Nemoci jater
Funkce jater • Sekrece žluči (90 % žlučové kyseliny) – emulgace tuků • Syntéza většiny plazmatických bílkovin (albumin, srážecí faktory, fibrinogen, proteiny akutní fáze) • Eliminace amoniaku - syntéza močoviny • Rovnováha plazmatických aminokyselin • Udržování glykemie • Glukoneogeneze (laktát, pyruvát, glykogenní aminokyseliny, glycerol)
Funkce jater • Metabolismus tuků: – Esterifikace FFA (vznik TAG) – transport do jiných orgánů – Syntéza lipidů (z acetylCoA vzniklého z cukrů nebo proteinů)
• Detoxikační funkce – 1. fáze: oxidace, hydroxylace, deaminace, redukce – 2. fáze: konjugace (glukuronát, sulfát)
Funkce jater • Obranná funkce – Kupferovy buňky – fagocytóza antigenů (bakteriální endotoxin) – prezentace antigenu lymfocytům
• Další funkce – depozice vitaminů (A, D, B12) – depozice Fe, Cu
Hepatopatie u koní • Relativně málo časté • Nespecifické projevy • Obtížná diagnostika poškození (onemocnění) jater x jaterní selhání
• Hepatocelulární x hepatobiliární • Akutní x chronické
Jaterní selhání (neschopnost jater vykonávat normálně všechny funkce) při poškození 60-80% jaterní tkáně Mnoho případů hepatopatií je subklinických, nebo jsou klinické příznaky vyjádřeny velmi mírně!!!
Diagnostika hepatopatií • • • • •
Klinické příznaky Laboratorní diagnostika Ultrasonografické vyšetření Biopsie Scintigrafie
Klinický obraz hepatopatií Časté příznaky • Deprese • Změna chování • Hubnutí • Anorexie • Koliky • Ikterus
Méně časté příznaky • Fotosensibilizace • Průjem • Neuropatie (paralýza hrtanu) • Hemoragická diatéza • Edémy, ascites Ojedinělé příznaky • Generalizovaná seborhea • Pruritus • Polydipsie • Pigmenturie (bilirubinurie)
Laboratorní diagnostika • Hematologické vyšetření • Biochemické vyšetření
Hematologické vyšetření - hepatopatie • Mírná anémie • Změny počtu leukocytů • Plasma (vzhled – hyperlipemie, hemolýza, bilirubinemie) • SAA, fibrinogen, srážecí časy
Játra – biochemické vyšetření • specifické ukazatele – – – – – – – – –
SDH (IDH) - aktivní hepatocelulární poškození GGT (GMT) - screening (biliární) žlučové kyseliny – funkční ukazatel (argináza) (GLDH) přímý (konjugovaný) bilirubin – biliární poškození amoniak BCAA/AAA bilirubin v moči - cholestáza
Játra – biochemické vyšetření • nespecifické ukazatele – – – – – – – – – – –
Celkový bilirubin Nepřímý (nekonjugovaný) bilirubin LDH 4, 5 AST ALP Urea Globuliny (↑), albuminy (↓) Glukóza PT (protrombinový čas) APTT (aktivovaný parc. tromboplastinový čas) Triglyceridy
Biliární x hepatocelulární poškození • Biliární enzymy – GGT – ALP
• Hepatocelulární enzymy – – – – –
AST Argináza GLDH SDH LDH
Biliární x hepatocelulární poškození • • • •
↑↑↑ GGT ↑ SDH ↑ AST ↑↑↑ ALP
• • • •
↑ GGT ↑↑↑ SDH ↑↑↑ AST ↑ ALP
Indikátory jaterních funkcí • Žlučové kyseliny – Ovlivněny hladověním, poruchou cirkulace v játrech
• Bilirubin (přímý - konjugovaný) – Ovlivněn hladověním
• Krevní amoniak • Sérový protein – Hyperglobulinemie, hypoalbuminemie
• Glykemie • Lipemie
USG vyšetření • oboustranně za žeberním obloukem • 2,5 – 3,0 (4 – 5) MHz sonda (sektorová)
Jaterní biopsie
Játra
Játra
Akutní x chronická jaterní onemocnění • Klinické odlišení někdy obtížné • Chronické onemocnění – histolpatologicky fibrotizace
Akutní jaterní onemocnění • Theilerovo onemocnění • Bakteriální hepatitidy (Tyzzerovo onemocnění Infekční nekrotická hepatitida) • Virové hepatitidy (EHV-1, AIE, EVA) • Parazitární hepatitida • Toxické hepatitidy • Akutní biliární obstrukce • Hyperlipemie a lipidóza jater
Theilerovo onemocnění • Sérová hepatitida • U dospělých koní, etiologie neznámá (susp. virus, mykotoxiny, rostlinné toxiny, léky) • Často za 4-10 týdnů po aplikaci séra n. vakciny (tetanus, influenza, EHV aj.) • Podobné rysy s hepatitidou B u lidí • Diagnóza: nedávná aplikace antiséra equinního původu, klinické příznaky, histologie • Terapie: jen podpůrná
Bakteriální hepatitidy • Tyzzerovo onemocnění – Clostridium piliforme (Bacillus piliforme) – Hříbata 1-6 týdnů, deprese, horečky, průjem, dehydratace, šok, koma, exitus (někdy náhle). – Původce nacházen v trusu, v půdě – Diagnóza: biochemické vyšetření, PCR, post mortem – Terapie: penicilin, tetracykliny, erytromycin
Bakteriální hepatitidy (Infekční nekrotická hepatitida) • Clostridium novyi typ B – Přenos na koně z ovcí (migrace parazitů) – Akutní až perakutní průběh (deprese, ikterus, hotečka,kolika) – Diagnóza – post mortem, intravitálně obtížná – Terapie – vysoké dávky penicilinu
Bakteriální hepatitidy • • • • • •
Salmonella E. coli Citrobacter Klebsiella Aeromonas Streptococcus
Virové hepatitidy • EHV-1: novorozená hříbata, prognóza špatná • AIE • EVA
Parazitární hepatitidy • Parascaris equorum – fokální fibróza jater • Strongylus edentatus, S. equinus • Echinococcus granulosus
Toxické hepatopatie • • • •
Rostlinné toxiny Chemikálie - pesticidy, konzervační přípravky Léčiva (antiparazitika, antibiotika) Železo – fumarát železnatý (hříbata, méně dospělí koně) – předávkování • Mykotoxiny (aflatoxin, rubratoxin, fumonisin B)
Akutní biliární obstrukce • Ikterus, kolika • Komplikace cholelitiázy, dislokace kolonu • Elevace přímého bilirubinu, GGT, žlučových kyselin
Hyperlipemie a lipidóza jater • • • •
Poníci, miniaturní koně, osli (obézní) Tuková infiltrace jater Elevace TAG v periferní krvi (>5,6 mmol/l) Vyvolávající faktory: stres, hladovění (gravidita, laktace, kolitida aj.)
Hyperlipemie a lipidóza jater Klinické příznaky • Anorexie • Apatie, deprese • Ikterus • Svalová slabost • Kolika, diarrhoea • Edém
Hyperlipemie a lipidóza jater Patogeneze • Hladovění - mobilizace TAG, FFA a glycerolu z tukových dep – Podpořeno katecholaminy a glukokortikoidy
• • • • • •
Transport TAG do jater Zvýšená produkce VLDL játry Lipidóza jater – narušení jaterních funkcí Selhání jater (ruptura jater) Trombotizace cév Nefróza, pankreatitida
Hyperlipemie a lipidóza jater
Diagnóza • Klinické příznaky (rizikové skupiny) • Elevace TAG (zkalené sérum) • ↑ jaterní enzymy, žlučové kyseliny, bilirubin, amoniak • ↓ glukóza, albuminy, urea • Metabolická acidóza
PA diagnóza
Terapie - cíle • Terapie jaterního onemocnění • Zajistit příjem energie • Eliminace stresů a léčba vyvolávajícího onemocnění • Snížení mobilizace tuků z tukové tkáně • Zvýšit vychytávání triglyceridů na periferii
Terapie a prevence • Zajistit příjem krmiva – seno, pastva (ne vojtěška) – cukrová řepa
• • • •
Enterální výživa (sondou) Infúze 5% glukózy (2 ml/kg/hod) Inzulin (30 IU im/200 kg) (monitorování glykemie) Laktulóza 0,3 ml/kg každých 6 hod
• Monitorování koncentrace TAG u rizikových pacientů
Chronická jaterní onemocnění • • • • • •
Chronická megalocytární hepatopatie Chronická aktivní hepatitida Cholelithiasis Abscedace jaterního parenchymu Neoplazie jater Amyloidóza jater
Chronická megalocytární hepatopatie • Konzumace rostlin s obsahem pyrolizidinových alkaloidů (Senecio) – Při výrazném zaplevelení pastvin – Konzumace 2-5 % hmotnosti – akutní intoxikace – Kumulativní efekt
• Rozvoj příznaků za 1-12 měsíců – Anorexie, ztráta hmotnosti, ikterus – Diarrhoea, edémy, polydipsie, pruritus – Přestup placentou, do mléka
Chronická megalocytární hepatopatie Diagnóza • Anamnéza • ↑AST, SDH – na začátku • ↑GGT, ALP, žlučové kyseliny • Jaterní biopsie (megalocytóza) Terapie • Nespecifická – nízkoproteinová vysokoenergetická dieta • Prognóza špatná
Chronická aktivní hepatitida • Idiopatická, chronická progresivní hepatopatie • Biliární hyperplazie s periportálním nebo biliárním zánětem a hepatocelulárním poškozením Etiologie – neznámá (autoimunitní?, bakteriální?) Klinické příznaky: deprese, anorexie, ztráta hmotnosti, ikterus, horečka
Chronická aktivní hepatitida Diagnóza • Mírná elevace SDH, AST • Elevace GGT, ALP • Jaterní biopsie – progresivní periportání hepatocelulární nekróza mezi lobuly (bridging necrosis) Terapie • Podpůrná • Kortikosteroidy (dexamethason 2-3 týdny, prednisolon několik týdnů)
Cholelithiasis • Dospělí a starší koně • Ikterus, kolika, horečka, deprese, ztráta kondice • Etiologie – precipitace žluči (kalcium bilirubin) po předchozí bakteriální infekci
Cholelithiasis Diagnóza: • ↑ GGT (>15 násobek referenční hodnoty), ALP • ↑žlučových kyselin, přímý bilirubin (>25 % celkového) • Bilirubinurie • USG – dilatace žlučovodů • Biopsie – periportální fibróza, stáze žluči
Cholelithiasis Terapie: • Antibiotika (4-6 týdnů) – kultivace bioptátu • NSAID • DMSO (???) • Chirurgické řešení (??)
Abscedace jaterního parenchymu • Omfalogenně, hematogenně, žlučovody • Malé abscesy – bez příznaků • Velké abscesy – hubnutí, febrile • Diagnóza: – Malá alterace biochemického profilu – USG
Neoplazie jater • Primární neoplazie málo časté (cholangiokarcinom, hepatocelulární karcinom, hepatoblastom) • Sekundární: lymfom • Diagnóza – obtížná (malá alterace biochemických parametrů) – USG – biopsie
Neoplazie jater
Amyloidóza jater • Abnormální depozice amyloidu v tkáních ( u koní nejčastěji játra a slezina) • Následek dlouhodobé parazitární nebo bakteriální infekce • Popsány jen ojedinělé případy
