Fogászati lakkok és alkalmazásuk a gyermekfogászati és fogszabályozási gyakorlatban
Dr. habil. Madléna Melinda egyetemi docens Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika
Erosio Sav
Fogállományvesztés bakteriális közreműködés nélkül
Caries Sav
Fogállományvesztés baktériumok által termelt savak következtében (A. Lussi, C. Stecksén-Blicks)
A dentális plakk kialakulása GazdaSzervezet
/Fogfelszín
Baktériumok
PLAKK
Szénhidrátok
MM
MIKROBIOLÓGIA
A.actynomycetemcomitans
MM
Caries kialakulása A savas pH idővel semlegesítődhet remineralizáció Gyakori cariogén attack (demineralizációs hatás) kevesebb idő a remineralizációra demineralizáció túlsúlya CARIES
Ábra forrása: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/ch03s02.html
Megelőzési lehetőségek • Instruálás, motiválás – mechanikai plakk kontroll • Klórhexidin (CHX) tartalmú szerek alkalmazása • Fluorid (F) tartalmú szerek alkalmazása • Kazein-foszfopeptid – amorf kalcium–foszfát (CPP-ACP) tartalmú szerek alkalmazása
MIÉRT OPTIMÁLIS A KLÓRHEXIDIN? • HATÁSSPEKTRUMA A LEGSZÉLESEBB (Pader és mtsai 1988) SM!!! Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok ellen egyaránt hatásos Antivirális hatás Antifungális hatás • SZUBSZTANTIVITÁSA A LEGMAGASABB (Greenstein és mtsai, 1986) MM
A KLÓRHEXIDIN HATÁSAI Direkt hatás: baktériumok ellen Bactericid, magas koncentrációban – a baktériumokat elpusztítja Bacteriosztatikus, alacsony koncentrációban – növekedést gátló Indirekt: antiplakk hatás MM
Klórhexidin Hatása : o antimikróbás és antiszeptikus szer o Csökkenti az acidogén baktériumok szintjét (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) a nyálban és a plakkban a carieszes léziók száma
Alkalmazása : fogkrém, szájöblítő, gél, spray, lakk
Fluorid
Hatása: o beépül a fogzománc hidroxi-apatit szerkezetébe fluorapatit vagy fluor-hidroxiapatit formájában o csökkenti az ásványi anyagok oldhatóságát o a fogat ellenállóbbá teszi a demineralizációval szemben o gátolja a cariogén baktériumok növekedését a plakkban
Alkalmazása: o Szisztémás formában (ivóvíz, só, tej) o Lokális formában pl. fogkrém, szájvíz, gél, lakk
Kazein-foszfopeptid – amorf kalcium– foszfát (CPP-ACP) ACP = Amorphous Calcium Phosphate – Szabad kálcium- és foszfát- ionokat tartalmaz CPP – A tejben megtalálható kazeinből származik – Casein Phospho Peptide – Ragad a foghoz, pellikulához, plakkhoz, nyálkahártyához Alkalmazása: krém, lakk
Fogászati lakkok alkalmazásának előnyei • Egyszerűen, könnyen, biztonságosan alkalmazhatók • A kezelés viszonylag rövid időt vesz igénybe • Célzott védelmet nyújtanak a veszélyeztetett fogfelszínek számára, elősegítik a remineralizációt • A fogfelszínen megtapadva rezervoirként szolgálnak, lassú és folyamatos hatóanyag felszabadulást biztosítva
Fogászati lakkok alkalmazásának előnyei • Alkalmazásuk független a beteg otthoni együttműködésétől • Mellékhatások ritkán fordulnak elő, szisztémás hatásuk is limitált • Gyermekeknél /speciális igényű pácienseknél is biztonsággal alkalmazhatók [a F tart. lakkok alkalmazása után alacsonyabb plazma F szintet mértek (átl. 3-6 μmol/L), mint pl. gél használata után (átl. 16-76 μmol/L) (fogkrém: átl. 4 μmol/L)]
Fogászati lakkok alkalmazásának hátrányai • Bizonyos típusoknál a lakk felhelyezését követően a fog átmenetileg sárgás színt mutat, ami esztétikailag kedvezőtlen (pl. Duraphat) • Csak professzionálisan alkalmazhatók • Alkalmazásukat bizonyos időközönként ismételni kell • Alkalmazásuk során ritkán mellékhatások jelentkezhetnek (nyálkahártya duzzanat, égő érzés, allergiás stomatitis, hányás)
Fogászati lakkok alkalmazásának indikációi általában Rizikócsoportok pl. magas Streptococcus mutans (SM) szint a nyálban/plakkban, rossz szájhigiéne, xerostomia, gingivitis, fix fogszabályozó készüléket viselők
Fognyaki érzékenység, dentin hiperszenzitivitás
Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok professzionális alkalmazásának legfontosabb előnyei • Célzott védelem a veszélyeztetett fogak/felszínek számára • Független a beteg együttműködésétől • Hatékonyság • Hosszú ideig tartó CHX hatás • A CHX kellemetlen mellékhatásai kiküszöbölhetők Van Rijkom 1996; Matthijs és Adriens 2002; Zhang és mtsai 2006; Autio–Gold 2008; James és mtsai 2010
MM
Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok Cervitec ®
Cervitec ® Plus
Cervitec ® F
CHX F
Klórhexidin tartalmú lakkok Cervitec ®
1 % klórhexidin, 1 % thymol tartalmú antibakteriális védőlakk
thymol: fenol származék, antiszeptikus – proteinek denaturálása, sejtmembrán destrukciója
Klórhexidin (CHX) tartalmú lakkok ® Cervitec
Plus
(7g; 0,25g)
• 1% CHX és1% Thymol homogén oldatban • Száradás után kb. 10x-es koncentráció • Színtelen, transzparens (esztétika!) • Innovatív lakk összetétel (a lakk mátrixának összetevői, az oldószer) • Kisebb oldékonyság
A Cervitec Plus összetétele Cervitec Plus (CHX-T) Aktív összetevők
Klórhexidin (1%)
Thymol (1%)
Oldószer
Etanol, víz (90%)
Polimer
Akrilát és vinil-acetát kopolimer (8%)
Klórhexidin tartalmú lakkok Cervitec ® Plus Alkalmazás: • Barázdákban, gödröcskékben approximális felszíneken • Fogszabályozó brackettek, gyűrűk, tubusok körüli fogfelszíneken • Tömések és koronák szélénél • Szabaddá vált fognyakon
pH 6,5-7
MM
Cervitec Plus klinikai alkalmazásának lépései
30s
Öblíteni Do nota tilos rinse after felvitelt application követően!
1h
1h
Madléna M., Vitályos G.,Márton S., Nagy G.:The effect of Chlorhexidine varnish on bacterial levels in plaque and saliva during orthodontic treatment. J CLIN DENT XI 42-46, 2000 A Streptococcus m. szám alakulása a plakkban a A keletkezett új carieszes léziók számának alakulása kezelés során 100% 90% 3
80%
p<0,05
70%
magas rizikójú kategória >10^5 CFU
Plakk
60% 50%
2
40%
DS érték
30%
1
alacsony rizikójú kategória <10^5 CFU
2,05*
20%
±1,93
10%
Placebo
*
na p*
na p*
±0,75
12
hó
hó
na p
0,65*
9
6
hó
na p* 3
hó
na p* hó 1
la p A
0
vi zs
gá la
t*
0%
Cervitec
*p<0,05 MM
Fluorid tartalmú szerek klinikai alkalmazásának indikációi • • • • •
A zománc ellenálló képességének növelése Reverzibilis kezdeti léziók remineralizációja Caries profilaxis Erózió elleni védelem Hiperszenzitivitás kezelése
Fluorid tartalmú lakkok hatásmechanizmusa Savas szájüregi környezet
Savas szájüregi környezet
nyál
nyál
F nélkül demineralizáció
F jelenlétében: CaF2 réteg remineralizáció
nyál
Fluorid tartalmú lakkok Alkalmazás: Szabaddá vált fognyakon Barázdákban, approximális felszíneken Fogszabályozó brackettek, gyűrűk, tubusok körüli fogfelszíneken Tömések és koronák szélénél Porózus fogfelszíneken
Hiperszenzitivitás Caries prevenció Erózió elleni védelem
Fluorid (F) tartalmú lakkok Cervitec ® F (CHX-F)
Duraphat, Bifluorid, Profluorid, Clinpo White Varnish ….. Fluor Protector Fluor Protector S MI Varnish (F, Ca, P)
Fluorid tartalmú lakkok Bifluorid 10 – Bifluorid 12 Bifluorid 10: 5% NaF (22600 ppm F) + 5% CaF Bifluorid 12 : 6% NaF + 6% CaF
Fluorid tartalmú lakkok Duraphat
5% NaF (22600 ppm fluorid)
Fluor Protector
2013 Fluor Protector S
2010 Fluor Protector „VivAmpulla” 1975 Fluor Protector
Fluorid tartalmú lakkok Fluor Protector Fluorid leadás révén csökkenti a demineralizációt, elősegíti a remineralizációs folyamatot (incipiens caries!)
0,1% F homogén oldatban, a lakk száradása után 10x-es cc. Viszonylag alacsony F tartalom (1000 ppm) kisgyermekeknek is ajánlott Alkalmazás – CaF2 réteg – védelem a savas hatások ellen Magas savkoncentráció – Ca és F leadás a védőrétegből – zománc és dentin védelme Fluorid depo
Fluorid tartalmú lakkok Fluor Protector Jellemző tulajdonság Jelentőség 0,1% F-tart.( ~ 10X cc.) Optimális konzisztencia
Alacsony viszkozitás Átlátszó, színtelen Jó tapadó képesség „Viv”ampullás kiszerelés
kontrollált dózis, minden korcsoport számára alkalmazható problémás helyeken is alkalmazható vékony rétegben vihető fel jó esztétika magas hatékonyság gyors, higiénikus alkalmazhatóság
Fluor Protector alkalmazásának lépései
Fluor Protector
Fluor Protector S 7700 ppm fluorid
4 x cc.
Gazdaságos, higiénikus Kb. 30 páciens kezeléséhez
Fluor Protector S alkalmazása or
Tisztítás
A lakk felvitele
60 mp száradás
Izolálás, szárítás
Fluor Protector és Fluor Protector S összehasonlítása Jellemzők
Fluor Protector
Fluor Protector S
Fluorid concentráció (cc) homogén oldatban
1000 ppm fluorid kb. 10x-es cc felhelyezést követően
7700 ppm fluorid kb. 4x-es cc felhelyezést követően
Viszkozitás
Nagyon alacsony
Alacsony
Adhézió
Kiváló
Jó
Esztétika
Színtelen, átlátszó, esztétikailag kiváló
Színtelen, alig észrevehető réteg a fogfelszínen
Állásfoglalások a fluorid tartalmú lakkokkal kapcsolatban Alkalmazásuk egyértelműen javasolt • Jelentős caries redukció érhető el gyermekeknél mind a tej-, mind a maradófogak vonatkozásában • Hatékony, gyorsabb, biztonságosabb kezelést tesz lehetővé, mint pl. a gélek alkalmazása A lakkok alkalmazása különösen javasolt magas rizikójú hat éves kor alatti pácienseknél
Kombinált CHX - F kezelés hatásai Chlorhexidin (CHX) • Megelőzi a baktériumok fogfelszínhez tapadását • Gátolja a bakteriális metabolizmust • Roncsolja a baktériumok sejtfalát
Fluorid (F) • Elősegíti a remineralizációt • Gátolja a demineralizációt • Csökkenti a plakk aktivitását és növekedését
Kombinált CHX - F kezelés Cervitec Plus és Fluor Protector S két különböző alkalommal (a két lakk ugyanazon oldószert tartalmazza – az első feloldódik a másodikban)
Cervitec Plus és Fluor Protector ugyanazon alkalommal de: nem szabad összekeverni a lakkokat a felvitel előtt! (a Cervitec Plus oldószerének magas víztartalma a Fluor Protector azonnali polimerizációját okozná!)
Fluor Protector lakkok tulajdonságai a főbb szempontok figyelembe vételével - összehasonlítás
Tulajdonság
Fluor Protector
Esztétikailag kiváló
X
„Evidence-based” hatásosság
X
Cervitec Plus-szal kompatibilis – ugyanazon alkalommal
X
Fluor Protector S
Kellemes ízű íz
X
Fogfehérítő ágensekkel kompatibilis
X
Nagy kiszerelésű, jól adagolható, gazdaságos formában kapható
X
Klórhexidin - Fluorid tartalmú lakk ® Cervitec F
Klórhexidin/fluorid tartalmú lakkok
Klinikai kutatás: Klórhexidin/fluorid tartalmú lakk hatásának vizsgálata
Kutatásunk célja: A CHX- és F tartalmú, valamint F-t nem tartalmazó, CHX- és thymol tartalmú fogászati lakkok [Cervitec F és Cervitec Plus (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein)] Streptococcus mutans (SM) kolonizációjára és a kezdeti carieszes léziók remineralizációjára kifejtett hatásának vizsgálata maradó moláris fogak okkluzális barázdájában
Null hipotézis A vizsgált paraméterek vonatkozásában a CHX-F tartalmú lakk legalább olyan hatékony, mint a F-t nem tartalmazó, CHX és thymol tartalmú lakk.
Etikai vonatkozások • A vizsgálatokat a WHO kritériumai és ajánlásai szerint, a WMA Helsinki Deklarációja elveinek betartásával végeztük, etikai engedély (TUKEB 193/2014) birtokában. • A páciensek (kiskorúak esetén szüleik) a kutatás megkezdése előtt szóbeli tájékoztatást kaptak, írásos tájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot írtak alá.
Betegek és módszerek: 25 páciens [átl. életkoruk 10,04±2,3 (átl.±S.D.) év] • A vizsgálatban való részvétel kritériumai : - mindkét oldali 1. és/vagy 2. maradó moláris fog megléte az alsó és/vagy a felső fogívben a klinikai caries bármilyen jele nélkül (ICDAS 0-2) - A résztvevő által fogyasztott ivóvíz alacsony fluorid szintje (<0,3 ppm) • A vizsgálatból kizárandók : - Krónikus betegségben szenvedők - A vizsgálatot megelőző 6 hétben antibiotikus kezelés alatt állók - Fluorid tartalmú fogkrémen kívül egyéb fluoridot/antiszeptikumot tartalmazó szájápolószer rendszeres alkalmazása
Módszerek A vizsgálat ideje alatt a résztvevők naponta kétszer mostak fogat 1450 ppm fluoridot tartalmazó fogkrémmel és fogkefével a minden alkalommal elvégzett instruálásnak (módosított Bass módszer) megfelelően. Egyéb szájhigiénés szer alkalmazása nem volt megengedett. A vizsgálat napján, a mintavételt megelőzően a résztvevők nem végeztek szájhigiénés tevékenységet.
Módszerek
A kutatás időtartama: hat hónap (24 hét) A kutatás menete A kutatás kezdetekor és azt követő 6. hetekben:
• Plakk-minta vétele a vizsgálatba bevont moláris fogak barázdáiból (öt alkalommal) – mikrobiológiai vizsgálatokhoz • A fogak professzionális megtisztítása fluoridmentes Proxyt pasztával ( Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), majd a fogak leszárítása • Lézerfluoreszcencia mérése (három alkalommal) • Lakkok applikálása a moláris fogak barázdáiba • Instruálás, motiválás a páciensek számára • Mikrobiológiai eredmények leolvasása az inkubációt követően • A kapott eredmények értékelése
Módszerek • Mikrobiológiai módszerek: - Mintavétel: - A vizsgálatba bevont moláris fogak barázdáiból öt mp-ig tartó sűrített levegővel történő szárítást követően kis kefével (Vivadent Brush, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) plakk mintát vettünk, amelyet azonnal szelektív táptalajra juttattunk (CRT Bacteria, IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein) - SM szint leolvasása: - 48 órás inkubációt követően a gyártó utasításainak megfelelően a teszthez mellékelt értékelőlap segítségével (CFU)
CRT teszt értékelőlap
Módszerek • Lézer fluoreszcencia alkalmazása: - A zománc demineralizációjának, az incipiens caries jelenlétének/regressziójának/progressziójának megítélésére lézer fluoreszcencia alapján működő caries diagnosztikai eszközt [DIAGNOdent pen (KaVo, Bieberach, Germany) ] alkalmaztunk - A méréseket a lakkok alkalmazása előtt az alapvizsgálatkor, majd az azt követő 12. és 24. héten végeztük (összesen 3 alkalommal)
Módszerek • A lakkok applikációja a moláris fogak okkluzális barázdájába Teszt oldal: Cervitec F (CHX és F tartalmú)
Kontroll oldal: Cervitec Plus (CHX és thymol tartalmú)
A lakkok összetétele Aktív összetevők
Cervitec F (CHX-F)
Cervitec Plus (CHX-T)
Klórhexidin (0,34%)
Klórhexidin (1%)
Ammónium-fluorid (0,27%)
Thymol (1%)
Cetylpiridinum-klorid (0,5%)
Oldószer
Etanol, víz (89%)
Etanol, víz (90%)
Polimer
Polivinil-acetát (10%) Akrilát és vinil-acetát kopolimer (8%)
Eredmények
A Streptococcus mutans (SM) szintje a teszt- és a kontroll csoportban a vizsgálati időpontokban (*p<0,05) 5,00 4,50
4,32 4,32 3,76 3,84
4,00
SM összindex átlag
3,50
2,8 2,8
3,00 2,50
2,2 2,24
2,00
1,65
1,78
1,50 1,00 0,50 0. hét
6. hét
12. hét
18. hét
24. hét
A vizsgálat ideje
teszt (Cervitec F) SM
kontroll (Cervitec Plus)
vitec Plus) SM
A plakk Streptococcus mutans (SM) szintjének változása a kontroll- és a teszt csoportban molárisok okkluzális barázdájában (p>0,05) 5,00 4,50
4,32
4,32
SM összindex átlag
4,00 3,50 3,00 2,50
1,78
1,65
2,00
1,50 1,00 ,50 ,00
0. hét
Teszt (Cervitec F) SM index Kontroll (Cervitec Plus) SM index2
24. hét
A vizsgálat ideje
A demineralizáció (LF) mértéke a teszt- és a kontroll csoportban molárisok okkluzális barázdájában (*p<0,05) 14,00
12,88
13,16
12,00
LF összindex átlag
10,00
9,08
8,04
8,00
5,96
6,00
4,33
4,00
2,00
-
0. hét
12. hét
kontroll (Cervitec Plus) LF teszt (Cervitec F) LF2
24. hét
A vizsgálat ideje
Teszt (Cervitec F) LF-Kontroll ( Cervitec Plus) LF
A demineralizáció mértéke (ƩLF indexek) közötti különbségek a kontroll- és a teszt csoport között a 12. és a 24. héten molárisok okkluzális barázdájában (*p<0,05) 1,80
* 1,63
1,60 1,40
1,20 1,00
* 1,04
0,80 0,60 0,40
0,20 -
A vizsgálat időpontja
12. hét
24. hét
Konklúzió •
Maradó molárisok okkluzális barázdájában mindkét alkalmazott lakk (CHX-thymol és CHX-F tartalmú lakkok) hatására a Streptococcus mutans szintjének szignifikáns csökkenése volt tapasztalható, mely csökkenthette a demineralizáló hatást, a CHX révén indirekt módon segítve a remineralizációt. • A F-t is tartalmazó lakk alkalmazásakor a remineralizáció fokozottabb volt, mint a F-t nem tartalmazó, CHX-thymol tartalmú lakk esetében, mely valószínűleg a F direkt hatásának tulajdonítható.
CPP-ACP-F tartalmú lakk MI Varnish (GC)
CPP-ACP (RECALDENT™ ) és F
CPP-ACP-F tartalmú lakk - MI Varnish Összetétel 5 % Na Fluorid 22,600 ppm F 2% CPP-ACP Ethanol Rosin
Eper vagy menta íz
Funkció Aktív komponens
pH oldószer Adhezív Ízesítő
CPP-ACP (RecaldentTM)-F tartalmú lakk MI Varnish • A calcium fokozza a fluorid caries preventív hatását “In conclusion, although these very large increases in salivary F and, more importantly, in plaque fluid F suggest that a Ca pre-rinse, or other Ca pre-treatment, may increase the effectiveness of F containing therapeutic agents, the persistence of these increases, which appears to be the key to obtaining an increased cariostatic effect, remains to be examined. It is noteworthy in this regard that the increase in plaque F induced by this treatment appears to persist, despite repeated neutral or low pH extractions..”
63
A RecaldentTM működése
A szabad Ca és foszfát ionok kioldódnak a CPPből, beépülnek a zománc apatit kristályaiba 64
A RecaldentTM jellemzői o A Ca és P ionok szuper-szaturációjának fenntartását biztosítja/segíti a fogfelszínen o Jelentősen csökkenti a demineralizációt o Pufferolja a plakk pH-t o Minél hosszabb ideig van a szájban, annál hatásosabb
Fenntartja az ásványi anyagok egyensúlyát 65
MI Varnish-jellemző tulajdonságok
Fokozza a zománc savakkal szembeni ellenálló képességét, segíti a remineralizációt Alkalmas a caries elleni védelem elősegítésére és a fogak hiperszenzitivitásának kezelésére Ideális viszkozitásának köszönhetően az approximális területeket is könnyen bevonja Ideális kiszerelés, mely lehetővé teszi a lakk egyszerű kibontását, hozzáférhetőségét – tartalma elegendő 1 páciens mindkét fogívének fogaira Nem sűrűsödik össze , egységes konzisztenciájú marad a kezelés alatt Kellemes, friss eper és menta ízben választható
MI Varnish Hatások - Indikációk – Demineralizáció gátlása – hosszútávú caries prevenció – Kezdeti carieszes (incipiens) léziók remineralizációja – Dentális erózió elleni védelem – Dentin hiperszenzitivitás, abrázió okozta fognyaki érzékenység kezelése
MI Varnish - Kontraindikációk oulceratív gingivitis, stomatitis otejfehérje allergia (casein phosphopeptid!)
MI Varnish -Interakciók – Egyéb fluorid tartalmú termékek (gélek, krémek – pl. MI Paste Plus) alkalmazása a lakkal történő kezelés napján nem ajánlott – Szisztémás fluorid bevitel néhány napig történő felfüggesztése javasolt a lakk felvitelét követően – Fluoridot nem tartalmazó Ca és P tartalmú krém (pl. Tooth Mousse) 4 órával a lakk felvitele után már alkalmazható
MI Varnish
Alkalmazása előtt nem előírás a fogak pasztával történő professzionális profilaxisa Alkalmazást követően - tilos: kemény, ragadós, forró étel-ital; fogmosás (4 h)
Köszönöm a figyelmet!
