1
Orosz Éva:
Forgatókönyvek a magyar egészségügy gazdasági viszonyainak alakulására A tanulmány célja, hogy elemezze, milyen tényezők és hogyan befolyásolják a magyar egészségügyi kiadások nagyságát és szerkezetét; továbbá lehetséges forgatókönyvek megfogalmazása az egészségügyi kiadások alakulására 2020-ig. A forgatókönyvek megfogalmazását számos tényező nehezíti: a gazdasági és társadalmi folyamatokra vonatkozó bizonytalansági tényezők (pl. nem látható előre, hogyan fognak alakulni a világgazdasági folyamatok, hogyan alakulnak a magyar társadalomban az egészségpolitikát jelentősen befolyásoló értékek, nézetek, pl. a társadalmi szolidaritásra vonatkozóan, stb.); a gazdasági fejlettség, az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot összefüggéseire vonatkozó elméleti ismeretek korlátozottsága, ellentmondásossága; a makrogazdasági előrejelzések hiánya; a magyar egészségügyi kiadásokra vonatkozó adatok hiánya és az elérhető adatokkal kapcsolatos módszertani problémák, stb. Ezen problémák következtében csak átfogó tendenciák felvázolása lehetséges: forgatókönyvek a kormányzati egészségpolitika valószínűsíthető mozgásterére. Továbbá annak megfogalmazása, hogy – ezen a mozgástéren belül - bizonyos egészségpolitikák hogyan befolyásolhatják az egészségügyi kiadások alakulását.
1. Az egészségügyi kiadások alakulása az OECD országokban A fejlett országok egészségügyi rendszerei fejlődése szempontjából a második világháború utáni időszak két alapvetően különböző szakaszra osztható: az expanzió és a korlátozások időszakára. A 70-es évek közepéig tartó expanziós szakaszt az egészségügyi szektor látványos növekedése jellemezte. Az OECD országok átlagát tekintve az egészségügyi kiadások kb. 40%-kal gyorsabban növekedtek, mint a GDP. A növekedés fő hajtóereje a finanszírozási források szerkezetében bekövetkezett gyökeres változás volt, vagyis a közpénzek nagyarányú beáramlása az egészségügyi szférába - a kötelező biztosítás kiterjesztése vagy állami egészségügyi szolgálatok létrehozása, továbbá állami kórházépítési programok révén. Ez a kormányzati beavatkozás adekvát választ jelentett a korszak fő kihívásaira: az egészségpolitika elsőszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz - az egyének jövedelmi helyzetétől független - hozzáférés biztosítása volt. A 70-es évek közepétől egészségpolitikai fordulat következett be: a korlátozás szakaszába léptek a nyugati egészségügyi rendszerek. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi kiadásoknak a gazdasági növekedést jelentősen meghaladó növekedési üteme nem lett volna örökké tartható. A hirtelen fordulatot, azaz az egészségügyi kiadások korlátozásának a középpontba kerülését (gyakran az egészségpolitika napirendjéről minden mást lesöprő kérdéssé válását) külső okok magyarázzák. A külső ok, a gazdasági növekedés megtorpanása volt. A másik külső ok: annak az illúziónak a vége, hogy a jóléti állam önmaga képes minden szociális probléma megoldására1. 1
A 70-es évtized közepére az alábbi kérdések kaptak egyre nagyobb figyelmet: Arányban áll-e a kapott eredmény az egészségügybe áramló óriási mértékű `közpénzekkel`? Az egészségügyre többet fordító országokban kedvezőbb-e a
2
Az 1960-as és 70-es években az egészségügyi közkiadások gyorsabban növekedtek, mint az összes kiadás (amely magában foglalja a magánkiadásokat is). Az európai OECD országok átlagát tekintve a közkiadások részesedése az 1960-as években jellemző 68%-ról az 1970-ben 77%-ra nőtt, majd az 1980-as évek elején 81%-ig emelkedett majd az utóbbi években csökkenést mutatott - 1992-ben 78%, 1997-ben 76% volt. A különbségek Európán belül is jelentősek, de a legmarkánsabb különbség az USA és a többi OECD ország között figyelhető meg: az USA az egyetlen a fejlett országok között, ahol a magánkiadások aránya meghaladja a közfinanszírozás arányát. Az OECD tagállamokban az egészségügyi szolgáltatók fontos iparágat képviselnek: az egészségügyi foglalkoztatottság a teljes foglalkoztatottság 6-7%-át teszi ki; ez a szám Norvégiában, Svédországban és Svájcban 910%, és Finnországban is 8% felett van. Az egészségügyi kiadások GDP-ből való részesedése egy adott ország ráfordításainak a szintjét mutatja: az adott ország erőforrásainak mekkora részét fordítja az egészségügyi ellátásra (más alternatív célok helyett). A GDP-ből való részesedés nagysága az egészségügy fejlettségéről keveset árul el: nyilvánvaló, hogy ha egy alacsony gazdasági fejlettségű ország a GDP-nek viszonylag magas hányadát költi egészségügyre, az ellátás színvonala ennek ellenére alacsony lesz a (GDP-nek esetleg kisebb hányadát költő) fejlettebb országokéhoz képest. Az. 1. táblázat az összes egészségügyi kiadás, a 2. pedig az egészségügyi közkiadások GDPből való részesedésének alakulását mutatják az 1960 – 1997 közötti időszakra. A táblázatok második fele azt mutatja, hogy a vizsgált időszakokban hány százalékponttal növekedett (vagy csökkent) a GDP-n belüli részarány. A magyar kiadások becslése szempontjából relevánsabbak az elmúlt egy-két évtized nemzetközi folyamatai. A 24 OECD országból az 1990-97 közötti periódusban 8 országban csökkent az összes egészségügyi kiadás GDP-ből való részesedése - azaz az egészségügyi kiadások (közkiadások és magánkiadások együttvéve)lassabban növekedtek, mint a GDP (Olaszország, Kanada, Ausztria, Finnország, Izland, Luxemburg, Norvégia, Törökország). Ezen országok többségében az egészségügyi közkiadások is lassabban növekedtek, mint a GDP (a kivételt Ausztria és Törökország jelenti). További 7 országban változatlan maradt az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részaránya, vagy 0.5 százalékpontot nem haladta meg az emelkedés ( UK, Ausztrália, Belgium, Írország, Hollandia, Új-Zéland, Svédország) Ezen országok közül Svédországban csökkent, Belgium Új-Zéland, Hollandia esetében pedig változatlan maradt a közkiadások részaránya. Csupán 6 országban volt 1 százalékpont fölötti az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részarányának a növekedése (USA, Németország, Dánia2, Görögország, Portugália, Svájc). Ezek az adatok azt mutatják, hogy amíg az 1960-1980 közötti időszakban az egészségügyi kiadások a GDP növekedésénél lényegesen gyorsabban növekedtek, addig az 1980 utáni időszakra ez már nem mondható el. Az országok kisebb részéről mondható el, hogy a GDPnél lényegesen gyorsabb volt a kiadások növekedése, az országok kb. harmadában lényegében lakosság egészségi állapota? Egyértelműen hasznos-e (pozitívan befolyásolja-e a betegek egészségi állapotát) az egészségügyi technika alkalmazása? 2 Dánia esetében ez elsősorban annak a következménye, hogy számos, korábban a szociális ellátás körébe sorolt ellátást átsoroltak az egészségügyi szolgáltatások körébe.
3
a GDP-vel megegyező (azt alig meghaladó), az OECD országok egyharmadában pedig nem érte el a GDP növekedési ütemét. Összefoglalva: a 80-as, 90-es években a fejlett országokban az egészségügyi kiadások alakulását, a GDP-n belüli részarány változását igen eltérő trendek jellemzik, továbbá ezek a trendek nem adnak támpontot a magyar kiadások várható alakulásának a becsléséhez. 1. táblázat
Az egészségügyi kiadások alakulása a GDP %-ában 1960
1970
1980
1990
1997
19601970198019901970 1980 1990 1997 változás százalékpontban kifejezve 2.0 1.8 3.3 1.6 1.4 2.0 0.2 0.7 1.5 2.5 -0.5 2.1 1.6 1.8 1.3 1.0 1.6 1.8 1.1 -0.5 0.6 1.1 0.6 0.5 1.6 0.2 2.1 -0.1
Egyesült Államok Japán Németország Franciaország Olaszország Egyesült Királyság Kanada
5.3 3.0 4.8 4.2 3.6 3.9 5.5
7.3 4.4 6.3 5.8 5.2 4.5 7.1
9.1 6.4 8.8 7.6 7 5.6 7.3
12.4 6.6 8.3 8.9 8.1 6.2 9.4
14.0 7.3 10.4 9.9 7.6 6.7 9.3
Ausztrália Ausztria Belgium Cseh Köztársaság Dánia Finnország Görögország Izland Írország Luxemburg Hollandia Magyarország Új-Zéland Norvégia Lengyelország Portugália Spanyolország Svédország Svájc Törökország
4.9 4.4 3.4
5.7 5.3 4.1
7.3 7.7 6.5
8.2 8.4 7.6
0.8 0.9 0.7
1.6 2.4 2.4
0.9 0.7 1.1
0.1 -0.5 0
3.6 3.9 2.9 3.5 4.0 ... 3.9
6.1 5.7 3.3 5 5.3 3.7 5.9
8.7 6.5 3.6 6.2 8.7 6.2 7.9
6.3 8.0 5.3 8.2 7.0 7.2 8.2
2.5 1.8 0.4 1.5 1.3 2.0
2.6 0.8 0.3 1.2 3.4 2.5 2.0
-2.4 1.5 1.7 2.0 -1.7 1.0 0.3
1.4 -0.7 1.8 -0.2 0 -0.1 0.3
4.3 3.3
5.2 4.5
6 7
7.3 7.5
0.9 1.2
0.8 2.5
1.3 0.5
0.3 -0.1
... 1.5 4.7 3.3 ...
2.8 3.7 7.1 4.9 2.4
5.8 5.6 9.4 6.9 3.3
5.4 6.6 8.6 8.4 4.0
8.3 7.9 7.6 7.0 7.7 7.3 7.1 8.0 7.0 7.1 8.5 6.5 7.6 7.4 5.3 8.2 7.4 8.6 10.2 3.8
2.2 2.4 1.6
3.0 1.9 2.3 2.0 0.9
-0.4 1.0 -0.8 1.5 0.7
2.8 0.8 0 1.8 -0.2
3.8
4.8 5.1
6.8 6.9
7.6
8.1 8.4
1.0 1.2
2.0 1.8
0.8 1.0
0.5 0.5
1
OECD Európa 1 OECD összesen
3.9
7.9
1/ súlyozatlan átlag. Forrás: OECD Health Data, 1998
A 3. táblázat az egy főre jutó egészségügyi kiadásokat, az egy főre jutó egészségügyi közkiadásokat, és az egy főre jutó GDP értékét mutatja valutaárfolyamon és vásárlóerő paritáson átszámított dollárban, valamint ezen mutatószámok sorrendjét. Az adatok mutatják, hogy egy bizonyos gazdasági fejlettség felett jelentős eltérések mutatkoznak az országok többségének a három mutató szerinti relatív helyzetében. Például Németország, Norvégia, Japán, Franciaország, Ausztria, Hollandia, Kanada, Belgium és Olaszország helyzete az egy főre jutó összes egészségügyi kiadás rangsorában jelentően eltér attól a helytől, amit az egy főre jutó GDP rangsorában foglalnak el. Továbbá az egy főre jutó GDP és az egy főre jutó egészségügyi közkiadás rangsorait tekintve jelentősen eltérő pozíciót foglal el Németország,
4
Norvégia, Japán, Dánia, Franciaország, Ausztria és Olaszország a két rangsorban. Az adatok másrészt szemléltetik Magyarország helyzetét is – a kevésbé fejlett dél-európai országok szintjének az elérése is komoly kihívást jelent mind gazdasági, mind az egészségügy ráfordításait tekintve. Az adatok azt is mutatják, hogy nemcsak a különbségek nagyságrendjét változtatja, ha nem a valutaárfolyamon, hanem a vásárlóerő paritáson „közös nevezőre” hozott adatokat tekintjük, hanem az egyes országok relatív helyzetét is lényegesen módosíthatja. Például Norvégia, Japán, Dánia a vásárlóerő paritáson átszámított egészségügyi kiadások alapján lényeges hátrébb kerül az országok rangsorában, míg Franciaország, Kanada, Belgium esetében éppen ellenkező a helyzet. 2. táblázat
Az egészségügyi közkiadások alakulása a GDP %-ában 1960
Egyesült Államok Japán Németország Franciaország Olaszország Egyesült Királyság Kanada
1.3
Ausztrália Ausztria Belgium Cseh Köztársaság Dánia Finnország Görögország Izland Írország Luxemburg Hollandia Magyarország Új-Zéland Norvégia Lengyelország Portugália Spanyolország Svédország Svájc Törökország OECD Európa OECD összesen
1970
1980
1990
1997
3.2 2.4 3 3.3 2.3
2.7 3.1 4.6 4.3 4.5 3.9 5
3.9 4.5 7 6 5.6 5 5.5
5.1 4.6 6.7 6.6 6.3 5.1 6.9
6.5 5.7 8.1 7.7 5.3 5.7 6.4
2.4 3 2.1
3.2 3.4 3.5
3.2 2.1 1.5 2.5 2.9 1.3
5.2 4.2 1.8 4.1 4.3 3.3 5
4.6 5.3 5.4 3.7 7.7 5.1 2.9 5.5 7.1 5.7 5.9
5.6 5.3 6.7 5.2 7.1 6.5 3.5 6.9 4.9 6.1 6.1
5.7 5.7 6.7 6.4 5 5.6 5.3 6.7 5.3 6.5 6.1
3.5 2.3
4.2 4.1
5.3 5.9
5.8 6.5
0.8 0.9 3.4 1.9
1.6 2.4 6.1 3.1 0.9
3.7 4.5 8.7 4.6 0.9
4.3 5.4 7.9 5.7 2.2
19601970198019901970 1980 1990 1997 változás százalékpontban kifejezve 1.4 1.2 1.2 1.4 1.4 0.1 1.1 1.4 2.4 -0.3 1.4 1.9 1.7 0.6 1.1 1.5 1.1 0.7 -1.0 0.9 1.1 0.1 0.6 2.7 0.5 1.4 -0.5 0.8 0.4 1.4
1.4 1.9 1.9
3.7
2.5 0.9 1.1 1.4 2.8 2.4 0.9
1.0 0 1.3 1.5 -0.6 1.4 0.6 1.4 -2.2 0.4 0.2
0.1 0.4 0.0 1.2 -2.1 -0.9 1.8 -0.2 0.4 0.4 0.0
2.0 2.1 0.3 1.6 1.4
5.8 6.1
1.7 1.8
1.1 1.8
0.5 0.6
0.0 -0.4
4.9 5.8 7.1 7.1 2.7
0.8 1.5 2.7 1.2
2.1 2.1 2.6 1.5 0
0.6 0.9 -0.8 1.1 1.3
0.6 0.4 -0.8 1.4 0.5
5
3. táblázat Az egy főre jutó egészségügyi kiadás, egészségügyi közkiadás és GDP az OECD országokban, 1997 egy főre jutó egy főre jutó egy főre jutó egy főre jutó egy főre jutó egy főre jutó eü. kiadás közkiadás GDP eü. kiadás közkiadás GDP USD - valuta átváltási ráták alapján rangsor rangsor
USA 4090 1 Svájc 3584 2 Németország 2677 3 Luxemburg 2609 4 Norvégia 2472 5 Japán 2453 6 Dánia 2391 7 Franciaország 2348 8 Svédország 2225 9 Izland 2217 10 Ausztria 2003 11 Hollandia 1975 12 Kanada 1837 13 Ausztrália 1818 14 Belgium 1816 15 Finnország 1668 16 Olaszország 1515 17 UK 1457 18 Új-Zéland 1352 19 Írország 1324 20 Spanyolország 994 21 Portugália 807 22 Görögország 803 23 Korea 410 24 Cseh Köztársaság 361 25 Magyarország (1996) 300 26 Mexikó 193 27 Lengyelország 185 28 Törökország 110 29 Forrás: OECD Health Data, 1998
1909 2505 2072 2396 2032 1899 1554 1842 1854 1852 1442 1423 1263 1249 1590 1285 1059 1231 1046 993 783 484 601 233 332 265 116 172
5 1 3 2 4 6 11 9 7 8 12 13 15 16 10 14 18 17 20 21 23 22 26 24 25 27 28
rangsor
29195 35297 25620 36891 33279 33484 30902 23774 25941 27575 25465 23210 19821 21834 23807 22844 19943 21790 17903 18875 13442 9811 11377 10182 5181 4454 4114 3503 3045
6 2 9 1 4 3 5 12 8 7 10 13 18 15 11 14 17 16 20 19 21 24 22 23 25 26 27 28 29
USD - vásárló erő paritáson számítva rangsor rangsor
rangsor
4090 2547 2339 2340 1814 1741 1848 2103 1728 2005 1793 1825 2095 1805 1747 1447 1589 1347 1352 1324 1168 1125 974 587
1 2 4 3 10 14 8 5 15 7 12 9 6 11 13 17 16 19 18 20 21 22 23 24
1909 1780 1810 2149 1491 1348 1201 1649 1440 1674 1290 1315 1440 1239 1530 1115 1111 1138 1046 993 920 675 729 333
2 4 3 1 8 11 15 6 9 5 13 12 10 14 7 17 18 16 19 20 21 23 22 24
29195 25088 22385 33089 24423 23765 23874 21290 20150 24937 22789 21450 22606 21671 22902 19821 20914 20139 17903 18875 15800 13672 13805 14578
2 3 11 1 5 7 6 14 16 4 9 13 10 12 8 18 15 17 20 19 21 24 23 22
391
25
234
25
8312
25
6
2. A gazdasági fejlettség és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés – új megközelítések A legújabb elemzések (Gerdtham et al, 1994; OECD, 1995; Kanavos-Mossialos, 1997; Mossialos-Le Grand, 1999; Comas-Herrera, 1999; Kanavos-Yfantopoulos, 1999) alapjaiban kérdőjelezik meg azokat a feltevéseket, amelyek szinte közhelyként uralták az elmúlt évtizedben az egészségügyi kiadások tendenciáira vonatkozó nézeteket. Általánosan elfogadott volt az a nézet, hogy az adott ország gazdasági fejlettsége (az egy főre jutó GDP) alapvetően meghatározza az egészségügyi kiadás szintjét (1 főre jutó egészségügyi kiadást). A másik ilyen általánosan elfogadott feltételezés az volt, hogy a GDP növekedésével az egészségügyi kiadások GDP-ből való részesedése növekszik, azaz az egészségügyi kiadások gyorsabban növekednek, mint a nemzeti jövedelem (az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet jövedelem-elaszticitása nagyobb egynél), azaz az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben a luxus-javak közé sorolhatók (Newhouse ,1977; Donaldson-Gerard, 1993). . A korábbi vizsgálatok ezeket az összefüggéseket általában olyan lineáris regressziós modellek alapján fogalmazták meg, amelyek a számításokat egy adott ország-csoport (általában az OECD országok) egy időpontra vonatkozó adataira alapozták. Azonban ezek a vizsgálatok sem voltak teljesen azonos nézeten: a különböző időpontokra vonatkozó adatok különböző eredményeket adtak3. Gerdtham et al. (1994) által kialakított és az OECD (1995) kiadványban felhasznált – az egészségügyi rendszer szervezeti jellemezőit is magában foglaló – modell 22 OECD ország, 1960-91 közötti adatai alapján arra a következtetésre jutott, hogy az egy főre jutó egészségügyi kiadás és az 1 főre jutó GDP között szignifikáns a kapcsolat, de az elaszticitás csak 0,7-0,8. Továbbá hangsúlyozzák, hogy a GDP-elaszticitása nemcsak a jövedelem hatását, hanem az egészségüggyel kapcsolatos politikai döntéseket is tükrözi. A vizsgálat egyik fő következtetése, hogy az egészségügyi kiadások 1960 és 1990 közötti növekedését a keresleti oldal tényezői ( öregedés, háztartások jövedelemének növekedése, a biztosítás kiterjesztése) valószínűleg kevesebb, mint 50%-ban magyarázzák. A kiadás-növekedés legalább 50%-ban a kínálati tényezőknek, elsősorban a technológiai fejlődésnek, egészségügyi személyzet és fizikai kapacitások növekedésének, továbbá az egészségügyi reál-árak növekedésének tudható be. Kanavos-Mossialos (1997), Mossialos-Le Grand (1999); Comas-Herrera (1999); KanavosYfantopoulos, (1999) által a korábbi empirikus vizsgálatokkal kapcsolatban megfogalmazott alapvető problémák az alábbiakban foglalhatók össze: - a vizsgálatok ad hoc jellegűek, mivel nem áll rendelkezésre az egészségügyi kiadásokat meghatározó tényezőket magyarázó makrogazdasági elmélet. Az eddigi vizsgálatok nem megalapozott elméleten alapultak, hanem jellemzőjük „a könnyen elérhető tényezők ad hoc használata, amelyik tényező becslésére nem áll rendelkezésre megfelelő módszer, azt nem említik”;
3
Például Parkin et al (1987) és Gerdtham-Joensson (1992) egyaránt vásárlóerő paritáson számolt adatokat használt, és az első vizsgálat 1980-ra egynél kisebb elaszticitást állapított meg, míg az utóbbi 1985-ös adatok alapján egynél lényegesen nagyobbat (1,43). Továbbá Parkin et al (1987) azt állapította meg, hogy ha valutaárfolyamon hozta közös „nevezőre” (USD) az egyes országok adatait, akkor egynél nagyobb volt az elaszticitás (azaz luxusjószágként viselkedett az egészségügy), míg ha a vásárlóerő paritás alapján hozta közös valutára (USDPPP) az egyes országok adatait, akkor egynél kisebb volt az elaszticitás (aminek alapján az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben nem tekinthetők luxusjószágnak).
7
- az egészségügyi technológia explicit módon nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban, annak ellenére, hogy az egyik legdinamikusabb összetevője az egészségügyi kiadások növekedésének. Ez valószínű annak tudható be, hogy az egészségügyi technológiára fordított kiadásokra és az egészségügyi technológia használatára vonatkozóan nincsenek megfelelő adatok; - a legtöbb vizsgálat egy időpontra vonatkozik, egy adott időpontra vizsgálja, hogy az egyes tényezők milyen mértékben magyarázzák az egészségügyi kiadásokban mutatkozó különbségeket. Így figyelmen kívül hagyják a makrogazdasági környezet időeltolódással jelentkező hatásait, az egyes befolyásoló tényezők dinamikáját (például, hogy egy adott időpontban az egészségügyi kiadásra vonatkozó kormányzati döntéseket a megelőző időszak GDP szintje befolyásolhatja), - módszertani problémát jelent, hogy az egészségügyi kiadás egyik összetevője a GDP-nek, (de a statisztikai elemzéskor nem vonják ki a GDP-ből ) - így a statisztikailag szignifikáns kapcsolat ennek is betudható; - a több ország egy időpontra vonatkozó adatain alapuló elemzések implicite feltételezik, hogy az egészségügyi ellátás homogén, azaz ezekben az országokban azonos az egészségügyi technológia, az erőforrások allokációja az egyes területek (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) között, a közületi és a magánkiadások aránya. Ezekben a tényezőkben nyilvánvalóan nem áll fenn ilyen azonosság; - az egyes országok között jelentősek a módszertani eltérések a GDP számbavételében és még inkább az egészségügyi kiadások számbavételében. Ezek a módszertani problémák az összehasonlítás megbízhatóságát megkérdőjelezik, - az informális gazdaság mérete eltérő az egyes országokban, aminek a hatása nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban; - megkérdőjelezhetők azok az elemzések, amelyek a dohányzásra, alkoholfogyasztásra és táplálkozásra vonatkozó változókat beépítenek a modellekbe. Ezek a tényezők ugyanis jelentős időeltolódással fejtik ki a hatásukat. Kanavos és Yfantopoulos az 1960-94 közötti időszakra az EU országaira külön-külön használt idősoros lineáris regressziós modellt, amely az egyes országok egészségügyi kiadásaira vonatkozóan nemzeti valutákban, változatlan áron számított adatokat használt (így kiküszöbölte a közös valutára hozásból eredő módszertani torzításokat). A vizsgálat legfontosabb eredményei a következők: - 14 EU államból 7 országban a GDP és az egészségügyi kiadások közötti kapcsolat nem szignifikáns, azaz a GDP alakulása nem magyarázta az egészségügyi kiadások alakulását (Ausztria, Belgium, Dánia, Franciaország, Írország, Svédország, UK); - azokban az esetekben, amikor kimutatható kapcsolat a GDP és az egészségügyi kiadások között, a jövedelem elaszticitás egynél kisebb volt Finnország és Németország esetében, kb. egy Spanyolország és Görögország esetében (azaz az egészségügyi szolgáltatások összességében nem tekinthetők luxusjószágnak). és csak Hollandia, Olaszország esetében volt egynél nagyobb; - az előző időszaki GDP és az adott időszaki egészségügyi kiadás kapcsolatára vonatkozó hipotézist is elvetette az elemzés; - a GDP növekedési rátája (és nem a szintje) azonban szignifikáns változónak bizonyult 6 országban, de négyben negatív volt az összefüggés (Németország, Görögország, Hollandia, Svédország), pozitív volt a kapcsolat Dánia és Portugália esetében; - a GDP és közkiadások között gyenge, statisztikailag nem szignifikáns kapcsolat mutatkozott.
8
Következtetések a magyar egészségügyi kiadások szcenáriói számára Helytállónak fogadjuk el Kanavos-Mossialos (1997) következtetését: „A statisztikai bizonyítékok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a GDP és az egészségügyi kiadások között gyenge és nem egyértelmű a kapcsolat, és következésképpen az elmúlt harminc évben nagyon eltúlzott volt ennek a kapcsolatnak a használata.” (Kanavos-Mossialos, 1997, p.36.) Ebből következően a magyar egészségügyi kiadások várható alakulásának a becslésekor nem indulhatunk ki abból a feltételezésből, hogy a gazdasági fejlettség (egy főre jutó GDP) növekedésével a GDP-ből való részarány növekedni fog – azonban természetesen az ellenkezőjét sem feltételezhetjük. Továbbá szintén megkérdőjelezhetőek azok az összehasonlítások, hogy nemzetközi összehasonlításban „túl sokat” vagy „túl keveset” költ Magyarország az egészségügyre (a gazdasági fejlettségéhez képest). A nemzetközi tapasztalatok alapján nem fogalmazhatunk meg olyan „normatív” következtetéseket sem, hogy a GDP (egy főre jutó értékének) egy adott szintjén mennyit „kellene” költeni az egészségügyre, sem azt, hogy várhatóan mennyit fogunk költeni. A fentiek nem jelentik azt, hogy teljesen el kellene vetni a korábbi megközelítéseket. A GDP és az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlítása egyik összetevője lehet az országok egészség-gazdaságtani helyzete leírásának, azonban – a korábbiaktól eltérően – nem elégséges, nem alkalmas az egészségügyi kiadások alakulása mögötti ok-okozati összefüggések magyarázatára. Az egészségügyi kiadásokat a tényezők sokasága befolyásolja, továbbá, az egyes országok eltérő helyzetének - beleértve az egészségügyi rendszerek eltérő strukturális jellemzőit hatására ezen tényezők szerepe országonként különböző lehet. A legfontosabb figyelembe veendő tényezők: a makrogazdasági környezet (pl. a költségvetési hiány hatása az egészségügyi kiadások visszafogására), az öregedés, a jövedelem eloszlás, a társadalom különböző csoportjainak az egészségügyi ellátások igénybevételére vonatkozó elvárásai, szokásai, az egészségügyi szolgáltatások struktúrája, az egészségügyi. technológia fejlődése, a közületi és magánszektor aránya, az egészségügy különböző szektorai (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) közötti arányok, az egészségügyi reformok (továbbá figyelembe veendő az is, hogy ezek a tényezők nem függetlenek egymástól).
3. Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon A kiadások időbeli alakulásának vizsgálatára a nominális értékek önmagukban nem alkalmasak. A szakirodalomban általában két mutatót használnak: a kiadások reálértékét és volumen-értékét. A kiadások reálértékének a GDP deflátorral korrigált (változatlan árakon számított) értékeket tekintik. Az egészségügyi szektorra jellemző árindexszel korrigált értékek a szolgáltatások volumenének az alakulását fejezi ki. A magyar egészségügyi kiadások elemzését számos probléma nehezíti. Egyedül az egészségbiztosítás kiadásai találhatók meg hivatalos statisztikai közleményekben (OEP Statisztikai Évkönyv). Egyetlen kormányzati szerv sem közöl (néhány eseti próbálkozástól eltekintve nem is készít) arra vonatkozó számítást, hogy összesen mennyit költünk egészségügyre (azaz a központi költségvetés, települési önkormányzatok, az egészségbiztosítás és a háztartások kiadásai együttesen mennyit tesznek ki.) A magánkiadásokra vonatkozóan (beleértve a hálapénzt is) a KSH
9
háztartásstatisztikai kiadványai közölnek adatokat, de ezek valószínűleg alulbecslik a kiadásokat. A számításokba nem vettem figyelembe a hálapénzt4. 1989 és 1991 között a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra eső része ugrásszerűen emelkedett: a GDP 4,9%-áról 6,5%-ára. Ez két tényezővel magyarázható: jelentősen csökkent a GDP, valamint reálértékben is növekedtek az egészségügyre fordított pénzek a költségvetési finanszírozásról az egészségbiztosítási finanszírozásra való átálláskor, 1990-ben (Orosz, 1998). A 4. és 5. táblázatból látható, hogy az egészségügyi közkiadások alakulása szempontjából két alapvetően különböző periódus figyelhető meg a 90-es évtizedben: §
1991-94 között az egészségügyi közkiadások GDP-n belüli részaránya növekedett, miközben 1991 és 1993 között a közkiadások reálértéke lényegében változatlan maradt. Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke kismértékben, a gyógyító-megelőző kiadások reálértéke jelentősen (6.3%-kal) csökkent. 1994-ben a megelőző évekkel ellentétben jelentősen növekedett a kiadások reálértéke (ebbe minden bizonnyal nagy szerepet játszott, hogy 1994 „választási év” volt). Összefoglalva: ezt a szakaszt a csökkenő GDP mellett szinten tartott reálérték jellemezte, ami a GDP-n belüli részarány növekedését eredményezte.
§
A második periódusban, 1995-97 között növekvő GDP mellett csökkent az egészségügyi közkiadások reálértéke, ami a GDP-n belüli részesedés drasztikus csökkenését eredményezte. A GDP-ből való részarányt egyaránt befolyásolta a: GDP alakulása és az egészségügyi kiadások Mind a két periódusra igaz, hogy az egészségügyi közkiadások GDP-ből való részarányának alakulását elsősorban a „nevező”, azaz a GDP alakulása határozta meg (és csak másodsorban a kiadások alakulása).
Az egészségbiztosításnak az egészségügyi intézmények finanszírozására fordított kiadásait tekintve drámai módon csökkent a reálérték és különösen a volumen-érték5. A gyógyítómegelőző ellátásra fordított kiadások reálértéke 1991 és 1997 között 22.5%-kal, a volumenértéke pedig 37%-kal (A gyógyító-megelőző ellátás esetében lehetőség van az 1990 évi adatok figyelembe vételére is: Ebben az esetben még nagyobb a reálérték és a volumen-érték csökkenés: kb. 24, ill. 43%). A közkiadások egészének reálértéke 1997-ben kb.10%-kal volt alacsonyabb, mint 1991-ben (és 22%-kal, mint 1994-ben6). Mind az 1994. évi növekedés, mint az azt követő csökkenés nagyobb mértékű volt a költségvetés kiadásai (elsősorban a beruházások) esetében, mint az egészségbiztosítás esetében. A reálértéket tekintve, 1991-hez viszonyítva egyedül a gyógyszerkiadások növekedtek, ami annak a következménye, hogy az 1991 és 1994 közötti jelentős növekedést nem „faragta le” teljesen az 1994 után bekövetkezett reálérték csökkenés.
4
A hálapénzre vonatkozó különböző becslések nagyságrendjének megítéléséhez azt érdemes figyelembe venni, hogy 1997-ben a GDP 1%-a kb. 85 md Ft volt.. Így pl. ha elfogadnánk a hálapénz 40md-ra becsült értékét, akkor ez kb. 0.5 százalékponttal növelné az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított értékét. 5 A volumen-érték számításához a Népjóléti Minisztérium által számított egészségügyi árindexeket használtam (Népjóléti Minisztérium, 1997) 6 Nyilvánvalóan az egészségügyi szféra szereplői az 1994-hez képest bekövetkezett csökkenést érzékelik.
10
4. táblázat Az egészségügyi kiadások alakulása 1991-1997 között 1991 1992 1993 1994 1995 nominális érték (millió Ft) 168333 211199 260140 344919 398767 összes kiadás 7730 11648 18630 27382 46455 1. magánkiadások 160603 199551 241510 317537 352312 2. közkiadás 15044 17598 21295 28310 27109 2.1. beruházás 130159 156203 186873 241525 275749 2.2. egészségbiztosítás 96059 113241 132640 170363 193209 2.2.1.gyógyító-megelőző 34100 42962 54233 68841 80773 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk.
1996
1997
465252 60226 405026 23201 326102 226356 97613
535688 73400 462288 28120 389964 267487 117658
reálérték 1991=100) összes kiadás 1. magánkiadások 2. közkiadás 2.1. beruházás 2.2. egészségbiztosítás 2.2.1.gyógyító-megelőző 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk.
100 100 100 100 100 100 100
103.3 124.0 102.3 96.3 98.8 97.0 103.7
104.9 163.5 102.0 96.1 97.4 93.7 107.9
116.4 201.2 112.3 106.9 105.4 100.7 114.6
106.1 269.3 98.3 80.7 94.9 90.1 106.1
102.9 290.0 93.9 57.4 93.3 87.7 106.6
100.1 298.5 90.5 58.8 94.2 87.5 108.5
volumen7 (1991=100) összes kiadás 1.magánkiadások 2. közkiadás 2.2. egészségbiztosítás 2.2.1.gyógyító-megelőző
100 100 100 100 100
81.5 97.8 80.7 77.9 76.5
81.6 127.2 79.4 75.8 72.9
90.1 155.8 87.0 81.6 78.0
79.6 201.8 73.7 71.1 67.5
74.3 209.3 67.8 67.3 63.3
72.5 216.2 65.5 68.2 63.4
Az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részarányának az alakulása (%) 1991 1992 1993 1994 1995 1996
1997
Forrás: OEP, NM adatai alapján saját számítások
5. táblázat
összes egészségügyi kiadás 1. magánkiadások 2. összes közkiadás 2.2. egészségbiztosítás 2.2.1.gyógyító-megelőző 2.2.2.gyógyszer, gy.segédeszk.
6.8 0.3 6.5 5.3 3.9 1.4
7.2 0.4 6.8 5.3 3.9 1.5
7.4 0.5 6.8 5.3 3.7 1.5
7.9 0.6 7.3 5.5 3.9 1.6
7.1 0.8 6.3 4.9 3.4 1.4
6.8 0.9 5.9 4.8 3.3 1.4
6.4 0.9 5.5 4.6 3.2 1.4
Forrás: OEP, NM adatai alapján saját számítások
Az erőforrások csökkenése, beszűkülése jelentette azt a mozgásteret, feltételrendszert, amelyhez az egészségügyi intézményeknek alkalmazkodniuk kellett Ez az alkalmazkodás lassan, ellentmondásosan és nagy különbségekkel zajlott/zajlik.8.(Orosz, 1996,1998, OroszEllena-Jakab, 1998)
7
A gyógyszertámogatásra és a beruházásokra azért nem közöltük a volumen adatokat, mert esetükben nem lett volna megfelelő az egészségügyi szektor egészére vonatkozó árindex alkalmazása 8 Az alkalmazkodás problémái leglátványosabban a kórházak eladósodásában és az Egészségbiztosítási Alap hiányában jelennek meg. Másrészt azonban ezek nagyságrendjének a megítélése sokszor eltúlzott.
11
A magyar egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban A magyarországi helyzet értékelésekor figyelembe kell venni, hogy Magyarországon soha nem volt nyugat-európai országokéhoz hasonló expanziós periódus - a 60-70-es évtizedben a bruttó nemzeti termék állami egészségügyre fordított része mindvégig igen alacsony volt és nagyon lassan növekedett (1971 évi 3,2-ról 4,9-ra 1989-ben). A magyar egészségügy egyik fő problémája éppen az, hogy a 60-70-es évtizedben kimaradt ez az expanziós, modernizációs fejlődési szakasz. (Ennek nem mond ellent az a tény, hogy az orvosok és a kórházi ágyak számát tekintve nagymértékű mennyiségi növekedés következett be - ez jórészt a megfelelő béreknek, az infrastruktúra karbantartásának és az orvostechnikai fejlesztéseknek a rovására történt.) 1996-ban az egy főre jutó összes egészségügyi kiadás értéke kb. 300 USD, a közkiadás pedig 265 USD volt (valutaárfolyamon számítva), míg az OECD országok átlaga 1744, ill. 1286 USD azaz Magyarországon ötször-nyolcszor kevesebb pénz áll az egészségügy rendelkezésére, mint a fejlett nyugat-európai országokban. Ebből azonban nem következik, hogy az az egészségügyi szolgáltatás-tömeg, amit a magyar lakosság ténylegesen fogyaszt (amihez „volumenben” hozzájut), az is ennyiszer kisebb volna. A vásárlóerő-paritáson számított adatok (1996-ban a magyar egészségügyi kiadások értéke 630 USD/PPP volt egy főre, ill. a közkiadások értéke 560 USD/PPP) azt mutatják, hogy az egy főre jutó szolgáltatás-fogyasztás esetében a különbség „csak” 2-3-szoros (az OECD országok átlaga 1525 USD/PPP és a közkiadások esetében 1120 USD/PPP volt)9. A különbség a ráfordítások (valuta árfolyamon számolt érték) és a fogyasztás (vásárlóerő paritáson számolt érték) között az árszínvonal különbségből adódik, ami pedig elsősorban azzal magyarázható, hogy a magyar bérek nagyon alacsonyak. A vásárló-erő paritáson számított adatok tartalmát pontosabban fejezi ki, ha egy főre jutó fogyasztásról és nem egy főre jutó kiadásról beszélünk. Az ENSZ bruttó hazai termékre vonatkozó nemzetközi összehasonlító vizsgálata szerint 1993-ban vásárlóerő paritáson számítva az egy főre jutó egészségügyi szolgáltatás-fogyasztás volumene Magyarországon az ausztriai fogyasztásnak 35,7%-át, az Európai Unió átlagának pedig 33,5%-át tette ki. Az összes hazai fogyasztás az ausztriai fogyasztásnak 40%át, az európai átlagnak pedig 41%át érte el. (UN, 1996) Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatások fogyasztása tekintetében nagyobb a különbség Magyarország és a nyugat-európai országok között, mint a teljes hazai fogyasztás (egyéni és közösségi fogyasztást együttvéve) tekintetében. A 6. táblázat az OECD egészségügyi adatbázisa alapján az egy főre jutó egészségügyi közkiadások alakulását hasonlítja össze az OECD országok átlagával, a kevésbé fejlett nyugat-európai országokkal és Ausztriával.10.
9
Ezeknek az adatoknak a megbízhatóságánál figyelembe kell venni, hogy számos módszertani probléma merül fel a vásárlóerő paritás számítások esetében. 10 Hangsúlyozom, hogy a táblázat csak a közkiadásokat mutatja – az összes kiadásra a magyar adatok bizonytalansága miatt nem tartottam reálisnak ilyen jellegű számítások elvégzését.
12
6. táblázat Az egy főre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon valutaárfolyamon vásárlóerő számítva paritáson számítva 1992 1996 1992 1996 23 20 54 49 OECD átlag=100 20 16 54 44 Austria=100 81 43 153 81 Greece=100 63 51 115 87 Portugal=100
A valutaárfolyamon számított adatokat tekintve, 1992-ben a magyar egészségügyi közkiadások az OECD átlagának 23%-át, az ausztriainak 20%-át, a görögnek 81%-át, továbbá a portugálnak 63%-át érték el. 1996 és 1992 között lényegesen romlott a magyar egészségügy relatív helyzete: 1996-ban a kiadások a portugál kiadásoknak 51%-át, az OECD átlagnak pedig 20%át érték el. Magyarország és a vizsgált országok közötti különbség lényegesen kisebb, ha a vásárlóerő paritáson számított adatokat hasonlítjuk össze –a tendencia azonban hasonló. Görögország és Portugália esetében a vásárlóerő paritáson számított adatok azt mutatják, hogy 1992-ben a szolgáltatás volumen, amihez a magyar lakosok hozzájutottak meghaladta mind a görög, mind a portugál szintet. Ezekben az országokban az egészségügyi közkiadások reálértéke növekedett, a magyar közkiadások jelentősen csökkentek. Ezen tendenciák hatására az egy főre jutó egészségügyi közkiadás (vásárlóerő paritáson számított szinte) már nem éri el, sőt jelentősen elmarad a görög és portugál szinttől. Ez az összehasonlítás azt is mutatja, hogy a kevésbé fejlett országok jelenlegi szintjének elérése, és még inkább az „utolérésük” is jelentős növekedést igényel11
11
Azaz a legfejlettebb nyugat-európai országokhoz való hasonlítás mellett (helyett) sok esetben célszerű lenne a dél-európai országokkal való összehasonlítás.
13
4. Az egészségügyi kiadások várható alakulása Az egészségügyi kiadások elemzésekor a külföldi és a magyar szakirodalom is általában csak a demográfiai és az egészségügyi rendszeren belüli tényezőkre koncentrál (ide értve az egészségügyi technika fejlődését is). Az elemzések többsége arra vonatkozik, hogy az egészségügyi rendszeren belüli tényezők hogyan befolyásolják a kiadások alakulását; a makrogazdasági feltételeket csak elnagyoltan, más jóléti szektorok hatásait pedig általában egyáltalán nem elemzik. Ez a megközelítés véleményem szerint nem alkalmas a magyar egészségügyi kiadások várható tendenciáinak a felvázolására. A tanulmányban ezért az egészségügyi kiadások trendjeinek a becsléséhez új megközelítést választottam: a makrogazdasági folyamatokból, mindenekelőtt a GDP felhasználásának alapvető jellemzőiből indultam ki. A szcenáriók kidolgozása a következő megfontolásokon alapult12: § A közkiadások és a magánkiadások alakulását külön szükséges kezelni, mivel jelentősen eltérnek az azokat alakító tényezők. § A közkiadások dominanciája miatt első lépésben a közkiadások alakulására célszerű a becslések elkészítése. A magánkiadások alakulását ehhez a (közkiadásokra vonatkozó) trendekhez viszonyítva törekedtem megbecsülni. § A becslések nem egyetlen konkrét adat előállítását jelentik (ez meglehetősen kétes vállalkozás lenne, tekintve a számos bizonytalansági tényezőt), hanem annak a mozgástérnek („tól-ig” határnak) a felvázolását, amelyen belül az egészségügyi kiadások várhatóan alakulni fognak. A becslések készítésekor továbbá a „ha akkor” megközelítést választottam: a GDP alakulására 4 különböző értéket vettem figyelembe és ezek függvényében készítettem becslést az egészségügyi kiadások alakulására. Az 1.ábra szemlélteti az egészségügyi szolgáltatások helyzetét a bruttó nemzeti termék felhasználásán belül. A bruttó nemzeti termék felhasználásának összetevői: a lakossági (egyéni) fogyasztás, a közösségi fogyasztás, a felhalmozás (és a nettó export13). Az egyéni (lakossági) fogyasztás két fő részből tevődik össze: a háztartások által finanszírozott fogyasztás és az állam által (közpénzekből) finanszírozott egyéni fogyasztás (un. ingyenes lakossági fogyasztás). Az állam által finanszírozott fogyasztás egy része ugyanis „egyénivé” válik – természetbeni juttatásként a háztartásokhoz jut. Közgazdasági értelemben csak azt tekintjük közösségi fogyasztásnak, amit a háztartások nem egyénileg fogyasztanak el, azaz nem jut el az egyénekhez természetbeni juttatásként (rendőrség, államigazgatás, honvédelem stb.)
12
Építve a 2. fejezetben tárgyalt legújabb nemzetközi tudományos eredményekből levonható következtetésekre is. 13 Mivel a becslés szempontjából ez az összetevő nem játszott szerepet, ezért nem jelenítettem meg az ábrán.
14
1. ábra Az egészségügyi szolgáltatások a bruttó nemzeti termék (hazai) felhasználásán belül
egyéni fogyasztás (háztartások piaci közös jövedelméből finanszírozott) ségi
fo gyasz tás
közpénzekből finanszírozott egyéni fogyasztás
beruházás
egészség ügyi szolg.
Az egészségügyi közkiadások becsléséhez a következő kérdésekre kell választ adni: Várhatóan hogyan alakul § a GDP felhasználásán belül a felhalmozás és az egyéni fogyasztás aránya; § az egyéni fogyasztáson belül a közösségi forrásokból finanszírozott és a piaci jövedelemből finanszírozott fogyasztás (a piaci jövedelmek és szociális kiadások aránya); § a közpénzekből finanszírozott egyéni fogyasztáson (szociális kiadásokon) belül az egészségügy és más célokra (oktatás, családtámogatás, nyugdíj stb.) fordított kiadások aránya. Ezeknek az arányoknak az alakulását a kormányzatok gazdaságpolitikája nagymértékben befolyásolja. Ez a megközelítés azonban nem jelenti azt, hogy nem kell figyelembe venni, hogy az egészségügyön belül milyen tényezők hatnak az egészségügyi kiadások növekedésére. Ezek a tendenciák azonban elsősorban úgy értelmezhetők, mint a szolgáltatási oldalon jelentkező igények /szükségletek (beleértve a szolgáltatók jövedelmi igényeit is). Ez a „szolgáltatási oldal” szemben áll a jórészt makro-gazdasági külső adottságok által meghatározott „forrás-oldallal” (mindenekelőtt az egészségügyi célokra fordított közkiadásokkal). Ha a két oldal lényegesen eltér, akkor növekednek az egészségügyön belül a feszültségek – ezek kezelésére a kormányzat vagy a közkiadásokat növeli és/vagy hatékonyságukat javítja, vagy – aminek nagyobb a valószínűsége - a szolgáltatások finanszírozásának költségeit nagyobb mértékben hárítja át a háztartásokra (egyénekre). Valójában ez a folyamat ment végbe a magyar egészségügyben az elmúl tíz évben. Az egészségügyi kiadásokra vonatkozó becslés megalapozottságát korlátozza, hogy a 2020-ig terjedő időszakra nem állnak rendelkezésre makrogazdasági előrejelzések. Így meglehetősen bizonytalanul lehetséges csak a szcenáriók megfogalmazása. Az első számú kiindulópontot az jelentette, hogy a gazdasági modernizáció a beruházások növekedését követeli meg, így feltételezhető, hogy a vizsgált időszak átlagát tekintve a beruházások a GDP növekedésénél gyorsabban fognak növekedni, azaz növekszik a beruházások aránya a GDP-n belül. Ebből következően a személyes fogyasztás várhatóan a GDP növekedésénél valamivel kisebb mértékben növekszik. Az adó és járulékterhek csökkentésére irányuló politika, továbbá a
15
maastrichti követelményeknek megfelelni kívánó szigorú költségvetési politika következtében feltételezhető, hogy az egyéni fogyasztáson belül nem növekszik (inkább csökken) a közpénzekből finanszírozott fogyasztás (az oktatási-kulturális és szociális kiadások) aránya. (A csökkenésnek természetesen jelentős korlátai vannak, pl. a nyugdíjak oldaláról.) A jóléti kiadásokon belül a legnagyobb részt a nyugdíjak jelentik, amelynek a részaránya várhatóan nem fog csökkenni. Így igen szűk tere van annak, hogy az egészségügyi közkiadások a lakossági fogyasztást, ill. a GDP-t meghaladó ütemben növekedjenek (ez csak más jóléti és/vagy oktatási kiadások rovására volna lehetséges). . A fenti megfontolások alapján a fő trendként azt feltételezzük, hogy nem várható az egészségügyi közkiadásoknak a GDP növekedését tartósan (folyamatosan) meghaladó mértékű növekedése. Ez nem jelenti azt, hogy az összes kiadás esetében sem lenne realitása egy ilyen szcenáriónak. Továbbá nem zárható ki egy-egy rövidebb fejlesztési periódus, amikor átmenetileg a GDP-nél gyorsabban növekednek az egészségügyi közkiadások. Ugyanakkor a GDP viszonylag kedvező növekedési üteme mellett nagyobb realitása annak a tendenciának van, amely szerint némileg csökken a közkiadások GDP-n belüli részaránya (a GDP viszonylag gyors növekedése mellett még így is jelentős reálérték növekedés biztosítható). A gazdaságpolitikára kiemelkedő hatása lesz az EU csatlakozás követelményeinek. Valójában az EU csatlakozás szempontjából a kevésbé lényeges területek közé tartozik az egészségügyi rendszer. Ennek következtében nem várható, hogy az egészségügyi ellátórendszer modernizálása ténylegesen a legfontosabb kormányzati célok között fog szerepelni. Ez nem azt jelenti, hogy a politikai deklarációk szintjén ne kaphatna prioritást az egészségügy reformja (azonban ez nem feltétlenül jelent növekvő részesedést az erőforrásokból, sőt a reform célja lehet a közkiadások csökkentése.) Továbbá az EU csatlakozás szempontjából fontos munkavédelmi, környezet- egészségügyi helyzet javítása nem az egészségügyi ellátó rendszerben igényel fejlesztéseket. A szcenáriókat bemutató alábbi táblázat két időszakra fogalmaz meg feltételezéseket (2010 és 2020-ra) - a GDP átlagos növekedési ütemét 4, 3,5, 3%-és 2%-nak tekintve, valamint az első három esetben a lakossági fogyasztás kb. 0.5 százalékponttal elmaradó növekedését feltételezve (az utolsó esetben kb. azonosnak feltételeztem a fogyasztás növekedését a GDP alakulásával.) A konkrét adatok pontos értékei bizonyos mértékben „önkényesek”, vitahatók – nem is a pontos értékek megadása volt a cél, hanem a tendenciák, nagyságrendek becslése (a konkrét értékeket ennek megfelelően szabad csak figyelembe venni.) Az egészségügyi közkiadások alakulására mind a négy esetben 4-4 lehetőséget vázoltam: (1) a GDP növekedését meghaladó ütemben növekednek az egészségügyi közkiadások; (2) a GDP növekedésével megegyező az egészségügyi közkiadások növekedése (3) a lakossági fogyasztás ütemével megegyező, és végül (4) a lakossági fogyasztástól némileg elmaradó növekedési ütem. Az 1997. évi szintet 100-nak véve a táblázat mutatja, hogy reálértékben mekkora növekedés várható. Például, ha a GDP 3.5%-os növekedését tekintjük mindkét időszakra és az egészségügyi kiadások éves átlagban 2.5%-kal növekednének, akkor a reálérték 2010-ben a jelenleginél 38%-kal lenne több, 2020-ban pedig 76%-kal. A táblázat adatai azon alapulnak, hogy jelenleg 5,5% az egészségügyi közkiadások aránya. A számításoknál „tól-ig” értéket alkalmaztunk – azt feltételezve, hogy az egészségügynek egyszeri (néhány évig tartó) kiemelt fejlesztése (a GDP arány egyszeri megemelkedése) elképzelhető.
16
7. táblázat Az egészségügyi közkiadások alakulásának szcenáriói, 2010re és 2020-ra feltételezett a kiadások egészségügyi a kiadások egészségügyi relatív éves közkiadás a relatív közkiadás a növekedési értéke értéke GDP %-ában GDP %-ában ütem 2010-ben 2020-ben 1997=100
1997=100
5.9-6.4 5.5-6.0 5.2-5.6 4.9-5.3
246 220 275 246 220 197
6.2-6.7 5.5-6.0 4.9-5.4 4.4-4.8
5.9-6.4 5.5-6.0 5.2-5.6 4.9-5.3
220 197 246 220 197 176
6.2-6.7 5.5-6.0 4.9-5.4 4.4-4.8
5.9-6.4 5.5-6.0 5.2-5.6 4.9-5.3
197 176 210 197 176 157
6.2-6.7 5.5-6.0 4.9-5.4 4.4-4.8
6.2-6.7 5.5-6.0 4.9-5.4
GDP lakossági fogyasztás egészségügyi közkiadás (4) egészségügyi közkiadás (1) egészségügyi közkiadás (2) egészségügyi közkiadás (3)
4 3.5 4.5 4 3.5 3
166 156 177 166 156 147
GDP lakossági fogyasztás egészségügyi közkiadás (4) egészségügyi közkiadás (1) egészségügyi közkiadás (2) egészségügyi közkiadás (3)
3.5 3 4 3.5 3 2.5
156 147 166 156 147 138
GDP lakossági fogyasztás egészségügyi közkiadás (4) egészségügyi közkiadás (1) egészségügyi közkiadás (2) egészségügyi közkiadás (3)
3 2.5 3.5 3 2.5 2
147 138 156 147 138 129
GDP lakossági fogyasztás egészségügyi közkiadás (4) egészségügyi közkiadás (1) egészségügyi közkiadás (2) egészségügyi közkiadás (3)
2 2 2.5 2
129 129 138 129
5.9-6.4 5.5-6.0
157 157 176 157
1.5
121
5.2-5.6
141
8. táblázat Az összes egészségügyi kiadás és a magánkiadások GDP-n belüli részarányának becslése a közkiadások és a magánkiadások aránya közkiadás 65%-35% 75%-25% 80%-20% aGDP %- magán összes magán összes magán összes ában a GDP %-ában 6.2-6.7 3.3-3.6 1.6-1.7 9.5-10.3 2.1-2.2 8.3-8.9 7.8-8.4 5.9-6.4 3.2-3.4 2.0-2.1 1.5-1.6 9.1-9.8 7.9-8.5 7.4-8.0 5,5-6 3.0-3.2 1.8-2.0 1.4-1.5 8.5-9.2 7.3-8.0 6.9-7.5 5,2-5,6 2.8-3.0 1.7-1.9 1.3-1.4 8.0-8.6 6.9-7.5 6.5-7.0 4,9-5,3 2.6-2.9 1.6-1.8 1.2-1.3 7.5-8.2 6.5-7.1 6.1-6.6 4,4-4,8 2.4-2.5 1.5-1.6 1.1-1.2 6.8-7.3 5.9-6.4 5.5-6.0
17
A második lépésben az összes kiadásra fogalmaztam meg a valószínűsíthető trendeket, annak függvényében, hogy a magánkiadások szerepe lényegesen fog-e növekedni, vagy csak kisebb mértékben. Azt feltételeztem, hogy a magánkiadások szerepe (részaránya az összes kiadáson belül) mindenképpen növekedni fog – a kérdés csak ennek a növekedésnek a mértéke. Jelenleg a hálapénz nélkül számítva a magánkiadások az összes egészségügyi kiadás kb. 14%át teszik ki (a hálapénzzel együtt valószínűleg elérik a 20%-át). A magánkiadások alakulására vonatkozó első szcenárióként azt feltételeztem, hogy a magánkiadások (lényeges növekedést feltételezve) elérhetik az összes egészségügyi kiadásnak kb. 35%-át. A másik szcenárió: a magánkiadások viszonylag szerény növekedése, amikor aránya 20-25% körül marad. A valószínűbb szcenáriónak azt tekintem, hogy a magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadás 25-35%-a közé fognak esni. A 8. táblázat mutatja, hogy (az előző táblázatból kapott) lehetséges közkiadás/GDP arányokhoz mekkora összes egészségügyi kiadás/GDP arány tartozhat – a magánkiadás súlyának függvényében. A két táblázat adatai behatárolják azt a mozgásteret, amelyen belül valószínűsíthető az egészségügyi kiadások alakulása. Ø A mozgástér „felső határára” vonatkozó becslés a következőképpen foglalható össze: a legmagasabb GDP növekedési ütem (évi 4%) mellett ezt meghaladó ütemű egészségügyi közkiadás növekedés (évi 4.5%) esetén a reálérték kb. 175%-kal lesz magasabb 2020-ban, a közkiadások a GDP 6.2-6.7%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig a GDP 8-10%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.). Ø A mozgástér „alsó határára” vonatkozó becslés: a GDP évi átlagos 2%-os növekedési üteme, az egészségügyi közkiadások ettől elmaradó növekedése esetén (évi 1.5%) a reálérték kb. 40%-kal lesz magasabb 2020-ban, az egészségügyi közkiadások a GDP 4.95.4%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 6-8%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.). Ø A két szélső érték közötti „középútra” vonatkozó becslés: az egészségügyi közkiadások reálértéke kb. 80-120%-kal lesz magasabb 2020-ban, az egészségügyi közkiadások a GDP 5-6%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 7-9%-át éri el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lesz.)14. -
Annak, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP-t meghaladó ütemben fognak növekedni inkább egy viszonylag szerény GDP növekedés mellett van nagyobb valószínűsége. Ebben az esetben egy érzékelhető reálérték növekedés már azt igényli, hogy a GDP-nél gyorsabb legyen a kiadások növekedése (2020-ra az egészségügyi kiadások reálértéke kb. 60-80%-kal lenne magasabb a jelenleginél) - Másrészt a GDP gyorsabb (4%-os) növekedése mellett ennél nagyobb (90-100%-os) reálérték növekedést eredményez már az az eset is, amikor még a lakossági fogyasztás növekedési üteménél is szerényebb az egészségügyi kiadások növekedése (aminek következtében a közkiadás 4.4-4.8% körüli, az összes kiadás kb.6.5-7% körüli értéket ér el.) Következésképpen önmagában az egészségügyi kiadás/GDP arány alakulása nem elégséges annak jellemzésére, hogyan alakul az egészségügyi rendszer helyzete. A GDP részarány
14
A mozgástér „felső határa” az egy főre jutó egészségügyi közkiadást tekintve körülbelül Ausztria-Belgium jelenlegi (1997. évi) szintjének az elérését jelentené 2020-ban, az „alsó határ” kb. Görögország-Portugália, a „középút” pedig Olaszország-Írország jelenlegi (1997. évi) szintjének az elérését.
18
alakulásának értelmezéséhez szükséges azt is tudni, hogy az adott időszakban milyen mértékű reálérték növekedéssel párosul. Az egészségügy kiadások alakulását a fentiekben vázolt – makrogazdasági folyamatok által behatárolt - mozgástéren belül jelentősen befolyásolja az egészségpolitika alakulása. Az egészségpolitika szcenáriókat az egészségügyi kiadásokra ható tényezők tárgyalása után vázoljuk.
5. Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezők Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló legfontosabb tényezők az alábbiak: § a gazdasági, gazdaságpolitikai feltételek § a jóléti politika/rendszer általános jellemzői § a lakosság egészségi állapota (egészségi problémák, kockázatok) § a demográfiai jellemzők és az életmód § az egyéni jövedelmek (és eloszlásuk) § az informális gazdaság szerpe § az egészségügyi technológia § az egészségügyi bérek és reálárak alakulása § az egészségügy finanszírozási és szervezeti jellemezői § az egészségpolitika Ezek a tényezők egymásra is hatnak, másrészt az egészségügyi kiadások befolyásolását tekintve egymás hatását erősíthetik és gyengíthetik is. A gazdaságpolitika és a jóléti rendszer hatásával korábban már foglalkoztunk. A következőkben a demográfiai hatásokkal és az egészségügyi rendszer jellemzőinek, továbbá az egészségpolitikának a hatásával foglalkozunk részletesebben. A társadalmak öregedése A külföldi szakirodalom szerint a társadalmak öregedésének (időskorúak részaránya növekedésének) a hatása az egészségügyi kiadások növekedésére nem egyértelmű. Korábban az öregedést az egészségügyi kiadások növekedését okozó egyik legfontosabb tényezőnek tekintették, a legutóbbi vizsgálatok ellenben azt mutatták ki, hogy az elmúlt évtizedekben nem játszott jelentős szerepet a kiadások növekedésében. Az OECD (1995) már hivatkozott kiadványa szerint az öregedés (az OECD országok átlagát tekintve) a kiadások 1960 és 1990 közötti növekedéséhez (a növekményt 100-nak véve) csupán 2 százalékban járult hozzá. Az USA-beli Medicare program adatai alapján végzett vizsgálat (Lubitz et al, 1995)szerint egy bizonyos életkor után mind az egy további életévre jutó kiadások, mind az egész élettartamra vonatkozó éves átlagos kiadások is csökkentek a halálozási életkor növekedésével. Egy német vizsgálat szerint a „fiatal öregek” veszik igénybe legnagyobb mértékben a drága high-tech ellátást, így azok a „legdrágább betegek”, akik fiatalon halnak meg (Mossialos-Le Grand, 1999). Meerding (1998) ellentétes eredményre jutott a holland egészségügyi kiadások fő betegségtípusok szerinti elemzésekor.15 Az időskorúak egészségügyi ellátására fordított kiadásokat nagymértékben befolyásolja, hogy a jóléti szükségletek kielégítésében milyen szerepet játszik a család, a karitatív szervezetek és az állam. (A dél-európai országok a család szerepe az időskorúak ellátásában lényegesen 15
Az eltérő következtetések egyik oka lehet, hogy ez a vizsgálat a szociális ellátás körébe sorolt ellátásokat is figyelembe vette, míg a Medicare adatokon alapuló tanulmány az ápolási otthonokra vonatkozó kiadásokat nem foglalta magába.
19
nagyobb, mint az „északi” országokban.) Az öregedésnek az egészségügyi kiadásokra gyakorolt tényleges hatásának a vizsgálatát az is nehezíti, hogy pl. egyes országokban a szociális kiadások között jelennek meg, továbbá az idősek körében jelentős a gyógyszer fogyasztás (aminek a hatását a vizsgálatok általában nem az öregedés, hanem a gyógyszerkiadások tényezőnél veszik számba.) Magyarországon viszonylag kevés adat áll rendelkezésre az egészségügyi kiadások korcsoportok szerinti megoszlására, a korcsoportos kiadások időbeli alakulásának vizsgálatára alkalmas adatok pedig csak a kórházi ellátásra állnak rendelkezésre. A GYÓGYINFOK adatai alapján 1994-re és 1997-re vonatkozóan vizsgáltam a kórházi ápolási esetek korcsoportok szerinti jellemzőit. Az elemzés legfontosabb következtetései: - 1997 és 1994 között a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma átlagosan 9%-kal növekedett. Nem minden korcsoportban következett be növekedés: a 40 év alattiak esetében csekély mértékben csökkent a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma. A 40-59 éves korcsoportban 9%-os volt a növekedés, míg a 60 éven felüliek esetében 30%-os növekedés következett be. - A 60 éven felüliek esetében 100 főre 43,2 ápolási eset jutott 1997-ben (míg 1994-ben 33,2). Ez a növekedés nyilvánvalóan nem az öregedés, hanem a finanszírozási módszer hatása. A teljesítményfinanszírozás az ápolási esetek növelésére ösztönözte a kórházakat. Erre legnagyobb lehetőséget az időskorúak növekvő hospitalizációja adta. (A finanszírozási rendszer torzító hatása azt is jelenti, hogy a kórházi ápolási adatok csak igen korlátozottan, fenntartásokkal használhatók az öregedés hatásának a vizsgálatára. - 1994-ben az össze kórházi kiadásnak 30%-a jutott a 40 év alatti népességre, a 40-59 éves korcsoportra szintén 30%, a 60 éven felüliekre pedig 40%-a. Három év alatt jelentősen eltolódott az arány: 1997-ben 26%-30% és 44% volt a kiadások megoszlása a fenti korcsoportok szerint. 9. táblázat A kórházi ellátás főbb adatai - korcsoportok szerint, 1994, 1997 0-14. 15-29. 30-39. 40-59. 60-.
összes lakosság
ápolási esetek megoszlása
1994 1997
16.0 13.7
17.0 15.1
11.0 9.4
26.4 27.6
29.6 34.3
100.0 100.0
100 lakosra jutó ápolási esetek
1994 1997 1997/1994 1994 1997
19.9 18.9 1.0 0.88 0.77
17.2 16.2 0.9 0.76 0.66
18.6 18.4 1.0 0.83 0.75
22.6 24.7 1.1 1.00 1.01
33.3 43.2 1.3 1.48 1.76
22.5 24.5 1.1 1.00 1.00
átlagos ápolási idő
1994 1997
7.1 6.4
7.6 6.8
10.4 8.8
13.5 11.5
16.4 13.7
12.0 10.6
egy főre jutó kiadás átlag=1
1994 1997 1994 1997 1994 1997
4397 7671 0.53 0.47 01,0 0,08
4081 6964 0.49 0.42 01,1 01,0
6013 10150 0.72 0.62 01,0 0,08
9438 17926 1.13 1.09 03,0 03,0
16882 37292 2.02 2.27 04,0 04,4
8366 16399 1.00 1.00 100 100
átlag=1
összes kiadás megoszlása
Forrás: a GYÓGYINFOK adatai alapján saját számítások
20
A 1994-es és 1997-es 1 főre jutó kórházi kiadások és Hablicsek Lászlónak a népesség alakulására vonatkozó számításiból származó adatok alapján vizsgáltam a korstruktúra és népességszám együttes várható hatását a kiadások alakulására. Minden más feltételt változatlannak feltételezve a 2010-ig terjedő időszakban a népesség öregedése és a népesség fogyás ellentétes hatásai kiegyenlítik egymást – a demográfiai változások összességében nem növelik a kórházi ellátás összes költségeit. A számítások az alábbi adatokon alapulnak: 10. táblázat A demográfiai hatások becsléséhez használt alapadatok lakosság egy lakosra jutó kiadás (átlag=1) 1997 2010 1994 1997 0-14 15-29 30-39 40-59 60-x
1.802 2.325 1.277 2.793 1.980 10.177
1.441 1.878 1.611 2.663 2.085 9.677
0.53 0.49 0.72 1.13 2.02 1.00
0.47 0.42 0.62 1.09 2.27 1.00
2010-ben az öregedés és a népességcsökkenés hatására - az 1997-es korcsoportok közötti kiadás-arányokat feltételezve – az összes kórházi kiadás (ceteris paribus) az 1997-es szinten maradna. A másik feltételezés az volt, hogy 2010-re visszarendeződhetnek az 1994 évi korcsoportok közötti költség-arányok – ebben az esetben a demográfiai hatások együttesen az összes kórházi kiadásnak még csekély mértékű csökkenését is eredményeznék. A demográfiai változások az 1 főre jutó kórházi kiadást (ceteris paribus) csekély mértékben (kb. 5, ill. 4%kal) növelnék. 11. táblázat A demográfiai tényezők által a kórházi kiadásokra gyakorolt valószínűsíthető hatás 1 főre jutó összes kórházi kiadás relatív értéke 2010-ben (1997=100) 1997-es költségstruktúra 104,6 99,5 alapján 1994 évi költségstruktúra alapján
103,8
98,7
Ezek a számítások csak a kórházi ellátásra vonatkoztak és azt kívánták illusztrálni, hogy nem egyértelmű a demográfiai folyamatok hatása. Szükséges lenne egy olyan elemzés, amely az összes kiadásra (járóbeteg ellátásra és gyógyszerkiadásra vonatkozóan is) vizsgálja a demográfiai folyamatok várható hatását. Hangsúlyozzuk, hogy az adatokban együttesen tükröződik a szükségletekben mutatkozó életkor szerinti különbség és a finanszírozási rendszer, továbbá az egészségügy szolgáltatási struktúrájának a hatása. Ha valóban elindulna a kórházi ellátás helyettesítése a kevésbé költséges ápolási otthonokkal és otthoni ápolással akkor a költségek korcsoportos struktúrája
21
jelentősen módosulhatna. Másrészt az öregedés hatásának a megalapozott vizsgálatához együtt kellene vizsgálni a szociális és egészségügyi ellátást. Az informális szektor A kiadások számbavételét jelentősen torzítja, hogy az egyes országokban az informális szektornak eltérő a mértéke. A közvélekedés szerint az informális szektor az egészségügyben csak a volt szocialista országokra jellemző. Valójában nem ez a helyzet. A nyugati egészségügyi rendszerek bemutatásakor általában („szemérmesen”) nem történik utalás az informális szektorra, de néhány irodalom azért kifejezetten utal az informális szektor meglétére a dél-európai országok egészségügyében (Wolfe, 1986; Field, 1989;Gardiner et al, 1995) A magyar egészségügyi kiadások tényleges nagyságának megállapításához megbízható becslés kellene az informális szektorra vonatkozóan, ami már nem korlátozódik a hálapénzre. (Az informális szektor részének tekinthető a gyógyszergyárak által adott támogatások egy része). A hálapénzre hivatalos adatként a KSH háztartás statisztikai adatai állnak rendelkezésre. Ezek nyilvánvalóan alulbecsültek. Ez azonban nem magyar sajátosság, hanem általános jellemzője a háztartásstatisztikai felvételeknek, hogy az egészségügyi magánkiadásokat (nemcsak az informális szektorban) alulbecslik. Az informális szektor természetesen nemcsak az egészségügyi kiadásoknak, hanem a GDPnek a számbavételét is nehezíti, ill. torzítja az. egyes (különböző mértékű informális szektorral rendelkező) országok közötti összehasonlítást. A hálapénz sokrétegű: gazdasági, orvos-szakmai, jogi, társadalompszichológia, morális aspektusai egyaránt vannak - egyikre sem szűkíthető le, bármelyik figyelmen kívül hagyása megakadályozhatja, hogy a hálapénz visszaszorítására megfelelő eszközöket találjon az egészségpolitika. Egyelőre nem láthatók azok a tényezők, melyek alapján a gyors visszaszorulása lenne feltételezhető. Hosszú távon mindenképp a hálapénz szerepének a csökkenése feltételezhető (a teljes megszűnését 2020-ra csak a legoptimistább szcenáriónak tekinthetjük). A tanulmány témája szempontjából az feltételezhető, hogy a hálapénz visszaszorulása nem csökkenti az egészségügy számára ténylegesen rendelkezésre álló forrásokat, hanem a magánkiadásokon belül az arány eltolódik a „hivatalos” (látható) formák javára. Sőt feltételezhető, hogy a hálapénz „kifehérítésének” ára lesz, amit a megnövekedő magánkiadások formájában az ellátást igénybevevő betegek fizetnek majd meg. A forrásteremtés módja Comas-Herrera (1999) matematikai-statisztikai modell segítségével (1960-94-re vonatkozó adatok alapján) vizsgálta, hogy megfigyelhető-e konvergencia az EU államai között az egészségügyi kiadások alakulását tekintve. (tartanak-e egy olyan irányba, amikor azonos arányát fordítják a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra) A főbb következtetések: §
Nem figyelhető meg konvergencia az EU államokat összességét tekintve. Az egészségügyi rendszerek komplexek, a finanszírozási, szervezeti különbségek hatása erős.
22
§
A közkiadások GDP-n belüli részarányát tekintve két elkülönülő csoportba sorolhatók az EU országai: az adóból finanszírozott egészségügyi rendszerek és a kötelező biztosítás által finanszírozott rendszerek. Az adóból finanszírozott egészségügyi rendszerekben a közkiadások lényegesen kisebb részarányát teszik ki a GDP-nek, továbbá a két csoporton belüli folyamatok is eltérő jellegűek.
§
Az adóból finanszírozott rendszerek esetében erős konvergencia mutatkozik 1990 óta. Ezek a rendszerek a gazdasági környezet változásra gyorsabban reagáltak - esetükben egyszerűbb volt a kiadások visszafogása.
§
Nem figyelhető meg konvergencia a kötelező biztosítással rendelkező országok csoportja esetében. A szerzők ezt azzal magyarázzák, hogy ezekben az országokban az érdekstruktúra bonyolultabb, nehezebb az egészségpolitikának bármilyen változást elérnie (pl. a kiadások visszafogását megvalósítani).
A fentiek alapján az valószínűsíthető, hogy ha megvalósulnak a magyar egészségbiztosítás reformjára vonatkozó előtérben lévő elképzelések (a versenyző biztosítók létrehozására), akkor a kormányzat számára megnehezedik az egészségügyi közkiadások korlátozása – csökken a kormányzati eszköztár. (Hangsúlyozni szükséges, hogy önmagában sem a közkiadások visszafogása, sem a növekedése nem jelenti az egészségügyi rendszer hatékonyabb, eredményesebb működését.) . A technológiai fejlődés hatása A technológia fogalmát a szakirodalom széles értelemben használja: beletartoznak mindazok az. eszközök, berendezések, gyógyszerek, eljárások, szervezési struktúrák, amelyek az egészségügyi ellátás nyújtását segítik. Uralkodó nézet, hogy az egészségügyi technológia jelentős mértékben járult hozzá a kiadások növekedéséhez az elmúlt évtizedekben. Az egészségpolitikák növekvő figyelmet fordítanak a technológiák értékelésére (a bizonyítékokon alapuló orvoslás és a költség-hatékonyság szempontjainak a döntésekben való figyelembe vételére). Azonban a technológia hatásának számszerűsítését nehezíti, hogy nincs a „technológiát” kifejező megfelelő mutatószám16. Magyarországon a technológiai fejlődés kiadás-növelő hatását mutatja, hogy az összes kiadáson belül eltolódott a részarány a speciális ellátások (CT, MRI, művese) és a gyógyszerkiadások irányába. A magyar gyógyszerkiadások jelentősen növekedtek – arányuk az összes kiadáson belül meglehetősen magas. Ez azonban nem tekinthető magyar sajátosságnak – a kevésbé fejlett országokban hasonló jelenség figyelhető meg. Továbbá nemzetközi összehasonlításban a magyar gyógyszerkiadások nem tekinthetők kiugróan magasnak (12. táblázat). Valószínűsíthető, hogy a gyógyszerkiadások aránya az összes kiadáson belül tartósan magas marad. (Ez nem zárja ki, hogy a közkiadásokon belül jobban csökkenjen – azáltal, hogy a lakossági térítési díjak részaránya növekedhet.)
16
Kanavos és Yfantopoulos a gyógyszerkiadásokat alkalmazta mint helyettesítő mutatót a technológia jellemzésére. Az EU országok esetében két ország kivételével egyértelműen pozitív (az összes kiadást növelő) kapcsolatot mutatott ki az elemzés.
23
12. táblázat Az egy főre jutó gyógyszerkiadások, 1996-ban USD (valutaárfolyamon) Ausztria Csehország Görögország Portugália Spanyolország OECD átlag Magyarország
319 101 211 227 219 274 84
188 84 35 143 163 147 60
Az elmúlt időszakban elmaradtak a felújítások, tovább öregedett a hagyományos technika (pl. röntgen) átlagos életkora. Várhatóan a technológia korszerűsítése és a gyógyszerkiadások továbbra is erőteljes kiadás-növelő hatást fognak kifejteni. A kórházi ellátáson belüli változások A nyugat-európai országokban az átlagos ápolási idő, továbbá a kórházi ágyak száma is csökkent. Nem egyértelmű azonban, hogy ez hosszabb távon hozzájárult-e a kiadások csökkenéséhez. Kanavos és Yfantopoulos vizsgálata szerint csupán négy országban (Finnország, Franciaország, Írország, Svédország) figyelhető meg , hogy az átlagos ápolási idő és a kórházi ágyak számának a csökkenése megtakarítást eredményeztek az összes egészségügyi kiadásban, három országban azonban épp az ellenkező hatást (a kiadások növekedését) váltotta ki (pl. a technológia intenzívebb alkalmazása miatt). A magyar egészségügyben is várhatóan tovább folytatódik az átlagos ápolási idő és az aktív kórházi kapacitások csökkenése – aminek a kiadásokra gyakorolt hatására azonban nem fogalmazható meg egyértelmű feltételezés. A 13. táblázat adatai mutatják, hogy az alapellátás és a háziorvosi ellátás részarányának (a háziorvosi ellátás bevezetésekor történt) növekedése átmenetinek bizonyult. Az 1994 utáni időszak fő vesztese az alapellátás. A gyógyszertámogatások és a speciális szolgáltatások részaránya növekedett. A részarányok jelentős mértékben tükrözik az 1993-ban megörökölt múltbeli arányokat. Továbbá a zárt kasszák alkalmazása az ellátás egyes területeire számos esetben akadályozza a költség-hatékony ellátást. Ezek a problémák közismertek. Feltételezhető, hogy a kasszák közötti átjárás rugalmasabbá válik – ez azonban (a más feltételek függvényében) nem feltétlenül fog hatékonyabb forrásallokációt jelenteni.
24
13. táblázat Az egészségbiztosítás természetbeni ellátásokra fordított kiadásainak a megoszlása17
Alapellátás Háziorvosi szolgálat Egyéb alapellátás Járóbeteg szakorvosi ellátás Speciális szolgáltatások Fekvőbeteg ellátás Egyéb Gyógyszer és gy. segédeszk. támogatás Természetbeni ellátások összesen
1993
1994
1995
1996
1997
11.9 7.0 4.8 10.6 2.4 38.1 5.9 28.2
13.0 7.6 5.4 10.7 2.2 40.1 3.7 28.8
11.5 6.8 4.6 10.7 2.8 40.6 3.9 29.6
11.0 6.9 4.1 10.7 3.3 41.0 3.1 29.9
10.6 6.6 4.1 10.9 3.2 40.2 3.9 30.2
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Az egészségügyi bérek Kanavos és Yfantopoulos (1999) vizsgálata szerint az átlagbér növekedése (ceteris paribus) az országok többségében hozzájárult a kiadások növekedéséhez. Ezekben az országokban relatív csökkenés következett be a kórházi kiadásokban, valószínűleg a költségcsökkentő technológiák irányába tolódtak el a szolgáltatások. Néhány országban azonban a bérek és a kiadások kapcsolata ellentétes irányú – ezekben az országokban a kórházi költségek relatív növekedése figyelhető meg: a költségnövelő technológiák és a technika dominanciája a humán erőforrásokkal szemben. A magyar egészségügy legneuralgikusabb pontja a bérhelyzet. Az egészségügyi szektor jellemzően munkaerő-igényes és szakemberigényes. A 90-es évtizedben a foglalkoztatottak számának alakulása nem követte a gazdaság egészének általános tendenciáit. (Nem is kellett volna azonos tendenciákat követnie, hiszen az egészségügyi szolgáltatások iránti igény közvetlenül nem függ a gazdasági tevékenység alakulásától.) A foglalkoztatottak száma az egész gazdaságban 1991-96 között mintegy 30 %kal csökkent, az egészségügy-szociális ellátás területén 16 %-kal. Azt, hogy a munkahelyek megtartása, a nagyobb munkanélküliség elkerülése a bérek rovására volt lehetséges jól mutatja, hogy az egészségügyi és szociális ágazat bértömegének a nemzetgazdaságon belüli aránya nagyjából változatlan maradt (1992 és 1996 között 7,6-7,8% körül ingadozott). Továbbá 1991-ben az ágazati és az átlagos bérek közötti különbség 6 % volt, ez 1996-ra 20 %-ra emelkedett. Ugyanakkor az orvosok száma (a lakosság számához képest) túlzottan magas. Ezt mutatják a nemzetközi összehasonlítások is, de meggyőzőbb az 1980-as évekkel való összehasonlítás. Magyarországon 1980-ban sem volt orvoshiány - ekkor 26900 orvos dolgozott, 25,1 orvos jutott 10 ezer lakosra. A lakosság száma 1980 óta csökken, az orvosok száma pedig folyamatosan 17
A számításnál törekedtünk arra, hogy lehetőleg azonos legyen az egyes kategóriák tartalma. pl.a speciális szolgáltatásoknak az egyes években eltérő lehetett a E. Alap költségvetésében a besorolása. Így a fekvőbeteg és a járóbeteg adatok eltérhetnek a költségvetésben találhatóktól
25
növekedett. (1996-ban 34,4 orvos jutott 10 ezer lakosra). Ha ugyanannyi orvos dolgozna az egészségügyben, mint 1980-ban (ceteris paribus) kb. 40%-kal magasabb lehetne az orvosok átlagjövedelme. A következő időszakban várhatóan a bérnövekedésre gyakorolt nyomás lesz az egyik fő kiadás-növelő tényező. A közkiadások és a magánkiadások szerepe, kapcsolata Az első fejezetben láthattuk, hogy az OECD országokban az elmúlt két évtizedben a magánkiadások súlya az összes kiadások belül (kis mértékben) növekedett, de nem változtatott a közfinanszírozás dominanciáján. Az EU által végzett közvélemény kutatás szerint a lakosság többségének az EU országaiban az a meggyőződése, hogy a kormányzat felelőssége, hogy az egyéneknek jövedelmi helyzetüktől függetlenül biztosítsa az alapvető egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést (Mossialos,1997). A 14. táblázatból látható, hogy az országok többségében a magánfinanszírozáson belül a közvetlen térítési díjak aránya lényegesen nagyobb, mint a magánbiztosítás szerepe. 14. táblázat Az egészségügy finanszírozási forrásainak részaránya az EU-ban (1992-96) és Magyarországon (összes kiadás=100) Adók Belgium Dánia Németország Görögország Spanyolország Franciaország Írország Olaszország Luxemburg Hollandia Ausztria Portugália Finnország Svédország Nagy-Britannia
38 80,7 11,0 33,3 59,3 3,6 68,1 64,6 30,0 10,0 24,0 55,2 62,2 69,7 78,8
Társadalom biztosítás 36 64,8 24,1 15,3 71,6 7,3 49,8 68,0 54,0 6,0 13,0 13,4 12,3
Önkéntes biztosítás * 1,9 7,1 2,1 7,0 7,0 8,6 2,6 2,0 15,0 7,5 1,4 2,2 5,6
Magyarország 12 74 Forrás: Mossalios,E.-Le Grand,J. (1999); magyar adatok: saját számítás
Közvetlen térítési díj 17 17,4 7,3 40,4 16,3 16,5 13,9 31,2 7,9 7,0 14,0 37,4 20,8 16,9 3,2
Összes magánkiadás 26 19,3 24,2 42,5 25,4 24,8 24,6 35,4 20,1 22,0 22,0 39,8 24,8 17,9 9,9
14
14
A 90-es években a magyar egészségügyben is jelentősen bővültek a magánkiadások, elsősorban a gyógyszerekért fizetett térítési díjak. Már létezik Magyarországon üzleti biztosítás18 és önkéntes pénztárak is, de az egészségügyi kiadások szempontjából a súlyuk egyelőre minimális. A vizsgált időszakban várhatóan ki fog alakulni a kiegészítő biztosítások rendszere, azonban várhatóan a magánkiadásokon belül Magyarországon is a közvetlen térítési díjak szerepe lesz a nagyobb. 18
Egyelőre csak a betegség vagy kórházi tartózkodás esetén fix összeget nyújtó biztosítás - az ellátás költségeit fedező biztosítási kötvényekkel még nem jelentek meg a piacon biztosítók.
26
Az egészségpolitika hatása A nyugat-európai országok az elmúlt 15-20 évben változatos módszerekkel törekedtek a kiadások korlátozására és a hatékonyság növelésére. Ezek közül a leggyakrabban alkalmazott eszközök a következők voltak: a zárt finanszírozás, költségvetési korlát kialakítása (prospektív költségvetés a rendszer egészére, ill. a kórházak számára), a munkaerő (orvosok és orvosképzés) létszámának csökkentése/korlátozása, a fizikai kapacitások csökkentése/korlátozása (beruházások szabályozása, kórházi ágyak számának csökkentése, kórházi ellátás helyettesítésének ösztönzése), a technológia használatának szabályozása (új technológia telepítésének korlátozása, technológia-értékelés intézményeinek kialakítása), a finanszírozási módszerek változtatása (fejkvóta-típusú finanszírozási módszerek, centralizált ár-tárgyalások, stb.), a szolgáltatási struktúra átalakítása (alapellátás, járóbeteg-ellátás szerepének növelése), a kötelező biztosításba tartozó szolgáltatások szűkítése (elsősorban a gyógyszerek területén), a gyógyszer-kiadások korlátozása (pozitív és negatív listák, referencia árrendszer stb.), továbbá a költség-megosztás, a térítési díjak szerepének növelése. A kiadások korlátozása szempontjából a leginkább eredményes a költségvetési korlát alkalmazása volt az egészségügy egészét tekintve (ill. az ellátás különböző szintjein.) Egészségpolitika szempontjából19
szcenáriók
vázlata
–
az
egészségügyi
kiadások
alakulása
Az előző fejezetben láthattuk, hogy a magyar egészségügyben a kiadások növelésére ható számos tényező szerepe várhatóan a jövőben is jelentős lesz: a relatív jövedelmek várható növekedése, a technológia, a gyógyszerkiadások, a magánbiztosítás terjedése. Másrészt a 90es évtizedben az egészségpolitika kialakította és (időnként) alkalmazta a kiadás-korlátozó, hatékonyságnövelő eszköztár egy részét. A következő időszakot várhatóan ezeknek a tendenciáknak a konfliktusai fogják jellemezni. (Az egészségpolitika számára jelentős kihívás, hogy milyen módon, milyen eszközökkel tudja kezelni ezeket a konfliktusokat.) Az alábbiakban bemutatott négy szcenárió csak az egészségpolitika típusát, jellegét vázolja – a tanulmánynak nem volt célja a részletes kifejtés. A fő szempontot az a kérdés jelentette, hogy az egyes szcenáriók hogyan érinthetik a kiadások alakulását. (Ebből következően a szcenáriók szükségszerű leegyszerűsítéseket tartalmaznak - csak vázlatnak tekinthetők, a tanulmány kereteit meghaladná a részletesebb kifejtésük.) A valószínűsíthető egészségpolitikai szcenáriók az alábbiak: § egészség-orientált multiszektoriális egészségpolitika § kiadás-korlátozó és hatékonyság-orientált egészségpolitika § a szolgáltatók anyagi érdekei által dominált egészségpolitika § a különböző érdekek között ingadozó egészségpolitika Egészség-orientált multiszektoriális egészségpolitika Alapvető kérdés, hogy a gazdasági és társadalmi fejlődés, a különböző egészségügyön kívüli területeken hozott kormányzati döntések hogyan érintik a lakosság egészségi állapotát. Az egészségügy fejlesztése „összemérődik” más – az egészségi állapotra ható – területekkel. 19
Az egészségpolitika szempontjából természetesen a legfontosabb kérdés a lakosság egészségi állapotának a javulása. A tanulmánynak a kiadások alakulása volt a témája, ezért az egészségpolitikai szcenáriókat is ebből a nézőpontból fogalmaztam meg. Azonban látható, hogy ez a nézőpont sem lehet független az egészségi állapot kérdésétől.
27
Ez a megközelítés nagyobb hangsúlyt helyez az egészségi kockázatok csökkentésére (pl. a munkahely, környezet, fogyasztási termékek, stb. egészségkárosító hatásainak csökkentésére). Az egészségi állapotra ható, egészségügyön kívüli területek az erőforrásokért folytatott versenyben az egészségügyi ellátó rendszer fejlesztése elé helyeződhetnek. (Fontos tényező, hogy az EU csatlakozás szempontjából ezek a kérdések nagyobb figyelmet kapnak.) Ez a szcenárió esetén a szűkebben vett egészségügyi kiadások valószínűleg kisebb ütemben növekednének, mint a többi szcenárió esetében. Kiadás-korlátozó és hatékonyság-orientált egészségpolitika Az egészségpolitika fő célja, hogy az egészségügyi szektoron belül az erőforrások felhasználása a legnagyobb egészség-nyereséget eredményezze. Növekszik a költséghatékonyságot elősegítő eszközök szerepe (bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontrendszerének figyelembe vétele a szabályozás során, költség-hatékonysági vizsgálatok a gyógyszertámogatások esetében, stb.) a finanszírozó vásárló szerepének és az intézményi menedzsment szerepének (mozgásterének) és felelősségének növelése, az orvosok létszámának, kórházi ágyaknak a korlátozása, a költségvetési korlát alkalmazása az egészségügy különböző területein. Ez a szcenárió a kiadások alakulására korábban vázolt mozgástéren belül menedzselni tudja az egészségügyi szektort - a gazdasági korlátok szempontjából viszonylag kevesebb, a szolgáltatók szempontjából viszonylag több konfliktussal. A szolgáltatók anyagi érdekei által dominált egészségpolitika A privatizáció, a magánbiztosítás elterjedése, az egészségügyi dolgozók jövedelmének növelése, a gyógyszerválaszték bővítése áll az előtérben. Ezek az intézkedések nem (vagy csak kis mértékben) párosulnak kiadás-korlátozó és hatékonyság-növelő eszközökkel. Az egészségügyi szférán belüli jövedelem növekedés azonban a gazdaságpolitika részéről korlátokba ütközhet – közpénzekből a növekedés fedezete nem teremthető meg. Ennek következtében a kiadás-növekedés fedezetét a magánkiadások növekedése teremti meg A privatizációba sikeresen bekapcsolódó orvosoknak (egészségügyi dolgozóknak) a jövedelmi helyzete és a társadalom magasabb jövedelmű csoportjai számára az ellátás színvonala lényegesen javulhat. (A szolgáltatások tényleges költség-hatékonysága kisebb figyelmet kap, mint az előző szcenárió esetén). A különböző érdekek között ingadozó egészségpolitika Mind a két utóbbi egészségpolitika egyes elemei jelen vannak, de folyamatosan ütköztek és nem engedik egyik irányzatot sem kibontakozni (így lényeges hatást egyik irányzat sem képes kifejteni, egyik pozitívuma sem érvényesül.) A 2020-ig terjedő időszakon belül valószínűleg különböző szakaszok lesznek, amelyekben az egészségpolitika utóbbi három típusa váltakozva adja a domináns jelleget (az egészségorientált, multiszektoriális egészségpolitika szempontjai nagyobb figyelmet kaphatnak, de nem valószínű, hogy ez a típus jelleget meghatározóvá tudna válni).
28
IRODALOM Abel-Smith, B. et al.(1995) Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union, Dartmouth, Appleby, J. (1992) Financing Health Care in the 1990s. Open University Press, Comas-Herrera, A. (1999) `Is there convergence in the health expenditures of the EU Member States?` In: Mossialos E, Le Grand J.(eds.) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot. Donaldson, C. and Gerard, K. (1993) Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. Macmillan Field, M.G. (ed.) (1989) Success and Crisis in National Health Systems: A Comparative Approach. Routledge. Gardiner, K. et al. (1995) `The Effect of Differences in Housing and Health Care Systems on International Comparisons of Income Distribution`. STICERD WSP/110. Gerdtham et al. (1994) Factors Affecting Health Spending: A Cross-Country Econometric Analysis. OECD Economics Department Working Papers, No. 149. OECD, Paris Gerdtham, U.G., Joensson, B.(1992) ` International comparisons of health care expenditure conversion factor instability, heteroscedasticity, outliers and robust estimators. Journal of Health Economics, 11, 189-97. Kanavos, P. and Mossialos, E. (1997) The Methodology of International Comparisons of Health Care Expenditures: Any Lessons for Health Policy? LSE Health Discussion Paper No.3, LSE, London Kanavos-Yfantopoulos (1999) `Cost containment and health expenditure in the EU: a macroeconomic perspective`. In: Mossialos E, Le Grand J.(eds.) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot. Lubitz, J. et al (1995) `Longevity and Medicare expenditures` The New England Journal of Medicine, 332, 999-1003. Meerding, W.J. et al (1998) `Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: cost of illness study.` British Medical Journal, 317 (7151):111-15. Mossialos, E. and Le Grand, J. (eds.) (1999) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot. Mossialos, E. (1997) `Citizens` view on health care systems in the 15 member States of the European Union`. Health Economics, 1997, 6(2), 109-116.
Népjóléti Minisztérium (1997) 39. sz. Árinformáció a szociális és egészségügyi intézményekben. 1997. év. Népjóléti Minisztérium Newhouse, J.P. (1977) `Medical care expenditure: a cross-national survey`. Journal of Human Resources, 12, 115-125. OECD (1995) New Directions in Health Care Policy. OECD Health Policy Studies, No.7., OECD, Orosz, É., Ellena, G. and Jakab, M. (1998) `Reforming the Health Care System: The Unfinished Agenda`. In: Bokros,L and Dethier, J.J. (eds): Public Finance Reform during the Transition. The Experience of Hungary. The World Bank, Washington, 1998 Orosz, É. (1998) `Reformillúziók és valóság. A magyar egészségügy a kilencvenes évtizedben` Társadalmi Szemle, 8-9. 93-111. Orosz, É. (1996) `Merre tart az egészségügy reformja?` Magyar Tudomány, 4, 450-467. Parkin et al (1987) `Aggregate health expenditure and national income: is heath care a luxury good?` Journal of Health Economics, 6, 109-127. UN (1996) UN Statistical Commission – Economic Commission for Europe: International Comparison of Gross Domestic Product in Europe 1993.
29
