FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG POKMAS

GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN (GERDU - TASKIN) UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK ” SEJAHTERA ”

KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG POKMAS

GERDU TASKIN HARAPAN MASA DEPAN

2010

GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN (GERDU - TASKIN) UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET

JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

KETENTUAN UMUM SIMPAN PINJAM Nomor : Sehubungan dengan adanya masukan serta saran dari masyarakat maka ketentuan umum simpan pinjam UPK ” Sejahtera ” Rampal Celaket diubah dan disempurnakan menjadi sebagai berikut : 1. Persyaratan calon piminjam : a. Tidak mempunyai tanggungan dan masalah keuangan yang berhubungan dengan pinjaman uang kepada Unit Pengelola Keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket. b. Sasaran utama adalah warga Kelurahan Rampal Celaket. c. Rekomendasi dari ketua RT dan RW setempat. d. Pinjaman digunakan untuk kegiatan usaha kecil. e. Mempunyai kelayakan usaha dan pengelolaan keuangan secara sederhana. f. Peminjam berdasarkan Pokmas (Kelompok Masyarakat) terdiri dari 2 – 10 orang atau perorangan yang ditentukan oleh UPK. 2. Calon peminjam memberikan agunan secukupnya atau diberi jaminan/rekomendasi dari ketua RW setempat. 3. Jumlah minimal pinjaman sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah ) setiap pokmas atau ditetapkan oleh UPK terhadap peminjam perorangan. 4. Jangka waktu pinjaman maksimal 10 (sepuluh) bulan dengan angsuran dilakukan setiap bulan, keterlambatan angsuran dikenakan denda 2% dari angsuran. 5. Biaya administrasi sebesar 3% dari pokok pinjaman awal dengan jasa pinjaman atau bagi hasil dihitung/ditetapkan sebesar 1,5% setiap bulannya dan sebesar 2% bagi peminjam perorangan. 6. Peminjam diwajibkan menabung simpanan wajib pinjam sebesar 5% dari pokok pinjaman awal 7. Penyelesaian masalah apabila pinjaman macet : a. Melakukan pendekatan dengan peminjam untuk menyelesaikan masalah pinjamannya. b. Meminta bantuan ketua RT/RW setempat dan keluarga peminjam agar pinjamannya dilunasi. c. Apabila belum menemukan penyelesaian akan ditempuh jalar hukum yang berlaku. 8. Dengan terbitnya Ketentuan Simpan Pinjam ini, maka ketentuan Simpan Pinjam terdahulu dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Mengetahui, Lurah Rampal Celaket

Donny Sandito W, S.STP Penata Tk. I NIP : 19770724 199602 1 001

Malang, 01 Januari 2010 Pengurus UPK Ketua

Sri Slamet Waloejo. M



Hal

: Surat Pernyataan

Kepada Yth, Ketua UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal Celaket Jl. Jaksa Agung Suprapto II / 50 Malang

Sehubungan dengan telah terbentuknya POKMAS UEP ............................................. di lingkungan RW. ........ dengan daftar anggota dan pengurus sebagaimana terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami : 1. Saat ini tidak mempunyai masalah keuangan yang berhubungan dengan pinjaman uang kepada unit pengelola keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket. 2. Bersedia mengikuti aturan yan ditetapkan UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal Celaket. 3. Pinjaman akan digunakan untuk kegiatan Usaha Kecil. 4. Bertanggungjawab mengembalikan pinjaman sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati 5. Bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila kami tidak melunasi pinjaman yang diterima.

Demikian perrnyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Malang,

20

Yang menyatakan

_________________ Ketua Pokmas

Mengetahui, Ketua RW, ............

_________________

Ketua RT, ........

___________________

Form PP-01

DAFTAR ANGGOTA DAN PENGURUS POKMAS UEP Nama Pokmas : Alamat : Nama Ketua : Daftar anggota kelompok : No

Nama

Alamat

Umur

L

P

Jenis Usaha

Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Laki-laki :

Perempuan :

Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . Ketua Pokmas UEP

Sekretaris Pokmas UEP

______________________ Nama & Tanda Tangan

________________________ Nama & Tanda Tangan

Mengetahui, Ketua RW. . . . . . Kel. Rampal Celaket

____________________________

Form PP-02

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN Tgl, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada Yth, Ketua Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ” Kelurahan : Rampal Celaket Kecamatan : Klojen Kota : Malang Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama Alamat

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya sendiri, dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) untuk memenuhi kebutuhan tambahan Modal Usaha. Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan dalam jangka waktu . . . . . . bulan dengan sistem angsuran ( mingguan/dwi minggu/bulanan/ . . . . . . . . . . . . . . ) Angsuran tersebut terdiri dari angsuran pokok beserta jasanya. Sebagai bahan pertimbangan, beserta ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Bersedia Melunasi Pinjaman. 2. Foto kopi KTP dan Kartu Keluarga. 3. Rencana Usaha ( RU ) 4. Rencana Angsuran Pinjaman 5. Surat Pernyataan dari Suami atau Istri. 6. Agunan / Jaminan Saya bersedia menerima apapun hasil dari Analisa Kelayakan Usaha yang dilakukan oleh Pengurus Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ” dan segala ketentuan yang ditetapkan kemudian. Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih Pemohon

_________________________ Peminjam Mengetahui, Ketua RW. ..........

Ketua RT. ..........

_______________________

_________________________

Form PP-03 Lampiran Permohonan Pinjaman

RENCANA USAHA ANGGOTA ( R U A ) _________________________________________________________

I.

II.

III.

Identitas Anggota 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Alamat 4. Nama Kelompok 5. Alamat Kelompok 6. Status dalam Kelompok

:........................... :........................... :........................... :........................... :........................... :...........................

Usaha 1. Jenis Usah yang digeluti 2. Putaran Usah 3. Omset per bulan 4. Sistem Penjualan 5. Pesaing 6. Pengalaman Usaha

:............................... : harian / mingguan / bulanan / musiman :............................... : langsung / melalui pengecer / pesanan : ada / tidak : . . . . . . . . ( bulan / tahun )

Posisi Keuangan Usaha Diisi per tanggal

:

Harta Kekayaan ( Aktiva ) 1. Kas ( uang Tunai ) : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Tabungan : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Persediaan bahan / dagangan : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Tagihan-tagihan : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Inventaris : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Tanah / bangunan : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV.

Hutang dan Modal ( Pasiva ) 7. Hutang-hutang 8. Modal sendiri

: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rincian Biaya Usaha 1. Rencana Biaya Usaha 2. Kemampuan membiayai 3. Kredit yang diminta

: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V.

Perhitungan Laba/Rugi ( L/R ) L/R (setelah angsuran kredit) : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI.

Perhitungan Kemampuan Membayar Kembali 1. L/R usaha yang akan datang : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Pendapatan dari sumber lain : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Biaya-biaya keluarga : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kemampuan pengembalian : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malang. Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . Menyetujui : Ketua Pokmas UEP

Yang membuat RUA

_________________

_________________


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG Yang bertanda tangan di bawah ini kami para anggota : Nama Pokmas UEP : Alamat : •

•

• • •

Masing-masing dalam kedudukan sebagai pribadi anggota kelompok menyatakan secara sadar dan bertanggung jawab untuk melunasi angsuran pokok dan jasa pinjaman, apabila ada anggota yang menunggak atau mengalami kemacetan pengembalian pinjaman karena belum mampu melunasi kewajibannya. Apabila terjadi tunggakan angsuran dari satu, beberapa anggota atau seluruh anggota kelompok, menyatakan secara sadar memberikan kuasa kepada Ketua Kelompok untuk menarik tabungan Kelompok guna melunasi tunggakan angsuran dan atau bersepakat untuk bersama-sama menanggung perlunasan tunggakan angsuran sesuai dengan keputusan musyawarah kelompok. Apabila terjadi kemacetan pengembalian pinjaman, Kelompok secara otomatis memberikan kuasa kepada UPK untuk memindahbukukan Simpanan Beku seluruh anggota kelompok UEPkerekening UPK sebagai perlunasan tunggakan. Apabila seluruh Simpanan Beku yang dipindahbukukan ke Rekening UPK belum mencukupi jumlah kewajiban perlunasan pinjaman, maka seluruh peserta menanggung perlunasan sisa tunggakan dengan cara / upaya yang berdasarkan musyawarah masing-masing anggota kelompok Apabila kami ingkar janji atau tidak bisa memenuhi kesanggupan diatas, maka kami selaku pribadi anggota maupun kelompok, sangguo menerima sanksi dari UPK berupa tidak dapat lagi mengajukan pinjaman baru kepada UPK, sampai dengan kewajiban perlunasan pinjaman terselesaikan.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Tanggung Renteng ini dbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami Anggota Kelompok yang membuat pernyataan : No 1.

Nama

Alamat

Nilai Pinjaman ( Rp )

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Malang, tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penanggung jawab Kelompok

Ketua Pokmas

Tanda Tangan


RENCANA ANGSURAN PINJAMAN PERORANGAN Nama Alamat Jumlah Pinjaman Jangka Waktu Sistiem Angsuran Jasa Pinjaman Jumlah Jasa Pinjaman

: : : : : : :

........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... RENCANA ANGSURAN

ANGSURAN KE

TANGGAL ANGSURAN

ANGSURAN POKOK ( Rp )

JASA PINJAMAN ( Rp )

JUMLAH ( Rp )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. JUMLAH Dengan ini saya menyatakan bahwa Jadwal ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan sebagaimana mestinya. Malang, . . . . . . . . . . . . . .20 . . Disetujui oleh :

Dibuat oleh :

_______________________ Ketua UPK

____________________ Ketua Pokmas UEP

*) = Jumlah kali angsuran sesuai yang disepakati

SURAT PERNYATAAN / IJIN SUAMI / ISTRI *) Yang bertanda tangan dibwah ini : Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT. . . . . / RW. . . . . Kelurahan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selaku Suami / Istri ( coret salah satu ) dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tidak keberatan atas pinjaman Modal yang diberikan oleh Program Gerdu Taskin ( UPK ” Sejahtera ” ) Kelurahan Rampal Celaket, dengan agunan / jaminan berupa ......................................................., dan saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Malang, . . . . . . . . . . . . . . ..20. . . Yang membuat Pernyataan / Ijin

_________________________ *) Coret yang tidak perlu



PERJANJIAN PINJAMAN Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : Ketua UPK ” Sejahtera ” Alamat : Jl. J.A. Suprapto II / 50 Malang Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengelola Keuangan (UPK) selanjutnya disebut Pihak Pertama. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kedua Belah Pihak telah menyatakan telah membuat perjanjian Utang-Piutang dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 1. Pihak Pertama setuju memberikan pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ) 2. Pihak Kedua mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang telah diterangkan pada ayat 1 diatas. Pasal 2 Kedua belah Pihak menerima syarat-syarat Perjanjian Utang-Piutang sebagai berikut : 1. Dana pinjaman digunakan untuk kegiatan Usaha. 2. Atas pinjaman tersebut dibebani biaya administrasi sebesar 3%, dan Simpanan Wajib Pinjam sebesar 5% dari jumlah pinjaman. 3. Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa tetap sebesar 2% perbulan. 4. Pinjaman akan dibayar kembali ; Jangka waktu : . . . . . . bulan Angsuran pokok : Rp. . . . . . . . . . . . . . . Angsuran Jasa : Rp. . . . . . . . . . . . . . . Jumlah angsuran : Rp. . . . . . . . . . . . . . . Pasal 3 Apabila terjadi pengingkaran atas surat Perjanjian Pinjaman ini berkenaan dengan hak dan kewajiban, Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk menyelesaikannya. Apabila tidak dapat dicapai secara musyawarah maka diselesaikan secara hukum sebagaimana aturan perundangan yang berlaku. Pasal 4 Kedua Belah Pihak menyatakan secara sadar dan sukarela telah menandatangani surat Perjanjian Pinjaman ini dan menyatakan tidak keberatan. Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama

Pihak Kedua Materai

Rp 6.000,_____________________

_______________________ Saksi Ketua RT.

__________________________

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG POKMAS

Recommend Documents