Formuláře žádostí příloha č. 1 a 2

Formuláře žádostí příloha č. 1 a 2 Žádost o zařazení služby do základní krajské sítě sociálních služeb v Jihomoravském kraji pro rok 2017 příloha č. 1           

 





formulář pro služby aktualizující kapacity služby zařazené v Základní síti pro rok 2017 je nutné vyplnit jeden formulář za každou registrovanou službu, nikoliv jeden za poskytovatele název poskytovatele právní forma IČ sídlo poskytovatele statutární zástupce identifikátor druh sociální služby; podle Zákona název sociální služby adresa sídla poskytování služby forma poskytování; pobytová, ambulantní, terénní – podtrhnout všechny formy, kterými je služba poskytována, v případě více forem vyjádřit procenty, (př.ambulantní 60% terénní 40%), důležitá je převažující forma poskytování odůvodnění žádosti; uveďte důvody, na základě kterých má být změna provedena působnost služby; služba má krajskou působnost, okresní působnost nebo působí v jednom nebo více ORP - podtrhnout pouze jednu z možností ORP, okres, kraj - v případě podtržení krajská působnost- doplnit pod tuto kolonku podle nápovědy pouze JMK - v případě podtržení okresní působnost- doplnit pod kolonku „služba působí na celém území okresu příslušného k sídlu služby“ název okresu, pod který spadá adresa sídla poskytování služby - pod kolonku „služba působí na území více okresů“ doplnit podle nápovědy názvy všech okresů, ve kterých je služba poskytována - v případě podtržení služba působí na území ORP – pod kolonku „pouze území ORP příslušné sídlu služby“ doplnit název ORP, pod které spadá adresa sídla poskytování služby - pod kolonku „služba působí na území více obcí s rozšířenou působností“, doplnit podle nápovědy názvy všech ORP , ve kterých je služba poskytována cílová skupina služby; nejprve podtrhnout základní cílové skupiny. Všechny, pro které je služba poskytována. Pod kolonkami základní cílové skupiny následně podtrhnou skupiny specifické. věková kategorie cílové skupiny služby; zde jsou zahrnuty věkové kategorie všech cílových skupin, všech uživatelů. Příklad: v případě poskytování služby pro cílové skupiny senioři, děti, mládež rodiny bude minimální věk 0 a maximální věk 99 a více

            

                

Doplnění věkové kategorie cílové skupiny ve formuláři není totožné s rozdělením věkových kategorií v registru služeb

rozsah služby; roční kapacita služby dle rodných čísel (jen pro terénní a ambulantní služby) denní kapacity služby (jen pro ambulantní služby) počet lůžek (jen pro pobytové služby) výkonnost služby; lůžkodny (vykazují pobytové služby) osobohodiny (vykazují terénní a ambulantní služby sociální péče) kontakty (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, odborné sociální poradenství) intervence (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, azylové domy, odborné sociální poradenství) uživateloměsíce (sociálně terapeutické dílny) úkony (pečovatelská služba), z toho počet rozvezených obědů časová dostupnost služby za týden v hodinách (celkově za registrovanou službu); počet hodin za týden, kdy je služba dostupná uživateli. V případě poskytování služby ve více formách, na různých místech se souběžná dostupnost nesčítá. Nesouběžná dostupnost pro uživatele se přičítá. Provoz ambulantní formy od 8:00 do 15:00, u stejné služby terénní forma do 16:00. Celkově je služba ten den dostupná 8 hodin. personální zajištění sociální služby (pracovní smlouvy, DPČ, DPP); nerozděluje se podle typu smlouvy, všechny úvazky sečtené dohromady smlouvy + DPP+ DPČ přepočtený úvazek; počet úvazků po požadované změně kapacit pracovníci v přímé péči sociální pracovníci pracovníci v sociálních službách pedagogičtí pracovníci manželští a rodinní poradci další odborní pracovníci; specifikujte (př. psychologové) zdravotničtí pracovníci (nevstupují do součtu osob a úvazků přímé péče); v tabulce je nastaven součet všech úvazků bez zdravotnických pracovníků pracovníci v nepřímé péči vedoucí pracovníci (ředitel, vedoucí služby apod., kteří se nepodílí na přímé péči), úvazek, případně část úvazku, kterým se nepodílí na přímé péči administrativní pracovníci (ekonom, účetní, asistent, projektový manažer…); specifikujte ostatní pracovníci (řidič, údržba, vrátný, úklid…); specifikujte zpracovatel žádosti/kontaktní osoba pro úpravy: jméno, kontakt (telefon, e-mail), důležité pro možnost okamžité komunikaci v případě doplnění či oprav v žádosti ověření statutárním zástupcem: datum, podpis statutárního/ pověřeného zástupce; v případě podpisu pověřeného zástupce je důležité doložit plnou moc opravňující pověřeného zástupce k podpisu žádosti

Žádost o zařazení služby/části kapacity služby do dočasné sítě sociálních služeb v Jihomoravském kraji od roku 2017 příloha č. 2                  



formulář pro projektové záměry na vznik nové služby /rozšiřující se kapacity stávajících služeb žádající o finanční podporu v rámci evropských projektů je nutné vyplnit jeden formulář za každou registrovanou službu, nikoliv jeden za poskytovatele typ záměru podtrhněte; jednu z možností; vznik nové služby, rozšiřující se kapacita stávajících sociálních služeb zdroj financování uveďte; podle nápovědy předpokládaný termín vyhlášení výzvy, měsíc a rok předpokládaný termín vydání rozhodnutí o finanční podpoře, měsíc a rok harmonogram realizace projektu; zahájení, ukončení stručný popis projektu název poskytovatele právní forma IČ sídlo poskytovatele statutární zástupce identifikátor druh sociální služby; podle Zákona název sociální služby adresa sídla poskytování služby forma poskytování; pobytová, ambulantní, terénní – podtrhnout všechny formy, kterými je služba poskytována, v případě více forem vyjádřit procenty, (př.ambulantní 60% terénní 40%), důležitá je převažující forma poskytování působnost služby; služba má krajskou působnost, okresní působnost nebo působí v jednom nebo více ORP - podtrhnout pouze jednu z možností ORP, okres, kraj - v případě podtržení krajská působnost- doplnit pod tuto kolonku podle nápovědy pouze JMK - v případě podtržení okresní působnost- doplnit pod kolonku „služba působí na celém území okresu příslušného k sídlu služby“ název okresu, pod který spadá adresa sídla poskytování služby - pod kolonku „služba působí na území více okresů“ doplnit podle nápovědy názvy všech okresů, ve kterých je služba poskytována - v případě podtržení služba působí na území ORP – pod kolonku „pouze území ORP příslušné sídlu služby“ doplnit název ORP, pod které spadá adresa sídla poskytování služby - pod kolonku „služba působí na území více obcí s rozšířenou působností“, doplnit podle nápovědy názvy všech ORP , ve kterých je služba poskytována





           

              

cílová skupina služby; nejprve podtrhnout základní cílové skupiny. Všechny, pro které je služba poskytována. Pod kolonkami základní cílové skupiny následně podtrhnou skupiny specifické. věková kategorie cílové skupiny služby; zde jsou zahrnuty věkové kategorie všech cílových skupin, všech uživatelů. Příklad: v případě poskytování služby pro cílové skupiny senioři, děti, mládež rodiny bude minimální věk 0 a maximální věk 99 a více  Doplnění věkové kategorie cílové skupiny ve formuláři není totožné s rozdělením věkových kategorií v registru služeb rozsah služby; roční kapacita služby dle rodných čísel (jen pro terénní a ambulantní služby) denní kapacity služby (jen pro ambulantní služby) počet lůžek (jen pro pobytové služby) výkonnost služby; lůžkodny (vykazují pobytové služby) osobohodiny (vykazují terénní a ambulantní služby sociální péče) kontakty (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, odborné sociální poradenství) intervence (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, azylové domy, odborné sociální poradenství) uživateloměsíce (sociálně terapeutické dílny) úkony (pečovatelská služba), z toho počet rozvezených obědů časová dostupnost služby za týden v hodinách (celkově za registrovanou službu); počet hodin za týden, kdy je služba dostupná uživateli. V případě poskytování služby ve více formách, na různých místech se souběžná dostupnost nesčítá. Nesouběžná dostupnost pro uživatele se přičítá. Provoz ambulantní formy od 8:00 do 15:00, u stejné služby terénní forma do 16:00. Celkově je služba ten den dostupná 8 hodin. personální zajištění sociální služby (pracovní smlouvy, DPČ, DPP); nerozděluje se podle typu smlouvy, všechny úvazky sečtené dohromady smlouvy+ DPP+ DPČ pracovníci v přímé péči sociální pracovníci pracovníci v sociálních službách pedagogičtí pracovníci manželští a rodinní poradci další odborní pracovníci; specifikujte (př. psychologové) zdravotničtí pracovníci (nevstupují do součtu osob a úvazků přímé péče); v tabulce je nastaven součet všech úvazků bez zdravotnických pracovníků pracovníci v nepřímé péči vedoucí pracovníci (ředitel, vedoucí služby apod., kteří se nepodílí na přímé péči), úvazek, případně část úvazku, kterým se nepodílí na přímé péči administrativní pracovníci (ekonom, účetní, asistent, projektový manažer…); specifikujte ostatní pracovníci (řidič, údržba, vrátný, úklid…); specifikujte zpracovatel žádosti/kontaktní osoba pro úpravy: jméno, kontakt (telefon, e-mail), důležité pro možnost okamžité komunikaci v případě doplnění či oprav v žádosti ověření statutárním zástupcem:

 

datum, podpis statutárního/ pověřeného zástupce; v případě podpisu pověřeného zástupce je důležité doložit plnou moc opravňující pověřeného zástupce k podpisu žádosti K žádostem o zařazení služby/části kapacity služby do Dočasné sítě sociálních služeb v Jihomoravském kraji od roku 2017 přiložte podrobnější popis projektového záměru o rozsahu formátu A4. Dočasná síť sociálních služeb bude během následujících let průběžně aktualizována v návaznosti na vyhlášené výzvy.

Ve formulářích Žádostí, vyplňte všechna pole tabulky, která jsou relevantní pro Váš druh služby. Formuláře spolu s přílohami odešlete na e-mailovou adresu [email protected] a současně v kopii také na koordinátora komunitního plánování příslušné obce s rozšířenou působností. (seznam e-mailových kontaktů příloha č. 4) Povinnou přílohou Žádostí je Čestné prohlášení (příloha č. 3).