L
unchpauze in het park. Een waterig zonnetje even na de ochtend. Een jonge moeder loopt langs met haar peuter aan de hand. Hij ziet de boomwortel niet en struikelt. Moeder schrikt en roept: ‘Kijk toch uit!’ Hij hinkt huilend verder. Even later loopt weer een jonge moeder met peuter langs. Ook hij ziet de boomwortel niet en valt een scheur in z’n broek. ‘O jochie, dat doet pijn hè’ roept deze moeder, wat hij snikkend beaamt. Na een dikke kus lopen ze verder. Hij trekt een beetje met zijn been, maar huilt niet meer. Dit is een voorbeeld van wat ik noem een ‘Ja-interventie’. Dat is die opmerking waarvan je op je klompen kan natellen dat de ander dat vanzelfsprekend zal aanvoelen als juist. Vaak is de reactie dan ook een met een zucht beaamde uitroep: ‘Ja! Precies!
R
egelmatig zit er een onwillige puber wat onderuit gezakt in mijn spreekkamer. Het is meestal een jongen. Drukke meisjes worden vaker leuk gevonden, jongens lastig. School vindt zijn gedrag niet meer acceptabel en heeft met klem laten weten dat hij onderzocht moet worden, want anders wordt hij daar niet gehandhaafd. Ze voelen zich toenemend handelingsonbekwaam. Hij is namelijk verschrikkelijk impulsief, steeds bij gedoe betrokken en in de klas een zeer aanwezige stoorzender. En na een tijdje begrijpelijke drempelvrees -‘Ik was vroeger ook niet de braafste’ zegt vader; of de jongen zelf: ‘Naar de kinderpsychiater? Ik ben toch niet gek!’ – hebben de ouders toch een afspraak gemaakt. Dat doen trouwens de meeste ouders, want net als de leerkrachten op school hebben zij meestal het beste met hun kind voor. Hij moet lachen als ik hem zeg dat het een beetje lijkt op ‘naar de kinderpsychiater of ik schiet’. Inderdaad is hij daarom nu toch maar meegekomen. Hij beaamt nog toeschietelijker mijn veronderstelling dat hij eigenlijk geen enkele zin heeft om hier te zijn. Hij wil me wel vertellen wat de leerkrachten van hem vinden, maar hij vindt het knap oneerlijk dat ze hèm altijd moeten hebben. Verontwaardigd: laatst was er een ruzie op school waarvan hij de schuld kreeg terwijl hij er die dag niet eens was….! Ouders vertellen me hoe vaak ze hem al hebben toegesproken. Steeds weer belooft hij beterschap want in de kern is hij een lieve en meewerkende jongen. Maar op school heeft hij steeds het laatste woord en ze vinden hem er dan ook steeds brutaler. Al op de lagere school was hij een overenergieke spring in ’t veld, maar hij kon makkelijk leren dus dat ging
vanzelf. Maar nu moet hij er harder aan trekken. Hij heeft niet met alle leerkrachten conflicten. De wiskundeleraar en die van gym vinden hem wel aardig. Als ik hem vraag hoe hij dat voor mekaar krijgt zegt hij dat die twee hem tenminste snappen. Zij reageren meestal met een geintje op zijn flapuiterige opmerkingen of zeggen dat hij weer knap druk is die ochtend en dat helpt meestal wel. Moeder valt bij dat hij ook thuis gewezen wordt op zijn drukte en dan verdwijnt hij voor een poosje naar zijn kamer.
foto © Ruth de Ruwe
Michiel Pam, al meer dan 25 jaar psychotherapeut en kinder- en jeugdpsychiater
is gespecialiseerd in OGW. Hij heeft een eigen praktijk op Texel en in Den Helder en verzorgt ook trainingen o.a. voor ‘ adhd-ouders’ , coaching en consultaties.
Kinderpsychiatrische praktijk: www.pam.nl Trainingen en workshops: www.infotrainment.nl
E
r is veel onderzoek gedaan naar wat werkt in een behandeling. Het succes van een behandeling wordt maar voor een klein deel bepaalt door het goed uitvoeren van die behandeling. Helaas voor de hulpverlener is het effect van een goed uitgevoerde therapie verantwoordelijk voor hooguit maar 15% van het resultaat. Het is natuurlijk wel belangrijk dat de behandelaar een goede opleiding heeft gehad en zijn vak beheerst: dat onderscheidt hem van de buurvrouw. Een andere 15% van het effect komt door placebo-werking. En dat komt weer o.a. door het geloof in de behandeling. Overigens is placebowerking èchte werking, net als psychische pijn èchte pijn is! Als je die 2 x 15% optelt kom je op een derde van het totale effect. Het slechte nieuws is dat 40% van het effect van een behandeling komt door zaken die niets met die behandeling te maken hebben (werk, gezondheid, wonen, e.d.). Zaken waar je als behandelaar nauwelijks invloed op hebt. Het goede nieuws daarentegen is weer dat een groot deel (30%) van het succes
wordt bepaald door factoren die je wél kunt beïnvloeden. Het gaat dan bijvoorbeeld om een goede onderlinge relatie en om authentieke aandacht en respect. Een goede begrijpelijke uitleg over wat er aan de hand is, waarin al mogelijkheden tot verbetering worden aangereikt en waardoor hoop ontstaat is ook zo’n factor. En de allerbelangrijkste is het gevoel krijgen dat je begrepen wordt. Schuldgevoel induceren werkt meestal averechts. Daar waren psychiaters vroeger sterk in: het autistische kind werd veroorzaakt door een kille moeder… Een dokter die oog heeft voor deze aspecten scoort beter dan de dokter die dat niet doet. En de twijfelende dokter die ook nog eens vraagt of zijn verhaal voor de patiënt hout snijdt scoort het allerbeste: daar heeft de patiënt het meeste baat bij. Een goede dialoog is de kunst zo dicht mogelijk langs elkaar heen praten. Af en toe vragen hoe die afstand nog kleiner kan, helpt. Eigenlijk is oplossingsgericht werken(OGW) –of dat nou in de psychiatrie is of elders- vooral een attitude. Als je bovenstaande concepten als vanzelf en welgemeend in je gesprek weet te gebruiken doe je het goed. Velen hebben een cursus OGW gehad en beginnen enthousiast schaal- en wondervragen te stellen. Dat wordt dan al snel een trucje en dat werkt niet. OGW is weliswaar een eenvoudige methode maar daarom nog niet simpel om goed uit te voeren. Net zo goed als de Eigen-Kracht-mantra gemakkelijk kan verworden tot een zoek-het-zelf-maar-uit methode, kan OGW verworden tot een positiefpsychologische-insteek. Een dergelijke roze bril wordt lang niet door elke patiënt als behulpzaam ervaren. Een depressief iemand is nog nooit beter geworden van de goedbedoelde opmerking dat het toch zo'n mooi weer is ....
© Ruth de Ruwe
H
oe doe je dat nou? Hoe help je iemand zich voor te stellen hoe het einde van de wankele loopbrug bereikt kan worden? Een belangrijk inzicht is de ontdekking dat een oplossing vinden iets ander is dan een probleem oplossen. Oorzaken weten is vaak fijn, maar lost op zich weinig op. Het op gang brengen van een oplossingsgerichte flow begint vaak al bij de eerste zin in het contact. In mijn praktijk zijn alle medewerkers getraind in het gebruiken van dezelfde soort taal. Let er maar eens op hoe vaak begonnen wordt met een begrijpende en invoelende reactie op iemands zware verhaal over de problemen. Dat is menselijk. Er zijn aansprekende onderzoeken gedaan waaruit de z.g. attributietheorie is voortgekomen. Kort gezegd komt deze erop neer dat men bij eigen succes sneller denkt dat dat door jezelf komt en dat als iets mis gaat, dat komt door anderen of door omstandigheden waar je zelf niks aan kan doen. Omgekeerd wordt sneller gedacht dat andermans succes door omstandigheden komen, maar andermans falen door diens eigen stomme schuld. In die invoelende reactie op andermans problemen schemeren deze diep-menselijke eigenschappen makkelijk door: je wijst onbedoeld de ander nog eens op het falen. Ook menselijk is het geven van advies. Maar dat is over het algemeen niet zo'n goede interventie. Dat werkt alleen wanneer de patiënt daar specifiek om vraagt. Vaak is een advies vooral goed voor degene die het advies geeft. Goedbedoeld maar vaak gebaseerd op de eigen noden, terwijl voor de ontvanger van het advies de kans dat het werkt een stuk kleiner is. Gelukkig voor de professionele hulpverlener is de gemiddelde buurvrouw nogal snel van de adviezen...
Oplossingsgericht werken zit in de attitude waardoor je optimaal gebruik maakt van die zogenoemde aspecifieke factoren die alle therapieën gemeen hebben.
E
en mindset is de staat waarin het brein zich bevindt. Als je weet dat het onbewuste deel van je hersenen 200 x meer informatie verwerkt dan het bewuste deel en dat dat ook nog eens sneller en makkelijker gaat, dan snap je dat het in de juiste stand krijgen van dat onbewuste deel belangrijk is. Dat doe je o.a. met taal. Attitude uit zich in woord- en taalgebruik. Informeren naar wat er goed gaat en naar momenten waarop het probleem zich níet voordoet helpt de mindset te veranderen en te richten op tot dan toe verborgen mogelijkheden. Dat betekent niet dat je moet vervallen in de in deze tijd populaire managementslabels dat er slechts uitdagingen zijn en geen problemen. Daarmee trap je weer in de valkuil van het wezenloze roze-bril-optimisme. Nog een leuk weetje is hoe je met taalgebruik de kans op slagen kan verhogen. Het helpt bijvoorbeeld om oplossingen zo te formuleren (let op de werkwoordsvorm): ‘hoe zal het zijn wanneer je dat doet’ in plaats van op deze manier: ‘hoe zou het zijn als je dat deed’. Door het gebruik van de tegenwoordige tijd maak je de kans groter dat iemand dat ook werkelijk gaat uitproberen. Je gebruikt het onbewuste deel van het brein. Let er maar eens op hoe hypnotiseurs spreken…
D
e motivatie van de meeste normale mensen wordt als vanzelf aangezet met een paar simpele methodes. Al op de peuterleeftijd leer je het genoegen van iets zelf te doen, je autonomie gebruiken. Zélf een volgend stap bereiken is op zich al motiverend. Het zoeken naar een oplossing heeft al de plezierige verwachting van een goed resultaat in zich. Zeker als je je bijvoorbeeld het al bewandelde pad voorstelt als je aan het einde van de wankele loopbrug bent, in plaats van het angstige vooruitzicht van een onzekere tocht. Een andere krachtige motivator is de ervaring van vooruitgang, hoe klein ook. Sisyphus moest als straf voor het uitdagen van de Goden tot in de eeuwigheid een rotsblok de berg oprollen. Maar telkens als hij er bijna was rolde de steen terug. De straf zou minder erg geweest zijn als hij in plaats van steeds dezelfde berg een volgende berg had mogen doen. Dan kom je toch nog ergens... Daarom is het zich voorstellen van concreet gedrag waaruit een eerstvolgende verbetering zal blijken zo belangrijk.
Een andere leuke manier waarmee je de motivatie vergroot is het geven van complimenten. Normale mensen presteren daarmee langer en beter. Nou is het belangrijk complimenten te geven (je vangt meer vliegen met honing…), maar nog belangrijker is hoe! Allereerst nog even: hoe niet. Becomplimenteer geen vanzelfsprekendheid! Dat een kind naar school gaat is bijvoorbeeld normaal. Dat een fobisch kind naar school gaat is een compliment waard. Hoe dan wel? Een goede manier is het verpakken van het compliment in het doel. En als je daarbij nog zogenaamde groeitaal gebruikt wordt het nog beter. Voorbeeld: ‘wat knap dat het je al wat lukt om je boosheid een paar minuten in te houden’ of ‘dat u ondanks uw irritatie het kunt opbrengen om hem rustig even op de trap te laten afkoelen’ motiveert meer dan ‘kan je je nou alweer niet inhouden’ of ‘als u dat minder geïrriteerd zou zeggen’. Kortom: beloon de poging tot verbetering en niet pas het eindresultaat. Besef dat kinderen en ouders meestal van zichzelf wel weten wat er gewenst wordt. Een preek is zelden nuttig. Nog iets: de meeste normale ouders willen na een misstap van hun kind en als die weer tot bedaren is gekomen er nog eens uitgebreid over gaan praten. De meeste normale kinderen en vooral pubers vinden dat verschrikkelijk. Het helpt dan mook meestal niet: ze weten het allang en het is voor iedereen frustrerend, de goede bedoelingen ten spijt. Een aardiger manier om de mindset de goede kant op te buigen is het te hebben over wat iemand wèl wilt in plaats van problem-talk. Ouders, bespreek dat op een moment dat het probleemgedrag zich níet voordoet en niet tijdens het gedoe. Hoe concreter (in gedragstermen) en to the point (je hebt niet veel tekst nodig) je de ander helpt het gewenste doel zelf te verwoorden, hoe groter de kans op het inslaan van dat pad. Als je de weg kent kom je er sneller.
H
et herlabelen van het probleemgedrag in een voor allen herkenbare alternatieve uitleg vergroot eveneens de kans op succes. Een depressief kind help je te zoeken naar waar hij nog wel plezier in heeft; een angstige of dwangmatige puber help je weer de baas over de eigen gedachten te worden in plaats dat die gedachten de baas over hem zijn; een overbelaste ouder help je zoeken naar eigen energiemogelijkheden zodat deze vervolgens meer kans heeft rustiger op het kind te reageren en ook een leerkracht kan wellicht iets met de constatering dat een adhd-er het altijd gedaan heeft, zelfs als hij er niet eens bij was. Dit alles formuleren op een manier dat het als 'ja-interventie' beleefd wordt draagt bij aan het optimaliseren van de aspecifieke factoren. En met het beheersen van je vak en met het placebo-effect samen heb je 60% van de succesfactoren van een behandeling te pakken. En dat is de meerderheid!
M
isbruik van zogenaamde oplossingsgerichte technieken is een risico bij de binnenkort van start gaande veranderingen in de zorg. Als de eigenlijke insteek van een keukentafelgesprek is het zo min mogelijk zorg verschaffen, zal de betrokkene dat al snel aanvoelen en vervolgens de hakken in het zand zetten. Net zo goed als het verplicht stellen van psychiatrische classificaties voor het verkrijgen van allerlei extra ondersteuning heeft geleid tot impliciete verzwakking van de autonomie van degene die die hulp nodig heeft -je mankeert immers wat-, zal de ontkenning van een handicap leiden tot verergering van symptomen -je mankeert immers wat....-. Als overheden het bestaan van pathologie impliciet ontkennen, als de primaire noodzaak tot bezuinigen niet geëxpliciteerd wordt, zullen degenen die die zorg nodig hebben als vanzelf moeten gaan bewijzen dat er wel degelijk iets aan de hand is. (Kent u het zware leven van Brigitte Kaandorp?) Want niemand vindt het leuk om impliciet voor aansteller of zeur te worden aangemerkt. Daarmee ontneemt de overheid de hulpverlener één van de belangrijkste factoren tot succes: de medewerking van de patiënt.
N
et als de peuter aan het begin van het verhaal, wilt de patiënt begrepen worden. Pas dan staat hij open voor de speurtocht naar de eigen mogelijkheden en krachtbronnen. De gestruikelde peuter wiens moeder aanvoelt dat dat pijn doet en er vervolgens een kusje opgeeft, loopt daarna beter zelf verder dan de peuter wiens moeder geen oog heeft voor het gevolg van het ongemak. De minder valide bejaarde wiens familie en buren al lang inspringen en hand-en-spandiensten verrichten, zal eerder openstaan voor de speurtocht naar eigen mogelijkheden als de keukentafelgesprekambtenaar een authentieke jainterventie in zijn arsenaal heeft. De hulpverlener die met een derde oor voor de regieaanwijzingen van de gesprekpartner oprecht en goed kan luisteren naar diens noden, heeft als vanzelf een oplossingsgerichte attitude. Hij hoeft dan alleen nog maar de weg aan te wijzen die de gesprekspartner zelf opent. Als er echter van bovenaf restricties zijn gesteld moet er geen zogenaamde eigen-kracht zoektocht plaatsvinden. Dan moet er gestart worden met een eerlijke uitleg van de onmogelijkheden en beperkingen en pas dan kan iemand open gaan staan voor wat er dan nog wel kan.
