■
■ Tipe Debitur : Badan Hukum Jenis Evaluasi : Baru/Ulang/Lainnya
PT BANK SHINHAN INDONESIA
FORMULIR PERINGKAT KREDIT Nama Pemohon Tanggal
: : Staf
Manajer
Persetujuan oleh
Biaya ♧ FORMULIR INI MERUPAKAN DOKUMEN PENTING UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN MENGENAI PERMOHONAN KREDIT, MOHON AGAR SEMUA INFORMASI DAPAT DILENGKAPI.
DOKUMEN CHECK LIST JENIS DOKUMEN
JUMLAH
ADA/TIDAK
PENJELASAN
♧ Pada Dokumen Check List beri Tanda (√ ) jika dokumen tersedia dan (x ) jika dokumen tidak tersedia serta berikan penjelasannya. 1.FORMULIR PERINGKAT KREDIT
□
2.LAPORAN AUDIT INDEPENDEN atau LAPORAN UNAUDITED PERIODE 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR (per 31 Desember 20xx ,31 Desember 20xx ,31 Desember 20xx ) a. NERACA
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
b. LAPORAN LABA/RUGI c. LAPORAN ARUS KAS d. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS e. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN 3. ANGGARAN DASAR & PERUBAHAN
P E N G U M P U L A N
DIWAJIBKAN
4. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) dan/atau SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA 5. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 6. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PENGURUS/DIREKSI, PEMEGANG SAHAM & KOMISARIS 7. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : PERUSAHAAN, PENGURUS/DIREKSI 8. LAPORAN RENCANA USAHA (UNTUK BADAN USAHA YANG BERDIRI KURANG DARI 1 TAHUN ATAU MERUPAKAN PROYEK BARU)
□ □ □ □ □ □ □ □ □
D O K U M E N
1.LAPORAN BIAYA PRODUKSI 2. SPT PPh YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK 3. SPT MASA PPN YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
4. TANDA BUKTI PEMBAYARAN BPJS 5. SERTIPIKAT ATAS BARANG JAMINAN 6.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
OPSIONAL
7. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) 8. PERJANJIAN/KONTRAK SEWA-MENYEWA 9.SPPT DAN STTS PAJAK BUMI BANGUNAN (PBB) TERBARU YANG TELAH DIBAYAR 10. DOKUMEN BUKTI TERKAIT HAK PATEN, LISENSI, HAK CIPTA, MEREK DAGANG 11. KETERANGAN TENTANG PRODUK (TERMASUK PANGSA PASAR)
□
PERNYATAAN PENGGUNAAN INFORMASI Dengan ini pemohon menyatakan bahwa informasi dalam formulir peringkat kredit ini adalah benar. Data Laporan Keuangan yang diberikan sesuai dengan informasi pada SPT PPh yang dilaporkan kepada Kantor Pelayanan Pajak setempat. Pemohon memberikan persetujuan kepada Bank untuk menggunakan informasi yang disediakan dalam rangka menyusun peringkat kredit di Bank. Nama Kota, tanggal bulan tahun
tanda tangan
Nama : Jabatan/ yang berhak mewakili badan hukum : Nama Pemohon/Badan Hukum :
신용평가의뢰서(개인사업자용) 5-204-0128 -표지-
■
■
Credit -05
1) Outline Perusahaan Nama Perusahaan
No. SIUP & Tanggal
Bidang Usaha
No. TDP / SKDU & Tanggal
Jenis Usaha
Nama Direktur Utama Yang berhak mewakili perusahaan Hubungan dengan Bank Shinhan Indonesia Bank Lainnya
No. Akta Tanggal Pendirian ① Pendiri (Pemilik) ② Anak Pemilik ③ Manajemen Ahli ④ Lainnya
Tipe Manajemen Beranda Internet / Home page A l a m a t
Badan Usaha Terdaftar
http://
Alamat Utama
No. Telp :
Alamat 1
No. Telp :
Alamat 2
No. Telp :
Contact Person Staff
Nama Merk
Produk Utama
Status lokasi usaha Status lokasi usaha Status lokasi usaha
No. Fax:
Posisi
Nama
No.Telp
E-mail
@
Posisi
Nama
No.Telp
E-mail
@
Catatan) Pilih status lokasi usaha : ①Milik Sendiri ②Milik Pihak Terkait ③Sewa ④Sewa dipegang pada escrow ⑤lainnya
2) Pemegang Saham No.
Nama
Hubungan
Total Saham (lembar)
Persentase
No.
Nama
Hubungan
Total Saham (lembar)
Persentase
%
%
%
%
%
%
% Total Modal:
% Hari listing perusahaan:
Nilai Nominal Saham :
3) Dewan Direksi Posisi
Nama
Hubungan
Tahun Bergabung
Tugas
4) Perusahaan Terkait Nama Perusahaan
Direktur Utama Jenis Usaha
(Dalam Jutaan Rupiah) No. SIUP
Total Aset
Modal Pemilik Total Penjualan Pendapatan Bersih
Persentase Kepemilikan
Credit -05
5) Karyawan Kategori
Tahun 20xx
Tahun 20xx
Tahun 20xx
Dewan Direksi
Orang
Orang
Orang
Staf Kantor
Orang
Orang
Orang
Staf Pabrik
Orang
Orang
Orang
Staf R & D
Orang
Orang
Orang
Lainnya
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Total
Orang Program pelatihan domestik atau luar negeri
Manfaat/ Fasilitas Karyawan
Lingkungan Kerja
□
Dukungan pembiayaan tentang pembelian / sewa rumah □
Bantuan biaya pendidikan (karyawan atau anaknya)□
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala
□
Pemberian santunan
□
Fasilitas rekreasi
□
Bantuan biaya transportasi
□
Fasilitas perlindungan kecelakaan
□
Biaya tunjangan makan
□
Perencanaan Sumber Daya Perusahaan
□
① sangat baik
② baik
③ biasa
④ kurang baik
⑤ buruk
6) Serikat Pekerja Hubungan Tenaga KerjaManajemen
Serikat Pekerja
□ Ada □ Tidak Ada
Perjanjian Kerja Bersama
Tanggal :
Pendirian Serikat Pekerja Perselisihan
6-1) Riwayat Hubungan Tenaga Kerja-Manajemen Tanggal
Permasalahan
Tanggal : Dalam 3 tahun terakhir :
kali
Credit -05
7) Riwayat Dewan Direksi & Pemegang Saham Keterangan
Direktur Utama
Pemegang Saham
Nama No. KTP Hubungan dg Pemegang Saham Lama Bergabung dengan Perusahaan
tahun
tahun
Alamat E-mail No. Telepon Pengalaman Kerja Hobi Pengalaman di Organisasi lainnya Kemampuan Khusus Karir Utama
TANGGAL
Keterangan
Karir & Kemampuan Khusus
TANGGAL
Direktur Utama
Karir & Kemampuan Khusus
Pemegang Saham
Nama No. KTP Hubungan dg Pemegang Saham Lama Bergabung dengan Perusahaan
tahun
tahun
Alamat E-mail No. Telepon Pengalaman Kerja Hobi Pengalaman di Organisasi lainnya Kemampuan Khusus Karir Utama
TANGGAL
Karir & Kemampuan Khusus
TANGGAL
Karir & Kemampuan Khusus
Credit -05
8) Riwayat Perusahaan Tanggal
Keterangan
Tanggal
Keterangan
9) Ringkasan Penjualan Kinerja Penjualan
(Unit dalam Ribuan Rupiah) Tahun xxxx
Nama Barang
Tahun (xxxx)-1 Nominal
Rasio
Total Ekspor/Total Penjualan
Nama Barang
Nominal
100 Total % Ekspor/Total Penjualan
Penjualan Kredit/Total Penjualan Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit
Tahun (xxxx)-2 Item
Rasio
Jumlah
100 Total % Ekspor/Total Penjualan
Rasio
100 %
% Penjualan Kredit/Total Penjualan
% Penjualan Kredit/Total Penjualan
hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit
hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit
% hari
Pelanggan Utama Nama
Negara
Nomor Izin
% % %
Rasio Penjualan Dalam Negeri (100%-Rasio E/P%) % % % % % %
% %
% %
Nama Barang Rasio Penjualan
Rasio Ekspor
Jangka Waktu Penjualan Kredit
Rasio Penjualan Kredit
% %
% % %
hari hari hari
% %
hari hari
10) Ringkasan Pembelian Kinerja Pembelian
(Unit dalam Ribuan Rupiah)
Tahun xxxx Nama Barang
Nominal
Rasio
Total Impor/Total Pembelian Pembelian Kredit/Total Pembelian Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit
Tahun (xxxx)-1 Nama Barang
Nominal
100 Total % Impor/Total Pembelian % Pembelian Kredit/Total Pembelian hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit
Rasio
Tahun (xxxx)-2 Item
Jumlah
100 Total % Impor/Total Pembelian % Pembelian Kredit/Total Pembelian hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit
Rasio
100 % % hari
Supplier Utama Nama
Negara
Nomor Izin
Nama Barang
Rasio Pembelian
Rasio Impor % % % % %
% % % % %
Rasio Pembelian Dalam Negeri (100%-Rasio E/P%) % % % % %
Jangka Waktu Pembelian Kredit
Rasio Pembelian Kredit % % % % %
hari hari hari hari hari
Credit -05
11) Situasi Industri 11-1) Persaingan dengan perusahaan yang sejenis (Kompetitor Utama) & Pangsa Pasar (lebih dari 3 kasus)
▶ Posisi Pasar (
) dan pangsa pasar (
)% perusahaan anda
11-2) Tren saat ini di industri ① Dari Segi Pembelian Bahan Mentah
② Dari Segi Produksi
③ Dari Segi Penjualan dan pelaporan
11-3) Prospek dalam negeri dan ekspor tahun ini ① Industri
② Perusahaan Anda
11-4) Kebijakan Pemerintah atau Permasalahan Lingkungan Lainnya Terkait Perusahaan Anda
Credit -05
12) Situasi Perusahaan Anda Saat Ini 12-1) Faktor terkait penjualan produk (kenaikan atau penurunan)
12-2) Faktor terkait laba (atau defisit) ① Dari sudut pandang Biaya
② Dari Sudut Pandang Manajemen Penjualan
③ Dari Sisi Keuangan (Beban Keuangan)
12-3) Faktor Terkait Variasi Piutang dan Hutang Dagang (Tentang Kondisi Penjualan, Kondisi Pembelian, Kebijakan Kredit)
12-4) Faktor Terkait Persediaan
12-5) Tingkat Fasilitas, Perbandingan Kerja (Fasilitas & Kelengkapan), Rencana Investasi Terkait Fasilitas
12-6) Rencana Pinjaman Jangka Panjang/Pendek
12-7) Tingkat Teknik Perusahaan, Proses Produksi, dan Tujuan Pinjaman (detil informasi)
12-8) SDM & lokasi industri (keahlian, teknik, transportasi, dan lain-lain)
Credit -05
13) Estimasi Laba dan Rugi Tahun Pertama
Keterangan
Total
Kuartal 1 Kuartal 2 Kuartal 3 Kuartal 4
Penjualan bruto Laba Normal Laba Bersih
Dasar (Faktor Primer) Kenaikan dan Penurunan
14) Estimasi Laporan Laba/Rugi Estimasi Laporan Laba/Rugi Keterangan Penjualan Produk Biaya Penjualan Biaya Produksi Barang Depresiasi Biaya Lainnya Tunjungan Pensiun Laba Kotor Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi Depresiasi Amortisasi atas Aktiva Tidak Berwujud Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi Lainnya Tunjangan Pensiun Laba Sebelum Bunga dan Pajak Pendapatan non-operasional Pendapatan Bunga Keuntungan transaksi mata uang asing Keuntungan translasi mata uang asing Pendapatan non-operasional lainnya Beban non-operasional Beban Bunga Kerugian transaksi mata uang asing Kerugian translasi mata uang asing Amortisasi Aktiva Tangguhan Beban non-operasional Lainnya Pendapatan Normal Keuntungan Luar Biasa Kerugian Luar Biasa Pendapatan Sebelum Pajak Beban Pajak Pendapatan Pendapatan Bersih
Tahun Pertama
Tahun Kedua
Tahun Ketiga
Tahun kedua
Tahun Ketiga
Credit -05
15) Estimasi Neraca Aktiva Aktiva Lancar (1) Kas dan Setara Kas Piutang Dagang Aktiva Lancar Lainnya Persediaan Aktiva Tetap (2) Investasi Aktiva Berwujud Aktiva Berwujud untuk Amortisasi (Bangunan, mesin, dll.) Tanah Aktiva Konstruksi Aktiva Tidak Berwujud Total Aktiva (1+2) Kewajiban Lancar Hutang Dagang Pinjaman Jangka Pendek Bagian Lancar Hutang Jangka Panjang Kewajiban Lancar Lainnya Kewajiban Jangka Panjang Pinjaman Jangka Panjang Pinjaman Jangka Panjang (won) Pinjaman Jangka Panjang (USD) Obligasi Kewajiban Jangka Panjang Lainnya Penyisihan untuk Kewajiban Total Kewajiban (3) Modal Saham Surplus Modal Laba Ditahan Total Modal Saham (4) Kewajiban & Saham (3+4)
Tahun Pertama
Tahun Kedua
Tahun Ketiga
