Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
(Foto M. Caupain)
Op reis met een psychiatrische stoornis Waka nanga yu dresi! Heb uw medicijnen op zak!
Opleidingsinstituut: Hogeschool van Amsterdam Master Social Work Jaar: 2012 Naam: Marlon Caupain Studentnummer: 115295 Thesisbegeleider: Martin Stam
1
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2
2012
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Overzicht figuren Afbeelding voorpagina: KLM toestel kort na aankomst op de J.A. Pengel luchthaven in Suriname. Figuur 1.
Afbeelding ondertekening samenwerkingsovereenkomst.
11
Figuur 2.
De folder van Continuïteit Van Zorg.
11
Figuur 3.
De samenwerking in het kader van CVZ.
15
Figuur 4.
De regulatieve cyclus.
20
Figuur 5.
Schema activiteitstheorie.
32
Figuur 6.
Ideaal typische expansieve cycli van activiteitssystemen.
33
Figuur 7.
Het activiteitsysteem van CVZ.
36
Figuur 8.
Het driewereldenschema van veranderen.
43
Figuur 9.
Afbeelding workshop ‘Remigratie en Continuïteit Van Zorg’.
45
Figuur 10.
Afbeelding van de ingang van de Sociaal Psychiatrische Dienst.
49
Figuur 11.
Afbeelding ingang gebouw van het Acuut Behandelteam.
49
Figuur 12.
De interactie van de activiteitssystemen.
58
Figuur 13.
Het overlegstructuur.
61
3
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Voorwoord Ik ben geboren en getogen in Suriname, het land met een smeltkroes aan culturen. In Suriname heb ik in 1990 mijn MBO diploma tot verpleegkundige behaald. Na een dienstverband van vier jaar als leerling, bleef ik nog twee jaar werkzaam in ’s Lands Psychiatrische Inrichting, thans Psychiatrisch Centrum Suriname (PCS) geheten. Momenteel (2012) ben ik woonachtig in de multiculturele stad Amsterdam, in Nederland. Ik had bij vertrek uit Suriname niet gedacht dat ik vanuit Nederland via mijn toekomstige werkgever nog een bijdrage aan de ontwikkeling van de GGZ in Suriname zou kunnen leveren. Des te groot was ook mijn vreugde, toen ik werd benaderd om mijn opgebouwde kennis en ervaring in te zetten in de samenwerking tussen Arkin en PCS. Als neusje van de zalm kreeg ik een prominente rol binnen het project Continuïteit Van Zorg (CVZ). Dit mondde uit in een evaluatieonderzoek naar het uitvoeringsproces van Continuïteit Van Zorg. Dit onderzoek paste toevallig ook precies binnen mijn eigen agenda namelijk, het onderwerp van onderzoek voor mijn masterthesis binnen de studie Master Social Work. De weg naar de eindstreep van de opleiding zat vol hobbels uitdagingen en knelpunten, maar mijn levensmotto kwam goed van pas, ‘zonder strijd geen kroon’. Dankbetuiging Een speciaal woord van dank gaat uit naar de heer Martin Stam, mijn thesisbegeleider, voor de goede begeleiding, de inspirerende woorden, maar zeker ook voor het bezoek aan mijn werklocatie. Verder wil ik medestudent Sandra Grep dank zeggen voor de bemoedigende rol die zij ten opzichte van mij innam, en voor de vele debatten die wij de afgelopen twee jaar op het scherpst van de snede met elkaar hebben gevoerd. Nancy Wanner wil ik speciaal dank zeggen voor het in hoog tempo uitwerken van de transcripten van mijn interviews, voor de controle op grammaticale fouten en voor de offers die ze zij bracht, om mij te ondersteunen. Marian de Jong wil ik dank zeggen voor haar vertrouwen in mij en haar inspanningen die het voor mij mogelijk maakten om een deel van mijn onderzoek in Suriname te kunnen verrichten. Herman Jintie bedank ik voor zijn voorbereidend werk in het kader van mijn onderzoek in Suriname en de prachtige wijze waarop hij de rol van moderator tijdens mijn focusgroep vertolkte. Hans van de Moosdijk bedank ik voor zijn prachtige vertolking van de rol als moderator tijdens mijn focusgroep in Nederland. Cheryl Becker wil ik dank zeggen voor haar steun en het typeen leeswerk, welke ze voor mij heeft uitgevoerd. Anita Yvel bedank ik voor het uitwerken van enkele transcripten van mijn interviews. Verder wil ik mijn critical-friend Jolien Schölvinck bedanken. Last but not least, bedank ik mijn moeder, degene die altijd in mij heeft geloofd en mij altijd prikkelde om na mijn HBO studie, een masteropleiding te volgen. Bedankt allen die ik heb mogen interviewen, allen die aan mijn focusgroepen hebben deelgenomen en iedereen die aan mijn onderzoek heeft bijgedragen maar die ik hier niet bij naam heb genoemd. Bedankt voor jullie steun en bijdrage. Marlon Caupain 30 juli 2012
4
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Samenvatting Stichting Arkin te Amsterdam en Psychiatrisch Centrum Suriname hebben al ongeveer 10 jaar een intensief samenwerkingsverband. Eén van de pijlers waarop de samenwerking rust is het project Continuïteit Van Zorg. De overeenkomst voor de uitvoering van dit project werd in oktober 2009 getekend. Dit project is bestemd voor patiënten met psychiatrische problematiek, die woonachtig zijn in Nederland en tijdelijk (maximaal zes maanden) in Suriname verblijven. Tijdens hun verblijf in Suriname wordt de psychiatrische zorg die zij in Nederland ontvangen, gecontinueerd door het Psychiatrisch Centrum Suriname. De stappen die gezet moeten worden om deelname mogelijk te maken, zijn in een richtlijn vastgelegd. Indien aan alle voorwaarden wordt voldaan, kan een patiënt deelnemen aan dit project. Voor de totstandkoming en uitvoering van dit project, was/is een intensieve samenwerking tussen de twee bovengenoemde instellingen nodig. De aanleiding waar deze masterthesis zich op baseert, is te onderzoeken hoe dit samenwerkingsproces verliep. De vraagstelling luidt als volgt: Hoe verliep de samenwerking in het kader van Continuïteit Van Zorg, welke knelpunten deden zich voor en welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden voor de toekomst?
Om de hoofdvraag te beantwoorden, heb ik de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Wat houdt Continuïteit Van Zorg in? 2. Welke belemmerende factoren deden zich voor? 3. Welke bevorderende factoren deden zich voor?
Ter beantwoording van de vragen, maakte ik een aanvang met een literatuurstudie. Daarna heb ik aan de hand van interviews, focusgroepen en dossierbestudering, informatie verzameld. De door mij uitgevoerde interviews en focusgroepen vonden in Nederland en in Suriname plaats. Theoretisch kader en analysetool Ik heb allereerst aan de hand van literatuur een verkenning gedaan naar theorieën over samenwerking, vernieuwing en co-creatie. De belangrijkste inzichten die ik heb opgedaan, heb ik beschreven in dit evaluatierapport. De analyse van de data heb ik verricht aan de hand van de Cultuur Historische Activiteitstheorie (CHAT) van Engeström, (Miedema & Stam, 2010). Aan de hand van dit model kunnen zes componenten geanalyseerd worden die met elkaar samenhangen en met elkaar komen tot het doel van het activiteitsysteem: het realiseren van een object en/of een objectverschuiving ook wel, vernieuwing genoemd. Daarnaast heb ik bij de analyse gebruik gemaakt van de theorie van Gratton (2009). Ik heb als leidraad haar boek, ‘Hotspots’ gebruikt. De conclusie die uit het onderzoek naar voren komt, is bemoedigend voor de toekomst. De samenwerking wordt in grote lijnen als goed ervaren. Er is sprake van een grote mate van vertrouwen en enthousiasme, en er is voldoende waardering voor de uitvoerders van het project. De knelpunten die er zijn op het gebied van de registraties, declaraties en op communicatiegebied, kunnen met kleine interventies gemakkelijk worden opgelost in de naaste toekomst. De aanbevelingen die uit het onderzoek voortvloeien, kunnen een bijdrage leveren aan de volgende stap in de samenwerking. Die volgende stap is de transitie die gaat plaatsvinden waarbij het project zal worden stopgezet en CVZ onderdeel uit zal maken van het integraal behandelaanbod van beide instellingen.
5
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
6
2012
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
7
2012
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
Inhoudsopgave Overzicht figuren Voorwoord Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding
3 4 5 8 10
Hoofdstuk 1: Maatschappelijke opgave vanuit het beleid 1.1 De overzeese samenwerking 1.2 De brug naar Professionaliseren en beroepsontwikkeling 1.3 De samenwerking tussen Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname 1.4 De missie van beide instellingen 1.5 Het praktijkprobleem 1.6 Vraagstelling en doelstelling van het onderzoek
12 14 15 16 16 18
Hoofdstuk 2: Onderzoeksstrategieën 2.1 Aard en plaats van het onderzoek 2.1.1 Onderzoeksparadigma 2.1.2 Plaats van het onderzoek 2.2 Generaliseerbaarheid 2.3 Bruikbaarheid 2.4 Onderzoeksfasen 2.4.1 Actieonderzoek en evaluatieonderzoek 2.4.2 Fase 1. Literatuuronderzoek logboek en observatie 2.4.3 Fase 2 Interviews en Focusgroepen 2.4.4 Fase 3 dossierbestudering en analyses 2.5 Mijn rol als onderzoeker Hoofdstuk 3: Theoretisch kader 3.1 Het begrippenkader 3.2 De activiteitstheorie 3.2.1 Schematische weergave activiteitstheorie in relatie tot CVZ 3.3. De objectverschuiving Hoofdstuk 4: De bevindingen 4.1 Welke tegenstellingen doen zich voor? 4.2 De grenservaringen en knelpunten 4.3 Hoe worden deze tegenstellingen productief gemaakt in leer- en Ontwikkelingsprocessen tijdens de uitvoering van de vernieuwing? 4.4 Overige projecten en good practices 4.4.1 Projecten uitgevoerd binnen De internationale samenwerking tussen Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname 4.4.2 Theorie over Good Practices 4.4.3 Het Rif project van de Riagg Rijnmond Rotterdam in Marokko 4.4.4 Projecten in de somatiek in Suriname
19 19 20 21 21 22 23 24 25 29 32 32 34
36 37
44 45 46 47
Hoofdstuk 5: Beantwoording van de onderzoeksvragen 5.1 Beantwoording deelvragen 5.2 Beantwoording van de hoofdvraag 5.3 Reflectie op het onderzoeksproces 5.5 Conclusie
50 58 64 66
Literatuurlijst
68
8
2012
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
Bijlagen: Bijlage A: Stressfactoren gepaard gaande met de reis naar Marokko ten opzichte van de reis naar Suriname.
70
Bijlage B: Toespraak Petra van Dam, lid Raad van Bestuur Arkin tijdens het symposium ’10 jaar samenwerking’ (9 juni 2011, Openbare Bibliotheek Amsterdam).
72
Bijlage C: Toespraak Gerard Pieters
74
9
2012
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Inleiding We leven in een zich steeds verder globaliserende wereld. Een wereld waarin technologisch inzicht leidt tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Op allerlei fronten ontstaan er samenwerkingsverbanden tussen landen en organisaties. Tussen Stichting Arkin in Amsterdam, waar ik werkzaam ben, en het Psychiatrisch Centrum Suriname, te Paramaribo, bestaat al 10 jaar een intensieve samenwerking. ‘Waka nanga yu dresi!’ (vrij vertaald, ‘Heb uw medicijnen op zak’), is een aanmoediging welke in relatie staat tot CVZ. In dit verslag staat het onderzoek over de procesevaluatie (het bepalen van de waarde van het samenwerkingsproces) van CVZ centraal. Swanborn (2007) zegt dat procesevaluatie een vorm is van evaluatieonderzoek, waarbij de invoering van de interventie, meestal op kleine schaal, op de voet wordt gevolgd, waarin zo nodig wordt bijgestuurd en waarin de aandacht vooral uitgaat naar de precieze werking van de interventie via de sociale processen die hierbij een rol spelen. Die aandacht naar de precieze werking heeft op sommige fronten geleid tot bijsturing, maar hierover later meer. Verder heb ik aan de hand van de Cultuur Historische Activiteitstheorie (CHAT) van Engeström, de samenwerking tussen de twee instellingen geanalyseerd. De activiteitstheorie plaatst het leren van professionals in de context van de expansie van de activiteitssystemen waarin zij werkzaam zijn. Praktijk- en kennisontwikkeling en individueel en collectief leren, gaan hand in hand met de transformatie van een activiteitssysteem (Miedema & Stam, 2010). Het project CVZ voorziet in een vraag en een behoefte, welke afkomstig is uit de Nederlandse en Surinaamse maatschappij en uit de psychiatrische hulpverlening van beide landen. Het project heeft als doel, de psychiatrische zorg die in Nederland wordt geboden aan de reiziger naar Suriname, te continueren gedurende diens verblijf in Suriname. Om dat te bewerkstelligen is een goede samenwerking tussen de twee instellingen van groot belang. In deze masterthesis wordt in hoofdstuk 1 de maatschappelijke opgave, de brug naar professionalisering en de samenwerking tussen Arkin en PCS besproken. In hoofdstuk 2 worden de onderzoeksstrategieën, de fasen in het onderzoek en mijn rol als onderzoeker gedefinieerd. In hoofdstuk 3 beschrijf ik het theoretisch kader van het onderzoek. Hierin worden theoretische concepten beschreven die bijdragen aan de beantwoording van de onderzoeksvraag. In hoofdstuk 4 worden de bevindingen besproken. In hoofdstuk 5 vindt de beantwoording van de centrale vraagstelling en deelvragen plaats. Tevens worden de aanbevelingen en conclusie beschreven.
10
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Figuur 1. Afbeelding van de ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst Continuïteit Van Zorg te Botopasi, Suriname, door de heer D. Mathoera (PCS), links op de foto en de heer W. Gorrisen, rechts op de foto. Op de achtergrond zit de heer R. Haarloo. (PCS). (Foto: H. van de Moosdijk)
Figuur 2. Afbeelding van de folder met informatie over Continuïteit Van Zorg. (Foto: Marlon Caupain)
11
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Hoofdstuk 1. Maatschappelijke opgave vanuit het beleid 1.1 De overzeese samenwerking Tussen Stichting Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname (PCS) bestaat, zoals eerder gezegd, al 10 jaar een intensieve samenwerking. Binnen deze samenwerking ben ik nauw betrokken bij één van de belangrijkste pijlers in de samenwerking namelijk het project Continuïteit Van Zorg. CVZ is de belichaming van de gemeenschappelijk dragende visie van beide organisaties. Dit project ging in 2009 van start en kwam tot stand, nadat in de praktijk was gebleken dat patiënten van onze instelling die naar Suriname afreisden, door tal van verschillende oorzaken in crisissituaties terechtkwamen. Dit resulteerde soms in psychiatrische opnames, omdat de patiënten de weg naar de psychiatrie niet of veels te laat wisten te vinden. Dit probleem werd door beide organisaties erkend. De beide organisaties willen het simpel gezegd, anders en beter gaan doen. Zij willen voorkomen dat er een vacuüm in de psychiatrische behandeling ontstaat, wanneer een patiënt besluit naar Suriname af te reizen om er tijdelijk te verblijven. Er zijn verschillende belanghebbenden: de hulpverlener, de patiënt, de ziektekostenverzekeraar en de twee instellingen. Als één van de twee contactpersonen binnen het project, maak ik de ontwikkelingen van dichtbij mee. CVZ is ingebed binnen de structuren van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. Dat is vanwege logistieke redenen. Daarmee heeft het project, net als de spoedeisende psychiatrie, haar wortels in de sociale psychiatrie. De rol van de gemeente Amsterdam Het Bureau Internationale Betrekkingen is verantwoordelijk voor het adviseren, coördineren en stimuleren van het buitenlands beleid van Amsterdam. Amsterdam richt zich in haar internationaal beleid op samenwerking met steden uit herkomstlanden Suriname, Ghana, Turkije, Marokko en de Antillen en op steden in de nieuwe toetredingslanden van de Europese Unie namelijk Boedapest en Riga. De intensiteit van de samenwerking met Suriname is verminderd. Dit in verband met de huidige regering onder leiding van president Bouterse en de droevige gebeurtenissen (decembermoorden) van de periode 1982, ten tijde van het bewind Bouterse in Suriname. Alleen projecten die op afstand van de regering staan, worden nog gefinancierd. De gemeente Amsterdam juicht de samenwerking tussen Arkin en PCS toe. De gemeente is eerder ook financierder geweest van een project op Sint Maarten. Doelstelling afdeling internationale betrekkingen. Geraadpleegd op 1 augustus 2012, via : http://www.amsterdam.nl/internationaal/. De heer Pieters, hoofd van de afdeling Internationale Betrekkingen van Amsterdam was één van de prominente gastsprekers tijdens de viering van 10 jaar samenwerking tussen Arkin en PCS. Hij deed een paar interessante uitspraken, waarbij hij de globalisering centraal stelde. Ik plaats enkele van zijn uitspraken op een rij: Hij stelde dat globalisering niet nieuw is. Dat vond al in de veertiende eeuw plaats. Nederland en Suriname houden zich staande in de globaliserende wereld door regionalisering en de wil tot veranderen. Als gevolg van de globalisering is er een toegenomen reizigersverkeer. Hij ziet ruimte voor een harmonieuze ontwikkeling, in die zin dat de nieuwe wereldburgers, onder andere Surinamers, met hun roots vanuit verschillende plaatsen, een bijdrage op al die verschillende plaatsen kunnen leveren. Dat is volgens hem, de nieuwe vorm van globalisering waarin wederkerigheid centraal staat. De volledige speech van de heer Pieters is terug te vinden in bijlage E van dit verslag. (Bron: speech de heer Pieters). Met deze stelling is uiteraard gemakkelijk een brug te slaan naar CVZ. Het effect van de AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is bedoeld voor iedereen die door een ziekte of handicap langdurig ziek is geworden. De AWBZ dekt de kosten die niet worden betaald door de reguliere zorgverzekeraar. Ruim 600.000 mensen maken gebruik van deze zorg in Nederland. De verzekering blijft gelden als men in het buitenland, de Europese Unie en de Europese Economische Ruimte (EER) woont en een uitkering of loon uit Nederland ontvangt. Suriname maakt hier geen deel van uit. In
12
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Suriname kan de CVZ-kandidaat derhalve geen beroep doen op het verkrijgen van AWBZ zorg. De zorg die bij PCS primair wordt “ingekocht” is ambulante psychiatrische zorg. Informatie over AWBZ. Geraadpleegd op 7 augustus 2012 via http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/algemene-wet-bijzondere-ziektekosten-awbz/vraag-enantwoord/wat-is-de-algemene-wet-bijzondere-ziektekosten-awbz-en-wie-is-daarvoor-verzekerd.html. Zorgverzekeraar Agis Zorgverzekeraar Agis is de enige zorgverzekeraar met een kantoor in Suriname. Agis is in de regio Amsterdam de verzekeraar, die de meeste psychiatrische patiënten onder haar hoede heeft. Voor de patiënten die aanvullend zijn verzekerd, biedt Agis repatriëring aan bij een ziekenhuisopname in het buitenland. Een patiënt die tijdens diens verblijf in Suriname klinisch wordt opgenomen, zal hoogstwaarschijnlijk gerepatrieerd worden. Bij de start van Continuïteit Van Zorg, zijn vanuit Arkin en PCS voorbereidende gesprekken geweest met Agis. Agis heeft in die gesprekken de meerwaarde erkent van het project Continuïteit Van Zorg en sprak haar steun uit. Sociale psychiatrie De sociale psychiatrie is onderdeel van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. In tegenstelling tot de klinische psychiatrie, wil men de patiënten zoveel als mogelijk in de thuissituatie behandelen. De sociale psychiatrie maakt onderdeel uit van het domein van Social Work. Dat is ook het domein waarbinnen Arkin en PCS opereren. In primaire zin is de opzet van CVZ vanuit een sociaal psychiatrische denkkader, met een preventief karakter, het voorkomen van opname. Migratie Giddens (2009) zegt dat de trek van migranten naar het Westen hand in hand gaat met de groei van de economie in het Westen. Vele Surinamers kwamen om politieke- en economische redenen naar Nederland. Door De Vries, Haarloo, Jintie, De Jong en Muntslag (2012) wordt gezegd dat Suriname 517.000 inwoners telt en in Nederland 336.000 Surinamers wonen (bron: CBS 2008). In Amsterdam woonden er op 1 januari 2004 bijna 72.000 Surinamers (Van Zee, 2004) in De Vries, et al., 2012). Mede als gevolg van de globalisering, kwam de migratie naar het Westen op gang. Daardoor kom je in Nederland mensen tegen die er anders uitzien, anders praten en anders denken. Sommigen vinden dit een verrijking voor de samenleving, terwijl anderen het als bedreigend en gevaarlijk ervaren. Tot 25 november 1975 maakte Suriname onderdeel uit van het Koninkrijk der Nederlanden. In de periode rond de onafhankelijkheid waren veel mensen onzeker over de nieuw te nemen koers van de nog jonge Republiek Suriname. Die onzekerheid droeg er aan bij dat vele Surinamers er voor kozen om zich definitief in Nederland te vestigen. Mede daardoor, is in de periode daarna een intens reisverkeer ontstaan tussen Suriname en Nederland. Vele van de reizigers gaan op familiebezoek, gaan begrafenissen bijwonen, laten zich behandelen via traditionele geneeswijzen etc. De laatste jaren is er een groeiende groep van Nederlandse Surinamers die remigreren naar hun geboorteland. Kortom, de koloniale banden zijn op 25 november 1975 doorgeknipt, maar de emotionele banden duren onverminderd voort.
In het verzorgingsgebied waar ik werkzaam ben wonen voornamelijk Surinamers, Antillianen, Turken, Marokkanen en West-Afrikanen. Factoren die leiden tot migratie in de wereld worden onderverdeeld in push factors en pull factors (Giddens, 2009). Tot de push factors rekent Giddens: oorlog in het land van herkomst, familie- en politieke onderdrukking, druk/pressie vanuit de populatie. Pull factors hebben hun effect vanuit het land van bestemming, waarbij het toetreden tot een betere en grotere arbeidsmarkt, betere leefomstandigheden en een lagere bevolkingsdichtheid een rol speelt. Giddens (2009) geeft verder aan dat er veel kritiek op deze theorie is, omdat het een te simplistische verklaring zou zijn voor een complex probleem. Ik ben van mening dat dit model een voldoende handvat biedt voor het proces van migratie in relatie tot Nederland, daar waar het Surinamers betreft.
13
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
1.2. De brug naar Professionaliseren en Beroepsontwikkeling Onder professionalisering wordt verstaan: het uitoefenen van een vak waarbij er door de professional/vakman een verbinding wordt gemaakt tussen denken, doen, bezinnen en beslissen. Dit zijn de basis ingrediënten om de vakman verantwoordelijk te maken voor de geleverde arbeid (Wierdsma & Swieringa, 2011). Puur alleen het feit, dat ik vanaf de werkvloer (praktijkgericht) onderzoek heb verricht, lever ik een bijdrage aan professionalisering van de functie van SPV/MSW binnen mijn organisatie en daarbuiten. Het is geen gewoonte bij ons op de werkvloer, dat SPV-ers,los van hun eindscriptie/artikel in het kader van de SPV opleiding, daarna nog onderzoek doen op de werkvloer. Middels mijn onderzoek, kan ik onze beroepsgroep verder versterken binnen mijn organisatie en kan ik aantonen wat de meerwaarde is van praktijkgericht onderzoek. Bij professionalisering hoort ook het mee bewegen met ontwikkelingen in de maatschappij, het verbeteren van de producten die de organisatie aanbiedt, maar ook het helpen bijdragen aan de versteviging van de positie van de psychiatrische patiënt in de maatschappij en het verbeteren of behoud van diens gezondheid. Daar draagt het project CVZ ook een steentje aan bij. Terugkijkend kan worden vastgesteld dat CVZ tot stand kwam op basis van de normatieve professionaliteit van de betrokken hulpverleners. Er werd geconstateerd dat er bij een deel van de naar Suriname reizende passagiers, een terugval van gezondheid optrad. De hulpverleners wierpen een ethische blik op dit verschijnsel. Hulpverleners hebben hun verantwoordelijkheid genomen om dit probleem aan te kaarten en tot een oplossing te komen. De praktijk werd daarom veranderd. De beide organisaties hebben de ruimte geboden om dit probleem constructief aan te pakken. Uiteindelijk heeft het geresulteerd in de komst van het project CVZ. Bestaansethiek Berselaar (2009) zegt, dat social work een verzamelnaam is voor een geheel van praktijken van hulpverlening. De praktijken komen staan niet op zich maar komen voort uit eisen die maatschappelijke systemen stellen zoals het voorkomen van uitsluiting en achterstellen van bepaalde groepen of individuen. Psychiatrische patiënten worden in Nederland gezien als de kwetsbaren in de samenleving. Ziekte betekent meestal uitval en niet deel kunnen nemen aan de samenleving. Daarom is het belangrijk dat Arkin en PCS een brug slaan ten behoeve van het welzijn van de psychiatrische patiënt, met het doel behoud van gezondheid, maar als welkome neveneffect, deelname aan de samenleving borgen. Binnen de beroepsethiek gaat het om de vraag, of bij de uitoefening van het beroep wel het juiste wordt gedaan. Met andere woorden, of de normen en waarden voldoende richting kunnen geven aan het professioneel handelen. Dit professioneel handelen heeft centraal gestaan tijdens mijn onderzoek Ik vind het belangrijk dat een professional moet kunnen aantonen dat professioneel handelen hoog in diens vaandel staat. Een beroepscode is daarbij belangrijk, want het staat symbool voor professionalisering en het legitimeert het professioneel handelen. Verder moet er aandacht zijn voor normen en waarden, die samen met de beroepshouding een sterke basis vormen voor een goede beroepsuitoefening. Dit draagt bij aan transparantie en het kunnen afleggen van verantwoordelijkheid aan de patiënt, de zorgverzekeraar, de overheid, enzovoorts. Normatieve professionaliteit Berselaar (2009) zegt dat normatieve professionaliteit inhoudt dat professioneel handelen, plaatsvindt in uiteenlopende spanningsvelden en dus altijd normatief geladen, morele keuzes met zich meebrengt. Het verwijst daarom zowel naar de “ praktische wijsheid van hulpverleners, artsen, onderwijzers, maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers” en naar de “waardegeladenheid van professionele keuzes, handelingen en beslissingen en de reflectie daarover”, als naar de inbedding van het professionele handelen in instituties, organisaties en het politiek-maatschappelijke systeem. Bij normatieve professionaliteit is er dus sprake van een beroepshouding, die zich baseert op normatieve professionalisering, welke de behandelrelatie, met in mijn geval de patiënt, neemt als vertrekpunt. Het doel is het aangaan van een relatie, hoe kort ook van duur. Verder vraagt normatieve professionalisering om een voortdurende reflectie op het eigen handelen, in relatie tot de ander. Normatieve professionaliteit is belangrijk binnen het project CVZ, maar het bestrijkt ook het gehele terrein waar ik als professional in de GGZ opereer. De ruimte vanuit de normatieve professionaliteit kan net datgene zijn, dat ervoor zorgt dat een interventie succesvol is.
14
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Berselaar (2009) zegt dat praktijkwerkers mensen zijn die geraakt worden door de nood van mensen en daar iets aan willen doen. Deze woorden van Van Den Bersselaar geven kernachtig weer, waar het bij mij als mens en professional om gaat. Hij beschrijft in principe, hoe ik in het werk sta. Ik maak onderdeel uit van een samenleving die zorgt voor mensen die, om wat voor reden dan ook, niet meer kunnen deelnemen aan de samenleving. Dit is wat mij als mens, burger van dit land, maar vooral als professional, aanspreekt. Vanuit preventief oogpunt willen wij, zoals eerder gezegd, met behulp van CVZ voorkomen dat psychiatrische patiënten niet kunnen deelnemen aan de samenleving. Er is dus ook sprake van een maatschappijbelang. Het is dus zaak dat de kennis en ervaring die tijdens mijn onderzoek wordt opgedaan, ook zal dienen om problemen op te lossen binnen de sociale context en de draagkracht van het systeem, naar gelang de keuze en de wens van de patiënt.
1.3 De samenwerking tussen Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname
Figuur 3. De samenwerking in het kader van CVZ. Bron afbeelding: ‘Op vakantie naar Suriname’, Arkin. Overig ontwerp: M. Caupain
Volgens Wierdsma en Swieringa (2011) gaat het bij samenwerken erom, dat iedereen zijn handelen afstemt op, en afhankelijk maakt van een ander. Onderling verschillende opvattingen moeten dus hanteerbaar gemaakt worden bij de wens, om met elkander samen te werken, zo menen Wierdsma en Wieringa (2011). De samenwerking tussen Arkin en PCS (zie afbeelding 1.1) kwam op gang, nadat er eerst aftastende gesprekken waren gehouden tussen de beide organisaties. Binnen toenmalig AMC De Meren, de initiatiefnemer en thans onderdeel uitmakend van de overkoepelende organisatie Arkin, is een
15
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
1
quickscan gehouden onder het personeel, om vast te stellen of er behoefte was aan een vorm van samenwerking en zo ja, hoe die samenwerking er uit moest gaan zien. Uit de quickscan (De Jong, 2003) kwam naar voren dat er behoefte was aan een intensieve samenwerkingsvorm met Suriname. Hierbij is meteen vastgesteld, dat er niet alleen kennis gebracht zou worden naar Suriname, maar dat vanuit Suriname kennis gehaald zou worden naar Nederland. Een win-win-situatie (verder in dit verslag te noemen als wederkerigheid) zou dus het fundament zijn, waarop de samenwerking zou moeten rusten. Verder zouden geen ‘financiële injecties’ worden gegeven aan PCS. Deskundigheidbevordering zou hoge prioriteit hebben met als uiteindelijk doel, dat dit een tijdelijk karakter zou hebben. Daarbij zou personeel van PCS worden opgeleid door middel van onder andere train-de-trainer trajecten, met het doel dat zij zelf de kennis binnen de eigen organisatie verder zouden ontwikkelen en uitdragen. Voor een opsomming van de projecten in de samenwerking, verwijs ik naar hoofdstuk 3. Het belang van CVZ Met behulp van CVZ kunnen, zoals eerder gezegd, opnames worden voorkomen en daarmede extra financiële lasten voor de patiënt, diens familie en de zorgverzekeraar, worden teruggedrongen. Het grootste belang is, dat de patiënt diens psychische stabiliteit kan behouden. De behandeling hoeft geen onderbreking op te lopen.
1.4 De missie van beide instellingen De missie van Arkin Arkin is één van de grootste GGZ-instellingen in Nederland. Bij onderdelen zoals Jellinek, Mentrum, Inforsa en PuntP, kunnen cliënten terecht voor preventie, behandeling, rehabilitatie en re-integratie en zorg bij psychiatrische en ernstige psychische problemen, met verslavingsproblemen en/of daaraan gerelateerde risicovolle levensstijlen. Arkin verbindt vakmanschap met cliëntperspectief, zodat alle cliënten verzekerd zijn van passende, kwalitatief goede zorg. Arkin is stevig geworteld in de stad Amsterdam en wil actief bijdragen aan het oplossen van grootstedelijke problemen. Daarom zet de organisatie zich in, om op structurele wijze samen te werken met de inwoners van de stad, met bestuurders, ambtenaren, politici en met maatschappelijke organisaties. Met deze aanpak kan de organisatie haar verantwoordelijkheid nemen en vanuit de maatschappelijke context, de juiste geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam (blijven) bieden. Arkin. Sterk in de stad, klaar voor de toekomst. Geraadpleegd op 1 augustus 2012 via: http://www.arkin.nl/Over-Arkin/Missie De missie van PCS PCS heeft de regiefunctie binnen de geestelijke gezondheidszorg in Suriname en biedt laagdrempelige en kwalitatief hoogwaardige zorg ter bevordering van het welzijn van de samenleving. Bedrijfsprofiel van PCS, geraadpleegd op 1 augustus 2012 via: http://www.pcs.sr/website/page.asp?menuid=21.
1.5.1 Het praktijkprobleem Wat is het praktijkprobleem? Het probleem doet zich voor in Nederland en Suriname bij de in Nederland woonachtige psychiatrische patiënten die zonder goede vervolgbehandelingen of afspraken (met het Psychiatrisch Centrum Suriname) naar Suriname reizen en daar in een crisissituatie belanden. Dit probleem speelt
1
Een quickscan is een snelle beoordeling veelal middels een vragenlijst, om een inschatting van een situatie te maken.
16
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
zich af in de praktijk. In de regel wordt in voorkomende gevallen met behulp van praktijkgericht onderzoek getracht het probleem op te lossen (Verhoeven, 2010). Psychiatrische patiënten van Arkin die dit overkwam, werden veelal opgenomen in de psychiatrie in Suriname. De reis werd uiteindelijk als een nachtmerrie ervaren door de patiënten en de opname als traumatisch. Eerder behaalde positieve resultaten in de behandeling werden te niet gedaan vanwege de discontinuïteit in de behandeling en er waren financiële problemen vanwege de aanschaf van een nieuwe vliegticket en/of de ziekenhuiskosten. Vanuit mijn rol als werknemer en student kan ik stellen dat het doel van mijn onderzoek tweeledig is: Extern, omdat dit onderzoek een vereiste is voor de opleiding Master Social Work. Intern, voor het oplossen van een vraagstuk uit mijn beroepspraktijk. Mijn definiëring over het doel van onderzoek, past binnen de visie van R. de Lange, H. Schuman en N. M. Montessori (2010). Wie heeft het probleem? Wanneer patiënten in zorg bij Arkin, tijdens hun tijdelijk verblijf in Suriname psychiatrisch decompenseren en in een crisissituatie terecht komen, ondervinden zowel de behandelaars van Arkin, de behandelaars van PCS en de desbetreffende patiënten en hun familieleden, last. Voor zorgverzekeraars betekent dit, dat bij een eventuele opname in Suriname, hoge rekeningen betaald moeten worden aan PCS. Bij deelname, moet de patiënt in kwestie wel afdoende zijn verzekerd met een aanvullende verzekering danwel een reis- en annuleringsverzekering. Een onverzekerde patiënt zal bij een opname zelf moeten opdraaien voor de ziekenhuiskosten. Daarbij ondervindt PCS vele problemen om openstaande rekeningen te innen, wanneer de patiënten naar Nederland zijn teruggekeerd. Wanneer is het probleem ontstaan? Het probleem bestaat vanaf de periode van de onafhankelijkheid van Suriname in 1975, toen vele Surinamers naar Nederland trokken in verband met de onzekere toekomst die in hun visie Suriname te wachten stond. Waarom is het een probleem? Een vertrek naar Suriname geeft veelal aanleiding tot een onderbreking van de behandeling, waarbij dit in sommige gevallen een crisis tot gevolg kan hebben. Ook de reis zelf, geeft vaak aanleiding tot stress met een verhoogd risico om uit balans te raken: de verstoring van draagkracht- en draaglastverhouding. (zie bijlage A) Waar doet het probleem zich voor? Het probleem doet zich zowel in Nederland als in Suriname voor. In Nederland vindt een onderbreking van de behandeling plaats en keert de patiënt, mogelijk in een verslechterde psychische conditie, terug uit Suriname. In Suriname zal de patiënt in de regel (veel te laat) bij de psychiatrie aankloppen, als er sprake is van een crisissituatie, met alle gevolgen van dien. Wat is de aanleiding? De aanleiding is het ontbreken van een adequaat vervolg van de behandeling. Vervolggesprekken hebben als voordeel dat ze een signaalfunctie hebben voor de hulpverlener en dat deze, in overleg met de patiënt, snel kan ingrijpen indien daartoe een dringende reden is. Deze situatie doet zich in eerste instantie voor in Suriname waar de patiënt psychiatrisch decompenseert en in een crisissituatie belandt. De probleemstelling Voor het verkrijgen van een heldere focus op mijn onderzoek is het opstellen van een centrale vraag belangrijk (Verhoeven 2010). Om tot een duidelijke onderzoeksvraag te komen ben ik gekomen tot de volgende centrale probleemstelling: ”Psychiatrische patiënten (van Arkin) die tijdelijk naar Suriname reisden hadden niet de beschikking over continuïteit van de psychiatrische zorg in Suriname. In preventieve wordt beoogd middels CVZ deze zorg te borgen middels een behandelaanbod van Arkin en PCS. Om de juiste zorg te kunnen bieden is een goede samenwerking tussen Arkin en PCS van groot belang. Maar is er wel sprake (geweest) van een goede samenwerking?”
17
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
In dit evaluatieonderzoek heb ik de focus gelegd op de samenwerkingsprocessen tussen de beide instellingen.
1.6 Vraagstelling en doelstelling van het onderzoek De vraagstelling. Op het moment dat het praktijkprobleem helder is, wordt deze geoperationaliseerd in één of meerdere onderzoeksvragen. Twee kwaliteitseisen die aan onderzoeksvragen worden gesteld, zijn efficiëntie en sturing. Met efficiëntie wordt bedoeld dat de onderzoeksvraag zo gesteld moet zijn dat het antwoord daarop nuttig is voor het oplossen van een praktijkprobleem. Met sturing wordt bedoeld dat de onderzoeksvraag zo moet zijn gesteld, dat deze richting geeft aan de verder te nemen stappen in het onderzoek (Lange et al., 2011).
Vraagstelling Hoe verliep de samenwerking in het kader van Continuïteit Van Zorg, welke knelpunten deden zich voor en welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden voor de toekomst?
Deelvragen Mijn vraagstelling is opgedeeld in de volgende deelvragen, te weten: 1. Wat houdt Continuïteit Van Zorg in? 2. Welke belemmerende factoren deden zich voor? 3. Welke bevorderende factoren deden zich voor?
De doelstelling De doelstelling is, het antwoord vinden op de vraag hoe de samenwerking tussen Arkin en PCS is verlopen, binnen de centrale plek die het project CVZ tussen de beide instellingen inneemt. Het onderzoek levert een bijdrage aan het oplossen van het praktijkprobleem. Met de nieuwe inzichten die ontstaan, kunnen aanbevelingen worden gedaan. Ten tijde van het onderzoek, ontstond ook een leersituatie voor mij en de mensen die aan mijn onderzoek deelnamen. Doordat het een evaluatie betreft, zullen de professionals ook kritisch moeten kijken naar het eigen handelen. Dit werkt bevorderend op het leerklimaat dat ontstaat. Met de onderzoeksresultaten kan een verantwoording plaatsvinden. Er wordt een les getrokken voor de toekomst. Verder hoop ik met behulp van de onderzoeksresultaten te kunnen bijdragen aan meer bekendheid voor dit project ten einde meer potentiële kandidaten te laten gebruikmaken van dit behandelaanbod. Ik hoop met de uitkomsten te kunnen bewijzen, dat met CVZ aan verwachtingen wordt voldaan. Wanneer daar sprake van is, ontstaat aantoonbaar een situatie waarbij verbetering en vernieuwing van de praktijk tot stand is gekomen (objectverschuiving). Met behulp van de uitkomsten en aanbevelingen die voortvloeien uit het onderzoek, zal het project worden opgeheven en zal CVZ als integraal onderdeel worden opgenomen in het behandelaanbod van beide instellingen. In mijn onderzoek zoom ik in op tegenstellingen binnen de samenwerking. Ik kan helder maken waar de weerstanden liggen binnen de samenwerking. Tot de doelgroep van mijn onderzoek reken ik de uitvoerende professionals van Arkin en PCS.
18
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Hoofdstuk 2. Onderzoeksstrategieën 2.1.1 Onderzoeksparadigma. Wat is een paradigma? Paradigma´s zijn denkpatronen die je ondersteunen de werkelijkheid zoals jij die ervaart, te begrijpen en verklaren, door de realiteit te kaderen. Men spreekt van een paradigmashift wanneer men op een geheel nieuwe wijze gaat denken over oude onderwerpen. In het kader van het verrichten van onderzoek komen Lange et al, (2010) in het boek ‘Praktijkgericht onderzoek voor reflectieve professionals’, tot de volgende onderverdeling voor paradigma’s: Het positivistische onderzoeksparadigma Deze benadering richt zich op de ontwikkeling en toetsing van theorieën voor de oplossing van kennisproblemen. (Boeije, Hart & Hox, 2009). Het interpretatieve onderzoeksparadigma Deze benadering richt zich op het individu en heeft ten doel de subjectieve, menselijke ervaring van een bepaalde situatie te verhelderen en te begrijpen. Het kritisch-emancipatorische onderzoeksparadigma Deze benadering beziet onderzoekssituaties in de politieke en ideologische context waarin zij voorkomen. Mijn onderzoek voltrok zich binnen het kritisch-emancipatorische onderzoeksparadigma. De keuze had ook kunnen vallen op het interpretatieve onderzoeksparadigma, maar de meeste onderdelen van mijn onderzoek leken het beste te passen bij het kritisch-emancipatoire onderzoeksparadigma. Mijn keuze is gebaseerd op de volgende aanwezige kenmerken binnen mijn onderzoek: Het project CVZ beoogt vernieuwing en verbetering. In het kader van het onderzoek kwam ik tot de ontwikkeling van context specifieke kennis, welke ik verkreeg door in dialoog te treden met behandelaren in Nederland en Suriname. De positie van de patiënt en de behandelaar is verder expliciet gemaakt. Migchelbrink (2007) zegt dat actieonderzoek of handelingsonderzoek in toenemende mate belangstelling geniet vanuit het domein van zorg en welzijn. Er zou sinds de jaren 90, steeds meer gebruik worden gemaakt van dit onderzoeksparadigma. Actieonderzoek heeft als motief, kennis te verkrijgen om beter of daadwerkelijk anders te kunnen handelen in een bepaalde situatie. De binnengehaalde kennis geeft de onderzochten meer aanwijzingen om greep te krijgen op de situatie, in dit specifiek geval CVZ, en geeft toegang tot het realiseren van handelingsalternatieven. Het is dus een middel om de leefwereld van mensen te veranderen. Actieonderzoekers zijn dus enerzijds op zoek naar kennisvermeerdering en anderzijds naar verbetering of verandering van sociale situaties, zo zegt Migchelbrink, (2007). Dit tweeledig doel vormt de ruggengraat van mijn actieonderzoek.
2.1.2 Plaats van het onderzoek Van Strien (1984) zegt, dat onderzoek een empirische cyclus en een regulatieve cyclus kent. De empirische cyclus kent de opeenvolgende stappen: observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie. Bij empirisch onderzoek gaat het om het ontwikkelen van kennis en uiteindelijk een wetenschappelijk gefundeerde theorie. De regulatieve cyclus(zie figuur 2.1) is door Van Strien (1984) ontwikkeld. Het kent de volgende opeenvolgende stappen: Probleemstelling: één of meerdere problemen van personen of organisaties vormen de basis van het onderzoek. Er wordt toegewerkt naar de formulering van een probleemstelling waar alle belanghebbenden achter staan. Diagnose: de probleemsituatie wordt volledig onderzocht en er wordt gezocht naar oorzaken. Er wordt een analyse van de uitgangssituatie gemaakt. Na de diagnose horen alle oorzaken duidelijk te zijn.
19
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Plan: er wordt een plan gevormd waarin het doel en de middelen staan, om zo tot een verbetering van de situatie te komen. Ingreep: het ten uitvoer brengen van het plan ook wel interventie genoemd. Evaluatie: er wordt nagegaan of het probleem is opgelost door de ingreep.
Figuur 4. De regulatieve cyclus.(Bron: Van Strien, 1984), in Lange et al., 2011). Bij de regulatieve cyclus gaat het op de eerste plaats om het komen tot adequaat handelen, met het doel te veranderen en te verbeteren. Van Strien, (1984), in Lange et al,, (2011). Het is een op de praktijkgerichte onderzoeksmethode en gericht op het nemen van beslissingen. De regulatieve cyclus spreekt erg tot mijn eigen verbeelding en is heel herkenbaar, omdat het dezelfde stappen zijn die worden gezet in het contact tussen de professionals en psychiatrische patiënten. Dit maakt dat de regulatieve cyclus erg vertrouwd aanvoelt. Ik sta als reflectieve professional centraal in de cyclus. Binnen mijn onderzoek kom ik binnen de cyclus tot de eerste twee stappen: de probleemstelling en de diagnose. Mijn onderzoek levert een pakket met aanbevelingen op, die in een vervolgonderzoek moeten worden geoperationaliseerd.
2.2 Generaliseerbaarheid Het is vrijwel onmogelijk bij praktijkgericht onderzoek om de gevonden resultaten te generaliseren. Dat wil zeggen dat praktijkgericht onderzoek meestal slecht scoort op externe validiteit, Lange et al., (2011). Swanborn (2010) heeft een vergelijkbaar oordeel over generaliseerbaarheid. In het boek ‘Basisboek voor sociaal onderzoek’ stelt hij de volgende vraag aan de orde: “In hoeverre zijn onze onderzoeksresultaten bij het bestuderen van bepaalde groepen of organisaties, ook geldig voor vergelijkbare groepen en mensen en verschijnselen?” Swanborn, (2010). “Binnen praktijkgericht onderzoek, prevaleert vaak de validiteit boven de generaliseerbaarheid. Immers, het onderzoek is contextgebonden en iedere pretentie dat de uitkomsten voor vergelijkbare praktijksituaties in alle andere contexten ook geldig is, heeft weinig kans van slagen” (Lange et al., (2011). Lange, et al., (2011) baseren zich verder op het oordeel, dat de uitkomsten van praktijkgericht onderzoek nieuwe inzichten opleveren of nieuwe vormen van betekenisgeving doen ontstaan. Deze
20
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
kunnen voor anderen interessant zijn, door de uitkomsten uit te proberen binnen de eigen context of door zelfs de basis te laten vormen voor vervolgonderzoek. Ik denk dat de relevantie van mijn onderzoek voor praktijken binnen de Geestelijke Gezondheidzorg, het grootst is omdat de overeenkomsten met die praktijken, ook het grootst zijn.
2.3 Bruikbaarheid Migchelbrink (2007) zegt dat bruikbaarheid een belangrijke eis is voor het doen van onderzoek in de praktijk. Bruikbare kennis is kennis, die zowel naar inhoud als naar vorm aansluit bij de kennis en kunde in de praktijk. Ik heb getracht met mijn onderzoek bruikbare kennis te leveren, zodat de resultaten mede kunnen bijdragen aan het oplossen van het praktijkprobleem. Het betreft een praktijkprobleem waar twee landen bij zijn betrokken, wat het geheel maakt tot een groot stuk terrein van onderzoek. Migchelbrink (2007) stelt dat het een vereiste is, dat de onderzoeker over domeinkennis beschikt van de onderzochte problematiek en een lerende houding aanneemt aangaande de problematiek. Aan bovenstaande voorwaarde is door mij voldaan tijdens de uitvoer van mijn onderzoek.
2.4 Onderzoeksfasen 2.4.1 Actieonderzoek en evaluatieonderzoek Onderzoeksstrategieën zijn strategische bundelingen van onderzoeksmethoden Lange et al., (2010). Als onderzoeker leg je via de gekozen onderzoekstrategie een link tussen het theoretisch kader en de methoden van dataverzameling en data-analyse. Voor de inbedding van mijn masterthesis kies ik voor evaluatieonderzoek. Uiteraard maak ik hierbij ook gebruik van elementen uit actieonderzoek. Waarom actieonderzoek? Actieonderzoek is geschikt voor professionals die de eigen praktijk willen onderzoeken met het doel deze te verbeteren of te vernieuwen, Lange et. Al., (2011). Professionals in de dagelijkse praktijk kiezen voor deze methodiek omdat ze zich verantwoordelijk weten voor de kwaliteit van hun dagelijks handelen en voor de impact op (psychiatrische) patiënten. Het richt zich op het handelen van professionals in problematische situaties in de praktijk, waarin machtsverhoudingen, uitsluiting en ongelijke kansen bepalende factoren zijn. Als participerend onderzoeker maak je van nabij het onderzoek mee. Het is een goede strategie voor professionals werkzaam in het sociale domein en het is een goed middel om empowerment en emancipatie in de hand te werken Lange et al., (2011). Waarom evaluatieonderzoek? Evaluatieonderzoek is een vorm van praktijkgericht onderzoek. Ik heb middels evaluatieonderzoek (procesevaluatie) het samenwerkingsproces dat zich voltrok tijdens het project CVZ, onderzocht. Swanborn (2007) zegt dat procesevaluatie een vorm is van evaluatieonderzoek, dat zich in een kleinschalige context afspeelt, waarin zo nodig wordt bijgestuurd en de aandacht van de onderzoeker vooral uitgaat naar de sociale processen die een rol spelen. Procesevaluatie wordt volgens Swanborn (2007) vooral gebruikt bij evaluaties in organisaties en instellingen. Ik heb binnen het evaluatieonderzoek stilgestaan bij de beginsituatie. Ik heb daarbij gekeken in hoeverre de beginsituatie, de gekozen weg en de gebruikte middelen binnen de samenwerking, hebben bijgedragen aan het bereiken van het doel. Uiteindelijk wil ik met de bevindingen en aanbevelingen uit mijn onderzoek, bijdragen aan het optimaliseren en verbeteren van de praktijk in zijn algemeenheid en voor de naar Suriname reizende psychiatrische patiënt in het bijzonder. Mijn onderzoek wordt omschreven als summatief evaluatieonderzoek. Dat wil zeggen dat het gaat om het verrichten van onderzoek aan het eind van het proces. De resultaten van het onderzoek worden vervolgens verantwoordt aan het management van Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname. Kennis Op het niveau van kennisproductie kan het volgende onderscheid worden gemaakt: Mode 1 kennis: de kennisproductie is zuiver academisch van aard en niet gebonden aan een specifieke context.
21
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Mode 2 kennis: de kennisproductie is veelal multidisciplinair en is gericht op het oplossen van complexe en relevante problemen, Aken, (2005). De kennisproductie binnen mijn onderzoek speelt zich af binnen mode 2 kennis.
2.4.2 Fase 1. Literatuuronderzoek logboek en observatie. Literatuuronderzoek Het literatuuronderzoek had grotendeels tot doel, mij te oriënteren op het theoretisch kader van mijn onderzoek. Ik heb voor de analyse van mijn data gebruik gemaakt van de Cultuur Historische Activiteitstheorie (CHAT) uit het boek ‘Leren van Innoveren’ van Miedema en Stam (2010). Met behulp van de theorie van dit model kunnen zes componenten geanalyseerd worden die met elkaar samenhangen en met elkaar komen tot het doel van het activiteitsysteem, het realiseren van een object(verschuiving). Het subject (individu, groep) richt zich gesteund door de tools en de Community of Practice (CoP) op het object. Verder heb ik mij verdiept in de onderzoeksliteratuur. Ik heb onder andere gebruik gemaakt van literatuur van Swanborn, Migchelbrink en De Lange. Daarnaast ben ik op zoek gegaan naar literatuur over GGZ projecten in het buitenland. Mijn lange zoektocht heeft slechts twee bruikbare boeken opgeleverd, waarvan ik uiteindelijk op grond van relevantie, slechts één in mijn onderzoek heb betrokken namelijk ‘Psychiatrie over de grens: Nederlandse GGZ projecten in het buitenland’, (Oosterbaan, Stender & Geerling, 2008). Dit overigens prachtig boek, met beschrijvingen van de verschillende projecten, is niet in de boekhandel te koop. Met enig fortuin lukte het mij om één van de auteurs, een ex-collega, te vragen mij dit boek te lenen. Ik heb met het eindwerkstuk van mevrouw De Jong (2003) de juiste informatie om te kunnen terugkijken op de aanleiding tot de samenwerking met PCS, en het verloop van de samenwerking. Daardoor vielen de puzzelstukjes voor mij beter op hun plek omdat het die essentiële informatie was, waar het mij aan ontbrak in mijn zoektocht naar informatie op papier, over het begin van de samenwerking. Verder ben ik op zoek gegaan naar literatuur over veranderpraktijken en co-creatie. Ik heb daarbij gebruik gemaakt van het boek van Gratton, (2009) die de criteria aangaande hotspot’s, uiteenzet. De bestuurlijke veranderingen binnen Arkin in relatie tot CVZ, analyseer ik aan de hand van het begrippenkader van Eliot Friedson, (Tonkens 2002), de markt-, bureaucratische en professionele logica. Ik zet de gevolgen af tegen de huidige praktijk. Het logboek Ik heb ervoor gekozen om een logboek bij te houden, vanwege de lange duur van het onderzoek en de hoeveelheid aan informatie die met het onderzoek gepaard ging. Ik heb daarin onder andere vastgelegd, met wie ik interviews heb gehad en op welke dagen die interviews plaatsvonden. Hetzelfde geldt voor de twee focusgroepen die ik heb georganiseerd. Ik heb voorts de functies van de deelnemers aan de focusgroepen, maar ook die van de interviews, bijgehouden. Had ik dit niet gedaan, dan was ik vast en zeker het overzicht van alles wat zich heeft afgespeeld tijdens mijn onderzoek, kwijtgeraakt. In de bijlage is een kort overzicht van mijn logboek terug te vinden. Observatie Observatie is het zorgvuldig en aandachtig waarnemen van gedragingen waarin onderzoekers zijn geïnteresseerd, (Migchelbrink, 2007). Migchelbrink (2007) onderscheidt directe en indirecte observatie. Ik heb op meerdere momenten gebruik gemaakt van directe observatie, waarbij ik op de onderzoeksplek aanwezig was maar niet deelnam aan de gevoerde gesprekken. Dit voltrok zich zowel binnen de praktijk van Arkin als binnen de praktijk van PCS. Op gezette momenten heb ik, met name binnen Arkin, verhulde observatie toegepast, door mij niet kenbaar te maken bij diegenen die door mij werd geobserveerd. Het ging in dit geval om behandelaren van Surinaamse patiënten die hadden aangekondigd op vakantie naar Suriname te zullen gaan. Ik was benieuwd of de behandelaren zelf het initiatief zouden nemen om hun patiënten te informeren over de mogelijkheden die het project CVZ biedt.
22
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
2.4.3 Fase 2 Interviews en Focusgroepen Interviews Voor het onderzoek heb ik gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. De respondenten waren behandelaren, medewerkers van ondersteunende diensten, leidinggevenden en vertegenwoordigers van Ypsilon in Suriname. Deze zeer effectieve onderzoeksmethode, bood mij de mogelijkheid om met de respondenten, dieper in te gaan op onderwerpen dan mogelijk zou zijn tijdens een groepsinterview of door gebruikmaking van een ingevulde vragenlijst. Alle interviews hadden een door mij van te voren vastgestelde structuur, welke ik gedurende het interview probeerde te behouden. Daarnaast bood ik de respondenten ook de ruimte voor eigen inbreng. Het lukte niet in alle gevallen om de structuur vast te houden, omdat vanuit de cultuur in Suriname, ook de ruimte wordt genomen om bijzaken te bespreken. Het afkappen van het gesprek zou eerder als een obstructie kunnen worden ervaren, dan dat het bevorderend zou werken. Een prettig voordeel was, dat de informatie uit eerste hand werd verkregen. Ik had in alle interviews de indruk, dat de respondenten zich op hun gemak voelden en vrijuit konden spreken. Ik gaf aan het einde van elk interview iedereen de ruimte, om een op- of aanmerking te maken, of een aanvulling te plegen. Tevens vroeg ik of het interview ook nieuwe informatie voor de respondent naar voren had gebracht. De interviews zijn mijn belangrijkste bron van dataverzameling geweest, om de procesevaluatie te plegen. De interviews hebben verreweg de meeste informatie opgeleverd. Ik had mij aanvankelijk voorgenomen om enkele patiënten die aan CVZ hadden deelgenomen, te interviewen. Gaandeweg het onderzoek stapte ik af van dit voornemen. Ik realiseerde mij steeds meer dat de interviews vooral over de efficiëntie, de ervaringen en de tevredenheid zouden moeten gaan en dat deze onderdelen beter pasten binnen een productevaluatie en dan in mijn procesevaluatie. Daarnaast de tijd die ik had om deze interviews te kunnen uitvoeren, beperkt. De interviews zijn opgenomen met een voicerecorder en uitgeschreven in letterlijke verslagen. De verslagen hebben voor mij mede de basis gevormd voor de beantwoording van de hoofdvraag en de deelvragen. N= 2
Organisatie Arkin
4
PCS
2 1 Tot. 9
Ypsilon Suriname Riagg Rijnmond Rotterdam
Functies Sociaal psychiatrisch verpleegkundige tevens contactpersoon, counterpart. Verpleegkundig directeur tevens counterpart, medischdirecteur tevens psychiater, hoofd medische registratie, tevens verpleegkundige, maatschappelijk werker tevens contactpersoon Vrijwilligers Sociaal psychiatrisch verpleegkundige
Focusgroepen “Een focusgroep bestaat uit een beperkt aantal mensen. Meestal zes tot twaalf personen, die tijdens een goed voorbereid en goed georganiseerd gesprek elkaars opvattingen en overtuigingen verkennen en inventariseren. Het doel van het gesprek is meer inzicht te krijgen in een van te voren vastgesteld onderwerp of thema, in een veilige en stimulerende omgeving.” Lange et al, (2010). Ik wil twee focusgroepen draaien, waarvan één binnen Arkin en één binnen PCS. Binnen de focusgroep in Suriname verwacht ik ongeveer 8 deelnemers. In Nederland verwacht ik ongeveer 12 deelnemers. Voor beide focusgroepen heb ik reeds een moderator. Met de focusgroepen wil ik de impliciete kennis van de deelnemers verbinden met de ontwikkelingen aangaande het project CVZ.
N= 7
Organisatie PCS
Focusgroep Suriname. Funties 1 Sociaal psychiatrisch verpleegkundige tevens contactpersoon, Verpleegkundig directeur tevens counterpart, hoofd medische registratie, tevens verpleegkundige, medewerker financiële administratie, maatschappelijk werker tevens contactpersoon. afdelingshoofd uit de kliniek, tevens verpleegkundige, 1 psychosociaal verzorgende.
23
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
N= 11
Organisatie Arkin
2012
Focusgroep Nederland. Funties 2 psychiaters, 1 psycholoog, 3 Sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, 1 sociaal psychiatrisch verpleegkundige in opleiding, 4 artsen, waarvan 2 in opleiding tot psychiater en 1 in opleiding tot huisarts.
Qua onderscheid van beroepsgroepen is er in beide focusgroepen sprake geweest van een heterogene samenstelling van de groep.
2.4.4 Fase 3 dossierbestudering en analyses Dossiers Tijdens de projectfase vond er een wisseling van de wacht plaats aangaande het elektronisch patiëntendossier van Arkin. Daartoe werd tevens een beroep gedaan op de diensten van een andere fabrikant dan de vorige. Momenteel wordt er met Psygis Quarant gewerkt. Ik heb van het systeem gebruik gemaakt om te achterhalen, welke patiënten hadden deelgenomen aan CVZ. Ik heb tevens gescreend op het geslacht en de diagnose waarmee de patiënten voor een intake bij CVZ zijn aangemeld. Daarnaast heb ik nagetrokken of er aantekeningen in de dossiers waren gemaakt tijdens het verloop van de behandeling in Suriname. Ik heb gekeken of van elke deelnemer een aanmeldverslag was aangemaakt. Omdat de meeste dossiers in het kader van het project reeds afgesloten waren, heb ik mij moeten verantwoorden waarom de dossiers door mij werden geopend; dit, binnen de mogelijkheden die het systeem biedt maar bovenal in het kader van de privacywet. Deductieve aanpak De Lange et al., (2011) zegt dat bij een deductieve analyse van data, de theorie de leidraad vormt. De theoretische begrippen uit de literatuur over het onderwerp worden onder andere vertaald naar te formuleren vragen voor de interviews en focusgroepen. Bij de start van mijn onderzoek heb ik mij vooral toegelegd op de deductieve benadering. Dit was nodig om het kader te vormen voor de begrippen die voor mij als vertrekpunt zouden dienen. Bij het vorderen van mijn onderzoek ontstond een begrippenkader, welke puur op de praktijksituatie was gericht. Bij het vorderen van mijn onderzoek verkreeg ik steeds meer data. Reconstructie ‘op afstand’ Migchelbring (2007) zegt dat de evaluator achteraf via eenmalige of kortdurende contacten met betrokkenen een reconstructie van het handelen pleegt, door analyse van documenten en ervaringen van de betrokken uitvoerende medewerkers. Ik heb evaluatiegesprekken gehad met alle medewerkers die bij het primair proces zijn betrokken. Centraal in deze gesprekken stond het analyseren van de werkprocessen en de uitvoering van de richtlijnen. Migchelbrink (2007) zegt dat informatiebronnen van een procesevaluatie, meestal de uitvoerders en afnemers van het handelen zijn. In mijn onderzoek lag de focus op gesprekken met de uitvoerders. Documentanalyse Analyse van bestaande documenten, documentanalyse, kan geschieden op het niveau van gestructureerdheid en precisie. Documentanalyse wordt onder andere bij actieonderzoek gebruikt. Het is een prima methode om inzicht te krijgen in de wijze waarop professionals rapporteren. Ik heb een inhoudsanalyse gemaakt over de kwaliteit van de rapportage, waarbij ik heb gelet op de aanwezigheid van het verloop van de behandeling en de conclusie. Het doel van de inhoudsanalyse is om aan te tonen, op welke manier een tekst het publiek (de behandelaar) van iets weet te overtuigen Lange et al., (2011). Ik vind deze methode uitermate geschikt binnen evaluatieonderzoek. Computer ondersteunende tekstanalyse MAXQDA MAXQDA is een computerprogramma die bij het analyseren van teksten ondersteund., “Het is niet gebaseerd op een bepaalde methode”, Lange et al., (2011).
24
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Ik heb de ruwe data, de transcripten van de interviews en van de twee focusgroepen, geanalyseerd met behulp van MaxQda (eerste fase: open coderen). Bij open coderen worden de begrippen en categorieën die de onderzoeker meent waar te nemen, genoteerd, (Lange et al., 2011). In de tweede fase vindt axiaal coderen plaats. De onderzoeker probeert dan de lijst korter te maken en begrippen met een gelijke betekenis, samen te voegen, (Lange et al., 2011). Daarna wordt een hiërarchie aangebracht van de belangrijkste begrippen en ondergeschikte begrippen, de zogenaamde codeboom. Het axiaal coderen en het maken van een codeboom, heb ik handmatig verricht. Ik vond dat voor mij prettiger werken vanwege het voor mij beter visualiserend effect. In de tweede fase ben ik overgestapt op de inhoudsanalyse, om te komen tot een verdere systematische analyse van de tekst, op basis van het clusteren na het open coderen. Inhoudsanalyse is een dataverzamelingstechniek, die wordt gebruikt voor het verkrijgen van gegevens uit documenten, uit media en uit sociale en fysieke werkelijkheid (Migchelbrink, 2007). De inhoudsanalyse heb ik onder andere gebruikt voor het analyseren van enkele berichten op het internet, de notulen van de focusgroepen, verslaglegging in dossiers, beleidsnotities, enzovoorts. Inhoudsanalyse is volgens Migchelbrink (2007) goed bruikbaar voor het verzamelen van gegevens inzake gedragingen, gebeurtenissen, opvattingen en interpretaties.
2.5 Mijn rol als onderzoeker Zoals eerder aangegeven ben ik één van de twee contactpersonen binnen CVZ. Daarnaast heb ik de tekst geschreven voor de folder over CVZ. Ik heb de mogelijkheid, en in zekere zin ook de vrijheid, de discretionaire ruimte, gehad om kleine interventies te plegen, ten einde de kwaliteit van de zorg vanuit het project CVZ te waarborgen of te verhogen. Uiteraard informeerde ik de stakeholders over de interventies door mij gepleegd. Ik ben samen met enkele collega’s bedenker geweest van de methodiek. In Suriname was ik aanwezig bij de ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst bij de start van het project. Verder doe ik in Nederland de intakegesprekken met de potentiële kandidaten. Wanneer de patiënt eenmaal in Suriname is, verandert mijn rol. Ik word dan intermediair en heb daar, waar nodig, contact met de behandelaar in Suriname en de behandelaar in Nederland. Ik waak over de declaratie van de verrichtingen van de professionals in Suriname, zodat uitbetalingen door de zorgverzekeraar en betalingen richting het Psychiatrisch Centrum Suriname geen problemen hoeven te ondervinden. Ik ben degene die het onderzoek heeft opgezet en informatie en heeft verzameld. De onderzoeksresultaten, mijn conclusies en mijn aanbevelingen, welke vermeld staan in dit evaluatierapport, zullen kenbaar worden gemaakt aan mijn opdrachtgever en aan de directie van het Psychiatrisch Centrum Suriname. Als onderzoeker ben ik ook waarnemer geweest bij de evaluatie van het project in Suriname. Op dat moment was ik geen overzeese collega, maar opereerde ik vanuit mijn rol als onderzoeker. Ik heb gaandeweg het onderzoek besloten geen patiënttevredenheidsonderzoek (kwantitatief onderzoek) te verrichten. Los van het feit dat dit in het stadium waarbinnen ik verkeerde, tijdrovend zou zijn, zou dit aspect beter passen bij een nog in de toekomst uit te voeren effectonderzoek. Op grond van het bovenstaande, zijn mijn collega’s in Nederland en Suriname en de kandidaten die hebben deelgenomen aan het project CVZ, de hoofdleverancier van informatie geweest. In het kader van mijn kwalitatief onderzoek, ben ik ook een deelnemer geweest van het onderzochte. In mijn geval heb ik een ‘kijkje’ kunnen nemen in de keuken van de collega’s van het Psychiatrisch Centrum Suriname. Ik heb de ‘werkelijkheid’ binnen CVZ kunnen waarnemen zoals de collega’s in Suriname die zien. Mijn onderzoeksresultaten zullen leiden tot een verandering, in die zin, het beëindigen van het project en daarmede de lancering van het programma als zijnde een integraal onderdeel van het behandelaanbod van beide instellingen. Ik heb er voor zorg gedragen, dat ik zoveel mogelijk op de hoogte was van alle ‘ins en outs’. Daarnaast heb ik, in grote lijnen, ruimte en steun van het management gehad om dit onderzoek uit te voeren. Ik kreeg de beschikking over alle informatie die nodig was om mijn onderzoek te verrichten. Ik heb regelmatig gereflecteerd op mijn handelen als onderzoeker door dit bespreekbaar te maken met mijn medestudenten, de stakeholders en mijn thesisbegeleider. Ik heb de werkzaamheden in het
25
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
kader van mijn onderzoek met passie uitgevoerd en draag hiermee bij aan het mogelijk maken van goede sociaalpsychiatrische zorg voor de CVZ kandidaten. Verder bleek dit project een goed instrument te zijn geweest om mijn competenties in het kader van de Master Social Work opleiding, te ontwikkelen. Voor meer informatie over mijn rol als onderzoeker, verwijs ik naar mijn reflectie op het onderzoek in hoofdstuk 5. Hoe heb ik gerapporteerd? Ik heb gerapporteerd door de aanleiding tot het ontwikkelen van CVZ te beschrijven. Hierbij komt aan bod, de onderhandeling en later, de ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst. Verder geef ik een uitgebreide beschrijving van de samenwerking met daarbij aandacht voor de uitkomsten uit mijn dataonderzoek. Binnen de beschrijving staat de rapportage over CVZ centraal en is in principe mijn rol daarin van ondergeschikt belang. Mijn aantekeningen heb ik bijgehouden aan de hand van een logboek. Daarnaast heb ik met toestemming van de betrokkenen, audio-opnames gemaakt. Van de audio-opnames is een transcript gemaakt. Door mij gebruikt theoretisch kader Zoals eerder aangegeven, heb ik aan de hand van de cultuurhistorische activiteitstheorie van Engeström ( Miedema & Stam 2010) het project CVZ geanalyseerd. Ik heb aandacht gehad voor tegenstellingen op verschillende niveaus (primaire, secundaire, etc.) binnen de samenwerking. Ik heb aan de hand van de activiteitstheorie getracht, helder te kunnen maken waar de weerstanden liggen binnen de samenwerking. Ter ondersteuning van mijn analyse heb ik een begrippenkader gehanteerd, welke in hoofdstuk 3 is terug te vinden. Succesfactoren in relatie tot mijn onderzoek Het is een periode voor mij onzeker geweest of het mogelijk zou zijn om een deel van mijn onderzoek, in Suriname te kunnen uitvoeren. Om dit te borgen heb ik de keuze gemaakt om in eigen tijd het onderzoek in Suriname uit te voeren. Mijn werkgever kwam mij daarin tegemoet, door de vliegtickets beschikbaar te stellen. In Suriname heb ik de volle medewerking gekregen van de directie om onderzoek te kunnen verrichten door het beschikbaar stellen van administratieve ondersteuning, materiaal, internet, een werkplek en dergelijke. Omdat ik mijn onderzoek in een laat stadium heb kunnen uitvoeren, gaf dat aanleiding tot het presteren onder tijdsdruk. Gelukkig is presteren onder continue druk vanuit mijn dagelijkse werkzaamheden binnen de acute psychiatrie, geen onbekend fenomeen. In die periode met forse tijdsdruk , is de steun die ik van mijn thesisbegeleider, mijn opdrachtgever, de verpleegkundig directeur en mijn critical-friends heb ontvangen, voor mij van grote betekenis geweest. De bijdrage van belangrijke anderen aan mijn onderzoek De Thesisbegeleider Ik had vooraf de wens geopperd dat mijn thesisbegeleider affiniteit zou moeten hebben met de Geestelijke Gezondheidszorg. Mijn ogen vielen daarom automatisch op de heer Martin Stam. Hij is bij verschillende projecten in de GGZ betrokken geweest. Ik heb,in het bijzonder in het tweede studiejaar van de opleiding, opgemerkt dat er een kloof zat tussen mijn werk in de dagelijkse praktijk als sociaal psychiatrisch verpleegkundige binnen de acute psychiatrie en het sociaal domein waarbinnen de Master Social Work opereert en wordt opgeleid. Die verbinding was niet eenvoudig te maken. De praktijk van de maatschappelijk werker of sociaal pedagogisch hulpverlener is geen standaard afspiegeling van de praktijk van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Binnen het werkdomein van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige, is het medisch model leidend. Toch kon deze kloof worden overbrugd, door mijn pijnpunt binnen de opleiding bespreekbaar te maken. Er is naar mij geluisterd, en ik voelde mij hierin serieus genomen door de leiding van de Hogeschool van Amsterdam. Mijn strategie werd vanaf dat moment dat ik transparanter zou zijn over de verbindingen, die er met de praktijk van de psychiatrie moesten of konden worden gemaakt, richting de opleiding. Deze aanpak is succesvol gebleken. Er vond een beweging plaats, waarbij een smeltpunt ontstond tussen mijn visie op de opleiding en de wijze waarop de opleiding door de docenten werd uitgedragen. Dit gaf mij veel energie om vol gas verder te gaan in het tweede studiejaar van de opleiding. Verder heb ik mijn thesisbegeleider een rondleiding gegeven bij de acute psychiatrie en heb hem een uiteenzetting over de werkzaamheden gegeven. Hij sprak hier zijn waardering over uit.
26
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Mijn critical-friends Jolien Scholvinck, is psychiater binnen Arkin. Zij werkt met zorgwekkende zorgmijders en is als psychiater werkzaam binnen de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. Zij heeft kritisch meegekeken naar de inhoud van mijn onderzoek. Herman Jintie is recent afgestudeerd als Master in International Menthal Health Policy en maakt deel uit van het directieteam van PCS. Hij heeft kritisch gekeken naar de proceskant van mijn verslag. Sandra Grep is een medestudent Master Social Work en is als schoolmaatschappelijk werkster werkzaam bij Spirit. Zij heeft kritisch gekeken naar het raamwerk van mijn onderzoek en de wijze waarop ik mijn onderzoek uitvoerde. Nancy Wanner heeft de HBO-SPH opleiding gevolgd. Zij is een ex-collega van de Reclassering Nederland. Zij nam de kritische beoordeling op de grammatica en de samenhang van het verslag, voor haar rekening. De opdrachtgever Mevrouw De Jong,counterpart in de samenwerking, heeft namens Arkin, de reis naar Suriname gefaciliteerd. Daarnaast heeft zij met mij van gedachten gewisseld over de keuze voor het plegen van een procesevaluatie of een productevaluatie. Zij heeft mijn research ondersteund, door haar eindwerkstuk en andere belangrijke relevante documenten, beschikbaar te stellen. De behandelaren en medewerkers van ondersteunende diensten De behandelaren van de patiënten die aan CVZ hebben deelgenomen, hebben veelal ook een terugkoppeling gegeven over de tevredenheid van de deelname van de patiënten. Zij gaven ook aan, hoe zij het project hebben ervaren. Deze bevindingen heb ik niet meegenomen in de onderzoeksresultaten, omdat ik het onderzoek heb afgebakend tot slechts de evaluatie van het samenwerkingsproces. Welke kwaliteit nam ik mee in het project? De kwaliteiten die ik heb meegenomen in het onderzoek, zijn mijn kennis en ervaring die ik heb opgebouwd in de GGZ in Suriname en Nederland. Een deel van het onderzoek heb ik in Suriname verricht. Ik ken de beide culturen goed en weet ook waar de weerstanden in beide organisaties liggen. Ik ben daarom ook trots dat ik ben gevraagd om een rol van betekenis te spelen in de samenwerking tussen beide organisaties. “Een principe voor inter-organisationeel innoveren is, dat de betrokken organisaties elkaar iets te bieden hebben” Boonstra, (2006). Dat is ook het geval tussen PCS en Arkin. De basis waarop de samenwerking drijft is die van wederkerigheid: een win-win-situatie. Ik zal een deel van mijn onderzoek in Suriname verrichten. Verder ben ik één van de twee contactpersonen binnen Arkin die belast is met de dagelijkse uitvoer van het project CVZ. Ik heb hierin een regietaak en verricht een bemiddelende rol tussen het PCS en de vaste behandelaar in Nederland. Verder doe ik intakes bij de kandidaten vóór deelname aan CVZ. De community of practice wordt gevormd door de collega’s van Arkin en PCS, die bij de behandeling en de samenwerking betrokken zijn. “Bij innoveren of lerend vernieuwen, gaat het om experimenteren en risico’s nemen om tot iets nieuws te komen” Boonstra (2006). De DNA van mijn droom Het naar de oppervlakte halen van de DNA (De Nieuwe Attitude) van mijn droom, heb ik kunnen oefenen tijdens de werkateliers van het vak ‘ Verbindend Veranderen in een Complexe Context’. Ik was er onbekend mee. Er ging in die periode een compleet nieuwe wereld voor mij open. “The key to holding a space is listening: to yourself (to what life calls you to do), to others (particularly who are related to that call” Scharmer, (2008). Bij waarderend organiseren gaat het om een positieve, waarderende kijk op samenwerken. In de ontdekkingsfase ben ik op zoek gegaan naar kwaliteiten die in het verleden succesvol zijn gebleken. Ik keek naar de kwaliteiten waar ik tevreden over ben. In de droomfase maakte ik een voorstelling van wat wenselijk is en dus de ideale situatie is. Vervolgens heb ik in de ontwerpfase de stappen gezet om de droom te verwezenlijken
27
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Het doel is om middels mijn masterthesis aanbevelingen te doen bij de afronding van het project CVZ. Door de samenwerking tussen de twee organisaties, is een nieuwe ‘wereld’ ontstaan en heeft CVZ een eigen identiteit gekregen.
De DNA van mijn droom voor het project CVZ De DNA van mijn droom voor het project CVZ is: dat het in het vierde kwartaal van 2012 een integraal onderdeel zal gaan uitmaken van het behandelaanbod van Arkin. dat Continuïteit Van Zorg bekend is bij alle collega’s en patiënten binnen Arkin. dat op de website van Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname, informatie terug is te vinden over Continuïteit Van Zorg. dat alle GGZ instellingen en huisartsen in Nederland op de hoogte zijn van dit aanbod en er daar waar nodig, ook gebruik van maken. dat de keuzemogelijkheid voor patiënten, door dit hulpverleningsaanbod, wordt verruimd. dat de betrokken patiënten en hulpverleners tevreden zijn over dit hulpaanbod. dat dit project als leidraad mag dienen voor nieuwe samenwerkingsvormen met instellingen in het buitenland. Verder is de DNA van mijn droom een goede communicatie tussen alle onderdelen binnen de organisatie. Hierbij is het belangrijk dat er een open houding wordt geëtaleerd, zodat er van elkaar wordt geleerd. Er moet niet in termen van problemen gezocht of gedacht worden, maar er moet doelbewust gezocht worden naar oplossingen: wanneer plan A niet lukt, dit evalueren en dan overstappen naar plan B. Er moet dus meer betekenis worden gegeven aan de verschillende relaties binnen de organisatie. Het bovenstaande (derde orde leren) leidt dus tot co-creëren. Belangrijke waarden hierbij zijn eerlijkheid, oprechtheid, vertrouwen en duurzaamheid. De kernwaarden die ook terugkeren binnen de samenwerking tussen Arkin en PCS.
28
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Hoofdstuk 3. Het theoretisch kader 3.1 Het begrippenkader Om inzicht te kunnen verschaffen hoe de vernieuwing, de samenwerking en de co-creatie verliep, zal eerst een theoretisch kader geschetst worden, om meer inzicht in deze en andere begrippen te verkrijgen. Theorie over samenwerking Het begrip organisatie komt voor in twee betekenissen: als instituut en als instrument. Het klassieke begrip ‘organisatie’ in instrumentele zin, telt vijf componenten: missie, strategie, structuur, systemen en cultuur. De functie ervan is dat ze organisatiegedrag bepalen: het zijn vertalingen van de regels, inzichten en principes van een organisatie, (Wiersma en Swieringa, 2011, pagina 43). Belemmerende factoren zijn factoren die een (remmende) invloed hebben op de kwaliteit van samenwerken, de communicatie en de wijze waarop de uitvoering van Continuïteit Van Zorg plaatsvindt. Bevorderende factoren zijn factoren die hun (simulerende) invloed hebben op de kwaliteit van de samenwerking, de communicatie en de wijze waarop de uitvoering van Continuïteit Van Zorg plaatsvindt. Knelpunten zijn omstandigheden die het verloop van het project bepalen. Ze verstoren de voortgang van het project. Onderstroom en bovenstroom. In een organisatie is sprake van een bovenstroom en een onderstroom. De bovenstroom bevat het objectieve en meetbare. In de subjectieve en minder meetbare onderstroom spelen de onzichtbare processen een rol. Bij verandering is het belangrijk om een verbinding te maken tussen de bovenstroom en de onderstroom. Onderstroom en bovenstroom, Sandra de Cocq. Geraadpleegd op 2 augustus 2012 via: http://www.decocq-coach.nl/bedrijven/. Co-creatie Co-creëren is een proces van gezamenlijke betekenisgeving. Het is een opeenvolging van cyclische processen van doen, bezinnen, denken, beslissen en weer doen Wierdsma en Swieringa, (201, p. 192). Organisatie Onder organisatie verstaan we het hele instrumentarium om organisatiegedrag te reguleren. Er bestaan vele definities en omschrijvingen van het instrumentele organisatiebegrip. Vaak probeert men daarin de diverse componenten te beschrijven waaruit het instrumentarium bestaat. Een klassieke indeling is de volgende: 1. Missie: de kernopdracht of bestaansreden van een organisatie. 2. Strategie: de wegen waarlangs de organisatie probeert om deze missie te verwezenlijken. 3. Structuur: de verdeling en groepering van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Structuur bepaalt de posities van de leden van de organisatie. 4. Systemen: de voorschriften en afspraken over de wijze waarop processen (informatie-, communicatie- en besluitvormingsprocessen) en stromen (geld- en goederenstromen) moeten verlopen). 5. Cultuur: het geheel van gedeelde opvattingen en waarden en normen van de leden van de communicatie. (Wiersma en Wieringa, 2011, p. 43). Een lerende organisatie is volgens Wierdsma,en Swieringa, (2011) een organisatie die in staat is haar regels, inzichten en principes ter discussie te stellen, en waar nodig te veranderen.
29
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Leren Onder leren van organisaties verstaan we het veranderen van organisatiegedrag. Het veranderen van organisatiegedrag is een collectief leerproces. Het is een leerproces dat noodzakelijkerwijs in en door interactie met en tussen verschillende mensen plaatsvindt. (Wierdsma en Wieringa, 2011, p. 70). Volgens Wierdsma en Wieringa (2011) spreken wij van collectief leren, wanneer bij verandering van organisatiegedrag, op z’n minst bestaande regels zijn veranderd of nieuwe zijn ontwikkeld. Het doel van leren is het verbeteren van iemands kwaliteit van handelen, van iemands bekwaamheid. “Bekwaamheid wordt niet alleen bepaald door wat iemand weet en begrijpt (door kennis), maar ook door wat hij kan, durft en wil, en door wie hij is” (Wierdsma en Swieringa, 2011, p. 59). Lerende organisatie In een lerende organisatie zijn medewerkers voortdurend bezig om hun capaciteiten te verbeteren, te leren, om datgene te bereiken wat ze echt willen. In een lerende organisatie worden nieuwe ideeën en collectieve ambities aangemoedigd. En er wordt continu gekeken naar het totale plaatje. Voor een lerende organisatie is een gezond spanningsveld tussen autonomie en autoriteit noodzakelijk. Definitie voor lerende organisatie. Geradpleegd op 1 augustus 2012 via: http://www.zorgvoorbeter.nl/Zvb/Verbeteren-doe-je-zo-Organiseren-Wat-is-het.html. Enkelslag leren “Van enkelslag leren is er sprake als collectief leren leidt tot verandering van bestaande regels” (Wierdsma, Swieringa, 2011, p. 73). Dubbelslag leren “Bij dubbelslag leren is er niet alleen sprake van een verandering van de regels, maar ook van de achterliggende inzichten, aan de orde” (Wierdsma en Swieringa, 2011, p.75). Drieslag leren “Van drieslag leren is er sprake wanneer de essentiële principes waarop de organisatie is gebaseerd ter discussie komen te staan” (Wierdsma, Swieringa, 2011, p. 77). Het zijn dus vragen die bijvoorbeeld te maken hebben met de positie van het bedrijf, de rol die het wil gaan vervullen en de identiteit die het heeft. Verbeteren en vernieuwen en ontwikkelen Collectief leren resulteert dus in ander organisatiegedrag. Op het niveau van enkelslag leren betreft dit het veranderen van de regels: de afspraken over de manier waarop we samenwerken, over wat mag en moet. Dit niveau van veranderen leidt tot wat we ‘verbeteren’ noemen. Bij dubbelslag leren komen ook de aan de regels ten grondslag liggende gedeelde inzichten aan de orde: redeneringen, theorieën, opvattingen enzovoort, over het waarom. Het meest ingrijpende niveau van leren, drieslag leren, betreft het veranderen van de gemeenschappelijk gedeelde principes waarop de organisatie is gebaseerd; wat voor organisatie willen we zijn, welke rol willen we spelen en welke waarden achten we van belang? Dat is collectief leren op het niveau van durven en vooral willen en zijn. Deze vorm van verandering noemen we in het vervolg ‘ontwikkelen’ Wierdsma en Swieringa, (2011, p. 78). Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie, die plaatsvindt tussen mensen die zich bewust zijn van elkaars aanwezigheid, onmiddellijk of gemedieerd. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd. Deze definitie wordt gehanteerd door sociaal-psycholoog Frank Ooomkes. Definitie voor communicatie. Gerdaadpleegd op 1 augustus 2012 via: http://www.communicatiemodel.nl/wat_is_communicatie.htm. Theorie van Gratton Hot spots in samenwerking Hotspots = (samenwerkingsgericht denken x grenzen overschrijden x een aanstekelijk doel) x productief vermogen Gratton (2007, p. 15).
30
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Gratton (2007) zegt dat hot spots ontstaan, omdat mensen enthousiast zijn, en bereid zijn om met elkaar samen te werken.
Samenwerkingsgericht denken. Eén van onze meest diepgaande inzichten in hotspots, is dat hun innovatieve vermogen voortkomt uit de intelligentie, inzichten en wijsheid van mensen die samenwerken. De energie die zich in een hot spot bevindt, is in feite een combinatie van die individuele energieën en de relationele energie die tussen hen wordt gegenereerd.(Gratton, 2007, p. 21).
Grenzen overschrijden. Gratton (2007) zegt dat innovatie van een hot spot ontstaat wanneer nieuwe ideeën van mensen uit verschillende groepen en gemeenschappen wordt samengebracht.
Een aanstekelijk doel. Gratton (2007) zegt dat een aanstekelijk(e) doel, taak of visie fungeert als een ontbrandingspunt, om de latente energie, welke voortkomt uit samenwerkingsgericht denken en grenzen overschrijden, te doen vrijkomen.
Productief vermogen. Dit vermogen is de mate waarin mensen binnen de hot spot in staat zijn om op een productieve manier samen te werken Gratton (2007, p. 16.).
Alle vier genoemde elementen hebben een versterkende werking op elkaar. Ze zijn als analysetool ingezet, tijdens het onderzoek.
31
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
3.2 De activiteitstheorie Afbeelding horend bij de activiteitstheorie (cultural-historic activitytheory) van Yrjö Engeström
Tools
Het Subject
De activiteit
Het Object
Arbeidsdeling
De regels De Community of Practice
Figuur 5. Schema activiteitstheorie, (Miedema, Stam, 2010, p. 38).
3.2.1 Schematische weergave activiteitstheorie in relatie tot CVZ In dit hoofdstuk staan de begrippenkaders en modellen centraal, die ontleend zijn aan de cultuurhistorische activiteitstheorie van Yrjö Engeström. De cultuur-historische activiteitstheorie, zoals die in het bijzonder door van Yrjö Engeström (1987, 2001) is ontwikkeld, verschaft een theoretisch kader waarmee een innovatie als een historisch evoluerend activiteitssysteem wordt beschouwd, (Miedema, Stam 2010). Gesteld kan worden dat de innovatieve samenwerking met Continuïteit Van Zorg als speerpunt, als een activiteitssysteem kan worden beschouwd. De activiteit die binnen het activiteitssysteem plaatsvindt, is gericht op het object, het doel van het activiteitssysteem. Het activiteitssysteem is vanaf oktober 2009, de start van het project CVZ, aan verandering onderhevig geweest. De activiteitstheorie plaatst het leren van professionals in de context van de expansie van de activiteitssystemen, waarin zij werkzaam zijn. “Praktijk- en kennisontwikkeling, en individueel en collectief leren, gaan hand in hand met de transformatie van een activiteitssysteem” (Miedema, Stam, 2010, p. 36). Korte uitleg van het begrippenkader Het subject zijn de professionals. Het object kan gezien worden als het doel. is dat De behandelaars die zich verantwoordelijk voelen om terugval van hun patiënten te voorkomen, is het motief. De tools zijn de gereedschappen (artefacten) die worden gebruikt. De Community of Practice wordt gevormd door de gehele groep die bijdraagt aan de activiteit die vernieuwing (objectverschuiving) tot stand
32
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
brengt. Binnen de arbeidsdeling vindt de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden plaats. De rules zijn de regels die worden gehanteerd.
Figuur 6. Ideaal typische expansieve cycli van activiteitssystemen (Miedema, et. al., Engeström 2001, p 152).
Een activiteitensysteem verandert volgens Engeström stapsgewijs in cyclische processen die bestaan uit fasen. Engeström noemt die fasen: zones van naaste ontwikkeling (Miedema & Stam, 2010). Engeström definieert zo een zone als: “distance between the everyday actions of individuals and the historically new form of the societal activity that can be collectively generated. The study of an activity system becomes a collective, mulitvoiced construction of its past, present, and future zoned of proximal development”. (Uit Miedema et. al., 2010 p. 41). Engeström onderscheidt de volgende fasen:
De primaire tegenstellingen van de needfase: dit betreft de basisspanning en basistegenstellingen binnen een activiteitensysteem en zijn omgeving. Deze tegenstelling komt in de vorm van spanningen, onvrede en conflicten aan de oppervlakte en leidt in eerste instantie tot het plaatsen van vraagtekens bij het bestaande activiteitensysteem.
De secundaire tegenstellingen van de double-bindfase: in deze fase komen primaire tegenstellingen op scherp te staan. De deelnemers aan het activiteitensysteem passen niet alleen instrumenten toe, maar passen die, al dan niet bewust, ook voortdurend aan. Ze gehoorzamen aan regels die ze ook omvormen. Ze werken binnen arbeidsdelingen maar ontplooien ook nieuwe taken. Hun onvrede leiden zij op die manier naar scherper geformuleerde doelen.
De tertiaire tegenstellingen van de object/motief constructiefase: De deelnemers maken een nieuw object vanuit het motief om een oplossing te vinden voor de primaire en secundaire tegenstellingen. Dat doen ze met behulp van nieuwe instrumenten, regels en arbeidsdelingen. Daarbij worden ze geconfronteerd met sterke conflicten tussen oude en de nieuwe manieren van doen (en denken). Dat gaat gepaard met angst, weerstand, stress en andere psychische conflicten binnen individuele deelnemers en teams.
De quartaire tegenstellingen van de application and generalizationfase treden op, wanneer de tertiaire tegenstellingen, die door de objectverschuiving tevoorschijn kwamen, in lijn worden gebracht met de omringende activiteitssystemen.
33
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
De consolidation and reflectionfase: de nieuwe activiteit wordt versterkt en aan kritische reflectie onderworpen. Het begin van een nieuwe cyclus Miedema en Stam, (2010 p. 42).
Expansief leren “Voorwaarde voor het expansief worden van acties van boundary crossing is, dat er van twee kanten bereidheid is tot het wederzijds veranderen van een praktijk’ Miedeman en Stam, (2010, p. 44). Boundary crossing Boundary crossing is het overschrijden van grenzen door verschillende disciplines die in elkaars werkterrein werken, (Miedema, Stam, 2010). Arkin steekt vanuit Europa zelfs de oceaangrenzen over om samen te werken met PCS in Zuid-Amerika. Recent hebben thuiszorgorganisaties en het Zorghotel in Suriname aangegeven, voor de psychiatrische patiënten eventueel geïndiceerde zorg te willen en kunnen leveren. Dit betekent dat het werken met deze verschillende functies en instellingen tot een breder aanbod zou kunnen leiden binnen de innovatieve samenwerking tussen PCS en Arkin. Binnen een samenwerking en dus ook deze samenwerking, ontstaan normaal gesproken conflicten. Vragen als: hoe de financiering loopt of zal lopen, wie de regie heeft, wie beslist en wie er mogen deelnemen, geven aan dat er binnen dit domein de nodige tegenstellingen zijn of zijn geweest en in het verder traject nog zullen ontstaan. Maar is dit nou een ongezonde situatie? Nee, het is een prima leersituatie. Het biedt kansen. Je daagt als instellingen elkaar uit. Er wordt geprobeerd op respectvolle wijze het beste van elkaar naar boven te halen terwijl de problematiek van de reizende patiënt centraal blijft staan. Belangrijk daarbij is de vraag hoe wij elkaars sociaal-, cultureel- en economisch kapitaal kunnen benutten tot ieders voordeel? Binnen bovengenoemd proces zijn het vooral de formele krachten, de medewerkers van Arkin en PCS, die de grootste rol hebben. De informele krachten, de patiënten, hebben op dit moment weinig invloed op het proces. Zij zullen in fase twee nauwer bij de veranderprocessen worden betrokken.
3.3 De objectverschuiving Als onderdeel van de vernieuwing van de werkwijze willen zowel Arkin als PCS een meer gewenste situatie in de toekomst bereiken door de zorg voor reizigers te optimaliseren, door continuïteit van de zorg te garanderen: de nieuwe situatie. Vóór de fase van vernieuwing, was er geen behandelaanbod voor desbetreffende reizigers: de oude situatie. De transitie van de oude naar de nieuwe situatie (subject object) wordt de objectverschuiving genoemd (Miedema & Stam, 2010). Donkers (2010) spreekt over het verwerkelijken van waarden. Daarbij stelt hij de volgende vragen centraal: wat zijn de doelen, principes, waarden, normen, intenties of belangen, waarnaar wij in ons gedrag verwijzen? Wat is voor de Nederlandse samenleving de waarde voor liefde, seksualiteit waarheidsvinding, lijden, agressie, geloof of gezondheid en hoe verhoudt dat zich tot elkaar? Zijn de waarden van individuen, gezinnen, groepen, organisaties, netwerken en samenwerkingsverbanden legitimeerbaar? Dit zijn allemaal vragen die met gemak binnen de objectverschuiving aan de orde (kunnen) komen. Gelukkig zijn beide organisaties, lerende organisaties en reflecteren zij kritisch op het eigen handelen. Beide organisaties houden rekening met sociale processen in de samenleving, om derhalve meer betekenis aan hun handelen te geven. Ik zal niet alle bovenstaande vragen beantwoorden, maar wil wel benadrukken dat het verwerkelijken van bovenstaande waarden een grotere cohesie in de samenwerking oplevert tussen de beide instellingen. In de nieuwe situatie willen wij de hulpverlening aan reizigers naar Suriname met psychiatrische problemen, verbeteren, om zodoende hun gezondheid gedurende hun verblijf in Suriname te waarborgen. Donkers (2010) zegt dat de beïnvloedingsarbeid van mensen zich afspeelt in het sociale domein. Dit noemt hij sociale arbeid. Dat is werken aan de betrekkingen tussen mensen. De acties en activiteiten en handelingen zijn bij veranderkundig handelen gericht op het psychosociale functioneren van individuen, groepen, organisaties en samenlevingsverbanden. Het sociale domein betreft de manier waarop mensen met elkaar leven, wonen en werken in sociaal-maatschappelijke systemen en hoe zij
34
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
dat ervaren. Dat is de plek waarbinnen de professionals van beide organisatie de reizende patiënt in kwestie ‘ontmoeten’ en dat is tevens de ruimte waarbinnen de verandering plaatsvindt Volgens Donkers (2010) is veranderen een intentioneel proces van sturen en zelfsturen,dat zich afspeelt in het sociaal-maatschappelijke domein. Hij merkt verder op dat veranderen, een ingrijpen in een situatie is, die al aan het veranderen is. In het sociale domein is de verandering gericht op mensen die zelf ook aan het veranderen zijn. Als ik deze stelling verder toepas op de reiziger met psychiatrische problemen, betekent dat, dat zij een verandering willen. Zij willen een verbeterd behandelaanbod. Zij willen de psychische stabiliteit behouden en soms zelfs verbeteren. Hun eerste stappen tot verandering werden gezet toen zij hun voice lieten horen in de richting van hun behandelaars, door aan te geven dat de leemte moest worden opgevuld. Verder zegt Donkers (2010) dat, als wij ingrijpen, het vraagt om subtiele afstemming op de situatie die zelf al continu in ontwikkeling is. Donkers (2010) geeft aan dat bij het sturen in afhankelijkheid, men niet enkel gericht moet zijn op actieve sturing maar dat er ook continu een afstemming moet plaatsvinden op de persoon en de omgeving. Wanneer ik op basis van deze uitspraak van Donkers een brug sla naar de reizende patiënt, ben ik van oordeel dat er in de toekomst onder andere een patiënttevredenheidsonderzoek moet plaatsvinden. De uitkomsten kunnen aanleiding geven tot een actualisering en dus betere afstemming van het behandelaanbod, op de wensen en behoeften van de patiënt. Donkers (2010) concludeert dat veranderen moet worden gezien als een proces van zelf sturen en afstemmen. Met deze conclusie verwijst hij naar de sociaal-constructieve benadering, waarin het dynamisch en competent omgaan met feiten en situaties, centraal staat. In hoofdstuk 4 ga ik verder in op de veranderkundige processen.
35
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Hoofdstuk 4 De bevindingen
Het Subject De behandelaren van de Sociaal Psychiatrische Dienst en de contactpersonen van Arkin.
De regels verbonden aan subject en Community of Practice. Controle op deelnamevoorwaarden, overleg met intaker Nederland. Afspraak verstrekken. Start behandeling in Suriname.
Tools Gebruikmaking van richtlijnen overlegmomenten via de mail telefoon, gebruikmaken Psygis Quarant, Toepassen behandelbeleid etc. De activiteiten rondom de deelname van de patiënt aan CVZ
Het Object De deelnemer aan CVZ
Arbeidsdeling De Community of Practice De contactpersoon, de behandelaren, de psychiaters de counterpart en het Outreachteam, de patiënten. De contactpersonen in Nederland.
De Sociaal Psychiatrische Dienst verricht behandeling. Consultatie psychiater vindt plaats. Indien nodig bij calamiteit overleg met counterparts.
Figuur 7. Het activiteitsysteem van CVZ, Miedema,Stam, 2010, p. 38
4.1 Welke tegenstellingen doen zich voor? Binnen het project CVZ wordt er met veel energie resultaatgericht gewerkt, om het voortbestaan van het project te verzekeren. Toch verloopt dit niet altijd eenvoudig. Een belangrijke tegenstelling die mij is opgevallen, is de enorme weerstand die er bij patiënten is om een reis- en annuleringsverzekering te laten afsluiten. Men gaat er van uit, dat ziekte hen niet zal overkomen, veelal omdat zij zich niet ziek voelen. Als zij de verzekering niet afsluiten, lopen zij het risico dat ze bij een opname, zelf moeten opdraaien voor de kosten of dat ze na een psychiatrische opname die langer duurt dan hun geplande verblijfsduur, opnieuw een vliegticket moeten kopen om naar Nederland terug te reizen. Een andere belangrijke tegenstelling was het feit, dat gebruikers van methadon niet konden deelnemen aan CVZ. Vooral de collega’s werkzaam bij de Jellinek verslavingskliniek waren van mening dat de patiënten met een verslaving, enorm tekort werd gedaan doordat ze in Suriname niet 2 konden genieten van de ‘voordelen’ van methadon. Inmiddels is binnen PCS onderzoek gedaan en is afgesproken dat deze categorie patiënten, wel mogen deelnemen aan CVZ, mits zij in het bezit zijn van een medicatiepaspoort en het beheer van de methadon plaatsvindt door PCS.
2
Methadon is een opiaat en wordt voorgeschreven om de ontwenningsverschijnselen bij het stoppen van heroïne te onderdrukken.
36
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
De primaire tegenstellingen Deze tegenstellingen manifesteerden zich door het etaleren van sceptische houding van enkele collega’s binnen Arkin, over de samenwerking. Dit uit zich onder andere door het mijden van de voorlichtingsdagen en het in twijfel trekken van de zin van het project CVZ. Dit baseer ik op grond van eigen observatie. De secundaire tegenstellingen De tegenstellingen kwamen op scherp te staan. Samen met mijn opdrachtgever bedachten wij een strategie om een kanteling teweeg te brengen. Het verrichten van een betere promotie omtrent het project, was één van de eerste stappen die werd gezet. Daarnaast is ervoor gekozen om op een aantal locaties binnen de instelling presentaties te verzorgen omtrent CVZ. Hiermee hebben wij voor een belangrijk deel de tegenwerkende krachten kunnen omzeilen, en hebben de invloed op de procesvoortgang kunnen reduceren. Gebrek aan informatie leek een boosdoener te zijn in het bepalen van de houding tegenover het project en de samenwerking. De tertiaire tegenstellingen Er is een sterke confrontatie geweest tussen de oude manier van werken en de nieuwe manier van werken. Er was huiver onder enkele collega’s over de werkzaamheid van dit project. Maar het grootste struikelblok bleef de onbekendheid en onwetendheid over het project CVZ. De volgende stap werd gezet; er moest een betere communicatie volgen met de medewerkers binnen de instelling. Daartoe werd de op het intranet van Arkin meerder malen informatie geplaatst over project CVZ. Verder verliep de registratie van de verrichtingen gepleegd in Suriname niet goed, althans ze werden te laat of niet ingeleverd. De controle op het inleveren van de registratie door Suriname en Nederland bleek onvoldoende. De quartaire tegenstellingen Om een uitspraak te doen over de quartaire tegenstellingen, zal eerst het resultaat van de tweede transitie, van project fase naar reguliere fase, moeten worden afgewacht.
4.2. De grenservaringen en knelpunten Spanningen en tegenstellingen in het activiteitssysteem vormen de bronnen van verandering (Miedema & Stam, 2010). Ik ben in het kader van mijn betrokkenheid bij dit project, meerdere keren tegen mijn grenzen aangelopen. Ik moet veel verantwoording afleggen over mijn tijdsbesteding. Extra tijd krijg ik niet (2 uur per week) maar ik moet veelvuldig voorlichting geven over dit project, binnen en buiten de organisatie. Ook de uren die ik in het onderzoek voor de werkgever heb gestopt, staan niet in verhouding met de tijd die ik hiervoor krijg. Het onderzoek in het kader van mijn opleiding verricht ik ter voorkoming van problemen zoals vertraging, zoveel mogelijk in mijn eigen tijd. Als de puntjes goed op de i worden gezet, zullen bovengenoemde knelpunten die ik ervaar, tot het verleden behoren en zal er nog meer ruimte ontstaan om te kunnen experimenteren binnen het project CVZ. Hopelijk mond dit uit in een grotere gemeenschappelijke visieontwikkeling en gezamenlijke pogingen om het project tot een daverend succes te maken. Verderop in dit hoofdstuk komen meerdere grenservaringen binnen de samenwerking aan bod.
4.3. Hoe worden de tegenstellingen productief gemaakt in leer- en ontwikkelingsprocessen tijdens de uitvoering van de vernieuwing? 1. De kloof tussen visie en realiteit: Subject en Object Arkin en PCS wilden, nadat uit de quikscan was gebleken dat er een leemte was in het behandelaanbod, komen tot een betere afstemming van de zorg. De volgende motieven speelden hierin een belangrijke rol: Het creëren van een hulpverleningsaanbod zou kunnen leiden tot minder opnames.
37
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Onderbreking van de behandeling in Nederland zou kunnen worden voorkomen. Dit behandelaanbod zou met zijn innovatief karakter een sterk preventieve werking hebben. Het project zou voor de zorgverzekeraar een kostenbesparing opleveren.
Uiteindelijk is na ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst door de beide instellingen, topdown de opdracht gegeven om vanaf de praktijkvloer bottom-up het project te starten met een methodiekomschrijving. Vanaf de praktijkvloer is vanuit Arkin, in samenspraak met PCS met passie en op deskundige wijze de methodiek beschreven en uiteindelijk goedgekeurd door de leiding van beide organisaties. Ik heb samen met de heer Hans van de Moosdijk een prominente rol gehad bij de beschrijving van de methodiek. De organisatie heeft dit proces gefaciliteerd. Onze werkbezoeken aan Suriname hebben sterk bijgedragen aan de beeldvorming over de mogelijkheden voor CVZ vanaf de Surinaamse werkvloer. Verder is er regelmatig overleg geweest tussen de counterparts en de uitvoerders op de werkvloer. De methodiekomschrijving en afspraken dienden als ruggengraat. Hierdoor kon planmatig worden gewerkt, waarbij achteraf verantwoording werd afgelegd aan de twee counterparts. De regie voor de uitvoering in Nederland, kwam bij het Acuut Behandelteam van Arkin te liggen. Dit is ook de plek van waaruit ik mijn dagelijkse werkzaamheden binnen de organisatie ontplooi. De hierboven beschreven basis bracht een kanteling teweeg, er was duidelijk iets om handen voor de behandelaars en de patiënten. Dit was ook de wens van de medewerkers van toenmalig AMC De Meren zoals De Jong (2003) dat omschrijft in haar onderzoek. Wat maakt nu de samenwerking tussen de twee instellingen zo bijzonder? De Jong (2003) zegt, dat voorafgaand aan de samenwerking, PCS een sceptische houding had naar GGZ instellingen in Nederland. Eerder gedane beloftes gaven aanleiding tot argwaan, omdat medewerkers vanuit Nederland in financieel en materieel opzicht in een veel luxere positie zaten. Daarnaast sloot het aanbod vanuit Nederland niet goed aan bij de maatschappelijke ontwikkelingen in Suriname. Ook kwam het voor, dat in Suriname gedane beloftes, eenmaal terug in Nederland, niet werden nagekomen. Vertrouwen in elkaar, duurzaamheid, loyaliteit, wederkerigheid en respect hebben ertoe geleid dat de samenwerking met CVZ als één van de paradepaardjes, een groot succes is geworden. Mevrouw De Jong zegt in het interview dat ik met haar heb gehad, dat Arkin de eerste instelling is die het gelukt is, tot een structurele vorm van samenwerking met PCS te komen. Voor de patiënt echter was het even wennen. Er waren extra kosten verbonden voor de deelname als kandidaat van CVZ. Er werd gevraagd om aanvullende verzekeringen af te sluiten wat bij de reizigers veel weerstand opriep. Financiële overwegingen en soms de overtuiging dat er niets ernstigs tijdens de vakantie zou gebeuren, werden als bezwaarpunten aangedragen om geen reis- en annuleringsverzekering af te sluiten. In één geval heeft dat geleid tot uitsluiting van deelname aan CVZ. 2. De kloof tussen motieven en resultaten: Object en Outcome De ontwikkelingen binnen het project kwamen op gang. Er waren binnen de samenwerking geen eerdere ervaringen met soortgelijke projecten. Al doende zou men moeten ontdekken wat in de praktijk wel of niet werkte. Complexe kwesties over de inhoud werden eerst voorgelegd aan de counterparts, voordat er een besluit werd genomen. Zaken zoals vertraging bij uitbetalingen van de verrichtingen van de collega’s in Suriname, zijn wel een punt van zorg gebleken. Een efficiënte afhandeling van financiële zaken is een belangrijke bouwsteen voor het verkrijgen van vertrouwen en loyaliteit. Voor een vlot verloop van het proces zou Arkin drie of vier vaste momenten in het jaar moeten hebben waarbij declaraties worden uitbetaald aan PCS. Opvallend hierbij is dat PCS in dit proces veel geduld heeft getoond, door rustig de uitbetaling af te wachten, maar wel kritische geluiden hierover te uiten over de trage gang van zaken. Ik maak kort een analyse van de suces voorwaarden op micro, meso- en macro niveau
38
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
De voorwaarden op drie niveaus Micro
Meso
Macro
De twee contactpersonen van Arkin, konden snel (telefonisch en via de mail) in contact treden met de contactpersoon in Suriname. Hoewel het geen organisatorische problemen heeft opgeleverd tot op heden, is het aanbevelenswaardig dat ter waarborging van de continuïteit van het proces binnen PCS, een tweede contactpersoon wordt aangewezen. Arkin heeft gezorgd voor de financiële- en personele inbedding binnen het reeds bestaande Acuut Behandel Team. Ten behoeve van de twee contactpersonen werd extra geld en tijd ingeruimd, om de werkzaamheden binnen het Acuut Behandel Team te kunnen uitvoeren. Er zijn folders vervaardigd ter promotie van het project. In PCS werd één contactpersoon in de persoon van de heer Elfrus Nijssen aangewezen. Binnen de instelling werd geregeld dat hij, indien noodzakelijk, snel met een psychiater kan/kon overleggen. Op dit niveau was er sprake van algemene goedkeuring vanuit de afdeling Internationale Betrekkingen van de Gemeente Amsterdam. De gemeente sprak vol lof over de internationale samenwerking tussen de twee instellingen en besloot zelfs in te voegen door financiële middelen beschikbaar te stellen voor de uitvoering van enkele projecten binnen de samenwerking.
Het project zou ongeveer een jaar geleden worden afgesloten. Gaandeweg het proces werd vastgesteld om de datum vooruit te schuiven. Een evaluatieonderzoek werd als voorwaarde voor afronding gesteld. Er werd besloten om dit onderzoek vooraf te laten gaan aan de transitie van project fase naar reguliere fase. Ik opteerde toen om namens Arkin dit onderzoek te gaan uitvoeren, omdat het ook prima paste binnen mijn opleiding en ontwikkeling als Master Social Work. Na het overleggen van dit onderzoek met aanbevelingen, zal een datum in 2012 worden vastgesteld waarop het project zal worden beëindigd. Ik noem kort enkele van de problemen (grenservaringen) die tijdens mijn evaluatiegesprek met de heer Nijssen aan de orde kwamen. Hij had klachten over het vernieuwd elektronisch patiënten dossier van Arkin. Het zei het volgende hierover: “Ik moet langs 3 poorten om het beloop te schrijven. Het systeem is heel traag. Vooral de laatste poort geeft veel problemen. Voordat ik kon starten was ik een kwartier verder. En het is hier heel hectisch soms. Soms ben ik ook met iets anders bezig. Maar ik heb, een tijdje wel mijn best gedaan om het beloop te schrijven in het dossier, zeker omdat wij enkele interessante cases in behandeling hadden. Het is ook belangrijk dat het daar doorgegeven wordt. Op zich vind ik het een heel prettig systeem, behalve de snelheid. Dus ik wil het graag gebruiken, ik begrijp dat je poorten hebt waar je doorheen moet en wachtwoorden. Het oud systeem vond ik heel prettig want dat was heel makkelijk, je schrijft gewoon je bevindingen en je hebt toegang tot de gebieden die je nodig hebt, dat is wel prettig.” Om het werk efficiënter te maken, is het van belang dat de afdeling automatisering van Arkin en PCS contact met elkaar hebben om de oorzaak van de snelheidsproblemen te onderzoeken en op te lossen. Daarnaast zal PCS gedisciplineerd het beloop van de gesprekken in het elektronisch dossier van de CVZ kandidaten moeten worden optekenen zodat de behandelaar in Nederland, het behandelproces in Suriname ook kan volgen. Dit heeft, los van de technische problemen, te weinig
plaatsgevonden. Een ander knelpunt aangaande het elektronisch patiëntendossier is, dat er drie grote veranderingen zijn geweest. Twee keer trad er een wijziging op in de manier waarop moest worden ingelogd. Aanvankelijk werd ingelogd met een token maar dit werd later vervangen door het versturen van een code in een sms bericht naar de gebruiker. De derde verandering was de invoering van een compleet nieuw elektronisch patiëntendossier welke bij een andere fabrikant, dan de vorige werd afgenomen. Het personeel van PCS moest in tegenstelling tot het personeel van Arkin, zonder een cursus vooraf, kennis nemen van het nieuw systeem. In deze fase kan gesteld worden dat uit mijn interviews is gebleken dat de dragende visie vanuit beide organisaties voor alle partijen duidelijk is. Er hebben zich weinig onvoorspelbare problemen
39
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
afgespeeld. Een interessante ontwikkeling was dat de bestaande structuren werden gebruikt om overleg te plegen over patiënten, die via de achterdeur waren binnengestroomd. Deze patiënten hebben naar mijn idee onterecht het predicaat gekregen van ‘achterdeur CVZ patiënten’ Zij voldeden namelijk geen van allen aan alle voorwaarden (overeenstemming en aanmelding door eigen behandelaar, afsluiten reis- en annuleringsverzekering) zoals gesteld bij instroom door de voordeur. Wat wel een goede zaak is gebleken, is dat oeverloos overleg en uitzoekwerk grotendeels kon worden voorkomen voor PCS, door het overlegkanaal van CVZ te gebruiken. Mevrouw Windzak, hoofd van de afdeling Medische Registratie van PCS, zei dat zij het prettig zou vinden wanneer Arkin een grotere rol zou kunnen spelen bij patiënten die niet in behandeling zijn bij Arkin maar in PCS zijn opgenomen. De onbekendheid met de manier waarop de GGZ in Nederland is georganiseerd, speelt PCS vaak parten. Mevrouw Windzak zei het volgende: “Soms is het verschrikkelijk moeilijk om de verzekering gegevens van patiënten uit Nederland die niet in CVZ zitten te achterhalen. Op de familie kan je vaak niet rekenen, omdat zij niet weten waar iemand is verzekerd. Patiënten keren naar Nederland terug en van sommige van hen krijgen wij nooit een betaling voor de opname in PCS. We zouden goed de hulp van Arkin kunnen gebruiken, om te helpen bij het uitzoeken van de verzekeringsgegevens.” Binnen Arkin zijn sommige afdelingen, waaronder het Acuut Behandel Team geautoriseerd om Vecozo in te zien: een nationale databank met gegevens over de verzekering van mensen in het bezit van een geldige lopende verzekering. In principe zou via het Acuut Behandel Team deze informatie kunnen worden ingewonnen. Of deze handeling in strijd is met de privacywet, zal eerst door de juridische afdeling van Arkin goed moeten worden uitgezocht. 3. De kloof tussen de oude en nieuwe manier van werken: Regels Om redenen van kwaliteit en efficiëntie, zijn de afspraken en methodiekbeschrijving aangaande CVZ, in een richtlijn vastgelegd. Hierdoor is het voor de verschillende partijen duidelijk wat er van hen wordt verwacht. Vertrouwen in elkaar, een goede communicatie en goede afstemming van de zorg op elkaar, zijn de dragende waarden waarop CVZ rust. Maar soms lukt het niet om alle afspraken, zoals binnen de richtlijnen vastgelegd, na te komen. De heer Nijssen zei in het interview dat ik met hem had dat het Acuut Behandel Team soms niet aan de verwachting voldoet om minimaal twee weken vóór vertrek van de patiënt naar Suriname, de aanmelding bij PCS te verrichten. Ik heb uitgelegd dat wij in de praktijk tegen een structureel probleem aanlopen:vaak worden de contactpersonen van het Acuut Behandel Team in een veel te laat stadium in kennis gesteld door de behandelaar, dat er een geschikte kandidaat voor het project is. Wat daaraan vaak voorafgaat, is dat de patiënt op zijn beurt de behandelaar soms een paar dagen voor vertrek de mededeling doet, naar Suriname te zullen reizen. De patiënt afwijzen betekent, dat je als instelling daarmede bijdraagt aan een discontinuïteit van de behandeling. In bijna alle gevallen hebben wij ( op grond van normatieve professionalisering) gemeend, de desbetreffende patiënt toch op te nemen binnen het project door een spoedaanmelding te verrichten. Dit had tot gevolg dat beide instellingen een extra inspanning moesten verrichten om alles in goede banen te leiden. Die extra inspanning is, ook door PCS, zonder problemen verricht. De heer Nijssen heeft deze argumenten als verhelderend ervaren en kon zich vinden in de argumentatie van Arkin, om de patiënten toch toe te laten voor deelname. We waren het met elkaar eens, dat er een extra investering gedaan zou moeten worden binnen de instelling, om behandelaars beter in te lichten over CVZ en de deelnamevoorwaarden. Ter bevordering van de communicatie is het vermelden van de reden waarom er spoed aan de man is, aanbevelenswaardig zodat dit ook helder is voor de collega’s in Suriname. Door het laat inleveren van de registratie, kon in een aantal gevallen niet meer gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar. Vanuit Nederland is er veel meer druk om zo snel als mogelijk te declareren bij de zorgverzekeraar. In de Surinaamse situatie is de druk niet zo groot, omdat de declaraties niet door PCS hoeven te worden geïnd. Ook is er onvoldoende controle geweest vanuit Nederland, om de collega’s in Suriname aan te sporen om de registratie van de gesprekken op tijd in te leveren. De heer Herman Jintie, verpleegkundig directeur en counterpart in de samenwerking namens PCS, had het volgende hierover te zeggen: “Er is behoefte aan een gedetailleerd declaratieformulier. Ik weet dat de crisisdienst van Arkin over dergelijke formulieren beschikt, want ik heb ze gezien toen ik in Nederland was. Ik denk dat het een goede zaak zou zijn als wij dit formulier ook in ons bezit kunnen hebben. Hiermee kunnen wij voorkomen dat wij sommige onderdelen in de registratie zoals overlegmomenten
40
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
over de patiënt over het hoofd zien.” We spraken af dat ik bij terugkeer in Nederland, het formulier via de mail zou sturen naar PCS. Daarnaast spraken wij af dat er wekelijks een contactmoment via de mail zou zijn waarin de centrale vraag zou zijn om eventuele registratieformulieren aan te leveren. Een vraag die ons regelmatig vanuit de verslavingszorg is voorgelegd in het verleden, is of het mogelijk is dat patiënten met medeneming van methadontabletten, konden deelnemen aan CVZ. Aan het begin van het project had Arkin in overleg met PCS bepaald, dat dit niet mogelijk was. Wij kwamen toen namelijk tot de vaststelling, dat de wetgeving in Suriname het in het bezit hebben van methadon niet toestond. Dit leverde vaak veel kritiek op tijdens onze voorlichtingsmomenten. Vanuit PCS is op een gegeven moment besloten zich nogmaals te buigen over deze materie. De heer Ricardo Haarloo, psychiater en medisch directeur deed onderzoek naar de mogelijkheden. Hij ontdekte dat er een ontsnappingsclausule mogelijk was. Wanneer in een medicatiepaspoort, afgegeven door de apotheek van de reizende patiënt, dit geneesmiddel vermeld stond, zou het geen probleem opleveren bij de officiële autoriteiten. Op dat moment werd de voorwaarde voor deelname niet langer meer het meegeven van een medicatiebrief door de behandelaar, maar het meenemen van een medicatiepaspoort. Hierdoor werden de mogelijkheden voor deelname van een grotere groep patiënten mogelijk. Opvallend is, dat wij desondanks, nog geen aanmeldingen hebben binnengekregen van patiënten die dit geneesmiddel gebruiken. Een presentatie specifiek voor personeel van de Jellinek is aan te bevelen. Voor de contactpersonen is er een grote mate van handelingsbevoegdheid. Bij twijfel wordt er overlegd met een psychiater en/of met één of beide counterparts in de samenwerking, waardoor handelingsonzekerheid tot een minimum kan worden teruggebracht. Deze constructie, welke ingebed is in de bestaande hiërarchische structuren van beide instellingen, heeft tot op heden geen grote knelpunten opgeleverd. De heer Nijssen en de heer Jintie merkten op dat in één casus van een expatiënt van Arkin, die in Suriname was opgenomen, de informatievoorziening vanuit Arkin te traag op gang was gekomen. Na persoonlijke bemoeienis door beide counterparts, kwam er extra schot in de zaak. Dit werd door mij beaamd. Het proces verliep veels te traag en gaf aanleiding tot irritatie. Er moet in de toekomst sneller en daardoor efficiënter worden gereageerd vanuit Arkin. 4. De kloof tussen verticale (machtsverschillen) en horizontale (specialisatie en afstemming Arbeidsdeling De professionals van Arkin en PCS worden gezien als het subject. De patiënten zijn het object. Daartussen vindt objectverschuiving plaats. Boven de contactpersonen van Arkin bevinden zich de psychiater en counterpart namens Arkin. De counterpart heeft mandaat om namens De Raad van Bestuur van Arkin te handelen. Binnen PCS zien wij een vergelijkbare structuur waarbij de contactpersoon de heer Nijssen, boven zich in de hiërarchie de (team)psychiater en de counterpart in de samenwerking heeft. De counterpart maakt tevens deel uit van het driekoppig directieteam van PCS. De werkwijze is binnen de context van CVZ voor beide instellingen bottom-up ingericht. Het project wordt uitgevoerd in opdracht van De Raad van Bestuur van Arkin en de directie van PCS (topdown benadering). De expertise die wordt ingezet is evident. Verder zijn de nodige competenties in de voorbije jaren ontwikkeld waardoor efficiënter wordt gewerkt. De veelal op ervaring gebaseerde expertise sluit goed aan bij de omschreven methodiek. 5. De kloof tussen de oude en nieuwe Tools De transformatie van ‘geen hulpverleningsaanbod’ voor de reizende psychiatrische patiënt naar ‘wel een hulpverleningsaanbod’ heeft veel winst opgeleverd. Geen van de deelnemers heeft in die zin een terugval gekend, waardoor een opname in PCS noodzakelijk werd geacht. In één casus werd volgens de heer Nijssen een crisis bezworen door de geboden zorg te intensiveren, door onder andere twee keer per dag een huisbezoek te doen plaatsvinden in verband met het verstrekken van medicatie. Door deze en andere interventies te plegen, kon een opname worden voorkomen. (Zie onderstaande casus).
41
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Casus de heer X. De heer X is bekend met zwakbegaafdheid en is onder behandeling vanwege een psychotische stoornis. Verder heeft hij een visuele handicap en is nagenoeg blind. Daarnaast heeft hij Diabetes Mellitus. Hij keerde na 10 jaar weer terug naar zijn geboorteland Suriname. Hij verbleef bij familie in Paramaribo. Het verzoek aan PCS was om zijn medicatie te verstrekken en zijn bloedsuikergehalte regelmatig te controleren. In de eerste week van zijn verblijf in Paramaribo werd hij, door vermoedelijk bekenden, bestolen van zijn geld en andere eigendommen en raakte daarna in een crisissituatie waarbij een psychotische decompensatie sterk op de loer lag. De acties van PCS De collega’s van het PCS die vanwege het verstrekken van medicatie twee keer per dag een huisbezoek aflegden, kwamen met hem overeen dat zij zijn financiën zouden beheren. Hij werd naar de bank begeleid, om zodoende opnieuw geld te kunnen pinnen. Daarnaast kwam het personeel van PCS met hem overeen dat hij dagelijks zou worden opgehaald door PCS om deel te nemen aan activiteiten in het dagactiviteitencentrum van de instelling. Verder ging hij onder begeleiding van personeel van PCS naar Nieuw Amsterdam, een toeristisch oord. Hij was bij terugkeer in Nederland laaiend enthousiast over de hulp die hij van het PCS had ontvangen. Conclusie De collega’s van PCS hebben na overleg met Arkin, middels hun interventies, kunnen voorkomen dat de crisis verergerde. Zij konden beschikken over een breed arsenaal aan mogelijkheden om het probleem op te lossen. Ze hebben daardoor het verblijf in Suriname van de heer X behoorlijk draaglijk weten te maken. Indien er geen hulpverlening bij betrokken was geweest, had deze casus een vervelende afloop kunnen hebben. De tweede les die wij geleerd hebben is, dat het soms wenselijk is om voor vertrek naar Suriname een huisbezoek af te leggen op het opgegeven adres in Suriname. In de ouderlijke woning waar patiënt verbleef, woonden namelijk enkele junks. Dit was ons bij de aanmelding niet bekend.
In de oude manier van werken zou men in bovengenoemde casus achter de feiten hebben aangelopen. PCS was mogelijk pas in beeld geweest, op het moment dat alles uit de hand was gelopen en patiënt en familie, de hulp van de psychiatrie hadden ingeroepen. De crisis heeft geen aanleiding gegeven tot spanningen, conflicten en teleurstellingen tussen de twee instellingen. Er kon juist veel lering uit deze casus worden getrokken. Een nieuw handelingsprincipe is, dat wij patiënten tijdens de intake reeds op kunnen wijzen dat de mogelijkheid aanwezig is, om in overleg, van het dagactiviteitencentrum van PCS gebruik te kunnen maken en dat er geen extra kosten mee gemoeid zijn. 6. De kloof tussen de objectverschuiving in het onderzochte activiteitssysteem en de omringende activiteitssystemen oftewel boundary crossing De kantelingen van de organisatie en de professionals gaan niet gelijk op. De organisatie heeft het top-down mogelijk gemaakt, dat er een innovatief hulpverleningsaanbod in het leven werd geroepen. Professionals binnen de eigen instelling zijn echter onvoldoende op de hoogte van de aanwezigheid van het project, en als ze al hiervan op de hoogte zijn, zijn ze vaak niet bekend met de deelnamevoorwaarden. Informatie op het intranet is vanwege de veelheid aan overige informatie, moeilijk te vinden. Ook staat er geen informatie op de website van Arkin, in tegenstelling tot de website van PCS. Ter bevordering van het samen leren en samen ontwikkelen, is het van belang dat volgens een vaste frequentie overleg plaatsvindt tussen de counterpart van Arkin en de twee contactpersonen binnen Arkin. Daarnaast zou het prettig zijn dat er regelmatig vaste overlegmomenten zijn met de coördinator in Suriname. Een telefoonverbinding of Skypeverbinding zou hiertoe tot de mogelijkheden behoren. Dit overleg zou een mooi moment kunnen zijn om te reflecteren op oude en nieuwe ontwikkelingen. Dit onderzoek is eigenlijk het grote moment geweest dat de uitvoerders op de werkvloer en de counterparts, bij elkaar kwamen om collectief de voortgang te bespreken. Uit de gesprekken bleek dat dat de methodiek die wordt gehanteerd, helder is. De begrippen en afspraken zijn eveneens helder te
42
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
noemen. Mijn onderzoek heeft tot op heden opgeleverd, dat beide instellingen thans beter op de hoogte zijn van elkaars praktijken. Daarnaast wordt met CVZ een mooie verbinding gemaakt tussen de twee instellingen. Het vormt thans een gemeenschappelijk referentiekader en een belangrijke bron voor praktijkkennis voor Arkin en PCS. In principe is de boundary crossing zonder al teveel problemen, vrij spontaan verlopen. Beide instellingen gaven elkaar voldoende ruimte tot ontplooiing. Respect, vertrouwen loyaliteit en wederkerigheid vormden hiertoe een sterke basis. 7. De kloof tussen de oude en de nieuwe samenwerkingsvorm Tijdens de projectfase is er regelmatig overleg tussen de counterparts over CVZ. Tussen de contactpersonen is er regelmatig overleg naar aanleiding van aanmeldingen of problemen rondom een casus. Over de ontwikkelingen binnen CVZ is tot vóór het onderzoek geen overleg geweest tussen de contactpersonen. De overlegmomenten binnen de onderzoeksfase hebben ertoe geleid dat wij ons beter kunnen inleven in elkaars situatie (collectief leren). Verder is het niet strikt noodzakelijk dat ter uitvoering van het project, nieuwe competenties moeten worden ontwikkeld door de betrokkenen. De aanwezige competenties zijn voldoende toereikend voor een goede vormgeving aan het proces. Het drie wereldenschema van veranderen
Figuur 8. Het driewereldenschema van veranderen, (Donkers 2010, p. 99). Bovenstaande afbeelding van het drie wereldenschema (Donkers 2010), geeft weer hoe de wisselwerking verloopt tussen omgeving gedrag en persoon. Er is binnen de samenwerking tussen Arkin en PCS sprake van een wisselwerking tussen gedrag, omgeving en persoon, dus is er sprake van wederkerigheid. Er vindt binnen de projectgroep, die van beide afdelingen vertegenwoordigers kent, een constante afstemming plaats met de leiding in de eigen instelling. Signalen afkomstig van de doelgroep, wiens rol nu klein is in dit onderzoek, worden in het proces van verdere ontwikkeling meegenomen. Zo wordt er bij een klacht van een patiënt meteen overleg gevoerd om het probleem te onderzoeken en uit de wereld te helpen. Een kort voorbeeld: de omgeving heeft behoefte aan een goed zorgaanbod voor naar Suriname reizende patiënten. Met behulp van het gedrag hebben de beide instellingen middels een intensieve samenwerking, het zorgaanbod gecreëerd. Daardoor kan vanuit de overkoepelende organisatie Arkin invloed worden uitgeoefend op de persoon, in dit geval de reizende patiënt.
43
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
4.4 Overige projecten en good practices 4.4.1 Projecten uitgevoerd binnen De internationale samenwerking tussen Arkin en het Psychiatrisch Centrum Suriname De highlights in het kader van de samenwerking Agressiehantering
Kep
Libermantraining De week van de psychiatrie
Opleiding Psychosociaal werkende
Werkhervatting na depressie
Continuïteit Van Zorg
Uitvoering Introductie van agressiehantering binnen PCS waarbij personeel in de methodiek wordt geschoold en tevens een viertal trainers zijn opgeleid om zelfstandig de training te kunnen verzorgen. Professor Berthold Gerssons (AMC De Meren) heeft in Suriname een vijftal medewerkers uit de zorg opgeleid in de korte eclectische psychotherapie. Daarnaast heeft hij een belangrijke rol gehad in de totstandkoming van het Nationaal Rampenplan in Suriname. Er zijn een vijftal medewerkers opgeleid tot libermantrainer om verschillende modules te kunnen verzorgen. De week van de psychiatrie is meerdere malen georganiseerd, zowel in Suriname als in Nederland. (Zie afbeelding 4.2). De week van de psychiatrie staat in het teken van kennisoverdracht tussen de beiden landen en wordt om de twee jaar gehouden. Deze opleiding waarvoor een speciaal curriculum werd ontwikkeld in samenspraak met Arkin, heeft ertoe geleid dat de psychosociaal werkenden (ziekenverzorgenden die aanvullend zijn opgeleid) de ruggengraat vormen van de outreachende hulpverlening van de Sociaal Psychiatrische Dienst van PCS. Dit maakt het qua opzet uniek in vergelijking met de wijze waarop de GGZ in Nederland is georganiseerd. In 2012 is het promotieonderzoek van Gabe de Vries, medewerker van Arkin, in samenwerking met het psychiatrisch Centrum Suriname afgerond. Het onderzoek is getiteld. ‘Werkhervatting Na Depressie, in Suriname en Nederland vanuit Multicultureel perspectief). Aan dit onderzoek werkten tevens mee: mevrouw M. de Jong (Arkin), de heer R. Haarloo (PCS), de heer H. Jintie (PCS) en de heer I. Muntslag (PCS). In het onderzoek stonden onder andere de volgende vragen centraal; zijn er culturele verschillen in wat effectief is voor werkhervatting van cliënten na uitval door een depressie? Als er culturele verschillen zijn, wat betekent dit dan voor de hulpverlening, voor de werksituatie en voor de cliënt die het betreft? (De Vries, 2012). Projectmatig Behandelaanbod voor reizigers met een psychiatrische stoornis, die tijdelijk in Suriname zullen verblijven.
Het personeel dat namens Arkin naar Suriname mocht reizen, kreeg de unieke mogelijkheid om te kunnen ervaren hoe het is om te vertoeven in een samenleving met verschillende culturen die vreedzaam naast elkaar samenleven. Daarnaast kregen zij de gelegenheid om op ‘vreemde bodem’ te werken en dus vanuit een andere werksetting, ervaring op te doen. Overige internationale initiatieven Jellinek Retreath Curaçao. Arkin is middels een vestiging van het servicemerk Jellinek (verslavingszorg) vertegenwoordigd op het eiland Curaçao. Hier kunnen ondermeer patiënten uit Nederland terecht om in een rustige omgeving af te kicken van hun verslaving.
44
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Mental Health Foundation te Sint Maarten. In 2010 zijn twee medewerkers van Arkin in samenwerking met de gemeente Amsterdam, naar Sint Maarten vertrokken om een bijscholing te verzorgen voor hulpverleners in de zorg en ondersteunende sectoren, op het gebied van alcohol en drugs. Saskia Cox (2008) toen werkzaam als enige sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij Mental Health Foundation zei in het vakblad Sociaal Psychiatrisch Verpleegkunde, dat de organisatie ongeveer 400 patiënten in hun bestand zou hebben zitten. Er is geen kliniek op het eiland en er kan dus alleen ambulante zorg worden verleend. Opnames vinden plaats in de Caprilles Kliniek op het eiland Curaçao. Opvang van psychiatrische patiënten in de acute fase vindt plaats op een politiebureau. Mental Health Foundation heeft de wens te kennen gegeven een intensieve samenwerking met Arkin te willen aangaan, aldus de heer Hans van de Moosdijk, collega en afgevaardigde naar Sint Maarten.
Figuur 9. Afbeelding met van links naar rechts M. Caupain (Arkin), Ch. Millerson (Arkin) en H. Jintie (PCS), tijdens de workshop ‘Remigratie en Continuïteit Van Zorg’, tijdens ‘De week van de Psychiatrie’ 2011, in Amsterdam. (Foto Aniel Koemar)
4.4.2 Theorie over Good Practices De maidenspeech van Dr. Rienk Prins, lector sociale zekerheid, (27 maart 2008 in Putten) over het onderwerp ‘Good Practices: wat zijn dat en wat kan de sociale zekerheid ermee?’ leert ons dat good practices veelvormig zijn. Ze kunnen op verschillende wijzen worden vormgegeven en georganiseerd. Hiervan geeft hij de volgende voorbeelden: als handreiking voor de praktijk, meestal bestaande met een ‘bloemlezing’ van bedrijven, benaderingen, of werkwijzen, ter navolging of inspiratie; als resultaat van officiële erkenning, een wedstrijd of een onderscheiding met een prijs. Voorbeelden hiervan zijn “Kroon op het Werk” (voor bedrijven met een ‘voorbeeldig gezondheidsmanagement’) of het “Certificaat van Good Practice ‘voor internationale stages in het beroepsonderwijs’;
45
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
als voorbeelden opgeslagen en bijgehouden in een databank. Een bekend voorbeeld op het terrein van de gezondheidszorg is “Sneller Beter”, dat ‘goede voorbeelden’ van directe patiëntenzorg in ziekenhuizen bijhoudt. (Prins, 2008). De maidenspeech van Dr. Rienk Prins, lector sociale zekerheid. Geraadpleegd op 3 augustus 2012 via: http://www.astri.nl/projecten/thema-1/rienk-prins-lector-bij-progresz-hogeschoolvoor-sociale-zekerheid/.
Onder redactie van D. Oosterbaan, M.J. Stender en B. Geerling werd in 2008 het boek ‘Psychiatrie over de grens: Nederlandse GGZ Projecten in ontwikkelingslanden’ geschreven. Dit boek kwam tot stand om de verschillende Nederlandse projecten in het buitenland, waar tot dan toe geen overzicht over bestond, te bundelen. Het boek beperkt zich tot projecten op het gebied van psychiatrie en psychosociale hulpverlening. In die periode bleek ook dat van de 37 GGZ instellingen die door de redacteuren werden aangeschreven, 17 een project hadden in het buitenland. In het voorwoord roept Hans Rohlof (B. Geerling, et al , 2008) op, respect te hebben voor vakbroeders en – zusters in landen waar er veel minder geld en middelen in de omloop zijn, dan in vergelijking met Nederland. Juist met veel gebreken weten verpleegkundigen, psychiaters en ook lekenpersoneel er iets van te maken. Ze zijn meestal heel goed op de hoogte van de therapeutische mogelijkheden in de rijkere landen. En ze trachten die ook zo goed mogelijk toe te passen bij hun patenten (B. Geerling, et al , 2008). Rohlof, (2008) zegt, dat bovendien die werkers veel meer kennis hebben van de plaatselijke situatie, die gekleurd is door hun cultuur. Dit zijn belangrijke argumenten die mijns inziens moeten voorkomen, dat het kapitalistische gedachtengoed gaat overheersen vanuit de Westerse Wereld, kortom, het zou niet zo moeten zijn dat Arkin meent een superieure positie of alwetende houding te moeten innemen in de samenwerking met het Psychiatrisch Centrum Suriname, omdat het over meer geld en middelen beschikt. Daarnaast heeft middels CVZ, Arkin vertrouwen getoond naar Suriname door te erkennen dat zij meer kennis hebben over de plaatselijke situatie en de cultuur. Arkin wil juist veel leren van PCS over de verschillende culturen in Suriname en hoe die zich verhouden tot de psychiatrie.
4.4.3 Het Rif project van de Riagg Rijnmond Rotterdam in Marokko Ik heb tijdens mijn onderzoek speciale aandacht ontwikkeld voor het project van de Riagg Rijnmond Rotterdam in Marokko. Die speciale aandacht is gebaseerd op twee argumenten: 1. Omdat ik dit project het meest vind lijken op project Continuïteit van Zorg. 2. Dit project heeft in de periode 2003 op initiatief van de LPF, de boventoon gevoerd in kritische politieke debatten. Het project gaf zelfs aanleiding tot een wetswijziging in het AWBZ. In het boek ‘Psychiatrie over de grens’ (B. Geerling, et al , 2008) is een reisverslag terug te vinden van een studiereis in 2007 van medewerkers (psychologen, een psychiaters, een cultureel antropoloog, en een seksuoloog/gezinstherapeut) van de universiteit van Amsterdam. Marokko telde volgens Hans Rohlof, psychiater en auteur van het desbetreffend hoofdstuk in het boek, in 2007 ongeveer 300 psychiaters en 13 psychiatrische klinieken. Het aantal psychiaters in Nederland, is volgens hem ongeveer 2000 op de totale bevolking, dat is ongeveer minder dan de helft van de totale Marokkaanse bevolking. Zij stellen verder vast dat ongeveer 300.000 Marokkanen van de eerste- en tweede generatie in Nederland wonen en dat het land in een transitie zit richting een meer Westerse benadering van psychiatrische ziektes. 75% van de in Nederland wonende Marokkanen zouden uit het Rif gebied komen De marabouts (inlandse genezers) nemen in Marokko een cruciale plek in. Patiënten consulteren meestal eerst een marabout, alvorens zij uiteindelijk bij een psychiater terechtkomen. (Geerling et al, 2008). Uit mijn interview met de heer Mohamed Abkadiri, spv bij de Riagg Rijnmond Rotterdam, blijkt dat patiënten en hun families inderdaad eerder geneigd zijn om een marabout te raadplegen. Voor patiënten die uit Nederland op vakantie gaan betekent dat, dat zij worden geadviseerd of onder druk worden gezet, om te stoppen met het gebruik van medicatie. De Riagg viel het op, en dat werd later bevestigd door onderzoek, dat er na de vakantie in de zomermaanden opvallend veel opnames en crisissituaties plaatsvonden onder de Marokkanen en dat velen van hen de medicatie hadden gestaakt, aldus de heer Mohamed Abkadiri.
46
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Geerling et al, (2008) concludeert dat de traditionele genezers hun voordelen hebben, in die zin dat zij aansluiten bij de beleving van de traditionele patiënt. Als nadeel wordt gezien dat de behandelingen niet bewezen effectief zijn en soms lijnrecht tegenover de westerse wetenschap staan. Onder het motto :’think locat, act global’ werd volgens Peter van Loon het Rif-project gestart. (Oosterbaan, et al., 2008). Peter van Loon is auteur van het hoofdstuk: ‘Het Rif-project, sociale psychiatrie over de landsgrenzen’, in het boek ‘Psychiatrie over de grens’. Het project bestaat inmiddels bijna 10 jaar. Twee of drie medewerkers worden tijdens de zomermaanden gedetacheerd in het Rif gebied. Volgens Van Loon (2008) zien zij in die periode ongeveer 120 tot 150 patiënten. De heer Abkadiri die ten tijde van ons telefonisch interview in het Rif-gebied werkzaam was, geeft aan dat het project een duidelijke meerwaarde heeft. Dit zou uit het volgende blijken: Het aantal opnames wordt teruggedrongen. Het werkt kostenbesparend. Zes opnames voorkomen is reeds voldoende om de financiële inzet voor het verblijf en werkzaamheden in het Rif-gebied terug te verdienen. Er wordt samengewerkt met psychiatrische klinieken in het Rif-gebied. Indien een patiënt niet kan worden gezien door een van de medewerkers van het Rif-project, wordt de hulp ingeroepen van één van de samenwerkingspartner in Marokko, om een psychiatrisch consult te verrichten. In de periode daarvoor werd er juist sterk outreachend gewerkt, maar dit bleek te arbeidsintensief te zijn en koste vanwege de uitgestrekte gebieden, veel reistijd. Na de wetswijziging in Nederland werd voornamelijk vanuit psychiatrische klinieken in Marokko gewerkt. Er ontstond toen een grotere samenwerking met de psychiaters in de klinieken. Een belangrijk verschil ten opzichte van het project CVZ is dat Arkin geen medewerkers ten behoeve van de waarborging detacheert in Suriname. Er wordt gewerkt met de kennis en expertise van de medewerkers van het Psychiatrisch Centrum Suriname. De belangrijkste redenen voor Arkin om het op deze wijze te doen zijn: dat de zorg hierdoor goedkoper en efficiënter is. Er wordt loyaliteit en vertrouwen gekweekt in relatie met het Psychiatrisch Centrum Suriname. Dit is bevorderlijk voor de duurzaamheid van en de wederkerigheid binnen de relatie. Het Psychiatrisch Centrum beschikt over de middelen en ‘know how’ om patiënten in de verste uithoeken van Suriname te kunnen bereiken om hen van psychiatrische zorg te voorzien. Arkin niet. Uit ervaring met de praktijk weet ik dat het in Suriname ook voorkomt dat de familie, vaak op advies van een alternatieve geneesheer, patiënten adviseert om medicijnen te staken. Hier is geen onderzoek naar gedaan aan het begin van de samenwerking tussen AMC De Meren en PCS. Ik heb gemeend om een korte vergelijking te maken met het Rif-project, om aan te stippen waar de verschillen liggen tussen de twee projecten. Stressfactoren Peter van Loon doet verder een aantal interessante uitspraken over stress factoren waarmee Marokkaanse patiënten te maken hebben (Oosterbaan, et al, 2008). Ik heb een korte vergelijking getrokken naar Surinaamse situatie waarbij ik mijn eigen observaties in gesprek met Surinaamse patiënten en mijn eigen kennis en ervaring centraal stel. Het resultaat hiervan is terug te vinden in bijlage A van dit verslag.
4.4.4 Projecten in de somatiek in Suriname Ik zal twee initiatieven in de somatische zorg benoemen waarbij continuïteit van de somatische zorg centraal staat. Stichting Vakantie Dialyse Suriname Stichting Vakantie Dialyse Suriname ging in 2000 van start. De stichting heeft haar werkterrein in Nederland en in Suriname. Het doel van deze stichting is om (Surinaamse) dialyse patiënten en
47
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
vakantie dialyse te behandelen tijdens het verblijf in Suriname. Daarnaast participeert de stichting in het opleiden van Surinaamse dialyseverpleegkundigen. Het centrum biedt ook de mogelijkheid om stages te kunnen lopen. Jaarlijks wordt er in Paramaribo een symposium op het gebied van dialyse georganiseerd. Potentiele kandidaten worden eerst door een medewerker van de stichting bezocht. Er kan indien nodig ondersteuning worden geboden zoals bijvoorbeeld bij de aanschaf van tickets. Een groot deel van de dialyse patiënten zou afkomstig zijn uit Dialysecentrum Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam. Er zijn overeenkomsten met CVZ in de manier van uitvoering wat betreft de scholing van personeel, symposia, intakes, etcetera. Werkzaamheden van Stichting Dialyse. Geraadpleegd op 1 augustus 2012 via: (Bron http://www.stichting-vakantiedialyse-suriname.com/wie-zijn-wij. Zorghotel Suriname In november 2010 ging het zorghotel van start in Suriname. Dit is een 4-sterrenhotel, welke gelegen is in Paramaribo aan de Surinamerivier. Het zorghotel maakt onderdeel uit van RCR Zorgreizen. Zij geven op hun website aan te beschikken over moderne zorgfaciliteiten en hulpmiddelen. De diensten die geboden kunnen worden zijn: fysiotherapie, revalidatie, dialysebehandelingen, verloskunde, nazorg na ziekenhuisopname, preventieve poliklinische behandeling, nazorg en begeleiding. Er worden geen operaties verricht. Het Zorghotel heeft de beschikking over ruim 58 kamers. Doelstelling RCR Reizen. Geraadpleegd op 1 augustus 2012 via: http://www.rcrzorgreizen.com/pagesuriname.php?id=56.
48
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Figuur 10. Afbeelding van de ingang van de Sociaal Psychiatrische Dienst van PCS te Paramaribo, de plek waar de poliklinische gesprekken met de CVZ kandidaten plaatsvinden. Foto Marlon Caupain.
Figuur 11. Afbeelding van de ingang van het gebouw van het Acuut Behandelteam van Zuidoost en Diemen, te Diemen, de plek waar in de regel de intakes plaatsvinden. Foto: Marlon Caupain.
49
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Hoofdstuk 5. Beantwoording van de onderzoeksvragen 5.1 Beantwoording deelvragen 1. Wat houdt Continuïteit Van Zorg in?
In dit hoofdstuk zal ik ingaan op hoe professionals aankijken tegen Continuïteit Van Zorg. Wat is in hun ogen Continuïteit Van Zorg? Wat houdt het in? Wat beoogt CVZ? Ik heb mij in het bijzonder gericht op vernieuwing, samenwerking en co-creatie, zodat de onderzoeksvraag en de deelvragen beantwoord kunnen worden. In grote lijnen is door de respondenten tijdens de interviews en de focusgroepen een beschrijving gegeven over de inhoud, het doel en de betekenis van Continuïteit Van Zorg. De respondenten zien vooral de voordelen die het project oplevert voor de gezondheid. Daarnaast zien zij ook de positieve effecten van de internationale samenwerking tussen de twee overzeese GGZ instellingen. Het activiteitensysteem van de beide organisaties is te zien in figuur 5.1. De respondenten zijn het sterk met elkaar eens over wat CVZ inhoudt. Een enkeling is er op afstand bij betrokken en is daardoor niet goed geïnformeerd over CVZ. De respondenten hebben de volgende uitspraken gedaan inzake de inhoudelijke kant van CVZ.:
“ Ik noem het een vernieuwing omdat het niet deel van ons zorgaanbod. Het is een nieuw product welke we hebben ontwikkeld. Sinds jaar en dag, denk ik, hebben patiënten en cliënten gebruik gemaakt van de gelegenheid om over en weer te komen naar Suriname of te gaan naar Nederland maar op een gegeven moment zagen we de noodzaak om ook voor die mensen een bepaalde zorg in te richten. En dit nieuw initiatief zeg maar, wist ik dat het niet zonder vallen en opstaan zou gebeuren, maar wat we sowieso nodig hadden waren mensen die ervan overtuigd waren dat het zou werken, dus aan beide kanten natuurlijk. En voor alle nieuwe dingen heb je, heb je mensen nodig die bereid zijn hun krachten erachter te zetten ook al is het vaak onduidelijk wat het uiteindelijke doel zal zijn maar je hebt dedicated mensen nodig om erachter te staan en dat hadden we bij het nieuw product. Nieuwe dingen zijn niet altijd even makkelijk te implementeren maar nogmaals, in beide organisaties had je mensen die hun schouder eronder wilden zetten en ik denk dat het wel lukt.”
“Nou, ik moet zeggen, ik ben ontzettend blij met deze mogelijkheid. Zeker als je kijkt naar de zorg hier in Nederland, er zijn ontzettend veel projecten geweest in de afgelopen tien jaren, Eigenlijk, op het gegeven dat het de beleving is dat als cliënt, ik noem maar wat cliënten, die uit de tropen komen, als ze naar de tropen gaan, dat het goed is voor hun welzijn, het proces van genezing c.q. stabiliseren. Je hebt hoe dan ook over de mogelijkheid die cliënten hierdoor, hebben om zeer belangrijke gebeurtenissen, life-events mee te kunnen maken van de familie. Nou, en dat je toch op deze manier ervoor kan zorgen dat cliënten veilig qua gezondheid en stabiliteit, dat ze ook veilig weg kunnen, en ook veilig terug kunnen komen. Binnen dat verhaal is het zo dat het een uitdaging is. Het is een uitdaging als je bijvoorbeeld kijkt naar projecten die gefinancierd zijn, denk maar aan cliënten van Marokkaanse herkomst, met het idee van goh, kunnen ze niet behandeld worden in Marokko. Dus het is met een nieuwe gedachte, om het zo uit te drukken. We kunnen met herkomstlanden samenwerken op dit gebied. Maar wat wel nieuw is, is dat wij zeggen wij gaan niet meereizen met onze cliënten, wij gaan ook niet deskundigen van ons daar in een ander land stationeren, om cliënten op te vangen, maar dat we gebruik maken van de deskundigheid van het land van herkomst om de zorg te kunnen continueren en het is tegelijkertijd ook een aanbod om terugval te voorkomen. Dat wordt heel vaak vergeten.”
“Ik zie Continuïteit Van Zorg als een aanvullend aanbod aan mensen die om wat voor reden dan ook, onder psychiatrische behandeling zijn, die tijdelijk naar Suriname willen vertrekken en die zich zorgen maken over het feit dat de reis, naar een ver land, misschien het vaderland, stress verhogend kan zijn. Hier probeer je mogelijke decompensaties of problemen voor te zijn. Hierdoor kan je met dit aanbod iets genereren voor mensen, dat het verblijf voor mensen aanzienlijk aangenamer maakt. Dat je ook psychiatrische problemen bijna kunt
50
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
voorkomen danwel in een heel erg vroeg stadium, bij optreden van problemen kunt ingrijpen en daardoor wellicht de schade kunt voorkomen”.
“Ik denk dat mensen gewoon op vakantie kwamen, toch, met- of zonder toestemming van Nederland, van Arkin of van welke psychiatrische instantie dan ook, maar dat het nu goed ingekaderd is.”
“Dit project hebben we op dit moment lopen in samenwerking met het Psychiatrisch Centrum Suriname, waarbij patiënten die hier in zorg zijn en die tijdelijk naar Suriname willen vertrekken, daar wordt voor gezorgd dat de behandeling daar voortgezet wordt”.
“Deelnemers van de focusgroep hebben patiënten voor het project aangeleverd of zullen dit in de toekomst gaan doen. Momenteel zit het project in de afrondingsfase. De bedoeling is dat het in de loop van het jaar, standaard onderdeel gaat worden van het zorgaanbod van Arkin.”
Continuïteit Van Zorg is een preventief behandelaanbod voor de reizigers met psychiatrische problemen, die vanuit Nederland naar Suriname reizen en niet langer dan zes maanden in Suriname zullen vertoeven. Hierdoor bestaat de mogelijkheid om de psychiatrische behandeling die in Nederland wordt ondergaan, in Suriname voort te zetten. Het project Continuïteit Van Zorg kwam tot stand in de samenwerking tussen Arkin en Psychiatrisch Centrum Suriname. Arkin heeft het mogelijk gemaakt dat PCS toegang heeft tot het elektronisch patiëntendossier van de desbetreffende patiënt. De behandelaar in Nederland kan dan op ‘afstand’ het verloop van de behandeling volgen. Er is geen wachtlijst voor deelname aan CVZ. Uiterlijk twee weken voor vertrek wordt er een intakeafspraak gepland bij het Acuut Behandelteam Oost/Zuidoost en Diemen, onderdeel van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. De intake dient ter indicering van de zorg die gecontinueerd moet worden. Indien wenselijk zijn huisbezoeken binnen de regio Paramaribo zonder extra kosten uitvoerbaar. In Suriname is de behandelende psychiater binnen het PCS eindverantwoordelijk voor de behandeling. De zorg wordt door de verzekeraar vergoed. Patiënten met een Inbewaringstelling (IBS), Terbeschikkingstelling (TBS), artikel 37, Wetboek van Strafrecht, zijn uitgesloten van deelname aan Continuïteit van Zorg. Patiënten met een Rechterlijke Machtiging (RM) kunnen in onderlinge overeenstemming met de behandelaar eventueel deelnemen aan Continuïteit van Zorg. Bij een onder curatele stelling of bewindvoering is schriftelijke toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger vereist. Bij minderjarigen is toestemming van de ouders vereist. Indien een klinische opname in PCS heeft plaatsgevonden zal er in de meeste gevallen een indicatie voor repatriëring (terugkeer onder medische begeleiding) worden afgegeven. Indien een vervolgopname in Nederland geïndiceerd is, wordt van de behandelaar in Nederland verwacht dat deze de opname regelt. Het ABT beslist niet of de patiënt een vliegreis mag ondernemen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de luchtvaartmaatschappij die de vlucht uitvoert. Deelnamevoorwaarden voor de patiënt De aanmelding dient te geschieden door de behandelaar. Er hoort een reis- en annuleringsverzekering te worden afgesloten. Indien er met medicijnen wordt gereisd, moet bij de apotheek een medicijnpaspoort worden aangevraagd. Indien van toepassing, moet een toestemminmgsverklaring van de uitkeringsinstantie, in kwestie, worden overlegd. Ten behoeve van de eigen administratie, wordt een kopie gemaakt van de tickets, de reis- en annuleringsverzekering en indien nodig een geldig identiteitsbewijs. Voorwaarden voor de behandelaar De behandelaar draagt zorg voor een aanmeldingsbrief, met informatie betreffende de biografie, psychiatrische voorgeschiedenis, het behandelverloop, medicatie, conclusie, classificatie volgens DSM IV en het voorgestelde behandelbeleid. De behandelaar draagt verder zorg voor het beschikbaar stellen van voldoende medicatie gedurende het verblijf van de patiënt in Suriname. Medicatie kan eventueel ter bewaring aan PCS worden overgedragen. De behandelaar adviseert de patiënt om een
51
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
medicijnpaspoort aan te vragen bij zijn apotheek. Het medicijnpaspoort is het enige document dat internationaal erkend is voor het in het bezit hebben van geneesmiddelen voor eigen gebruik. Het Acuut Behandel Team zal de patiënt aanmelden bij het PCS. Bij akkoord voor deelname wordt vooraf een afspraak met de behandelaar in Suriname gemaakt. Met behulp van de activiteitstheorie wordt er middels onderstaand schema, een nadere analyse gemaakt van Continuïteit Van Zorg. Het project Continuïteit Van Zorg, heeft een innovatief karakter. Met onderstaand schema, wordt concreet invulling gegeven hoe de begrippen horende bij het theoretisch kader in relatie staan tot CVZ. De onderscheiding vindt plaats vanuit de transitie van de ‘oude’ situatie naar de ‘nieuwe’ situatie. Begrip
Wat betekent dit begrip daar waar het gaat om Continuïteit Van Zorg Het activiteitssysteem wordt gevormd door het Acuut Behandelteam locatie Wisselwerking van Arkin en de afdeling Sociaal Psychiatrische Dienst van PCS.
Wat betekent dit begrip, daar waar het gaat om vernieuwend werken? Het is een unieke mogelijkheid voor psychiatrische patiënten om met behoud van goede psychiatrische zorg, naar Suriname af te reizen.
Subject
Arkin/De GGZ wier patiënten naar Suriname afreizen.
Object
Continuïteit Van Zorg is voor psychiatrische patiënten die naar Suriname reizen om er tijdelijk te verblijven. Continuïteit van de behandeling kan in PCS plaatsvinden.
De direct betrokkenen zijn de twee contactpersonen van Arkin, de contactpersoon van PCS en de behandelaars van PCS. Het biedt een podium voor beide organisaties om op unieke wijze te komen tot vernieuwend samenwerken.
Motief
Patiënten kunnen via hun behandelaar aangemeld worden. Voorkomen terugval, behoud stabiliteit.
Motivering
Voorkomen dat de behandeling welke in Nederland plaatsvindt, wordt onderbroken gedurende het tijdelijk verblijf in Suriname. Dit zijn de gereedschappen die worden gebruikt binnen het activiteitssysteem (Intakes, overleggen, etc.). De contactpersonen en de counterpart bij Arkin en de contactpersonen en counterpart bij PCS. Dit zijn de regels waaraan moet worden voldaan (afsluiten reis- en annuleringsverzekering aanmeldbrief schrijven etc.).
Activiteitssysteem
Tools
Community of Practice Regels
Arbeidsdeling
Vindt plaats door contactpersonen Arkin en behandelaars PCS.
52
Het terugdringen van het aantal opnames. Normale voortzetting van de behandeling bij terugkeer uit Suriname.
Er is sprake van een goede afstemming van de zorg die geboden moet worden. Met deze samenstelling kunnen snel krachtige besluiten worden genomen. Het rendement is hoog. Er is een duidelijke structuur, met heldere communicatielijnen.
De afspraken zijn helder vastgelegd, De contactpersonen zijn de spil in het geheel.
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
2. Welke belemmerende factoren deden zich voor?
De beantwoording van deze vraag is grotendeels op basis van de reacties van de respondenten en bestudering van de patiëntendossiers. Ik ben ter bevordering van de leesbaarheid en overzichtelijkheid, gekomen tot een aparte verdeling van de reacties uit de interviews met het personeel van Arkin en PCS en eveneens tot een aparte onderverdeling van de twee focusgroepen. Daarnaast maak ik een paar opmerkelijke zaken kenbaar die tijdens mijn dossieronderzoek naar voren zijn gekomen. Ook hier wordt gekeken naar de samenhang in de activiteit tussen het subject en het object en de zaken die daarin belemmerend optreden. De arbeidsdeling verwijst naar de verdeling van taken en rollen (Miedema & Stam, 2010). De respondenten zijn ingegaan op de vraag welke belemmeringen optreden bij de uitvoer van de taken en verantwoordelijkheden. De reacties die ik niet kon indelen in bovengenoemde subgroepen, heb ik ondergebracht in een restgroep ‘ Overige’. Opmerkelijk zijn evenals de analyse uit hoofdstuk 4, vooral de bureaucratische belemmeringen die worden ervaren zoals de registratie en declaratie, en de summiere rapportage bij terugkeer van de patiënt uit Suriname en het grote aantal spoedaanmeldingen.
Belemmerende factoren Interviews personeel Arkin
Uitkomst
Interviews personeel PCS
Er is onvoldoende bekendheid met Continuïteit Van Zorg, zowel intern- als extern. Dit heeft gevolgen voor het aantal aanmeldingen voor CVZ. De registratie verliep niet naar behoren. De weerstand om een reis- en annuleringsverzekering af te sluiten is groot bij de patiënten. Patiënten worden kort voor vertrek naar Suriname aangemeld voor deelname aan VCZ. Er zijn veel te weinig aanmeldingen vanuit Arkin. ‘Er zitten ook veel Surinamers in andere regio’s maar daar krijgen ze geen aanmeldingen van binnen. Ze weten kennelijk niet van het project af’. De informatie over CVZ staat in tegenstelling tot de website van PCS, niet op de website van Arkin. PCS (contactpersoon) beschikt niet over de folder die door Arkin in Nederland, is uitgebracht. Het project heeft te lang geduurd. De registratie verliep niet naar behoren. Het is op dit moment niet wenselijk om een derde partij toe te laten tot de samenwerking in het kader van CVZ. Toetreding tot CVZ via de achterdeur wordt als niet wenselijk gezien. ‘Ik sta liever geen achterdeur benadering toe. Maar als het gebeurd heb ik ook geen voorwaarden.’ Het aantal spoedaanmeldingen is hoog ten opzichte van de reguliere aanmeldingen. ‘Ik vind het heel prettig om op tijd die informatie te krijgen. Soms bel je en dan is het met spoed en dan vertrek je morgen en dan is het wel even inspelen op de situatie.’ De computersystemen zijn traag. Van de 5 mensen die gemachtigd zijn om van het elektronisch patiëntendossier gebruik te maken, is er slechts één die er daadwerkelijk gebruik van maakt. Te weinig koppeling tussen de afdeling ICT en de uitvoerders van het primair proces in Suriname. Informatie over een telefoonnummer of adresgegevens ontbreken
53
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
soms bij de aanmelding. ‘Het staat er niet altijd in. Of dat komt later of alleen een Nederlands nummer, maar ik kan niet naar Nederland bellen.’ De betaling van PCS voor de gepleegde verrichtingen verloopt traag. ‘Kijk, in de, in de opstartfase van Continuïteit Van Zorg hebben we ons niet geconcentreerd op de betalingen, op de financiën. Dat is sowieso, misschien een minpunt aan onze kant, maar we hebben ons geconcentreerd op die zorg. Is die zorg er, is het beschikbaar, zijn de mensen er, worden de mensen opgevangen, dat is misschien een minpunt van onze kant, maar we hebben ons er niet echt erop geconcentreerd. Dus ook bij declaraties werd er echt niet, zoals ik al eerder heb gezegd, met een vergrootglas naar gekeken van ‘is alles gedeclareerd?’. Nee, voor ons was dat geen issue. Ik denk, dat na de opstartfase dat we dat wel beter moeten gaan monitoren.’
Focusgroep Suriname Focusgroep Nederland
Dossieronderzoek
Aanmeldingen voor deelname aan CVZ geschieden in een veel te laat stadium. ‘Een probleem waar ze tegen aanliepen is dat ze een gestelde termijn van twee weken hebben. In praktijk komt het zelden voor dat men langer dan twee weken van te voren wordt aangemeld. Daardoor komen ze altijd in situaties terecht, waarbij ze erg gehaast te werk moeten gaan. Dat heeft te maken met onwetendheid bij de behandelaar. Ten tweede heeft het te maken met de patiënt in een laat stadium het aan hun behandelaar vertelt dat hij op reis gaat naar Suriname. De folder helpt hierbij om aan te geven, welke zaken er geregeld moeten zijn.’ Stigma’s op de psychiatrie in Suriname brengen mogelijk huiver teweeg om deel te nemen aan CVZ. Vanuit de focusgroep wordt opgemerkt dat in Suriname de psychiatrie niet goed bekend staat, nog minder goed dan in Nederland. “Het is misschien zo dat men wel op de hoogte is van het project maar er niet aan mee wil doen.” Bij de aanmelding is het voorgekomen dat niet open door de patiënt wordt verteld wat de beweegredenen voor de reis naar Suriname zijn. ‘Er was een patiënt waarvan vooraf door het team gedacht werd, dat hij ging om zich aan de machtiging te onttrekken. Dat heeft hij vervolgens ook gedaan. Vooraf kon niet bewezen worden, dat het niet goed zou gaan. De patiënt is overigens niet gedecompenseerd. Hij is terug gekomen na verloop van de machtiging. Na negen maanden. Hij was naar het binnenland zonder medicatie, zonder malariapillen gegaan. In Nederland is hij wel weer snel onder een machtiging opgenomen. Dit is een uitzondering.’ De aantekening over het verloop van de behandeling van de CVZ patiënten in Suriname zijn vaak afwezig. Beloopsaantekeningen van psychiaters zijn niet terug te vinden. Dit kan vervelende consequenties hebben op het moment dat er een dossiercontrole wordt uitgevoerd door de accountant van de zorgverzekeraar. In slechts één geval is er door PCS een evaluatie geschreven over de behandeling gedurende het verblijf van de patiënt in Suriname. Er is zelden een aanmeldbrief aanwezig van de eigen behandelaar van patiënt. Door in een laat stadium aan te melden zijn de behandelaars vaak niet in staat om een aanmeldbrief te schrijven. Hierdoor ontstaat er een extra belasting voor de intaker die het dossier moet gaan bestuderen om aan de gevraagde informatie te komen. Doet de intaker dat niet, dan zou dat betekenen dat er geen deelname aan CVZ mogelijk is voor deze patiënt.
54
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
Overig
2012
Er worden door de uitvoerders van CVZ specifieke competenties ontwikkeld die bijdragen aan een verbeterde uitvoering van het werkproces in de toekomst.
3. Welke bevorderende factoren deden zich voor?
Ook hier wordt conform mijn beschrijving in hoofdstuk 4 gekeken naar de samenhang in de activiteit tussen het subject en het object en de zaken die daarin bevorderend optreden. De arbeidsdeling verwijst naar de verdeling van taken en rollen (Miedema, Stam 2010). De respondenten zijn ingegaan op de vraag welke bevorderende factoren optreden bij de uitvoer van de taken en verantwoordelijkheden. De indeling van de reacties van de respondenten is conform de indeling bij deelvraag 2. Uit de interviews en de focusgroepen blijkt dat dat de geneigdheid om vast te houden aan vaste rollen en patronen, indien nodig wordt losgelaten. Dit brengt een nieuw proces van leren tot stand, doordat zich nieuwe situaties voordoen.
Bevorderende factoren Interviews personeel Arkin
Uitkomsten
Interviews personeel PCS
De bereidheid van medewerkers om mee te werken aan het onderzoek. De aanwezigheid van korte beslislijnen. Er vindt een snelle bekrachtiging van beslissingen plaats. De procedures zijn helder. Er is sprake van een goede aansluiting bij de bestaande werkwijze. Vanuit het preventieve karakter van CVZ, hebben zich geen opnames voorgedaan van patiënten die aan alle voorwaarden voldeden en waarvan de instroom via het Acuut Behandelteam plaatsvond. Het project wordt gedragen door het management. Er is voldoende expertise aanwezig binnen de uitvoering. Er is grote betrokkenheid onder de medewerkers van het project. Het project geniet op grond van het doel bestaansrecht.
De bereidheid van medewerkers om mee te werken aan het
onderzoek is groot. Er vindt een snelle bekrachtiging van beslissingen plaats. De procedure is helder. Er is sprake van een goede aansluiting bij de bestaande werkwijze. De aanwezigheid van korte beslislijnen. Vanuit het preventieve karakter van CVZ, hebben zich geen opnames voorgedaan van patiënten die aan alle voorwaarden voldeden en waarvan de instroom via het Acuut Behandelteam plaatsvond. Het verkrijgen en hanteren van een standaard declaratieformulier, naar het voorbeeld van het declaratieformulier van het Acuut Behandelteam. Hierdoor kan het ‘weglekken’ van inkomsten tot een minimum worden teruggebracht. “Ik heb gevraagd aan mijn counterpart in Nederland van ‘bestaat er een verrichtingen lijst in Nederland, mogen we die verrichtingenlijst krijgen?. En …. ik weet
55
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
Focusgroep Suriname
Focusgroep Nederland
2012
niet waaraan het ligt, maar ik heb het nooit gehad. Er zal wel duidelijkheid zijn bij hulpverleners in Nederland wat ze allemaal moeten noteren.” Het project wordt gedragen door het management. Er is voldoende expertise aanwezig binnen de uitvoering. Er is grote betrokkenheid onder de medewerkers van het project. Het project geniet op grond van het doel bestaansrecht. De gestelde doelen zijn bereikt. ‘Op zich hebben we de doelen wel bereikt ja.’ Er is onduidelijkheid over het remigrerende patiënten en tijdelijk in Suriname verblijvende patiënten. De samenwerking met de contactpersonen in Nederland wordt als goed ervaren. ‘Ik vind het wel goed zo, eigenlijk hor. Het is ook niet zo dat je een heel team erachter moet gaan zetten.’ Een andere medewerker zei het volgende:’ ik bekijk het vanuit twee kanten, dat beide organisaties dichter bij elkaar komen qua zorg en aanbod, maar aan de andere kant, dat mensen, dat cliënten die in behandeling zijn bij beide organisaties, dat ze de zorg krijgen die ze behoeven, toch. Ik bekijk het van twee kanten.’ Er is een verbeterde relationele sfeer. “De relatie tussen beide organisaties is beter geworden na deze vernieuwing, tenminste door dit project.” De bereidheid van medewerkers om mee te werken aan het onderzoek is groot. Vanuit het preventieve karakter van CVZ, hebben zich geen opnames voorgedaan van patiënten die aan alle voorwaarden voldeden en waarvan de instroom via het Acuut Behandelteam plaatsvond. Het project wordt gedragen door het management. Er is voldoende expertise aanwezig binnen de uitvoering. Er is grote betrokkenheid onder de medewerkers van het project. Het project geniet op grond van het doel bestaansrecht. Informatie over CVZ kan geplaatst worden op de website van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. “Vanuit de focusgroep wordt aangegeven dat op de website van het SPA staan, beter is dan nergens staan. Ook al is het breder dan het SPA. In klinieken zou meer reclame gemaakt kunnen worden. Het is daar niet zo bekend. De ambulante zorg is meer op de hoogte dan de klinieken zelf. Dit geld ook voor huisartsen.” De grote bereidheid van medewerkers om mee te werken aan het onderzoek. Vanuit het preventieve karakter van CVZ, hebben zich geen opnames voorgedaan van patiënten die aan alle voorwaarden voldeden en waarvan de instroom via het Acuut Behandelteam plaatsvond. Het project wordt gedragen door het management. Er is voldoende expertise aanwezig binnen de uitvoering. Er is grote betrokkenheid onder de medewerkers van het project. Het project geniet op grond van het doel bestaansrecht. Het op dit moment toelaten van nieuwe, partijen aan de samenwerking in het kader van CVZ. ‘Er zijn een aantal die belangstelling hebben om als een soort spin-off te zijn, waar de tbsinstelling ophoudt en mensen eigenlijk juridisch terug naar Suriname moeten. Doordat de psychiatrische zorg die na de tbs nodig heeft niet geregeld kan worden vanuit de tbs-instelling, kunnen de mensen ook niet terug naar Suriname. Deze mensen blijven in een semi-illegale status in Nederland, in allerlei instellingen zweven. We kijken of we deze mensen via het project in zorg kunnen krijgen in Suriname om
56
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
Dossieronderzoek
zo de remigratie te kunnen bevorderen.’ De benadering binnen CVZ, richting de patiënt is systemisch. “De contactpersoon moet bekend moet zijn. Meestal reist er een familielid mee met de patiënt naar Suriname. Er wordt gezorgd dat de naam, adresgegevens en telefoonnummer van waar de patiënt gaat verblijven en van de contactpersoon bekend zijn. Als de patiënt niet op de afspraak verschijnt, wordt er contact opgenomen met de patiënt en met de contactpersoon om te vernemen wat er speelt.” De handelingssnelheid van PCS is groot. ‘Het proces rond de aanmelding was prettig en is snel verlopen, er werd op korte termijn op huisbezoek gegaan.’
Van alle deelnemers aan CVZ, was een aanmeldverslag terug te vinden. De zorgtoewijzing van patiënten die hebben deelgenomen aan CVZ blijft na het beëindigen van het behandelaanbod, soms veels te lang openstaan. De zorgtoewijzingen is met regelmaat op een verkeerde organisatorische-eenheid ingeschreven, waardoor de inkomsten niet ten goede komen aan het project CVZ. en worden daarnaast lang niet altijd Het project geniet op grond van het doel bestaansrecht.
Arkin en PCS zijn lerende organisaties.
Overig
2012
Het project CVZ geeft vele stimulerende prikkels om nieuwe zaken te ontdekken. De benadering is systemisch van aard, de handelingssnelheid waarmee gewerkt wordt is groot. Het enthousiasme onder het uitvoerend personeel en de leiding van beide instellingen is groot. In het algemeen lijkt men erg tevreden te zijn over de gang van zaken.
57
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
5.2 Beantwoording van de hoofdvraag De hoofdvraag Hoe verliep de samenwerking in het kader van Continuïteit Van Zorg tussen Arkin en PCS, welke knelpunten deden zich voor en welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden voor de toekomst?
Tools
Tools
Object 3
Subject
Object 1
Object 2
Arkin
Regels
CoP
Subject
PCS
Arbeidsdeling
Regels
CoP
Arbeidsdeling
Figuur 12. De interactie van de activiteitssystemen die worden gevormd door Arkin en PCS, met in het midden een gedeeltelijk gedeeld object (CVZ), (Miedema en Stam, 2010, p. 45).
Binnen de beantwoorden van de hoofdvraag heeft de samenwerking centraal gestaan Arkin en PCS hebben de handen in een geslagen om Continuïteit Van Zorg te ontwikkelen. Hoe het er op dit moment voorstaat, staat afgebeeld in figuur 5.1. Ik gaf ik in mijn beschrijving in hoofdstuk 3 aan dat een individu of een groep individuen het subject vormen dat handelt en waarbij het streven is om het object zo goed mogelijk tot stand te brengen. Hieronder volgen de belangrijkste uitspraken die vermeld zijn tot het subject, die de respondenten gaven tijdens de interviews en focusgroepen. In het onderzoek is gekeken hoe de samenwerking verliep, wat de samenwerking inhield, wie allemaal onderdeel uitmaakten van het domein van deze samenwerking.
“Uiteindelijk denk ik dat de belangrijkste actoren op het Arkin’s niveau zitten. Dus dat zijn in Nederland, de behandelaar, die verwijst, die op de hoogte moet zijn van de mogelijkheid tot verwijzen. Daarnaast denk ik dat wij van het ABT als contactpersoon een belangrijke factor zijn. En de collega’s aan de andere kant van de oceaan, die klaar moeten staan om een patiënt op te vangen, op het moment dat de patiënt aankomt in Suriname, dat hij in de problemen komt in Suriname.”
“Ik weet niet wat er gebeurd precies is, maar het is niet zo makkelijk om die informatie te krijgen over de, over de cliënten. Dus eigenlijk vraag ik me af: ‘waarom?’ of ik weet niet hoe wat er precies een rol heeft gespeeld.” De klacht betreft patiënten die geen deel uitmaken van CVZ.
“Ik denk dat het heel belangrijk is, dus bij, dit soort zaken, …er zijn afspraken die je maakt
58
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
maar er moet ook vertrouwen zijn, dus dat zou dus betekenen dat als PCS het vraagt, ja,dan kan je er in wezen zeker van zijn toch?”
“Ik ben altijd binnen de samenwerking of coördinerend bezig, trekkend danwel ontwikkelaar geweest.”
“Een lid van de focusgroep, geeft aan dat het proces rond de aanmelding prettig en snel was verlopen, er werd op korte termijn op huisbezoek gegaan.”
“Maar degene die zijn gekomen, verwijs is vaak door. Ik kies dan voor de medisch-directeur en dus ook direct voor de psychiater, dokter Haarloo, indien dat nodig is.”
“Nou dan zal ik het over functies hebben en niet over namen van mensen. Laten we van beneden naar boven beginnen. De hulpverleners nogmaals, die zorgen voor de brug naar de overkant, naar PC, die de intakes doen etc. Dus die deskundigheid om te beginnen, hebben die hulpverleners, ze hebben die kennis en inzicht in welke zorg in Suriname geboden kan worden. Dat is heel belangrijk voor de beoordeling of een cliënt die langere tijd vanaf dat hij geholpen wordt, daadwerkelijk de zorg gecontinueerd kan krijgen. Dus je praat over hulpverleners die kennis en deskundigheid hebben in de zorg die PCS te bieden heeft.”
“En dat de organisaties in ieder geval de nodige interventies kunnen plegen en de nodige voorzorgsmaatregelen kunnen nemen dat iemand in evenwicht blijft of vrij snel weer in evenwicht komt. Je praat dan over de kwaliteit van het leven en de beleving van de cliënt.”
“In de vernieuwing zit er met name het feit dat er een aanbod is waarbij de patiënt heel erg centraal staat en waarbij twee totaal verschillende zorgsystemen die van een behoorlijke plas water van elkaar gescheiden zijn, toch proberen samen te werken, dat er zo’n eenduidig mogelijk behandel en zorgaanbod moet komen voor de patiënt. Dus ondanks de grote afstanden, ondanks de grote tijdverschillen die er in zitten denk ik dat het proces erg vernieuwend is.”
“De afdeling SPD zou sowieso direct erbij betrokken zijn maar ook de financiële afdeling dus omdat het gaat om zorg waarvoor betaald moest worden. Dus sowieso de uitvoerder, dat is de Sociaal Psychiatrische Dienst, gekoppeld aan de poliklinieken sowieso en daarnaast de financiële afdeling. Maar in principe ook de totale directie want het ging om zorg en de totale directie was erbij betrokken.”
“De relatie tussen beide organisaties is beter geworden na deze vernieuwing, tenminste door dit project. En ik denk, met de relatie, de verstandhouding en de kennis met betrekking tot zorgaanbod, niveau, kwaliteit van zorg. Dus dat soort dingen, zijn allemaal beter geworden met dit project.”
“Ja, dat beide organisaties, dus ik bekijk het vanuit twee kanten, dat beide organisaties dichter bij elkaar komen qua zorg en aanbod, maar aan de andere kant dat mensen, dat cliënten die in behandeling zijn bij beide organisaties, dat ze de zorg krijgen die ze behoeven.”
“Vanwege de uitstekende samenwerking met het Psychiatrisch Centrum Suriname is er gekeken of het mogelijk was dat de zorg zoals die in Nederland geboden wordt, onder voorwaarden die in Suriname geschapen kunnen worden, daar vervolgd kunnen worden. Daarop is het project voor opgezet.”
“Het is ook een bepaalde stap in de behandeling, de begeleiding van cliënten. Dat ze ook gewoon op vakantie kunnen gaan, maar dat hun zorg wel door moet of kan gaan en dat wordt in eerste instantie door jullie beoordeeld.”
De vier elementen van een hotspot (Gratton, 2007) Met betrekking tot het samenwerkingsgerichte denken vielen de volgende kenmerken op: De respondenten hebben in grote lijnen benoemd tevreden te zijn over de manier waarop inhoud aan de samenwerking wordt gegeven.
59
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Er is ruimte om de eigen nieuwe ideeën te exploreren. Er wordt met enthousiasme gewerkt, de werkers staan voor elkaar klaar. In nijpende situaties wordt los van het feit of de vraag geoorloofd is, eerst de helpende hand geboden, in plaats van te besluiten geen medewerking te verlenen. Soms komt die hulp echter, traag op gang. Alle actoren nemen de verantwoordelijkheid, die passen bij hun bevoegdheden.
Met betrekking tot grenzen overschrijden vielen de volgende kenmerken op: Er is sprake van wederzijds vertrouwen. De medewerkers staan open voor ‘out of the box’ denken. Het geven en ontvangen van feedback wordt gezien als waardevol, maar zou veel vaker mogen plaatsvinden, omdat de onderlinge contactmomenten niet hoog frequente zijn. Het geloof en de overtuiging zijn bij de medewerkers aanwezig dat CVZ verder zal uitgroeien tot iets groots, wanneer voldoende wordt geïnvesteerd in de promotie van het project. De stoute schoenen moeten dus worden aangetrokken en er moet naar ‘buiten’ worden getreden. Met betrekking tot het aanstekelijk(e) doel en visie viel het volgende op: Er wordt met volle inzet gewerkt om het doel na te streven aangaande CVZ. De medewerkers tonen zich betrokken, de oprechtheid waarmee wordt gehandeld is groot. Met betrekking tot het productief vermogen vielen de volgende kenmerken op: Er wordt op een productieve manier gewerkt om het gezamenlijk doen te verwezenlijken. De flexibiliteit onder de medewerkers is groot, men is gemakkelijk bereid om extra inspanningen te verrichten. Talenten worden gewaardeerd. Afpraken die zijn gemaakt, worden zoveel mogelijk, nagekomen. In hoofdstuk 3 heb ik beschreven dat expansief leren optreedt wanneer twee kanten bereid zijn om de praktijk te veranderen. Middels de hot spot, welke verkregen is door het gezamenlijk optreden van Arkin en PCS, is expansief leren een welkome neveneffect binnen de samenwerking. Eveneens in hoofdstuk 3 beschreef ik dat bij dubbelslag leren, er niet alleen sprake is van verandering van de regels, maar dat ook de achterliggende inzichten, die aan de orde komen. Dit proces is goed op gang gekomen binnen beide instellingen. Dit evaluatierapport staat symbool voor het innovatief veranderkundig proces binnen beide instellingen. Er ontstaan opnieuw nieuwe inzichten, waarbij verandering van enkele regels mogelijkerwijs zullen volgen. Er zijn geen essentiële principes van Arkin, die ter discussie komen te staan. Daardoor is er geen sprake van drieslag leren. Verder waren de overlegstructuren helder voor alle partijen. Iedereen wist waar men terecht kon met zijn of haar vragen, (zie figuur 5.2).
60
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Overlegstructuur samenwerking
Raad van Bestuur Arkin
Directie PCS
Counterpart Arkin M. de Jong
Contactpersoon en onderzoeker M. Caupain
Counpertpart PCS H. Jintie
Contactpersoon H. van de Moosdijk
Contactpersoon E. Nijssen
Consultatieve psychiater en verwijzers
Consultatieve psychiater, behandelaren
Figguur 13. Het overlegstructuur bekeken vanuit de Community of Practice binnen samenwerking tussen Arkin en PCS. Ontwerp M. Caupain.
Welke knelpunten deden zich voor? Een groot knelpunt is de registratie gebleken. De registratie is niet naar behoren verlopen. Vanaf de Nederlandse zijde is, zoals eerder aangegeven, de zorgtoewijzing lang niet altijd afgesloten voor het project Suriname waardoor naar alle waarschijnlijkheid, de registratie is verricht op naam van de crisisdienst. Doordat er geen zorgtoewijzing op naam van de mogelijke kandidaten staat in Psygis Quarant, is deze informatie moeilijk terug te vinden. In de toekomst zal hier secuurder naar moeten worden gekeken. De contactpersonen in Nederland zullen de registraties minimaal eenmaal per twee weken moeten controleren bij het secretariaat. Daarnaast zal een reserve of schaduwlijst moeten worden bijgehouden door Arkin en PCS, om herhaling zoveel mogelijk te voorkomen. Om herhaling van knelpunten te voorkomen, verwijs ik naar de aanbevelingen. Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan voor de toekomst? Met dit onderzoek beoogde ik een procesevaluatie te doen met centraal daarin, de samenwerking in het kader van het project Continuïteit Van Zorg. Ik heb onderzocht welke belemmerende- en bevorderende factoren zich daarbij voordoen. Binnen de regulatieve cyclus van Van Strien, heb ik mijn onderzoek geplaatst in de eerste twee fasen (praktijkprobleem en diagnose). Logischerwijs zou de volgende stap binnen dit onderzoek gezet moeten worden. De volgende te nemen stap heet plan of ontwerp. In deze fase wordt er een ontwerp gemaakt. In de fase zou het plan zich kunnen richten op de transitie van project fase naar reguliere fase. In de vierde fase vindt de ingreep plaats. De vijfde stap is de evaluatie. De volgende te nemen stap past binnen actieonderzoek. Migchelbrink (2007) zegt dat de onderzoeker kennis produceert voor de praktijk in zorg en welzijn. Onderzoek is nodig om er achter te komen hoe de onderzochte werkelijkheid eruit ziet. Het
61
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
verzamelen en bewerken van empirische gegevens is de belangrijkste taak van de onderzoeker. De onderzoeker, zo zegt Mischelbrink (2007), geeft, wanneer het onderzoek klaar is, de betrokkenen adviezen en aanwijzingen die kunnen bijdragen aan het oplossen van het praktijkprobleem. Implementatie van de aanbevelingen worden niet gerekend tot de onderzoekswerkzaamheden. Voordat wordt overgegaan tot de derde fase binnen de regulatieve cyclus, zullen Arkin en PCS eerst met elkaar om de tafel moeten zitten en doelstellingen moeten formuleren voor de uitvoer van de volgende fase. Ik hoop een bijdrage te leveren aan dit debat met het onderzoek dat door mij is uitgevoerd en de aanbevelingen die hieruit voortvloeien. Ik heb voor het gemak van de lezer, een puntsgewijze opsomming gemaakt van de aanbevelingen die voortvloeiden uit mijn onderzoek. De aanbevelingen voor de toekomst
Er moet voor het borgen van de continuïteit van het proces binnen CVZ een tweede contactpersoon worden aangewezen binnen PCS.
Er zullen zoals aan het begin van het project door beide instellingen is afgesproken, beloopsaantekeningen gemaakt moeten worden in het elektronisch patiëntendossier Psygis Quarant, ten einde de behandelaar in Nederland in staat te stellen om het verloop van de behandeling van diens patiënt in Suriname, te kunnen volgen.
De automatiseringsafdeling van Arkin, moet op korte termijn in overleg treden met de automatiseringsafdeling van PCS, om de problemen op het gebied van internetverkeer te onderzoeken en op te lossen. Daarnaast zal Arkin het daartoe bevoegd personeel van PCS in staat moeten stellen om toegang te verkrijgen tot het elektronisch patiëntendossier Psygis Quarant. Op dit moment kunnen zij zich geen toegang verschaffen tot het systeem. Daardoor kunnen zij geen gebruik maken van de medische informatie over de deelnemer aan CVZ, die ter beschikking is.
Promoting van het project in de toekomst is van essentieel belang. Uit de focusgroep gehouden in Nederland kwam duidelijk naar voren, dat velen nog niet op de hoogte zijn van het bestaan van CVZ. De teams binnen Arkin die redelijk tot goed op de hoogte zijn, zijn Team Wijkgericht in Oost en team Wijkgericht in Zuidoost. Beide teams zijn de hofleveranciers geweest van kandidaten. De conclusie is dat het gros van de deelnemers afkomstig is uit Amsterdam Oost- en Zuidoost. De indruk is dat binnen de grote restgroep in Arkin er onvoldoende bekendheid is met CVZ. Gelet op de grote hoeveelheid informatie op de website van Arkin, is het aanbevelenswaardig om ten behoeve van de promotie van CVZ de mogelijkheden te bezien om een eigen website, onder auspiciën van Arkin te lanceren.
Op korte termijn moet er een begin gemaakt worden om op de diverse locaties van Arkin voorlichtingsdagen voor behandelaars te houden. Daarnaast zal er een plan de campagne moeten worden gemaakt over het geven van voorlichting aan collega-GGZ instellingen in Nederland. De strategie hierbij zou moeten zijn om te bepalen welke als eerste aan de beurt komen. De folders die verspreid zijn in de richting is een eerste stap, maar uit het onderzoek blijkt dat dit niet afdoende is om een groter publiek van informatie te voorzien betreffende CVZ. Mogelijk zou de afdeling communicatie van Arkin, een adviserende rol kunnen spelen.
In verband met de start van CVZ was een routekaart ontwikkeld. Deze moet geactualiseerd worden en in het kader van promoting van CVZ, onder alle afdeling verspreid worden. Daarnaast moet een digitale versie, terug te vinden zijn het handboek van Arkin.
In het aanmeldverslag moet een advies worden gegeven aan PCS, wat te doen indien een patiënt niet op de afspraak verschijnt. Het advies zou bijvoorbeeld kunnen zijn; het verrichten van een husbezoek, een telefoongesprek, of simpelweg afwachten.
Er zullen afspraken moeten worden gemaakt over de communicatie van patiënten die geen deel uitmaken van CVZ, waar wel in behandeling zijn binnen PCS. Het gaat dan met name over de vraag om medische informatie te verstrekken. Deze administratieve route loopt in de regel erg traag, maar kan efficiënter, op het moment dat de routing via het Acuut
62
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Behandelteam plaatsvindt.
Uit de evaluatie blijkt dat Arkin en PCS verschillende standpunten innemen als het gaat over het toelaten van nieuwe stakeholders aan de samenwerking in het kader van CVZ. Het is wenselijk dat de samenwerkingspartners eerst om de tafel gaan zitten om vervolgens een gezamenlijk standpunt in te nemen aangaande de toetreding van nieuwe partijen aan deze samenwerkingsvorm.
Het hanteren van een evaluatieformulier voor de deelnemers die aan het project CVZ hebben deelgenomen. Dit formulier zou bij terugkeer in Nederland kunnen ingevuld en verstuurd naar het ABT.
Op dit moment wordt geen gebruik gemaakt van ervaringsdeskundigheid. De inzet van een ervaringsdeskundige kan en toegevoegde waarde hebben om hun eigen ‘reiservaringen’ (van consument naar co-producent) met anderen te delen. Hier kunnen collega’s en andere patiënten ook iets van opsteken.
Het uitvoeren van een productevaluatie. Dit zou bijvoorbeeld na een jaar of twee kunnen worden uitgevoerd.
Verzekeringskwesties In alle interviews die ik in Suriname heb verricht en in de focusgroep in Suriname kwam heel duidelijk naar voren dat PCS regelmatig te kampen heeft met verzekeringskwesties betreffende patiënten die afkomstig zijn uit Nederland, maar geen kandidaat CVZ zijn. PCS heeft de behoefte te kennen gegeven ondersteuning van Arkin te willen hebben in de zoektocht naar eventueel aanwezige verzekeringsgegevens. Omdat dit geen patiënten van CVZ betrof, maakte dit verschijnsel, geen onderdeel uit van mijn onderzoek. Er is wel een signaalfunctie voor mij hierin weggegeld, door dit probleem en het verzoek, langs deze weg kenbaar te maken aan de leiding van Arkin. PCS lijkt als partner in de samenwerking op dit punt een verwachting te hebben, waarover nog geen concrete afspraken tussen de twee instellingen zijn gemaakt. Arkin beschikt zoals eerder aangegeven over de mogelijkheden om in een centrale databank (Vecozo) te kunnen uitzoeken wat de verzekeringsgegevens van de patiënten zijn. Of dit in strijd zou zijn met de privacywetgeving zal moeten worden uitgezocht door de juridische afdeling. De eigen bijdrage in de GGZ. Een groot risico op de omvang van het succes met betrekking tot het project Continuïteit Van Zorg heeft in 2012 haar intrede gedaan namelijk de bezuinigen vanuit de regering op de GGZ. Deze bezuinigingen zullen mogelijkerwijs, niet zonder gevolgen voor CVZ zijn. Wat de effecten op dit moment zijn, is mij niet bekend. Hier heb ik geen onderzoek naar gedaan. Zoals het zich nu laat aanzien zal/kan de klap vooral gevoeld worden bij aanmeldingen van patiënten die niet in behandeling zijn binnen de GGZ. Dat betekent dat deze reizende patiënten bij deelname aan het project CVZ een rekening op de verplichte eigen bijdrage van de zorgverzekeraar zullen ontvangen. Daarnaast heeft de deelnemende patiënt reeds de extra uitgave als het gaat om de aanschaf van een reis- en annuleringsverzekering. Dit kan deelname aan het project onaantrekkelijk maken. Op dit moment is de afdeling declaraties en registraties binnen Arkin aan het uitzoeken, wat de precieze gevolgen zullen zijn. Daarnaast wordt meteen gekeken wat de mogelijkheden zijn om dit op te vangen. Remigratie Vanwege de verbeterde economische toestand in Suriname krijgen wij in toenemende mate de vraag voorgelegd psychiatrische zorg te regelen voor patiënten die wensen te remigreren naar Suriname. Dit is nogal ingewikkeld omdat het moeilijk is om in Suriname mensen met een chronisch psychiatrische aandoening verzekerd te krijgen. Is dit niet geregeld, dan krijgt PCS niet uitbetaald voor verleende psychiatrische zorg. Vanwege deze steeds groter wordende groep zullen dus spoedig afspraken gemaakt moeten worden tussen Arkin, PCS en het Nederlands Migratie Instituut. Uiteraard zitten hier meer knelpunten aan vast, maar daar ga ik in dit verband daar niet verder op in.
63
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
5.3 Reflectie op het onderzoeksproces De Lange, et al (2011), zegt dat actieonderzoek een goede strategie is voor professionals die een problematisch aspect van hun werk willen verbeteren of vernieuwen aan de hand van een systematische aanpak. Voor mij is dit een goede gelegenheid geweest om bij te dragen aan de verbetering van de praktijk en was het tevens een goede gelegenheid om uit hoofde van de opleiding Master Social Work, de beroepsrol van praktijkonderzoeker te oefenen en de daarbij behorende competenties te ontwikkelen. Het was geen eenvoudige klus, simpelweg omdat ik als onderzoeker te maken had met twee praktijken die met elkaar in verbinding staan door een gezamenlijk behandelbod, maar waar geografisch gezien, een afstand van ongeveer 8000 kilometers tussen de instellingen ligt. Daarnaast heeft elk van de instellingen een eigen organisatiestructuur en een eigen bedrijfscultuur. Wat voor mij hierin een verbindende factor is geweest, is dat ik in het verleden onder de vlag van PCS, toen ’s Lands Psychiatrische Inrichting (LPI) geheten, ben opgeleid tot verpleegkundige en daarna twee jaar werkzaam ben geweest binnen de instelling. Daardoor ken ik de structuur en de cultuur binnen de instelling vrij goed. Dit heb ik als een voordeel ervaren. Ik heb gedurende mijn onderzoek zelf mijn onderzoeksagenda kunnen bepalen. Deze keuze paste binnen mijn professionaliseringsstrategie, om de regie van mijn onderzoek in eigen had te hebben. Uiteraard ben je ook van anderen afhankelijk, als het bijvoorbeeld gaat om onderzoek te doen in de collega-instelling en om afspraken van de grond te krijgen met de actoren daar, die ook hun andere werkzaamheden hebben. Dit is in grote lijnen naar grote tevredenheid verlopen. Bij onderzoek kan het echter volgens Swanborn (2007) voorkomen dat er weerstanden optreden. In een geval heeft die weerstand ertoe geleid, dat er uiteindelijk onder het mom van een veel te drukke agenda (mijn eigen interpretatie) geen interview tot stand is gekomen. Voor het verder onderzoek heeft dit gelukkig geen vervelende gevolgen gehad. Ik ben als ‘groentje’ aan dit onderzoeksproces begonnen. Ik heb mij niet onzeker gevoeld. Ik kon altijd met mijn vragen terecht bij mijn critical-friends. Daarnaast heeft het aanschaffen van extra literatuur over onderzoek eraan bijgedragen dat ik mij verder kon verdiepen in deze materie. Toch was het regelmatig spannend, omdat collega’s bemerken dat je in een andere, dan de gebruikelijke rol zit, en niet meteen weten wat ze van je kunnen verwachten. Ik heb de feedback die ik kreeg, gebruikt om mij verder te ontwikkelen als onderzoeker. Ik was zeer gevleid door de feedback die ik ontving van de counterpart van PCS. Hij gaf aan dat de manier waarop de evaluatie door mij in de praktijk is gebracht, zeer tot de verbeelding sprak, en wat hem betreft leidend zou moeten zijn voor de evaluatie van toekomstige projecten tussen de twee instellingen. Verder ben ik nieuwsgierig welke impact dit evaluatierapport zal hebben binnen de twee instellingen. Ik ben eveneens benieuwd of ik vanuit de instelling vaker gevraagd zal worden, om bij te dragen aan onderzoek. Ik ben benieuwd naar de reacties, maar ook eventuele kritiek welke (mogelijk) geleverd zal worden en welke invloed dit evaluatierapport zal hebben op de samenwerking tussen Arkin en PCS. Er is op geen enkele wijze druk op mij uitgeoefend om een bepaalde uitkomst van het onderzoek te bewerkstelligen. Ik heb geheel onbevangen dit onderzoek uitgevoerd. Ik had de ruimte om te bepalen hoe- en waar ik het onderzoek wilde uitvoeren. Verder verkreeg ik consensus met de opdrachtgever dat het onderzoek een procesevaluatie zou worden. De vraag om onderzoek toe doen naar de transitie van project fase naar reguliere fase is niet aan mij voorgelegd. Uiteraard leverde mijn onderzoek bruikbare data op, welke een rol van betekenis zou kunnen spelen bij de volgende objectverschuiving binnen CVZ, welke moet plaatsvinden. Deze informatie heb ik opgenomen in mijn aanbevelingen. Een belangrijk knelpunt welke naar voren kwam, was het verstrekken van medische informatie vanuit Arkin aan PCS, betreffende patiënten die geen kandidaat zijn van CVZ. De houding die Arkin hierin inneemt, roept irritatie op bij PCS, terwijl PCS de verwachting heeft dat je als goede samenwerkingspartners, daarin een extra inspanning hoort te verrichten om die informatie te verschaffen. Hoewel dit samen met de problemen over verzekeringskwesties van patiënten die eveneens geen deelnemers zijn van CVZ, veelvuldig aan bod kwamen, ben ik van oordeel dat Arkin en PCS hier afspraken met elkaar over moeten maken. Ik heb ook hiertoe een aantal aanbevelingen opgenomen in dit evaluatierapport. Swanborn (2007) zegt dat er bij procesevaluatie de gebruikelijke kwaliteitscriteria voor wetenschappelijk onderzoek aan de orde zijn. Hij geeft verder aan dat met
64
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
gevoeligheid, een onderzoeker in staat is om die effecten, neveneffecten, knelpunten en oplossingen te ontdekken, die daadwerkelijk een rol spelen. Ik ben van mening dat ik tijdens mijn ‘ontdekkingsreis’, deze knelpunten zoals bovengenoemd, heb kunnen exploreren. De voor-en nadelen van evaluatieonderzoek zoals door mij ervaren in de praktijk Voordelen Nadelen Het evaluatieonderzoek kende binnen het uit te Het is tijdrovend. voeren plan weinig en eenvoudige stappen. Als onderzoeker had ik weinig ruimte om het Er is veel data vergaard, dus dat betekent dat proces nadelig te kunnen beïnvloeden. een forse tijdsinvestering om de data te verwerken en analyseren. Het evaluatieonderzoek kende in principe weinig Vanwege de forse tijdsinvestering (was beperkingen overigens niet mijn doel) bleek het sowieso voor mij binnen de beschikbare tijd niet mogelijk om een productevaluatie te koppelen aan mijn onderzoek.
Wat kwam ik tegen tijdens mijn praktijkonderzoek Actieonderzoek Evaluatieonderzoek Ik was als onderzoeker in de praktijk rechtstreeks Als onderzoeker was ik achteraf bij betrokken. bij het proces betrokken. Als voorbeeld noem ik de evaluatie in Suriname. Als onderzoeker heb ik kunnen bijdragen aan De resultaten waren niet perse gericht op een een directe verbetering van de beroepspraktijk. directe verbetering van de beroepspraktijk, maar waren vooral een verantwoording richting de opdrachtgever en leiding van beide instellingen, over het verloop van het samenwerkingsproces. Het is een primair en elementair onderdeel van Evaluatieonderzoek kan onderdeel uitmaken van praktijkgericht onderzoek. zowel kwalitatief- als kwantitatief onderzoek. Binnen mijn onderzoek was het primair onderdeel van kwalitatief onderzoek. Ik heb van weinig kwalitatieve elementen binnen mijn onderzoek gebruik gemaakt. Mijn onderzoeksresultaten zijn in een beperkte Binnen evaluatieonderzoek is er sprake van een mate van generaliseerbaarheid. iets grotere generaliseerbaarheid. Omdat er collega’s van Arkin en PCS betrokken Binnen evaluatieonderzoek is de kans in ruime waren bij het onderzoek, is de kans klein dat mate aanwezig dat de onderzoeksresultaten niet experts de onderzoeksresultaten niet als relevant als relevant worden ervaren. beschouwen. Actieonderzoek is bevorderend gebleken in de Bij evaluatieonderzoek hoeft dat niet perse richting van de betrokken medewerkers, daar empowerment in de hand te werken. waar het om empowerment ging. Het kost veel tijd, energie en middelen. Het kost minder tijd energie en middelen. Swanborn (2007) merkt op dat Donker (1990) van mening is, dat de effecten van evaluatieonderzoek in de geestelijke gezondheidszorg inwerken op de individuele dragers van de interventie: de uitvoerenden en het management. Bij de uitvoerenden en het management wordt vaak een grotere bewustwording van de eigenlijke doelstellingen en een verhoogde motivatie gezien, aldus Swanborn (2007). Ik hoop met dit evaluatierapport bij te dragen aan een veel scherpere bewustwording van de doelstellingen binnen beide organisaties. Het heeft nu reeds geleid tot een betere communicatie en misverstanden uit het verleden werden uit de weg gewerkt. Ik heb tijdens dit onderzoek kunnen bijdragen in de oplossing van sluimerende problemen en kleine conflicten binnen het arbeidsproces, waarbij niet noodzakelijkerwijs hoefde te worden afgewacht op de conclusies in dit eindrapport. Wat heb ik gedaan om mensen aan de praat te krijgen? Bij de meeste respondenten was er enige schroom, dat er geluidsopnames van de gesprekken zou worden gemaakt, maar gelukkig ging
65
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
iedereen na duidelijke uitleg over het doel, hiermee akkoord. Wat verder goed heeft gewerkt, is het feit dat ik met iedereen een voorgesprek had en de vragen doornam, en uitleg gaf over de begrippen die niet bekend waren. Hierdoor leken de respondenten zich meer op hun gemak te voelen en konden zij niet verrast worden door mijn vragen en de door mij gehanteerde begrippen. In gesprek met de collega’s in Suriname heb ik rekening gehouden dat er op cultuurspecifieke gronden, meer woorden gebruikt dan tijdens gesprekken met de Nederlandse collega. Afkappen was wat mij betreft ethisch gezien, ‘not done’, de wijze van uitdrukken hoort bij de cultuurverschillen tussen de twee landen, daar toonde ik respect voor, door dit als zijnde aan cultuurverschil, te duiden. Ondanks het feit dat dit onderzoek een tweeledig doel had (afronding opleiding Master Social Work en het opmaken van een evaluatierapport over CVZ) is mijn kritische constatering, dat de tijd die ik van de werkgever kreeg (2 tot 4 uur per week), zich niet verhoudt met de tijd welke door mij is geïnvesteerd om dit onderzoek uit te voeren. De totstandkoming van dit eindrapport kon ik borgen door vakantie op te nemen om het onderzoek te kunnen uitvoeren in Suriname. Bij een volgende gelegenheid zal ik beter op toezien, dat de randvoorwaarden in verhouding staan, met datgene, dat er van mij wordt verwacht. Een beperking welke ik heb ervaren tijdens het onderzoek, is het tijdsverschil ( van 4 tot 5 uur) en de reisafstand tussen de twee landen. De reisafstand was in die zin een beperking omdat dit extra druk met zich meebracht, bij mijn bezoek aan Suriname, omdat ik genoodzaakt was om alles in een keer goed te moeten doen. Ik zou niet zomaar een reis kunnen boeken om bijvoorbeeld mijn focusgroep opnieuw te doen plaatsvinden. Welke rol heeft de DNA van mijn droom een rol gespeeld? Het heeft geholpen om te helpen bepalen, wat ik met dit onderzoek voor ogen had/heb en in de toekomst wil gaan uitvoeren.
5.4 Conclusie Mijn organisatie is een lerende en transparante organisatie. Arkin is enthousiast en geïnspireerd geweest om de grenzen van de samenwerking op te zoeken door met PCS in zee te gaan. Eén van de producten die in deze samenwerkingsrelatie werd ‘geboren’ is Continuïteit Van Zorg. Dit behandelaanbod is erop gericht, om de in Nederland geleverde psychiatrische zorg van mensen met psychiatrische problemen, die naar Suriname reizen, te waarborgen. Om dat voor elkaar te krijgen hebben Arkin en PCS de handen ineen geslagen om dit project te ontwikkelen en van de grond te krijgen. Het project CVZ is een innovatief veranderproces. Binnen dit behandelaanbod ligt de nadruk op het preventief te werk te gaan om zodoende zoveel mogelijk terugval tijdens het verblijf en in de periode na terugkeer in Nederland, te voorkomen. Door dit behandelaanbod ontstaat een paradigmawisseling. Dat wil zeggen dat men op een geheel nieuwe wijze gaat denken over een oud onderwerp, in dit geval patiënten die zonder goede vervolgzorg naar Suriname vertrokken. Tijdens mijn onderzoek heb ik onderzocht hoe de samenwerking is verlopen, wat de knelpunten waren en heb ik aanbevelingen gedaan voor de toekomst. Ik heb daartoe de privilege gehad om zowel in Nederland, als in Suriname onderzoek te kunnen doen. Swanborn (2007) zegt dat procesevaluatie vrijwel altijd kwalitatief onderzoek is waarin de onderzoeker allerlei databronnen gebruikt en de resultaten met elkaar confronteert, waarbij veel aandacht is voor de verhalen van betrokkenen. Het bezoeken van beide praktijken heb ik als een toegevoegde waarde voor mijn onderzoek ervaren. Door niet vanaf een afstand onderzoek te doen, kon ik van nabij mijn ogen richten op de praktijk in Suriname en kon ik rechtstreeks in gesprek treden met de belangrijkste actoren binnen PCS. Hierdoor kon ik de verhalen beter met elkaar vergelijken. De activiteitstheorie van Yryo Engeström (Miedema & Stam, 2010) is grotendeels leidend geweest bij de analyse van de praktijk. Het is voor mij een prima instrument gebleken, om langs de zes componenten de analyse aangaande CVZ te verrichten. Daardoor heb ik binnen de objectverschuiving het samenwerkingsproces en de daarmee samenhangende belemmerende- en bevorderende factoren, in kaart kunnen brengen. De wijze waarop uitvoering is gegeven aan de praktijk, heeft een hot spot doen ontstaan. Het bruist van de energie, er wordt met passie samengewerkt en beide instellingen dagen elkaar uit om hogere doelen te bereiken. Er zijn ook obstructies die het proces vertragen. Eén daarvan is de promotie van CVZ. Een goede promotie zal ongetwijfeld aanleiding geven tot meer aanmeldingen. Daarnaast moet
66
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
secuurder worden omgegaan met de registraties en declaraties om te voorkomen dat inkomsten worden misgelopen. Tijdens de Week van de Psychiatrie gehouden in april 2011, in Amsterdam, waar Arkin en PCS aan deelnamen, vroeg master of ceremony, Jorgen Rayman zich hardop af, of beide instellingen zich niet zouden moeten inspannen om een verblijfplaats te regelen voor patiënten die niet in staat zijn dit zelf te regelen. Vragen zoals deze, zullen een uitdaging vormen in de toekomst, om te komen tot verdere vernieuwing van CVZ. Maar allereerst zal er een plan moeten worden gemaakt aangaande de transitie van projectfase naar reguliere fase. Vragen zoals, hoe de communicatielijnen zullen lopen en wie er zullen terugtreden, zullen nog beantwoordt moeten worden. Ook blijft het voor de toekomst interessant om te kijken welke nieuwe partijen zich zullen melden om te participeren binnen de samenwerking. Dit past goed bij vernieuwend denken en werken, en het vergroten van het totaalaanbod, maar daarover zal eerst overeenstemming tussen beide instellingen moeten zijn. Tot op heden hebben vertrouwen in elkaar, duurzaamheid, loyaliteit, wederkerigheid en respect ertoe geleid, dat de samenwerking met CVZ als een van de paradepaardjes, een groot succes is geworden. Tot slot, De Lange et al., 2011 zegt dat met evidence-based practice datgene wat men nastreeft in de praktijk, wat men beweert of claimt, of wat men wil invoeren als behandeling, bij voorkeur gebaseerd zou moeten zijn op empirische ondersteuning. Ik meen middels dit onderzoek, de evidence te hebben aangeleverd voor de goede samenwerking in het kader van CVZ. Ik ben er van overtuigd dat de resultaten van mijn onderzoek zullen leiden tot verdere verbetering en vernieuwing van de praktijk. Daarnaast ben ik trots, dat ik aan de wieg heb mogen staan en verschil heb kunnen maken in het kader van dit in Nederland vrij uniek project en bijzondere vorm van internationale samenwerking tussen Arkin en PCS. Ik hoop hiermede tevens de toon te hebben gezet binnen de instelling, voor het verrichten van meer praktijkgericht onderzoek en voor verdere professionalisering en profilering van de Master Social Work binnen het sociale domein, waar de geestelijke gezondheidszorg, ook deel van uit maakt.
67
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Literatuurlijst: Berselaar, V. van den (2009). Bestaansethiek. Normatieve professionalisering en de ethiek van identiteits-, levens- en zingevingsvragen. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Bre, J. de (2006). Culturele compententies als de X-factor, in: Sozio – vakblad voor sociale en pedagogische beroepen, nr 73, pag. 20-26. Boeije, H. (2005). Soorten van Onderzoek: de grote parade, in: Hart, M., Hox,J., Boeije, H. (red) Onderzoeksmethoden, Amsterdam: Boom onderwijs. (hoofdstuk 1, 2, pag. ). Brinkman, J. (1988). Onderzoeksmethodologie voor de gezondheidszorg, Groningen, WoltersNoordhoff. Cox, S. (2008). SPV werk op St. Maarten. De politiecel als kliniek.Sociale Psychiatrie, vakblad sociaal psychiatrich verpleegkunde, (88) 69. Donkers, G.(2010). Grondslagen van veranderen, naar een methodiek zonder keurslijf, Den Haag , Boom Lemma Uitgevers. Ewijk, van, H. (2006). De WMO als instrument in de transformatie van de welvaartsstaat en als impuls voor vernieuwing van het sociaal werk, in: Sociale interventie, vol.3, pagina 5 – 16. Giddens, A. (2009). Sociology: 6th edition, Polity Press, Cambridge. Gratton, L. (2007). Hot Spots: Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Business Contact. Haar, ter M. (2007). Professionals in de beleidsarena. Assen: Uitgeverij Van Gorcum. Jong, M. de (2003). Interculturalisatie, van de psychosociale zorg en hulpverlening. Unpublished manuscript Lange, R. de, Schuman, H. en Montesano Montessori, N. (2010). Praktijkgericht onderzoek voor reflectieve professionals. Antwerpen: Garant. (inleiding en hoofdstuk 1-5, pag. 19-150). 333 Metz, J. (2008). ‘Anatomisch model van de civil society voor de WMO’, in: Journal of social intervention: Theory and Practice, volume 3, pagina 27 – 39. Migchelbrink, F. (2001). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Miedema, W. & Stam, M. (2008). Leren van innoveren; wat en hoe leren docenten van het eigen onderwijs. Assen: Van Gorcum Oosterbaan, D., Stender, M.J., Geerling, B. (2008). Psychiatrie over de grens: Nederlandse GGZ projecten in Ontwikkelingslanden. Zoetermeer: uitgeverij Free Musketeers. Rohlof, H., Schwarz, R. en Snijdewind, A. (2005). Culturen zonder muren. Badhoevedorp: Uitgeverij Mension. Smaling, A. (2009). ‘Generaliseerbaarheid in kwalitatief onderzoek’, in: Kwalon- tijdschrift voor kwalitatief onderzoek, editie 42, jaargang 14, nr. 3, pag 5-11. Swanborn P.G. (2007). Evalueren, Amsterdam Boom Lemma uitgevers, tweede druk, 2007. Swanborn, P.G. (2010). Basisboek sociaal onderzoek, Amsterdam: Boom onderwijs. Hoofdstuk 2.
68
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Swieringa, A., Wierdsma W. (2011). Lerend organiseren en veranderen. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers bv. Tonkens, E. (2009), Tussen onderschatten en overvragen: Actiefburgerschap en activerende organisaties in de wijk, Amsterdam, SUN. Tonkens, E. (2002), Mondige burgers getemde professionals. Amsterdam: Uitgeverij Van Gennep. Yperen, T. van, Veerman, J.W. en Bijl B. (2008) ‘Praktijk, beleid en wetenschap verbinden’, in: Yperen, T. van, Veerman, J.W. Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. (Hoofdstuk 4, pag. 53-65). Verhoeven, N. (2010) ‘Wat is onderzoek?’ Antwerpen – Apeldoorn, eerste druk 2010. Vries, G. de, Haarloo, R.Th., Jintie, H., Jong, M. de, en Muntslag, I.R.S. (2012) Werkhervatting na depressie. Unpublished manuscript. Internet. http://www.amsterdam.nl/internationaal http://www.arkin.nl/ http://www.astri.nl/projecten/thema-1/rienk-prins-lector-bij-progresz-hogeschool-voor-socialezekerheid/) http://www.decocq-coach.nl/bedrijven/ http://home.planet.nl/~wdhaas/pka_kennis.htm http://www.moaweb.nl/kenniscentrum/digitaal-woordenboek/v/eisen-aan-de-vraagstelling http://www.pcs.sr/website/home.asp?menuid=2 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/algemene-wet-bijzondere-ziektekosten-awbz/vraag-enantwoord/wat-is-de-algemene-wet-bijzondere-ziektekosten-awbz-en-wie-is-daarvoor-verzekerd.html http://www.scribd.com/doc/51900698/Activiteitensysteem-Van-Engestrom http://nl.wikipedia.org/wiki/Regulatieve_cyclus http://www.woorden-boek.nl/woord/impliciete%20kennis). http://www.zorgvoorbeter.nl/Zvb/Verbeteren-doe-je-zo-Organiseren-Wat-is-het.html
69
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Bijlagen Bijlage A. Stressfactoren gepaard gaande met de reis naar Marokko ten opzichte van de reis naar Suriname. Stressfactoren Marokko De reis kan erg vermoeiend zijn. Vaak wordt er geld geleend voor de reis.
Het systeem oefent druk uit op de patiënt; contacten zijn ineens veel intensiever, er zijn wederzijdse, onuitgesproken verwachtingen.
De familie accepteert niet altijd dat er sprake kan zijn van een (psychiatrische) ziekte
Er zijn acculturatieproblemen: de maatschappij in Marokko is niet stil blijven staan en heeft zich anders ontwikkeld dan de patiënt zich dit heeft voorgesteld.
De infrastructuur in Marokko kent zijn beperkingen, wat leidt tot logistieke en de daarbij behorende financiële obstakels
Stressfactoren Suriname Hoewel het in de regel om een vliegreis (vliegduur ongeveer 9 uur) naar Suriname gaat, moeten patiënten exclusief de reistijd 3 uur van te voren op de luchthaven aanwezigheid zijn om in te checken. Ook het inpakken van de koffers en het niet overschrijden van het maximale toegestane gewicht van de koffers gaan met veel stress gepaard. De sociale druk is hoog, omdat men voor familieleden en vrienden cadeaus moet meenemen, terwijl er soms geld geleend moet worden om de reis te betalen. De verwachting van vrienden en familieleden is vaak dat rekeningen van drankjes en voedsel, door de bezoeker uit Nederland worden betaald. Het laatste lijkt de afgelopen jaren met de economische groei van Suriname, te zijn afgenomen. In zijn algemeenheid rust in de Surinaamse samenleving een taboe op de psychiatrie. Schaamte speelt hierin een belangrijke rol. Onder invloed van de familie en van de patiënt zelf, kunnen klachten worden toegeschreven aan een bovennatuurlijke oorzaak, waarbij een genezer in het alternatieve circuit bijvoorbeeld een loekoeman/bonoeman (ziener/genezer) wordt geconsulteerd. Medicatie wordt dan vaak zonder overleg stopgezet, met daardoor een verhoogd risico op het ondergaan van een decompensatie. Zoals hierboven opgemerkt is er sprake van een forse economische groei in Suriname. Het straatbeeld is aan het veranderen (veel en mooie auto’s zijn te zien op straat, nieuwe gebouwen rijzen uit de grond). Vrienden en familieleden hebben soms twee of drie banen en hebben geen tijd voor de bezoekende patiënt. Vooral bij mensen die voor het eerst in jaren terugreizen brengt dit de nodige frustraties met zich mee. De uit Nederland afkomstige Surinamer wordt niet meer als een Surinamer gezien, maar als een Nederlander en wordt dienovereenkomstig behandeld door de omgeving. Hierdoor kan de aansluiting met de omgeving worden gemist. De patiënten lopen aan tegen een vertraagde afhandeling van allerhande administratieve zaken. De rijen voor kassa’s waarin men terecht komt zijn langer dan wat men gewend is in Nederland. Niet goed kunnen omschakelen door geduld in te zetten als belangrijkste bouwsteen,
70
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
De psychiatrische zorg in Marokko is geen sinecure en kan moeilijk inspelen op de doelgroep.
2012
geeft aanleiding tot frustraties en stress. Als de beschikbaarheid van de zorg geen probleem is, kan er vanuit het Psychiatrisch Centrum Suriname goed worden ingespeeld op de problemen van de Surinaamse doelgroep uit Nederland.
71
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Bijlage B Toespraak Petra van Dam, lid Raad van Bestuur Arkin tijdens het symposium ’10 jaar samenwerking’ (9 juni 2011, Openbare Bibliotheek Amsterdam). Geachte dames en heren, mede namens Jeroen Muller Welkom op deze bijzondere bijeenkomst naar aanleiding van een bijzondere samenwerking. De 10 jarige samenwerking tussen Psychiatrisch Centrum Suriname en Arkin. Deze middag staat in het teken van ‘samenwerking in een globaliserende wereld’. En in een globaliserende wereld worden de afstanden steeds kleiner, …. zegt men. Toch heeft een aantal van u maar liefst 7500 kilometer moeten overbruggen om hier te komen. Over afstanden gesproken! Des te groter is onze waardering voor de aanwezigheid van onze Surinaamse gasten. Een bijzonder welkom daarom aan de mensen van PCS. De heren Mathoera, de heer Jintie en dr. Haarloo als directie van PCS en tien collega´s spv/ers, psycholoog, vpk etc. Ze zijn deze week naar Nederland gekomen om gezamenlijk met u en met ons stil te staan bij 10 jaar samenwerking en de behaalde resultaten te vieren! Niet alleen de betrokkenen van PCS en Arkin zijn hier bij elkaar. We willen vandaag met vele anderen delen wat die 10 jaar samenwerking ons gebracht heeft. Maar de samenwerking staat niet stil. Deze dagen doen wij met u weer inspiratie op om de samenwerking voort te zetten. Tien jaar werken wij nu samen aan het verbeteren van de geestelijke gezondheidszorg voor Surinaamse cliënten in Nederland en Suriname. Tijdens dit symposium willen wij onze wederzijdse ervaring en kennis graag met u allen delen en in de workshops weer van uw reacties leren. In tien jaar is veel gebeurd. Het doet me dan ook genoegen dat een aantal grondleggers van deze samenwerking naar de Amsterdam zijn gekomen om deze dag bij ons te zijn. Bertold Gersson dank daarvoor. Het begon allemaal in 1999. In dat jaar was een groep directeuren en bestuurders van GGZ-instellingen uit Nederland, op werkbezoek in Suriname. Er ontstonden toen globale plannen om vanuit Nederland iets te betekenen voor de geestelijke gezondheidszorg in Suriname. Vanwege het grote aantal mensen van Surinaamse afkomst in Amsterdam, was het toenmalige AMC de Meren hierin zeer geïnteresseerd. Overigens, van een interessante verdieping in onze kennis over de Surinaamse Nederlanders heeft u mogelijk deze week in de krant gelezen. De Surinaamshindoestaanse wetenschapper Chan Choenni heeft tijdens zijn inaugurele rede als bijzonder hoogleraar Hindoestaanse Migratie aan de Vrije Universiteit, verhaald hoe deze groep in Nederland in de verschillende steden is samengesteld en hoe de verschillende religieuze gemeenschappen hun leven in Nederland hebben vormgegeven en wat zij daarbij tegenkomen. Vooral over de grootte en leefstijl van de hindoestaanse bevolkingsgroep afkomstig uit Suriname geeft zijn onderzoek hele nieuwe inzichten. Van het voorkomen en het omgaan met psychiatrische problematiek in de verschillende religieuze deelgemeenschappen van de Nederlandse Surinamers weten wij denk ik nog onvoldoende. Terug naar 1999. Na het werkbezoek terug in Nederland raakte een klein groep direct betrokkenen ervan overtuigd dat voornemens en de goede ideeën uit Suriname in daden moesten worden omgezet. Ik noem de heer Gersons, mevrouw Nasrullah en Marianne de Jong. Met Mieke Bot en Leen van Leersum organiseerden zij gesprekken en brainstormsessies met medewerkers, legden contact met het Ministerie en hielden alle denkbare vormen van samenwerking met de GGZ in Suriname tegen het licht. In 2001 kreeg de samenwerking definitief vorm. Er kwam een samenwerkingsovereenkomst, er werd een informatiemarkt gehouden en een delegatie van PCS vertegenwoordigers bracht een werkbezoek aan Nederland. Ook werden de eerste afspraken gemaakt over opleidingsplaatsen, stages en uitwisselingsprogramma’s. De heer Artist heeft vervolgens als eerste AIOS het laatste traject van de opleiding tot psychiater in Suriname gedaan. In 2002 kreeg de samenwerking nog meer betekenis toen de Republiek Suriname en de Gemeente Amsterdam intensiever gingen samenwerken. Daarmee werd onze samenwerking in een bredere context geplaatst. U zult daar vanmiddag meer over horen van de heer Pieterse die ons vanuit de gemeente al die jaren heeft gesteund. Nu, in 2011, kunnen we terugkijken op tien jaar samenwerking.
72
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Vaak was die samenwerking heel succesvol. Soms was het ook zoeken en proberen, of onder ogen zien dat iets niet werkt. En dan de draad weer oppakken. En zoeken naar verbinding. Verbinding met clienten, verbinding met behandelaren, verbinding met instanties en verbinding tussen culturen. Twee mensen zijn de dragers van de samenwerking geweest in de afgelopen jaren en zijn dat hopelijk ook in de komende jaren. Herman Jintie, verpleegkundig directeur van PCS en Marianne de Jong, de projectleider binnen Arkin. Zij hebben in 2010 een belangrijke subsidie binnengesleept die nieuwe projecten mogelijk heeft gemaakt. Herman en Marianne hebben ervoor gezorgd dat de hobbels werden overwonnen en dat er altijd voortgang was. Van hen beiden heb ik geleerd wat de succesfactor is: alles wat we doen is gebaseerd op kennis uitwisseling over patiëntenzorg en leren via contact tussen mensen. Dat sluit mooi aan bij de Arkin missie: het verbinden van cliëntenperspectief met vakmanschap. Daarbij is een goede balans tussen halen en brengen essentieel voor behoud van gelijkwaardigheid. En gebleken is dat het daardoor en door deze twee mensen een duurzame samenwerking is geworden. Wat doen jullie dan eigenlijk samen, vraagt u zich misschien inmiddels af. De inhoudelijke thema’s en projecten van de afgelopen jaren komen steeds voort uit gesprekken over het vak en de verschillende culturele context; welke behoefte is er; welke methodieken kunnen uitgewisseld en ook daadwerkelijk getraind worden, hoe vertaal je deze naar een volstrekt andere wereld en realiteit. De heer Mathoera zal hier straks meer over vertellen vanuit de Surinaamse ervaring. Deze week hebben onze Surinaamse collega’s op een viertal Arkin locaties verteld over hun realiteit in hun werk en nog belangrijker over de realiteit van cliënten met een Surinaamse culturele achtergrond. Duidelijk wordt dan dat wij nog veel meer kunnen leren van Suriname dan we tot nog toe hebben gedaan. We kunnen en moeten meer open staan voor kennis van anderen en andersoortige kennis aangezien veel van onze cliënten daar baat bij hebben. Ik heb daar inmiddels tal van praktijk voorbeelden over gehoord. Natuurlijk gaat het dan, maar niet alleen, over de specifieke en tegelijkertijd ook diverse Surinaamse culturele achtergronden die impact hebben op de relatie tussen behandelaar en patiënt in de ggz. Maar wat wij ook kunnen leren en waar wij met groot respect en bewondering naar kijken: Hoe kun je zoveel doen en zoveel mooie verbeteringen in gang zetten met relatief zo weinig middelen en professionals. In zeer korte tijd heeft PCS, waar ruim 450 mensen werken, een netwerk van outreachende zorg opgezet dat in alle hoeken van Suriname (en dat is vaak ver weg) psychiatrische en verslavingszorg brengt. De regering erkent en betaalt overigens alleen klinische en poliklinische zorg op de PCS locatie! Hebben we misschien dezelfde kernwaarden: lef en ondernemerschap? Een bijzondere waarde en kwaliteit die PCS zeker heeft. En…, dat zeg ik vanuit mijn gevoel: steeds was daar die uitzonderlijke gastvrijheid. Ik wil deze gelegenheid niet voorbij laten gaan om onze Surinaamse vrienden te bedanken voor de gastvrijheid en de vriendschap die onze mensen telkens weer mogen ervaren wanneer zij in Suriname zijn. Vorig jaar heb ik dat persoonlijk ervaren tijdens mijn eerste bezoek aan PCS. De ontvangst was hartverwarmend en ik denk nog steeds met heel veel genoegen terug aan wat u mij hebt laten zien en laten ervaren in de vele persoonlijke contacten in uw prachtige land. Ik hoop dat u tijdens uw verblijf in Nederland hetzelfde ervaart. De onderlinge banden zijn inmiddels zo sterk geworden dat ik erop vertrouw dat PCS en Arkin hun samenwerking nog verder zullen uitbouwen en verstevigen. De behoefte en noodzaak zijn er, en zo lang wij van elkaar kunnen leren is er reden om te blijven investeren in het verbeteren van onze multiculturele cliëntenzorg. Ik wens u een bijzondere en leerzame middag toe. Dank voor uw aandacht.
73
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Bijlage C. Toespraak Gerard Pieters Toespraak Gerard Pieters, Hoofd Internationale Betrekkingen Amsterdam, t.g.v. 10 jaar samenwerking tussen Psychiatrisch Centrum Suriname en ARKIN, donderdag 9 juni 2011, 13.30-14.00 uur, locatie: OBA Theater van ’t Woord Geachte mevrouw Van Dam, geachte heer Mathoera, vrienden van ARKIN en het Psychiatrisch Centrum Suriname, dames en heren. Ik vind het een bijzondere eer, dat ik vandaag ben uitgenodigd om iets te zeggen over “Het belang van samenwerken in een globaliserende wereld en de ervaringen van de gemeente Amsterdam daarmee”. Ik wil dit onderwerp - juist gezien die ervaringen van Amsterdam - graag toespitsen op de vraag: “Hoe kunnen Surinaamse Nederlanders in een globaliserende wereld een rol vervullen bij de ontwikkeling van Suriname?” Die vraag wordt me namelijk vaak gesteld. Eerst heb ik me afgevraagd of het wel mogelijk is om van het macro niveau van de mondialisering een directe lijn te trekken naar – zeker in vergelijking daar mee - toch wel het micro niveau van een kleine groep personen in een relatief klein land als Nederland en wat deze beperkte groep dan zou kunnen betekenen voor een ander klein land als Suriname. Intussen is het feit dat ik hier nu sta, wel een direct gevolg van de globalisering die de geschiedenis van de Suriname sinds de 17 eeuw heeft bepaald. -
Als het Nederlands bestuur tijdens de donkere periode van de slavernij en daarna niet zoveel migranten naar Suriname had gebracht, en als in de tweede helft van de vorige eeuw niet zoveel Surinamers zich in Amsterdam hadden gevestigd, zou ik hier nu niet ter gelegenheid van de tienjarige samenwerking tussen het PCS en ARKIN spreken en zou u hier vandaag niet bij aanwezig zijn.
Laat mij daarom eerst duidelijk maken wat ik denk dat we onder globalisering kunnen verstaan. Sinds de eerste ontwikkeling van de verschillende beschavingen op aarde zijn er tussen deze beschavingen internationale contacten geweest, die zich naar steeds meer gebieden hebben uitgebreid totdat ze uiteindelijk de hele wereld gingen omvatten. Globalisering is dus zeker niet iets nieuws. Denk maar eens aan de volgende voorbeelden: -
de diplomatieke correspondentie die te vinden is in de archieven van farao Echnaton in de de 14 eeuw voor onze jaartelling, de veroveringen van Alexander de Grote ruim duizend jaar later, de de vondsten van Romeinse munten in Chinese graven uit de 2 eeuw na Christus, Marco Polo, de zijde- en de karavaanroutes, De Kruistochten, de ontdekking van Amerika in de 15e eeuw en de val van de Azteken- en Incarijken, de ste de hele koloniale periode in de 19 en 20 eeuw en twee wereldoorlogen in de laatste 100 jaar.
Dit zijn allemaal voorbeelden uit de lange geschiedenis van een steeds voortschrijdende globalisering. En toch hebben we het sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw over “de” globalisering, alsof het om een totaal nieuw verschijnsel gaat. Dit heeft natuurlijk alles te maken met de enorme versnelling van de internationalisering in de laatste vijfentwintig jaar. Enerzijds vindt deze versnelling zijn oorzaak in de vergaande tendens naar deregulering, liberalisering en privatisering, waardoor regionale en nationale grenzen steeds poreuzer worden. Anderzijds wordt deze versnelling versterkt door de toegenomen technische communicatie mogelijkheden, waardoor ook de mobiliteit van de kapitaalstromen in het financiële verkeer enorm is toegenomen. Iedereen kan nu via het internet vierentwintig uur per dag met iedere plek ter wereld verbonden zijn en in “real time” reageren op gebeurtenissen waar dan ook ter wereld. Handel en economie zijn daardoor fundamenteel van karakter veranderd. Hoe fundamenteel hebben we sinds de kredietcrisis van 2008 kunnen zien. Naast de eerder genoemde oorzaken zijn sinds de val van de muur in de laatste 20 jaar natuurlijk ook nieuwe grote handelspartners opgekomen en tot de wereldmarkt toegetreden, zoals de voormalige
74
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
communistische landen in Oost Europa en Rusland. En hetzelfde geldt ook voor China en in steeds sterkere mate voor landen als Brazilië en India. Ik noemde China net al. Wat in China tijdens bezoeken het meest opvalt, is de ongelofelijke snelheid, waarmee men er dingen voor elkaar krijgt en ontwikkelingen weet aan te jagen. China is in enkele decennia in 2010 uitgegroeid tot de tweede economie ter wereld na de VS en zal - zo wordt verwacht - omstreeks 2020 zelfs de VS voorbijstreven. Ter relativering kan men zeggen, dat dit per hoofd van de bevolking nog lang niet betekent, dat men hetzelfde niveau van de VS en Europa bereikt zal hebben, maar toch: het geeft wel een enorme verschuiving van economisch belang en gewicht aan, ook in politiek opzicht. Ook in Suriname is het me opgevallen - en ik denk mij niet alleen – hoeveel Chinese projecten daar wel niet onder handen zijn en worden genomen met en door vele Chinese nieuwkomers. Tja, en dan rijst de vraag hoe kleine landen als Nederland en Suriname met een relatief gering aantal inwoners zich in dit globaliserende geweld staande kunnen houden? Twee dingen zijn dan voor beiden van belang: regionale samenwerking en de wil tot verandering. We zien in de praktijk al dat regionalisatie en globalisering samengaan. In Europa is de EU hier het duidelijke voorbeeld van met nu 27 lidstaten. Tegelijkertijd zien we ook in Azië en de beide Amerika’s de regionale samenwerking zich uitbreiden. In Noord-Amerika is de vrijhandelszone van de NAFTA van Canada, de VS en Mexico tot stand gekomen. En Suriname is zelf in Zuid-Amerika lid van de CARICOM en de Organisatie van Amerikaanse Staten. Je staat nu eenmaal een stuk sterker door intensief met partners in de eigen regio samen te werken. Dat geldt voor Nederland en dat geldt ook voor Suriname. De groeiende oriëntatie van Suriname op de eigen regio en het versterken van de banden met herkomstlanden als China, India en Indonesië lijken mij dan ook getuigen van een goed begrip van de internationale ontwikkelingen. Door de verwachte sterke economische groei in China, India, Rusland en Brazilië zal de vraag naar energie en grondstoffen nog verder stijgen. En hier ligt natuurlijk een grote kans voor Suriname, dat zo rijk is aan grondstoffen, met niet alleen olie, goud en andere mineralen, maar bijvoorbeeld ook met enorme voorraden hout. Als aspect van globalisering is hout misschien wel een mooi voorbeeld om te laten zien hoe veranderingen op het ene continent onmiddellijk consequenties hebben op een ander continent. Door de toegenomen vraag naar hout op de wereldmarkt en het krappere aanbod uit exporterende landen als Rusland en de Baltische staten zijn de houtprijzen in Nederland de afgelopen jaren met meer dan 30 procent gestegen. En dat betekent dat de Nederlandse houtverwerkende industrie daar een antwoord op moet zien te vinden. Zoals net gezegd, Suriname is rijk aan grondstoffen. En door een duurzame exploitatie van haar grondstoffen, zal Suriname van de steeds stijgende vraag op de wereldmarkt kunnen profiteren en daardoor kunnen delen in die economische groei. Duurzame exploitatie is op de korte termijn misschien niet de meest eenvoudige weg, maar op de langere termijn zal dit het meeste opleveren. Ik zeg dit ook vanuit een Amsterdamse visie, omdat we ook in Amsterdam op een duurzame manier met afval, energie en water willen omgaan. Een ander gevolg van de globalisering is het toegenomen reizigersverkeer, zowel zakelijk als toeristisch. De toeristische sector in Suriname zit de laatste jaren al behoorlijk in de lift. In die zin kun je constateren, dat globalisering, naast regionalisering, ook heel goed samen gaat met lokale identiteit. Want Suriname heeft minstens drie bijzondere zaken te bieden aan toeristen: haar gemengde bevolking en verscheidenheid aan culturen, het regenwoud en Paramaribo, dat met haar historische binnenstad uniek is in Zuid-Amerika. Toeristen reizen niet de wereld af om overal dezelfde wolkenkrabbers of hamburgercultuur te zien, nee zij komen juist af op iets bijzonders, dus op lokale identiteit.
75
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Daarom is het ook voor de toeristische sector in Suriname van belang om de historische kern van Paramaribo als werelderfgoed te bewaren. Met betrekking tot de globalisering zie ik voor Suriname dus kansen genoeg, maar je moet wel voldoende toegerust zijn om deze kansen te kunnen benutten. En één van de grote problemen in Suriname is nu precies: voldoende kader op de juiste plaats of in jargon, de behoefte aan capacity building. En dan lijkt het logisch om te denken, dat men daarvoor een beroep op Surinaamse Nederlanders zou willen of kunnen doen. Vanzelfsprekend is de betrokkenheid bij Suriname van Surinaamse Nederlanders heel groot. Die sterke banden komen al jaren tot uitdrukking in de financiële overboekingen van Nederlandse Surinamers naar familie in Suriname. Die overboekingen worden geschat op meer dan € 100miljoen per jaar. En zo ben ik aangekomen bij het tweede onderdeel van deze bijdrage, namelijk de vraag hoe Surinaamse Nederlanders een rol zouden kunnen vervullen bij de ontwikkeling van Suriname. In Amsterdam wonen ongeveer 75.000 Amsterdammers met Surinaamse banden, van wie verreweg de meeste hun draai hebben gevonden in de Nederlandse samenleving. Op alle niveaus nemen ze daar vaak succesvol aan deel; ik hoef u de voorbeelden niet te noemen, maar onze dagvoorzitter Jörgen Rayman heeft u al ontmoet. Voor de meesten van hen geldt dat zij “twee zielen in hun borst hebben” of nog mooier gezegd: Amsterdam is mijn stad, Suriname mijn land. Het spreekt vanzelf dat velen van hen een rol zouden kunnen en willen spelen bij de ontwikkeling van Suriname. Sterker, velen doen dat ook, op tal van manieren. Sommigen doen dat door er voor te kiezen hun krachten in te zetten in twee landen, in Nederland èn in Suriname. Dat zijn typische voorbeelden van moderne globalisering: wereldburgers met hun roots in verschillende landen, die van deze bijzondere eigenschap gebruik maken om hun leven naar eigen interesse en expertise vorm te geven. Het heeft een nieuwe categorie aan economische waarde opgeleverd, die goed is voor de landen waar die geëxploiteerd wordt. Anderen overwegen om niet in twee landen actief te zijn, maar om terug te keren naar Suriname. Ik zeg u niets nieuws als ik dan constateer dat bij de vraag naar terugkeer talrijke overwegingen een rol spelen. Wie lang in Nederland woont, laat veel achter: familie, vrienden, een baan met bijbehorend relatief hoog salaris, levensomstandigheden waaraan men gewend is geraakt, en ga zo maar door. Waar tegenover staat, dat Nederland ook niet meer is wat het was. En bovendien: wie lang in Nederland woont of er geboren is, is onvermijdelijk ook …... Nederlander geworden. Levert dat niet een probleem op, òòk van de zijde van de Surinamers? U weet vast wel wat ik bedoel, van die “blaka bakra’s” met dat opgeheven wijsvingertje, waar wij Nederlanders (en Amsterdammers al helemaal!) over de hele wereld zo bekend om zijn. Kortom: aan terugkeer zijn tal van buitengewoon serieus te nemen vragen verbonden, waarbij ik de juridische obstakels nog buiten beschouwing heb gelaten. Als ik dat alles overzie, dan lijkt mij de meest harmonieuze ontwikkeling een verdere versterking van de op gang gekomen trend, waarin deze nieuwe wereldburgers met roots op verschillende plaatsen hun bijdragen op die verschillende plaatsen leveren. Dat geeft tegelijkertijd een nieuw en interessant perspectief aan de banden tussen Suriname en Nederland. Weg van het koloniale verleden, maar aan elkaar geklonken door al die nieuwe vormen van globalisering, waarin wederkerigheid een belangrijk kenmerk is. Dat is ook precies waarin de internationale samenwerking van Amsterdam zich wil onderscheiden. Één van de uitgangspunten van dit internationaal beleid is het beschikbaar stellen van gemeentelijke expertise aan andere lokale overheden. Zeg maar kennisuitwisseling van collega tot collega. Daarom maakt het internationaal beleid ook onderdeel uit van het personeelsbeleid van Amsterdam. Immers, toepassing van de eigen expertise in hele andere omstandigheden leidt ook tot kennisverhoging binnen de eigen organisatie. En op die manier heeft Amsterdam er zelf ook iets aan.
76
Marlon Caupain, Masterthesis. ‘Op reis met een psychiatrische stoornis.’
2012
Sinds 2002 heeft dit beleid geleid tot bijna 200 projecten in 12 landen, waarbij 36 verschillende diensten van de gemeente betrokken zijn. De samenwerking tussen ARKIN en het PCS is de afgelopen tien jaar een zeer onderscheidend voorbeeld van deze samenwerking geweest. Ik kan me nog herinneren hoe vrij in het begin van hun samenwerking bleek, dat bij het toenmalige AMC De Meren de diagnostiek verbeterd kon worden. De collega’s van het PCS hadden gelukkig meer inzicht in en ervaring tot hun beschikking met de verschillende culturele achtergronden van elkaars patiënten. Door deze kennis en ervaring met de collega’s van De Meren te delen kon deze snel worden toegepast. Voor de patiënten bracht dit alleen maar pluspunten, evenals de wederzijdse uitwisseling van hun dossiers, wanneer zij op vakantie gingen. Ik heb dit vaak als een goed voorbeeld gebruikt van de voordelen van wederkerige samenwerking.
Dames en heren, Mijn aanwezigheid hier vandaag is het gevolg van de succesvolle samenwerking die nu al weer tien jaar tussen ARKIN en het Psychiatrisch Centrum Suriname bestaat. Het is een samenwerking, die zo succesvol is omdat die gebaseerd is op de belangen van beide partijen. Hij is succesvol, vanwege de wederkerigheid die daarvan een belangrijk kenmerk is. Sterker, naarmate de wederkerigheid sterker is, is het succes groter en duurzamer. Daarmee sluit ik af met een simpele, maar naar ik verwacht niet onjuiste conclusie: De samenwerking zoals die de afgelopen tien jaar gestalte heeft gekregen tussen het Psychiatrisch Centrum Suriname en ARKIN, kan model staan voor de wijze waarop niet alleen individuele Surinamers en individuele Nederlanders kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van hun beide landen, maar ook voor de wijze waarop Surinaamse en Nederlandse instellingen en organisaties bijdragen hieraan kunnen leveren. Ik dank u voor uw aandacht.
77
