FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 1 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
2
3 4
5
6
7
8
: :
Keperawatan Medikal Bedah I (3 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat melakukan pengkajian keperawatan pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat merencanakan asuhan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat menentukan tindakan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat menjelaskan salah satu tindakan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat menentukan test diagnostic pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan dari pemeriksaan test diagnostic pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman1
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 2 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
: :
Keperawatan Medikal Bedah II (3 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat melakukan pengkajian keperawatan pada gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat merencanakan asuhan keperawatan gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat menentukan tindakan keperawatan gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat menjelaskan salah satu tindakan keperawatan gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat menentukan test diagnostic pada gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ? Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan dari pemeriksaan test diagnostic pada gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin Apakah saudara dapat mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien gangguan system Persyarafan, Perkemihan dan Endokrin ?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman2
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 3 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1 2 3 4 5 6
: :
Praktek Keperawatan Medikal Bedah II (2 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system perkemihan, endokrin dan persyarafan
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat melakukan persiapan BNO / IVP atau USG Ginjal ? Apakah saudara dapat melakukan pemasangan kateter pada pria dan wanita, blader training ? Apakah saudara dapat melakukan test kadar gula darah ? Apakah saudara dapat melakukan pemberian insulin ? perawatan luka DM Apakah saudara dapat menilai GCS ? Apakah saudara dapat melakukan pemeriksaan saraf cranial, sensorik dan motorik ?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman3
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 4 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
2
3
4
5
: :
Prakte Keperawatan Medikal Bedah I (2 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system perkemihan, endokrin dan persyarafan
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat melakukan persiapan Perekaman EKG / pengambilan specimen darah untuk pemeriksaan laboratorium ? Apakah saudara dapat melakukan tindakan pemberian Oksigen melalui kanul / masker / terapi inhalasi / suction ? Apakah saudara dapat melakukan perawatan NGT/memberikan makan melalui NGT / manual fecal / merawat kolostomy ? Apakah saudara dapat membantu pasien fraktur berjalan menggunakan alat bantu berjalan ( tripod/kursi roda/kruk)/melakukan latihan ROM passive/aktif/merawat luka ? Apakah saudara dapat melakukan persiapan pasien pre operasi / post operasi ?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman4
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 5 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
: :
Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen Bencana (2 SKS) Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (Basic Life Support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar dan kewenangannya
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
5
Apakah saudara dapat menjelaskan managemen bencana ? Apakah saudara dapat melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru Apakah saudara dapat melakukan tindakan Penilaian triage Apakah saudara dapat melakukan tindakan Pemasangan collar neck Penghentian perdarahan dan pemasangan spalk
6
Pemberian ambu bag
2 3 4
Formulir Asesmen Mandiri
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
halaman5
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 6 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
2
3. 4 5 6 7 8
: :
Keperawatan Maternitas (2 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil, bersalin, post partum, BBL dan reproduksi
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat memahami konsep pada ibu hamil , bersalin, post partum, BBL dan gangguan reproduksi wanita Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil , bersalin, post partum, BBL dangangguan reproduksi serta mendokumentasikannya ? Apakah saudara dapat membantu persalinan normal sesuai langkah-langkahnya Apakah saudara dapat membantu inisiasi dini? Apakah saudara dapat membantu dan mengatasi masalah laktasi ? Apakah saudarah dapat melakukan perawat vulva dan luka efisiotomi pada ibu setelah persalinan ? Apakah saudara dapat membantu memantau involusi ? Apakah saudara dapat pemberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil, intranatal, tentang teknik menyusui , ASI ekslusif , KB, dan perawatan bayi baru lahir lengkap berserta SAPnya ?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman6
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 7 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1 2 3 4
5
6 7 8
: :
Keperawatan Anak (2 SKS ) Melakukan Asuhan Keperawatan pada anak sehat dan sakit
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat memahami tentang konsep neonatal esensial ? Apakah saudara mampu memahami tumbuh kembang pada anak ? Apakah saudara mampu mempelajari konsep bermainan pada anak ? Apakah saudara mempunyai pengalaman di tempat kerja saudara melakukan pemeriksaan anak (kuestioner pre skrening perkembangan/KPSPdan manejemen terpada balita sehat/MTBS) Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada anak sehat dan sakit serta mendokumentasikannya ? Apakah saudara dapat melakukan terapi permain pada anak ? Apakah anda dapat merawat bayi dalam incubator ? Apakah saudara dapat merawat bayi dengan fototerapi?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman7
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 8 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
No
1
2
3 4 5
6
7
8 9
: :
Keperawatan Keluarga (3 SKS) Pengetahuan, Keterampilan dan Sikap
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah dalam 1 tahun terakhir saudara pernah mendapat penyegaran materi tentang asuhan keperawatan keluarga Apakah pernah mempelajari isue dan kecenderungan asuhan keperawatan keluarga di Indonesia Apakah saudara terampil melakukan pengkajian keluarga Apakah saudara pernah membuat perencanaan asuhan keperawatan keluarga Apakah saudara terampil melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan perencanaan yang lengkap Apakah saudara pernah melakukan tindakan2 keperawatan kepada anggota keluarga yang sakit di rumah Apakah saudara sering mengajarkan anggota keluarga agar mampu merawat anggota keluarga yang sakit di rumah Apakah saudara terbiasa melakukan evaluasi terhadap hasil asuhan keperawatan keluarga Apakah saudara setuju jika dalam asuhan keperawatan keluarga perawat mengalihkan teknologi tepat guna kepada keluarga
Formulir Asesmen Mandiri
halaman8
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 9 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
V
:
A
:
T
:
M
:
: :
Keperawatan Jiwa ( 2 SKS) Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan / praktek keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
No
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
1
Apakah saudara mempelajari perspektif keperawatan Jiwa dalam 1 tahun terakhir Apakah saudara mempelajari trends issues keperawatan jiwa Apakah saudara mempelajari konsep dasar kesehatan/keperawatan jiwa Apakah saudara mempelajari Model Konseptual Keperawatan Jiwa Apakah saudara Konsep penatalaksanaan terapi modalitas Apakah saudara mempelajari Penggolongan gangguan jiwa (Pedoman Penggolongan Diagnosis Jiwa /PPDGJ dan Diagnostik and Statistic Manual of Mental Dissorders IV/DSM IV) Apakah saudara mengaplikasikan asuhan keperawatan pada 7 kasus pasien dengan; a. Kecemasan b. Kehilangan dan berduka c. Gangguan konsep diri d. HDR (Harga diri rendah) e. Isolasi sosial f. Halusinasi g. Resiko Perilaku kekerasan h. Defisit perawatan diri i. Regimen terapetik Apakah saudara melakukan tindakan terapi modalitas (TAK dan Psikofarma) Apakah saudara melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan Jiwa
2 3 4 5 6
7
8 9
Formulir Asesmen Mandiri
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
halaman9
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI 10 Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah Kriteria Penampilan
: :
Gerontik ( 2 SKS) Melakukan Asuhan Keperawatan pada Gerontik
0 V
:
A
:
T
:
M
:
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
PERTANYAAN EVALUASI DIRI
T i Y d a a k
DIISI ASSESSOR KODE BUKTI / NOMOR BUKTI
V
A
T
M
Apakah saudara dapat melakukan pengkajian keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat merencanakan asuhan keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat menentukan tindakan keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat menjelaskan salah satu tindakan keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat melakukan pengkajian khusus pada gerontik ? Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan dari screening test pada gerontik ? Apakah saudara dapat melakukan evaluasi asuhan keperawatan gerontik ? Apakah saudara dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan pada gerontik?
Formulir Asesmen Mandiri
halaman10
KODE DAN TIPE BUKTI Kode Bukti
Tipe Bukti
SK
=
SP/K
=
SW/S
=
SP
=
ASPROF
=
KS
=
LB
=
CL
=
DRH
=
Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi / Lembaga Sertifikasi Profesi / Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai Sertifikat Pelatihan / Kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus / pelatihan atau jadwal kursus / pelatihan; Sertifikat kehadiran Workshops, Seminar, simposium dll. dilengkapi jadwal workshop / seminar / simposium dll Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya Keterangan tertulis dari penyelia / supervisor / pembimbing / atasan langsung Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book) Contoh Laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tempat/Tanggal : Tanda tangan :
(........................................................)
Formulir Asesmen Mandiri
halaman11
