Frederik Ruysch. Bekend om het fabriceren en tentoonstellen van anatomische preparaten

wetenschapsblad OLVG jaargang 9 | no. 1 | maart 2016

WETENSCHAP @OLVG ­­

Frederik Ruysch

Bekend om het fabriceren en tentoonstellen van anatomische preparaten

Decaan Leerhuis Fedde Scheele

Critically Appraised Topic

Op weg naar een lerende organisatie

Heeft luisteren naar darmgeruisen zin?

Abstract Rosuvastatine en immuunactivatie bij hiv-patiënten

In deze editie

­­

4

Frederik Ruysch 1638-1731

Vlak nadat hij in 1667 naar Amsterdam was gehaald om lector te worden aan het Athenaeum Illustre, kreeg hij van het stadsbestuur de opdracht om de kwaliteit van het werk van de vroedvrouwen te verhogen. Toch is Frederik Ruysch het meest bekend geworden om zijn verzameling anatomische preparaten. Moderne tentoonstellingen zoals Body Worlds vinden hier al een ­oorsprong.

Fotovraag

Fedde Scheele

Als nieuwe decaan van het OLVG-Leerhuis vertelt gynaecoloog Fedde Scheele over zijn ambities, plannen en grootste droom: een lerende organisatie vormgeven. Want werkplekleren zal zijn voornaamste focus zijn.

Joris ten Holder, longarts in opleiding

Een 52-jarige man presenteert zich op de SEH met een sterk afwijkende thoraxfoto, na doorverwijzing door de afdeling Cardiologie. De patiënt is bij de cardioloog onder ­controle vanwege een cardiomyopathie en chronisch atriumfibrilleren, waarvoor hij onder ­andere orale antistolling gebruikt. Zijn klachten zijn algehele malaise en een droge hoest. ­Lichamelijk onderzoek toont oedeem en roodheid van de linkerenkel. De INR-waarde is 8.4. Wat is de diagnose? Antwoord Op de thoraxfoto zijn beiderzijds multipele, voornamelijk bolronde afwijkingen zichtbaar. Differentiaal diagnostisch werd, naast infiltraten van infectieuze origine, met name aan metastasen gedacht. Echter, echografie van het linkerbeen toonde het beeld van diep veneuze trombose. Op de hierna verrichte CT-thorax werden uitgebreide longembolieën gezien met secundaire longinfarcten en een trombus in het rechteratrium. De patiënt bleek langere tijd therapieontrouw te zijn geweest. De diagnose luidde dan ook: veneuze trombo-embolie. Deze thoraxfoto toont aan dat er diverse röntgenologische afwijkingen gezien kunnen worden bij longembolieën. Ook kan een thoraxfoto volledig normaal zijn bij deze aandoening. CT-thorax is de gouden standaard voor het aantonen van longembolieën. De patiënt werd, na uitleg, beter ingesteld op antistolling. Cover: Frederik Ruysch (bron: wikimedie.org)

WETENSCHAP@OLVG • 2

6

Redactioneel

: alles nieuw Bij een nieuw ziekenhuis past een nieuwe naam, een nieuwe vormgeving en een nieuwe invulling. Dat alles ligt nu voor je. Ons wetenschapsblad heeft een transformatie ondergaan naar de nieuwe OLVG-huisstijl en op de cover prijkt een nieuwe naam: Wetenschap@OLVG. Wij vinden dat het een geslaagde, moderne outfit is geworden met toch nog de vertrouwde uitstraling van het oude blad.

Critically Appraised Topic

14

Tijdens de jaarlijkse CAT-walk sleepte Sjoerd van Bree de eerste prijs in de wacht met zijn CAT over de zin of onzin van het luisteren naar darmgeruisen om een ileus vast te stellen.

En verder 8 Abstract: Lange termijnuitkomsten bij ­scoliosebehandeling 9 Kwartet onderzoekers 16 Oud-wetenschapscoördinator Lea Dijksman ontmoet haar opvolgster Diana van Rooijen 18 Epidemiologica: Hoe schrijf ik een abstract? 19 In het kort: SharePoint: patiëntgebonden data simpel en snel op een veilige plek 20 Eerste subsidieronde voor wetenschappelijk onderzoek in OLVG-Oost 21 Abstract: Rosuvastatine en immuunactivatie bij hiv-patiënten 22 Perifeer Pieken: Gynaecoloog Mariëlle van Pampus stelt dat ook in een perifeer ziekenhuis onderzoek niet los gezien kan worden van de patiëntenzorg 23 Korte berichten 24 Wetenschappelijke publicaties

Ook de inhoud vertelt veel over het nieuwe. Je maakt kennis met de nieuwe wetenschapscoördinator Diana van Rooijen in een dubbelinterview met haar voorgang­ ster Lea Dijksman. Ondertussen heeft Diana al een vliegende start gemaakt met het oppakken van de activiteiten van het Bureau Wetenschap van het Leerhuis. Zij staat klaar om je te helpen met al je vragen over design, uitvoering en evaluatie van studies. In het inter­regnum tussen het vertrek van Lea en de komst van Diana vervul ik tijdelijk de functie van hoofdredacteur van Wetenschap@OLVG. Voor de volgende editie neemt Diana het stokje van mij over. Ook het management van het OLVG-Leerhuis komt aan bod in dit nummer. Fedde Scheele, de nieuwe decaan van het Leerhuis, vertelt in een interview alles over zijn ambities om van OLVG een lerende organisatie te maken met een centrale rol voor werkplekleren. Dat in het nieuwe vaak ook iets ouds schuilt, blijkt wel uit het historisch coverartikel “Body Worlds in de 17e eeuw”. Daar wordt uit de doeken gedaan dat het prepareren en tentoonstellen van het menselijk lichaam geen gril van de 21e eeuw is. Tenslotte wil ik jullie aandacht vragen voor de mogelijkheid voor het krijgen van subsidie voor kleinschalig wetenschappelijk onderzoek in OLVG. Vanaf 1 mei wordt twee keer per jaar een subsidieronde gehouden voor financiële ondersteuning vanuit de Stichting Wetenschap tot een maximumbedrag van 15.000 euro per aanvraag. Raadpleeg het OLVG-intranet voor de criteria waaraan de aanvraag moet voldoen en welke documenten voor 1 mei moeten worden aangeleverd. Jaring van der Zee Vice-decaan Leerhuis en hoofdredacteur a.i. ­­

WETENSCHAP@OLVG • 3

Frederik Ruysch (1638-1731)

Body Worlds in de 17e eeuw ­­

In de serie straten rondom OLVG-Oost deze keer de Ruyschstraat, genoemd naar Frederik Ruysch, anatoom, zoöloog en botanicus. Het fraaie oude gebouw op de hoek van de Ruyschstraat en de Camperstraat was van 1900 tot 1975 een vroedvrouwenschool en wat verderop is er nog steeds een vroedvrouwenpraktijk. Een mooi gegeven als we lezen dat Ruysch 350 jaar geleden belangrijk was voor de opleiding van vroedvrouwen. Bert Berenschot, informatiespecialist bibliotheek

In de tweede helft van de 17e eeuw woonden er 200.000 mensen in Amsterdam en werden er 6.000 kinderen per jaar geboren met de hulp van zo’n 140 vroedvrouwen. In 1667 werd Frederik Ruysch, een bekend anatoom, zoöloog en botanicus, naar Amsterdam gehaald. Ruysch had in Leiden bij Franciscus Sylvius gestudeerd en in 1665 gepubliceerd over de werking van de lymfevaten. Hij werd lector en twee jaar later hoogleraar aan het Athenaeum Illustre, de voorloper van de Universiteit van Amsterdam. Ruysch was verbijsterd over de verhalen die hij te horen kreeg over hoe vroedvrouwen te werk gingen. “Het is niet te geloven hoe grootte onwetenheijdt, welke beuzelingen en hoe vele dwalingen er te voorschijn gekomen zijn.” In 1668 kreeg Ruysch de opdracht van het stadsbestuur om de vroedvrouwen te examineren met als doel de kwaliteit van hun werk te verhogen. Alle vroedvrouwen, ook zij die al vele jaren ervaring hadden, moesten examen doen, anders mochten ze geen bevallingen meer doen. Voor dit examen moesten ze kunnen lezen en schrijven en over anatomische kennis beschikken. Ruysch gaf lessen die aansloten bij zijn eigen kennis van de anatomie.

Conservering Het meest bekend is Frederik Ruysch om het verzamelen en fabriceren van WETENSCHAP@OLVG • 4

Kinderhoofdje met Turkse muts (bron: Museum Bleulandinum, UMC Utrecht)

anatomische preparaten. Obducties en secties in het Sint-Pietersgasthuis en het Theatrum Anatomicum en zijn taken als forensisch geneeskundige leverden hem veel materiaal. Ruysch was één van de eersten die alcohol als conserveringsvloeistof gebruikte. Daarnaast ontwikkelde hij een vloeistof waarmee de bloedvaten tot in de fijnste vertakkingen zichtbaar werden gemaakt. Zijn dochter Rachel, later een bekend schilderes, hielp hem met het

prepareren van objecten die aantrekkelijk waren voor wetenschappelijke doeleinden en tentoonstellingen.

Anatomisch kabinet De tentoonstellingen vonden plaats in zijn woning, eerst aan de Nieuwezijds Achterburgwal, later aan de Bloemgracht. Hij liet een tweetalige catalogus drukken, in het Latijn en voor het gewone publiek in het Nederlands, en noemt de tentoonstelling Museum Ana-

tomicum Ruyschianum of Anatomisch kabinet. Medici hadden gratis toegang en Ruysch leidde hen rond. De gewone bezoekers moesten entreegeld betalen en werden door één van zijn dochters rondgeleid. Voor sommigen van hen was het museum vooral een sensationele attractie. Frederik Ruysch en dochter Rachel probeerden de verzameling vorm te geven door ook een beroep te doen op emotie. Bij binnenkomst stonden bezoekers direct oog in oog met een aantal kinderskeletten: een kind met speelgoed in de handen, een kind met aan de rechterhand een draad waaraan een gebalsemd hartje was bevestigd en een meisje dat met een zakdoek haar ogen droogde. Moderne, toch ook wat sensationele tentoonstellingen, zoals Body Worlds, vinden hier al een oorsprong.

Tsaar Peter de Grote Een groot deel van Ruysch’ nalatenschap bevindt zich ver weg in Sint Petersburg. Tsaar Peter de Grote heeft hier een belangrijk aandeel in gehad. Op één van zijn reizen om zich - vaak incognito - te oriënteren op de moderniseringen in West-Europa, verbleef hij in 1698 in Amsterdam en liep ‘stage’ bij de VOC-werf op Oostenburg. Hij leerde schepen bouwen, maar daarnaast ook horlogemaken, doodskisten timmeren, tekenen, etsen, papier scheppen, zijde spinnen en kreeg demonstraties sectie verrichten van Herman Boerhaave. Hij ontmoette daarbij ook Ruysch. Bij een tweede ontmoeting in 1717, kocht Peter de Grote Ruysch’ hele verzameling preparaten, inclusief het geheim van de preparatiemethode. Hij betaalde hiervoor 30.000 gulden; meer dan dertig keer het jaarsalaris van een hoogleraar in die tijd.

Kunstkamera Als onderkomen voor de collectie bouwde de tsaar de Kunstkamera, een centrum van wetenschappelijke kennis. Dit centrum was een belangrijke introductie van de Verlichting en de moderne wetenschappen in Rusland. De Keizerlijke Academie van Wetenschappen kwam eruit voort. Ruim 900 preparaten zijn goed bewaard gebleven in Sint Petersburg, alleen het verband tussen de preparaten en de

Frederik Ruysch door Jurriaen Pool (1694) (bron: Bibliotheek Bijzondere Collecties, Universiteitsbibliotheek Universiteit van Amsterdam)

beschrijvingen van Ruysch afkomstig uit zijn Thesauri anatomici zijn verloren gegaan. Omdat in de bibliotheek van de Universiteit van Amsterdam exemplaren van de Thesauri anatomici bewaard zijn gebleven, is een groep onderzoekers bezig om preparaten en beschrijvingen weer bij elkaar te zoeken. De eerste resultaten zijn te zien op ruysch.dpc. uba.uva.nl. De volledige Ruysch-collectie in Sint Petersburg is digitaal te zien op www.kunstkamera.ru/kunst-catalogue/index.seam?c=RUYSH.

Bronnen 1 Otto Bleker. Een vroedvrouw gaat ‘uyt roeien’ over Willemtje Cloppenburg en Frederic Ruysch, in: Geschiedenis der Geneeskunde vol. 11, pag. 149-156 2 Luuc Kooijmans. De doodskunstenaar de anatomische lessen van Frederic Ruysch. Bert Bakker Amsterdam 2004 3 Marc Schoorl. Het theater van de dood, in: De Groene Amsterdammer 4-12-1996 4 inamsterdamoost.blogspot.nl/2013/10/de-klapvliezen-van-frederik-ruysch.html 5 Anatomische preparaten van Frederic Ruysch ruysch.dpc.uba.uva.nl

WETENSCHAP@OLVG • 5

Fedde Scheele nieuwe decaan Leerhuis

‘In mijn rol als decaan kan ik alles kwijt’ Judith Vocking

Sinds 1 januari is gynaecoloog Fedde Scheele officieel decaan van het Leerhuis. Hij vertelt over zijn ambities, plannen en grootste droom: een lerende organisatie vormgeven. Want werkplekleren zal zijn voornaamste focus zijn. Wat is werkplekleren eigenlijk? “We hebben de neiging dingen die we willen veranderen in een cursus te stoppen, maar cursussen hebben een slechte transfer naar de werkvloer. Je bereikt veel meer door mensen op de werkvloer van alles mee te laten maken, de juiste routines aan te leren en daaromheen theoretisch onderwijs aan te bieden dat direct toepasbaar is. Dat is werkplekleren. Belangrijke voorwaarde is wel dat de routines op de werkvloer kloppen en dat ze overeenkomen met de hoofdboodschappen die je als organisatie uitdraagt.”

Hoe zorg je daarvoor? “Een ziekenhuis als OLVG heeft een schat aan informatie tot zijn beschikking. De kwaliteit van ons functioneren wordt op allerlei manieren beoordeeld en getoetst door zorgverzekeraars, NIAZ, opleidingsvisitatoren, noem maar op. Daarnaast inventariseren we zelf wat er allemaal op wetenschappelijk gebied plaatsvindt. Al die gegevens bij elkaar kunnen een prachtig plaatje opleveren. Je moet ze alleen op een rij krijgen. Nu is die informatie nog te versnipperd en het beleid dat erop gevoerd wordt in zekere mate ook. Door een overall beeld van de organisatie te krijgen, kun je je koers bepalen en prioriteiten stellen voor je opleiding. Het OLVG heeft de ambitie om hier sterk op in te zetten.”

WETENSCHAP@OLVG • 6

Kunt u een voorbeeld geven van het stroomlijnen van die versnipperde informatie? “Een jaar geleden heeft de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten een verticale visitatie gedaan van het Leerhuis op locatie West. Een beoordeling dus onafhankelijk van de opleidingen. Zij vroegen ons: ‘Hebben jullie alle opleidingsvisitatierapporten wel eens naast elkaar gelegd om te kijken of er overlap is?’. Dat was een steengoede vraag, want als iedere opleiding bij een visitatie dezelfde opmerkingen krijgt, dan duidt dat op systeemfouten. Als decaan zie ik het als taak om dat soort patronen helder te krijgen en te verbeteren.”

Hoe pak je dit concreet aan? “Door stukken van onze zorg te observeren, te beoordelen en zo nodig aan te pakken. En pakken we routines aan, dan is het belangrijk dat we die op de juiste manier op de werkvloer inzetten. Als we hierin als ziekenhuis de leiding nemen en het netjes doen, dan komen ze van heinde en verre kijken hoe wij het hier aanpakken.”

Betekent dit dat er in OLVG ook studies gaan lopen op dit gebied? “Jazeker, daar hebben we zelfs al een start mee gemaakt. Wetenschappelijke onderbouwing van het onderwijs is essentieel. Opleidingen moeten evidence based zijn. Daarvoor zorgen, zie ik ook als mijn taak.”

En routines op de werkvloer spelen daarin een belangrijke rol? Ik las dat een van uw promovendi onlangs gepubliceerd “Precies, dus daar moeten we mee heeft in de JAMA. Dat is een aan de slag. Medisch-technisch gebijzondere prestatie. zien hebben we al veel goede routines, maar op het gebied van bijvoorbeeld de holistische benadering van de patiënt, samenwerkingsvormen, leiderschap en doelmatig werken, kunnen we nog verbeteren.”

“Dat gaat inderdaad om een promovenda uit Maastricht. Zij heeft literatuuronderzoek gedaan naar de mogelijkheden om mensen te leren doelmatiger hun werk te doen. De publicatie was

: je bereikt veel meer door mensen op de werkvloer van alles mee te laten maken, de juiste routines aan te leren en daaromheen theoretisch onderwijs aan te bieden dat direct toepasbaar is

voor ons een feestje, want als onderwijssector krijg je niet snel een plek in dit blad. De redactie van de JAMA had door dat dit onderwerp belangrijk is en dat er nog weinig onderzoek naar is gedaan.”

Naast decaan van het Leerhuis doet u klinisch werk als gynaecoloog in OLVG, locatie West, bent u als hoogleraar Health systems innovation and education verbonden aan de faculteiten Geneeskunde en Aard- en Leefwetenschappen van de VU, bent u vicevoorzitter van het College Geneeskundig Specialismen, voorzitter van de Vereniging Medisch Onderwijs en bouwt u voor de Europese

gynaecologenorganisatie mee aan een gezamenlijk Europees opleidingsplan. Hoe doet u dat allemaal? “Iedere dag heeft drie dagdelen: de ochtend, de middag en de avond en in het weekend eet ik thuis. Het geeft me energie als dingen goed lopen. Dat wil niet zeggen dat alles makkelijk gaat, zeker niet. Het Europees opleidingsplan voor gynaecologen is daar een voorbeeld van. Dat ligt politiek erg gevoelig. Maar ook dat vind ik leuk. Andere trajecten die ook niet makkelijk zijn, ogen dan opeens heel vriendelijk.”

Hoe past het decaanschap in het rijtje? “In mijn rol als decaan kan ik alles kwijt wat ik doe. Operationeel zal mijn rol

beperkt zijn, maar op de vraag wat de toekomstige lijn voor onze lerende organisatie moet zijn, heb ik veel te bieden. Dat komt door alle input die ik vanuit al mijn functies krijg.”

U heeft mij met uw verhaal enthousiast gemaakt, maar het klinkt wel als een flinke kluif. “Het is inderdaad een ambitieus verhaal. We hebben het hier over verandermanagement waar je je prioriteiten heel zorgvuldig moet stellen. Het zijn flinke slagen om routines te veranderen en in te voeren, maar het kan. En als het eenmaal goed staat en je de routines continu aanpast aan nieuwe ontwikkelingen en inzichten, dan heb je een prachtig systeem.”

WETENSCHAP@OLVG • 7

Abstract

Langetermijnuitkomsten bij scoliosebehandeling J. L. Heemskerk, M.C. Altena, N.W. Willigenburg, B.E.E.M.J. Veraart, D.H.R Kempen, Joint Research Orthopedie

Johan Heemskerk, onderzoeker OLVG

Achtergrond Idiopathische scoliose is een laterale verkromming van de wervelkolom van meer dan 10°, waarvan de oorzaak onbekend is. Deze afwijking treft 2-3% van de kinderen. Het risico op toename van de scoliose is het grootst tijdens de groei. De behandeling van scoliose hangt af van de grootte van de bocht. Om progressie te voorkomen, worden bochten van 25-45° tijdens de groei behandeld met een brace. Een forse bocht van meer dan 45° is een operatie-indicatie. Ondanks veelvuldige toepassing van brace en operatie (scoliosecorrectie), zijn langetermijnuitkomsten van deze behandelingen nauwelijks beschreven. Daarom is het doel van deze studie om de langetermijnuitkomsten van de brace en operatieve behandeling bij idiopathische scoliose te onderzoeken.

Methode Eerst werden in een retrospectief onderzoek klinische en radiologische WETENSCHAP@OLVG • 8

gegevens van patiënten 25 jaar na behandeling verzameld. Daarna is een cross-sectioneel onderzoek verricht, waarbij deze patiënten vragenlijsten ontvingen met betrekking tot rugpijn, fysieke functie en health-related quality of life (Oswestry Disability Index, NRS, RAND-36, EQ-5D, SRS-22).

Resultaten Momenteel hebben 67 van de 313 getraceerde patiënten de vragenlijsten voltooid. Van deze groep werden 47 patiënten behandeld met een brace en 20 operatief. Bracebehandeling stopte bij 76% van de patiënten de progressie van de scoliose, waarbij de kinderen de brace 20 uur per dag gedurende 3 jaar droegen. Echter, bij 24% trad er, ondanks de brace, toch progressie op van de scoliose en was een operatie alsnog nodig. Van de chirurgisch behandelde patiënten kreeg 25% een heroperatie wegens aanhoudende klachten. De met brace behandelde patiënten

scoorden beter dan de operatief behandelde patiënten op alle vragenlijsten. In beide groepen gaf 40% aan dat behandeling een negatief effect op hun jeugd heeft gehad.

Conclusie Op basis van de vragenlijsten lijken de succesvol met brace behandelde patiënten beter te functioneren dan de operatief behandelde patiënten. Hoewel de indicaties voor de brace en operatieve behandeling verschillend waren en de belasting van beide behandelingen groot, lijkt het voor de lange termijn belangrijk om progressie van de bocht, en dus een operatieve ingreep, te voorkomen. Deze studie wordt de komende jaren voortgezet om data van meer patiënten te verzamelen. Long-term clinical outcome of braced and surgically treated patients with idiopathic scoliosis (preliminary results)

Kwartet onderzoekers

In dit kwartet vertelt Gerlinde Haverkamp over haar onderzoek naar de relatie tussen etniciteit en het ontstaan van depressie- en angstklachten. Louise Schilder zocht uit welk type antistolling het best werkt bij niervervangende therapie. Michiel Hageman deed onderzoek naar het nut van keuzehulpen en Noera Kieviet vertelt over haar onderzoek naar de relatie tussen antidepressiva en ontwenningsverschijnselen bij pasgeborenen. Judith Vocking

­­

WETENSCHAP@OLVG • 9

Kwartet onderzoekers

Heeft afkomst invloed op ­ depressie- en angst­klachten in het ziekenhuis? Naam Gerlinde Haverkamp Functie promovendus

indicatie voor de sociaal-economische status. Allemaal factoren die kunnen meespelen in het ontwikkelen van angst en depressie.”

­­

Wat heb je onderzocht en waarom? “Uit onderzoek is gebleken dat veel patiënten die in het ziekenhuis behandeld worden last hebben van depressieen angstklachten. Dit heeft een negatieve invloed op het ziekteverloop; patiënten zijn langer opgenomen, hebben een slechtere kwaliteit van leven en sterfte is hoger. We wilden graag weten hoe vaak depressie- en angstklachten voorkomen onder patiënten op locatie West van OLVG. Daarbij hebben we onderscheid gemaakt tussen autochtone Nederlanders (in Nederland geboren) en allochtone Nederlanders (buiten Nederland geboren of ouders buiten Nederland geboren). Het is namelijk ook bekend dat depressie- en angstklachten meer voorkomen onder deze laatste groep patiënten. In OLVG, locatie West maken allochtone Nederlanders een belangrijk deel uit van de ziekenhuispopulatie. Dit maakte het voor ons extra interessant om de verschillen in kaart te brengen.”

Hoe heb je het onderzoek aangepakt? “In een periode van vier maanden hebben we bij zo veel mogelijk specialismen, zowel op de polikliniek als in de kliniek, patiënten benaderd om deel te nemen aan de studie. In totaal zijn 904 patiënten geïncludeerd, waarvan 585 autochtonen en 319 allochtonen. Al deze mensen vulden een gevalideerde vragenlijst in. Daarnaast hebben we in hun medische status een aantal gegevens opgezocht, waaronder het aantal ziekenhuisopnames en openstaande DBC’s in het voorafgaande jaar, burgerlijke staat en postcode als WETENSCHAP@OLVG • 10

Wat waren de belangrijkste resultaten? “Voor de hele groep vonden we een hoge aanwezigheid van depressie- en angstklachten (58%). Voor de groep autochtonen was dit 54% en voor de allochtonen 66%. De prevalentie was het grootst onder Turken (79%) en Marokkanen (73%). Bij het vergelijken van de eerste en tweede generatie (in Nederland geboren) allochtonen bleek de tweede generatie vergelijkbaar te scoren met de groep autochtonen (53%), terwijl 70% van de eerste generatie allochtonen depressieen angstklachten had. Ook na correctie voor de variabelen uit de medische status en factoren als leeftijd en geslacht, bleven de uitkomsten hetzelfde. Deze variabelen bleken dus niet bepalend. We hebben nog niet kunnen vinden welke wel.”

: angsten en ­depressies ­komen veel voor, vooral onder allochtone patiënten Dit vraagt om vervolgonderzoek. Gebeurt dat ook? “Deze studie vormt het eerste hoofdstuk van mijn proefschrift. De rest van het proefschrift gaat over depressie- en angstklachten bij dialysepatiënten en dan ook weer over verschillen tussen etnische groepen. Dan kijken we ook specifiek of factoren, zoals aanpassing aan de maatschappij (acculturatie), religie, taalbarrière en genetische factoren, de verschillen kunnen verklaren. De boodschap van deze studie, is dat artsen en verpleegkundigen zich er bewust van moeten zijn dat angsten en depressies veel voorkomen en dat vooral de allochtone populatie daar kwetsbaar voor is. Als ze een patiënt verdenken van depressie- of angstklachten, kunnen ze een korte vragenlijst laten invullen. Door de klachten in kaart te brengen en erop in te springen, kunnen we een positieve bijdrage leveren aan het genezingsproces van de patiënt.” Haverkamp GLG, Torensma B, Vergouwen ACM, Honig A. Psychological distress in the hospital setting: a comparison between native Dutch and immigrant patients. Plos One 2015 Jun 25;10(6):e0130961

Kwartet onderzoekers

Heparine of citraat bij nierfunctie­vervangende therapie; wat werkt b ­ eter? Naam Louise Schilder Functie AIOS Interne Geneeskunde

­­

Hoe hebben jullie het onderzoek aangepakt? “Gedurende een periode van zes jaar zijn 139 patiënten op de tien IC’s geïncludeerd. Na inclusie werd door middel van loting bepaald of iemand heparine of citraat kreeg. Vervolgens hebben we gekeken naar overleving van de patiënt, nierfunctieherstel, overleving van het filter en verschillende ontstekingsstoffen in het bloed voor en achter het filter.”

: aan het gebruik van citraat kleven een paar risico’s dus je moet weten wat je doet Wat waren de belangrijkste resultaten?

Wat heb je onderzocht en waarom? “In oktober ben ik gepromoveerd op een onderzoek naar het effect van twee typen antistolling bij de nierfunctievervangende therapie ‘Continue Venoveneuze Hemofiltratie (CVVH)’. Deze therapie wordt op de IC toegepast bij mensen met acuut nierfalen. Een kunstnier filtert daarbij het bloed dat er continu onder druk doorheen stroomt. Om ervoor te zorgen dat er geen bloedstolsels in het filter ontstaan, wordt antistolling toegediend. Normaal gesproken is dat heparine, waarmee het hele lichaam ontstold wordt. Een alternatief is citraat dat lokaal, bij de kunstnier, wordt toegediend. Eerder onderzoek door Heleen Oudemans van Straaten op de IC in OLVG, locatie Oost toonde aan dat het gebruik van citraat met name bij septische en oudere patiënten een overlevingsvoordeel gaf. Als mogelijke verklaring noemde zij de minder grote ontstekingsreactie van het bloed op het lichaamsvreemde filter bij gebruik van citraat. Met een grote gerandomiseerde studie (de CASH-studie) op tien IC’s in Nederland, waaronder die van OLVG, locatie West, wilden we meer zicht krijgen op de aanwezigheid van de ontstekingsstoffen, maar onder andere ook het overlevingsvoordeel bij citraat nogmaals toetsen. Een andere studie had namelijk geen verschil in overleving aangetoond.”

“Zowel 28 als 90 dagen na het starten van de therapie, was de overleving van de patiënt voor beide groepen vergelijkbaar. Het aangetoonde overlevingsvoordeel door Oudemans van Straaten konden we dus niet bevestigen. Verder was na 28 dagen in beide groepen het herstel van de nierfunctie gelijk. Wel was er een duidelijk verschil in de filteroverleving. De kunstnier ging aanzienlijk langer mee bij citraat (32 uur versus 46 uur). Daarnaast werd de heparine vaker voortijdig gestopt wegens bijwerkingen, zoals bloedingen elders in het lichaam en het verstopt raken van het filter door bloedstolsels (33% versus 8%). Ook waren er aanwijzingen voor het minder vrijkomen van ontstekingsstoffen bij het gebruik van citraat. De therapie met citraat bleek ook nog goedkoper te zijn.”

Hebben deze resultaten consequenties voor het beleid? “Onze bevindingen ondersteunen de Europese richtlijn uit 2013 die het gebruik van citraat voorschrijft bij CVVH, tenzij er contra-indicaties zijn. De Nederlandse richtlijn wordt binnenkort herzien en daarin zal citraat ongetwijfeld ook de eerste keuze zijn. Bij het gebruik van citraat moet je echter wel weten wat je doet, want er kleven een paar risico’s aan. Het is belangrijk dat het bloed regelmatig gecontroleerd wordt. Citraat vangt namelijk het calcium in het bloed weg. Daarnaast kan het citraatgehalte in het bloed te hoog worden bij leverfalen en een patiënt kan in de problemen komen bij een te hoge toediening van citraat. Een goede implementatie van CVVH met citraat is dus noodzakelijk voor een optimaal effect.” Proefschrift: Regional citrate anticoagulation in continious renal replacement therapy for acute kidney injury

WETENSCHAP@OLVG • 11

Kwartet onderzoekers

Keuzehulp helpt bij gezamenlijke ­besluitvorming over behandeling Wat waren de resultaten?

Naam Michiel Hageman Functie AIOS Chirurgie

­­

“We hebben aangetoond dat patiënten die gebruikmaken van een keuzehulp minder angst en keuzestress ervaren, meer kennis hebben en tevredener zijn over de geleverde zorg. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die in de VS. Anders is, dat we hier geen verschil zagen tussen de keuzehulpgroep en de controlegroep in het maken van keuzes. In de VS kozen mensen die de keuzehulp gebruikten vaker voor een minder invasieve behandeling. Hier was het voor beide groepen gelijk.”

Krijgt dit onderzoek een vervolg?

Wat hebben jullie onderzocht en waarom? “Voor mijn promotieonderzoek aan Massachusetts General Hospital, geaffilieerd aan Harvard Medical School in Boston, heb ik gekeken hoe patiënten actief betrokken kunnen worden bij hun zorgproces. Ik heb hiervoor verschillende methoden onderzocht en het gebruik van keuzehulpen bleek het meest effectief. Een keuzehulp is een online instrument dat arts en patiënt helpt bij het nemen van een gezamenlijk besluit over de zorgverlening. In vijf stappen worden patiënten geïnformeerd over de diagnose en de verschillende behandelopties, en kunnen ze vragen beantwoorden om te achterhalen wat zij belangrijk vinden in de behandeling en het resultaat ervan. Hierdoor kunnen patiënt en arts samen een weloverwogen keuze maken en kan de arts gerichte zorg verlenen. Toen ik twee jaar geleden in Nederland terugkwam, was ik nieuwsgierig of het inzetten van keuzehulpen hier hetzelfde effect zou hebben. Samen met plastisch chirurg in opleiding Teun Teunis en in samenwerking met andere artsen, hebben we PATIENT+ opgericht en zijn twee keuzehulpen ontwikkeld voor heup- en knieslijtage. Die zijn we gaan toetsen in een gerandomiseerd onderzoek in OLVG, Slotervaart, AMC en Tergooi.”

Hoe hebben jullie het onderzoek opgezet? “In de periode januari 2013 tot en met juni 2015 hebben we 128 patiënten met knie- of heupslijtage geïncludeerd. Door middel van een randomisatieprogramma werd bepaald of ze wel of geen keuzehulp zouden gebruiken bij het kiezen van een vervolgbehandeling.” WETENSCHAP@OLVG • 12

“OLVG heeft ons een subsidie gegeven om keuzehulpen voor patiënten met een achillespeesruptuur en een sleutelbeenfractuur te toetsen. Dat is interessant, want dan kunnen we kijken of keuzehulpen ook werken bij een trauma. Verder willen we de kosteneffectiviteit in kaart gaan brengen. Uit een eerdere studie is gebleken dat het werken met keuzehulpen tot een andere manier van consulthouden leidt. Patiënten zijn beter geïnformeerd en goed voorbereid op het gesprek, waardoor het consult efficiënter verloopt en er uiteindelijk minder consulten nodig zijn.”

: ik was nieuwsgierig of het ­inzetten van keuzehulpen hier hetzelfde effect zou hebben als in de VS Waarom hebben jullie PATIENT+ opgezet? “We wilden dat de keuzehulpen niet zouden verstoffen ergens in een kast, maar gebruikt zouden worden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Om het ontwikkelen en upto-date houden ervan te coördineren, hebben we PATIENT+ opgezet. Het is namelijk een heel logistiek proces, waarin arts-assistenten, specialisten, polikliniekmedewerkers en patiënten een rol spelen. Om dat te stroomlijnen heb je ondernemerschap nodig. Daar moet men in de zorg soms nog een beetje aan wennen, maar het mooie is dat we in het bedrijf ondernemerschap en wetenschap combineren. Alles wat we ontwikkelen, wordt eerst getoetst in de dagelijkse praktijk om te kijken of het ook daadwerkelijk de patiënt en de arts ondersteunt.”

Kwartet onderzoekers

Veroorzaken ­antidepressiva ­ontwenningsverschijnselen bij ­pasgeborenen? Naam Noera Kieviet Functie Arts-onderzoeker/AIOS Kindergeneeskunde

­­

view licht ik er één specifieke studie uit, waarbij we hebben gekeken of het stresshormoon cortisol een rol speelt bij het ontstaan van ontwenningsverschijnselen. Hiervoor hebben we bij baby’s op de eerste dag na de bevalling een stukje haar afgeknipt. Hierin kan het gemiddelde stressniveau worden gemeten dat de baby gedurende de laatste drie maanden van de zwangerschap had. In totaal zijn 65 baby’s geïncludeerd die 72 uur na de geboorte zijn geobserveerd. 25 baby’s ontwikkelden ontwenningsverschijnselen en 40 niet. Deze twee groepen zijn met elkaar vergeleken. Ook hebben we een controlegroep van niet aan antidepressiva blootgestelde baby’s in de studie meegenomen.”

: het was leuk geweest als het ­cortisol­gehalte een marker was gebleken Wat heb je onderzocht en waarom? “Voor mijn promotieonderzoek heb ik ontwenningsverschijnselen onderzocht bij baby’s die tijdens de zwangerschap blootgesteld waren aan antidepressiva. Vrouwen met een depressie of een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie tijdens de zwangerschap, staan voor de lastige keuze of ze tijdens de zwangerschap al dan niet antidepressiva moeten gebruiken. Zowel een depressie als het gebruik van antidepressiva kunnen namelijk gevolgen hebben voor het kind. Uit onderzoek is gebleken dat de meest gebruikte antidepressiva weinig invloed hebben op het ontstaan van complicaties bij de geboorte, aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsproblemen op de langere termijn. Maar over de relatie met ontwenningsverschijnselen was vrijwel niets bekend. Wat we weten, is dat ze gemiddeld twee dagen na de geboorte ontstaan, mild van aard zijn en vanzelf verdwijnen. Het lastige is dat ze heel aspecifiek zijn, zoals voedings- en slaapproblemen, en ook kunnen duiden op bijvoorbeeld een infectie. Met dit promotieonderzoek wilden we zicht krijgen op het ontstaan van ontwenningsverschijnselen, de risicofactoren en hoe we de verschijnselen het beste kunnen observeren.”

Wat waren de resultaten? “We vonden een relatie tussen het cortisolgehalte in de haarlok en het ontstaan van ontwenningsverschijnselen, maar alleen bij meisjes. Dit hadden we niet verwacht, want meisjes en jongens krijgen even vaak te maken met ontwenning. Het was natuurlijk leuk geweest als het cortisolgehalte een marker was gebleken, maar zo simpel is het dus niet. Uit alle studies die ik heb gedaan, kunnen we concluderen dat een combinatie van factoren bepaalt of een kind ontwenningsverschijnselen krijgt of niet. Ook factoren zoals de ernst van de depressie, het soort antidepressivum, de duur van blootstelling en de hoogte van het gelukshormoon serotonine spelen een rol.”

Wat betekenen de resultaten van je promotie­ onderzoek voor de praktijk?

“We hebben meer inzicht gekregen in de oorsprong van ontwenning en de risicofactoren. We weten nu dat ongeveer één op de twee à drie kinderen ontwenningsverschijnselen krijgt. Daarnaast hebben we aangetoond dat de dosering van het antidepressivum geen invloed heeft op het ontstaan van ontwenningsverschijnselen en dat borstvoeding een beschermende werking heeft. Ook weten we nu zeker dat de ontwenning in de meerderheid van de gevallen milde klachHoe heb je het onderzoek aangepakt? ten geeft en vanzelf overgaat. Door al deze kennis kunnen we “Mijn proefschrift omvat meerdere studies die allemaal zwangere vrouwen beter voorlichten. En treden er ontwengedaan zijn vanuit het POP (Psychiatrie, Obstetrie, Pediatrie)- ningsverschijnselen op bij een pasgeborene, dan herkennen expertisecentrum in OLVG, locatie West. Op de polikliniek we de symptomen beter zonder dat aanvullend, invasief onvan dit centrum zien we grote aantallen zwangere en net derzoek nodig is om bijvoorbeeld een infectie uit te sluiten.” bevallen vrouwen met psychiatrische klachten. Voor dit inter- Proefschrift: Neonatal symptoms after exposure to antidepressants in utero WETENSCHAP@OLVG • 13

Critically appraised topic

Luisteren naar darmgeruisen Sjoerd van Bree, internist in opleiding Winnaar CAT-walk

Hoe accuraat is auscultatie van darmgeruisen ten aanzien van ileus? Achtergrond Bij een ileus liggen de darmen stil met als gevolg een opgezette buik, misselijkheid en geen passage van ontlas-

WETENSCHAP@OLVG • 14

ting. Dit kan tijdelijk zijn door bijvoorbeeld een operatie of morfine, maar het kan ook om een obstructie gaan waarbij acuut ingrijpen noodzakelijk is. In de kliniek wordt bij verdenking van een ileus gerapporteerd over darmgeluiden1. Een overzichtsartikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde plaatst hierbij wel vraagtekens2. Niet-afwijkende darmgeluiden vertonen namelijk een grote variatie, niet

alleen in frequentie maar ook in klanksamenstelling en intensiteit. Tevens is de terminologie voor normale en afwijkende darmgeruisen variabel en de labelling zeer subjectief 3,4,5. Afwijkende darmgeruisen zouden hoogstens een (beperkte) waarde hebben voor het vaststellen van een dunnedarmobstructie. Hierbij moet de kanttekening geplaatst worden dat dit vaker gepaard gaat met zeer levendige

darmgeruisen dan met sterk verminderde of afwezige geruisen2. Reden genoeg om te onderzoeken of auscultatie zinvol is om vast te stellen of er sprake is van een ileus en met name een obstructieve ileus. Dit leverde de volgende PICO op: P Patiënten met opgezette buik/ileus I Auscultatie darmgeluiden C Geen test O Accurate diagnose ileus

Zoekstrategie en uitkomst In augustus 2015 is er gezocht in PubMed, Embase en Cochrane met de volgende zoektermen: “intestinal obstruction” “bowel obstruction” “ileus” “auscultation” “bowel sounds” “gastrointestinal motility” “peristalsis” ”diagnosis”. Dit leverde 945 hits op, waarvan er 15 relevant leken. Er waren geen systematic reviews en/of meta-analyses van randomized controlled trials en opvallend weinig oorspronkelijke studies naar de diagnostische meerwaarde van auscultatie. Uiteindelijk bleken twee studies geschikt voor het beantwoorden van de PICO6,7.

Resultaten Deze identieke studies onderzochten of een accurate diagnose gesteld kon worden op basis van de beluisterde darmgeruisen, waarbij de studie van Gu et al. minder goed was opgezet. Felder et al. maakten geluidsopnames met een elektronische stethoscoop bij patiënten met darmobstructie, postoperatieve ileus en gezonde vrijwilligers6. Meer dan 70% van de beluisterde opnames werd foutief beoordeeld als niet passend

bij een obstructieve ileus. Dit betekent een sensitiviteit van hoogstens 30%. De sensitiviteit was in de andere categorieën niet veel hoger. De positief voorspellende waarde (PPV) voor auscultatie bij patiënten met een darmobstructie was niet hoger dan 28%. Dit betekent dat wanneer de geluidsopname volgens de arts afkomstig moest zijn van een patiënt met een darmobstructie, dit in 28% van de gevallen ook daadwerkelijk zo was. Daarnaast werd er geen duidelijke relatie gevonden tussen vermeende specifieke pathologische darmgeluiden, zoals gootsteengeruisen, en de klinische diagnose. Een van de belangrijkste voorwaarden voor de bruikbaarheid van een diagnostische test is dat de bevindingen reproduceerbaar zijn. Dit bleek voor auscultatie nauwelijks zo te zijn. Indien na een tussenpose dezelfde geluidsopname werd afgespeeld voor dezelfde arts, werd in slechts 54% van de gevallen de opname op dezelfde wijze geclassificeerd.

Conclusie Gezien de lage sensitiviteit, de slechte reproduceerbaarheid en het ontbreken van een duidelijke relatie tussen specifieke geluiden en klinische diagnose, is auscultatie van darmgeruisen niet zinvol om normale van pathologische darmgeluiden te onderscheiden. Niveau van aanbeveling: 2

Commentaar en klinische relevantie Er is geen bewijs dat auscultatie van darmgeluiden zinvol is. Eerdere studies toonden al een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor afwijkende darmgeruisen aan8,9. De laatste studies tonen daar bovenop een matige sensitiviteit en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Het is niet verstandig om de auscultatie mee te laten wegen in de klinische beslissing bij patiënten met verdenking op een ileus. Bij twijfel over een eventuele darmobstructie kan beter aanvullend, beeldvormend onderzoek ingezet worden. Referenties 1. Dombal FT de. The physical examination revisited. Diagnosis of acute abdominal pain. 2nd ed. Churchill Livingstone; 1991; 47-62 2. Moll van Charante en de Jongh. Auscultatie van de buik. Fysische diagnostiek. NTVG 2011 (2) 3. Bjerregaard B et al. The reliability of medical history and physical examination in patients with acute abdominal pain. Methods Inf Med 1983; 22: 15-18 4. Durup-Dickenson M. Abdominal auscultation does not provide clear clinical diagnoses. Dan Med J 2013; 60 5. Baid H. A critical review of auscultating bowel sounds. Br J Nurs. 2009;18 (18):1125–1129 6. Felder S. et al. Usefulness of bowel sound auscultation: a prospective evaluation. J. of surgical education. 71 (5) (pp 768-773), 2014 7. Gu Y et al. How useful are bowel sounds in assessing the abdomen? Dig Surg 2010; 27: 422-426 J. of surgical education. 71 (5), 2014 8. Gade J et al. Physicians’ abdominal auscultation. A multi-rater agreement study. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 773-777 9. Yen K et al. Interexaminer reliability in physical examination of pediatric patients with abdominal pain. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 373-376

Auteur

Design

Patiënt

Interventie

Uitkomstmaat

Resultaat

Beperkingen

Felder 2014 J Surg Education

Prospectief

Volwassenen met: A: normale motiliteit B: darmobstructie C: postoperatieve ileus

Auscultatie darmgeruisen

Correcte indeling darmgeruis opname: Sensitiviteit/PPV

A: 32%/23% B: 22%/28% C: 22%/44%

- Elektronische opname auscultatie

Gu 2010 Dig Surg

Prospectief

Volwassenen met: A: normale motiliteit B: darmobstructie C: postoperatieve ileus

Auscultatie darmgeruisen

Correcte indeling darmgeruis opname: Sensitiviteit/PPV

A: 78%/54% B: 42%/72% C: 84%/93%

- Elektronische opname auscultatie - Kleine groep patiënten - Patiëntkarakteristieken niet benoemd - Kleine selectie geluids opnamen

WETENSCHAP@OLVG • 15

Nieuwe en oude wetenschapscoördinator ontmoeten elkaar De een heeft OLVG na bijna negen jaar verlaten, de ander volgt haar op. Vandaag gaan oud-wetenschapscoördinator Lea Dijksman en haar opvolgster Diana van Rooijen met elkaar in gesprek.

Lea: “Wat dacht je als eerste toen je hoorde dat je wetenschapscoördinator in OLVG zou worden?” Diana: “Ik was ontzettend blij. Ik werkte als wetenschappelijk medewerker in het Reinier de Graaf. Dat ik als wetenschapscoördinator aan de slag kon, is een stap in mijn persoonlijke groei. En dan in OLVG dat nu het grootste STZ-ziekenhuis van Nederland is. Een mooie kans!” Diana: “Hoe was het voor jou om na al die jaren OLVG vaarwel te zeggen? Je hebt als wetenschapscoördinator een afdeling opgebouwd waar andere STZ-ziekenhuizen met bewondering naar kijken.” Lea: “Bedankt voor het compliment. Het was moeilijk om OLVG te verlaten. De sfeer is er prettig en ik werkte met heel veel leuke collega’s. We hebben samen

Dr. Diana van Rooijen is bewegingswetenschapper, gepromoveerd in Leiden en rondt dit jaar de registratie tot klinisch epidemioloog af. Ze werkte de afgelopen tweeënhalf jaar als wetenschappelijk medewerker in het Reinier de Graaf in Delft. Sinds 18 januari is ze wetenschapscoördinator in OLVG en hoofdredacteur van Wetenschap@OLVG.

WETENSCHAP@OLVG • 16

: als je je onderzoekers goed faciliteert, wordt je onderzoek beter, publiceer je meer en word je een aantrekkelijke samenwerkingspartner

veel bereikt. Daarnaast had ik ook veel vrijheid. Ik kon mijn eigen koers bepalen en er was veel mogelijk.” Diana: “Waar ben je het meest trots op dat je hebt bereikt?” Lea: “Dat we een stevig verankerd wetenschapsbureau hebben weten op te zetten met een beleidsplan en duidelijke lijnen. En dat op een gegeven moment iedereen me wel wist te vinden. Toen ik in OLVG begon, was er helemaal niets. Er werden opmerkingen gemaakt als: ‘Ach, wetenschap stimuleren is toch trekken aan een dood paard’. Het is mooi om te zien dat nu vrijwel alle afdelingen wetenschappelijk onderzoek doen, ook de afdelingen die dat negen jaar geleden nog niet deden.” Lea: “Heb jij al ideeën hoe je het wetenschapsbureau nog beter op de kaart wilt zetten?” Diana: “Ik heb wel ideeën, maar ik ben natuurlijk nog maar net begonnen. Eerst wil ik met veel mensen gaan praten om te kijken waar de behoeften liggen. Ik vind het een belangrijke rol voor het wetenschapsbureau om te zorgen dat de infrastructuur om onderzoek te doen op orde is. Hiermee bedoel ik de mogelijkheid voor medewerkers om kennis op te doen, ondersteuning bij het opzetten en uitvoeren van studies, faciliteiten voor het uitvoeren van onderzoek en ook de PR naar patiënten en samenwerkingspartners. Als je je onderzoekers goed faciliteert en ondersteunt, dan wordt je onderzoek beter, publiceer je meer en word je een aantrekkelijke partner om mee samen te werken. OLVG is sowieso al een interessante samenwerkingspartner nu het na de fusie het grootste STZ-ziekenhuis in Nederland is. Hoe heb jij de fusie eigenlijk ervaren?” Lea: “Positief en negatief. Aan de ene kant is het leuk om te zien hoe dingen in een ander ziekenhuis gaan. Het brengt je op ideeën en kan erg stimulerend werken. En samen hadden we natuurlijk opeens twee keer zoveel speerpunten en kansen op wetenschappelijk gebied. Aan de andere kant was het een heftige periode die voor onze afdeling, naar mijn idee, te lang duurde. Het is moeilijk om te zien hoe onrustig collega’s wor-

den. Niet alleen omdat ze bang zijn voor het behoud van hun baan, maar ook voor de nieuwe structuur. Ook mij heeft het aan het denken gezet wat ik verder wilde met mijn leven en toen kwam de baan in het Antonius op mijn pad.” Diana: “Is er een advies dat je me mee wilt geven?” Lea: “Wacht niet af, maar ga eropuit. Profileer je op een goede manier en zorg dat je zichtbaar bent. Mensen weten je dan te vinden en je leert snel de organisatie kennen. Verder, laat je adviseren, maar stel ook vooral je eigen doelen. Sta voor wat je wilt bereiken en laat je niet wegblazen.” Diana: “Het zijn goede adviezen die ik zeker meeneem. Ik ben een persoon die houdt van verbindingen leggen; met elkaar praten, naar elkaar luisteren en

: het is mooi om te zien dat nu vrijwel alle afdelingen wetenschappelijk onderzoek doen kijken waar je elkaar kunt vinden. Ook dat zie ik als een belangrijke taak. Ik vind het leuk om mensen aan elkaar te koppelen en op die manier enthousiast te maken voor de wetenschap en hun doelen te laten bereiken. Omdat je als wetenschapscoördinator overal komt, weet je wat er speelt en kan je die rol goed vervullen.”

Dr. Lea Dijksman is medisch bioloog en klinisch epidemioloog. Ze werkte van februari 2007 tot november 2015 in OLVG als wetenschapscoördinator en stond aan de wieg van Wetenschap@OLVG. Sinds het verschijnen van de eerste editie in 2007 was zij hoofdredacteur van het blad. Ze is nu senioradviseur/onderzoeker voor de Raad van Bestuur in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

WETENSCHAP@OLVG • 17

Epidemiologica

Hoe schrijf ik een abstract? Vanessa Scholtes, onderzoekscoördinator Orthopedie

Iedereen die onderzoek doet, moet ooit een abstract schrijven. Er zijn verschillende soorten abstracts, bijvoorbeeld voor een wetenschappelijke scriptie, een wetenschappelijk artikel of voor een congresbijdrage. Voor alle geldt: het abstract moet een scherpe samenvatting geven van je onderzoek. Maar hoe doe je dat? Verschillen en overeenkomsten tussen het IMRaD- en acht-koppenformat voor abstracts

Sommigen vergelijken het met een menukaart. De lezer ervan is een hongerige klant die eerst het menu van een restaurant bekijkt, voor hij besluit of hij er wil eten. Een onaantrekkelijk menu nodigt niet uit tot eten. Een onaantrekkelijk abstract, nodigt niet uit tot lezen. Besteed daarom aandacht aan het schrijven van je abstract. Een abstract moet informatief zijn, een duidelijke opbouw hebben en een goed overzicht geven.

IMRaD-format

Acht-koppenformat

1 Introductie

1 Doel

Aanleiding en centrale onderzoeksvraag

2 Methode

2 Design

Welk onderzoeksdesign is gebruikt

Structuur is belangrijk

3 Setting

Waar en wanneer uitgevoerd

4 Patiënten of Deelnemers

Kenmerken en aantal patiënten

5 Interventie

Feitelijke behandeling of interventie

3 Resultaten

6 Resultaten

Belangrijkste resultaten

4 Discussie

7 Conclusies

Belangrijkste conclusies en klinische implicaties

Het aanhouden van een vaste structuur zorgt ervoor dat de lezer snel en doeltreffend het onderzoek op zijn kwaliteit en resultaten kan beoordelen. Er is geen uniform format of gouden standaard voor het schrijven van een abstract. Globaal worden twee formats gebruikt: de klassieke IMRaD-structuur (Introduction, Methods, Results and Discussion) of de zogenaamde acht-koppen (eightheading)-structuur (zie tabel). Meer of minder gestructureerde formats komen ook voor. Zorg er in elk geval altijd voor dat de IMRaD-onderdelen worden beschreven. Mag je maar weinig woorden gebruiken? Laat dan geen onderdeel weg, maar probeer het onderdeel te beschrijven in een enkele zin. Vaak schrijf je een abstract voordat het onderzoek afgerond is, bijvoorbeeld voor een congres. Toch kun je beter een goede abstract schrijven als je onderzoek compleet is en je artikel klaar. Dan kun je namelijk makkelijker de context van je abstract bepalen, op basis van wat echt belangrijk is.

Een abstract schrijf je omdat het moet. Het is een vast onderdeel van een wetenschappelijk tijdschrift, maar dient ook als basis voor een congresbijdrage, waar je de resultaten van je onderzoek graag wilt presenteren. De verschillende vormen van abstracts hebben vaak eigen regels. Bekijk daarom vooraf altijd wat die zijn. Wat is bijvoorbeeld het maximum aantal woorden? Wat zijn de vaste onderdelen die beschreven moeten worden? Houd daarnaast ook rekening met voor wie je het schrijft. Is het voor je scriptiebegeleider, voor je vakinhoudelijke collega’s of moet het vooral toegankelijk zijn voor ‘leken’?

WETENSCHAP@OLVG • 18

Het belang van een goed abstract

Schrijven is schrappen

Het abstract wordt vrijwel altijd als eerste gelezen. Met een abstract moet je je lezer boeien of overtuigen de rest van je artikel te lezen. Onderschat daarom nooit het belang van een abstract.

Als laatste geldt, ongeacht wat voor een abstract je schrijft: schrijven is schrappen. Kies je woorden zorgvuldig. Laat overbodige woorden weg, maar zorg wel dat je belangrijkste boodschap overkomt.

In het kort De onderdelen waaruit een abstract moet bestaan: Introductie

SharePoint: patiëntgebonden data simpel en snel op een veilige plek

Waarom is dit onderzoek relevant en welke onderzoeksvraag of probleem wil je beantwoorden? Beschrijf dit zo concreet mogelijk, liefst in zo min mogelijk jargon. Door te starten met een scherpe motivatie kun je je publiek triggeren om door te lezen. Heb je een hypothese? Benoem die dan hier. ­­

Bart Torensma, klinisch epidemioloog en

Methode Welke aanpak heb je gekozen om een antwoord te genereren op het probleem? Welk onderzoeksdesign heb je gebruikt? Heb je hiervoor bijvoorbeeld literatuuronderzoek, retrospectief statusonderzoek of een gerandomiseerde trial gebruikt? Waar, wanneer en bij wie (bijvoorbeeld bij welke patiënten) heb je dit onderzoek uitgevoerd? Welke behandeling of interventie heb je onderzocht? Wat was de belangrijkste uitkomstmaat, en op welk moment en met welk instrument heb je dit gemeten?

Resultaten Wat zijn je belangrijkste bevindingen? Houd dit kort en bondig, maar volledig. Indien je kwalitatief onderzoek hebt gedaan, presenteer dan ook vooral de belangrijkste waardes. Gebruik hiervoor absolute getallen, zoals aantallen, percentages, gemiddelden, p-waardes of betrouwbaarheidsintervallen. Hoe concreter hoe beter. Vermijd ‘vage’ uitspraken als ‘erg veel verschil’ of ‘veel meer’.

Conclusie Wat is je belangrijkste conclusie? Formuleer deze zo scherp, kort, en concreet mogelijk. Trek geen conclusies die niet onderbouwd worden door je feitelijke bevindingen. Voorkom speculaties of generalisaties. De conclusie van het abstract wordt, naast de titel, door veel lezers als eerste gelezen, dus zorg dat beide informatief zijn.

Bronnen 1. Brink O et al. The structured abstract. In: Bhandari M, Joensson A, eds: Getting your research paper published. Stuttart, NY: Thieme; 2011. Chapter 9, page 61 – 64 2. Sollaci LB et al. The introduction, methods, results, and discussion (IMRAD) structure: a fifty-year survey. J Med LIbr Assoc 2014; 92(3):364-367 3. Haynes RB et al. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990; 113(1):69-76

aanspreekpunt SharePoint wetenschap

Anno 2016 is het verrichten van wetenschappelijk onderzoek binnen de medische wereld niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. Onderzoek vormt de basis voor medische handelingen en medisch beleid. Goed onderzoek moet voldoen aan de regels en wetten die staan beschreven in onder meer de Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO), de ICH-richtlijn voor Good Clinical Practice, CCMO-richtlijnen en de wet WGBO. De raad van bestuur van OLVG heeft aangegeven dat per 1 november 2015 alle patiëntgebonden data moeten worden opgeslagen in SharePoint wetenschap. Of het om een prospectieve of retrospectieve studies gaat, SharePoint wetenschap is de centrale omgeving binnen het ziekenhuis waar data simpel en snel een veilige plek krijgen, maar wel volgens de regels. Met de ingebruikname van SharePoint voldoet het OLVG aan de regels van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Hoe werkt SharePoint? Na accordering van een studie door de Medisch Ethische Commissie (MEC) in Oost of Adviescommissie Uitvoering Wetenschappelijk Onderzoek (ACWO) in West, krijgt het SharePoint-team een bericht van de MEC/ACWO of van de onderzoeker zelf, om binnen SharePoint een map voor de studie aan te maken. Aan deze map worden de hoofdonderzoeker en zijn team toegevoegd. De map is alleen voor deze leden toegankelijk. Nadat de map is aangemaakt kunnen alle patiëntgebonden data er worden opgeslagen. Voordeel van deze manier van werken is, dat alle aan een studie verbonden onderzoekers op één plek de onderzoeksdata kunnen vinden die altijd up to date zijn. Hierdoor gaat het onderzoek sneller en efficiënter.

Vragen? Mail het SharePoint-team: [email protected]. Wij staan je graag te woord. http://sharepoint/sites/wetenschap

WETENSCHAP@OLVG • 19

Wetenschapscommissie

Subsidieronde voor wetenschappelijk onderzoek ­­

Tot oktober vorig jaar kon in OLVG, locatie Oost op ad hoc basis een aanvraag voor financiële ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek worden ingediend bij de Stichting Teaching Hospital. Sindsdien gaat het anders. Er worden nu formele subsidierondes gehouden, naar voorbeeld van de systematiek die al langer gebruikt wordt in OLVG, locatie West. Jaring van der Zee, longarts en vice-decaan Leerhuis

Voor de deadline van 1 oktober werden in totaal twintig subsidieaanvragen ingediend. De beoordelingscommissie bestond uit prof. Kees Brinkman, prof. Peter Portegies, prof. Peter van der Voort, dr. Sytze van Dam, prof. Henry Weinstein, dr. Lea Dijksman, dr. Jaring van der Zee en dr. Ellen Rusch (Martini Ziekenhuis Groningen).

Scheepstra (Gynaecologie/Verloskunde), Marianne van Gastel (Orthopedie), Peter van der Voort (Intensive Care), Robert Haverlag (Chirurgie), Vincent Kwa (Neurologie), Alexander Weening (Orthopedie) en Nanda Gubbels (SEH).

Criteria voor het krijgen van een subsidie

Belangrijk criterium om in aanmerking komen voor een subsidie voor wetenschappelijk onderzoek is dat het een Van de twintig aanvragen konden kleinschalig onderzoeksproject betreft er acht niet in behandeling worden dat overwegend binnen OLVG wordt genomen, omdat ze om verschillende uitgevoerd. De beoogde eerste auteur redenen niet aan de gestelde criteria dient een OLVG-affiliatie te hebben. voldeden. Soms was het een aanvraag Verder dient er te worden aangegeven die geen wetenschappelijk onderzoek in dat ook pogingen zijn gedaan om elders strikte zin betrof, soms ontbrak het pro- subsidie voor het project te verkrijgen. tocol of een begroting. Ook onderzoek Salariskosten voor medisch specialisten dat niet in OLVG zou worden uitgevoerd, en aios worden niet gesubsidieerd. kwam niet voor subsidie in aanmerking.

Acht aanvragen niet in behandeling genomen

De gehonoreerde subsidieaanvragen De twaalf aanvragen die wel door de commissie werden beoordeeld waren alle van goede tot zeer goede kwaliteit. Met het beschikbare budget konden uiteindelijk negen projecten worden gehonoreerd. De gehonoreerde projecten werden ingediend door Milly Attema (Ziekenhuisfarmacie), Anne van Kempen (Kindergeneeskunde), Karel WETENSCHAP@OLVG • 20

Fusie wetenschappelijke stichtingen Vooruitlopend op de fusie van de wetenschappelijke stichtingen van OLVG, locatie Oost en locatie West worden in 2016 twee gemeenschappelijke subsidierondes gehouden. De deadline voor de eerste ronde is 1 mei en voor de tweede ronde 1 oktober. Zoals het zich nu laat aanzien, is voor iedere subsidieronde 50.000 euro beschikbaar.

De criteria waaraan aanvragen moeten voldoen, worden tijdig op het intranet geplaatst. Het verdient aanbeveling hier nauwkeurig naar te kijken om te voorkomen dat opnieuw aanvragen niet in behandeling kunnen worden genomen.

Abstract

Rosuvastatine en immuunactivatie bij hiv-patiënten R.G.M. Weijma1, R.A. Vos1, J. ten Oever2, M. van Schilfgaarde3, L.M. Dijksman4, A. van der Ven2, G.E.L. van den Berk1, K. Brinkman1, P.H.J. Frissen1, A. Leyte, W.E.M. Schouten1, M.G. Netea2,W.L. Blok1

Inleiding Ondanks effectieve anti-retrovirale therapie (ART) die het hiv-virus goed onderdrukt bij hiv-geïnfecteerde patiënten, is de levensverwachting van deze patiënten toch lager dan die van de gemiddelde populatie. Hiv-geïnfecteerde patiënten lijden vaker aan hart- en vaatziekten en maligniteiten. Dit is mogelijk te wijten aan persisterende immuunactivatie door het virus. Statines hebben anti-inflammatoire effecten. Daarom hebben we gekeken of statines een effect hebben op het immuunsysteem van overigens onbehandelde hiv-patiënten.

Methode We bestudeerden het effect van rosuvastatine op immuunactivatiemarkers door middel van een gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde ‘cross-over’ studie (n=28). Patiënten kregen gedurende acht weken een placebo of rosuvastatine gevolgd door een wash-out periode van vier weken waarna de medicatie werd geswitched. De volgende markers werden bestudeerd: neopterine, soluble Toll-like receptor (sTLR)2, sTLR4, IL-6, IL-1Ra, IL-18, D-dimeer, hsCRP and CD38 en/of HLA-DR expressie op T-cellen. Verder keken we naar gebruikelijke klinische parameters zoals hiv virale ‘load’, CD4/ CD8 ratio en LDL-cholesterol, en werden bijwerkingen geregistreerd. We hebben 10 gezonde mannelijke controles geïncludeerd om de baselinegegevens mee te vergelijken.

Resultaten Uiteindelijk hebben 20 patiënten de volledige studie afgerond. Aan de LDL-gegevens konden we (achteraf)

Willem Blok, internist

zien dat patiënten de medicatie hadden ingenomen. Patiënten hadden op baseline hogere T-celactivatie dan controles, dat wil zeggen een hogere expressie van CD38 en HLA-DR en meer circulerend IL-18, sTLR2 en neopterin. Rosuvastatine gaf geen significante verandering in de meeste markers, maar we zagen wel een hogere CD4/ CD8 T-cel ratio (p=0,02) na acht weken rosuvastatinegebruik.

te maat voor immuunactivatie kan worden gezien. Mogelijk was de periode van actieve behandeling te kort om meer effect te zien. Gezien de huidige ontwikkelingen in de behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten zou in een volgende studie een statine gedurende een langere periode tezamen met ART gebruikt kunnen worden om het effect van statines op chronische immuunactivatie nader te bestuderen.

Conclusie

1 Afdeling Interne Geneeskunde 2 Faculteit Geneeskunde en Radboud Centrum voor Infectieziekte Nederland 3 HKCL 4 Teaching Hospital OLVG

De verhoogde immuunactivatiestatus van de hiv-geïnfecteerde patiënten ten opzichte van de gezonde controles bevestigt eerder gepubliceerde data over het effect van hiv op het immuunsysteem. Ofschoon we weinig effect zagen na rosuvastatinebehandeling vonden we toch een significante verbetering in T-cel ratio, hetgeen als een indirec-

R.G.M. Weijma, R.A. Vos, et al. The Effect of Rosuvastatin on Markers of Immune Activation in Treatment-Naïve HIV-Patients. Geaccepteerd voor publicatie in Open Forum in Infectious Diseases

WETENSCHAP@OLVG • 21

Perifeer pieken

Wetenschap bedrijven in een perifeer ziekenhuis: kansen en hindernissen Judith Vocking

In 2015 was ze medeauteur van vijftien wetenschappelijke publicaties en begeleidde ze vijf promovendi. Daarnaast lanceerde ze The CAPTURE group, een multidisciplinaire onderzoeksgroep die onderzoek doet naar psychotrauma bij patiënten, partners en hulpverleners. Gynaecoloog Mariëlle van Pampus weet als geen ander hoe het is om onderzoek te doen in een perifeer ziekenhuis. Ze vindt het belangrijk én leuk, maar ook een uitdaging. zegt ze. “Ook in een perifeer ziekenhuis kan onderzoek niet los gezien worden van de patiëntenzorg. Het verbetert de kwaliteit van zorg en draagt bij aan de opleiding van arts-assistenten en co-assistenten. Het presenteren van onderzoeksresultaten leidt tot inhoudelijke discussies tijdens overdrachten. Daar leert iedereen van.”

Een lastig evenwicht De periferie leent zich uitermate goed voor patiëntgebonden onderzoek. De grote patiëntenaantallen maken het mogelijk om interessante en nuttige studies op te zetten. Het probleem is alleen dat Van Pampus altijd een patiënt tegenover zich heeft. De kliniek slokt haar volledig op. Wetenschap doet ze in haar vrije tijd. “Ik doe onderzoek omdat ik het belangrijk vind en omdat het leuk is. Maar omdat ik overdag continu met patiëntenzorg bezig ben, heb ik weinig tijd om de mensen te instrueren en te motiveren die ik op de werkvloer nodig heb om een onderzoek te laten slagen. Daar loop ik soms tegenaan. Het is een lastig evenwicht.” Van Pampus werd blij toen ze op intranet de hoofdpunten van het OLVG-beleidsplan wetenschap 2015-2017 las. ‘Onderzoek doen en publiceren is een kwaliteitskenmerk van een topklinisch ziekenhuis’, ‘Wetenschappelijk onderzoek maakt structureel deel uit van de begroting’ en ‘Ondersteuning van onderzoek is voor iedereen in de organisatie altijd beschikbaar’. “Zo moet het zijn”, WETENSCHAP@OLVG • 22

Dé oplossing Waar het in het ziekenhuis volgens haar aan ontbreekt, is een goede, ziekenhuisbrede infrastructuur en een onderzoeksklimaat. Dat moet anders kunnen, volgens Van Pampus. Bij sommige units is het al beter geregeld. Zij hebben researchbureaus die onderzoek initiëren, ondersteunen en monitoren.

De unit Gynaecologie/Verloskunde participeert in onderzoeken van het Verloskundig Consortium, samen met 69 andere ziekenhuizen in Nederland, maar Van Pampus wil ook buiten deze groep onderzoek doen. Vernieuwend onderzoek op andere terreinen. En dan loopt ze soms binnen het ziekenhuis tegen grenzen aan. Dé oplossing heeft ze niet voorhanden. Van Pampus: “Misschien helpt het om wetenschap vaker op de agenda te zetten van opleiders, managers en teamleiders, zodat het meer gaat leven? Het zou sowieso goed zijn om mensen de ruimte te geven om meer tijd voor wetenschappelijk onderzoek in te plannen.”

Tijd en geld vrijmaken Om haar eigen wetenschappelijk ambities te realiseren, heeft ze The CAPTURE group opgezet. Momenteel lopen binnen deze researchgroep vijf projecten. Allemaal in samenwerking met andere perifere en academische centra. De vijf promovendi die Van Pampus daarbuiten nog begeleidt, doen onderzoek op het gebied van hoge bloeddruk bij zwangere vrouwen. Van Pampus: “De zorg rondom zwangeren met hoge bloeddruk is de afgelopen tien jaar enorm verbeterd. Dat komt door onderzoek. Je ziet dat onderzoek tot vooruitgang en kwaliteitsverbetering leidt. Daarom moeten we er meer tijd en geld voor vrijmaken, ook in ons ziekenhuis.” www.capture-group.nl

Korte berichten

Colofon

Promoties 2015 Met (co)promotor uit OLVG

Met (co)promotor buiten OLVG

Gynaecologie Lidewij van de Mheen Hannah van Meurs Interne Geneeskunde Tijmen Hommes Maurits Buiten Miriam van Lieshout Marjolein Sechterberger Willemien Verloop Bowien Smid Longgeneeskunde Daan de Boer Neurologie Kirsten Adriani Kristel Kasius

Gynaecologie Irma Scholten Interne Geneeskunde Pim Weijenborg Nicolas Schroten Celine Leenen Louise Schilder

NB: Deze lijst is samengesteld met de gegevens die bij ons bekend waren. Promoveer je in 2016? Laat het ons dan weten via [email protected].

15 juni 2016: Wetenschapsdag OLVG Wie wint dit jaar de dr. Keemanprijs voor de beste abstract en welke wetenschappelijke posters vallen in de prijzen? Kom 15 juni naar de wetenschapsdag om het met eigen ogen te zien. Het programma duurt van 16.00 tot 21.00 uur en vindt plaats op OLVG, locatie West. Op intranet vind je actuele informatie.

Wetenschap@OLVG (speciale editie van @OLVG) is een onafhankelijke, wetenschappelijke uitgave van OLVG-Leerhuis. Met deze uitgave wil OLVG wetenschappelijk onderzoek stimuleren en praktisch ondersteunen. De uitgave verschijnt twee keer per jaar en wordt in de eigen organisatie en onder Santeon- en STZ-ziekenhuizen in Nederland verspreid. Redactie drs. A. Berenschot, informatiespecialist ziekenhuisbibliotheek dr. P.S. van Dam, internist, voorzitter CWOO A.D. Klaassen MSc, onderzoeker orthopedie dr. F.H.K. Kreier, kinderarts dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog dr. B.J. Potter van Loon, internist, voorzitter wetenschapscommissie OLVG, locatie West dr. M. van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL dr. V.A.B. Scholtes, onderzoekscoördinator orthopedie drs. B. Torensma, klinisch epidemioloog drs. J.A.M. Vocking, communicatiemedewerker dr. B.C. Vrouenraets, chirurg dr. J. van der Zee, longarts, vice-decaan Leerhuis Redactie- en administratieadres WETENSCHAP@OLVG Postbus 95500 1090 HM Amsterdam T (020) 599 40 17 E [email protected] Hoofdredactie: Jaring van der Zee Eindredactie: Judith Vocking, Ronald Zeijpveld Bladcoördinatie: Judith Vocking Foto's en illustraties: Manja Herrebrugh, Jelmer ten Hoeve en Joep Maeijer, Audiovisuele Zaken OLVG Cartoon: Jaap Stiemer, www.jaapstiemer.nl Vormgeving: Teldesign, www.teldesign.nl Druk: Drukkerij De Bij Oplage: 1.500 stuks Oproep Wilt u ook onderzoeksresultaten publiceren? Heeft u een interessant artikel dat u wilt delen? Of wilt u reageren op het magazine? Neem dan contact op met onze redactie [email protected].

WETENSCHAP@OLVG • 23

Statistieken Wetenschappelijke publicaties Het aantal Pubmed-publicaties van één of meer OLVG-medewerkers in 2014 en 2015, opgesplitst naar afdeling. De publicaties van Maag- Darm- Leverziekten staan voor OLVG, locatie Oost apart vermeld en zijn voor OLVG, locatie West geteld bij de publicaties van Interne Geneeskunde. De categorie ‘overig’ omvat de publicaties van Teaching Hospital, Medisch Onderwijs, Verpleegkunde, Diëtetiek en Fysiotherapie. Afdeling

Aantal publicaties 73

Chirurgie 5 4

Anesthesiologie & Operatiekamers

7

Apotheek Cardio-thoracale Chirurgie

0

9

4 40

Cardiologie Dermatologie

0

45

2 48

Gynaecologie/Verloskunde Hematologisch Klinisch Chemisch Laboratorium

4

12

Huisartsengeneeskunde

28

Intensieve Geneeskunde

25

17

31

Interne Geneeskunde 21

Keel- Neus- en Oorheelkunde 13

Kindergeneeskunde Longgeneeskunde

10

32

21

15

17

9 9

Medische Microbiologie 0 1

17

Neurologie / Klinische Neurofysiologie Oogheelkunde

2

36

5 60

Orthopedie Pathologie

10

5

Plastische Chirurgie

6

2

10

Psychiatrie en Medische Psychologie

11 12

Reumatologie 0

2

Sportgeneeskunde Urologie Overig 2014 (totaal uniek 457) 2015 (totaal uniek 543)

22 13 14

Radiologie

Spoedeisende Hulp

45

12

Maag- Darm- Leverziekten

Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

54

9

8

11

4 4 13

23

64

85