FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
__________________________________________________________
FORMULÁŘ PRO PŘEDLOŽENÍ
IPRM PRO INFORMAČNÍ SYSTÉM VERZE 1.3 BŘEZEN 2008
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
1.
Informace o IPRM
1.1. Číslo IPRM1
1.2. Název IPRM Uveďte název Integrovaného plánu rozvoje města v českém jazyce. Název IPRM:
1.3. Název a číslo1 hlavního OP Uveďte název operačního programu, v rámci kterého plánujete předložit projekty zahrnuté v Integrovaném plánu rozvoje města příslušnému řídícímu orgánu OP (ROP anebo IOP) Název OP:
1
Číslo OP:
1.4. Předpokládaný celkový finanční objem IPRM Uveďte předpokládaný celkový objem veškerých finančních prostředků, které budou potřeba na realizaci dílčích projektů IPRM. Jedná se o prostředky jak z veřejných, tak soukromých zdrojů dle kapitoly IPRM, Rozpočet a časový harmonogram. IPRM celkem (celkové výdaje) v tis. Kč:
1
IPRM celkem (celkové způsobilé výdaje) v tis. Kč
Vyplní Řídící orgán
2
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
2.
Informace o předkladateli
Úplný úřední název předkladatele (obec):
Úřední adresa předkladatele: Ulice, č.p., PSČ, obec:
IČ předkladatele:
Počet obyvatel obce:
Adresa www stránek předkladatele:
Statutární zástupce předkladatele: Jméno a příjmení, titul:
Funkce:
Manažer IPRM: Jméno a příjmení:
Funkce:
Kontaktní adresa (ulice, č.p., PSČ, obec):
Telefon:
E-mail:
3
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
3.
Popis IPRM
3.1. Globální/Hlavní cíl IPRM Uveďte hlavní cíl IPRM
3.2. Stručný popis IPRM
3.3. Plánované prioritní oblasti IPRM – pouze ROP Vyberte výčet prioritních oblastí, které budou v rámci IPRM naplňovány realizací vhodných projektových záměrů a přispějí tak k naplnění cílů IPRM. Ekonomický rozvoj Přitažlivá města Sociální integrace
Dostupnost a mobilita
Životní prostředí
Správa věcí veřejných
3.4. Specifické cíle IPRM Specifický cíl
3.4.1.
Popis
Monitorovací indikátory pro specifické cíle IPRM
Specifikujte monitorovací indikátory pro specifické cíle (kvantifikace stanovených cílů IPRM. Uveďte k názvu indikátoru zdroj dat, kód indikátoru, výchozí hodnotu a cílovou hodnotu indikátorů. Tyto údaje uveďte v souladu s dokumentem IPRM Název indikátoru Kód indikátoru
Přidat
4
Měrná jednotka
Výchozí hodnota
Cílová hodnota
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
3.5. Plánované opatření/aktivity IPRM Uveďte základní členění IPRM. Rozdělení na aktivity prioritních oblastí musí respektovat specifické aktivity prioritních oblastí IPRM.
Přidat
3.6. Vazba IPRM na související OP Uveďte stručně a výstižně aktivity/opatření, které nejsou zařazené do IPRM hlavního operačního programu, ale které předpokládáte, že budou realizovány ve vybrané zóně města/příp. ve vybrané tematické oblasti a mohou být spolufinancovány z jiných operačních programů. Uveďte tyto údaje dle kapitoly IPRM Seznam důležitých projektů z jiných OP. Název opatření/aktivit:
Název OP, číslo a název prioritní osy:
Přidat
4.
Řízení IPRM
4.1. Zdroje financování IPRM – povinně vyplnit pro IOP Zdroj financování Dotace Regionální rady/IOP (příspěvek SF, fin. prostředky SR, fin. prostředky RR) Vlastní zdroje žadatele (fin. prostředky krajů, obcí, jiné národní veřejné zdroje, soukromé financování) Zdroje IPRM celkem
Částka (v Kč)
5
%
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
4.2. Finanční plán IPRM Tabulka 1. Plán čerpání finančních prostředků IPRM v jednotlivých letech Uveďte údaje o předpokládaném čerpání finančních zdrojů na realizaci IPRM v rozdělení na jednotlivé roky. Využijte následující pomocnou tabulku 1. Uvádějte odděleně způsobilé a nezpůsobilé výdaje v souladu s podmínkami programu (ROP anebo IOP). Plánovaný objem způsobilých výdajů IPRM v jednotlivých letech (jedná se o způsobilé výdaje dle podmínek ROP/IOP) 2008
2009
2010
2011
2012
opatření/aktivita č. č. č Způsobilé výdaje celkem Nezpůsobilé výdaje celkem IPRM celkem
8
2013
2014
Nezpůsobilé výdaje 2015
Celkem
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
Tabulka 2. Plán čerpání finančních prostředků z jiných OP v jednotlivých letech Uveďte údaje o předpokládaném čerpání finančních zdrojů na realizaci IPRM v rozdělení na jednotlivé roky. Využijte následující pomocnou tabulku 1. Uvádějte odděleně způsobilé a nezpůsobilé výdaje v souladu s podmínkami programu (ROP anebo IOP). Plánovaný objem způsobilých výdajů z jiných OP v jednotlivých letech (jedná se o způsobilé výdaje dle podmínek příslušného OP) 2008
2009
2010
2011
2012
opatření/aktivita č. č. č Způsobilé výdaje celkem Nezpůsobilé výdaje celkem IPRM celkem
9
2013
2014
Nezpůsobilé výdaje 2015
Celkem
FORMULÁŘ IPRM PRACOVNÍ VERZE
5.
Prohlášení
Potvrzuji, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a že jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti obsahu tohoto prohlášení. Jméno a příjmení, titul (statutárního zástupce):
Podpis:
Datum:
6. A.
2
Přílohy Dokumentace IPRM2
Popis obsahu IPRM je uveden v Manuálu IPRM.
9
