?j
BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI :KUNDERI :196009011982031008 Golongan/Pangkat: lll/b - Penata Muda Tk. I Jabatan :JURU SITA Eselon :STAF/FUNGSIONAL UMUM
Nama NIP
-_
Kerja lnstansl Unit
:
PENGADII-AN NEGERI SLAWI
:Mahkamah Agung Rl INFORMASI LAPORAN
NomorPelaporan :866146001 Lapor :28 Oktober2015
Tanggal
NPWP
:89.013.297.0-50'1.000
Status Pelaporan :Ta@{nput - Verifikasi - TelahBiverifikeei
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id.
tl
il|il]ilt|ililil||ilililltlil
|
til
866146001 866146 / 866146001
i
I
04 November 2015
Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASI,A
FORiIULIR LAPOBAil HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : E66146001
1. Nama Lengkap 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTglLahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan
A
NPV\IF
KUNDERI,
89.013.297.&501.000
;
3328101009600001 Laki-Laki JEPARA, 01 September 1960 lslam Sudah Kawin 1
9600901
1
982031 008
Penata Muda Tk. I lfl/b
Mulai tanggal
01 Oktober 2012
JURU SITA
Mulai tanggal
30 Oktober 2008
'10. Eselon
STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja
PENGAOILAN NEGERISTAW|
12. Alamat
-
Kantor
JL, JEND. A. YANI NO.99 SLAWI KABUPATEN TEGAL
Kode Pos 52412
Rumah
Jl. Bali No. 44 Kudaile Kec. Slawi Kab. Tegal
Kode Fos 524't3
13. No. Telepon
I.
081802863839
HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTATIDAKBERGERAK 1,2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) I.3. SURAT BERHARGA 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)
DAN I(AS LAINNYA SUB TOTAL HARTA
1.6. HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
Rp.
150.000,00
Rp.
73,000.000,00
Rp.
0,00
Rp.
5.000.000,00
Rp.
0,00
Rp.
78.150.000,00
Rp.
5.000.000,00
Rp.
73.150.000,00
Rp.
73.680.000,00
Rp.
0,00
II. PENGHASILAN
1r.1.
PENGHASILAN DAR| JABATAN (PER TAHUN)
11.2. 11.3.
PENGHASTLAN DAR| PROFEST
PENGHASTLAN DARI USAHA LAINNYA (pER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4. II.5.
PENGHASILANDARIHIBAH/I.AINNYA
Rp.
0,00
PENGHASILANDARIISTRUSUAMIYANGBEKERJA
Rp.
10.000.000,00
Rp.
89.680.000,00
1r.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN) G)
Rp.
69.000.000,00
G)
/ KEAHLTAN (pER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
Rp.
10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
79.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
10.680.000,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya dan dalam keadaan sadar.
oc4.
rco P:Y**
NrP 1 9600901
1
2019
982031 008
lllllll lll llllll lllll lillilf ]tilillt
Har
1
I. HARTA
KEKAYMN
I.I. HAF'TA IIDAK BERGEMK IANAH DAN Jenls Htrta
Bangunar|
Berssnokulan
1995
JUMLAH
I.2. HARTA BERGERAK t.2.1. Atat l{o
Jonl! Alat Tranrportasl
(1)
\2J
1
rn
IRD)
{4
{6)
Jl. Eali No. 44 Kudaile Kec. Slawi Ksb. Tesal
KUND€RI/Ysng
21O A 21O l1l'
Taneh & Bangunan
i{JOP Saat PeLIo
(Rp)
(4)
(3)
t2) 1
Hrrga P6rolehtn
Tahun
Ates Nama, Hubl.|ng.n Keluatoa
LuaB Tanah/ Luas
150.000.000,00
t 50.000,00
150.000.000,00
150.000,00
Motor No
l.hun
Atas N6ma, Hubungan KoluaOa
Pembutan
Pelapo.an (Rp)
(6)
(7)
2009
75.000.000,00
60.000_000,00
2013
'15.000.000.00
13.000.000.00
90.000.000,0
73.000.000,
(5)
(3)
/
BUDI POERWO PRAYITNO,/ Lainnya
Mobil
BM-1871-Al / TSUZU |\,flNt BUS / 2001
Sepeda Motor
H{969€S/HONDA/GL HENDROW 'r
t{il.l Ju.l S..t
Nllal Perolshrn (Rpl
Tahun
SANDITYO
60 D / 2009
DAGDO.
lR / Lainnya
JUMLAH
I.3. SURAT BERHARGA
Jenis Surat Berharga
Atas Nama , Hubungan Keluarga
t2)
(3)
(1)
Jumlah Lembar, Kepemilikan
0/6
Nama Petusahaan
Nllal Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(6)
JUMLAH
0,00
DAN KAS LAINNYA
Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan Kelua.ga
12)
(3)
(1) 1
Nama BanULembaga
Penyimpanan
Saldo Saat Pelapomn (Rp)
(5)
(6)
(4)
KUNDERI / Yang Bersangkutan
Uang Tunai
Nomo. Rekenlng
BRI CABANG SLAW 066101 009566504
5.000.000,00
JUMLAH
s.000.000,00
I.5. PIUTANG
Ates Nama , Hubungan Keluarga
(3)
t2)
{1)
Nama
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
BanULembaga Penyimpanan
(5)
{4)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTA G
Atas Nama / Hubungan Keluarga (1)
t2)
Nama
BanULembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
(3)
{4)
Saldo Saat Pelaponn (Rp) (5)
lll
llll
lll llll ll lllll
llllllllll
llllll
Hat.2
II. PENGHASILAN
II.2. PENGHASILAI{ DARI PROFESI
KEAHLIAN
Jenis Penghasilan
' Lembaga
(2\
(3)
(1)
Total Penghasllan Bersih (4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAIIINYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.d PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAIII YANG BEKERJA Nama
Pekerjaan
12)
(3)
(1) 1
Suparlini
Total Penghasilan Bersih (4)
Swasta JUMLAH
10.000.000,00 10.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III,I OATA ISTRUSUAMI Nama lstri/Suami {1}
Supartini
TempaUTanggal
Lahii
TempauTanggal Nlkah
Pekeriaan
t2)
(3)
(4)
Jepara / 04 April
Jepara / 08 September 1980
'1965
Alamat Rumah (5)
Jl. Bali No. .14 Slawi Kab. Tegal
Swastra
III.2 DATA ANAK
Nama Anak (1) 1
TempaUTanggal
Lahir
12)
Ningsih Hariyati
Jepara / 29 Oktober 1981
Elisa DwiAnggraeni
Jepara / 06 Juni
Muh. lvan Hadiprabowo
Tegal/ l3 April
1983 1998
Jenis Kelamin
Pekerjaan
(4)
(5)
Alamat Rumah (6)
e
Swasta
Jl. Bali No. .t4 Slawi Kab. Tegal
P
Swasta
Jl. Bali No. 44 Slawi Kab. Tegal
L
Pelajar
Jl. Bali No. 44 Slawi Kab. Tegal
llllllllllllllllllllllttlilililililil
Hat.3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
KUNDERI,
No. KTP
33281 01 009600001
TempaUTanggal Lahir
JEPARA, 01 September 1960
PangkaUJabatan
Penata Muda Tk. I lil/b / JURU SITA
Alamat
Jl. Bali No.44 Kudaile Kec. SlawiKab. Tegal
NPWP
89.013.297.0-501.000
Menyatakan bahwa:
1' Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut datam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur sipil Negara/ Mantan pegawai Aparatur sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi pemberantasan Tindak pidana korumpsi dan undang'Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2' Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya,yadg menjaditanggungan saya tidak saya laporkan' demi tanggung jawab
moral saya sebagai Pegawai Aparatur sipir negara/Mantan pegawai Aparatur sipit Negara' dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3' Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya' maka peraturan lain yang berlaku.
saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani datam keadaan sadar, tjanpa tekanan maupun paksaan bentuk apapun dan ofeh siapapun. daram
.....9.91.:.....,egp.-e.*?.9.:3.......20.rs Yang Menyatrakan
NtP
llf
llfl
tft
1e6m#osioos
ilil ft ililt
ililffiil ililft
HaL 4
