Fétus – porod • Během porodu jistá „asfyktizace“
Poporodní adaptace
Porod: změna prostředí • • • • •
Vodní Tiché Tmavé Optimálně teplé Chráněné
→ vzdušné → hlučné → plné světla → chlad → neochraňující
• Gravitace ⇒ vliv na motoriku
Kompenzační mechanismy: • Vyšší afinita hemoglobinu pro kyslík • Pravolevé zkraty okysličené krve k důležitým orgánům (srdce a mozek) • Rychlá perfúze tkání (↑TF)
Katecholaminy • Potencují resorpci tekutiny z plic; sekreci a uvolnění surfaktantu • Mobilizace endogenních energetických zdrojů a jejich utilizaci • Termogenezi proti chladu • Regulace oběhu k mozku a srdci • Bdělost „arousal“
• Stresová reakce ⇒ ADR, NA, ACTH, kortizol
Poporodní změny • Bezprostřední: – První nádech – Oběhové změny
• Pomalejší změny: – Játra – Hemoglobin – Ledviny
Respirační systém Fetální respirační systém: • 3. – 16. týden terminální bronchioly • 20. – 22. týden pneumocyty I a II typ • 24. týden surfaktant (lze zvýšit betametasonem) • po porodu pokračuje vývoj alveolů • 5. – 6. rok dospělý počet 300 milionů alveolů (5x víc než při porodu)
1
Fetální plíce • k jejich rozvoji nutná přítomnost plicní tekutiny a dýchacích pohybů plodu
Fetální dýchání • Malé kontrakce bránice nutné k rozvoji plic (30% času) rychlé nekoordinované pohyby hrudníku a břišní stěny (oligohydramnion, hydrothorax, muskuloskeletální poruchy, brániční hernie)
• 22 – 24. týden + ⇒ adekvátní alveolární cirkulace pro výměnu plynů
Fetální plicní tekutina Secernována pneumocyty I. typu 135 -180 ml/kg/den Vyplňuje dýchací cesty a alveoly 30 ml/kg
• Gasping při asfyxii (nebezpečí aspirace mekonia)
První nádech Stlačení hrudníku porodními cestami vytlačuje fetální tekutinu z plic
• Stimuly pro první nádech: – Hypoxie – Hyperkapnie – Centrální • arousal, zvuky, doteky, chlad, bolest
Před porodem sekrece ⇒ resorpce (adrenalin) Resorpce tekutiny: • stlačení hrudníku porodním kanálem • lymfatickými cévami
• Překonat: – Odpor v dýchacích cestách – Tekutinu v plicích – Povrchové napětí v alveolech (vzduch/voda)
Role NA a Kortizolu !!!
První nádech • Rozepne alveoly ⇒ sníží tenzi ve stěně (La Place: P = 2T / R) • Vytvoří TLC, FRC, DV • První výdech je aktivní ⇒ vytlačí amniovou tekutinu z bronchů • Rozepnutí plic a zvýšený PAO2 ⇒ změny v plicním řečišti ⇒ změny v cirkulaci
Dýchání novorozenců a kojenců • Dýchá hlavně nosem, jeho odpor asi 40 % z celkového odporu dýchacích cest, pozor na otok !!! Překrvení!!!! • Proč tak malé děti vlastně dýchají především nosem? • „Důvodem jsou jiné anatomické poměry dýchacích cest (jazyk je ve srovnání s dospělým člověkem větší a vyplňuje téměř celou dutinu ústní, hrtan je vytažený výše, což dovoluje současně dýchání a polykání). Novorozenci a kojenci do zhruba 4.-5. měsíce života dýchají ústy jenom při pláči,“ říká MUDr. Mária Fedorová, neonatologické oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky U Apolináře, VFN v Praze
• Atrézie choan !!!! Hypoxie už na porodním sále.
2
První nádechy • Energeticky náročné
Fetální oběh • Plicní řečiště vysoký odpor (↓↓PO2)
Periodické dýchání: apnoické pauzy kratší než 5 sekund následované tachypnoí.
• Placenta nejnižší rezistence z fetálního oběhu (40%)
• Pozor na anestézii matky • Rozepnutí Rozepnutí plic a zvýš zvýšený PAO2 ⇒ změ změny v plicní plicním řečišti ⇒ změ změny v cirkulaci
• Obě komory jsou stejně silné, jsou zapojeny paralelně
Faktory snižující odpor plicních cév • • • •
mechanické faktory vzestup PaO2 a vzestup pH pokles PaCO2 hladiny prostaglandinů E2, I2
• Foramen ovale se definitivně uzavírá v 5 letech u 50% dětí. U 30% populace zůstává nesrostlé • Funkční uzávěr ductus arteriosus nastává během 60 hodin u 93% zdravých novorozenců během 4 – 8 týdnů se uzavírá definitivně
Vrozené srdeční vady
EKG • Fetální oběh: – Pravostranná dominance 65% MVS
• Po porodu: – Ve 3. – 6. měsících klasická levostranná dominance
•
V České republice se ročně narodí asi 500 dětí se srdeční vadou za rok:
• • • • • • • • • • •
Nejčastější vrozené srdeční vady: defekt komorové přepážky (VSD), defekt síňové přepážky (ASD), aortální stenóza, stenóza plicnice, transpozice velkých tepen (TGA), koarktace aorty (CoA), perzistující ductus arteriosus (PDA), atrioventrikulární defekt septa, hypoplastické levé srdce, Fallotova tetralogie.
•
Za vznik vrozených srdečních vad odpovídají genetické poruchy (poruchy chromozomů) i faktory vnějšího prostředí. Nejcitlivějším obdobím na působení vnějších vlivů je 2. až 8. týden těhotenství. http://www.kardiochirurgie.cz/vrozene-vady
3
Vrozené srdeční vady • bez zkratu – koarktace aorty, chlopenní vady • se zkratem s možnou cyanózou (levo-pravý zkrat) cyanotické (pravolevý zkrat) • Faktory určující velikost a směr průtoku zkratem (tlakový gradient, umístění zkratu) Cyanóza • Následky levo-pravého zkratu – reakce plicního řečiště obrat zkratu (Eisenmengerův syndrom) • Následky pravo-levého zkratu
Hematologické změny HbF α2γ2 HbA α2β2 • • • •
Porod: HbF je 70 – 80% V 6 měsících už není HbF Ale produkce HbA není tak rychlá (málo Epo) ⇒ Fyziologická anémie 8 – 10 týden
http://pf.lf2.cuni.cz/vyuka/repetitoriumobeh/vrozene_srdecni_vady.html
Játra
Hyperbilirubinémie
• Enzymatické dráhy jsou plně aktivní až po 3. měsíci
• Hyperbilirubinémie je bez ohledu na věk bilirubinu v krvi nad 25 umol/l. • U novorozence se ikterus manifestuje klinicky při hodnotách bilirubinu 6885 umol/l.
• Konjugace bilirubinu je plně aktivní až 2. týden
• Icterus neonati (fyziologická žloutenka, fyziologická hyperbilirubinémie) se vyskytuje u 45-65 % zdravých novorozenců.
• Nedostatek vitaminu K !!!
• Nikdy se neprojevuje v prvních 24 hodinách po porodu, maximum v 5.dnu • Rychlost vzestupu celkového bilirubinu u fyziologického ikteru nesmí překročit hodnotu 85 umol/l/den
Hyperbilirubinemie • volný, v tucích rozpustný nekonjugovaný bilirubin přestupuje přes hematoencefalickou bariéru. • Bilirubin vázaný na albumin však může v průběhu různých patologických stavů (asfyxie, acidóza, hypoperfúze, hyperosmolalita, sepse) přecházet také do centrálního nervového systému. • Přesná hodnota koncentrace bilirubinu, která vede ke vzniku kernikteru, není známa.
Neonatální hyperbilirubinémii (patologický ikterus) klasifikujeme na základě patofyziologických mechanismů, které vedou k akumulaci bilirubinu ve tkáních do tří skupin: 1. zvýšená produkce bilirubinu, 2. snížená konjugace bilirubinu a 3. patologická exkrece bilirubinu
Autor: www.zdn.cz
4
Kůže Donošení: funkčně ještě nezralá kůže mázek - vernix caseosa • zvýšená vulnerabilita - fyzikální, chemická • zvýšená ztráty vody • snížená protiinfekční bariera ⇒ ekzémy
Termoregulace • Novorozenec má 2,5 – 3 krát větší povrch vztažený na váhu než dospělý • Radiace (39%) • Konvekce (34%) • Evaporace (24%) • Kondukce (3%) • Pocení dozrává po 36. týdnu
Glomerulární filtrace • počátek mezi 9.-12. gestačním týdnem • GFR se zvyšuje s gestačním stářím a postnatálním věkem (↑systémového TK, ↓cévní resistence ve splanchniku)
Termoregulace novorozence Teplota po porodu = teplota mateřského jádra • Termoneutrální prostředí v 1. týdnu po porodu nahý donošený 32 - 34 ºC oblečený donošený 24 - 27 ºC • Reakce na chlad - netřesová termogeneze vasokonstrikce, neklid, flekční postura • Reakce na teplo - vazodilatace, pocení, hypoaktivita, extenční postura
Termogeneze • Netřesová termogeneze – hnědý tuk 6% váhy (i mediastinum, axila….)
• Pozor na medikaci matky • Nedonošení
Tubulární funkce Funkční nezralost tubulů - juxtamedulární glomeruly - kratší Henleova klička – snížená účinnost protiproudového systému snížená senzitivita k regulujícím hormonům ⇒ snížená koncentrační a diluční schopnost
• Vyzrávání do 5. - 8. týdne po porodu (u nezralých déle) • aktivace kortikálních glomerulů
zrání tubulů po dobu 3 - 5 měsíců
• GFR po porodu 1 – 2 ml/min/m2 • v 1. měsíci 50 ml/min/m2
↓ schopnost udržet volum a složení tělesných tekutin ↓schopnost rychle vyloučit iontovou a vodní nálož udržet ABR
5
Pamatuj • Bezprostřední změny: – První nádech, změny oběhu a Hgb – Apgar skóre – Uzavírání zkratů nejprve funkční, poruchy se projeví hned nebo až několik hodin po porodu – Cyanosa vzniká snadno, kyslík u pravolevého zkratu nepomůže – Poruchy dalších systémů se mohou projevit až u kojenců
Děkuji za pozornost
• Všechny orgány mají nízké funkční rezervy, navíc jsou malá i absolutní čísla, proto je novorozenec a i kojenec náchylný k poruchám, které vznikají rychle a snadno • Kritické periody vývoje
6
