FINANČNÍ RIZIKO VE VZTAZÍCH MEZI PLÁTCI A POSKYTOVATELI
MUDr. Pavel Hroboň, M.S.
TÉMATA DNEŠNÍ PREZENTACE
• „Rozprostření“ rizika nad větší populací (nedostatečné Sdílení Sdílenírizika rizika
rozprostření rizika je příčinou vyšší ceny individuálních pojistek)
• Účelové chování plátců s cílem vybrat si „dobrá rizika“ Výběr Výběrrizika rizika
(zdravé klienty) a/nebo vyhnout se klientům s vysokým rizikem (nebo dokonce jistými vysokými náklady)
• Vyžaduje regulaci pomocí svobodné volby pojišťovny a mechanismu kompenzace rizika • Z hlediska poskytovatele významné při kapitaci
• Přesun finančního rizika na někoho jiného (tradičně od plátců Přesunutí Přesunutírizika rizika
k poskytovatelům, ale také opačným směrem nebo mezi poskytovateli)
• Smlouvy mezi poskytovateli a plátci (platební mechanismy a Kontrakty Kontrakty zahrnující zahrnujícíriziko riziko
další ujednání), které mají dopad na rozložení finančního rizika • V ideálním případě vedou ke sjednocení motivace poskytovatele, plátce a pacienta 1
TRADIČNÍ PLATEBNÍ MECHANISMY Kdo nese riziko?
Motivace pro poskytovatele
Potřeba dodatečných ujednání
Platba Platbaza zavýkon výkon
Plátce (včetně produkčního rizika)
Nadbytečná léčba (na úrovni populace i pacienta)
Výběr poskytovatele Schvalování předem Finanční limity
Platba Platbaza zapřípad případ
Plátce (poskytovatel nese produkční riziko)
Léčit tak mnoho pacientů tak levně jak je možné
Omezení počtu případů
Poskytovatel
Nedostatečná léčba (na úrovni populace i pacienta)
Kompenzace rizika Omezení rizika Standardy léčby
???
Nedostatečná léčba (na úrovni populace i pacienta)
Definice obsahu!!!
Kapitace Kapitace
Globální Globální rozpočet rozpočet
2
NUTNOST ROZHODNUTÍ
Možnosti pro plátce
Dopad
• Rozdílná motivace plátců a poskytovatelů vede Nést plné finanční riziko
k neudržitelnému nárůstu nákladů • Plátci následně zavádějí limity regulace
a
retrospektivní
• Krátkodobé výhody pro plátce: Přesunout riziko
Zohlednit riziko v kontraktu
– Vyhnou se složité otázce rizika – Mohou ušetřit náklady • Dlouhodobé nevýhody pro plátce: – Konflikty s poskytovateli a klienty • Nevýhody z hlediska poskytovatelů zahrnují finanční riziko a etická dilemata
• Sjednocení motivace plátců, poskytovatelů a pacientů • Rozdělení rizika mezi plátce a poskytovatele rozumným způsobem mechanismy
a
doplnění
zajišťovacími
3
VHODNOST KONTRAKTŮ Z POHLEDU POSKYTOVATELE
• Kapitace bez kompenzace rizika a omezení rizika •Globální rozpočty nebo jiné limity bez specifikace obsahu, omezení rizika a bez jasné dohody, co se stane po překročení limitu
+ • Kompenzace rizika u kapitace • Omezení rizika – vyřazení neovlivnitelných druhů péče a drahých a vzácných případů z rizikového kontraktu nebo stop-loss uspořádání • Kontrakty na definovaný objem a cenu péče
4
PŘÍKLAD PLATEBNÍHO MECHANISMU DOBŘE VYVAŽUJÍCÍHO RIZIKO – KAPITACE S KOMPENZACÍ RIZIKA A STOP-LOSS USPOŘÁDÁNÍM
• Kompenzace rizika přinejmenším podle věku a pohlaví • Kapitace zahrnuje pouze péči, kterou dokáže daný poskytovatel (nebo skupina poskytovatelů) ovlivnit
• Omezení rizika - stop-loss na finanční objem nebo vyloučení vzácných a drahých případů
• Zádržné –V případě splnění dohodnutých cílů v oblasti kvality a efektivity péče je kapitace zpětně navýšena –V případě nesplnění dohodnutých cílů propadá zádržné plátci
5
PLATBA PODLE VÝSLEDKŮ
• Výše platby záleží na kvalitě a efektivitě poskytnuté péče bez ohledu na základní platební mechanismus
• Příklady kritérií použitých k hodnocení výsledků: – Nákladová efektivita (v medicínském slova smyslu) – Spokojenost pacientů – Efektivní administrativa – Dostupnost péče z pohledu klienta – Klinické výsledky (kvalita péče)
6
