekondičních pobytů, publikačních činností. Hlavním cílem podobných organizací je integrace pacientů do společnosti (Kolář, et al., 2009).
63
6. Metodika kazuistiky 6.1. Základní údaje pacienta Iniciály: J. D. Pohlaví: muž Věk: 63 let Diagnóza: cévní mozková příhoda typu intracerebrální hemoragie – zakrvácení do bazálních ganglií vpravo. Ostatní diagnózy: esenciální hypertenze
6.2. Vstupní vyšetření 6.2.1. Anamnéza NO: asi měsíc před příhodou pacienta pichlavě v jednom místě pobolívala hlava. Dne 4. 3. 2013 (asi o půl 3. ráno) vstal a dělal si snídani, okolo 3. hodiny pak vznikla náhlá slabost levostranných KK. Pacient sám měl podezření na mrtvici, manželka zavolala záchranku. Nyní levostranná hemiparéza, centrální hemiparéza n. facialis – pacient má problémy s přijímáním potravy a tekutin, přítomna je mírná dysartrie a neglect syndrom. OA: operace a úrazy neguje, 10 let léčená arteriální hypertenze III. stupně. RA: otec zemřel na infrakt, matka na rakovinu jater. Pacient má 2 syny, 27 a 37 let, oba jsou zdraví. Sourozence nemá. PA a SA: před příhodou pacient již v důchodu, dříve pracoval ve firmě na výrobu operačního krytí – fyzicky náročná práce. Bydlí s manželkou v rodinném domě s velkou zahradou – častá práce na zahradě. Sportovní anamnéza: v mládí se intenzivně věnoval atletice, později nebyl na sportování čas – pouze občas rekreačně kolo, v zimě lyže. Rehabilitační anamnéza: absolvoval rehabilitace pro bolesti zad, 2x byl v lázních – nyní bez potíží. FA: Felocor a Lorista na esenciální hypertenzi (10 let) Alergie: chloramfenikol, acylpyrin
64
FF: zrak, sluch, močení i stolice v normě. Horší kvalita spánku – nemocniční prostředí. Abúzus: od šestnácti let silný kuřák – 20 cigaret denně. Alkohol neguje, denně pije 2-3 šálky rozpustné kávy. 6.2.2. Kineziologický rozbor Aspekce: aspekci provádíme v nejvyšší dosažené posturální situaci, což je v tomto případě u pacienta leh na zádech. Z důvodu hemoragického CMP je pacient napolohován v mírné elevaci hlavy a horního trupu (asi 30°). V této poloze je pacientova hlava rotována a lehce ukloněna k pravé straně, pohled směřuje též doprava. Levý ústní koutek je pokleslý, jinak oblast hlavy aspekčně bez výrazných asymetrií a patologií. Pravý ramenní kloub je výše, patrný zvýšený tonus pars descendent m. trapezius lata dextra (palpačně ověřeno). LHK leží pasivně podél těla, bez jakékoli aktivity, postavení ramenního kloubu je ve VR, loketní kloub v lehké semiflexi, předloktí v pronaci, ruka ve středním postavení mezi DF/PF a UD/RD, prsty lehce abdukovány, volně ležící. Pravá prsní bradavka je výše, pupík je tažený lehce doprava, dýchání břišní, povrchové, pravá strana se více vyklenuje. Dechová vlna je nepravidelná. Pacient má asymetrické tajle, na pánvi je patrný laterální posun vpravo a je lehce rotována k postižené straně. LDK je v zevní rotaci (ZR) v kyčelním kloubu se semiflexí v kloubu kolenním, plantární flexí a supinací hlezenního kloubu, prsty flektované. Na PHK a PDK je zachována volní hybnost, končetiny jsou aspekčně bez patologie. Pacient má tendenci PDK flektovat a zapírat se o ni, čímž ještě více rotuje pánev k postižené straně. Na PHK je patrný motorický neklid. Pacient má zaveden močový katetr. Rozsah hybnosti: levou HK nezvládne pacient aktivně žádný pohyb aktivní rozsah je zde nulový. Pasivní rozsahy jsou naopak plné, shodné se zdravou PHK. LDK je při aktivním pacientově pohybu lehce omezena počínající spasticitou a přítomností parézy - není mu umožněna DF v kloubu hlezenním, omezena je ABD a VR v kyčelním kloubu. Také při pasivním vyšetření je LDK oproti PDK omezena do VR a ABD v kloubu kyčelním a DF v hlezenním kloubu. U pravostranných končetin se aktivní rozsahy shodují s pasivními.
65
Omezené aktivity – pacient je závislý na okolí, omezen ve všech ADL. Pohybovat se může pouze vleže na lůžku různými směry a otáčet se na bok, vertikalizace (jako je sed či stoj a chůze) jsou dočasně kontraindikovány. Dynamické pohybové stereotypy: z dynamických pohybových stereotypů bylo možno u pacienta posuzovat stereotyp posunu nahoru na lůžku a otáčení na postižený i zdravý bok. Při vysouvání nahoru na lůžku si pacient pomáhá hrazdičkou nad postelí, kterou uchopí zdravou rukou, současně se zapře o zdravou a částečně i paretickou DK a silou se vysune nahoru. Posun pacient zvládá bez problémů, posune se vždy hned napoprvé o velký kus. V konečné poloze je však pánev výrazně posunuta k pravé straně, pacient neleží správně vyrovnán. Na tuto skutečnost musí být upozorněn, ani poté se sám zcela do roviny nezkoriguje nutný je hlasový návod a lehká asistence. Přetáčení na paretický bok zvládá s obtížemi, nedává u toho příliš pozor na plegickou HK a vše je ztíženo přítomností neglect syndromu a opomíjením levé poloviny těla. Pacient necítí potřebu se na paretickou stranu otáčet, i když dle zásad zacházení s hemiparetiky má stolek umístěný na postižené straně a všechny stimuly právě z této strany. Také přetáčení na zdravou stranu prováděl pacient napoprvé špatně. Nevěděl jak na to, plegickou HK nechával za zády a o paretickou DK se nedokázal vhodně zapřít. Byl však zkorigován, poučen o nutnosti věnování větší pozornosti plegické HK a její umisťování na břicho ve směru otáčení. Správnou oporu o paretickou LDK a zapojení trupového svalstva se naučil velmi rychle. Rovnováha: vzhledem k pacientově nejvyšší dosažené posturální situaci vleže na zádech nebylo možno rovnováhu vyšetřit. 6.2.3. Neurologické vyšetření Pacient lucidní, orientovaný osobou, místem i časem, spolupracující. Patrná je lehká dysartrie. Stranová dominance – pravák. Senzitivní funkce: při vyšetření taktilního čití jsem u pacienta zaznamenala hemianestézii – pacient necítil celou levou polovinu těla. Pohybocit ani polohocit na HK nebyly zachovány, na DK zachován pouze polohocit. Grafestezie ani stereognozie nejsou na pacientově levé polovině těla vzhledem k anestezii přítomny. První dva dny byla přítomna slabá bolest hlavy stálejšího charakteru.
66
Reflexy: reflexy jsem u pacienta vyšetřila myotatické, exteroceptivní i patologické. Myotatické reflexy byly na LHK nevýbavné, na PHK výbavné, ale s nižší výbavností (pacient spíše hyporeflexní). Vyšetřovala jsem reflex bicipitový, tricipitový, styloradiální a reflex flexorů prstů. Na LDK byly reflexy oproti PDK zvýšeně výbavné - vyšetřovala jsem reflex patelární a reflex achilovy šlachy. Exteroceptivní břišní reflexy byly na levé polovině těla oproti polovině pravé lehce sníženě výbavné. Patologické spastické jevy byly pozitivní pouze na LDK, a to Babinski, Chadock i Oppenheim (extenční). Z flekčních spastických jevů jsem vyšetřila reflex Žukovskij-Kornilov, který byl taktéž pozitivní. Svalový tonus: zatímco na pacientově LHK je tonus výrazně snížený a končetina je tedy hypotonická, na LDK se počíná rozvíjet hypertonus ve formě spasticity, na což poukazují i výše zmíněné pozitivní spastické jevy. Pravostranné KK jsou normotonické. Paretické jevy: k jemnější detekci motorického deficitu jsem vyšetřila paretické jevy na DKK (na HKK nelze vyšetření vzhledem k plegické LHK provést). Příznak Mingazziniho byl pozitivní - pacient neudržel LDK flektovanou v 90° v kolenním a kyčelním kloubu a došlo k jejímu poklesu zpět na podložku. Mozečkové funkce: z mozečkových funkcí jsem u pacienta vyšetřila taxe a metrie na pravostranných KK pomocí zkoušek prst – nos a pata – koleno. Obě zvládl pacient bez problémů. Levostranně nebylo možné vyšetřit pro parézu. Hlavové nervy: již aspekčně a z anamnézy je patrná centrální paréza n. facialis – levá spodní čtvrtina obličeje je hypotonická, ústní koutek pokleslý, pacientovi činí problémy úsměv, zapískání, nafouknutí tváří, přefukování vzduchu, špulení rtů, přehrnování horního rtu přes spodní, cenění zubů a další funkční zkoušky. U všech je výraz asymetrický a levostranně nedostatečný. Pacientovi zůstávají za levou tváří zbytky potravy, porušena je i artikulace. Ostatní hlavové nervy jsou bez patologií – oční visus v normě, pohyby bulbů symetrické, zornice izokorické, jazyk se plazí středem. 6.2.4. Funkční vyšetření Jako funkční vyšetření jsem u pacienta provedla Test funkční soběstačnosti - FIM (viz. kapitola 4.6.2). V první oblasti týkající se osobní péče jsem hodnotila pacientovu soběstačnost při jídle, péči o zevnějšek, koupání,
67
oblékání a při intimní hygieně. Za jídlo a péči o zevnějšek jsem udělila pacientovi po 3 bodech, koupání a oblékání HKK a trupu i DKK po 1 bodě. Stejně tak byla ohodnocena intimní hygiena. V další oblasti jsem hodnotila kontinenci stolice – 6 bodů – a kontinenci moči – 1 bod. Jakékoliv přesuny jsou u pacienta zatím kontraindikovány a neprovádí se – hodnotím tedy bodem 1. Za lokomoce dostává pacient též po 1 bodě – je imobilní. Další oblastí hodnocení je komunikace. Zde jsem udělila pacientovi 7 bodů za chápání a 6 bodů za vyjadřování kvůli mírné dysartrii. Plný počet bodů je možné pacientovi udělit i za sociální kontakt, řešení problémů a paměť. Celkově byl pacient hodnocen 56 body.
6.3. Kontraindikace a rizikové faktory v terapii Vzhledem k pacientově diagnóze hemoragického CMP je zpočátku v terapii kontraindikována vertikalizace – sed, stoj a chůze, pánev se nesmí dostat výše než hlava (zákaz předklonů, zvedání pánve, hlava a horní trup jsou vleže vždy lehce elevovány nad horizontálu). Neprovádí se izometrická cvičení a obecně cviky zvyšující nitrolební tlak. Další postup určuje ošetřující lékař.
6.4. Stanovení cílů terapie a testu pro hodnocení její progrese Ze vstupního vyšetření vyplývá, že vlivem hemoragie do oblasti BG došlo u pacienta k levostranné hemiparéze s akcentací na LHK, centrální paréze n. VII a ke ztrátě většiny senzitivních funkcí (hlubokého i povrchového čití) levé poloviny těla. Pacient je omezen v ADL i ostatních aktivitách, je nesamostatný, nesoběstačný, imobilní, lehké problémy mu činí příjem potravy (zbytky jídla zůstávají za levou tváří). Kognitivní funkce jsou u pacienta zachovány. V souladu s tímto klinickým obrazem jsem navrhla následující cíle terapie a rehabilitační plán. 6.4.1. Cíle terapie do jejího ukončení Cílem prováděné terapie bude mimo jiné zkvalitnit pacientovo povědomí o jeho vlastním tělesném schématu a snížit až odstranit příznaky neglect syndromu. Důležitá je obnova motorických dovedností - konkrétně je třeba postupně eliminovat spasticitu na LDK a upravit její volní hybnost, podpořit DF v hlezenním kloubu, pokusit se o obnovu hybnosti LHK. Dalším cílem bude
68
vertikalizace pacienta postupně do sedu i stoje a docílit stability v obou pozicích. Do konce terapie by mohl pacient zvládnout chůzi s lokomoční pomůckou. Také se zaměřím na návrat pacientova ztraceného senzitivního vnímání, na obnovu správné funkce n. facialis a tím i eliminaci dysartrie a problémů s příjmem potravy. K dalším cílům terapie patří pacientova soběstačnost v ADL a zlepšení jeho funkční zdatnosti, což s výše uvedenými cíli přímo souvisí. 6.4.2. Test pro hodnocení progrese terapie Jako test pro hodnocení progrese terapie byl zvolen FIM.
6.5. Vlastní terapie 6.5.1. První terapie (5. 3.) Při první návštěvě došlo k seznámení s pacientem, jeho diagnózou a bylo provedeno výše uvedené vyšetření (kapitola 6.2). Od pacienta byla odebrána anamnéza, byl proveden kineziologický rozbor, neurologické a funkční vyšetření – test FIM. Na základě vyšetření byly dle potřeby opraveny pacientovy pohybové stereotypy
a
stanoveny
cíle
terapie,
s kterými
byl
pacient
současně
seznámen. Dále byl informován o plánovaném průběhu příštích terapií, o jejich významu a důležitosti a poučen o stávajících kontraindikacích a režimových opatření. 6.5.2. Druhá terapie (6. 3.) Další návštěva pacienta byla uskutečněna hned druhý den. Pacient byl pozitivně naladěný, lucidní, spolupracující. Jakékoli vertikalizace byly nadále kontraindikovány. Pohled pacienta směřoval stále převážně doprava – snaha o stimulaci zleva a vědomou korekci pohledu a polohy hlavy pacientem. Terapie byla zahájena respirační fyzioterapií - pacient byl uveden do polohy vleže na zádech s podloženými DKK do semiflexe v kolenních i kyčelních kloubech, ABD a ZR v kloubech kyčelních, s pánví ve středním postavení mezi anteflexí a retroflexí a HKK uloženy v ABD a ZR v kloubech ramenních. Pacient byl edukován o správném průběhu dechové vlny, bráničním dýchání a jeho efektu, bylo provedeno lokalizované dýchání a snaha o aktivizaci
69
bránice a m. transversus abdominis. Práce s trupem pokračovala dále ve smyslu rotací páteře, jež pacient aktivně provedl současným překlopením flektovaných DKK na jednu stranu a rotací hlavy na stranu druhou. V krajní poloze setrval několik sekund a zhluboka prodýchal. Další zaměření směřovalo k DKK pacienta, nejdříve ke kyčelním kloubům. Byla provedena aproximace do kloubu, zejména postižené DK, uvolnění okolních svalů, protažení svalů spastických. Byla zjištěna omezená kloubní hra pately, talokrurálního kloubu a metatarzofalangeálních a interfalangeálních kloubů postižené DK, která byla následně obnovena. Ošetřeny byly také měkké tkáně mezi metatarsy. Dále byl na LDK proveden aktivní pohyb s dopomocí ve smyslu I. a II. diagonály dle konceptu PNF (kapitola 5.1.2). Poté byla pozornost zaměřena na LHK. Pacient byl převeden do polohy na zdravém boku, kdy horní postižená DK byla vypodložena, aby se zabránilo jejímu addukčnímu postavení a poloha byla stabilní. V této poloze byla zmobilizována lopatka, AC a SC skloubení a aktivovány svaly kolem lopatky za účelem její stabilizace a zejména kaudálního posunu. K podpoře správného zapojení a koaktivaci svalstva pletence ramenního byly pohyby vedeny ve směru diagonál. Poté byla celá LHK nafacilitována exteroceptivními vjemy a provedeny pasivní pohyby k udržení kloubních rozsahů a obnově svalové aktivity, opět ve směru diagonál. Pacient byl při tom instruován o cvičení v představě. Zároveň byl také edukován o nutnosti provádění pasivních pohybů během dne sám za pomoci vlastní zdravé HK dle Bobath konceptu – pohyby měl cílit funkčně a dotýkat se plegickou HK různě po těle k zvýšení aferentních vjemů, nevytahovat HK z ramenního kloubu a úchop lokalizovat tak, aby byla HK vedena do ZR. Závěrem byla provedena terapie na n. facialis. Pacient byl poučen, jak správně provádět cvičení mimického svalstva v okolí úst, a sám si poté stimuloval vnitřní stranu tváře jazykem a procvičoval mimické svaly naučenými funkčními zkouškami. Taktéž byl informován o nutnosti častého provádění této autoterapie. 6.5.3. Třetí terapie (8. 3.) Čtvrtý den od ataky CMP byl pacientovi ošetřujícím lékařem povolen sed. Terapie byla opět zahájena respirační fyzioterapií, aktivací bránice a hlubokého trupového svalstva. To bylo aktivováno dále také prostřednictvím přizdvihování pánve mírně nad podložku (pánev stále nepřevyšovala hlavu
70
pacienta) a jejími posuny střídavě k pravé a levé straně. Tím došlo též k aktivaci musculi glutei, která byla dále podpořena střídavým tlačením plantammi pokrčených DKK do lůžka ve stylu krokového mechanismu. Následně došlo k pasivnímu uvolnění kyčelního kloubu paretické DK do flexe a rotací, abdukce, k aproximaci do kloubu a zopakování diagonál. Nacvičována byla též DF a pronace v kloubu hlezenním, a to po jeho předchozí mobilizaci a protažení m. triceps surae. Na LHK se objevila spontánní aktivita m. biceps brachi, která se jevila spíše jako patologická – snaha o její útlum a aktivitu antagonistů - facilitace m. triceps brachii, zopakování diagonál s cvičením v představě (nejprve opět zmobilizován pletenec ramenní). Dále byla provedena první vertikalizace pacienta do sedu. Ten byl nejprve slovně seznámen s průběhem pohybu a poté aktivně s dopomocí posazen přes hemiparetický bok. Posazování bylo z důvodu přílišné zbrklosti pacienta poměrně obtížné. V sedu byl pacient zprvu nestabilní, nezvládl udržet vzpřímené držení a výrazně inklinoval k levé straně, zatímco jeho pohled a rotace hlavy směřovaly stále spíše vpravo, k nepostižené straně. Terapie byla tedy zaměřena na práci s rotacemi hlavy, pohyby očí a těžištěm těla. S ohledem na únavu pacienta a skutečnost, že se jednalo o prvotní vertikalizaci, byla po chvíli terapie ukončena. 6.5.4. čtvrtá terapie (11. 3.) Při další terapii, po dvou dnech, byl pacientovou nejvyšší povolenou posturální situací stále sed. Terapie byla tedy zaměřena na jeho stabilitu. Pacient byl toho dne v poměrně špatném psychickém rozpoložení, negativistický, již chtěl být zpět doma a zdráv, starat se o zahradu a chodit na ryby a na procházky. Pokroky se mu zdály býti pomalé, nevěřil v návrat funkce LHK a jakékoli její užívání v budoucnu, což velmi negativně ovlivňovalo jeho psychiku. Pokusila jsem se tento negativní pacientův postoj proměnit v silnou motivaci ke cvičení. Vysvětlila jsem jeho nutnost, zdůraznila pokroky, kterých již bylo díky terapiím dosaženo, a dala tak pacientovi novou naději a chuť ke cvičení. Po této krátké úvodní psychologické intervenci mohla být tedy zahájena kinezioterapie.
71
Zpočátku pacient zopakoval již zvládnutá cvičení a autoterapie, která prováděl během dne sám. Nutné byly pouze drobné korekce. Dále byla terapie zaměřena na LHK, kde se pozvolna začínala objevovat taktilní citlivost. Končetina byla tedy facilitována z exteroceptorů i proprioceptorů za využití míčkování a měkkých technik k podpoře odtoku lymfy a zlepšení trofiky kůže. Při přílišné námaze a snaze o pohyb nastupovala ve flexorové skupině paže spasticita, terapie HK byla proto vedena pouze jemně, bez zbytečné usilovné snahy o pohyb a přetěžování, a to převážně ve smyslu antispastických vzorců. Poté byl proveden nácvik vertikalizace do sedu. Při prvním posazování byla nutná asistence terapeuta. Posazování tedy bylo několikrát zopakováno a již při třetím pokusu to pacient zvládl zcela sám. V sedu byl o mnoho stabilnější než při předchozí terapii. Opět byly provedeny stabilizace trupu, zejména stabilizace laterální, a přidány postupy zaměřené na funkční mobilitu a sebeobslužnost pacienta v sedu. Nově byly přidány pohyby horními i dolními KK a rytmické stabilizace trupu. 6.5.5. pátá terapie (13. 3) Dne 12. 3. byla pacientovi jeho ošetřujícím lékařem povolena vertikalizace do stoje. Pacient byl s plánovanou vertikalizací již seznámen, a tedy toho dne pozitivně naladěn a pln očekávání. Tato moje návštěva probíhala z hlediska terapie obdobně s předchozími, jejím vrcholem však byla již zmíněná vertikalizace do stoje. Zprvu byla s pacientem zopakována dechová cvičení a aktivita hlubokého trupového svalstva. Poté bylo přistoupeno, s ohledem na zamýšlený stoj, ke stabilizacím pánve. Pacient prováděl tzv. „most“ – zvedal pánev nad podložku, pokládal ji zpět rovně dolů i do stran. Poté byl pod pánev vložen overball k lehkému zvýšení lability pánve, pacient prováděl kroužky a pohyby pánví do všech směrů a kolem pomyslných os. Overball byl pacientovi vložen postupně i pod obě chodidla, ten ho jimi stlačoval do podložky a pohyboval po něm DK do flexe a extenze, abdukce i addukce. Důraz byl kladen na správný stereotyp pohybů. Následně pacient provedl samostatně vertikalizaci do sedu přes hemiparetický bok. Stereotyp byl správný, asistenci nevyžadoval. V sedu byla ještě pozornost zaměřena na LHK – pacient se na ni snažil přenést váhu a lehce se do ní zapřít. Při
72
tom bylo nutné zaměřit se na udržení extendovaného loketního kloubu a správného postavení lopatky bez elevace ramenního kloubu. Potřebná byla asistence fyzioterapeuta a současné facilitace m. triceps brachii a dolních fixátorů lopatky. Poté se za asistence dvou fyzioterapeutů přistoupilo k vertikalizaci do stoje. Stoj byl pro pacienta poměrně obtížný - DKK byly slabé, pánev inklinovala doleva a dozadu, pacient byl posturálně nestabilní a tíhl k anteflexi trupu. Následoval tedy nácvik samostatného stoje a rovnováhy. Pacient byl stimulován k zapření se více o postiženou DK a k posunu pánve vpravo pod trup, k vzpřímenému a vyrovnanému stoji a k směřování pohledu rovně před sebe. Po kratší práci s těžištěm byl pacient posazen, odpočinul si a stoj s nácvikem rovnováhy byl zopakován ještě dvakrát. Tím byla terapie ukončena. 6.5.6. šestá terapie (15. 3.) Při další terapii byly zopakovány předchozí úkony. Největší pozornost však byla zaměřena na stoj, který byl zpočátku stále dosti nejistý. Pokračovalo se tedy v tréninku stability. Nejprve pacient pracoval s pohledem očí, pohybem hlavy, trénoval stoj i bez zrakové kontroly. Dále bylo provedeno přenášení váhy, pacient se pokoušel odlehčit vždy jednu DK, postavit ji na špičku, na patu, pokusil se o stoj o užší bázi, lehké flektování a opětovné extendování kolen atp. Všechny tyto složitější úkony vyžadovaly silnou oporu a pomoc terapeuta. Ke konci se však pacientova rovnováha lehce zlepšila, stejně tak jeho povědomí o vlastním tělesném schématu ve stoji a ten již zvládl o něco lépe vědomě korigovat. 6.5.7. sedmá terapie (18. 3.) Sedmá terapie byla zaměřena na nácvik chůze v chodítku. Na LDK stále lehce zaostává DF, spasticita již téměř není patrná, stejně tak ani projevy neglect syndromu a pokles ústního koutku. Funkční zkoušky na n. facialis zvládá pacient díky pravidelně prováděným autoterapiím o mnoho symetričtěji, avšak artikulace není stále úplně zřetelná. Klinický obraz LHK zůstává stejný. Pacient udává poctivé provádění stávajících autoterapií, které také předvedl a zopakoval.
73
Vleže na boku byla uskutečněna práce s lopatkou - snaha o větší zapojení jejích dolních fixátorů a uvolnění pars descendent m. trapezius, který se do pohybů zapojoval se zvýšenou aktivitou. Následovala facilitace extenzorových skupin svalů paže, předloktí a prstů ruky a snaha o jejich aktivitu. Poté se přistoupilo k vertikalizaci do sedu, zopakování stabilizačních cviků, rotace hlavy a trupu, opora o DKK i HKK. Následovala vertikalizace do stoje, po opětovném nalezení rovnováhy byla zahájena chůze s chodítkem. V tom se pacient nepohyboval příliš kontrolovaně, při chůzi pánev opět inklinovala k levé straně a dozadu, pacient zpočátku do chodítka příliš lehal, vstrkoval pánev vzad a předkláněl se. Kladení DKK před sebe při chůzi mu činilo značné problémy, zakopával o špičku LDK a tahal ji při švihové fázi kroku po zemi. Pacient ušel pouze pár kroků, následně byl nutný odpočinek. Byla zvážena a následně aplikována speciální bandáž hlezenního kloubu k podpoře DF a P – tzv. osmičkový tah. Poté se přistoupilo k izolovanému nácviku kroku v chodítku. Pacient se učil nakračovat dopředu a zpět, střídal u toho končetiny a vždy po provedeném kroku hledal opětovně rovnováhu a vyrovnal stoj. Po nácviku izolovaného kroku se opět přistoupilo k více krokům v řadě – pacient se však po chvíli v chodítku opět zbortil a bylo nutné zastavení a korekce. Tímto způsobem byla nacvičována chůze a provedeno ještě několik kroků. Ke konci terapie bylo patrné mírné zlepšení v případě, že pacient prováděl pohyb pomalu a důkladně se soustředil. 6.5.8. osmá terapie (19. 3.) Toho dne byl pacientovi odebrán močový katétr. Ten tedy již začal docházet na toaletu, což také přispělo k jeho pozitivnímu ladění. Terapie z předchozího dne byla zopakována. Chůze i výdrž pacienta se oproti předchozímu dni nepatrně zlepšila, pacient dokázal sám lépe korigovat svůj postoj i těžiště, pouze s občasným slovním vedením, LDK byla silnější a únavnost pacienta nižší. Ke všemu zřejmě značně přispíval i pacientův psychický stav a jeho snaha a motivace. Ve stoji však byla stále potřebná asistence a podpora pacienta terapeutem. Znovu byl tedy prováděn nácvik stabilního stoje, rovnováhy ve stoji, přenášení váhy a práce s těžištěm. Stejně tak byl zopakován nácvik
74
chůze, tentokrát pacient přešel na konec pokoje a zpět. Přitom měl opět připevněnou bandáž osmičkovým tahem. 6.5.9. devátá terapie (21. 3.) Při deváté terapii byly opět všechny úkony zopakovány, počínaje aktivací trupu vleže na zádech, pohyby a stabilizacemi pánve, kinezioterapií DKK směrem od kořenových kloubů, stejně tak LHK – nejprve práce s lopatkou a celým ramenním pletencem, následně uvolnění flexorových a aktivizace extenzorových skupin svalů LHK. Následoval sed, stoj a jejich stabilizace. V sedu byla trénována aktivní DF hlezenního kloubu a opět upevněn osmičkový tah, ve stoji zaměření převážně na stabilitu kolene. Poté se přistoupilo k chůzi v chodítku. Tato byla již kontrolovanější, pacient nevystrkoval pánev a do chodítka neopíral tolik váhy. Byl schopný udržet vzpřímené držení, osmičkový tah napomáhal DF a stabilitě hlezenního kloubu, DKK byly kladeny kontrolovaně před sebe. Chůze pokračovala až na chodbu, celkově asi 50 metrů. 6.5.10. desátá terapie (22. 3.) Při této poslední návštěvě pacienta bylo provedeno výstupní vyšetření uvedené v kapitole 6.6, zhodnoceny změny pacientova stavu před terapiemi a po nich a navržen dlouhodobý rehabilitační plán a další možný vývoj a postupy.
6.6. Výstupní vyšetření 6.6.1. Kineziologický rozbor Aspekce: výstupní aspekce pacienta byla provedena ve stoji u okraje lůžka, o jehož postranici se pacient zdravou HK přidržoval, neboť zcela samostatného stoje nebyl schopen. Zepředu: chodidla má pacient umístěna o širší bázi, levé pacientovo chodidlo je vytočeno více do ZR, patrná je hra šlach na nártech obou končetin, prstce nejsou volně ležící, ale občas vlivem titubací křečovitě flektovány. Levý kolenní kloub není dostatečně stabilní, pohybuje se mezi hyperextenzí a semiflexí, v souladu s tím se mění i polohy pánve, která rotuje vpřed i vzad, lehce je patrný laterální posun vlevo a kompenzační úklon trupu vpravo k madlu postele, o které se pacient opírá. Levá prsní bradavka,
75
klavikula i levý ramenní kloub jsou potom výše. Hlava je lehounce rotována vpravo. Aspekce z levého boku koreluje s aspekcí zepředu, pánev je spíše v lehké retroverzi, ale její postavení se mění. Oploštělá je bederní lordóza, vyklenutá břišní stěna, trup v mírné anteflexi. Levý ramenní kloub je v protrakci a kloub loketní v lehké semiflexi vlivem zvýšeného tonu pažních flexorů. Při pohledu z pravého boku je kolenní kloub stabilně extendován, pánev a trup mají stejný obraz – lehká retroverze pánve a anteflexe trupu. PHK se přidržuje horní tyče postranice lůžka. Zezadu je patrné větší zatížení PDK – pata je kvadratická. Achilova šlacha i m. triceps surae mají výraznější konfiguraci na pravé straně. Postavení pánve se mění, proto výšku crist ani zadních spin nehodnotím. Páteř je lehce zakřivena ve frontální rovině s konvexem vlevo v oblasti Th páteře. Rozsah hybnosti: pasivní rozsahy hybnosti jsou na všech končetinách plné, levostranně shodné s pravostrannými. Aktivně vázne DF v hlezenním kloubu a pohyby LHK. Omezené aktivity – odpovídají funkčnímu vyšetření (kapitola 6.6.3.) Dynamické pohybové stereotypy: nejvyšší dosažený stupeň hrubé motoriky je nyní chůze v chodítku. Tu pacient zvládá již v poměrně vzpřímeném držení těla, avšak stále se do chodítka dosti zapírá. Při zatížení LDK občas podklesne kolenní kloub, levá planta se správně neodvíjí od podložky, vázne postavení na špičku a DF v kloubu hlezenním. Při švihové fázi kroku LDK je patrný souhyb pánve vpřed. Nutný je doprovod fyzioterapeuta s lehkou kontrolou z levé strany, kam pacient občas inklinuje. Ujde asi 50 metrů bez nutnosti odpočinku. Rovnováha: Rhombergovy testy I., II. i III. byly pozitivní – pacient neudržel rovnováhu ve stoji bez přidržování ani o širší bázi, natož o úzké či se zavřenýma očima. Stoj na 2 vahách proto nebyl vyšetřen. 6.6.2. Neurologické vyšetření Senzitivní funkce: taktilní čití – LHK hypestézie zvýrazněná akrálně, trup a LDK v normě. Pohybocit na LHK stále neobnoven, polohocit nepřesný. Na LDK bez omezení. Pravostranné končetiny bez patologií.
76
Reflexy: myotatické reflexy na DKK symetricky výbavné, na LHK oproti PHK zvýšená odpověď bicipitového reflexu. Exteroceptivní břišní reflexy symetrické, patologické spastické jevy nevýbavné. Svalový tonus: na DKK již v normě, na LHK lehká nastupující spasticita Paretické jevy: Mingazziny na DKK negativní, na HKK pozitivní, stejně tak zkouška Dufourova a příznak Hanzalův. Mozečkové funkce: v pořádku. Hlavové nervy: bez patologií. 6.6.3. Funkční vyšetření V rámci výstupního vyšetření byl proveden také závěrečný FIM. Pacient se dokáže sám bez problémů najíst, potřebuje však pomoc s přípravou jídel ke konzumaci vyžadující funkci obou HKK – například rozkrájet maso, namazat chleba či rozdělat některé nádoby a podobně – hodnocen je tedy 5 body. Stejný problém je při péči o zevnějšek – pacient potřebuje dohled, pomoc při otevření pasty a jiné – též je ohodnocen 5 body. Mytí, koupání a sprchování zvládá taktéž s dopomocí, 75% úlohy dokáže provést sám. Je tedy ohodnocen body 4. Při oblékání HKK a trupu i DKK potřebuje lehkou dopomoc a dohled, nachystat oděv atp. – hodnocen je 5 body u obou činností. Co se týče intimní hygieny, též bylo uděleno bodů 5. Svěrače močové trubice i konečníku jsou vůlí zcela kontrolovány a nedochází k inkontinenci – 7 bodů. Přesuny pacienta z lůžka na lůžko, WC a do vany/sprchy hodnotím 4 body, lokomoci chůzí body 5 – potřebný je dohled, chůze po schodech je hodnocena 1 bodem. Chápání i vyjadřování v komunikaci je nenarušeno, hodnoceno po 7 bodech. Stejně tak sociální kontakt, řešení problémů i paměť. Celkově je pacient ve výstupním FIM hodnocen 96 body.
6.7. Zhodnocení změn Nastalé změny u pacienta před a po terapii byly značné. Jak vyplývá ze vstupního vyšetření (kapitola 6.2), na počátku terapie byl pacient ukotven na lůžko. Měl omezenou hybnost LDK, která byla spastická, zcela plegickou LHK, nezapojoval správně trupové svalstvo a bránici. Na celé levé polovině těla byla vyšetřena taktilní anestézie a stejně tak ostatní senzitivní funkce byly značně sníženy až vymizelé. Pacient byl omezen ve všech ADL, pohybovat se směl pouze
77
vleže na lůžku, nebyl schopen sebeobsluhy. Byly u něj vyjádřeny také příznaky neglect syndromu, centrální paréza n. facialis a lehká forma dysartrie. Během terapií se pacient pozvolna počal zlepšovat ve všech oblastech postižení. Na LDK ustupovala spasticita, zlepšovala se její volní hybnost, stejně tak zapojení trupového svalstva do pohybu a aktivace bránice. Postupně se vytrácel obraz neglect syndromu a zlepšovala se funkce n. facialis a tím i pacientova artikulace. Dále došlo k postupné vertikalizaci pacienta. Nejprve bylo systematickými terapiemi dosaženo stabilního sedu, poté se přistoupilo k vertikalizaci do stoje a k nácviku chůze v chodítku. Ta byla absolutním vrcholem terapie. Postupně, ale velmi pomalu, docházelo i k obnově senzitivních funkci LHK a zvyšoval se její tonus až do mírných projevů spasticity v oblasti pažních flexorů. Na konci terapie, jak již bylo řečeno, byl pacient schopen samostatné chůze v chodítku, pouze s občasnou korekcí stran terapeuta z důvodu inklinace k levé straně. Problém mu stále činila DF v levém hlezenním kloubu, která byla podpořena osmičkovým tahem, dále odvíjení planty od podložky a nestabilní levý kolenní kloub. Největším reziduálním neurologickým deficitem zůstává vůlí neovládaná LHK. Přesto byl pacient zlepšen i ve spoustě ADL – s doprovodem docházel na toaletu, s lehkou dopomocí byl schopen se obléci a najíst, provést základní hygienu. Ve funkčním hodnocení FIM testem získal na konci terapie o 40 bodů více než na jejím počátku.
6.8. Návrh další terapie Vzhledem k faktu, že terapie byly prováděny v časovém horizontu tří týdnů, a k největším reparačním schopnostem a úpravám stavu dochází v několika prvních měsících po příhodě, je třeba v terapii nadále setrvat. Jak dlouho potrvá, než nastane u pacienta chronické stádium, nelze nikdy přesně dopředu odhadnout. U pacienta J. D. se jeho klinický stav až do poslední terapie vyvíjel mohutně kupředu správným směrem, a proto lze předpokládat, že se tímto směrem bude při správné terapii vyvíjet i nadále. Je tedy třeba dále pracovat na zlepšování funkce a volní hybnosti LHK, která zůstává u pacienta největším problémem. V dalších terapiích by měla pokračovat snaha o inhibici stávající
78
lehké formy spasticity a hlavně snaha o její další nestupňování, aktivaci extenzorových skupin, obnovu fyziologické volní hybnosti pletence pažního, paže i předloktí. Dále je třeba se do budoucna pokusit i o návrat funkce akrální části HK, a to postupně přes obnovu jejích senzitivních funkcí, nácvik hrubého úchopu a užívání předmětů denní potřeby, až po nácvik jemné motoriky. To lze provádět různými způsoby, například s využitím herních prvků, jako jsou skládačky, kostky, puzzle aj. Významnou roli zde hraje ergoterapie. Uplatnění by bezpochyby měla i fyzikální terapie, a to zejména k ovlivnění propriocepce a zlepšení trofiky ruky i celé LHK. Jednalo by se například o vakuumkompresní terapii s převahou přetlaku nebo vířivou lázeň indiferentní teploty. Pokud se ztracené funkce ruky navrátit nepodaří, je třeba přistoupit k volbě náhradních pomůcek a mechanismů a naučit pacienta sebeobsluhy a samostatnosti i s tímto deficitem. Kromě LHK je třeba se zaměřit na pacientovu chůzi a soustavnými terapiemi přispívat k jejímu zlepšování. Společně s nácvikem rovnovážného stoje, izolované DF nohy, se zvyšováním svalové síly LDK a stability kolene, by mohlo dojít k postupnému bezproblémovému zvládnutí chůze v chodítku. Po té by se přistoupilo k volbě jiné vhodné lokomoční pomůcky – podpažních berel, francouzských holí, jedné hole a případně by se dospělo až k samostatné chůzi bez pomůcky. Pokud nebude tohoto s pacientem dosaženo, opět bude nutné přistoupit k volbě vhodných trvalých pomůcek a případného protetického zajištění peroneální páskou, bandážemi či ortézami hlezenního i kolenního kloubu. Pro pacienta by byla určitě vhodná lázeňská léčba i prvky sociální a psychologické rehabilitace, zejména zůstane-li neurologický deficit výrazný a kvalita pacientova života po příhodě se tak značně sníží.
79
7. Diskuze Celosvětově existuje spousta časopisů, periodik, internetových portálů i sdružení, jako je World Stroke Organization, American Stroke Association nebo časopis International Journal of Stroke, věnujících se výhradně problematice cévních mozkových příhod. K dispozici je spousta otázek k řešení - ať už vztah předpokládaných rizikových faktorů k onemocnění a možnosti jeho prevence, souvislosti mezi správností léčby a opakovaným výskytem příhody, rozdílné přístupy k ischemické a hemoragické příhodě, či nové léky a metody. Množství studií se věnuje také fyzioterapii a možnostem komprehensivní rehabilitace pacientů, z nichž některé byly vybrány pro demonstraci v této bakalářské práci a uvedeny v kapitole 3. Uvedené články se zabývají vhodnými modifikacemi tréninků chůze, efektivitou konvenční terapie při nácviku rovnováhy u pacientů s hemiparézou, novými metodami v rehabilitaci vedoucími k obnově funkce HK a také indikací respirační fyzioterapie u pacientů po CMP. Z toho je patrné, že oblast zaměření studií je opravdu široká a variabilní. Hned v prvním článku bylo dokázáno, že kruhový hromadný trénink má na pacienty v otázce zlepšení chůze stejný vliv jako individuálně přizpůsobená terapie. Toto může být zjištění poměrně překvapivé, neboť individuální přístup je před hromadnou terapií všeobecně upřednostňován. V otázce zlepšení chůze je však kruhový trénink nyní průkazně rovnocennou alternativou, která je navíc i variantou ekonomickou – snižuje počet potřebných zaměstnanců k pacientům. V další studii chůze se porovnává běžná terapie s modifikovanými tréninky – běžeckým pásem a domácím cvičebním programem. Výsledkem bylo rovněž značné zlepšení funkčních schopností chůze oproti běžné terapii. Případnou studií do budoucna by mohlo být vzájemné porovnání těchto dvou studií - efektivity kruhového tréninku, běžné terapie doplněné o běžecký pás a domácího cvičebního programu - a zjištění tak, která z variant je nejúčinnější. Autoři studie o vlivu konvenční rehabilitace na statickou i dynamickou rovnováhu pacientů s hemiplegií potvrzují jejími pozitivními výsledky taktéž
80
relevantnost terapie a výsledků uvedených v 6. kapitole této práce, neboť je v ní popsáno dosažení obdobně markantního zlepšení rovnováhy. Dále byl uveden příklad studie zaměřené na terapii HK v domácím prostředí pacienta pomocí robotického zařízení. To má však spoustu úskalí, zejména z důvodu nedostupnosti a nákladům na něj potřebných. V současné době, a zvláště v České republice, není takováto terapie běžně dostupná. Domnívám se však, že studie podobných možností terapií v domácím prostředí pacientů jsou zcela na místě, neboť nemocniční kapacity nejsou neomezené, finanční náklady na ně značné, a hlavně, většina populace se cítí v domácím prostředí pohodlněji, bezpečněji a v mnohem větší psychické pohodě než na kterémkoli veřejném místě, což má na terapii nezanedbatelný vliv. Navíc mohou pacienti v domácí terapii pokračovat neomezeně dlouho, zatímco v ostatních případech jejich terapie s opuštěním terapeutických zařízení zpravidla končí. Otázkou zůstává motivace pacienta, jeho svědomitost a píle. Do poznatků byl zařazen také článek týkající se výzkumu respiračního deficitu u pacientů po CMP a jeho ovlivnění cíleným tréninkem. Článek udává časté oslabení dýchacích svalů pacientů, možnost ovlivnění pouze inspiračního tlaku a v závěru zmiňuje nedostatek studií na průkaz klinického vlivu rehabilitace. Dle mého názoru je však respirační fyzioterapie u těchto pacientů vysoce prospěšná. A to ať už z důvodu prevence plicní pneumonie a jiných interních komplikací ve fázi akutní, z důvodu zvýšení plicní kapacity a celkového zlepšení dechových parametrů jedince, či převážně z důvodu posílení bránice jako významného inspiračního a posturálního svalu. Snaha o získání nových poznatků, pokroků a o posun kupředu v různých odvětvích problematiky je ze všech stran patrná, je určitě na místě a je vhodné ji podporovat. V praktické části této práce však byly následovány osvědčené konvenční postupy, které mají prokazatelně svoji účinnost a opodstatnění, a jsou ověřené dlouholetými zkušenostmi.
81
8. Závěr Nepřeberné množství publikovaných článků, poznatků a studií o cévních mozkových příhodách přímo dokazuje světovou aktuálnost tohoto tématu jako jednoho z nejčastějších příčin úmrtí, invalidity a snížené kvality života lidí vůbec. V návaznosti na tento fakt vznikla bakalářská práce, která byla zaměřena na shromáždění stávajících, dlouho známých a ověřených, ale i těch nejaktuálnějších poznatků týkajících se problematiky cévních mozkových příhod a jejich uvedení do praxe. V teoretické části práce byly cévní mozkové příhody charakterizovány z hlediska jejich etiologie, rizikových faktorů, klinických příznaků, možností diagnostiky i léčby. Popsána byla kineziologie řízení motoriky a proveden náhled do aktuálně řešených otázek z této oblasti ve světě. Dále byl teoreticky popsán průběh vyšetření a diagnostiky tohoto onemocnění fyzioterapeutem a jeho řešení z hlediska komprehensivní rehabilitace. Konkrétně byly uvedeny možnosti kinezioterapie v jednotlivých stádiích onemocnění, fyzikální terapie, ergoterapie, protetického zajištění a logopedické, neuropsychologické i sociální rehabilitace. V další části práce byly teoretické poznatky převedeny do praxe s konkrétním pacientem. Ten byl podrobně fyzioterapeuticky vyšetřen, byla mu odebrána anamnéza a na základě všech vstupních údajů byly stanoveny kontraindikace v terapii, její cíle a plánovaný průběh. Následně byly terapie uskutečněny prostřednictvím deseti návštěv pacienta. V závěru bylo provedeno výstupní vyšetření, zhodnoceny změny před a po terapii a zváženo její další možné pokračování. Autorovy názory na prováděnou terapii a na některé aktuálně řešené otázky, poznatky a výzkumy ze zahraničí byly zveřejněny a dány do souvislostí v diskusi. Práci lze využít zejména jako studijní materiál pro studující či pracující v oboru. Těm může poskytnout odpovědi na otázky týkající se cévních mozkových příhod a převážně jejich rehabilitace. Může pro ně být též inspirací, jak konkrétně pracovat s pacientem od akutního stádia hemoragického CMP z hlediska kinezioterapie, jaké u něj lze využít fyzikální terapie a čeho se v terapii vyvarovat. Práce zdůrazňuje vliv psychického stavu jedince na jeho stav fyzický
82
a zmiňuje důležitost mezioborové spolupráce. Každý pacient však vyžaduje individuální přístup. Stejně tak může práce dopomoci široké veřejnosti dozvědět se něco více o tomto onemocnění, jeho rizikových faktorech, rozpoznat jeho hlavní symptomy a pomoci tak předcházet vzniku a závažným následkům s tímto onemocněním spojených.
83
9. Seznam použité literatury Adamčová, H. (2003). Neurologie 2003. Praha: Triton. Ambler, Z. (2011). Základy neurologie (7th ed.). Praha: Galén. Ambler, Z., Bednařík, J., & Růžička, E. (2008). Klinická neurologie: část obecná. Praha: Triton. Bártlová, B. (2010). Ergoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou (disertační práce). Masarykova Univerzita, Brno, Česko. Bednařík, J., Ambler, Z., & Růžička, E. (2010). Klinická neurologie: část speciální I. Praha: Triton. Bruthans, J. (2010, listopad 10). Epidemiologie cévních mozkových příhod. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, pp. 133 - 136. Capko, J. (1998). Základy fiziatrické léčby. Praha: Grada. Cumming, T. B., Marshall, R. S., & Lazar, R. M. (leden 2013). Stroke, cognitive deficits, and rehabilitation: still an incomplete picture. International Journal of Stroke, stránky 38 - 45. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. Praha: Grada. Dylevský, I., & Ježek, P. (2010). Základy kineziologie: 3. řízení hybnosti. Získáno 12. leden 2013, z Palestra: Akademie tělesné výchovy a sportu: http://vos.palestra.cz/skripta/kineziologie Fuller, G. (2008). Neurologické vyšetření snadno a rychle. Praha: Grada. Grawe, K. (2007). Neuropsychoterapie: nové přístupy k terapii na základě poznatků neurovědy. Praha: Portál. Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2010). Vyšetřovací metody hybného systému (3rd ed.). Brno: NCONZO. Herzig, R. (2008). Ischemické cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf. İnanır, A., Okan, S., Filiz, B., & Kuyucu, E. (březen 2013). Effectiveness of Conventional Rehabilitation Therapy on Postural Stability and Clinic in Stroke Patients with Hemiplegia. Cukurova Medical Journal, stránky 446-455. Jankovský, J. (2001). Ucelená rahabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením: Somatopedická a psychologická hlediska. Praha: Triton. Jedlička, P., & Keller, O. (2005). Speciální neurologie. Praha: Galén.
84
Kačinetzová, A., Juhaňáková, M., & Kolářová, M. (2010). Rehabilitace: Sborník příspěvků. Praha: Triton. Kadaňka, Z. (2010). Cévní onemocnění centrálního nervového systému. In M. Bareš, J. Bednařík, M. Brázdil, Z. Kadaňka, R. Kuba, M. Moráň, et al., Učebnice speciální neurologie (pp. 44-62). Brno: Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta. Kalita, Z. (2006). Akutní cévní mozkové příhody: Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf. Kalvach, P., Adam, P., Angerová, Y., Bauer, J., Cséfalovay, Z., Feigin, V., a další. (2010). Mozkové ischémie a hemoragie. Praha: Grada. Kejklíčková, I. (2011). Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. Klenková, J. (2006). Logopedie: Narušení komunikační schopnosti, logopedická prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. Praha: Grada. Kolář, P., Bitner, P., Horáček, O., Dyrhonová, O., Kříž, J., Adámková, M., et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Konečný, P., Kalčíková, M., Elfmar, M., & Vysoký, R. (2010). Paréza n. facialis u pacientů po CMP. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 69-74. Linder, S. M., Rosenfeldt, A. B., Reiss, A., Buchanan, S., Sahu, K., Bay, C. R., et al. (2013, leden). The home stroke rehabilitation and monitoring system trial: a randomized controlled trial. International Journal of Stroke, pp. http://dx.doi.org/10.1111/j.1747-4949.2012.00971.x. Nadeau, S. E., Wu, S. S., Dobkin, B. H., Azen, S. P., Rose, D. K., Tilson, J. K., et al. (2013, březen 15). Effects of Task-Specific and Impairment-Based Training Compared With Usual Care on Functional Walking Ability After Inpatient Stroke Rehabilitation LEAPS Trial. Neuroregabilitation and Neural Repair, p. http://nnr.sagepub.com/content/27/4/370. Neubauer, K. (2007). Neurogenní poruchy komunikace u dospélých: Diagnostika a terapie. Praha: Portál. Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého. Papoušek, J. (10. listopad 2010). Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, stránky 145 - 149. Pavlů, D. (2002). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody: Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Brno: Akademické nakladatelství CERM. Pfeiffer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci: Pro studium a praxi. Praha: Grada.
85
Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada. Pollock, R. D., Rafferty, G. F., Moxham, J., & Kalra, L. (únor 2013). Respiratory muscle strength and training in stroke and neurology: a systematic review. International Journal of Stroke, stránky 124 - 130. Port, I. v., Wevers, L. E., Lindeman, E., & Kwakkel, G. (10. květen 2012). van de Port, I. G., Wevers, L. E., Lindeman, E., & Kwakkel, G. (2012). Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke: randomised controlled trial. BMJ: British Medical Journal, str. 344. Rod, M. (25. červenec 2008). Úvod. Získáno 6. Březen 2013, z Česká Asociace Ergoterapeutů: http://www.ergoterapie.org/Page.aspx?PageID=1 Seidl, Z., & Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: Průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. (2004). (S. Šeclová, Překl.) Praha: Grada. Šidáková, S. (červen 2009). Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčníh poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi, stránky 331-336. Špišák, L., & Rušavý, Z. (2010). Klinická balneologie. Praha: Karolinum. Špringrová, I. P. (2011). Akrální koaktivační terapie (ACT): Vycházející ze základních principů metody Roswithy Brunkow. Čelákovice: Rehaspring. Tarasová, M. (2010). Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou (disertační práce). Masarykova Univerzita, Brno, Česko. Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada. Véle, F. (2006). Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton. Votava, J. (2005). Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum. Vyskotová, J. (2012). Fyzikální terapie a balneologie 2. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. Wikimedia. (28. březen 2013). Patellar knee reflex. Získáno 2. duben 2013, z wikimedia: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6a/Patellar-kneereflex.png
86
10. Seznam zkratek
ABD
abdukce
AC
akromioklavikulární
ACA
arteria cerebri anterior
ACM
arteria cerebri media
ACP
arteria cerebri posterior
ACT
akrální koaktivační terapie
ADD
addukce
ADL
activities of daily living
BI
Barthel index
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervová soustava
CT
computed tomography (výpočetní tomografie)
DF
dorzální flexe
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
DMO
dětská mozková obrna
DNS
dynamická neuromuskulární stabilizace
E
extenze
F
flexe
FIM
Functional independence measure
FT
fyzikální terapie
HDL
high-density lipoproteins
HK
horní končetina
HKK
horní končetiny
ICHS
ischemická choroba srdeční
KK
končetiny
KV
kardiovaskulární
LDK
levá dolní končetina
LDL
low-density lipoproteins
LHK
levá horní končetina
87
MI
primární motorická korová oblast
m.
musculus
n.
nervus
nf
nízkofrekvenční
NINDS
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NPM
nadprahově motorická
P
pronace
PDK
pravá dolní končetina
PF
plantární flexe
PHK
pravá horní končetina
PM
prahově motorický
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
RD
radiální dukce
RF
rizikové faktory
RIND
reverzibilní ischemický neurologický deficit
S
supinace
SAK
subarachnoidální krvácení
SC
sternoklavikulární
sf
středofrekvenční
TD
tibiální dukce
TENS
transkutánní elektrická neurostimulace
TIA
tranzitorní ischemická ataka
UD
ulnární dukce
VR
vnitřní rotace
VRL
Vojtova reflexní lokomoce
ZR
zevní rotace
88
11. Seznam obrázků Obr. 1: Vývoj standadrizované mortality u pacientů s CMP a cévním onemocnění mozku (Zdroj: Bruthans, 2010) ............................................................................... 7 Obr. 2: Zemřelí na CMP, kategorizace dle věku a pohlaví (Zdroj: Bruthans, 2010) ............................................................................................................................... 12 Obr. 3: Vaskulární teritoria mozkových hemisfér (Zdroj: Ambler, 2011). ........... 14 Obr. 4: Typické Wernickeovo-Mannovo drření těla u pacientů po CMP (Zdroj: Pfeiffer, 2007). ...................................................................................................... 15 Obr. 5: Somatotopická organizace motorické a senzitivní kůry. (Zdroj: Ambler, 2011). .................................................................................................................... 28 Obr. 6: Schéma průběhu kortikospinální dráhy v mozku a horní části míchy. (Zdroj: Ambler, 2011). .......................................................................................... 29 Obr. 7: Aferentní senznitivní dráhy hlubokého (A) a povrchového (B) čití (Zdroj: Ambler, 2011). ...................................................................................................... 36 Obr. 8: Schéma patelárního reflexu (Zdroj: Wikimedia, 2013). ........................... 38 Obr. 9: Schéma vzniku centrální a periferní parézy n. facialis (Zdroj: Ambler, 2011). .................................................................................................................... 45 Obr. 10: Polohování pacienta po CMP na hemiparetickém boku (Zdroj: Kolář, et al, 2009)................................................................................................................. 48
89
12. Přílohy
Příl. 1: Test Barthelové a Modifikovaný test Barthelové (Zdroj: Kolář, et al., 2009)
I
Příl. 2: Test funkční soběstačnosti – FIM (Zdroj: FN Brno Bohunice)
II
Resumé Tématem této bakalářské práce je fyzioterapie u náhlé cévní mozkové příhody. Práce má za cíl přiblížit problematiku mozkových příhod obecně a zaměřit se zejména na jejich rehabilitaci, a to jak na sběr teoretických zásad a poznatků, tak na jejich praktické ověření. K dosažení výše zmíněných cílů je v práci využito studia odborné literatury a dostupných zdrojů a praktické provedení kazuistiky s pacientem. Tím je ověřena a potvrzena účinnost konvenční terapie a běžně užívaných postupů u těchto pacientů. K dosažení ještě výraznějších změn je však třeba v terapii setrvat po delší časové období. Práci lze využít jako studijní materiál pro studenty lékařských oborů, zejména fyzioterapie, kteří v ní mohou najít odpovědi na své otázky týkající se mozkových příhod a jejich komprehensivní rehabilitace. .
Summary This bachelor thesis describes the physiotherapy at the sudden stroke. To introduce the issue of the cerebrovascular accident in general and especially the available methods of the post-stroke physiotherapy are the main aims of this thesis whilst big emphasis is put in place to evidence the theoretical knowledge in practice. Studying of scientific literature as well as practical treatment of patient after the stroke were used to achieve the highlighted aims. This approach proved effectiveness of conventional therapy and regularly used approaches. Longer treatment period would have to be used to get even more significant results. Given the detailed description of stoke and it´s relevant therapy the thesis can be used as educational matherial for medical and physiotherapy students.
III
