Nervus trochlearis sangat unik karena serabut sarafnya yang berjalan ke dorsal akan menyilang garis tengah sebelum keluar ke brainstem, akibatnya lesi setinggi nukleus akan bersifat kontralateral sedangkan pada nervusnya akan ipsilateral.(14, 15,16)
Gambar 9: Topografi Nervus Trokhlearis (15) Serabut sarafnya setelah meninggalkan nukleusnya akan memutar ke caudal mesencephalon di periaquaductal grey. Selanjutnya ke medial kembali untuk menyilang garis tengah dan akhirnya akan keluar ke permukaan dorsal (bukannya ventral) antara pons dan midbrain junction. Selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid dimana akan berjalan antara arteri serebralis posterior dan arteri serebellaris superior. Setelah menembus duramater akan memasuki sinus cavernosus di dinding lateralnya, dimana akan bergabung bersama N. III , N.VI, a.karotis interna dan N. V. Nervus trokhlear akanberada di bawah nervus III dan diatas dari cabang opthalmik dari nervus V. Akhirnya akan memasuki fissura orbitalis superior tapi diluar dari annulus Zinn lalu berjalan diatasnya dan akhirnya akan menginervasi m.obliqus superior. (14,15,16) Fungsi nervus trokhlearis Nervus trokhlearis berfungsi sebagai general somatik efferent (motorik) yang akan menginervasi m.oblique superior yang membuat bola mata bergerak ke bawah dan ke lateral. Fourth Nerve Palsy ( FNP ) Nervus trokhlearis memiliki panjang 60 mm dan berdiameter sangat kecil yaitu hanya sekitar 0,25-1 mm, hal ini yang membuat nervus trokhlearis sangat fragile/ rentan terhadap tekanan, injuri dan sangat sulit dikenali pada saat operasi.(2) Lesi setingkat nukleus
Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa serabut saraf dari nervus trochlearis akan bersilangan dulu di mesencephalon sebelum keluar menuju ruang subarachnoid maka jika terjadi lesi pada nukleus atau serabut saraf sebelum keluar dari midbrain maka akan mengakibatkan paralisis nervus trochlear secara kontra lateral. Penyebab yang tersering pada daerah ini adalah infark, hidrosefalus, dan trauma. Karena banyaknya struktur-struktur lain berupa nukleus dari nervus cranialis yang lain seperti N. III, N. IV dan N. VI maka biasanya paralisis nervus IV juga akan disertai oleh kelainan dari nervus yang lain seperti light-near dissosiate pupil, Horner sindrom, nystagmus dan Internuclear Opthalmoplegia ( INO ).(14) Lesi di luar midbrain Jika terjadi suatu fraktur tertutup intrakranial ( tersering ), meningioma, carotid cavernosus fistula, infeksi pada sinus cavernosus atau tumor hipofise yang dapat menekan nervus trochlear akan menyebabkan parese dari nervus ini. Penekanan atau injury pada nervus ini akan membuat : -
Mata tidak dapat bergerak ke dalam dan kebawah, sehingga pasien akan kesulitan untuk
-
membaca atau menuruni tangga. Diplopia adalah keluhan yang tersering dirasakan, berupa vertikal diplopia terutama jika pasien berusaha untuk membaca, tapi dengan melakukan head tilting atau memutar kepala kearah kontralateral dari otot oblique superior yang parese ( dagu mendekati mata yang terkena) akan
-
memudahkan dan menghindarkan untuk melihat dobel . Parese dari nervus trochlear yang murni/ sendiri (isolated) kadang sulit untuk dideteksi karena biasanya parese dari nervus ini akan bersama-sama dengan nervus yang lain ( N. III, dan N. VI) karena dalam perjalanannya di sinus cavernosus dan fissura orbitalis superior selalu berjalan
berdampingan.(14,15,16) 6. Nervus Trigeminus Nervus trigeminus setelah keluar dari nukleusnya di sepanjang mesencephalon, pons sampai ke medula oblongata, serabut-serabutnya akan bergabung membentuk ganglion Gasseri / Semilunar
di daerah Meckel Cave
yang selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid.
Setelah dari ruang subarachnoid akan menembus duramater dan memasuki ruang sinus cavernosus yaitu cabang opthalmik dan cabang maksilaris. Di ruang sinus cavernosus akan berada di nervus ini akan berada di bagian inferior pada sinus cavernosus posterior, tapi setelah di bagian anterior, nervus ini akan berada di superior sebelum akhinya
cabang opthalmik ( V1 ) akan memasuki fissura orbitalis superior yang
selanjutnya akan memasuki rongga orbita yang akan menuju ke kulit dahi dan puncak kepala. Sedangkan cabang maksilaris akan memasuki cranium melalui foramen rotundum. Serabut saraf sensorisnya akan mencapai fossa pterigopalatina melalui fissura orbitalis inferior ( wajah, dagu dan gi gi atas ) dan melalui kanalis pterigopalatina ( langit-langit, mukosa hidung dan farings). Cabang mandibularis akan memasuki foramen ovale dan akan menginervasi lidah, gigi bawah, dan kulit rahang bawah.(2, 3, 17, 18) Percabangan nervus trigeminus Cabang-cabang N.Trigeminus adalah : Nervus Opthalmicus ( V1) Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi glandula lacrimalis, conjuntiva, mukosa
cavum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi dan kulit kepala.
Membentang ke ventral di dinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan nervus trokhlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus karotikus internus , sebelum memasuki fissura orbitaris superior. Selanjutnya bercabang menjadi : 1. N .Lakrimalis cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori untuk glandula lakrimalis. 2. N .Frontalis memasuki rongga orbita melalui bagian superior fissura orbitalis superior terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis. 3. N.nasosiliaris; masuk orbita melalui bagian medial fissura orbitalis superior, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foramen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n. siliaris brevis, n.infratrochlearis dan n.ethmoidalis posterior.(3,18)
Nervus Maksilaris
Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina. Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. Selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.(3,18)
Nervus mandibularis Divisi ini merupakan divisi yang terbesar. Divisi ini tidak menginervasi orbita
Fungsi dari nervus trigeminus 1.
Cabang opthalmik adalah general somatik afferent /sensoris ( tactile, proprioceptif, dan nosiseptif ), dimana : - cabang frontal akan mempercabangkan nervus supratrokhlearis yang akan membawa rangsang sensoris untuk konjungtiva dan kelopak mata atas dan kulit dahi bagian bawah serta nervus supraorbitalis yang akan mensuplai palpebra inferior , konjungtiva dan sebagian kulit dahi. - cabang lakrimal akan membawa rangsang sensoris dari kelenjar lakrimal melalui post ganglion pterigopalatina, serta konjungtiva dan kulit sekitar sudut mata bagian lateral. - Cabang nasosiliaris akan mempercabangkan : @ infratrokhlearis yang akan menginervasi untuk sistem drainase lakrimal, konjungtiva dan kulit sekitar kantus medial. @ nervus siliaris longus akan membawa serabut sensoris dari badan siliar, iris dan kornea dan membawa serabut saraf simpatis ke otot dilatator pupil, @ nervus siliaris brevis akan membawa serabut saraf parasimpatis yang menginervasi otot konstriktor pupil dan m siliaris , serta akan membawa serabut simpatis yang akan menginervasi otot dilatator pupil dan
Please download full document at www.DOCFOC.com Thanks
