Formulir 134 LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN Kode
P-
Bulan
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
A. 1. No
1
Tahun
Promosi Kesehatan Umum Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan Kegiatan
1.
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan
2.
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan
3.
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4.
Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5.
Jumlah kunjungan rumah
6..
Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
Kec.. 1)
) Nama Desa-desa/Kelurahan di wilayah Puskesmas
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
7.
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8.
Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
Ya/Tidak
2.
UKBM yang Dibina Puskesmas
No
Desa /Kel urah an
Jenis Nama Alamat UKBM UKBM UKBM
Sumber Pembiay aan
Kegiatan UKBM
Jumlah Kader
Jumlah Kader yang telah dilatih
1. 2. ... Jumlah B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular 1.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik diare
2.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik tifoid
3.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik hepatitis
4.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik HIV/AIDS
5.
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan 1.
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2.
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja 1.
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
2.
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3.
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4.
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2.
Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 1.
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan perorangan sesuai topik : a. Diet b. berhenti merokok c. potensi cedera d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) 1.
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di Puskesmas dan jaringannya
H. ............................................ a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
Formulir 135 LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
NO
KEGIATAN
1
2
1.
2.
3.
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a.
Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
b.
Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum (sarana komunal)
c.
Jumlah sumur gali
d.
Jumlah penampungan air hujan
e.
Jumlah perlindungan mata air
f.
Jumlah sumur bor dengan pompa
g.
Jumlah terminal air dan tangki air
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan: a.
Jumlah rumah makan/restoran
b.
Jumlah jasaboga
c.
Jumlah depot air minum
d.
Jumlah sentra makanan jajanan
e.
Jumlah kantin sekolah
f.
Jumlah kantin institusi
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan a.
Jumlah sekolah
b.
Jumlah pondok pesantren
c.
Jumlah pasar rakyat/tradisional
d.
Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan
JUMLAH 3
4
Berisiko Rendah/ Sedang
Berisiko Tinggi/ Amat Tinggi
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi Syarat
NO
KEGIATAN
1
2 tingkat pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan) e.
Jumlah tempat ibadah
f.
Jumlah hotel
g.
Jumlah terminal/stasiun
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata j.
Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
4.
Jumlah rumah
5.
Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6.
Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7.
Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8.
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah makanan yg berjualan di sekolah
JUMLAH 3
4
Formulir 136 LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
PROGRAM GIZI 1.
Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2.
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3.
Jumlah ibu hamil anemia
4.
Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)
5.
Jumlah Ibu Hamil KEK
6.
Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil
7.
Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
8.
Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9.
Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10.
Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
11.
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
12.
Jumlah Balita ditimbang (D)
13.
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
14.
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
15.
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
2)
Nama desa-desa/kelurahan di wilayah Puskesmas
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
16.
Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
17.
Jumlah Balita kurus
18.
Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19.
Jumlah kasus Balita gizi buruk
20.
Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
21.
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusu dini (IMD)
22.
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU 1.
Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil
2.
Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
3.
Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4.
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap (KF3)
5.
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LiLA <23,5 cm dan TB <145cm)
6.
Jumlah ibu hamil risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang ditangani : a. Jumlah ibu hamil mengalami perdarahan b. Jumlah ibu hamil dengan malaria c. Jumlah ibu hamil dengan TB d. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium) e. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif f. Jumlah ibu hamil dengan infeksi lainnya g. Jumlah keguguran h. Jumlah ibu hamil dengan
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
hipertensi i. Jumlah ibu hamil preeklamsi j. Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan) k. Jumlah ibu melahirkan dengan partus 7.
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
8.
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
9.
Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (bidan/dokter)
10.
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
11.
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko ditangani (perdarahan dan infeksi) a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi
12.
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko dirujuk ke RS
13.
Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif) a. IUD b. Implan c. Tubektomi d. Vasektomi e. Suntik f. Pil g.Kondom
14.
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi) a. IUD b. Implan
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
c.Tubektomi d. Vasektomi e.Suntik f. Pil g.Kondom PROGRAM KESEHATAN ANAK 1.
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2.
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
3.
Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani
4.
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
5.
Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
6.
Jumlah anak prasekolah yang mendapatkan pelayanan SDIDTK sebanyak 2 kali dalam kurun 1 tahun
7.
Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
8.
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
9.
Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun) dengan disabilitas yang ditangani
10.
Jumlah kasus korban kekerasan anak (0-18 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling,)
11.
Jumlah kasus korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial, hukum)
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH No
Kegiatan
Sk 3)
Sk ..
Sk ..
Sk ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
1.
Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7 dan kelas 10 serta SLB yang dilakukan penjaringan kesehatan
2.
Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas 10 dan SLB mengalami masalah kesehatan (hasil penjaringan kesehatan) a. Masalah kegemukan b. Masalah gizi kurang c. Gangguan penglihatan, d. Gangguan pendengaran e. Gangguan gigi dan mulut f. Stunting g. Dugaan anemia h. Masalah kesehatan
reproduksi 3.
Jumlah murid SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indek karies
Cara Pengisian : 1. Setiap data sesuai dengan jenis data pada sumber data 2. Format laporan dibuat menurut desa atau kelurahan per bulan
3)
Nama sekolah-sekolah di wilayah Puskesmas sesuai dengan kelompok kelas atau kelompok kegiatannya.
Formulir 137 LAPORAN BULANAN IMUNISASI Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
No Desa
2
HB0<24 jam
L
P
Jml
L
P
Jml
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
HB0 1-7 hari
Jml L
BCG
P Jml L
DPT-HBHib1
Polio 1
P Jml L P Jml
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
L
P
Jml
21 22 23
DPT-HBHib2
Polio 2 L
P Jml
24 25 26
Polio 3
L
P
Jml
27
28
29
L
DPT HB-Hib3
P Jml
30 31 32
L
P
Jml
33
34
35
1 .. LAPORAN BULANAN IMUNISASI lanjutan
Sambungan
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN) Polio 4 L
P
36 37
Jml 38
L
IPV
Campak
P
L
39 40
Jml 41
P
42 43
Imunisasi Dasar Lengkap
Hasil Imunisasi Lanjutan BADUTA
Sasaran BADUTA
Jml
L
P
Jml
L
P
Jml
44
45
46
47
48
49
50
DPT-HBHib4 L
P
51 52
Cara pengisian : sesuai dengan data imunisasi pada Kartu Anak
Jml 53
Campak 2 L
P
54 55
Hasil Imunisasi Lanjutan TT Pada WUS Sasaran WUS
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
Jml 56
57
58
59
60
61
Sambungan
1
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Sasaran Surviving Infant
Sasaran Bayi
Formulir 138 LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
A
MALARIA
1.
Jumlah Suspek malaria ditemukan
2.
Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
3.
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
4.
Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5.
Malaria positif indigenous
6.
Malaria positif import
7.
Jumlah malaria positif diobati standar
8.
Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
B
DBD (Demam Berdarah Dengue)
1.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir - laporan tahunan)
2.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
3.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan)
4.
Jumlah fogging fokus
5.
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6.
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
7.
Jumlah sekolah diperiksa jentik
8.
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9.
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik
10. Jumlah RS/Puskesmas/klinik bebas dari jentik
diperiksa
dan
11. Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik 12.
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
C
KECACINGAN
1.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
2.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
3.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya
4.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
5.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
6.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
7.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
8.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
9.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I 11. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) II tahun ini 12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 13. Jumlah ibu hamil kecacingan albendazole) (baru/ulang)
ditangani
(mendapat
D
RABIES
1.
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
2. 3.
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun) Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun)
4.
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15 tahun)
5.
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
6.
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
7.
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
yang
tidak
E
DIARE
1.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit
2.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink
3.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus
5.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit
6.
Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink
7.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus
9.
Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit
10. Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus F 1. G
HEPATITIS Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk TB PARU
1.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi (BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
2.
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) yang diobati
3.
Jumlah pasien TB anak yang diobati
4.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh
5.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat pengobatan lengkap
6.
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap
7.
Jumlah pasien TB kambuh
H 1.
bakteriologis
KUSTA Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
2.
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 1
3.
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2
4.
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
5.
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT
6.
Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
7.
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
8.
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
9.
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
I
FRAMBUSIA
1.
Jumlah penderita frambusia suspek
2.
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
3.
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan laporan bulanan kesakitan)
4.
Jumlah penderita frambusia probable
5.
Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
J
HIV-AIDS
1.
Jumlah orang dites HIV
2.
Jumlah orang dengan HIV positif
3.
Jumlah ibu hamil dites HIV
4.
Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
K
PENYAKIT KELAMIN
1.
Jumlah pasien yang dites sifilis
2.
Jumlah pasien positif sifilis
3.
Jumlah pasien sifilis yang diobati
4.
Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
5.
Jumlah ibu hamil positif sifilis
6.
Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
L
ISPA
1.
Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2.
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam
Formulir 139 LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No 1
Kegiatan/Variabel 2
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
1.
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVASADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
2.
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
3.
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan : a.
IVA positif
b.
dicurigai kanker serviks
c.
kelainan kinekologi lain
d.
pap smear positif
e.
IVA positif yang sudah dikrioterapi
f.
benjolan payudara
g.
dicurigai kanker payudara
h.
kelainan payudara lainnya
B
Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1.
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah kesehatan sebagai berikut : a.
merokok
b.
kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c.
kurang melakukan aktivitas fisik
d.
mengkonsumi alcohol
e.
Obesitas
f.
obesitas sentral
g.
menderita tekanan darah tinggi
h.
Hiperglikemia
i.
Hiperkolesterolemia
Jumlah 3
j.
Hipertrigliserida
k.
Dyslipidemia
l.
fungsi paru paru tidak normal
m. positif alkohol dalam pernafasan n. 3.
4.
5.
positif amfetamin dalam urine
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain a.
diabetes melitus dengan TB
b.
diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan : a.
mengikuti konseling diet
b.
mengikuti konseling berhenti merokok
c.
mengikuti konseling potensi cedera
d.
mengikuti konseling IVA-SADANIS
Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan pengemudi di terminal dalam wilayah
Formulir 140 LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
NO
KEGIATAN
1.
SASARAN INDIVIDU Jumlah individu yang mendapatkan asuhan a. keperawatan di rawat jalan bulan ini Jumlah individu yang mendapatkan asuhan b. keperawatan di gawat darurat bulan ini Jumlah individu yang mendapatkan asuhan c. keperawatan di rawat inap bulan ini Jumlah individu yang mendapatkan asuhan d. keperawatan di one day care bulan ini
2.
SASARAN KELUARGA Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan a. keperawatan keluarga bulan ini (total) Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan b. keperawatan keluarga bulan ini (binaan baru) Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian c. KM-I bulan ini Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian d. KM-II bulan ini Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian e. KM-III bulan ini Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian f. KM-IV bulan ini
3.
SASARAN KELOMPOK/ MASYARAKAT Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan a. keperawatan kelompok bulan ini (total) Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan b. keperawatan kelompok bulan ini (binaan baru) c. Jumlah kelompok binaan swabantu bulan ini
4.
LAINNYA Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus a. (DRK) oleh perawat dalam bulan ini Jumlah care giver dalam pelayanan keperawatan b. keluarga yang terlibat bulan ini Jumlah kader kesehatan dalam pelayanan c. keperawatan kelompok dan masyarakat yang terlibat bulan ini Jumlah daerah binaan keperawatan kesehatan d. masyarakat bulan ini
JUMLAH
Formulir 141 LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
1.
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal Puskesmas a. Jumlah kelompok kerja yang dibina b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya c.
Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 1) Kasus ... 2) Kasus ... 3) Kasus ... 4) Kasus ... 5) Kasus ... e.
Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f.
Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g.
Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi, pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor risiko) 1) Konstruksi 2) Pertambangan 3) .... 4) ... 5) ... dst
h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan 1) Promotif 2) Preventif 3) Kuratif
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
4) Rehabilitatif i. 2.
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
Kesehatan Olahraga a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas c.
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan e.
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f.
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g.
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga 3.
Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer 1.
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas
Formulir 142 LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
NO
KEGIATAN
1
2
I
KUNJUNGAN PUSKESMAS 1. Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan lama) 2. Jumlah kunjungan dengan kartu sehat 3. Jumlah kunjungan peserta JKN 4. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 5. Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 6. Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan sekunder 7. Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 8 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas
II
RAWAT TINGGAL 1. Jumlah penderita rawat inap 2. Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap 3. Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap 4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap Puskesmas 7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
JUMLAH Baru
Lama
3
4
NO
KEGIATAN
1
2
III
KEBIDANAN
1. Jumlah persalinan di tolong bidan 2. Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung 3. Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas IV
PELAYANAN FISIOTERAPI
1. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal 2. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi 3. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi 4. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak 5. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain 6. Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi pada kelompok V
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1.
Jumlah penambalan gigi tetap
2.
Jumlah penambalan gigi sulung
3.
Jumlah pencabutan gigi tetap
4.
Jumlah pencabutan gigi sulung
5.
Jumlah pembersihan karang gigi
6.
Jumlah premedikasi/pengobatan
7.
Jumlah pelayanan rujukan gigi
8.
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
9.
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10.
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11.
Jumlah pemasangan gigi tiruan
12.
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
13.
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH Baru
Lama
3
4
NO
KEGIATAN
1
2
VI
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 5. Jumlah pemeriksaan imunologi 6. Jumlah pemeriksaan tinja VII
PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 2. Jumlah resep dari rawat inap 3. Jumlah konseling obat 4. Jumlah pemberian informasi obat 5. Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA NonPneumonia Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 6.
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare NonSpesifik Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
7.
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia Jumlah kasus Myalgia
8.
Jumlah item obat semua resep Jumlah resep
JUMLAH Baru
Lama
3
4
Formulir 143 LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1 01
2
3
4
5
6
KELOMPOK UMUM
1
Alergi makanan
L27.2
2
Chikungunya
A92.0
3
Demam dengue dan demam berdarah dengue a. Demam berdarah dengue
A91
b. Demam dengue
A90
4
Filariasis
B74
5
Infeksi pada Umbilikus
P38
6
Kandidiasis Mulut
B37.9
7
Keracunan makanan
T62.2
8
Lepra
A30
25
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1 9
2
3
Leptospirosis
A27.9
10
Malaria
B54
11
Morbili (Campak)
B05.9
12
Reaksi Anafilaktik
T78.2
13
Syok
R57.9
14
TB selain Paru (ekstra Paru)
A18
15
Tuberkulosis (TB) Paru
A15
16
Tuberkulosis dengan HIV
B20.0
17
Varisela
B01.9
02
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN
1
Anemia defisiensi besi
280
2
HIV/ AIDS tanpa komplikasi
Z21
3
Leukemia
D55
4
Limfadenitis
B70
5
Limfoma Maligna
C85.9
6
Lupus Eritematosus Sistemik
M32
7
Thalasemia
D56
03
DIGESTIVE
1
Ankilostomiosis
4
5
6
B76.0
26
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
2
Apendisitis Akut
K.35.9
3
Askariasis
B77.9
4
Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula
Q42
5
Bibir dan langit-langit sumbing
Q37.9
6
Bibir sumbing
Q36.9
7
Demam tifoid
A01.0
8
Disentri basiler dan disentri amuba
A06.0
9
Gastritis
K29.7
10
Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis)
A09
11
Gastroschisis
Q79.3
12
Hemoroid grade 1-2
184
13
Hepatitis A
B15
14
Hepatitis B
B16
15
Hepatitis C
B18.2
16
Hepatitis D
B18.0
17
Hepatitis E
B17.2
18
Intoleransi makanan
K90.4
19
Kanker Kolorektal
C19
4
5
6
27
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
20
Kolesistitis
K81.9
21
Langit-langit sumbing
Q35
22
Malabsorbsi makanan
K90.9
23
Omphalocele
Q79.2
24
Parotitis
B26
25
Perdarahan gastrointestinal
K92.2/ K62.5
26
Peritonitis
K65.9
27
Refluksgastroesofageal
K21.9
28
Skistosomiasis
B65.9/
4
5
6
B65.2 29
Strongiloidiasis
B78.9
30
Taeniasis
B68.9
31
Ulkus mulut
K12
04
MATA
1
Astigmatisme
H52.2
2
Benda asing di konjungtiva
T15.9
3
Blefaritis
H01.0
4
Buta senja
H53.6
28
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
5
Episkleritis
H15.1
6
Glaukoma akut
H40.2
7
Glaukoma kronis
H40.2
8
Hifema
H21.0
9
Hipermetropia
H52.0
10
Hordeolum
H00.0
11
Katarak kongenital
Q12.0
12
Katarak pada pasien dewasa
H26.9
13
Konjungtivitis a. Konjungtivitis alergi
H10.1
b. Konjungtivitis infeksi
H10.9
14
Laserasi kelopak mata
S01.1
15
Low vision
H.54
16
Mata kering
H04.1
17
Miopia ringan
H52.1
18
Perdarahan subkonjungtiva
H57.8
19
Presbiopia
H52.4
20
Pterygium
H11.0
4
5
6
29
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
21
Retinoblastoma
C69.21
22
Retinopati Diabetik
H36.0
23
Trauma kimia mata
T26
24
Trikiasis
H02
05
TELINGA
1
Benda asing ditelinga
T16
2
Mastoiditis
H70
3
Otitis Eksterna
H60.9
4
Otitis Media Akut
H65
5
Otitis Media Supuratif Kronik
H66
6
Presbiakusis
H91.1
7
Serumen Prop
H61.2
8
Tuli akibat bising
H83
9
Tuli kongenital
06
4
5
6
H90
KARDIOVASKULER
1
Angina Pektoris Stabil
120.9
2
Cardiorespiratory arrest
R09.2
30
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
3
Gagal Jantung akut dan kronik
150.9
4
Hipertensi Esensial
110
5
Infark Miokard
121.9
6
Takikardia
147
07
4
5
6
MUSKULOSKELETAL
1
Artritis Reumatoid
M53.3
2
Artritis, Osteoartritis
M19.9
3
Fraktur Terbuka
T14
4
Fraktur tertutup
T14
5
Lipoma
D17.9
6
Osteoporosis
M81.9
7
Osteosarkoma
C41
8
Polimialgia Reumatik
M53.3
9
Reduction Deformity
Q73.8
10
Talipes
Q66
11
Vulnus
T14.1
08
NEUROLOGI
1
Anencephaly
Q00.0
31
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
2
Bells’ Palsy
G51.0
3
Delirium
F05.9
4
Epilepsi
G40.9
5
Kejang Demam
R56.0
6
Malaria Serebral
B50.0
7
Meningo/Encephalocele
Q01.9
8
Migren
G43.9
9
Neuroblastoma
C74.9
10
Rabies
A82.9
11
Status Epileptikus
G41.9
12
Stroke
163.9
13
Tension Headache
G44.2
14
Tetanus
A35
15
Tetanus Neonatorum
A33
16
Transient Ischemic Attack (TIA)/
G45.9
17
Vertigo
R42
09
PSIKIATRI
1
Demensia
4
5
6
F03
32
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
2
Gangguan Anxietas
F40#
3
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F41.2
4
Gangguan Depresi
F33
5
Gangguan Penggunaan Napza
F10#
6
Gangguan Perkembangan dan Perilaku Pada Anak dan Remaja
F80-90#
7
Gangguan Psikotik
F20#
8
Gangguan Somatoform
F45
9
Insomnia
F51.0
10
4
5
6
RESPIRASI
1
Asma Bronkial
J45
2
Asfiksia
R.09.0
3
Benda Asing di Hidung
T17.1
4
Bronkitis Akut (usia < 15 tahun)
J20.9
5
Bronkitis Akut (usia > 15 tahun)
J40
6
Difteria
A36.9
7
Epistaksis
R04.0
8
Faringitis Akut
J02.9
9
Furunkel pada hidung
J34.0
33
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
10
Influenza
J11
11
Kanker nasofaring
C11.9
12
Kanker Paru
C34.9
13
Laringitis Akut
J04.0
14
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
J44.9
15
Pertusis (Batuk Rejan)
A37.9
16
Pneumonia Aspirasi
J69.0
17
Pneumonia, Bronkopneumonia a. Bronkopneumonia
J18.0
b. Pneumonia
J18.9
18
Pneumotoraks
J93.9
19
Rinitis Akut
J00
20
Rinitis Alergi
J30.4
21
Rinitis vasomotor
J30.0
22
Sinusitis Akut
J01
23
Status Asmatikus
J45.902
24
Tonsilitis a. Tonsilitis Akut
4
5
6
J03.9
34
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2 b. Tonsilitis Kronis
11
3
5
6
J35.9
KULIT
1
Akne Vulgaris Ringan
L70.0
2
Cutaneus Larva Migrans
B76.9
3
Dermatitis Atopik
L20
4
Dermatitis Kontak Alergi
L23
5
Dermatitis Kontak Iritan
L24
6
Dermatitis Numularis
L20.8
7
Dermatitis Perioral
L71.0
8
Dermatitis Popok
L22
9
Dermatitis Seboroik
L21
Dermatofitosis a. Tinea capitis dan tinea barbea
B35
10
4
b. Tinea corporis c. Tinea cruris d. Tinea manuum e. Tinea pedis f. Tinea Unguium
B35.0 B35.4 B35.6 B35.2 B35.3 B35.1
35
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
11
Erisipelas
A46
12
Eritrasma
L08.1
13
Exanthematous drug Eruption
L27.0
14
Fixed Drug Eruption
L27.0
15
Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable
A66
16
Herpes Simplek
B00.9
17
Herpes Zoster
B02.9
19
Hidradenitis supuratif
L73.2
19
Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta)
L28.0
20
Luka bakar derajat I dan II
T30
21
Miliaria
L74.3
22
Moluskum Kontagiosum
B08.1
23
Pedikulosis Kapitis
B85.0
24
Pedikulosis Pubis
B85.3
25
Pioderma a. Abses, furuncke dan carbuncle b. Impetigo c. Pioderma
4
5
6
L02 L01 L08.0
36
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
26
Pitiriasis Rosea
L42
27
Pitiriasis versikolor
B36.0
28
Reaksi Gigitan Serangga
T63.4
29
Sindrom Stevens Johnson
L51.1
30
Skabies
B86
31
Skrofuloderma
A18.4
32
Ulkus pada tungkai
183.0
33
Urtikaria
L50
34
Veruka Vulgaris
B07
12
METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
1
Diabetes Mellitus Tipe 1
E10
2
Diabetes Mellitus Tipe 2
E11
3
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
R73.9
4
Hiperurisemia – Gout Arthritis
E79.0
5
Hipoglikemia
E16.2
6
Hipotiroid kongenital
E03.1
7
Lipidemia
E78.5
8
Malnutrisi Energi Protein
E46
4
5
6
37
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1 9
2
3
Obesitas
E66.9
10
Tirotoksikosis
E05.9
13
GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1
Epispadia
Q64.0
2
Fimosis
N47
3
Hipertropi prostat
N40
4
Hypospadia
Q54
5
Infeksi Saluran Kemih
N39.0
6
Parafimosis
N47.2
7
Penyakit Ginjal kronik
N03
8
Pielonefritis tanpa komplikasi
N10
14
KESEHATAN WANITA
1
Abortus a. Abortus Inkomplit b. Abortus Komplit
4
5
6
O06.4 O03.9
2
Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan
D50
3
Cracked Nipple
O9212
4
Eklampsi
O15.9
38
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19 45-59 28 11 44
har hari bl th th i 1
2
3
5
Hiperemesis Gravidarum
O21.0
6
Inverted Nipple
O92.02
7
Kanker Serviks
C53.9
8
Kehamilan Normal
O80.9
9
Ketuban Pecah Dini
O42.9
10
Mastitis
N61
11
Perdarahan Post Partum
072.1
12
Persalinan Lama
O63.9
13
Pre Eklampsia
O14.9
14
Ruptur Perineum tingkat I-2
O70.0
15
Tumor Payudara
C50.9
15
PENYAKIT KELAMIN
1
Fluor Albus
N98.9
2
Sifilis
A53.9
3
Gonore
A54.9
4
Vaginitis
N76.0
5
Vulvitis
N76.2
4
5
6
39
7
8
>5 9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM L
1 4
1 5
16
1 7
1 8
19
Formulir 144 LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
1
JENIS PENYAKIT
2
01
INFEKSI PADA USUS
1
Diare tanpa dehidrasi
2
Diare dengan dehidrasi ringansedang
3
Diare dengan dehidrasi berat
02 1 03
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
hari
hari
bl
th
th
th
Th
th
th
th
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN Pneumonia berat INFEKSI UMUM BAKTERI
1
Demam tifoid probable
2
Demam tifoid konfirmasi
40
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
04
INFEKSI UMUM VIRUS
1
Acute flaccid paralysis (AFP)
2
Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti teh)
05 1 06
GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA Buta KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1
Cedera akibat kecelakaan transport
2
Cedera akibat tenggelam
3
Cedera akibat jatuh
4
Cedera akibat terbakar
5
Cedera akibat digigit ular
6
Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik
7
Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
8
Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
9
Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
10
Keracunan makanan
07
GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1
Sakit akibat kerja
2
Cedera/kecelakaan akibat kerja
41
08 1 09 1 10 1
GANGGUAN MENTAL Percobaan Tindakan Bunuh Diri PENYAKIT LAINNYA Trauma lahir KELAINAN BAWAAN LAINNYA Kembar siam
42
Formulir 145 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
1
2
ICD 10
3
1
Persistensi gigi sulung
K00.6
2
Impaksi M3 klasifikasi IA
K01.1
3
Karies gigi
K02
4
Penyakit jaringan keras gigi lainnya
K03
5
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
K04
6
Gingivitis dan penyakit periodental
K05
7
Anomali dentofasial
K07
8
Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya
K08
131915-18 14 34
0-4
5-6 7-11 12
th
th
th
th
th
th
4
5
6
7
8
9
43
3544
45-64
>64
Th
th
th
th
10
11
12
13
L
P
JM L
L
P
JML
14
15
16
1 7
1 8
19
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.
JENIS PENYAKIT
1
2
9
ICD 10
3
Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan
K12
10
Angular Cheilitis
K13.0
11
Eritema Multiformis
L51
12
Nyeri orfasial
R.51
13
Fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa
S02.5
131915-18 14 34
0-4
5-6 7-11 12
th
th
th
th
th
th
4
5
6
7
8
9
3544
45-64
>64
Th
th
th
th
10
11
12
13
L
P
JM L
L
P
JML
14
15
16
1 7
1 8
19
Keterangan
Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
44
Formulir 146 LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No.
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
Jenis Penyakit Terbanyak
ICD 10
Jumlah Kasus Baru
Jumlah Kasus Lama
1 2 3 4 Dst Keterangan 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut. 2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
Formulir 147 LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
No .
Tangga l
NIK/NK K
Nam a
Kepala Keluarg a
Alamat lengkap (Nama Jalan,RT/RW, No.rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota,Provinsi )
1
2
3
4
5
6
Sebab Kematian Tangga l Lahir
7
Lokasi
L/ P
Tanggal Meningga l
Meningga l
Sebab Langsun g (kode)
Seba b Dasar (kode)
Penyakit Penyerta * (kode)
8
9
10
11
12
13
Keterangan : Penyakit penyerta yang perlu mendapat catatan antara lain: berat bayi lahir rendah (BBLR), kelainan bawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakit jantung, DM, kanker, gagal ginjal, PPOK
46
Formulir 148 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
No
1
Kode Obat 2
Nama Satuan Stok Peneri Perse Obat Awal maan diaan 3
Jumlah Kunjungan Resep
4
5
Umum Bayar Tidak
6
7=5+6
JKN
Mengetahu/Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
NIP
4
Pema kaian 8
Stok Stok Permin Akhir Optimum taan 9=8-7
10
11
APBD I
APBD II
12
13
Pemberian4 DAK Program Lain2 14
15
16
Jumlah
Yang Menyerahkan Kepala IFK NIP
) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Yang Meminta Kepala Puskesmas NIP
Yang Menerima Petugas Puskesmas
NIP
Jumlah (12+13+14+15)
17
-48-
Formulir 149 LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB Kode
Minggu
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
No
1
Desa/ Kelurah an
Minggu Ke
2
3
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit Diare
AFP
...
...
...
...
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Minggu sebelumnya
48
Jumlah Total Kunjung an 16
Jumlah Total Mening gal 17
-49-
Cara Pengisian Kode
: Diisi kode Puskesmas
Puskesmas
: Diisi nama Puskesmas
Minggu
: Diisi minggu pemantauan sesuai kalender mingguan wabah
Tahun
: Diisi tahun kegiatan pemantauan
Jml PP
: Diisi jumlah Puskesmas Pembantu yang ada dalam wilayah kerja saat laporan
Jml melapor
: Diisi jumlah Puskesmas Pembantu yang melaporkan data mingguan penyakit potensi KLB pada minggu kegiatan ini
Jumlah Poskesdes/bidan desa Jml melapor
: Diisi jumlah pos kesehatan desa dan/atau bidan desa yang ada dalam wilayah kerja Puskesmas : Diisi jumlah pos kesehatan desa atau bidan desa yang melaporkan data mingguan penyakit potensi KLB pada minggu kegiatan ini
Kolom 1
: Cukup Jelas
Kolom 2
: Diisi nama desa/kelurahan yang terdapat kasus atau meninggal
Kolom 3
: Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit
49
-50-
Kolom 4-15
: Diisi dengan jumlah kasus pada kolom K, dan jumlah kasus meninggal pada kolom M sesuai dengan jenis penyakitnya
Kolom 16
: Diisi jumlah kunjungan kasus (kasus baru dan kasus lama) dalam periode satu minggu pemantauan
Kolom 17
: Diisi jumlah total meninggal tanpa melihat jenis kasusnya.
*) Daftar jenis penyakit yang wajib dilaporkan Puskesmas secara berkala mingguan sesuai Buku Algoritma Diagnosis Penyakit dan Respons, oleh Direktorat SIMKAR-KESMA, Ditjen PPPL, Kementerian Kesehatan, Tahun 2011, adalah sebagai berikut : 1. Diare Akut 2. Malaria Konfirmasi 3. Tersangka Demam Dengue 4. Pneumonia 5. Diare Berdarah 6. Tersangka Demam Tifoid 7. Jaundice Akut 8. Tersangka DBD
50
-51-
9. Tersangka Flu Burung pada Manusia 10.
Tersangka Campak
11.
Tersangka Difteri
12.
Tersangka Pertussis
13.
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
14.
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
15.
Tersangka Antrax
16.
Demam yg tdk diketahui sebabnya
17.
Tersangka Kolera
18.
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
19.
Tersangka Meningitis/Encephalitis
20.
Tersangka Tetanus Neaonatorum
21.
Tersangka Tetanus
51
-52-
Formulir 150 LAPORAN KLB 24 jam (W1) Nama Puskesmas : ___________________ Kode : _____________ ---------------------------------------------------------------------------------------------No : ............. Kepada Yth : Pada tanggal/bulan/tahun : .............. Desa/Kelurahan : ....................................., Kecamatan : ......................................... Telah terjadi sejumlah : ................................ penderita Dan sejumlah : ................................ kematian Tersangka penyakit (beri tanda (v) : Kolera
Polio
Malaria
Chingunya
Pes
Difteri
Avian Inf
Keracunan
DBD
Pertusis
Antraks
.............
Campak
Rabies
Leptospirosis
..............
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) : Muntah
Panas/demam
Bercak putih faring
Berak-berak
Batuk
Menggigil
Pilek
Meringkil pada lipatan Paha/ketiak Perdarahan
Turgor jelek
Pusing
Gatal-gatal
Kaku kuduk
Kesadaran menurun Pingsan
......
Bercak merah Di kulit Lumpuh
.....
Ikterus
....
Sakit perut hidrofobi Kejang kejang Syok Batuk beruntun
......
.....
Mulut suka dibuka
Tindakan yang telah diambil : ......................................................................................................................... Telp dan Email : ........................................................... ..................................., .................... Kepala Puskesmas
52
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM Kode Puskesmas
Tahun
1. PROMOSI KESEHATAN a.
Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM No. 1 2 3
Nama desa
Total Dana Desa
Jumlah Anggaran Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di UKBM
Presentase (%)
Jumlah Kader yang Dilatih
Jumlah Kader
UKBM Lainnya
Pos UKK
Poskestren
Posmaldes
Pos TB Desa
Posyandu Lansia
Poskesdes
Mandiri
Posyandu Purnama
Puskesmas
Pratama
No
Posbindu PTM
UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Madya
b.
Jumlah
c.
Kemitraan Bidang Kesehatan No
Nama Mitra
Alamat Mitra
Bentuk Kemitraan
Ruang Lingkup
Lokasi Kemitraan
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. 2.
Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
Pengendalian Filariasis a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No
Desa/ Kelurahan
1
2
Umur <5 th 3
5-14 th 4
>14 th 5
Total 6
b. Cakupan POMP Filariasis
No
>14
total
2-4
5-14
>14
total
2-4
5-14
>14
total
Cakupan
5-14
Mendapat Obat
2-4
Sasaran
Desa/ Kelurah an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
3.
Imunisasi a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak
No
Nama Sekolah
Sasaran
Desa/ Kel
L
P
Imunisasi DT Hasil L
P
Imunisasi Campak
% Cakupan L
P
Hasil
T
L
% Cakupan
P
L
P
T
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 3 No 1
Nama Sekolah
Desa/Kel
2
3
Imunisasi Td
Sasaran
Hasil
% Cakupan
L
P
L
P
L
P
T
4
5
6
7
8
9
10
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No
Nama Desa/ Kelurahan
Sasaran
Bayi Mendapat IDL
% Cakupan IDL
-56-
4.
Penyakit Tidak Menular
a. Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) (% cakupan sekolah KTR) b. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK di sekolah (% cakupan) (CERDIK=Cek rutin kondisi kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) 5. Kesehatan Lingkungan a. Sarana Air Minum Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran Sarana
Belum IKL
Rendah
Sedang
Tinggi
Amat Tinggi
Serti fikat
1) Perpipaan PAM 2) Perpipaan non PAM (sarana komunal) 3) Depot Air Minum 4) Sumur Gali 5) Penampungan Air Hujan 6) Perlindungan Mata Air 7) Sumur Bor dengan Pompa 8) Terminal air 9) Mobil Tangki b. Rumah dan Jamban Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Sarana
Tidak Memenuhi Syarat
Belum IKL
Memenuhi syarat
1) Jumlah Rumah 2) Jumlah Jamban
c. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) siap saji terdaftar
56
sertifikat
-57-
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan Sarana
Belum IKL
Tidak Memenuhi Syarat
Memenuhi syarat
sertifikat
1) Rumah makan/ restoran 2) Jumlah Restoran 3) Jasaboga 4) Depot air minum 5) Sentra makanan jajanan 6) Kantin sekolah 7) Jumlah Kantin Institusi 8) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
c. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara e. Jumlah TTU yang terdaftar Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan Tidak Memenuhi Syarat
Sarana Belum IKL
1)Sarana pendidikan (sekolah, pesantren) a) Jumlah Sekolah b) Jumlah Pondok Pesantren 2)Pasar a) Pasar tradisional
57
Memenuhi syarat
Sertifikat
-58-
b) Pasar modern 3)Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, Puskesmas pembantu, dsb) 4)Tempat ibadah 5)Hotel (hotel bintang, hotel non bintang) 6)Terminal kendaraan umum, stasiun 7)Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8)Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9)Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer a.
Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah Puskesmas terdaftar (STPT)
b.
Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas a. b.
Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
(1) Ya
Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
(1) Ya
(2) Tidak (2) Tidak
c.
Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas
58
(1) Ya (2) Tidak
Formulir 152 FORMULIR BAYI BARU LAHIR Pemeriksa
:
Tanda tangan pemeriksa
:
Nama Bayi
:
Jenis Kelamin
:
Nama orangtua
:
NKK
:
Alamat
:
Tgl & jam lahir
:
Umur kehamilan saat lahir
: Tanggal……….. Jam…...…..
PEMERIKSAAN
(saat lahir) Hasil
1. Postur, tonus dan aktivitas 2. Kulit bayi 3. Pernapasan ketika bayi sedang tidak menangis 4. Detak jantung 5. Suhu ketiak 6. Kepala 7. Mata 8. Mulut (lidah, selaput lendir) 9. Perut dan tali pusat 10. Punggung tulang belakang 11. Lubang anus 12. Alat kelamin 13. Berat badan 14. Panjang badan 15. Lingkar kepala
Tanggal ……….. Jam…………. Usia ……. hari Hasil
-60-
ASUHAN/KONSELING
Waktu (tanggal, jam) dilakukan asuhan
keterangan
1. Inisiasi menyusu dini 2. Salep mata antibiotika profilaksis 3. Suntikan vitamin K1 4. Imuniasi Hepatitis B0 (nol) 5. Rawat gabung dengan Ibu 6. Memandikan bayi 7. Konseling menyusui 8. Tanda-tanda bahaya pada bayi yang perlu dirujuk 9. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi di rumah 10. Melengkapi medis
catatan
Waktu pemeriksaan kembali/ Kunjungan Neonatal
Tanggal ………………………………
Tanggal……………………… ………..
Cara Pengisian: 1.
Nama dan tanda tangan pemeriksa
Cukup jelas
2.
Nama bayi
Cukup jelas
3.
Jenis kelamin
Cukup jelas
4.
Nama orangtua
Cukup jelas
5.
NKK
Cukup jelas
6.
Alamat
Cukup jelas
7.
Tanggal dan jam lahir
Cukup jelas
8.
Lahir pada umur kehamilan
Cukup jelas
Pemeriksaan 9.
Postur, tonus, aktivitas
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
10. Kulit bayi
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
11. Pernapasan ketika bayi tidak menangis
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
12. Detak jantung
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
60
-61-
13. Suhu ketiak
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
14. Kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
15. Mata
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
16. Mulut
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
17. Perut dan tali pusat
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
18. Punggung dan tulang belakang
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
19. Lubang anus
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
20. Alat kelamin
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
21. Berat badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
22. Panjang badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
23. Lingkar kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan
Asuhan/konseling 24. IMD
Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak (<60menit)
25. Salep mata
Diisi dengan Ya atau Tidak
26. Suntikan vitamin K1
Diisi dengan Ya atau Tidak
27. Imunisasi hepatitis
Diisi dengan Ya atau Tidak dan tanggal, jam pemberian imunisasi
28. Rawat gabung
Diisi dengan Ya atau Tidak
29. Memandikan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
30. Konseling menyusui
Diisi dengan Ya atau Tidak
31. Tanda bahaya padi bayi yang perlu dirujuk
Diisi dengan Ya atau Tidak
32. Perawatan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
33. Catatan medis
Diisi dengan keterangan tambahan
34. Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan neonatal
Diisi dengan tanggal
61
Formulir 153 PENETAPAN SEBAB KEMATIAN (Disampaikan pada Kepala Puskesmas) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: __________________________________________________
Jabatan
: dokter/bidan/perawat
Puskesmas
: __________________________________________________
Berdasarkan pemeriksaan menetapkan bahwa : Nama
: _____________________________ ________________________
NIK Dan NKK
: ______________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________________ Jenis Kelamin
: L/P
Umur : ____ tahun, ____ bulan ____ hari
Alamat (Rt/Rw/Dusun/Jalan/Blok) : _________________________________________ _____________________________________________________ Desa/Kelurahan
: __________________________________________________
Kecamatan
: __________________________________________________
Kabupaten.Kota
: __________________________________________________
Provinsi
: __________________________________________________
Telah meninggal pada : Tanggal & Jam
:_______________________________________________________
Di
: __________________________________________________
Penyebab Kematian
:
Sebab Langsung
: __________________________________ ICD 10 : ______
Sebab tidak langsung
: __________________________________ ICD 10 : ______
Penyakit penyerta
: _________________________________________________
__________________________, ________ / ______________ / 20______ Pelaksana Pemeriksaan, Tanda Tangan
: ______________________________________
