Crisis in Amerika – hoe acute psychiatrie te organiseren? Verslag van een werkbezoek aan drie psychiatrische crisisteams in de Verenigde Staten Lectoraat Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg, Bauke Koekkoek, nov 2014
Gesloten opnameafdelingen neigen overal ter wereld hetzelfde te zijn maar de zorg daar vlak vóór verschilt sterk. In Nederland zijn we gewend aan mobiele crisisinterventie: onze crisisdienst – al dan niet onder de naam Intensive Home Treatment – is bijna per definitie outreachend. Dat is dus niet overal zo: Belgische huisartsen zijn doorgaans genoodzaakt (psychiatrische) ziekenhuizen te gaan bellen als een patiënt in crisis is. Ook in de Verenigde Staten ziet crisisinterventie er anders uit – al is het verschil tussen steden en staten daar bijna nog groter dan het verschil tussen landen in Europa. Hieronder een verslag van een werkbezoek aan drie Amerikaanse crisis services, twee in grote steden en één op het platteland. San Francisco: de oudste Voor Noord-‐Amerikaanse begrippen is San Francisco al een oude stad, bijna 250 jaar. Het San Francisco General Hospital, uit 1857, was het eerste ziekenhuis in de stad en is het publieke ziekenhuis voor de stad, en momenteel de enige locatie waar direct psychiatrische crisisinterventie wordt geboden aan iedereen. Natuurlijk zijn er in het ondoorgrondelijke Amerikaanse gezondheidszorgsysteem nog een paar andere mogelijkheden maar die zijn bijvoorbeeld alleen overdag bereikbaar, alleen voor bepaalde verzekerden of alleen voor mensen in een bepaald (klein) gebied. De PES (Psychiatric Emergency Service) bevindt zich in een naar Nederlandse begrippen antiek gebouw, naast de deur van de ‘gewone’ ER (Emergency Room). Voordat je op de afdeling komt, moet je een sluis door en jezelf melden bij een soort loket (foto 1). Foto 1: sluis van de PES in San Francisco
Eenmaal binnen kom je via een soort bar met een gat erin in het epicentrum van de PES: een krappe ruimte met een stel computers en vooral verpleegkundigen en psychiaters. Aan de andere kant van de bar bevindt zich een afdeling waar ca. 20 mensen maximaal 23 uur kunnen blijven – daarna moeten ze worden opgenomen en dat kan hier niet. Tijdens de rondleiding langs de verschillende ruimtes op de afdeling blijkt dat die enkele jaren geleden gerenoveerd is. Dat is verrassend, want het ziet er uit en ruikt naar hele ouderwetse psychiatrie. Achter een bureau naast een rijtje ligstoelen (foto 2), zit een verpleegkundige die over de medicatie gaat – gekleed in een wit pak zoals we dat kennen van de doorgaans weinig empathische psychiatrisch verpleegkundigen in Amerikaanse films.
Foto 2: ligstoelen op de PES
Het is een bijzondere vrijdagavond want de stad viert dat de San Francisco Giants de World Series (de Champions League in honkbal) hebben gewonnen én het is Halloween. Het is doodkalm op de PES, volledig anders dan normaal, zo wordt vaak herhaald. Dat is makkelijk te geloven want met vier psychiaters en vier verpleegkundigen is deze crisisunit niet slecht bezet.
De verklaring die dienstdoend psychiater David Sutherland heeft is eenvoudig: de politie is te druk met festiviteiten om mensen in psychiatrische crisis binnen te brengen. Want dat is zoals het hier gaat: naar schatting 70% wordt met een politiewagen afgeleverd, 5-‐ 10% door een ambulance en 15-‐20% komt zelf aangelopen. Van alle patiënten, is David’s schatting, is 80% middelengebruiker – en doorgaans van meth (zie kader). Kader 1: meth Volgens een hele grove schatting, zou 80% van de mensen die bij de PES in San Francisco binnenkomen middelen gebruiken, waarvan dan weer 80% meth. In Nederland is meth bekender als het middel dat Walt Whitman produceert in de serie Breaking Bad, dan als wijdverspreide drug. Meth, methamfetamine, is volgens het Trimbos Instituut (bron) niet erg populair en wordt ook niet op grote schaal geproduceerd. Deze synthetische drug is verwant aan andere amfetaminen als speed en xtc maar is sterker en daardoor ook potentieel verslavender. In de Verenigde Staten wordt meth door velen gezien als niet minder dan een epidemie die niet alleen de grote steden treft maar het gehele zuidwesten en talloze andere rurale delen van het land. Meth zou zo populair zijn omdat het goedkoop is en sterker dan andere amfetaminen. Maar de kwaliteit van speed en xtc (en cocaïne) is dusdanig dat niemand echt behoefte heeft aan meth.
Die grote toeloop van mensen met middelengerelateerde problemen, waarvan zeker een kwart onder invloed, zorgt ervoor dat de PES ook veel gebruikt wordt als plek om nuchter te worden. Daar wordt de 23 uur dat iemand juridisch – ook onvrijwillig – op de PES mag zijn o.a. voor gebruikt. Ondanks de nogal klinische indruk die de afdeling maakt, is de sfeer hartelijk en typerend voor de meeste crisisteams: in korte tijd wordt veel feitelijk informatie gegeven, want je weet nooit of het opeens druk wordt, hier en daar aangevuld met wat smakelijke dramatische verhalen. Die avond wordt het echter nooit echt druk, al zijn er wel een aantal mensen die een plekje proberen te bemachtigen – maar weer weggestuurd worden omdat ze op zoek naar iets anders dan psychiatrische crisisinterventie (zie kader 2).
Kader 2: de daklozen in San Francisco De PES heeft aanzienlijke aanloop van mensen zonder huis, die op zoek zijn naar een slaapplaats – en psychiatrische problemen voorwenden of ernstiger voorstellen. Met circa 3000 daklozen op straat is dat niet vreemd. Het is wel vreemd dat het daklozenprobleem zo groot is in San Francisco, dat een van de rijkste steden van de VS is. Dakloosheid ziet er in de VS bovendien grimmiger uit dan in Nederland: mensen liggen op straat, tussen troep en zijn eerder aan het bedelen of aan het gebruiken, dan Straatnieuws aan het verkopen. Het schijnt allemaal begonnen te zijn onder het gouverneurschap van Ronald Reagan, toen veel psychiatrische ziekenhuizen en opvangcentra gesloten werden. Het milde klimaat en de nadien gestarte goede social services zouden het probleem in stand houden maar zeker is het allemaal niet. Een plan van de vorige burgemeester slaagde er wel in huisvesting voor een hoop mensen te organiseren maar niet om het totale aantal daklozen te verminderen – hetgeen zou bewijzen dat San Francisco daklozen aantrekt van elders.
Phoenix: de grootste Phoenix is een veel jongere stad dan San Francisco, en bovendien een stuk groter: de stad zelf telt 1.5 miljoen inwoners maar met alle voorsteden erbij (de Valley of the Sun) zijn het er 4 miljoen – in 1970 slechts een miljoen. In het midden daarvan is het Urgent Psychiatric Center (UPC) te vinden, onderdeel van een organisatie genaamd Connections Arizona. Psychiater Robert Williamson is daarvan de zogenaamde Chief Medical Officer en ook degene die de rondleiding verzorgt. Het UPC is zowel een zogenaamde walk-‐in clinic, een psychiatrische ER (PER), als een acute opnameafdeling. Maandelijks worden ongeveer 2000 mensen gezien, waarvan 900 op de PER, waarvan er weer ca. 100 worden opgenomen op de acute afdeling. Van de 900 die op de PER terecht komen wordt het grootste deel door de politie binnengebracht (ca. 80%) en de rest komt zelf of met een ambulance van een van de gewone ER’s in de stad. Volgens Williamson is het UPC de enige psychiatrische crisisdienst voor alle 4 miljoen mensen. Of dat helemaal klopt is een beetje de vraag: op het net zijn nog wel meer aanbieders van crisisinterventie te vinden, al is niet helemaal duidelijk hoe acuut de problematiek daar mag zijn. Een hele praktische kwestie is de afstand tot het UPC vanaf locaties in de Valley – die namelijk even groot als de hele provincie Utrecht, wat betekent dat het de politie veel tijd kost om mensen naar het UPC te brengen. Foto 3: de UPC staff room
Van binnen ziet de PER er grofweg hetzelfde uit als de PES in San Francisco: groter en overzichtelijker maar met dezelfde ligstoelen, enkele toiletten en badkamers, een separeer en verder eigenlijk niks. Een flink aantal van de 32 stoelen is bezet, en het enige dat mensen er kunnen doen is televisie kijken, slapen of met elkaar praten (wat nauwelijks gebeurt).
Maar, zo zegt Williamson, patiënten hoeven ook niet zoveel te doen: slapen, nuchter worden en de tijd haar werk laten doen is al heel wat, terwijl ondertussen professionals in de staff room werken aan een vervolg na de maximale verblijfsduur van 23 uur. Als een opname nodig is dan kan dat eventueel in de naastgelegen afdeling (15 bedden), die dezelfde sfeer heeft maar iets meer faciliteiten, en waar de gemiddelde opname 3 dagen duurt – dan eindigt de lokale versie van een IBS. Van de mensen die binnen komen is naar schatting 20% direct onder invloed, en is bij ca. 65-‐70% de problematiek direct gerelateerd aan middelengebruik. Vooral de agressie als gevolg van het gebruik van bepaalde middelen (zie kader 3) kan heftig zijn. Met 900 mensen per maand, heeft de PER een turnover van 30 mensen per dag. Het is dus hectisch maar volgens Williamson valt het aantal problemen en incidenten mee, omdat er veel staf is, er constant minimaal twee behandelaars (de ‘providers’) aanwezig zijn en er direct en ‘agressief’ wordt behandeld. Daarmee doelt hij op snel, hoge doseringen medicatie geven wanneer nodig. Het gebruik van de separeer valt daardoor mee, maar er vindt dus wel veel zogenaamde chemical restraint plaats. Kader 3: de War on Drugs Wie in de Verenigde Staten met GGZ-‐professionals praat, komt al heel snel op het thema middelengebruik. Onder Obama heet het Noord-‐Amerikaanse antidrugsbeleid officieel geen ‘oorlog’ meer maar gaat de strijd gewoon verder. In de VS zijn de verhalen over drugsgebruik door kinderen en jeugdigen, de aard van de middelen en de wijze waarop daarmee wordt omgegaan altijd zo verschillend van Nederland dat enige toelichting op zijn plaats is. In de VS lijken meer agressieve en destructieve middelen op de markt te zijn dan in Nederland. Vooral de synthetische drugs, zoals meth en andere amfetamine-‐varianten, zijn vaak sterk verslavend en lichamelijk en psychisch erg schadelijk. Kinderen proberen op vaak wanhopige manieren aan drugs te komen, en lijken niet gehinderd te worden door enig besef van de risico’s. Tegelijkertijd is het aantal verslavingsdeskundigen met ervaring als oud-‐verslaafde, er veel groter. Het is breed geaccepteerd om ‘in recovery’ te zijn: op de dag dat ik Page bezocht trakteerde een collega op taart vanwege ’25 years of sobriety’ – ofwel 25 jaar clean zijn
Met camera’s overal, personeel in een enorm kantoor achter glas, patiënten in rijen achter elkaar voor de TV, geen afleiding en een klinische groene kleur op de muren, is de PER niet echt een aangename verblijfplaats. Er lijkt maar heel beperkt sprake van een therapeutisch klimaat, maar misschien is dat ook teveel gevraagd van een plek als deze. Foto 4: Robert Williamson bij de UPC-‐achterdeur
Er zijn enkele dingen opvallend aan deze crisisafdeling: er wordt goed nagedacht over hoe de relatie met de politie goed te houden. Zo wordt bijgehouden hoe lang politie bezig is met iemand afleveren – 8 minuten van het aanbellen tot weer wegrijden.
Vóórdat iemand de afdeling op komt wordt hij/zij gecheckt door een verpleegkundige – als er iets medisch niet in orde lijkt, belt het UPC de ambulance en gaat iemand alsnog eerst naar een ‘gewone’ ER. Ook opvallend: psychiaters en verpleegkundig specialisten (Psychiatric Nurse Practitioners) hebben hier exact dezelfde taken en verantwoordelijkheden. Die twee soorten professionals zijn de zogenaamde ‘providers’ en sturen andere professionals aan, zoals behavioral technicians (een soort zaalwachten), verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en een enkele psycholoog. Page: de aardigste De grote stad is waar het allemaal gebeurt, zijn vooral stedelingen graag geneigd te denken. De medewerkers van de twee stedelijke ER’s waren daar in ieder geval van overtuigd. Een bezoek aan het kleine Page, ruim 10.000 inwoners in het noorden van Arizona – zeg maar gerust in de middle of nowhere – had dan ook zomaar een plattelandsdeceptie kunnen worden. Echter, bij Encompass Health Services is het verhaal van Matt Laslo en Jessie Parker erg informatief en vooral verrassend. Matt en Jessie, allebei ex-‐militair en opgeleid op HBO-‐niveau, zijn dé twee (!) crisisinterventoren voor de Page-‐regio, die in totaal 50.000 mensen omvat – waarvan sommigen twee uur rijden verderop wonen. Concreet betekent dat de twee mannen afwisselend drie dagen dienst hebben, dus 3x24 uur op en 3x24 uur af. En als ze vrij zijn maar er erg veel aan de hand is, bellen ze elkaar op hun vrije dag voor back-‐up. Tijdens onze ontmoeting moet Jessie er op zeker moment vandoor, maar omdat Matt eigenlijk vrij is gaat het gesprek gelukkig gewoon door. Foto 5: de woestijn begint net achter Encompass
Ondanks het beperkte aantal inwoners en de prachtige ligging vlak bij de Grand Canyon, is Page geen paradijs. Het Indiaanse Navajo-‐ reservaat ligt vlak bij, waar armoede en middelenmisbruik nog altijd hoogfrequent zijn. Met slechts enkele grote werkgevers (een enorme kolencentrale, WalMart, de Glen Canyon-‐stuwdam en een aantal grote regionale scholen) is de gemeenschap kwetsbaar en kan iedere macro-‐ economische tegenslag gelijk leiden tot flinke werkloosheid. Suïcidaliteit is een substantieel probleem waarbij de lokale variant van langs het spoor lopen het langs de talloze hoge kliffen lopen is. Drugs zijn er makkelijk verkrijgbaar vanwege de nabijheid van Mexico en het Navajo-‐reservaat, waar andere regels gelden voor het in bezit hebben van ingrediënten voor het maken van synthetische drugs (zie kaders 2 en 3).
Binnen kantoortijden neemt het secretariaat crisistelefoontjes aan en verbindt door met degene die dienst heeft, buiten kantoortijden worden bellers te woord gestaan door een externe organisatie – waarvan het kantoor ver buiten de staat ligt. Na een eerste screening worden bellers doorverbonden, via een pager, met Jessie of Matt. In de meeste gevallen gaat het om mensen die suïcidaal of verward zijn – ook hier vaak weer veroorzaakt door drugs. Mensen met een niet-‐middelen geïnduceerde psychose worden relatief weinig gezien. De politie is een heel belangrijke partner voor deze mini-‐ crisisdienst: als aan de telefoon acute nood blijkt, en iemand ver weg woont, bellen de crisisinterventoren de lokale politie om te gaan kijken. Verder wordt er samengewerkt met het lokale ziekenhuisje, de scholen, ambulante hulpverleners en nog meer partners – waarbij Matt en Jessie ook veel aan toewijzing en coördinatie doen. Geïntoxiceerde patiënten kunnen terecht op de ER en de nog kleiner ICU – maar als bv. nierschade dreigt na een overdosis, wordt iemand al vrij snel met de helikopter naar een ander ziekenhuis (Las Vegas, Phoenix of Flagstaff) gevlogen. Kader 4: grote afstanden, kleinschalige oplossingen Wie in Page moet worden opgenomen, moet door een politiewagen naar Flagstaff worden gebracht – twee uur rijden door de woestijn. Als alles vlot gaat, is een politiewagen al snel 5 uur van de straat af. Die onwenselijke situatie wordt voorkomen doordat één politieman, die gewoonlijk bureauwerk doet, ingezet kan worden om mensen naar het ziekenhuis te brengen. Als het om een vrouwelijke patiënte gaat, rijdt de vrouw van de politieman ook mee. Zij heeft een baan bij de gemeente, en is daardoor gerechtigd om die taak uit te voeren. Zoals Page zijn er natuurlijk talloze plaatsen in de VS en op de wereld, waar (psychiatrische) hulpverlening beperkt toegankelijk of ver verwijderd zijn. Klik voor meer info over ‘rurale psychiatrie’ in de VS en Australië.
De werkwijze in Page is toch wel heel anders dan die in de psychiatrische ER’s in de grote steden. Matt en Jessie hebben beiden geen medische opleiding en lijken zich daardoor meer met de psychologische en sociale aspecten van crisis bezig te houden. Daarbij kunnen ze eigenlijk nauwelijks over psychiatrische middelen beschikken, zoals een psychiater die medicatie voorschrijft of een (gesloten) afdeling. Ze kunnen wel een psychiater bellen maar ook die zit ver weg, en komt maar eens per maand naar Page. Het is dus zaak om crisis vooral laagdrempelig en ambulant aan te pakken. Dat lukt behoorlijk goed: naar schatting worden er per jaar circa 4-‐5 mensen gedwongen opgenomen en naar Flagstaff of Phoenix getransporteerd (respectievelijk 2 en ruim 4 uur stevig doorrijden met de auto). Dat betekent dat er op iedere 100.000 mensen 10 gedwongen opnames per jaar plaats vinden. In Nederland vinden jaarlijks 80 gedwongen opnames per 100.000 plaats. Als we in Phoenix alleen de 15 bedden-‐ opnameafdeling van het UPC meerekenen, komen we op 1200 gedwongen opnames per jaar, omgerekend 30 per 100.000. Dit cijfer is waarschijnlijk aan de lage kant want er is i.i.g. nog een opnameafdeling in de omgeving. Veel meer dan in San Francisco en Phoenix is crisisinterventie in Page een sociale aangelegenheid, waarbij Matt en Jessie als klein team veel continuïteit kunnen bieden – maar natuurlijk ook kwetsbaar zijn. De beperkte middelen lijken hen, maar ook patiënten en systeem, te dwingen om andere oplossingen dan medicatie en opnames te bedenken. Hun werkwijze, waarbij de therapeutische relatie, huisbezoeken en systeeminterventies belangrijk zijn, is daarop afgestemd.
Foto 6: Matt bij het ‘gewone’ ziekenhuis
Het is echter maar de vraag of deze exemplarische indrukken van drie crisisdiensten valide indicatoren van verschillende werkwijzen zijn. Ook is onduidelijk welke effecten het indrukwekkend lage aantal gedwongen opnames in Page heeft op bijvoorbeeld de lokale samenleving en systeemleden. Maar toch geven de verschillen tussen de crisisdiensten te denken. Conclusies Kunnen wij in Nederland wat leren van de aanpak in de Verenigde Staten? Dat lijkt me wel, want hoe klinisch en onvriendelijk de omgeving van de psychiatrische ER’s ook moge zijn, het 23 uur ter observatie binnen houden van mensen in een psychiatrische crisis heeft zeker voordelen. Crisissen hebben de neiging snel weer over te zijn, mits mensen de acute fase zonder al te veel schade doorstaan – de psychiatrische ER’s bieden die mogelijkheid zonder dat gelijk een ‘echte’ opname nodig is. Of zo’n aanpak beter werkt dan bijvoorbeeld verlengde ambulante crisisinterventie, of intensieve thuiszorg (IHT) is maar de vraag want in de bezochte ER’s is vooral de continuïteit van zorg vaak ver te zoeken. In Nederland bestaan op sommige plekken soortgelijke afdelingen of ruimtes, waar de politie mensen heen kan brengen voor beoordeling. Ook een positief punt is de focus op de werkrelatie met de politie – die nog vaker dan bij ons als een bondgenoot wordt gezien. De psychiatrische ER’s maken het voor politie erg makkelijk om mensen te brengen en nemen de zorg direct over, wat patiëntvriendelijk en collegiaal is. De laatste, voorzichtige, les van de enige echte mobiele crisisdienst (in Page) is dat een gebrek aan psychiatrische middelen niet persé hoeft te resulteren in slechte of afwezig zorg, maar kan ook leiden tot creativiteit en continuïteit.
Bijlage: overzicht van instroom en doorstroom van cliënten in crisisdiensten in Nederland en de VS (inhoud BK, design Peter Klumpenaar www.oipinio.com)
Practice of psychiatric emergency services We know how comes, how, and why...
21
11persons* 8
Frequent users
8
>2x
>3x >5x
41%
14%
7%
Emergency department Psychiatric Emergency Services (part of mental health services) (part of general hospital)
25 %
Public (health) authorities
47 %
30 - 49 yr
including police department
15 %
23 - 39 yr
0 -15 yr 0.5 %
55% 45%
General practitioner
30 - 40 %
10 - 45 9
40
5
20
%
%
39
Other
years
Emergency departments
%
n.a
%
24 %
32 %
35 %
Depressive symptoms Other
%
%
%
Self
mean
9 %
40
20 - 30
Mental health services
8%
16 - 22 yr
Reasons for referral
Referral source
4.5 %
> 70 yr 50 - 69 yr
*variation due to regional and national differences
per 1000 inhabitants
Demographics
*Percentages vary inside and outside offive hours
Frequency of use (yearly)
Psychotic symptoms
Risk of harm to self or others
Most frequent diagnoses
7 %
12 %
30 %
Personality disorder Substance use disorder Psychotic disorder
...and what is done by services... Contact locations
18 %
Emergency departments 16
%
4%
Crisis Assessment Diagnostics interventiion Stabilization
Triage Referral
Brief treatment
Other
21 21 20 25 16 %
%
%
%
%
%*
t
c tient ontac pa
General practitioner
50-55
Ou t
20%
10-15
None
%*
Hospital admission
50 %
Voluntary
Hospital ad
21%
Police department
* Lower percentage outside office hours
21%
Patient
Other
Decisions on follow-up interventions
on iss m
Mental health services
Interventions during contact
25-30 %*
50 %
Involuntary
...but we do not know what the effects are Hospital admission
Outpatient contact
None
++ (?)
Risk of harm to others/self
- (?)
+ (?)
Depressive/psychotic symptomatology
- (?)
-- (?)
+ (?)
Family/societal burden
- (?)
+ (?)
++ (?)
Adverse events (e.g coercion, errors)
+ (?)
- (?)
-- (?)
?
