NYERI SENGGAMA PADA ENDOMETRIOSIS* Dr. Mgs. H. Usman Said Sp.OG K-FER Departemen OBGIN RSMH/FK. UNSRI Palembang
I. PENDAHULUAN Diantara gejala klinis yang tidak menyenangkan pada kasus endometriosis adalah : - Nyeri haid - Nyeri senggama - Infertilitas - Nyeri perut - Siklus haid yang kurang teratur. Hal ini berjalan kronis dan kadang-kadang menimbulkan efek samping yang lebih merugikan bila diagnosis dan terapi tidak adekuat. Nyeri senggama merupakan suatu gejala klinis yang ironis pada kasus endometriosis, ini karena umumnya hubungan intim adalah hal yang menyenangkan tetapi pada penderita ini merupakan penderitaan dengan berbagai tingkatan sesuai derajat beratnya endomemetriosis tersebut.1 Keadaan ini seringkali disembuyikan oleh penderita dikarenakan malu dalam mengungkapkan suatu aib diri apalagi mengenai hal yang sangat pribadi sehingga penderitaan ini akan tetap tersembunyi. Dengan dipaparkan masalah nyeri senggama yang disebabkan endomeriosis kita harapkan keluhan ini dapat terungkap terutama dari peserta yang dapat ikut mengkomunikasikannya kepada masyarakat yang lebih luas.
*** Disampaikan pada Simposium Dampak Klinis dan Diagnosis Endometriosis Palembang, 31 Mei 2003
1
II. DEFINISI
Nyeri senggama didefinisikan sebagai rasa sakit yang menetap dan berulang pada alat genetalia pada waktu senggama.1 Glatt AE dkk mendefinisikan nyeri senggama adalah rasa sakit pada labia, vagina atau daerah pelvis selama atau sesudah senggama. Walaupun nyeri senggama dan vaginismus sering bersamaan, ini harus dibedakan dengan vaginismus karena nyeri senggama berarti terjadi penetrasi tapi pada vaginismus untuk penetrasipun mengalami kesulitan bahkan tak berhasil.2
III. ANGKA KEJADIAN Joemieson, D.J. telah meneliti diantara penderita syndrome nyeri pelvis mendapatkan hasil pada table berikut ini3 Tabel 1. Kejadian pada sindrome nyeri pelvis Type nyeri pelvis
Selalu
Nyeri haid (n = 533) Nyeri senggama selama (n = 549) Nyeri senggama sesudah (n = 549) Nyeri pelvis (n = 581)
Seringkali
Kadang-kadang
Tak pernah
120(22%)
74(14%)
288(54%)
52(10%)
8(2%)
22(4%)
209(38%)
310(56%)
2(0%)
13(2%)
133(24%)
401(73%)
2(0%)
40(7%)
185(32%)
354(61%)
Glatt AE dkk, telah meneliti 13 kasus nyeri pinggul mendapat data kejadian nyeri senggama seperti tabel 2.4
2
Tabel 2. Kategori nyeri senggama diantara 313 wanita Kategori
Jumlah
Tidak ada nyeri senggama
122(39%)
Nyeri senggama primer sembuh spontan
35(11%)
Nyeri senggama primer sembuh dengan pengobatan
14(4,5%)
Nyeri senggama skunder sembuh spontan
12(3,8%)
Nyeri senggama skunder sembuh dengan pengobatan
45(8%)
Nyeri senggama primer , menetap
51(16,3%)
Nyeri senggama skunder, menetap
54(17,3%)
Jumlah
313(100%)
IV. PENYEBAB5 Penyebab nyeri senggama ini menurut para ahli ada 2 golongan 1. Psikogenik 2. fisikal atau organic ada pembagian lain berdasarkan penyebab yaitu : I.
Berdasarkan timbulnya nyeri 1. Primer Sudah terasa nyeri sejak pertama kali senggama 2. Sekunder Terjadi sesudah pernah mendapat kesenangan seksual
II. Berdasarkan kedalaman rasa nyerinya 1. Nyeri superficial (dangkal) Nyeri pada vagina 2. Nyeri dibagian dalam
3
Terasa nyeri dibagian bawah panggul III. Berdasarkan ada/tidaknya kelainan organic 1. Nyeri Psikogenik (fungsional) 2. Nyeri Fisikal (organic) Nyeri superfacial dapat disebabkan oleh : 1. Vulvoganitis Radang pada vagina dan vulva 2. Urethra Radang pada urethra 3. Bartolinitis Radang pada kelenjar bartolinitis 4. Nyeri pada introitus vagina Dapat disebabkan cicatriks bekas episotomi atau kolparafi 5. Penurunan kadar estrogen pada walansia Vagina menjadi kering sehingga sulit penetrasi 6. Hymen yang kaku Perlu pelumas 7. Kelainan congenital pada vagina (adanya septum, dangkal) Trauma oleh karena kesalahan teknis 8. Pemanasan yang tak sempurna Lubrikasi tak baik 9. Alergi terhadap obat semprot vagina/douche Nyeri dalam dapat disebabkan oleh : 1. Endometriosis 2. Peradangan Pelvis (PID) 3. Perlengketan jaringan parut a. Oleh karena diurut b. Pasca Operasi 4. Pengobatan dengan sinar
4
5. Operasi radikal 6. Laserasi serviks 7. Myofacial pain syndrome 8. Varikokele pada pelvis Kinch (1967), memaparkan pengalaman dengan 150 penderita nyeri senggama mendapatkan 62 0rang (41,3%) terdapat kelainan organic, terbanyak atropi post menopouse, infeksi 15, endometriosis 11, riwayat operasi sebelumnya 13 psikosomatik 88 (58,7%). Hoffman (1983) meneliti 220 wanita yang mengalami nyeri senggama mendapatkan 20% sebab anotomi, kelainan organic 31%, kekeringan (27%), psikogenik 17 %. Evers (1996) mendapatkan angka kejadian endometriosis 68 – 80% dari wanita nyeri haid. 30 – 50% pada wanita nyeri perut, 25 – 40% pada pasangan infertile. 10 – 20% pada wanita dengan siklus haid kacau.
V. HAL YANG HARUS DITELUSURI SEBELUM DIAGNOSTIK Harus diperhatikan 2 (dua) masalah yang sangat penting dalam menetapkan diagnosis penyebab nyeri senggama yaitu : 1. Masalah intra personal 2. Masalah inter personal Masalah intra personal diantaranya : 1. Konflik masalah KB Pemakaian kondom atau spiral dapat menyebabkan nyeri senggama 2. Prioritas hubungan 3. Frekwensi hubungan 4. Waktu senggama 5. Teknik senggama 6. Kejemuan dengan hubungan seksual 7. Kebersamaan dalam kebutuhan seksual
5
Masalah interpersonal 1. Rasa takut : oleh karena kesalahan informasi sek 2. Trauma : kesan pertama ataupun trauma kekerasan yang dialami sebelumnya 3. Menolak aktifitas seksual 4. Rasa khawatir 5. Persamaan dalam kegiatan seksual VI. DIAGNOSIS3 Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat keluhan penyakit dan ditemukannya kelainan fisik. Diperlukan pemeriksaan laporakopi diagnostik untuk mencari adanya kelainan Endometriosis, kelainan patologis lain sebagai penyebab atau tidak terdapat sama sekali kelainan patologis. Pengobatan diarahkan kepada penyebab yang ditemukan baik psikogenik atau kelainan fisik. VII. PENGOBATAN5,6,7 Pengobatan
tergantung
Endometriosis
yang
pada
penyebab
menimbulkan
gejala
nyeri nyeri
senggama senggama
yang
ditemukan.
diobati
dengan
menenangkan proses yang dapat dilanjutkan terapi operatif bila pengobatan medika mentosa belum memuaskan. Obat yang dapat menenangkan proses dan dapat menghilangkan atau mengecilkan proses endometriosis diantarannya : 1. Agen Progestational ( Medroxyprogesterone acetate-MPA) Cara Kerja: - Menginduksi aktivitas sekresi pada endometrium - Penggunaan jangka panjang mengakibatkan atropi, reaksi desidua dan degenerasi. - Amenorrhoe dan anovulasi - Menghambat pengeluaran LH dan FSH. - Menekan kadar estrogen endogen. - Menekan kadar progesteron untuk anovulasi
6
Dosis: 30 mg/hari Hasil: - Pada studi kecil dan tanpa kontrol - Menghilangkan nyeri> 80 % - Kehamilan 60-70% Efek samping - perdarahan terus-menerus - depresi - mempengaruhi efek metabolisme
2. Kombinasi progestin dan estrogen (kontrasepsi oral) Cara Kerja: - Menginduksi aktivitas sekretori diikuti dengan atropi endometrium. Dosis: - Pemberian non-siklik pil kombinasi selama 6-9 bulan Hasil: - ada studi kecil dan tanpa kontrol - menghilangkan nyeri 60-80% - kehamilan 20-40% Efek Samping: - Perdarahan terus menerus - Efek metabolik dengan penggunaan obat kontrasepsi oral. - Fenomena tromboembolik
3. Danazol (Danocrine_Isoxazole derivative of the synthetic steroid 17-alpha-ethinyl testosteron (ethisterone) Cara kerja: - Memblok pelepasan FSH dan LH - Menghambat mid-siklus pengeluaran FSH dan LH
7
- Secara langsung menghambat aktivitas terhadap steroidogenesis ovarium. - Menghambat perkembangan folikel ovarium dan sekresi estrodial yang berikatan dengan reseptor androgen dan progesteron yang menginduksi atropi endometrium. - Berikatan dengan SHBG, meningkatkan testosteron bebas. - Meningkatkan clearance metabolik estrogen dan progesteron Dosis: 400-800 mg/hari : 200 mg/6 jam digunakan selama 4-12 bulan Hasil : - Menghilangkan nyeri >90% - Kehamilan > 40% Efek samping: - efek androgenik : jerawat, kulit berminyak, hirsustisme, perubahan suara. - Efek metabolik : meningkatkan LDL dan menurunkan HDL - Peningkatan berat badan - Edema - Kerusakan hepatoselular ringan
4. Gestrionone-19 nortestosterone derivative Cara Kerja : - Memblok pelepasan FSH dan LH - Menekan estradiol sintesis ovarium - Antiprogestogenik Dosis : 1,25-2,5 mg 2 kali per minggu Hasil : - Pada beberapa studi kecil - 95% menghilangkan nyeri - 50% resolusi implantasi
8
- Kehamilan 40% pada 12 bulan (pada semua tahapan) Efek samping: - perdarahan intermitten - penambahan berat badan - jerawat - meningkatkan LDL dan menurunkan HDL
5. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) Analogs Cara Kerja : - secara selektif menekan gonadotropin pituitari - hipogonadol, hypoestrogenik Dosis: Tapros : Leoprorelin asetat 3,7 mg (TAKEDA) Lupron : 1 mg subkutaneus/hari 3,75 mg (depot-Lupron) mo Zoladex : 3,6 mg (depot) mo Synarel : (nasal spray) 200-400 ug 3kali/hari Lama pemberian: 6 bulan Hasil: - Menghilangkan gejala 80-100% - Kehamilan 40% Efek samping: - perasaan panas dan kemerahan pada kulit - kekeringan vagina dan nyeri saat berhubungan (dispareuni) - kehilangan massa tulang Landasan : - Hipotesis “Ambang Estrogen” - Pengurangan efek penekanan untuk mempertahankan effikasi saat menurunkan efek samping.
9
- Progestin: medroxyprogesterone acetate, 19- nortestosterones - Kombinasi estrogen/progesteron: konjugasi equine estrogen, estradiol transdermal.
VIII. PENUTUP Walaupun angka nyeri senggama cukup tinggi, 10 diantara 549 kasus mengalami nyeri senggama, 35 penderita diantara 549 kasus yang sering terjadi senggama namun ditengah masyarakat jarang sekali penderita datang dengan keluhan utama nyeri senggama. Oleh sebab itu perlu dilakukan penjaringan dan penanganan kasus nyeri senggama ini guna meningkatkan kualitas hidup penderita. Harapan kepada para peserta agar ikut mensosialisasikan masalah ini sehingga penderita tak lagi enggan mendatangi tenaga medis dengan keluhan utama nyeri senggama.
VIII. DAFTAR PUSTAKA 1.
Rivlin, E, M. Dysparennia and Vginismus, Manual of Clinical Problem in Obstetrics and gynecologi, 5 th.Ed.Lippincott Williams & Wilkins p. 374-377. 2000. 2. Cedars M.I.MD, Medical management of Endometriosis in American Society for reproductive Medicine and ertility society of Australia p.89-93.1995 3. Glatt A.E. et all, The Prevalence of Dispareunia, Obsterics ang Gynecology Vol 75 No.3. March 1990. 4. Samsulhadi, Endometriosis dari Biomulekuler sampai masalah Klinis, majalah Obstetri dan ginekologi Vol 10 No.1.Juli 2002 5. Jemieson D.J, et all Prevalence of Dysmerrhea, Dyspareunia, Pelvic pain and irritable Bowel syndrome in primary care Pratices, Obsterics and Gynecology Vol 87 No.1.1996 6. Cedars M.I.et al, Medical Management of Endometriosis in Current Concefts of Diagnotion and Treament of Clinical Problem in Reproductive Endometriosis and interlity, 1995. 7. Prayitno R.P, Pengalaman Pengobatan Endometriosis di Surabya, Edisi Khusus Majalah Obstetri dan Ginekologi Fk. Unair Vol 2 No.2 Hal 354. 1992 8. Kiesel, L.Runnebaum, Heidelberg, Mechanism action of various Endometriosis therapy in Endometriosis advance information Comunication No.1 Vol 9,1991 9. Speroff, L.Glass.R.H, Kase.N.G Clinical Gynecologic, Endocrynology and Infertility, 5 th.ed, Williams and Wilkins, Baltimor. 1994 10. Denzias A.S,MD, Obstetrics ang Gynecology Clinics of Nort America, Infertility, Contemporary office-Based Evalution and Treatment. September 2000 page 475
10
