Félúton vagy tévúton?

OROSZ ÉVA

Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái

EGÉSZSÉGES MAGYARORSZÁGÉRT EGYESÜLET

OROSZ ÉVA

Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái

A kötet a következô szervezetek támogatásával készült: Soros Alapítvány Budapest Bank Budapestért Alapítvány Nonprofit Kutatócsoport Egyesület Resonátor Vállalkozási és Kereskedelmi Kft.

© Orosz Éva

Szakmai lektor: Ajkay Zoltán, Harsányi László

TARTALOM

Elôszó ........................................................................................................................................... 9 1. Koncepcionális keretek ......................................................................................................... 15 1.1. Az egészségpolitika elemzésének összetevôi ................................................................... 15 1.2. Az egészségügyi rendszer összetevôi, értékelési kritériumai .......................................... 18 1.2.1. Az egészségügyi rendszerek és egészségpolitikák értékelésének lehetséges kritériumai ............................................................................................................. 20 1.2.2. Életminôség, egészség és egészségügy .................................................................... 29

1.3. Az állam és a piac szerepe az egészségügyben ......................................................... 31 1.3.1 Az egészségügyi rendszerek alternatív modelljei ............................................ 32 1.3.2. A piaci kudarcok ............................................................................................. 36 1.3.3. A kormányzati kudarc elmélete ...................................................................... 41 1.3.4. A kvázi-piac elmélete ...................................................................................... 42 1.3.5. Az egészségügyi reformok nemzetközi tapasztalatai – az állam és a piac nézôpontjából ................................................................................................. 44 2. A 90-es évek reformjai és vitái ...................................................................................... 51 2.1. Az egészségügyi reformok kontextusa .................................................................... 51 2.1.1. Az egészségügy átalakulásának gazdasági-társadalmi körülményei ............. 51 2.1.2. A társadalom egészségi állapota ..................................................................... 58 2.1.3. Az egészségügyi rendszer fô problémái a 90-es évek elején ........................... 60 2.2. A reformok fô kérdései ............................................................................................ 62 2.3. Elôzmények (1988–1989) ........................................................................................ 66 2.4. Hezitálás és nekirugaszkodás (1990–1994) ............................................................ 68 2.5. Útkeresés a gazdasági stabilizáció szorításában (1994–1998) ................................ 76 2.6. Vakvágányon (1998–2000) ...................................................................................... 85 2.7. Az egészségügyi rendszer a 90-es évek végén .......................................................... 88 2.8. A kormányzati idôszakokon átívelô viták ............................................................... 91 2.8.1. A források nagyságára és szerkezetére vonatkozó viták ................................. 91 2.8.2. Az önkéntes biztosítások lehetséges szerepe .................................................. 93 2.9. A forrásteremtés alternatíváinak összehasonlítása ................................................. 95 2.10. Az egészségügyi rendszer átalakulása – elosztási vonatkozások ......................... 101 3. A reformok más szemszögbôl: az egészségügy szereplôi és az egészségpolitikai folyamat jellege ............................................................................................................ 103 3.1. Az egészségügy szereplôi ........................................................................................ 103 3.1.1. A kormányzat ................................................................................................ 105

4

•

TARTALOM

3.1.2. Egészségbiztosítás (Önkormányzat és Országos Egészségbiztosítási Pénztár) ......................................................................................................... 110 3.1.3. A települési önkormányzatok ....................................................................... 113 3.1.4. Az egészségügyi intézmények (kórházak) menedzsmentje ......................... 116 3.1.5. Orvosszakma ................................................................................................. 118 3.1.6. Állampolgárok / betegek ............................................................................... 120 3.1.7. A szereplôk alapvetô konfliktusai ................................................................. 125 3.2. A reformfolyamat jellemzôi .................................................................................. 130 3.2.1. Az egészségpolitika, mint folyamat .............................................................. 130 3.2.2. A prioritások meghatározása ........................................................................ 132 3.2.3. A magyar egészségpolitikai folyamat jellemzôi ........................................... 136 3.2.4. Kitérô: kísérlet a konszenzusos politika kereteinek kialakítására ................ 138 4. A fenntartható finanszírozás. Az egészségügyi kiadások korlátozása ....................... 141 4.1. Az egészségügyi kiadások tendenciái .................................................................... 141 4.1.1. Az egészségügyi kiadások alakulása az OECD országokban ....................... 141 4.1.2. A gazdasági fejlettség és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés – új megközelítések .......................................................................................... 148 4.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon ................................. 150 4.2. Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezôk .................................. 160 4.2.1 A gazdasági és társadalmi folyamatok ........................................................... 161 4.2.2. Demográfiai jellemzôk ................................................................................. 162 4.2.3. Az egészségügyi rendszerek strukturális jellemzôi ...................................... 164 4.2.4. Az egészségügyi technológia és az orvosi gyakorlat jellemzôi ..................... 168 4.3. A kiadás-korlátozó politikák ................................................................................. 169 4.3.1. A kiadás-korlátozás eszköztára ..................................................................... 171 4.3.2. Történeti kitérô: Az egészségügyi rendszeren belüli erôviszonyok és a kiadás-korlátozó politikák ...................................................................... 174 4.4. A kiadás-korlátozás – magyar egészségpolitika .................................................... 175 4.4.1 A kiadás-korlátozás fô eszközei ..................................................................... 176 4.4.2. Feszültségek, problémák a 90-es évtizedben ................................................ 182 4.5. A magyar egészségügyi kiadások várható alakulása ............................................. 187 5. A hatékonyság és minôség növelésére irányuló reformok ......................................... 193 5.1. Az egészségügy hatékonysági problémái ............................................................... 193 5.2. A háziorvosi ellátás létrehozása ............................................................................. 198 5.3. A kórházi kapacitások csökkentése ....................................................................... 205 5.4. A szolgáltatások vásárlójának a létrehozása .......................................................... 211 5.5. A szolgáltatások finanszírozási módszerei ............................................................ 212 5.5.1. Általános jellemzôk ....................................................................................... 213 5.5.2. A járóbeteg szakellátás .................................................................................. 215 5.5.3. A fekvôbeteg ellátás ....................................................................................... 217 5.5.4. Az intézményi magatartás jellemzôi ............................................................ 224 5.6. A fejlesztések finanszírozása .................................................................................. 226 5.7. Humán erôforrások ............................................................................................... 228

TARTALOM

•

5

6. Decentralizáció és privatizáció ................................................................................... 235 6.1. A decentralizáció értelmezése ............................................................................... 235 6.2. Decentralizáció a magyar egészségügyben ........................................................... 238 6.3. Privatizáció a magyar egészségügyben .................................................................. 240 6.3.1 A privatizációt ösztönzô tényezôk ................................................................ 240 6.3.2. A privatizáció fôbb jellemzôi ........................................................................ 241 6.4. Következtetések és kérdôjelek ............................................................................... 248 7. Az egyenlôtlenségek és az egészségpolitika ................................................................ 253 7.1. Az egyenlôtlenségek újbóli felfedezése .................................................................. 254 7.2. Az egészségügy egyenlôtlenségeinek fogalma és összetevôi ................................. 255 7.3. A magyar egészségügy egyenlôtlenségeinek néhány összetevôje ......................... 258 7.3.1. A halandóság növekvô társadalmi-területi különbségei ............................. 259 7.3.2. Az erôforrásokkal való ellátottság és igénybevétel területi egyenlôtlenségei ............................................................................................ 261 7.4. Az egészségpolitikai elkötelezettség hiánya ........................................................... 267 7.5. Az egészség, mint az egyéni szabadság összetevôje ............................................... 273 8. Egészség(ügy)ünk helyzete nemzetközi perspektívából ............................................ 275 9. Egészségpolitikai alternatívák ..................................................................................... 285 9.1. A reform alapvetô kérdései .................................................................................... 286 9.2. Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás? ................................................. 289 9.3. Az egészségpolitikai alternatívák alapvetô kérdései .............................................. 298 9.3.1. „Egészség-orientált, multiszektorális egészségpolitika” versus „Egészségügy, mint költségvetési teher” ....................................................... 298 9.3.2. Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái ............................ 300 9.3.3. Az erôforrások felhasználásának alternatívái ............................................... 305 9.3.4. Az egészségpolitikai alternatívák összefoglalása .......................................... 317 Irodalom .......................................................................................................................... 321

6

•

TARTALOM

Táblázatok jegyzéke 2.1. táblázat 2.2. táblázat 2.3. táblázat 4.1. táblázat 4.2. táblázat 4.3. táblázat 4.4. táblázat. 4.5. táblázat. 4.6. táblázat. 4.7. táblázat 4.8. táblázat. 4.9. táblázat. 4.10. táblázat 4.11. táblázat 4.12. táblázat 4.13. táblázat 4.14.táblázat 4.15. táblázat 4.16. táblázat 4.17.táblázat 4.18.táblázat 4.19.táblázat 5.1. táblázat 5.2. táblázat 5.3. táblázat 5.4. táblázat 5.5. táblázat 5.6. táblázat

Az egészségügyi kiadások alakulása – makrogazdasági kontextusban, 1989–2000 ........................................................................................................... 55 Az egészségügyi kiadások reálértékének alakulása – makrogazdasági kontextusban, 1989–2000 ................................................................................... 56 A férfiak születéskor és 40 éves korban várható élettartamának alakulása néhány országban ............................................................................... 59 Az egészségügyi kiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban ...................................................................................... 142 Az egészségügyi közkiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban ...................................................................................... 145 Az egy fôre jutó egészségügyi kiadás, egészségügyi közkiadás és GDP az OECD országokban, 1997 ............................................................... 146 Az egészségügyi kiadások alakulása 1991–2000 között (milliárd Ft) ............. 152 Az egészségügyi kiadások alakulása: reálérték (1991=100) ............................ 154 Az egészségügyi kiadások alakulása GDP százalékában .................................. 154 Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke ................................................... 156 Az 1999. évi „forráshiány” – az Egészségbiztosítási Alap gyógyítómegelôzô kiadásainak „lehetséges” értékei alapján ......................................... 157 Az egy fôre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon ................................................................................................ 159 A gyógyszerkiadások részaránya a GDP-ben és az összes egészségügyi kiadásokon belül néhány OECD országban, 1996–97 .................................... 159 A kórházi ellátás fôbb adatai – korcsoportok szerint, 1994, 1997 ................... 163 Az egészségügy finanszírozási forrásainak részaránya az EU-ban (1992–96) és Magyarországon (összes kiadás=100) ....................................... 165 Az egészségbiztosítás természetbeni ellátásokra fordított kiadásainak a megoszlása ...................................................................................................... 167 A gyógyszerek kiskereskedelmi forgalma és az egészségbiztosítási támogatások összege ......................................................................................... 179 Az egészségbiztosítási járulékok mértékének változása ................................... 184 Az egészségbiztosítási alap egyensúlyi helyzete ............................................... 186 Az egészségügyi közkiadások GDP-részaránya az OECD országokban ......... 190 Az egészségügyi közkiadások alakulásának becslése, 2010-re és 2020-ra ....... 191 Az összes egészségügyi kiadás és a magánkiadások GDP-n belüli részarányának becslése ...................................................................................... 191 Az egy kórházi orvosra jutó teljesítmények területi különbségei ................... 196 A háziorvosok szakmai képzettség szerinti megoszlása, 1999 ......................... 200 A háziorvosi szolgálat finanszírozásának fôbb trendjei ................................... 201 A háziorvosi ellátás, járóbeteg szakellátás és a kórházi ellátás teljesítményeinek fôbb trendjei ........................................................................ 202 Az orvosok számának és a kórházi kapacitásoknak az alakulása nemzetközi összehasonlításban ........................................................................ 205 A kórházhálózat jellemzô adatai nemzetközi összehasonlításban .................. 207

TARTALOM

5.7. táblázat 5.8. táblázat 5.9. táblázat 5.10. táblázat 5.11. táblázat 5.12. táblázat 5.13. táblázat 5.14. táblázat 5.15. táblázat 5.16. táblázat. 5.17. táblázat 5.18. táblázat 5.19. táblázat 5.20. táblázat 5.21. táblázat 6.1. táblázat 6.2. táblázat 7.1. táblázat 7.2. táblázat 7.3. táblázat 7.4. táblázat 8.1. táblázat 8.2. táblázat 8.3. táblázat 8.4. táblázat

8.5. táblázat

•

7

Az aktív kórházi ellátás fôbb adatai nemzetközi összehasonlításban ............. 207 Az aktív kórházi ellátás hatékonysági tartalékait jellemzô adatok .................. 208 A fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei ............ 209 Az aktív fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei ..............................................................................................................210 Az egészségbiztosítás kifizetéseinek egy esetre jutó reálértéke a járóbeteg és a fekvôbeteg ellátásban .............................................................. 216 A kórházi alapdíjak az intézmények típusai szerint, 1993-ban ....................... 219 Az egészségügyi ellátásban alkalmazott gépek, mûszerek átlagos életkora, 1996 .................................................................................................... 227 Az egészségügyben foglalkoztatottak létszámának alakulása ......................... 229 A fekvôbeteg ellátásban foglalkoztatottak létszámának alakulása .................. 229 Az egészségügyi szektor foglalkoztatottsági jellemzôi ..................................... 230 Egészségügyi foglalkoztatottság az OECD országokban ................................. 230 Az orvostudományi egyetemeken kiadott oklevelek száma ............................ 232 Egészségügyi átlagjövedelem aránya a nemzetgazdasági átlaghoz viszonyítva ......................................................................................................... 233 A munkaerôköltség, dologi kiadások és a gyógyszerkiadások aránya ............ 233 Az orvosi jövedelmek nemzetközi összehasonlításban ................................... 234 A magánvállalkozások részesedése a kötelezô egészségbiztosítás által kifizetett szolgáltatási díjakból .......................................................................... 245 Az egészségügyi szolgáltatások területén mûködô gazdálkodó szervezetek számának alakulása ....................................................................... 248 A csecsemôhalandóság az anya iskolai végzettsége szerint .............................. 259 100 élveszületettbôl a 65 éves kort túlélô férfiak száma .................................. 260 Az egészség állapot, társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai ................................................................................. 264 A megyék és Budapest sorrendje az egészség állapot, a társadalmigazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai alapján ........ 265 A cseh, lengyel és magyar lakosság egészségi állapotának néhány indikátora .......................................................................................................... 275 Magyarország helyzetének alakulása az egy fôre jutó GDP, az egészségügyi közkiadások és a 40 éves korban várható élettartam alapján .................. 276 Magyarország helyzete az egy fôre jutó GNP és az egészségi állapot néhány mutatója alapján .................................................................................. 277 A jövedelem, az iskolai végzettség és a technikai haladás hatása az egészségi állapot alakulására a közepes és alacsony fejlettségû országokban, 1960–1990 ......................................................................................................... 281 Magyarország relatív „egészség-teljesítménye” nemzetközi összehasonlításban ............................................................................................ 284

8

•

TARTALOM

Ábrák jegyzéke 1.1. ábra 1.2. ábra 1.3. ábra 2.1. ábra 3.1. ábra 4.1. ábra 4.2. ábra 4.3. ábra 6.1. ábra 7.1. ábra 7.2 ábra 8.1. ábra 8.2. ábra

Az egészségügyi rendszer összetevôi ................................................................ 21 Egészségügyi szolgáltatás, egészség és életminôség .......................................... 30 A szükséglet, kereslet és kínálat egyensúlyát akadályozó tényezôk ................. 40 A GDP és az egészségügyi közkiadások reálértékének az alakulása ................ 56 A kiadagolás és a prioritások meghatározása ................................................. 133 Az egészségügyi közkiadások alakulása az OECD országokban ................... 143 Az egy fôre jutó egészségügyi kiadások az OECD országokban .................... 147 A magyar egészségügy finanszírozása ............................................................ 151 A közületi és a magánszektor kapcsolata ....................................................... 242 Az egészségi állapot egyenlôtlenségeit befolyásoló tényezôk ........................ 257 Az OEP-kiadások területi forráselosztásának százalékos eltérése a szükségleteket kifejezô SANA-formulától (1995) ....................................... 266 A technikai fejlôdés hatása az egészségi állapot alakulására .......................... 279 Magyarország relatív „egészség-teljesítménye”, 1960–1990 .......................... 282

Szöveges táblázatok jegyzéke 2.1. szöveges táblázat Az egészségügyi rendszer átalakulásának fôbb lépései ........................ 66 2.2. szöveges táblázat Az egészségügy jellemzôi a 80-as évek közepén és a 90-es évek végén ................................................................................ 89 2.3. szöveges táblázat Reformjavaslatok a 90-es évtizedben ................................................... 97 3.1. szöveges táblázat Alternatív stratégiák a közületi szféra reformja számára .................. 131 5.1. szöveges táblázat Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási módszerei Magyarországon ................................................................................. 214 6.1. szöveges táblázat A decentralizáció típusai .................................................................... 236 6.2. szöveges táblázat A decentralizáció lehetséges elônyei és kockázatai ............................ 237 7.1. szöveges táblázat Az egyenlôtlenségek problémájának megjelenése a kormányzati egészségügyi programokban ..................................... 268 9.1. szöveges táblázat Az egészségpolitikai paradigmaváltás összetevôi .............................. 290 9.2. szöveges táblázat Az egészségügy szereplôinek funkcionálását befolyásoló információk, ösztönzôk és intézményi keretek ................................. 309 9.3. szöveges táblázat Egészségpolitikai alternatívák ............................................................ 318 9.4. szöveges táblázat A magyar egészségpolitika lehetséges stratégiái ................................ 319

ELÔSZÓ

A 80-as évek vége óta zajlik a magyar egészségügyi rendszer átalakulása – botladozva, ellentmondásokkal, a tudatos reformlépések és a spontán folyamatok eredôjeként. A címben feltett kérdés (miközben a vizsgált idôszak ellentmondásosságát talán jól érzékelteti) nyilvánvalóan pontatlan, hiszen az idôszak egészének értékelésére önmagában sem a „félút”, sem a „tévút” kifejezés nem alkalmas – együtt talán jobban. Nemcsak maguk a végbement változások rendkívül ellentmondásosak, hanem azok megítélése is. A 90-es évtized mérlege nemzetközi perspektívából a következôképp foglalható össze: a korábbi évtizedekbôl örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, tovább fokozódott az elmaradásunk a fejlett országoktól – mind az egészségi állapotot, mind az egészségügyi ellátásra fordított erôforrásokat tekintve. Helyzetünk – az egészségi állapot alapján – a hasonló gazdasági fejlettségû országokénál is lényegesen rosszabb. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsôrendû fontosságú kérdés: az elkövetkezô évtizedben ezek a tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást? Az elemzések egyben azt is mutatják, hogy a felzárkózás vagy a további leszakadás nem a szûk értelemben vett gazdasági fejlettségi szint (1 fôre jutó GDP) kérdése: a jelenlegi gazdasági fejlettségi szintünkön is lényegesen jobb lehetne a lakosság egészségi állapota. A 90-es évek elején három különbözô típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie az egészségpolitikának: (i) fenntartani a rendszer mûködôképességét; (ii) megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertôl örökölt problémákat; és nem utolsó sorban (iii) kiépíteni egy jól mûködô – a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis – egészségügyi rendszer intézményeit. Ezek a feladatok sokszor ellentmondásba kerülhettek egymással – az átmenet megoldhatatlan nehézsége volt, hogy egyszerre kellett volna mind a három kihívásnak megfelelni. A reformoknak elsôsorban a „régi rendszer” következô intézményeit kellett (volna) megszüntetnie: (i) az egészségügy alárendeltsége a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek; (ii) az állam kizárólagos szerepe a formális szektorban és az érem másik oldalaként az egészségügy fekete/informális gazdasága (hálapénz); a központi utasításon alapuló irányítási rendszer a formális szektorban és az érem másik oldalaként az informális alkuk nagy szerepe; (iv) az egyének választási lehetôségének és beleszólásának a hiánya. A könyv bemutatja, hogy ez a folyamat még nem zárult le, az eddigi történet meglehetôsen ellentmondásos és sok hiányossággal terhelt volt. Sajátos problémát jelent, hogy az új intézmények létrehozásával egyidôben megjelentek ezen intézmények erodálására, megszüntetésére ható tényezôk, érdekek is. A reform további feladatai úgy is értelmezhetôek, mint a fenti régi intézmények megszüntetésének és az új intézmények kiépítésének a folytatása. Számos kérdésre valójában nem, vagy csak bizonytalanul tudunk választ adni. Nagyobbak, vagy kisebbek lennének-e a feszültségek, mûködési zavarok az egészségügyben, ha nem mentek volna végbe a reformok? Az egészségügyi rendszer inkább fékezte vagy fokozta a társadalmi-gazdasági átalakulás egészségi állapotot veszélyeztetô hatásait? A 90-es években a magyar egészségügy változásait elsôsorban a következô – egymással szorosan összefüggô – folyamatok befolyásolták: (i) az erôforrásoknak (jövedelmeknek) az egész-

10

•

ELÔSZÓ

ségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli elosztásáért folyó harc; (ii) az államigazgatáson belül a hatalomért (pl. az Egészségbiztosítási Alap feletti rendelkezésért) folyó harc; (iii) az állam (és a piac) szerepére vonatkozó nézetek közötti konfliktusok; (iv) a politikai legitimitás igénye; (v) továbbá az egészségügy reformjára irányuló törekvések (konfliktusok). A könyv egyik fô célja annak a vizsgálata volt, hogy ezek a folyamatok együttesen hogyan befolyásolták az egészségügyi reformok sorsát, hogyan alakították az egészségügyi rendszer jellemzôit. A fenti folyamatok jelenthettek a változásokat elôsegítô hajtóerôket és a változásokat fékezô tényezôket is. Ugyanaz a jelenség, folyamat bizonyos idôszakban inkább hajtóerôt, más idôszakban inkább fékezô-erôt jelentett. Például a pénzügyi források szûkülése a 80-as évek végén, 90-es évek elején inkább a reformokat kényszerítô tényezônek bizonyult. A 90-es évek folyamán, azonban a források csökkenése a kormányzaton belüli megosztottsággal, az államigazgatáson belüli hatalmi harccal párosulva egyre inkább a hatékonyság-növelô és minôség-javító reformokat fékezô tényezôvé vált. A forráshiány és hatalmi harc ugyanis megakadályozta, hogy a sikeres reformhoz (minimálisan) szükséges feltételek: az elégséges politikai elkötelezettség, a megfelelô kormányzati intézményi kapacitások1 és a megalapozott koncepciók kialakuljanak. A 90-es évek fenti jellemzése nem tekinthetô általánosan elfogadottnak – a politikusok és a szakemberek körében is, és természetesen a társadalomban is nagyon különbözô, ellentmondó vélemények találhatók. Egyesek szerint alapvetôen kiegyensúlyozott, szélsôségektôl mentes, jó irányba mutató reformok történtek, az alapvetô problémát csak a pénzügyi erôforrásoknak az egészségügyi szektorból történô kivonása jelenti – a több erôforrás alapjában megoldaná a problémákat. A másik véglet szerint nem történt semmi és végre hozzá kellene kezdeni az „igazi” reformokhoz. Az egészségügyi rendszer mûködése nemcsak egyféleképp értelmezhetô, a problémák definiálása nemcsak egyetlen szempontrendszer alapján lehetséges, továbbá a magyar egészségügyi reformnak nemcsak egy iránya lehetséges – ezért alapvetô az értékelési szempontok megválasztása. Az elsô fejezet felvázolja az általam választott koncepcionális kereteket: az egészségpolitika elemzésének összetevôit, az egészségügyi rendszer – konfliktusos – értékelési kritériumait, továbbá a fejezet elemzi az állam és a piac szerepét, valamint az egészségügyi rendszerek alternatív modelljeit – elméleti megközelítésben és az elmúlt évtizedek nemzetközi folyamatai szempontjából is. A második fejezet („A 90-es évek reformjai és vitái”) a kormányzati periódusokhoz kötôdôen röviden áttekinti az egészségügyi rendszer átalakulásának a folyamatát. A leírás fô szempontját a következô két kérdés jelentette: melyek voltak az adott idôszak fô egészségpolitikai kihívásai és azokra hogyan válaszolt az egészségügyi kormányzat, másrészt a kormányzati idôszak elején megfogalmazott reformkoncepciók fô jellemzôi és a valóságban végbement folyamatok hogyan és miért tértek el egymástól. A másik fô célkitûzés az egészségpolitikai viták, megvalósulatlan, de jelentôs hatással bíró koncepciók bemutatása volt. Meggyôzôdésem, hogy az egészségügyi rendszer átalakulásának megértéséhez nem elégséges csak a ténylegesen bekövetkezett változásokat bemutatni – a történések és a lehetséges alternatívák jobban érthetôk, ha a különbözô (meg nem valósult) koncepciókat is áttekintjük. A változások mögött az egyik fô hajtóerôt az egészségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli jövedelemelosztási „harc” jelentette – ez azonban jórészt rejtve maradt a szakmai kérdések hátterében. A fejezet ezeket a – szakmai és elosztási vonatkozások közötti – kapcsolatokat is igyekszik áttekinteni.

1 Megfelelô döntéshozatali mechanizmusok, jogszabályok, szakemberek, információs rendszer stb.

ELÔSZÓ

•

11

A harmadik fejezet kinagyít két kérdést a második fejezetben vázoltak közül, amelyek nélkül – véleményem szerint – nem lehetséges az elmúlt évtized folyamatainak a megértése: az elsô rész az egészségügy szereplôinek helyzetét, a második rész pedig a reformfolyamatok néhány általános jellemzôjét elemzi. A szakirodalomban az egészségügyi reformok leírása általában leszûkül a koncepciók és események olyan stílusú elemzésére, amikor a dolgok megtörténnek – és nem látható, hogy személyek, érdekcsoportok, intézmények (vezetôinek) érdekeken, értékeken, nézeteken alapuló törekvései (konfliktusai) formálják az eseményeket. Ez utóbbi megközelítés alapvetôen hiányzik a magyar egészségügyi szakirodalomból – bízom benne, hogy a fejezet (aránytalanságai és hiányosságai ellenére is) hozzájárulhat a 90-es évek történetének mélyebb megértéséhez. A fejezet második része a reformfolyamatokat a hogyan szempontjából nézi – abból az álláspontból kiindulva, hogy nemcsak az egyes társadalmi szférák (köztük az egészségügyi rendszer) eredményessége a fontos, hanem emellett a társadalom intézményeinek, mûködési folyamatainak jellemzôi önmagukban – az eredménytôl függetlenül is – fontosak. Az elsôsorban szociológiai megközelítésû második-harmadik fejezetek után következô három fejezet elsôsorban egészségpolitikai, egészség-gazdaságtani megközelítésû kérdéseket tesz fel: mit tett és mit ért el az egészségpolitika a fenntartható finanszírozás és a hatékonyság-növelés érdekében, továbbá mi jellemzi a 90-es évek végét ezeknek a céloknak a nézôpontjából. Ezek a fejezetek jelentôs mértékben az adatok nyelvén íródtak – remélhetôleg számos új számszerû információt is nyújtva. Ide tartozik a hetedik fejezet is, ami az elôzôektôl eltérôen azonban azt vizsgálja, hogy miért nem történtek lépések egy alapvetô egészségpolitikai cél, nevezetesen az egyenlôtlenségek csökkentése érdekében. A nyugat-európai országok egészségpolitikájában jelentôs hangsúlyeltolódások mentek végbe a 70-es évek közepén-végén. A második világháború utáni évtizedekben az egészségpolitika elsôszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz – az egyének jövedelmi helyzetétôl független – hozzáférés biztosítása volt. A 70-es évek közepétôl egészségpolitikai fordulat következett be: a kiadások korlátozása vált az egészségpolitikák fô céljává, gyakran az egészségpolitika napirendjérôl minden mást lesöprô kérdéssé. Ez a folyamat nálunk is végbement. A negyedik fejezet a magyar egészségügy kiadásainak alakulását és az egészségpolitika által alkalmazott kiadás-korlátozó eszközöket elemzi a nemzetközi folyamatok tükrében. Elôször az egészségügyi kiadások fôbb nemzetközi és hazai tendenciáit, majd a kiadásokra ható fôbb tényezôket vázolom. A következô rész a kiadás-korlátozó politikák lehetséges eszköztárát és a Magyarországon érvényesülô gyakorlatot tárgyalja. Ez a rész bemutatja a kiadás-korlátozó politika által kiváltott, illetve felerôsített problémákat is. A fejezetet – a korábbiaktól részben eltérô jellegû – kitérô zárja: a magyar kiadások jövôbeli alakulására vonatkozó feltételezéseket és becslést tartalmazó alfejezet. A sikeres kiadás-korlátozó stratégiák nem jelentik egyidejûleg az egészségügy hatékonyságának a növekedését, ugyanakkor kiélezik a feszültségeket a rendelkezésre álló források és az egészségügyi szolgáltatások iránti – technológiai és demográfiai tényezôk által is ösztönzött – növekvô igények között. Ezért a reformok alapvetô kérdése volt és maradt – a fejlett országokban és nálunk is – a hatékonyság növelése, a minôség javítása, azaz a rendelkezésre álló szûkös erôforrással minél nagyobb egészség-javulás elérése. Az ötödik fejezet a hatékonyság és a minôség növelésére irányuló reformokat és hatásaikat elemzi. A magyar egészségpolitika szemléletében (retorikájában) egyoldalúan hatékonyság-orientálttá vált a 90-es évtizedben, ugyanakkor a gyakorlat leszûkült a finanszírozási rendszer átalakításra – ezáltal korlátozva magának az új finanszírozási rendszernek a lehetséges pozitív hatásait is. A könyv másrészt hangsúlyozza, hogy a hatékonyság növelése nem lehet kizárólagos célja az egészségpolitikának. Számos olyan vonatko-

12

•

ELÔSZÓ

zása van az egészségügyi ellátásnak, ami fontos az egyének és a társadalom számára, de nem fér bele a hatékonyság közgazdasági fogalmába (például az emberi méltóság tiszteltben tartása). A rendszerváltás alapvetô kérdése az egészségügyben is, mint minden más szférában az állam szerepének az átalakulása, amely két fô folyamat, a privatizáció és a decentralizáció által megy végbe. A hatodik fejezet vázolja a privatizáció és decentralizáció legfontosabb magyarországi folyamatait, az azokat ösztönzô tényezôket és lehetséges problémáikat. Továbbá bemutatja, hogy az egészségpolitika a privatizáció esetében számos területen a spontán folyamatok után „kullogott”, és kevéssé volt képes azok befolyásolására. A fejezet (többek között) hangsúlyozza, hogy a közületi és magánszektor megfelelô együttélésének, együttmûködésének (a hatékonyság, minôség és a páciensek igényeinek jobb kielégítése érdekében) alapvetô feltétele: a közfinanszírozás dominanciája és a szolgáltatási szféra megfelelô kormányzati szabályozása. A társadalmi egyenlôtlenségek közül az egyik legsúlyosabb, hogy az alacsonyabb társadalmi státuszú csoportoknak lényegesen rövidebbek az életkilátásai, mint a jobb helyzetûeké, és a rövidebb élettartamukat is rosszabb egészségi állapotban élik le. A hetedik fejezet fô témája az egészségpolitika és az egyenlôtlenségek viszonya: hogyan értelmezte a magyar egészségpolitika az egészségügy egyenlôtlenségeit a 90-es évtizedben, és miért hiányzott az egészségpolitika napirendjérôl az egyenlôtlenségek csökkentése. Ennek a problémának a jobb megértését szolgálja a fejezet többi témaköre is: a fogalmi tisztázás, az egyenlôtlenségek „újrafelfedezése” a nemzetközi színtéren és a magyar egyenlôtlenségek néhány összetevôje. Az utolsó alfejezet az egyenlôtlenségek egy lehetséges, új megközelítését vázolja – Amartya Sen Nobel-díjas közgazdász társadalmi egyenlôtlenségekre vonatkozó elméletén alapulva. A nyolcadik fejezet részben folytatja az egyenlôtlenségek elemzését (az egészségi állapot országok közötti egyenlôtlenségeivel), részben háttérként szolgál a kilencedik fejezethez. A 70–80as évtizedben a magyar lakosság és a fejlett országok egészségi állapota között a különbség drámai módon növekedett. Ezért a jelenlegi helyzetünk megítélése szempontjából alapvetô kérdés, hogy csökkent-e a távolság a 90-es évtizedben? A korábbi leszakadásunk folytatódott-e vagy elindult-e a felzárkózásunk? A válasz érdekében a fejezet a magyar lakosság egészségi állapotának mutatóit három megközelítésben: a fejlett országokhoz, a hozzánk hasonló fejlettségû országhoz, továbbá saját gazdasági fejlettségünkhöz, saját lehetôségeinkhez képest vizsgálja. Az utolsó fejezet célja az egészségügy jövôbeli alakulása szempontjából alapvetô hosszú és rövidtávú kérdések, másrészt az ezen kérdésekre adható lehetséges válaszok megfogalmazása volt – ezáltal annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása, amely a belátható jövôben a magyar egészségpolitika elôtt áll. Ezt nyomatékosítja a fejezet központi kérdése: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás – azaz alapvetô változás az egészségpolitikát befolyásoló szereplôknek, mindenekelôtt a kormányzatnak az egészség és egészségügy alapvetô összefüggéseire, továbbá saját feladataira, lehetôségeire vonatkozó nézeteiben, szemléletében. A könyv megírásakor arra törekedtem, hogy átfogó képet nyújtsak a magyar egészségügy 90es évtizedérôl. Ez azonban nem jelent teljes, minden fontos kérdésre kiterjedô képet, és bizonyára a személyes meggyôzôdés és érdeklôdés (néhány esetben pedig a gyakorlatban való közremûködés is) befolyásolhatta, hogy mely kérdésekre tértem ki. (A könyv kéziratát 2000 végén fejeztem be – így nyilvánvalóan az azóta bekövetkezett eseményeket már nem tartalmazza.) Tudatában vagyok, hogy a folyamatok bonyolultsága és idôbeli közelsége miatt a tévedés kockázata is jelentôs. Ugyanakkor nemcsak Magyarország és nemcsak az egészségügy esetében igaz, hogy alig vagy csak részlegesen megértett folyamatok résztvevôi/elszenvedôi vagyunk. A jobb megértést segítheti az egymásra figyelô, az eltérô véleményekre is nyitott, szakmai párbeszéd – bízom benne, hogy – egyenetlenségei és esetleges tévedései ellenére is – könyvem hozzájárulhat ehhez.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A könyv alapját képezô kutatásaimhoz kapott támogatásért és ösztönzésért ezúton is szeretnék köszönetet mondani munkahelyemnek, az ELTE Szociálpolitikai Tanszéke közösségének és a Szociológiai és Szociálpolitikai Intézet vezetésének. Az egyes részek alapjául szolgáló (a 90-es évek második felében született) tanulmányokhoz sok segítséget adtak a gyakorlat és a kutatás területén dolgozó hazai és külföldi kollégáktól, kutatóktól kapott vélemények, továbbgondolásra vagy vitára inspiráló gondolatok – amelyekért ezúton is szeretnék ismételten köszönetet mondani. (Talán nem túl udvariatlan, ha – félve a kihagyásoktól – név szerint nem emelek ki senkit sem.) A kézirat véglegesítéséhez nagy segítséget adtak a lektori és baráti vélemények. Nem utolsó sorban ezúton is szeretnék köszönetet mondani a Széchenyi Ösztöndíj által nyújtott támogatásért, továbbá az Institut für die Wissenschaften vom Menschen (Bécs) által 2000 második felében nyújtott ösztöndíjért, amelyek lehetôvé tették, hogy az elmúlt évben a könyv megírására tudjak koncentrálni, továbbá azon szervezeteknek, amelyek anyagi támogatásukkal lehetôvé tették a könyv megjelentetését.

1. KONCEPCIONÁLIS KERETEK

Az egészségügy problémáinak definiálásában és a javasolt reformokban mutatkozó különbségek jelentôs mértékben az elemzô megközelítésétôl, értékrendszerétôl függnek. Az egészségügyi rendszer mûködése nemcsak egyféleképp értelmezhetô, a problémák definiálása nemcsak egyetlen szempontrendszer alapján lehetséges, továbbá a magyar egészségügyi reformnak nemcsak egy iránya lehetséges. Ezért fontosnak tartottam egy olyan koncepcionális keret megfogalmazását, amely egyrészt bemutatja az eltérô elméleti megközelítéseket és alternatív értékrendszereket, másrészt explicitté teszi, hogy milyen értékeket és szempontokat választottam az elmúlt évtized folyamatainak az elemzéséhez. A fejezet három részbôl áll: az elsô az egészségpolitika elemzésének összetevôit, a második az egészségügyi rendszer összetevôit és értékelési kritériumait mutatja be, a harmadik rész pedig az állam és a piac szerepét, valamint az egészségügyi rendszerek alternatív modelljeit elemzi – elméleti megközelítésben és az elmúlt évtizedek nemzetközi folyamatai szempontjából is.

1.1. Az egészségpolitika elemzésének összetevôi Az 1989-es reformprogramtól napjainkig számos egészségügyi reform koncepció készült (kormányzati ciklusonként minimum 3–4). Ezek a szûkebben vett szakmai tartalmukat tekintve jelentôs mértékben azonos „építôkockákból” válogattak (pl. háziorvosi ellátás szerepének erôsítése, teljesítményelvû finanszírozás stb.). Ugyanakkor jelentôsek a különbségek is: részben az eltérô elemek, részben a közös elemeket tekintve az eltérô hangsúlyok következtében. Hasonló vonás, hogy az egyes kormányzati ciklusokban az elfogadott reformkoncepcióknak csak töredéke (és az is részlegesen) valósult meg. A hatás sokszor nem a várt, hanem ellenkezô lett (pl. nem csökkent, hanem növekedett a hospitalizáció). A programok közötti különbségek, valamint a célok és megvalósítás közötti diszkrepancia megértéséhez nem elégséges a reformok tartalmának az értékelése1. Ez (jó esetben) alkalmas lehet a célok és a tényleges változások egészségpolitikai jellemzôinek a bemutatására – például a reformok javították-e a hatékonyságot, esélyegyenlôséget. Valójában ez sem (lenne) kevés, és egyáltalán nem könnyû feladat. Ez a megközelítés azonban arra nem tud választ adni, hogy egy adott idôszakban miért éppen az adott célok kaptak prioritást? Miért nem sikerült azokat megvalósítani? Miért értek el a reformok a várttal szemben éppen ellenkezô hatást? Miért értékelik ugyanazt a helyzetet eltérôen az egészségügy egyes szereplôi? Melyek voltak a reformok mögötti hajtóerôk, akadályok? A re1 Nemcsak magyar sajátosság, hogy az egészségügyi reformkoncepcióknak csak egy része valósul meg, vagy teljes mértékben papíron maradnak, továbbá a ténylegesen elért hatások jelentôs mértékben eltérhetnek a várakozásoktól. Ennek is köszönhetô, hogy az egészségügyi kutatások jelentôs irányzatává vált az egészségpolitika, mint folyamat elemzése.

16

•

KONCEPCIONÁLIS KERETEK

formnak, mint politikai folyamatnak és ennek részeként az egészségügyön belüli érdekviszonyoknak az elemzése hiányzik a magyar szakirodalomból. E nélkül az egészségügyi rendszer átalakulásának alapvetô rétegei rejtve maradnak – ugyanis az átalakulás alapvetô összetevôjét jelenti az is, hogyan változott meg az egészségügy egyes szereplôinek helyzete, a hatalom megosztása ezen szereplôk között. Walt és Gilson (1994) a következô keretet javasolja az egészségpolitika elemzéséhez: kontextus szereplôk tartalom

folyamat

Az egészségpolitika elemzése a politika kontextusának, szereplôinek, tartalmának és folyamatának vizsgálatát foglalja magában. Ezek az elemek a valóságban sok szálon összefüggnek, az elemzési célra azonban érdemes elkülöníteni ôket. Az egészségpolitika kontextusát a gazdasági, társadalmi, politikai, kulturális, intézményi tényezôk alkotják, továbbá az egészségügyi rendszer problémái, amelyekre a kormányzatok a megoldásokat keresik. A magyar egészségügyi reform kontextusának elemzésekor a következô tényezôket vettem figyelembe: • a gazdasági átalakulás hatásai • a társadalmi tényezôk (demográfiai folyamatok, lakossági elvárások stb.) • a politikai rendszerváltás: a politikai intézményrendszer átalakulása, az állam szerepére vonatkozó nézetek, viták • az egészségügyi rendszer adott (reform elôtti, örökölt) struktúrája, a reformot sürgetô problémák, továbbá a rendelkezésre álló erôforrások (anyagi, humán stb.) Az egészségügyi rendszer szereplôinek elemzésekor elsôdleges kérdés: a szereplôk helyzete, érdekeltsége, törekvése, a szereplôk közötti kapcsolatok, a szereplôk funkcióinak és a funkció ellátásához rendelkezésre álló (vagy hiányzó) feltételeknek az elemzése. A szereplôk helyzetét alapvetôen meghatározó tényezôk: (i) a hatalomból való részesedésük (a szereplôk hatásköre, autonómiája), (ii) a rendelkezésükre álló erôforrások, (iii) az általuk elfogadott ideológiák, alapvetô nézetek és (iv) a rendelkezésükre álló szakmai eszközök / technológiák. Ez a négy tényezô nem független egymástól. A hatalom elosztása nagymértékben befolyásolja, hogy a rendelkezésre álló erôforrásokat az egyes szereplôk hogyan képesek kihasználni, ugyanakkor a hatalom önmagában – megfelelô koncepció nélkül – nem elégséges a sikeres reformhoz, továbbá a megfelelô koncepció is papíron maradhat, ha a megvalósításhoz nincsenek meg a technikai, szakmai feltételek. Az egészségügyi rendszer szereplôinek egy lehetséges csoportosítása: • páciensek/fogyasztók2,

2 A páciensektôl és a szolgáltatóktól megkülönböztettem az érdekeik képviseletét hirdetô szervezeteket, ugyanis ezek sajátos szervezeti érdekei, álláspontja, magatartása nem feltétlenül esik egybe a páciensek és szolgáltatók körében uralkodó nézetekkel, magatartási mintákkal.


•

17

• szolgáltatók (orvosok, egészségügyi dolgozók, 3 egészségügyi intézmények, illetve a szolgáltató intézmények tulajdonosa és menedzsmentje), • finanszírozók (magánbiztosítók, kötelezô biztosító(k), állami egészségügyi hatóság), • az egészségügy humán erôforrásait ‘elôállító’ oktatás és kutatás-fejlesztés (illetve ezen funkciókat ellátó intézmények), • bürokrácia (központi és helyi kormányzat), • politikusok (kormánypártok és ellenzék), • egészségügyi dolgozók szakmai és érdekvédelmi szervezetei (kamarák, szakszervezetek stb.), • civil szervezôdések (egészségvédô mozgalmak, betegjogi szervezetek, zöld-mozgalmak stb.). Az egészségügyi rendszer határai nem definiálhatók egyértelmûen – lehetséges a fentinél tágabb értelmezés is, ami a szereplôk közé sorolja az egészségügyi ellátás inputjának egy részét (egészségügyi eszközöket, berendezéseket és gyógyszereket) elôállító beszállító-ipart is. Véleményem szerint a beszállító ipart olyan tényezônek kell tekinteni, amelynek vállalatai jelentôsen befolyásolják az egészségügy szereplôit, de egy szûkebb (az egészségügyi rendszer definiálását, elemzését jobban szolgáló) értelmezésben maga a beszállító-ipar nem tekinthetô az egészségügyi rendszer szereplôjének. Ennek a szûkebb értelmezésnek a kiindulópontja: az egészségügyi szektorba azok a tevékenységek tartoznak, amelyek alapvetô/közvetlen célja az egészség megôrzése, védelme, helyreállítása, javítása. A beszállító-ipar esetében a közvetlen cél a termékek értékesítése, és a (többségében multinacionális) vállalatok a magyarországi termelésük egy jelentôs részét exportálják. Ebbôl az értelmezésbôl kiindulva egy egészségügyi intézmény által magvalósított beruházás vagy gyógyszerek felhasználása (az ezekre fordított kiadások) az egészségügyi rendszer tevékenységeinek a részét képezik, de a berendezések gyártása már nem4. Egy adott szervezet több szerepet is betölthet. Az állami egészségügyi rendszer esetében az egészségügyi hatóság nemcsak a szabályozást, irányítást végzô bürokrácia, hanem egyben a szolgáltatások finanszírozója is, továbbá elôfordulhat, hogy szolgáltató intézmények tulajdonosa is. Egy magánbiztosító is lehet egyszerre finanszírozó és szolgáltató is – ha egészségügyi intézmények vannak a tulajdonában. Továbbá, például egy adott betegségben szenvedôk érdekeit védô civil szervezet lehet bizonyos szolgáltatások finanszírozója is. Egy adott reformlépés sikeréhez nemcsak a jó szakmai elképzelés szükséges, hanem a politikai akarat, az elégséges támogatás a fontosabb szereplôk részérôl. Az egészségügyi reform megértéséhez, például annak elemzéséhez, hogy a meglévô problémák közül melyeket definiálja kezelendô problémaként az egészségpolitika, továbbá a reformkoncepciók és a megvalósítás közötti eltérések elemzéséhez elengedhetetlen az egészségügyi rendszer szereplôinek a vizsgálata. A szereplôk dolgozzák ki a terveket, a szereplôk hozzák a döntéseket és hajtják végre (vagy hiusítják meg) a reformokat. A társadalmi-gazdasági környezet, valamint az egészségügyi rendszer adott viszonyai hatnak a szereplôk törekvéseire, döntéseire, amelyek befolyásolják az egészségügyi rendszer átalakulását. Ebbôl a megközelítésbôl is törekedtem annak elemzésére, hogy mi történt a 90-es években a magyar egészségügyben, és ennek során az egészségügyi reform hajtóerôinek és a változásokat akadályozó tényezôknek a bemutatását tekintettem az egyik fô szempontnak. 3 Az „egészségügyi dolgozók” alatt az orvosokon kívüli egészségügyben dolgozókat értem. Az „egészségügyi munkaerô” vagy az „egészségügyben foglalkoztatottak” tartalmazza mind az orvosokat, mind az egészségügyi dolgozókat. 4 Az egészségügyi informatika jelentôsen befolyásolja az egészségügy mûködését, mégis kevésbé merül fel, hogy az egészségügy szereplôinek tekintsük az informatikai cégeket.

18

•


Az egészségpolitika tartalmának elemzése az egészségpolitikai koncepciók, viták, az egészségpolitikai döntések (reformok) és az egészségpolitikai beavatkozás által eredményezett változások elemzésére törekszik. Az elemzés megközelítését jelentheti az a kérdés, hogyan sikerült megvalósítani az adott egészségpolitika által kitûzött célokat. A másik lehetséges megközelítés, hogyan érvényesülnek az egészségpolitika általános (az elemzô által definiált) alapelvei (pl. a hatékonyság és az esélyegyenlôség érvényesülése). Az egészségpolitikai folyamat elemzése a „hogyanra” vonatkozik: az egészségpolitika intézményi kereteit, döntéshozatali mechanizmusait vizsgálja. Az egészségpolitikai folyamat jellemzôi alapvetôen összefüggnek a szereplôk helyzetének jellemzôivel – például, a hatalmat koncentráló (vagy arra törekvô) központi kormányzat más módon dolgozza ki az egészségügyi reform koncepcióját, mint egy olyan ország kormányzata, ahol az egészségügyön belüli hatalom megoszlik az egyes a szereplôk között (például jelentôs a helyi kormányzatok és a társadalombiztosítás autonómiája). Ugyanakkor a szereplôk közötti hatalom-megosztást alapvetôen befolyásolják az adott ország politikai rendszerének általános jellemzôi, azaz az egészségpolitika kontextusa.

1.2. Az egészségügyi rendszer összetevôi, értékelési kritériumai A magyar egészségügyi rendszer mûködésének elemzését, problémáinak meghatározását segítheti, ha elôször – általános megközelítésben – áttekintjük az egészségügyi rendszerek fô összetevôit és tisztázzuk az értékelés lehetséges kritériumait. Ez utóbbi korántsem olyan egyszerû, mint elsô ránézésre tûnik. A nemzetközi színtéren sincs egyetértés abban, hogy milyen kritériumok szerint értékelhetô jónak (vagy rossznak) egy egészségügyi rendszer helyzete, illetve, hogy javult-e vagy romlott az egészségügyi rendszer egy adott idôszakban nyújtott teljesítménye. Továbbá, hogyan definiálható és hogyan mérhetô az egészségügyi rendszerek `teljesítménye`. Ugyanakkor, az utóbbi években megélénkültek azok a nemzetközi törekvések (elsôsorban az OECD, WHO és a Világbank égisze alatt), amelyek választ szeretnének adni ezekre a kérdésekre, beleértve az olyan módszerek kidolgozását, amelyek számszerûsítik és összehasonlítják az egyes országok egészségügyi rendszereinek általános helyzetét és átfogó értelemben vett teljesítményét (Jee, M.-Or, Z., 1999; Wang, J. et al., 1999; WHO, 2000). Nemcsak az értékelési kritériumoknak, hanem magának az egészségügyi rendszernek a definiálása sem egyértelmû. Az elôzôekben említett – a WHO (2000) által is alkalmazott – definíció szerint az egészségügyi rendszer részét képezik mindazok a tevékenységek, amelyek elsôleges célja az egészségi állapot védelme, helyreállítása, javítása és további romlásának megakadályozása. Ez a definíció sem tudja azonban egyértelmûen kezelni azt a problémát, hogy az egészségügy határai összemosónak, átfednek egyrészt a szociális szektorral, másrészt az olyan szabadidôs tevékenységekkel, amelyek az egészség megôrzését is szolgálják. Továbbá nemcsak az egészségügyi szakemberek és intézmények tevékenységei, hanem a háztartások, a civil szervezôdések és az életmódipar (üzleti szféra) egyes tevékenységei is beletartozhatnak az egészségügy fogalmába. Nem egyértelmû a környezetvédelem és az egészségügy elhatárolása sem5.

5 A könyvben a „magyar egészségügyi rendszer” alatt általában a jelenlegi hivatalos egészségügyet (az egészségügyi törvény által az egészségügy körébe sorolt tevékenységeket és szervezeteket) értem. Külön utalok rá, ha ennél szélesebb értelemben használom a magyar egészségügy fogalmát.


•

19

Az egészségügyi rendszer fô összetevôit a következô funkciók és intézményrendszereik alkotják: • Egészségpolitika (szabályozás) • Finanszírozás (i) forrásteremtés (ii) a források allokációja (a finanszírozási módszerek) • Szolgáltatások (beleértve mind a közösségi szintû – elsôsorban prevenciós – programokat, beavatkozásokat, mind a személyes egészségügyi szolgáltatásokat) • Az erôforrások termelése (oktatás, kutatás-fejlesztés, beruházás) Az egészségpolitika6, mint tevékenység átfogja az egészségügyi rendszer egészének mûködését – fô elemei: a tervezés, irányítás, szabályozás, értékelés és széles értelemben vett információ-szolgáltatás. Elsôsorban, de nem kizárólag a központi és helyi kormányzatok tevékenységét jelenti7. A szabályozás a keresletet és kínálatot, a finanszírozók, szolgáltatók és a szolgáltatást igénybevevô egyének viselkedését befolyásoló mechanizmusokat (jogi kereteket) jelenti. A szabályozás vonatkozhat a rendszerbe való belépésre (pl. a szolgáltatók mûködésének engedélyezési rendszere), a szolgáltatások áraira, mennyiségére, minôségére; a humán erôforrások és az állóeszközök áraira, mennyiségére, minôségére; továbbá a szolgáltatók és vásárlók közötti kapcsolatokra (pl. betegjogok szabályozása). A finanszírozási rendszer két fô összetevôje: a forrásteremtés és a források allokációja. A forrásteremtés fô kérdései: mekkora források állnak rendelkezésre és kik a finanszírozók (költségvetés, kötelezô biztosítás, magánbiztosítás, betegek általi közvetlen fizetés). Milyen módon jönnek létre az egészségügyi rendszer mûködéséhez szükséges források (adók, járulékok – törvény általi- kötelezô beszedésével és /vagy önkéntes biztosítás és közvetlen fizetés által). Milyen típusú és mértékû a biztosítás által létrehozott kockázatközösség (pl. a társadalom kisebb csoportjai szerint megosztott, vagy az egész társadalom egyetlen kockázatközösséget alkot). A forrásteremtés módja alapvetôen befolyásolja, hogy a társadalom egyes csoportjai milyen mértékben viselik az egészségügyi ellátás mûködtetésének anyagi terheit, továbbá az ellátáshoz való hozzáférés esélyeit. A források allokációjának (a finanszírozók és szolgáltatók közötti kapcsolatnak) a fô kérdései: milyen mechanizmusokon, módszereken keresztül történik a rendelkezésre álló forrásoknak a felhasználása (mi jellemzi az egyes ellátási formák, pl. háziorvosok, fekvôbeteg-ellátás finanszírozási módszereit). A finanszírozási módszerek alapvetôen befolyásolják a szolgáltatók magatartását, döntéseit, és azokon keresztül az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságát és minôségét. A szolgáltatási szektor több szempont szerint írható le: (i) a szolgáltatói szervezetek fô funkciói, struktúrája (megelôzés, alapellátás, rehabilitáció stb. intézményeinek mennyiségi és minôségi jellemzôi); (ii) a szolgáltatási struktúra, azaz az egészségügyi intézmények által nyújtott szolgáltatások mennyiségi és minôségi jellemzôi (pl. az egyes megelôzési programokra vagy az egyes betegségek kezelésére milyen eljárások, technológiák állnak rendelkezésre); valamint (iii) a tulajdonosi struktúra, mûködtetési formák. További fontos kérdést jelent a szolgáltató intézmények belsô szervezeti jellemzôi (a menedzsment hatásköre, az orvosok státusza stb.). A szol-

6 Egyes tanulmányok a szabályozást szélesen értelmezve tekintik az egészségügyi rendszer harmadik fô összetevôjének. 7 Ha egy kormányzat konszenzusra törekszik, akkor fontosnak tartja, intézményesíti az egészségügyi szektor többi szereplôjének a részvételét az egészségpolitikai folyamatban (tervezésben, döntéshozatalban, értékelésben stb.).

20

•


gáltatói szektor jellemzôi alapvetôen befolyásolják az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságát és minôségét, továbbá, hogy hogyan, milyen mértékben szabályozott a szolgáltatók felelôssége (a felelôsség érvényesíthetôsége) az általuk hozott döntésekért. Az erôforrások termelése (oktatás, kutatás-fejlesztés, beruházás) alapvetôen befolyásolja az egészségügyi rendszer hosszú távú fejlôdését: az egészségügyi technológia alkalmazását, a munkaerô-kínálat alakulását, színvonalát, a szolgáltatási szektor jellemzôinek változását. Ha csupán a fenti összetevôket elemzenénk, akkor kevéssé érthetnénk meg a magyar egészségügyi rendszer tényleges folyamatait. Azt, hogy egy adott országban, egy adott idôpontban mi jellemzi az egészségügyi rendszer fenti összetevôit, alapvetôen a következô tényezôk határozzák meg: a gazdasági feltételek és a politikai rendszer, a kulturális hagyományok (társadalomban uralkodó nézetek, értékek), az egészségügyi szektor politikai struktúrája (fô szereplôk és közöttük a hatalom megosztása), az egészségügyi rendszer alapjait érintô értékek, nézetek, a medicina, orvostechnika jellemzôi és az adott egészségügyi rendszer intézményi öröksége. (Ezeket az összefüggéseket szemlélteti az 1.1. ábra.) Ezek a tényezôk befolyásolják azt is, hogy egy adott idôpontban a forrásteremtés, a finanszírozás, a szolgáltatások és a szabályozás területén jelentkezô problémák közül melyek és hogyan definiálódnak, továbbá, hogy az egészségügy szereplôi milyen alternatívákat dolgoznak ki, és milyen döntések születnek.

1.2.1. Az egészségügyi rendszer értékelésének lehetséges kritériumai:8 Mind az egészségpolitikai gyakorlat, mind a kutatás szempontjából alapvetô kérdést jelent az értékelés kritériumainak definiálása. Milyen kritériumok alapján mondható egy egészségügyi rendszerrôl, hogy jól vagy rosszul mûködik, romlott-e vagy javult a helyzete; az adott idôszak egészségpolitikája eredményes vagy eredménytelen volt-e. A legfontosabb értékelési szempontok nyilvánvalóan – más nézôpontból – egybeesnek az egészségpolitika fô céljaival. Az egészségpolitikák fô céljai az adott helytôl és idôtôl függôen igen különbözôek lehetnek – a különbözô országok más-más célokat és alapelveket állíthatnak egy adott idôszakban az egészségpolitikájuk középpontjába. Továbbá egy adott országnak az egészségpolitikai céljai is jelentôsen különbözhetnek más-más idôszakokban. Az is lényeges változásokat hozhat az egészségügyi rendszer mûködésében, ha az egészségpolitika az általános alapelveit nem, de a fô célok közötti prioritási sorrendet megváltoztatja. Az elméleti megközelítést tekintve, jelentôsen eltér egymástól a különbözô tudományterületek – egészség-gazdaságtan, etika, közegészségügy – képviselôinek a megközelítése: más-más kombinációját fogalmazzák meg azoknak a kritériumoknak, amelyek alapján egy egészségügyi rendszer mûködését jónak vagy rossznak tarthatjuk, vagy amelyek alapján az egészségügyi rendszer problémáit megállapíthatjuk. Az alábbiakban bemutatom a szakirodalomban található következô legfontosabb értékelési kritériumokat9 – törekedve konfliktusosságuk érzékeltetésére is: 8 Ezen kritériumok többségének az értelmezésérôl részletesebben lesz szó a magyar egészségügyi rendszer elemzésével foglalkozó fejezetekben. Továbbá szükséges hangsúlyozni, hogy az értelmezésükben kisebb-nagyobb különbségek találhatók a nemzetközi és hazai szakirodalomban – a definiálásukkor igyekeztem ezekre is utalni. Az egyes kritériumoknak könyvtárnyi irodalma van – így a hivatkozott irodalmak közül szükségszerûen kimaradnak a legfontosabb mûvek közül is. Olyan mûvekre igyekeztem hivatkozni, amelyek a fogalmak átfogó elméleti tárgyalását nyújtják – ebbôl a szempontból ajánlhatók a téma iránt mélyebben érdeklôdô olvasóknak. 9 A felsorolás sorrendje nem jelent fontossági sorrendet.


•

21

1.1. ábra Az egészségügyi rendszer összetevôi POLITIKA, TÖRTÉNELEM

MAKROÖKONÓMIAI FELTÉTELEK

AZ ÁLLAM SZEREPE

TÁRSADALMI ÉRTÉKEK

MODELLEK (Modell országok)

SZIMBOLUMOK, NÉZETEK

AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER STRUKTÚRÁJA (közületi/magánszektor, verseny/szabályozás)

EGÉSZSÉGPOLITIKAI STRUKTÚRA (szereplôk,a hatalom eloszlása) Az egészségpolitika folyamata

FORRÁSTEREMTÉS

INTÉZMÉNYI HAGYOMÁNYOK

KULTÚRA

FINANSZÍROZÁSI MÓDSZEREK

ALLOKATÍV HATÉKONYSÁG AZ ELLÁTÁSHOZ VALÓ HOZZÁFÉRÉS

SZOLGÁLTATÁSOK

TECHNIKAI HATÉKONYSÁG SZOLGÁLTATÁSOK MINÔSÉGE TELJESÍTMÉNY KRITÉRIUMOK

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT, ESÉLY EGYENLÔSÉG KOZKÁZAT KÖZÖSSÉG, A TÁRSADALOM ELÉGEDETTSÉGE

Forrás: Harvard Team, 1997

– az emberi élet védelme, – az emberi méltóság védelme, – a társadalom egészségi állapotának javítása, – az egyenlôtlenségek csökkentése (méltányosság, igazságosság): (i) az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkentése, (ii) gazdasági méltányosság, (iii) esély-egyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, – egyéni szabadság, – hatékonyság: (i) technikai hatékonyság, (ii) költség-hatékonyság, (iii) allokatív hatékonyság, – finanszírozhatóság, – minôség, – az egyének igényeire való „reagálóképesség , – az egészségpolitikai folyamat demokratizmusa (részvétel, a felelôsség érvényesíthetôsége, átláthatóság).

22

•


Az emberi élet védelme A modern társadalmak számára alapvetô érték (nemcsak az egészségügy területén) az emberi élet védelme, az életveszély elhárítása – függetlenül az életveszély elhárításának a költségeitôl. Az egészségügyben az anyagi ráfordítások óriási része a páciensek életének utolsó egy vagy fél évére koncentrálódik. Az egészségügyi technika fejlôdése kiélezte az etikai dilemmákat nemcsak az élet védelme és a hatékonyság szempontjai között, hanem bizonyos szempontból az élet meghosszabbítása és az emberi méltóság között is. A hatékonyság szempontú erôforrás-allokáció az egyes célokat (szolgáltatásokat) aszerint rangsorolja, hogy esetükben egységnyi „egészség-javulásnak” mekkora a költsége – így bizonyos betegek életének a meghosszabbítása alacsony hatékonyságúnak minôsülhet, az erôforrásokat hatékonyabb felhasználási területektôl vonja el. Ezeknek a kérdéseknek mind a megkerülése, mind az explicit felvetése érinti az erôforrások allokációját. Az élet meghosszabbítása bizonyos körülmények között (pl. az öntudatlan vegetáció szintjén való fenntartása) egyesek szerint sérti az emberi méltóságot.10 Az emberi méltóság védelme Számos olyan egészségi állapot van (különösen a fogyatékkal élôk esetében), amikor az állapot nem (vagy csekély mértékben) javítható – azaz a betegek ellátására fordított erôforrások felhasználása kevésbé hatékony, mint számos egyéb területen (az egészség-nyerség mérôszámaival kifejezve). Ugyanakkor olyan körülmények biztosítása, amely ezen betegek emberi méltóságát minél inkább tiszteletben tartja, fontos szempont a társadalom és az egészségpolitika számára – a hatékonyság rovására is. Ha ebben az esetben csak a hatékonyság szempontját követnénk, az esélyegyenlôség elve is sérülne – abban az értelemben, hogy az értelmi fogyatékosok szükségleteit kevésbé elégítené ki az egészségügy. (Ugyanakkor nyitva marad a kérdés, hogy a különbözô betegségben szenvedôk esetén milyen kritérium alapján mondható, hogy a rendszer azonos mértékben elégíti ki a szükségleteiket – azaz, hogyan definiálható a `szükséglet`.) A társadalom egészségi állapotának javítása Az egészségügyi rendszer fô funkciója a betegségek megelôzése, az egészség helyreállítása vagy az egészségkárosodás mértékének csökkentése. Ebbôl következôen az egészségügyi rendszer értékelésének alapvetô (de nem kizárólagos) kritériuma, hogy milyen mértékben járul hozzá a népesség egészségi állapotának a javulásához. Ez a kritérium a lakossági szintû egészség-javulást jelenti – függetlenül attól, hogy a javulásból a társadalom különbözô rétegei hogyan részesültek. A tradicionális mortalitási és morbiditási indikátorok (várható élettartam, életkor-standardizált halálozási ráták stb.) csak részben (és egyre korlátozottabban) képesek kifejezni a lakosság egészségi állapotában bekövetkezett változásokat vagy összehasonlítani a különbözô országokat.11 Az egészség-javulásnak ugyanis két fô összetevôje van: az élettartamban (élet10 Hangsúlyozom, hogy nem célom ezeknek az etikai dilemmáknak a tárgyalása, csupán az egészségügyi rendszer értékelési kritériumai közötti konfliktusok érzékeltetése. 11 A krónikus betegségek egy jelentôs köre nem rövidíti meg a betegek várható élettartamát, de jelentôsen csökkentheti az életminôségüket. Igaz ez populációs szinten is: két ország azonos várható élettartamából még nem következik egyértelmûen, hogy a lakosság egészségi állapota is azonos – ugyanis a teljes egészségben leélt idôszak (várható egészséges élettartam) nagyon különbözô lehet.


•

23

években) elért növekedés és az életminôségben elért javulás.12 Az utóbbi évtizedekben az egészségügyi rendszerrel foglalkozó kutatások egyik kiemelt témája az életminôség mérése. Ennek egyik irányzatát olyan mérési módszer (komplex indikátorok) kialakítása jelenti, amely egyaránt tükrözi az élettartam és az életminôség változását.13 További elméleti és módszertani problémákat vet fel az a kérdés, hogy az egészségügyi rendszer (egészének mûködése) egy adott idôszakban hogyan járult hozzá a lakosság egészségi állapotának változásához – az egészségi állapot alakulását ugyanis számos egészségügyi rendszeren kívüli tényezô is befolyásolja (szegénység, környezetszennyezés, egészségkárosító szokások stb.) Egyenlôtlenségek csökkentése (méltányosság, igazságosság) Az egészségügy egyenlôtlenségi megnyilvánulnak a népesség egészségi állapotában, a szolgáltatásokhoz való hozzáférhetôségben, a pénzügyi erôforrások területi és társadalmi csoportok közötti elosztásában és a szolgáltatások tényleges igénybevételében (Culyer–Wagstaff, 1993; Mooney, 1986; Ovretveit, 1994; Townsend–Davidson, 1982). Az egyenlôtlenség fogalma nem azonosítható a különbségekkel: nem minden különbség jelent egyben egyenlôséget és valamely jellemzô azonos értéke jelenthet egyenlôtlenséget is. Például, elôfordulhat, hogy a pénzügyi erôforrásoknak az ország területi egységei közötti elosztása nem mutat különbséget (azonos az egy fôre jutó egészségügyi kiadás) – ez azonban egyenlôtlenségeket takar akkor, ha a szükségletek (a térségek egészségi állapota) eltérô. Az egészségi állapotnak és a szolgáltatások igénybevételének azok a különbségei tekinthetôk egyenlôtlenségeknek, amelyeket az egyének társadalmi-gazdasági helyzete idéz elô.

(i) Az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkentése Az egészségpolitika számára nemcsak a lakosság egészének az egészségi állapota lehet fontos, hanem az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkentése is. Az egészségpolitika eredményessége – ebben a megközelítésben – abban fejezhetô ki, hogy milyen mértékben járult hozzá az egészségügyi rendszer mûködése az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkenéséhez. A társadalom egészségi állapotának javítása és az egyenlôtlenségek csökkentése egymásnak ellentmondó cél is lehet. Az erôforrásoknak lehet olyan felhasználási módja, amely a lakosság egészének az egészségi állapotát javítja, ugyanakkor az egyenlôtlenségek pedig növekednek („A” alternatíva). Ugyanaz az erôforrás felhasználható olyan módon is („B” alternatíva), amely

12 Az életminôség többdimenziós jelenség – a különbözô mérési módszerek közös kiindulópontja: az egyén életfenntartásának és a társadalomban való részvételének különbözô funkciói mennyire korlátozottak az adott betegség által, továbbá milyen mértékû az adott betegség által kiváltott fájdalom és stressz, ill. az alkalmazott kezelés milyen mértékben javítja ezen funkciók gyakorlását (önellátás, mozgás, munkatevékenység stb.) 13 Az utóbbi évtizedekben nemzetközileg nagy figyelmet kapott módszerek: az egészségkárosodással korrigált élettartam (DALE: disability-adjusted life expectancy) (WHO, 2000); a minôségi életévek (QALY: qualityadjusted life years) (Drummond et al, 1987; Torrance, 1986; Williams, 1981); és az egészség-károsodással korrigált életévek (DALY: disability adjusted life years) (Murray, 1994; Bobadilla et al., 1994) módszerek. Ezeket kezdetben az egyes egészségügyi beavatkozások hatásosságának és költség-hatékonyságának a mérésére alakították ki, de az utóbbi idôben egyre nagyobb mértékben használják az egyes országok lakossága egészségi állapotának jellemzésére, nemzetközi összehasonlítására (WHO, 2000; World Bank, 1993). Ugyanakkor ezek a megközelítések korántsem problémamentesek – mind bizonyos etikai nézôpontból, mind módszertani szempontból, jelentôs vitákat váltottak ki. (McKie et al., 1998)

24

•


az egyenlôtlenségek csökkenését eredményezi, de a lakossági szintû egészség-javulás kisebb lesz, mint „A” alternatíva esetén. „A” és „B” alternatívák között nem lehetséges `szakmai` alapon dönteni – a két alapelv között prioritást kell meghatározni, ami a döntéshozók értékrendszerének a függvénye.

(ii) Gazdasági méltányosság A társadalmi igazságosság fontos dimenziója, hogy az egészségügyi rendszer finanszírozási terhei milyen módon oszlanak meg a társadalmon belül, igazságos-e a forrásteremtés módja. A jelenlegi domináns európai közgondolkodás szerint az a méltányos, ha az egyének a gazdasági teherviselô-képességük (jövedelmük) arányában járulnak hozzá az egészségügyi rendszer mûködtetéséhez, továbbá a jövedelmi helyzetük nem befolyásolja az alapvetô szolgáltatásokhoz való hozzáférhetôséget (azaz azt elsôsorban a szükségletük határozza meg) (Wagstaff-van Doorslaer, 1992). A gazdasági méltányosság ennek az alapelvnek a `forrásteremtés` oldalára, azaz az igazságosnak tekintett adózási vagy járulékfizetési rendszerre vonatkozik.

(iii) Esély-egyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben Az egyének egyes csoportjai számára a megfelelô egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést gazdasági (szociális), térbeli, idôbeli és kulturális akadályok nehezíthetik (pl. a szegények számára magas térítési díjak, az orvosok egyenlôtlen területi elhelyezkedése, az orvosok és az alacsony iskolázottságú páciensek közötti kommunikációs nehézségek stb.). Ugyanakkor az esély-egyenlôség önmagában nem biztos, hogy kívánatos állapotot eredményez – ha alacsony minôségû szolgáltatások esetén valósul meg, amelyek nem vagy igen kevéssé javítanak az egészségi állapoton. Egyéni szabadság A társadalmi igazságosságnak – a liberális társadalomfilozófián alapulva – a fentiektôl eltérô értelmezése is lehetséges. Az egyéni szabadság akkor érvényesül, ha az állam minél kevésbé avatkozik be a piac mûködésébe, minél kevésbé vonja el a jövedelmeket, így azok felhasználásában a fogyasztói szuverenitás érvényesül. Ezekkel az elvekkel a magánbiztosításon alapuló egészségügy áll összhangban. Az egyéni szabadság nemcsak a liberális társadalomfilozófián alapulva értelmezhetô. Amartya Sen (1999, 1992) Nobel-díjas közgazdász elmélete szerint az egyén szabadságát az egyén arra vonatkozó „képességei” alkotják, hogy különbözô életvitelek/életutak között képes választani. Az egészség egyike ezeknek a képességeknek. Ha az egészség szempontjából fontos képességeket tekintjük – ezek lehetnek, például az egészséges környezetben élés (képessége), olyan munkahely választási lehetôsége, ami nem károsítja az egészséget (lehetôség az egészség-károsító munkahely elkerülésére), az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetôsége/képessége (ezt lehetôvé tevô biztosítási rendszer), a megfelelô ismeretekkel rendelkezés az egészséges táplálkozáshoz stb. Az egyéni szabadság ezen koncepcióján alapulva az egészségpolitika számára alapvetô kérdést jelent: az egyének rendelkeznek-e ezekekkel a képességekkel, milyen tényezôk korlátozzák a szabadságukat az egészséges élet választására.


•

25

Hatékonyság A közgazdasági szempontú értékelés alapvetô kategóriája a hatékonyság – minél jobb eredmény14 elérése a rendelkezésre álló szûkös erôforrásokkal. A hatékonyság komplex fogalom, amelynek a fô típusait az alábbiak jelentik:

(i) Technikai hatékonyság A technikai hatékonyság akkor érvényesül, ha az adott szolgáltatást a lehetséges minimális költséggel állítják elô. A hatékonyságnak ez a megközelítése az inputok felhasználására koncentrál: a cél az inputok optimális, a költségek minimalizálását lehetôvé tevô kombinációjának az elérése. (Nem szempontja az elemzésnek, hogy a szolgáltatással milyen eredmény, egészség-javulás érhetô el.) (ii) Költség-hatékonyság A hatékonyságnak ez a fogalma értelmezhetô egy adott egészségi probléma szintjén, mezo-szinten és az egészségügyi rendszer egészének a szintjén is. Egy adott egészségi probléma kezelése költség-hatékony, ha a rendelkezésre álló alternatív technológiák közül azt alkalmazzák, amely egységnyi egészség-nyereséget a legkisebb ráfordítással ér el (vagy másképp fogalmazva: egységnyi ráfordítással a legnagyobb egészség-nyereséget éri el). (iii) Allokatív hatékonyság Az allokatív hatékonyság és a költség-hatékonyság fogalmát gyakran szinonimaként használják (ebben az esetben a költség-hatékonyságot az egészségügyi rendszer egészére értelmezik). Az allokatív hatékonyság akkor érvényesül, ha az egészségügy rendelkezésére álló erôforrásokkal a – technikailag hatékony – szolgáltatások olyan kombinációját állítják elô, amely maximalizálja a társadalom egészének a szintjén elérhetô egészség-javulást. (Nincs olyan alternatív felhasználási lehetôség, amely nagyobb egészség-nyereséget eredményezne.) Az allokatív hatékonyságnak lehetséges egy tágabb értelmezése is – az erôforrások elosztását az egészségi állapotot javító tevékenységek között értelmezzük (azaz az egészségügyön kívüli tevékenységeket is számba vesszük, pl. oktatás, lakáskörülmények javítása stb.) Ebben az esetben akkor érvényesül az allokatív hatékonyság, ha a rendelkezésre álló erôforrásokat olyan módon osztjuk el a különbözô egészségi állapotot pozitívan befolyásoló tevékenységek/szolgáltatások között, amely maximalizálja a társadalom egészének a szintjén elérhetô egészség-javulást. A korábbiakban már több alapelv esetében utaltam rá, hogy konfliktusba kerülhetnek a hatékonyság alapelvével. A hatékonyság különbözô szintjei között is keletkezhetnek konfliktusok: egy adott idôszakban a technikai hatékonyság növekedése (a kiadások csökkentése következtében) bekövetkezhet olyan módon, hogy közben az allokatív hatékonyság romlik (például a szolgáltatások struktúrája az olcsóbb, de kevésbé költség-hatékony szolgáltatások irányába tolódik el).

14 Az angol „outcome”-nak nincs teljesen elfogadott magyar megfelelôje. Az eredmény mellett az egészségnyereség és az egészség-javulás kifejezések is használhatók.

26

•


Finanszírozhatóság A fogalom a gazdaság egészének és az egészségügyi szektornak a viszonyát fejez ki. A finanszírozhatóság fogalma gyakorlati szempontból könnyebben definiálható, mint elméleti szempontból. A gyakorlati szempontból az egészségügyi rendszer finanszírozható, ha nem von el túlzottan sok forrást a gazdaságtól és más területektôl, továbbá az így rendelkezésre álló források és kiadások egyensúlya pedig fenntartható. Annak megítélésében, hogy egy adott országban, egy adott idôszakban mi tekinthetô olyan egészségügyi kiadásnak, amely még nem veszélyezteti a gazdaság mûködését (azaz finanszírozható), jelentôs szerepet játszanak az aktuális gazdasági és politikai prioritások és nézetek. Adott idôszakban a finanszírozhatóság megteremtése (a kiadások drasztikus csökkentése révén) történhet a minôség és az egészségi állapot rovására, továbbá a finanszírozhatóság eredményezheti az allokatív hatékonyság romlását is. A fentiekben vázolt meghatározás elméleti szempontból meglehetôsen homályosnak minôsíthetô. Elméleti közgazdasági megközelítésben a finanszírozhatóság a makrogazdasági hatékonysággal azonosítható, amely szerint akkor hatékony az erôforrások felhasználása, ha annyit költünk egészségügyre, hogy más területektôl elvett további egységnyi erôforrás már nem növelné a társadalmi jólétet. Ez a megközelítés a gyakorlati egészségpolitika számára kevéssé alkalmazható. Az elmúlt évtizedekben a fejlett országokban az egészségügyi kiadás-korlátozás, mint fô cél uralta az egészségpolitikai gondolkodást. Ez a nyugati országokban a kiadások növekedésének a korlátozását jelentette – általában azt a célt, hogy az egészségügyi kiadások ne növekedjenek a GDP növekedését meghaladó mértékben. Nálunk a 90-es években a kiadás-korlátozás a közkiadások reálértékének a csökkenését jelentette. Minôség Minôség alatt – szûkebb értelemben – az alkalmazott terápia hatásosságát, azaz az elért egészség-javulást szokták érteni. A minôség – szélesebb értelmezésben – összetett fogalom, melynek a fô dimenziói: az egészségügyi ellátás struktúrája, folyamata és eredménye. (Donabedian, 1988). A struktúra azokat az anyagi és humán feltételeket jelenti, amelyek között az ellátást nyújtják (a berendezések, a pénz és a megfelelôen képzett személyzet), továbbá a szervezeti struktúra (pl. mûködik-e minôségbiztosítás az adott intézményben). A folyamat: a diagnózis, az orvosi javaslat, a tényleges terápia megvalósítási módjának a jellemzôi, valamint a beteg orvoshoz fordulási magatartása. Az eredmény: az ellátás hatása a beteg egészségi állapotára. Széles értelemben ide tartozik nemcsak a minôségi életévekben kifejezhetô egészség-javulás, hanem a beteg elégedettsége az ellátással, továbbá a beteg egészségi magatartásában bekövetkezô változás is. A jó struktúra növeli a valószínûségét a jó folyamatnak, a jó folyamat pedig növeli a valószínûségét a jó eredménynek. Ez azonban nem szükségszerû. Az egyének igényeire való „reagálóképesség” Az ellátás folyamatának bizonyos – a minôség fogalmába is beleérthetô – elemeit külön fogalomként is szokták értelmezni – annak fontosságát hangsúlyozva, hogy az egészségügyi rendszer milyen módon képes reagálni az egyének nem-orvosi igényeire, elvárásaira (azaz azokra a tényezôkre, körülményekre vonatkozó elvárásaira, amelyek közvetlenül nem érintik az alkalmazott terápia hatásosságát). A reagálóképességnek általában két fô összetevôjét különböztetik


•

27

meg: az egyik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának azon elemeit foglalja magában, amelyek elsôsorban a személyiség integritása szempontjából (emberi méltóság, autonómia, titoktartás stb.), a másik összetevô azokat az elemeket, amelyek elsôsorban fogyasztói elvárások kielégítése szempontjából fontosak (szabad orvosválasztás, várakozási idô, hotelszolgáltatások minôsége stb.). Látható, hogy ez a kritérium magában foglal (és az egyéni preferenciák szempontjából értelmez) két olyan kritériumot, amelyeket korábban önállóan tárgyaltam: az emberi méltóság és a szabad választás kritériumait. Az egészségpolitikai folyamat demokratizmusa (részvétel, a felelôsség érvényesíthetôsége, átláthatóság)

Az egészségügyi rendszer `megfelelô` mûködésének alapvetô feltétele, hogy a döntéshozatali folyamatokban a társadalom különbözô csoportjainak és az egészségügy fô szereplôinek a részvétele, ill. érdekeik képviselete biztosítva legyen; hogy a rendszer szereplôi a döntéseikért felelôsséget viseljenek; a döntések és következményeik a társadalom (kisebb közösségek és egyének) számára átláthatóak és – széles értelemben véve – számonkérhetôek legyenek. (Például az egészségbiztosítás / kormányzat a járulékfizetôk / adófizetôk pénzét átlátható módon használja fel.) Egyes álláspontok szerint ez a jellemzô a hatékonyság fogalmába is beleérthetô, míg más – a folyamat jellemzôinek az eredménytôl függetlenül fontosságot tulajdonító – álláspontok szerint ez a kérdés túlmutat a hatékonyság problémáján. Például önmagában számít, hogy mennyire transzparens az a mód, ahogy az egészségpolitika a fentiekben vázolt alapelvek között kialakítja a prioritásokat. Az alapelveknek a fentiekben vázolt konfliktusossága is jelzi, hogy ezek a kritériumok közül egyik sem alkalmas arra, hogy önmagában a gyakorlati egészségpolitika alapjául szolgáljon. Az alapelveknek egy adott idôszakban érvényesülô prioritása alapvetôen befolyásolja a fejlesztési irányokat, az erôforrások elosztását, továbbá (az egyre szaporodó és bonyolultabbá váló) etikai kérdések jogi szabályozását (pl. géntechnológia alkalmazása). Alapvetô kérdés, hogy kik és hogyan döntik el, hogy ezek az alapelvek közül adott idôszakban melyek állnak az egészségpolitika középpontjában, melyikre helyezi a hangsúlyt, és melyikre nem fordít figyelmet. A „kik” alapvetô kérdése: csak a kormányzat feladata az alapelvek közötti prioritások meghatározása, vagy a többi szereplônek, beleértve a társadalmat és az egészségügyben dolgozókat is van beleszólása. Ezzel szorosan összefügg a „hogyan” kérdése: – vannak-e intézményesített formák a társadalom egyes csoportjai és az egészségügy más szereplôi érdekeinek, nézeteinek a megjelenítésére. Ha vannak is intézményesített formák, ezeken belül hogyan valósítható meg ténylegesen a társadalom képviselete.15 A korábbiakban már utaltam rá, hogy az egyes értékek elôtérbe helyezése mögött általánosabb kérdés is meghúzódik: a társadalmi igazságosság értelmezése és ezzel összefüggésben az a kérdés, hogy az egészségügyi rendszerek melyik alapvetô modelljét tartja kívánatosnak a társadalom (többsége).16 Az adott táradalomban a társadalmi igazságosság domináns felfogása je-

15 A kérdés nemcsak a társadalom differenciáltsága miatt adódik, hanem az egészségügy szakmai kérdésinek bonyolultsága miatt is. Ezekre hivatkozva általában orvosok, egészségügyi dolgozók közül választják ki azoknak a testületeknek a tagjait, amelyek az állampolgárok érdekeit hivatottak képviselni (pl. kórházi felügyelô tanácsok, önkormányzati egészségügyi bizottságok). 17 Ezzel a kérdéssel az 1.3.1. alfejezetben részletesebben is foglalkozom.

28

•


lentôsen befolyásolja, de nem határozza meg egyértelmûen, hogy egy konkrét idôszakban a fenti alapelvek között milyen prioritás áll fenn. Például a nyugat-európai egészségügyi rendszerekben a társadalmi igazságosság domináns felfogása nem változott meg alapvetôen a 70-es években, a konkrét egészségpolitikai prioritások azonban lényegesen átalakultak. A fenti alapelvek a célok hierarchiájában nem ugyanazt a helyet foglalják el – azonban a célok hierarchiájának a megállapítása sem egyértelmû. Az egyik jellemzô álláspont, amely szerint az egészségi állapot az összes többi (vagy a legtöbb) cél fölött áll. Például a hatékonyság és minôség csak eszköz a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében. Ezért egy adott idôszakban az egészségügyi rendszer mûködésének értékelési kritériuma: milyen változás következett be a lakosság egészségi állapotában. Ez a nézôpont elsô ránézésre indokolt lehet. Tételezzünk fel azonban egy olyan helyzetet, amikor az egészségpolitika jelentôs erôfeszítései eredményeként a hatékonyság javult, a szolgáltatások szerkezete átalakult – az így elért egészség-nyereséget azonban az idôszak egészségügyön kívüli tényezôi lerontották, és így nem javult a lakosság egészségi állapota („A” szituáció). Ha csak az egészségi állapot mutatóit nézzük, akkor nem tudjuk értékelni a szolgáltatások hatékonysága területén bekövetkezett javulást (pedig anélkül még rosszabb lenne az egészségi állapot). Tételezzünk fel egy másik helyzetet („B” szituáció): nem következett be változás sem a környezeti tényezôkben, sem az egészségügyi rendszerben. Ha csak az egészségi állapot mutatóit nézzük: az egészségpolitika, egészségügyi rendszer mûködése egyformának értékelhetô „A” és a „B” szituációkban, míg ha külön vizsgáljuk a hatékonyság változását, nyilvánvalóan más eredményre jutunk. A célok hierarchiája szempontjából alapvetô kérdés, hogy az egészségpolitikai folyamat jellemzôinek önmagukban is tulajdonítunk fontosságot, vagy csak az eredmény függvényében. Tegyük fel, hogy két intézkedés ugyanazt az egészségi állapot-javulást eredményezi. Az „A” esetben a központi kormányzat döntései alapján változik meg az erôforrások területi és szakmai elosztása. A „B” esetben olyan szabályozott kereteket építettek ki a prioritások meghatározásra, ahol (pl. az éves költségvetési tervezés folyamatában) az egészségügy fô szereplôinek képviselôi alakítanak ki közös álláspontot, ennek során a vitáknak publicitást adnak így a társadalom is képet kap a dilemmákról, és azokról a szempontokról is, amelyek alapján a döntések megszülettek. A végeredmény ugyanakkora egészség-nyereség. Ugyanúgy értékelhetô-e a két egészségügyi rendszer? A szûken értelmezett közgazdasági logika szerint igen – adott ráfordítással ugyanakkora eredményt értek el. Más irányzatok szerint (ezt a véleményt osztom én is) önmagában is számítanak a folyamat jellemzôi. Ebbôl eredôen, még akkor sem lenne mindegy a folyamat „milyensége”, ha például rendelkezésre állnának a tudományos (elsôsorban egészség-gazdaságtani) eszközök ahhoz, hogy a gyakorlatban hatékonysági szempontok szerint egyértelmû rangsorolást lehetne megvalósítani a szolgáltatások között (egyelôre erre nem alkalmasak a rendelkezésre álló módszerek). A jelenlegi magyarországi helyzetben – véleményem szerint – egyaránt hangsúlyozandó, hogy az egészségügyi reform értékelése szempontjából alapvetôen fontos, hogy milyen hatást gyakorol a lakosság egészségi állapotára, másrészt az egészségügyi rendszer, egészségügyi reformok értékelése nem egyszerûsíthetô le az egészségi állapot javítására. Nem fogalmazható meg idôtôl és tértôl független értékelési szempontrendszer, egészségpolitikai célrendszer. Egy gazdaságilag kritikus idôszakban indokolt lehet, hogy a finanszírozhatóság vagy a hatékonyság kerüljön az egészségpolitikai prioritások között az elsô helyre, míg más idôszakokban az egyenlôtlenségek csökkentése ezeknél sokkal fontosabb lehet a társadalom fejlôdése szempontjából. Ez aláhúzza annak az intézményrendszernek a fontosságát, amelynek a keretei között és me-


•

29

chanizmusai által a kormányzati egészségpolitika célrendszere definiálódik, a széles értelemben vett egészségpolitikai prioritásokat meghatározzák és folyamatosan újraértékelik. A könyvben a fenti értékelési szempontok közül a következôket választottam az egészségügy 90-es évekbeli folyamatainak az elemzéséhez: a fenntartható finanszírozás, hatékonyság és minôség, az egyenlôtlenségek csökkentése, valamint az egészségpolitikai folyamat jellemzôi. Ezek kiemelése nem jelenti azt, hogy ezeket fontosabbnak tartanám a többi szempontnál – a választást egyrészt az indokolta, hogy melyek voltak azok, amelyeknek az egészségpolitika a 90-es években nagy hangsúlyt adott, másrészt, hogy kutatásaimban mely kérdésekkel foglalkoztam az elmúlt idôszakban.

1.2.2. Életminôség, egészség és egészségügy Az egészségpolitikát nemcsak az értékek és érdekek befolyásolják, hanem a domináns nézetek is. Ezek közül az egyik alapvetô kérdés: a társadalmi-gazdasági környezet, az egészségügyi rendszer és az egészségi állapot közötti viszony. A magyar egészségpolitikai gondolkodásban közhelynek számit, hogy a halandóságot, a várható élettartamot elsôsorban az egészségügyön kívüli tényezôk befolyásolják. Ennek egyoldalú hangsúlyozása azonban sokszor az egészségügyi rendszer szerepének a félreértéséhez is vezet. Nem kap elégséges figyelmet, hogy a társadalom és az egyének jólétének szempontjából nemcsak az számít, hogy megbetegszenek-e és milyen hosszú ideig élnek, hanem az élet minôsége is (ami a népesség jelentôs részének esetében nem teljes egészségben leélt élet minôségét jelenti) – amire az egészségügyi ellátás jelentôs hatást gyakorolhat. Nemcsak elméleti kérdésrôl van szó. Ha az a nézet uralkodik, hogy az egészségügyi ellátás csak csekély hatást gyakorol a lakosság egészségi állapotára, akkor ez könnyen igazolásul szolgálhat olyan kormányzati politikák számára, amelyek drasztikusan csökkenteni kívánják az egészségügyre fordítandó közkiadásokat.17 A disszertációban – különbözô nézôpontokból – többször visszatérek a gazdaság, a társadalmi jólét, az egészség és az egészségügyi rendszer közötti kapcsolatra: az alábbiakban egy közgazdasági megközelítést ismertetek, a hetedik fejezet ugyanennek a kérdésnek egy szociológiai megközelítését tartalmazza (elsôsorban az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek az okaira koncentrálva); az utolsó fejezet pedig az egészségpolitikai alternatívák szemponjából tér vissza rá. Cheng és Reinhardt (1998) három – egymással összefüggô – „termelési folyamatot” különböztet meg: az egészségügyi szolgáltatások, az egészség és az életminôség termelési folyamatát (1.2. ábra). Az egészségügyi szolgáltatások termelési folyamata során különbözô inputok (orvosok és egészségügyi dolgozók munkája, gyógyszerek, eszközök) felhasználásával egészségügyi szolgáltatások jönnek létre, ill. a páciensek szolgáltatásokat vesznek igénybe. A szerzôk az inputok között veszik számba a beteg saját idejét és testét is (a beavatkozás során és utána elszenvedett fájdalom is az egészségügyi szolgáltatások költségei közé tartozik). Az egészségügyi szolgáltatás inputot jelent az egészség „termelésében”, de csak az inputok egyikét. A közgazdaságtan egyik irányzata az egészséget a humán tôke egyik összetevôjének tekinti – a másik alapvetô összetevô a tudás, amely az oktatási folyamatban halmozódik fel. Az egyének humán tôkéjüket használják a jövedelemszerzés során, amely azon javak és szolgáltatások vásárlásának és fogyasztásának a feltétele, amelyek együttesen inputokat jelentenek az életminôség termelési folyamatában. 17 Ugyanakkor az elmúlt évtizedekben a politika nem törekedett a hatást kifejtô egészségügyön kívüli tényezôkbe való beruházásra sem.

30

•


VÁSÁROLT INPUTOK

Azaz az egészség közvetve – a jövedelemszerzô képességre gyakorolt hatáson keresztül – jelentôs módon befolyásolja az életminôséget. Ugyanakkor az egészség közvetlenül is az egyik jelentôs input az életminôséghez, hiszen az egyén egészségi állapota jelentôsen befolyásolja, hogy képes-e más javak és szolgáltatások fogyasztására, igénybevételére (pl. hiába rendelkezik az egyén magas jövedelemmel, ha betegsége következtében alapvetô társadalmi és életfunkcióiban korlátozott, akkor csak korlátozott mértékben képes a jövedelemét az életminôség termelésére felhasználni, „konvertálni”). Az egészség termelésében alapvetô inputot jelentenek a környezeti feltételek (lakáskörülmények, táplálkozás stb.), továbbá az egyének képessége a saját egészségi állapotuk kontrolálására, befolyásolására.18 Ez egyaránt jelenti az egyének tudatosságát (és a hosszú távú gondolkodást) az egészségi állapotot kockáztató tényezôkkel kapcsolatban, továbbá az egészségügyi rendszer megfelelô igénybevételére vonatkozó ismereteket, tudást. Az életminôséget alapvetôen befolyásolja az is, hogy egy adott országban az egészségügyi rendszert milyen módon finanszírozzák. Az életminôséget negatívan befolyásolja annak a veKÖRNYEZET LAKÁS TÁPLÁLKOZÁS STB.

EGÉSZSÉGÜGYI MUNKAERÔ GÉPEK, BERENDEZÉSEK ANYAGOK STRUKTURÁK

A PÁCIENS SAJÁT IDEJE ÉS TESTE

AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK TERMELÉSI FOLYAMATA

AZ EGYÉN KÉPESSÉGE A SAJÁT EGÉSZSÉGE MENEDZSELÉSE

AZ EGÉSZSÉG TERMELÉSÉNEK FOLYAMATA

A EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS

B EGÉSZSÉG

EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI RENDSZER

C ÉLETMINÔSÉG

AZ ÉLETMINÔSÉG TERMELÉSÉNEK FOLYAMATA

JÖVEDELEM, VAGYON

JAVAK ÉS SZOLGÁLTATÁSOK FOGYASZTÁSA

NEM MUNKÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM ÉS VAGYON

Forrás: Reinhardt, 1998.

1.2. ábra Egészségügyi szolgáltatás, egészség és életminôség 18 Azaz az egészség termelésének inputjai közé tartoznak pl. a dohányzás, alkohol káros hatásaira vonatkozó megfelelô ismeretek.


•

31

szélye, hogy egy súlyos betegség a családot anyagilag tönkre teheti, vagy annak a kockázata, hogy az egyén elvesztheti az egészségbiztosítását; ill. fordítva, pozitív hatást gyakorol az életminôségre annak a tudata, hogy az egyén a betegsége esetén hozzájuthat a megfelelô ellátáshoz. Az egészségügyi rendszer szempontjából összefoglalva: az egészségügyi rendszer milyensége, mûködése (pl. a hatékonysága és minôsége) jelentôs mértékben befolyásolhatja az egyén egészségi állapotát egyrészt az egészségügyi ellátás minôségének az egészségkárosodás helyreállítására, ill. mérséklésére gyakorolt hatása, másrészt közvetve, az egyén saját egészsége „menedzselésére” vonatkozó képességének a befolyásolásával. Továbbá a finanszírozási rendszer egyrészt – az ellátáshoz való hozzáférésen keresztül – befolyásolhatja az egyén egészségi állapotát, és ugyanakkor közvetlenül hathat az egyének anyagi helyzetére, jólétére is. Az elmúlt évtizedben a kormányzati egészségpolitikának a gazdaság/jólét, az egészségi állapot és az egészségügyi rendszer közötti viszonyra vonatkozó szemléletét egyrészt a közgazdászok szûk fiskális megközelítése uralta (amely az egészségügyre elsôsorban mint a költségvetési egyensúlyt veszélyeztetô tényezôre tekintett), másrészt a közegészségügyi szakemberek pedig egyoldalúan túlhangsúlyozták az egészségügyön kívüli tényezôk szerepét (valamint, hogy ezekre az egészségpolitikának nincs befolyása). Alapvetô fontosságú lenne ezeknek a kapcsolatoknak az újbóli átgondolása és a kormányzati egészségpolitika számára adódó következtetések levonása. Cheng-Reinhardt (1998) által közölt mikro-szintû, közgazdasági megközelítés (és a fenti ábra is) egy lényeges ponton kiegészítést igényelne: az egészség termelésének folyamatára ható tényezôk között explicit módon meg kellene jeleníteni az egyén jövedelmi/társadalmi státuszát is. A jövedelmi státusz (a jövedelmi egyenlôtlenségek) nemcsak a környezet materiális tényezôin (lakás, táplálkozás stb.) keresztül hat, hanem pszicho-szociális tényezôk közvetítésével is. (Ezekrôl a 7. fejezetben részletesebben lesz szó.)

1.3. Az állam és a piac szerepe az egészségügyben Az állam és a piac szerepe mind elméleti szempontból, mind a gyakorlati egészségpolitika szempontjából a magyar egészségügyi reform kulcskérdése. Ez nem a poszt-szocialista országok sajátos problémája – az állami beavatkozás, az állam és a piac szerepe a fejlett országokban is a politikai viták és a közgazdasági és társadalompolitikai szakirodalom egyik központi kérdését jelentette az elmúlt évtizedekben. Ezek a viták és elméletek a jóléti szektorral általában és az egészségüggyel specifikusan is foglalkoztak. A nyugat-európai országokban a piac szerepének növelésére vonatkozó törekvések nem az egészségügyben indultak el, hanem elôször a gazdaságban, majd a jóléti rendszer egészére vonatkozóan és valójában az egészségügy az a szektor, ahol a társadalom jelentôs ellenállásába ütköztek a radikálisabb elképzelések. Az egészségügy piaci típusú reformjai nem érthetôk meg önmagukban a gazdaság és a társadalom fô folyamatainak elemzése nélkül. Az állam és piac szerepére vonatkozó könyvtárnyi irodalom ellenére is állítható, hogy az elmélet nem ad világos, egyértelmû választ a gyakorlati egészségpolitika számára – a piac szerepének növelése által kiváltott pozitív és negatív hatások nagymértékben függnek az adott ország sajátos körülményeitôl. A magán és a köztulajdonban lévô egészségügyi intézmények mûködésére vonatkozó tények, adatok, továbbá a piaci típusú reformok eredményeit mutató változások pedig sokszor – az elemzô megközelítésétôl függôen – eltérôen interpretálhatók.

32

•

IDE JÖN AZ ÉLÔFEJ

Ezen alfejezet az állam és a piac szerepére vonatkozó elméletek legfontosabb következtetéseit és a fejlett országok piaci típusú egészségügyi reformjainak fô jellemzôit foglalja össze. Nem volt célom az elméletek és a nemzetközi folyamatok részletes elemezése – a tárgyalásuk azt a célt szolgálta, hogy a magyar folyamatok szélesebb kontextusba legyenek helyezhetôk.19

1.3.1. Az egészségügyi rendszerek alternatív modelljei A fejlett országok 20. századi fejlôdése során, különösen a jóléti államok második világháború utáni kiépülésével markáns különbség alakult ki az amerikai és az európai egészségügyi rendszerek között. A különbség nemcsak a konkrét szervezeti jellemezôkben (pl. a finanszírozás módjában) mutatkozik, hanem az alapvetô politikai és etikai elvekben is, amelyeken az európai és az amerikai egészségügyi rendszerek alapulnak. Az alábbiakban az egészségügyi rendszerek két alapvetô modelljének, a piaci és a közegészségügyi20 modellnek a fô jellemzôit vázolom. A valóságos egészségügyi rendszerek természetesen nem tisztán csak egyik vagy csak a másik modell jellemzôivel bírnak – a különbséget az jelenti, hogy melyik modell értékrendszere, strukturális jellemzôi a dominánsak. A közegészségügyi modellen alapuló nyugat-európai egészségügyi rendszerekben is vannak piaci elemek (pl. magánbiztosítás) és a piaci modellen alapuló amerikai egészségügyi rendszerben is részben megtalálhatók a közegészségügyi rendszer elemei (pl. minden idôskorú a szövetségi költségvetés által finanszírozott Medicare program keretében jogosult biztosításra.). Egyik domináns modell sem jeleni azt, hogy az adott országban nincsenek olyan politikai és eszmei irányzatok, amelyek a másik modellt tartanák kívánatosnak. A reformviták arról is szóltak / szólnak, hogy az adott modell saját céljaihoz mért eredményességét kell-e növelni (pl. a közfinanszírozás hatékonyságát vagy a piaci versenyt növelni), vagy a másik modell jellemzôinek nagyobb mértékben teret adni (növelni a magánfinanszírozás arányát, ill. a piaci modell esetében, pl. növelni a Medicaid-re jogosultak körét és/vagy kötelezôvé tenni a munkáltatók számára az egészségbiztosítás nyújtását). A piaci modell

A liberális értékrendszeren alapuló piaci modell az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutást ugyanazokra az elvekre alapozza, mint a többi javakhoz való hozzájutást. A legitim módon szerzett jövedelem és gazdagság lehetôvé teszi az egyének számára, hogy az elérhetô javak és szolgáltatások egy bizonyos részét megvásárolják – azaz ebben a modellben alapvetôen az egyének preferenciája és fizetôképessége határozza meg az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutást is. Ezen irányzat szerint az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában a kormány által játszott szerep indokolatlanul korlátozza a páciensek szabadságát és az orvosok szabadságát. Az állami beavatkozás által jelentett kényszer (vagy másképp megfogalmazva az állami gondoskodás) gyengíti a személyes felelôsséget, mivel az egyének nem munkával szerzett javakhoz jutnak (ez egyben gyengíti a munkára ösz19 A hatodik fejezet tárgyalja a magyarországi egészségügyi privatizáció fôbb jellemzôit. 20 A „közegészségügyi” kifejezést a nemzetközi szakirodalomban használatos értelemben használom (azaz nem tévesztendô össze a nálunk régebben a járványüggyel szinonim fogalomként használt értelmezéssel). A magyar nyelvben nincs igazán jó kifejezés a „public” szóra. Másik lehetséges kifejezés a közfinanszírozáson alapuló rendszer lenne.


•

33

tönzést is, ami a gazdasági jólétre károsan hat). A piaci modellben a fogyasztói szuverenitás alapelvébôl következôen a magánbiztosítás és a páciensek általi közvetlen fizetés jelenti a finanszírozás fô formáját. Az egészségügyi szolgáltatásokat elôállító intézmények magántulajdonban vannak. A szolgáltatók javadalmazását a piaci viszonyok alakítják ki. A piaci modell nyilvánvaló elônye a fogyasztói szuverenitás, a fizetôképes kereslettel rendelkezôk számára a szolgáltatások minôsége (ill. az ellátási folyamatnak, körülményeknek a páciensek által fontosnak tartott elemeinek a színvonala). A hátránya pedig, hogy a biztosítással rendelkezôk között is jelentôs különbségek vannak az ellátáshoz való hozzájutásban (a munkáltató által nyújtott biztosítás, ill. az egyének jövedelmi helyzete alapján, továbbá azok a rétegek, amelyek nem rendelkeznek megfelelô fizetôképes kereslettel, kiszorulnak a biztosításból. A hátrányok ellensúlyozására az állam bizonyos lakossági rétegeknek biztosítást nyújt (pl. az USA-ban a szegények egy részének biztosítást nyújtó Medicaid és az idôskorúakat biztosító Medicare programok). A magyar egészségügyi irodalomban Kornai János fogalmazta meg legegyértelmûbben a piaci modell alapelveit. „1. elv (Az egyén szuverenitása) Olyan átalakítást kell elômozdítani, amely megnöveli az egyén és szûkebbre szorítja az állam döntési jogkörét a jóléti szolgáltatások szférájában.”…. „A szocialista rendszertôl örökölt jóléti szektor fô baja …. az, hogy túl széles azoknak az erôforrásoknak a köre, amelyekrôl nem az egyén, hanem a kormány, a politikai processzus és a bürokrácia rendelkezik. Ez sérti az egyén szuverenitását, önmegvalósítását, az önmagáról való rendelkezés alapvetô emberi jogát.” (Kornai, 1998, p. 17)

Uwe E. Reinhardt (az egyik leghíresebb amerikai egészségügyi közgazdász) a szabad piaci modell etikai következményeit egyszerû példán keresztül szemlélteti (Reinhardt, 1997). Az egyik család (Smith család) szegény és a gyermeke beteg, a másik (Jones) család gazdag és a gyermeke egészséges. A gyermekorvosi vizitekre vonatkozóan a két család fizetési hajlandósága nyilvánvalóan különbözô – a példában egy évben igénybevett három vizitért pl. Jones család 100 dollárt lenne hajlandó fizetni (vizitenként), míg Smith család csak 40 dollárt. Ez (a jóléti közgazdaságtan értelmezésében) azt jelenti, hogy a társadalom számára nagyobb az értéke annak, ha az egészséges gyermeket látogatja meg a gyermekorvos, mintha a beteget látogatná meg. Ez egyben azt is jelenti, hogy az egészség-javulás társadalmi értéke is az egyén fizetôképességétôl, gazdagságától függ – a piaci modell nagyobbra értékeli a gazdag Jones család egészséges gyermeke esetében elért egészség-javulást, mint a Smith család beteg gyermeke esetében elért egészség-javulást – ami nyilvánvalóan minden más megközelítés szerint nagyobb lenne (pl. minôségi életévekben kifejezve), beleértve a tradicionális orvosi etikát is (amely alapján az orvos elôször a Smith család beteg gyermekének nyújtana ellátást). Kornai is feltesz hasonló etikai kérdést: „Az egészség máshoz nem fogható értéke miatt valamennyien kétségek között ingadozva éljük át a problémát: miért van joga többet tennie az egészségéért annak, akinek több a pénze? …. Az emberek vagyoni és jövedelmi helyzete nem egyenlô, és a kapitalista piacgazdaság, amelyben élünk állandóan reprodukálja ezt az egyenlôtlenséget. Miért engedhetô meg az, hogy akinek több a pénze, az pezsgôre, drága éttermi étkezésre, kaszinói kártyajátékra és fényûzô luxusautóra költse – de tilos arra fordítania, hogy orvosok és más egészségügyi szakemberek igénybevételével javítsa saját és családja egészségi állapotát?” (Kornai, 1998, p. 159)

Ez a megfogalmazás összemos két alapvetô kérdést. Az egyik az az alapvetô etikai kérdés, hogy a társadalom többre értékeli-e gazdagabb polgárainak egészségi állapotát, mint a szegényekét. Ha nem, akkor olyan egészségügyi rendszert alakít ki, amelyben az egészségi állapot szempont-

34

•


jából alapvetô (és az adott ország gazdasági fejlettsége alapján finanszírozható) szolgáltatások esetében nem függ a jövedelemtôl az ellátáshoz való hozzájutás. Ennek érdekében a magasabb jövedelmûek hajlandóak elfogadni, hogy jövedelmük egy részét (erre a célra) elvonja az állam. Ebbôl azonban nem következik, hogy a magasabb jövedelmûeknek tilos lenne további pénzeket a saját egészségi állapotukra fordítaniuk. A nyugat-európai országok egészségügyi rendszereiben erre lehetôség is van – a kiegészítô magánbiztosítások vagy a közvetlenül vásárolható magánszolgáltatások esetében. Reinhardt hangsúlyozza, hogy a piaci elveken nyugvó egészségügyi rendszer alapvetô jellemzôje, hogy „egy jószág társadalmi értéke legalább annyira vagy még jobban függ az azt igénybevevô egyén gazdagságától, mint az egyén vágyától az adott jószágra. ……. Hasznos explicitté tenni az etikai implikációját a szabad piaci megközelítésnek teljes részletességében, mivel ez a megközelítés oly sokszor kínálják …. a közgazdasági ábrázolás meglehetôsen megtévesztô nyelvezetével. Ki lehetne ellene a `fogyasztói szuverenitás`, `fogyasztói választás`, ègyéni felelôsség`, `gazdasági hatékonyság`, `megnövelt gazdasági jólét` és hasonló szavaknak amelyekbe ezt a megközelítést olyan gyakran becsomagolják? Ezek a jó csengésû szavak mögött, azonban egy meglehetôsen határozott elosztási etika lappang. Ismételten hangsúlyozom, hogy ez az etika egy szabad társadalomban legitim módon kifejezhetô; se nem helytelen, se nem helyes. Azonban explicitté kell tenni mindazokkal az elemzôkkel szemben, akik a piaci megközelítést javasolják, mint panaceát az egészségügyi rendszer állandó betegségeire” (Reinhardt, 1997, p. 25)

A közegészségügyi modell A másik modell az esélyegyenlôséget középpontba állító értékrendszeren alapuló közegészségügyi modell: az alapvetô egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást állampolgári jognak tekinti, hasonlóan a választójoghoz, vagy a törvény elôtti egyenlôséghez, ami nem függhet az egyének jövedelmi vagy vagyoni helyzetétôl. Azonban nyilvánvalóan függ a társadalom egészének gazdagságtól, hogy milyen ellátást tud nyújtani a rendszer. A szabadság fontos érték ebben a modellben is – a pozitív szabadság értelmében. A szabadság nem oszthatatlan, hanem a szabadság valamilyen tekintetben való korlátozása elôsegítheti, hogy egy másik tekintetben nagyobb szabadságot élvezhessünk.21 A közegészségügyi modell meghatározó alapelve a társadalom egészségi állapotának javítása, ennek érdekében az egyenlô hozzáférés biztosítása az alapvetô egészségügyi ellátáshoz – függetlenül az egyének jövedelmi helyzetétôl. Ebbôl következôen az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában a közfinanszírozás játssza a meghatározó szerepet. A modell nyilvánvaló elônye, hogy a társadalom egésze számára biztosítja a hozzáférést az alapvetô egészségügyi szolgáltatásokhoz. A magasabb jövedelmûek számára hátrányt jelent, hogy az adózás vagy kötelezô biztosítás kényszeríti ôket, hogy az alacsonyabb jövedelmûek, nagyobb kockázatúak ellátásának a finanszírozásához hozzájáruljanak.22 A másik hátrány, hogy az a minôség, amihez a közfinanszírozású rendszeren belül hozzájutnak alacsonyabb, mint amit maguk számára a piaci modellben meg tudnának vásárolni (ugyanazért a pénzért, amit adó, ill. járulék formájában befizetnek). Ezen hátrány ellensúlyozására szolgál a magánbiztosítás.

21 Az egészségügy területén a szabadság korlátozása (a kötelezô biztosítás) hozzájárulhat, hogy a társadalom alacsony jövedelmû tagjai – a jobb egészségi állapot következtében – a munkaerôpiacon nagyobb szabadságot élvezzenek. 22 Ezt ellensúlyozhatja a `gondoskodó externalitás (ld. 1.3.2. alfejezet)


•

35

Az egészségügyi rendszerek mûködése nem egyetlen érték kizárólagos követésén nyugszik, hanem alapelvek, értékek rendszerén. A valóságos egészségügyi rendszerekben mindkét modell elemei megtalálhatók, továbbá az azonos modellhez sorolható valóságos rendszerek között is lényeges különbségek találhatók. Azonban az alapvetô modelleket megkülönbözteti, hogy a fogyasztói szuverenitás vagy az esély-egyenlôség (az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben) értékei közül melyiknek adnak prioritást. Az európai országokban erôs, kulturális tradíció a társadalmi szolidaritás. Történetileg számos különbözô gyökere mutatható ki: mind a protestáns, mind a katolikus vallás társadalmi igazságosságra vonatkozó nézetei, továbbá egyaránt megtalálható a konzervatív, szociáldemokrata és (bizonyos formában) a liberális ideológiákban is. Az egészségügyben már a 19. századi önsegélyezô alapok alapvetô értéke volt a szolidaritás, amely a jóléti államok kiépülésével az egészségügy finanszírozásának alapelvévé vált. Az egészségügyben érvényesülô szolidaritás alatt általában azt értjük, hogy az egyének a rendszer finanszírozásához a teherviselô képességük (jövedelmük) arányában járulnak hozzá, míg a szolgáltatásokhoz a szükségletüknek megfelelôen jutnak hozzá.23 Azaz a kockázat társadalmon belüli megosztásának az elve jövedelemújraelosztást jelent – a jövedelmi csoportok, az egészségi állapot szerinti jó és rossz kockázatúak, továbbá a fiatalok és idôsek között. Az egészségügyi szolgáltatásokat úgy tekintik, mint társadalmi javak, azaz az egész társadalomnak haszna származik abból, ha az egyéneket nem korlátozza a fizetôképes keresletük hiánya abban, hogy hozzájussanak a szükséges egészségügyi szolgáltatásokhoz. Az állam és a piac szerepére vonatkozó viták az egészségügy esetében újból elôtérbe hozták a különbözô modellekre vonatkozó vitákat. A gyakorlatban, a 80–90-es évek reformjai nem érintették közvetlenül a szolidaritás alapelvét, mivel elsôsorban nem a finanszírozási oldalra, hanem a kínálati oldalra koncentráltak. A finanszírozás területén néhány ország a biztosítási alapok között versenyt vezetett be, ugyanakkor hangsúlyozva a társadalmi szolidaritás fenntartását. Azonban a valóságos folyamatokban a szolidaritás gyengülhet: „Mivel a különbözô kockázati struktúrákat nem teljesen semlegesíti a kockázat-kiegyenlítési rendszer, a biztosítási alapok számára még érvényesülnek ösztönzôk a jó kockázat lefölözésére. Így elkezdték kifejleszteni azokat a piaci stratégiákat, amelyek a jó kockázatot vonzzák” (Saltman–Figueras, 1997, p. 139

A 80–90-es évek európai reform tapasztalatait összegezte és vitatta meg 1996-ban Ljubljanaban a WHO Európai tagállamai részvételével tartott konferencia, amely elfogadta (az egészségügyi miniszterek aláírták) a „Ljubljana-i Charta az egészségügyi rendszerek reformjáról Európában” dokumentumot. A Charta funkciója: kifejezni azokat a közös alapelveket, amelyekre az európai országok hosszú távon az egészségügyi rendszereiket alapozni kívánják. A Charta megerôsítette az európai egészségügyi rendszerek hagyományos alapelveit. „A Charta … azon az alapelven nyugszik, amely szerint az egészségügyi ellátásnak elsôsorban és mindenekelôtt a népesség jobb életminôségéhez és jobb egészségéhez kell vezetnie.”

23 A szolidaritás kevésbé szigorú értelmezése, amikor az egyének azonos mértékben járulnak hozzá az egészségügy mûködéséhez (pl. a biztosítási járulék fix összegû) és a szükségletük szerint veszik igénybe a szolgáltatásokat (továbbá az állam az adóbevételekbôl támogatja, vagy teljes mértékben fizeti a szociálisan rászorultak biztosítását). Ez valójában regresszív finanszírozás – az alacsonyabb jövedelmûek a jövedelmük nagyobb hányadát fordítják az egészségügyi biztosításra, mint a magas jövedelmûek. Mivel az alacsonyabb jövedelmûek egészségi állapota általában rosszabb, még ebben az esetben is érvényesül bizonyos mértékû jövedelem átcsoportosítás.

36

•


… „Az egészségügyi reformokat az emberi méltóság, esélyegyenlôség, szolidaritás és a professzionális etika alapelveinek kell vezérelnie.” … „Az egészségügyi rendszereknek fenntartható finanszírozáson kell alapulniuk. Az egészségügyi rendszerek finanszírozásának ezen (a Charta által deklarált alapelveknek megfelelô – OÉ.) ellátásokat – fenntartható módon – minden állampolgár számára elérhetôvé kell tenni. Ez univerzális jogosultságot és egyenlô hozzáférést jelent minden állampolgár számára az alapvetô ellátáshoz, ami ugyanakkor megköveteli az erôforrások hatékony felhasználását.” (WHO, 1996)

Ugyanakkor a nyugat-európai egészségügyi rendszerekben az elmúlt évtizedekben – a gazdaságban és a társadalomban végbement folyamatok hatására – kiélezôdtek a konfliktusok a gazdasági feltételek és a fenti alapelvek között. (Hasonló folyamat figyelhetô meg Magyarországon is.) A másik konfliktus a neo-liberális gazdaságfilozófiák és az egészségügy hagyományos értékei között húzódik. A neo-liberális gazdaságfilozófiák szerint az egészségügyi szolgáltatások inkább piaci javak, mint társadalmi javak. Az elmúlt évtizedekben továbbá növekedtek a társadalmon belüli jövedelmi különbségek, ugyanakkor a technológiai fejlôdés jelentôsen kiszélesítette és megdrágította az egészségügyi ellátások egy részét. Az alapvetô kérdés, hogy a magasabb jövedelmû társadalmi rétegek hajlandók-e továbbra is finanszírozni azt, hogy az alacsonyabb jövedelmû rétegek is hozzájussanak az egészségügynek a dráguló, fejlett technológián alapuló szolgáltatásaihoz. A másik ezzel átfedô kérdés, milyen mértékben érvényesüljön a szolidaritás és milyen mértékben az egyének fizetôképessége az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutásban – azaz a szolgáltatásoknak melyik az a köre, amelyek az alapvetô egészségügyi szolgáltatások körébe tartozzanak. A következô alfejezetek három – az állam és a piac szerepére vonatkozó – egészség-gazdaságtani elmélet lényegének tömör összefoglalását adják. A piaci kudarcok elmélete az állami beavatkozás melletti érveket, a kormányzati kudarcok elmélete az állami beavatkozást megkérdôjelezô érveket, a kvázi-piac elmélete pedig az állam és a piac egy lehetséges összehangolásának érveit nyújtja.

1.3.2. A piaci kudarcok A piaci kudarcokra vonatkozó elmélet alapvetô következtetése, hogy bizonyos feltételek mellett a javak és szolgáltatások piaci viszonyok között történô termelése és elosztása társadalmi szinten nem hatékony (az erôforrások olyan elosztását fogja eredményezni, amely nem optimális a Pareto-i értelemben). Ha a tökéletes piac modellje érvényesülne az egészségügyi ellátásban, akkor azt a következô viszonyok jellemeznék: A fogyasztók tökéletesen informáltak és így képesek mérlegelni az egészségügyi ellátás költségeit és hozamait más javakéhoz képest. Annyit költenek egészségügyi ellátásra, amennyi maximalizálja jólétüket. Ennek eredményeként a társadalom a legcélszerûbb erôforrás-mennyiséget fordítja globálisan az egészségügyi ellátásra, illetve annak különbözô típusaira – ezáltal fennáll az allokatív (elosztási) hatékonyság. Ugyanakkor az egészségügyi ellátás termelôi, akik profitjuk maximalizálására törekszenek, a fogyasztók által legmagasabbra értékelt ellátásokat kínálják, a legkisebb költséggel, tehát technikailag hatékony módon viselkednek. A technikai és az elosztásbeli hatékonyságnak ez az együttese biztosítja, hogy a fogyasztók jóléte maximális legyen, a társadalom szempontjából lehetséges legalacsonyabb költségek mellett. Ennek az ideális állapotnak az eléréséhez a (tökéletes) piacokon a következô feltételeknek kellene fennállniuk: a bizonyosság (a fogyasztók pontosan tudják, hogy milyen szolgáltatást kívánnak); az externalitások hiánya; tökéletes tájékozottság a fogyasztó részérôl; a fogyasztók ké-


•

37

pesek a termelôk önérdeke által befolyásolt tanácsoktól mentesen tevékenykedni; és sok kis termelô gondoskodik a valóságos versenyrôl, a termelôk nem tudnak összejátszani. Széleskörû irodalom foglalkozik azzal, hogy ezek a feltételek miért és milyen módon nem érvényesülnek az egészségügyi szolgáltatások esetében – azaz a piaci kudarcok jelenségeivel24 (Cullis–West, 1979; Donaldson-Gerard, 1993; Mooney, 1986; McGuire et al., 1988; Musgrove, 1996, 1999). A piaci kudarcok (valamint az állam és a piac viszonyára vonatkozó másik két elmélet) összefoglalását azért is fontosnak tartottam, mert a 4–6 fejezetekben tárgyalt számos konkrét problémához, továbbá a 2. fejezetben vázolt egészségpolitikai koncepciókhoz és vitákhoz elméleti hátteret adhatnak.

Az externális hatások Az externalitások a piaci ügyletek során keletkezô – a fogyasztón és termelôn kívüli harmadik személyt érintô olyan negatív vagy pozitív következmények, amelyek kívül állnak ennek a személynek az ellenôrzési körén. Az ilyen javakból a piac nem képes optimális mennyiséget elôállítani, mivel a fogyasztók és a termelôk csak a számukra jelentkezô költségeket és hozamokat veszik figyelembe. Az egészségügyi ellátásban a pozitív externális hatás két típusa figyelhetô meg. Elônyös lehet számunkra ha tudjuk, mások igénybe vehetnek valamilyen állami egészségügyi beavatkozást, mint például a védôoltást, aminek közvetlen hatása van a saját egészségi állapotunkkal kapcsolatos kockázatokra („önzô” externalitás). Humánusan gondolkodó egyének számára hasznossága lehet annak a tudatnak is, hogy az ô közösségében (országában) senki nem maradhat ellátás nélkül („gondoskodó” externalitás). Információ-aszimmetria A fogyasztók az esetek többségében nem tudják megítélni, milyen típusú, mennyiségû és minôségû egészségügyi ellátást vegyenek igénybe, sôt még azt sem tudják megítélni, hogy mikor van szükségük ellátásra – így az orvos kerül abba a helyzetbe, hogy tanácsot adjon betegének. Az orvos a beteg „megbízottjaként” jár el, aminek következtében az orvos kivételes befolyásolási helyzetbe kerül, mivel egyidejûleg befolyásolja az egészségügyi ellátás keresleti és kínálati oldalát is. A piac nem képes tájékoztatni a fogyasztót arról, hogy az egészségügyi ellátás milyen mértékben járul hozzá az ô egészségi állapotához. Weisbrod szerint (1978): „Amit a vevô tudni kíván, az a különbség, amely a vizsgált árucikk megvásárlásával, illetve anélkül létrejövô állapota között van. A közönséges jószágok esetében a vásárló számára kevés nehézséget okoz a „kontrollhelyzet” értékelése, vagyis azé a helyzeté, amely akkor következik be, ha nem veszi meg a szóban forgó jószágot. Nem így áll a dolog azonban az egészségügyi ellátás legnagyobb részével… A figyelemreméltó dolog nem egyszerûen az, hogy a fogyasztó nehezen tudja megítélni a minôséget a vásárlás elôtt… hanem az, hogy ennek megítélése még utólag is nehéz…”

Általánosan elfogadott, hogy szükség van normákra és ellenôrzésre az egészségügyi ellátás piacán, mivel nem valószínû, hogy a fogyasztók eléggé tájékozottak ahhoz, hogy megvédelmezhessék saját érdekeiket. Ennek eszköze az engedélyezési rendszer, amelyben az egyéneknek ahhoz,

24 Az alábbiakban – a hivatkozott irodalmakra támaszkodva – nagyon röviden összefoglalom a piaci kudarcok fô megjelenési formáit – az érdeklôdô olvasók számára a hivatkozott irodalmak bôvebb ismereteket nyújthatnak.

38

•


hogy az orvosi gyakorlat folytatására engedélyt kapjanak, meg kell szerezniük bizonyos minimális minôsítéseket. Ezzel azonban bizonyos mértékû piaci hatalom kerül azok kezébe, akik ilyen mûködési engedéllyel rendelkeznek, azaz az orvosok kezébe. Ennek a hatalomnak a mértéke fokozódik, ha maga a szakma dönti el, hogy hány belépôt engedélyez a piacra. Az orvos képviseleti szerepe megakadályozza, hogy a piac az egyedi klinikai döntések szintjén megfelelôen mûködjön. A biztosítási piac kudarcai A nem megfelelô és aszimmetrikus információ által keltett problémát a harmadik fél típusú finanszírozás csak tovább súlyosbítja. A biztosítási piac kudarcai: a morális kockázat, a káros szelekció és a kis méretbôl eredô gazdaságtalanság.

A morális kockázat A morális kockázat az egészségügyi ellátás fogyasztóinak és szolgáltatóinak az attitûdjeiben bekövetkezô változás, amely abból ered, hogy a harmadik fél finanszírozó (biztosító) megjelenésével az egészségügyi ellátás (összes vagy meghatározó) költsége ellen biztosítottá válnak. Az erkölcsi kockázat két részre osztható: az egyik a „fogyasztó morális kockázata”, a másik pedig a „szolgáltatók morális kockázata”. Mindegyiknek két aspektusa van. A fogyasztói erkölcsi kockázat egyrészt azért keletkezik, mert az igénybevételkor jelentkezô zérus vagy csökkentett ár több, illetve bonyolultabb szolgáltatás igénybevételére ösztönöz, mint amely egyébként hatékonynak tekinthetô. A morális kockázat másik aspektusát az jelenti, hogy pusztán a biztosítottság ténye a beteg-státus nem-kívánatos voltát csökkenti – annak elkerülésére az érintettek kevésbé törekednek (mint ha nekik kell fizetni az ellátás költségeit). A szolgáltatók morális kockázata abból eredhet, hogy egyszerûen hiányzik a költségek tudatossága, vagy abból, hogy az orvosok javadalmazására szolgáltatásonkénti díjtételeket (fee-forservice módszert) alkalmaznak. Az ilyen finanszírozási rendszer az orvosokat arra ösztönzi, hogy több ellátást nyújtsanak, mint amennyit egy tökéletesen tájékozott fogyasztó igénybe venne. Ezt a jelenséget a szakirodalom a szolgáltató indukálta keresletnek (vagy „a kínálati oldalról indukált kereslet”) nevezi (Evans, 1974; Rice, 1983; Cromwell-Mitchell, 1986). A szakirodalom korántsem egységes a szolgáltató indukálta kereslet jelenségének a megítélésében: „Az egészségügy-gazdaságtan relatíve rövid története alatt egyetlen kérdés sem váltott ki több figyelmet és szembenálló véleményt, mint a szolgáltató indukálta kereslet” (Folland et.al., 1993, p. 204). A jelenség érvényesülése mellett érvelôk is hangsúlyozzák, hogy a jelenség meglehetôsen komplex, az érvényesülésnek számos korlátja is van, továbbá a fogyasztóknak számos eszköz állhat a rendelkezésére a saját érdekeik képviseletére. Például az utóbbi évtizedekben felerôsödött betegjogi törekvések is értelmezhetôk úgy, mint az információ aszimmetria csökkentésére és ezáltal a szolgáltató indukálta kereslet korlátozására irányuló törekvések. A morális kockázat következtében a biztosításon alapuló egészségügyi ellátási rendszerben fennáll a potenciális „túlkereslet” problémája. A túlkereslet következtében az egészségügyi ellátásra felhasznált erôforrásokból származó hozamok elmaradnak azok mögött az elvesztett hozamok mögött, amelyek akkor származhatnának, ha ezeket az erôforrásokat alternatív módon használnák fel, amelyekre ily módon nem jut pénz (vagyis a haszonáldozat költségek magasabbak a hozamoknál).


•

39

A kontraszelekció A kontraszelekció jelenségét a szakirodalom egy elméleti modell segítségével tárgyalja. A kiindulópont: Kezdetben a piacon a biztosítótársaságnak semmilyen adata nincs az egyének kockázati státusáról, azaz a biztosítási piacon érvényesül az információs aszimmetria (a biztosítás vásárlói rendszerint többet tudnak kockázati státusukról, mint az egészségbiztosítás eladói). Ezért a díjat a biztosító kénytelen úgy megszabni, hogy az a biztosított népesség átlagos egészségügyi kockázatát tükrözze. Ennélfogva mindenki, aki egészségbiztosítást köt, olyan díjat fizet, amely a biztosított népesség átlagos kockázati szintjét fejezi ki. Ezt nevezzük „közösségi díjszabásnak”. A biztosított népesség egyes tagjai számára, akiknek véleménye szerint saját kockázati szintje az átlagosnál alacsonyabb, ez a közösségi díjszabás alapján meghatározott biztosítási díj túlságosan magas lesz. Ôk tehát úgy döntenek, hogy nem kötnek egészségbiztosítást. Ennek a döntésnek azonban az a következménye, hogy a megmaradó biztosítottak átlagos kockázati szintje emelkedik, mivel az átlagosnál alacsonyabb kockázatú személyek kiléptek a biztosításból. Így tehát ennek a populációnak a várható egészségügyi ellátási költségei fedezésére a biztosítási díjaknak emelkedniük kell. Ennek megint csak az lesz az eredménye, hogy akik úgy érzik, hogy az ô kockázati státusuk alacsonyabb, mint a megmarad biztosítottak átlagáé, kimaradnak a biztosításból és ez a folyamat halad tovább. Ezt a folyamatot, amelyben a piac a legjobb kockázatúak nem képes biztosítást nyújtani, nevezzük „kontraszelekciónak” (vagy káros szelekciónak). Az állami beavatkozás azzal, hogy kötelezôvé teszi a biztosítást hatékony megoldást nyújt a kontraszelekció problémájára. Piaci verseny esetén várhatóan egy másik jelenség következik be a kontraszelekció nyomán. Az a tény, hogy egy csekély kockázatú, biztosítás nélküli réteg létezik, azt a lehetôséget kínálja a biztosítótársaságok számára, hogy díjaikat az egyéni kockázat, nem pedig az egész népességre érvényes kockázat szintjének megfelelôen szabják meg. Ez az úgynevezett „tapasztalati díjszabási rendszer”.25 Ennek a folyamatnak a következtében a magasabb kockázatú csoportoktól (tipikusan az alacsony keresetûek, az idôskorúak és a krónikus betegek) a tapasztalati díjszabási rendszerben magasabb díjakat követelnek meg a biztosítás fenntartásához, olyan díjakat, amelyeket gyakran már nem is képesek megfizetni.

A kis méret okozta veszteségek A méretgazdaságosság fogalma azt jelenti, hogy minél nagyobb valamely szervezet, rendes körülmények között annál könnyebben tudja állandó költségeit termékei között felosztani, és ezzel csökkenteni az egységnyi elôállított termékre jutó költséget. A versenyzô biztosítók esetében magas marketing és adminisztrációs költségek lépnek fel. Evans (1990) az ilyen tevékenységek hatását a következôképpen írja le: „Az összes amerikai egészségügyi kiadás nagy és egyre növekvôbb részét nem orvosokra és ápolókra, hanem könyvelôkre, vezetési tanácsadókra és közönségkapcsolati szakemberekre fordítják. Nehéz rájönni arra, mivel járulnak hozzá ezek az utóbbiak az amerikai állampolgárok egészségéhez (ha csak valaki nem kapott kiképzést a neoklasszikus közgazdaságtanból és nem képes azt a hívô szemével nézni).”

25 Azt a folyamatot, amelynek révén a csekély kockázatú egyéneket az alacsony díjszabású biztosítási rendszerekbe viszik át, gyakran nevezik „lefölözésnek”.

40

•


Musgrove (1996) a piaci kudarcokat és az állami beavatkozást abból a nézôpontból is elemzi, hogy milyen módon gátolják, ill. segítik (az egészségügy megfelelô mûködéséhez alapvetôen fontos) (a) kereslet és kínálat közötti, (b) kereslet és- szükséglet közötti, (c) szükséglet és kínálat közötti egyensúly megteremtését. Az 1.3. ábra azt mutatja, hogy mely tényezôk akadályozzák ezeknek az egyensúlyoknak a kialakulását. A piac alkalmas a kereslet és kínálat összhangba hozására, de alkalmatlan a kereslet és a szükséglet és a szükséglet és a kínálat közötti egyensúly SZÜKSÉGLET Szegénység Magas költség

Magas költség információ-hiány*

piaci ösztönzôk

szolgáltató indukálta kereslet* externális hatások*

információ-hiány* KINÁLAT * Piaci kudarc forrásai Forrás: Musgrove, 1996

közjavak* Információ hiány* Versenyt akadályozó tényezôk* Nem-piaci ösztönzôk

KERESLET

1.3. ábra A szükséglet, kereslet és kínálat egyensúlyát akadályozó tényezôk

megteremtésére. Az állami beavatkozás jobban képes ez utóbbi két egyensúlyt létrehozni, azonban nem alkalmas a kereslet és kínálat összhangba hozására. Jogosan vethetô fel, hogy egyetlen piac sem mûködik tökéletesen (az elôzôekben vázolt ideális feltevéseknek megfelelôen), mégis továbbra is a piaci erôk által meghatározott erôforrásallokáció a legjobb módja annak, hogy a lehetô legközelebb kerüljünk a tökéletes piac ideális kimeneteléhez. Sok tökéletlen piacon igen éles verseny érvényesül, és ez hasznos lehet a fogyasztók számára. Az egészségügyi szektorban a kiterjedt kormányzati beavatkozás alapvetô indoka azonban az, hogy ebben az ágazatban a tökéletes piac egyetlen ideális feltevése sem érvényesül, másrészt a piaci kudarcok összes jelensége jellemzi. „…ha valamely árucikk esetében minden ilyen jellemzô megtalálható, akkor a piac kudarca olyan mélyreható, hogy ennek következtében az állami beavatkozás az optimális megoldás26 a finanszírozás tekintetében, noha ez az ellátás szolgáltatását illetôen nem szükségképp igaz.” (Donaldson-Gerard, 1993)

Az állami beavatkozás indoka nemcsak a piaci kudarcok, hanem a piac „természetes” következménye is. Ugyanis az nem jelent piaci kudarcot, hogy az egészségügyi ellátásra leginkább rászorulók (szegények, idôsek) nem tudják megvásárolni a biztosítást, nem rendelkeznek fizetôképes kereslettel a magas kockázatuk miatt igen drága biztosítás megvásárlásához, ill. a drága szolgáltatások megfizetéséhez. 26 Azaz az állami beavatkozás nagyobb valószínûséggel eredményezi a társadalmi szintû hatékonyságot, mint a minimális állami beavatkozással kiegészített piac mûködése.


•

41

Musgrove (1996, 1999) szerint az állami szerepvállalás indokai: • a közjavak és a jelentôs externális hatással bíró javak termelésének és fogyasztásának csak az állami beavatkozás képes biztosítani az optimális szintjét; • az állami beavatkozás hatékonyabbá és méltányosabbá teszi a biztosítást; • a szegények támogatása, akik nem képesek megfelelô biztosítást vásárolni, továbbá az alacsony költségû szolgáltatásokat sem képesek megfizetni. Összefoglalva, a hatékonyság és a méltányosság egyaránt javítható, ha az állam megfelelôen avatkozik be – azonban az állami beavatkozás szükségessége még nem jelenti azt, hogy az államnak teljesen fel kell váltania a piacot. Az állami beavatkozás hatékony formája és módja az adott ország sajátos körülményeitôl is nagymértékben függ.

1.3.3. A kormányzati kudarc elmélete A kormányzati kudarc jelenségeinek, az állami beavatkozás hatékonysági problémáinak több megközelítése található a szakirodalomban. Az alábbiak elsôsorban Julian Le Grand (1992) mûvén alapulnak, aki az állami beavatkozás fô típusaihoz (szolgáltatások nyújtása, finanszírozás/támogatás, szabályozás) kapcsolódva tárgyalja a kormányzati kudarcokra vonatkozó elméleteket. Szolgáltatások nyújtása Az állami tulajdonú szolgáltatók általában (de nem kizárólagosan) monopóliumok, továbbá legtöbbször ez a monopol státusz az állam által garantált. Ennek következtében hiányzik a verseny, sôt annak a lehetôsége, veszélye is, azaz nem áll fenn a „megtámadhatóság”. Az állami tulajdon miatt a menedzsmentet nem veszélyezteti a csôd. Ezek a körülmények csökkentik az ösztönzést a költségek minimalizálására, ami technikai hatékonytalanságot eredményez, következésképpen allokatív hatékonytalanságot is. A fentiekkel szemben megfogalmazható, hogy a köztulajdonban lévô szolgáltatók nincsenek feltétlenül monopol helyzetben, a verseny feltételei megteremthetôk a közületi szférában is. Nem feltétlenül jelenti a magántulajdonú szolgáltatók jobb technikai hatékonysága (adott szolgáltatás alacsonyabb költséggel való elôállítása), hogy egyben jobb az allokatív hatékonyságuk is – azaz a köztulajdonban lévô szolgáltatók által – esetleg alacsonyabb technikai hatékonyság mellett – nyújtott, de a szükségleteket jobban figyelembe vevô szolgáltatási kör eredményezhet nagyobb egészségjavulást. Azaz a köztulajdonban lévô szolgáltatók (ha szolgáltatásaikat a szükséglet felmérésére alapozva alakítják ki) nagyobb allokatív hatékonyságot érhetnek el, mint a profit-orientált magántulajdonú szolgáltatók. A technikai hatékonyságuk pedig javítható a verseny kialakításával.

A finanszírozás/támogatás Az állami beavatkozás másik formája, amikor az állam bizonyos szolgáltatásokhoz támogatást nyújt, vagy teljes mértékben finanszírozza azokat. Ebben az esetben a fogyasztók (páciensek) számára az igénybevételkor ingyenesen (vagy a költségeknél alacsonyabb áron) nyújtják a szolgáltatásokat, aminek következtében a kereslet nagyobb lesz annál, mint ami allokatív hatékonyság esetén jelentkezne. További probléma, hogy hiányzik a szolgáltatók számára az árak által szolgáltatott információ. (Piaci körülmények között a kínálatot meghaladó kereslet-növekedés növelni fogja az árakat, ezzel információt szolgáltat a termelôk számára; és fordítva). A zéró (vagy a költségeknél alacsonyabb) ár következtében jelentkezô túlzott kereslet esetén a

42

•


kormányzat számára elméletileg két választás lehetséges. A kormányzat kielégít minden keresletet, ebben az esetben több szolgáltatást nyújtanak, mint ami társadalmilag hatékony. A másik lehetôség, a társadalmilag hatékony mennyiség nyújtása érdekében korlátozások, azaz nem-piaci elosztás („kiadagolás”) alkalmazása nem-ár típusú eszközökkel (pl. várólista). A kormányzati kudarc elmélete szerint a kormányzati támogatásokra jelentôs nyomást gyakorolnak a különbözô érdekcsoportok, ami a közkiadások növekedéséhez vezethet. Ugyanakkor, más vélemények szerint a közkiadások egyes területeinek (pl. egészségügy) versenyezni kell a többi területekkel a költségvetésen belül, ami szigorú költségvetési korlát mellett az adott kiadás túlzott visszafogásához is vezethet. (Le Grand, 1992)

Szabályozás A szabályozás vonatkozhat a javak és szolgáltatások mennyiségére, minôségére, árára és a piaci struktúrára (az adott piacon mûködô vállalatok számának vagy az elérhetô maximális piaci részesedésnek a korlátozásával). Az elmélet szerint egy tökéletesen informált kormányzat megfelelôen motivált köztisztviselôkkel a javak és szolgáltatások hatékony allokációját tudná megvalósítani (ebben az esetben a kormányzat tudná, hogy mekkora a javak és szolgáltatások nyújtásának hatékony szintje, továbbá rá tudná kényszeríteni a szolgáltató szervezeteket a megfelelô szint nyújtására). Azonban a gyakorlatban a kormányzat jelentôs problémákkal néz szembe bármely típusú szabályozás esetén: a megfelelô információ megszerzése alapvetô nehézségekbe ütközik. A tökéletes információ hiánya azt jelenti, hogy a mennyiségre vonatkozó szabályozás túl sok vagy túl kevés szolgáltatást eredményezhet. Hasonlóan az árak lehetnek túl magasak vagy túl alacsonyak. Ebbôl azonban csak az a következtetés adódik, hogy az állami szabályozás nem (ill. csak ritkán) képes megvalósítani az erôforrások tökéletesen hatékony elosztását. Azonban nem egyértelmû, hogy a szabályozás következtében keletkezô hatékonytalanság hogy viszonyul ahhoz, ami a szabályozás hiányában keletkezhetne (- az adott konkrét helyzettôl függôen lehet kisebb is). „… fontos ismételten hangsúlyozni, hogy a kormányzati kudarc vizsgálatából nem következik, hogy a kormányzat mindig kudarcot vall, és még kevésbé, hogy a piac mindig sikert eredményez. Az, hogy a kormányzati beavatkozás egy adott formája több hatékonytalanságot vagy több egyenlôtlenséget hoz-e létre, mint ha az adott beavatkozás nem történne meg, végsô soron empirikus kérdés…” (Le Grand, 1992, p. 442.)

1.3.4. A kvázi-piac elmélete Nemcsak a radikális neo-liberális elméletek fogalmazták meg az állam szerepének csökkentésre vonatkozó javaslatokat. A jóléti pluralizmus elméletek elsôsorban az állam szolgáltató szerepét kérdôjelezik meg, miközben a finanszírozás és szabályozás területén az állam27 meghatározó szerepét tartják kívánatosnak. A kvázi-piac koncepciója a piaci mechanizmusoknak a közületi szektorbeli adaptálását jelenti. Az állam, mint szolgáltató kritikája hasonló a piaci ideológiákhoz: az állami tulajdonban lévô szolgáltatók mûködése túlcentralizált, túlbürokratizált, továbbá elsôsorban a szolgáltatók és a bürokraták érdekeit veszi figyelembe (nem a fogyasztókét/páciensekét). 27 Ebben az alfejezetben, az állam mint finanszírozó fogalma széles értelemben szerepel (azaz a közfinanszírozás minden formáját magába foglalja) – így beleértendô a kötelezô biztosítás is.


•

43

A kvázi-piac fô jellemzôi: – Az állam (vagy a kötelezô biztosítás) a szolgáltatások vásárlója. – A szolgáltatók magán, non-profit és köztulajdonban lévô intézmények. A monopol helyzetû állami szolgáltatót független, versenyzô szolgáltatók váltják fel. – Korábban a finanszírozó állam közvetlenül a szolgáltatóknak juttatta a forrásokat – általában az inputok alapján. A kvázi-piac esetében a szolgáltatók versenyeznek a forrásokért. A kvázi-piac a konvencionális piacoktól számos jellemzôben különbözik: – A szolgáltató szervezetek versenyeznek, de a fô törekvésük nem szükségszerûen a profit maximalizálás; továbbá nem általános (legtöbbször nem domináns) a szolgáltatók profit-érdekeltségû magántulajdona. – A keresleti oldalon a szolgáltatás tényleges fogyasztójának a vásárlóereje nem jelenik meg pénzbeli vásárlóerôként; nem a közvetlen fogyasztó hozza a vásárlásra vonatkozó döntéseket, hanem a fogyasztó képviselôje (biztosító, egészségügyi hatóság, GP-fundholder). A kvázi piac elônyeire vonatkozóan számos érv és ellenérv is található a szakirodalomban (Le Grand, 1991; Maynard, 1991). A kvázi-piac hívei szerint a versenyzô szolgáltatók mûködése hatékonyabb, mint a szolgáltatások nyújtásának állami monopóliuma. A köztulajdonban lévô szolgáltatók eleve alacsony hatékonyságúak, mert a köztulajdon következtében hiányzik a profitérdekeltség és hiányzik a verseny. A kvázi piaccal szembeni ellenérvek megkérdôjelezik a fentiek egyértelmû érvényesülését: – az új szolgáltatók nem feltétlenül profitérdekeltségûek (a non-profit intézmények érdekeltsége nem egyértelmû); – a privatizáció a költségek növelésére hat: olyan tevékenységek szükségesek, amelyek korábban nem voltak és ezek költségesek (pl. a szolgáltatások költségeinek megállapítása, számlázása, szerzôdések kötése, monitorozása, kikényszerítése), továbbá a szolgáltatók profitigénye is növeli a költségeket; – a verseny reklámot igényel, ami meglehetôsen költséges. Ugyanakkor ezek a tevékenységek nemcsak költségesek, de a hatékonyság szempontjából pozitív hatásuk is lehet: a költségek számbavétele szükséges a hatékonyság növeléséhez, a reklám növelheti a fogyasztók informáltságát. A kvázi piac lehetséges problémái közül talán a legjelentôsebb a munkaerôpiacra gyakorolt hatás. Az állami szektor monopszónia pozíciójának tényleges elônye a munkaerô költség kontrolja. (Az állam szolgáltatóként a munkaerô monopol vásárlója.) A kvázi-piac körülményei között az állam a munkaerô monopol vásárlójából a szolgáltatások vásárlójává válik. Az állam szolgáltatást vásárol a versenyzô szolgáltatóktól, akik versenyeznek az orvosokért és egyéb egészségügyi személyzetért. Ez a verseny jelentôsen növelheti a munkaerô és egyéb inputok költségét. A bérek növekedése azonban nem feltétlenül negatív, javíthatja a korábban alulfizetett egészségügyi személyzet tevékenységének minôségét, az általános morált. További kiadásnövelô tényezô, hogy a kórházak versenye elsôsorban az inputra irányul – a high-tech berendezések, sztár orvosok alkalmazásával versenyeznek (és nem a szolgáltatások eredményességével. Ennek egyik oka, hogy az egészség-javulást meglehetôsen nehéz értékelni). Alapvetô és nyitott kérdés, hogy a kvázi-piac mûködése, a piaci szemlélet terjedése a szolgáltatás szférájában, az egészségügy mindennapi mûködésében, nem járul-e hozzá a szolidaritási elv erodálódásához, nem erôsíti-e azokat a törekvéseket, amelyek a finanszírozás területén is növelni kívánják a piac szerepét.

44

•


Az információ problémája A piac és a kvázi piac mûködése megfelelô információt igényel az egészségügyi szolgáltatókra és a szolgáltatások alapvetô jellemzôire vonatkozóan. Ezek az információk annak az elemzéséhez is szükségesek lennének, hogy a gyakorlatban mennyire érvényesülnek azok a feltételezések, amelyeket a kvázi-piac elônyeként feltételeznek. Az információval kapcsolatos problémák alapvetôen befolyásolják a piac mûködését az egészségügyben (Maynard, 1991). A költségekre vonatkozó adatok részlegesek és számos országban meglehetôsen kérdéses a megbízhatóságuk. A hatékonyság értékeléséhez olyan költségadatokra lenne szükség, amelyek egy adott betegség kezelésére vonatkozó költségeket számba veszik az ellátórendszer egészét tekintve (háziorvos, kórház, házi ápolás stb.). A finanszírozási rendszer által megállapított árak és a tényleges költségek között sokszor nagy az eltérés. Az adatok általában a tevékenységekre vonatkoznak (esetek száma stb.), ami azonban nem tükrözi a szolgáltatások eredményét. Az eredményt a páciens életének meghosszabbítása és/vagy az életminôség javulása jelenti, amire vonatkozó adatok részlegesek és sokszor kezdetlegesek. A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy óriási különbségek vannak a költségekben és az egyes problémákra alkalmazott klinikai beavatkozásokban. Ennek egyik oka, hogy az input-eredmény (outcome) kapcsolat többnyire ismeretlen. A fogyasztó, vásárló és szolgáltató magatartását az információ és az ösztönzôk alapvetôen befolyásolják. A „harmadik fél finanszírozó” és azzal összefüggô erkölcsi kockázat jelensége következtében mind a közfinanszírozású, mind a magánfinanszírozású rendszerekben a páciensek és a szolgáltatók számára kevés ösztönzés van a források hatékony felhasználására. Ezért a finanszírozónak (és a finanszírozás módjának) meghatározó a szerepe a fenti információs problémák csökkentésében, ill. az erkölcsi kockázat jelenségeinek korlátozásában.

1.3.5. Az egészségügyi reformok nemzetközi tapasztalatai – az állam és a piac nézôpontjából Az állam szerepének átformálódása Az elmúlt négy-öt évtized során a jóléti állam fogalmával illetett társadalombiztosítási és szociális programok bonyolult rendszere – annak minden problémájával együtt – a modern társadalmak alapvetô intézményévé, az emberek mindennapi életének a részévé vált. A 60-as évek során a jóléti állam és a gazdasági növekedés viszonya harmonikusnak tûnt: az a nézet uralkodott, hogy a jóléti állam nemcsak biztonságot teremt, hanem – mindenekelôtt a munkaerô újratermelésében játszott szerepe révén – a gazdasági növekedést is elôsegíti. A 70-es évek közepén – a gazdasági növekedés megtorpanásának, a világgazdaságban bekövetkezô változásoknak28 a hatására – az állam szerepének radikális átértékelése következett be. A 70-es évek közepére kiélezôdött a feszültség a nemzetközivé váló gazdaság és a kormányok korábbi – alapvetôen nemzeti keretekre szabott – gazdaság és társadalomszervezô tevékenysége között. A tudományos-technikai korszakváltásban, a világpiac alapvetô szerkezeti átalakulásában, a gazdaság rohamos nemzetköziesedésében, a nemzetközi pénzügyi rendszer gyökeres átalakulásában megtestesülô új kihívások a piaci tényezôk, eszközök felértékelôdését eredményezték. A gazdasági növekedés megtorpanása és lelassulása – az „arany” hatvanas évek növekedési teljesítmé-

28 Amelyek egyik eleme volt a sokat emlegetett olajválság.


•

45

nyeihez hasonlítva – felszínre hozta, kiélezte a jóléti szféra és a gazdaság közötti ellentmondásokat. Mindezek következtében elôretört és uralkodóvá vált a – Reagan és Thatcher nevével fémjelzett – neoliberális politikai ideológia és gazdaságpolitikai gyakorlat.29 A világgazdasági struktúraváltáshoz történô alkalmazkodás azonban számos társadalmi problémát súlyosan kiélezett: növekedett a munkanélküliség és az elszegényedés mértéke, fokozódtak a jövedelmi különbségek, depressziós gazdasági térségek alakultak ki, s ezekkel együtt fokozódott a nagyvárosok szociális problémáinak (hajléktalanság, bûnözés, drog) megoldatlansága. Az utóbbi évtizedben egyre érzékelhetôbbé váltak a globalizáció természeti környezetre és társadalomra gyakorolt negatív hatásai. Láthatóvá vált, hogy nem teljesült a neoliberális gazdaságpolitikának az az ígérete, hogy a gazdasági növekedés jótékony hatásai leszivárognak a gazdagoktól a szegényekhez is, nyilvánvalóvá vált, hogy a gazdasági növekedés nem jár szükségszerûen együtt a jólét, életminôség társadalmi méretû javulásával. Miközben a korábbinál relatíve kevesebb erôforrás áll a jóléti programok rendelkezésére – a szociális problémák hathatósabb közösségi szintû válaszokat, köztük az állami beavatkozást (habár annak új módját) igényelnék. Ugyanakkor láthatóvá vált az is, hogy az egyes országok kormányzatainak az eszközei korlátozottak – a globalizálódó gazdaság nemzetközi méretû szabályozására lenne szükség. Ezen szélesebb keretek között napjainkban is zajlik – az egyes államok és az EU szintjén is – az állami beavatkozás új szociálpolitikai (és egészségpolitikai) eszköztárának a keresése.

Egészségpolitikai korszakváltás A gazdasági és politikai folyamatokkal párhuzamosan a nyugat-európai országok egészségpolitikájában is jelentôs hangsúlyeltolódások mentek végbe az elmúlt évtizedekben. A második világháború utáni évtizedekben az egészségpolitika elsôszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz – az egyének jövedelmi helyzetétôl független – hozzáférés biztosítása volt. Továbbá az erôforrások földrajzi, területi elhelyezkedésében mutatkozó nagymértékû egyenlôtlenségek csökkentése, valamint a kórházi infrastruktúra modernizálása jelentették az egészségpolitika alapvetô céljait. Ezen célok elérése érdekében a 70-es évek közepéig tartó expanziós szakaszt az egészségügyi szektor látványos növekedése jellemezte. Az OECD országok átlagát tekintve az egészségügyi kiadások 40%-kal gyorsabban növekedtek, mint a GDP. A növekedés fô hajtóereje a finanszírozási források szerkezetében bekövetkezett gyökeres változás volt, vagyis a közpénzek nagyarányú beáramlása az egészségügyi szférába – a kötelezô biztosítás kiterjesztése vagy állami egészségügyi szolgálatok létrehozása, továbbá állami kórházépítési programok révén. A 70-es évek közepétôl egészségpolitikai fordulat következett be: a kiadások korlátozása vált az egészségpolitikák fô céljává, ezáltal a korlátozás szakaszába léptek a nyugati egészségügyi rendszerek. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi kiadásoknak a gazdasági növekedést jelentôsen meghaladó növekedési üteme nem lett volna örökké tartható. A hirtelen fordulatot, azaz az egészségügyi kiadások korlátozásának a középpontba kerülését (gyakran az egészségpolitika napirendjérôl minden mást lesöprô kérdéssé válását) külsô okok magyarázták. A külsô ok, a gazdasági növekedés megtorpanása volt.30 A másik külsô ok: annak az illúziónak a vége, hogy a jóléti állam önma29 Az egyes európai országok gazdasági és jóléti politikájában – az általános tendenciák mellett – természetesen jelentôs különbségek is megfigyelhetôk. 30 Ez a magyarázat arra is, hogy miért beszéltek egyforma hevességgel a finanszírozás válságáról a relatíve (a GDP-bôl való részesedést tekintve) keveset költôk (pl. Anglia) és az egészségügyre a legtöbbet fordítók (pl, USA).

46

•


ga képes minden szociális probléma megoldására. A 70-es évtized végére az alábbi kérdések kaptak egyre nagyobb figyelmet: Arányban áll-e a kapott eredmény az egészségügybe áramló óriási mértékû közpénzekkel? Az egészségügyre többet fordító országokban kedvezôbb-e a lakosság egészségi állapota? Egyértelmûen hasznos-e (pozitívan befolyásolja-e a betegek egészségi állapotát) az egészségügyi technika alkalmazása?

A korlátozás idôszakának általános jellemzôi – Az egészségpolitikák központi kérdésévé a kiadások növekedésének lefékezése és az erôforrások hatékonyságának a fokozása vált. – Mind a keresleti, mind a kínálati oldalon törekedtek a kiadások korlátozását és a költségérzékenyebb magatartást kiváltó eszközök keresésére – ténylegesen a kínálati oldal befolyásolása kapott nagyobb hangsúlyt. – Az egészségpolitikai eszköztárban egyaránt megtalálhatók voltak a pénzügyi ösztönzôk és az adminisztratív szabályozás is. – A pénzügyi ösztönzôket mindenekelôtt a kórházak és az orvosok finanszírozási módjának a módosítása, vagy új módszerre való áttérés jelentette. – Az adminisztratív szabályozás a felesleges kapacitások korlátozására irányult (pl. kórházi kapacitások csökkentése, engedélyezési eljárások bevezetése az új beruházások esetében, vagy egyes esetekben a beruházások befagyasztása). – A gyógyszerkiadások korlátozása (a támogatások szûkítése pozitív és negatív listák bevezetésével, referencia árrendszer alkalmazásával stb.). – Elôtérbe kerültek a verseny, a piac szerepének fokozását, a szolgáltatások széles értelemben vett privatizációját célzó koncepciók, reformjavaslatok. A nemzetközi összehasonlítások, elemzések egyértelmûen kimutatták, hogy a 80-as évtizedben azok az országok voltak képesek a kiadások korlátozására, a GDP-n belüli részarányának a stabilizálására, amelyekben a közfinanszírozás a domináns. (Ezek a rendszerek képesek voltak a kínálati oldal korlátozására). Ezzel szemben az USA magánfinanszírozás dominanciáján alapuló egészségügyi rendszere a 90-es évek közepéig nem volt képes megállítani az egészségügyi kiadásoknak a GDP ütemét meghaladó növekedését (1993-ra elérte a GDP 14%-át).

A hatékonyság, minôség javítására törekvô reformok A 80-as évtized második fele a reformtörekvések új hullámát hozta Európában. Nyilvánvalóvá vált, hogy a bizonyos értelemben sikeres kiadás-korlátozó stratégiák az alapvetô kérdést, a szolgáltatók hatékonyságra ösztönzését nem oldották meg. A pénzügyi megszorítások miatt kiélezôdtek a feszültségek a szolgáltatók és a finanszírozó(k) között – növekedtek a korábbi szabályozási (kiadás-korlátozó) eszközöknek a politikai költségei. A költségek növekedését ösztönzô tényezôk többsége – az orvostechnika fejlôdése, lakossági elvárások növekedése, a népesség öregedése – továbbra is hatást gyakorolt, ugyankor a gazdaság oldaláról továbbra is a közkiadások csökkentésre irányuló nyomás nehezedett az egészségügyi szektorra. A reformok kidolgozói az egészségügyi rendszerek fô hatékonysági problémáit általában az alábbiakban látták (Enthoven, 1989; Ham, 1990; OECD, 1990): – hiányoznak azok az ösztönzôk, amelyek a szolgáltatókat a hatékonyabb tevékenységre sarkallnák; elsôsorban hiányzik a verseny; a szolgáltatók túlzott dominanciája érvényesül a rendszer mûködésében;


•

47

– rendkívül nagyok a különbségek az egészségügyi szolgáltatások nyújtásban (az egyes betegségek esetében alkalmazott eltérô terápiák és az egyes beavatkozások esetszámaiban mutatkozó területi különbségek31), ami a hatásosság és hatékonyság problémáit tükrözi; – a kormányok korábbi adminisztratív eszközei nem alkalmasak ezeknek a problémának a megoldására; – a páciensek (fogyasztók) választási lehetôsége korlátozott; – az erôforrások elosztása túlzottan kórház-centrikus – az alapellátás rovására; továbbá a kórházak hatékonysága alacsony; – hiányzik a koordináció a kórházi ellátás, az alapellátás és a szociális gondoskodás között; – a menedzsment alacsony színvonalú, amelynek az egyik oka a megfelelô információs rendszer hiánya (sem a költségekrôl, sem a tevékenység eredményérôl nem állnak rendelkezésre megfelelô adatok). A 80-as évek közepe óta a reformkoncepciók súlypontja a hatékonyság növelése, minôség javítása lett (Abel-Smith et al., 1996; Robinson-Le Grand, 1994; OECD, 1995, 1996; MossialosLe Grand, 1999). Ezt a 80–90-es évek fordulóján és a 90-es évek elején megfogalmazott reformkoncepciók többsége a finanszírozók és a szolgáltatók közötti viszony alakításával kívánta elérni: elsôsorban a piaci mechanizmusok alkalmazásával, a szolgáltatók közötti verseny ösztönzésével; a finanszírozó szerepének, mozgásterének a növelésével (a korábbi szabályozás csökkentésével) – azaz a szabályozott verseny megteremtésével a szolgáltatás szférájában. Azt, hogy a 80-as évek közepétôl az egészségügyi reformkoncepciókban meghatározó volt a piac szerepének növelése nemcsak (és nem elsôsorban) az egészségügyön belüli folyamatok idézték elô, hanem az egészségügyi rendszer szélesebb kontextusát képezô gazdasági és társadalmi folyamatok. A nemzetgazdaságok növekvô interdependenciája, a gazdaság globalizációja korlátozza az egyes államok lehetôségét az önálló fiskális és monetáris politikára, a magas jóléti kiadások megvalósítására. Az egyes országok gazdasági fejlôdése szempontjából alapvetô kérdés a tôke-kiáramlás megakadályozása és a külföldi tôke vonzása. Ehhez a kormányzatoknak megfelelô feltételeket kell teremteniük. Az egészségügyi kiadások a jóléti kiadások fontos elemét jelentik, így alapvetô gazdaságpolitikai célt jelentett az egészségügyi közkiadások korlátozása (ami a munkaerô költségek csökkentésének egyik módja volt). A gazdasági nyomást erôsítette az uralkodó ideológia. A 80–90-es évtized fordulóján nemcsak a fejlett országok többségében uralkodó jobboldali, neo-liberális politikát követô kormányzatok ideológiája, hanem a szocialista rezsimek összeomlása is megkérdôjelezte az állam szerepét. A demokratikus politikai mechanizmusok, a választók szavazatáért folyó verseny azonban inkább ellentétes irányba, a jóléti rendszerek radikális piacosítása ellen hatott.32 A közvélemény kutatások adatai azt mutatták, hogy a nyugat-európai országokban a lakosság többségének elvárása, hogy a kormányzat biztosítsa az alapvetô egészségügyi ellátást (Mossalios, 1997). Ugyanakkor lényeges társadalmi változások is bekövetkeztek: erôsödtek a fogyasztói magatartás jegyei, a középosztálybeli fogyasztóknak a több választás, magasabb minôség iránti elvárásai. „Inkább az a meglepô, hogy milyen jelentôs mértékben ellenállt a közvélemény Nagy-Britanniában, Kanadában és Új-Zélandon ezeknek a támadásoknak, ugyanakkor azonban …. a közegészségügyi rendszerek támogatása egyre inkább a teljesítményüktôl függ, és jelen van egy gazdagodó és szélesedô középosz-

31 Az ország különbözô térségeiben egy adott beavatkozásból a 100 lakosra jutó esetszámok. 32

Ezek a gazdasági, ideológiai és társadalmi tényezôk Magyarországon is erôteljesen hatottak a 90-es években.

48

•


tály, amelyik kész a piachoz fordulni, hogy magasabb minôséget és mennyiséget vásároljon.” (Ranade, 1998, p. 196)

Az egészségügyi reformokra vonatkozó tényleges tapasztalatok azt mutatják, hogy a Nyugat-Európai országokban a finanszírozás (forrásteremtés) területén csak kismértékû volt az állam visszavonulása, ami a rendszerek alapvetô jellemzôit nem érintette. A finanszírozást tekintve, egyetlen ország sem változtatta meg a forrásteremtés alapvetô rendszerét. (Néhány országban, pl. Nagy-Britanniában, Új-Zélandon jelentôs viták folytak, de ezek nem vezettek tényleges változáshoz.). A co-payment szerepe növekedett, különösen a gyógyszerek esetében, ugyanakkor jelentôs viták folytak a co-payment szerepérôl – számos szerzô véleménye szerint az se nem hatékony, se nem méltányos (Carr–Hill, 1994; Saltman–Figueras, 1997). Néhány országban (Németország, Hollandia, Cseh Köztársaság) a reformok egyik fô célja a biztosítók közötti verseny megteremtése volt, amitôl általában a hatékonyság növelését, az egészségügyi kiadások növekedésének a mérséklôdését várták. Ugyanakkor azok a szabályozások, amelyeket a versenyzô biztosítók esetében fellépô káros hatások (pl. jó kockázat lefölözése, magas adminisztratív költségek) korlátozása érdekében alkalmaztak – amelyek kiterjedtek a járulékok, a szolgáltatási csomag, a szolgáltatóknak fizetendô ár, és a biztosító adminisztratív szervezetére vonatkozó kérdésekre – valójában kevés teret hagytak a versenynek (Saltman–Figueras, 1997). Lényegesen több országban állt a viták középpontjában a verseny megteremtése az egészségbiztosításban, mint ahány országban végül is gyakorlati lépések születtek. A számos ellenérv között az egyiket a magánbiztosítási piacok tényleges mûködése szolgáltatta. „Az egyik fô kérdés, mellyel a reformoknak foglalkozniuk kell, hogy milyen módon lehet a biztosítói piac versenyét az egyenlô hozzáférés jogával összeegyeztetni.…az esélyegyenlôség fô alkotóeleme, mely minden országban bevezetésre került, hogy minden egyénnek meg kell adni a biztosítás lehetôségét és a biztosítási díjnak inkább a jövedelemtôl, semmint a személyes kockázattól kell függnie. … A biztosítói piac fokozott versenye nem biztos, hogy a globális kiadások csökkenéséhez vezet. Ahol szabadon határozhatják meg a biztosítási díjakat ott lehet, hogy a díjak felfelé és nem lefelé fognak igazodni.…A magánbiztosítási piacok mai tapasztalatai a biztosítási díjak növekedését mutatják” (OECD, 1995, p. 53.)

A piaci-típusú eszközöket alkalmazó (a szabályozott piac valamilyen változatát középpontba állító) reformok a szolgáltatás szférájára és az erôforrások elosztására (finanszírozási módszerekre) koncentráltak. A fô jellemzôk: a vásárló és eladó szerepek szétválasztása és a szolgáltatók versenyeztetése, (fôleg a közpénzekért folyó) szerzôdéses rendszeren keresztül. Olyan „vásárló” megteremtését célozták a reformok, amely az egyén képviseletében hatékonyan képes fellépni a szolgáltatókkal szemben. Ez a vásárló lehet az önkormányzat (Svédország), a területi menedzser vagy GP csoport (Anglia) vagy a biztosítási alap (Hollandia). A fentiek alapvetô feltétele: a finanszírozó és szolgáltató szerep elválasztása (ahol ez korábban nem volt meg: Anglia, Svédország); továbbá a központi ár és/vagy költségvetési szabályozás lazítása (Abel-Smith, et al, 1995; Flood, 2000; OECD, 1995; Seedhouse, 1995). A hagyományos finanszírozók ezeknek a követelményeknek kevéssé képesek megfelelni. A finanszírozó fô funkciói (Van der Ven, 1994): (i) a biztosítási funkció: a szolgáltatás igénybevételekor felmerülô pénzügyi kockázat átvállalása; (ii) a képviseleti funkció: a fogyasztó hatásos képviselôjeként mûködik, informált és takarékos vásárló, és megfelelô információt szolgáltat az ellátás minôségérôl; (iii) a hozzáférés biztosítása: garantálja a szolgáltatásokhoz való hozzáférést. A fejlett országokban (USA kivételével) az elsô és a harmadik funkciót a közfinanszírozású rendszerek megfelelôen kielégítették, azonban a második, a vásárló szerep általánosan problémát jelentett.


•

49

A reformkoncepciók szerint a szolgáltatók számára a fô motivációt a teljesítményük javítására az a potenciális veszély jelenti, hogy elveszthetik a vásárlóikat, ha nem reagálnak megfelelôen a vásárlók (vagy az azokat képviselô finanszírozó szervezetek) szükségleteire/keresletére. Ez a motivációs erô azonban nagymértékben múlik azon, hogy milyen ösztönzôk érik a fogyasztókat vagy az ôket képviselô szervezeteket, jelen vannak-e olyan tényezôk, amelyek arra ösztönzik ôket, hogy törekedjenek az aktív, hatékony vásárlói szerepre (a jó eredményt nyújtó szolgáltatók kiválasztására). Abban az esetben, amikor a fogyasztó és a szolgáltató közvetlen pénzügyi kapcsolatban áll, a fogyasztó számos problémával kerül szembe. Hiányzik az információ a lehetséges szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások eredményességére vonatkozóan, bizonytalan lehet a szolgáltatás szükségessége is, továbbá nehézségekbe ütközik a szolgáltatás után az eredményesség értékelése. Ezeknek a problémáknak a következtében a fogyasztók meglehetôsen gyenge pozíciójú szereplôk ahhoz, hogy megfelelô nyomást gyakoroljanak a szolgáltatókra a teljesítményük, hatékonyságuk javítására (a piac elméleti elônyeinek az érvényesítésére). Ezeknek a problémáknak egy része enyhíthetô, ha a vásárló szervezet (kormányzat, biztosító) képviseli a fogyasztókat (a vásárló és a fogyasztó szerep elválik). Azonban a vásárló szervezet megléte önmagában nem garantálja, hogy a szolgáltatók számára megteremtôdik a megfelelô ösztönzés a költségek csökkentésére, hatékonyság növelésére. A vásárló szervezet hasonló információ-aszimmetria problémákkal néz szembe, mint az egyéni vásárló. Továbbá hiányozhatnak azok a tényezôk, amelyek ösztönzést gyakorolhatnak a finanszírozó szervezetre annak érdekében, hogy hatékonyan gyakorolja a vásárló szerepét. Elvileg – bizonyos feltételek megléte mellett – a finanszírozók közötti verseny jelentheti ezt az ösztönzést. Abban az esetben pedig, ha egyetlen finanszírozó van, vagy ha a finanszírozók között nincs verseny, akkor a közigazgatási szektoron belüli teljesítmény ösztönzôk alkalmazása teremthet ösztönzést a finanszírozó szervezet menedzsmentje számára. „Nem egyértelmû, hogy ezek rosszabbak, jobbak, vagy azonosak a versennyel a szolgáltatókra gyakorolt nyomás tekintetében, továbbá a hatásuk nagymértékben múlik a ténylegesen alkalmazott ösztönzôkön és a szigorúságon, amellyel érvényesítik azokat.” (Appleby, 1998, p. 48.)

A legújabb kérdôjelek A 80-es évek elején a reformkoncepciókban uralkodott az a nézet, hogy az állami intézmények ab ovo nem mûködhetnek hatékonyan. A 90-es évek második felére már érzékelhetôvé váltak a piaci eszközök alkalmazásának korlátjai, ill. problémái is – egyre több kérdôjel fogalmazódott meg a piaci ösztönzôk alkalmazásával kapcsolatban (Annandale, 1998; Ovretveit, 1993; Ranade, 1998). „A két európai ország, amelyek piac-orientált reformjai a legnagyobb nemzetközi figyelmet kapták – Svédország és Nagy-Britannia – az elmúlt években visszavonult attól, hogy a versenyre való ösztönzést tekintse az egészségügyi reform hajtóerejének. Svédországban a meghatározó kifejezés mind országos, mind megyei szinten a „kooperáció”, és visszatért az érdeklôdés a megyei szintû tervezés és az országos szabályozás iránt. Nagy-Britanniában… az egészségügyi hatóságok tradicionális felelôssége és a magasfokú bizalmon alapuló hosszú távú szerzôdések logikája felé fordult a figyelem.” (SaltmanFigueras, 1997, p. 41)

Ezek a hangsúlyeltolódások egybeesnek a lakosság körében uralkodó véleménnyel, elvárásokkal is. Az EU országokban az egészségügyre vonatkozóan 1996-ben végzett közvélemény-kutatás szerint az EU országok lakosainak 74%-a azon a nézeten volt, hogy „A kormányzatnak minden állandó lakos számára biztosítani kell az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást, függetlenül

50

•


annak jövedelmétôl.” (Svédország esetében 90%, Anglia, Dánia, Görögország és Spanyolország esetében 80% feletti volt az ezen álláspontot választók aránya, míg Belgium esetében a legalacsonyabb, 60, 3%). Azzal a véleménnyel, hogy „A kormányzatnak csak az alapvetô szolgáltatásokat kellene nyújtania, mint például a súlyos betegségek kezelése, és a többi esetben az öngondoskodásra kellene ösztönöznie az embereket.” az EU országok lakosainak kb. 25%-a értett egyet (7,9%-a határozottan, és további 17,2%-a inkább egytértett, mint elutasította). A két szélsô érték: a svédeknek csak 13,7%-a fogadta el, míg az olaszoknak 34%-a (European Commission, 1998). A piac szerepének negatív hatásai közül az egyik legkritikusabb, legvitatottabb az orvosi szakmára gyakorolt hatás. A piac térnyerésével konfliktus keletkezett az orvosi hivatás hagyományos értékei és az üzleti értékek között. „Az egészségügyi szakembereknek az intézményük és a pácienseik felé is kötelezettségeik vannak. … Versenyzô piacon a szakemberrel szembeni elvárást alakítja az intézmény vagy egység növekedése vagy életben tartása. A pénzügyi ösztönzôk és ellenösztönzôk, amelyek a piacot motiválják elkerülhetetlenül részévé válnak a szakemberek (orvosi szakma) kultúrájának, mentalitásának. Fennáll a kockázata annak, hogy a piaci mentalitás elônyben részesít olyan értékeket, amelyek károsak az egészségügyi ellátásra” (Cribb, 1995, p. 180)

Összefoglalva: a nyugat-európai közfinanszírozású egészségügyi rendszerek folyamatos alkalmazkodásra kényszerültek – és miközben az adott egészségpolitikai beavatkozás enyhítette a kiélezôdött konfliktusokat, egyben új problémákat is generált. Az egészségügyi kiadások gyors növekedése és a gazdasági növekedés megtorpanása által kiváltott problémákra a 80-as években a kiadások korlátozásával válaszoltak, a kiadások korlátozása által kiváltott túlzott feszültségeket a 90-es években a piaci ösztönzôk adaptálásával korrigálták, végül pedig úgy tûnik, hogy újabban növekvô figyelem fordul a piaci ösztönzôk által keltett negatív hatásokra.33 Ugyanakkor a 90-es évtizedben kiélezôdött a feszültség az egészségügyön kívüli gazdasági és társadalmi folyamatok, valamint az ellátásnak az egészségügyi technológia fejlôdése által kiváltott drágulása és a másik oldalon a társadalombiztosítási rendszerekben lévô jövedelem újraelosztás, a hagyományos társadalmi értékek (a szolidaritás) között. Azok a társadalmi rétegek között, akik nyertesei és akik teherviselôi a szolidaritási elv érvényesítésének. Nyitott kérdés, hogy az egyes országokban (beleértve Magyarországot is) a politikai elit milyen válaszokat fog adni a fenti konfliktusok által jelentett kihívásokra. Korunk az útkeresés idôszaka: gyökeresen átalakult világgazdasági feltételek és nemzetgazdasági gyakorlatok között az új szociálpolitikai és egészségpolitikai válaszok keresése.

33 Ezek a folyamatok is azt mutatják, hogy nem az a kérdés, hogy állam vagy piac, hanem, hogy milyen feladatmegosztás célszerû a közületi és a magánszektor között. Az állam és a piac együttélése dinamikus folyamat – idôrôl-idôre változó hangsúlyokkal.

2. A 90-ES ÉVEK REFORMJAI ÉS VITÁI

Az egészségügy folyamatai egyetlen országban sem érthetôk meg igazán a társadalmi-gazdasági környezet nélkül – fokozottan igaz ez azok radikális változásának idôszakában. A fejezet elôször vázolja, hogy a társadalmi-gazdasági folyamatok hogyan változtatták meg az egészségügyi rendszer mûködésének külsô feltételeit és összegzi az egészségügyi rendszer fô problémáit a 80–90-es évek fordulóján. Ezután a kormányzati ciklusokhoz kötôdôen röviden áttekintem a reformok történetét – nem teljeskörû leírásra, hanem a fôbb események kiemelésére törekedve. A leírás fô szempontját a következô két kérdés jelentette: melyek voltak az adott idôszak fô egészségpolitikai kihívásai és azokra hogyan válaszolt az egészségügyi kormányzat, másrészt a kormányzati idôszak elején megfogalmazott reformkoncepciók fô jellemzôi és a valóságban végbement folyamatok hogyan és miért tértek el egymástól. A másik fô célkitûzés az egészségpolitikai viták,1 megvalósulatlan, de jelentôs hatással bíró koncepciók bemutatása volt. Így a hangsúly ebben a fejezetben kissé eltolódik a vitákra – az arányokat a 4–6 fejezetek (amelyekben túlnyomóan a tényleges változások elemzésérôl lesz szó) állítják majd helyre. Ugyanakkor meggyôzôdésem, hogy az egészségügyi rendszer átalakulásának megértéséhez nem elégséges csak a ténylegesen bekövetkezett változásokat bemutatni – a lehetséges alternatívák közötti különbségek jobban érthetôk, ha a különbözô (meg nem valósult) koncepciókat is áttekintjük. Az egész fejezet egyik legfontosabb kérdése: a forrásteremtésre vonatkozó viták. Az eltérô koncepciókat a 2.4–2.6. alfejezetek idôrendben mutatják be – azonban alapvetô kérdésnek tartottam az összehasonlításukat, amelyet a 2.9. alfejezet tartalmaz. A változások mögött egyik fô hajtóerôt az egészségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli jövedelemelosztási harc jelentette – ez azonban jórészt rejtve maradt a szakmai kérdések hátterében. A 2.10. alfejezet ezeket a – szakmai és elosztási vonatkozások közötti – kapcsolatokat igyekszik áttekinteni. A változások mögötti másik fô hajtóerô a hatalom elosztásáért folyó harc volt – amit részben a 2.3–2.6 alfejezetek, részben a – szereplôk helyzetét tárgyaló – harmadik fejezet mutat be.

2.1. Az egészségügyi reformok kontextusa 2.1.1. Az egészségügy átalakulásának gazdasági-társadalmi körülményei A 90-es évtized történelmi jelentôségû idôszak: Magyarországon kiépült a piacgazdaság, a demokratikus politikai intézményrendszer. Magyarország az OECD és a NATO tagja lett, 1 A vita fogalmába beleértem a színfalak mögötti vitákat is, továbbá a különbözô koncepciók egymás melletti megfogalmazását, a különbözô álláspontok egymás melletti létezését (amikor azonban nem kerül sor az álláspontok között megfelelôen struktúrált vitára). A 90-es éveket elsôsorban ez jellemezte.

52

•

A 90-ES ÉVEK REFORMJAI ÉS VITÁI

elindultak az Európai Unióhoz való csatlakozási tárgyalások. Ugyanakkor a politikai rendszerváltás, a piacgazdaságra való áttérés társadalmi költségei lényegesen nagyobbnak – a gazdasági válság lényegesen mélyebbnek és hosszabbnak, a kedvezôtlen társadalmi hatások lényegesen súlyosabbaknak – bizonyultak, mint amit 1990-ben sokan vártak (Ferge, 1998). A 80-as évek stagnálása után 1989 és 1993 között a GDP drámai módon csökkent: a gazdasági visszaesés súlyosabb volt, mint amit a gazdaságtörténészek 1929–33 között regisztráltak, a meg-nem-termelt GDP volumene pedig nagyobb volt, mint a II. világháború során megsemmisült nemzeti vagyon nagysága. A gazdasági visszaesést a nagyarányú munkanélküliség kialakulása, a társadalom polarizációja, a szegénység növekedése kísérte. A gazdasági átalakulás közvetlenül és közvetve is sok szempontból hatást gyakorolt az egészségügyi rendszer mûködésére. A kormányzatok számára az elsôdleges kérdést a piacgazdaság kiépítésének konkrét kérdései (privatizáció, jogi és pénzügyi keretek kiépítése stb.), a gazdasági stabilitás és növekedés összhangba hozása, továbbá a legkritikusabb társadalmi problémák enyhítése jelentette. Ez részben magyarázza, hogy miért nem kapott a lakosság egészségi állapotának problémája kellô figyelmet sem a politika sem a közvélemény részérôl (a választási kampányokat kivéve), továbbá miért nem képezte az egészségügy reformja egyetlen kormányzatnak sem a prioritását. Ez utóbbi állításnak nem mond ellent, hogy elmúlt évtizedben az egészségügy folyamatosan téma volt – folyamatosan készültek a reformkoncepciók, a médiában állandóan napirenden voltak az egészségügy mûködési zavarai. Ezek egyrészt a problémák meglétét tükrözték, másrészt sokszor elfedték, hogy vagy a tényleges, komolyabb politikai szándék hiányzott, vagy a kormányzatok cselekvôképességét megbénította a különbözô koncepciók (érdekcsoportok) közötti harc. A források beszûkülése A gazdasági recesszió, a foglalkoztatás csökkenése, az árképzés és a kereskedelem liberalizálása összességében igen kedvezôtlenül hatott az egészségügyi rendszer gazdasági feltételeire. Egyrészt csökkentettek az egészségbiztosítás bevételei, másrészt a szolgáltatók számára megnövekedtek az inputok költségei (pl. az ÁFA általános kiterjesztése jelentôs forrásokat vont el az ÁFA visszaigénylésére nem jogosult állami egészségügyi szférától). A gazdasági hatások közül a közvetett hatások, mindenekelôtt az infláció hasonlóan jelentôsek – az egészségügyi szolgáltatók (többsége) ugyanis nem képes tovább hárítani az inflációt – az inputok árait a piac, a szolgáltatások árait (a finanszírozási rendszeren keresztül) az egészségbiztosítás, ill. a kormányzat határozza meg. A munkanélküliség növekedése egyrészt csökkentette a társadalombiztosítás járulékbevételeit, másrészt növelte a táppénz- és rokkantnyugdíj kiadásokat, így kétszeresen is negatívan hatott az egészségbiztosítás egyensúlyi helyzetére. Ezen túl a reálbérek csökkenése, a magánosítást kísérô tömeges adó- és járulékkerülô magatartás, a fekete és szürke gazdaság kiterjedtsége egyaránt a társadalombiztosítás bevételi forrásait csökkentette. A kormányzat gazdaságpolitikájának a középpontjában (1995–1998 között fokozottan) az egyensúly helyreállítása, a költségvetési hiány csökkentése, ennek érdekében minden területen a közkiadások csökkentése állt. Az egészségügy rendelkezésére álló források legdrasztikusabban 1995–96-ban csökkentek, amikor valójában a magas infláció (a kiadásoknak az inflációtól messze elmaradó nominális növekedése) jelentette a kiadások lefaragásának fô eszközét (ami kevésbé látható, de ugyanakkor kevésbé kontrolálható eszköz,


•

53

mint a feladatokhoz kötôdô, differenciált szûkítés lett volna). Ezen folyamatok következményeképp az Egészségbiztosítási Alap hiánya állandósult, továbbá a kórházak egy része is tartósan eladósodott a szállítók felé. A gazdasági feltételek szigorodása egyrészt kényszerítette a reformokat, másrészt rendkívül szûk mozgásteret engedett csak az egészségügyön belül a hatékonyság növelésre irányuló reformoknak. A jelentôs strukturális átalakítás pótlólagos forrásokat igényelt volna, továbbá a hiányok kezelésére választott „tûzoltó” módszerek esetenként kifejezetten ellentétesek voltak a hatékonyság növelésére irányuló célokkal. A magyar gazdaság 1997-re új pályára került: a stabilizációs és modernizációs folyamat eredményeként gyorsult a gazdasági növekedés. Talán évtizedek óta nem volt a magyar gazdaságnak olyan jó esélye az európai fejlôdéssel való lépéstartásra, sôt az átlagos európai fejlettségi színvonalhoz való közelítésre, mint jelenleg, az ezredfordulón. Ugyanakkor a költségvetés hiányának további csökkentésére (az EU által meghatározott maastricht-i követelmények elérésére) irányuló törekvések azonban továbbra is alapvetô korlátot szabnak a közkiadások, így az egészségügyi közkiadások növelésének. Az EU-hoz való csatlakozás szempontjából sem élvez prioritást az egészségügyi rendszer átalakítása. Ezek a körülmények között is azonban a gazdasági feltételek lehetôséget adnának az egészségügy területén is egy szelektív fejlesztési, felzárkózási stratégia kialakítására. Az egészségügy alacsony prioritásának másik oka, hogy az egészségügy hagyományosan gyenge érdekérvényesítô ágazat volt – ennek megváltozása nem volt valószínû egy olyan idôszakban, amikor radikálisan, hirtelen változnak a gazdasági és társadalmi pozíciók, és ennek következtében éles verseny, harc folyik a pozíciók megszerzésért, újraelosztásáért. Az egészségpolitika új helyzetre való reagálását akadályozza az is, hogy jellemzô a „panelekben való gondolkodás. Az egyik ilyen panel, hogy „ebben a struktúrában nem érdemes több pénzt az egészségügynek adni”. Ez részben igaz is – azonban a struktúra átalakítása, az egészségügyi technika modernizálása forrásokat igényel. Az államháztartás reformja és az egészségügy Az egészségügy helyzetét nem csak önmagában, hanem mint a jóléti rendszer egyik elemét is kell tekintenünk, mind az állam szerepére vonatkozó ideológiai viták, mind a kiadáskorlátozó költségvetési politika esetében. Magyarországon a nyolcvanas évek második felében már egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy az államháztartás átfogó reformra szorul. Közvetlen kényszerítô erôt jelentett, másrészt azonban a költségvetési politika mozgásterét jelentôs mértékben szûkítette is, hogy az államadósság felduzzadása folytán megnôtt a kamat- és adósságszolgálati kiadások aránya. Az államháztartás reformja nem azonosítható a szociális kiadások lefaragásával – az adórendszer reformja, a Kincstár kiépítése, a települési önkormányzatok megváltozott finanszírozása, az Állami Számvevôszék létrehozása stb. mind az államháztartási reform részét képezik. Az állami újraelosztás mértékének – a piacgazdasági átmenet által megkövetelt – csökkentése az állam feladatainak átértelmezését is szükségessé tette. Ezt a folyamatot azonban a rövidtávú fiskális szemlélet jellemezte: fô célként az állam visszavonulása a jóléti szférából, azaz a jóléti kiadások (ezen belül az egészségügyi kiadások) csökkentése. Az állam új feltételek közötti, hatékony szabályozó szerepének, ehhez a szerephez megfelelô új eszköztárnak a kialakítása nem kapott kellô figyelmet. Ez az egyes szektorok sajátos társadalmi funkciója felôli közelítést is igényelt volna, továbbá törekvést az állam és a magánszektor közötti – az egyes szektorok sajátosságát figyelembe vevô – munkamegosztás kialakításra.

54

•


Az állami szerepvállalás jelentôsen visszaszorult: a (konszolidált) közkiadások2 1993ban még a GDP 60, 8%-át tették ki, 1998-ban már alig haladták meg a GDP 42%-át (kamatkiadások nélkül 34, 4%-ot tettek ki). A deficit a GDP 4, 4%át tette ki3, a költségvetés elsôdleges (kamatkiadás nélküli) egyenlegében pedig 1995-tôl kezdve bevételi többlet keletkezett. A fenti folyamat részeként a jóléti kiadások nagyságát tekintve is új helyzet állt elô: a jóléti kiadások részesedése a GDP-bôl 1993, de különösen 1995 után drasztikusan csökkent, nemzetközi összehasonlításban ma már nem tekinthetô magasnak. 1993-ban a jóléti kiadások – az oktatásra, ártámogatásokra, lakástámogatásra fordított kiadásokat is beleszámítva – a GDP 37, 6%-át tették ki – 1998-ban pedig 26%-át. 1993-ban oktatás, ártámogatások, lakástámogatás nélkül a jóléti kiadások a GDP 26, 6%-át tették ki, 1998-ban pedig 19, 6%-át. (A nemzetközi összehasonlításra általában ez utóbbi adatok alkalmasabbak.) Az OECD adatai szerint 1995-ben a vizsgált 13 fejlett ország közül a jóléti közkiadások a GDP 20%-a alatt voltak az USA-ban, Írországban, Ausztráliában és Kanadában. A GDP 20–25%-át tették ki Olaszország és Anglia, 25–30 százalékát Belgium, Németország, Hollandia, Norvégia esetében és 30% felett volt a GDP-hez viszonyított arányuk Svédország, Finnország és Dánia esetében.4 Valójában – véleményem szerint – már nem áll fenn olyan kényszer, hogy a szociális kiadások egészének magas volta miatt lenne szükséges az egészségügyi kiadások további csökkentésére. Ennek az új helyzetnek az értékelése 1998–99-ban elmaradt: az egészségügyi adminisztráción belül nem épült ki olyan szakmai kapacitás, amely az egészségügy makro-gazdasági helyzetének értékelésével foglalkozna, a PM rövidtávú szempontjai szerint pedig nem volt szükséges a 90-es évek eleji helyzethez adekvát stratégiát átértékelni. Az egészségügyi kiadásokat általában csak a GDP-hez szokták viszonyítani – a 2.1. és 2.2. táblázatok ennél szélesebb gazdasági kontextusba helyezik azokat. A makro-gazdasági adatokat és az egészségügyi kiadásokat egyrészt a 89–90-es szinthez, másrészt a 91-es szinthez viszonyítottam – ez utóbbi a GDP jelentôs visszaesése következtében kialakult helyzetet jellemzi. A fôbb tendenciák: • A GDP 1998-ban érte el az 1990-es szintet, ez azonban sem a lakosság fogyasztásáról, sem a közkiadásokról, sem az egészségügyi közkiadásokról nem mondható el (2.2. táblázat). • A GDP 2000-ben 20%-kal meghaladta az 1991-es szintet. Ugyanakkor a háztartások végsô fogyasztása (a fogyasztási kiadásokat és társadalmi juttatásokat együtt tekintve) még nem érte el az 1991-es szintet: 2 százalékkal maradt el attól, az egészségügyi közkiadások pedig ennél lényegesen nagyobb mértékben: 12%-kal. • A háztartások fogyasztási kiadásai5 elérték a 1991-es szintet, míg a természetbeni társadalmi juttatások csupán az 1991-es szint 85%-át. • A természetbeni társadalmi juttatások reálértéke jelentôsen növekedett a 89–91 közötti periódusban – ez azonban nem vezetett a háztartások végsô fogyasztásának nö-

2 Ez az adat az államháztartás egészére, az összes közkiadásra vonatkozik (beleértve a gazdaságnak adott támogatást (bankkonszolidáció) és az államadósság törlesztését is.) 3 Adatok forrása: (World Bank, 1999) 4 Adatok forrása: a magyar adatok esetében: KSH évkönyvek, a nemzetközi adatok esetében: (Adema, 1999) 5 Ezek az adatok a lakosság által közvetlenül finanszírozott fogyasztást tartalmazzák, aminek forrását – jövedelem oldalról – egyrészt a piaci jövedelmek, másrészt a pénzbeli szociális juttatások jelentik.


•

55

vekedéséhez, hanem az azon belüli arányok tolódtak el. 1998-ra lényegében a fogyasztás és természetbeni juttatások aránya visszarendezôdött az 1989-es szintre. • Az egészségügyi közkiadások 1990 és 1994 között nemcsak a GDP-n belül, hanem a háztartások végsô fogyasztásán belül is növekedtek. 1994 és 1998 között ellentétes tendencia ment végbe: lényegében visszarendezôdtek az arányok az 1990-re jellemzô szintre. • A természetbeni juttatások két legfontosabb tétele az oktatás és az egészségügy, így az egészségügyi közkiadások természetbeni juttatásokon belüli részarányának a változása azt tükrözi, hogy az adott periódusban az oktatás és egészségügy közül melyik élvezett nagyobb prioritást (- az egészségügy 1993–95 között). • Az egészségügyi közkiadások aránya a lakosság végsô fogyasztásán belül 1994-hez képest csökkent (9, 2%-ról 7, 8%-ra). Az összes egészségügyi kiadás esetében nem (ill. 1998-ban lényegesen kisebb mértékben) következett be csökkenés – lényegében fennmaradt az 1990-es évek közepén kialakult szint (a magánkiadások jelentôs növekedése következtében). 1999-ban minden 100 forint lakossági fogyasztási kiadásból 10 forintot az egészségügyi szolgáltatásokra fordítottunk, és ebbôl 8 forint a természetbeni társadalmi juttatások formájában került a lakossághoz6 2.1. táblázat

Az egészségügyi kiadások alakulása – makrogazdasági kontextusban, 1989–2000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 20001 a GDP %-ában Végsô fogyasztás (c+d2) Háztartások végsô fogyasztása (c=a+b) Háztartások fogyasztási kiadása (a) Természetbeni társadalmi juttatás (b)

70,1

72,0

80,5

84,2

86,2

84,1

77,3

73,9

72,3

72,4

73,7

72,6

59,8

61,4

69,9

72,8

74,4

72,2

66,3

63,7

61,7

62,3

63,3

62,6

54,2

56,8

58,1

56,3

52,7

50,8

49,2

49,5

50,5

50,3

10,8

11,3

15,7

16,0

16,3 15,9 13,6 12,9 százalékos arányok

12,5

12,8

12,8

12,2

Egészségügyi közkiadás3/GDP Eü. folyó közkiadás / végsô fogyasztás Eü. folyó közkiadás / háztart. végsô fogyasztása Eü.folyó közkiadás / természetbeni juttatások Összes eü kiadás4/GDP Összes eü folyó kiadás/végsô fogyasztás Összes eü folyó kiadás/ háztart. végsô fogyasztása

5,0

5,5

6,4

6,8

6,8

7,3

6,3

5,9

5,6

5,6

5,4

5,2

6,4

6,9

7,2

7,3

7,2

7,9

7,5

7,5

7,2

7,2

6,9

6,8

7,6

8,1

8,3

8,5

8,3

9,2

8,7

8,7

8,5

8,4

8,1

7,8

42,0

43,9

37,1 7,2

38,7 7,7

38,1 7,8

41,7 8,3

42,6 7,5

42,9 7,2

41,9 7,0

40,9 6,8

40,1 6,7

40,1

7,2

7,3

7,2

9,1

9,0

9,3

9,0

8,9

8,7

8,3

8,5

8,3

10,6

10,5

10,8

10,6

10,3

10,1

1/elôzetes adatok; 2/d= közgazdasági értelemben vett közösségi fogyasztás (államigazgatás,rendvédelem); 3/ folyó közkiadás+beruházás; 4/közkiadás+magánkiadás Forrás: KSH, PM, saját számítások

6 Ezek az adatok nem tartalmazzák a beruházásokat.

56

•


2.2. táblázat

Az egészségügyi kiadások reálértékének alakulása – makrogazdasági kontextusban (1991=100) 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 GDP* Végsô fogyasztás Háztartások végsô fogyasztása Háztartások fogyasztási kiadása Természetbeni társadalmi juttatás Egészségügyi közkiadás Összes egészségügyi kiadás

117,6 113,5 100,0 97,5 96,9 100,1 101,6 102,9 107,6 112,9 116,8 120,9 104,4 100,9 100,0 100,1 100,6 101,4 94,1 84,2 86,5 91,9 96,7 98,6 102,6

82,1 92,4

99,0 100,0

99,7 100,0 100,3

93,0

83,6

85,1

91,0

95,6

100,0 100,3 100,7 100,9

95,4

86,0

87,6

93,3

98,5 101,5

84,7 95,7

75,4 83,9

76,4 84,7

83,0 89,3

85,7 89,4

100,0 102,8 101,2 112,1 101,6

91,6

92,9

96,6

98,4

81,1 100,0 97,3 95,7 100,0 101,5

97,4 98,1 99,3 109,9

97,9

85,2 88,3

*/a reálérték a GDP-deflátor alapján számítva; a többi mutató esetében a fogyasztói árindex alapján számítva Forrás: KSH, PM, saját számítások

Összefoglalóan, a 90-es évek elején a GDP csökkenését nem követte hasonló drasztikus módon a háztartások fogyasztásának a csökkenése, ami a fogyasztás részarányának átmeneti növekedését idézte elô. Az 1995–96-os stabilizációs intézkedések, továbbá 1997–98ban a GDP növekedésének elindulása és a fogyasztás attól elmaradó növekedése azt eredményezte, hogy a 90-es évek elejéhez (1991–92-höz) képest nemcsak az állami újraelosztás mértéke csökkent jelentôsen, hanem a GDP felhasználásán belül a lakossági fogyasztás aránya is. A lakosság fogyasztásán belül csökkent a természetbeni juttatások részesedése (22%-ról 20%-ra). A GDP felhasználását tekintve 1998-ra lényegében visszarendezôdtek az 1990-re jellemzô arányok. Ez mondható el az egészségügyi közkiadások arányáról is, mind a GDP-t, mind a háztartások fogyasztását tekintve. 1998 és 2000 között az egészségügyi közkiadások részesedése a GDP-bôl tovább csökkent (- a nemzetközi összehasonlításban

125 120 115 110

GDP Ealap természetbeni Gyógyító-megelôzô ellátás

105 100 95 90 85 80 75 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

2.1. ábra A GDP és az egészségügyi közkiadások reálértékének az alakulása


•

57

is alacsony – 5, 2%-ra). 1998 és 2000 között a GDP reálértéke 8%-kal növekedett, az egészségügyi közkiadások reálértéke pedig 1%-kal csökkent. Ennek következtében tovább folytatódott a GDP és az egészségügyi közkiadások trendje közötti ‘olló’ szétnyílása (2.1. ábra). A társadalmi feltételek A gazdasági átalakulás a szélesebb társadalmi hatásokon keresztül is befolyást gyakorol az egészségügyi szektorra. Az egészségi állapotra gyakorolt hatás bonyolult áttételeken keresztül és idôbeli eltolódással jelentkezhet. Feltételezhetô, hogy a gazdasági recesszió, munkanélküliség hatásai a lakosság jelentôs részének az egészségi állapotát kedvezôtlenül befolyásolják. A hatások egy jelentôs része nem azonnal, hanem akár egy-két évtized múlva jelentkezik betegségként. A társadalom polarizálódása a társadalmi szerkezet átalakulásának egyik meghatározó folyamata. A piacgazdaságra való átmenetet a 90-es évek elsô felében a társadalom egészét tekintve az életszínvonal csökkenése, növekvô elszegényedés, egy szûk réteg esetében látványos gazdagodás, a jövedelmekben, fogyasztásban, lakáshelyzetben – azaz az egészséges élet feltételeiben – meglévô egyenlôtlenségek drámai növekedése kísérte. Ezek a folyamatok az alacsony iskolázottságú, alacsony jövedelmû csoportoknak, és ezekben a családokban élô gyermekeknek az egészségi állapotát fokozottan veszélyeztetik. Különösen aggasztó jelenség, hogy a létminimum alatt élô lakosságon belül igen magas a gyermekek aránya: a gyermekkori körülmények, családi környezet, táplálkozás, szocializáció, oktatás, illetve a nélkülözés, családi védelem hiánya alapvetôen befolyásolja a felnôttkori egészségi állapotot és egészséggel kapcsolatos magatartást. Ezek a folyamatok az egészségi állapot már jelenleg is nagy társadalmi különbségeinek a további fokozódását vetítik elôre. A jövedelmi különbségek növekedése az egészségügyi rendszerre is hatást gyakorol: többek között differenciálja az egészségügyi ellátás iránti igényeket. A fogyasztói szemlélet erôsödése is hozzájárult az egészségüggyel szembeni elégedetlenség növekedéséhez. A fogyasztási javak piacára a szélesedô választék és a társadalom fogyasztásának a differenciálódása volt jellemzô az elmúlt egy-két évtizedben. A magasabb jövedelmûek elégedetlenségét fokozta, hogy az egészségügyben a fogyasztási javak szférájától eltérôen nem (ill. igen korlátozottan) tudták/tudják a jövedelmüket „hivatalosan” magasabb színvonalú szolgáltatásokra elkölteni (például hivatalosan nem, vagy csak néhány helyen kaphatnak egyágyas szobát, külön nôvért stb.). Szélesebb értelemben: a más szférákban kibontakozó kommercializálódás hatásai befolyásolják az egészségüggyel szembeni elvárásokat is, hatnak a betegek igényeire és az orvosok magatartására, szemléletére egyaránt, ami növeli a lakosság elvárásait, például a szabad orvos és intézményválasztással, vagy az egészségügyi intézmények hotelszolgáltatásaival szemben. Ugyanakkor a társadalom többsége a reáljövedelmek csökkenésének körülményei között nyilvánvalóan ellenezte azokat az egészségpolitikai elképzeléseket, amelyek a térítési díjak bevezetésére vonatkoztak (pl. 1995-ben a járóbeteg ellátásban tervezett intézkedéseket), továbbá a gyógyszerek esetében a térítési díjak évrôl évre bekövetkezô emelését. A társadalom polarizálódása, a szolidaritás gyengülése az egészségügyi rendszer átalakítására vonatkozó nézeteket is jelentôsen befolyásolta – a 90-es évek végén felerôsödtek az egészségügy piaci típusú reformjára7 vonatkozó törekvések. Ugyanakkor a TÁRKI-nak a 90-es évek közepén végzett vizsgálata szerint a 90-es

7 A piaci típusú reform fogalmát az elôzô fejezetben vázoltak szerint értem.

58

•


évek elejéhez képest a társadalom többségének növekedtek az állammal szembeni elvárásai (Róbet-Nagy, 1998). A gazdaság és az egészségügy közötti hatás nem egyirányú – az egészségügyi szektor is hatást gyakorol a gazdaságra. Az egészségügyi intézmények jelentôs keresletet támasztanak, jelentôs vásárlók a fogyasztási javak piacán, ezzel húzóerôt jelentenek és stabil piacot képeznek számos más nemzetgazdasági ág számára. Nemcsak a gyógyszerrôl, gyógyászati segédeszközrôl és orvostechnikáról van szó, hanem a nem-egészségügyi cikkek és szolgáltatások széles körérôl. Az egészségügyi intézmények a foglalkoztatás szempontjából is jelentôsek. 1999-ban az összes foglalkoztatott 4%-a dolgozott az egészségügyi szektorban. Egy-egy kisvárosi térségben az egészségügyi intézmény az egyik fô munkáltató lehet, alapvetôen befolyásolhatja a helyi munkanélküliség alakulását, ezzel a szociális kiadásokat is. Számos olyan jelenségnek, ami az egészségügy szempontjából problémaként értelmezhetô, ugyanakkor társadalmi feszültségeket enyhítô hatása is volt. Például a táppénz és rokkantnyugdíj munkanélküliséget „enyhítô” funkciója nemcsak negatívan (költségvetési teherként) ítélhetô meg – a foglalkoztatási viszonyok rövid idô alatt bekövetkezô, radikális megváltozásának társadalmi, politikai konfliktusokat csillapító hatásuk is volt. Végül, de nem utolsó sorban az egészségügy átalakulását befolyásolják olyan hosszú távú, nemzetközi méretekben érvényesülô folyamatok is, mint a lakosság elöregedése, az egészségügyi technika fejlôdése (az ellátás költségigényességének növekedése), a technika követésének az igénye az orvosok és a lakosság részérôl, továbbá az alternatív medicinák hatásainak erôsödése. 2.1.2. A társadalom egészségi állapota A 60-as évek közepéig a „demográfiai átmenetnek” a fejlett országokra jellemzô folyamatai érvényesültek Magyarországon is: csökkent a születési ráta és a halálozási ráta, növekedett a várható élettartam és e tekintetben a fejlett országoktól való lemaradásunk jelentôsen szûkült. Számos OECD országban 1930 és 1960 között a születéskor várható élettartam kb. 20 évvel növekedett, és hasonlóan Magyarországon is. 1960 és 1990 között az OECD országok átlagos növekedése 8, 7 év volt, azonban a magyar népesség várható élettartama mindössze 1, 3 évvel emelkedett (ezen belül a férfiaké pedig csökkent). A 60-as évek közepétôl a halandósági viszonyokban sajátos trend alakult ki Magyarországon: a férfiak születéskor várható élettartama a 60-as évek közepétôl a 90-es évek közepéig csökkent, és különösen a középkorú férfiak esetében a halálozási ráta drámai növekedése következett be. (1992-ban több mint háromszorosa volt a 10 ezer fôre jutó halálozás a 40–49 éves férfiak körében, mint 1961–65-ben.) Ez a folyamat nem néhány éves megtorpanást jelentett, hanem három évtizede tartó elkanyarodást a fejlett országokra jellemzô demográfiai trendtôl – a népesség egészségi állapotát tekintve a fejlett világ perifériájára szorultunk. „A halálozási viszonyok évtizedek óta tartó rosszabbodása a kilencvenes évek elejére epidemiológiai válsággá súlyosbodott….” (KSH, 1994). A halálozási viszonyok romlása alól a csecsemôhalandóság folyamatosan javuló trendje kivételt jelentett: 1980-ban ezer élveszületésre 23, 2 halálozás jutott, míg 1990-ben 14, 8, 1999-ban pedig már csak 8, 4. Meg kell jegyeznünk azonban, hogy ez még mindig magasabb a legjobb helyzetû európai országokénál, ahol 3, 5–4 ezrelék a csecsemôhalandóság (Svédország, Norvégia). A 90-es évek közepétôl kezdve új jelenség figyelhetô meg: a férfiak születéskor várható élettartama


•

59

növekedett. A mélypontot jelentô 1992-es 64, 6 éves értékhez képest 1996-ban 66, 1 év volt a férfiak születéskor várható élettartama, ami 1996 és 1999 között lényegében ugyanazon a szinten maradt (1999-ben 66, 3 év volt). „Mindezek ellenére továbbra is igaz, hogy a népesség egészségi állapota kritikus. Csak így lehet definiálni a jelenlegi állapotot, amelyre többek között az jellemzô, hogy a férfiak életesélyei rosszabbak, mint három évtizeddel korábban és a 40–54 év közötti korcsoporttokban a nôk halálozási aránya magasabb az 1960 évi szintnél. A krízis szituáció legsúlyosabb következményei a középkorú férfiak körében jelentkeznek.” (Józan, 1999) A hosszú távú trendeket tekintve Magyarország helyzetét éles megvilágításba helyezi azokkal a jelenlegi fejlett országokkal történô összehasonlítás8, amelyek gazdasági-társadalmi fejlettségüket tekintve – Magyarországhoz hasonlóan – félperiférikus helyzetûek voltak a 30-as években. A 70-es évek elejéig Magyarország a várható élettartam tekintetében lépést tudott tartani ezekkel az országokkal, azonban az azóta eltelt évtizedekben drámai módon nyílt szét az olló közöttük. 1950-ben született magyar fiúgyermekeknek még hasonló átlagos életkilátásaik voltak, mint a japán, portugál, spanyol és finn fiúgyermekeknek, míg az 1998-ban születettek átlagosan várhatóan 11 évvel kevesebbet fognak élni, mint a japán, 5–8 évvel, mint a portugál, spanyol és finn kortársaik. A többoldalú összehasonlítás kedvéért a táblázat bemutatja az osztrák és cseh adatokat is. 2.3. táblázat

A férfiak születéskor és 40 éves korban várható élettartamának alakulása néhány országban 1930 Finnország Japán Portugália Spanyolország Ausztria Csehország Magyarország

50,7 44,8

Finnország Japán Portugália Spanyolország Ausztria Csehország Magyarország

27,6 25,7

48,4

48,7

29,1

1950

1990

1998

A születéskor várható élettartam 61,4 67,4 70,1 70,9 57,5 71,7 74,8 75,9 56,1 65,2 69,7 70,9 59,8 70,4 73,3 73,4 67,7 70,4 72,3 67,0 67,5 67,5 58,8 67,2* 65,1 65,1 A 40 éves korban várható élettartam

73,5 77,2 71,7 74,8 74,7 77,1 66,1

28,9 29,1 30,7 30,4

31,1

1975

30,6 34,4 33,8 31,8 30,7 31,1

1985

32,4 36,6 33,7 35,8 33,4 30,4 29,1

33,5 37,6 33,7 36,3 34,7 30,3 28,8

35,4 38,7 34,8 37,2 36,5 33,0 28,9

*/1973, Forrás: (Orosz, 1992); OECD Health Data 2000

A férfiak és a nôk várható élettartama között a különbség 1960-ban 4, 4 év volt, ez a 90es évek végére 9 évre növekedett (1998-ban 9,1 év, 1999-ben pedig 8,8 volt). A „kelet-nyugati szakadék” nemcsak Magyarország és a fejlett nyugati országok között, hanem Ma8 A nyolcadik fejezetben láthatjuk majd, hogy a magyar férfiak egészségi állapota nemcsak a fejlettebb országokhoz képest, hanem a hasonló fejlettségûekhez viszonyítva is kritikus.

60

•


gyarországon belül is megfigyelhetô – mindenekelôtt a lakosság iskolázottsági szintje szerint (elsôsorban ez tükrözôdik a területi különbségekben is). 1992-ben a felsôfokú végzettségû férfiak 30 éves korban várható élettartama 10,8 évvel volt több, mint a 8 osztálynál kevesebb végzettséggel rendelkezô férfiaké: az elôbbiek 30 éves korukban további 44,5 évre, míg az utóbbiak csupán 33,7 évre számíthattak (Hablicsek, 1995). A gazdasági fejlettség magasabb szintjén lévô országok esetében az összefüggés a várható élettartam és a jövedelem elosztás egyenlôtlensége között mutatható ki: a kisebb jövedelemkülönbségekkel rendelkezô országokban hosszabb a lakosság várható élettartama (Wilkinson, 1992). Ebbôl a szempontból külön figyelmet érdemel, hogy Magyarországon a jövedelmi különbségek drasztikus növekedése ment végbe a 90-es évtizedben és jelenleg sem látszanak a mérséklésre ható tényezôk. Losonczi Ágnes (1998) hangsúlyozza, hogy a mai Magyarországon többféle civilizációs szint kockázatai egyszerre vannak jelen: „…sok kockázat a premodern, sôt preindusztriális állapotból ered (a csatornázás hiányából, az egészségtelen ivóvízbôl, az alacsony higiéniás viszonyokból). Más a 19. századi füstös ipar, a szocialista autarkiát megvalósítani akaró létesítmények következménye (északi iparvidék, légszennyezôdés), míg újabb bajok a poszt-indusztriális világ általános veszélyeibôl adódnak…vagy a legfejlettebb technika következményei.” (p. 81.)

2.1.3. Az egészségügyi rendszer fô problémái a 90-es évek elején Az egészségügyi rendszer helyzetére9 a 90-es évek elején az volt jellemzô, hogy egyszerre és egymással összefonódva hatottak egyrészt a 80-as évek eleje óta nyilvánvalóvá vált tartós válság (a korábbi rendszertôl öröklött problémák), másrészt a problémák két újabb csoportja, melyek egyrészt a gazdasági átalakulás és az azt kísérô gazdasági recesszió következtében, másrészt az egészségügyben elindult reformok mellékhatásaként alakultak ki. Az elhúzódó tartós válság három folyamat, nevezetesen a lakosság egészségi állapotának romlása, a 80-as évek gazdasági stagnálása és az államszocialista egészségügyi rendszer intézményi (irányítási, finanszírozási) válsága együttes hatásaként alakult ki. Több figyelmet és részletesebb vizsgálatot is megérdemelne az kérdés, hogy milyen okokra vezethetô vissza az a „tradíció”, hogy a magyar politikai elit az elmúlt 100 évben – néhány rövidebb periódustól, kivételes helyzettôl eltekintve – nem mutatott komolyabb érdeklôdést sem a lakosság egészségi állapota, sem az egészségügyi rendszer helyzete iránt. Az elmúlt 30 év nem tartozott a kivételes idôszakok közé. A legfontosabb örökölt (és jórészt mindmáig fennmaradt) problémák: A népesség kedvezôtlen egészségi állapota Az egészségügyi rendszeren messze túlmutató, egyik legsúlyosabb társadalmi problémánk a népesség kedvezôtlen egészségi állapota. Ennek a társadalom gazdasági teljesítôképességét és életminôségét egyaránt negatívan befolyásoló tendenciának a megállítása érdekében nem formálódott ki az egészségügyön túlmutató, multiszektorális kormányzati politika. 9 Az egészségügy problémáiról a késôbbiekben még részletesebben is lesz szó, itt csak a reform történetének tárgyalásához szükséges legfontosabb tényeket vázolom. Ebbôl következôen az állam-szocialista egészségügy esetében is csak a problémákat emeltem ki. Az állam-szocialista egészségügy átfogó értékelését adja: (Orosz, 1992).


•

61

Az állami egészségügyi rendszer10 strukturális, hatékonysági problémái • A népesség egyes csoportjainak szükségletei, elvárásai (a differenciálódó fogyasztói igények) és az egészségügyi rendszer által nyújtott szolgáltatások mennyisége, választéka és minôsége közötti eltérés jelentôsen növekedett. • Az állami egészségügy alacsony hatékonysággal használta fel az erôforrásokat:11 – az egészségügyi ágazat teljesítményét elsôsorban az inputok növekedésében (orvosok és kórházi ágyak számában) mérték, ami felesleges kapacitások kialakulásához és fenntartásához vezetett; – az intézmények teljesítménye és bevétele között nem volt kapcsolat; egy adott betegség kezelésének költségeiben többszörös különbség volt az intézmények között (ami a hatékonysági problémák egyik kifejezôdése); – az alacsony hatásfokú, túlcentralizált irányítási rendszer következtében az egészségügyi rendszer nem volt képes a szükségletekben és feltételekben bekövetkezô változásokra reagálni. • A kapacitások és a pénzügyi erôforrások közötti feszültség Az egyik oldalon a nem-pénzbeli kapacitások (orvosok, kórházi ágyak száma) 1990-ig folyamatosan bôvültek, a másik oldalon az egészségügy az elmúlt évtizedekben tartósan alulfinanszírozott volt. Ezáltal egyre jobban nôtt a diszkrepancia a meglévô kapacitások megfelelô mûködtetéséhez szükséges források és a rendszer mûködésére ténylegesen rendelkezésre álló források között. Ennek következtében egyrészt az orvosok és az egészségügyi személyzet fizetése nagyon alacsony maradt és más foglalkozási csoportokkal összehasonlítva, relatív pozíciójuk romlott; másodsorban az infrastruktúra állapota romlott és az egészségügyi technika színvonala számos területen jelentôsen elmaradt a fejlett országokéhoz képest. Duális struktúra A hivatalos állami egészségügy mellett és intézményrendszerén belül létezik egy féllegális, a hálapénzen alapuló magánszektor. Azonban a hálapénz egyre kevésbé tölti be korábbi „funkcióját” – az orvosok számára a megfelelô jövedelem, a politika számára pedig egészségügyön belüli nyugalom biztosítását.

10 1990 elôtt a központi költségvetés finanszírozta az egészségügyet – mind a központi költségvetésen belül, mind a megyei tanácsok költségvetésében az egészségügy a többi ágazattal versenyzett a forrásokért (Szalai, 1986). Az intézmények a költségvetésüket a megelôzô év, mint bázis alapján kapták – figyelembe véve a Pénzügyminisztérium által meghatározott személyi és dologi növekményt. Ennek következtében az intézmények tevékenysége és bevétele között nem volt (megfelelô) kapcsolat. Az intézmények állami tulajdonban voltak és – az egyetemek és országos intézetek kivételével – a tanácsok mûködtették azokat. A szolgáltatási struktúra sajátosságát jelentette a városokban a 70-es évek közepén kialakított ún. egészségügyi integrácó – a kórház-rendelôintézeti egységekhez integrálták az adott városban mûködô minden egészségügyi intézményt, így a körzeti orvosi ellátás is. A kórházhálózat erôsen hierarchikus és koncentrált volt (az egyetemek és az általában 1500–2000 ágyas megyei kórházak játszották a domináns szerepet). 11 Az elôzô fejezetben láthattuk, hogy a hatékonysági problémák egy része az egészségügyi szolgáltatások és a „harmadik fél” finanszírozó általános jellemzôibôl erednek – így nemcsak az állami egészségügyi rendszerekre jellemzôek. Itt a magyar állam-szocialista rendszer azon speciális strukturális jellemzôit emeltem ki, amelyek a hatékonysági problémák szempontjából a legfontosabbak voltak.

62

•


A gazdasági átalakulás következményeiként megjelenô új problémák közül a legfontosabbak: – A 90-es évek elején radikálisan megváltozott gazdasági-politikai feltételek következtében növekedett a feszültség az egészségügyi kiadások és a gazdaság jövedelemtermelô képessége között, aminek fô megjelenési formája az Egészségbiztosítási Alap krónikus hiánya volt. – Eltorzult a forrásteremtés: aránytalanul nagy teher hárul az aktív lakosság ellenôrizhetô jövedelmû részére. – Az átmeneti idôszak nélküli, egyik napról a másikra bekövetkezô importliberalizáció hatására a gyógyszerpiac szerkezete radikálisan átalakult, amit a társadalombiztosítás és a lakosság gyógyszerkiadásainak ugrásszerû növekedése kísért. – Hasonló folyamat ment végbe az egészségügyi gépek és berendezések piacán is. Általánosabban fogalmazva: az egészségügyi intézmények, mint vásárlók piaci környezetbe kerültek (a szolgáltatások inputjainak többségét piaci körülmények között vásárolják) – míg a bevételeiket az állami szektor (költségvetés, egészségbiztosítás) helyzete és szabályai alakítják. – A problémák újabb csoportját jelentik a 80-as évek végétôl zajló egészségügyi reform mellékhatásai (például a finanszírozási módszerek reformjának nem kívánt hatásaként tovább növekedett az egészségügy kórház-centrikussága, aminek csökkentése a reform egyik alapvetô célja volt). Az egyes reformlépések a fenti problémákat, ill. azok egyes összetevôit törekedtek orvosolni. A problémák azonban nem azonos kényszerítô erôvel hatottak az egészségpolitikára: a pénzügyi egyensúlyi problémák nagyobb erôvel befolyásolták, mint a lakosság egészségi állapotának problémái. Továbbá az egészségügy átalakítását nemcsak az egészségügy belsô problémái, hanem a gazdasági, politikai feltételek, más szférákban zajló reformok (pl. az önkormányzati rendszer kialakítása), továbbá az állam és a piac szerepére vonatkozó ideológiák is nagymértékben befolyásolták.

2.2. A reformok fô kérdései Ez az alfejezet az elemzô szemszögébôl foglalja össze a reform fô kéréseit. A 2.3–2.6 alfejezetek a fôbb intézkedéseket és a viták közül azokat tárgyalják, amelyek elsôsorban az adott idôszakhoz kötôdtek. A leírás fô szempontját a következô két kérdés jelentette: melyek voltak az adott idôszak fô egészségpolitikai kihívásai és azokra hogyan válaszolt az egészségügyi kormányzat, másrészt a kormányzati idôszak elején megfogalmazott reformkoncepciók fô jellemzôi és a valóságban végbement folyamatok hogyan és miért tértek el egymástól. Az egészségügyi rendszerben a forrásteremtésnek (a finanszírozási rendszer egyik fô összetevôjének) és a szélesebb értelemben vett szolgáltatási szférának (ide értve a szolgáltatások finanszírozási módszereit is) a reformjai más-más természetû változásokat idéznek elô. Az egészségügyi rendszeren belüli gazdasági viszonyok (leegyszerûsítve) három alapvetô kapcsolatból tevôdnek össze: (i) az egyének (páciensek/fogyasztók) és a finanszírozó(k) közötti; (ii) a finanszírozó(k) és a szolgáltatók közötti; valamint az egyének/fogyasztók és a szolgáltatók közötti kapcsolatból. A forrásteremtés átalakítása elsôsorban a terheket osztja


•

63

újra a lehetséges finanszírozók és a társadalom egyes csoportjai között. A szolgáltatási szféra reformja elsôsorban a finanszírozó és a szolgáltató közötti, valamint a szolgáltatók egymás közötti viszonyát befolyásolja és ezáltal a szolgáltatások hatékonyságának és minôségének alakulására gyakorol hatást. Ezért alapvetô fontosságú az egyes koncepcióknál feltenni a kérdést, hogy a változtatásokat elsôsorban a forrásteremtésre vagy a szolgáltatási szférára koncentrálják-e. Más nézôpontból: az elsôsorban a forrásteremtésre koncentráló reformok az „egészségügyi piac” keresleti oldalának átalakítására, a szolgáltatási szférára koncentráló reformok pedig a kínálati oldal átalakítására helyezik a hangsúlyt. A 90-es évtizedben a reformelképzeléseket és a hozzájuk kapcsolódó (legtöbbször kormányzati körön belül vagy szakértôi körök között zajló) vitákat végig kísérték a következô kérdések:12 • az egészségügyi reform hosszú távú irányának a meghatározása (az átalakítás alapelvei, modellje), az állam és a piac szerepe • a forrásteremtés és a források allokációjának alapvetô kérdései: – a szolidaritási és biztosítási elv viszonya / aránya (a magasabb jövedelmûek részt vegyenek-e a kötelezô biztosításban stb.) – a közfinanszírozás – magánfinanszírozás szerepe / aránya – a szolgáltatások milyen (széles vagy szûkülô) köre tartozzon a kötelezô biztosításba – az alapvetô szolgáltatások ingyenessége versus jelentôs co-payment bevezetése – centralizált versus decentralizált biztosító – önkormányzati versus kormányzati irányítás • a szolgáltatók finanszírozása során érvényesülô elvek (teljesítményfinanszírozás versus inputhoz/kapacitásokhoz kötôdô bevételek) • a szolgáltatási struktúra átalakítása (alapellátás szerepe, kórházi kapacitások csökkentése stb.) • a privatizáció szerepe (milyen körre terjedjen ki a privatizáció; továbbá milyen szerepe legyen a non-profit és a for-profit szervezeteknek) • az irányítási rendszer jellemzôi (kormányzati erô versus érdekegyeztetés; centralizáció versus regionalizáció) Néhány szakmai kérdésben általános egyetértés mutatkozott: például az alapellátás nagyobb szerepének és az indokolatlan kórházi ellátás más ellátási formákkal való kiváltásának a szükségességében. A kérdések egy jelentôs részében nemcsak a kormány és az egészségügy más szereplôi között, hanem az egyes kormányzatokon belül is alapvetô viták folytak. A vitatott kérdések többsége valójában nemcsak az egészségügyi rendszer belsô szakmai kérdését jelenti, hanem olyan kérdéseket is alapvetôen érint, mint a szolidaritásnak a magasabb jövedelmûek által viselt mértéke, az orvosok jövedelmi szintje, az egészségügyi-ipari komplexum jövedelmezôsége, a kormányzaton (közigazgatáson) belüli hatalom megosztása. Azaz az egyes reformkoncepciók implicit módon a társadalmon és az egészségügyön belüli jövedelemelosztás megváltoztatására is `javaslatot tesznek`. 12 A kormányzati programok általános céljai között természetesen („illendôségbôl”) szerepelt a lakosság egészségi állapotának a javítása is. A hetedik fejezet részletesebben foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy ez az alapvetô cél miért maradt puszta deklaráció, továbbá miért felejtôdött ki nemcsak az egészségpolitika gyakorlatából, hanem a tényleges egészségpolitikai vitákból is.

64

•


A forrásteremtés átalakítására vonatkozó törekvések Az egyes idôszakokban más-más kérdések álltak a kormányzati törekvések és viták középpontjában: • Az 1980-as évek végén a fô kérdést a társadalombiztosítás vagy a helyi önkormányzatokra építô modell közötti választás jelentette. Azaz az adóbevételekbôl történô, centralizált finanszírozás felváltása a járulékokból történô (centralizált), vagy az adóbevételekbôl történô decentralizált finanszírozással. • A 90-es évek elején, az egészségbiztosítás létrejötte után az egészségbiztosítás fô jellemzôi képezték a viták tárgyát: – a jogosultság szabályozása – a járulékfizetés – a társadalombiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre – a co-payment szerepe – önkormányzati vagy kormányzati irányítás • A 90-es évek közepén megfogalmazódott az az alternatíva, hogy fennmaradjon-e a kötelezô biztosítás vagy visszatérjünk az állami egészségügyi ellátásra. Ezt a kérdést egyrészt az vetette fel, hogy a 90-es évek megváltozott gazdasági körülményei között megalapozatlannak bizonyultak a kötelezô biztosításhoz a 80-as évek végén fûzôdô azon várakozások, hogy stabil, kiegyensúlyozott, a korábbiakhoz képest nagyobb forrást fog jelenteni az egészségügy számára. A másik okot a minisztériumok (NM, PM) és az egészségbiztosítás közötti állandósuló konfliktusok jelentették. • A 90-es évek végén pedig a társadalombiztosítás radikális átalakítása, az OEP monopol helyzetének a felszámolása állt a viták középpontjában: a Horn-kormány utolsó évében a társadalombiztosítás vagy kötelezô magánbiztosítás alternatívája; az Orbán-kormány elsô évében pedig a társadalombiztosítás decentralizálása, a versenyzô biztosítók kialakítása. Röviden fogalmazva: az egyik fô kérdést a közfinanszírozás és magánfinanszírozás aránya/szerepe, valamint a közfinanszírozáson belül az adók és a járulékok aránya, a másik fô kérdést pedig a finanszírozás intézményi struktúrája jelentette: a központi kormányzat, a helyi kormányzat és az egészségbiztosítás szerepe; a kormányzat és az egészségbiztosítás közötti viszony, valamint az egészségbiztosítás hatékony intézményi struktúrája. Az egyes modellekkel, ill. javaslatokkal kapcsolatban az alábbi kérdések (vagy azok valamelyike) jelenthetik a fô értékelési szempontot: Hogyan hatnak az egészségügyi ellátás terheinek társadalmon belüli megosztására? Hogyan befolyásolják a finanszírozó és a szolgáltató viszonyt, azaz hogyan befolyásolják a szolgáltatások nyújtását, az erôforrások felhasználásának hatékonyságát, továbbá a lakossági/fogyasztói igények kielégítését? Hogyan befolyásolják a szolgáltatók jövedelmét? A szolgáltatási szféra átalakítására vonatkozó törekvések A szolgáltatási szféra problémáinak orvoslása érdekében az 1988 óta megfogalmazott reformkoncepciókban kiemelt helyet kaptak az alábbi célkitûzések: a vegyes tulajdonviszonyú szolgáltatási szektor megteremtése (a magánvállalkozások lehetôvé tétele és ösztönzése), valamint a szabályozott verseny megteremtése (a vásárló és szolgáltató szerepek szétválasztásával, teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetésével), ezáltal a hatékonyság


•

65

növelése és a fogyasztói igények jobb kielégítése. Ezen célok elérése érdekében mind a szolgáltatási szféra (széles értelemben vett) intézményi jellemzôire,13 mind a szolgáltatások finanszírozási módszereire vonatkozóan számos javaslat fogalmazódott meg, illetve (részben) valósult meg. A szolgáltatási szféra intézményi jellemzôinek átalakítására vonatkozó javaslatok: – a háziorvosi ellátás, járóbeteg-ellátás, házi ápolás szerepének növelése; – a tulajdonviszonyok átalakítása, a privatizáció; – az intézményi menedzsment autonómiájának a növelése; – a kórházi kapacitások csökkentése; – a technológia-értékelés, a minôségbiztosítás és minôség-ellenôrzés szerepének növelése (az egészségügyi ellátás kimenetére/eredményére irányuló szabályozás erôsítése). A szolgáltatások finanszírozásának átalakítására vonatkozó javaslatok: – az egészségbiztosító vásárló szerepének az erôsítése, a szerzôdéses viszony kialakítása, a szelektív vásárlás lehetôségének megteremtése; – teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése; – a fejlesztések hatékony finanszírozásának kialakítása (beleértve az amortizáció fedezetének beépítését a szolgáltatási díjakba). Az egyes kormányzati idôszakokban a fenti reform-elemek különbözô hangsúlyt kaptak (mind a programokban, mind a gyakorlatban), továbbá a programokban nagy hangsúlyt kapott elemek és a valóságban megvalósult intézkedések között is jelentôs volt az eltérés. A gyakorlatban az egyes kormányzati idôszakok súlypontját az alábbiak jelentették: – 1990–94 között a háziorvosi rendszer és a teljesítményfinanszírozás – 1994–98 között a kórházi kapacitások csökkentése, minimumfeltételek meghatározása, betegjogok szabályozása – a jelenlegi kormányzat eddigi tevékenységében: a háziorvosi mûködtetési jog privatizálása Az alábbi táblázat idôrendben mutatja az egészségügy átalakulásának legfontosabb lépéseit.14

13 Ide sorolom a szolgáltatási szféra összes jellemzôjét, kivéve a szolgáltatók/szolgáltatások finanszírozási mechanizmusait. 14 A táblázat csak azok közül a lépések közül tartalmazza a legjelentôsebbeket, amelyek konkrét jogi, szervezeti vagy mûködésbeli változásokat eredményeztek. Nem tartalmazza például a nemzeti egészségmegôrzési programok (1989, 1994) elfogadását (amelyek – sajnos – a tényleges folyamatokra nem gyakoroltak lényeges hatást) – ezekrôl a hetedik fejezetben lesz szó.

66

•


2.1. szöveges táblázat

Az egészségügyi rendszer átalakulásának fôbb lépései

• • • • • • • • • • • • •

1989: a Társadalombiztosítási Alap létrehozása, amelyhez 1990-ben átkerült az egészségügyi intézmények mûködési kiadásainak a finanszírozása (a fejlesztések finanszírozása költségvetési feladat maradt) 1989: lehetôvé vált az egészségügyi vállalkozások mûködése 1990: az önkormányzatok tulajdonába kerültek a korábban a tanácsok által mûködtetett egészségügyi intézmények az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat létrehozása (a vállalkozások engedélyezése, az egészségügyi ellátás szakmai ellenôrzése is az ÁNTSZ feladata lett) 1992: a háziorvosi rendszer bevezetése 1992: a társadalombiztosításról szóló tv módosítása szabályozta az egészségügyi ellátásra való jogosultságot (megszûnt az állampolgári jogosultság) 1993: kialakult a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatása 1992–93: a finanszírozási rendszer átalakítása (a háziorvosi ellátásban a fejkvóta, a szakellátásban a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése) 1993: lehetôvé vált az önkéntes pénztárak létrehozása 1995–96: kormányzati intézkedések a kórházi kapacitások csökkentése érdekében 1997: az Országgyûlés elfogadta az Egészségügyi Törvényt. 1998: a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásának megszüntetése 2000: az önálló orvosi tevékenységrôl szóló tv (a mûködtetési jog privatizálása)

2.3. Elôzmények (1988–1989) A 80-as évek elejére nyilvánvalóvá vált az egészségügyi rendszer válsága15 (Gosztonyi, 1980; Levendel, 1978; Losonczi, 1979, 1986; Orosz, 1986, 1990; Szalai, 1981, 1986b). A reform elképzelések megfogalmazása (a kormányzaton belül) az Állami Tervbizottság 1985ben (5043/1985) hozott határozata után indult el. Ez célul tûzte, hogy meg kell vizsgálni a teljesítmények mérésének, a finanszírozás korszerûsítésének és a társadalombiztosítási finanszírozásnak a lehetôségét. Ezek után még több évnek kellett eltelnie, hogy a Szociális és Egészségügyi Minisztériumon belül is komolyabban elkezdôdjenek a reformmunkálatok: a SZEM csak 1988 nyarán hozta létre a reformtitkárságát. Az 1989-ben megfogalmazott reformkoncepció fô célkitûzései az alábbiak voltak: – a fenntartható stabil finanszírozás – vegyes tulajdoni viszonyok kialakítása – teljesítményarányos finanszírozás – a szolgáltatási struktúra átalakítása, megelôzés és az alapellátás szerepének erôsítése – szakmai ellenôrzés rendszerének átalakítása – intézményi menedzsment autonómiájának a növelése – kiegészítô biztosítások szerepének a növelése – betegek jogainak erôsítése Ezek a célok végigkísérték a 90-es évek reformkoncepcióit is. 1989 februárban a „Javaslat az egészségügy megújítására” c. minisztériumi dokumentum még nem tartalmazott végleges döntést a társadalombiztosítási finanszírozás mellett. 15 Ezt tükrözte az is, hogy a társadalomkutatásokon belül megélénkültek az egészségügyre vonatkozó kutatások, továbbá a szakmai és politikai viták.


•

67

Alapvetô célként fogalmazta meg, hogy stabil, az egészségügyi ellátás követelményeihez igazodó forrásteremtésre van szükség:” El kell érni, hogy az egészségügyre fordítható források ne az állami költségvetési pozíció évenkénti, illetve évközi ingadozásainak függvényében alakuljanak”. Továbbá hangsúlyozta, hogy meg kell teremteni a szektorsemleges finanszírozás feltételeit. A dokumentum szerint: „Az alkalmazható modellekrôl jelenleg még folynak a szakmai viták. A megoldás az eddigi vizsgálatok szerint két lehetséges modell közül választható: – alapvetôen biztosítási megoldásokat alkalmazó modell; – önkormányzati típusú modell. A vázolt modellek közötti választás az egészségügyi érdekek ütköztetésén túlmenôen össztársadalmi egyeztetést kíván, amelyet az átfogó reformfolyamatokkal (elosztáspolitikai, költségvetési, tanácsi) együttesen kell megoldani.”

A biztosítási típusú modell esetében a javaslat a következô jellemzôket emelte ki: „a források központosítására épít, járulékfedezeti alapon a bérek növekményével szinkronban teszi lehetôvé a források bôvítését, egységes szakmai követelményeket és azzal összehangolt pénzügyi normatívákat érvényesít.” Az önkormányzati modell hívei a települési önkormányzati rendszer (akkor már napirenden lévô) általános reformjával javasolták összehangolni az egészségügy reformját, továbbá a finn egészségügy tapasztalatainak adaptálását javasolták (Orosz, 1989). A biztosítási típusú modell mellett szólt, hogy ez (megváltozott formában) fenntartotta – az egészségügyi bürokrácia hagyományaihoz közelebb álló – központosított irányítást, továbbá általános politikai szempontból is a háború elôtti magyar tradíciók, valamint a német minta erôsen hatottak. Továbbá már folyamatban voltak a kórházi teljesítményfinanszírozási módszerekre vonatkozó kísérletek. Ezek bevezetése is könnyebbnek tûnt egy centralizált biztosítási rendszerben. Az önkormányzati típusú modell mellett szólt, hogy a közigazgatás reformjához, valamint a civil társadalom szerepének növeléséhez illeszkedô elképzelés volt, továbbá a 80-as években a skandináv jóléti államok reformtörekvései (a civil társadalomra jobban építô jóléti rendszerek kialakítására) erôsen hatottak a magyar szociálpolitikai reformelképzelésekre. A társadalombiztosítási finanszírozásra való áttérésre a végleges döntés csak 1989 végén született meg. Valójában nem került sor társadalmi vitára: a döntés a Minisztériumon belül született meg. Ez lényegében a centralizáltabb modell melletti döntést jelentette. 1990. január 1-én az egészségügyi ellátás a társadalombiztosítás részévé vált, adó helyett a társadalombiztosítási járulékokból, a tb elkülönített költségvetésébôl finanszírozódik, a finanszírozó szervezet pedig az Országos Társadalombiztosítási Fôigazgatóság, majd 1993-tól az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (és megyei pénztárai) lettek. A finanszírozási forrásban és az intézményi rendszerben bekövetkezett változáson kívül valójában minden alapvetô kérdés nyitva maradt: a jogosultság szabályozása, a biztosításba tartozó szolgáltatások köre, továbbá az egészségbiztosítás irányítási rendszere. Új keretek régi (szabályozatlan) viszonyok Szabályozatlan viszony alatt azt értem, hogy vagy nincsenek egyértelmû szabályok, hanem diszkrecionális módon (informális alkuk alapján) hozott központi döntések alakítják az erôforrások elosztását, vagy vannak ugyan szabályok, de azok kijátszása hallgatólagosan elfogadott.16 Az egészségügy szereplôit elemzô fejezetben már említettem, hogy az 198016 Ugyanakkor a központi hatalom idônkét példát statuál és fellép a szabályok néhány kijátszója ellen. Valójában a hallgatólagos elnézéssel – akarva-akaratlanul – „fegyvert” is teremt a saját maga számára az orvosokkal és az intézményi menedzsmenttel szemben.

68

•


as évek végén a Minisztériumban két irányzat volt található: a Reformtitkárság és szakértôi háttere, amely a teljesítményfinanszírozás bevezetésével egyben szabályozott viszonyokat is kívánt teremteni. A másik csoport, akik a pénzosztogató pozícióban voltak (és a háttérben folyó alkuk nyertesei voltak), továbbra is a kézivezérlés fenntartására törekedtek. A reform megvalósítás iróniája, hogy a társadalombiztosítási finanszírozásra áttérés elôkészítetlensége miatt valójában ez utóbbi csoport (a „kézivezéslés hívei”) még elônyösebb pozícióba kerültek: az új keretek között még ellenôrizetlenebb hatalomhoz jutottak.17 Ez az indulási helyzet nagymértékben gátolta, hogy az egészségbiztosítás szolgáltatás-vásárló szerepe kialakuljon (pl. a teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetése 1993-ig elhúzódott.) A magánszektor legalizálása Az 1989. év nagyjelentôségû intézkedése volt az a kormányrendelet, amely lehetôvé tette a magánvállalkozásokat az egészségügyi és szociális szektorban is. A magánszektor kialakulásában 1989 nem tekinthetô „nulla pontnak” – az állami szektorbeli fôfoglalkozás mellett lehetôség volt a magánpraxis fenntartására 1989 elôtt is. A 80-as évek közepén kb. ötezer magánpraxis létezett: az orvosok fele fogorvos volt, a többiek elsôsorban nôgyógyászként, sebészként és belgyógyászként dolgoztak. A magánszféra és a közületi szféra közötti kapcsolat jelentôs lépése volt, hogy 1988-ban a magánorvosok által felirt gyógyszerre is kiterjesztették a társadalombiztosítási támogatást.

2.4. Hezitálás és nekirugaszkodás (1990–1994) Az Antall-kormányzat egészségpolitikusai számára a fô kihívást az a kérdés jelentette, hogy a 80-as évek végén kidolgozott koncepció alapján kezdjenek-e hozzá az egészségügyi reformhoz, vagy radikálisan szakítsanak azzal és a gazdasági átalakuláshoz hasonlóan a szabadpiaci elveken alapulva alakítsák át az egészségügyi rendszert. A reformmal szemben jelentôs – és ugyanakkor különbözô – várakozások voltak az egyes szereplôk részérôl: az egészségügyi dolgozók a jövedelmük jelentôs növelését, a társadalom többsége a szolgáltatások minôségének érzékelhetô javulását, az orvosoknak és a társadalom magasabb jövedelmû rétegeinek egy része a piaci viszonyok gyors kialakulását várta, míg a társadalom többsége továbbra is az állam feladatának tekintette, hogy az biztosítsa mindenki számára az alapvetô egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást. A pénzügyi politika irányítói, továbbá a munkáltatók pedig az adó- és járulékterhek csökkenését várták. Az Antall-kormány megalakulását követô évnek fô jellemzôje a bizonytalanság volt: szinte havonta változtak a Minisztérium és az OTF elképzelései – a reform alapvetô koncepcióját és az egyes konkrét kérdéseit tekintve is. Ebben az idôben a lakosság körében nagyfokú félelem alakult ki a. horribilis árak, az orvosok körében pedig a magas munkanélküliség fenyegetésétôl. Részben a kormányzati körökön belüli bizonytalanság jeleként

17 Az OTF Finanszírozási Fôosztálya a SZEM volt pénzügyi bürokratáiból állt fel, teljes hatáskört kapva (azaz formailag is a Finanszírozási Fôosztály vezetôje és nem az OTF fôigazgatója döntött alapvetô fontosságú ügyekben). Érdemes visszagondolni az 1991-es ÁSZ-jelentés ide vonatkozó, az elôzô fejezetben idézett részére.


•

69

is interpretálható, hogy az elsô intézkedések egyike a kórházigazgatók választására vonatkozó NM-BM közös rendelet volt, amely azt kívánta elérni, hogy politikailag megbízható, új igazgatók kerüljenek az egészségügy szempontjából alapvetôen fontos helyekre. Ezt a rendeletet az Alkotmánybíróság alkotmányellenesnek ítélte (de nem visszamenôleges hatállyal) mivel a régi igazgatóknak a szavazatok nagyobb hányadát kellett megszerezni ahhoz, hogy a helyükön maradjanak, mint az új pályázóknak.18 A Cselekvési Program A Népjóléti Minisztérium 1991 augusztusában közreadott programja („Cselekvési Program”) valójában sokkal inkább a kontinuitást jelentette az 1980-as évek végi elképzelésekkel, mint a diszkontinuitást. A reformprogram lényege a nyugat-európai reformokban domináns szerepet játszó „belsô piac” vagy „szabályozott piac” („internal market”) koncepciója volt. Ez a modell a szociális és piaci szempontok kompromisszumát jelenti: egyrészt fenntartja (a szolgáltatásokhoz való hozzáférhetôség esélyegyenlôségének biztosítása érdekében) a szolidaritási elvû finanszírozást19 (azaz a forrásteremtésben elutasítja a piaci elveket), másrészt ezen a kereten belül a finanszírozó és a szolgáltató közötti, valamint a szolgáltatók egymás közötti kapcsolatában, azaz a szolgáltatás szférájában (vagy másképpen fogalmazva a közpénzek elosztásában) a piaci-típusú intézmények, ösztönzôk, mindenekelôtt a verseny alkalmazását állítja a középpontba. A modell a szabályozott piaci viszonyoktól várja a hatékonyság és a minôség javulását. Ezeken az elveken alapulva, a Cselekvési Program a fô hangsúlyt a társadalombiztosítási típusú finanszírozás megtartására és továbbfejlesztésére, a háziorvosi rendszer és teljesítmény-finanszírozás bevezetésére, a szektorsemeges finanszírozás érvényesítésére, továbbá a magánvállalkozások ösztönzésére helyezte. A kontinuitást – a nyugat-európai reformok fent említett hatásán kívül – számos tényezô magyarázta: 1991-ben a gazdasági recesszió s ennek következtében a költségvetési / társadalombiztosítási források szûkülése már érzékelhetôvé vált, azaz, hogy a reformra pótlólagos források nem állnak rendelkezésre (továbbá fontos szemponttá vált az olyan intézkedések elkerülése, amelyek a kiadások ellenôrizhetetlen növekedéséhez vezethettek volna). Az egészségügyön kívüli események (a taxisblokád, a kormány népszerûségének csökkenése stb.) nyomán jelentôs volt a félelem egy radikálisabb reform társadalmi következményei nyomán jelentkezô politikai hatásoktól. Személyes elemek is hozzájárultak a kontinuitáshoz: az új kormány reformprogramját kidolgozó szakértôk és az utolsó szocialista minisztérium Reformtitkárságának szakértôi között jelentôs volt az átfedés (például a Reformtitkárság vezetôje lett az új Népjóléti Minisztérium közigazgatási államtitkára).

18 A kórházigazgató választás új módja elvileg az egészségügyön belüli viszonyok demokratizálását kívánta elôsegíteni azzal, hogy a vezetôk kiválasztásakor véleménynyilvánítást, nagyobb beleszólást biztosított az orvosoknak és az egészségügyi dolgozóknak, továbbá bevezette az ún. kollegiális, hármas vezetést: a kórháznak az orvosigazgató, gazdasági igazgató és az ápolási igazgató általi közös irányítását. A gyakorlatban azonban inkább a negatívumok érvényesültek (az említett diszkrimináción kívül is): az egyszemélyi felelôs vezetés megszûnése az intézmények alkalmazkodóképességét, a konfliktusokkal járó döntések meghozatalát inkább akadályozta. 19 Pontosabban annak dominanciáját.

70

•


Reformintézkedések Az elsô két év hezitálása után 1992–1993-ban jelentôs változások történtek: 1992-ben létrejött a háziorvosi rendszer (ezáltal az alapellátásban elindult a privatizáció), 1993-ban a járóbeteg és fekvôbeteg ellátásban bevezették a teljesítmény-finanszírozást, továbbá megalakult az Egészségbiztosítási Önkormányzat. A háziorvosi ellátással és a teljesítményfinanszírozással az ötödik fejezet részletesen foglalkozik, ezért az alábbiakban csak az idôszak megértése szempontjából szükséges mértékben térek ki rájuk. Bôvebben foglalkozom a biztosítási rendszerben történt változásokkal, továbbá a hozzá kapcsolódó vitákkal. A háziorvosi ellátás (1992. évi) létrehozásával20 a cél az alapellátás szerepének, a háziorvosok által nyújtott megelôzés és befejezett ellátás arányának a növelése, ezáltal a szolgáltatások költséghatékonyabb szerkezetének a kialakítása volt. Az elképzelés az volt, hogy a háziorvos megválasztásának a lehetôsége, kiegészítve a fejkvótán alapuló finanszírozással, továbbá a funkcionális privatizáció ösztönzést jelent(het) a szolgáltatás minôségének a növelésére és az orvos és páciense közötti szorosabb kapcsolat fenntartására, a megelôzésre és a páciens egészségi állapotának rendszeres ellenôrzésére. A 90-es évek elején a magyar egészségügyben a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése kapta a legnagyobb hangsúlyt, mint az erôforrások hatékonyabb elosztásnak, a szabályozott verseny megteremtésének fô eszköze. Az egészségpolitika a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetésével az alábbi célokat kívánta elérni: olyan finanszírozást, amelyben az intézmények bevétele a teljesítménytôl és a magasabb minôségtôl függ; olyan ösztönzôket létrehozni, amelyek a kapacitások jobb kihasználását és a felesleges kapacitások megszüntetését eredményezik; átláthatóvá tenni a szolgáltatók mûködését, ami elôsegíti a minôségellenôrzést; az alapellátásban és a járóbeteg-ellátásban növelni a definitív ellátást (csökkenteni a felesleges kórház igénybevételt). Az egészségpolitika a teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetésével egyidôben fenn kívánta tartani a zárt költségvetést – a kiadások korlátozása érdekében, továbbá úgy végrehajtani a változásokat, hogy azok ne veszélyeztessék az egészségügyi szektor mûködôképességét. Nagy hangsúlyt kapott az ideológiai vonatkozás is az Antall-kormány 1991-ben elfogadott egészségügyi „Cselekvési programja” megfogalmazásában: „A régi rendszer csôdjét a feladattól, a végzett munkától, az elért eredménytôl független bürokratikus forrásszétosztás okozta. Ezt kell felváltani egy, az eredményességben, hatékonyságban érdekeltséget teremtô, a feladatokat az elvégzett munkát figyelembe vevô erôforrás allokációs rendszerrel. „A bürokratikus osztogatás reális alternatívája csak a piac logikája szerint szervezôdô, az elért eredményt honoráló önmûködô irányítási rendszer lehet. Ennek lényege az anyagi érdekeltségen alapuló ösztönzés….” Hosszú évek óta az egészségpolitika alapvetô célkitûzése volt, hogy a betegek az állapotuk által igényelt szinten kapjanak ellátást, azaz a beteg-ellátás az aktív kórházi ellátásból az alapellátás és a járóbeteg-ellátás irányába tolódjon el, továbbá a kórházi ellátáson belül az ápolás szerepének növelése. Az adatok azt mutatják, hogy a reformintézkedések eredôjeként ennek éppen az ellenkezôje ment végbe: a háziorvosi ellátás reformja nem nyújtott elég

20 A háziorvosi szolgálatot a 6/1992 (III.31) Népjóléti Miniszteri rendelet vezette be. A korábbi körzeti orvos elnevezés háziorvosra változott. Ugyanekkor vezették be a biztosítási kártyát, aminek a háziorvoshoz történô leadásával választottak háziorvost a biztosítottak.


•

71

ösztönzôt a korább gyakorlat megváltoztatására, a finanszírozási rendszer reformja pedig erôteljes ösztönzést adott a fekvôbeteg-ellátás növelésére. A finanszírozási rendszer átalakításában két ellentétes szempont ütközött össze. Egyrészt a hatékonysági megközelítés: az intézmények tevékenysége és bevétele közötti összhang megteremtése (azonos teljesítményért azonos díjat nyújtó normatív finanszírozás). A másik szempont a politikai biztonság szempontja, azaz minél kisebb konfliktussal megúszni az elkerülhetetlen változásokat. Utóbbi megközelítés legfôbb érve az egészségügy mûködôképességének a fenntartása volt. Az egészségügyi adminisztráció (mind a Minisztérium, mind az Egészségbiztosítás) mindig is megosztott volt a teljesítmény-finanszírozással, a piaci típusú ösztönzôk alkalmazásával kapcsolatban. Valójában a finanszírozási módszer – az eredeti DRG módszer lényegével ellentétben – nem közvetített azonos hatékonysági követelményeket az intézmények felé. A múltbeli hatékonysági problémák intézményesültek az új rendszerben is (a kórház-specifikus alapdíjak21 következtében). A kötelezô biztosítás alapelvei körüli viták A kötelezô egészségbiztosításra való áttérés elôkészítésére 1989–90-ben olyan rövid idô állt rendelkezésre, hogy az alapvetô kérdések tisztázására nem került sor. A kötelezô biztosítás alapelveinek megfogalmazása körül jelentôs gondolati zûrzavar uralkodott. Az egészségügyben az egyik fô ideológiai kérdéssé a 90-es évek elején az állampolgári jogosultság és a biztosítási elv megkülönböztetése vált. Az egészségpolitikai nyilatkozatok a „biztosítási elven” alapuló egészségügyet állították szembe a korábbi „állampolgári jogon” alapuló egészségüggyel. Ebben az idôszakban a kormányzati és politikai körökben sokan azonosították az állampolgári jogosultságot22 az államszocializmussal (nem véve tudomást arról, hogy számos nyugat-európai országban, pl. Angliában még a konzervatív kormányzat sem adta fel az állampolgári jogosultság elvét.) Az új ideológia kialakítása mellett a másik alapvetô törekvés az új források keresése volt: az egészségpolitikusok a biztosítási elv hangsúlyozásával azt kívánták elérni, hogy mindenki után történjen járulékfizetés (így a szociálisan rászorulók után fizessen a költségvetés).23 Már a 80-as évek végi reformprogram készítôi között is voltak, akik politikai kényszerként fogadták csak el a jövedelemarányos járulékfizetés elvét és azt a nézetet próbálták propagálni, hogy a kockázatarányos fizetés ösztönözne az egészséges életmódra. Az egész-

21 1993-ban egy súlyszám forintértéke minden kórházra külön-külön lett megállapítva, a kórház 1992. évi helyzete alapján. (A kórház 1993 elsô félévi átlagos havi bevételét osztották az 1992-es teljesítményével.) Így egy súlyszámnak annyi egyedi forint értéke (un. alapdíja) lett, ahány kórház – azaz egy adott mûtétre az egyik kórháznak pl. akár kétszer annyit fizetett az OEP, mint a másiknak. Ez a megoldás azokat a kórházakat honorálta, amelyek korábban alacsonyabb hatékonysággal dolgoztak (ugyanabból a költségvetésbôl kevesebb esetet láttak el), és azokat büntette, amelyek nagyobb kihasználtsággal, jobb hatékonysággal mûködtek. 22 Az egészségpolitikának az 1990-es évek elején tapasztalható „ideológia-vezérelt” jellegét mutatja, hogy az a szlogen, hogy „az egészségügyi ellátás nem lesz tovább állampolgári jog” sokszor úgy hangzott el, mint a fô megoldás az egészségügy bajaira. 23 Ez a követelmény természetesen nem azonosítható a „biztosítási elvvel”. A korábbiakban már volt szó arról, hogy a kötelezô biztosítás a szolidaritási elvre épül. A magánbiztosítás épül a biztosítási elvre, amely szerint érvényesül az ekvivalencia elve: az egyén által befizetett díj és a kapott szolgáltatás (hosszú távon) megegyezik egymással, azaz (elvileg) nincs az egyének között jövedelem átcsoportosítás. (A munkáltatók által kötött csoportos biztosítás esetén a csoport egészére érvényesül az ekvivalencia elv.)

72

•


ségügyi reform forrásteremtési és finanszírozási munkabizottságának egy munkaanyaga (1989) szerint: „Az egészségügy finanszírozásának a társadalombiztosítás kereteibe való integrálásának reformkoncepciójával kapcsolatban végezetül nem megkerülhetô az a probléma, hogy az Egészségbiztosítási Alap forrásainak képzôdési elvei – amelyek a más teherviselési formák bevezetésével együtt járó társadalmi feszültségek elkerülése miatt lettek javasolva – jelentôsen ütköznek egy valódi biztosítási rendszer elveivel. Ennek lényege abban foglalható össze, hogy a javasolt rendszer semmilyen összefüggést nem teremt a biztosított személy kockázati tényezôi és a biztosítási teherviselô kötelesség között. E kérdés felvetése abból a szempontból érdemel figyelmet, hogy ezzel a megoldással érdemben elvetôdik a lakossági és vállalati magatartásnak az egészségmegôrzéshez való viszonyának befolyásolási, érdekeltségteremtési lehetôsége, pedig ezen a területen nagymértékû változtatásra lenne szükség.”

Kevéssé ismert epizódja a reform-történetnek, hogy megfogalmazódott olyan elképzelés is, hogy csak az aktívak és a nyugdíjasok legyenek biztosítottak. Aki nem képes a biztosítást fizetni, annak az állam nyújtson (szegény)ellátást (ami az egészségügyi rendszer szétválasztását jelentette volna). Ez az elképzelés hamar lekerült a napirendrôl – a politika nem merte felvállalni. 1990–91-ben az egészségbiztosítás kívánatos jellemzôirôl folyó vitákban már (szintén nem a nagy nyilvánosság elôtt, hanem a kormányzati körökben) felmerültek lényegében mindazok a kérdések, amelyekrôl az utóbbi két évben a viták folynak: azaz a legmagasabb jövedelmûek „kiengedése” a kötelezô biztosításból, továbbá az egész társadalomra kiterjedô kockázatközösség helyett bizonyos kritériumok szerint differenciált (ebben az idôszakban foglalkozási, területi csoportok szerint képzett) kockázatközösség. Az OTF javaslatában az aktuális német rendszer fogalmazódott meg, mint távlati modell, amelyben a magas jövedelmûek nem tartoznak a kötelezô biztosításba, továbbá az intézményrendszer decentralizált (a német rendszertôl eltérôen a biztosítási alapok közötti kiegyenlítési mechanizmusok nélkül).24 Az „Elôterjesztés a Gazdasági Kabinet számára a társadalombiztosítási rendszerünk megújításának koncepciójáról” c. 1991 márciusában készült OTF javaslat szerint: „A társadalombiztosítási rendszer távlati koncepciója Hosszabb távon – az ezredfordulót követô 1–2 évtizedben – elérendô cél, hogy ekkorra a társadalombiztosításnak gyökeresen új rendszere mûködjön. Az állami biztosítási szektor meghatározott minimális jövedelemszinttôl meghatározott jövedelemhatárig terjedôen kötelezô jelleggel mûködik. Fô sajátosság, hogy mind a nyugdíjbiztosítás, mind a betegbiztosítás intézményrendszerében és struktúrájában decentralizált, s a foglalkozások, ágazatok sajátossága szerint – azonos csoportérdekek alapján szervezett – differenciált alrendszereket tartalmaz. A minimális és a befogadott maximális jövedelemhatárig terjedô sávban a biztosítási elv a meghatározó.…A kötelezô biztosítás keretében járó egészségügyi alapszolgáltatást a decentralizált betegbiztosítók teljesítmény alapon vásárolják meg az egészségügyi szolgáltatást nyújtó több szektorú szervezetektôl.”

Az Országgyûlési Határozat A társadalombiztosításra (kötelezô egészségbiztosítás jellemzôire) vonatkozó vitát egy idôre lezárta az 1991.október 25.-én elfogadott Országgyûlési Határozatot „a társadalom-

24 A német rendszerben a szolidaritási elv sérül, ugyanis az alacsonyabb jövedelmû tagokkal rendelkezõ alapok (ugyanazért a szolgáltatásért) a jövedelmük magasabb hányadát fizetik járulékként. Ennek e problémának a kezelésére vezették be az alapok közötti kiegyenlítést szolgáló mechanizmust.


•

73

biztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatokról”. (60/1991. (X. 29.) OGY). Az OGY Határozat többszintû társadalmi biztonsági rendszert vázolt fel, amelynek domináns eleme a szolidaritási elven nyugvó kötelezô egészségbiztosítás. Ezt egészítik ki az üzleti biztosítások és az önsegítés önszervezôdéssel alakuló különbözô intézményei. A határozat hangsúlyozza, hogy úgy kell meghatározni a kötelezô betegbiztosításba tartozó szolgáltatások körét, hogy azok – néhány kivételes ellátástól eltekintve – tartalmazzák a korábban állampolgári jogon járó ellátásokat. A határozat költségvetési garanciával mûködô társadalombiztosítást fogalmazott meg, a járulékbevételen felül jelentôs költségvetési és vagyoni forrásokkal számolt. Megerôsítést kapott a tb önkormányzati igazgatására vonatkozó elképzelés is, amelytôl azt várták, hogy megteremti a járulékfizetôk és a szolgáltatást igénybe vevôk érdekérvényesítô és ellenôrzési lehetôségeit. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat Amikor a társadalombiztosítás (OTF) 1990-ben átvette az egészségügy finanszírozását, megmaradt a Népjóléti Minisztériumnak alárendelt kormányzati intézménynek. Ez a helyzet jogilag az önkormányzati igazgatásról szóló törvény elfogadásával (Felügyelô Bizottság25 létrejöttével), ténylegesen pedig 1993-ban az Egészségbiztosítási Önkormányzat26 létrejöttével változott meg. Az önkormányzati irányításra vonatkozó elképzelést (és törvényt) a rendszerváltó, az állam hatásköreit visszaszorító törekvések hozták létre, de mire 1993-ban az önkormányzat létrejött már kibontakozott egy ezzel ellentétes, a kormányzat szerepét általában erôsíteni szándékozó politikai magatartás is. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat és a Népjóléti Minisztérium között rögtön az Önkormányzat létrejötte után feszült kapcsolat alakult ki. Ez több tényezônek tudható be. Az elôbb említett kormányzati szemléleti változáson kívül szerepet játszott az is, hogy az Egészségbiztosítási Önkormányzat túlpolitizált idôszakban jött létre, amikor eleve feszült helyzetet teremtett, hogy az Önkormányzatban domináns szerepe alakult ki az MSZOSZ-nek, amely szövetségese volt az akkor ellenzéki helyzetben lévô MSZP-nek. Az Önkormányzat létrejöttekor a jogszabályok nem definiálták pontosan a kormány, Népjóléti Minisztérium, Pénzügyminisztérium és a biztosító közötti feladatmegosztást. A konfliktusok elsôsorban a következô kérdések körül összpontosultak: az Önkormányzat és a PM szerepe a tb költségvetés kialakításában, a parlamenthez való beterjesztés módja; az intézményekkel való szerzôdéskötésben milyen mértékû az OEP önállósága; a finanszírozási rendszer átalakítására vonatkozó koncepciók kidolgozása kinek (az OEP vagy a minisztérium) a feladata; a költségvetési garancia konkrét formája, a hiányok rendezése; a vagyonátadás mértéke, módja.

25 1991-ben elfogadták a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásáról szóló törvényt. Azonban az önkormányzat csak 1993-ban jött létre, addig egy – a parlamenti pártok és a kormány delegáltjaiból álló – 10 tagú Felügyelôbizottság mûködött, az önkormányzat jogosítványai nélkül. A létrehozás elhúzódásának oka a szakszervezetek közötti konfliktus volt – ez is mutatja, hogy az egészségügyi reform alakulását számos külsô, az egészségtôl és egészségügytôl jórészt független tényezô befolyásolta. 26 1993 és 1998 között az egészségbiztosítás irányításának a szervezete az Egészségbiztosítási Önkormányzat volt, amelyben a munkáltatók és a munkavállalók 30–30 képviselôje foglal helyet. A munkáltatók képviselôi delegálás útján, a munkavállalók képviselôi országos társadalombiztosítási – szakszervezeti listák közötti – választáson kerültek be. (A folyamatos irányítást 11 fôs elnökség és 9 tagú felügyelô bizottság látta el.)

74

•


Privatizáció, szektorsemleges finanszírozás A privatizáció volt az a kérdés, amelyben a leginkább bizonytalanság uralkodott, nem kis mértékben a kormányzaton belüli ellentétes vélemények miatt. (Nem volt egyetértés a minisztériumi vezetésen belül sem, gyakran láttak napvilágot egymásnak ellentmondó nyilatkozatok.) Sokan a privatizációt, mint panaceat tekintették, mások a profitérdekeltséget teljes mértékben szerették volna kizárni az egészségügy mûködésébôl. A valóságos folyamatok és a kormányzati retorika között lényeges különbség alakult ki. 1990-ben az egészségpolitika egyik fô jelszava is a privatizáció volt, sôt a kormányzat nem látott lényeges különbséget a gazdaság és az egészségügy között: „a gazdasági privatizációval együtt elkezdjük a privatizációt az egészségügyben” – állt a Nemzeti Megújhodás programjában. A privatizáció azonban nem indult el 1990-ben. A Cselekvési Programban, és még inkább a kormányzat tényleges intézkedéseiben a tulajdonviszonyok kérdése valójában – több más fontos kérdéssel együtt – háttérbe szorult a finanszírozási módszer átalakítása mögött. A Cselekvési Program a privatizációt elsôsorban mint a hatékonyság-növelés egyik eszközét tekintette. A privatizációval kapcsolatos elképzeléseket is alapvetôen befolyásolta, hogy a reform középpontjában a teljesítmény-finanszírozás volt a domináns elem. Ugyanakkor nagy hangsúlyt kapott, hogy a célul tûzött szabályozott piac nem azonosítható a szabad piaccal, továbbá, hogy a Minisztériumon belül megerôsödött az az irányzat, amely a kórházi ellátás területén nem tartotta kívánatosnak a privatizációt: „A piaci elvek szerinti szabályozás az egészségügyben teljes mértékben szabályozott piacot jelent … A piaci mûködés keretét a finanszírozási rendszer jelenti” „A szolgáltatásokat a biztosító intézmény a nyújtott teljesítmények alapján vásárolja meg – a szektorsemlegesség elve szerint – az állami, önkormányzati, vállalkozási szervezetektôl.” Továbbá: „A piaci elven mûködô egészségügy kialakításának feltétele a különféle tulajdonformák megléte. … túlnyomórészt a non-profit érdekeltség, magánvállalkozás fôleg az alapellátásra, járóbeteg szakellátásra jellemzô.” A napjainkban újra elôtérbe kerülô koncepció a mûködtetési jog privatizációja már ekkor megfogalmazódott. „A piaci viszonyokra való áttérésnek nem kizárólagos szinonimája a privatizáció. Az egészségügyben el kell választani a tulajdon és a mûködtetési jog fogalmát. Az egészségügyi ellátás állami feladat, és az állam ezt a jogát ruházza át tartósan egy-egy alkalmas személyre vagy közösségre.” 1992 ôszére alapjában átalakult a privatizációra vonatkozó koncepció – a háziorvosi ellátást kivéve – már az új magánintézmények támogatására szûkült le: „Az egészségügyi kormányzat törekszik a privatizáció, a sokszínûség, a szektorsemlegesség támogatására… A privatizáció azonban az egészségügy területén (a gyógyszertárakat kivéve) nem elsôsorban a már meglévô állami, önkormányzati tulajdon eladását, magántulajdonba kerülését jelenti. A magántulajdon megjelenését csupán az új belépô intézményeknél preferálja.” (Az egészségügy átalakításának feladatai, 1992). Szektorsemleges finanszírozás Az eredeti (1990 elején uralkodó) elképzelés az volt, hogy ugyanazért a szolgáltatásért az egészségbiztosítás a magánvállalkozásoknak és az önkormányzati (vagy állami) tulajdonban lévô intézményeknek is azonos árat fizet, vagyis a magánvállalkozások is részesülnek a társadalombiztosítási finanszírozásból. A koncepció meghirdetésekor nem volt egyértelmû, hogy mi a szektorsemleges finanszírozás konkrét tartalma: úgy is lehetett értelmezni (és az induló vállalkozások nyilvánvalóan úgy is értelmezték), hogy az OEP bármely szol-


•

75

gáltatónak (akit a páciens választ) az adott szolgáltatásért kifizeti ugyanazt az árat (azaz az OEP nem szelektál a szolgáltatók között).27 Ugyanakkor feszültség keletkezett a már meglévô túlméretezett egészségügyi kapacitások és a magánvállalkozások ösztönzése, a privatizáció között. Egyrészt a pénzügyi erôforrások hatékonyabb felhasználása érdekében a kapacitások szûkítése volt a cél (ezt várták a teljesítményfinanszírozástól), másrészt a magánvállalkozások ösztönzése a kapacitások bôvítését eredményezte. Elsôsorban a finanszírozási források beszûkülése következtében nem valósult meg a szektorsemleges finanszírozás az eredeti elképzelések szerint. Az OEP csak a magánvállalkozások egy szûk körével és csak néhány speciális területen (pl. a mûvese ellátás és a CT, MR vizsgálatok) kötött finanszírozási szerzôdést – meglehetôsen szabályozatlan viszonyok között, mind a szolgáltatók kiválasztását, mind az árak megállapítását tekintve. (Jól jellemzi a 90-es évek elejét, hogy 1994 közepéig a mûvese ellátásért a magánszolgáltatóknak magasabb árat fizetett az OEP, mint az önkormányzati tulajdonban lévô kórházaknak). Összefoglalva: az 1989–1993 idôszakban alapvetôen átalakultak az egészségügyi rendszer makro-struktúrájának jellemzôi és kialakultak a jelenlegi struktúra fô összetevôi: a társadalombiztosítási finanszírozás, a különbözô tulajdoni formák jogi egyenrangúsága,28 a háziorvosi rendszer, a teljesítményfinanszírozás. A mûködési folyamatokat tekintve az átalakítás azonban egyoldalúan leszûkült a finanszírozási módszer átalakítására – amelynek a reméltnél kevésbé jelentkeztek a pozitív hatásai, míg a vártnál lényegesen nagyobb erôvel a negatív mellékhatásai. Az átfogó reform többi célkitûzése (pl. a minôségbiztosítási rendszer kialakítása, a szolgáltatók – pénzügyi és szakmai – ellenôrzési rendszerének kiépítése, az intézményi menedzsment autonómiájának növelése) a megvalósításban nem kapott tényleges figyelmet. Nyitott kérdés maradt a tulajdoni struktúra átalakítása (az állami és önkormányzati tulajdonban lévô intézmények privatizációja). Nyitott kérdés maradt a szereplôk egymásmáshoz való viszonya is: a változások elôször a szereplôk közötti hatalommegosztás irányába indultak el, majd az idôszak közepétôl visszafordultak. A reformokhoz nem álltak rendelkezésre pótlólagos források, másrészt a rendelkezésre álló források elosztását is jelentôs mértékben befolyásolták a spontán folyamatok – mindenekelôtt a gazdasági liberalizáció és ennek nyomán a gyógyszerpiacon végbemenô változások. Szélesebb horizontról nézve: sem az egészségi állapot, sem az egészségügyi reform nem volt ott az idôszak fô politikai és társadalmi kérdései között.

27 A szektorsemlegesség másik lehetséges értelmezése egy olyan folyamat lett volna, amikor a vásárló tudja/meghirdeti, hogy mit akar vásárolni és a szolgáltatók versenyeznek a vásárlóval való szerzôdésért és ebben a versenyben azonos eséllyel indulnak az állami és a magán intézmények és világos kritériumok szerint történik a `nyertes` kiválasztása. Ez a megközelítés nem kapott figyelmet. Nem alakultak ki világos kritériumok az OEP és a magánvállalkozások viszonyának szabályozására. 28 Az egészségügyi szolgáltatásokkal és szolgáltatókkal szembeni követelmények általános – tulajdoni formáktól független – szabályozása.

76

•


2.5. Útkeresés a gazdasági stabilizáció szorításában (1994–1998) 1994-ben, az új kormány megalakulásakor már világos volt, hogy a gazdasági-társadalmi átalakulás lényegesen hosszabb és fájdalmasabb folyamat, mint ahogy azt a társadalom és a politikusok többsége 1990-ben remélte. A csökkenô közkiadások, költségvetési megszorítások `nyomása alatt` az egészségügyi rendszer korábbi évtizedekbôl örökölt feszültségei kiélezôdtek: (i) a gazdaság jövedelemtermelô képessége és az egészségügyi rendszer forrásigénye között (amit növeltek a túlzott kapacitások is); (ii) az egészségügybe ténylegesen jutó források és az egészségügyi dolgozók jövedelmi elvárásai (a frusztrációt fokozta a társadalmi polarizálódás, a gazdagabb rétegek jövedelmeinek látványos növekedése is). A 90es évek elején bevezetett reformok mellékhatásaiként a régiekhez új feszültségek is társultak: ezek egy része valójában rejtve már megvolt a korábbi rendszerben, és az új finanszírozás csak a felszínre hozta ôket (pl. óriási különbségek az intézmények, kórházak teljesítményeiben, szolgáltatás-egységre jutó költségeiben). A feszültségek más részét – például a hospitalizáció növekedését – a változások generálták (a teljesítményfinanszírozás épp az egészségpolitika szándékaival ellentétes magatartásra ösztönözte az intézményeket). 1994-ben a koalíciós megállapodás egészségügyi fejezete és az 1994 végén elfogadott egészségügyi kormányprogram, (továbbá az NM ennek nyomán 1995-ben közreadott részletes Modernizációs Programja) átfogó reformelképzeléseket tartalmazott: interszektorális egészségpolitika a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében, az egészségpolitikai döntéshozatal új intézményi kereteinek kialakítása (a konszenzus-teremtés, a szereplôk bevonása érdekében Országos Egészségügyi Tanács és regionális egészségügyi tanácsok létrehozása); a szolgáltatási szektor átalakítása (a regionális egészségügyi tanácsok által kidolgozott) regionális stratégiákra alapozva, az orvoskínálat (orvosok számának) csökkentése, az intézményi menedzsment autonómiájának növelése (az önkormányzati tulajdonban lévô kórházak közhasznú társaságokká való átalakításával, a privatizáció különbözô formáinak ösztönzése, továbbá a kötelezô biztosítás regionális struktúrájának kialakítása (a központi pénzalap megtartása, és regionális szervezet kialakítása). Nem utolsó sorban új Egészségügyi törvény megalkotása, amely a páciensek jogait jelentôsen kiterjeszti. Az 1994. évi kormányprogram általános alapelveiben, koncepciójában kontinuitást mutatott a „szabályozott piac” koncepciójával. Az új elemet egyrészt az jelentette, hogy a valóságban a finanszírozási módszerre egyoldalúan leszûkült reformintézkedések helyett ismét átfogó reform szükségességét fogalmazta meg, másrészt, hogy a reform fô eszközeit tekintve áthelyezte a hangsúlyt a finanszírozási módszerekrôl az intézményi reformokra: „Az egészségügyben valódi reformra van szükség. Ennek érdekében: olyan új szervezeti kereteket és döntési mechanizmusokat alakítunk ki, amelyek az egészségügy-politika konszenzuson alapuló alakítását és az egészségügy szereplôi közötti érdekegyeztetést szolgálják. Kiemelt fontosságú feladat az egészségügyi irányítás és az egészségbiztosítás decentralizálása. A szükségletekhez jobban igazodó és hatékonyabban mûködô egészségügyi rendszer érdekében összehangolt intézkedéssorozatra van szükség…” (Koalíciós Megállapodás,29 1994).

29 Magyar Hírlap, 1994. június 27.


•

77

A gazdasági stabilizáció azonban más pályára állította az egészségügy valóságos folyamatait. Az egészségügy pénzügyi erôforrásai radikálisan csökkentek: 1994 és 1998 között az egészségbiztosítás gyógyító-megelôzô ellátásra fordított kiadásainak – az egészségügyi infláció alapján számított – reálértéke 20%-kal csökkent. Az átfogó reform helyett a valóságban a fô kérdésekké az Egészségbiztosítási Alap és a kórházak hiányának a menedzselése, valamint a kórházi kapacitások csökkentése – azaz az egészségügyi kiadások drasztikus csökkentése által kiélezett problémák rövidtávú kezelése (feszültségek csökkentése) – váltak.30 Ezekhez társult az egészségbiztosítás önkormányzati irányításának átértékelése. Törekvések a kórházi struktúra átalakítására A 90-es években három különbözô reform filozófián alapuló kísérlet történt a kórházi ellátás hatékonyságának a növelésére, a kapacitások csökkentésére:31 (i) a teljesítményfinanszírozás bevezetése; (ii) a kapacitások adminisztratív eszközökkel történô csökkentése; (iii) a kórházi struktúra átalakítására komplex módon törekvô regionális modernizációs program. A 90-es évek elején az egészségügy irányítóinak a körében és a szakmai közgondolkodásban is az az elképzelés uralkodott, hogy a finanszírozási rendszer átalakítása elégséges ösztönzést fog nyújtani az egészségügy strukturális problémáinak a „spontán”, adminisztratív beavatkozás nélküli megoldódásához. Ez a várakozás több ok miatt sem teljesült: egyrészt a finanszírozási módszer hatását a bevezetéskor alkalmazott átmeneti megoldások nem engedték érvényesülni, a csôd közelébe jutott kórházakat „megsegítették”, továbbá a finanszírozási módszerek együttes hatása a hospitalizáció növelésére ösztönözte a kórházakat. 1995–96-ban a korábbival ellentétes elképzelés vált uralkodóvá a kormányzati cselekvésben: az adminisztratív, jogi szabályozás került elôtérbe a pénzügyi ösztönzéssel szemben, a szabályozás tárgya pedig a kapacitás (ágy, szakorvosi óra) lett a szolgáltatás-vásárlással szemben. 1995-ben (részben a gazdasági stabilizációs csomag hatására) az NM és az OEP közös bizottságot (ún. „négyes bizottság”) hozott létre, amely javaslatot dolgozott ki arra vonatkozóan, hogy mely kórházakat lenne célszerû bezáratni (pontosabban az OEP-nek nem szerzôdni velük). Ennek hatására éles vita alakult ki arról, hogy van-e joga az OEPnek meghatározni, hogy mely intézményekkel és mire köt szerzôdést. Az Alkotmánybíróság állásfoglalása megkérdôjelezte a „négyes bizottság” által alkalmazott módszert – azaz a szerzett jogokat elébe helyezte a kormányzat hatékonysági törekvéseinek. Ennek a helyzetnek a megoldására törekedett az egészségügyi kormányzat a kórházi kapacitások csökkentésének törvényi szintre emelésével. Az „egészségügyi ellátási kötelezettségrôl és a területi finanszírozási normatívákról” szóló 1996. évi LXIII. törvény meghatározta, hogy a megyei

30 Ezekkel a folyamatokkal a negyedik és az ötödik fejezet részletesen foglalkozik, ezért itt csak az önkormányzati irányítás átértékelésének történéseit mutatom be. 31 Pontosabban említést érdemel egy a 90-es évek elején hozott egyszeri intézkedés is. A Társadalombiztosítási Fôigazgatóság 1992-ben 1 millió forintot fizetett a kórházaknak minden megszüntetett ágy után. (Közel 2000 ágy megszüntetésére jelentették be szándékukat a kórházak vezetôi.) Azonban a kórházak egy része a már korábban megszûntetett, de be nem jelentett ágyakra is érvényesíteni próbálta ezt az anyagi ösztönzést.

78

•


egészségbiztosítási pénztárak az egyes megyékben maximum mekkora kapacitásra kötöttek megállapodást, azaz mennyivel kellett csökkenteni az ágyak számát. A törvény alapján megyei egyeztetô fórumokat (MEF) hoztak létre, amelynek tagjai az intézménytulajdonos önkormányzatok. A MEF tevékenységét a megyei ÁNTSZ koordinálja. Ha a megyei egyeztetô fórum megegyezik és közös ajánlatot tesz (az egyes intézményekben lekötendô kapacitásokra), akkor azt a megyei egészségbiztosítási pénztárnak el kell fogadnia (akkor is, ha mint vásárló azzal nem ért egyet). Ez a megközelítés nem volt alkalmas a szolgáltatási struktúra hatékonyabbá tételére – igaz, hogy az ágyak száma csökkent, a kórházban ápolt betegek száma azonban tovább növekedett. A „kapacitás törvény” inkább gyengítette a biztosító szolgáltatás-vásárló szerepét,32 a biztosító és az intézmények közötti viszony szerzôdéses jellegét, mivel a kapacitás-lekötési megállapodás ‘mûfaja’ közigazgatási határozat (nem szerzôdés). A kapacitások szûkítésére irányuló szabályozással párhuzamosan (de kevéssé összehangoltan) került sor a szakellátás nyújtására vonatkozó tárgyi és személyi minimum feltételek szabályozására – ami egyrészt eszköz lehetne az intézmények szolgáltatási struktúrájának racionalizálásához is, másrészt még inkább manifesztálódtak a fejlesztési igények (a kapacitások csökkentésére törekvô idôszakban). A viták a kórházi kapacitások csökkentését már a javaslat kezdeteitôl végigkísérték. Az intézkedést bírálók fô érvei a következôk voltak: a teljesítményfinanszírozás esetében a kapacitások korlátozása nem alkalmas a kiadások csökkentésére; az ágyak számának a csökkentése nem feltétlenül jelenti költségek megtakarítását az intézmények szintjén sem (csak ha teljes épület vagy egész kórház kerül bezárásra.); továbbá az adminisztratív, jogi szabályozás alkalmazása (a pénzügyi ösztönzéssel szemben) visszalépés a reformban. Az általános kérdés: lehetséges-e a kapacitások (inputok) adminisztratív korlátozásával növelni a hatékonyságot és/vagy befolyásolni (korlátozni) az egészségügyi kiadások növekedését? Erre a magyar tapasztalatok alapján nem lehet egyértelmû választ adni. Az elsô reakciók hatására a kapacitások csökkentése egyszeri akció maradt. A nemzetközi tapasztalatok szerint az utóbbi két évtizedben mindenhol a kórházi kapacitások jelentôs csökkentése ment végbe. E mögött technológiai változás, a rövidebb kórházi tartózkodást igénylô beavatkozások, az egynapos sebészet terjedése, továbbá az ápolási intézmények és otthoni ápolás szerepének növekedése állt. Regionális Modernizációs Program A Népjóléti Minisztérium 1997 közepén – világbanki hitelbôl finanszírozott pályázati program keretében – a szolgáltatási struktúra átalakításának új módját kísérelte meg elindítani: a Regionális Modernizációs Program a regionális szintre decentralizált stratégiai tervezést, a régiók egészségügyének meghatározó szereplôi közötti konszenzus-teremtést, kooperációt, az intézmények alkalmazkodóképessége, hatékonyabb mûködése feltételeinek megteremtését és ösztönzését állította középpontba – ezekre a tényezôkre kívánta alapozni a szolgáltatási struktúra modernizálását.33 A program regionális konzorciumok alakítását írta elô a pályázóknak (ezek jelentették a regionális szintû koordináció szervezeti keretét). A remélt pozitívumok között szerepelt az is, hogy a decentralizált, regionális fejlesztési stratégiák jobban figyelembe tudnák venni a helyi szükségleteket, továbbá az új intézményi keretek jobb feltételeket nyújthatnának az egészségügy és az egészségi állapotra ható 32 Pontosabban azt a törekvést, hogy a biztosító hatékony szolgáltatás-vásárlóvá váljon.


•

79

szférák (gazdaság, közlekedés, környezetvédelem, oktatás stb.) intézményei közötti regionális szintû (multiszektorális) együttmûködéshez. A nyertes pályázó kb. 5–6md Ft fejlesztési forráshoz jutott volna. A program széleskörû támogatottságot élvezett helyi szinten, azonban jelentôs vitát váltott ki az OEP és az NM között. A vita a felszínen arról folyt, hogy sért-e esélyegyenlôséget az, hogy (a kiírás szerint) egy pályázó részesül támogatásban. Valójában az OEP vezetése attól félt, hogy a program elindítja az OEP decentralizálását (regionalizálását) is. Ugyanis az eredeti javaslat szerint a nyertes pályázó regionális költségvetést kapott volna (az E Alapon belül elkülönítve), ami biztosította volna, hogy a struktúraátalakításból származó megtakarítások a régión belül maradtak volna. A program lényeges különbsége a korábbi reformlépésektôl abban állt, hogy a hatékonyság növelése érdekében nem a rendszer egyetlen elemét alakította át (érintetlenül hagyva a többit), hanem a koncepció összekapcsolt három alapvetô elemet: új intézményi (döntéshozatali) struktúra kialakítását, a szolgáltatási struktúra átalakítását,34 továbbá az ösztönzési rendszer megváltoztatását (a regionális költségvetés kialakításával). A pályázat elbírálása a kormányváltás elôtt már megtörtént, az eredményhirdetés lehetôségét azonban az NM meghagyta az új egészségügyi kormányzatnak. A Minisztérium új vezetése 1998 nyarán nem hirdetett eredményt, a programot leállította. Érdemes megjegyezni, hogy az elsô két helyezett a dél-alföldi és az északmagyarországi regionális konzorciumok lettek volna – azaz éppen az erôforrásokkal kevésbé ellátott régiókba jutott volna a struktúraátalakítást elôsegítô forrás. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat szerepének átértékelése Sokan azt várták, hogy a Horn-kormány idôszaka alatt az Egészségbiztosítási Önkormányzat és a NM viszonya javul, ezt sugallta az is, hogy az 1994-es kormányprogram a biztosító önállóságának a növelése mellett foglalt állást. A valóságos folyamatokban azonban nem ez érvényesült. Az okok messze túlmutattak az egészségügy kérdésén. A szakszervezet és kormány kapcsolata, az MSZOSZ és PM közötti erôviszony volt az igazi kérdés mindenekelôtt a gazdaságpolitika és az államháztartás, ennek részeként a jóléti rendszer, azon belül pedig az egészségügy kérdésben. A folyamatot „színezte” a tb-nek az Antall-Kormány (Országgyûlési Határozat) által megígért vagyonátadás kérdése. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat szerepének35 felülvizsgálatára két eltérô álláspont fogalmazódott meg: (i) Az egyik (PM és NM által képviselt) álláspont szerint az ön33 A létrejött öt regionális konzorcium pályázata a következôket tartalmazta: Regionális Egészségfejlesztési Stratégia (Stratégiai Terv), amelynek részét képezte egyrészt (i) az Egészségterv, amely átfogó képet adott a régió lakosságának egészségi állapotáról és az azt befolyásoló legfontosabb tényezôkrôl, másrészt (ii) a Regionális Struktúraátalakítási koncepció, amely elemezte a gyógyító megelôzô ellátások jelenlegi helyzetét, továbbá középtávú programot adott az egészségügyi szolgáltatások modernizációjára. A Regionális Modernizációs Pályázat második részét képezte 4–6 konkrét szolgáltatás-fejlesztési program. Ennek (a pályázati kiírás által elôírt) prioritásai a következôk voltak: a kórházi ellátás helyettesítése, optimális beteg-utak kialakítása a régióban (a megelôzéstôl a rehabilitációig terjedô – folyamatos, koordinált ellátást biztosító szemlélet és gyakorlat kialakítása), minôség és hatékonyság szempontjainak érvényesítése a régió kórházi ellátásában. 34 A program a szolgáltatási struktúra átalakításában kiemelt prioritást adott a megelôzéstôl a rehabilitációig terjedô ’optimális betegutaknak’ – ezáltal jobb feltételeket teremthetett volna a prevenciós szándékok érvényesüléséhez. 35 A harmadik fejezet részletesebben foglalkozik az Önkormányzat tényleges helyzetével. A valóságban az Önkormányzat önállósága lényegesen kisebb volt, mint ahogy az a vitákban megfogalmazódott, továbbá számos kérdésben tisztázatlan volt a hatáskörök megosztása a minisztériumok és az Önkormányzat között.

80

•


álló társadalombiztosítási alrendszer és különösen az önkormányzati irányítás megteremtése tévedés volt, illúziókon alapult. Ezen álláspont képviselôi hangsúlyozták, hogy meg kell szüntetni azokat a „látszat” jogosítványokat, amelyek csak a rendszer zökkenômentes mûködését hátráltatják, és az állami felelôsség kizárólagossága mellett „állami” társadalombiztosítási igazgatást kell érvényesíteni (esetleg látszatként megmaradnának az önkormányzati testületek). (ii) A másik (az Egészségbiztosítás által képviselt) álláspont szerint az ellátásért való felelôsség egyértelmû meghatározása szükséges, amelynek eredményeként az egészségbiztosítást fel kell ruházni valódi szabályozási és gazdálkodási jogosítványokkal. Ennek az álláspontnak a képviselôi hangsúlyozták, hogy átmeneti periódusról van szó, amelynek zavarai nem magából a többszereplôs modellbôl adódnak, hanem nagyrészt az egészségügy alapvetô strukturális és hatékonysági problémáiból, amelyek a korábbi centralizált „egyszereplôs” irányítás alatt keletkeztek és rögzültek. Kísérlet az állami egészségügyi szolgálat létrehozására 1996 elején az NM megkísérelte a kötelezô biztosításon alapuló egészségügyi rendszer átalakítását angol típusú állami egészségügyi szolgálattá. A javaslat szerint azonban az egészségügy „védett helyzete” megmaradt volna, a finanszírozása címkézett adóbevételekbôl történt volna. Ebben a konstrukcióban az Önkormányzat megszüntetésére irányuló politikai törekvés szakmai köntösben jelentkezett. 1996 júliusában az NM négy elôterjesztést terjesztett be a Kormánynak: „Az egészségügy korszerûsítése és az államháztartási reform összefüggéseirôl; Az egészségügyi törvény fôbb elveirôl; Az egészségügyi rendszer közfinanszírozású modelljeirôl; és A társadalombiztosítás igazgatásának egyes kérdéseirôl” Az NM megpróbálta átvenni a kezdeményezô szerepet mind a PM-mel, mind az Egészségbiztosítási Önkormányzattal szemben. Valójában ehhez nem is voltak rosszak a feltételek: a másik feleknek nem volt részletes szakmai elképzelése. Az egészségügyi rendszer közfinanszírozású modelljeirôl szóló elôterjesztés a térítési díjak (co-pyment) kérdésében a PMmel szemben megerôsítette az NM korábbi álláspontját: „…a gazdasági racionalitást szem elôtt tartva, az ellátás társadalmi méretekben egyenlô eséllyel csak akkor biztosítható, ha az egészségügy mûködtetésében meghatározó marad a társadalmi szolidaritás elve, mely alapot ad lehetô legszélesebb kockázatközösség létrehozására, a kiegészítô biztosítások feladata pedig alapvetôen nem az ellátás biztosítása, hanem a mennyiségi és minôségi választék bôvítése. A copayment bevezetése nem akadályozhatja a biztosítottakat az alapvetô ellátások igénybevételében, a copayment szerepe elsôdlegesen a fogyasztás szakmapolitikai céloknak megfelelô orientálása lehet.”

Az Egészségbiztosítási Önkormányzattal folytatott vitában, az állami egészségügyi szolgálat elônyeként (a társadalombiztosítási rendszerrel szemben) hangsúlyozta: „…A hagyományos biztosítási modellek célja az egyén biztosítása az esetleges káresemények anyagi következményei ellen, azaz a gyógyellátások igénybevehetôségének a biztosítása…A korszerû egészségügyi rendszerekben….a cél nem a minél több egészségügyi ellátás nyújtása, hanem a rendelkezésre álló forrásokból a lakosság lehetô legjobb egészségi állapotának elérése. Ez ma már csak az egészség feltételeinek komplex biztosításával, a megelôzés, gyógyítás, rehabilitáció és reszocializáció egységének megteremtésével érhetô el. Az állami egészségügyi szolgálat keretein belül jobban megvalósítható az állami egészségügyi felelôsség egységesítése, ami lehetôvé teszi a megelôzés és gyógyítás egységesítését és csökkenti a források szétaprózódását.”


•

81

A javaslat lényege: adóból finanszírozott egészségügyi alap létrehozása és a NM által irányított állami egészségügyi szolgálat létrehozása volt. A kormányzat azonban úgy döntött, hogy nem változtat a kötelezô biztosítás kialakult rendszerén. A modellváltásnak túlzottan nagy lehetett volna a politikai ára.36 A „megoldást” az államháztartásról szóló tv 1996. évi módosítása jelentette – amely valójában elvette az önkormányzat legfontosabb jogosítványait, továbbá az önkormányzati igazgatásról szóló törvény 1997. évi módosítása alapján létrehozott új önkormányzat valójában csak az önkormányzati igazgatás látszatát tartotta fent. A kormányzaton belüli konfliktus kiélezôdése (NM vs PM vita az egészségbiztosítás modelljérôl: 1997–98) A második fejezetben láthattuk, hogy az 1997–98-as idôszakban sajátos helyzet alakult ki: az NM elvesztette a korábbi szerepét a stratégia kidolgozásában, a PM pedig részletes reform-koncepciót dolgozott ki. A PM37 háromelemû biztosításra vonatkozó javaslata szerint az elsô elem a preventív ellátásokat és a vérellátást (a kiadások 2–3%-a) tartalmazná, a III elem a nagy költségû mûtéti beavatkozásokat és gyógyító eljárásokat (a kiadások 15–20%-a). Ezt a két elemet továbbra is az OEP finanszírozná. Az indoklás egyértelmûen mutatta a javaslat fô szempontját: „A III. elem OEP-finanszírozása megkönnyíti az üzleti biztosítók piacra lépését”. A javaslat szerint a II elembe az összes többi egészségügyi szolgáltatás, azaz a gyógyító kiadások 80%-a tartozott volna („A II. elem negatív meghatározása miatt nincs szükség a gyógyító minimumcsomag meghatározására.”) A javaslat szerint az egyének választhatnának, hogy a hagyományos társadalombiztosításban maradnak-e vagy átlépnek a kötelezô magánbiztosításba, azaz kilépnek a kötelezô biztosítás keretébôl és magánbiztosítást kötnek. Erre vonatkozóan a javaslat a következôket tartalmazta: „.csak tôkeerôs és nagy tagsággal rendelkezô biztosítók piacra lépését szabad engedélyezni.” A javaslat egyik legsúlyosabb ellentmondása a kockázatközösség kialakításának módjára vonatkozott. A rendszer bevezetésekor olyan fejkvótát javasolt, amely a biztosított életkora szerint súlyozott, azaz – a javaslat szerint megoldja a káros szelekció problémáját (megszünteti a biztosító érdekeltségét arra, hogy a jó kockázatért versenyezzen). Ezzel a megoldással ellentmondásban állt az az elképzelés, amit a jövôbeli folyamatokra fogalmazott meg: „A II. elemhez tartozó ellátás területén az egymással versenyzô biztosítók igyekezni fognak különféle szolgáltatási korlátozásokat és / vagy árdiszkriminációt alkalmazni. Az egyik megoldás, hogy a biztosítottak – életkortól független – kockázati terhét alacsonyabb vagy magasabb fix díjjal fogják kezelni. A másik lehetôség az, hogy a biztosítottak pénztárcájuk és kockázatviselési hajlamuktól függôen választhatnak az eltérô tartalmú biztosítási csomagok között.”

36 A politikai ár alatt részben a szakszervezetekkel való konfliktust értem, másrészt olyan közvélekedés alakulhatott volna ki, hogy a kormány nem tud mit kezdeni a valóságos problémákkal, ezért átszervezi az irányítást, a pénzt nem az egészségügyi dolgozók bérére vagy a kórházak mûködésének javítására költi, hanem az átszervezésre, újabb bürokrácia kiépítésére. Ez nagy tehertétel lehetett volna a választások elôtt. 37 A javaslat hivatalosan nem jutott abba a fázisba, hogy a PM vezetése vagy a Kormányzat elfogadja, mégis a közvélemény elôtt a PM hivatalos javaslataként jelent meg.

82

•


A fenti idézet áll közelebb a magánbiztosítók gyakorlatához – pontosabban ezzel az elôterjesztés valójában csak a magánbiztosításra jellemezô, a kockázattól függô biztosítási díjat javasolta, ami nyilvánvalóan a szolidaritási elv feladását, a magasabb jövedelmûek részérôl a szegények ellátásához való hozzájárulás „felmondását” jelentette volna. Az NM élesen ellenezte ezt a javaslatot. 1998 március elején a Parlamentben rendezett nagyszabású szakmai Fórummal az NM kivitte a vitát a szélesebb nyilvánosság elé – így is törekedett a kormányra hatást gyakorolni az egyértelmû állásfoglalás érdekében. Azonban a Kormány a választások elôtt már nem alakított ki határozott álláspontot az NM és a PM között az egészségügyi reformra vonatkozó vitában. Kitérô: Az egészségbiztosítás regionális decentralizálására vonatkozó javaslatok 1990 és 1998 között a vita fô vonalát az Önkormányzat – Minisztérium hatásköre, viszonya jelentette. Mellékszálként azonban többször felvetôdött a biztosítás regionális decentralizálása. A modell támogatói szerint olyan intézményi struktúrára van szükség, amely alkalmas a minél nagyobb kockázatközösség és a rugalmas, decentralizált mûködés követelményeinek az összeegyeztetésére. Az országos szintû kockázatközösség szükséges az esélyegyenlôség biztosítása miatt.38 Ugyanis, ha regionális szintre helyezôdne a kockázatközösség is, akkor a szegényebb és egyben rosszabb egészségi állapotú régiók lakosainak jövedelmük nagyobb hányadát kellene ugyanazon színvonalú ellátásért járulékként befizetni. A modelltôl várható egyik pozitívum, hogy a költségvetési korlát régió szintre helyezôdik, ezáltal – megfelelô szabályozás esetén – nagyobb a kényszer és az ösztönzés is az igények/szükségletek és a lehetôségek összehangolására. A szigorú regionális költségvetési korlát és a szolgáltatókkal való viszonyban (szerzôdések kötésében) pedig nagyobb autonómia ösztönzést jelenthet arra, hogy a regionális biztosító a szolgáltatások vásárlójaként mûködjön (mérlegelje, hogy kitôl, mit, milyen mennyiségben és minôségben vásárol. A regionális szintû költségvetés esetén a hatékonyság növelésébôl eredô megtakarítások a régión belül maradnak, ami ösztönzô hatást gyakorolhat (mind a biztosító, mind a szolgáltatók számára) a hatékonyság növelésére, a helyi kezdeményezésekre. A modellt megfogalmazó legfontosabb tervezetek: (a) Az Országos Társadalombiztosítási Fôigazgatóság megbízásból 1991-ben készült „FRATERNITÉ-jelentés a társadalombiztosítás reformjáról” c. kötet javasolta elôször a „regionális biztosítók + központi pénzalap” modellt; (b) 1991-ben a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásáról szóló törvény parlamenti vitájakor az SZDSZ képviselôinek egy csoportja módosító indítványt nyújtott be, amely a „regionális biztosítók + központi pénzalap” modellt kívánta bevezetni, azaz regionális szinten javasolta az önkormányzatok létrehozását; (c) 1994-ben az MSZP és SZDSZ közötti koalíciós megállapodás a következôket tartalmazta: „2.4.8. Az egészségbiztosítás egységes járulékfizetés-rendszerét fenntartva, e kormányzati ciklus alatt ki kell alakítani a regionális biztosítókat.”; (d) A Pénzügyminisztérium által 1995/96-ban

38 Az egészségügyi kiadásokat jelentôsen befolyásolja a betegségstruktúra átalakulása: a súlyos, krónikus betegségek és az idôskorúak ellátása egyre nagyobb hányadát teszi ki az egészségügyi kiadásoknak. Minél nagyobb a kockázatközösség, annál kisebb terhet jelent a súlyos, krónikus betegek ellátása az egész közösség számára. (Az országos szintû kockázatközösség esetén egyetlen, központi pénzalap képzôdik a befizetett járulékokból.)


•

83

készített – az államháztartási reformra vonatkozó – munka-anyagok számos esetben tartalmazták a regionális biztosítók létrehozására vonatkozó javaslatot.39 Például a PM 1995 szeptemberében a következô javaslatot tette: „Javasoljuk, hogy a finanszírozási reform keretében az egészségügy regionális szervezését kell elôtérbe helyezni. A javasolt rendszerben a járulékok befizetése továbbra is központosítottan történne, az elosztás az egyes régiókhoz a népesség szám alapján kapcsolódna. A szolgáltatókkal a szerzôdéseket a regionális biztosítók kötnék, amelyek jobban igazodnának a helyi igényekhez és alkalmasabbak lennének a szolgáltatók tevékenységének, hatékonyságának az ellenôrzésére.” (PM, 1995. szeptember)

Jogosan vetôdik fel a kérdés, miért nem került megvalósításra az 1994–98 közötti idôszakban (hiszen pl. része volt a Horn-kormány programjának). A politikai elit egy részének nem volt elég radikális (nem volt elég látványos ahhoz, hogy „igazi reformként” legyen eladható a választóknak), nem tudta felmérni a mûködésben várható különbségeket az egy biztosító és a regionális biztosítók között. A javaslatot hol a központi irányítás (és kézivezérlés) hívei támadták azzal a retorikával, hogy az esélyegyenlôséget sértené, hol a versenyzô biztosítók hívei, azzal érvelve, hogy a monopolhelyzet regionális szinten fennmaradna, így ugyanazok a problémák regionális szinten megismétlôdnének mint központi szinten.40 Spontán privatizáció Az 1994–98 közötti idôszak különbözô kormányzati dokumentumai a privatizációval kapcsolatban elsôsorban a tôkebevonás szempontját hangsúlyozták, továbbá már felmerültek a privatizációból eredô esetleges problémák is. A Kormányprogram (1994 július) jelentôs hangsúlyt adott a privatizációnak: „A kormány a többszektorú szolgáltatási szféra kialakítása érdekében jogi és pénzügyi eszközökkel ösztönzi az egészségügyi privatizáció különbözô formáit az alapellátásban és a járóbeteg-szakellátásban, valamint a kórházak infrastrukturális és diagnosztikai részlegein. Ösztönzi az önkormányzati és állami kórházak közhasznú társasággá, alapítványi tulajdonná történô átalakítását.” A 105/1995 (XII.) Kormányrendelet lehetôvé tette, hogy a települési önkormányzat az ellátási kötelezettséget átadja feladatátvállalási szerzôdés keretében. Ez azt jelenti, hogy a magánvállalkozások egészségbiztosítás általi finanszírozásának a jogszabályi feltételei is megteremtôdtek. Az elsô gyakorlati tapasztalatok hatására hangsúlyt kaptak a lehetséges problémák is: Az „Elôterjesztés a Kormány részére az egészségügy átalakításának feladatairól az államháztartási reform keretében” címû, 1997 januárjában készült tervezet szerint: „A vegyes tulajdonformák kialakulásától, a privatizációtól nem tekinthetünk el, mert a tôkebevonásra és a hatékonyság növelésére nincsenek megfelelô eszközök az államháztartás keretében. Meg kell azonban akadályozni, hogy a magánvállalkozások a forrásokat kivigyék a rendszerbôl, így bármely területen elsôsorban a non-profit vállalkozási formák támogatandók.”

39 Az 1999 elején megjelent, a Miniszterelnöki Hivatal mellett mûködô Egészségbiztosítási Reformbizottság által készített koncepció egyik alternatívakén (a nem javasolt / vagy csak elsô lépésként javasolt alternatívaként) a fentiekhez hasonló rendszerû regionális biztosítókat javasolt. 40 Érdekességként megjegyzem, hogy az 1998. októberében az EüM és a Világbank által rendezett nagyszabású egészségpolitikai konferencián (kérdôíves felmérés keretében) megkérdezettek többsége a regionális modellt javasolta a „versenyzô biztosító” modellel szemben.

84

•


A járóbeteg szakorvosi intézeteken és kórházakon belüli privatizáció már a 90-es évek elején elindult és az 1990-es évek közepétôl erôteljesebbé vált. Nemcsak a nem-egészségügyi szolgáltatásokat (mosoda, étkeztetés, karbantartás stb.), hanem egyes gyógyító tevékenységeket is (különösen diagnosztika, fogászat, gyógytorna, ügyelet, de akár egyes osztályok mûködtetését is) `kiszerzôdtek` kórházak. A kft-k, bt-k tagjai (az esetek nagy részében) a kórház alkalmazottjai voltak és bizonyos esetben (pl. ügyelet kiszerzôdése) azok is maradnak (a vállalkozás mûködtetése mellett). Többen rámutattak, hogy ezeknek a vállalkozásoknak az elterjedése, a gyógyító intézmények egyes gyógyító részlegeinek az elkülönült privatizációja az ellátó szervezetek „kimazsolázásához” vezet. Továbbá az egyik fô motiváló tényezô az adó és járulékterhek kikerülése / csökkentése (és nem a hatékonyság növelése). Valójában nem áll rendelkezésre információ arról, hogy milyen mértékben haladt elôre ez a csendes, felszín alatti privatizáció – ahol az adott kórház infrastruktúrája (épületei, berendezései) változatlanul önkormányzati tulajdonban van, tehát úgy tûnhet, hogy nem következett be változás. Azonban a gyógyító funkciók egy részének különbözô vállalkozásokhoz kerülésével a kórház, mint egységes egész mûködése megbomlik és a menedzsment hatásköre leszûkül. Nemcsak az jelenti a problémát tehát, hogy a jelenleg jövedelmezôbb területeket leválasztják a vállalkozások, hanem a kórház, mint egység belsô szervezetének, mûködésének átalakítását (a jövôbeli hatékonyabb mûködést) is akadályozhatja, továbbá a kórházban dolgozók között, valamint a hátrányokat érzékelô dolgozók és a kórház, mint intézmény között feszültségeket teremthet, ami a szolgáltatások minôségét is károsan érintheti. (A döntéseknél ezek a szempontok sokszor háttérbe szorulnak és a rövidtávú elônyök kapnak prioritást.) A privatizációval kapcsolatos másik vitatott kérdést az jelentette/jelenti, hogy a gazdálkodási forma vagy a tulajdoni struktúra változtatása a lényeges (a hatékonyság növelése szempontjából). A gazdálkodási forma változása esetén az önkormányzat marad a tulajdonos, de a kórház gazdálkodási formája a költségvetési intézményi formából átalakul gazdasági társasággá (pl. kht-vá vagy kft-vé). Számos fejlett országban (pl. Anglia, Új-Zéland) a korábban állami tulajdonú és közvetlenül az egészségügyi igazgatás által mûködtetett intézményeket átalakították „public company”, („independent hospital”, „tust hospital”) formában mûködô – nagyfokú autonómiával rendelkezô – intézményekké, de a magántulajdonú intézménnyé alakításuk, a tulajdon (állóeszközök) tényleges privatizációja nem merült fel. 1998. áprilisában az NM (Népjóléti Közlöny 1998. április 6.) útmutatót jelentetett meg, ezzel kívánta a települési önkormányzatokat segíteni és egyben ösztönözni intézményeik privatizációját. „A Népjóléti Minisztérium közleménye az egészségügyi vállalkozások létrehozásának feltételeirôl és az állami és önkormányzati egészségügyi intézmények privatizációjáról.” c. útmutató a gazdálkodási formák megváltoztatását a privatizáció elôzményének tekinti (és nem a privatizációt tekinti az egyik lehetséges gazdálkodási formának): „A vagyon kvázi privatizálását és általában a tényleges privatizáció elsô lépcsôfokát jelenti az az eset, amikor a költségvetési intézményt az alapító átalakítja gazdasági társasággá vagy közhasznú szervezetté, de egyedüli vagy többségi tulajdonosa marad”. A nemzetközi tapasztalatok ezzel szemben azt mutatják, hogy a „public company” önálló kategória, nem a privatizáció „elsô lépcsôfoka”. A PM 1998 májusi tervezetébôl kitûnik, hogy a PM az önkormányzati csôdtörvény módosításával részben a privatizációt is kívánta ösztönözni:


•

85

„Másrészt arra is kell számítani, hogy az anyagi felelôsség a gyengébb önkormányzatok egy részét arra fogja késztetni, hogy a vagyonátadási-, privatizációs- vagy vagyonkezelési konstrukcióban kibújjanak a tulajdonlással járó felelôsség alól. Ez a magatartás azt jelenti, hogy a kínálati oldalon is lesz késztetés a jelenlegi ellentmondásos tulajdoni viszonyok oldására. A helyi körülmények fogják meghatározni, hogy az önkormányzat rendelôintézete, kórháza marad-e önkormányzati tulajdonban vagy a mûködtetô orvosok, netán egy magánbiztosító fogja azt megvásárolni.”

Összefoglalva, sem az egészség, sem az egészségügyi szektor reformja nem képezte a kormányzati politika fontos kérdését. Makro-gazdasági nézôpontból az egyik fô kormányzati cél a közkiadások korlátozása volt – amelyet a kormányzat „sikeresen” valósított meg az egészségügyi szektorban. Az egészségügyi rendszer elôzô idôszakban kialakított strukturális jellemzôi valójában „sikeresen” alkalmazhatóak voltak a kiadás-korlátozás megvalósításában. A források drasztikus szûkülése következtében az átfogó reform helyett a tényleges intézkedések jórészt leszûkültek a „tûzoltásra”: a hiány menedzselésére, a kórházi ágyak csökkentésére. A csökkenô források ellenére – a teljesítményfinanszírozás hatására – teljesítmények (szolgáltatások mennyisége) növekedtek (sok területen ìrreálisan`) – ami egyrészt úgy is interpretálható, hogy a korábbi reformok a források csökkenésének negatív hatásait a páciensek irányában enyhítették, ugyanakkor a szolgáltatók irányában pedig fokozták. Az egészségügyi bérek mind a versenyszférához, mind a költségvetési szférához viszonyítva leszakadtak. A szereplôk egymáshoz való viszonyát tekintve az idôszak elején a koncepciókban nagy hangsúlyt kapott a konszenzusos intézményi keretek kialakítása – ami végül az egészségügyi törvényben részben meg is jelent. A valóságban azonban a kormányzati hatalom erôsítése ment végbe. A hosszabb távra szóló lépések közül az új egészségügyi törvény betegjogokra vonatkozó szabályozása az egyik legjelentôsebb – amelynek hatása valószínûleg a jövôben válik majd egyre inkább érzékelhetôvé.

2.6. Vakvágányon (1998–2000) A 90-es évek végén a gazdasági növekedés elindulása növekvô kormányzati forrásokat eredményezett, amelyekért éles harc indult az egyes közületi szektorok, minisztériumok között. Az 1998-ban hatalomra jutott kormányzat egészségügyi vezetésével szembeni fô kihívás, hogy képes lesz-e ezt a helyzetet kihasználni az egészségügy erôforrásainak növelésére, képes lesz-e a reformokhoz szükséges forrásokat megszerezni. A másik fô kihívást az jelentette, hogy a „tûzoltásról” képes-e áthelyezni a hangsúlyt a reformokra – a reformokat a holtpontról kimozdítani. A kontinuitás kérdése ismét felmerült: a szolgáltatási szektorra (kínálati oldalra) koncentráljon-e továbbra is a reform (beleértve a finanszírozó és szolgáltató közötti kapcsolatot, szolgáltatók finanszírozási módszereit), vagy a reform hangsúlyát át kell-e helyezni a biztosítási rendszer reformjára, azaz a forrásteremtés és a biztosítás intézményi struktúrájának átalakítására (a keresleti oldalra). A kormányprogram olyan általános volt, hogy annak alapján bizonytalan volt, hogy valójában mi a kormányzat egészségügyi reformra vonatkozó elképzelése. Az elsô intézkedésekbôl azonban úgy tûnt, hogy a hangsúlyt a biztosítási rendszer reformjára kívánja áthelyezni. Az új kormány energikusan látott munkához: megszüntette az Egészségbiztosítási Önkormányzatot és leállította a Regionális Modernizációs Programot (amelyek – többek között – akadályt képezhettek a versenyzô biztosítók koncepciója elôtt). Továbbá bejelentet-

86

•


te, hogy a 2000-ben bevezeti a versenyzô biztosítókat. A Miniszterelnöki Hivatalban létrejött a Reformbizottság, amely 1999 elején tette közzé javaslatait. A korábbiakban írtakból látható, hogy az Önkormányzat megszüntetésével az Orbán-kormány csak befejezte, amit az elôzô kormányzat elkezdett. Kontinuitás és diszkontinuitás: 1999-es Egészségbiztosítási Reformbizottság Ez a javaslat részben hasonlított, részben eltért a PM 1998-as javaslatától. Közös elem volt a magasabb jövedelmûek érdekeinek a prioritása: a magasabb jövedelmûeket egyértelmûen kiengedte volna a rendszerbôl. Eltért a két javaslat abban, hogy ez a javaslat közvetlenül nem az üzleti biztosítókra alapozta a társadalombiztosítás új szervezeti rendszerét.41 Az Egészségbiztosítási Reformbizottság 1999. februári javaslata a következô „Célmodellt” fogalmazta meg: – „Magyarország minden lakosa egészségügyi ellátását járulékfedezeten alapuló egészségbiztosítási rendszer garantálja, melyben a biztosított járulékfizetése családja ellátását is garantálja. A lakosság egy kockázatközösséget alkot. A járulékokat …az APEH szedi be – A rendszerben három-négy egymással versengô egészségbiztosító mûködik „A biztosítók az elismert pénztár elvén mûködnek non-profit alapon (ma még nem létezô jogállás)…. A biztosítottak szabadon döntenek….a non-profit biztosítók a biztosított választását nem utasíthatják vissza…. Az APEH a non-profit biztosítókat fejkvóta alapján juttatja forráshoz. – Meghatározott jövedelemszint felett nyílik lehetôség az állampolgár számára, hogy magánbiztosítónál kösse meg egészségbiztosítási szerzôdését.… A kiadások finanszírozásában megnô a magánszféra szerepe. A kiegészítô biztosításokban és a magánbiztosításban finanszírozott ellátások esetén egyéni járulékmérték kerül megállapításra, ami érdekeltséget teremt az egészséges életmód irányába …A kötelezô közterhek csökkennek, ami a választási és Kormányprogram sarkalatos eleme volt… – A korlátlan állami garancia megszûnik…” „A modell elônyei: megszûnik a monopolhelyzet, országosan bizonyos fokú verseny alakul ki, a verseny a kiegészítô csomagok között is realizálódik. …A modell hátrányai: az új biztosítók infrastruktúráját nulláról meg kell teremteni, ami költségekkel jár együtt, több adminisztratív folyamatot minden biztosítónál ki kell építeni, a szolgáltatók egyszerre 3–4 biztosítóval fognak finanszírozási kapcsolatba kerülni, ami bonyolultabbá és drágábbá teszi az adminisztrációt… a lakosság részére komoly PR tevékenységet kellene kifejteni, hogy értse a választás értelmét és éljen is vele”

A fenti elképzelésrôl a kormányzaton belüli egészségpolitikai csoportok véleménye soha nem volt egységes, de 1999 elején még úgy tûnt, hogy a fenti koncepció hívei (a MH államtitkára mögötti csoport) elég erôsnek bizonyulnak a javaslat elfogadtatásához. 1999 július végére azonban a kormányon belüli különbözô nézôpontok között egyensúly alakult ki, amit tükrözött az az új elképzelés, hogy az eredetileg tervezett ütemben 2001-tôl nem kezdôdik meg a biztosítási rendszer reformja, hanem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár átszervezésére, mûködésének ésszerûsítésére törekednek.42 Az egyik legfontosabb vitatott kérdés arra vonatkozott, hogy kivédhetô-e az, hogy a biztosítók elsôsorban a jó kocká-

41 Az más kérdés, hogy a javasolt új non-profit biztosítók mögött szükségszerûen megjelennének az üzleti biztosítók, ugyanis szakmai ismeretek és humán erôforrások a meglévô intézményi szférából jöhetnek: ez az OEP apparátusa és az üzleti biztosítók. 42 A versenyzô biztosítókra vonatkozó ellentmondásos nemzetközi tapasztalatok alapján az OEP vásárló szerepének erôsítését, a szolgáltatás szférájában a verseny ösztönzését tartalmazták a nemzetközi szervezetek (OECD, Világbank) ajánlásai is.


•

87

zat szelektálásában versenyezzenek. A versenyzô biztosítók modellt javasolók szerint az a konstrukció, hogy az országosan beszedett járulékokból a korcsoportok alapján megállapított fejkvótát kapnak a biztosítók a tagjaik után továbbra is fenntartja az országos kockázatközösséget (azaz nem jelentkeznek a kockázatközösség megbontásából eredô problémák). A modellt ellenzôk hangsúlyozták, hogy a korcsoportok alapján megállapított fejkvóta csak a korcsoportok közötti szolidaritást tudja (elvileg) megtartani a rendszerben. Azonban az országos kockázatközösség esetében az egyes korcsoportokon belül is van jövedelemátcsoportosítás a jobb egészségi állapotúaktól (akik általában a magasabb jövedelmûek) a rosszabb egészségi állapotúakhoz (akik általában az alacsonyabb jövedelmûek). Az a biztosító, amelyhez a magasabb jövedelmûek, jobb egészségi állapotúak nagyobb arányba lépnének át, lényegesen jobb helyzetbe kerülne, mint az a biztosító, ahol a rosszabb egészségi állapotúak lennének nagyobb arányban – azaz a korcsoport alapján megállapított fejkvóta nem szüntetné meg azt az ösztönzést, hogy a biztosítók elsôsorban a jó kockázatúakért versenyezzenek (az elérhetô elôny nem a magasabb járulékbevételben, hanem a kisebb költségben jelentkezne). A „mentôötlet”: a háziorvosi praxis privatizálása Az Egészségügyi Minisztérium bizonyos szempontból sikerként könyvelhette el, hogy a versenyzô biztosítók elképzelés lekerült a napirendrôl (az EüM mindvégig ellenezte). Továbbá azt is sikernek tekinthette, hogy a Gazdasági Minisztérium kezébôl kikerült a reform koordinálása. Az Egészségügyi Minisztériumnak azonban valójában nem volt konkrét elképzelése az egészségügy kiélezôdött problémáinak kezelésére (ez nem azt jelenti, hogy általános koncepciókat ne készített volna). A korábbi kormányzattal szembeni ellenséges szembenállás azt is megakadályozta, hogy a korábbi tervek közül vegyenek át.43 Ugyanakkor 1999 végére az is nyilvánvalóvá vált, hogy az EüM-nek valamilyen reformlépést fel kellene mutatnia – lehetôleg olyat, ami nemcsak a kormányzati retorikában könyvelhetô el reformnak, hanem érzékelhetôen javít az egészségügyben dolgozók (legalább egy csoportjának) a helyzetén. Másrészt az is nyilvánvalóvá vált, hogy nincs pótlólagos forrás, az egészségügy alulmaradt a forrásokért való küzdelemben. A „megoldást” az alapellátásban a mûködtetési jog bevezetése, „köznapi nevén” a praxis-privatizáció jelentette. A praxis mûködtetése anyagi értékû joggá változott, amely értékesíthetô (vagy a családtag tovább folytathatja). Valójában a kormány „kitöltetlen csekket” adott az alapellátásban dolgozó orvosoknak (háziorvosoknak és fogorvosoknak), amit nem a 2000. évi, vagy a következô költségvetésbôl kellett kifizetni, hanem a leendô orvosok fogják fizetni az intézkedés költségeit. A reform-retorikában ismét a privatizáció került elôtérbe – elindultak a munkálatok a járóbeteg szakorvosi ellátás és a kórházak privatizációjára vonatkozó javaslatok kidolgozására.44 Összefoglalva, az egészség és az egészségügyi reform – a kormányzati retorika ellenére – továbbra sem kapott prioritást a kormányzat tevékenységében. A bôvülô forrásokért folytatott küzdelemben az egészségügyi kormányzat alul maradt – az egészségügy relatív pozí43 Az elutasítás olyan mértékû volt, hogy még az ideológialag semleges hagyományos röntgenpark felújítását szolgáló programot is leállították. 44 A kézirat lezárásakor még nem voltak ismertek az EüM konkrét elképzelései.

88

•


ciója tovább romlott, az ebbôl eredô feszültségek tovább élesedtek. Az egészségügyi szolgáltatások `árai` reálértékének folyamatos csökkenése (miközben az inputok árai növekednek) az egészségügyben dolgozó gyakorlati szakemberek (kórházigazgatók, orvosok) véleménye szerint már érzékelhetô a szolgáltatások minôségének romlásában. A kormányzaton belüli ellentétek arra vonatkozóan, hogy valójában ki irányítsa az egészségügyi reformot nem jutottak nyugvópontra 2000 végéig.45 A kormányzat nem alakított ki világos, egyértelmû koncepció arra vonatkozóan, hogy milyen egészségügyi rendszert tart kívánatosnak – a kormányzati egészségpolitika vakvágányra került. Az egészségügyi rendszer átalakulása elsôsorban a spontán folyamatok révén történik.

2.7. Az egészségügyi rendszer a 90-es évek végén Az elôzôekben vázolt ellentmondásokkal, konfliktusokkal, megtorpanásokkal terhelt folyamatok – kormányzati intézkedések és spontán történések – eredményeként lényeges változások mentek végbe az egészségügyi rendszerben. A jobb áttekinthetôség kedvéért táblázatos formában összefoglaltam az egészségügyi rendszer fô jellemzôit a 80-as évek közepén és a 90-es évek végén. Nyilvánvalóan egyetlen táblázatban összefoglalni több, mint tíz év átalakulásának fô jellemzôit csak leegyszerûsítések árán lehet. Mégis vállaltam ennek a kockázatát – elsôsorban a sajátosan érvényesülô kontinuitás és diszkontinuitás szemléltetése érdekében. Valójában az egészségügyi rendszer jelenlegi makro-keretei: a kiadásoknak kb. 70–80%-át kitevô közfinanszírozás, a lakosság csaknem egészére kiterjedô kötelezô biztosítás, az ezt kiegészítô önkéntes biztosítás (jogi lehetôsége), a vegyes tulajdoni viszonyok, a finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztása és a szerzôdéses kapcsolat kialakítása, az intézmények új finanszírozási módszerei összhangban állnak a nyugat-európai rendszerek és reformok általános jellemzôivel.46 Azonban – ezek a makro-keretek között – az egészségügyi rendszer tényleges mûködésének, folyamatainak jellemzôi még nem tekinthetôk EU-konformnak. (nemcsak a hálapénz jelenségére gondolok, hanem pl. a szolgáltatások minôségének, a betegek helyzetének számos más összetevôjére). A makro-struktúrában bekövetkezett változások nem hoztak látványos, gyors megoldást az egészségügyi rendszer mûködésének alapvetô problémáira: az ellátás költség-hatékonyságával és minôségével, az orvos-beteg kapcsolattal, az egészségügyi dolgozók bérhelyzetével (és a hálapénzzel), a fogyasztói igények kielégítésével kapcsolatos problémákra. Akkor sem hozhattak volna, ha ezekkel a változásokkal párhuzamosan nem a kiadások reálértékének a csökkenése, hanem a növekedése következett volna be. A finanszírozási rendszerben bekövetkezett változások nem tudták a szereplôk érdekeltségét és az alapvetô egészségpolitikai célokat összahngba hozni, továbbá nem, vagy kevéssé valósultak meg olyan (egyszeri intézkedés helyett folyamatos építkezô-munkát igénylô) változások, reformok, amelyek ezeken a problémákon – 45 A 2001 elején új miniszter került a tárca élére és ezzel egyidôben az Egészségbiztosítási Alap felügyelete az Egészségügyi Miniszter hatásköre lett. A könyv azonban csak 2000 végéig kísérte figyelemmel az egészségügy átalakulását. 46 Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy a nyugat-európai rendszerek országonként igen eltérô konkrét jellemzôkkel bírnak.


•

89

megfelelô források és érdekeltségi rendszer esetén, hosszabb távon – tudnának enyhíteni.47 A napi mûködés feszültségei fennmaradtak, sôt még inkább kiélezôdtek.48 2.2. szöveges táblázat

Az egészségügy jellemzôi a 80-as évek közepén és a 90-es évek végén Fô jellemzôk

a 80-as évek közepén

a 90-es évek végén

Államszocialista egalitarianizmus Az egészségügy `nem-termelô` ágazat

Kórházi ágyak, orvosok száma

Finanszírozhatóság, hatékonyság, Az egészségügy a költségvetési egyen súlyt veszélyeztetô ágazat Többszereplôs rendszer kialakulása; harc a fô szereplôk között (NM, PM, Eü. Önkorm., MOK stb.) Elkezdôdött a hatáskörök tv-i szabályo zása – számos alapvetô nyitott kérdés; nyílt konfliktusok Költségvetési egyensúly

Saját magát tekinti a ún. közös érdek és a szakértelem egyedüli képviselôjének

Domináns vélemény: a kormányzati felelôsség a hatáskörök centralizálását igényli

Központi költségvetés; az egészségügy alárendelt helyzete az éves költségvetési alkuk során

Domináns: a kötelezô egészségbiztosítás (járulékok), + költségvetés; a közvetlen térítési díjak növekvô szerepe

– Orvosok havi fizetést kaptak. – Intézményi költségvetést az elôzô év határozta meg (PM által meghatározott növelési lehetôség) – Az intézmények teljesítménye és bevétele között nem volt kapcsolat Informális alkuk

– Teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése; – erôs ösztönzés az esetek számának növelésére (az allokatív hatékonyságot és minôséget veszélyeztetô módon)

IRÁNYÍTÁSI STRUKTÚRA Uralkodó értékek Az egészségügyi szektor szerepével kapcsolatos kormányzati attitüd A hatalom elosztása az egészségügyi rendszerben A kapcsolat jellege az egészségügy fô szereplôi között A rendszer eredményességét kifejezô „siker-mutatók” A kormányzati bürokrácia szemlélete

Az állam szerepének kizárólagossága; a többi szereplô autonómiájának hiánya Szabályozatlan alku az egyedi elônyökért

FINANSZÍROZÁS Forrásteremtés

ERÔFORRÁSOK ALLOKÁCIÓJA A szolgáltatók finanszírozása

A fejlesztések finanszírozása

Informális alkuk

SZOLGÁLTATÁSI SZEKTOR Megelôzés, egészségvédelem

A fertôzô betegségek megelôzésére – ÁNTSZ létrehozása és kontrolljára kiépített hagyományos – Az egészségvédelem, megelôzés közegészségügyi rendszer a 70–80-as nem kapott prioritást években nem tudott alkalmazkodni – Korszerû népegészségügyi szemlélet az új problémákhoz és kormányzati stratégia hiánya

47 Például a fogyasztóvédelem megfelelô intézményi rendszere, minôségbiztosítási rendszerek, technológiaértékelés, megfelelô információs rendszerek, vagy a sokat hangoztatott amortizáció beépítése a szolgáltatási díjakba stb. 48 A 90-es évek fenti jellemzése nem tekinthetô általánosan elfogadottnak – a politikusok és a szakemberek körében is, és természetesen a társadalomban is nagyon különbözô, ellentmondó vélemények találhatók. Az egészségügy szereplôi más-más eredményt vártak / várnak a reformtól, így az elmúlt évtizedet és a jelenlegi helyzetet is nagyon különbözôen értékelhetik.

90

•


2.2.szöveges táblázat folytatása Fô jellemzôk

a 80-as évek közepén

a 90-es évek végén

Szolgáltatási struktúra (alapellátás járóbeteg szakellátás fekvôbeteg ellátás)

Kórház-centrikus szolgáltatási struktúra (túlzott kapacitások és felesleges hospitalizáció) Integrált szervezeti egységek. A körzeti orvosok alacsony státusza az egészségügyi rendszeren belül.

A kórház-centrikus szolgáltatási struktúra fennmaradt (az új finanszírozási módszerek inkább erôsítették)

Tulajdonviszonyok

Az állami tulajdon kizárólagossága

Irányítás, döntéshozatal

Központi utasításokon alapuló irányítási rendszer (az informális alkuk nagy szerpe)

Finanszírozó – szolgáltató viszony

A szolgáltató és a finanszírozó szerepek nem válnak el (a tanácsok töltik be mind a két szerepet) Az intézményi vezetés mozgástere a helyi politikai és személyi viszonyok függvénye

Vegyes tulajdoni viszonyok. A magánvállalkozások növekedése elsôsorban spontán folyamat eredménye A helyi önkormányzatok jelentôs autonómiája. A megyei önkormányzatok nem rendelkeznek mezo-szintû funkciókkal; a koordináció hiánya Az önálló egészségbiztosítás kialakítása: a szolgáltató és a finanszírozó szerepek szétválasztása; szerzôdéses viszony – Az intézményi vezetés önállósága, gazdasági funkciói növekedtek – a helyi politikának jelentôs befolyása maradt Kórházakban és szakorvosi rendelôkben közalkalmazott; vállalkozó háziorvosok, teljes magánpraxis lehetôsége A hivatalos jövedelmek szintje mind reálértékben, mind más foglalkozási csoportokhoz képest romlik. Fokozódó elégedetlenség. Az információ aszimmetriája, szabad orvosválasztás, betegjogok törvénybe foglalása; A laikus kontroll fô eszköze a sajtó-nyilvánosság

A szolgáltatások minôsége Gyógyszerellátás

A háziorvosi rendszer nem eredményez te a várt „kapuôri” szerepet A koordináció hiánya A rendszerben a mennyiségi szemlélet A minimumfeltételek jogszabályi elôuralkodik, a minôség „nem téma” írása; minôségügyi kezdeményezések Központi árszabályozásba tartozó, A gyógyszerpiac liberalizálása, nyugati alacsonyan tartott árak, névleges térí- gyógyszerek gyors piaci térnyerése, tési díjak, importkorlátozás, központi gyógyszerkiadások gyors növekedése importengedélyezési rendszer

INTÉZMÉNYI STRUKTÚRA

Az intézményi menedzsment helyzete

Az orvosok helyzete

Közalkalmazott, havi fizetést kap, alacsony bérek, hálapénz

A páciensek helyzete

Az információ aszimmetriája, szabad orvosválasztás hiánya, laikus kontroll teljesen hiányzik

Az „egészségpolitikai-napirend” hiányzó pontja: az egészségi állapot.49 A politikai rendszerváltáskor, az 1990-es választásoknál minden párt programjában nagy hangsúlyt kapott a lakosság egészségi állapotának a javítása. A rendszerváltás után az egészségi állapot javítására irányuló figyelem azonban hamar elhalványult, a kormányzatok tényleges tevékenységében nem kapott prioritást. Az egészségpolitika egyoldalúan a finanszírozási

49 Az egészségi állapot és az egészségpolitika viszonyával a hetedik fejezet foglalkozik részletesebben.


•

91

rendszer átalakítására koncentrált. Nem született olyan stratégia és program, amely felmérte volna a befolyásolás cselekvés tényleges lehetôségeit és konkrét, reális programot adott volna arra, hogy mit tehet(ne) a társadalom, a kormányzat, az egyén és az egészségügyi rendszer (beleértve az egészségügyi dolgozókat is) az egészséget érintô kockázatok csökkentése érdekében egy olyan idôszakban, amikor az alapvetô gazdasági és társadalmi folyamatoknak az egészséget támogató és veszélyeztetô hatásai közül az utóbbiak domináltak.

2.8. A kormányzati idôszakon átívelô viták Néhány alapvetô kérdés, illetve az ezekre vonatkozó viták (kormányzaton belüli és kívüli ellentétes álláspontok) végighúzódtak az egész 90-es évtizeden – idôszakonként hol több, hol kevesebb hangsúlyt kapva. Az alábbiakban ezeket vázolom. 2.8.1. A források nagyságára és szerkezetére vonatkozó viták Az egészségügyi kiadások szintje

A „sokat vagy keveset költünk-e az egészségügyre” vita visszanyúlik a 80-as évekre. A 80as évek végére is az volt a jellemzô, hogy a pénzügyi közgazdászok magasnak tartották a költségvetés jóléti (és ezen belül az egészségügyi) kiadásait. Az egészségügyi reformok kidolgozóinak pedig egyik fô törekvése az volt, hogy megszûnjön az egészségügy „maradék” helyzete és növekedjenek az egészségügyre fordított közkiadások. A 90-es évek folyamán a viták középpontjában az egészségügyre fordított közkiadások kívánatos nagysága, a közkiadások és magánkiadások kívánatos szerepe,50 aránya, továbbá a közkiadásokon belül a járulékok és adók szerepe állt.51 A vita részben a kormányzaton belül, részben a PM és az Egészségbiztosítás között zajlott. Nemcsak az adott kiadási szint megítélése képezte / képezi a vita tárgyát, hanem az is, hogy valójában mennyit költünk az egészségügyre. (Erre vonatkozóan különbözô adatok találhatók a különbözô kormányzati dokumentumokban és szakértôi tanulmányokban is.) A PM nézeteinek, törekvéseinek fô jellemzôi: – Az államháztartás reformjának egyik fô célját az állami újraelosztás mértékének csökkentése jelentette, aminek egyik formája a járulékok szintjének a csökkentése volt. Ennek következtében szükséges volt az Egészségbiztosítási Alap kiadásainak a csökkentése is. – Az államháztartás reformjának részét képezte az állami és önkormányzati intézményekben foglalkoztatottak létszámának a csökkentése is. (Az állami intézményekre éveken át 3–5%-os csökkentést rendelt el a kormányzat és hasonló lépésre ösztönözte a települési önkormányzatokat is.) Ezzel ugyanakkor a kiadások csökkentésébôl eredô feszültségeket is mérsékelni kívánták. 50 A közfinanszírozás és magánfinanszírozás aránya nem egyszerûen csak finanszírozási kérdés, hanem meghatározó elemét jelenti az egészségügyi reform hosszú távú irányának (modelljének) – az egészségügy szereplôinek erre a kérdésre vonatkozó eltérô nézeteivel a harmadik fejezetben foglalkozom. 51 Ez utóbbi kérdéssel nem itt, hanem a 4.4.2. fejezetben foglalkozom.

92

•


– Az állami költségvetés hiányának csökkentése érdekében az állami költségvetés általi járulékfizetés minimalizálása (ill. megszüntetése). – Az egészségügy megfelelô mûködése, az egészségügyi bérek emelése, a hálapénz visszaszorítása érdekében a PM az egyik fô eszköznek a szolgáltatásokért való közvetlen lakossági térítés szerepének a növelését tekintette. – A források bôvülésének másik lehetséges formája: a kiegészítô biztosítások, amelyek ösztönzése az államháztartási reform egyik fontos célja. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat / OEP nézeteinek, törekvéseinek fô jellemzôi: – Az egészségbiztosítás a munkáltatói járulék-mérték csökkentésének kompenzálására szükségesnek tartotta a költségvetés által fizetett járulékok növelését (normatív módon történô meghatározását) – azaz a kiadások csökkentését nem támogatta. A járulékcsökkentést a bevételeken belül a járulékokból, ill. a költségvetéstôl (adóból) származó bevételek közötti arány-változásként kívánta megvalósítani. – A költségvetési források növelésének egyik formájaként merült fel a cigaretta és alkohol utáni fogyasztási adóbevételek meghatározott százalékának átengedése. – A co-payment jelentôs növelését az egészségbiztosítás nem támogatta. Az eltérô törekvések következtében minden évben jelentôs nézetkülönbségek nyilvánultak meg az Egészségbiztosítási Alap költségvetésének kialakításakor. A kormányzat számára az államháztartás hiányának bizonyos szint alatt tartása jelentette az elsôdleges prioritást, ezáltal a hiány (tervezett) mértéke valójában adott volt az Egészségbiztosítási Alap számára. Ezt (a PM elôirányzatot) mindig lényegesen meghaladta az OEP által a bevételekre és kiadásokra készített prognózis alapján kapott hiány. A PM és OEP elôzetes számai közötti eltérésre a „megoldás” általában a gyógyszerkiadások alultervezése volt. A Népjóléti Minisztérium törekvései: Az NM általában közvetíteni igyekezett a két álláspont között; ugyanakkor az egészségügyi kiadások kívánatos szintjére és forrásaira vonatkozó nézetei közelebb álltak az egészségbiztosítás nézeteihez. A PM-mel folytatott vitákban a NM alapvetô célnak tekintette az egészségügyi közkiadások reálértékének szinten tartását. A co-payment széleskörû bevezetését mindvégig ellenezte. A 90-es évtized második felében mind a gazdaságban, mind a jóléti kiadásokban bekövetkezett jelentôs változások ellenére még mindig uralkodik az a nézet, hogy Magyarországon kiemelkedôen magasak a jóléti kiadások. A vitákban, elemzésekben nem kap kellô hangsúlyt, hogy a helyzet lényegesen megváltozott a 90-es évek elejéhez képest.52 A magánkiadások növelésének lehetséges eszközei A PM által kidolgozott javaslatokban (részben az 1994-tôl kezdve kidolgozott államháztartási reformkoncepciókban, részben az egészségügy reformjára vonatkozó önálló javaslatokban) kitüntetett szerepe volt a közvetlen térítési díjak (co-payment) növelésének, továbbá az önkéntes biztosítások szerepének a növelésének. A co-payment melletti fô érvek az alábbiak voltak: csökkentheti az ellátás felesleges igénybevételét; csökkentheti a hálapénzt, amely rontja az ellátás hatékonyságát és súlyos többletteher a lakosságnak; mivel a lakos-

52 A 4.4. fejezet részletesebben foglalkozik ezzel a kérdéssel.


•

93

ság nem érzékeli a gyógyító tevékenység értékét (árát), ezért indokolatlanul is elégedetlen a gyógyítók munkájával. A co-payment ellenzôinek érvei az alábbiak voltak: a co-payment elsôsorban az alacsonyabb jövedelmûek orvoshoz fordulási szokásait befolyásolja. Ezek a rétegek egyben a rosszabb egészségi állapotúak is. Így az ô esetükben a co-payment következtében késôbbi stádiumban következik be az orvoshoz fordulás. Ez mind az egészségi állapotuk, mind a súlyosabb esetek kezelésének magasabb költségei miatt inkább a negatív hatásokat erôsíti fel. A co-payment széleskörû bevezetésére vonatkozó javaslat 1995. májusában az 1996. évi központi költségvetés irányelvei között fogalmazódott meg: az elôterjesztés az „egyensúlyhoz közeli gazdálkodás biztosítása” érdekében (többek között) 10%os lakossági önrészesedés bevezetését javasolta. Az NM és az Egészségbiztosítási Önkormányzat ellenezte a javaslatot. A kompromisszumot az jelentette, hogy a foglalkozás egészségügyi ellátás, a sportorvosi ellátás, valamint a fogászat (részben) kikerült az egészségbiztosítás szolgáltatásai közül. A magánforrások másik összetevôjét az önkéntes biztosítások jelentik. Mivel szerepük nemcsak a közkiadások és magánkiadások arányával függ össze, hanem a finanszírozás intézményi rendszerével is, ezért az alábbiakban külön tárgyalom a kiegészítô biztosításokra vonatkozó koncepciókat. 2.8.2. Az önkéntes biztosítások lehetséges szerepe A nyugat-európai országokban az önkéntes biztosítások általában rugalmasan, az egyedi igényekhez alkalmazkodva egészítik ki a „kötelezô rendszereket”. Amíg a kötelezô rendszer szükségszerûen ugyanazokat a – törvényben rögzített – szolgáltatásokat nyújtja minden biztosított számára, addig a magánbiztosítás esetében az egyén széleskörû választási lehetôséggel rendelkezik. Az egyes országok esetében – ahogy a társadalombiztosítási és egészségügyi rendszerek jelentôs különbségeket mutatnak az adott ország történeti fejlôdése, társadalmi jellemzôi következtében – úgy lényegesen eltérô vonásokkal rendelkezik a magánbiztosítás is. A „kötelezô rendszer” jellemzôi nagymértékben meghatározzák az önkéntes betegbiztosítás jellemzôit. A kötelezô és a magán (önkéntes) biztosítás viszonyának fô típusai: (a) A magánbiztosítás alternatív szerepet játszik. Egyes országokban a lakosság bizonyos (pl. egy adott jövedelmi limit feletti) csoportjaira nem terjed ki a kötelezô biztosítás. Ezen rétegek csak magánbiztosítással rendelkezhetnek (NSZK, Hollandia); (b) A kötelezô biztosítás (vagy az állami egészségügyi szolgálat) gyakorlatilag mindenkire kiterjed53 és a magánbiztosítás kiegészítô szerepet játszik. A fejlett országok többségében a kötelezôen biztosított lakosság számára az önkéntes biztosítás kiegészítheti a kötelezô biztosítás által nyújtott szolgáltatásokat (egy adott gyógyítási folyamat során is54). Azaz a magánbiztosítás és a kötelezô biztosítás között kooperáció áll fenn. (Természetesen az (a) és a (b) forma létezhet ugyanabban az országban.).

53 Ebben az esetben elôfordulhat, hogy létezik egy felsô plafon a járulékköteles jövedelemre, azaz a magasabb jövedelmû egyének a jövedelmüknek csak egy része után fizetnek járulékot. 54 Például a gyógyításért a kötelezô biztosítás, az ‘extra’ hotelszolgáltatásokért pedig a kiegészítô biztosítás fizet.

94

•


Magyarországon két fô típusa alakult ki a 90-es évek elsô felében az önkéntes biztosításoknak: az önkéntes pénztárak (csoportos kiegészítô) és a magánbiztosítók55 (egyéni és csoportos kiegészítô). Tevékenységük eltérô igényeket elégít ki: a pénztárak csoportbiztosításokat kezelnek és a csoportok valamilyen közös jellemzô (általában munkahely) alapján szervezôdnek, mûködési elvük a szolidaritás és a kölcsönösség. A magánbiztosítók törekvései elsôsorban a magasabb jövedelmûek egyedi igényeinek a kielégítésére irányulnak. Az egészségpolitikai koncepciók Az egészségpolitika a 90-es évek elején egyértelmûen csak a kötelezô biztosítás által nem nyújtott szolgáltatásokra kiterjedô, kiegészítô szerepet szánt az önkéntes biztosításnak „A kötelezô biztosítás keretében elérhetô alapvetô egészségügyi szolgáltatások körét meghaladó igényeket – akár azért, mert a kétpólusú egészségügyi ellátástól idegen formában jelentkeznek, vagy mert luxus igények, vagy a technikai, gazdasági, szociális fejlettségi szint nem teszi lehetôvé kielégítésüket – különleges igényként kell kezelni. Az ilyen szolgáltatásokat az igénybevevônek meg kell fizetni vagy közvetlenül vagy kiegészítô biztosítás keretében. …Az alapvetô és kiegészítô szolgáltatások körét nagyon pontosan (és szigorúan) kell szétválasztani, hogy ne kínáljunk lehetôséget az összekeverésükbôl eredô visszaélésekre, tisztességtelen versenyre.”… „Tehát több, egymással versengô, profitérdekelt kiegészítô biztosítótársaság megjelenésével számolhatunk a jövôben.” (Cselekvési Program, 1991)

A pénztártörvényt megelôzô idôszakban megfogalmazódtak olyan elképzelések is, amelyek az elismert pénztáraknak alapvetô szerepet szántak a kötelezô biztosítás átalakításában. Az 1993. évi XCVI. tv a szûkebb, kiegészítô szerepet tette lehetôvé (az elismert pénztárakat nem intézményesítette.) Ezt követôen a kormányzaton belül elsôsorban a PM javaslataiban fogalmazódott meg az önkéntes pénztárak nagyobb szerepére vonatkozó elképzelések (összekötve a co-payment kiterjesztésére vonatkozó javaslatokkal): Az önkéntes egészségbiztosítások – néhány nagyvállalat jelentôs pénztárától56 eltekintve – eddig a vártnál lényegesen kevésbé terjedtek el.57 A biztosítók (MABISZ) véleménye szerint az önkéntes pénztárak lassú terjedésének fô okai: „A biztosítópénztárt (mint eszmét, mint kockázatkezelô és megtakarítási jellegû intézményt) ma mind a szakmai, mind a lakossági körökben a nyugdíjpénztár testesíti meg; Az egészségügyi rendszer gondjai nemcsak a biztosítók, a pénztárak „csatlakozását” nehezítik meg; A szakértôk hiánya különösen a pénztári szektor ezen területére jellemzô; Igen jelentôs gátló tényezô az egész-

55 Az egészségügy területén a kiegészítô biztosítási termékek alapvetôen két típusúak lehetnek. (1) Összegbiztosítás, (készpénzszolgáltatást nyújtó) amely lehet: kórházi napidíj, – keresetkiesés biztosítása és egyéb formák (csúcskockázati, nagymûtéti stb.). (2). Költségfedezô, amely az egészségügyi szolgáltatás ténylegesen felmerülô költségeit (vagy azok jelentôs részét) fedezi. A 90-es évek közepén néhány magánbiztosító elkezdte az. összegbiztosítási (készpénzszolgáltatást nyújtó) termékeknek az értékesítését (kórházi napidíj biztosítás és csúcskockázati biztosítás). 56 A fô tevékenységi területek: megelôzés (szûrôvizsgálatok) és a fogászati ellátás 57 Az egészségpénztárakkal kapcsolatos egyik alapvetô vitakérdés volt, hogy milyen mértékben érvényesítsék a szolidaritási elvet. A pénztárak alakulása, tevékenysége lényegesen elmaradt a várakozásokhoz képest. Az egyik oknak azt tekintették, hogy a tagok befizetéseinek egészére a szolidaritási elvet érvényesítette a szabályozás. Ezt a tv 1996. évi módosítása úgy alakította át, hogy a befizetések 60%-a egyéni számlára kerül. Mivel a tagdíj fix összegû vagy jövedelemarányos, így az egyéni számla esetében sem a biztosítási elv érvényesül, hanem lényegében egyéni megtakarítás. A fô ösztönzést a pénztárak alakítására az adókedvezmények jelentették, amelyek a nagyobb munkáltatók számára ösztönzést jelenthettek.


•

95

séggel kapcsolatos magatartás, miszerint az egészségesek …nem tervezik meg tudatosan az egészség-útjukat; …. a társadalmi preferenciák (különbözô pénzügyi kedvezmények) az elôzôek következtében is, önmagukban nem elégségesek (legalábbis a jelenlegi szinten) az egyéni csatlakozási, egészségpénztár alakítási kedv kiváltására; … nem elegendôek a preferenciák a munkáltatók érdekeltségének kialakítására sem (tbj-mentesség csak a munkáltatói díjfizetésen van) de a pénztárszervezôk, köztük a biztosítók érdeklôdésének felkeltésére sem.” (MABISZ, 1997, p. 30). Ezen túl (vagy ezeket megelôzve) a kiegészítô biztosítások lassú terjedésének egyik fô oka a hálapénz jelensége. Ugyanis azokat az elônyöket (egyágyas szoba, külön nôvér, kiválasztott orvos) amelyeket a nyugat-európai országokban a kiegészítô biztosítások szolgáltatnak, nálunk a hálapénzen keresztül igyekeznek az emberek megvásárolni. A jövôbeli szerepre vonatkozó nézetek A jelenlegi helyzetben az önkéntes biztosítás szerepére – hasonlóan a 90-es évek elejéhez képest – két fô álláspont fogalmazódik meg: (a) a kiegészítô biztosítások alapvetôen az ellátás körülményeire terjednek ki (Kincses, 1999); (b) A másik álláspont a kötelezô biztosítás szolgáltatási körének szûkítését és a magánbiztosítók nagyobb szerepét tartaná kívánatosnak (MABISZ, 1997). A jogszabályok a jelenleginél lényegesen nagyobb szerepre adnak lehetôséget: a 109/1997 (06. 25.) kormányrendelet megteremtette a szélesebb értelmezés lehetôségét. Az egészségpénztár az OEP-pel kötött szerzôdés alapján nyújthat társadalombiztosítási jogon járó szolgáltatásokat, egészségügyi intézményt saját tulajdonában (vagy más módon, pl. bérleményként) mûködtethet. A kötelezô egészségbiztosítás átalakítására vonatkozó 1998 elejétôl napvilágot látott kormányzati elképzelések ösztönzést adtak a magánbiztosítói szférának is. Az üzleti biztosítók jelentôs része 1998-ban jelent meg biztosítási termékekkel (összegbiztosítással), azzal a céllal, hogy a számukra esetleg a kötelezô biztosítás menedzselésében is szerepet adó egészségügyi reform idejére már szerezzenek piaci tapasztalatokat. Három alapvetô kérdés merül fel a biztosítók és a pénztárak jövôbeli szerepével kapcsolatban: (i) Milyen változások következnek be a kiegészítô biztosítások által nyújtott szolgáltatásokban. Ezt alapvetôen befolyásolják: a kötelezô biztosításból kimaradó szolgáltatások körének változása; a kötelezô biztosítás esetében az egyének által fizetendô térítési díjak változása; kiterjed-e a kiegészítô biztosítás a kötelezô biztosítással nem szerzôdött szolgáltatók szolgáltatásaira (ahol átfedés lehet a kötelezô biztosítás által nyújtott szolgáltatásokkal); (ii) A biztosító pénztárak és üzleti biztosítók csak finanszírozó szerepet fognak-e játszani vagy szolgáltatóként is mûködnek (saját intézmények mûködtetésével); (iii) Kapnak-e szerepet a biztosítók és/vagy a pénztárak a kötelezô biztosítás mûködtetésében?

2.9. A forrásteremtés alternatíváinak összehasonlítása A forrásteremtés (biztosítási rendszer) elôzôekben tárgyalt alternatívái – mint elvi lehetôségek – továbbra is fennállnak. Ebbôl a szempontból az egészségügyi reform további iránya még nyitott.58 Az alábbiakban ezen alternatívák összehasonlítására törekedtem – a 58 Ez a megállapítás nyilvánvalóan a könyv írásának az idôszakára, azaz 2000 második felére vonatkozik.

96

•


3.2. táblázat megkísérel együttes áttekintést adni róluk59 (– vállalva az elkerülhetetlen leegyszerûsítést is). A forrásteremtés különbözô formáinak értékelésekor a következôket kell figyelembe venni: A forrásteremtés különbözô formái elsôsorban az egészségügyi ellátás terheinek a társadalmon belüli elosztását befolyásolják: • Az adóbevételekbôl történô finanszírozás progresszív (amennyiben a progresszív személyi jövedelemadó szerepe az összes adóbevételen belül jelentôs). • Az egész lakosságra kiterjedô kötelezô biztosítás enyhén degresszív (a járulékköteles jövedelmekre vonatkozó felsô határ következtében a magasabb jövedelmûek által fizetett összes járulék az összes jövedelem kisebb hányadát jelenti, mint azok esetében, akik jövedelmének az egésze járulékköteles). • Amennyiben a magas jövedelmûek kiléphetnek a kötelezô biztosításból, nô a rendszer egészének degresszivitása, ugyanis a magas jövedelmûek többsége esetében a magánbiztosítás díja kisebb lesz, mint a befizetett járulék. Csökken a szolidaritás, jövedelemátcsoportosítás mértéke. • A versenyzô biztosítók esetében a korcsoportok alapján megállapított fejkvóta esetén is csökken a rendszeren belüli szolidaritás. • A közvetlen díjfizetés (co-payment) arányának növelése nagymértékben növeli a rendszer degresszivitását (a rosszabb egészségi állapotú, alacsonyabb jövedelmû csoportok számára nagyobb terhet). Az elmúlt években a forrásteremtés és a biztosítás intézményi rendszerének átalakítására megfogalmazott javaslatok fô indokaiként a járulékterhek csökkentésének a gazdasági növekedésre gyakorolt pozitív hatása, a rendszer finanszírozhatósága, továbbá a biztosító hatékonyabb mûködése fogalmazódott meg. Nem kapott kellô figyelmet a javaslatoknak az egészségügyi rendszer mûködtetése terheinek (költségeinek) a társadalmon belüli elosztására gyakorolt hatása. Ez valójában azt jelenti, hogy a javaslatok megkerülték azt a problémát, hogy az egészségügyi reform nemcsak szakmai, hanem elosztási kérdés is, amely mögött értékek, etikai alapelvek közötti választás is áll. A 90-es évek során néhány olyan modell is megfogalmazódott, amely esetében nem szükséges az egész országra történô alkalmazás. Ezek a HMO, az irányított betegellátási kísérlet, a GP-fundholder rendszer – ezekkel az alfejezet nem foglalkozik (más fejezetekben, mint a hatékonyság növelésének lehetséges eszközei találkozunk majd velük). Hangsúlyozom, hogy ezek a finanszírozási- szolgáltatási formák elvileg bármelyik makro-szintû modellben alkalmazhatók lennének. Mindegyik alternatívának kritikus pontja, hogy a fô elônyének tartott jellemzô valóban tud-e érvényesülni: • Az állami egészségügy esetén ez a megelôzés nagyobb szerepe, a multiszektorális egészségpolitika kialakítása. Számos tényezô befolyásolja hogy valóban sikerül-e – 59 A magyar egészségüggyel foglalkozó szakirodalomban általában egy-egy modell elônyeinek a bemutatásával találkozunk – a modellt javaslók részérôl. Néhány irodalom foglalkozik csak a különbözô modellek összehasonlításával (pl. Jakab–Fidler, 1998; Orosz, 1992) – ez is indokolja a korábban egyenként bemutatott javaslatok összevetését.


•

97


Reformjavaslatok a 90-es évtizedben A modellek leírása

A modell potenciális / remélt elônye

A modell hátránya / valószínûsíthetô problémái

Állami egészségügy + kiegészítô önkéntes biztosítások

– az adók jövedelmi bázisa szélesebb (mint a járulékok esetén) – a forrás-teremtés progresszív – az ellátás minden állampolgárra kiterjed – a kormányzati egészségpolitika érévényesítése könnyebb, mint a többi alternatíva esetén – a kormányzat képes a kiadások korlátozására – a megelôzés nagyobb prioritást kap (a jelenleginél) – a kormányzati egészségpolitika érvényesítése könnyebb, mint a decentralizált rendszerekben – feltételezés: a vásárló monopol helyzetû, de a szolgáltatói szektorban érvényesül a verseny; a szerzôdésért való verseny a szolgáltatókat a hatékony ság és minôség javítására ösztönzi – alacsony adminisztrációs költség

– túlzottan emlékeztet a korábbi szocialista rendszerre – a gazdasági vagy egyéb politikai szempontok érvényesítésekor az egészségügy túlzottan háttérbe szorulhat – a helyi szükségleteket kevésbé képes figyelembe venni – a differenciált fogyasztói igényeket kevésbé képes kielégíteni

A reform prioritása: a megelôzés szerepének erôsítése és a közfinanszírozású rendszer hatékonyságának növelése Jellemzôk: – adóbevételek (lehet címkézett is) – a minisztérium irányítása alatt mûködô egészségügyi hatóság (az OEP-bôl kialakítható) Egy biztosító + kiegészítô önkéntes – politika-függô, hogy a monopol helybiztosítások zetû biztosítót ösztönzik-e a vásárlói A reform prioritása: szerep kialakítására; továbbá, hogy Az OEP hatékony vásárlói szerepének milyen eszközöket alkalmaznak – a helyi szükségleteket kevésbé képes kialakítása Jellemzôk: figyelembe venni – szelektív szerzôdések lehetôsége – a differenciált fogyasztói igényeket és gyakorlata kevésbé képes kielégíteni – az ehhez szükséges jogi, személyi és informatikai feltételek megteremtése Regionális biztosítók + kiegészítô – az erôforrások szükséglet-alapú – nem kellôen „látványos” változás önkéntes biztosítások elosztása javítja az egészségügyi rend- – hiányzik a regionális közigazgatási A reform prioritása: szer allokatív hatékonyságát szint A régiók közötti szükséglet-alapú – a regionális vásárló a helyi szükség- – regionális monopólium jön létre – forrás-elosztás kialakítása; hatékony leteket/igényeket jobban képes fia hatékony vásárlói szerepre ösztönzés regionális szintû vásárló kialakítása gyelembe venni fô eszközét a menedzsment ösztönzése Jellemzôk: – teljeskörû ellátás lehetôsége a régió (megfelelô szerzôdéseken keresztül) – egységes, országos szintû kockázat- lakosai számára (ami a fejlesztések jelentheti. Ennek kialakítása politikaközösség (egységes pénzalap) és a szolgáltatás-vásárlás hatékonyfüggô – a szükséglet-alapú fejkvóta szerint ságát növelheti) – a centralizált rendszernél magasabtörténô forráselosztás (a regionális – feltételezés: a régión belül marad a bak a mûködési költségek biztosítók között) hatékonyság növekedésébôl eredô – a teljesítményekhez igazodó forrás- megtakarítás, ami ösztönzô erôt fejt ki elosztás (a régión belül) a szolgálta- – jobban ösztönzi az innovációt, mint tók között a centralizált modellek Versenyzô biztosítók (non-profit) – fenntartja a jövedelem-arányos – csökken a szolidaritás, romlik a köteleA reform prioritása: járulékfizetést zô biztosítás pénzügyi helyzete, mivel Hatékonyság növelése; differenciált – Feltételezés: a biztosítók versenyeza magasabb jövedelmûek kiléphetnek igények jobb kielégítése nek a biztosítottakért, ami az egésza rendszerbôl Jellemzôk: ségügyi ellátás hatékonyságának – A korcsoportos fejkvóta csökkenti, de – (Részben az OEP-bôl kialakított) a növekedéséhez vezet nem szünteti meg a jó kockázat szeleknon-profit biztosítók alap és kiegé- – nagyobb választási lehetôség, a fotálásának lehetôségét szítô biztosítást nyújtanak gyasztói igényekhez való jobb alkal – A biztosítónak könnyebb lehet a jó koc– Maximum 4–5 biztosító mazkodás kázatért versenyezni, mint a szolgálta– jövedelem-arányos járulékfizetés – az innovációkat jobban ösztönzi tókra hatékonysági nyomást gyakorolni – Egyetlen országos pénzalap, amibôl – magasabbak a mûködési költségek a biztosítók korcsoportonként dif(mint a centralizált és mint a regionális ferenciált fejkvótát kapnak modell esetében)

98

•


2.3.szöveges táblázat folytatása A modellek leírása

A modell potenciális / remélt elônye

A modell hátránya / valószínûsíthetô problémái

– a magas jövedelmûek kiléphetnek a társadalombiztosításból

– fennáll a kartell kialakításának veszélye (a kormányzat számára megnehezítheti a kiadások korlátozását) Kötelezô magánbiztosítás: versenyzô – Feltételezés: a magánbiztosítók – A kockázat alapján megállapított biztobiztosítók jelentik egyedül azt a szervezetet, sítási díj degresszív, egyenlôtlenségeket A reform prioritása: amely képes hatékonyabbá tenni a teremt: az alacsony jövedelmûek (akik A differenciált fogyasztói igények jobb rendszert; rendszerint rosszabb egészségi állapokielégítése – a biztosítók versenyeznek a biztotúak) vagy kikerülnek a biztosításból Magánbiztosítók számára megfelelô sítottakért, ami az egészségügyi ellá vagy csak alacsonyabb minôségû csoszerep biztosítása tás hatékonyságának a növekedésémagot képesek megvásárolni Jellemzôk: hez vezet – A biztosítónak könnyebb lehet a jó – a szolgáltatások 80%-a a kötelezô – nagyobb választási lehetôség, a fokockázatért versenyezni, mint a szolmagánbiztosítás körébe kerül át gyasztói igényekhez való jobb alkalgáltatókra hatékonysági nyomást gya– a biztosított választhat, hogy a társa- mazkodás korolni dalombiztosításban marad vagy átlép – az innovációkat ösztönzi – a magánbiztosítók (hosszabb távon) – Maximum 4–5 biztosító erôs befolyást gyakorolhatnak a szabá– Fix összegû; vagy kockázat alapján lyozás módosítására (a saját profitérdemegállapított biztosítási díj keik érdekében, ami nem esik egybe az esélyegyenlôség és allokatív hatékonyság céljaival)

többek között a kormányzaton belül – megteremteni a feltételeket ehhez. (A nemzetközi tapasztalatok nem egyértelmûek.) • Az egyetlen centralizált biztosító és a regionális biztosítók esetén a kritikus pontot az jelenti, hogy milyen eszközökkel érhetô el, hogy a biztosító a monopol helyzetét hatékony vásárlói szerep érvényesítésére használja ki. Mivel a biztosítók közötti verseny, mint eszköz nem áll rendelkezésre, a fô eszközt a menedzsment ösztönzése jelentheti (pl. megfelelô szerzôdésekkel, és/vagy a menedzsment kiválasztásában alkalmazott verseny-elemekkel). Mindazok az eszközök, amelyek a centralizált biztosítót hatékony vásárlóvá tehetik, alkalmazhatók a regionális biztosítókra is. Ezen túl a regionális biztosító modell – elvileg – alkalmasabb lehet az esély-egyenlôség és a helyi igények érvényesítésére az erôforrások elosztásakor. Ez a lehetôség azonban – ha nincsenek meg a szükséges feltételek – nem realizálódik a valóságos folyamatokban. A centralizált biztosító elônye, hogy alacsonyabb a mûködési költsége. • A versenyzô biztosítók esetében az alapvetô kérdés az, hogy megteremthetôk-e azok a feltételek, amelyek biztosítják, hogy a verseny a hatékonyság növelését szolgálja. A gyakorlat azt mutatja, hogy sokkal erôsebben jelentkezik az ösztönzés arra, hogy a biztosítók a jó kockázatért versenyezzenek (ami alapvetôen sérti mind a hatékonyság, mind az esély-egyenlôség kritériumait). Továbbá azok az elképzelések, hogy a financiális stabilitás miatt korlátozott számú biztosító jönne létre (ami azt jelenti, hogy nincs szabad be és kilépés a biztosítási piacra), ellentmondanak a hatékonyságnak. A fogyasztók nem megfelelô informáltsága is korlátja a hatékonyságnak. Az OECD magyar gazdaságról szóló 1999. évi jelentése speciális fejezetének a témája az egészségügyi reform volt. Ez a jelentés hangsúlyozta:


•

99

„Úgy tûnik, nem szükséges a jelenleginél bonyolultabb finanszírozási rendszert bevezetni. A nemzetközi tapasztalatok arra utalnak, hogy egy Magyarországhoz hasonló ország számára az egyfinanszírozós rendszer elônyei nagyobbak, mint hátrányai. Az egyetlen finanszírozó monopolhelyzetét felhasználhatja arra, hogy szoros figyelemmel kíséri a szolgáltatás nyújtását, és az összehasonlítások alapján rászorítja az ellátókat arra, hogy a legjobb és legkevésbé költséges gyakorlatot kövessék. Bár számos ország olyan egészségügyi rendszert mûködtet, amely fôként több biztosítási pénztárra (állami és magán) támaszkodik, ezek általában a jobb kockázatokért versenyeznek, és tetemes adminisztratív pluszköltségeket generálnak anélkül, hogy a finanszírozók közötti versenybôl lényeges pluszmegtakarításokat érnének el. Bôséges tér nyílik azonban az OEP azon kapacitásának az erôsítésére, hogy befolyásolja az általa vásárolt, finanszírozott ellátás minôségét. A szelektív szerzôdések(tehát a szerzôdéskötés megtagadása bizonyos szolgáltatókkal) és teljesítményszerzôdések kötésének a képessége jelentôs versenyelemet vezethet be a szolgáltatást nyújtók között. …El lehetne kerülni azt a lehetôséget, hogy a kórházak bizonyos régiókban a források aránytalanul nagy hányadát vonzzák, ha azt a kasszát, amelybôl a … szolgáltatásokat finanszírozzák, elôször regionális alapon elosztanák egy demográfiailag súlyozott fejkvótarendszer alapján. …miközben a rendszert továbbra is központilag menedzselné az OEP…. Egy ilyen reform azzal a további elônnyel is járna, hogy közelebb hozná a finanszírozót és az ellátót, ezáltal fokozva az elôbbi képességét az utóbbi tevékenységének értékelésére és befolyásolására…”.(OECD, 1999, p. 152–153)

A hazai egészségügyi folyóiratokban is számos cikk jelent meg, amelyek megkérdôjelezték a versenyzô biztosítókra vonatkozó javaslatot és hangsúlyozták a versenyzô biztosítók bevezetésétôl várható negatív hatásokat. „…a következô hátrányok nevezhetôk meg ma az alapszolgáltatásokra is megosztottan mûködô több biztosítóintézetre épülô modellben: A negatív szelekció a kockázatközösség kialakításában nem védhetô ki, legfeljebb a mértéke limitálható. A kockázatszétterítés korlátozása nagy valószínûséggel pótlólagos források bevonását eredményezi. Jelentôsen megnô az adminisztrációra fordított költség még akkor is, ha a járulékbegyûjtés közös szervezetben valósul meg. A biztosítási piac tárgya a rizikó. A rizikó csökkentésére kialakuló verseny nem ösztönzôje, hanem gátja, korlátja a szolgáltatók hatékonyságot eredményezô versenyének. Gyengül az egészségpolitika érvényesítésének a lehetôsége.” (Nagy, 1999)

A modellek eltérnek a fô prioritásaikban is. A versenyzô biztosító modell az individuális fogyasztói igényeket állítja a középpontba – az esély-egyenlôség rovására; a regionális biztosító az esély-egyenlôséget és a helyi közösség szükségleteit, sajátosságait – mind az egyéni preferenciákkal, mind a központi kormányzati irányítással szemben.60 Az állami egészségügy és a centralizált biztosító alkalmasabb a kormányzati egészségpolitika érvényesítésére, azonban nem tudják a differenciált szükségleteket/igényeket kezelni. A regionális vásárló jobb lehetôséget adhat a helyi szükséglet-felmérésre, ehhez igazodó prioritások kialakítására, valamint mind a jelenlegi centralizált modellhez, mind a versenyzô biztosítóhoz képest jobban érvényesíti az erôforrások elosztásakor az esély-egyenlôség szempontjait. Ugyanakkor az állami egészségügy és a centralizált biztosító esetében is kialakítható a szükséglet-alapú területi forrás-elosztás (nem feltétlenül szükséges a szervezeti decentralizálás). Továbbá a szolgáltatók közötti kooperációhoz a regionális modell nyújtja a vizsgált alternatívák közül a legjobb feltételeket. A versenyzô biztosító esetében (amennyiben üzleti biztosítókra épül) a fô érdekeltség: a profit-maximalizálása. Ez szolgálhatja technikai hatékonyság érvényesítését, de kevésbé a

60 A prioritások nem kizárólagosságot, hanem eltérô hangsúlyokat jelentenek. Pl. a regionális modell esetében is érvényesíthetôk (és érvényesítendôk) országos alapelvek (pl. az egységes pénzalap), de a fô hangsúly a helyi sajátosságok jobb érvényesítésén van.

100

•


közfinanszírozású rendszerek két alapvetô célját az allokatív hatékonyságot és az esélyegyenlôséget. A centralizált és a regionális biztosítók érdekeltsége nem egyértelmû. Adott körülmények között külsô politikai szempontok dominálhatják a tevékenységüket – ami konfliktusba kerülhet az allokatív hatékonyság szempontjaival. Ha ezt sikerül elkerülni, akkor a finanszírozhatóság, allokatív-hatékonyság és esély-egyenlôség szempontjai jobban érvényesülhetnek, mint a versenyzô biztosítók esetén. A szolgáltatók közötti verseny, mint fontos hatékonysági eszköz bármelyik modell esetén megvalósítható. Alapvetô kérdés, hogy a finanszírozó milyen módon ösztönzi a szolgáltatókat a versenyre. A versenyzô biztosítók esetében a jó kockázatért való verseny egyszerûbb eszköze lehet a profit-maximalizálásának, mint a költség-hatékony szolgáltatások vásárlására való törekvés. A centralizált és regionális biztosító esetén hiányozhat az ösztönzés a vásárló szerep érvényesítésére. Megfelelô feltételek esetén a regionális biztosító esetében sajátos verseny („Yardstick-competition”) alakítható ki – más regionális biztosítókkal való összehasonlítás révén. Ugyanakkor a verseny túlzott érvényesülése a szolgáltatók közötti viszonyban ronthatja is a hatékonyságot. Az egészségügyben a verseny rendszerint nem árverseny, hanem a szolgáltatók a modern technológiával és neves specialistákkal igyekeznek a pácienseket vonzani (akiknek ezek a tényezôk fontosabbak, különösen, ha a biztosító téríti a költségeket és az igénybevételnél a beteg számára az ár zérus vagy ahhoz közeli). Ezáltal a verseny az egészségügyi kiadások növekedéséhez vezethet; továbbá a technika alkalmazásában megnyilvánuló verseny párhuzamos, felesleges kapacitások kiépüléséhez. A verseny és kooperáció együttes érvényesítésére a regionális modellek alkalmasabbak lehetnek mind a centralizált, mind a versenyzô biztosító modellnél. Röviden fogalmazva, mindegyik alternatívának vannak elônyei és hátrányai. Továbbá a problémák egy része, pl. a megfelelô információ hiánya, mindegyik alternatívánál fennáll – a probléma enyhítésére más-más eszközök állnak rendelkezésre. A modellek közötti választás elsôsorban nem szakmai kérdés – alapvetôen a politikai céloktól, intézményi érdekektôl függ. A modellek összehasonlításakor felvetôdik a célok és eszközök viszonya is. Jakab-Fidler szerzôpáros szerint: „Az egészségügyi reform céljai ugyanazok az összes alternatíva esetében: a hatékonyság növelése, kiadáskorlátozás lehetôvé tétele, a minôség javítása a páciensek szükségleteihez való igazodás annak érdekében, hogy a lakosság egészségi állapota javuljon. Azonban a javasolt eszközök ezen célok elérése érdekében különböznek. A különbözô alternatívákat eszközöknek kell tekinteni ezen célok elérése érdekében és nem önmagukban vett céloknak. A finanszírozásban érvényesített verseny, a decentralizáció, a vásárlói szerep javítása csupán akkor hasznosak, ha a magyar lakosság egészségi állapotának a célját szolgálják. A potenciális alkalmazásukat ebbôl a megvilágításból kell mérlegelni.” (Jakab-Fidler, 1998, p. 29.)

Egyetértve, hogy a fô cél a lakosság egészségi állapotának javítása, lehetséges bizonyos mértékben más interpretációja a célok és eszközök viszonyának. A célok hierarchikusak – az, hogy a legfontosabb cél a lakosság egészségi állapotának javítása, nem jelenti azt, hogy minden más eszközként értelmezhetô csak. A mûködési mechanizmusok is tekinthetôk közbensô célnak. Különösen, ha meglehetôsen sok bizonytalanság merül fel a fô cél elérésével kapcsolatban. Mivel az egészségi állapot javítását, a költség-hatékony szolgáltatások nyújtását számos tényezô befolyásolja, ezek folyamatosan változnak – így kiemelt fontosságú, hogy az egészségügyi szférában a szervezetek alkalmazkodóképesek legyenek a körülmények változásához, a jövôbeli kihívásokhoz. Ebbôl a megközelítésbôl az alkalmazkodóképes struktúrák, mechanizmusok kiépítése közbensô célként is interpretálható. A ver-


•

101

senyzô biztosítók ebbôl a szempontból a piaci mechanizmusokra, a regionális modell a verseny és a decentralizáció-kooperáció összehangolásra, a centralizált modellek pedig a központi döntésekre helyezik a hangsúlyt. Az egyes alternatívák mögött intézményi érdekek is állnak. Az állami egészségügyi szolgálat a Minisztérium, a centralizált biztosító pedig az OEP szerepét erôsítené. A regionális biztosító jelenlegi megyei pénztárak közül a leginkább esélyesekét, továbbá a helyi szereplôkét (megyei, helyi önkormányzatok). A versenyzô biztosító elsôsorban az üzleti biztosítók, továbbá a mögöttük álló szakértôi körök érdekeit.

2.10 Az egészségügyi rendszer átalakulása – elosztási vonatkozások A 90-es évek folyamatai nem érthetôk meg a reform elosztási vonatkozásainak a tárgyalása nélkül. Az elosztást nemcsak pénzügyi értelemben értem – hanem a hatalommal való rendelkezés megosztása is ide tartozik. A korábbiakban már hangsúlyoztam, hogy az egészségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli jövedelmek elosztásáért és a hatalom elosztásáért folyó harc jelentette az alapvetô hajtóerôket a reformok mögött. Ezek a vonatkozások azonban jórészt rejtve maradtak a szakmai kérdések mögött. Ugyanakkor azonban azokban az esetekben, amikor a változások nyilvánvalóan, látható módon rendezték volna át a jövedelmi viszonyokat, a politika nem (vagy jelentôs `fékek` beépítésével) merte vállalni a döntéseket. A 90-es évek meghatározó folyamata az állam visszavonulása, a jövedelem-újraelosztás mértékének a csökkentése volt. Ennek az egyik eszközét az egészségbiztosítási járulék csökkentése jelentette – amely elosztási szempontból úgy is értelmezhetô, mint a magasabb jövedelmûektôl az alacsonyabb jövedelmûekhez történô jövedelemátcsoportosítás mértékének a csökkentése. A járulék csökkentés maga után vonta a közkiadások és magánkiadások arányának eltolódását, a magánkiadások (térítési díjak) növekedését, mindenekelôtt a gyógyszerek esetében. A növekvô co-payment a finanszírozási rendszert általában degresszívebbé teszi. A munkáltatói járulékcsökkentés szinte kizárólag az egészségügyi járulékok esetében történt – ez a nyugdíjkiadások és egészségügyi kiadások közötti arányeltolódást is jelentett. Ugyanakkor az egészségbiztosítási járulékokból fedezett táppénz és (korhatár alatti) rokkantnyugdíj kiadások reálértéke a természetbeni kiadásokénál jobban csökkent. Ezek a jelentôs arányeltolódások a társadalombiztosítás különbözô területei, céljai között jövedelemelosztási szempontból azt jelentik, hogy jelentôs arányeltolódás következett be azon rétegek szociális jövedelmei között is, akik a különbözô ellátásokat elsôsorban igénybe veszik: a nyugdíjak (az idôskorúak) prioritást élveztek a betegek ellátásával összehasonlítva, míg a betegek (jövedelmi helyzetének az egészségügyi ellátás költségeitôl való védelme) prioritást élvezett a rokkantak szociális jövedelmével szemben. Az elosztási aspektus egy másik összetevôje az egészségügyi szolgáltatók csoportjai közötti „harc” az egészségügyi szektoron belüli jövedelmekért – elsôsorban az egészségügyi bérek és a gyógyszergyártók jövedelme között. Az Egészségbiztosítási Alapon belül a gyógyszertámogatások javára történt arányeltolódás egyben azt is jelentette, hogy a gyógyszergyártók az egészségügyi szektoron belül a jövedelmeket „elszívták” más szolgál-

102

•


tatóktól, elsôsorban az egészségügyi dolgozóktól (a bérektôl). Ez annál is kritikusabb folyamat volt, mivel csökkenô reálértékû kiadásokon belüli arányeltolódásról volt szó. A jövedelmek közötti arányeltolódás nemcsak az egészségügyi szektoron belül figyelhetô meg. A versenyszféra és az állami szektor bérei, valamint az állami szektoron belül az egyes ágazatok közötti bérek közötti arányok megváltozásának egyik legnagyobb vesztesét az egészségügyi szektorban dolgozók jelentik (különösen azok, akik nem jutottak hálapénzhez, akik esetében a `hivatalos` jövedelmek csökkenését nem kompenzálta legalább részben a hálapénz). Ugyanakkor valószínûsíthetôen a hálapénz elosztásában is jelentôs változások mehettek végbe.61 A teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetésének is voltak fontos elosztási vonatkozásai. A fô cél az volt, hogy a teljesítmény és a jövedelem között alakuljon ki a kapcsolat. Ennek kialakítása azonban azt is jelentette volna, hogy a rendszer bevezetése elôtt érvényesülô torzított jövedelemelosztási arányokat a rendszer bevezetése drasztikusan, láthatóan átrendezi. Ezt – azaz a látható jövedelemelosztási változásokat – azonban a döntéshozók (politikai okokból) el akarták kerülni – ezért olyan technikákat alkalmaztak, amely (1998-ig) az eredeti cél érvényesülését hiusította meg. Ugyanakkor a fentiekben vázolt nem (vagy csak kevésbé) látható jövedelemelosztási vonatkozásokról az egészségpolitika nem vett tudomást (nem foglalkozott azok elemzésével, illetve a belôlük eredô problémák enyhítésére vonatkozó elképzelések kidolgozásával).

61 Itt csak – szakemberek eseti véleményére alapozva – feltételezések fogalmazhatóak meg. Valószínûleg egyrészt a technológiai fejlôdés a bonyolultabb mûtéti beavatkozásokat végzôeket relatíve jobb helyzetbe hozta, másrészt a páciensek jövedelmi helyzetének romlása az orvosok és nôvérek közötti arányeltolódást eredményezhetett.

3. A REFORMOK MÁS SZEMSZÖGBÔL: AZ EGÉSZSÉGÜGY SZEREPLÔI ÉS AZ EGÉSZSÉGPOLITIKAI FOLYAMAT JELLEGE

Ez a fejezet „kinagyít” a korábbi fejezetben érintett kérdések közül kettôt: az elsô rész az egészségügy szereplôinek helyzetét (törekvéseit, konfliktusait), a második rész pedig a reformfolyamatoknak néhány általános jellemzôjét elemzi. Más megvilágításból, más hangsúlyokkal lesz szó a már megismert folyamatokról. Az elôzô fejezetben a reformok eseményeinek és vitáinak elemzése során többször utaltam a szereplôk közötti konfliktusokra. Az elmúlt évtized folyamatainak a megértése nem lehetséges a szereplôk helyzetének, törekvéseinek az elemzése nélkül. A szereplôk dolgozzák ki a terveket, hozzák a döntéseket és hajtják végre (vagy hiusítják meg) a reformokat. A szakirodalomban az egészségügyi reformok leírása általában leszûkül a koncepciók és események olyan stílusú elemzésére, amikor a dolgok megtörténnek – és nem látható, hogy személyek, érdekcsoportok, intézmények (vezetôinek) érdekeken, értékeken, nézeteken alapuló döntései (harcai) formálják az eseményeket. Ez utóbbi megközelítés alapvetôen hiányzik a magyar egészségügyi szakirodalomból – bízom benne, hogy a fejezet aránytalanságai és hiányosságai ellenére is) hozzájárulhat a 90-es évek történetének mélyebb megértéséhez. A fejezet második része a reformfolyamatoknak néhány általános jellemzôjét emeli ki – a hogyan történt szempontjából – abból az álláspontból kiindulva, hogy nemcsak az egyes társadalmi szférák (köztük az egészségügyi rendszer) eredményessége a fontos, hanem emellett a társadalom intézményeinek, mûködési folyamatainak jellemzôi önmagukban – az eredménytôl függetlenül is – fontosak.

3.1. Az egészségügy szereplôi Az egészségügyi rendszer szereplôinek elemzésekor elsôdleges kérdésnek tekintettem: a deklarált célok és a tényleges cselekvés, ill. a köztük lévô különbséget magyarázó folyamatok bemutatását; továbbá az adott szereplô kívánatos funkciójának, ill. annak a kérdésnek a tárgyalását, hogy ennek a funkciónak az ellátásához rendelkezésre álltak/állnak-e a feltételek. Visszautalok az elsô fejezetben leírtakra: az egyes szereplôk helyzetét – általánosan megfogalmazva – a hatalomból való részesedésük (az adott szereplô hatásköre, autonómiája), a rendelkezésükre álló erôforrások, ideológiák és a rendelkezésükre álló szakmai eszközök (technológiák) befolyásolják. Az alábbiakban törekedtem ennek a megközelítésnek az érvényesítésére is a magyar egészségügy fôbb szereplôi helyzetének leírásakor. Az alábbiakban nem térek ki minden szereplôre, továbbá nem azonos mélységben elemzem az egyes szereplôk helyzetét. Ennek oka egyrészt a disszertáció nézôpontja: a fô kérdésnek az egészségügyi rendszer átalakulásának, reformjának és az egészségpolitika jellemzôinek az elemzését tekintettem – ami az egészségügyi rendszernek csak egy ré-

104

•

A REFORMOK MÁS SZEMSZÖGBÔL

sze.1 A másik ok, hogy a korábbi kutatásaim nem egyformán érintették az egyes szereplôket. (Így lényegesen részletesebb elemzést is megérdemeltek volna például a politikai pártok vagy a gyógyszergyártók). Alapvetô kérdés a szereplôk egymáshoz való viszonya. Ennek tárgyalása egyrészt kötôdik az egyes szereplôk helyzetének leírásához, az alfejezet végén pedig külön kitérek a szereplôk közötti alapvetô konfliktusokra, valamint a második fejezetben a reform történetének tárgyalásakor is már volt szó a szereplôk (elsôsorban kormányzaton belüli) konfliktusairól – ez az alfejezet és a 2.3.–2.6. alfejezetek alapvetôen összetartoznak, kiegészítik egymást.2 A magyar egészségügy fô szereplôinek egy lehetséges csoportosítása: Állampolgárok (járulékfizetôk / páciensek / fogyasztók) Szolgáltatók • orvosok, egészségügyi dolgozók • az önkormányzati egészségügyi intézmények menedzsmentje • egészségügyi magánvállalkozások, non-profit szolgáltatók • egészségügyi oktatási, kutatási intézmények Finanszírozók • a kötelezô egészségbiztosítás • magánbiztosítók • önkéntes egészségpénztárak Egészségügyi bürokrácia • a kormányzat (Minisztérium, ÁNTSZ) • a települési önkormányzatok Egészségpolitikai/érdekvédelmi tényezôk • politikusok (kormánypártok és ellenzék) • civil szervezôdések (egészségvédô mozgalmak, betegjogi szervezetek, zöld-mozgalmak stb.) • egészségügyi dolgozók szakmai és érdekvédelmi szervezetei (kamarák, szakszervezetek stb.) Az egészségügyi rendszer mûködésére alapvetô befolyást gyakorolnak az egészségügyi technológiának az elôállítói és beszállítói, azaz a gyógyszergyárak (és nagykereskedôk), valamint az egészségügyi berendezéseket gyártók (és kereskedelmi vállalatok) – ezeket azonban (az elsô fejezetben leírtakkal összhangban) nem sorolom a magyar egészségügyi rendszer szereplôi közé. Elôzmények Az érdekviszonyok alakulása az egészségügyben meglehetôsen bonyolult, nehezen áttekinthetô, részlegesen dokumentálható. A 90-es évek folyamatainak elemzéséhez kiindulópontként szükséges az államszocialista egészségügy érdekviszonyainak az áttekintése. Leegyszerûsítve ez úgy jellemezhetô, hogy a professzionális monopóliummal rendelkezô or-

1 Például a technológiai változások és azok adaptálásában a szakmai szervezetek szerepe az egészségügyi rendszer egésze szempontjából fontos kérdés, a dolgozat nézôpontjából azonban kihagyható volt az elemzésbôl. 2 Ezért bizonyos átfedések, ismétlések is elkerülhetetlenek voltak.


•

105

vosok és az államszocialista bürokrácia kiegyezése azon alapult, hogy az orvosok az egészségügyre szánt állami erôforrások nagyságába nem szóltak bele, míg ezen erôforrások elosztásának szakmai szerkezetét (a 60-as évektôl) alapvetôen az orvosi érdekek határozták meg, továbbá a hallgatólagosan elfogadott hálapénz kompenzálta az orvosokat az állami pénzek szûkössége, az alacsony fizetések miatt. A lakosság és az államszocialista bürokrácia közötti kiegyezés szintén a hálapénzen nyugodott: a megfelelô színvonalú ellátás megszerzésének – más szférákhoz hasonlóan – kialakult a féllegális („piaci”) módja. Ezek az „alkuk” a 80-as évtized közepén már kevésbé mûködtek: láthatóvá váltak, kiélezôdtek az egészségügy problémái. A reform szükségességét és a reformkoncepciókat a 80-as évtized közepén-végén megfogalmazó csoport(ok) tagjai egyrészt a bürokrácia új, nemzetközi tapasztalatokat ismerô rétegébôl kerültek ki, akik felismerték, hogy reform nélkül egyre inkább súlyosbodhatnak a rendszer mûködési zavarai. A másik csoport az orvosoknak abból a rétegébôl került ki, amely a 80-as években már érzékelte a leszakadást több értelemben is (beleértve a nemzetközi trendektôl való elmaradást), másrészt ezek az orvosok többnyire abba a középrétegbe tartoztak, amelyik esetében a tisztább, szabályozottabb viszonyok valószínûleg kompenzálhatták volna a hálapénz esetleges elvesztését. A reformerek harmadik (legkisebb) csoportját a társadalomtudományi mûhelyekben egészségüggyel foglalkozó kutatók jelentették – akiknek bevonására a reformkoncepciók kidolgozásába a 80-as évek végén tudatosan törekedett a politika (nemcsak az egészségügyben). 3.1.1. A kormányzat (minisztériumi bürokrácia) A 80-as évek reformereinek az volt a koncepciója, hogy az állam (korábban legalábbis a legális szinten mindenható) szerepét részben átveszi a magánszektor, részben pedig a különbözô típusú önkormányzatok (egészségbiztosítási, helyi), amelyek képviselik az egyének, (járulékfizetôk, páciensek) érdekeit. A központi kormányzat (minisztérium) elsôsorban szabályozó szerepet fog játszani (a többi szereplô átveszi a finanszírozó és a szolgáltató szerepeket). Ezt a koncepciót kezdetben magáévá tette az Antall-kormány minisztériuma is, de hamarosan elkezdôdött az átértékelés (különösen az Egészségbiztosítási Önkormányzat megalakulása után). Az 1995 utáni idôszakban pedig egyre inkább körvonalazódott az a modell, amely a fô szereplônek az egyik oldalon az erôs központi kormányzatot, a másik oldalon pedig a piac individuális szereplôit tekinti. Ebben a modellben nincsenek, vagy gyengék a közbülsô szervezetek (az érdekképviseltek, települési önkormányzatok – szûkös forrással, gyenge hatáskörrel rendelkeznek). A reform koncepciók kidolgozásában meghatározó szerepet játszott a bürokrata-elit és a hozzá kapcsolódó szakértôi elit. A bürokrata-elit alatt az államigazgatás magasabb pozícióban dolgozókat és/vagy tényleges befolyással bíró személyeket értem. Ehhez a körhöz, ill. politikai pártokhoz kapcsolódtak a gyakorlatban dolgozó orvosok, közgazdászok, jogászok és kutatók, akik részt vettek elképzelések, javaslatok kidolgozásában (ezt – a bürokratikus hatalommal nem rendelkezô – csoportot neveztem reform-elitnek). A bürokrataeliten belül három irányzat volt megfigyelhetô a 90-es évtizedben: (a) az egyik irányzathoz tartozók a nyugat-európai egészségügyi rendszereket és reformokat tekintették a követendô iránynak: a szolidaritási elven alapuló forrásteremtés fenntartását és elsôsorban a szabályozott piaci viszonyoktól, a kvázi-piaci mechanizmusok kialakulásától várták a megoldást az egészségügy hatékonysági problémáira; (b) a második irányzat a neo-liberális köz-

106

•


gazdasági ideológián alapulva, az egészségügyben (a forrásteremtés oldalán is) a szabad piaci mechanizmusok kialakítását tartotta alapvetô fontosságúnak; (c) a harmadik irányzat nem ideológiai alapon definiálható, hanem az különbözteti meg az elsô kettôtôl, hogy az elsôdleges motivációja a régi hatalmi viszonyok megôrzése (a kézi vezérlés, szabályozatlan viszonyok fenntartása) volt. Ez a három irányzat lényegében a 80-as évek közepe óta jelen van a magyar egészségügyben. Az elsô csoporton belül további irányzatok definiálhatók, attól függôen, hogy az átfogó reformon belül melyik összetevônek tulajdonítják a meghatározó szerepet: (i) a finanszírozási reformnak; (ii) az intézményi reformnak; vagy (iii) a tulajdoni reformnak. Azoknak, akik a finanszírozási reformnak tulajdonították az elsôdleges szerepet, az volt a kiindulópontjuk, hogy a finanszírozási módszerek jelentik a keretét a szabályozott piaci viszonyoknak. A finanszírozási módszerek hatását érvényesülni kell hagyni, és akkor az általuk gerjesztett ösztönzôk ki fogják kényszeríteni az intézmények hatékony mûködését. Az intézményi reformnak elsôdleges szerepet tulajdonítók szerint a kulcskérdést az egyes szereplôk funkciója, felelôssége, számonkérhetôsége, eszközei jelentik. Az intézményi reform egyik meghatározó eleme, hogy meg kell találni a megfelelô összhangot a verseny és a kooperáció között, ami új irányítási rendszert és a konszenzusteremtés intézményi kereteinek kiépítését igényli. A tulajdoni reformnak elsôdleges szerepet tulajdonítók szerint az intézmények hatékony mûködésének elôfeltétele, hogy valódi tulajdonosuk legyen. Ez nem lehetséges az önkormányzati tulajdon esetén, ezért alapvetô fontosságú a privatizáció. Az eddigi három kormányzat koncepcióiban és tevékenységében egyrészt mind a három irányzat elemei megtalálhatóak voltak, másrészt jól érzékelhetôen különbözô hangsúlyokat kaptak. A 90-es évek elején a finanszírozási reform dominálta az egészségügyi bürokrácia gondolkodását, a 90-es évek közepén nagyobb hangsúlyt kapott az intézményi reform, míg jelenleg inkább a tulajdoni reform áll elôtérben. A kormányzaton belüli ellentétes érdekek, elképzelések akadályozták a hosszú távú stratégia kialakítását. Annak ellenére, hogy számos közös cél és a részletekben számos azonos elképzelés mutatható ki a koncepcióikban, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium elképzelése alapvetôen eltért egymástól. Ez valójában nem új jelenség – visszavezethetô a 80-as évek közepéig. A PM – alapvetôen az egészségügyön kívüli okokból, az állami újraelosztás mértékének csökkentésébôl kiindulva – a legfontosabb kérdésnek az egészségügyi közkiadások csökkentését tekintette. Az NM alapvetô törekvése a deklarációk szintjén a reformprogramok megvalósítása, a gyakorlatban a nagyobb problémák, mûködési zavarok elkerülése, az egészségügy forrásainak bôvítése, az egészségügyi technológia fejlesztése. Továbbá az NM vezetése számára alapvetô motiváció volt a konfliktus elkerülése pártok egészségpolitikáját alakító orvos-elittel. A hosszú távú stratégia nemcsak a gyógyító egészségügyi rendszer átalakításában hiányzott – (ahogy arról az elôzô fejezetben már volt szó) a lakosság egészségi állapotának javítása a tényleges kormányzati tevékenységben nem kapott hangsúlyt. Egészségügyi/Népjóléti Minisztérium A formálódó, többszereplôs egészségügyi rendszerben a Népjóléti Minisztériumnak elsôsorban stratégia kidolgozó, információ-szolgáltató, szabályozó szerepet kellene betöltenie (valamint a Közegészségügyi intézményhálózat felügyeletét) – a stratégiába beleértve a népesség egészségi állapotának megôrzése irányuló stratégiát is. A kormányzaton belül az


•

107

egészség szempontjainak, az egészségügyi szektoron belül pedig a hátrányos helyzetû társadalmi csoportok érdekeinek a védelme is a Minisztérium feladata lenne. A Minisztérium irányítása alá tartozik az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, amelynek egészségmegôrzési, minôségellenôrzési és hatósági funkciói vannak. Köznapi nyelven fogalmazva: a Minisztérium tevékenységének egy jó minôségû szolgáltatásokat nyújtó, hatékonyan mûködô, az egészségügyi dolgozók és a betegek/lakosok nagyobb elégedettségét biztosító rendszer kialakítására kellene irányulnia. A célok, koncepciók Az NM koncepciókban a kívánatos modellt egy alapjában közfinanszírozáson (kötelezô biztosításon és költségvetési finanszírozáson), a szolgáltatások terén vegyes tulajdoni viszonyokon alapuló egészségügyi rendszer jelentette. A reform fô kérdése: a közfinanszírozású egészségügyi rendszer hatékonyságának a növelése és a fogyasztók/betegek igényeinek jobb kielégítése volt. Ezek érdekében az 1988 óta megfogalmazott reformkoncepciókban kiemelt helyet kaptak az alábbi célkitûzések (ill. azok egyes elemei): (a) a szabályozott verseny megteremtése (a vásárló és szolgáltató szerepek szétválasztásával, az egészségbiztosítás vásárló szerepének növelésével, a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetésével, az intézményi menedzsment autonómiájának a növelésével), (b) szolgáltatási struktúra átalakítása (alapellátás szerepének növelése, kórházi ellátás helyettesítése, kórházi kapacitások csökkentése); (c) a vegyes tulajdonviszonyú szolgáltatási szektor megteremtése (a magánvállalkozások lehetôvé tétele és ösztönzése, önkormányzati intézmények privatizációja), valamint (d) megfelelô információs és minôségellenôrzési rendszerek kiépítése. (Ezen túl a retorika szintjén a betegségek megelôzése is.) A tényleges cselekvés Az NM valójában két fél között egyensúlyozott (csapdába került): a PM felôl a kiadások csökkentésére, az egészségügyi dolgozók (szakszervezetek) irányából a bérnövelésre irányuló nyomás feltételei között kellett volna hatékonyságnövelô reformokat megvalósítania. A feszültségeket, az egészségügy mûködésével szembeni elégedetlenséget fokozta a betegek/fogyasztók elvárásainak a növekedése is. A NM-en (és EüM-en) belül mindvégig megfigyelhetô volt a kézivezérlés és a szabályozás közötti ingadozás. Ennek megnyilvánulása volt például a 2000 elején többször hangoztatott javaslat, hogy ha az önkormányzatok nem boldogulnak a kórházukkal, akkor adják át az államnak. Miközben ugyanakkor olyan javaslatok is készültek, amelyek a kórházak gazdálkodási formájának megváltoztatásával kívánták alkalmassá tenni azokat a hatékonyabb mûködésre. Korlátozott eszközök A (részben szükségszerû) forráselvonást valószínûleg fokozta, hogy az egészségügy nem képezte egyetlen kormányzat prioritását sem. Ez részben érthetô és indokolt: a piacgazdaság és a demokrácia intézményeinek a kiépítése nyilvánvalóan minden más ügynél fontosabb volt. Az elmúlt évtizedben azonban számos olyan kérdés is nagyobb politikai figyelmet kapott az egészség ügyénél és az egészségügyi rendszer reformjánál, ami nem tekinthetô szükségszerûnek. Az átalakulás gazdasági és politikai körülményei nyilvánvalóan nem kedveztek a hosszú távú gondolkodást igénylô ügyeknek Továbbá a prioritások meghatározása jórészt politikai folyamat, így szerepet játszik benne az adott ágazat képvisele-

108

•


tére hivatott szervezet felkészültsége, érdekérvényesítô képessége is. Az egészségügy érdekérvényesítô képessége mindvégig gyenge volt mind a kormányon belül, mind a törvényhozásban. Az egészségügyi reformerek kevés figyelmet szenteltek annak, hogy a gazdaságpolitikusoknak az egészségre/egészségügyre vonatkozó nézeteit alakítsák:3 más formában, de átöröklôdött a 70–80-as évtizedben uralkodó „nem-termelô-ágazat” szemlélet, amely az egészségügyi szektorban csak a „pénzköltô” ágazatot látja, annak sem a lakosság életminôségében, munkaképessége újratermelésében játszott szerepét, sem a gazdaság szempontjából piacot jelentô szerepét nem értékeli megfelelôen. Az okok között csak az egyik (de nem elhanyagolható), hogy az NM nem rendelkezett/rendelkezik a radikálisan megváltozott körülményekhez megfelelôen alkalmazkodni képes intézményi kapacitásokkal (személyi feltételekkel, háttérintézménnyel, információs rendszerrel). A radikális forráselvonásnak valószínûleg lehetett egy további, bürokratikus oka is: az Egészségbiztosítási Alap az egyik legnagyobb „egy tömegben” lévô pénzeszköz – a költségvetést készítô (a költségvetési hiányt az elvárt szintre szorító) pénzügyminisztériumi hivatalnokoknak pedig könnyebb feladat lehetett a költségvetési tervezés során innen egy viszonylag nagyobb összeget elvonni,4 mint sok kisebb költségvetési rovattól viszonylag kisebb összegeket. Alárendelt szerep a forráselosztásban A korábbi államszocialista rendszerben az erôforrások elosztását a PM, OT, EüM és a megyei tanácsok közötti tervegyeztetés és az azt átszövô informális alkuk, továbbá az orvosok egy befolyásos köre és a fôhatóságok közötti informális alkuk határozták meg. A fejlesztési források elosztása az OT, a mûködési kiadások növekedési mértékének a meghatározása, továbbá pótlólagos mûködési források juttatása a PM hatáskörébe tartozott. Az Egészségügyi Minisztérium mindig alárendelt szerepet játszott az egészségügy pénzügyi forrásainak a meghatározásában. Ez nem változott a rendszerváltás után sem. A PM pozíciói megerôsödtek. A korábban az OT feladatát képezô középtávú koncepciók kidolgozása is a PM feladata lett és alárendelôdött a költségvetési egyensúly rövidtávú követelményének (államháztartási reform koncepciók szinte minden évben készültek). Az egészségbiztosításnak az egészségügyi szolgáltatásokra fordítható kiadásainak a nagyságát (1998-ig) a PM és az Egészségbiztosítási Önkormányzat közötti alku határozta meg. Ebben a folyamatban nem volt világos az NM szerepe. A központi költségvetésbôl származó fejlesztési források (cél- és címzett támogatások) nagyságát a BM, NM és a települési önkormányzatok közötti alkufolyamat határozta meg. Szerepvesztés a kormányzati stratégia kidolgozásában A nyugat-európai országokban is tipikus a pénzügyminisztériumok és az egészségügyi minisztériumok közötti konfliktus az egészségügyre fordítandó közpénzek nagyságának a meghatározásában. Azonban az általában a pénzügyminisztériumok által meghatározott keretek között a szakmai stratégiák kidolgozása az egészségügyi minisztériumok feladata. Az 1990–96 közötti idôszakban ez érvényesült nálunk is. Az 1997–98-as idôszakban sajá-

3 Ennek a problémának a 90-es évek közepi konkrét megnyilvánulásáról ld.: (Csáki-Orosz, 1995) 4 Az ‘elvonás’ formáját a kiadásoknak az inflációtól messze elmaradó nominális növekedése jelentette.


•

109

tos helyzet alakult ki: az NM elvesztette a korábbi szerepét a stratégia kidolgozásában. Ennek okai sokrétûek: az NM vezetése (és a vezetés mögötti szakmai körök) megosztott volt,5 jelentôs törekvések voltak a teljesítmény finanszírozás visszafordítására, továbbá az energiák jelentôs részét az Egészségbiztosítási Önkormányzattal folytatott viták kötötték le. Miközben az önkormányzattal szemben megerôsödtek az NM pozíciói, valójában a PM-mel szemben teret vesztett. Ebbôl a szempontból nem volt szerencsés az egészségügyi törvény idôzítése, amely lekötötte a Minisztérium szellemi kapacitásait egy olyan idôszakban, amikor a jövôbeni kérdésekben kellett volna a stratégiát kidolgozni.6 A Minisztérium kevéssé tudta azokat az elképzeléseket is gyakorlati programmá fogalmazni, amelyekben szakmai egyetértés mutatkozott. (Erre jó példa, hogy az amortizáció beépítését a teljesítménydíjakba lényegében a 90-es évek eleje óta minden egészségügyi kormányzat célul tûzi – de konkrét, a minisztériumi vezetés által elfogadott megvalósítási program nem született.) Ehhez részben az is hozzájárult, hogy az egészségügyi (népjóléti) tárca egyike volt azoknak, ahol a leggyakrabban változott a miniszterek személye7 (és részben a felsô vezetôi kör is). A szerep-vesztés tovább folytatódott az Orbán-kormány új kormányzati struktúrájának kialakításával: 1999 közepén a Miniszterelnöki Hivatalhoz került a reform irányítása (és az Egészségbiztosítási Alap felügyelete is). A kormányzaton belül az érdekcsoportok megszaporodását mutatja, hogy a korábban két minisztérium (PM, NM) közötti koncepcionális különbség 1999 elején a Miniszterelnöki Hivatalon belül is megjelent: a versenyzô biztosítókra vonatkozó koncepciót kidolgozó bizottság a politikai államtitkárhoz tartozott, a másik (azt opponáló) csoport pedig a MH stratégiai részlegéhez.8 A Miniszterelnöki Hivatalon belüli államtitkárság megszüntetésekor sem az Egészségügyi Minisztérium, hanem a Gazdasági Minisztérium kapta feladatul az egészségügyi reformkoncepció kidolgozásának koordinálását, az Egészségbiztosítási Alap felügyelete pedig a PM-hez került. A Gazdasági Minisztérium ezirányú feladatainak megszüntetése (a miniszter-váltáskor) nem az EüM, hanem a PM szerepét erôsítette. 2001 elején – az új miniszter kinevezésekor – ismét változtak a kormányon belüli erôviszonyok: megerôsödött az Egészségügyi Minisztérium, amit az is jelez, hogy átvette az Egészségbiztosítási Alap felügyeletét a PM-tôl. Az 1998–2000 közötti idôszakban szembeötlô hiányossága volt a Minisztériumnak, hogy a javuló gazdasági körülmények között sem volt képes az egészségügy helyzetének önálló makrogazdasági megközelítésû elemzésére, nem volt képes saját értékelést kialakítani és azt képviselni a kormányzaton belül – azaz a rendelkezésre álló mozgástért sem tudta kihasználni. (Ezt tükrözik a 2001–2002-re elfogadott kétéves költségvetés egészségügyi számai is.) Legalább ilyen súlyú probléma, hogy sem az egészségmegôrzésre, sem az egészségügyi szolgáltatások átalakítására nem tudott használható stratégiák kialakítani a Minisztérium.

5 A stratégia kidolgozásának vezetését az a szakmai csoport szerezte meg, amely már 1980-as évek végén a kézivezérlés fô képviselôje és a reformok ellenzôje volt – a koncepció nem készült el. 6 A törvény szerepe pedig a már kialakult viszonyok egységes keretben történô kodifikálása volt 7 1994 és 1998 között három, 1998 és 2001 között pedig két miniszter váltotta egymást. 8 Ebben az idôszakban az államigazgatáson belül egyidejûleg öt helyen készültek (minden koordináció nélkül) egészségügyi reformkoncepciók: a MH-on belül az említett két helyen, a PM-ben, EüM-ben és az OEP-nél is.

110

•


A Pénzügyminisztérium9 A Pénzügyminisztérium alapvetô célja – a vizsgált idôszakban – az állami újraelosztás mértékének csökkentése, ennek érdekében a járulékok szintjének és az egészségügyi közkiadásoknak a csökkentése; továbbá a magánszféra (a magánkiadások) szerepének növelése volt. A további fejezetekben látni fogjuk, hogy ezeket a célokat valójában érvényesítette is. 1995-tôl fogva a PM fokozottan törekedett az egészségügyi reform szakmai tartalmának a meghatározására is,10 ami elôször különösen az 1998 elején megjelent PM-javaslatban manifesztálódott. Ez a tendencia a jelenlegi kormányzat alatt is folytatódott: 1999-ben az Egészségbiztosítási Alap és az OEP felügyelete a PM-hez került. (A nemzetközi gyakorlatban inkább jellemzô, hogy az egészségbiztosítást az egészségügyi minisztériumok felügyelik.) Megkockáztatható az állítás: az egészségügy szereplôi közül a PM volt az, amelyik leginkább képes volt az alapvetô koncepciója, érdekei érvényesítésére (ez nem jelenti azt, hogy minden konkrét elképzelése esetében is így történt). Itt nem térek ki arra, hogy ez mennyiben esett egybe az ország hosszú távú érdekeivel és mennyiben jelentett csak egy szûkebb intézményi (és/vagy csoport) érdeket. A további fejezetek elemzései (különösen a negyedik és nyolcadik fejezeté) szükségesek ahhoz, hogy erre a kérdésre árnyaltabb választ tudjunk adni. 3.1.2. Egészségbiztosítás (Önkormányzat és Országos Egészségbiztosítási Pénztár) Az egészségbiztosítás kialakulásával decentralizációs és centralizációs folyamatok egyszerre mentek végbe. A nagyobb jelentôségû a decentralizáció, az önálló egészségbiztosítás létrejötte volt: az állam közvetlen finanszírozó szerepének átadása az Egészségbiztosítási Önkormányzatnak. Ugyanakkor a biztosító centralizált, országos szervezetének a kialakítása azt is jelentette, hogy 1990-ben megszûnt a megyei tanácsoknak a korábbi idôszakban – egy adott mozgástéren belül – meglévô forráselosztó szerepe. Célok, koncepciók Elvileg az egészségbiztosítás alapvetô funkciója, hogy finanszírozza / megvásárolja az egészségbiztosítás körébe tartozó szolgáltatásokat (a kötelezô biztosításra jogosultak számára). Az európai reformkoncepciókhoz hasonlóan a magyar elképzeléseknek is az egyik kulcseleme az aktív vásárlói szerep kialakulása, azaz olyan szerzôdéses viszony, amelyben a biztosító – a hatásosság és hatékonyság kritériumai alapján – mérlegeli, hogy milyen szolgáltatást és melyik szolgáltatótól vásárol. Ebbôl következôen elvileg alapvetô érdeke lenne a hatékonyság növelése. (Ezek a célok fogalmazódtak meg az Egészségbiztosítási Önkormányzat által 1994-ben kidolgozott stratégiában is.) Tényleges folyamatok A valóságban mind az Egészségbiztosítási Önkormányzat, mind az Országos Egészségbiztosítási Pénztár esetében számos tényezô fontosabbnak bizonyult, mint a hatékony vásár9 A PM helyzetérôl, törekvéseirôl a második fejezetben és a fentiekben az NM/EüM helyzetének a bemutatásakor is volt szó – ezért ez a rövid paragrafus csak az elôzôek összefoglalását jelenti. 10 Másképpen fogalmazva: az 1998 elôtti idôszakban elsôsorban a „sarokszámok” meghatározása volt a PM fô eszköze a közkiadások csökkentésére, 1998 után a szakmai kérdések meghatározását is fel kívánta erre a célra (is) használni.


•

111

lói szerep kialakítása. Az önkormányzaton belül számos érdek ütközött: az MSZOSZ vezetésének (jórészt rejtve maradt) fô érdekét az állami vagyon privatizációjában való részvétel jelentette, az egészségügyi szakszervezetek fô érdekeltsége a bérnövelés, a munkahelyek védelme volt, a munkáltatók érdeke egyrészt a járulékcsökkentés volt, másrészt az Önkormányzatban felmerülô kérdések tárgyát képezhették a szakszervezettel az egészségügyön kívül (a foglalkoztatás területén) kötött alkuknak is. Nyilvánvaló, hogy a leggyengébben érvényesülô érdek egy modern, hatékony biztosítási szervezet, aktív vásárlószerep kialakítása volt. A szervezeti keretek, funkciók kialakulása Az önálló Társadalombiztosítási Alap 1989-ben jött létre (addig a társadalombiztosítás bevételei és kiadásai nem különültek el az állami költségvetéstôl). Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása 1990-tôl került át a társadalombiztosításhoz. Az Országgyûlés 1991 végén elfogadta a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásáról szóló törvényt, de – amint arról már volt szó – az önkormányzatok létrehozásának a módjáról a szakszervezetek nem tudtak megállapodni. Így mind a nyugdíjbiztosítás, mind az egészségbiztosítás esetében 10 tagú felügyelô bizottság11 jött létre – döntési jogkör nélkül, elsôsorban a Társadalombiztosítási Fôigazgatóság tevékenységét, a Nyugdíjbiztosítási és az Egészségbiztosítási Alap gazdálkodását ellenôrzô szerepkörrel. A Társadalombiztosítási Fôigazgatóságot 1993-ban, az önkormányzatok megalakulása elôtt néhány héttel választotta ketté a kormány, létrehozva a Nyugdíjbiztosítási Fôigazgatóságot és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat. 1990 elôtt az OTF (Országos Társadalombiztosítási Fôigazgatóság) csupán a pénzbeli társadalombiztosítási ellátások (nyugdíj, táppénz stb.) folyósítását látta el. Így se szakemberek, se kialakult mûködési szabályok nem álltak rendelkezésre az egészségügy finanszírozásának az átvételéhez. Az egészségügyi intézmények és az orvosok finanszírozásában 1993-ig nem történt változás, az OTF lényegében ugyanolyan módon finanszírozta tovább, mint korábban a Minisztérium. 1993-ig nem indult el a társadalombiztosításon belül a szakmai feltételek megteremtése és az információs rendszer fejlesztése. Ez a „kézivezérlés” és ellenôrizetlen finanszírozás tipikus idôszaka volt. Az Állami Számvevôszék 1991-ben közzétett jelentése szerint: „…az Országos Társadalombiztosítási Fôigazgatóságot minden tekintetben felkészületlenül érte az 1989. évi XLVIII. törvénnyel elrendelt feladatcsere az állami költségvetés és a Társadalombiztosítási Alap között (a családi pótlék, illetve a gyógyító-megelôzô egészségügyi ellátás finanszírozására) (p. 3.)… Az áttérésre a környezeti feltételek teljes hiánya mellett, erôltetetten került sor, ami az elôkészítô munkát túlzott egyszerûsítésekre kényszerítette (p. 7.)

Az Egészségügyi Finanszírozási Fôosztályról ugyanez a jelentés az alábbiakat állapította meg: „A szervezeti egység hatásköre, döntési jogköre az OTF belsô elhatározása folytán kizárólagos. A fôosztály vezetôje a Társadalombiztosítási Alap egészségügyi finanszírozás forrásául szolgáló pénzeszközök fel-

11 A felügyelô bizottságokba a parlamenti politikai pártok, a szakszervezetek, a munkáltatók, valamint a Pénzügy- és a Népjóléti Minisztérium delegáltak egy-egy fôt.

112

•


használása felett korlátlan döntési, kötelezettségvállalási és utalványozási joggal rendelkezik. Itt nem törvényeken alapuló, egyértelmûen szabályozott pénzbeli juttatások kifizetésérôl van szó… (a vizsgálat) a közpénzek kezelésében elvárható gondosságot nem tapasztalta.” (p . 36)

Ez az indulási helyzet nagymértékben gátolta, hogy az egészségbiztosítás szolgáltatásvásárló szerepe kialakuljon (pl. a teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetése 1993-ig elhúzódott.) A társadalombiztosításról szóló, 1991-ben elfogadott Országgyûlési Határozat megerôsítette az önkormányzati típusú igazgatásra vonatkozó – 1980-as évek végén kialakult – elképzelést. Az önkormányzat konkrét formáját tekintve elvileg négy megközelítés közül lehetett választani: az önkormányzat (i) a felügyelô bizottsághoz hasonlóan a politikai pártok, (ii) a társadalombiztosítási tradícióknak megfelelôen a munkáltatók és munkavállalók képviselôibôl, illetve (iii) a munkáltatók, munkavállalók és a kormányzat képviselôibôl, vagy (iv) az – egészségügy sajátos érdekviszonyait megjelenítve – az egészségügy fô szereplôinek a képviselôibôl (beleértve a munkáltatókat és munkavállalókat is) jöhetett volna létre. A fô különbség ezek a szervezeti formák között abban áll, hogy eltérô szereplôket állítanak az érdekegyeztetés középpontjába, eltérô módon és mértékben jelenítik meg a különbözô érdekeket. Amint arról a második fejezetben már volt szó: 1993ban az Egészségbiztosítási Önkormányzat a munkáltatók és munkavállalók képviselôibôl jött létre. Az Egészségbiztosítási Önkormányzat jogköre ellentmondásos volt: egyrészt nagyfokú önállósággal rendelkezett, csak törvény írhatott elô számára feladatot, a társadalombiztosításra vonatkozó kormányrendeletek esetében egyetértési joga volt, a felügyeletet a kormány gyakorolta (és nem minisztérium); ugyanakkor az Önkormányzatnak az egészségbiztosítás irányításával kapcsolatos feladatához azonban a törvény nem rendelt direkt eszközrendszert – az összes érdemi kérdés az Országgyûlés vagy a kormány hatáskörében maradt (pl. járulékok mértéke, az egyes területekre fordított kiadások, a támogatott gyógyszerek körének, a biztosítás körébe tartozó szolgáltatásoknak a meghatározása stb.); az Önkormányzat csak a szabályozásban nevesített közremûködési jogosítványokkal rendelkezett. Ez a biztosítási ágat érintô jogszabályok kezdeményezését, illetve az ilyen tárgyú törvénytervezetek véleményezését, valamint a társadalombiztosítást érintô kormányrendeletekkel kapcsolatos egyetértési jog gyakorlását jelentette. Valójában eltúlzottak voltak az Önkormányzat önállóságára vonatkozó vélemények. A PM, NM és Egészségbiztosítási Önkormányzat közötti konfliktusok olyan csapdahelyzetbe vitték bele a szereplôket, aminek a fô jellemzôje a kölcsönös egymásra mutogatás volt. Ez valójában rövidtávon mindenkinek az érdekét szolgálta: a problémák megoldatlanságáért a legegyszerûbb volt a másik felet okolni. Az eredeti céloknak megfelelô egészségbiztosítás kialakítása – ennek részeként az egészségbiztosítás mûködésének átláthatóvá tétele a biztosítottak számára, továbbá a passzív finanszírozó helyett aktív szolgáltatás-vásárlóvá válás – új tevékenységek kialakítását, új módszereket, ösztönzôket és intézményi formákat igényelt volna. Az Önkormányzat diszfunkcionálását tükrözi az is, hogy ezek kialakítására alig volt törekvés, illetve az esetleges döntések lassan vagy egyáltalán nem valósultak meg (pl. a biztosítottak tájékoztatása, a jogorvoslat intézményeinek a korszerûsítése, a szolgáltatók teljesítményeinek ellenôrzési módszerei stb.).


•

113

Az elôzô fejezetben már utaltam rá, hogy 1996-ban az államháztartásról szóló tv módosítása valójában elvette az önkormányzat legfontosabb jogosítványait, továbbá az önkormányzati igazgatásról szóló törvény 1997. évi módosítása alapján létrehozott új önkormányzat valójában csak az önkormányzati igazgatás látszatát tartotta fent. Így az Önkormányzatnak az Orbán-kormány egyik elsô lépéseként történt megszüntetése csak befejezte, amit az elôzô kormányzat elkezdett. Az önkormányzati igazgatás kudarcának okai összetettek – feltárásuk elsôsorban nem az egészségügyi szektor elemzését, hanem sokkal inkább a gazdasági érdekcsoportok, az MSZOSZ és a gazdasági szféra közötti kapcsolatrendszer elemzését igényelné. Korábban utaltam rá, hogy egy modern, hatékony biztosítási szervezetnek – a biztosítottak érdekeit képviselô, aktív szolgáltatás-vásárló szerepnek – a kialakítása a leggyengébben érvényesülô érdek volt az Önkormányzaton belül. Hozzájárult a kudarchoz az is, hogy az Önkormányzat erkölcsi tôkéjét – amit az 1993. évi választások során megszerzett – a korrupciók és korrupció gyanús ügyek teljesen felélték. Ez azonban nem a fô oka volt, hanem csak könnyítette a kormányzati köröknek az Önkormányzat korlátozására/megszüntetésére irányuló lépéseit. Összefoglalva: az egészségügy területén az önkormányzati irányítás – az adott gazdasági és politikai feltételek mellett – nem bizonyult eredményesnek, összességében inkább akadályozta, mint segítette, hogy az egészségbiztosítás mûködésében a finanszírozhatóság és a hatékonyság szempontjai kapjanak prioritást. 1998 közepétôl lényegében egyetlen személy – elôször a Miniszterelnöki Hivatal államtitkára, utána a pénzügyminiszter, majd az egészségügyi miniszter – felügyeli az egészségbiztosítást (Egészségbiztosítási Alapot és az OEP-et), ami több szempontból – beleértve a közpénzek átlátható felhasználását is – megkérdôjelezhetô. A kötelezô egészségbiztosításnak (az Egészségbiztosítási Alap költségvetéstôl való elkülönítésének) az egyik pozitívuma éppen az lehet, hogy az állampolgárok jobban láthatják, hogy a befizetett pénzük (biztosítási járulékuk) mire fordítódik. Jelenleg a döntések átláthatósága, ellenôrzése megoldatlan. Önmagában nem jelentene megoldást, de a jelenleginél lényegesen jobb helyzetet, ha létezne az OEP tevékenységét felügyelô, az Országgyûlésnek alárendelt testület.12 Az egészségbiztosítás felügyelete sajátos, egyedi jogi szabályozást igényelne – ebbôl a szempontból érdemes lenne megvizsgálni a Nemzeti Bankra vonatkozó szabályozás konkrét jellemzôit (országgyûlési felügyelet, az elnöknek a kormányzati ciklusokon átívelô megbízatása stb.). A felügyelô testületnek nem az operatív irányítás lenne a hatásköre (nem venné el a menedzsment feladatait), hanem az Országgyûlés által elfogadandó hosszú távú egészségbiztosítási stratégia megvalósításának és a közpénzek felhasználásának az ellenôrzése. 3.1.3. A települési önkormányzatok Célok, koncepciók A települési önkormányzatok egészségügyben betöltött szerepe elvileg három fô összetevôbôl áll: (i) olyan helyi egészségpolitika kialakítása, amely törekszik a lakosság egészségi állapotának javítására, az egészségi állapotot veszélyeztetô kockázati tényezôk befolyásolá-

12 Ez a testület például vagy a parlamenti pártok, vagy az egészségügy fô szereplôi által delegált tagokból (szakértôkbôl) épülhetne fel.

114

•


sára; (ii) a lakosság közös érdekeinek képviselôjeként ellátási felelôsséget visel (alapvetô feladata a szükségletek felmérése, az egészségügyi ellátás feltételeinek ehhez igazítása); (iii) egészségügyi intézmények tulajdonosa (amelyek gazdaságos mûködésében érdekelt). Elôzmények Az egészségügyben az állam és az önkormányzatok, valamint az orvosok és az önkormányzatok viszonya tulajdonképpen a múlt század vége, az 1876-os törvény óta visszavisszatérô viták tárgya. Évszázados hagyománya van – különösen a központi kormányzatban és az orvosok körében is – annak a szemléletnek, amely a központi bürokráciát a szakszerûség védelmezôjeként tünteti fel, a „helyi kiskirályokkal”, tudatlansággal, felkészületlenséggel szemben. A központi egészségügyi bürokrácia általában szövetségest talált az orvosokban a helyi önállóság növekedésével szemben. 1990 elôtt a tanácsok mûködtették az állam tulajdonában lévô egészségügyi intézményeket (kivéve az egyetemeket és országos intézeteket), a finanszírozás a tanácsi költségvetésbôl történt. Az 1975-ben hozott integrációs rendelet a kórház irányítása alatt egy szervezeti egységbe integrálta az ugyanahhoz a tanácshoz tartozó egészségügyi intézményeket. Ez meglehetôsen ellentmondásos intézkedés volt. Egyrészt részét képezte egy általános recentralizációs folyamatnak, amely az 1968-as gazdasági mechanizmus reformja és az annak nyomán kibontakozó közigazgatási reform ellenhatásaként bontakozott ki. Másrészt a járóbeteg szakorvosi ellátás szakmai színvonalát javította az a törekvés, hogy az integrált kórház-rendelôintézeten belül egy adott szakmában ugyanazok az orvosok dolgozzanak a fekvôbeteg és a járóbeteg ellátásban is.13 Az integráció pozitív hatásának tekinthetô az is, hogy a kórházvezetés önállóságát növelte a tanácsi apparátussal szemben. Negatív hatása volt azonban az alapellátásra: a források elosztásában a körzeti orvosok alulmaradtak a kórházi osztályokkal szemben az integrált egységen belül, továbbá a kórház dominanciája a gyógyítás-centrikus szemléletet erôsítette a megelôzés rovására. Tényleges folyamatok Az 1990 után bekövetkezett változások egy része feladatokat vett el az önkormányzatoktól, míg a változások másik része bôvítette az önkormányzatok hatáskörét. Az önkormányzatok hatáskörét növelték, feladatait bôvítették az alábbi változások: – Az önkormányzati törvény meghatározta az önkormányzatok ellátási felelôsségét és tulajdonukba tulajdonába adta a korábban általuk mûködtetett intézményeket. – A városi, települési önkormányzatok önállósága általában növekedett azáltal, hogy a megyei tanács irányító szerepe megszûnt. Ez az egészségügy területén is éreztette a hatását. Ugyanakkor nincs olyan szervezet, amely bizonyos kérdésekben koordinálni tudná egy adott térség egészségügyi intézményeinek a tevékenységét. – A háziorvosi rendelet a háziorvosi ellátást leválasztotta a kórházakról. Ez a települési önkormányzatok számára azt jelentette, hogy növekedtek az egészségügyi feladataik, ugyanis az önkormányzat feladata lett az alapellátás feltételeinek biztosítása, továbbá a mûködtetése vagy a vállalkozó háziorvossal szerzôdés kötése.

13 A korábbi gyakorlatra az volt a jellemzô, hogy a járóbeteg ellátásban többségében a kórházakból kiszorult, vagy oda be sem került orvosok dolgoztak, kórházi gyakorlat nélkül.


•

115

Az önkormányzatoktól feladatokat vett el: – az ÁNTSZ létrejötte, aminek következtében a közegészségügyi és járványügyi állomások kikerültek az önkormányzatok irányítása alól. Jelenleg tisztázatlan az önkormányzat felelôssége az egészségmegôrzésben. Továbbá a szakmai ellenôrzés is átkerült az önkormányzatoktól az ÁNTSZ-hez. – a finanszírozás átkerült a társadalombiztosításhoz, az önkormányzatoknál csak a fejlesztések finanszírozása maradt. A közigazgatás egészét tekintve az önkormányzati rendszer jelentôs decentralizációt jelentett, a települési önkormányzatok önállósága jelentôsen növekedett. Az egészségügy területén ellentétes folyamatok is lejátszódtak. Összességében az önkormányzatoknak az egészségügyben játszott szerepe csökkent, bizonyos kérdésekben pedig nincs egyértelmûen definiálva. Alapvetô problémát jelent az együttmûködés hiánya: az egészségügyi infrastruktúra fejlesztése (különösen a nagyértékû berendezések telepítése) egy adott térség (megye, régió) városi, megyei önkormányzatai közötti kooperációt igényelne.14 Ennek hiánya számos területen párhuzamos fejlesztésekhez, továbbá – párosulva a finanszírozási források hiányával – kihasználatlan kapacitásokhoz vezetett, miközben számos területen nem jutott forrás a fejlesztésekre. A beruházások finanszírozása nagy terhet jelent azoknak a kórházaknak az esetében, ahol a tulajdonos önkormányzat lakossága csak kis részét jelenti a kórház vonzáskörzetének, azaz a kórház a környezô településeket is ellátja. Ezek a települések nem vesznek részt a fejlesztésekben. Az önkormányzati törvény lehetôséget ad a társulásokra – eddig azonban még nem jöttek létre kórházfenntartás céljából társulások. Az önkormányzati finanszírozás általános rendszere és az egészségügy finanszírozása nincs összehangolva. Azokra a feladatokra, amelyeket a törvény elôír általában központi normatívák szerinti támogatást kapnak az önkormányzatok. Az egészségügyi infrastruktúra fenntartására, fejlesztésére nincs ilyen központi normatíva.15 A szûkös saját bevételek, illetve a személyi jövedelemadó önkormányzatoknál maradó része jelentette a fedezetet (valamint a központi kormányzat által adott címzett és célcsoportos beruházások). Ebbôl a szempontból azonban rendkívül egyenlôtlen helyzetben vannak az önkormányzatok. Az önkormányzatok egészségügyi döntéseiben jelentôs szerepet játszanak az önkormányzatok egészségügyi bizottságai, amelyek elsôsorban orvosokból tevôdnek össze. Így sok esetben a szolgáltatók érdekei dominálnak és nem a helyi lakosságé. Az önkormányzatok szövetségei – néhány kivételtôl16 eltekintve – nem törekedtek önálló álláspont kialakítására az egészségügy átalakításának konkrét kérdéseiben. A jövôben számos olyan folya-

14 Sajátos helyzetben van a fôváros és a fôvárosi kerületek. 1990 elôtt a kerületeknek nem volt egészségügyi feladata – az integrált egységek a fôvároshoz taroztak. Az integrált egységek szétbontásával az alapellátás a kerületekhez került, továbbá – néhány kivételtôl eltekintve – az önálló szakorvosi rendelôket is átvették a kerületek. Így a járóbeteg szakorvosi ellátásban párhuzamosságok alakultak ki (pl. ugyanannak a lakosságnak az ellátását szolgáló az adott kerület által mûködtetett önálló rendelô és a fôváros tulajdonába tartozó kórház ambulanciája között.) 15 Ez az állítás nem jelenti azt, hogy ez lenne a jó megoldás az állóeszközök pótlásának finanszírozására (hatékonyabb módszert jelentene az amortizáció fedezetének a teljesítménydíjakba történô beépítése) – azonban a 90-es évtizedben egyik módszer sem mûködött. 16 Például a patika privatizáció esetében, amikor a központi kormányzat és a megyei önkormányzatok között hosszú – bírósági döntéssel záruló – vita folyt a gyógyszertári központok tulajdonjogáról. Azaz az önálló fellépés oka a helyi vagyon és nem egészségpolitikai kérdés volt.

116

•


mat várható, amely igényelné az önkormányzatok szövetségeiktôl, hogy az önkormányzatok (a helyi közösségek) érdekei nézôpontjából aktívabb szerepet vállaljanak az egészségügyi reform lehetséges alternatíváiról folyó politikai alkufolyamatban. Nincs egyetértés az önkormányzatok jövôbeli szerepére vonatkozóan sem. Egyaránt jelen vannak az önkormányzatok jelenlegi szerepének megôrzésére és a gyengítésére irányuló törekvések is. Ezek mögött két eltérô modell húzódik meg: az egyikben az állampolgárok érdekei csak mint fogyasztóknak (egyéneknek) az érdekei jelennek meg, míg a másik modell - az egyéni fogyasztói érdek mellett - meg kívánja jeleníteni egy adott térség (település, megye vagy régió) tagjainak a közös érdekeit is. 3.1.4. Az egészségügyi intézmények (kórházak) menedzsmentje A szélesebb értelemben vett egészségügyi szférában több – egymástól markánsan eltérô jellemzôkkel rendelkezô – piac kapcsolódik össze: a tôkejavak piaca, a munkaerôpiac, az orvostechnikai álló- és fogyóeszközök és anyagok stb. piaca, másrészt az egészségügyi szolgáltatások piaca. Az orvosi eszközök, gyógyszerek piacán az egészségügyi intézmények mint vásárlók jelennek meg. Ezeknek a piacoknak a viszonyai határozzák meg a szolgáltatások költségeit. Ezeken a piacokon a szabad árak, szabályozatlan viszonyok és agresszív piaci magatartás uralkodik – az intézmények kevéssé képesek befolyásolni az árakat. A másik oldal a szolgáltatások piaca, ahol a kórház (egészségügyi intézmény) a szolgáltatások eladója, az egészségbiztosítás (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) pedig(elvileg) a szolgáltatások vásárlója. A kötelezô biztosítás monopol-vásárló – amely elvileg diktálhatja a feltételeket. A jelenlegi jogszabályi keretek között ebbôl a monopszóniából (monopol-vásárló helyzetbôl) eredô eszközök többsége nem az OEP kezében van: a Parlament határozza meg az OEP „vásárlóerejét” (határozza meg a járulékokat, fogadja el az E-Alap költségvetését). A szolgáltatások árai a teljesítmények függvényében változnak: a finanszírozási módszerek nem az árakat, hanem az árarányokat rögzítik, valamint (a költségvetés) az összes kiadásra vonatkozó maximumot. Az intézmény nem ismeri pontosan a szolgáltatás „árát”, de a vásárló OEP sem.17 Az intézmények olyan helyzetbe kerültek, hogy mint vásárlók az árak növekedésére irányuló tendenciával szembesülnek, eladóként ugyanakkor pedig a (reál)árak csökkenésére ható tendenciával. Ez a „kettôs szorítás” különbözô intézményi magatartásokat váltott ki, melyek egyike az intézményi eladósodás és az NM-re és az OEP-re gyakorolt nyomás a pótlólagos forrásokért (konszolidációért). Az alkalmazkodás problémáinak legszembetûnôbb (de nem egyedüli) jelensége a kórházak eladósodása. Másrészt a kormányzati szerepvállalás általános problémái is tükrözôdnek abban, ahogy 1995 óta a kormányok reagáltak az eladósodás problémájára. Az elmúlt években a kórházi menedzsment elsôsorban a bevételek növelésével igyekezett alkalmazkodni a megváltozott körülményekhez (elvileg a költségek csökkentése, ill. egyidejûleg mindkettô állhat a stratégia középpontjában). A bevételek növelésének fô eszközei az ápolási esetek számának a növelése és a HBCS adta lehetôségek kihasználása (az esetek besorolásában a jobban fizetô kategóriák alkalmazása). Paradox módon, az árak 17 A kórházak esetében 1998-ban ezen a téren bizonyos változás következett be: egy súlyszám, azaz a „teljesítmény-egység” forintértéke elôre meghatározott – azonban ezt a rendelkezésre álló összes forrás függvényében a minisztérium módosítja – így ténylegesen, egy adott év egészére nézve fennmaradt az árak bizonytalansága.


•

117

csökkenése (a növekvô esetszám és az egészségbiztosítás zárt költségvetése miatt) tovább fokozta az ösztönzést az esetszám növelésére – amivel a csökkenô árakat igyekeztek az intézmények kompenzálni. Ez egyben azt is mutatja, hogy a kórházak összességének közös érdekeltsége és az intézmények egyéni érdekeltsége jelentôsen különbözik: a közös érdek az esetszám csökkenése lenne (ugyanazt a pénzt kevesebb eset között osztaná fel az OEP), míg a kórházak egyéni érdeke az esetszámuk növelése. A kórházi menedzsment két tûz közé került: az egészségügyi dolgozók és orvosok a bérek növelését és a technikai fejlesztéseket várják, másik oldalon a tulajdonos azt, hogy a kórház ne termeljen hiányt. Az Egészségügyi Gazdasági Vezetôk Egyesületének 1997. februári állásfoglalása is ezt tükrözi: „A kórházak vezetése kettôs szorításban dolgozik. Egyrészt végrehajthatatlan költségvetési és jogszabályi feltételek, másrészt jogos, de jelen körülmények között teljesíthetetlen dolgozói követelések és lakossági elvárások között gúzsba kötve erôlködik a mûködôképesség fenntartásáért. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a kórházvezetést a joggal való folyamatos visszaélésre kényszerítik a közalkalmazotti és az államháztartási törvényben foglaltak betartása miatt. Az OEP és a kórházak közötti, jelenlegi egyoldalú és nem elôkészített szerzôdések mechanizmusa szintén alkalmatlan a jogszabályi elôírások betartására. A törvényi ellentmondások feloldása érdekében egyesületünk javasolja a legfôbb ügyész általi felülvizsgálatot” (Kórház, 1997., 3.)

A menedzsment alkalmazkodását számos további tényezô is korlátozza: a költségvetési intézményi forma, amelynek jellemzôi ellentétesek a szabályozott piac koncepciójával (a teljesítmény-finanszírozás logikájával),18 továbbá a kórházak belsô hatalmi struktúrája. Az osztályvezetô fôorvosok tradicionálisan a kórház mûködésének meghatározó tényezôi. A kórházak fôigazgatói – néhány kivételtôl eltekintve – ebbôl a körbôl kerülnek ki (sok esetben megtartva osztályvezetôi pozíciójukat is) és inkább a konfliktus kerülésével törekednek az osztályvezetôi körrel. A gazdasági igazgató általában nem rendelkezik jogosítvánnyal arra, hogy a gyógyító osztályok tevékenységét – gazdasági szempontból – ellenôrizze (ez rendszerint a fôigazgató hatásköre). Így a gazdasági igazgatók tevékenysége az elmúlt évtizedben elsôsorban a kiszolgáló részlegek racionalizálására irányult. További alkalmazkodást gyengítô tényezô, hogy a szerzôdéses viszonyt tekintve (a kapacitás-lekötési megállapodások rendszerének kialakításával) a szabályozás abba az irányba tolódott el, amely szerint az OEP inkább hatóságként (és nem vásárlóként) viselkedik.19 Nem utolsó sorban az is korlátja a hatékonyabb mûködésnek, hogy a kórházak menedzsmentje számára hiányzik a megfelelô ösztönzés – a kórházi menedzsment jövedelme általában független az általa nyújtott teljesítménytôl, a kórház helyzetétôl. (Az önkormányzati szféra többi intézményéhez képest a kórházi menedzsment eltérô bánásmódot igényelne). A menedzsment érdekeinek képviseletére alapított szervezetek: a Magyar Kórházszövetség és az Egészségügyi Gazdasági Vezetôk Egyesülete a 90-es évtizedben elsôsorban a szerepüket keresték. Helyük nincs megfelelôen intézményesítve (pl. nincs jogszabályban meghatározott véleményezési hatáskörük). A szakmai fórumaikon a nehéz anyagi helyzetre vonatkozó állásfoglalás dominált. Az intézmények helyzetét alapvetôen meghatáro-

18 Errôl az ötödik fejezetben részletesebben is szó lesz. 19 A szerzôdéses viszonyról és a kórházak eladósodásának problémájáról az ötödik fejezetben részletesebben szó lesz.

118

•


zó kérdésekben (pl. amortizáció és mûködési forma) a reformjavaslatok kidolgozása nem vagy csak kevéssé jellemezte a tevékenységüket. 3.1.5 Orvos-szakma20 A 90-es évtizedben alapvetô kihívások érték az orvos-szakmát: a piac, a kormányzat, a páciensek és a bio-medikális orvosi modellt megkérdôjelezô irányzatok részérôl is. Az alábbiakban nem az orvosszakma általános helyzetét vizsgáltam, hanem csak mint az egészségpolitikát formáló szereplô elemzésére törekedtem. Az egyik meghatározó folyamat: a tradicionális orvosi értékek és az üzleti, vállalkozói szemlélet ütközése. Az orvosokat tevékenységük során mind az állami szektor jellemzôi, mind a piaci szektor jellemzôi befolyásolják – sokszor ellentétes ösztönözôket generálva, ellentétes igényeket támasztva, ezáltal konfliktusos helyzetet teremtve számukra. Bôvülnek az orvosok piaci lehetôségei, például tulajdonosaivá válhatnak egészségügyi intézményeknek, szakértôi, tanácsadói megbízásokat kapnak a piaci szektorban (gyógyszer- és berendezés-gyártó cégektôl) – ugyanakkor az orvos egyéni profitérdekeltsége nem mindig egyezik meg a beteg érdekével és/vagy az egészségügyi rendszer egészének céljaival (esély-egyenlôség, allokatív hatékonyság). Az orvosok piaci szerepei összeütközésbe kerülhetnek a tradicionális orvosi szereppel, amely szerint az orvos a beteg `képviselôje`, döntésit a beteg érdekének kell motiválnia. A piaci nyomás a gyógyszergyártók és egészségügyi technika gyártók részérôl számos módon próbálja befolyásolni az orvosok szakmai véleményét (a szakértôi megbízásoktól a gyógyszerfelírás után adott részesedésig stb.). A kormányzat, az egészségpolitika részérôl a kiadások korlátozására irányuló törekvés beszûkítette az egészségügyi szolgáltatók egészének rendelkezésére álló összjövedelmet. Az egészségbiztosítási kiadások arányainak eltolódása a gyógyszertámogatás javára (és egyben a gyógyító-megelôzô kiadások rovására) azt jelzi, hogy az egészségügyi szektor lecsökkent összes jövedelmén belül az orvosok alul maradtak a gyógyszergyártókkal szemben (ezt minden bizonnyal csak részben és igen egyenetlenül kompenzálják a gyógyszergyártók által nyújtott támogatások). Az orvosok – a jövedelmi helyzet szempontjából is – a legtöbb nyugat-európai országban a legjobb foglalkozási csoportok között találhatók. Érthetô módon a rendszerváltástól az orvosok azt várták, hogy a társadalmon belüli relatív pozíciójuk hasonló módon változik. Ennek azonban az ellenkezôje következett be: a hivatalos jövedelmek alapján az orvosok (egészségügyi dolgozók) relatív helyzete romlott (feltételezhetô, hogy csak az orvosok kisebb része esetében kompenzálta ezt a hálapénz.) Az orvosok esetében is jelentôs a differenciálódás. Az orvosok jövedelmi helyzetét korábban a hálapénz differenciálta, ehhez új jelenségként társult, hogy az orvosok egy része be tud kapcsolódnia a piaci szférába is. Egyes szakmák számára azonban – a szakma jellegébôl eredôen – ez nem, vagy csak kevésbé lehetséges és ezek sok esetben (de nem szükségszerûen) egybeesnek a nem-hálapénzes szalmákkal. Ezen folyamatok látható következménye, hogy néhány szakmában kritikus hiányhelyzet alakult ki (pl. kórboncnok). A közegészségügyi szakemberek presztízse tovább csökkent. Ezt nem tudta kompenzálni az

20 A fejezetben az egészségügyi dolgozók közül csak az orvosokkal foglalkozom, mivel az egészségpolitika alalkulására a többi csoportnak nem volt számottevô hatása.


•

119

ÁNTSZ-re vonatkozó törvény, amely a feladatkörüket jelentôsen bôvítette, de ehhez sem tárgyi, sem anyagi feltételeket nem társított. Két alapvetôen fontos jelenség mutatja az orvosszakma helyzetének ellentmondásosságát. Az egyik, hogy – néhány demonstratív akciótól eltekintve, amit elsôsorban a szakdolgozók által dominált szakszervezetek szerveztek – nem gyakoroltak nagyobb nyomást a rendszerváltáskor a jövedelmek rendezésére, utána pedig a jövedelmek védelme érdekében.21 A kielégítô magyarázat részletesebb elemzést (és kutatást) igényelne. Ezért itt csak egy tényezôt emelek ki: minden bizonnyal hozzájárult ezekhez a jelenségekhez, hogy az orvosok politikailag és szakmailag egyaránt befolyásos vezetô körének a hálapénz és nem (az összes orvos rendelkezésére álló) állami források határozták meg a jövedelmét. Másik tényezô, hogy a rendszerváltás pillanatában jelen volt az a várakozás, hogy az egészségügyi jövedelmek rendezôdnek és megszûnik a hálapénz, de ennek igénye nem volt elementáris sem a lakosság, sem az orvosok részérôl. Az egészségpolitikának nem volt a hálapénz megszüntetésére konkrét, a gyakorlati megvalósításra vonatkozó elképzelése, valamint a befolyásos orvosoknak a rövidtávú anyagi érdekét a hálapénz megszüntetése valójában nem szolgálta volna. A másik jelenség, hogy az orvosszakma nem törekedett az orvosi egyetemre bekerülôk létszámának a korlátozására (azaz az orvoslétszám hosszú távú korlátozására). Az orvosszakma részérôl pedig a jövedelmek megôrzése érdekében lehetséges, logikus reagálás lett volna a létszámuk korlátozására való törekvés (ez számos országban megfigyelhetô). Fontos kérdés, hogy ez miért nem merült fel a MOK részérôl, sôt az ezirányú kormányzati elképzeléseket is inkább vitatta a Kamara. Az egyik ok, hogy az egyetemek érdekeltsége ellentétes ezzel, mivel az egyetemek a hallgatói fejkvótán alapuló finanszírozás miatt a hallgatói létszám növelésében érdekeltek. Továbbá jelentôs hallgatói létszám csökkenés maga után vonna oktatói létszám csökkenését is, ami megint ellentétes a befolyásos professzori kar rövidtávú érdekeivel. A szakma megszervezôdése szempontjából fontos lépés volt a Magyar Orvosi Kamara létrejötte. A MOK alapvetô funkciója: az orvosszakma önszabályozása (köztestületi státusz) amelynek alapvetô eleme az orvosi tevékenységgel szembeni etikai követelmények érvényesítése a szakmán belül, továbbá az orvosi hivatás képviselete a társadalom felé. A 90-es évtizedben a gazdasági és társadalmi a feltételek nem voltak kedvezôek ezekhez a szerepekhez. A MOK reformokra gyakorolt közvetlen hatását korlátozta az az általános jelenség, hogy a Minisztérium vezetése kevéssé törekedett a szereplôk tényleges bevonására az egészségpolitika alakításába, a konszenzus megteremtésre. Az utóbbi idôben a MOK szerepének az erôsödése figyelhetô meg – az egyes orvosok irányában. A háziorvosok esetében a mûködési jog odaítélése a MOK jogosítványa lett – ezáltal a MOK a `piacra` való be és kilépés szabályozójává vált. Magyarországon is elindultak azok a törekvések a Minisztérium és a finanszírozó (OEP) részérôl, amelyek az egészségügyön belüli folyamatok, az orvosi gyakorlat befolyásolására, ellenôrzésére alkalmas eszközrendszert törekednek kialakítani: ezek közül a legfontosabbak az orvosi irányelvek/standardok kialakítására, a minimumfeltételek kodifikálására, a minôségbiztosítási rendszer kialakítására, az egészségügyi technológia értékelését végzô intézmény létrehozására, a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjainak érvényesítésére irányuló törekvések stb. Az orvosok ezekhez na-

21 Ez a 2000 nyarán íródott megállapítás nem jelenti azt, hogy ez marad a helyzet a jövôben is.

120

•


gyon különbözô módon viszonyulnak: egyrészt ezen törekvések élharcosai is az orvosok körébôl kerülnek ki, ugyanakkor jelentôs a törekvés a formálissá tételükre – amikor igaz, hogy kialakulnak ezen módszerek alkalmazásának szervezeti keretei, de úgy, hogy a tényleges orvosi döntéseket kevéssé befolyásolják. Az orvos beteg viszony változásának megfigyelhetôk a politika által befolyásolt és spontán folyamatai is. Spontán folyamat az alternatív medicinák 80-as évek elejétôl elindult térhódítása, amire az orvosszakma reagálása a tiltástól a hagyományos orvoslás eszköztárába való beépítésig terjed. Az egészségpolitika által befolyásolt folyamatok közül a legfontosabb a betegjogok kodifikálása volt. A betegek alárendelt, kiszolgáltatott helyzetének megváltoztatása, partneri orvos-beteg viszony kialakítása más a 80-as évek végén megfogalmazott reformkoncepciók fontos eleme volt. A 90-es évek elején már készültek a betegjogokra vonatkozó koncepciók – akkor azonban nem kaptak figyelmet. Az egészségügyi törvény munkálatainál került újra a politikai napirendjére a betegjogok kérdése. A viták során az Orvosi Kamara reagálása meglehetôsen hûvös, bizonyos kérdésekben elutasító volt. A vélemény lényege úgy foglalható össze, hogy az ellátás megfelelô anyagi feltételeinek megteremtése a legjobb védelme a betegek jogainak – elôször erre kellene a kormányzatnak koncentrálnia. Azaz az individuális orvos-beteg viszony szabályozására való törekvést igyekeztek szembeállítani a makro-szintû problémákkal. A betegjogokra vonatkozó törvényi szabályozás végrehajtása érdekében teendô lépések pedig nagyon lassan haladnak elôre (pl. a betegjogi biztosok státuszának kialakítása22) – a jelenlegi minisztériumi vezetés a tradicionális orvosi szemléletet képviseli ebben a kérdésben. Az egészségpolitikai koncepciók alakításában jelentôs az orvosok részvétele: a pártok egészségpolitikával foglalkozó képviselôi és a mögöttük álló szakértôk többsége orvos, továbbá a helyi önkormányzatok egészségügyi bizottságának tagjai is túlnyomórészt orvosok. Ez egyben azt is jelenti, hogy a szolgáltatói érdek erôteljesen jelentkezik, míg a betegek/fogyasztók érdekei, szempontjai csak az orvosok közvetítésével jelennek meg. Ugyanakkor láthattuk, hogy az egészségpolitikai koncepciók és a valóságos folyamatokban való érvényesülésük két különbözô kérdést jelent. 3.1.6 Állampolgárok / betegek Az állampolgárok több szerepben is részt vesznek az egészségügyben: adó és járulékfizetô minôségükben a forrásokat szolgáltatják, betegként a szolgáltatások igénybevevôi, (elvileg) a közösség tagjaként, képviselôjeként részt vehetnek döntéshozó szervezetekben (kórházi felügyelô bizottságokban, önkormányzati testületekben stb.). A jelenlegi folyamatok leírásához a kiindulópontot a szocialista rendszer öröksége jeleni. Losonczi (1998) szerint a szocialista rendszerben „Az állampolgár – orvosként és betegként is – fentrôl, az államtól vár mindent, nincs köze a költségekhez, mivel elidegenedett a mindenek fölött álló államtól, nem tudja mit, miért vontak el és mit, miért, mire fordítottak. Elégedetlen az állam döntéseivel és a döntés eredményeivel is. Az állam hatalmát kényszernek tekinti, ellenérzéssel elfogadja, viszont elvárja a gondoskodást, és elfogadja ennek kényelmetlen kényelmét. Elvárja, hogy a kapott ígéreteket az állam teljesítse, nemcsak azért, mert ez az elv vált gyakorlattá, ha-

22 Eleve vitatható megoldás, hogy a betegjogi biztosokat a törvény az ÁNTSZ szervezeti keretei közé helyzete.


•

121

nem azért is, mert nem ismer más módot arra, hogy ellátását megoldja. … A viszonyokban és a mentalitásban rögzült az államellenesség. Az állam – mint minden fölébe emelkedô túlhatalom – kijátszása, szembefordulás döntéseivel, szándékaival: ebben erôs szövetséget alkot orvos az orvossal és orvos a beteggel. … Legyen az a finanszírozás, az átalakítás vagy bármilyen orvost és beteget érintô reform vagy átalakulás. … A szocialista rendszer elsorvasztotta az állampolgár cselekvô- és döntôképességét, a legkisebb ön- és közösségi érdekképviseleti formákat is kiiktatta a mindennapi életbôl. Nem alakulhattak ki azok a képességek, amelyek a személyes és kollektív célok érdekében a küzdés módjaira megtanítottak volna.”(p. 36–37)

Ezt a jellemzést – alapjában egyetértve azzal – két megjegyzéssel egészítem ki. A hálapénz jelensége úgy is értelmezhetô, hogy az egyéni érdekek képviseletének kialakultak bizonyos intézményei; az egyének nem passzívan az államtól várták az ellátást, hanem saját egyéni utakat próbáltak keresni. A másik jelenség, hogy a nyugat-európai országokban is az utóbbi évtizedekben erôsödtek meg a betegjogi törekvések. Ez azt is jelzi, hogy nemcsak a szocialista állam, hanem az orvoslás tradíciói és a modern medicina sajátos jellemzôi is hozzájárultak ahhoz, hogy a betegek passzív, alárendelt helyzetben voltak/vannak az orvos-beteg viszonyban. Ezek a múltbeli folyamatok részben tovább élnek, másrészt új jelenségek bontakoznak ki. A társadalmi-gazdasági átalakulás hatásai A rendszerváltás általános folyamatai nemcsak közvetve (az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatásukon keresztül), hanem közvetlenül is hatnak az egyéneknek az egészségügyön belüli helyzetére. A társadalmi polarizáció és a fogyasztói szemlélet erôsödésének hatásairól a korábbiakban már volt szó – ezek a folyamatok alapvetôen hatnak az egyéneknek az egészségügyi rendszerrel, kormányzati egészségpolitikával szembeni elvárásaira és az orvos-beteg viszonyra is. Az egyének helyzetére is igaz, hogy félúton és tévúton is vagyunk a régi rendszer intézményeinek megszüntetésében és az új intézmények kiépítésében. Az egészségbiztosításnak a kötelezettségek és jogok világos, átlátható, érvényesíthetô rendszereként kellene funkcionálnia. A valóságban mind a járulékfizetésre, mind a szolgáltatásokra vonatkozó elvek, jogszabályok érvényesülését torzítja az informális gazdaság (járulékfizetés elkerülése és a hálapénz). A piacgazdaság pozitív és negatív hatásai egyaránt érvényesülnek: az egészségügyben is megteremtôdött a vállalkozási szabadság, a magánszektor bôvülése és az állami szektorban bekövetkezett változások következtében kibôvült az egyének választási lehetôsége (beleértve a modern gyógyszerekhez való hozzájutási lehetôséget is). Ugyanakkor ezekkel a lehetôségekkel a társadalomnak csak egy része képes élni, továbbá a piaci választék szélesedését nem követte a fogyasztóvédelem intézményeinek a kiépülése. A 90-es évtizedben az egészségpolitika valószínûleg a társadalom legjobb és legrosszabb helyzetû rétegeinek a szükségleteire reagált legkevésbé. A legjobb anyagi helyzetû rétegek fizetôképes keresletével/igényeivel szemben nem áll megfelelô kínálati oldal (kiegészítô biztosítás és intézményrendszer). A másik oldalon pedig az egészségpolitika nem fordított figyelmet a hozzáférési esélyekben bekövetkezett romlásra. Az egészségügy problémáiról, a lezajlott változásokról, valamint a kívánatos fejlôdési irányról (beleértve az államnak, a piacnak és az egyéneknek az egészségügyi rendszerben betöltendô szerepét) nagyon különbözô vélemények találhatók – a politikai elithez és a szakemberekhez hasonlóan – a társadalomban is. Mindamellett a társadalom döntô többsége a 90-es évtizedben azon a véleményen volt, hogy az állam feladata a megfelelô egészség-

122

•


ügyi ellátás biztosítása (Róbert-Nagy, 1998). Az állammal szembeni elvárásban elsôsorban a ‘biztonság’ és nem az ‘egészség’ a meghatározó érték. A fô elvárás, hogy ha az egyén megbetegszik (bajba kerül) akkor az állam a kötelezô biztosításon keresztül garantálja számára, hogy megfelelô ellátáshoz jut és a gyógyulás nem teszi anyagilag tönkre a családját.23 A szolidaritási elvre épülô kötelezô biztosítás fenntartása egyrészt elvileg ezt a biztonságot nyújtja a társadalom többsége számára. Másrészt a hálapénz jelenségének a fennmaradása erodálja is ezt a biztonságot – az állam-szocialista idôszakhoz hasonlóan elsôsorban egyéni stratégiával lehet megfelelô színvonalú ellátáshoz jutni. Az élet számos területén a társadalom széles rétegei elvesztették a biztonságot – ez még inkább felértékelte azt az egészségügy területén. Az egészségügyi intézmények mûködési zavarai nemcsak az adott szolgáltatás nem megfelelô színvonala miatt jelentenek problémát – hanem fokozzák a biztonság veszélyeztetettségének, a jövôbeli ellátás bizonytalanságnak az érzését is. Nem tudjuk azt sem, hogy hányan nem rendelkeznek biztosítással és mi történik velük, ha egészségügyi ellátásra szorulnak. Ez a probléma elkerülte mind a politika, mind közvélemény figyelmét. A köztudatban az él, hogy mindenkire kierjed az egészségbiztosítás. Ez jogi értelemben sincs így. A jogszabályok megkülönböztetik a biztosítottakat és azokat, akik csak „egészségügyi szolgáltatásra jogosultak”. Az OEP adatai szerint 1999-ben 3 millió 658 ezer biztosított volt (a lakosság 36,3%-a).24 A társadalom többsége csak „egészségügyi szolgáltatásra jogosult” státusszal rendelkezik (az egészségbiztosítás természetbeni ellátásaira jogosult). Arra vonatkozóan azonban nem áll rendelkezésre adat, hogy hányan vannak, akik egészségügyi szolgáltatásra sem jogosultak.25 Az OEP évkönyvei csak a biztosítottak számát közlik, arra vonatkozóan nincs adat, hogy hányan tartoznak az „egészségügyi szolgáltatásra jogosultak” kategóriájába. Ha a háziorvosi ellátásra vonatkozó adatok (a körzetek száma és az egy körzetre jutó bejelentkezett lakosok száma) alapján számolunk, akkor a következô adatokat kapjuk: 1999 decemberére vonatkozó adatok szerint 9 millió 719 ezer lakos, az átlagos havi adatok szerint pedig 9 millió 900 ezer lakos volt feliratkozva a háziorvosokhoz. Ennek alapján kb. 190–370 ezer fô közé tehetô azok száma, akik 1999-ben nem voltak háziorvoshoz bejelentkezve. (Ez persze különbözô okok miatt lehetett – amelyek között csak az egyik, hogy az egyén elveszthette az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát26). A társadalmi-gazdasági átalakulás befolyásolta az egyéneknek az egészséghez való viszonyát is. Az egészségmagatartás tradíciói nem kedvezôek: a társadalom széles rétegei az „egészség-tôkéjüket” élték fel a 60–70-es évtizedben az életszínvonaluk növelése, a 80-as évtizedben a lecsúszás megakadályozása és a 90-es évtizedben a piacgazdasághoz való alkalmazkodás érdekében. Akiknek ez nem sikerült, azok számára a kudarc sokszor fizikai és mentális értelemben is egészség-romboló hatású lehetett. Az egészséggel kapcsolatos attitûdökben is jelentôs differenciálódás ment végbe. Számos jele van, hogy a társadalom jobb

23 Az állammal szemben lényegesen kevésbé jelentkezik olyan társadalmi elvárás, hogy az egészségmegôrzésben legyen aktív. 24 Csak a munkaviszonnyal (és társadalombiztosítás szempontjából azzal egyenértékû viszonnyal) rendelkezôk tartoznak a biztosítottak körébe – akik mind a pénzbeli, mind a természetbeni ellátásokra jogosultak. 25 A TAJ számmal való rendelkezés még nem jelent jogosultságot. 26 Például azok kerülhetnek ilyen helyzetbe, akik a munkanélküli ellátásból való kikerülés után nem kapnak rendszeres szociális segélyt.


•

123

módú és középosztálybeli rétegeiben az egészség-tudatosság erôsödött: fizetôképes vásárlói az egészség-iparnak (természetgyógyászati szolgáltatások, táplálék-kiegészítôk, rekreációs programok, egészségügyi tárgyú ismeretterjesztô könyvek, folyóiratok stb.). Az egészségmegôrzésre való tudatos törekvés, a betegségekkel kapcsolatos információ kihat az egészségügyi rendszer megítélésére is, a fogyasztói szemlélet erôsödésére. Ugyanakkor nyilvánvalóan azok vannak többségben, akik számára az egészség csak annak elvesztése után értékelôdik fel. Anyagi és kulturális hiányok egyaránt korlátozzák a magatartásbeli változtatást. Ehhez a társadalom intézményei is kevés ösztönzést és támogatást adnak. Kitérô: az orvos-beteg viszony modelljei A betegek egészségügyi rendszerbeli helyzetét – azt, hogy ki és milyen szolgáltatáshoz, továbbá hogyan jut hozzá – alapvetôen befolyásolja az orvos-beteg viszony. A tradicionális orvos-beteg viszony jellemzôje, hogy az orvos tekintélye megkérdôjelezhetetlen, a beteg az orvosra bízza a saját egészsége, teste feletti döntést. Nemzetközi tendencia, és nálunk is jellemzô, hogy ez a szerep és viszony egyre inkább megkérdôjelezôdik. Ezt jelzi – többek között – a betegjogok szabályozása és a mûhibaperek számának a növekedése is. Nemcsak a betegek szempontjából alapvetô fontosságú kérdés az orvos-beteg viszony – hanem jelentôsen befolyásolhatja az erôforrások felhasználásának a mezo- és makro-szintû hatékonyságát is. A 90-es évtized reformjai során kevés figyelmet kapott, a következô évtizedekben azonban várhatóan sokkal inkább egészségpolitikai kérdéssé is fog válni az orvos-beteg viszony. Ezért érdemes rövid kitérôt tenni és áttekinteni az orvos-beteg viszonyra a szakirodalomban megfogalmazott különbözô modelleket. Segítô kapcsolat Ez a modell szerint a helyes orvosi gyakorlat követése esetén az orvos és a beteg közti információ/hatalom különbség nem sérti a beteg érdekét, mivel az orvos a tudását a páciens szükségletei kielégítésének, a páciens érdekei szolgálatának szenteli (Williams, 1993). Az orvosi kompetencia és helyes gyakorlat megállapítása és ellenôrzése a professzió saját szervezetei által történik és az egyes orvos által nyújtott nem megfelelô gyakorlat esetén az orvosok saját szervezeti azok, amelyek korrigálni tudják a problémákat. A tudás nem megfelelô használata csak mint az egyes orvos általi mûhiba értelmezôdik. Képességektôl megfosztó kapcsolat Ebben a modellben a szaktudás a betegek feletti hatalom alapja. Az orvosok és egészségügyi intézmények kihasználják a pácienseket a saját érdekükben. Az elsô szempont a biztonságos és jól fizetett foglalkozás, és a szolgáltatók ennek érdekében védik a tudás-monopóliumot -szigorúan szabályozzák és védik a professzióba való belépés lehetôségét. Az orvos definiálja, hogy a betegnek mire van szüksége és a beteg feladata, hogy az orvos döntéseit megfelelôen kövesse. Ez a gyakorlat megfosztja az egyéneket a természetes képességeiktôl, a saját egészségükrôl, testükrôl hozandó döntések lehetôségétôl (Ivan Illich, 1997). Elnyomó-kapcsolat Ez a koncepció szerint az egészségügy(ben dolgozók) – és más jóléti rendszerek, pl. az oktatás is – részei egy szélesebb elnyomó rendszernek, és végsô soron a hatalommal és gazdagsággal rendelkezôket segítik az adott hatalmi és gazdasági viszonyok fenntartásában

124

•


(George–Wilding, 1976; Pilgrim–Rogers, 1989). Az egészségügy esetében elsôsorban azáltal, hogy az orvosok hozzájárulnak annak a domináns nézetrendszernek a fenntartásához, hogy az emberek problémáinak (pl. rossz egészségének) elsôsorban önmaguk, vagy szüleik, vagy a véletlen történések az okai és nem az adott társadalmi viszonyok. Ebben a modellben az egészségügyi dolgozók (orvosok) a páciensek irányában „elnyomók”, a rendszer egészét tekintve pedig szintén „elnyomottak” – akkor is, ha ez nem tudatosul a számukra. „Bróker” kapcsolat Ebben a modellben az orvos bróker: közvetít a lehetséges szolgáltatások és a beteg között. A fô kérdés, hogy mi az ami reálisan elérhetô a páciens számára. Az orvos szerepe a kompromisszumok megtalálása egyrészt az egyes páciensek érdekei között, másrészt a saját érdeke, az intézményének és a páciensnek az érdekei közötti egyeztetés (Gomm, 1993). Ebben a folyamatban – a forrásokért, szolgáltatásokért való versenyben – háttérbe szorulhat az érdekeik megjelenítésére kevésbé képes személyek, csoportok érdeke (stigmatizált betegcsoportok, pl. mentális megbetegedésben szenvedôk). A fenti modellek nézôpontjából a magyar egészségügy átalakulására – megfelelô vizsgálatok hiányában – csak nagyon általános megállapítások tehetôk. A valóságban nyilvánvalóan mindegyik modell elemei megtalálhatók – az orvos-beteg viszony is differenciált (társadalmi csoportok, és az orvosok csoportjai szerint is). A magyar társadalom egészét tekintve: a 90-es években nem szûnt meg a tradicionális, leginkább a „képességektôl megfosztó modellhez” közelálló viszonyok dominanciája. A jobb helyzetû társadalmi réteget esetében erôsödtek a „bróker-típusú” modell jegyei. Az egészségpolitika – a betegjogi szabályozástól eltekintve – jórészt passzívan viszonyult az orvos-beteg viszony változásához – amire elsôsorban a külsô társadalmi-gazdasági folyamatok hatottak. Ennek egyik összetevôje, hogy az egészségpolitikai koncepciók valójában megkerülték a hálapénz kérdését.27 Továbbá az egészségpolitika, a kormányzat nem fordított figyelmet arra sem, hogy megtudja, valójában hogyan látja a magyar lakosság az egészségügy átalakulását, helyzetét, továbbá mit várna el az államtól, egészségügyi rendszertôl.28 A kormányzati egészségpolitika alapvetô átértékelésre szorul az állampolgárok, betegek helyzetének nézôpontjából. Kulcskérdést jelent egy hosszú távú stratégia kialakítása a hálapénz visszaszorítására – amihez megteremthetô az egészségügy fôbb szereplôi közötti egyetértés szükséges minimuma.29 Továbbá nagyobb figyelmet érdemelne az a kérdés is, hogy az egészségügyi kormányzat milyen eszközökkel, milyen intézmények kialakításával (vagy támogatásával) tudná ösztönözni, elôsegíteni az orvos-beteg viszony átalakulását (a segítô és a bróker-típusú kapcsolat jellemzôinek erôsödését és a `képességektôl megfosztó` kapcsolat jellemzôinek gyengítését). A civil társadalom szervezôdése az egészségügy területén elsôsorban az azonos betegségben szenvedôk érdekvédelmi csoportjainak a tevékenységét jelenti. Az egész-

27 Igaz, hogy a jelenlegi kormányzat felállított egy bizottságot a kérdés vizsgálatára – de egyelôre úgy tûnik, hogy ennél nem szándékozik többet tenni. 28 A kutatások között is kevés ilyennel találkozhatunk: a TÁRKI állam szerepére vonatkozó felmérésére a korábbaikban már utaltam. Szintén a TÁRKI készített felmérést a hálapénzre vonatkozóan is (Bognár-GálKornai, 1999). 29 Errôl az utolsó fejezetben részletesebben is szó lesz.


•

125

ségügyi rendszer mûködésébe állampolgári, adófizetôi minôségben való beleszólásra kevés törekvés mutatkozott. Elsôsorban a kórházbezárások elleni tiltakozás sorolható ide (ami egyes esetekben rendkívül ellentmondásos volt – inkább orvosi érdeket, mint a betegek tényleges érdekeit szolgálta). Az állampolgári passzivitás összefügg a civil társadalom jelenlegi általános jellemzôivel – amit tovább erôsítenek az egészségügy speciális jellemzôi. 3.1.7. A szereplôk alapvetô konfliktusai A szereplôk kapcsolata természetesen nem egyszerûsíthetô le csak a konfliktusokra. A tárgyalt idôszakban számos kérdésben egyetértés és együttmûködés is megnyilvánult -továbbá egy adott kérdésben megnyilvánuló konfliktus mindkét oldalán általában több szereplô is található (akik között természetesen az egyetértés dominált). Két szereplô bizonyos kérdésben konfliktusos viszonya nem zárja ki egy másik kérdésben az egyetértést.30 Lehet, hogy az alábbiak túlzottan a konfliktusokat állítják az elôtérbe – ugyanakkor a kiemelt figyelmet indokolja, hogy a 90-es évtizedet alapvetôen a szereplôk közötti konfliktusok (jövedelemelosztási és hatalmi harcok) uralták. A szereplôk közötti kapcsolatok (egyetértés/együttmûködés és konfliktusok) a következô fôbb problémakörök köré csoportosíthatók: • Az egészségügyi rendszer általános alapelvei / a reform hosszú távú iránya • Egy adott idôszak kormányzati prioritásainak a meghatározása • Az egészségügy intézményi/szabályozási rendszerének változtatása31 • Az erôforrások makro- és mezo-szintû elosztása (adott intézményi rendszeren belül) • Az egyedi orvosi döntések (erôforrások mikro-szintû elosztása) során követett gyakorlat jellemzôi A kormányzati prioritásokkal és az intézményi változtatásokkal (reformokkal) kapcsolatos törekvésekrôl, vitákról (eltérô álláspontokról) a korábbiakban már volt szó, ezért ebben az alfejezetben a három másik kérdésre térek csak ki. A reform hosszú távú iránya A 80-as évek közepe óta két irányzat, két törekvés van jelen Magyarországon.32 Az egyik (az államigazgatásban az NM és az Egészségbiztosítás által képviselt) irányzat szerint a kívánatos modell: egy alapjában közfinanszírozáson (kötelezô biztosításon és költségvetési finanszírozáson), a szolgáltatások terén vegyes tulajdoni viszonyokon alapuló egészségügyi rendszer, amelyben a magánbiztosítás kiegészítô szerepet játszik. Ebben a rendszerben az alapvetô szolgáltatások az igénybevételnél ingyenesek (vagy kvázi-ingyenesek). A reform fô kérdése: az egészségügyi rendszernek a gazdaság jövedelemtermelô képességével össz-

30 Például a PM és NM között mindvégig vita folyt az egészségügyi közkiadások alakulásáról vagy a copayment szerepérôl, ugyankkor egytértettek az Egészségbiztosítási Önkormányzat szerepének a korlátozásában. Miután az megszûnt – rögtön ellentét alakult ki abban, hogy ki felügyelje az Egészségbiztosítási Alapot. 31 Szélesen értelmezve, nemcsak a finanszírozás és szolgáltatás intézményei, hanem pl. orvosetikai kérdések jogi szabályozásának a változtatása. 32 Az elmúlt években a két álláspont természetesen nem ezekkel a szavakkal megfogalmazva, hanem különbözô konkrét formákban jelent meg – az alábbi leírás a közös lényeget igyekezett kiemelni.

126

•


hangban álló finanszírozhatóságának a biztosítása és a közfinanszírozású egészségügyi rendszer hatékonyságának a növelése. Ez az irányzat is fontosnak tartja a kiegészítô biztosítások szerepét, továbbá megfelelôen körülhatárolt körben javasolja a térítési díjak bevezetését is, de nem ezeket tartja a reform fô kérdéseinek. A másik (az államigazgatásban alapjában a PM által képviselt) irányzat szerint a reform fô iránya a közkiadások csökkentése. Az egyes idôszakokban a PM által megfogalmazott konkrét koncepciókban voltak hangsúlybeli különbségek – abból a szempontból, hogy a közkiadások csökkentésének „logikus” következményeit (térítési díjak növekedése, szolgáltatások körének szûkítése) explicit célként is megfogalmazták, vagy csak mint szükségszerûséget hallgatólagosan feltételezték. Ezen irányzat neoliberális ideológia alapján álló hívei szerint: radikálisan növekednie kellene a magánfinanszírozás (a magánbiztosítás, a közvetlen térítési díjak) szerepének, a közfinanszírozásnak pedig a szolgáltatások csökkenô, ill. minimális körének a nyújtására és a szegények ellátására kellene szorítkoznia. Az elôzôekben már hangsúlyoztam, hogy a 90-es évtizedben a társadalom többsége (80–90%-a) azon az állásponton volt (és inkább erôsödött az a vélemény), hogy az állam feladata, hogy biztosítsa az alapvetô egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást (RóbertNagy, 1998). Ennek a jelenségnek két interpretációja létezik: (i) az európai értékrend uralkodik nálunk is; (ii) a másik álláspont szerint pedig ez még az államszocialista múlt öröksége. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a magasabb jövedelmûek közvetlen igényeit a szolidaritás mértékét csökkentô és a magánbiztosításnak nagyobb szerepet adó reform-irány gyorsabban és látványosabban tudná kielégíteni.33 Nyilvánvaló, hogy az üzleti biztosítók (és a hozzájuk kötôdô szakértôk, politikusok) hosszú távú érdekét is a második reform-irány szolgálná jobban.34 Az NM és PM közötti vita egyrészt leképezôdött/leképezôdik a politikai pártokon belül is (általában a gazdaságpolitikusok és egészségpolitikusok között), másrészt a szociálpolitika és egészségügy kérdéseivel foglalkozó kutatók körében is (elsôsorban a szociálpolitikusok és a neoliberális közgazdászok között35). Az orvosok véleménye is nyilvánvalóan megosztott – empirikus vizsgálatok hiányában – nem tudjuk, hogy milyen mértékben a két álláspont között. Az erôforrások makro- és mezo-szintû elosztása Az erôforrások elosztása körüli alapvetô konfliktusokat jól szemlélteti Evans (1996) által megfogalmazott alábbi képlet, amely a források képzôdését és elosztását befolyásoló tényezôk közötti kapcsolatot világítja meg. „Bármely társadalomban egy adott idôszakban az egészségügy bevételeiként szolgáló források összege szükségszerûen megegyezik a szolgáltatók jövedelmeinek összegével és szükségszerûen megegyezik az egészségügyi javak és szolgáltatások értékének összegével” (Evans, 1996, p. 98)

33 Ugyankkor nyilvánvalóan egy ilyen irány esetén is a súlyos, költséges betegségek ellátását és a sûrgôsségi ellátást a magasabb jövedelmûek számára is az állami rendszer nyújtaná továbbra is – így a közfinanszírozású rendszer színvonalának leromlása a magasabb jövedelmûeket is veszélyeztetheti. 34 Hangsúlyozom, hogy az üzleti biztosítóknak a jelenleginél mindenképp nagyobb szerepe lenne a kívánatos – az elsô reformirány esetén is. 35 Természetesen ez nem jelenti azt, hogy minden közgazdász neo-liberális nézeteket vallana és azt sem, hogy minden szociálpolitikus a fentiekben ismertetett elsô reformkoncepcióval értene egyet.


•

127

∑ forrás = ∑ kiadás = ∑ jövedelem T+C+R=P×Q=W×Z Ahol: T = adóbevétel R = biztosítási díjak C = szolgáltatásokért közvetlen díjfizetés Q = egészségügyi szolgáltatások mennyisége P = szolgáltatások ára Z = inputok (erôforrások) mennyisége W = inputok (erôforrások) ára Ha figyelembe vesszük, hogy nem egyetlen adófizetô, nem egyetlen szolgáltatás és nem egyetlen input van, akkor a képlet az alábbi módon módosul: ∑i {tYi + ∑j(Cj × qij) + Ri} = ∑j [Pj × ∑iqij] = ∑ik {Wk × zik} i: egyének (Y: egyének jövedelme, t: adó-arány) j: szolgáltatások típusa k: inputok (erôforrások) típusa Bármilyen változás következik be valamelyik összetevôben, azt ellensúlyoznia kell vagy az egyenlet másik két elemében, vagy ugyanazon az oldalon egy másik összetevôben bekövetkezô változásnak.36 A forrásoldalon a finanszírozók (állami költségvetés, társadalombiztosítás, magánbiztosítás, lakossági közvetlen térítés) állnak, akiknek érdeke nem azonos a kiadások alakulását tekintve. A költségvetés törekvéseit a gazdaság és az államháztartás egészének helyzete befolyásolja. Az elmúlt években ezek erôteljesen hatottak az egészségügyi közkiadások korlátozására. A kötelezô biztosítás bevételeinek alakulását is alapvetôen befolyásolja a gazdaság állapota. A lakosság által közvetlenül fizetett térítési díjakat több tényezô is befolyásolhatja. A közkiadások erôteljes korlátozása átháríthatja a kiadásokat a lakosságra (ha a korábbi szolgáltatási szintet tartani kívánják). A lakosság életszínvonalának, jövedelmének a növekedése növelheti a magán egészségügyi szolgáltatások iránti keresletet. Az egyének „lelkülete” kettôs: más a törekvésük járulékfizetôként és más a szolgáltatásokat igénybevevôként. A szolgáltatásokra fordított kiadásokat (az egyenlet közepét) befolyásoló tényezôk másik csoportja: a szolgáltatások iránti szükséglet, kereslet (amelyet számos tényezô alakít: a lakosság egészségi állapota, az orvostechnika fejlôdése, demográfiai folyamatok stb.). Ezek hatásai csak akkor vezetnek a kiadások tényleges növekedéséhez, ha forrásoldalon is megteremtôdnek a feltételek. Ellenkezô esetben növekszik a feszültség a szükségletek/igények és a nyújtott szolgáltatások között. (Ez volt a 90-es évtizedben a magyar

36 Például az orvosi bérek növekedését ellensúlyozhatja a létszámuk csökkenése vagy más szolgáltatók jövedelmének csökkenése (pl. gyógyszergyárak jövedelme).

128

•


egészségügy egyik meghatározó jellemzôje.) A képlet jobb oldalán az erôforrások szerepelnek: orvosok, gyógyszerek, beruházások. Látható, hogy ami a forrásoldalon a szolgáltatásokra fordított kiadás az ugyanakkor a szolgáltatók jövedelmét is jelenti. Így érthetô módon a szolgáltatók részérôl jelentôs nyomás irányul a kiadások növekedésére. A 90-es évek elején a magyar egészségügyben három meghatározó folyamat hatott a forrás – szolgáltatás/kiadás – jövedelem összefüggéseire: (i) A gazdasági visszaesés (valamint az adósságtörlesztés) következtében drasztikusan csökkentek az egészségügyi ellátásra fordított adó és járulékbevételek (T és R). (ii) A gazdasági liberalizáció következtében bizonyos inputok (gyógyszerek, berendezések) árai (W) nagymértékben növekedtek (ami a források növelését, vagy a szolgáltatások csökkenését igényelte). (iii) A harmadik hatás a teljesítményfinanszírozás következtében a szolgáltatások mennyiségének (Q) növekedése (ami a források növelését vagy az árak csökkenését igényelte). A források csökkenése következtében az egészségügyet érintô fô törekvések a következôk voltak: • A közvetlen gazdaságpolitikai nyomás: a kormányzat törekvése a költségvetési hiány, és ennek érdekében az egészségügyi közkiadások csökkentésére, ill. alacsony szinten tartására. • A munkáltatók törekvése a járulékok szintjének csökkentésére. A forrás és szolgáltatás/kiadás oldalak között egyensúlytalanság alakult ki: a szolgáltatók összes bevétele csökkent, miközben az összes szolgáltatás-tömeg viszont növekedett. Az ègyensúlyba hozás` érdekében a következô folyamatok mentek végbe: • Drasztikusan csökkentek a szolgáltatások reál-árai (az OEP által fizetett díjak reálértéke). • A finanszírozhatóság területén állandósult zavarokat (az Egészségbiztosítási Alap és a kórházak hiányát) a kormányzat a kapacitások szûkítésére és szolgáltatások visszafogására (pl. gyógyszerek térítési díjainak emelésével) tett intézkedésekkel kívánta enyhíteni. Ezen folyamatok hatására a jövedelmi oldalon (az egyenlet jobb oldalán) a már korábban meglévô feszültségek kiélezôdtek. Egyensúlytalanság alakult ki a kiadások (szolgáltatásokra a finanszírozó által ténylegesen kifizetett pénzek) és a szolgáltatók jövedelmi elvárásai között. A jövedelmi oldalon álló szereplôk közül a piaci szereplôk (mindenekelôtt a gyógyszergyártók) érvényesíteni tudták az áraik növelését. Ebbôl eredôen az egyensúlyba hozás eszköze a bérek (reálértékének) drasztikus csökkentése volt. A gyógyszer-szektor elszívta a többi input (mindenekelôtt a bérek) elôl a forrásokat. Mindezek következtében a 90-es évek végén a források növelésére irányuló törekvések, illetve azt kényszerítô tényezôk váltak a meghatározóvá: • Az egészségügy mûködési zavarainak a kiélezôdése – a lakosság és az orvosok, egészségügyi dolgozók fokozódó elégedetlensége. • Az egészségügyi szférában dolgozók (hivatalos) jövedelmei már a 90-es évek elején sem voltak megfelelôek, a helyzet a 90-es évek végére kritikussá vált.


•

129

• A piaci szereplôk: az egészségügyi berendezéseket gyártó ipar, a gyógyszeripar és az üzleti biztosítás stabil, jövedelmezô piacot kíván. Az egyedi orvosi döntések (erôforrások mikro-szintû elosztása) Az állam és az orvosszakma viszonyának gyakori leírása, hogy az állam az orvosok autonómiájának a korlátozására, a másik oldalon az orvosszakma pedig annak védelmére törekszik. A bürokrácia – orvosszakma viszony – véleményem szerint – nem egyszerûsíthetô le erre a képletre. Egyrészt az autonómia intézményeit az állam teremti meg és védelmezi (külsô féllel, pl. alternatív gyógyítókkal, laikusokkal szemben). Az állam érdeke is az orvosszakma (bizonyos mértékû) autonómiája, önszabályozása (az egészségügyre jellemzô bonyolult, speciális szaktudást igénylô egyedi, bizonytalan kimenetelû döntések miatt). Azt, hogy az államnak is érdeke az orvosszakma önszabályozása, jól példázza, hogy a MOK létrejöttét valójában nem az orvosszakma igénye kényszerítette ki, nem alulról szervezôdött, hanem 1989-ben az utolsó szocialista minisztérium reformerei szervezték meg. Ugyanakkor az erôforrások meghatározásával az autonómia korlátjait az állam szabja meg – ami a konfliktusok potenciális forrása. Ugyanakkor sokáig ezen a kereten belül az állam nem szólt bele az egyedi orvosi döntésekbe – erôforrások mikro-szintû elosztásába. Ami új jelenség, hogy az állam (finanszírozó) fokozottan törekszik az egyedi döntések befolyásolására. Ebbôl a szempontból is leegyszerûsítés, hogy egyik oldalon az állam, a másik oldalon az orvosok állnak. A szabályozás eszközeinek (minôségbiztosítási rendszerek, orvosi irányelvek, technológia-értékelés stb.) kialakításában és mûködtetésében szükségszerûen alapvetô szerepe van/lesz az orvosoknak. (Ezeknek az eszközöknek a sikeres alkalmazása nem lehetséges az orvosszakma nélkül.) Ezért a folyamat inkább úgy interpretálható, hogy az állam az orvosszakma önszabályozásának jellemzôit változtatja. Az önszabályozás új kérdése: az egyedi orvosi döntések hatásossága és költség-hatékonysága. Ebbe az irányba hat az orvos-beteg viszony változása is. Az orvosi döntések betegek általi megkérdôjelezése (több információ igénylése, mûhibaperek szaporodása) a standardok kialakítására ösztönöz -amelyek betartása esetén nem támadható az orvos (függetlenül a beavatkozás eredményétôl). Összefoglalva: a 90-es években a magyar egészségügy változásait a következô – egymással szorosan összefüggô – fô folyamatok befolyásolták: • az erôforrásokért (jövedelmekért) folyó törekvések /konfliktusok • az államigazgatáson belül a hatalomért folyó harcok /konfliktusok • az állam és a piac szerepére vonatkozó nézetek közötti konfliktusok • a politikai legitimitás igénye (Az egészségügyi ellátás helyzete a helyi és országos politikai legitimitás fontos tényezôje, ami ösztönzi a helyi és országos politikát a mûködési zavarok elkerülésére.) • az egészségügy reformjára irányuló törekvések /konfliktusok A folyamatokat befolyásoló tényezôk jelenthettek a változásokat elôsegítô hajtóerôket és a változásokat fékezô tényezôket is. Ugyanaz a jelenség, folyamat bizonyos idôszakban inkább hajtóerôt, más idôszakban inkább fékezô-erôt jelentett. Az adott kontextustól, szituációtól nagymértékben függött, hogy egy adott konfliktus a változást kényszerítette, vagy inkább akadályozta. Például a forrás-szûkülés a 80-as évek végén, 90-es évek elején

130

•


inkább a reformokat kényszerítô tényezônek bizonyult. A 90-es évek folyamán, azonban a források beszûkülése a kormányzaton belüli megosztottsággal, az államigazgatáson belüli hatalmi harcokkal párosulva egyre inkább a hatékonyság-növelô és minôség-javító reformokat fékezô tényezôvé vált. A forráshiány és hatalmi harc ugyanis megakadályozta, hogy a sikeres reformhoz szükséges elégséges politikai elkötelezettség, megfelelô intézményi kapacitások és megalapozott koncepciók kialakuljanak.

3.2. A reformfolyamat jellemzôi A 90-es évtizedben (különösen annak az elején) egy olyan reform iránti igény/vágy, a reformnak egy olyan értelmezése volt az uralkodó, mely szerint egy szépen kidolgozott, logikus reform-koncepció „huszáros rohammal való” végrehajtása az egészségügy „fekete” állapotát egycsapásra „fehérre” változtathatja. A disszertáció címe részben ennek a lehetetlenségére is utal. Nemcsak a magyar egészségügyi reformra jellemzô, hogy jelentôs az eltérés a reformkoncepciók, célok és a ténylegesen megvalósult változások között. Ez a probléma egyre inkább ráirányította a figyelmet az egészségpolitikai döntéshozatal, mint folyamat, az egészségügyi reform, mint folyamat elemzésére. 3.2.1. Az egészségpolitika, mint folyamat Elméleti megközelítésben az egészségpolitika ìdeális` folyamata a következô szakaszokból tevôdik össze: a probléma definiálása célok meghatározása prioritás-meghatározás alternatívák definiálása alternatívák értékelése megvalósítás értékelés Forrás: Barker, 1996

Az ábra azt sugallja, hogy ezek a szakaszok logikus egymás utáni sorrendben következnek – a valóságban azonban ezt nincs így. A célok meghatározása sokszor a probléma megfelelô definiálása nélkül történik, az alternatívák kialakítása elmaradhat és a megvalósítást általában nem követi értékelés. Abból, hogy nem várható, hogy a valóság ezt a mo-


•

131

dellt kövesse, még nem következik, hogy az elemzés számára se lenne használható. Az egészségpolitikai folyamatok elemzése szempontjából releváns kérdést jelent, hogy melyek azok az okok, amelyek a valóságos és az ideális folyamatok közötti eltérést elôidézik. Az egészségpolitikai folyamat elemzésekor alapvetô kérdések: kik (az egészségügyi rendszer mely szereplôi) vesznek részt a folyamat egyes szakaszaiban (pl. a kormányzat alapvetô egészségpolitikai céljainak kialakításában); milyen konfliktusok állnak fenn az adott szakaszban résztvevô szereplôk között – a szereplôk fô értékei és érdekei között; milyen információk állnak rendelkezésre (pl. a problémák definiálásához, vagy a megvalósítás értékeléséhez), és nem utolsó sorban, milyen intézményi keretek jellemzôk az adott egészségpolitikai szakaszra, például a prioritások meghatározására (az intézményi kereteket széles értelemben értve). Konvencionális versus inkrementális reform stratégiák Sokan hajlamosak a rendszerek átalakulásakor csak az egyszeri, radikális, látványos változásokat reformnak tekinteni. A nemzetközi és részben a hazai tapasztalatok is azt mutatják, hogy a mélyreható változásokat sokszor nem egyszeri reform-csomagok, hanem egy hosszabb idôszak alatt megvalósuló „kis lépések” sorozata idézi elô. Ez részben azért is van így, mert ahhoz, hogy az egészségügyi rendszerek új módon mûködjenek, nemcsak a makro-struktúra (pl. finanszírozási technikák), hanem a szereplôk viselkedésmódjának, szemléletmódjának, kapcsolatrendszerének, továbbá a döntéshozatali kultúráknak a változása is szükséges, ami nyilvánvalóan nem egyik napról a másikra következik be.37 3.1. szöveges táblázat

Alternatív stratégiák a közületi szféra reformja számára Inkrementális

Konvencionális stratégia

Belülrôl-motivált Kísérleteken alapuló Ösztönzôkön-alapuló Helyi adaptivitás Inkrementális és folyamatos Egy-egy részt érintô Hangsúly a politikai taktikán Kooperáció

Kívülrôl-vezérelt `Blueprint`-alapú Hatalmon alapuló Általános Meghatározott idôtávra szóló Mindenre kiterjedô Kormányzati hatalmon alapuló Konfrontáció

Forrás: Moore, 1996

Az inkrementális reform, a reform kevésbé szabályos stratégiáját jelenti, amely a reformot egy hosszabb, kísérletezô, helyi sajátosságokat és különbségeket figyelembe vevô folyamatként értelmezi. Az inkrementális stratégia esetében a kormányzat tudatosan törek37 A reformok „állandósulásának” (annak, hogy a 70-es évek közepe-vége óta a fejlett országokban visszavisszatérôen napirenden vannak az egészségügyi reformok) persze más okai is vannak – mindenekelôtt, hogy a problémák jelentôs része olyan, amit nem lehet kiküszöbölni, csak jobban vagy rosszabbul enyhíteni. Például a közfinanszírozású rendszerekben az egészségügyi szolgáltatások iránti (piaci árak által nem korlátozott) kereslet és a relatíve szûkös erôforrások közötti konfliktus nem szüntethetô meg.

132

•


szik olyan feltételek megteremtésre, amely a helyi adaptivitást, innovációkat, kísérleteket, valamint a szereplôk közötti kooperációt ösztönzik. A két reformstratégia mögött az az általánosabb – egészségügyi szektoron túlmutató – kérdés is meghúzódik, hogy önmagában, az elért eredménytôl függetlenül fontos-e a politikai folyamat milyensége, vagy csak az eredménye számít. Egy új egészségügyi rendszerre való áttéréskor csak a szakmai tartalom, a kialakult új jellemzôk a fontosak, vagy az is, hogy milyen módon mennek végbe a változások (azaz nemcsak a „mit”, hanem a „hogyan” is számít-e). A központi irányításon alapuló reform (konvencionális stratégia) hívei szerint a legfontosabb feladat: megtervezendô egy kívánatos végsô állapot, majd ebbôl kiindulva megválaszolandó az, hogy milyen eszközökkel valósíthatók meg a kitûzött célok. Ez az álláspont szerint a Minisztérium által kiválogatott szakemberek feladata, hogy meg tudják adni a megfelelô választ a problémákra, (pl. kialakítani a jó finanszírozási módszert). A végrehajtás során azután a problémák rendre abból fakadnak (az álláspont hívei szerint) hogy a többiek (orvosok, lakosság, önkormányzatok stb.) még nem kellôen „érettek”, felkészültek a reformra, azaz rosszul hajtják végre a jó célokat. Ez a szemléletet továbbá nem tud mit kezdeni azzal, hogy vannak olyan problémák, amelyekre az adott idôszakban nem látszik jó megoldás (és ennek tudatában más módon kell a változásokat menedzselni). A másik modell szerint egyrészt a kívánatos irányok, alapvetô célok elérésére számos alternatíva létezhet, másrészt egy adott döntési helyzetben elôfordulhat, hogy a rendelkezésre álló alternatívák a különbözô célok szempontjából eltérô eredménnyel járhatnak, és ebbôl eredôen nem rangsorolhatóak egyértelmûen. Továbbá elôfordulhat, hogy adott helyzetben nem tudható biztosan, hogy a valóságban milyen eredménnyel járnak az egyes alternatívák (bizonytalanok a lehetséges kimenetek). Ezek a körülmények között a minél jobb eredmény elérése igényli a folyamatos korrigálást. Ezért alapvetô fontosságú azoknak a kereteknek a megfelelô kialakítása, amelyek között a döntések születnek. Ez a modell szerint a szereplôk közötti konszenzus-teremtés intézményi kereteinek38 megléte és funkcionálása önmagában is cél (érték) – nemcsak a reformok tartalma, hanem a folymata („hogyanja”) is fontos. 3.2.2. A prioritások meghatározása A fejlett országok egészségpolitikai gyakorlatában (és az egészségpolitikai szakirodalomban is) egyre inkább elôtérbe kerülô alapvetô kérdés a prioritások meghatározása – a szûkös erôforrások elosztásakor. A prioritás-meghatározás nem egyetlen döntést jelent, hanem az erôforrások elosztására vonatkozó összetett döntések sokaságát a rendszer különbözô szintjein. A prioritások kialakítására történô törekvés nem új, a közfinanszírozású egészségügyi rendszereket mindig is – szükségszerûen – jellemezte. Abban az esetben ugyanis, ha nem a 38 A szereplôk közé természetesen beleértve a társadalom különbözô csoportjait is – azaz olyan intézményi kereteket, amelyben a társadalom különbözô csoportjainak az értékei és érdekei képviselve vannak. Ebben a felfogásban az egészségügyi kormányzat egyik feladata a hátrányos helyzetû, saját érdekeik megjelenítésére kevésbé képes csoportok érdekeinek megjelenítése, ill. azon civil szervezetek erôsítése, amelyek ezen csoportok érdekeinek képviseletére vállalkoznak.


•

133

piac szabályozza az egészségügy mûködését, továbbá a költségvetés zárt (az igények pedig „nyitott végûek”), akkor valamilyen – implicit vagy explicit – módon döntés születik az erôforrások elosztásáról. Ami új, az a prioritások explicit meghatározására való törekvés, ami növekvô hangsúlyt kapott számos nyugat-európai országban. A fogalmak definiálása39 – A tanulmányban az „elosztás” csupán annyit fejez ki, hogy az erôforrások különbözô célok között megoszlanak – ez lehetséges piaci és nem piaci eszközökkel. – A nem-piaci forráselosztásra több fogalom is használható, az angol irodalomban általában a „rationing”, amelynek magyar fordításaként a tanulmányban vagy a nem-piaci elosztás vagy a „kiadagolás” kifejezés40 szerepel. „Közgazdasági értelemben a kiadagolás (rationing) az egészségügyi szolgáltatásoknak a felhasználók közötti olyan elosztását jelenti, amikor nincsenek piaci árak, amelyek a keresletet korlátoznák és a szolgáltatásokat elosztanák.” (Tragakes, 1997, p. 3.) A kiadagolás fogalma ab ovo még nem jelenti, hogy törekvés van az erôforrások hatásos, hatékony elosztására. – A prioritások-meghatározása az egyik módja a nem-piaci forráselosztásnak: egyértelmû, explicit szempontok érvényesítését jelenti. Ismertek az alternatívák, és lehetôség van megfelelô információk alapján a társadalom érdekeinek figyelembevételével döntést hozni. A prioritások meghatározása: explicit rendszer a szûkös erôforrások elosztására. korlátozott erôforrások KIADAGOLÁS

explicit prioritásmeghatározás

implicit kiadagolás

politikai folyamat

laikus részvétel

szakmai módszerek

orvosi paternalizmus

esélyegyenlôség

hatékonyság

Forrás: (Coast- Donovan, 1996, p. 4.)

3.1. ábra A kiadagolás és a prioritások meghatározása

39 Nem azzal az igénnyel, hogy ez az egyetlen lehetséges fogalomhasználat, hanem annak érdekében, hogy a minimalizálni lehessen az eltérô fogalomhasználatból eredô félreértéseket. Például az „elosztás” sokak számára eleve bürokratikus beavatkozást tételez fel, a „bürokratikus” szó, pedig a köznapi értelmezés miatt negatív felhangot kap. 40 Az angol „rationing”-ra sajnos nem találtam jobb magyar fordítást. A kiadagolás (rationing) abból a szempontból jól használható fogalom, hogy egyértelmûen utal a nem-piaci elosztásra.

134

•


A prioritások meghatározása makro és mikro szinten is egyaránt fontos kérdés. A makro és mikro szinten hozott döntések természete jelentôsen különbözik. A mikro-szintû kiadagolás: az egyedi klinikai döntések szintjén történik – az orvos vagy egészségügyi dolgozó által (egy adott egyén konkrét ellátására) meghozott döntés formájában. Az egészségpolitikai folyamat részét egyrészt a makro-szintû (vagy mezo-szintû) prioritás-meghatározás jelenti, másrészt azoknak az intézményi kereteknek az alakítása, amelyek között a mikroszintû döntések születnek. A makro-szintû prioritás-meghatározás egyrészt az erôforrásoknak az egyes szakmai területek, programok, szolgáltatás-típusok közötti elosztását jelenti, másrészt arra vonatkozó döntést, hogy a rendszer a betegek egy adott csoportját kizárja vagy belefoglalja, bizonyos szolgáltatásokat belefoglal vagy kizár az ellátásból. A prioritások meghatározása így valójában a döntések egy részét elveszi a klinikusoktól és az egészségügyi adminisztráció (kormányzat) kezébe adja. (Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a gyógyítás jellege, a beteg egyének heterogenitása szükségessé teszi, hogy megfelelô szintû mérlegelési lehetôsége legyen az orvosoknak.) Jelenleg minden országban elsôsorban implicit módon történik az egészségügyi ellátás kiadagolása (makro- és mikro-szinten egyaránt). Valójában a teljesen implicit és teljesen explicit kiadagolás egy széles sáv két végpontját jelentik: a valóságban az egészségpolitikák a kettô között helyezkednek el, ill. a két végpont között mozognak. Az orvosoknak, amikor költségvetési korlát körülményei között kell ellátást nyújtaniuk szükségszerûen alkalmazniuk kell az implicit kiadagolást.41 A „kiadagolás” explicitté tételét ösztönzi, hogy fokozódik a konfliktus a kiadások korlátozása és a következô folyamatok között: a modern medicina, orvostechnika lehetôségeinek bôvülése; a lakosság öregedése; továbbá a lakosság növekvô elvárásai az egészségügyi technológiával és az egészségügyi rendszerrel szemben. Klein (1993) szerint nem egyértelmûek az etikai alapelvek, sem az analitikus eszközök, amelyeket a döntéshozó (szolgáltatás-vásárló) használni tud, ezért a kulcskérdés: a döntéshozatal folyamata és struktúrája. A prioritások meghatározásának típusai a következôk lehetnek: • politikai folyamat: az egészségügy fô szereplôi közötti „pluralista alkufolyamat” • szakmai alapokon nyugvó központi döntés • a kettô kombinációja: a szakmai szempontokat magába építô pluralista alkufolyamat A pluralista alkufolyamat mellett szól az, hogy az egészségügyre jellemzô a nagyfokú bizonytalanság, komplexitás, hiányos információ – és ezen körülmények között a politikai folyamat által meghatározott prioritások jobban elfogadhatók lehetnek, mint a központilag hozott döntések. Az alku a megvalósításban résztvevô felek között történik, ezért nagyobb az esély a megvalósításra, mint azon szakmai döntések esetében, amelyeket a köz-

41 Az orvosi gyakorlatban ez változatos formákban érvényesülhet (Tragakes, 1997): elutasítás: a szolgáltató nem nyújt ellátást, azzal az indokkal, hogy az adott szükséglet nem sürgôs; szelektálás: csak azok a betegek kapják az adott ellátást, akik esetében legnagyobb a valószínûsége, hogy eredményt ér el a beavatkozás; eltérítés: beteg továbbküldése más szolgáltatókhoz; elrettentés: a hozzáférés megnehezítése – információhiány, várakozólista stb. által; várakozás (hosszú várakozási idô); „hígítás”: a szolgáltatást továbbra is nyújtják, de az intenzitása csökken (mindenki kevesebbet kap); korai befejezés: az orvosilag indokolttól korábban befejezôdik a szolgáltatás (korai elbocsátás a kórházból). Ezeket a módszereket a mindennapi gyakorlatban a kialakult szokások, hagyományok alapján nem tudatosan és általában kombináltan alkalmazzák.


•

135

ponti kormányzat az érintett szereplôk bevonása nélkül hoz. A pluralista alkufolyamat fô problémája, hogy önmagában nem tartalmaz késztetést az információ és a tudás fejlesztésre, a hatékonysági szempontok érvényesítésére, továbbá hiányoznak a megfelelô módszerek a laikus (lakossági) részvétel biztosítására. Megközelítések a szakmai alapokon nyugvó prioritás-meghatározáshoz A prioritások meghatározására – elvileg – az alábbi módszerek állnak az egészségpolitikák rendelkezésére: Epidemiológiai megközelítés – Fô szempontok: a megbetegedési és halálozási viszonyok és azok területi eloszlása, a társadalmi különbségek, a relatív betegség-teher, az egyes szükségletek relatív fontossága a társadalom számára. – Fô problémák: a különbözô módszerek különbözô eredményeket adnak (a szükségletek különbözô rangsorát állítják elô). Közgazdasági megközelítés A közgazdasági szempontú prioritás-meghatározás fô szempontja a költség-hatékonyság. Az egyes beavatkozások költségeinek a mérése sem egyszerû feladat, de az igazi problémát az eredmény mérése jelenti. A makro-szintû erôforrás-allokáció szempontjából az eredmény (hatásosság) mérésére az utóbbi évtizedben kifejlesztett módszerek közül az egészség-nyereség hosszát és minôségét egyaránt figyelembe vevô QALY,42 DALY módszerek kapták a legnagyobb figyelmet. Ennek a megközelítésnek az egyik fô problémáját az jelenti, hogy nem ismerjük a kezelések, beavatkozások teljes körének a hatásosságát. „A módszer kifejlesztésének jelenlegi szakaszában a QALYs hasznosabbak a prioritás-meghatározás dilemmáinak a feltárásában, mint a válasz megadásában a választás nehéz kérdéseire.” (Tragakes, 1997) A bizonyítékon alapuló orvoslás43 A bizonyítékon alapuló orvoslás eredményeire támaszkodva lehetséges annak bizonyítása, hogy egy adott állapot kezelésében egyes beavatkozások kevésbé hatásosak, mint más beavatkozások. A prioritások meghatározásakor, ha ezeket kihagyjuk a szolgáltatás-csomagból, azzal a erôforrások pazarlása csökkenthetô. A megközelítés fô problémáját az jelenti, hogy gyakran nagy a bizonytalanság a diagnózist és a kezelést, valamint a várható eredményt (a betegeknek a kezelésre adott válaszait) tekintve. A prioritások meghatározásának az etikai alapelvei – pl. esélyegyenlôség versus hatékonyság – konfliktusosak, a lehetséges szakmai eszközök gyakorlati alkalmazhatóságát pedig számos tényezô korlátozza. A fentiekben vázolt mechanizmusok közül a szakmai szempontokat magába építô pluralista alkufolyamat lehet leginkább képes ezen problémák kezelésére. A következô évtizedekben Magyarországon is várhatóan elôtérbe fog kerülni a prioritások meghatározására alkalmas módszerek, döntéshozatali mechanizmusok keresése. Ezt jelzi (a 3.2.4. alfejezetben vázolt) a 90-es évek közepén az egészségpolitika konszenzusos kereteinek az intézményesítésére történt kísérlet is. 42 A QALY (quality-adjusted life years: minôségi életévek) módszert a yorki egyetemen; a DALY (disabilityadjusted life years; egészségkárosodással korrigált életévek) módszert pedig a Harvard egyetemen fejlesztették ki. 43 Evidence-based medicine

136

•


3.2.3. A magyar egészségpolitikai folyamat jellemzôi A kormányzatok egészségpolitikai gyakorlatának közös jellemzôi A tárgyalt idôszakban a magyar reform-felfogásra alapvetôen a konvencionális stratégia volt jellemzô. Az uralkodó felfogás szerint a kormányzat (Egészségügyi/Népjóléti Minisztérium) feladata a reform-program kialakítása; a megvalósításban pedig a kormányzati eszközök (fôleg a törvények és rendeletek megalkotása), a határozott kormányzati irányítás szerepe a döntô. Az egyes idôszakokban a kormányzati egészségpolitikai gyakorlat a 3.1. szöveges táblázatban szereplô konvencionális stratégiától egyetlen lényeges elemben tért el: csak a koncepciók voltak általánosak, mindenre kiterjedôk, a megvalósítás leszûkült az egészségügyi rendszer egy-egy elemére. Így pontosítani kell a fenti állítást: a kormányzati egészségpolitikai gyakorlat szemléletét a konvencionális stratégia jellemezte, az átfogó tervek megvalósításhoz azonban részben a külsô feltételek, részben a kellô kormányzati elkötelezettség és eszköztár hiányzott.44 A fenti modelleknél a valóság természetesen sokkal színesebb, változatosabb. Az alábbiakban megkíséreltem – bizonyos leegyszerûsítéssel – kiemelni azokat az általános jellemzôket, amelyek az egészségügyi „reform-csinálás” módjában az 1990 utáni három kormányzat tevékenységére egyaránt jellemzôek voltak. A 90-es évtizedben – a szándékoktól függetlenül, ill. a különbözô törekvések, konfliktusok eredôjeként – a következô „forgatókönyv” érvényesült: 1. szakasz: A választási programban, ill. a választás után közvetlenül közzétett kormányprogramban határozott elképzelések fogalmazódnak meg, a kormányzat elszánt az „igazi reformra”,45 a jelentôsebb változtatásokra. 2. szakasz: A kormányzat tevékenységének elsô szakaszában azonban egyrészt a személyi kérdések kerülnek elôtérbe, másrészt rögtön jelentkeznek a reformra vonatkozó nézetkülönbségek mind a kormányzaton belül (általában az NM/EüM és a PM között), mind magán az NM-en, ill. /EÜM-en belül is (a felsô vezetôk között). 3. szakasz: Az alternatívák eldöntése és politikai elkötelezettség megteremtése helyett (hiányában) újabb részletes programkészítés kezdôdik (ami részben a döntés elodázására irányul),46 amelynek eredményeképp kb. a kormányzati idôszak elsô évének végére (vagy néhány hónappal még késôbb) részletes, de kevésbé határozott, prioritásokat nem tartalmazó reform koncepció születik – világos megvalósítási program nélkül. A programok rendre csak a „mit” fázisig jutnak el, a „hogyan” alternatíváira, eszközeire vonatkozó megvalósítási program nem készül.

44 A megvalósított intézkedések gyakran egymásnak ellentmondóak voltak, vagy a megvalósított szervezeti változások mellé nem rendelt eszközöket a kormányzat (például az ÁNTSZ megnövelt népegészségügyi és szakmai ellenôrzési feladataihoz). 45 Itt nem minôsítjük szakmai szempontból ezeket a programokat – a kifejezés idézôjellel való nyomatékosítása a szándék határozottságának érzékeltetésére vonatkozik. 46 Az állandó programkészítés másik oka az a szemlélet, hogy mindenre kiterjedô, átfogó, részletes programra van szükség.


•

137

4. szakasz: Az egyes problémák (megoldás hiányában) tovább élezôdnek (különösen a bérhelyzet), továbbá külsô nyomásként megjelenik vagy a gazdasági vagy a politikai indíttatású reformkényszer. 5. szakasz: Közeleg a következô választási ciklus, nincs idô az alapos elôkészítésre, a politika érzékeli az idôbôl való kifutás veszélyét, valamilyen reformot viszont „fel kell mutatni”. Így születik néhány elôkészítetlen döntés és elôkészítetlen megvalósítás. 6. szakasz: Ha mégis sikerül valamilyen komolyabb intézkedést bevezetni, akkor az egyszeri „nagy akció” után megpihen a reform-bürokrácia. Nem úgy fogja fel, hogy egy folyamatról van szó, amelyben a szükségszerûen jelentkezô problémákat kezelni kell, továbbá a részkérdésekben pedig „finomítani” a bevezetett új rendszert. 7. szakasz: Az elôre várható (szükségszerû) mellékhatásokon meglepôdnek a reformerek, nem tudják kezelni, viszont a politikai ellenzéki pártok és/vagy a reform kormányzaton belüli ellenzôi rögtön „bebizonyítják”, hogy eredménytelen volt a reform. Szakmai értékelésre nem kerül sor. 8. szakasz: Az új választások elôtt az addig háttérbe szorult, vagy feledésbe merült egészségi állapot kérdése elôtérbe kerül, hosszú távú egészségmegôrzési program készül. Az ellátórendszer kritikus kérdéseire vonatkozó, politikai okokból konfliktust generáló döntést már nem hoz a kormányzat. 9. szakasz: Az új kormány kezdi elölrôl. Nem veszi figyelembe vagy kifejezetten leállítja az elôzô kormány által elkezdett szakmai vagy tényleges munkálatokat. A kormányzatok egészségpolitikai gyakorlatának különbségei A 90-es évtizedben mûködô három kormányzat tevékenységének – az egészségpolitikai folyamatok szempontjából – nemcsak közös, hanem számos eltérô jellemzôje is volt. Ezeket sokkal inkább a külsô politikai és gazdasági tényezôk idézték elô, mint az egészségpolitikai koncepciók, vagy a egészség-politikusok reform-csinálásra vonatkozó nézetei. Az 1990–94 közötti idôszak, különösen az elsô fele elsôsorban ideológia-vezérelt volt. A reform-retorikában nagy szerepet kapott a szocialista rendszerrel való szakítás igénye. Ennek egyik eleme – az egészségpolitikusok egy része esetében – a piac iránti kritikátlan illúzió volt. A másik jellemzô elem, a reform legitimitását szolgáló szlogen volt, hogy megszûnik (a szocialista rendszerrel azonosított) állampolgári jogosultság az egészségügyi ellátásra. Az egészségügy szereplôi közötti viszonyt az idôszak elején – igaz meglehetôsen ellentmondásosan – még a hatalommegosztás irányába történô lépések jellemezték (pl. a társadalombiztosítási alapok önkormányzati igazgatására és a Magyar Orvosi Kamarára vonatkozó törvények elfogadása), azonban az idôszak második felében már elindult ennek a folyamatnak a korlátozása. Az 1994–98 között idôszak egészségpolitikai gyakorlata a gazdasági prioritások által vezérelt volt. A gazdasági céloknak való alárendeltség nemcsak mint átmeneti kényszer jelentkezett, hanem a kormányzat szemléletében érvényesülô domináns nézetrendszerbôl is eredt. A kormányzaton belül az államnak a lehetséges legnagyobb mértékû kivonulása volt az uralkodó nézet – és nem az állam szerepének az egyes társadalmi-gazdasági szférák sajátosságaitól függô, differenciált megközelítése. Az egészségügy szereplôi közötti viszonyt tekintve: az idôszak elején megfogalmazódtak tervek a konszenzusos politika kiala-

138

•


kítására, ezek azonban a valóságos folyamatokat kevéssé érintették. A kormányzati hatalom erôsítése volt a meghatározó. Az 1998–2000 közötti idôszak egészségpolitikai gyakorlata a hatalom kormányzati koncentrációja által vezérelt volt. A többi szereplôvel szembeni hatalom-koncentrációval egyidôben azonban a kormányzaton belül – az egészségpolitikai cselekvést bénító -megosztottság alakult ki. 3.2.4. Kitérô: kísérlet a konszenzusos politika kereteinek kialakítására A 90-as évek eleje óta az egészségügyi kormányzatot érô kritikák vissza-visszatérô eleme volt, hogy nem vonta be az egészségügy többi szereplôit az elképzelések kialakításába, a döntések meghozatalába.47 Az 1994-es kormányprogram új – konszenzuson alapuló irányítás megteremtését tûzte ki célul. Az alábbiakban azért ismertetem viszonylag hosszabban a koncepciót, mert egyrészt jól példázza, hogy a prioritások explicit meghatározását szolgáló intézmények kialakításának az igénye nálunk is megjelent, másrészt azt gondolom, hogy a javaslatnak az aktualitása a utóbbi években is csak növekedett. Az Országos Egészségügyi Tanácsra és a Regionális Egészségügyi Tanácsokra vonatkozó koncepció Az 1994-es kormányprogram alapján egy szakértôi munkacsoport elkészítette az OET-re és RET-re vonatkozó részletes javaslatot, amely szerint: „Az egészségügyi reform továbbvitelének is fontos eleme az egészségügy szereplôi közötti folyamatos egyeztetés, ezért létre kell hozni országos és regionális szinten az egészségügy sajátos viszonyainak megfelelô érdekegyeztetô fórumokat, az Országos Egészségügyi Tanácsot és a Regionális Egészségügyi Tanácsokat. … Az OET és a RET-ek a társadalmi érdekegyeztetés sajátos intézményeit, az egészségügy nyilvános konszenzus teremtô fórumait jelentik. Összetételüknek tükrözni kell az egészségügy sajátos érdekviszonyait azáltal, hogy az egészségügyi szféra meghatározó intézményeinek, szervezeteinek (Népjóléti Minisztérium, ÁNTSZ, Egészségbiztosítási Önkormányzat, az intézmények tulajdonosai, továbbá a szakmai és érdekképviseleti szervezetek) a képviselôibôl állnak.”

Ez a tervezet fontos szerepet szánt a RET-eknek az egészségügyi reformban, a szolgáltatási struktúra átalakításában: „Az egészségügyben tovább már nem halasztható szerkezeti váltáshoz szükséges konkrét döntések meghozatalának legmegfelelôbb fóruma a több megyét felölelô egészségügyi régió, amely – mint az ellátás teljes vertikumát nyújtó funkcionális területi egység – alkalmas arra, hogy kialakítsa az országos irányelvekkel összhangban saját átalakítási stratégiáját”. A tervezet az alábbi feladatokat fogalmazta meg az Országos Egészségügyi Tanács számra:

47 Ebbôl a szempontból a nemzetközi gyakorlatban mind a két típusra találunk példát. Az angol reform 1990ben zárt ajtók mögött született és a kormányzat a központi irányítás eszközeivel, a többi szereplô tiltakozása közepette hajtotta végre. Ugyanakkor a jelenlegi kormányzat a reform egyik fontos elemét – a GP-fundholder rendszert – megszüntette (illetve alapvetôen átalakította). A holland reform alapvetôen a konszenzusteremtésre törekedett a fô kérdésekben – így lassan haladt elôre, és az eredeti elképzelések egy jelentôs része nem valósult meg. A két példa jól érzékelteti mind a centralizált irányítás, mind a konszenzusos egészségpolitika fô kérdôjeleit, lehetséges problémáit.


•

139

„Az Országos Egészségügyi Tanács kormányzati és egyéb szervek közös javaslattevô, érdekegyeztetô, koordináló, értékelô és véleményezô szerve. Az OET megtárgyalja, javaslatokat tesz illetve állást foglal: • az egészségpolitikai prioritások kérdésében, • az egészségügyi ellátórendszer átalakításának fô irányait illetôen, • az új szolgáltatásoknak a kötelezô biztosítás körébe történô befogadásáról, illetve egyes szolgáltatásoknak a kötelezô biztosítás körébôl való kikerülésére vonatkozóan. Az OET • évente jelentést ad ki az egészségügy helyzetérôl, várható alakulásáról, • rendszeresen áttekinti, értékeli az egészségügyi rendszer (illetve egyes részterületei) mûködését, • rendszeresen vizsgálja az OET állásfoglalásainak és megállapodásainak a megvalósulását és nyilvánosságra hozza erre vonatkozó elemzéseit. – Az OET megvitatja az egészségügyre vonatkozó jogszabályok tervezeteit. – A címzett és céltámogatásokra vonatkozó törvényjavaslat szakmai megalapozásának a részét képezi, hogy az OET véleményezi a RET-ek javaslatait a régiók központi fejlesztési forrásokat igénylô fejlesztéseire vonatkozóan, továbbá javaslatot tesz a központi fejlesztési források régiók közötti elosztására. – Az OET szakmai és széleskörû nyilvános vitákat rendez az egészségügy alapvetô gazdasági, jogi, és szervezeti kérdéseirôl.”

A javaslat szerint a Regionális Egészségügyi Tanács feladatai: „• elemzi az adott régió egészségügyi ellátás iránti szükségleteit és a rendelkezésre álló ellátó hálózatot, évente jelentést készít a régió egészségügyi ellátásának a helyzetérôl, • az OET állásfoglalásainak figyelembevételével állást foglal, véleményez, javaslatokat tesz a régió sajátosságainak megfelelô prioritásokra, fejlesztési irányokra vonatkozóan, • megállapodások kötését kezdeményezheti az érintett önkormányzatok és intézmények között a régió intézményi struktúrája átalakításának (felesleg megszüntetése, hiány pótlása) konkrét teendôire vonatkozóan, • konszenzust teremt a régió kórházai, egészségügyi intézményei és szolgálatai és azok tulajdonosai között a szakmai feladatok ellátása és annak finanszírozása érdekében, • közremûködik és közvetít az egészségügyi ellátásban jelentkezô válsághelyzetek megoldásában, • véleményezi a régió egészségügyi intézményeinek és szolgálatainak a központi fejlesztési forrásokra vonatkozó igényeit, javaslatot tesz a régiónak juttatott központi fejlesztési források elosztására, • véleményezési joga van az OEP és az intézmények közötti szerzôdésekre és a fejlesztések befogadására vonatkozóan.”

A Minisztérium vezetôi értekezlete 1995 elején állást foglalt az OET és a RET-ek létrehozása mellett és elkészült a törvénytervezet is, amelynek azonban a Parlament elé való beterjesztésére már nem került sor. A korábbiakban láthattuk, hogy a decentralizált, a struktúrát komplex módon értékelô módszer helyett a kórházi ágyak számára szûkült le a struktúra problémája. A fenti koncepció nem maradt teljesen hatástalan – valamennyire befolyásolta két intézmény létrejöttét. Az egyik az Egészségügyi Törvényben szereplô „Nemzeti Egészségügyi Tanács”. Azonban – az egyelôre még létre sem hozott – testület feladatának (és összetételének) meghatározása olyan mértékben módosult (leszûkült, felhígult), hogy valószínûsíthetôen, ha létre is jön, nem lesz képes a konszenzus-teremtés intézményeként funkcionálni. A kórházi és járóbeteg kapacitások meghatározásakor mûködô (1996-ban létrehozott) megyei egyeztetô fórumok formai szempontból emlékeztetnek a RET-re, de a különbség alapvetô köztük: a MEF feladata leszûkült az ágyak számának csökkentésére, míg a RET funkciója a régió egészségügye átfogó fejlesztésének a koordinálása lett volna, és en-

140

•


nek részeként a szolgáltatási struktúra átalakításának a koordinálása. Felmerül a kérdés, hogy más lett volna-e az érdekeltsége a RET-nek, mint a jelenlegi MEF-eknek. Erre csak akkor lett volna esély, ha a RET-ek létrehozását követte volna a finanszírozásban, azaz az érdekeltségi rendszerben is – az intézményi változással összhangban lévô – változás (például az Egészségbiztosítási Alapon belül regionális kasszák kialakítása) – aminek hatására a hatékonyabb tevékenységbôl eredô megtakarítások a régión belül maradtak volna. Mindkét példa mutatja, hogy az intézményi keretek – a szereplôk megfelelô hatásköre, felelôssége és érdekeltsége nélkül – kiüresedhetnek és kevéssé képesek a várt pozitív hatást eredményezni.

4. A FENNTARTHATÓ FINANSZÍROZÁS. AZ EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSOK KORLÁTOZÁSA

Az egészségügy átalakulásának, reformjának értékeléséhez az egyik alapvetô szempont a fenntartható finanszírozás, a makro-gazdasági hatékonyság, finanszírozhatóság. A makro-gazdasági hatékonyság elméleti közgazdasági megközelítésben azt jelenti, hogy az adott ország az erôforrásainak akkora részét fordítja az egészségügyre, hogy egy további erôforrás egység kisebb hasznot hozna, mint az adott erôforrás más szektorokban történô felhasználása. A gyakorlati politika szempontjából a makro-gazdasági hatékonyság úgy értelmezhetô, hogy az egészségügyi rendszer mûködtetése nem jelent túlzott terhet a gazdaság számára, azaz az ország nem fordítja az erôforrásainak túlzottan nagy részét1 az egészségügy mûködtetésére. A fejezet a magyar egészségügy kiadásainak alakulását és az egészségpolitika által alkalmazott kiadás-korlátozó eszközöket a nemzetközi folyamatok tükrében elemzi. Elôször az egészségügyi kiadások fôbb nemzetközi és hazai tendenciáit, majd a kiadásokra ható fôbb tényezôket vázolom. A következô rész a kiadás-korlátozó politikák lehetséges eszköztárát és a Magyarországon érvényesülô gyakorlatot tárgyalja. Ez a rész bemutatja a kiadás-korlátozó politika által kiváltott, ill. felerôsített problémákat is. A fejezetet – a korábbiaktól részben eltérô jellegû – kitérô zárja: a magyar kiadások jövôbeli alakulására vonatkozó feltételezéseket és becslést tartalmazó alfejezet.

4.1. Az egészségügyi kiadások tendenciái 4.1.1. Az egészségügyi kiadások alakulása az OECD országokban Az 1.3.5. fejezetben láthattuk, hogy a fejlett országok egészségügyi rendszereinek a fejlôdése szempontjából a második világháború utáni idôszak két alapvetôen különbözô szakaszra osztható: az expanzió és a (kiadás)korlátozás idôszakára2. A 70-es évek közepéig tartó expanzió idôszakában az egészségpolitika elsôszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz – az egyének jövedelmi helyzetétôl független – hozzáférés biztosítása volt, valamint az egészségügyi kiadások látványos (a dinamikus gazdasági növekedést is meghaladó mértékû) növekedése jellemezte. Az OECD országok átlagát tekintve, 1960 és 1980 között az egészségügyi kiadások a GDP 3,9%-ról a GDP 6,9%-ra emelkedtek (4.1. táblázat). A 70-es évek közepétôl – elsôsorban a gazdasági növekedés megtorpanásának és az azt kísérô költ1 Azt, hogy mi számít túlzottan nagynak, jelentôsen befolyásolja az adott ország, adott idôszak gazdasági és politikai körülményei. 2 Az expanzió és korlátozás idôszaka nemcsak a kiadások alakulása szempontjából tér el egymástól – alapvetô változások következtek be az egészségpolitikai gondolkodásban is.

142

•

A FENNTARTHATÓ FINANSZÍROZÁS

ségvetési egyensúlyi problémáknak a hatására – fordulat következett be: az egészségügyi kiadások korlátozása vált a fô egészségpolitikai prioritássá. Az 1960-as és 70-es években az egészségügyi közkiadások gyorsabban növekedtek, mint az összes kiadás (amely magában foglalja a magánkiadásokat is). Az európai OECD országok átlagát tekintve a közkiadások részesedése az 1960-as években jellemzô 68%-ról 1970ben 77%-ra nôtt, majd az 1980-as évek elején 81%-ig emelkedett. 4.1. táblázat

Az egészségügyi kiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban 1960

1970

1980

1990

Egyesült Államok Japán Németország Franciaország Olaszország Egyesült Királyság Kanada

5,3 3,0 4,8 4,2 3,6 3,9 5,5

7,3 4,4 6,3 5,8 5,2 4,5 7,1

9,1 6,4 8,8 7,6 7 5,6 7,3

12,4 6,1 8,7 8,8 8,1 6,2 9,2

13,6 7,6 10,5 9,6 8,4 6,7 9,5

2,0 1,4 1,5 1,6 1,6 0,6 1,6

1,8 2,0 2,5 1,8 1,8 1,1 0,2

3,3 0,2 –0,5 1,3 1,1 0,6 2,1

1,2 1,5 1,8 0,8 0,3 0,5 0,3

Ausztrália Ausztria Belgium Cseh Köztársaság Dánia Finnország Görögország Izland Írország Luxemburg Hollandia Magyarország Új-Zéland Norvégia Lengyelország Portugália Spanyolország Svédország Svájc Törökország

4,9 4,4 3,4

5,7 5,3 4,1

7,3 7,7 6,5

1,6 2,4 2,4

0,9 0,7 1,1

0,6

8,7 6,5 3,6 6,2 8,7 6,2 7,9

2,5 1,8 0,4 1,5 1,3

3,9

6,1 5,7 3,3 5 5,3 3,7 5,9

2,0

2,6 0,8 0,3 1,2 3,4 2,5 2,0

–2,4 1,5 1,7 2,0 –1,7 1,0 0,3

–0,1 –1,0 0,7 0,4 -0,9 -0,7 -0,2

4,3 3,3

5,2 4,5

6 7

0,9 1,2

0,8 2,5

1,3 0,5

1,5 4,7 3,3

2,8 3,7 7,1 4,9

5,8 5,6 9,4 6,9

8,5 8,3 8,8 7,6 8,3 6,9 8,3 8,4 6,1 5,9 8,6 6,8 8,1 8,9 6,4 7,8 7,1 8,4 10,4

0,8 0,9 0,7

3,6 3,9 2,9 3,5 4,0

7,9 7,2 7,4 5 8,4 7,9 7,6 8 7 6,6 8,8

2,2 2,4 1,6

3,0 1,9 2,3 2,0

–0,4 1,0 –0,8 1,5

–0,9 1,1 1,1 1,4 0,2 –0,4 2,1

OECD Európa1 OECD (24) összesen1

3,8 3,9

4,8 5,1

6,8 6,9

1,0 1,2

2,0 1,8

0,6 0,8

0,7 0,7

7 7,8 5,3 6,4 6,9 8,8 8,3 3,6

1998/99 1960–70 1970–80 1980–90 1990–98/99 változás százalékpontban kifejezve

7,4 7,7

1/ súlyozatlan átlag Forrás: OECD Health Data,2000,a magyar adat forrása: saját számítás

8,1 8,4

1,4


•

143

Németország Belgium Svájc Norvégia Franciaország Izland Svédország Dánia Kanada Cseh Köztársaság Új-Zéland Egyesült Államok Japán Hollandia Ausztrália Ausztria Olaszország UK Luxemburg Spanyolország Finnország Portugália Magyarország Írország Görögország

1960

Lengyelország

1980

Törökország

1998–99

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 GDP (%)

4.1. ábra Az egészségügyi közkiadások alakulása az OECD országokban (a GDP százalékában)

144

•


A 80–90-es évtizedben azonban kismértékû csökkenést mutatott – 1992-ben 78%, 1997-ben 76% volt. A különbségek Európán belül is jelentôsek3, de a legmarkánsabb különbség az USA és a többi OECD ország között figyelhetô meg: az USA az egyetlen a fejlett országok között, ahol a magánkiadások aránya meghaladja a közfinanszírozás arányát: a magánkiadások az összes egészségügyi kiadások 54 %-át teszik ki. Ugyanakkor az USA költi a nemzeti termékének legnagyobb hányadát (1998-ben 13,6%-át) az egészségügyre. Az OECD tagállamokban az egészségügyi szolgáltatók fontos iparágat képviselnek: az egészségügyi foglalkoztatottság a teljes foglalkoztatottság 6–7%-át teszi ki; ez a szám Norvégiában, Svédországban és Svájcban 9–10%, és Finnországban is 8% felett van. Az egészségügyi kiadások GDP-bôl való részesedése azt mutatja, hogy az adott ország az erôforrásainak mekkora részét fordítja az egészségügyi ellátásra (más alternatív célok helyett). A GDP-bôl való részesedés nagysága az egészségügy fejlettségérôl keveset árul el: nyilvánvaló, hogy ha egy alacsony gazdasági fejlettségû ország a GDP-nek viszonylag magas hányadát költi egészségügyre, az ellátás színvonala ennek ellenére alacsony lesz a (GDP-nek esetleg kisebb hányadát költô) fejlettebb országokéhoz képest. A 4.1. és a 4.2. táblázatok azt mutatják, hogy amíg az 1960–1980 közötti idôszakban az egészségügyi kiadások a GDP növekedésénél lényegesen gyorsabban növekedtek, addig az 1980 utáni idôszakra ez a trend már nem volt jellemzô. Az OECD országok kisebb részében mutatkozott csak a GDP-nél lényegesen gyorsabbnak az egészségügyi kiadások növekedése – az országok többségében az egészségügyi kiadások lényegében a GDP-ével megegyezô (azt alig meghaladó) ütemben, vagy a GDP-nél lassabban növekedtek. 1980 után elsôsorban a dél-európai országokban volt jelentôs az egészségügyi kiadások GDP-részarányának a növekedése – ahol 1980-ban azonban még viszonylag alacsony volt. Ezek a tendenciák jelzik, hogy a nyugat-európai országok többsége képes volt az egészségügyi kiadások növekedését lefékezni az elmúlt évtizedekben. Ez persze nem jelenti azt, hogy megszûntek volna azok a tényezôk, amelyek nyomást gyakorolnak a kiadások növekedésére – azaz továbbra is alapvetô egészségpolitikai cél az egészségügyi kiadások (különösen a közkiadások) növekedésének a korlátozása. Az európai országokkal ellenkezô tendencia figyelhetô meg az USA-ban: a 90-es évek közepéig nem sikerült a kiadások növekedését megállítani4. A 24 OECD országból5 az 1990–98 közötti periódusban 7 országban csökkent az összes egészségügyi kiadás GDP-bôl való részesedése – azaz az egészségügyi kiadások (közkiadások és magánkiadások együttvéve) lassabban növekedtek, mint a GDP. További 5 országban változatlan maradt az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részaránya (vagy 0,5 százalékpontot nem haladta meg az emelkedés). 1990 és 1999 között csak 7 országban haladta meg az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részarányának a növekedése az 1 százalékpontot. Az egészségügyi közkiadások GDP-bôl való részesedése 9 országban csökkent, további 6 országban lényegében változatlan maradt, és csak 6 országban haladta meg az 1 százalékpontot. A GDP-részarány csökkenése természetesen – növekvô gazdaságok esetében – nem jelenti a kiadásoknak (illetve az egy fôre jutó kiadásoknak) a csökkenését. 3 A 4.13. táblázat bemutatja a közkiadások és magánkiadások arányát az EU országokban. 4 Úgy tûnik, hogy a 90-es évek második felében a GDP 14% körül stabilizálódtak az USA egészségügyi kiadá-

sai 5 A táblázatban szereplô országok Csehország, Lengyelország és Magyarország nélkül.


•

145

4.2. táblázat

Az egészségügyi közkiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban 1960

1970

1980

1990

Egyesült Államok Japán Németország Franciaország Olaszország Egyesült Királyság Kanada

1,3

3,9 4,5 7 6 5,6 5 5,5

4,9 4,7 6,7 6,7 6,3 5,1 6,8

6,1 6 7,9 7,3 5,7 5,6 6,6

1,4

3,2 2,4 3 3,3 2,3

2,7 3,1 4,6 4,3 4,5 3,9 5

Ausztrália Ausztria Belgium Cseh Köztársaság Dánia Finnország Görögország Izland Írország Luxemburg Hollandia Magyarország Új–Zéland Norvégia Lengyelország Portugália Spanyolország Svédország Svájc Törökország OECD Európa1 OECD (24) összesen1

2,4 3 2,1

3,2 3,4 3,5

3,2 2,1 1,5 2,5 2,9 1,3

5,2 4,2 1,8 4,1 4,3 3,3 5

4,6 5,3 5,4 3,7 7,7 5,1 2,9 5,5 7,1 5,7 5,9

5,3 5,3 6,6 4,8 7 6,4 4,8 6,9 5 6,1 6,1

3,5 2,3

4,2 4,1

5,3 5,9

0,8 0,9 3,4 1,9

1,6 2,4 6,1 3,1 0,9 3,6 3,7

3,7 4,5 8,7 4,6 0,9 5,0 5,0

5,8 6,5 4,8 4,2 5,4 7,9 5,7 2,2 5,8 5,4

5,9 5,8 7,9 6,6 6,8 5,3 4,7 7 4,8 5,4 6 5,2 6,2 7,4 4,7 5,2 5,4 7 7,7 2,7 6,2 6,2

2,3 2,3

1998/99 1960–70 1970–80 1980–90 1990–98/99 változás százalékpontban kifejezve

1,4 1,9 1,5 0,9 2,7

1,2 1,4 2,4 1,7 1,1 1,1 0,5

1,2 0,1 –0,3 0,6 0,7 0,1 1,4

1,2 1,3 1,2 1,6 –0,6 0,5 –0,2

0,8 0,4 1,4

1,4 1,9 1,9

2,0 2,1 0,3 1,6 1,4 3,7

2,5 0,9 1,1 1,4 2,8 2,4 0,9

1,0 0 1,3 1,5 –0,6 1,4 0,6 1,4 –2,2 0,4 0,2

0,6 0,5 1,3 1,8 –0,2 –1,1 –0,1 0,1 –0,2 –0,7 –0,1

1,7 1,8

1,1 1,8

0,5 0,6

0,8 1,5 2,7 1,2

2,1 2,1 2,6 1,5

1,3 1,4

1,4 1,3

0,6 0,9 –0,8 1,1 1,3 0,8 0,4

0,4 0,9 –0,1 1,0 0,0 –0,9 2,0 0,5 0,4 0,8

Forrás: OECD Health Data, 2000, a magyar adat forrása: saját számítás

A 4.3. táblázat az egy fôre jutó egészségügyi kiadásokat, az egy fôre jutó egészségügyi közkiadásokat, és az egy fôre jutó GDP értékét mutatja valutaárfolyamon és vásárlóerô paritáson átszámított dollárban, valamint ezen mutatószámok sorrendjét. Az adatok mutatják, hogy egy bizonyos gazdasági fejlettség felett jelentôs eltérések mutatkoznak az országok többségének a három mutató szerinti relatív helyzetében. Például Németország, Norvégia, Japán, Franciaország, Ausztria, Hollandia, Kanada, Belgium és Olaszország helyzete az egy fôre jutó összes egészségügyi kiadás rangsorában jelentôen eltér attól a helytôl, amit az egy fôre jutó GDP rangsorában foglalnak el. Továbbá az egy fôre jutó GDP és az egy fôre jutó egészségügyi közkiadás rangsorait tekintve jelentôsen eltérô pozíciót foglal el Németország, Norvégia, Japán, Dánia, Franciaország, Ausztria és Olaszország a két rangsorban. Az adatok másrészt szemléltetik Magyarország helyzetét is – a kevésbé fej-

146

•


4.3. táblázat

Az egy fôre jutó egészségügyi kiadás, egészségügyi közkiadás és GDP az OECD országokban, 1997 egy fôre jutó egy fôre jutó egy fôre jutó egy fôre jutó egy fôre jutó egy fôre jutó eü. kiadás közkiadás GDP eü. kiadás közkiadás GDP USD USD (ezer USD) USD USD (ezer USD) valuta átváltási ráták alapján vásárló erô paritáson rangsor rangsor rangsor rangsor rangsor rangsor USA Svájc Németország Luxemburg Norvégia Japán Dánia Franciaország Svédország Izland Ausztria Hollandia Kanada Ausztrália Belgium Finnország Olaszország UK Új–Zéland Írország Spanyolország Portugália Görögország Korea Cseh Köztársaság Magyarország (1998) Mexikó Lengyelország Törökország OECD–EU átlag OECD átlag

4090 3584 2677 2609 2472 2453 2391 2348 2225 2217 2003 1975 1837 1818 1816 1668 1515 1457 1352 1324 994 807 803 410 361 320 193 185 110 1842 1655

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1909 2505 2072 2396 2032 1899 1554 1842 1854 1852 1442 1423 1263 1249 1590 1285 1059 1231 1046 993 783 484 601 233 332 261 116 172 1500 1267

5 1 3 2 4 6 11 9 7 8 12 13 15 16 10 14 18 17 20 21 23 22 26 24 25 27 28

29,2 35,3 25,6 36,9 33,3 33,5 30,9 23,8 25,9 27,6 25,5 23,2 19,8 21,8 23,8 22,8 19,9 21,8 17,9 18,9 13,4 9,8 11,4 10,2 5,2 4,5 4,1 3,5 3,0 23 20

6 2 9 1 4 3 5 12 8 7 10 13 18 15 11 14 17 16 20 19 21 24 22 23 25 26 27 28 29

4090 2547 2339 2340 1814 1741 1848 2103 1728 2005 1793 1825 2095 1805 1747 1447 1589 1347 1352 1324 1168 1125 974 587

1 2 4 3 10 14 8 5 15 7 12 9 6 11 13 17 16 19 18 20 21 22 23 26

1909 1780 1810 2149 1491 1348 1201 1649 1440 1674 1290 1315 1440 1239 1530 1115 1111 1138 1046 993 920 675 729 333

2 4 3 1 8 11 15 6 9 5 13 12 10 14 7 17 18 16 19 20 21 23 22 26

29,2 25,1 22,4 33,1 24,4 23,8 23,9 21,3 20,2 24,9 22,8 21,5 22,6 21,7 22,9 19,8 20,9 20,1 17,9 18,9 15,8 13,7 13,8 14,6

2 3 11 1 5 7 6 14 16 4 9 13 10 12 8 18 15 17 20 19 21 24 23 22

655 391

25 27

540 234

25 27

8,3

25

1726 1725

1334 1262

21 21

Forrás: OECD Health Data, 1998

lett dél-európai országok szintjének az elérése is komoly kihívást jelent mind gazdasági szempontból, mind az egészségügy ráfordításait tekintve. Az adatok azt is mutatják, hogy nemcsak a különbségek nagyságrendjét változtatja, ha nem a valutaárfolyamon, hanem a vásárlóerô paritáson „közös nevezôre” hozott adatokat tekintjük, hanem az egyes országok relatív helyzetét is lényegesen módosíthatja. Például Norvégia, Japán, Dánia a vásárlóerô paritáson átszámított egészségügyi kiadások alapján


Egy fôre jutó kiadás

•

Egy fôre jutó közkiadás Egyesült Államok Svájc Németország Luxemburg Franciaország Kanada Izland Dánia Hollandia Norvégia Ausztrália Ausztria Japán Belgium Svédország Olaszország Finnország UK Új-Zéland Írország Spanyolország Portugália Görögország Magyarország Korea Mexikó

250

200

150

100

50

0

OECD átlag=100

0

50

100

4.2. ábra Az egy fôre jutó egészségügyi kiadások az OECD országokban

150

200

147

148

•


lényeges hátrébb kerül az országok rangsorában, míg Franciaország, Kanada, Belgium esetében éppen ellenkezô a helyzet. 4.1.2. A gazdasági fejlettség és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés – új megközelítések Napjainkig általánosan elfogadott volt az a nézet, hogy egy ország gazdasági fejlettsége (az egy fôre jutó GDP) alapvetôen meghatározza az egészségügyi kiadások szintjét (az 1 fôre jutó egészségügyi kiadást). A másik ilyen általánosan elfogadott feltételezés az volt, hogy a GDP növekedésével az egészségügyi kiadások GDP-bôl való részesedése növekszik, azaz az egészségügyi kiadások gyorsabban növekednek, mint a nemzeti jövedelem (az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet jövedelem-elaszticitása nagyobb egynél), azaz az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben a luxus-javak közé sorolhatók (Newhouse, 1977; Donaldson–Gerard, 1993). A legújabb elemzések (Gerdtham et al, 1994; OECD, 1995; Kanavos-Mossialos, 1997; Mossialos–Le Grand, 1999; Comas–Herrera, 1999; Kanavos–Yfantopoulos, 1999) azonban alapjaiban kérdôjelezik meg ezeket a feltevéseket, amelyek szinte közhelyként uralták az elmúlt évtizedben az egészségügyi kiadások tendenciáira vonatkozó nézeteket. A korábbi vizsgálatok ezeket az összefüggéseket általában olyan lineáris regressziós modellek alapján fogalmazták meg, amelyek a számításokat egy adott ország-csoport (általában az OECD országok) egy idôpontra vonatkozó adataira alapozták. Azonban ezek a vizsgálatok sem voltak teljesen azonos nézeten: a különbözô idôpontokra vonatkozó adatok különbözô eredményeket adtak6. Gerdtham et al. (1994) által kialakított és az OECD (1995) „New Directions in Health Care Policy” c. kiadványban is alkalmazott – az egészségügyi rendszer szervezeti jellemzôit is magában foglaló – modell (22 OECD ország, 1960–91 közötti adatai) alapján arra a következtetésre jutottak a szerzôk, hogy az egy fôre jutó egészségügyi kiadás és az 1 fôre jutó GDP között szignifikáns a kapcsolat, de az elaszticitás csak 0,7–0,8. Továbbá hangsúlyozzák, hogy a GDP-elaszticitása nemcsak a jövedelem hatását, hanem az egészségüggyel kapcsolatos politikai döntéseket is tükrözi. Kanavos–Mossialos (1997), Mossialos-Le Grand (1999); Comas-Herrera (1999); Kanavos-Yfantopoulos, (1999) által a korábbi empirikus vizsgálatokkal kapcsolatban megfogalmazott alapvetô problémák az alábbiakban foglalhatók össze: – a vizsgálatok ad hoc jellegûek, mivel nem áll rendelkezésre az egészségügyi kiadásokat meghatározó tényezôket magyarázó makrogazdasági elmélet. Az eddigi vizsgálatok nem megalapozott elméleten alapultak, hanem jellemzôjük „a könnyen elérhetô tényezôk ad hoc használata, amelyik tényezô becslésére nem áll rendelkezésre megfelelô módszer, azt nem említik”;

6 Például Parkin et al (1987) és Gerdtham-Joensson (1992) egyaránt vásárlóerô paritáson számolt adatokat használt, és az elsô vizsgálat 1980-ra egynél kisebb elaszticitást állapított meg, míg az utóbbi 1985-ös adatok alapján egynél lényegesen nagyobbat (1, 43). Továbbá Parkin et al (1987) azt állapította meg, hogy ha valutaárfolyamon hozta közös „nevezôre” (USD) az egyes országok adatait, akkor egynél nagyobb volt az elaszticitás (azaz luxusjószágként viselkedett az egészségügy), míg ha a vásárlóerô paritás alapján hozta közös valutára (USDPPP) az egyes országok adatait, akkor egynél kisebb volt az elaszticitás (aminek alapján az egészségügyi szolgáltatások közgazdasági értelemben nem tekinthetôk luxusjószágnak).


•

149

– az egészségügyi technológia explicit módon nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban, annak ellenére, hogy az egyik legdinamikusabb összetevôje az egészségügyi kiadások növekedésének. Ez valószínû annak tudható be, hogy az egészségügyi technológiára fordított kiadásokra és az egészségügyi technológia használatára vonatkozóan nincsenek megfelelô adatok; – a legtöbb vizsgálat egy idôpontra vonatkozik, egy adott idôpontra vizsgálja, hogy az egyes tényezôk milyen mértékben magyarázzák az egészségügyi kiadásokban mutatkozó különbségeket. Így figyelmen kívül hagyják a makrogazdasági környezet idôeltolódással jelentkezô hatásait, az egyes befolyásoló tényezôk dinamikáját (például, hogy egy adott idôpontban az egészségügyi kiadásra vonatkozó kormányzati döntéseket a megelôzô idôszak GDP szintje befolyásolhatja), – módszertani problémát jelent, hogy az egészségügyi kiadás egyik összetevôje a GDPnek, (de a statisztikai elemzéskor nem vonják ki a GDP-bôl) – így a statisztikailag szignifikáns kapcsolat ennek is betudható; – a több ország egy idôpontra vonatkozó adatain alapuló elemzések implicite feltételezik, hogy az egészségügyi ellátás homogén, azaz ezekben az országokban azonos az egészségügyi technológia, az erôforrások allokációja az egyes területek (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) között, a közületi és a magánkiadások aránya. Ezekben a tényezôkben nyilvánvalóan nem áll fenn ilyen azonosság; – az egyes országok között jelentôsek a módszertani eltérések az egészségügyi kiadások számbavételében. Ezek a módszertani problémák az összehasonlítás megbízhatóságát megkérdôjelezik, – az informális gazdaság mérete eltérô az egyes országokban, aminek a hatása nem jelenik meg az empirikus vizsgálatokban; – megkérdôjelezhetôk azok az elemzések, amelyek a dohányzásra, alkoholfogyasztásra és táplálkozásra vonatkozó változókat beépítenek a modellekbe. Ezek a tényezôk ugyanis jelentôs idôeltolódással fejtik ki a hatásukat. Kanavos és Yfantopoulos az 1960–94 közötti idôszakra az EU országaira külön-külön használt idôsoros lineáris regressziós modellt, amely az egyes országok egészségügyi kiadásaira vonatkozóan nemzeti valutákban, változatlan áron számított adatokat használt (így kiküszöbölte a közös valutára hozásból eredô módszertani torzításokat). A vizsgálat legfontosabb eredményei a következôk: – 14 EU államból 7 országban a GDP és az egészségügyi kiadások közötti kapcsolat nem szignifikáns, azaz a GDP alakulása nem magyarázta az egészségügyi kiadások alakulását (Ausztria, Belgium, Dánia, Franciaország, Írország, Svédország, UK); – azokban az esetekben, amikor kimutatható kapcsolat a GDP és az egészségügyi kiadások között, a jövedelem elaszticitás egynél kisebb volt Finnország és Németország esetében, kb. egy Spanyolország és Görögország esetében (azaz az egészségügyi szolgáltatások összességében nem tekinthetôk luxusjószágnak) és csak Hollandia, valamint Olaszország esetében volt egynél nagyobb; – az elôzô idôszaki GDP és az adott idôszaki egészségügyi kiadás kapcsolatára vonatkozó hipotézist is elvetette az elemzés; – a GDP növekedési rátája (és nem a szintje) azonban szignifikáns változónak bizonyult 6 országban, de négyben negatív volt az összefüggés (Németország, Görögország, Hollandia, Svédország), pozitív volt a kapcsolat Dánia és Portugália esetében;

150

•


– a GDP és közkiadások között gyenge, statisztikailag nem szignifikáns kapcsolat mutatkozott. Kanavos-Mossialos (1997) következtetése: „A statisztikai bizonyítékok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a GDP és az egészségügyi kiadások között gyenge és nem egyértelmû a kapcsolat, és következésképpen az elmúlt harminc évben nagyon eltúlzott volt ennek a kapcsolatnak a használata.” (Kanavos-Mossialos, 1997, p. 36.) A fentiek nem jelentik azt, hogy teljesen el kellene vetni a korábbi megközelítéseket. A GDP és az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlítása egyik összetevôje lehet az országok egészség-gazdaságtani helyzete leírásának, azonban – a korábbiaktól eltérôen – nem elégséges, nem alkalmas az egészségügyi kiadások alakulása mögötti ok-okozati összefüggések magyarázatára. Az egészségügyi kiadásokat a tényezôk sokasága befolyásolja, továbbá, az egyes országok eltérô helyzetének – beleértve az egészségügyi rendszerek eltérô strukturális jellemzôit – hatására ezen tényezôk szerepe országonként különbözô lehet. A legfontosabb figyelembe veendô tényezôk: a makrogazdasági környezet, a kormányzati gazdaságpolitika és egészségpolitika (pl. a költségvetési hiány hatása az egészségügyi kiadások visszafogására), az öregedés, a jövedelem eloszlás, a társadalom különbözô csoportjainak az egészségügyi ellátások igénybevételére vonatkozó elvárásai, szokásai, az egészségügyi szolgáltatások struktúrája, az egészségügyi technológia fejlôdése, a közületi és magánszektor aránya, az egészségügy különbözô szektorai (kórházi ellátás, gyógyszer stb.) közötti arányok, az egészségügyi reformok (továbbá figyelembe veendô az is, hogy ezek a tényezôk nem függetlenek egymástól). Ezekkel a tényezôkkel részletesebben a magyar egészségügyi kiadások tendenciáinak áttekintése után foglakozom. 4.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon A magyar egészségügyi kiadások elemzését számos probléma nehezíti. Egyedül az egészségbiztosítás kiadásai találhatók meg hivatalos statisztikai közleményekben (OEP Statisztikai Évkönyv). Egyetlen kormányzati szerv sem közöl (néhány eseti próbálkozástól eltekintve nem is készít) arra vonatkozó számítást, hogy összesen mennyit költünk egészségügyre (azaz a központi költségvetés, települési önkormányzatok, az egészségbiztosítás és a magánszféra, ezen belül a vállalatok és a háztartások kiadásai együttesen mennyit tesznek ki). Az egészségpolitika megalapozása, a közpénzek transzparens, a döntéshozók és állampolgárok számára átlátható felhasználása, valamint a megbízható tájékoztatás – a hazai és nemzetközi tendenciákról – egyaránt igényelnék a magyar egészségügy makroszintû pénzügyi folyamataira, a pénzbeli és reál erôforrások keletkezésére és felhasználására vonatkozó megbízható tényadatokat, elemzéseket7. A jelenleg rendelkezésre álló adatok és módszerek ezt az igényt nem képesek megfelelô szinten kielégíteni. A kilencvenes évtizedben az egészségügyi rendszer alapvetôen átalakult: vegyes finanszírozás és vegyes szolgáltatási szektor, közületi és magánszektorbeli szereplôk sokasága és bonyolult kapcsolatrendszere alakult ki (ezt szemlélteti a 4.3. ábra). Az egészségügyi rendszer átalakulását nem követte az egészségügyi statisztika, ezáltal az egészségügyi kiadások számbavételi módszereinek a 7 Olyan elemzéseket, amelyek például be tudnák mutatni – nemzetközileg összehasonlítható módon – hogy az egyes finanszírozók mely szolgáltatásokra és mekkora összegeket fordítanak. Általánosabban fogalmazva: a finanszírozók, szolgáltatók és szolgáltatások közötti makroszintû pénzügyi kapcsolatokat, amelyek mélyebb elemzését tennék lehetôvé az erôforrások felhasználásának.


•

151

fejlesztése, átalakítása sem. A széttagoltan (egyes finanszírozók vagy szolgáltatók szerint) keletkezô, inkonzisztens, hiányos adatok nem teszik lehetôvé sem a jelenbeli folyamatok megfelelô értékelését, sem a jövôre irányuló tervezést, alternatívák kidolgozását.

FORRÁS

FINANSZÍROZÓ SZERVEZET

SZOLGÁLTATÓ SZERVEZET 1

támogatás/hitel adó

Központi Költségvetés

Állami egészségügyi intézmények

T

Önkormányzati egészségügyi intézmények

T

OEP-el szerzõdött eü. vállalkozások

T

2 4

adó

1 adó

Háztartások / Munkavállalók

Települési önkormányzat

2 1 4 1,2 P

járulék

Munkáltatók (gazdálkodó szervezetek, biztosító intézetek, non-profit szervezetek, költségvetési intézmények )

járulék + táppénz-és egészségbiztosítási hozzájárulás

"E" ALAP Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP)

2 4

táppénz, utazási költségtérítés, egyéb pénzbeni hozzájárulás

P támogatás/hitel

2 4

OEP-pel szerzõdött eü. non-profit szervezetek

T

Egészségügyi non-profit szervezetek

T

1,2 Háztartások P 4 1,2

Központi Költségvetés

L A K O S S Á G

Önkéntes biztosítás Szolgáltatás vásárláshoz kiegészítés

Nemzetközi források

4 P 1,2

Egészségügyi vállalkozások

T

Non-profit szervezetek Jelmagyarázat: 1 - fenntarás, beruházás 2 - mûködtetés 3 - támogatás 4 - lakossági térítési díj 5 - közgyógyellátás P - pályázat útján nyert támogatás T - természetbeni juttatás

5 3 Gazdálkodó szervezetek

4

Gyógyszertár / gyógyászati segédeszköz árusítás

gyógyszer / gyógyászati segédeszköz

4.3. ábra A magyar egészségügy finanszírozása

A magyar egészségügy finanszírozásának jelenlegi fô forrásai: • a központi költségvetés • a települési önkormányzatok költségvetése • a kötelezô egészségbiztosítás • az önkéntes biztosítás (egészségpénztárak) • a kötelezô biztosítás szolgáltatási esetében az egyének által fizetett térítési díjak (elsôsorban a gyógyszerekre) • az egyének közvetlen fizetései a magánszektorbeli szolgáltatásokért • a munkáltatók közvetlen fizetései a magánszektorbeli szolgáltatásokért (pl. foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok) • a gyógyszergyárak és egészségügyi berendezéseket gyártó cégek orvosoknak és egészségügyi intézményeknek nyújtott támogatásai • a hálapénz Az elmúlt évtizedben az egészségügyi kiadások alapvetô adataira általában több, különbözô érték volt forgalomban még a kormányzaton belül is. Nincs egyetértés, nincs egy elfogadott standard arra vonatkozóan, hogy milyen módszerrel számba vett adatot fogad el a hivatalos kormányzati politika és a szakmai közvélemény. Ennek hiányában a kiadások nagyságáról folyó egészségpolitikai viták kevéssé épülnek a tényekre. Például a közelmúlt-

152

•


ban is igen különbözô adatok láttak napvilágot az egészségügyi kiadások GDP-bôl való részesedésérôl: a 4–5%-tól a 8%-ig terjedt a skála.8 Például az Egészségügyi Minisztérium 2000 elején készült reformkoncepciója szerint 1998-ban az egészségügyi közkiadásokra a GDP 4,6%-át költöttük, míg Mihályi (2000) szerint az összes (köz és magán) egészségügyi kiadás 1998-ban a GDP 8,2%-át tette ki.9 (Az OEP, NM és KSH adatokra alapozott saját számítások szerint kapott adat a kettô között helyezkedik el: 1998-ban a GDP 6,8%-át tette ki az összes egészségügyi kiadás, a közkiadások pedig a GDP 5,6%-át.) A fentiek nem jelentik azt, hogy az egészségügyi kiadások számítása eleve lehetetlen lenne. A rendelkezésre álló adatok alapján készíthetôk – a fenti bizonytalansággal – a fôbb tendenciákat bemutató, összefoglaló számítások. A rendelkezésre álló adatok azonban a részletesebb elemzéseket már nem, vagy csak korlátozott mértékben (pl. csak az egészségbiztosítás kiadásai esetében) teszik lehetôvé. 4.4. táblázat

Az egészségügyi kiadások alakulása 1991–2000 között10 (milliárd Ft, folyó áron) 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Folyó közkiadások (a) Költségvetés Egészségbiztosítás Ebbôl: gyógyító-megelôzô gyógyszer,gy.segédeszk. gyógyszer gyógyászati segédeszköz

145,6 14,0 131,6

182,0 24,0 158,0

220,2 30,5 189,7

289,1 42,5 246,6

325,2 43,2 282,0

381,8 48,0 333,9

445,8 46,4 399,4

526,6 57,6 469,1

588,0 72,0 516,0

642,0 75,0 567,0

96,1 34,1 31,4 2,7

112,1 43,0 39,4 3,6

131,6 54,2 49,5 4,7

170,4 69,6 61,6 7,3

192,4 81,6 70,8 10,8

226,4 97,6 85,5 12,1

269,7 117,7 100,9 16,8

301,1 155,1 135,5 19,6

339,3 160,1 139,5 20,6

373,0 176,0 153,0 23,0

Folyó magánkiadások (b) Ebbôl: gyógyszer* egyéb**

19,6

27,4

34,7

46,1

67,3

91,3

111,1

121,3

146,9

7,7 11,8

11,6 15,8

15,1 19,6

20,5 25,6

30,4 36,9

37,5 53,8

46,1 65,0

54,4 66,9

58,0 88,9

Összes folyó kiadás (a+b) Beruházások (c) Összes közkiadás (a+c) Összes kiadás (a+b+c)

165,1 15,0 160,6 180,2

209,4 18,5 200,5 227,9

254,9 20,7 241,0 275,7

335,1 28,3 317,4 363,5

392,5 27,1 352,3 419,7

473,1 23,2 405,0 496,3

556,9 36,7 482,5 593,6

647,9 40,7 567,3 688,6

734,9 36,8 624,8 771,7

36,3 678,3

Adatok forrása: OEP,PM; */Forrás: OEP,NM; **/ Forrás: KSH. Tartalmazza a gyógyhatású készítményekre, gyógyászati segédeszközökre,egészségügyi szolgáltatásokra fordított közvetlen lakossági kiadásokat, továbbá a hálapénzre vonatkozó becslést is. 2000: elôzetes adatok

8 Ezen a helyzeten csak az változtathatna, ha a gazdasági adatokhoz hasonlóan az egészségügyi kiadásokra is lenne a KSH által közölt hivatalos adat. A gazdasági adatok (pl. gazdasági növekedés, infláció) esetében nemzetközileg elfogadott módszertan alapján rendszeres számítás történik és ezeket a KSH meghatározott idôközönként (évente, negyedévente vagy havonta) közzéteszi. 9 A EüM hivatkozott dokumentuma nem közöl az összes kiadásra adatot, de figyelembe véve, hogy a közkiadások arányát az összes kiadáson belül 69,1%-ra becsüli, az összes kiadás a GDP 6,7%-a lenne. Mihályi nem közöl GDP arányt a közkiadásokra, de az általa közölt táblázat alapján a közkiadások a GDP 5,5%-át tették ki. 10 A táblázat adatai nem mutatják a teljes gyógyszerkiadást, mivel a közgyógyellátás adatait a költségvetés kiadásai foglalják magukba. Az összes gyógyszerforgalom értékét a 4.15. táblázat mutatja.


•

153

A kiadások idôbeli alakulásának vizsgálatára a nominális értékek önmagukban nem alkalmasak. Azonban a nemzetközi szakirodalomban sem megoldott az egészségügyi kiadások esetében az infláció figyelembe vételének a módszertana (OECD,2000). Általában három módszert alkalmaznak a kiadások reálértékének számítására: a GDP-deflátorral, a lakossági árindexszel (CPI), vagy az egészségügyi szektorra jellemzô árindexszel korrigált (változatlan árakon számított) értékeket. Ahhoz, hogy az egészségügyi kiadások alakulásáról megfelelô képet alakítsunk ki a kiadások reálértékének alakulása mellett szükséges az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított arányának, továbbá az egy fôre jutó egészségügyi kiadásoknak a számítása is. Az elôbbi elsôsorban az egészségügy és a gazdaság kapcsolatának jellemzésére alkalmas, az utóbbi pedig az egészségügyi ráfordítások nagyságának jellemzésére, továbbá az egészségügyi erôforrások nemzetközi összehasonlítására. Az alábbiakban elôször bemutatom az egészségügyi kiadásokra vonatkozó számításokat, majd külön elemzem a közkiadások tendenciáit. Ezt indokolják egyrészt, hogy a közkiadások és a magánkiadások alakulására ható tényezôk lényegesen eltérnek egymástól, továbbá, hogy a közkiadásokra, ezen belül az egészségbiztosítás kiadásaira rendelkezésre álló adatok megbízhatósága lényegesen nagyobb. Az egészségügyi kiadások 1999-ben a GDP 6,7%-át tették ki, ami mind a vizsgált idôszak kiinduló évéhez (1991: 7,3%), mind az idôszak legmagasabb értékéhez (1994: 8,3%) képest alacsonyabb volt. Ennek oka a közkiadások részesedésében bekövetkezô jelentôs csökkenés volt, amit nem tudott kompenzálni a magánkiadásokban bekövetkezett jelentôs növekedés. A közkiadások 1991-ben a GDP 6,5%-át, 1994-ben a 7,3%-át,2000-ben pedig már csak az 5,2%-át tették ki. A magánkiadások a GDP 0,8%-áról az 1,3%-ra növekedtek. 1999-ban az összes egészségügyi kiadás 68%-át az egészségbiztosítás kiadásai tették ki, 13%-át a költségvetésbôl fedezett kiadások és 19%-át a magánkiadások. A magánkiadások részesedése 1991 és 1998 között 10,8%-ról 19%-ra növekedett.11 A folyó egészségügyi kiadások reálértéke 1999-ban 5%-kal haladta meg az 1991. évi kiadások szintjét. Ezt a magánkiadások reálértékének jelentôs, (1991 és 1999 között) 77%os növekedése eredményezte. A folyó közkiadások reálértéke 1999-ban csak az 1991. évi szint 95%-át érte el. A magánkiadásokon belül a gyógyszerekre fordított kiadás a GDP 0,3%-áról a GDP 0,5%-ára növekedett, nominális értéke a kilencszeresére nôtt (a reálértéke pedig 80%-kal volt magasabb). A magánkiadások számításához a KSH által rendelkezésemre bocsátott adatok jelentették az alapot. A hálapénznek a KSH által becsült értéke valamivel elmarad a TÁRKI empirikus vizsgálata által közölt értéktôl. Azonban az idôszak egészére csak a KSH adatai állnak rendelkezésre. A TÁRKI empirikus vizsgálaton alapuló becslése szerint 1998-ban 24 és 42 md közötti összeget fizetett ki a magyar lakosság hálapénz formájában, a legvalószínûbbnek a 33 md forintot tartották a szerzôk. (Bognár, Gál, Kornai, 1999)

11 A korábban hivatkozott számítások ennél nagyobb mértékûnek tartják a magánkiadásokat – azonban vagy nem közlik az adatok forrását vagy a közölt részadatok nem tûnnek megbízhatónak (pl. a lakossági gyógyszerkiadások). A magánkiadások számításakor a KSH-tól kapott adatokra támaszkodtam, ezek valószínûleg alulbecslik a hálapénzt, így a táblázat adatai kissé alulbecslik a magánkiadásokat.

154

•


4.5. táblázat

Az egészségügyi kiadások reálértékének12 alakulása (1991 = 100) 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

102 139 98 95 102 102 107 114 123 108 103

100 145 96 91 106 105 115 118 130 110 102

111 170 105 99 114 110 150 131 148 121 113

97 134 93 87 104 98 174 150 171 136 104

92 121 89 83 101 96 158 164 171 160 101

91 99 91 84 103 96 185 169 178 164 101

94 107 92 81 118 112 188 161 183 146 102

95 121 93 84 111 105 180 177 177 177 105

95 115 93 83 111 105 183

102,9 115,2 101,2 102,7 104,1

102,7 120,3 93,6 101,8 103,8

112,8 133,6 106,9 112,2 114,6

100,1 154,1 80,7 98,3 104,4

97,0 172,4 57,0 93,3 101,9

95,6 177,1 76,1 93,8 102,8

100,5 172,0 75,1 98 106

a fogyasztói árindex alapján számítva Folyó közkiadások Költségvetés Egészségbiztosítás gyógyító-megelôzô gyógyszer,gy.segédeszk. gyógyszer gyógyászati segédeszköz Folyó magánkiadások gyógyszer* egyéb** Összes folyó kiadás

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

a GDP-deflátor alapján számítva Folyó közkiadások Folyó magánkiadások Beruházások Összes közkiadás Összes kiadás

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

101 188 61 98 108

101 55 96

*/Forrás: OEP, NM; 2000: elôzetes adatok **/ Forrás: KSH, Tartalmazza a gyógyhatású készítményekre, gyógyászati segédeszközökre, egészségügyi szolgáltatásokra fordított közvetlen lakossági kiadásokat, továbbá a hálapénzre vonatkozó becslést is

4.6. táblázat

Az egészségügyi kiadások alakulása – a GDP százalékában 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Folyó közkiadások

5,9

6,2

6,2

6,6

5,8

5,5

5,2

5,2

5,1

4,9

Költségvetés Egészségbiztosítás Gyógyító-megelôzô Gyógyszer, gy.segédeszk. ebbôl: gyógyszer Folyó magánkiadások gyógyszer* egyéb** Beruházások Összes közkiadás Összes kiadás

0,6 5,3 3,9 1,4 1,3 0,8 0,3 0,5 0,6 6,5 7,3

0,8 5,4 3,8 1,5 1,3 0,9 0,4 0,5 0,6 6,8 7,8

0,9 5,4 3,7 1,5 1,4 1,0 0,4 0,6 0,6 6,8 7,8

1,0 5,6 3,9 1,6 1,4 1,1 0,5 0,6 0,6 7,3 8,3

0,8 5,0 3,4 1,5 1,3 1,2 0,5 0,7 0,5 6,3 7,5

0,7 4,8 3,3 1,4 1,2 1,3 0,5 0,8 0,3 5,9 7,2

0,5 4,7 3,2 1,4 1,2 1,3 0,5 0,8 0,4 5,6 6,9

0,6 4,6 3,0 1,5 1,3 1,2 0,5 0,7 0,4 5,6 6,8

0,6 4,5 3,0 1,4 1,2 1,3 0,5 0,8 0,3 5,4 6,7

0,6 4,3 2,8 1,4 1,2

0,3 5,2

*/Forrás: OEP, NM; 2000: elôzetes adatok **/ Forrás: KSH, Tartalmazza a gyógyhatású készítményekre, gyógyászati segédeszközökre, egészségügyi szolgáltatásokra fordított közvetlen lakossági kiadásokat, továbbá a hálapénzre vonatkozó becslést is

12 A 4.5. táblázat a fogyasztói árindex és a GDP-deflátor alapján számított reálértékeket is közöl – a szöveges elemzésben (kivéve ahol az ettôl való eltérésre külön utalok) a fogyasztói árindex alapján számított értékekre vonatkozik a ‘reálérték’. A két számítási módszer ugyanazokat a tendenciákat mutatja, és a konkrét értékek esetében is csekély az eltérés.


•

155

A közkiadások alakulása 1989 és 1991 között a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra esô része ugrásszerûen emelkedett: a GDP 4,9%-áról 6,5%-ára. Ez két tényezôvel magyarázható: jelentôsen csökkent a GDP, valamint reálértékben is növekedtek az egészségügyre fordított pénzek a költségvetési finanszírozásról az egészségbiztosítási finanszírozásra való átálláskor, 1990-ben (Orosz, 1998). A növekedés azonban nem folytatódott: 1991 és 2000 között az egészségügyi közkiadások részesedése a GDP-bôl jelentôsen csökkent: 2000-ben a GDP-nek már csak 5,2%-át érte el. A 4.6. táblázatból látható, hogy az egészségügyi közkiadások alakulása szempontjából három alapvetôen különbözô periódus figyelhetô meg a 90-es évtizedben: • 1991–94 között az egészségügyi közkiadások GDP-n belüli részaránya növekedett, miközben 1991 és 1993 között a közkiadások reálértéke lényegében változatlan maradt. Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke kismértékben, a gyógyító-megelôzô kiadások reálértéke jelentôsen (9%-kal) csökkent. 1994-ben a megelôzô évekkel ellentétben jelentôsen növekedett a kiadások reálértéke (ebbe minden bizonnyal nagy szerepet játszott, hogy 1994 „választási év” volt). Összefoglalva: ezt a szakaszt a csökkenô GDP mellett szinten tartott reálérték jellemezte, ami a GDP-n belüli részarány növekedését eredményezte. 1994-ban az egészségügyi közkiadások a GDP 7,3%-át tették ki (ami nemzetközi összehasonlításban is igen magas érték volt). • A második periódusban, 1995–97 között növekvô GDP mellett csökkent az egészségügyi közkiadások reálértéke, ami a GDP-n belüli részesedés drasztikus csökkenését eredményezte. 1997-ban már csak a GDP 5,6%-át érte el az egészségügyi közkiadások részesedése. A közkiadások reálértéke ebben a periódusban 20%-kal, a gyógyító-megelôzô kiadások reálértéke pedig 15%-kal (az egészségügyi árindex alapján számítva pedig közel 20%-kal csökkent). • A harmadik, 1998–2000 közötti periódusban dinamikusan növekvô GDP mellett stagnált az egészségügyi kiadások reálértéke, ami a GDP-n belüli részesedés további csökkenését eredményezte. Ebben az idôszakban az egészségügy nem részesült a GDP növekményébôl, a korábbi idôszakban elszenvedett forráskivonás korrekciója nem kezdôdött el. A közkiadások reálértéke 2000-ben az 1991-es szint 91%-át érte csak el, a GDP-bôl való részesedése pedig 5,2% volt. Mind a három periódusra igaz, hogy az egészségügyi közkiadások GDP-bôl való részarányának alakulását jelentôsen befolyásolta a „nevezô”, azaz a GDP alakulása. A 90-es évtizedben a legnagyobb mértékû visszaesést a beruházások szenvedték el: 1991-ben a GDP 0,6%-át,2000-ben pedig már csak a 0,3%-át tették ki. Az összes egészségügyi kiadásnak 1991-ben a 8,3%-át,2000-ben pedig a 4,8%-át tették ki. Az egészségbiztosítás kiadásainak alakulása hasonló tendenciát mutat, mint a közkiadások egésze. A GDP-bôl való részesedése az 1991. évi 5,3%-ról 5,6%-ra növekedett (1994-ben), majd drasztikusan csökkent és 1999-ban már csak a GDP 4,4%-át érte el. Ez a (1991-hez képest) közel 1 százalékpontnyi részarány-csökkenés kb. 100 milliárd forráskivonást jelentett (1999-ben).

156

•


4.7. táblázat

Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke – korrigált egészségügyi-árindex alapján számítva (1994=100) Gyógyító-megelôzô ellátás Fekvôbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Háziorvosi szolgálat Mûvese ellátás CT, MRI

1990 114,3

1991 105,1

1992 97,2

1993 92,8

1994 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

1995 86,2 88,3 88,7 78,9 113,2

1996 81,1 84,3 84,6 77,4 129,8 100,0

1997 81,9 83,9 85,4 75,8 137,0 98,3

1998 78,6 84,7 84,4 74,2 130,1 97,1

1999 79,3 85,3 83,7 73,4 138,4 103,4

Forrás: OEP, EüM / NM adatok alapján saját számítások

Az egészségbiztosítás két fô összetevôje az egészségügyi intézmények finanszírozására fordított gyógyító-megelôzô kiadások és a gyógyszerkiadások alakulása eltérô képet mutat: • A gyógyító-megelôzô kiadások esetében drasztikusan csökkent a reálérték (4.7 táblázat): 1999-ben a korrigált egészségügyi árindex alapján számítva pedig 35%-kal volt alacsonyabb, mint 1990-ben.13 (Ezen az idôszakon belül 1994 és 1999 között 21%-kal csökkent a reálérték). • A 4.7. táblázat adatai mutatják, hogy 1994 és 1999 között a gyógyító megelôzô kiadásokon belül nem minden területen történtek megszorítások: azoknak a szolgáltatásoknak az esetében ahol a magánvállalkozások jelentôs szerepet játszanak (mûvese ellátás, CT, MRI) növekedett az egészségbiztosítás kifizetéseinek a reálértéke. • A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz kiadásoknak a reálértéke jelentôsen növekedett (4.5. táblázat). Ezt elsôsorban a gyógyászati segédeszköz-kiadások ugrásszerû növekedése idézte elô. Továbbá a gyógyszerek esetében az 1991 és 1994 közötti jelentôs növekedést nem „faragta le” teljesen az 1994 és 1997 között bekövetkezett reálérték csökkenés, és 1998-ban ismét jelentôsen növekedtek a gyógyszertámogatások is. • A gyógyszerkiadások részaránya az egészségbiztosítás természetbeni kiadásain belül 22%-ról 33%-ra növekedett (1990 és 1998 között) – ami a gyógyító megelôzô kiadások részarányának 88%-ról 77%-ra való csökkenését jelentette. Ez úgy is értelmezhetô, hogy a gyógyszerkiadások növekedésének „kiszorító” hatása érvényesült – az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása (ezen belül az egészségügyi bérek) rovására.14 (A gyógyszerkiadások hatékonysági problémáira a 4.4.1. alfejezetben térek ki.) A 4.4.–4.7 táblázatokból is látható „forráskivonás” mértékét – az egészségbiztosítás gyógyító-megelôzô kiadásai esetében – más megközelítésben szemlélteti a 4.8 táblázat. 13 Az NM/EüM által számított egészségügyi árindex az egészségügyi intézmények által használt dologi inputok árindexét jelenti. Ezt az árindexet – korrigálás nélkül használva: 1991 és 1999 között 48%-kal csökkent a gyógyító megelôzô kiadások reálértéke. Reálisabb becslést nyújt azonban, ha a munkaerô-költségekre nem a dologi inflációt, hanem a fogyasztói árindexet alkalmazva, az így korrigált egészségügyi árindexszel számolunk. A táblázat ezzel a korrigált indexszel kapott értékeket tartalmazza. A két árindex közötti különbség fô oka, hogy 1991–1992-ben különösen nagy volt az egészségügyi szektorban az infláció, többek között a gyógyszerárak növekedése és az ÁFA bevezetése miatt. 14 Amennyiben a gyógyszertámogatásoknak az egészségbiztosítás természetbeni kiadásain belüli aránya 1998-ban is az 1990-es szinten lett volna, a gyógyító-megelôzô ellátásokra kb. 40–45 md Ft-tal, azaz 14–15%-kal több pénzt fordíthattunk volna.


•

157

(‘Forráskivonás’, ‘forráshiány’ alatt egy ‘bázisként’ választott év tényleges kiadásaihoz képest bekövetkezett csökkenést értek.) A feltételezett értékek közül az elsô azt mutatja, hogy ha 1991 és 1999 között nem csökkent volna az egészségbiztosítás gyógyító-megelôzô kiadásainak a GDP-bôl való részesedése (hanem 3,9% maradt volna), akkor a gyógyítómegelôzô kiadások reálértéke kb. 30%-kal (a nominális értéke pedig 114 md Ft-tal) magasabb lenne. Továbbá azt feltételezve, hogy ez a többlet teljes egészében béremelésre fordítódna – a bérek 60%-kal magasabbak lehetnének, mint 1999-ben. A második feltételezett érték azt mutatja, hogy ha 1994 és 1999 között nem csökkent volna a gyógyító-megelôzô kiadások reálértéke, akkor a GDP-bôl való részesedésük 3,3% lenne (a nominális érték kb. 50 md Ft-tal lenne több), a bérek pedig 24%-kal lehetnének magasabbak. A harmadik feltételezett érték: a folyó közkiadások a GDP 6,5%-át, a gyógyító-megelôzô kiadások pedig 4,3%-át tették volna ki (ami megfelelne az 1994. évi aránynak). Ebben az esetben a gyógyító-megelôzô kiadások 1999 évi nominális értéke kb. 160 md Ft-tal lett volna több, reálértéke pedig kb. 48%-kal. Továbbá ez 85%-kal magasabb béreket tett volna lehetôvé. (A 4.5. alfejezetben látni fogjuk, hogy nemzetközi összehasonlításban a közkiadások 6,5%-os GDP-részesedése sem lenne kiugróan magas.) Azt is érdemes végiggondolni, hogy a 4.8. táblázat elsô és harmadik ‘feltételezett’ helyzetében jelentkezô hiánynak, illetve az azt kompenzáló ‘többletforrásnak’ a nagyságrendje elégséges lenne a TÁRKI által becsült hálapénz ‘kiváltására’. Az elôzôekben említett 33–40 md Ft hálapénz ‘felbruttósított’

4.8. táblázat

Az 1999. évi „forráshiány” – az Egészségbiztosítási Alap gyógyító-megelôzô kiadásainak „lehetséges” értékei alapján gyógyító-megelôzô kiadások nominális érték

1999 évi tényleges érték

1999 évi ‘forrás hiány’

gyógyító-megelôzô kiadások reálérték

md Ft

1994=100

339,3

88,1

1999 évi ‘forrás hiány’

a GDP %-ában

folyó közkiadások a GDP %-ában

Bérek* 1999 = = 100

2,9

5,1

100(%)

feltételezett értékek Ha a gyógyító-megelôzô kiadások GDP-részaránya megegyezne az 1991. évi értékkel Ha a gyógyító-megelôzô kiadások reálértéke megegyezne az 1994 évi szinttel Ha a folyó közkiadások részesedése a GDP-bôl 6,5% lenne

453,4

–114,1

117,7

–29,6%

3,9

6,1

160,0%

385,1

–45,8

100

–11,9%

3,3

5,5

124,1%

499,9

–160,6

129,8

–41,7%

4,3

6,5

184,5%

*/azt feltételezve, hogy a növekmény teljes egészében a bérek növelésére fordítódna

értéke kb. 90–100 md Ft. (Ekkora összegû teljes bérköltségbôl maradna – a járulékok és adók levonása után – 33–40 md Ft az egészségügyi dolgozók pénztárcájában.)

158

•


A magyar egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban A magyarországi helyzet értékelésekor figyelembe kell venni, hogy Magyarországon soha nem volt a nyugat-európai országokéhoz hasonló expanziós periódus – a 60–70-es évtizedben a bruttó nemzeti termék állami egészségügyre fordított része mindvégig igen alacsony volt és nagyon lassan növekedett (1971 évi 3,2-ról 4,9-ra 1989-ben). A magyar egészségügy egyik fô problémája éppen az, hogy a 60–70-es évtizedben kimaradt ez az expanziós, modernizációs fejlôdési szakasz. Ennek nem mond ellent az a tény, hogy az orvosok és a kórházi ágyak számában nagymértékû mennyiségi növekedés következett be – ez jórészt a megfelelô béreknek, az infrastruktúra karbantartásának és az orvostechnikai fejlesztéseknek a rovására történt. 1999-ben az egy fôre jutó összes egészségügyi kiadás értéke kb. 320 USD, a közkiadás pedig 261 USD volt (valutaárfolyamon számítva), míg az európai OECD országok átlaga (1998-ban) 1842, ill. 1500 USD (4.3. táblázat) – azaz Magyarországon ötször-nyolcszor kevesebb pénz állt az egészségügy rendelkezésére, mint a fejlett nyugat-európai országokban. Ebbôl azonban nem következik, hogy az az egészségügyi szolgáltatás-tömeg, amit a magyar lakosság ténylegesen fogyaszt (amihez „volumenben” hozzájut), az is ennyiszer kisebb volna. A vásárlóerô-paritáson számított adatok (1998-ban a magyar egészségügyi kiadások értéke 655 USD/PPP volt egy fôre, ill. a közkiadások értéke 540 USD/PPP) azt mutatják, hogy az egy fôre jutó szolgáltatás-fogyasztás esetében a különbség „csak” 2–3-szoros volt (az európai OECD országok átlaga 1726 USD/PPP és a közkiadások esetében 1334 USD/PPP volt 1998-ban).15 A különbség a ráfordítások (valuta árfolyamon számolt érték) és a fogyasztás (vásárlóerô paritáson számolt érték) között az árszínvonal különbségbôl adódik, ami pedig elsôsorban azzal magyarázható, hogy a magyar bérek nagyon alacsonyak. A vásárlóerô paritáson számított adatok tartalmát pontosabban fejezi ki, ha egy fôre jutó fogyasztásról és nem egy fôre jutó kiadásról beszélünk. Az ENSZ bruttó hazai termékre vonatkozó nemzetközi összehasonlító vizsgálata szerint 1993-ban vásárlóerô paritáson számítva az egy fôre jutó egészségügyi szolgáltatás-fogyasztás volumene Magyarországon az ausztriai fogyasztásnak 35,7%-át, az Európai Unió átlagának pedig 33,5%-át tette ki. Az összes hazai fogyasztás az ausztriai fogyasztásnak 40%át, az európai átlagnak pedig 41%át érte el. (UN, 1996) Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatások fogyasztása tekintetében nagyobb volt a különbség Magyarország és a nyugat-európai országok között, mint a teljes hazai fogyasztás (egyéni és közösségi fogyasztást együttvéve) tekintetében. Az 1995–96-ban bekövetkezett megszorítások hatására a magyar egészségügy relatív helyzete jelentôsen romlott. Ezt mutatja a 4.9. táblázat, amely az egy fôre jutó egészségügyi közkiadások alakulását hasonlítja össze az OECD országok átlagával, a kevésbé fejlett déleurópai országokkal és Ausztriával.16 A valutaárfolyamon számított adatokat tekintve, 1992-ben a magyar egészségügyi közkiadások az OECD átlagának 23%-át, az ausztriainak 20%-át, a spanyolnak 30%-át, továbbá a portugálnak 63%-át érték el. 1998 és 1992 között lényegesen romlott a magyar egészségügy relatív helyzete: 1998-ban a közkiadások a portugál közkiadásoknak 45%-át, az OECD átlagnak pedig 19%-át érték el. Magyarország és 15 Ezeknek az adatoknak a megbízhatóságánál figyelembe kell venni, hogy számos módszertani probléma merül fel a vásárlóerô paritás számítások esetében. 16 Hangsúlyozom, hogy a táblázat csak a közkiadásokat mutatja – az összes kiadásra a magyar adatok bizonytalansága miatt nem tartottam reálisnak ilyen jellegû számítások elvégzését.

•


159

4.9. táblázat

Az egy fôre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon valutaárfolyamon vásárlóerô paritáson számítva számítva 1992 1998 1992 1998 23 19 54 39 20 17 54 38 30 32 72 57 63 45 115 65

OECD átlag=100 Ausztria=100 Spanyolország=100 Portugália=100 Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

a vizsgált országok közötti különbség lényegesen kisebb, ha a vásárlóerô paritáson számított adatokat hasonlítjuk össze – a tendencia azonban hasonló. A vásárlóerô paritáson számított adatok azt mutatják, hogy 1992-ben az a szolgáltatás volumen, amihez a magyar lakosok hozzájutottak meghaladta a portugál szintet. Portugáliában az egészségügyi közki4.10. táblázat

A gyógyszerkiadások részaránya a GDP-ben és az összes egészségügyi kiadásokon belül néhány OECD országban, 1996–97 Magyar- Ausztria Cseh Köz- Görögország * társaság ország – Az összes gyógyszerkiadás részaránya a GDP-bôl (%) – A gyógyszerekre fordított közkiadások GDP részaránya (%) – Az összes gyógyszerkiadás részesedése az összes egészségügyi kiadásból (DE/TE) (%) – A gyógyszerekre fordított közkiadások részesedése az egészségügyi közkiadásokból (PDE/TPE (%) – A gyógyszerekre fordított közkiadások részesedése az összes gyógyszerkiadásból (PDE/DE) (%) Az egy fôre jutó gyógyszerkiadások, 1996-ban USD (valutaárfolyamon) Az egy fôre jutó gyógyszer közkiadások, 1996-ban USD (valutaárfolyamon)

Németország

Portugália

Spanyol- UK ország

USA

1,8

1,1

1,9

1,8

1,3

2,2

1,5

1,1

1,2

1,3

0,7

1,5

0,3

1,0

1,4

1,1

0,7

0,2

26,2

14,1

25,9

26,6

12,7

26,4

20,0

16,6

8,8

22,7

11,6

23,3

5,7

11,8

27,7

18,9

12,4

2,7

70,4

58,9

83,2

16,6

72,6

63,0

74,4

63,1

14,5

84

319

101

211

337

227

219

252

319

60

188

84

35

241

143

163

159

56

*/1997 Forrás: OECD Health Data 98, OEP Évkönyvek

160

•


adások reálértéke növekedett, a magyar közkiadások jelentôsen csökkentek. Ezen tendenciák hatására 1998-ban az egy fôre jutó egészségügyi közkiadás (vásárlóerô paritáson számított szinte) már jelentôsen elmarad a portugál szinttôl. Ez az összehasonlítás azt is mutatja, hogy a kevésbé fejlett országok „utolérése” is jelentôs növekedést igényel. A 4.4. és 4.5. táblázatokból látható, hogy a gyógyszerkiadások jelentôs növekedése az egyik meghatározó jellemzôje a 90-es évek magyar egészségügyének. A 4.10. táblázat a gyógyszerkiadásokat több szempont szerint hasonlítja össze néhány fejlett és kevésbé fejlett OECD országgal. Az adatok azt mutatják, hogy a legfejlettebb országok a GDP 1,1–1,3%-át fordítják gyógyszerkiadásokra, míg a kevésbé fejlett országok 1,8–2,2%-át (hasonló szint jellemzi a magyar egészségügyet is). A gyógyszerre fordított közkiadások a fejlett nyugat-európai országokban a GDP 0,7–1,0%-át teszik ki, míg a kevésbé fejlett országokban (Görögország kivételével) 1,3–1,5%-át. A fejlett országok az összes egészségügyi kiadásnak 13–17%-át fordítják a gyógyszerkiadásokra, a közkiadásoknak pedig 12–13%-át. A kevésbé fejlett országok az összes egészségügyi kiadás 26–27%-át, míg a közkiadások 23–28%-át. Az adatok mutatják, hogy Magyarország helyzete a gyógyszerkiadások szempontjából nem különleges, hanem hasonló az alacsonyabban fejlett országokéhoz – ez azonban nem jelenti azt, hogy a kiadások növekedése és magas szintje ne jelentene problémát. A 4.10. táblázat adatai ugyanakkor azt is mutatják, hogy az egy fôre jutó gyógyszerkiadás 37%-át tette ki a dél-európai országok egy fôre jutó kiadásának és 30%-át az OECD országok átlagának, továbbá a cseh kiadásoknak a 80%-át érte el. A különbség egy része adódhat az árszínvonal különbségébôl, de ezt figyelembe véve is valószínûsíthetô, hogy a gyógyszerfogyasztás mennyisége nem magasabb, mint a többi vizsgált ország esetében.

4.2. Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezôk A tényezôk sokasága befolyásolja, hogy egy adott országban, egy adott idôszakban hogyan alakulnak az egészségügyi kiadások. Ezek a tényezôk négy nagyobb csoportba foglalhatók össze: gazdasági és társadalmi folyamatok; demográfiai jellemzôk; az egészségügyi rendszer strukturális jellemzôi; az egészségügyi technológia és orvosi gyakorlat jellemzôi. Mind a négy csoporton belül számos további tényezô említendô meg: – gazdasági és társadalmi folyamatok • a gazdasági, gazdaságpolitikai feltételek • a jóléti politika/rendszer általános jellemzôi • az egyéni jövedelmek (és eloszlásuk), az életmód jellemzôi – demográfiai jellemzôk • a lakosság egészségi állapota (morbiditási viszonyok) • a lakosság korstruktúrája – az egészségügyi rendszer strukturális jellemzôi • az egészségügy finanszírozási és szervezeti jellemezôi • az informális gazdaság szerepe • az egészségügyi bérek és reálárak alakulása • az egészségpolitika – az egészségügyi technológia és orvosi gyakorlat jellemzôi


•

161

Ezek a tényezôk egymásra is hatnak: az egészségügyi kiadások befolyásolását tekintve egymás hatását erôsíthetik, de gyengíthetik is. Az OECD (1995) „New Directions in Health Care Policy” c. tanulmánya az egészségügyi kiadások növekedését elôidézô tényezôket keresleti és kínálati tényezôkre osztja. A keresleti oldalon ható legfontosabb tényezôknek az öregedést, a lakossági jövedelmek növekedését és a biztosítás (közfinanszírozás) kiterjesztést tekinti. A tanulmány szerint a keresleti oldal tényezôi kevesebb, mint ötven százalékban járultak hozzá a kiadások növekedéséhez. A fennmaradó nagy hányadot a kínálati oldal jellemzôi: a technikai fejlôdés, a személyi és eszközállomány bôvülése és az egészségügy reálárainak a növekedése idézték elô. 4.2.1 A gazdasági és társadalmi folyamatok A korábbiakban már volt szó azokról a nemzetközi gazdasági és politikai folyamatokról, amelyek a fejlett országokban kiváltották és állandósították a kiadás-korlátozó egészségpolitikákat. Várhatóan továbbra is az egészségügyi rendszerek alapvetô konfliktusa marad a közkiadások és ezen belül az egészségügyi kiadások korlátozására, adók és járulékok emelésének elkerülésére ill. csökkentésre irányuló gazdaságpolitikák és a másik oldalon a technológiai fejlôdés, az öregedés és a lakossági elvárások által az egészségügyi kiadások növekedésére gyakorolt nyomás. A 2.1. fejezet bemutatta, hogy a magyar kormányzatnak az 90-es években alapvetô törekvése volt – a piacgazdaság kialakítása és megfelelô mûködése érdekében – az államháztartás méretének (GDP részarányának) csökkentése, az adóés járulékszint mérséklése, továbbá a jóléti (szociális, egészségügyi, nyugdíj) kiadások csökkentése. Ennek a törekvésnek rendelôdött alá az egészségügy átalakítása. (Az ebbôl adódó problémákról, feszültségekrôl a 4.4.2 alfejezetben részletesebben lesz szó.) A magyar folyamatokat tekintve, várhatóan továbbra is fennmarad a gazdaságpolitika törekvése az adó- és járulékszint csökkentésére, továbbá a maastrichti követelményeknek megfelelni kívánó szigorú költségvetési politika. Ennek következtében feltételezhetô, hogy az egyéni fogyasztáson belül nem növekszik (inkább csökken) a közpénzekbôl finanszírozott fogyasztás (az oktatási-kulturális és szociális kiadások) aránya. (A csökkenésnek természetesen jelentôs korlátai vannak, pl. a nyugdíjak oldaláról.) A jóléti kiadásokon belül a legnagyobb részt a nyugdíjak jelentik, amelynek a részaránya várhatóan nem fog csökkenni. Így igen szûk tere van annak, hogy az egészségügyi közkiadások tartósan a GDP-t meghaladó ütemben növekedjenek. Ez a megállapítás nem zár ki rövidebb felzárkózási periódust – amire jelenleg szükség és lehetôség is lenne. Ez azonban nem jelenti azt, hogy ne hatnának a korábban említett tényezôk az egészségügyi kiadások növekedésére. Ezek a tendenciák azonban elsôsorban úgy értelmezhetôk, mint a szolgáltatási oldalon jelentkezô igények /szükségletek (beleértve a szolgáltatók jövedelmi igényeit is). A „szolgáltatási oldal” szemben áll a jórészt makro-gazdasági külsô adottságok által meghatározott „forrás-oldallal” (mindenekelôtt az egészségügyi célokra fordított közkiadásokkal). Ha a két oldal lényegesen eltér, akkor növekednek az egészségügyön belül a feszültségek – ezek kezelésére a kormányzat vagy a közkiadásokat növeli és/vagy hatékonyságukat javítja, vagy – aminek nagyobb a valószínûsége – a szolgáltatások finanszírozásának költségeit nagyobb mértékben hárítja át a szolgáltatásokat igénybevevô egyénekre. Valójában ez utóbbi folyamat ment végbe a magyar egészségügyben az elmúl tíz évben, és

162

•


valószínûsíthetô, hogy ez a folyamat folytatódik tovább. Ami változik: a feszültségek konkrét megjelenési formái és kezelési módjai. 4.2.2. Demográfiai jellemzôk A demográfiai jellemzôk közül az öregedésnek azt a hatását szokták hangsúlyozni, hogy az idôsek lényegesen nagyobb mértékben veszik igénybe az egészségügyi ellátást. A társadalom korstruktúrájának változása egyben azt is jelenti, hogy növekszik a függôségi hányados (a 100 aktív lakosra jutó inaktív népesség aránya), ami az egészségügyi rendszerek forrás-oldalát is érzékenyen érinti. Ebbe az irányba hat a születések számának a csökkenése (pontosabban a termékenységi ráta csökkenése) és az iskolában töltött idô átlagos hosszának a növekedése is. A külföldi szakirodalom szerint a társadalmak öregedésének (idôskorúak részaránya növekedésének) a hatása az egészségügyi kiadások növekedésére nem egyértelmû. Korábban az öregedést az egészségügyi kiadások növekedését okozó egyik legfontosabb tényezônek tekintették, a legutóbbi vizsgálatok ellenben azt mutatták ki, hogy az elmúlt évtizedekben nem játszott jelentôs szerepet a kiadások növekedésében. Az OECD (1995) már hivatkozott tanulmánya szerint az öregedés (az OECD országok átlagát tekintve) a kiadások 1960 és 1990 közötti növekedéséhez (a növekményt 100-nak véve) csupán 2 százalékban járult hozzá. Az USA-beli Medicare program adatai alapján végzett vizsgálat (Lubitz et al, 1995) szerint egy bizonyos életkor után mind az egy további életévre jutó kiadások, mind az egész élettartamra vonatkozó éves átlagos kiadások is csökkentek a halálozási életkor növekedésével. Egy német vizsgálat szerint a „fiatal öregek” veszik igénybe legnagyobb mértékben a drága high-tech ellátást, így azok a „legdrágább betegek”, akik fiatalon halnak meg (Mossialos-Le Grand, 1999). Azaz a kiadásoknak az élet utolsó évére való koncentrálódása a fô tényezô, és ezek a kiadások magasabbak lehetnek a „fiatal öregek” esetében (akik jelentôsen különbözhetnek a domináns betegségek és alkalmazható terápiák tekintetében a nagyon idôsektôl). Meerding (1998) azonban ellentétes eredményre jutott a holland egészségügyi kiadások fô betegségtípusok szerinti elemzésekor.17 Az idôskorúak egészségügyi ellátására fordított kiadásokat nagymértékben befolyásolja, hogy a jóléti szükségletek kielégítésében milyen szerepet játszik a család, a karitatív szervezetek és az állam. (A dél-európai országok a család szerepe az idôskorúak ellátásában lényegesen nagyobb, mint az „északi” országokban.) Az öregedésnek az egészségügyi kiadásokra gyakorolt tényleges hatásának a vizsgálatát az is nehezíti, hogy pl. egyes országokban a szociális kiadások között jelennek meg, továbbá az idôsek körében jelentôs a gyógyszer fogyasztás (aminek a hatását a vizsgálatok általában nem az öregedésnél, hanem a gyógyszerkiadásoknál veszik számba.) Magyarországon viszonylag kevés adat áll rendelkezésre az egészségügyi kiadások korcsoportok szerinti megoszlására, a korcsoportos kiadások idôbeli alakulásának vizsgálatára alkalmas adatok pedig csak a kórházi ellátásra állnak rendelkezésre.

17 Az eltérô következtetések egyik oka lehet, hogy ez a vizsgálat a szociális ellátás körébe sorolt ellátásokat is figyelembe vette, míg a Medicare adatokon alapuló tanulmány az ápolási otthonokra vonatkozó kiadásokat nem foglalta magába.


•

163

4.11. táblázat

A kórházi ellátás fôbb adatai – korcsoportok szerint, 1994, 1997 0–14

15–29

30–39

40–59

60–

összes lakosság

ápolási esetek megoszlása (%)

1994 1997

16,0 13,7

17,0 15,1

11,0 9,4

26,4 27,6

29,6 34,3

100,0 100,0

100 lakosra jutó ápolási esetek száma

1994 1997 1997/1994

19,9 18,9 1,0

17,2 16,2 0,9

18,6 18,4 1,0

22,6 24,7 1,1

33,3 43,2 1,3

22,5 24,5 1,1

átlag = 1

1994 1997

0,88 0,77

0,76 0,66

0,83 0,75

1,00 1,01

1,48 1,76

1,00 1,00

átlagos ápolási idô (nap)

1994 1997

7,1 6,4

7,6 6,8

10,4 8,8

13,5 11,5

16,4 13,7

12,0 10,6

egy lakosra jutó kiadás (Ft)

1994 1997

4397 7671

4081 6964

6013 10150

9438 17926

16882 37292

8366 16399

átlag = 1

1994 1997

0,53 0,47

0,49 0,42

0,72 0,62

1,13 1,09

2,02 2,27

1,00 1,00

összes kiadás megoszlása (%)

1994 1997

10 8

10 10

10 8

30 30

40 44

100 100

Forrás: a GYÓGYINFOK adatai alapján saját számítások

A GYÓGYINFOK adatai alapján 1994-re és 1997-re vonatkozóan vizsgáltam a kórházi ápolási esetek korcsoportok szerinti jellemzôit. Az elemzés legfontosabb következtetései: – 1997 és 1994 között a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma átlagosan 9%-kal növekedett. Nem minden korcsoportban következett be növekedés: a 40 év alattiak esetében csekély mértékben csökkent a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma. A 40–59 éves korcsoportban 9%-os volt a növekedés, míg a 60 éven felüliek esetében 30%-os növekedés következett be. – A 60 éven felüliek esetében 100 fôre 43,2 ápolási eset jutott 1997-ben (míg 1994-ben 33,2). Ez a növekedés nyilvánvalóan nem az öregedés, hanem a finanszírozási módszer hatása. A teljesítményfinanszírozás az ápolási esetek növelésére ösztönözte a kórházakat. Erre legnagyobb lehetôséget az idôskorúak növekvô hospitalizációja adta. (A finanszírozási rendszer torzító hatása azt is jelenti, hogy a kórházi ápolási adatok csak igen korlátozottan, fenntartásokkal használhatók az öregedés hatásának a vizsgálatára. – 1994-ben az összes kórházi kiadásnak 30%-a jutott a 40 év alatti népességre, a 40–59 éves korcsoportra szintén 30%, a 60 éven felüliekre pedig 40%-a. Három év alatt jelentôsen eltolódott az arány: 1997-ben 26%–30% és 44% volt a kiadások megoszlása a fenti korcsoportok szerint. Az 1994-es és 1997-es 1 fôre jutó kórházi kiadások és Hablicsek Lászlónak a népesség alakulására vonatkozó számításiból származó adatok alapján vizsgáltam a korstruktúra és népességszám együttes várható hatását a kiadások alakulására. Minden más feltételt változatlannak feltételezve a 2010-ig terjedô idôszakban a népesség öregedése és a népesség fogyás ellentétes hatásai kiegyenlítenék egymást – a demográfiai változások összességében nem növelnék a kórházi ellátás összes költségeit. (Orosz, 1999)

164

•


A fentiek kívánták illusztrálni, hogy nem egyértelmû a demográfiai folyamatok hatása. Szükséges lenne egy olyan elemzés, amely az összes kiadásra (járóbeteg ellátásra és gyógyszerkiadásra vonatkozóan is) vizsgálja a demográfiai folyamatok várható hatását. Hangsúlyozom, hogy az adatokban együttesen tükrözôdik a szükségletekben mutatkozó életkor szerinti különbség és a finanszírozási rendszer, továbbá az egészségügy szolgáltatási struktúrájának a hatása. Ha valóban elindulna a kórházi ellátás helyettesítése a kevésbé költséges ápolási otthonokkal és otthoni ápolással akkor a költségek korcsoportos struktúrája jelentôsen módosulhatna. Másrészt az öregedés hatásának a megalapozott vizsgálatához együtt kellene vizsgálni a szociális és egészségügyi ellátást. (Számos olyan kiadást, amit nálunk a szociális kiadások közé sorolnak, máshol az egészségügyi kiadások között veszik számba.) 4.2.3. Az egészségügyi rendszerek strukturális jellemzôi A forrásteremtés módja Általában két kérdés fogalmazódik meg a forrásteremtésnek az egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásával kapcsolatban. A közfinanszírozás magasabb aránya esetén a GDP-nek nagyobb vagy kisebb részét fordítja-e az adott ország az egészségügyi szolgáltatásokra? Van-e különbség a közfinanszírozás két fô típusának a költségvetési finanszírozásnak és a kötelezô biztosításnak a kiadások szintjére gyakorolt hatásukban? Rövid távon a kötelezô biztosítás kiterjesztése, az állami egészségügyi szolgálatok létrehozása jelentôs mértékben hozzájárult a kiadások növekedéséhez. Azonban hosszabb távon – az USA és az európai országok összehasonlítása mutatja – a közfinanszírozású rendszerek alkalmasabbnak bizonyultak a kiadások növekedésének a korlátozására (mint a magánbiztosításon alapuló amerikai egészségügy). A közkiadások GDP-n belüli részarányát tekintve két elkülönülô csoportba sorolhatók az EU országai: az adóból finanszírozott egészségügyi rendszerek és a kötelezô biztosítás által finanszírozott rendszerek. Az adóból finanszírozott egészségügyi rendszerekben a közkiadások lényegesen kisebb részarányát teszik ki a GDP-nek, továbbá a két csoporton belüli folyamatok is eltérô jellegûek. Comas-Herrera (1999) matematikai-statisztikai modell segítségével (1960–94-re vonatkozó adatok alapján) vizsgálta, hogy megfigyelhetô-e konvergencia az EU államai között az egészségügyi kiadások alakulását tekintve (tartanak-e egy olyan irányba, amikor azonos arányát fordítják a GDP-nek az egészségügyi közkiadásokra). A szerzôk szerint nem figyelhetô meg konvergencia az EU államok összességét tekintve. Az egészségügyi rendszerek komplexek, a finanszírozási, szervezeti különbségek hatása erôs. Az adóból finanszírozott rendszerek esetében azonban erôs konvergencia mutatkozik 1990 óta. Ezek a rendszerek a gazdasági környezet változásra gyorsabban reagáltak – esetükben egyszerûbb volt a kiadások visszafogása. Nem figyelhetô meg konvergencia a kötelezô biztosítással rendelkezô országok csoportja esetében. A szerzôk ezt azzal magyarázzák, hogy ezekben az országokban az érdekstruktúra bonyolultabb, nehezebb az egészségpolitikának bármilyen változást elérnie (pl. a kiadások visszafogását megvalósítani). A fentiek alapján az valószínûsíthetô, hogy ha Magyarországon megvalósulnának a versenyzô biztosítók létrehozására vonatkozó elképzelések, akkor a kormányzat számára megnehezedne az egészségügyi közkiadások korlátozása – csökkenne a kormányzati eszköztár. (Hangsúlyozni szükséges ugyanakkor, hogy önmagában sem a közkiadások vissza-


•

165

fogása, sem a növekedése nem jelenti az egészségügyi rendszer hatékonyabb, eredményesebb mûködését.) A közkiadások és a magánkiadások szerepe, kapcsolata A 4.1.1. alfejezetben láthattuk, hogy az OECD országokban az elmúlt két évtizedben a magánkiadások súlya az összes kiadások belül (kis mértékben) növekedett, de ez nem változtatott a közfinanszírozás dominanciáján. Az EU által végzett közvélemény kutatás szerint a lakosság többségének az EU országaiban az a meggyôzôdése, hogy a kormányzat felelôssége, hogy az egyéneknek jövedelmi helyzetüktôl függetlenül biztosítsa az alapvetô egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést (Mossialos, 1997). 4.12. táblázat

Az egészségügy finanszírozási forrásainak részaránya az EU-ban (1992–96) és Magyarországon (összes kiadás=100)

Belgium Dánia Németország Görögország Spanyolország Franciaország Írország Olaszország Luxemburg Hollandia Ausztria Portugália Finnország Svédország Nagy-Britannia Magyarország*

Adók

Társadalom biztosítás

Önkéntes biztosítás

Közvetlen térítési díj

Összes magánkiadás

38 80,7 11,0 33,3 59,3 3,6 68,1 64,6 30,0 10,0 24,0 55,2 62,2 69,7 78,8 13,0

36 64,8 24,1 15,3 71,6 7,3 49,8 68,0 54,0 6,0 13,0 13,4 12,3 68,0

1,9 7,1 2,1 7,0 7,0 8,6 2,6 2,0 15,0 7,5 1,4 2,2 5,6

17 17,4 7,3 40,4 16,3 16,5 13,9 31,2 7,9 7,0 14,0 37,4 20,8 16,9 3,2 19,0

26 19,3 24,2 42,5 25,4 24,8 24,6 35,4 20,1 22,0 22,0 39,8 24,8 17,9 9,9 19,0

Forrás: Mossalios, E.–Le Grand, J. (1999); magyar adatok: saját számítás; */1999

A 4.12. táblázatból látható, hogy az országok többségében a magánfinanszírozáson belül a közvetlen térítési díjak aránya lényegesen nagyobb, mint a magánbiztosítás szerepe. A 90es években a magyar egészségügyben is jelentôsen bôvültek a magánkiadások, elsôsorban a gyógyszerekért fizetett térítési díjak. Már létezik Magyarországon üzleti biztosítás18 és önkéntes pénztárak is, de az egészségügyi kiadások szempontjából a súlyuk egyelôre minimális. Az elkövetkezendô évtizedekben várhatóan növekedni fog a magánkiadások aránya, ki fog alakulni a kiegészítô biztosítások rendszere, azonban várhatóan a magánkiadásokon belül Magyarországon is a közvetlen térítési díjak szerepe lesz a nagyobb.

18 Egyelôre csak a betegség vagy kórházi tartózkodás esetén fix összeget nyújtó biztosítás – az ellátás költségeit fedezô biztosítási kötvényekkel még nem jelentek meg a piacon biztosítók.

166

•


Az informális szektor A kiadások számbavételét jelentôsen torzítja, hogy az egyes országokban az informális szektornak eltérô a mértéke. A közvélekedés szerint az informális szektor az egészségügyben csak a volt szocialista országokra jellemzô. Valójában nem ez a helyzet. A nyugati egészségügyi rendszerek bemutatásakor általában („szemérmesen”) nem történik utalás az informális szektorra, de néhány irodalom azért kifejezetten utal az informális szektor meglétére a dél-európai országok egészségügyében (Wolfe, 1986; Field, 1989; Gardiner et al., 1995). A magyar egészségügyi kiadások tényleges nagyságának megállapításához megbízható becslés kellene az informális szektorra, ami már nem korlátozódik a hálapénzre. (Az informális szektor részének tekinthetô a gyógyszergyárak által adott támogatások egy része is.) A hálapénzre hivatalos idôsoros adatként a KSH háztartás statisztikai adatai állnak rendelkezésre. Ezek nyilvánvalóan alulbecsültek. Ez azonban nem magyar sajátosság, hanem általános jellemzôje a háztartásstatisztikai felvételeknek, hogy az egészségügyi magánkiadásokat (nemcsak az informális szektorban) alulbecslik. Korábban már utaltam a TÁRKI empirikus vizsgálaton alapuló becslésére, amely azonban csak 1998-ra szolgáltat adatot: a legvalószínûbbnek a 33 md forintot tartották a szerzôk. (Bognár, Gál, Kornai, 1999) Az informális szektor természetesen nemcsak az egészségügyi kiadásoknak, hanem a GDP-nek a számbavételét is nehezíti, ill. torzítja az egyes (különbözô mértékû informális szektorral rendelkezô) országok közötti összehasonlítást. A hálapénz sokrétegû: gazdasági, orvosszakmai, jogi, társadalompszichológia, morális aspektusai egyaránt vannak – egyikre sem szûkíthetô le, bármelyik figyelmen kívül hagyása megakadályozhatja, hogy a hálapénz visszaszorítására megfelelô eszközöket találjon az egészségpolitika. Egyelôre nem láthatók azok a tényezôk, melyek alapján a gyors visszaszorulása lenne feltételezhetô. Feltételezhetô, hogy a hálapénz visszaszorulása nem csökkenti az egészségügy számára ténylegesen rendelkezésre álló forrásokat, hanem a magánkiadásokon belül az arány eltolódik a „hivatalos” (látható) formák javára. Sôt feltételezhetô, hogy a hálapénz „kifehérítésének” ára lesz, amit a megnövekedô magánkiadások formájában az ellátást igénybevevô betegek fizetnek majd meg. A kórházi ellátáson belüli változások Az elmúlt évtizedekben a nyugat-európai országokban csökkent az átlagos ápolási idô, továbbá a kórházi ágyak száma is. Nem egyértelmû azonban, hogy ez hosszabb távon hozzájárult-e a kiadások csökkenéséhez. Kanavos és Yfantopoulos (1999) vizsgálata szerint csupán négy országban (Finnország, Franciaország, Írország, Svédország) figyelhetô meg, hogy az átlagos ápolási idô és a kórházi ágyak számának a csökkenése megtakarítást eredményeztek az összes egészségügyi kiadásban, három országban azonban épp az ellenkezô hatást (a kiadások növekedését) váltotta ki (pl. a technológia intenzívebb alkalmazása miatt). A magyar egészségügyben is várhatóan tovább folytatódik az átlagos ápolási idô és az aktív kórházi kapacitások csökkenése – aminek a kiadásokra gyakorolt hatására azonban nem fogalmazható meg egyértelmû feltételezés. Az elmúlt években a kapacitások csökkenése nem vezetett a hospitalizáció csökkenéséhez – de nem szükségszerû, hogy ez a jövôben is így legyen. A 4.13. táblázat adatai mutatják, hogy az alapellátás és a háziorvosi ellátás részarányának (a háziorvosi ellátás bevezetésekor történt) növekedése átmenetinek bi-


•

167

4.13. táblázat

Az egészségbiztosítás természetbeni ellátásokra fordított kiadásainak a megoszlása19

Alapellátás háziorvosi szolgálat egyéb alapellátás Járóbeteg szakorvosi ellátás Speciális szolgáltatások* Fekvôbeteg ellátás Egyéb Gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatás Természetbeni ellátások összesen

1993

1994

1995

1996

1997

1999

11,9 7,0 4,8 10,6 2,4 38,1 5,9

13,0 7,6 5,4 10,7 2,2 40,1 3,7

11,5 6,8 4,6 10,7 2,8 40,6 3,9

11,0 6,9 4,1 10,7 3,3 41,0 3,1

10,6 6,6 4,1 10,9 3,2 40,2 3,9

10,6 7,1 3,5 10,9 3,6 41,7 1,1

28,2

28,8

29,6

29,9

30,2

32,1

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

*/speciális szolgáltatások: CT, MR, mûvese Forrás: OEP Évkönyvek alapján saját számítás

zonyult. Az 1994 utáni idôszak fô vesztese az alapellátás. Ezzel szemben a gyógyszertámogatások, a fekvôbeteg ellátás és a speciális szolgáltatások részaránya növekedett. A részarányok jelentôs mértékben tükrözik az 1993-ban megörökölt múltbeli arányokat. Továbbá a zárt kasszák alkalmazása az ellátás egyes területeire számos esetben akadályozza a költséghatékony ellátást. Ezek a problémák közismertek. Feltételezhetô, hogy a kasszák közötti átjárás rugalmasabbá válik – ez azonban (a más feltételek függvényében) nem feltétlenül fog hatékonyabb forrásallokációt jelenteni. Az orvosok száma, egészségügyi bérek Az OECD országokban az orvos/lakos arány folyamatosan növekedett a második világháború utáni idôszakban. Az orvoslétszám növekedése azért jelent speciális problémát, mert az orvosnak – az orvos és beteg között fennálló információ aszimmetria miatt – lehetôsége van több szolgáltatás nyújtására, mint ami költség-hatékony lenne. Továbbá az orvosoknak a betegekért való versengése azt eredményezheti, hogy a betegek szükségtelen igényeit is kielégítik (különösen, ha a biztosító téríti azokat).20 Kanavos és Yfantopoulos (1999) vizsgálata szerint az átlagbér növekedése (ceteris paribus) az országok többségében hozzájárult a kiadások növekedéséhez. Ezekben az országokban relatív csökkenés következett be a kórházi kiadásokban, valószínûleg a költségcsökkentô technológiák irányába tolódtak el a szolgáltatások. Néhány országban azonban a bérek és a kiadások kapcsolata ellentétes irányú – ezekben az országokban a kórházi költségek relatív növekedése figyelhetô meg: a költségnövelô technológiák és a technika dominanciája a humán erôforrásokkal szemben.

19 A számításnál törekedtünk arra, hogy lehetôleg azonos legyen az egyes kategóriák tartalma. pl.a speciális szolgáltatásoknak az egyes években eltérô lehetett az E. Alap költségvetésében a besorolása. Így a fekvôbeteg és a járóbeteg adatok eltérhetnek a költségvetésben találhatóktól. 20 Ezeket a jelenségeket az egészség-gazdaságtani irodalom a szolgáltató indukálta keresletnek, a másodikat pedig erkölcsi kockázatnak nevezi. Ezekrôl korábban már volt szó.

168

•


A magyar egészségügy legneuralgikusabb pontja a bérhelyzet. Az egészségügyi szektorban a munkahelyek megtartása, a nagyobb munkanélküliség elkerülése a bérek reálértékének a rovására volt lehetséges. Ezt mutatja, hogy az egészségügyi és szociális ágazat bértömegének a nemzetgazdaságon belüli aránya a 90-es évek közepéig nagyjából változatlan maradt (1992 és 1996 között 7,6–7,8% körül ingadozott). Továbbá 1991-ben az ágazati béreknek az átlagos bérektôl való lemaradása 6% volt, ez 1996-ra 20 %-ra növekedett (és ez a különbség fennmaradt az évtized végéig). A következô idôszakban várhatóan a bérnövekedésre gyakorolt nyomás lesz az egyik fô kiadás-növelô tényezô. 4.2.4. Az egészségügyi technológia és az orvosi gyakorlat jellemzôi. A technológiai fejlôdés hatása A technológia fogalmát a szakirodalom széles értelemben használja: beletartoznak mindazok az eszközök, berendezések, gyógyszerek, eljárások, szervezési struktúrák, amelyek az egészségügyi ellátás nyújtását segítik. Uralkodó nézet, hogy az egészségügyi technológia jelentôs mértékben járult hozzá a kiadások növekedéséhez az elmúlt évtizedekben. Azonban a technológia hatásának számszerûsítését nehezíti, hogy nincs a „technológiát” kifejezô megfelelô mutatószám.21 Annak értékelése, hogy milyen szerepet játszott a technológiai fejlôdés a kiadások növekedésében meglehetôsen bonyolult feladat. Például nem biztos, hogy az új drága gyógyszerek egyértelmûen költségnövelôk, ugyanis számos esetben csökkenthetik a mûtétek számát (és költségét) az adott betegségben szenvedô betegek esetében. Az egészségpolitikai célkitûzések között növekvô fontosságot kap a technológiák értékelése, annak igénye, hogy az egészségügy szereplôi (mindenekelôtt az orvosok és a biztosító) a bizonyítékokon alapuló orvoslás és a költség-hatékonyság szempontjait vegyék figyelembe a döntésekben. Azonban a legtöbb ország gyakorlatában egyelôre még csak az új gyógyszerek értékelésekor érvényesül a technológia-értékelés. Magyarországon a technológiai fejlôdés kiadás-növelô hatását mutatja, hogy az összes kiadáson belül eltolódott a részarány a speciális ellátások (CT, MRI, mûvese) és a gyógyszerkiadások irányába. Másrészt ez a tendencia azzal is összefügg, hogy ezeket a termékeket – magas árak érvényesítésére képes22 – multinacionális cégek gyártják, továbbá a szolgáltatások nyújtásában is jelentôs, esetleg domináns szerepet játszik a magánszektor. A magyar gyógyszerkiadások jelentôs növekedése és magas aránya (az összes kiadáson belül) azonban – amint láttuk – nem tekinthetô magyar sajátosságnak – a kevésbé fejlett országokban hasonló jelenség figyelhetô meg. Valószínûsíthetô, hogy a gyógyszerkiadások aránya az összes kiadáson belül tartósan magas marad. (Ez nem zárja ki, hogy a közkiadásokon belül jobban csökkenjen – ha a lakossági térítési díjak részaránya növekszik.) Az elmúlt idôszakban elmaradtak a felújítások, tovább öregedett a hagyományos gépek, berendezések (pl. röntgen) átlagos életkora. Várhatóan a technológia korszerûsítése és a gyógyszerkiadások továbbra is erôteljes kiadás-növelô hatást fognak kifejteni.

21 Kanavos és Yfantopoulos a gyógyszerkiadásokat alkalmazta mint helyettesítô mutatót a technológia jellemzésére. Az EU országok esetében két ország kivételével egyértelmûen pozitív (az összes kiadást növelô) kapcsolatot mutatott ki az elemzés. 22 Az érdekek érvényesítése nemcsak legális eszközökkel történik – számos egészségügyben dolgozó szakember szerint a korrupció különbözô formái széles körben átszövik ezt a területet.


•

169

Az orvosi gyakorlat különbségei A szakirodalomban széles körben tárgyalt kérdés, hogy az egyes egészségi problémák kezelésekor igen nagy különbségek mutatkoznak az egyes orvosok/szolgáltatók által követett gyakorlatban. A szolgáltatások egy jelentôs része szükségtelen, nem megfelelô az adott problémára vagy az adott betegre, továbbá problémát jelentenek a túlzott mértékû (pl. enyhébb gyógyszer is megfelelô lenne) vagy túl kockázatos beavatkozások is. Az elsô elemzések a 30-as években láttak napvilágot, pl. Angliában az iskolás gyerekek mandulamûtéteinek nagyfokú regionális különbségeire vonatkozóan. A 80-as évek végén szintén a mandula kivételekre vonatkozó vizsgálatok hasonló méretû különbségeket mutattak Angliában, mint a 30-as években. Sokat idézett tanulmányok születtek a coronary artery bypass mûtétek, a császármetszések és különbözô gyógyszeres terápiák esetében mutatkozó nagyfokú területi különbségekrôl, amelyek nem magyarázhatók a lakosság egészségi állapotának jellemzôivel. (Phelps, 1992; McPherson, 1989) Az orvosi gyakorlatban mutatkozó különbségek hátterében számos ok húzódik meg, köztük a hiányos tudás (számos eljárás hatásosságára vonatkozó tudományos ismeretek korlátozottsága), a bizonytalanság a betegek kezelésekor (mi a megfelelô beavatkozás, milyen erôforrásokra van szükség, szükséges-e a beavatkozás vagy inkább a folyamatos figyelemmel kísérés a jobb megoldás). Továbbá az a tény, hogy a legtöbb orvos a saját tapasztalatára, illetve a környezetében dolgozó többi orvos gyakorlatára támaszkodik. Így, ha konszenzus is van tudományos szinten, az nem válik automatikusan mindenhol a gyakorlat részévé. Ezen sajátosságok következtében – más szektoroktól eltérôen – az egészségügyi gyakorlatban az egyértelmûen jobb, hatásosabb technológia vagy kezelési stratégia sem szorítja ki a többi régebbi technológiát. A szükségtelen szolgáltatások egyes tanulmányok szerint elérhetik a 30–60 százalékát is egy adott ország szolgáltatásainak. Legújabban az sokkolhatta a laikus közvéleményt, hogy az USA-ban a nem megfelelô orvosi gyakorlatból eredô halálozást a harmadik-negyedik haláloknak értékelték. Még akkor is, ha ezek az elemzések kissé túlzónak is tûnhetnek, a hatékonysági problémáknak (ezáltal a kiadások szükségtelen növekedésének) az egyik fô forrását vitathatatlanul az orvosi gyakorlatban mutatkozó indokolatlan különbségek jelentik. Ezáltal a kiadások korlátozásának és egyben a hatékonyság növelésének is az egyik alapvetô eszköze a hatásos és költség-hatékony eljárások alkalmazásának ösztönzése és ezáltal az orvosi gyakorlatban mutatkozó különbségek csökkentését célzó törekvések, például az orvosi irányelvek (practice guidelines, protocols) – ezekre a hatékonyság kérdéseit tárgyaló 5. fejezetben térek ki részletesebben.

4.3. A kiadás-korlátozó politikák Az elôzô fejezetek bemutatták az egészségügyi kiadások növekedésére ható tényezôket, továbbá azon gazdasági és társadalmi változásokat, amelyek következtében a 70-es évek közepétôl-végétôl a fejlett országok egészségpolitikájának elsôszámú célkitûzésévé a kiadások korlátozása vált. Ebben a fejezetben azokat az eszközöket mutatom be, amelyeket az egészségpolitikák – különbözô mértékben és különbözô eredményességgel -alkalmaztak az elmúlt évtizedekben. Azzal a céllal, hogy lássuk azt az eszköztárt, alternatívákat,

170

•


amelyek elvileg a magyar egészségpolitika rendelkezésére állnak az egészségügyi kiadások szabályozására. A kiadás-korlátozás fogalma a magyar körülmények között negatív felhangot kap, valamint sokszor a kiadások csökkentésével azonos értelmezést. A kiadás-korlátozás a nemzetközi gyakorlatban sokkal inkább az egészségügyi kiadások növekedési ütemének a korlátozását jelentette – a korábban a GDP növekedését meghaladó ütem csökkentését a GDP növekedési ütemének a szintjére vagy az alá (ez nem jelentette azonban a kiadások reálértékének a csökkenését). A „kiadás-korlátozás” fogalma önmagában úgy értelmezhetô, hogy az egészségpolitika (a kormányzat) által meghatározott, elôirányzott keretek között marad az egészségügyi kiadások növekedése. „A kiadás-korlátozás fogalmát gyakran összekeverik a kiadások csökkentésével vagy a növekvô hatékonyság fogalmával, azonban mind a kettôtôl meg kell különböztetni.. a kiadás-korlátozás jelenthet növekvô kiadásokat is, ameddig az az elôre meghatározott korlátokon belül marad.” (WHO, p. 79)

Ha nem a piac határozza meg a kiadási szintet, akkor az egészségpolitika számára adódik a kérdés: mekkora a megfelelô kiadási szint? Az elméleti megközelítés szerint – közgazdasági szempontból – akkor optimális az egészségügyi kiadások szintje, amikor egy további egészségügyre fordított erôforrásegység ugyanakkora (vagy kisebb) hasznot eredményezne a társadalomnak, mint ha azt az adott egységet más célra fordítanák (oktatás, környezetvédelem stb.). Ez az elméleti megközelítés a gyakorlati politikai döntések számára azonban nem alkalmazható. A kiadások szintjének a meghatározására a gyakorlatban alkalmazható technikák az alábbiak: • A kiadások szintjét a korábbi évek során kialakult szint alapján határozza meg a kormányzat, azaz a gazdasági növekedéssel (ill. adó és járulékbevételekkel) azonos mértékben növekednek az egészségügyi kiadások (ezt szokták ìnkrementális finanszírozásnak` is nevezni). • A kormányzat nemzetközi összehasonlítás alapján értékeli a kiadások szintjét és ennek alapján fogalmazza meg az egészségügyi kiadások csökkentésre/növelésre vonatkozó célokat. • Politikai (demokratikus) döntés a kiadások csökkentésre/növelésre. Adott gazdasági fejlettségi szint esetén a kormányzat rendelkezik bizonyos (hol szûkebb, hol szélesebb) mozgástérrel a közpénzeknek az egyes versenyzô célok közötti elosztásakor. Egy adott idôszakban a politikai döntés prioritást adhat vagy háttérbe szoríthatja az egészségügyi rendszert. A valóságban az egészségügyre fordított kiadások szintjét a 80–90-es években egyaránt túlzottnak értékelték azoknak az országoknak a kormányai, amelyek az egészségügyre a GDP-nek viszonylag nagyobb hányadát, és azok a kormányzatok is, amelyek az egészségügyre a GDP-nek viszonylag kisebb hányadát fordították. Az elmúlt évtizedek nemzetközi folyamatai azt is mutatták, hogy a kiadások korlátozása konfliktusokkal terhelt folyamat, az egészségpolitika (finanszírozó) egyrészt a lakossággal, másrészt a szolgáltatókkal találja magát szembe. „Korlátlan szükségletet és igényt kell finanszírozni véges költségvetésbôl, amit méltányosan és hatékonyan kell elosztani.” (Dunning, 1996)


•

171

4.3.1. A kiadás-korlátozás eszköztára A nyugat-európai országok az elmúlt 15–20 évben változatos módszerekkel törekedtek a kiadások korlátozására és a hatékonyság növelésére. Mossialos–LeGrand (1999) három csoportba sorolják a kiadás-korlátozó intézkedéseket: a direkt és indirekt kontrol alkalmazása, a költségvetési korlát kialakítása,23 továbbá a kiadások áthárítása. A kiadások áthárítása nemcsak a betegekre történhet, hanem a munkáltatókra vagy a költségvetési szektoron belül más területekre (pl. szociális ellátás). A kiadás-korlátozó politikák szempontjából – az EU általános, domináns folyamatait tekintve – a 70-es évek közepe óta tartó idôszak három különbözô periódusra osztható (egyes országok ez alól jelenthettek kivételt): • A 1970–1980-as évek közepe közötti idôszakban az egészségpolitikák elsôsorban a közvetlen és közvetett kontrol eszközeivel törekedtek a kiadások korlátozására. • A 1980–1990-as évek közepe közötti idôszakban a költségvetési korlát alkalmazása volt az egészségpolitikák domináns eszköze. • Az 1990-es évek második felének jellemzôi: Az egészségpolitikai koncepciókban – fenntartva a korábbi idôszakok eszközeit is – a fô hangsúlyt a prioritások meghatározása és a bizonyítékokon alapuló orvoslást alkalmazó vásárlói döntések kapják (ill. ezek alkalmazása a vásárlói döntésekben), továbbá növekedett a kiadások áthárítását eredményezô eszközök szerepe is. A közvetlen és közvetett kontrol eszközei közül a legjellemzôbbek: – a kórházi ágyak és kórházi személyzet számának a csökkentése – a beruházások és új technológia telepítésének engedélyezése, alkalmazásának ellenôrzése – a szolgáltatások árainak szabályozása (finanszírozási módszerek átalakítása) – a szolgáltatások mennyiségének a meghatározása – ösztönzôk alkalmazása a kórházi ellátás helyettesítésére – egyetemi felvételi keretszámok alkalmazása – a munkaerô (fôleg orvosok) számának korlátozása – a gyógyszerárak ellenôrzése (majdnem minden EU országban) – referencia árrendszer alkalmazása a gyógyszertámogatás esetében – orvosi irányelvek kialakítása és a finanszírozó általi alkalmazása (pl. a szerzôdésekben) – a technológia-értékeléssel foglalkozó intézetek létesítése – a technológia értékelés nagyobb szerepe a vásárlói döntésekben – információs rendszerek kialakítása és használata – a menedzsment kompetenciájának növelése

23 A költségvetési korlát egy adott idôszak egészségügyi közkiadásainak egészére vagy egy részterületére vonatkozik (függetlenül attól, hogy az állami költségvetés vagy a kötelezô biztosítás finanszírozza). A költségvetési korlát kifejezés a zárt finanszírozás szinonimájának tekinthetô: a költségvetési korlát elnevezés azonban jobban kifejezi, hogy egyrészt prospektív módon határozzák meg a kiadások szintjét, másrészt, hogy ez korlátozást jelent az egészségügy szereplôi számára (ez azonban nem szükségszerûen jelenti a kiadások abszolút mértékben vett csökkentését).

172

•


Amíg a vizsgált idôszak elején a hangsúly a fizikai kapacitások és a szolgáltatások mennyiségének a korlátozásán volt, addig napjainkban azoknak a szabályozási eszközöknek a szerepe növekszik, amelyek az egyedi orvosi döntések befolyásolására törekednek. Továbbá nemcsak a kiadások korlátozására, hanem a mikro-szintû hatékonyság növelésére is. Az elmúlt két évtizedben a költségvetési korlát alkalmazása volt az egészségpolitikák domináns eszköze. A költségvetési korlát kialakításának formái: – költségvetési korlát vagy költségvetési elôirányzat a közkiadások egészére – az egyes fô szektorokra vonatkozó költségvetés meghatározása – elsôsorban a kórházi ellátás és a gyógyszerek esetében (pl. Németország, Hollandia) – globális költségvetés megállapítása a kórházak számára (pl. Hollandia, Franciaország, Dánia) – költségvetési korlát vagy költségvetési elôirányzat az egyes orvosokra (pl. UK, Írország) – relatív-skálák (pontrendszer, a mennyiség és a díjak összekapcsolása különbözô módszerekkel) az orvosok fee-for-service típusú finanszírozásában (pl. Németország, Luxemburg, Franciaország) – az orvosok finanszírozási módszerének megváltoztatása, fejkvóta típusú finanszírozás az alapellátásban (pl. Olaszország) – fee-for-service elemek a fejkvóta típusú finanszírozásban a megelôzés ösztönzése érdekében (pl. UK) – teljesítmény-finanszírozási módszerek a kórházak esetében (DRG) A 90-es évek második felében a költségvetési korlát alkalmazásában új tendenciák figyelhetôk meg: a költségvetéseket egyes országokban felváltották a költségvetési-elôirányzatok; a költségvetési korlátot kombinálták a teljesítmény-finanszírozási elemekkel (a hatékonyság növelése érdekében); továbbá a szektorokra megállapított költségvetéseket számos esetben felváltották az egyes orvosokra (orvos-csoportra) megállapított költségvetések. A kiadások áthárításának fô formái – a térítési díjak növelése – a támogatott gyógyszerek körének szûkítése, az OTC (vény nélkül kapható) gyógyszerek körének növekedése – a co-payment alóli kivételek körének a szûkítése – a kötelezô biztosítás által támogatott szolgáltatások közül további szolgáltatások kerülnek ki (fôleg a fogászati ellátás, kozmetikai sebészet, szemüveg) – a prioritások meghatározására való törekvés (pl. a szolgáltatási csomag meghatározott kritériumok szerinti szûkítése) – az önkéntes biztosítás szerepének a növekedése – a kórházi ellátás és hosszú idejû ápolás magánszektorbeli alternatíváinak ösztönzése A 80-as évek közepéig a nyugat-európai országokban a költségek megosztásának (copayment-nek) a szerepe nem volt jelentôs és az önkéntes biztosítás is csak néhány országban játszott jelentôsebb szerepet (Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország). A szolgáltatások néhány kivételtôl eltekintve beletartoztak a közfinanszírozás által nyújtott ellátásba (kivéve a fogászati ellátás bizonyos része, gyógyfürdô, továbbá a gyógyszerek egy része). A 80-as évek közepétôl növekedtek a lakossági térítési díjak és a kiegészítô biz-


•

173

tosítások szerepe is. Az országok egy részében a 90-es években tovább erôsödött ezen eszközök alkalmazása, azaz a kiadások áthárítása a szolgáltatásokat igénybe vevôkre. A fentiekben felsorolt eszközöket – kissé leegyszerûsítve – három típusba sorolhatjuk: a fizikai input korlátozása, a pénzügyi korlátok és ösztönzôk alkalmazása, továbbá az egyedi orvosi döntések befolyásolására való törekvés.24 Ez utóbbi a technológia alkalmazásának ellenôrzését, az orvosi irányelvek kialakítását és alkalmazását, továbbá a bizonyítékokon alapuló orvoslás alkalmazását (mind a vásárló, mind a szolgáltató részérôl) jelenti. Napjainkban egyre inkább elôtérbe kerülnek az egyedi orvosi döntések befolyásolását célzó eszközök. Az egészségügyi kiadások korlátozását célzó eszközök nem biztos, hogy elérik a kívánt hatást. Általánosan fogalmazva a következô hatásokat fejthetik ki az egészségügyi rendszer egészét és egyes részterületeit tekintve is: • az árak (ill. az árak növekedési ütemének) mérséklôdése (ami nem biztos, hogy a kiadásoknak, ill. a kiadások ütemének a csökkenéséhez vezet, mivel a szolgáltatások mennyiségének a növekedése ellensúlyozhatja) • a szolgáltatások mennyiségének (ill. növekedési ütemének) a csökkenése (ami nem biztos, hogy a kiadásoknak, ill. a kiadások ütemének a csökkenéséhez vezet, mivel az árak növekedése ellensúlyozhatja) • a költségek áthárítása (a korábban a közkiadások által fedezett szolgáltatások költségeit a betegek fedezik) • a kiadások egészének (ill. növekedési ütemének) a csökkenése (nem jelent feltétlenül hatékonyság javulást, épp ellenkezôleg vezethet a minôség romlásához is) • a hatékonyság javulása (az egységnyi ráfordítással elérhetô ègészség-nyereség` növekszik) A költségvetési korlát Uralkodó vélemény a szakirodalomban, hogy a kiadások korlátozása szempontjából a költségvetési korlát alkalmazása volt a leginkább eredményes eszköz. A költségvetési korlát az egészségügyben érvényesülô bizonytalanságból eredô kockázatot a szolgáltatóra hárítja: ha a költségek (a tervezetthez képest) növekednek, az a szolgáltató kockázatát jelenti, a szolgáltatónak kell a hiányt fedeznie, de megtarthatja a megtakarítást is. (Ezzel szemben a finanszírozó kockázatát az jelenti, ha a költségek alacsonyabbak lesznek, mint a tervezett, azaz a szükségesnél többet fizet a szolgáltatónak.) A költségvetés meghatározható külön a szolgáltatások egyes típusaira, például a háziorvos kaphat elkülönített költségvetést az általa felírt gyógyszerekre és az általa `vásárolt` szolgáltatásokra. A költségvetés a szolgáltatókat (kórházakat, háziorvosokat) a költségek csökkentésére ösztönzi. Ha a háziorvos pl. megtarthatja a gyógyszerfelírásra meghatározott költségvetésbôl elért megtakarítást, akkor erôs érdekeltség mûködik a megtakarítás elérésre, és optimális esetben ezáltal a hatékonyság növelésre. A megtakarítás azonban nem jelenti automatikusan a hatékonyság javítását, hanem vezethet a minôség romlásához is.

24 Nyilvánvalóan a pénzügyi korlát (pl. éves költségvetés alkalmazása a kórházakban) is befolyásolja az orvosok magatartását, de nem az egyedi orvosi döntésekre vonatkozó beavatkozást jelent.

174

•


A kórházak esetében a globális költségvetés alkalmazásakor elôfordulhat az a probléma, például, hogy a kórház a drága gyógyszer és mûtét alkalmazását elkerüli akkor is, ha arra szükség lenne; vagy a költségvetés a lehetséges terápiás alternatívák közül az olcsóbb, de kevésé hatásos eljárások alkalmazására ösztönözhet. Ebbôl a problémákból nem az következik, hogy ne lenne célszerû a költségvetési korlát alkalmazása, hanem ugyanakkor törekedni kell a költségvetés alkalmazásából eredô problémák enyhítésére is. Ennek lehetséges eszközei, például: olyan flexibilis költségvetés alkalmazása, amely a kórházak költségvetését a tényleges megbetegedések alapján bizonyos `tól-ig` határok között korrigálja; a minôség-ellenôrzési módszerek alkalmazása, továbbá a páciensek informáltságának, választási lehetôségének a növelése. 4.3.2. Történeti kitérô: Az egészségügyi rendszeren belüli erôviszonyok és a kiadás-korlátozó politikák A kiadás-korlátozó eszköztár alkalmazásának eredményessége egyrészt jelentôs mértékben függ az adott ország kormányzati struktúrájától, az egészségügyön belüli érdekcsoportok erôviszonyaitól, másrészt az elôzôekben bemutatott eszköztár bizonyos elemeinek sikeres bevezetése formálja az egészségügyi szektoron belüli (mindenekelôtt a szolgáltatók és finanszírozók közötti) erôviszonyokat. Ebbôl a szempontból tanulságos a történeti visszapillantás, ugyanis az utóbbi évtizedben elôtérben lévô stratégiák valójában nem újak – számos tekintetben emlékeztetnek azokra a módszerekre, amelyeket az 1800-as évek végén a nyugat-európai országokban a munkások által létrehozott és felügyelt önkéntes biztosítási alapok alkalmaztak (Abel-Smith, 1996). Németországban például az 1800-as évek végén az volt a jellemzô, hogy a biztosítási alapok szelektív módon kötöttek szerzôdést az orvosokkal az árak és a minôség alapján. A legelterjedtebb finanszírozási módszer a biztosítási alaphoz tartozó orvosok (ill. biztosítottak) egészére kialakított fejkvóta volt, amit feefor-service módon osztottak el az egyes orvosok között.25 Mindegyik alap kialakította a gyógyszereknek azt a listáját, amit térítettek, továbbá a legkedvezôbb árakat kínáló kórházakkal szerzôdtek. Ezek az eszközök versenyt kényszerítettek a szolgáltatókra az árak és a minôség tekintetében. Az erôviszonyok szempontjából egyértelmûen a biztosítási alapok (a finanszírozó) voltak a kedvezôbb helyzetben. Az erôviszonyok azonban a 20. század elején jelentôsen megváltoztak. Németországban például a 20. század elejét az orvosok szervezôdéseinek szélesedése, erôsödése és a biztosítási alapok intézkedései elleni gyakori sztrájkok jellemezték. Az orvosok az követelték, hogy minden orvosnak legyen lehetôsége szerzôdés kötésre és a betegek szabadon választhassák meg az orvosukat (azaz a biztosítók szelektív szerzôdési lehetôségének a megszüntetését). A kormányzat az orvos-szervezetek nyomására és általános orvos sztrájktól való félelem miatt olyan szabályozást hozott, amely a szolgáltatóknak kedvezett: megszûnt a szelektív szerzôdés lehetôsége és az orvos-szervezetek feladata lett az ellátás minôségének az ellenôrzése. Hasonló folyamatok mentek végbe a többi nyugat-európai országban is. Angliában a kötelezô biztosítás bevezetésekor a kormányzat és a British Medical Association közötti alkut az jelentette, hogy minden orvost egyforma szinten fizettek és lehetôvé tették 25

Az 1970-es évek közepén Németországban bevezetett finanszírozási módszer hasonló elveken alapszik.


•

175

a szabad orvosválasztást (ami azt jelentette, hogy a biztosítók nem érvényesíthették a szelektív szerzôdéseket.) Általánosan is elmondható, hogy a 19. század végét az jellemezte, hogy a költség-tudatos önkéntes biztosítók voltak az erôsebb pozícióban és számos olyan eszközt alkalmaztak, amelyek a költségeket kontrol alatt tartották annak érdekében, hogy a biztosítási járulékok is alacsony szinten legyenek tarthatók. A 20. század elejétôl a szolgáltatók (orvosok) nyomására a kormányzatok beavatkoztak az orvosok és a finanszírozó közötti viszonyba és olyan intézkedéseket hoztak, amelyek a szolgáltatók befolyását erôsítették. Az utóbbi két évtizedben a külsô gazdasági nyomás hatására a kormányzatok az egészségügyi szektoron belüli erôviszonyokat ellenkezô irányba törekednek befolyásolni: olyan változtatásokat tûznek ki célul, ill. valósítanak meg, amelyek a vásárló(k) pozícióját erôsítik a szolgáltatókkal szemben. A szolgáltatók pozíciójának alakulását a 20. században jelentôsen befolyásolta a technikai fejlôdés. A század elején a gyógyítás hatásossága erôsen korlátozott volt, a szolgáltatások árai viszont viszonylag elérhetôk voltak. A II. világháború utáni idôszakot a egészségügyi technológia gyors fejlôdése és ezáltal gerjesztett lakossági várakozások jellemezték (pl. az antibiotikumok, vakcinák, kardiovaszkuláris és daganatos megbetegedések gyógyítása, új sebészeti és transzplantációs eljárások alkalmazása.) A 70-es évek közepéig az egészségpolitikák elsôsorban arra törekedtek, hogy a technológiai vívmányokat elérhetôvé tegyék, ami az egészségügyi kiadások gyors növekedését eredményezte. A 70-es évek végétôl kibontakozó, jelenleg is érvényesülô egészségpolitikai közgondolkodás megkérdôjelezi, hogy a jelenleg alkalmazott technológiák mindegyike hatásos lenne, ill. hogy a költségeik indokoltak lennének (az alkalmazásuk költség-hatékony lenne). Az egészségügyi rendszerek általánosan érvényesülô konfliktusa, hogy az egyik oldalon a szolgáltatók és a lakosság (mint fogyasztó) a kiadások növelésére törekednek, ugyanakkor a másik oldalon a kormányzatok, finanszírozók (és a lakosság, mint járulékfizetô) a kiadások korlátozására. A kiadáskorlátozó politikák érvényesülésének a következményeként ez a konfliktus meglehetôsen kiélezôdött az utóbbi évtizedben. Ez az egészségpolitikákat – a konfliktus kezelése érdekében – újabb eszközök keresésére ösztönzi. Számos országban az egészségpolitikai viták középpontjába került a prioritások meghatározása.

4.4. A kiadás-korlátozás – magyar egészségpolitika A kiadás-korlátozás nem tartozott a magyar egészségügyi reform fô céljai közé a 80-as évek közepén, de még a 90-es évek elején sem. Ennek egyik oka az volt, hogy az állam-szocialista egészségügy sikeres volt a kiadások visszafogásában, a reformerek számára a fô problémát nem az jelentette, hogy sokat költöttünk volna az egészségügyre. A 80-as években született elemzések többsége problémaként hangsúlyozta, hogy „maradék elv” alapján finanszírozott az egészségügy és az oktatás (azaz háttérbe szorult a termelô ágazatok támogatása mögött)26 A nyolcvanas évek reformkoncepciói a kötelezô biztosításra való

26 Ekkor is zajlott már a jóléti rendszer egészére vonatkozó vita a pénzügyi közgazdászok és a szociálpolitikusok között a szociális kiadások nagyságáról, az állam szerepérôl, de ez még nem érzôdött a kormányzati egészségügyi reform-koncepciókon.

176

•


áttéréstôl azt remélték, hogy az biztonságos forrást fog teremteni az egészségügy számára, megszünteti a” maradékelv” szerint finanszírozását, az éves költségvetési alkuknak való alárendeltségét. Az akkori reformkoncepciók másik fô célja a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése volt – amitôl az egészségügyi kormányzat a hatékonyság növekedését, a strukturális problémák megoldódását, a lakossági igényekhez való jobb alkalmazkodást, az orvosok pedig a jövedelmük növekedését várták. A 90-es évek elején azonban a gazdasági feltételek radikálisan megváltoztak. A gazdaság visszaesése, a költségvetési hiány növekedése elôtérbe állította a közkiadások csökkentését, ezen belül az egészségügyi kiadások korlátozását. Ez egyben azt is jelentette, hogy a 80as évek végén más célok (hatékonyság, fogyasztói igények jobb kielégítése) érdekében elhatározott reformlépésektôl ekkor már más célok teljesítését is várták (a kiadások korlátozását). A jóléti kiadás-korlátozás sokkszerû alkalmazását jelentette 1995-ben a stabilizációs program és az 1995–96-os állami és tb költségvetés. Az egészségügyben valójában az infláció (ill. az inflációtól elmaradó nominális kiadásnövekedés) és nem a konkrét intézkedések jelentették a kiadások korlátozásának (tényleges csökkentésének) fô eszközét. A magyar egészségügyi kiadások elemzésekor láthattuk, hogy az egészségügyi közkiadások reálértéke és a GDP-bôl való részesedése is csökkent – ami úgy értékelhetô, hogy a kiadások-korlátozása szempontjából rövidtávon az egészségpolitika sikeres volt. Ennek ellentmondani látszik az Egészségbiztosítási Alap krónikus hiánya és a kórházak eladósodásának a problémája. Ez azonban (részben) úgy is interpretálható, hogy a makro-gazdasági célok elérésének egyik árát az jelentette, hogy az egészségügyi szektorban az egyensúlyi problémák kiélezôdtek. Ugyanis az egészségbiztosítás hiányának fô oka nem a kiadások növekedése, hanem a bevételek csökkenése volt, amit részben a munkáltatói járulékkulcs – gazdaságpolitikai szempontból indokolt – csökkentése idézett elô.27 Más szempontból ezek a problémák azt jelentik, hogy a kiadások sikeres rövidtávú korlátozása nem jelent stabil, fenntartható finanszírozást. Az alábbiakban elôször a kiadások korlátozása érdekében alkalmazott eszközöket, majd az egészségügyi szektor egyensúlyi problémáit tekintem át. 4.4.1 A kiadás-korlátozás fô eszközei Az egészségpolitika részben eltérô eszköztárat alkalmazott, másrészt különbözô mértékben volt eredményes a gyógyító-megelôzô ellátások és a gyógyszertámogatási kiadások esetében. A gyógyító-megelôzô ellátás területén alkalmazott eszközök:

– a fô eszközt a költségvetési korlát alkalmazása (és azzal együtt a kiadások „elinflálása”) jelentette; – a közvetlen kontrol eszközei közül a kórházi ágyak számának a csökkentése kapta a fô hangsúlyt;28

27 Ez természetesen nem azt jelenti, hogy ez volt az egyetlen ok. Az egyensúlyi problémák más okairól a késôbbiekben lesz szó. 28 A kórházi kapacitások csökkentésével és a kórházak eladósodásának kérdésével a hatékonyság növelésére irányuló törekvéseket bemutató 5.3. fejezet foglalkozik részletesebben.


•

177

– a kiadások áthárítása csak kisebb szerepet játszott: a foglalkozás-egészségügy és a fogászati ellátás egy része kikerült a kötelezô biztosítás által nyújtott szolgáltatásokból. A gyógyszer-támogatás területén alkalmazott eszközök:

– a fô eszközt a kiadásoknak a lakosságra történô áthárítása jelentette, ami részben a támogatott gyógyszerek körének a szûkítése, részben a támogatási rendszer átalakítása révén valósult meg; – évenkénti ártárgyalások a gyártókkal a támogatás alapjául szolgáló ár növekedésének a mérdésklése érdekében; – a vényellenôrzési rendszer kiépítése. Az egészségügyi kiadások alakulására vonatkozó értékelések és elképzelések nem jelentek meg explicit módon az egészségpolitikai programokban, tervezetekben. Valójában az egészségügyi kormányzat nem foglalkozott az egészségügy gazdasági feltételeinek elemzésével, passzívan alkalmazkodott a Pénzügyminisztérium elképzeléseihez, amelyeket viszont egyértelmûen a rövid távú pénzügyi egyensúly határozott meg. A költségvetési korlát alkalmazása Az egészségbiztosítás éves költségvetését az Országgyûlés fogadja el. Ez valójában elôirányzat-típusú költségvetési korlát, ugyanis a gyógyszerkiadások esetében nincs mechanizmus az elôirányzat tényleges betartására. Ezt jól mutatta, hogy az 1999. évi költségvetésben hiába foglalták törvénybe, hogy a gyógyszerkassza is zárt – év közben fel kellett emelni az elôirányzatot, mivel jelenleg nincsenek olyan eszközei a kormányzatnak, amivel az elôirányzatot érvényesíteni tudná. A gyógyító-megelôzô ellátás egészére és egyes területeire is szigorú költségvetési korlát érvényesült a 90-es évtizedben. 1993-ban a teljesítményfinanszírozás bevezetésekor a gyógyító-megelôzô ellátás elôirányzatát kasszákra osztották (több mint 20 kassza létezik), továbbá a szakfeladatok egy részénél megmaradt a (nem teljesítménytôl függô) feladatfinanszírozás (pl. védônôi szolgálat, mentés stb.). A finanszírozási módszerek esetében a költségvetési korlát érvényesítésének fô eszköze a mennyiség és az árak összekapcsolása: a szolgáltatások mennyiségének növekedése esetén csökken az egészségbiztosítás által az egy teljesítmény-egységre fizetett díjazás. A 90-es évek elején megvalósított reformok egyik fontos eredményének lehet tekinteni, hogy a teljesítmény-finanszírozásra való áttéréskor fennmaradt a gyógyító-megelôzô kiadások plafonja, országos szinten „zárt” maradt a költségvetése. (A finanszírozási módszerekkel részletesen foglalkozik az 5.5. fejezet.) A költségvetési plafon alkalmazásának jelentôségét illusztrálja, ha például összehasonlítjuk a teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetésének tapasztalatait a magyar és a cseh egészségügyben. Az 1990-es évek elején Csehországban – mivel nem tették zárttá a költségvetést – az új finanszírozási módszerek hatására ugrásszerûen növekedtek az egészségügyi kiadások és rövid idôn belül változtatni kellett a finanszírozási módszereken. Nálunk a teljesítményfinanszírozási módszerek – a zárt kasszáknak köszönhetôen – nem vezettek a kiadások ellenôrizhetetlen növekedéséhez. A kasszák kialakításának az adott módja másrészt azt is példázza, hogy a kiadás-korlátozás során nem érvényesülnek feltétlenül a hatékonyság szempontjai is. A felosztás alapja az intézmények által jelentett 1992 évi felhasználás volt – így az új rendszer megörökölte a korábbi idôszakban kialakult arányokat – azaz az erôforrások kórházcentrikus elosztását. A kasszák bemerevítése és átjárható-

178

•


ságának kizárása ellene hatott a hatékonyság szempontjainak, a struktúraváltoztatási elképzeléseknek. A kiadás-korlátozást drasztikus módon valósította meg az 1995 és 1996 évi költségvetés. Az 1993-ban bevezetett teljesítményfinanszírozás után az intézmények a bevételeik növekedését várták, ami 1994-ben meg is valósult: 1994-ben növekedett az egészségügyi kiadások (és ezen belül a gyógyító megelôzô kiadások) reálértéke. Az 1995-ben megvalósított stabilizációs intézkedések nyomán megnövekedett infláció azonban drasztikusan visszafogta a gyógyító-megelôzô kiadások reálértékét. Ez a folyamat az egyik fô (de nem egyedüli) oka annak, hogy a kórházak jelentôs része eladósodott a szállítóik felé. A gyógyszerkiadások korlátozása29 A 90-es években a gyógyszertámogatási kiadások30 emelkedését elsôsorban a következô tényezôk magyarázták: (a) az import gyógyszerek megjelenése és gyors térnyerése által elôidézett árnövekedés, (amelyet az ismételt forint leértékelések súlyosbítottak); (b) a támogatási struktúra problémái (a hatásosság és költség-hatékonyság nem kellô érvényesülése); továbbá (c) az orvosok receptírási és a lakosság fogyasztási szokásai. Az orvosok és a fogyasztók viselkedése összefügg egymással, és mindkettôt befolyásolta a külföldi gyógyszercégek agresszív marketing tevékenysége. A 90-es években az Egészségbiztosítási Alap egyre nagyobb hányadát fordították gyógyszertámogatásra, miközben a gyógyszerforgalomhoz viszonyítva a gyógyszertámogatás aránya csökkent (a 90-es évek eleji közel 80%-ról az évtized végére 65–67%-ra) azaz a lakosság közvetlen kifizetéseinek részaránya növekedett.31 1990-tôl a gyógyszerpiac alapvetôen megváltozott. Megszûnt a hazai gyógyszergyártók ún. ellátási kötelezettsége, és ezzel lehetôségünk nyílt arra, hogy termékválasztékukat ésszerûsítsék, a veszteséges gyártmányok elôállítását megszüntessék. Ennek következtében számos – a magyar gyártó által már nem gyártott – gyógyszer helyett 50–100-szoros árú hiánypótló készítmény kerül törzskönyvezésre. A gyógyszerimport korábbi kötöttségei megszûntek; azaz minden olyan gyógyszer, amelyet az Országos Gyógyszerészeti Intézet törzskönyvezett, mennyiségi korlátozás nélkül a gyógyszertárakba kerülhet. E folyamat következtében a hazai gyógyszerválaszték viszonylag rövid idô alatt ugrásszerûen megnôtt. Évente több száz, elsôsorban import gyógyszer került forgalomba, a magyar betegek és a biztosító számára korábban elképzelhetetlenül magas áron. A gyógyszerkészítmények száma többszörösére ugrott (a 80-as évek végén kb. 800 termék volt forgalomban, 1999-

29 Ebben az alfejezetben nemcsak a gyógyszerkiadások korlátozására, hanem a hatékonyságuk növelésére alkalmazott lépésekkel is foglalkozom. Ezért a hatékonysággal foglalkozó 5. fejezetben már nem foglalkozom a gyógyszerügy kérdéseivel. 30 A tanulmányban csak a tb kiadásokkal foglalkozom részletesebben. A gyógyszerügy ennél lényegesen bonyolultabb kérdés: egyrészt a kínálati oldalt alkotó gyógyszergyártás, kereskedelem, valamint ezek állami szabályozása, másrészt a keresleti oldalt befolyásoló fogyasztási és gyógyszerfelírási szokások, továbbá az egészségbiztosítás támogatási rendszere, költségvetési keretei a legfontosabb – egymással összefüggô – tényezôi. Továbbá a gyógyszeripar a globális iparágak közé tartozik. A globalizáció térnyerése, a multinacionális vállalatok érdekei és az egyes országok jelenleg egymástól jelentôsen különbözô nemzeti gyógyszerpiaci szabályozása és gyógyszertámogatási rendszere közötti konfliktus messze túlmutat az egészségügyön. 31 A tényleges támogatási szint a közgyógyellátás miatt magasabb: 70–72%.


•

179

4.14. táblázat

A gyógyszerek kiskereskedelmi forgalma és az egészségbiztosítási támogatások összege (md Ft) Összes Az E. Alap Az E. Alap Egyenleg Egyenleg Térítési Közgyógy Összes Az E. Alap A teljes gyógy gyógy- gyógymd Ft a költség- díjak ellátás* lakossági gyógyszer- átmoszer- forgalom szer vetési térítési támoga gatási költség- kiadásai elôirányzat tási díj szintje szint** vetése %-ában (%) (%) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

66,2 83,9 108,7 130,5 156,4 199,9 208,6

35,5 50,7 67,7 72,0 86,7 108,8 122,9

51,13 60,9 72,8 86,2 101,7 135,5 139,5

–15,6 –10,2 –5,1 –14,2 –15,0 –26,7 –16,6

–44,0 –20,1 –7,5 –19,7 –17,3 –24,5 –13,5

15,1 20,5 30,4 37,5 46,1 54,4 58,0

2,5 5,5 6,8 8,8 10,0 11,1

15,1 23,0 35,9 44,3 54,9 64,4 69,1

77,2 72,6 66,9 66,0 65,0 67,8 66,9

77,2 75,6 72,0 71,3 70,6 72,8 71,7

* A központi költségvetés fedezi; ** E, Alap + Költségvetés Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

ben ennek kb. a tízszerese). Ezzel a bôvüléssel azonban csak igen kevés új innovatív (új terápiát jelentô) termék jutott be az országba (Furka, 1998). Továbbá a nyugati gyógyszerek magyarországi árai relatíve magasak (mind a szabadalomvédett, mind a generikus készítmények esetében. (Mogyorósy, 1999). A gyógyszerválaszték bôvülésével nem tartott lépést az orvostovábbképzés, gyakori a gyógyszerek kölcsönhatásait figyelmen kívül hagyó rendelés, a polipragmázia (túl sok, a beteg egészségi állapotára károsan ható gyógyszer egyidejû adása). Egyes becslések szerint a kórházi beutalások 15–20%-a ezzel hozható összefüggésbe. A közhiedelemmel ellentétben a magyar gyógyszerfogyasztás nemzetközi összehasonlításban – a fogyasztás mennyiségét a terápiás napokban mérve – nem kiemelkedôen magas (hasonló pl. a norvég és a svéd szinthez). A jelenlegi támogatási rendszer alapvetô jellemzôit az 1995. március 1-vel bevezetett változások alakították ki, amelyek lényege a következô volt: A normatív támogatási kulcsok csökkentek (95-rôl 90%, 80-ról 70%, 50-rôl 40%-ra). Alaplistát vezettek be: az ezen lévô gyógyszerek támogatásának a mértéke 100, 95 és 90%-os lehet. Az alaplistára nem kerülô támogatott gyógyszerek vagy 40 vagy 70%-os támogatást kapnak. A fix támogatás szerepe növekedett: ha közvetlen helyettesíthetôség áll fenn a gyógyszerek között, akkor a legolcsóbb gyógyszerváltozat által kapott fix összegû támogatást kapja a többi termék is. A nem támogatott gyógyszerek száma megnôtt, és ezzel párhuzamosan emelkedett a vény nélkül elérhetô (OTC) gyógyszerek száma. 1998-ban a lakosság gyógyszerkiadásainak 53%-át tették ki a nem támogatott gyógyszerek. A támogatási rendszer változtatása azonban nem tudta megoldani a gyógyszertámogatások visszafogását.32 A támogatási rendszer mind a hatásosság, mind a költség-hatékonyság szempontjából megkérdôjelezhetô: számos olyan gyógyszer kap magas támogatást, amelynek a hatásossága nem bizonyított (vagy meglehetôsen kérdéses). A generikus ké-

32 1995–1996-ban a kiadások növekedésére hatott az is, hogy a stabilizációs-csomag egyik fontos tétele, a vámpótlék bevezetése az import gyógyszerek áralakulását jelentôsen befolyásolta.

180

•


szítmények használata nemzetközi összehasonlításban alacsony. Hiányoznak a terápiás standardok a járóbeteg-ellátásban. Számos hatóanyag esetében indokolatlanul sok termék kap támogatást.33 Hiányoznak a racionális gyógyszerfelhasználást ösztönzô eszközök. A magyar gyógyítási kultúra hagyományosan túlzott mértékben alkalmaz gyógyszereket (pl. antibiotikumokat), amit korábban ösztönzött a gyógyszerek igen alacsony ára is. A gyógyszert rendelô orvosok jelenleg nem érdekeltek a racionális gyógyszerrendelési gyakorlat kialakításában. Sôt a gyógyszergyárak agresszív marketing módszerei, másrészt az egészségpolitika ezt ellensúlyozni képes eszközeinek a hiánya éppen az ellenkezô irányba hatnak. A biztosítóra egyidejûleg egymásnak gyökeresen ellentmondó elvárások hatnak: egyrészrôl gazdasági szükségszerûség a kiadások kordában tartása, másrészrôl politikai gond a lakossági gyógyszerkiadások növekedése, illetve annak mérséklése, harmadrészt pedig a gyógyszerterápia korszerûsödésével együtt járó árszínvonal-növekedés a gyógyszerkiadások növekedését ösztönzi. A szociális szempontok érvényesítésének fô eszköze az 1994-ben bevezetett közgyógyellátás, amely a szociálisan rászorulók térítésmentes gyógyszerellátása mellett kiterjed a gyógyászati segédeszközökre, fogtechnikai eszközökre és fizikoterápiás ellátásra is. A közgyógyellátásra való jogosultságot a települési önkormányzatok döntik el. A közgyógyellátási igazolványra térítésmentesen igénybevett gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árának TB támogatási részét a társadalombiztosítás, a beteg által ki nem fizetett térítési díjat az állami költségvetés finanszírozza. A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezôk száma nagymértékben növekedett: 1993-ban 386 ezer volt, míg 1996 végén 527 ezer. Számos szakértô véleménye szerint jelentôs a visszaélés a közgyógyellátási kártyával -azonban erre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre vizsgálatok, adatok. Az egészségpolitikának elvileg az alábbi lehetôségei vannak a gyógyszerkiadások korlátozására, a hatékonyság növelésére: A kínálat szabályozása – törzskönyvezés, – támogatási rendszer, – árak és profitok szabályozása. A gyógyszerfelírási gyakorlat befolyásolása – a szolgáltatók számára gyógyszerkeret kialakítása, – szelektív támogatási rendszer (pozitív és negatív listák kialakítása), – generikus ekvivalens gyógyszerek kötelezô vagy önkéntes alkalmazása, – orvosi irányelvek. A felhasználás ellenôrzése – speciális gyógyszereknél a biztosító elôzetes engedélyéhez kötött felhasználás, – felsô korlát alkalmazása (mennyiségi korlátok), – a felhasználás monitorozása (és ösztönzés a túlzott gyógyszerfelírás, ill. a nem megfelelô felírási gyakorlat más problémáinak a csökkentésére). A kereslet kontrollja – a fogyasztók számára térítési díj alkalmazása. 33 Az OEP vezetése által felkért külföldi szakértôk pl. az emésztôrendszerre ható gyógyszerek, a kardio-vaszkuláris szerek és az idegrendszeri szerek jelentôs százalékát javasolták a támogatás körébôl kihagyni. (Mogyorósy, 1999)


•

181

A magyar egészségpolitika a gyakorlatban ebbôl az eszköztárból egyoldalúan csak az árak befolyásolását és a támogatási rendszer módosítását (költségeknek a lakosságra hárítását) alkalmazta. Számos javaslat megfogalmazódott, amely csak részben vagy egyáltalán nem valósult meg: – Az egészségpolitika nagy reményeket fûzött 1994-ben (a projekt elindulásakor) a vényellenôrzési rendszer kiépítéséhez.34 Azonban csak 1999-re teremtôdtek meg a feltételei annak, hogy megfelelô információhoz juthasson az OEP. Egyelôre még hiányzik a visszacsatolás – az OEP nem jelzi vissza az orvosoknak a gyógyszerfelírási gyakorlatuknak a jellemzôit. – A gyógyszertámogatási rendszer átalakítására 1999 elején az OEP olyan átfogó elképzelést fogalmazott meg, amely rövid idôn belül a költség-hatékonysági kritériumot kívánta érvényesíteni a támogatások odaítélésekor. Az elképzelések túlzottan nagy változást és túlzottan rövid idô alatt akartak megvalósítani, ami jelentôs ellenállást váltott ki a gyógyszergyártók részérôl. A javaslat azonban csak a papíron maradt. – A gyógyszerterápiás protokollok kialakítása, különösen a nagyon drága gyógyszerek esetében – A háziorvosok számára gyógyszerkeret kialakítása. – A referencia árrendszer széleskörû alkalmazása. Ez a rendszer a hasonló terápiás hatású gyógyszerek esetében a fix támogatási rendszert alkalmazza, azaz a támogatás alapjául általában a legalacsonyabb napi terápiás készítmény ára szolgál (a támogatás összege az így meghatározott ár vagy annak bizonyos százaléka).35 Megvalósulatlan elképzelések A különbözô kormányzati dokumentumokban számos olyan – eddig nem tárgyalt – célkitûzés is megfogalmazódott, amely a közkiadások korlátozását (is) célozta. – Az 1994-ben elfogadott egészségügyi kormányprogram hangsúlyozza az orvoskínálat csökkentésének a szükségességét. Az 1995-ben kidolgozott modernizációs program konkrét számításokat is tartalmazott erre. Azonban a képzési keretszámok csökkentésére nem került sor. – A térítési díjak szerepének növelése (a gyógyító-megelôzô ellátás egyes területein a bevezetése), a biztosítási csomag kialakítása (kötelezô biztosítás körébe tartozó szolgáltatások körének a szûkítése), a kiegészítô biztosítások ösztönzése, azaz a költségek egy részének a lakosságra hárítását célzó eszközök számos koncepcióban szerepeltek, de a gyakorlatban kevéssé valósultak meg, így nem játszottak lényeges szerepet a közkiadások korlátozásában. – Az információs rendszer alapja a folyamatok értékelésének, ezáltal a hatékonyság javításának. Az 1993-ban felvett világbanki kölcsön egy része az Egészségbiztosítás és a Nyugdíjbiztosítás információs rendszerének kialakítását szolgálta. Az egészségbiztosítás

34 1994 elején határozta el az Egészségbiztosítási Önkormányzat a vényellenôrzési rendszer kialakítását. Ez olyan információs rendszer, amely képes a gyógyszerkiadásokat gyógyszerek, orvosok és betegek szerint is kimutatni. 35 A többi termék esetében a fix támogatás és a tényleges ár közötti különbséget fizeti a beteg.

182

•


területén megvalósított informatikai beruházások eredményessége egyelôre még nem látható. – A magyar egészségpolitikai nyelvezetben is ismerôsen csengenek az olyan kifejezések, mint a bizonyítékokon alapuló orvoslás, technológia értékelés – amelyek elôsegíthetik a jelenleg alkalmazott nem-költséghatékony terápiák kimutatását és az erôforrások átcsoportosítását a költség-hatékonyabb beavatkozásokra. Azonban a gyakorlatban még nem épültek ki ezen tevékenységek intézményi feltételei. 4.4.2. Feszültségek, problémák a 90-es évtizedben A kiadás-korlátozás érdekében alkalmazott intézkedések számos feszültséget is gerjesztettek, vagy hozzájárultak azok kiélezôdéséhez.36 – Az egészségügyi szektorból történt jelentôs forráskivonás következtében a reformokhoz, a struktúra-átalakításhoz nem álltak rendelkezésre addicionális források. – A kiadáskorlátozó intézkedések nem voltak elégségesek ahhoz, hogy az Egészségbiztosítási Alap tartós deficitjét megakadályozzák. – A kórházak jelentôs részében krónikus eladósodás alakult ki. – Az egészségügyi dolgozók relatív (a lakosság átlagához viszonyított) jövedelmi helyzete romlott és jövedelmének reálértéke is csökkent. – A lakosság gyógyszerkiadásai jelentôsen növekedtek, ami egyes lakossági rétegek esetében a kormányzattal szembeni elégedetlenség forrása lehet. Az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyi problémája (részben) abból ered, hogy a kiadások nem csökkentek még jobban, míg a többi probléma (egyik) forrása – épp ellenkezôleg – a kiadások jelentôs csökkenése. Az egyensúlyi problémák további okai abban is keresendôk, hogy a kiadások visszafogása által jelentett új feltételekhez az egészségügyi rendszer szereplôi nem alkalmazkodtak megfelelôen. A deficit jelenségének többféle interpretációja lehetséges – ezek közül az elmúlt években csak az kapott hangot, amely a deficitet, mint az egészségbiztosítás nem megfelelô mûködésének megnyilvánulását értelmezte. A kiadási oldal hozzáigazítása a – GDP átmeneti visszaesése miatt – lecsökkent bevételekhez azonban olyan drasztikus csökkenést idézett volna elô az ellátásban, amelynek negatív hatásai valószínûleg mind gazdasági, mind politikai szempontból súlyosabbak lehettek volna, mint a deficit problémája. Az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyi problémái A kiadások adatai azt mutatták, hogy az egyensúlyi problémák elsôsorban nem a kiadások növekedésébôl adódtak, hanem a bevételi források csökkenésébôl. Az elmúlt években a sorozatos megszorító intézkedések mellett sem sikerült az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyának a biztosítása. A bevételi források csökkenése, az egyensúlyi problémák elsôsorban közvetlenül vagy közvetve a külsô gazdasági tényezôkre vezethetôk vissza. Természetesen nem hagyhatók figyelmen kívül az egészségbiztosítás ellátásainak (rokkantnyugdíj, táppénz, gyógyító-megelôzô ellátások finanszírozása, gyógyszertámogatás) strukturális és hatékonysági problémái: ezek is nyilvánvalóan hozzájárultak az Egészségbiztosítási Alap 36 Ez az alfejezet részletesebben csak az E Alap egyensúlyi problémáira tér ki, a többi kérdést majd az 5. fejezet elemzi.


•

183

egyensúlyi problémáihoz. A vitatható kérdést az jelenti, hogy a két ok (a külsô gazdasági tényezôk, ill. az egészségügy belsô problémái) közül melyiknek volt nagyobb szerepe az egészségbiztosítás egyensúlyi problémáinak kialakulásában és állandósulásában. Az Egészségbiztosítási Alap bevételeit csökkentô tényezôk: • A járulékalap (a járulékköteles jövedelem-tömeg) radikális leszûkülése. Fô okai: – a foglalkoztatottság nagyarányú csökkenése a 90-es évek elején és alacsony szintjének állandósulása az évtized során; – a gazdasági szervezetek tömeges átalakulása, ami a magánszektorban lényegesen nagyobb teret adott a járulékfizetés legális kikerülésére (mint a költségvetési szektorban); – a „szürke” gazdaság (a járulékfizetés kikerülésének) a növekedése. • A társadalombiztosítás a regisztrált járulékköteles jövedelmek után is csökkenô mértékben tudta realizálni a bevételeket (kintlévôségek növekedése). • A makro-gazdasági szempontok miatt – a tb egyensúlyi problémáinak várható kiélezôdése ellenére is – megvalósították a kormányzatok a járulékszint csökkentését. Az egyensúlyi problémákhoz az is hozzájárult, hogy a kormányzat nem lépett fel határozottan annak érdekében, hogy az állami vállalatok teljesítsék a járulékfizetési kötelezettségüket (pl. MÁV) és 1996-ig nem adott megfelelô jogi eszközöket sem a tb kezébe a hatékonyabb behajtás érdekében. Ez másképp fogalmazva azt jelenti, hogy a tb a gazdaság hitelezôjévé vált. A járulékrendszer strukturális problémái

Az 1990–1991-ben kialakított fô alapelv az volt, hogy minden biztosított (ill. egészségügyi ellátásra jogosult) után történik járulékfizetés. A foglalkoztatottak esetében a munkáltató és a munkavállaló, a munkanélküliek után a Munkaerôpiaci Alap, a nyugdíjasok esetében a Nyugdíjbiztosítási Alap és a szociálisan rászorultak után a pedig a költségvetés fizet járulékot. Ez nemcsak elveiben jelentett logikus rendszert, hanem a költségvetés szabályozott részvételének is kialakította a kereteit. Gazdasági szempontból is racionálisabb megoldást jelentett, hogy az egészségbiztosítás szolgáltatásainak nem a teljes fedezetét biztosították a bérekhez kötött járulékokból, hanem egy részét a költségvetés általános adóbetételeibôl. A szociálisan rászorultak, munkanélküliek és a nyugdíjasok után fizetett járulék messze elmaradt az egészségügyi ellátás átlagos kiadásaitól. 1995-ben a lakosságon belül 31, 1%ot kitevô alkalmazottak (és munkáltatóik) fizették a járulékbevételek 68%-át. 1995-ben a költségvetés 10,4 md forintot fizetett a szociálisan rászorultak után – ha a költségvetés normatív módon fizetett volna járulékot (az egy fôre jutó természetbeni kiadást megközelítô összeget), az kb. 30 md forintot tett volna ki. 1996-tól lényeges változások következtek be a járulékfizetés rendszerében (4.15. táblázat). A munkáltatói járulék az 1995. évi 19,5%-ról 1996-ban 18%-ra csökkent, 1997-ben pedig 15% járulékot + 1800 Ft /fô/hó egészségbiztosítási hozzájárulást fizetnek a munkáltatók (a munkáltatók által fizetett teljes tb járulék 44%-ról 39%-ra csökkent). Az egyensúlyi problémák ellenére 1999-ben jelentôsen tovább csökkent a munkáltatói járulék. Amíg 1995-ben 23,5%-os volt az egészségbiztosítási járulék, addig 1999-re ez 14%-ra csökkent (a csökkenést részben kompenzálta az egészségügyi hozzájárulás bevezetése).

184

•


4.15. táblázat

Az egészségbiztosítási járulékok mértékének változása ADÓ összesen egészségügyi. munkáltatói biztosítotti hozzájárulás járulék járulék 1992 1996 1997 1998 1999 2000

1800 Ft/hó 2100 Ft/hó 3600 Ft/hó + 11%37 3900 Ft/hó +11%

JÁRULÉKOK nyugdíj munkáltatói biztosítotti járulék járulék

egészségbiztosítás munkáltatói biztosítotti járulék járulék

44 42, 5 39 39

10 10 10 10

24, 5 24, 5 24 24

6 6 6 7

19, 5 18 15 15

4 4 4 3

33

11

22

8

11

3

33

11

22

8

11

3

Az 1996-ban bekövetkezett 1,5%-os járulékszint csökkentést a járulékalap növelésével törekedtek kompenzálni. 1997-ben még nagyobb mértékû változás következett be: – a munkáltatói járulék 18%-ról 15%-ra csökkent (ez 57 md bevételcsökkenést jelentett az Egészségbiztosítási Alap számára); – megszûnt a keresztfinanszírozás, amely a nyugdíjasok természetbeni egészségbiztosítási ellátásainak a fedezetére szolgált (34 md Ft csökkenés); – megszûnt a központi költségvetés általi járulékfizetés (1996-ban 12 md). E három tényezô (több mint 100 md forráskiesés) ellensúlyozására vezették be az egészségügyi hozzájárulást, ami azonban ezeket a kiesô forrásokat nem kompenzálta. Összefoglalóan megállapítható, hogy a változások jelentôs mértékben felborították azt az elvet, hogy mindenki után történjen járulékfizetés, növelték a rendszer degresszivitását, ezáltal is tovább torzították a járulékrendszert. (A legnagyobb torzítást természetesen a fekete/szürke gazdaság idézi elô.) A járulékrendszer átfogó (adórendszerrel együttesen történô) reformjának a gondolata többször felmerült, de eddig még nem valósult meg. Az átfogó reform egyik alapvetô kérdése, hogy az egészségügyi ellátás finanszírozása adóból vagy járulékból történjen. Bérjárulék vs általános adó Az aktív és inaktív népesség arányának radikális változása, a megváltozott foglalkoztatási viszonyok, továbbá az egészségügyi ellátásra való jogosultságnak az egész lakosságra való kiterjedése felveti azt a kérdést, hogy a finanszírozási források képzôdésének az elvei is módosításra szorulnak.38 Magyarország esetében az OECD többször felvetette, hogy az egészségügyi rendszert általános adóbevételekbôl lenne célszerû finanszírozni:

37 Azokra a jövedelmekre, amelyek adóalapot képeznek, de a járulékalapba nem tartoznak bele. 38 A kötelezô biztosítás bérhez kötött járulékfizetési elvei a kezdetekben (a múlt század végén) alapvetôen az aktív (ipari) foglalkoztatottakra kiterjedô biztosítás esetében alakult ki.


•

185

„Amenynyiben a rendszert az általános bevételekbôl finanszíroznák, csökkenteni lehetne a béradók tényleges kulcsait, hiszen nemcsak a munkából származó jövedelem, hanem az összes jövedelem minôsülne járulékalapnak.” (OECD, 1997, p. 135). Ezt a javaslatot újból megismételte az 1999. évi OECD jelentés, kiegészítve: „a kapcsolat az adófizetôk számára az egészségügyi ellátás költségei és az általuk fizetett adó között megtartható lenne, ha az adó címkézett jellege megmaradna, külön sort kapva az adóbevallásokban.”

Összefoglalva: a járulékrendszer nem tudta követni a gazdaságban végbemenô folyamatokat. Nem alakult ki egy hosszútávra szóló járulékkoncepció, és nem sikerült kialakítani a megfelelô technikákat sem a járulékok eredményesebb beszedésére. A forrásteremtés (az egészségügyi rendszer mûködtetéséhez szükséges pénzek „összegyûjtésének” módja) eltorzult, a terhek igazságtalanul oszlanak meg a társadalom egyes csoportjai között. Az egyensúlyi problémákat nemcsak az egészségbiztosítás bevételi oldalának a problémái idézték elô. A kiadási oldalon különbözô módon jelentkeznek a problémák a gyógyító – megelôzô ellátás és az egészségbiztosítás többi területe esetében. – A gyógyító-megelôzô ellátások esetében a finanszírozási módszerek biztosítják, hogy az egészségbiztosítás kiadásai ne haladják meg a tervezettet. A költségek (egészségügyi technika, gyógyszer stb.) növekedése és a kiadások korlátozottsága miatti feszültség az intézményeknél jelentkezik (kórházak eladósodása stb.) – Ezzel szemben a lakossági gyógyszertámogatás, a táppénz és a rokkantsági nyugdíj finanszírozása „nyitott végû” – azaz nem állnak rendelkezésre hatásos eszközök a költségvetési elôirányzatok betartására. Az Egészségbiztosítási Alap hiánya egyrészt a gyógyszer-, a táppénz (1996-ig) és a rokkantnyugdíj-kiadásoknak (1998-ig) a tervezettet rendre meghaladó mértéke miatt keletkezett. A hiány nagysága

A költségvetési viták során, továbbá a közvélemény számára a sajtóban megjelenô írások is legtöbbször csak az egészségbiztosítás hiányának a nominális növekedését, valamint a tervezett és tényleges hiány nominális különbségét szokták hangsúlyozni. A hiány tendenciájának reális megítéléséhez azonban a hiánynak a GDP-hez viszonyított arányát, reálértékét és az E. Alap bevételeihez viszonyított arányát is figyelembe kell venni. A 4.16. táblázat adatai nemcsak az egészségügyi kiadásokat tartalmazzák, hanem az E. Alap által finanszírozott pénzbeli ellátások (táppénz, rokkantsági nyugdíj, terhességi, anyasági ellátás) kiadásait is. Az egészségbiztosítás összes kiadása (természetbeni és pénzbeli szolgáltatások) 2000ben a GDP 5,9%-ra csökkent az 1994. évi legmagasabb 9,1%-ról. A kiadások reálértéke 1994 és 2000 között 27%-kal csökkent, ami a pénzbeli ellátások drasztikus csökkenésének volt betudható. Nem lebecsülve az egyensúlyi problémákat, a számítások azt mutatják, hogy az 1996 utáni idôszakban a hiány nagyságára vonatkozó „drámai” PM értékelések túlzottak voltak. Reálértékben a hiány 1992 és 1995 között jelentôsen csökkent. Az 1996 és 1998 közötti növekedés jelentôs volt (1998-ban kissé meghaladta az 1992. évi szintet), de utána 1999-ben már ismét jelentôsen csökkent a hiány reálértéke. A GDP-hez viszonyítva az E. Alap hiánya az 1992–1998 közötti idôszakban a GDP 0,4–0,7%-át tette ki. 1996–98 között a bevételekhez viszonyított kiugró növekedést nagyrészt a járulékcsökkentés miatti bevételcsök-

186

•


4.16. táblázat

Az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyi helyzete

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

BEVÉTEL

KIADÁS

235,8 280,3 379,7 422,9 465,5 499,5 561,5 653,5 724,7 817,7

257,5 306 397,8 445,1 509 555,6 632,2 701,2 767,1 827,7

BEVÉTEL

KIADÁS

HIÁNY reálérték,1992=100

–21,7 –25,7 –18,1 –22,2 –43,5 –56,1 –70,7 –47,7 –42,3 –10,1

100 96,8 110,7 96,3 85,5 77,8 75,9 80,4 81,2 84,1

100 96,8 106,1 92,8 85,6 79,2 78,2 79,0 78,7 77,9

100 96,3 57,2 54,9 86,5 94,6 103,5 63,8 51,5 11,2

BEVÉTEL KIADÁS a GDP %–ában

HIÁNY

HIÁNY a bevétel %–ában

8 7,9 8,7 7,5 6,8 5,8 5,5 5,7 5,5 5,6

–0,7 –0,7 –0,4 –0,4 –0,6 –0,7 –0,7 –0,4 –0,3 –0,1

9,2 9,2 4,8 5,3 9,3 11,2 12,6 –7,3 –5,8 –1,2

8,8 8,6 9,1 7,9 7,4 6,5 6,2 6,1 5,9 5,6

HIÁNY milliárd Ft

Forrás: OEP,PM adatok alapján saját számítások; 1 elôzetes adatok, 2 terv

kenés magyarázta. Ha pl. 1996-ban nem csökkentették volna a járulékot, akkor a hiány 12,2 md Ft lett volna (43,8 md Ft helyett), ami a bevételek 3,7%-át tette volna ki a 9,3% helyett, azaz a hiány szintje alacsonyabb lett volna, mint 1995-ben. Az E. Alap bevételei 2000-ben a GDP 5,5%-ra csökkentek az 1994. évi 8,7%-os szintrôl. A hiány kormányzati megítélését a rövid távú szemlélet uralta. A kormányzati elemzések fô következtetése általában az volt, hogy az egészségbiztosítás kiadásainak további csökkentése szükséges az egyensúly megteremtéséhez. Az elôzôekben láttuk, hogy a hiány mögött nem a kiadások túlzott növekedése, hanem a kiadásoknak a bevételektôl elmaradó csökkenése állt. A 90-es évek elsô fele olyan sajátos periódust jelentett, amikor a piacgazdaságra való átmenet a GDP jelentôs visszaesésével járt együtt. Valószínûsíteni lehetett azonban, hogy ez a folyamat megfordul és elindul a GDP növekedése. Ami egyben azt is jelentette, hogy a gazdasági növekedés „kinôheti” a hiányt – amennyiben a kormányzat a kiadások reálértékét szinten tartja, ill. a GDP-nél alacsonyabb ütemû növekedését teszi lehetôvé, helyreállítja az egyensúlyt.


•

187

Az Egészségbiztosítási Alap helyzetének megítéléséhez a kormányzati és szociális kiadások egészének az alakulását is figyelembe kell venni (errôl a második fejezetben már részletesebben is szó volt). A 90-es évtizedben a jövedelmek központosításának a mértéke jelentôsen csökkent: az összes adóbevételeknek a GDP-hez viszonyított aránya 1996-ban már az EU átlag alatt volt. (Hammerné, 1999). Míg 1989-ben 54% volt, addig 1991-re 42%-ra, 1996-ra pedig 40,3%-ra csökkent az összes adóbevételeknek a GDP-hez viszonyított aránya. Ezen belül a tb-járulék (13,5%) nagyobb arányt képviselt, mint az EU-ban (12,2%) (vagy még inkább az OECD átlaghoz viszonyítva). Azonban a személyi jövedelemadó és a társasági adó lényegesen alacsonyabb volt. Összességében a jövedelemhez kötôdô közvetlen adók aránya lényegesen alacsonyabb volt, mint az EU országaiban (1996ban Magyarországon a GDP 22,6%-át, az EU-ban pedig 27,3%-át tették ki a jövedelemhez kötôdô közvetlen adók).39 Végezetül ismét hangsúlyozom, hogy az Egészségbiztosítási Alap hiányának a növekedését elsôsorban gazdasági okok idézték elô. A kiadások jelentôs csökkenése azt mutatja, hogy az egészségbiztosítási szolgáltatások szûkítése hozzájárult az államháztartás egyensúlyi helyzetének javításához. Ebbôl nem következik, hogy a kiadási oldalon, különösen az egészségbiztosítás természetbeni szolgáltatásai esetében ne lennének súlyos hatékonysági problémák.

4.5. A magyar egészségügyi kiadások várható alakulása40 Az egészségügyi kiadások elemzésekor a külföldi és a magyar szakirodalom is általában csak a demográfiai és az egészségügyi rendszeren belüli tényezôkre koncentrál (ide értve az egészségügyi technika fejlôdését is). Az elemzések többsége arra vonatkozik, hogy az egészségügyi rendszeren belüli tényezôk hogyan befolyásolják a kiadások alakulását; a makrogazdasági feltételeket csak elnagyoltan, más jóléti szektorok hatásait pedig általában egyáltalán nem elemzik. Ez a megközelítés véleményem szerint nem alkalmas a magyar egészségügyi kiadások várható tendenciáinak a felvázolására. Az egészségügyi közkiadások trendjeinek a becsléséhez új megközelítést választottam: a makrogazdasági folyamatokból, mindenekelôtt a GDP felhasználásának és az államháztartás kiadásainak alapvetô jellemzôibôl indultam ki. A becslések kidolgozása a következô megfontolásokon alapult • A közkiadások és a magánkiadások alakulását külön szükséges kezelni, mivel jelentôsen eltérnek az azokat alakító tényezôk. • A közkiadások dominanciája miatt elsô lépésben a közkiadások alakulására célszerû a becslések elkészítése. A magánkiadások alakulását ehhez a (közkiadásokra vonatkozó) trendekhez viszonyítva törekedtem becsülni.

39 Adatok forrása. (Hammerné, 1999) 40 Ez az alfejezet az OMFB Technológia Elôretekintési Program Egészség és Élettudományok Munkacsoportja számára 1999 elején készített tanulmányomon alapszik (Orosz, 1999). A hivatkozott tanulmányban a különbözô szcenáriók a GDP 1998–2020 közötti 2–4%-os átlagos éves növekedési ütemén és az 1997. évi egészségügyi adatokon alapultak (TEP-EÉM, 2000). Mivel a GDP várható alakulására a jelenlegi elôrejelzések ennél optimistábbak, szükségesnek tartottam a konkrét számítások korrigálását – az alfejezet ezeket az új szcenáriókat tartalmazza.

188

•


• A becslések nem egyetlen konkrét adat elôállítását jelentik (ez meglehetôsen kétes vállalkozás lenne, tekintve a számos bizonytalansági tényezôt), hanem annak a mozgástérnek („tól-ig” határnak) a felvázolását, amelyen belül az egészségügyi kiadások várhatóan alakulni fognak. A becslések készítésekor továbbá a „ha akkor” megközelítést választottam: a GDP alakulására 4 különbözô értéket vettem figyelembe és ezek függvényében készítettem becslést az egészségügyi kiadások alakulására. Az egészségügyi közkiadások várható alakulása A bruttó nemzeti termék felhasználásának összetevôi: a háztartások (tényleges) fogyasztása, a közösségi fogyasztás, a felhalmozás (és a nettó export). A háztartások (tényleges) fogyasztása két fô részbôl tevôdik össze: a háztartások által finanszírozott fogyasztás és az állam által (közpénzekbôl) finanszírozott egyéni fogyasztás (=természetbeni társadalmi juttatás). Az állam által finanszírozott fogyasztás egy része ugyanis „egyénivé” válik – természetbeni juttatásként a háztartásokhoz jut. Közgazdasági értelemben csak azt tekintjük közösségi fogyasztásnak, amit a háztartások nem egyénileg fogyasztanak el, azaz nem jut el az egyénekhez természetbeni juttatásként (rendôrség, államigazgatás, honvédelem stb.) Az egészségügyi közkiadások alakulásának a becsléséhez a következô kérdésekre kell választ adni: Várhatóan hogyan alakul • a GDP felhasználásán belül a felhalmozás és a végsô fogyasztás (=a háztartások fogyasztása + a közösségi fogyasztás) aránya; • a végsô fogyasztáson belül háztartások által finanszírozott fogyasztás és az államháztartás teljes fogyasztási kiadásainak az aránya; • az államháztartás teljes fogyasztási kiadásain belül a közösségi fogyasztás és a természetbeni juttatások aránya; • a természetbeni juttatásokon belül az egészségügy és más célokra (oktatás stb.) fordított kiadások aránya. Ezeknek az arányoknak az alakulását a kormányzatok gazdaságpolitikája nagymértékben befolyásolja. Ez a megközelítés azonban nem jelenti azt, hogy nem kell figyelembe venni, hogy az egészségügyön belül milyen tényezôk hatnak az egészségügyi kiadások növekedésére. A fejezet elején hangsúlyoztam, hogy a „szolgáltatási oldal” szemben áll a jórészt makro-gazdasági külsô adottságok által meghatározott „forrás-oldallal” (mindenekelôtt az egészségügyi célokra fordított közkiadásokkal). A két oldal között jelenleg nagy a feszültség – ennek kezelésére a kormányzat a jövôben vagy a közkiadásokat növeli és/vagy hatékonyságukat javítja, vagy – aminek nagyobb a valószínûsége – a szolgáltatások finanszírozásának költségeit nagyobb mértékben hárítja át a háztartásokra. A 2020-ig terjedô idôszakra nem állnak rendelkezésre makrogazdasági elôrejelzések. Így csak meglehetôs fenntartásokkal, bizonytalansággal lehetséges az egészségügyi közkiadások becslése. Két megközelítés is lehetséges: a GDP felhasználása és az államháztartás kiadásainak az elemzése alapján. A GDP felhasználásának a nézôpontjából a kiindulópontot az jelentette, hogy a gazdasági modernizáció a beruházások növekedését követeli meg, így feltételezhetô, hogy a vizsgált idôszak átlagát tekintve a beruházások a GDP növekedésénél gyorsabban fognak növekedni, azaz növekszik a beruházások aránya a GDP-n belül. Ebbôl következôen a végsô felhasználás (a vizsgált idôszak átlagát tekintve) várhatóan


•

189

nem növekszik gyorsabban, mint a GDP. Valószínûsíthetô, hogy nem nô az államháztartás teljes fogyasztási kiadásainak az aránya a végsô felhasználáson belül. Így az egészségügyi közkiadások (egészségügyi természetbeni juttatások) GDP-n belüli részaránya akkor növekedhet, ha vagy a közösségi fogyasztás (rendôrség, államigazgatás, honvédelem stb.) részaránya csökken (azaz az ezen célokra fordított kiadások lassabban növekednek, mint a GDP), vagy a többi társadalmi juttatás rovására. A másik lehetséges megközelítés: az államháztartási kiadások nézôpontjából történô elemzés. Az adó és járulékterhek csökkentésére irányuló gazdaságpolitika, továbbá a maastrichti követelményeknek megfelelni kívánó szigorú költségvetési politika következtében feltételezhetô, hogy az államháztartás kiadásainak a GDP-hez viszonyított aránya nem nô (inkább csökken). Így az egészségügyre fordított közkiadások GDP-aránya csak akkor növekedhet, ha más államháztartási célokra fordított kiadások aránya csökken. Az államháztartás kiadásainak fô típusai: állami mûködési funkciók, jóléti célok, gazdasági célú kiadások, államadósság. Az államadósság GDP-hez viszonyított mértéke az elkövetkezô évtizedben várhatóan csökken – politikai döntés kérdése, hogy az így felszabaduló forrásokat adó- és járulékcsökkentésre, vagy a jóléti kiadások növelésére fordítja a kormányzat. A jelenlegi gazdaságpolitikai filozófia és prioritások mellett nem várható az egészségügyi közkiadásoknak a GDP növekedését tartósan (folyamatosan) meghaladó mértékû növekedése. Ez nem jelenti azt, hogy az összes kiadás se növekedne a GDP-ét meghaladó ütemben. Továbbá elôfordulhat egy-egy rövidebb fejlesztési periódus, amikor átmenetileg a GDP-nél gyorsabban növekednek az egészségügyi közkiadások. A fentiekben vázoltakat erôsíti az is, hogy valójában az EU csatlakozás szempontjából az egészségügyi rendszer a kevésbé lényeges területek közé tartozik. A fô nézôpont nem az egészségügy eredményessége, hanem a makrogazdasági mutatók: az egészségügy mûködése hogyan érinti a költségvetés hiányát. Ennek következtében nem várható, hogy az egészségügyi ellátórendszer modernizálása ténylegesen a legfontosabb kormányzati célok között fog szerepelni. Ez nem azt jelenti, hogy a politikai deklarációk szintjén ne kaphatna prioritást az egészségügy reformja (azonban ez nem feltétlenül jelent növekvô részesedést az erôforrásokból, sôt a reform célja lehet a közkiadások csökkentése.) Továbbá az EU csatlakozás szempontjából fontos munkavédelmi, környezet-egészségügyi helyzet javítása elsôsorban nem az egészségügyi rendszerben igényel fejlesztéseket. Az eddig elmondottak nem jelentik azt, hogy kizárt lenne a közkiadások GDP-n belüli részarányának a növekedése – ez is bekövetkezhet, amennyiben tartósan kiemelt prioritást kapna az egészségügy az államháztartás kiadásain belül. A kormányzat általában rendelkezik bizonyos (hol szûkebb, hol szélesebb) mozgástérrel a közpénzeknek az egyes versenyzô célok közötti elosztásakor. Egy adott idôszakban a politikai döntés prioritást adhat az egészségügyi rendszernek vagy háttérbe szoríthatja azt. Az egészségügynek prioritást adó scenariot jelenítik meg a 4.18. táblázatban az egészségügyi kiadásra vonatkozó (E1) és (E2) szcenáriók, amelyek esetében a GDP növekedési ütemét tartósan 1 vagy 0,5 százalékponttal meghaladja az egészségügyi közkiadások növekedési üteme. A nemzetközi adatok azt mutatják, hogy az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-hez viszonyított mértéke a GDP 5%-a és 8%-a közötti sávban helyezkedik el (a többség 5,5 és 7% között) – ezen belül elsôsorban az egészségügyi rendszer strukturális jellemzôi és a politikai prioritások határozzák meg. A számítások azt mutatják, hogy ha az elkövetkezô 20 évben 0,5 százalékponttal meghaladná az egészségügyi közkiadások növekedése a GDP növekedési ütemét

190

•


(azaz pl. átlagos 5 százalékos GDP növekedési ütem mellett 5,5 százalékkal növekednének az egészségügyi kiadások), akkor 2010-ben a GDP 5,7%-át,2020-ban a GDP 6%-át tennék ki. Ezzel jelenleg is csak az OECD középmezônybe tartoznánk. Ha 20 éven keresztül 1 százalékponttal gyorsabban növekednének az egészségügyi kiadások, mint a GDP, – az egészségügyi közkiadások jelenlegi alacsony GDP-részesedése miatt – 2010-ben akkor sem haladnák meg a GDP 6%-át,2020-ban pedig kb. a GDP 6,6%-át tennék ki – ami nem jelentene kilógást a fejlett országokban tapasztalható értékektôl. 4.17. táblázat

Az egészségügyi közkiadások GDP-részaránya az OECD országokban* (az adott sávba esô országok száma)

1980 1990 1997

–5%

5–5,5%

5,5–6%

6–6,5%

6,5–7%

7–8%

7 4 1

5 4 4

7 3 7

1 3 3

7 4

3 2 4

*/ az 1980-ban OECD tagok adatai szerint

A kiadások becsléséhez használt számítások eredményeit és feltételezéseit a 4.18. és 4.19. táblázatok mutatják. A 4.19. táblázat két idôszakra fogalmaz meg feltételezéseket (2010 és 2020-ra) – a GDP éves átlagos növekedési ütemét 5, 5, 5, 4, és 3%-nak tekintve. Az egészségügyi közkiadások alakulására mind a négy esetben 4–4 lehetôséget vázoltam: (1) a GDP növekedését lényegesen és tartósan (1 százalékponttal) meghaladó ütemben növekednek az egészségügyi közkiadások; (2) a GDP növekedését tartósan (0,5 százalékponttal) meghaladó ütemben növekednek az egészségügyi közkiadások; (3) a GDP növekedésével megegyezô az egészségügyi közkiadások növekedése; (4) a GDP növekedésétôl elmarad az egészségügyi közkiadások növekedési üteme. Az 1999. évi szintet 100-nak véve a táblázat mutatja, hogy reálértékben mekkora növekedés következne be. Például, ha a GDP 5%-os növekedését valószínûsítjük mindkét idôszakra és az egészségügyi kiadások éves átlagban 5,5%-kal növekednének, akkor a közkiadások reálértéke 2010-ben 80%-kal lenne több, mint 1999-ben és 2020-ban pedig 208%kal. A táblázat adatai azon alapulnak, hogy 1999-ben 5,4% volt az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-hez viszonyított értéke. Az egészségügyi kiadások egy adott éves átlagos növekedési üteme természetesen úgy is ‘elérhetô’ lenne, hogy az évtized elején az egészségügy ‘konszolidációját’ és modernizációját szolgáló gyorsabb növekedés, az évtized második felében pedig a GDP-vel egyezô vagy annál kisebb növekedési ütem valósulna meg. A második lépésben (4.19.táblázat) az összes kiadásra fogalmaztam meg a valószínûsíthetô alternatívákat, annak függvényében, hogy a magánkiadások szerepe lényegesen növekszik-e, vagy csak kisebb mértékben. Feltételezhetô, hogy a magánkiadások szerepe (részaránya az összes kiadáson belül) növekedni fog – a kérdés csak ennek a növekedésnek a mértéke. 1999-ben (a hálapénzre vonatkozó KSH-becsléssel együtt) a magánkiadások az összes egészségügyi kiadásnak kb. a 20%-át tették ki. A magánkiadások alakulására vonatkozó elsô szcenárióként azt feltételeztem, hogy a magánkiadások (lényeges növekedést fel-


•

191

4.18. táblázat

Az egészségügyi közkiadások alakulásának szcenáriói, 2010-re és 2020-ra Feltételezett A közkiadások éves átlagos relatív értéke növekedési ütem 2010-ben 1999 = 100 1999=100 GDP E1 (kiemelt prioritás) E2 (prioritás) E3 (szinten tartás) E4 (‘forráselvonás’)

5,5 6,5 6 5,5 5

180 200 190 180 171

GDP E1 E2 E3 E4 GDP E1 E2 E3 E4

5 6 5,5 5 4,5 4 5 4,5 4 3,5

171 190 180 171 162 154 171 162 154 146

GDP E1 E2 E3 E4

3 4 3,5 3 2,5

138 154 146 138 131

Egészségügyi közkiadás a GDP %-ában 1999 = 5,4

A közkiadások Egészségügyi relatív értéke közkiadás a 2020-ben GDP %-ában 1999 = 100 1999=100 1999 = 5,4 308 375 340 308 279

6,0 5,7 5,4 5,1

6,0 5,7 5,4 5,1

279 340 308 279 252 228 279 252 228 206

6,0 5,7 5,4 5,1

186 228 206 186 168

6,0 5,7 5,4 5,1

6,6 6,0 5,4 4,9 6,6 6,0 5,4 4,9 6,6 6,0 5,4 4,9 6,6 6,0 5,4 4,9

E1, E2, E3, E4 – az egészségügyi közkiadások alakulásának alternatívái

4.19. táblázat

Az összes egészségügyi kiadás és a magánkiadások GDP-n belüli részarányának becslése Közkiadás

A közkiadások és a magánkiadások aránya 65–35% 75–25% 80–20% magán összes magán összes magán összes kiadás a GDP %-ában

6,1–6,6 5–5–6,0 5,0–5,4 4,5–4,9

3,3–3,5 3,0–3,2 2,7–2,9 2,4–2,6

9,4–10,1 8,5–9,2 7,7–8,3 6,9–7,5

2,1–2,2 1,9–2,0 1,7–1,8 1,5–1,6

8,2–8,8 7,4–8,0 6,7–7,2 6,0–6,5

1,5–1,6 1,4–1,5 1,3–1,4 1,1–1,2

7,6–8,2 6,9–7,5 6,3–6,8 5–6–6,1

tételezve) elérhetik az összes egészségügyi kiadásnak kb. 35%-át. A másik szcenárió: a magánkiadások viszonylag szerény növekedése, amikor aránya 20–25% körül marad. (A valószínûbb szcenáriónak az tekinthetô, hogy a magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadás 25–35%-a közé fog esni.) A 4.19. táblázat mutatja, hogy (az elôzô táblázatból

192

•


kapott) lehetséges közkiadás/GDP arányokhoz mekkora összes egészségügyi kiadás/GDP arány tartozhat – a magánkiadás súlyának függvényében. A két táblázat adatai behatárolják azt a mozgásteret, amelyen belül valószínûsíthetô az egészségügyi kiadások alakulása. ➣ A mozgástér „felsô határára” vonatkozó becslés a következôképpen foglalható össze: a GDP évi 5,5%-os növekedési üteme mellett ezt tartósan meghaladó (évi 6%) ütemû egészségügyi közkiadás növekedés esetén a közkiadások reálértéke kb. 90%-kal lenne magasabb 2010-ben, a közkiadások a GDP kb. 5,7%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig a GDP 7,6–9%-át érnék el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora lenne). ➣ A mozgástér „alsó határára” vonatkozó becslés: a GDP évi átlagos 3%-os növekedési üteme, az egészségügyi közkiadások ettôl elmaradó (évi 2,5%) növekedése esetén a közkiadások reálértéke kb. 30%-kal lenne magasabb 2010-ben, az egészségügyi közkiadások a GDP 5.1%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 6,3–8,3%-át érné el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora). ➣ A két szélsô érték közötti „középútra” vonatkozó becslés (a GDP 4–5%-os, az egészségügyi kiadásoknak a GDP-vel megegyezô vagy azt 0,5 százalékponttal meghaladó növekedési üteme mellett) az egészségügyi közkiadások reálértéke kb. 60–80%-kal lenne magasabb 2010-ben, az egészségügyi közkiadások a GDP 5,4–5,7%-át, az összes egészségügyi kiadás pedig 6,9–8,5%-át érné el (annak függvényében, hogy a magánkiadás súlya mekkora). A mozgástér „felsô határa” az egy fôre jutó egészségügyi közkiadást tekintve 2010-ben körülbelül Írország 1998 évi szintjének (Ausztria 1998. évi szintje 75%-ának) az elérését jelentené, az „alsó határ” kb. Portugália 1998 évi egy fôre jutó egészségügyi kiadásai 75%ának az elérését jelentené. Az (5%-os GDP növekedést feltételezô) „középút” esetén pedig az egy fôre jutó egészségügyi kiadások átlagos értéke 2010-ben Spanyolország 1998. évi szintjével (Ausztria 1998. évi szintjének a 65–70%-ával) egyezne meg. Ha húsz éven keresztül átlagosan évi 6%-kal növekednének az egészségügyi közkiadások, akkor 2020-ra elérnénk Németország 1998 évi egy fôre jutó egészségügyi közkiadásainak a szintjét.41 (Természetesen nem feledkezhetünk meg arról, hogy a 20 év alatt Németországban is növekszik az egészségügyi kiadás.) Ha húsz éven keresztül átlagban évi 5%kal növekednének az egészségügyi közkiadások, akkor 2020-ra elérnénk FranciaországHollandia 1998 évi egy fôre jutó egészségügyi közkiadásainak a szintjét, 4%-os átlagos növekedés mellett Olaszország 1998 évi szintjének 85–90%-át és évi átlagos 3%-os növekedés esetén pedig (húsz év múlva) Írországét. Az egészségügy kiadások alakulását a fentiekben vázolt – makrogazdasági folyamatok által behatárolt – mozgástéren belül jelentôsen befolyásolhatja az egészségpolitika alakulása. Az egészségpolitikai alternatívákat a 9. fejezetben vázolom.

41 Vásárlóerô paritáson számolva, 1998-ban Magyarországon 540 USD volt az egy fôre jutó egészségügyi közkiadás értéke, Németországban 1808 USD, Franciaországban 1587, Olaszországban 1212, Írországban pedig 1088 USD.

5. A HATÉKONYSÁG ÉS MINÔSÉG JAVÍTÁSÁRA IRÁNYULÓ REFORMOK

A hatékonyság1 növelése minden európai ország reformprogramjának kiemelt célkitûzése volt, illetve maradt. Amikor a kormányzati politika fô célja az egészségügyi kiadások (növekedésének) korlátozása, akkor különösen fontossá válik, hogy a rendelkezésre álló szûkös erôforrással minél nagyobb egészség-nyereség legyen elérhetô, és ennek érdekében az intézményi és finanszírozási rendszer olyan ösztönzôket és információkat közvetítsen a szolgáltatók felé, amelyek orvosilag hatásos, gazdaságilag hatékony döntésekre ösztönzik azokat. Ugyanakkor a hatékonyság érvényesülése nem lehet kizárólagos célja az egészségpolitikának. Számos olyan vonatkozása van az egészségügyi ellátásnak, ami fontos a betegek elégedettsége szempontjából, de nem fér bele a hatékonyság közgazdasági fogalmába: például a beteg emberi méltóságát tiszteletben tartják-e a kezelés során, érvényesül-e az orvosi titoktartás, az ellátás nem egészségügyi körülményei. A második fejezetben már röviden utaltam a hatékonyság, minôség javítását célzó fôbb lépésekre. Ez a fejezet részben „nagyító alá helyezi” azokat, továbbá – részben a számok nyelvén – elemzi a szolgáltatási szféra jelenlegi fôbb jellemzôit, problémáit. Számos fontos kérdésrôl nem, vagy alig esik szó – például a minôségbiztosítás terén tett lépésekrôl. Ennek egyik oka, hogy a tényleges intézkedésekben a fô hangsúlyt az itt tárgyalt lépések kapták, a másik ok pedig, hogy a korábbi kutatásaim is elsôsorban ezekre a kérdésekre irányultak.

5.1. Az egészségügy hatékonysági problémái A magyar egészségügy hatékonysági és minôségi problémái sokrétûek (sajnos az ezekre vonatkozó információk és elemzések meglehetôsen részlegesek2). A hatékonyság vizsgálatakor az alábbi kérdések tehetôk fel (egyben ezek jelentik a hatékonysági problémák típusait/szintjeit): (a) Csökkenthetôk-e a jelenleg alkalmazott eljárások, beavatkozások elôállításához használt inputoknak (munkaerô, gyógyszer, eszköz-ráfordítás stb.) a költségei? (Ez elvileg lehetséges az inputok mennyiségének, összetételének, árainak a változtatásával: pl. kevesebb input a szolgáltatás egységére vagy az input egységárának a csökkentése.) (b) Adott egészségi problémák lehetséges kezelései közül a költség-hatékony eljárásokat alkalmazzák-e?

1 Visszautalok a hatékonyság és minôség fogalmáról az 1. fejezetben írtakra. 2 Mindenképp említést érdemelnek az EMIKK, a Népjóléti /Egészségügyi Minisztérium Egészségügyi Minôségfejlesztési Konzultációs Központja által a kórházi ellátás minôségi indikátoraira és teljesítménymutatóira vonatkozó, rendszeresen közzétett adatok.

194

•

A HATÉKONYSÁG ÉS MINÔSÉG JAVÍTÁSÁRA IRÁNYULÓ REFORMOK

(c) Az erôforrások jelenlegi elosztása a különbözô egészségi problémák /betegségek között a lehetô legnagyobb egészség-nyereséget biztosítja-e (érvényesül-e az allokatív hatékonyság)? A technikai hatékonyság problémái nyilvánulnak meg például a következô jól ismert jelenségekben: – a jelenlegi kórházi ápolási eseteket lényegesen kisebb kórházi kapacitáson is el lehetne látni; – az állóeszközök alacsony kihasználtsága (az egy esetre jutó tôkeköltséget jelentôsen megnöveli); – az orvosi teljesítményekben mutatkozó különbségek (az egy esetre jutó munkaerôköltség jelentôs különbségeit jelzi, hogy az egyes megyék között jelentôs különbségek vannak az egy orvosra jutó kórházi elbocsátásokban). A költség-hatékony terápiák alkalmazása területén meglévô problémákat jelzi, például: – a felesleges kórházi ellátás (amikor a járóbetegellátás vagy alapellátás által nyújtott szolgáltatások is megfelelôk lennének); – az orvosok gyógyszerfelírási gyakorlatában jelentkezô problémák; – bizonyos beavatkozások jelentôs területi különbségei (amit a lakosság egészségi állapotában lévô különbségek nem indokolnak). Az allokatív hatékonyság problémáit – azaz azt a jelenséget, hogy az erôforrások elosztása a különbözô egészségi problémák /betegségek között nem optimális – jelzik pl. az erôforrás elosztás területi különbségei. Az egészségügyi kapacitások azokban a megyékben kisebbek, a szolgáltatások igénybevétele azokban a megyékben alacsonyabb, ahol az egészségi állapot rosszabb, azaz az egészségügyi ellátás iránti szükséglet nagyobb. A nem kielégítô hatékonyság mögött egymással összefüggô problémák állnak: az egészségpolitika, egészségügyi igazgatás szabályozó és ellenôrzô tevékenységének hiányosságai; a szolgáltatási struktúra (túlzott méretû kapacitások) problémái; sem a finanszírozó, sem a szolgáltató intézmények nem rendelkeznek elégséges autonómiával és egyidejûleg nem érvényesül velük szemben megfelelô „számonkérhetôség”; a finanszírozási módszerek által nyújtott ösztönzés a költség-hatékonysággal ellentétes magatartásra ösztönzi a szolgáltatókat; az egyes szereplôk rendelkezésére álló – az egészségügyi intézmények mûködésének és a nyújtott szolgáltatásoknak alapvetô jellemzôire (pl. költségeire, eredményességére) vonatkozó információ hiányos. A hatékonyság növelésének fô kérdése: olyan környezet – ösztönzôk, információ és ellenôrzési rendszerek – kialakítása, amely a biztosítót és a szolgáltatót egyaránt arra ösztönzi, hogy költség-hatékony módon vásárolja (finanszírozza) és nyújtsa a szolgáltatásokat, továbbá növeli a páciensek informáltságát (a szolgáltatók tevékenységének a minôségére, a lehetséges terápiákra, az egyes terápiák hatásosságára és költségeire vonatkozóan). A fejezet elôször összefoglalja a magyar egészségügy hatékonysági problémáit, utána áttekinti a legfontosabb reformlépéseket, amelyekkel az egészségpolitika az elmúlt évtizedben a hatékonyság növelésére törekedett. Ezek közé tartozik a privatizáció is, amit azonban – a hatékonyság problémáján túlmutató jelentôsége miatt – külön fejezet tárgyal. Hangsúlyozom, hogy a 90-es évek reformjainak a hatékonyságra gyakorolt hatását nem lehet kielégítôen értékelni – ehhez mind a megfelelô információ, mind a megfelelô módszerek hiányoznak.


•

195

A szolgáltatási szféra hatékonysági és minôségi problémái

A szolgáltatási szférában számos probléma akadályozza, hogy a szolgáltatások nyújtása költség-hatékony legyen (adott erôforrás mellett a lehetô legnagyobb egészség-nyereség legyen elérhetô), továbbá a lakosság egyes csoportjai és az egészségügyi dolgozók is elégedettek legyenek az egészségügyi rendszer mûködésével. A 90-es években a fô problémák a következôk voltak: Szolgáltatási és intézményi struktúra Az egészségügyi struktúra fô problémáját az jelenti, hogy a betegek jelentôs része nem ott (az ellátórendszernek nem azon a szintjén) kap ellátást, amit az állapota igényelne, hanem az ellátás költségesebb formáiban és/vagy nem csak a szükséges ellátást kapja. Ezek a problémák jelentôs forrásokat kötnek le. A fenti probléma fô megjelenési formái: csak ápolást igénylô betegeket látnak el a jóval drágább kórházi ágyakon, háziorvos vagy járóbeteg szakellátás által is ellátható betegek kórházi ellátást kapnak; egy adott eset ellátásához a szükségesnél több/drágább szolgáltatás (diagnosztika, gyógyszer, orvosi munkaóra stb.) kerül felhasználásra (az ellátórendszer különbözô szintjeit együtt tekintve); az intézmények egy részében az ágykapacitás és orvostechnikai kapacitás nincsen összhangban (a szûk keresztmetszetet jelentô diagnosztika miatt a szükségesnél hosszabb ideig tartják bent a betegeket); másrészt az intézményrendszer egészét tekintve jelentôsek a párhuzamos, kihasználatlan diagnosztikai kapacitások (így az egy vizsgálatra jutó fix költség nagyobb a szükségesnél). Ugyanakkor jelen van (és egyes szakemberek véleménye szerint növekszik) az a probléma, hogy a betegek egy része nem jut hozzá a szükséges ellátáshoz. A szolgáltatási struktúra hatékonysági problémáit jelzi az is, hogy bizonyos beavatkozások 1000 lakosra jutó száma nagy különbséget mutat az ország különbözô térségei között. Ennek egyik indoka az orvosi gyakorlatban mutatkozó nagymértékû különbségek (az azonos egészségi probléma kezelésére alkalmazott technológiák jelentôs különbsége). Az igénybevétel különbségei mögött nemcsak az eltérô orvosi gyakorlat állhat, hanem a szükségletekben megmutatkozó különbségek is. Kapacitások és újratermelésük A hatékonysági problémák okait egyrészt a túlzott kórházi kapacitások jelentik (ami összefügg azzal, hogy túlzottan sok a szakorvos3). Az egészségügyi rendszernek ezek a jellemzôi folyamatosan újratermelôdnek: a kapacitásokat hosszabb távon befolyásoló fejlesztéseknél nem érvényesülnek a hatékonysági szempontok, a humán erôforrásokat „termelô” oktatási intézmények nem érdekeltek az oktatási létszámok csökkentésében. Ugyanakkor egyes szakmákban (a megyék egy részében) az orvoshiány jelenti a fô problémát. Ösztönzôk Az egészségügyi rendszer minden szintjén hiányoznak, ill. gyengék az ösztönzôk az intézményi menedzsment és az orvosok számára a források költség-hatékony felhasználására, továbbá a betegek költség-tudatossága is hiányzik. Az egészségpolitika szakmai céljaival 3 Nemcsak nemzetközi összehasonlításban, hanem (ami talán meggyôzôbb) a 80-as évek végének magyarországi helyzetéhez képest is.

196

•


(szolgáltatási struktúra átalakításával) ellentétes a háziorvosok és a kórházak anyagi érdekeltsége is. A hálapénz szintén a kórház-centrikus ellátást konzerválja. Koordinálatlanság A strukturális problémák (felesleges, párhuzamos kapacitások) orvoslása egy adott térség intézményeinek együttes szemléletét, értékelését igényelné. Továbbá az egészségügyben egy-egy fejlesztési döntés évtizedekre kihat. Ugyanakkor jelenleg nincs olyan szereplôje az egészségügyi rendszernek, amelynek feladatát képezné, hogy egy térség egészségügyi ellátásának a fejlesztését tervezze, koordinálja. Minden szinten hiányoznak az együttmûködés intézményi keretei és mechanizmusai – hiányzik a kooperáció az ellátás egyes szintjei (pl. az alapellátás és a kórházi ellátás), az egyes intézmények (pl. egy térség kórházai) és a szakemberek (pl. orvosok és szociális munkások) között is. Ez akadályozza az „optimális betegutak” kialakítását – azaz az egyes betegségek – megelôzéstôl a rehabilitációig terjedô – folyamatos, koordinált hatékony ellátását biztosító szemlélet és gyakorlat kialakítását. Információ Az információs problémák sokrétûek. Ideális esetben a finanszírozó és a szolgáltatók rendelkezésére állnak az egyes terápiák költség-hatékonyságára vonatkozó információk. A finanszírozó rendelkezik a hozzá tartozó lakosság szükségleteire, továbbá a szolgáltatók tevékenységének minôségére vonatkozó információval. Nem utolsó sorban a beteg hozzájut 5.1. táblázat

Az egy kórházi orvosra jutó teljesítmények területi különbségei beteg/orvos* Megye

1997

Budapest Baranya Bács-Kiskun Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Gyôr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Jász-Nagykun-Szolnok Tolna Vas Veszprém Zala Országos összesen

135,3 269,6 180,9 230,1 296,7 259,0 165,8 173,2 282,0 205,0 200,3 270,2 184,5 203,7 261,8 239,8 196,8 141,8 226,4 165,2 186,7

*/ kórházban foglalkoztatott orvosok Forrás: GYÓGYINFOK adatai alapján saját számítások

beteg/orvos súlyszám/ orvos* súlyszám/ orvos országos átlag=100 országos átlag=100 1997 72,5 144,4 96,9 123,3 158,9 138,7 88,8 92,8 151,0 109,8 107,3 144,7 98,8 109,1 140,2 128,4 105,4 75,9 121,3 88,5 100,0

128,7 265,3 168,5 212,2 265,2 244,8 139,3 156,4 285,0 177,6 179,0 238,6 158,4 180,9 231,6 211,4 174,2 126,0 173,7 138,9 170,8

75,4 155,4 98,7 124,2 155,3 143,3 81,5 91,5 166,8 104,0 104,8 139,7 92,7 105,9 135,6 123,8 102,0 73,8 101,7 81,4 100,0


•

197

a betegségével és a lehetséges terápiákkal kapcsolatos információkhoz. Mindezek az információk alapvetôen hiányoznak (vagy csak igen részlegesen állnak rendelkezésre) a magyar egészségügyben. Az elôbbiekben leírtakat illusztrálják az 5.1. táblázat adatai, amelyek mutatják, hogy az egy orvosra jutó kórházi ápolási esetek és az egy orvosra jutó súlyszámban jelentôs különbségek vannak. Például Borsod, Hajdú-Bihar és Baranya megyében 50-60%-kal több ápolási eset és súlyszám jut egy orvosra, mint az országos átlag. A dunántúli megyék többségében – ahol a kórházi orvosokkal való ellátottság magasabb, mint a keleti megyékben átlag alatti az egy orvosra jutó teljesítmény. Messze a legalacsonyabb Budapesten. Budapest esetében felvethetô, hogy az egyetemeken dolgozó orvosok oktatnak is, így ennek következtében indokolt lehet valamivel kisebb egy orvosra jutó esetszám. Az orvosegyetemmel rendelkezô vidéki megyék adatai azonban azt mutatják, hogy ez a tényezô nem magyarázhatja Budapest esetében az átlagnál 25%-kal alacsonyabb teljesítményt. Hatékonyság növelése – egészségpolitikai célok/eszközök

A 80-as évek végétôl elviekben (az egészségügyi programokban) egyetértés mutatkozott abban, hogy a hatékonyság és minôség javítása érdekében átfogó reformra van szükség, amely kiterjed az egészségpolitikai döntéshozatalra, a tulajdonviszonyokra, a finanszírozásra, a menedzsmentre, a szolgáltatási struktúrára, a betegjogokra és az egészségügyi képzésre is. A szolgáltatási szféra átalakítására vonatkozó javaslatok az alábbiak voltak: – a háziorvosi ellátás, járóbeteg-ellátás, házi ápolás szerepének növelése; – a tulajdonviszonyok átalakítása, privatizáció; – az intézményi menedzsment autonómiájának a növelése; – a kórházi kapacitások csökkentése; – a technológia-értékelés és a minôségbiztosítás szerepének növelése (az egészségügyi ellátás kimenetére/eredményére irányuló szabályozás erôsítése). A finanszírozás átalakítására vonatkozó javaslatok: – a szolgáltatások hatékony vásárlójának létrehozása (a társadalombiztosítási finanszírozásra való áttérés, ill. az OEP vásárló szerepének az erôsítése); – a szerzôdéses viszony kialakítása, a szelektív vásárlás lehetôségének megteremtése; – a teljesítmény-finanszírozási módszerek bevezetése; – az egészségügyi dolgozók jövedelmének rendezése; – a fejlesztések hatékony finanszírozásának kialakítása (az amortizáció érvényesítése a szolgáltatási díjakban). Az egyes kormányzati idôszakokban a fenti reform-elemek különbözô hangsúlyt kaptak (mind a programokban, mind a gyakorlatban), továbbá a programokban nagy hangsúlyt kapott elemek és a valóságban megvalósult intézkedések között is jelentôs volt az eltérés. A gyakorlatban az egyes kormányzati idôszakok súlypontját az alábbiak jelentették: – 1990–94 között a háziorvosi rendszer és a teljesítményfinanszírozás; – 1994–98 között a kórházi kapacitások csökkentése, minimumfeltételek meghatározása, betegjogok szabályozása;

198

•


– a jelenlegi kormányzat eddigi (2000 végéig vizsgált) tevékenységében: a háziorvosi mûködtetési jog privatizálása. A következô alfejezetek bemutatják, hogy az egészségpolitika fô törekvései milyen módon valósultak meg, milyen hatást gyakoroltak az egészségügyi rendszer mûködésére.

5.2. A háziorvosi ellátás létrehozása A háziorvosi ellátás létrehozásával a cél az alapellátás szerepének, a háziorvosok által nyújtott megelôzés és befejezett ellátás arányának a növelése, ezáltal a szolgáltatások költséghatékonyabb szerkezetének a kialakítása volt. Az elképzelések szerint az orvos és páciens közötti megváltozott viszony egyik eleme, hogy a háziorvos törekedne a hozzá tartozó egyének egészségi állapotának rendszeres ellenôrzésére, ezáltal a betegségek korai stádiumában való felismerésére, továbbá az egyének egészségi magatartásának (egészségkárosító szokásainak) befolyásolására. Az orvos és páciens közötti megváltozott viszony másik eleme – az angol háziorvosi rendszer mintájára – a háziorvosok hatékony „kapuôr funkciójának” a megteremtése lett volna. Ez azt jelenti, hogy a beteg egészségügyi rendszerrel való találkozásának elsô állomása („kapuja”) a háziorvos és szükség esetén a háziorvos dönt a beteg továbbküldésérôl,4 illetve segít a megfelelô szakorvos kiválasztásában. Már ezt megelôzôen is történt az alapellátást is érintô változás: 1990-ben az önkormányzatok tulajdonába kerültek a korábban állami tulajdonban lévô, de a tanácsok által mûködtetett egészségügyi intézmények, beleértve a körzeti orvosi rendelôket is. Az önkormányzati törvény megfogalmazta a települési önkormányzatok ellátási felelôsségét, ami a települési önkormányzatok feladatává tette az ellátás hozzáférhetôségének, feltételeinek a biztosítását (saját intézmény mûködtetésével, vagy más – állami vagy magán – intézménnyel kötött szerzôdésen keresztül). A szakorvosi képesítések közé bekerült a háziorvosi képesítés és az egyetemi oktatásban elkezdôdött a megfelelô képzés. A rendelet szerint a háziorvosi szakorvosi képesítést 1998-ig meg kellett szerezniük a háziorvosoknak. A funkcionális privatizáció azt jelentette, hogy korábban az önkormányzatok (vagy az önkormányzati kórházak) alkalmazásában álló háziorvosoknak lehetôségük nyílt arra, hogy önállóvá, ill. vállalkozóvá váljanak. Ez a folyamat viszonylag lassan indult: 1995 elején a háziorvosoknak csak 43,7%-a volt privatizált háziorvos, majd a folyamat felgyorsult és 1996 végén már 72,5%-a (míg 1998-ban 82,4%-a). 1998-ban a privatizált (magángyakorlatot folytató orvosként vagy vállalkozási formában dolgozó) háziorvosok túlnyomó többsége (91%-a) az önkormányzattal és a társadalombiztosítással kötött szerzôdés alapján végezte a háziorvosi ellátást, továbbá 9% (514 orvos) csak az egészségbiztosítással kötött szerzôdés alapján. A két forma között az a különbség, hogy az önkormányzattal is szerzôdést kötött orvos területi ellátási kötelezettséget vállal, ami arra vonatkozik, hogy az adott település(ek) lakói közül az orvos minden hozzá fordulót ellát, ill. felvesz a hozzá tartozó lakosok listájára. Az önkormányzatok a velük szerzôdést kötött háziorvosnak térítésmentesen a rendelkezésére bocsátják a rendelôt és az alapfelszerelést. A privatizáció

4 Ebben a modellben a háziorvos, mint a beteg „képviselôje” dönt a szakellátás igénybevételérôl, ezáltal az információ aszimmetriából eredô problémák lényegesen kisebbek lehetnek, mint ha a beteg választ.


•

199

újabb lépését jelentette a 2000 elején elfogadott törvény, amely a háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosok esetében a mûködési jogot anyagi értékû jogként definiálta és a törvény elfogadásának idôszakában praktizáló orvosok tulajdonába adta (ingyen). A háziorvosi ellátás finanszírozása A háziorvosi szolgálat kialakításakor a korábbi integrált egészségügyi egységek5 felbomlottak. A háziorvosi költségvetés leválasztása a kórház költségvetésérôl – a megfelelô adatok hiányában – részben alku kérdése is volt a háziorvosok és a kórház között. Ugyanakkor jelentôsen befolyásolta az egyes háziorvosi praxisok helyzetét 1993 közepéig, ameddig még a bevételük egy részét a korábbi költségvetésük alapján kapták. A kórházi és háziorvosi szervezetek szétválasztása befolyásolta az egész háziorvosi ellátás helyzetét is, ugyanis ez jelentette a kiindulópontot a háziorvosi kassza kialakításához, amikor 1993-ban megtörtént az Egészségbiztosítási Alap kasszákra osztása. A háziorvosi ellátás finanszírozása több elembôl tevôdik össze: – A háziorvoshoz feliratkozott páciensek után járó „fejkvóta” tette ki (1999-ben) az egészségbiztosítás által a háziorvosoknak kifizetet összeg 74,7%-át6 (a háziorvosi és az ügyeleti ellátás kasszáit együtt tekintve pedig a 66,5%-át). A fejkvóta valójában nem egy fix összeg, hanem a lakosok jellemzôi alapján a háziorvosok pontokat kapnak és havonta meghatározzák a rendelkezésre álló havi elôirányzat és az országosan kialakult összpontszám alapján egy pont forintértékét. – A pontokat a páciensek korstruktúrája befolyásolja,7 de egy bizonyos pontszám (1999-ben 2400) fölött ún. degressziós tényezô kerül alkalmazásra. (Ennek célja, hogy csökkentse a fejkvóta által jelentett ösztönzést a minél több beteg „megszerzésére”.) A második lépésben a pontszámokat az orvos képzettségétôl függô szakképzettségi szorzóval szorozzák (a szakorvosi képzettséggel nem rendelkezô orvos pontjait ez kb. 20%-kal csökkenti.) Ezután kerül meghatározásra a pont forintértéke. – A területi ellátási kötelezettséget vállaló orvosok két fix összegû pénzt is kapnak: az egyik indoka alapvetôen a rendelô fenntartási költségeihez való hozzájárulás és ezen költségek különbségeinek kompenzálása,8 a másik, az ún. területi pótlék indoka az utazási költségekben meglévô különbségek kompenzálása (a kettô együtt 24,7 %-át tette ki a háziorvosok bevételének) – A háziorvosok a nem hozzájuk tartozó beteg ellátása után ún. eseti ellátási díjat kapnak.(Ez 1999-ben maximum 350 Ft/beteg lehetett.) – A háziorvosi ügyeleti szolgálatot külön szerzôdés keretében finanszírozza az OEP (nemcsak háziorvos nyújthatja). Az ügyelet finanszírozása nem a háziorvosi kasszából történik, hanem külön kasszából: az ügyelet körzetében élô lakosok száma után – a település típusától függô szorzókkal módosított – fejkvóta szerint (1999-ben 22 Ft/hó/lakos).

5 A városok esetében egyetlen integrált kórház-rendelôintézeti egységhez tartozott a város összes egészségügyi intézménye, beleértve a körzeti orvosi ellátást is. 6 A fejkvóta 1993 elsô felében még csak 53, 5%-át tette ki az OEP által a háziorvosok kifizetett pénzeknek. 7 A 0–4 éves korcsoport szorzója 4, 5, az 5–14 évesé 2, 5, a 15–34 éves korcsoporté 1, a 35–60 évesé 1, 5, a 60 évesnél idôsebb személyek után pedig 2, 5. 8 Ez egyrészt a praxishoz tartozó betegek számától függ (a kisebb létszámúak esetében nagyobb), másrészt 1, 3-es szorzót alkalmaznak, ha az orvos több településen rendel.

200

•


Egy praxis átlagos bevétele 1999-ben 4,5 millió Ft volt. A 2000 áprilisától érvényes szabályozás szerint a háziorvosnak ahhoz, hogy megkapja a beteg után járó fejkvótát, meghatározott idôközönként (korcsoporttól függôen 1–3 évente) legalább egyszer találkoznia kell az adott egyénnel. Ezzel a Minisztérium a megelôzést anyagilag is ösztönözni kívánja. Az intézkedés várható hatékonysága azonban meglehetôsen kérdéses. Ugyanis például elég, ha a háziorvos bizonyítani tudja, hogy törekedett a beteggel kapcsolatba kerülni. A szakorvosi végzettség tekinthetô a minôség egyik összetevôjének (a struktúra minôségi jellemzôjének, ami természetesen még nem jelenti azt, hogy szükségszerûen magasabb a tevékenység minôsége is). A háziorvosi képzettséggel nem rendelkezôk aránya éppen a községekben a legmagasabb, ahol a háziorvos tevékenysége szükségszerûen sokrétûbb, nagyobb önállóságot igénylô. (5.2. táblázat) 5.2. táblázat

A háziorvosok szakmai képzettség szerinti megoszlása, 1999 Budapest Háziorvosi szakvizsgával nem rendelkezô háziorvosok Háziorvosi szakvizsgával nem rendelkezô, de 25 évnél nagyobb gyakorlattal rendelkezô háziorvosok Háziorvosi szakvizsgával rendelkezô háziorvosok Összesen

Megyeszékhely

Városok

Községek

Országos átlag

4,9

5,0

6,4

11,9

8,9

2,7

3,9

7,4

10,9

6,3

92,4 100

91,1 100

86,2 100

77,2 100

84,8 100

Forrás: (Dokáné, 2000)

A finanszírozási módszer pozitívumai: – A háziorvosi praxisok finanszírozása esetében már nem érvényesül az 1993 elôtti (sem szükségletet, sem teljesítményt nem tükrözô) bázis (költségvetés) hatása. – A biztosítottak választása befolyásol(hat)ja a háziorvos bevételét, ez – bizonyos körülmények között – ösztönözhet a jobb színvonalú ellátásra. A háziorvos megválasztásának a lehetôsége önmagában fontos – akkor is, ha a változtatás lehetôségével viszonylag kevesen éltek. – A fejkvóta számítása figyelembe veszi a lakosság korösszetételét – ami az ellátás iránti szükséglet fontos összetevôje. – Nem ösztönöz felesleges szolgáltatások nyújtására. – A biztosító szempontjából a finanszírozás jól tervezhetô, és alkalmas a kiadásoknak az elôirányzott szinten való tartására. – A funkcionális privatizáció nagyobb autonómiát, rugalmasabb mûködési feltételeket és magasabb jövedelmet biztosít az orvosok számára. (Ezt azonban jórészt az adó-és járulékfizetésnek a vállalkozói forma által lehetôvé tett minimalizálása teszi lehetôvé.) A finanszírozási módszer problémái: – A fejkvóta érzéketlen a végzett munka minôségére, nem ösztönöz sem a megelôzésre, sem a definitív ellátásra. Ha az orvos több beteget, jobb színvonalon lát el, nem változik a praxis bevétele, a költségei viszont növekedhetnek. – A finanszírozási rendszer nem ösztönöz a „kapuôr” szerep erôsítésére.


•

201

– A háziorvosok nincsenek ösztönözve a költség-hatékony gyógyszerfelírásra. Az OEP-tôl még csak információt sem kapnak arról, hogy az ô gyógyszerfelírási gyakorlatuk mennyiben tér el a hasonló adottságokkal rendelkezô praxisok átlagától. – Az egészségbiztosítás által fizetett díjazás nem tartalmazza az amortizáció fedezetét. A fejlesztések finanszírozása a tulajdonos feladata. Így a praxisok infrastrukturális feltételei a helyi önkormányzat anyagi lehetôségeitôl függnek, amelyekben jelentôsek az egyenlôtlenségek. – Nem épült ki megfelelô ellenôrzési rendszer a finanszírozónál. A háziorvosi ellátás részesedése az Egészségbiztosítási Alapból A háziorvosi szolgálat kiemelt szerepe csak 1994-ben tükrözôdött a források elosztásában – az Egészségbiztosítási Alap természetbeni kiadásaiból való részesedése 1994 és 1998 között 7,4%-ról 6,3%-ra csökkent9 (5.3. táblázat). Az összes gyógyító-megelôzô ellátásra fordított OEP kifizetések reálértéke 1998-ban az 1993. évi szint 94%-át érte el, míg a háziorvosi ellátásra kifizetett pénzek csak a 85%-át. Az egy praxisra jutó kifizetések reálértéke az 1993. évi szint 80%-ra csökkent. Ezek az adatok azt jelzik, hogy valójában nem érvényesült a háziorvosi ellátás prioritása az erôforrások elosztásakor. 5.3. táblázat

A háziorvosi szolgálat finanszírozásának fôbb trendjei 1993 Háziorvosok száma 6 763 Egy praxisra jutó regisztrált lakosok száma 1 520 A háziorvosi ellátásra fordított összes OEP kifizetés (millió Ft) 13 548 Egy háziorvosi praxisra jutó OEP kifizetés (millió Ft) 2,1 A háziorvosi ellátásra fordított összes OEP kifizetés reálértéke (1993=100) 100,0 Egy háziorvosi praxisra jutó OEP kifizetés reálértéke (1993=100) 100,0 A háziorvosi szolgálat részesedése a gyógyító-megelôzô ellátásokra fordított kiadásokból 10,3 A háziorvosi szolgálat részesedése a természetbeni ellátásokra fordított kiadásokból * 7,1

1994 6 772

1995 6 669

1996 6 802

1997 6 855

1998 6 890

1 513

1 550

1 533

1 518

1 502

18 275

18 882

22 374

26 150

29 576

2,7

2,8

3,3

3,8

4,3

113,5

91,5

87,7

86,7

85,3

108,2

87,5

83,5

81,3

80,0

10,7

9,8

9,9

9,7

9,8

7,4

6,7

6,7

6,5

6,3

Az adatok csak az egészségbiztosítás kiadásait tartalmazzák, felnôtt, vegyes és gyermekorvosi praxisok együtt. A reálérték a GDPdeflátor alapján számítva. */ gyógyító-megelôzô ellátás és gyógyszertámogatások együtt Forrás: OEP évkönyvek alapján saját számítások

9 Hasonlóan csökkent a többi alapellátás részesedése is: az alapellátás egésze (a háziorvosi szolgálatot is beleértve) 1994-ben 13%-kal, 1997-ben pedig 10.6%-kal részesedett az egészségbiztosítás természetbeni kiadásaiból.

202

•


A háziorvosi ellátás igénybevétele Az egészségügyi szakemberek körében domináns vélemény, hogy a háziorvosi szolgálat tartalma kevéssé változott (továbbra is dominál a gyógyszerfelírás és beutalás). A háziorvosok nem töltenek be „kapuôr” funkciót a rendszerben, mivel nem törekednek a befejezett ellátásra. A rendelkezésre álló adatok a háziorvosi és a szakorvosi ellátás közötti laza kapcsolatra utalnak. 1995–98-ban a háziorvosok a hozzájuk forduló páciensek 7–8%-át küldték szakorvoshoz és 0,6–0,7%-át utalták kórházba. A másik irányból nézve, az összes szakorvosi esethez viszonyítva a háziorvosok által beutalt betegek aránya 4–6%. Itt figyelembe kell venni, hogy ha több rendelésre küldte az orvos, azt a statisztika több esetnek regisztrálja. (Még ezt figyelembe véve sem valószínû, hogy meghaladja a szakorvosi ellátás eseteinek a 15–20%-át a háziorvosok által küldött betegek). A hivatalos statisztikai adatok szerint a kórházi ápolási eseteknek 1998-ban 13%-át tették ki a háziorvosok által beutalt esetek. Ezek az adatok azt jelzik, hogy alaposabb elemzésre lenne szükség annak a kérdésnek a megválaszolására, hogy a felesleges kórházi igénybevétel csökkentése, a kórházi ellátás helyettesítése érdekébenben valóban a háziorvosok szerepének a növelése lehet-e a fô eszköz (vagy sokkal inkább a járóbeteg szakorvosi ellátás érdekeltségének a megváltoztatása). 1992–1993-ban jelentôs növekedés következett be a háziorvosi ellátás igénybevételben – ebben minden bizonnyal nagy szerepet játszott, hogy a biztosítottaknak háziorvost kellett választani. Ezután az igénybevétel szintje (100 lakosra jutó esetek száma) nem esett vissza az egész 80-as évtizedre jellemzô alacsonyabb szintre, hanem az 1992–1993-ban kialakult szinten maradt. 1990-t választva összehasonlítási alapul, a háziorvosi ellátás igénybevétele jobban növekedett, mint a kórházi ellátásé. Ez azonban csak az elôbb említett 1992–1993-ban bekövetkezett növekedésnek tudható be, és 1994 után a kórházi ellátás igénybevétele nagyobb mértékben növekedett, mint a háziorvosi ellátásé (5.4. táblázat). 5.4. táblázat

A háziorvosi ellátás, járóbeteg szakellátás és a kórházi ellátás teljesítményeinek fôbb trendjei 1990 Háziorvosi szolgálat Járóbeteg szakellátás: esetek száma Járóbeteg szakellátás: beavatkozások száma Fekvôbeteg ellátás

411,9

21,8

1992 1994 1995 1996 100 lakosra jutó esetek száma 474,4 484,0

21,9

1997 486,8

1998 1994/1998 1990/1998 százalék 500,0 103 121

538

584

656

744

594

110

1756 22,7

2122 24,5

2556 24,2

2937 24,4

3129 25,0

178 100

115

Forrás: OEP Évkönyvek

Legnagyobb mértékben a járóbeteg szakellátás igénybevétele növekedett. A járóbeteg ellátás teljesítményeit két adat jellemzi: az esetek száma és a beavatkozások száma. Ez utóbbit alapvetôen az orvosi döntések befolyásolják. 1994 és 1998 között a 100 lakosra jutó beavatkozások száma 78%-kal növekedett (míg az esetek száma 10%-kal). A háziorvosi ellátás bevezetésének átmeneti hatása csak a teljesítményfinanszírozási módszerek bevezetéséig (1994-ig) érvényesült. 1994 után a szolgáltatási struktúra az egészségpolitikai célkitûzésekkel ellentétes irányban alakult: tovább növekedett az ellátás kórház-centrikussága.


•

203

Új kezdeményezések A háziorvosi rendszer további átalakítására vonatkozó elképzeléseket két nemzetközi példa formálta. Az egyik: az angol reform keretében bevezetett GP-fundholder10 rendszer. A GP-k a szakorvosi ellátás és a kórházi ellátás bizonyos körének a „vásárlójává” váltak és erre elkülönített költségvetést kaptak – ez ösztönözte a felesleges beutalások megszüntetését és a saját tevékenységük bôvítését. (Egy PHARE-program keretében már készültek e módszer magyar adaptációjának lehetôségére vonatkozó elemzések.) A másik forma: az amerikai HMO (Health Maintenance Organization) finanszírozási-szolgáltatási modell. Ebben a modellben a szakellátó és alapellátó intézmények együtt alkotnak egy szolgáltatói egységet, a HMO-ba belépett egyének (vagy azok munkáltatói) pedig fix összegû biztosítási díjat fizetnek. Ez érdekeltséget jelent az ellátás költségeinek a csökkentésére. Az elmúlt években néhány kísérlet, új kezdeményezés ténylegesen is elindult. 1998 óta a jogszabályok lehetôséget adnak a háziorvosoknak csoport-praxis kialakítására és szakorvosi ellátás nyújtására azon a szakterületen, amelyre mûködési engedéllyel rendelkeznek. Ebben az esetben a hozzájuk tartozó lakosság után fejkvótát kapnak12. A megtakarítás a csoportpraxisé. Ha a beteg az adott ellátást más szolgáltatónál veszi igénybe az levonják a keretbôl. Jelenleg nagyon kevés ilyen csoportpraxis mûködik. Egy másik kezdeményezésként az OEP vizsgálta a háziorvosok számára gyógyszerkeret kialakításnak a lehetôségét. Felmérést indítottak a háziorvosok gyógyszerfelírási szokásainak tanulmányozására. Irányított betegellátási kísérlet 1999-ben kísérleti program indult, amelyre szolgáltatói csoportok jelentkezhettek. Az OEP az ellátás-szervezô intézménnyel (kórházzal, vállalkozással stb.) köt szerzôdést. Az adott csoporthoz tartozó lakosságot a csoportban résztvevô háziorvosokhoz tartozó lakosság jelenti. A szolgáltatói csoport az OEP-tôl a lakosok után fejkvótát kap, amit az egyes korcsoportok szerint állapítanak meg a kísérletbe bevont szolgáltatási területekre. Ezek a következôk: háziorvosi ellátás, fogászati ellátás, járóbeteg szakellátás, fekvôbeteg ellátás (kivéve a tételesen finanszírozott nagyértékû eszközök, implantátumok), CT, MRI vizsgálatok, mûvese ellátás, házi ápolás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdô ellátás. Az Egészségbiztosítási Alap költségvetéseiben 1999 óta minden évben meghatározták, hogy országosan maximálisan hány lakosra terjedhet ki a kísérlet. 1999-ben kilenc csoport kezdte el a mûködését, 104 háziorvosi praxisra és 161 ezer lakosra terjedt ki. A „managed care” csoport számára elkülönített számlát vezet az OEP (azaz nem kapják meg ténylegesen a pénzt.) Ha a hozzájuk tartozó egyének más szolgáltatónál veszi igénybe az ellátást, akkor azt levonja az OEP a csoport költségvetésébôl.11 A fentiekben vázolt kezdeményezések közös vonása a fejkvóta típusú finanszírozás. A fejkvóta alapú finanszírozás pozitív jellemzôje, hogy a szükségletekhez és nem a kapacitásokhoz igazodik a kifizetés. Jelentôs ösztönzést gyakorol a hatékonyság növelésére

10 General Practitioner: a magyar háziorvosnak megfelelô általános orvos az angol rendszerben (pontosabban a GP-rendszer szolgált a magyar háziorvosi rendszer mintájául). 11 A kísérlet tapasztalatairól meglehetôsen ellentmondásosak a vélemények: az egyik álláspont szerint alapvetô változások eszköze lehet és határozottabb kiterjesztésére van szükség, a másik vélemény szerint a kísérlet nem tekinthetô sikeresnek: nem a háziorvosok szerepét növelte, hanem további igényeket generált a járóbeteg szakorvosi ellátás iránt.

204

•


(a megtakarítás a szolgáltatónál marad.) Ugyanakkor a minôség rovására is mehet a költségek megtakarítása. A modell adaptációjának nehézségeit hangsúlyozók szerint fennáll annak a kockázata, hogy a betegek nem kapják meg a szükséges ellátást. Látható, hogy minden változtatás elônyökkel és hátrányokkal jár együtt: képes lehet bizonyos probléma kezelésére, ugyanakkor új problémákat generál. Nincs szükség azonban arra, hogy egységes legyen az összes háziorvosi praxis finanszírozása. A jelenlegi forma mellett mind a fundholder, mind a HMO modell tudna mûködni.12 A háziorvosi modell kérdôjelei Magyarországon a háziorvosi ellátás uralkodó formája az egyedül mûködô háziorvos. Hiányzik a háziorvosi ellátás és az alapellátáshoz tartozó más szolgálatok (a védônôk, iskolaorvosok és gyermekgyógyászati rendelések stb.) közötti együttmûködés, továbbá nem megfelelô az alapellátás és a szociális gondozás kapcsolata sem. A nemzetközi gyakorlatban az utóbbi évtizedekben terjednek a team-munka különbözô formái: a csoportpraxis, GP-fundholder rendszer, HMO, vagy az egészségügyi központok (amelyek nagy hagyománnyal rendelkeznek a skandináv országokban). Ezek a mûködési keretek nemcsak más finanszírozási formát jelentenek, hanem pozitívan befolyásolhatják az ellátás minôségét (jobbak a feltételek a tapasztalatok megbeszélésére, a minôségbiztosítási módszerek alkalmazására, mint az egyedül dolgozó orvosok esetében). Magyarországon 1975-tôl 1992-ig a városokban integrált egészségügyi szervezetek mûködtek, ami azt jelentette, hogy az azonos tanácshoz tartozó kórház, szakorvosi járóbetegintézet, körzeti orvosok egy szervezeti egységbe tartoztak a kórház igazgatójának irányítása alatt. A háziorvosi ellátás alárendelt helyzetben volt a források elosztásakor, részben ennek is tudható be, hogy a háziorvosi rendszer létrehozásakor az egészségpolitika nem mérlegelte, hogy az akkori szervezeti keretek átalakításának milyen más alternatívái lehetségesek. Az integrált egészségügyi egységek átalakításának elvileg több alternatívája is lehetséges volt, nemcsak a szervezeti keretek felbontása, az egyedül dolgozó háziorvosi praxisok létrehozása. Elvileg fennállt a lehetôsége különbözô kooperációs formák kialakításának, pl. HMO típusú szervezetek létrehozásának (feltételezve az integrált egységen belüli új irányítási, szervezeti és finanszírozási viszonyok kialakítását). Azonban a 90-es évtizedben és jelenleg is sokkal erôsebben érvényesülnek az egyedül mûködô háziorvos modelljét erôsítô folyamatok (például a praxis privatizáció). Az alapellátás hosszabb távú fejlôdése szempontjából alapvetô kérdés, hogy erôsödni vagy gyengülni fognak-e (a jelenleg meglehetôsen gyenge) kooperációs törekvések. Az egészségpolitikának lényegesen több ösztönzést és támogatást kellene nyújtani a különbözô kooperációs formák kialakításához, illetve arra vonatkozó új modellkísérletekhez (például a háziorvosi ellátás mellett az alapellátás más szolgálatait és esetleg szociális szolgáltatásokat is magukba foglaló egészségügyi központok kialakításához).

12 Angliában is fokozatosan terjedt a GP-fundholder forma és 1997-ben kb. a lakosság kb. 50%-ára terjedt ki. (1998-ban, a kormányváltás után pedig jelentôsen módosították.)


•

205

5.3. A kórházi kapacitások csökkentése A korábbi államszocialista rendszerben az egészségügyi ágazat teljesítményét elsôsorban az orvosok és kórházi ágyak számában mérték. Azonban míg ezek a számok 1990-ig folyamatosan emelkedtek, az egészségügy az elmúlt évtizedekben tartósan alulfinanszírozott volt. Ez azt eredményezte, hogy egyrészt párhuzamos, felesleges kapacitások alakultak ki, másrészt egyre jobban nôtt a rés a meglévô kapacitások megfelelô mûködtetéséhez szükséges források és a rendszer mûködésére ténylegesen rendelkezésre álló források között. Ennek következtében egyrészt az orvosok és az egészségügyi személyzet fizetése nagyon alacsony maradt, és más foglalkozási csoportokkal összehasonlítva, relatív pozíciójuk romlott. Másodsorban az infrastruktúra állapota romlott, késtek a rekonstrukciók és a technika színvonala számos területen évtizedekkel elmaradt a fejlett országokéhoz képest. Ez az alfejezet a magyar kórházi kapacitások mennyiségét és azok hatékonysági tartalékát elemzi. Ide tartozó lenne a kórházi struktúra átalakítására irányuló törekvések, intézkedések tárgyalása is – azokról azonban a 2.5. alfejezetben már részletesen szóltam – ezért itt nem ismétlem meg a leírásukat. A kórházi ellátás nemzetközi összehasonlításban A kórházi ellátás helyettesítése és a kórházi kapacitások csökkentése az elmúlt két évtizedben az egyik meghatározó tendencia volt a fejlett országok egészségügyében. Az elmúlt évtizedekben alapvetô technológiai változások mentek végbe az egészségügyben. Ennek következtében a kórházi ápolási idô drasztikusan lerövidült, másrészt számos problémának olyan terápiája alakult ki, ami nem igényli a kórházi tartózkodást. A technológiai fejlôdés5.5. táblázat

Az orvosok számának és a kórházi kapacitásoknak az alakulása nemzetközi összehasonlításban 1000 lakosra jutó orvosok száma

Magyarország Ausztria Dánia Finnország Franciaország Görögország Nagy-Britannia Németország Portugália Spanyolország Kanada USA OECD-Eu*

1980

1998

2,5 1,6 2,2 1,7 2 2,4 1,3 1,8 2 2,3 1,8 2 1,9

3,6 3 2,9 3 3 4,1 1,7 3,5 3,1 4,4 2,1 2,7 3,0

1000 lakosra jutó 100 lakosra jutó kórházi ágyak száma ápolási esetek száma

1998/ 1980 1980 (%)

144 188 132 176 150 171 131 194 155 191 117 135 158

9,1 11,2 8,1 15,6 11,1 6,2 8,1 9 5,2 5,4 6,7 6 10,0

1998

8,4 8,9 4,6 7,8 8,5 5 4,2 9,3 4 4 4,7 3,7 6,9

1998/ 1980 1980 (%)

92 79 57 50 77 81 52 103 77 74 70 62 69

18,8 19,5 18,3 21 19,3 11,8 13,6 18,8 8,9 9,3 15 17,1 15,2

Aktív és krónikus ágyak együtt; 1998 vagy a legutolsó közölt adat; Magyarország: 1999 */Az európai OECD országok átlaga (Csehország, Lengyelország és Magyarország kivételével) Forrás: OECD Health Data, 2000

1998

25,6 27,8 19,9 26,8 23,0 15,0 15,2 22,1 12,0 10,0 9,8 12,5 17,8

Átlagos ápolási idô (napok száma)

1998/ 1980 1980 (%)

136 143 109 128 119 127 112 117 135 108 66 73 117

14,2 17,9 12,7 21,6 16,7 13,3 19,1 19 14,4 14,8 13,1 10 18,1

1995 1998/ 1980 (%)

9,2 9,3 7,1 10,9 10,8 8,2 9,9 12 9 11,2 8,4 7,1 11,2

65 52 56 50 65 62 52 63 63 76 64 71 62

206

•


hez való szervezeti alkalmazkodásként is értelmezhetô a kórházi kapacitások csökkenése, a kórházi ellátás helyettesítése. Ugyanakkor nemcsak a technológiai változások ösztönözték ezt a folyamatot, hanem a gazdasági feltételek változása kényszerítette is. Az európai országokban a 80-as évtizedben és a 90-es évek elején nagymértékben csökkentették a kórházi kapacitásokat. Ez a folyamat nálunk csak 1995 után indult el (5.5. táblázat). A kórházi kapacitások a fejlett országokban 20–50%-kal csökkentek 1980 és 1998 között. Ezt részben az aktív kórházi ágyak megszüntetése, részben az egészségügyi kapacitások egy részének a szociális ellátás körébe kerülése idézte elô. Az átlagos ápolási idô (egy esetre jutó ápolási napok száma) 40%-kal csökkent. Ugyanakkor az európai országokban növekedett (az USA-ban és Kanadában csökkent) a hospitalizáció (a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma). Továbbá jelentôsen növekedett az 1000 lakosra jutó orvosok száma is. Magyarországon hasonló tendenciák figyelhetôk meg – némileg eltérô mértékekkel. A hospitalizáció növekedése az egyik legnagyobb volt (a 100 lakosra jutó kórházi esetek száma mindkét idôszakban a legmagasabbak közé tartozott). Így – az átlagos ápolási napok jelentôs csökkenése ellenére – a kórházi kapacitások csak szerényebb mértékben csökkentek. Magyarország orvos-ellátottsága 1980-ban is és 1998-ben is a legmagasabbak közé tartozott, a növekedési üteme viszont alacsonyabb volt, mint a fejlett országok többségében. A magyar kórházhálózat területi elhelyezkedése rendkívül centralizált (5.6. táblázat): a kórházak mérete (az egy kórházra jutó ágyak száma) kiugróan nagy – ennek következtében az egy kórházra jutó lakosok száma (azaz a kórházak vonzáskörzete) is. Ez a jellemzô erôsen korlátozza annak a lehetôségét, hogy a felesleges kapacitások megszüntetése egész kórházak bezárása révén történjen. (Ez nem jelenti azt, hogy erre egyáltalán ne lenne lehetôség.) A kórház-bezárás közgazdasági racionalitása és a földrajzi elérhetôség szempontja – a kórházhálózat koncentráltsága miatt – ütközik. A földrajzi centralizáltság továbbá a verseny lehetôségét is korlátozza (néhány nagyvárosi térség kivételével a kórházak természetes monopóliumként mûködnek). Aktív kórházi ellátás Magyarország azok közé az országok közé tartozik, ahol magas a hospitalizáció és az átlagos ápolási idô is viszonylag magas. (Annak ellenére, hogy az átlagos ápolási idô az aktív kórházi ellátásban az 1990. évi 9,9 napról 1998-ban 7,8 napra csökkent.) Azonban egyik indikátor esetében sem egyedülálló a magyar érték. Például Ausztriában hasonló az 1000 lakosra jutó akut ágyak száma és magasabb a 100 lakosra jutó ápolási esetek száma. Az átlagos ápolási idô kb. 1 nappal rövidebb. Ez nem azt jelenti, hogy kedvezô a magyar helyzet, hanem azt, hogy nem állunk egyedül ezekkel a problémákkal. Ami kiugróan magas volt nálunk: az ápolási esetek számának a növekedése (a 90-es évek második felében). Számos országban a hospitalizáció szintje a magyar szintnek csupán a fele. Ezt a nagy különbséget számos tényezô okozhatja (a lakosság eltérô morbiditása, a járóbeteg ellátás szerepe, a finanszírozási módszerek hatása stb.). A nemzetközi összehasonlításhoz olyan országokat vettem figyelembe, ahol a hospitalizáció szintje hasonló a magyar szinthez: 18–20 ápolási eset jutott 100 lakosra 1998-ban. Az összehasonlítás kérdése az volt, hogy ez a hospitalizációs szint mekkora kapacitást igényel az egyes országokban. Dánia, Finnország, Franciaország adatait tekintve látható, hogy 5,5–6 nap átlagos ápolási idô esetén 1000 lakosra 4–4,3 ágy elégséges volt a magyar kórhá-


•

207

5.6. táblázat

A kórházhálózat jellemzô adatai nemzetközi összehasonlításban*

Magyarország Ausztria Belgium Dánia Finnország Franciaország Görögország Németország Írország Olaszország Hollandia Portugália Spanyolország Svédország Nagy-Britannia

A lakosság száma (millió)

A kórházak száma

10,2 8 10,1 5,3 6,1 58,2 10,5 81,6 3,6 57,2 15,4 9,9 39,1 8,8 58,6

155 332 332 96 384 3810 384 3658 208 1714 281 56 787 113 1569

Egy kórházra A kórházi ágyak Egy kórházra jutó lakosok száma jutó ágyak száma (ezer fô) (ezer) száma 65,8 83,3 537 24,1 74,9 225 30,4 74,9 225 55,2 26,2 273 15,9 45,8 119 15,3 521,6 137 27,3 53,6 140 22,3 790,8 216 17,3 26,4 127 33,4 402,2 235 54,8 86,6 308 176,8 26,7 477 49,7 186,0 236 77,9 40,7 360 37,3 293,6 187

*/ a 90-es évek közepén Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

5.7. táblázat

Az aktív kórházi ellátás fôbb adatai nemzetközi összehasonlításban

Magyarország Ausztria Belgium Csehország Dánia Finnország Franciaország Németország Izland OECD-Eu Magyarország potenciális*

1000 lakosra jutó ágyak száma 1980 1998 1998/80 (%) 6,6 6,6 100 6,5 6,4 98 5,5 5,3 96 8,6 6,8 79 5,6 3,5 63 4,9 2,7 55 6,2 4,3 69 6,1 7,1 116 3,8 5,4 4,1 76 4,4

100 lakosra jutó kórházi ápolási eset 1980 1998 1998/80 (%) 16,8 23,3 139 26,6 18 18,9 19,4 103 17,6 18,8 107 20,6 17,5 20,3 116 16,3 19,6 120 18,1 14,4 16,1 112 18,4

1980 11,2 14,5 10 13,6 9,1 8,8 9,9 14,5 10,9

Átlagos ápolási napok száma 1998 1980–98 (napok) 7,8 3,4 7,1 7,4 8,8 1,2 9,1 4,5 5,4 3,7 5 3,8 5,6 4,3 10,5 4 5,9 7,1 3,8 7,4

*/ha az országos átlag megegyezett volna a ‘legjobb’ megyék adataival (ld. 5.8. táblázat); 1997-re vonatkozó számítás Forrás: OECD Health Data 1998, 2000, OEP Évkönyvek

zi ellátást a 90-es évek közepén jellemzô igénybevétel (kb. 20 ápolási eset 100 lakosra) megvalósítására. (Magyarországon 6,6 ágy jutott 1000 lakosra az aktív ellátásban). Ez a hatékonysági tartalék „benne van” a magyar egészségügyben (5.8. táblázat). A nemzetközi összehasonlítások számos tényezô miatt (az adatok különbözô tartalma, a lakos-

208

•


5.8. táblázat

Az aktív kórházi ellátás hatékonysági tartalékait jellemzô adatok

esetek száma átlagos ápolási napok 1 ágyra jutó nap összes nap ágyak (ezer) esetek száma (1994) átlagos ápolási napok 1 ágyra jutó nap összes nap ágyak (ezer) esetek száma (Tolna**) átlagos ápolási napok 1 ágyra jutó nap összes nap ágyak (ezer) esetek száma (Zala**) átlagos ápolási napok 1 ágyra jutó nap összes nap ágyak (ezer)

Tény (1997) 2 395 8,2 296 19 639 66 311 2260 8,2 296 18 532 62 608 2 055 8,2 296 16 851 56 929 1872 8,2 296 15 350 51 859

Feltételezett értékek ALOS*-Hajdú ALOS-Hajdú 80% kihaszn 86% kihaszn. 2 395 2 395 7,4 7,4 292 314 17 723 17 723 60 695 56 443 2260 2 260 7,4 7,4 292 314 16 724 16 724 57 274 53 261 2 055 2 055 7,4 7,4 292 314 15 207 15 207 52 079 48 430 1872 1872 7,4 7,4 292 314 13 853 13 853 47 441 44 117

*/átlagos ápolási napok száma; **/ országos átlag = Tolna (illetve Zala) Forrás: OEP Évkönyvek adatai alapján saját számítások

ság eltérô egészségi állapota stb.) problematikusak lehetnek. Ezért más megközelítést is választottam. A számítás arra vonatkozott, hogy mekkora aktív kórházi kapacitásra lenne szükség akkor, ha a kórházi ellátás alapvetô mutatóiban a magyarországi legkedvezôbb értékeket minden megye elérte volna (1997-ben) – vagy másképpen fogalmazva az országos átlag a legkedvezôbb vagy ahhoz közel álló érték lett volna. – Az átlagos ápolási idô Hajdú-Bihar megyében volt a legrövidebb 7,4 (az országos átlag 8,2 volt). – Az ágykihasználtság adatait nem a szokásos százalékban adtam meg, hanem az egy ágyra jutó napok számát, az egyszerûbb számítás kedvéért. Elôször 80%-os ágykihasználtsággal számoltam, ami számos megyében elôfordult. A harmadik oszlopban a legkedvezôbb 86%-os értékkel (Borsod-Abaúj-Zemplén) számoltam, ami megfelel a nemzetközileg optimálisnak tekintett értéknek. – A 100 lakosra jutó ápolási eseteknél a lakossági szemléletû adatokat vettem figyelembe: azaz az egyes megyék lakosaira mennyi ápolási eset jutott, függetlenül, hogy melyik megyében ápolták. Nem választottam a legkedvezôbb Gyôr-Sopron megye adatát, mivel ezt befolyásolhatta, hogy ebben a megyében a legjobb az egészségi állapot. Olyan megyét kerestem, ahol nem a legkedvezôbb a korösszetétel (nem a legfiatalabb a lakosság) és nem


•

209

a legkedvezôbbek a halálozási adatok sem. Tolna megye (20,2 ápolási eset 100 lakosra) és Zala megye (18,4 ápolási eset 100 lakosra) adataival végeztem el a számításokat. Ha az országos átlag megegyezett volna a legkedvezôbb megyei adatokkal (azaz Zala szintû hospitalizáció, BAZ szintû kihasználtság és Hajdú-Bihar szintû átlagos ápolási idô), akkor 44, 1 ezer kórházi ágy elégséges lett volna 1997-ben az aktív ellátásban – az akkor mûködô 66,3 ezer ágy helyett. Ezek az adatok azt jelzik, hogy jelentôs hatékonysági tartalék van a magyar kórházi ellátásban, továbbá a jelenlegi hazai viszonyok között is lehetséges lenne a hatékonyság növelése. Feltételezve, hogy a kórházi kapacitások ésszerû csökkentése valósulna meg, ez jelentôs átcsoportosítást tenne lehetôvé az input szerkezetében (például a bérek javára). 5.9. táblázat

A fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei A kórházi ágyak száma A kórházakban dolgozó orvosok száma A fekvôbeteg ell. dolg. orvosok száma Ápolási napok száma (millió)** Elbocsátott betegek száma (ezer) Egy ágyra jutó esetek száma Egy kórházban dolgozó orvosra jutó esetek száma Egy fekvôbeteg ellátásban dolgozó orvosra jutó esetek száma Átlagos ápolási idô (napok száma) Ágykihasználtság (%) Egyorvosra jutó ágyak száma 1000 lakosra jutó ágyak száma 100 lakosra jutó kórházi esetek száma 100 lakosra jutó ápolási napok száma Egy esetre jutó OEP-kifizetése (ezer Ft) Egy ágyra jutó bevétel (ezer FT) Egy napra jutó OEP-kifizetés (FT)

1990 101 954

28,5 2258 22,1

1993 100 438

26,7 2280 22,7

1994 98 453

1996 93 024

1998 83 770

1998/1994 85

17900

16941

15862

89

10339 26,4 2325 23,6

11138 25,5 2467 26,5

10194 24 2530 30,2

99 91 109 128

130

146

160

123

221 10,3 76,5 8,4 9,1

248 9,5 79 8,2 8,3

110 84 107 86 86

12,6 77,7

11,7 73,9

9,8

9,8

225 11,3 74,2 9,5 9,6

21,8

22,2

22,7

24,2

24,9

110

275

259

257

250

237

92

32,2 730,3 2747

41,6 982,9 3665

54,2 1436,4 5240

72,8 2197,6 7671

175 224 209

92,4 88,8 89,6

100,0 100,0 100,0

84,8 95,2 93,1

85,3 109,1 102,1

85 109 102

Reál értékek*, 1994=100 Egy esetre jutó OEP-kifizetés Egy ágyra jutó bevétel (ezer FT) Egy napra jutó OEP-kifizetés (FT)

*/a GDP-deflátor alapján számítva; Forrás: saját számítások az OEP Évkönyvek és GYÓGYINFOK adatai alapján

A kapacitások, teljesítmények és pénzügyi feltételek A 90-es évek második felében a kórházi ellátás meghatározó jelensége – a finanszírozási rendszerben bekövetkezett változások hatására – a teljesítmények fokozása és a szolgálta-

210

•


tások „reál-árainak” a csökkenése volt. Az 5.9. és 5.10. táblázatok mutatják a fekvôbetegellátás kapacitásaiban, teljesítményeiben és pénzügyi helyzetében bekövetkezett változásokat. A fôbb trendek a következôképpen összegezhetôk: – 1990 és 1998 között a kórházi ágyak száma 18%-kal, az 1000 lakosra jutó ágyak száma pedig 15%-kal csökkent. (1994 és 1998 között 15%-kal, illetve 14%-kal). – Az elbocsátott betegek száma 1994 és 1998 között 9%-kal növekedett, ugyanakkor az átlagos ápolási idô ennél gyorsabban csökkent – így az egy évre jutó összes ápolási napok száma csökkent. – A technikai hatékonyság növekedett, ennek jelei: csökkent az átlagos ápolási idô, javult az ágykihasználás (az egy ágyra jutó ápolási napok száma), továbbá az egy ágyra és egy orvosra jutó esetek száma is növekedett. – Ugyanakkor a termelékenység más mutatói romlottak: csökkent az egy orvosra jutó ágyak és az egy orvosra jutó ápolási napok száma is (annak következtében, hogy a fekvôbeteg-ellátásban dolgozó orvosok száma a kórházi ágyakénál lényegesen kisebb mértékben csökkent). 5.10. táblázat

Az aktív fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei Ágyak száma Osztályos esetek száma (ezer) Finanszírozási esetek száma (ezer) Átlagos finanszírozási. esetek száma (ezer) Összes súlyszám (ezer) CMI (case-mix-index) Átlagos ápolási napok száma Ágykihasználtság (%) 100 lakosra jutó esetek száma Aktív fekvôbeteg ellátásra fordított OEP-kifizetés (md Ft) Aktív fekvôbeteg ellátásra fordított OEP-kifizetés reálértéke Egy finanszírozási esetre jutó OEP-kifizetés reálértéke Egy súlyszámra jutó OEP-kifizetés reálértéke Egy ápolási napra jutó OEP-kifizetés reálértéke

1994 79 076 2 213 2 098 2 024 2 078 1,027 9 72 21,5 86,1 100 100 100 100

1996 72 220 2 303 2 259 2 216 2 440 1,101 8 74 22,5 119,8 91 84 77 99

1998 66 223 2 359 2 199 2 165 2 478 1,153 7,8 76,8 23,3 165,3 94 89 79 109

1998/1994 84 107 105 107 119 112 87 107 108 192 94 89 79 109

Forrás: saját számítások az OEP Évkönyvek és GYÓGYINFOK adatai alapján

A technikai hatékonyság növekedése azonban részben az ápolási esetek növekedése miatt következett be, amit a magyar körülmények között az allokatív hatékonyság romlásaként értelmezhetünk. Az egészségbiztosítás összes kiadásainak csökkenése szintén a technikai hatékonyság-növekedését eredményezte (csökkent az esetre jutó kiadás). Azonban ez nem interpretálható csak a technikai hatékonyság növekedéseként. Elméletileg három tényezô eredményezhette: a technikai hatékonyság javulása, a minôség romlása, továbbá a szolgáltatási struktúra változása. Az aktív fekvôbeteg ellátásban az összes kiadás reálértéke 6%kal, az egy finanszírozási esetre jutó kiadásé 11%-kal, egy teljesítmény-pontra jutó kiadásé pedig 21%-kal csökkent (a reálértéket a GDP-deflátor alapján számítva).


•

211

5.4. A szolgáltatások vásárlójának a létrehozása A 80–90-es évek fordulóján elképzelt modell szerint a kormányzat, Népjóléti Minisztérium elsôsorban szabályozó szerepet tölt be, nem vesz részt közvetlenül az intézmények mûködtetésében és finanszírozásában. Az egészségbiztosítás létrejötte a korábbi rendszerben (1990 elôtt) a tanácsoknál együtt lévô finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztását jelentette. Az egészségbiztosítás funkciója a szolgáltatások vásárlása, nem pedig az intézmények mûködtetése. A bevezetni szándékozott modell szerint a vásárló érdekeltsége, hogy a pénzéért minél jobb minôségû (orvosilag hatásos) szolgáltatást, minél hatékonyabban (egységnyi erôforrásért minél nagyobb „egészség-javulást”) vásároljon. Mivel az egészségbiztosítás nem mûködtetôje az intézményeknek, így nem terheli az a kötelezettség és érdekeltség, hogy a meglévô kapacitásokat, munkahelyeket fenntartsa – ezekre a szolgáltatások vásárlásakor nem kell figyelemmel lennie. Éppen ellenkezôleg: a szelektív vásárlás egyik eszköze lehet a felesleges kapacitások csökkentésének. A finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztása következtében a vásárló (finanszírozó) és szolgáltató között szerzôdéses viszony alakult ki, amely – megfelelô tartalmi elemek érvényesülése esetében – a hatékonyságra ösztönzés alapvetô eszközét jelent(het)i. A szerzôdéses viszony elvileg lehetôséget ad a minôségi kritériumok és az ellenôrzés beépítésére a „vásárló” és a „szolgáltató” megállapodásába. A szerzôdéses viszony – ugyancsak – elvileg lehetôséget ad az egészségbiztosításnak a mérlegelésre, hogy egy adott térségben egy adott szolgáltatást mely kórházaktól vásárol (és esetleg mely kórházaknál szünteti be azok vásárlását). A gyakorlatban azonban nem a vásárló szerep erôsítését szolgáló szabályozási feltételek alakultak ki, hanem inkább az ellentétes irányba ható lépések történtek. 1993–94-ben éles vita folyt az Egészségbiztosítás és az NM között arról, hogy lehetséges-e szelektív szerzôdés (azaz nem minden intézménnyel, illetve nem minden szolgáltatásra kötne szerzôdést az OEP). Erre az OEP nem kapta meg a jogi lehetôséget. Az elôzôekben pedig láthattuk, hogy a kapacitás törvény tovább gyengítette a finanszírozó és szolgáltatók közötti viszony szerzôdéses jellegét. Az OEP és a szolgáltatók viszonyát jelenleg két dokumentum határozza meg: • A megyei egészségbiztosítási pénztárak a tulajdonosokkal kapacitás-lekötési megállapodást kötnek, amelyben meghatározzák a járóbeteg szakellátás esetében szakmánként az óraszámokat, a fekvôbeteg ellátás estében pedig kórházi osztályonként az ágyak számát. • A kapacitás-lekötési megállapodásra épül a finanszírozási szerzôdés, amelyet a megyei egészségbiztosítási pénztárak (ill. bizonyos esetekben az OEP) és az egészségügyi intézmények kötnek. Elméletileg, a korlátlan vásárlói szerep érvényesülése esetén a vásárló dönti el, ill. alapvetôen képes befolyásolni, hogy milyen szolgáltatásokat (milyen minôségben), mely szolgáltatóktól és milyen áron vásárol. (Ezeket a körülményeket nem tekintem kívánatos állapotnak, de feltételezésük jó kiindulópontként szolgál a vásárló szerep esetén érvényesülô korlátozó tényezôk bemutatásához.) Az OEP vásárló szerepét számos tényezô korlátozza. A szolgáltatók és a szolgáltatások kiválasztását korlátozó tényezôk: – A kapacitások nagyságát – amelyre az OEP kapacitás-lekötési megállapodást köt – országos szinten törvény határozza meg. – A kapacitások nagyságát intézményi szinten a Megyei Egyeztetô Fórum határozza meg (kivéve, ha nem sikerül megyei szinten megállapodniuk).

212

•


– Az egészségügyi intézmények – néhány kivételtôl eltekintve mindazokat a szolgáltatásokat nyújthatják, ami a lekötött kapacitáson lehetséges. – A törvényben meghatározott normatívákat meghaladó kapacitásokat az egészségügyi miniszter – az OEP fôigazgatójával egyetértésben – befogadhat a rendszerbe13 (azaz a diszkrecionális jog sem a vásárló kezében van). Néhány olyan eset van, amikor bizonyos szolgáltatást csak az intézmények, kórházak egy meghatározott szûkebb köre nyújthat. A HBCS-k egy csoportját csak a jogszabályban meghatározott intézetek esetében finanszírozza az OEP. Ezeket az intézményeket az egészségügyi miniszter határozza meg. Az ún. speciális finanszírozású feladatok esetén miniszteri rendelet határozza meg a szolgáltatást nyújtó intézményeket és a szolgáltatások éves maximális mennyiségét. Továbbá a regionális és országos szintû feladatokat, ill. az azokat ellátó intézményeket törvény és egészségügyi miniszteri rendelet szabályozza. Az árak meghatározására vonatkozó korlátok A finanszírozás általános szabályait kormányrendeletek, a részletes szabályokat pedig miniszteri rendeletek szabályozzák. A kormányrendeletek esetében 1996 végéig az Egészségbiztosítási Önkormányzatnak egyetértési joga volt. Összefoglalva: az egészségbiztosítás (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) nem rendelkezik mozgástérrel a vásárlói szerepe egyetlen lényeges eleme tekintetében sem. (Sôt, a diszkrecionális döntések lehetôsége is a miniszter kezében van.) Valójában az egészségpolitika nem törekedett olyan eszközrendszer kialakítására, amelynek a segítségével tényleges szolgáltatás vásárlóként tudott volna mûködni az OEP. Az okok sokrétûek: általában az Egészségbiztosítási Alap pénzügyi egyensúlyhiánya és az ezáltal igényelt intézkedések álltak az elôtérben; továbbá az intézményi hiányosságok mind a kormányzat, mind az Önkormányzat (és az OEP) esetében. Hiányoznak az eszközök egy hatékony szerzôdéses rendszer mûködéséhez: a megfelelô személyzet, módszerek és információs rendszer annak kialakításához, hogy milyen szolgáltatásokat és melyik szolgáltatóktól vásároljon a biztosító. Egy ilyen rendszerhez a biztosító a szükségletekrôl, a szolgáltatások hatásosságáról a szolgáltatók tevékenységének minôségérôl és hatékonyságáról lényegesen több információt igényelne. A vásárló szerep erôsítésére a 90-es években megfogalmazott koncepciók három csoportba sorolhatók: (i) biztosítók közötti verseny; (ii) az OEP eszközrendszerének, szakmai kapacitásainak fejlesztése, (iii) az OEP decentralizálása. (A harmadik fejezetben ezekrôl a koncepciókról már részletesebben is szó volt.)

5.5. A szolgáltatások finanszírozási módszerei A finanszírozási rendszer nemcsak az egészségügyre fordított pénzek „begyûjtésének” és „szétosztásának” a módja, hanem mindenekelôtt ösztönzôket létesít, mûködtet (vagy szüntet meg). A finanszírozási rendszer nem önmagában, nem „légüres térben” hat – egy adott finanszírozási módszer alapvetôen különbözô hatásokat tud kiváltani két különbö-

13 Ezzel 1999-ben jelentôs mértékben élt is a miniszter.


•

213

zô országban, mivel befolyásolják az adott ország sajátos társadalmi, kulturális viszonyai, tradíciói és az egészségügy korábbi mûködési mechanizmusai. Az alábbiakban egyrészt a szolgáltatások finanszírozási módszereinek az átfogó jellemzôit és vitatott kérdéseit foglalom össze, másrészt bemutatom az 1993 és 1998 közötti átmeneti idôszakban történt legfontosabb változásokat. Ez utóbbival azt szeretném illusztrálni, hogy a hatékonysági célok és az egyéb (egészség)politikai szempontok (vagy különbözô szolgáltatói csoportok érdekei) közötti konfliktusok hogyan befolyásolták a finanszírozási módszer „technikai” jellemzôit. Továbbá, hogy a finanszírozási módszerek eredeti logikáját korlátozó „fékek” (sajátos technikai megoldások) hogyan idéztek elô az eredeti hatékonysági célokkal éppen ellentétes hatásokat. Szükségesnek tartottam a finanszírozási módszerek alapvetô jellemzôinek a rövid ismertetését is – azon olvasók kedvéért, akik eddig még csak mint betegek találkoztak az egészségügy finanszírozásával. (Nem célja azonban a könyvnek, hogy az egyes módszereket részleteiben is ismertesse és értékelje.) 5.5.1. Általános jellemzôk A teljesítmény-alapú, normatív finanszírozási módszerekben (elviekben) azonos „teljesítményért” azonos árat kapnak a szolgáltatók – így az intézmények bevétele a szolgáltatások mennyiségétôl, bonyolultságától és minôségtôl függ (továbbá a szolgáltatók mûködése átláthatóbbá válik). Azáltal, hogy a pénz a beteget követi (és nem a kapacitásokat) a teljesítmény-finanszírozási módszerek a szabályozott verseny megteremtésének fô eszközét jelentik, érdekeltté tehetik a szolgáltatókat a hatékonyságban. Ezek az elvek és potenciális lehetôségek azonban nem érvényesülnek automatikusan. Másrészt a teljesítmény-finanszírozási módszerek nemcsak pozitív, hanem káros ösztönzôket is generálhatnak (például felesleges szolgáltatások végzésére ösztönözhetik az orvosokat, intézményeket). Szektorsemleges finanszírozás14 Ugyanazért a szolgáltatásért az egészségbiztosítás a magánvállalkozásoknak és az önkormányzati (vagy állami) tulajdonban lévô intézményeknek is azonos árat fizet. (A magánvállalkozásokkal való szerzôdéskötés feltételei azonban nem `szektorsemlegesek` – nincsenek `normatív` szabályok, eljárások arra nézve, hogy melyik magánvállalkozással köt szerzôdést az OEP.) Kasszákra osztás 1993-ban a teljesítményfinanszírozás bevezetésekor a gyógyító-megelôzô ellátás (zárt) kasszákra lett felosztva (több mint 20 kassza létezik), továbbá a szakfeladatok egy részénél megmaradt a (nem teljesítménytôl függô) feladatfinanszírozás (pl. védônôi szolgálat, ügyelet, gondozó intézetek stb.). A kasszákra osztás alapja az intézmények által jelentett 1992 évi felhasználás lett – így az új rendszer „megörökölte” a korábbi idôszakban kialakult arányokat – azaz az erôforrások kórház-centrikus elosztását. Ezek az arányok kevéssé módosultak csak napjainkig.

14 A szektorsemleges finanszírozásról a 2.4. alfejezetben már részletesebben szó volt.

214

•


Szerzôdéses viszony A szolgáltató intézmények finanszírozási szerzôdést kötnek az OEP-pel. Ez a szerzôdés képezi a finanszírozás alapját. (A problémákról az elôzôekben már volt szó.) Zárt finanszírozás A finanszírozási módszerek esetében kritikus kérdés a kiadás-korlátozás és a hatékonyságra ösztönzés céljainak az összeegyeztetése. A teljesítmény-finanszírozási módszerek a szolgáltatókat a szolgáltatások mennyiségének a növelésére ösztönzik – ezáltal a kiadás-korlátozás céljaival ellentmondásban álnak. A korábbiakban láttuk, hogy a költségvetési korlát kialakítása az egyik fô eszköze a kiadás korlátozásának. A finanszírozási rendszer ezt a két (egymással ellentétes) törekvést úgy tudja összeegyeztetni, hogy összekapcsolja a szolgáltatások mennyiségét és az árát: ha nô a mennyiség, csökkennek az árak.15 A finanszírozás reformjának fontos eredménye, hogy sikerült fenntartani a kiadások plafonját, a „zárt” finanszírozást a teljesítményen alapuló fizetés bevezetésekor is. Ez azt jelenti, hogy az egyes finanszírozási módszerekbe (háziorvosi ellátás, járóbeteg szakellátás, kórházi ellátás) olyan elem épült be, amely biztosítja, hogy az OEP az adott évben a költségvetésben elôirányzott összegnél nem költhet többet, a havi elôirányzatot osztja el a finanszírozási módszerek segítségével, a teljesítményarányos elosztásra törekedve. A zárt finanszírozás elônye tehát a finanszírozónál jelentkezik, a rendelkezésre álló források és az igények közötti feszültségek nem a finanszírozónál, hanem a szolgáltatónál jelentkeznek (pl. részben ez vezetett a kórházak eladósodásához.) 5.1. szöveges táblázat

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási módszerei Magyarországon (2000-ben) SZOLGÁLTATÁS TÍPUSA

FINANSZÍROZÁSI MÓDSZER

Háziorvosi szolgálat Fekvôbeteg ellátás

súlyozott fejkvóta + fix juttatás

Aktív fekvôbeteg ellátás

Homogén Betegség-csoportok (az amerikai DRG adaptációja)

Krónikus fekvôbeteg ellátás

ápolási napok szerint

Speciális szolgáltatások (mûvese ellátás, nagyértékû eszközök stb.)

fee-for-service

Járóbeteg szakorvosi ellátás CT, MRI16

zárt fee-for-service (relatív tarifa, ún. Német-pontrendszer)

Feladatfinanszírozás (iskola-egészségügy, gondozás stb.)

éves fix költségvetés (elôzô évek alapján)

15 Léteznek más módszerek is a zárt finanszírozás biztosításra: az egyik lehetôség, hogy a szerzôdések az árakat és a mennyiséget is tartalmazzák (egy adott intézménnyel meghatározott mennyiségû szolgáltatásra köt szerzôdést a biztosító). A másik lehetôség az egyes intézmények szintjén alkalmazni a mennyiségtôl függô árakat: a szerzôdésben meghatározott mennyiség után csökkennek az adott intézménynek fizetett árak. 16 Korábban a CT, MRI finanszírozása is a speciális szolgáltatásokhoz hasonlóan történt.


•

215

5.5.2. A járóbeteg szakellátás17 A finanszírozás szempontjából a járóbeteg szolgáltatások két nagy csoportját a feladatfinanszírozás (pl. a különbözô gondozási tevékenységek), és a teljesítményfinanszírozás körébe tartozó ellátások alkotják. A teljesítményfinanszírozott ellátások:18 a járóbeteg szakellátás (amit önálló szakorvosi intézetek és a kórházak ambulanciái nyújtanak), CT, MRI, mûvese kezelés, házi szakápolás. Ez utóbbi három területen igen jelentôs a magánvállalkozások aránya. (A továbbiakban csak a járóbeteg szakellátás finanszírozásáról lesz szó.) A járóbeteg-szakellátás a német egészségügyi rendszerbôl adaptált „pontrendszer” szerint finanszírozódik, amely a szolgáltatások (beavatkozások) egyes fajtáira állapít meg pontértékeket, amelyek elvileg az egyes szolgáltatások közötti költség-arányokat tükrözik. Ez azt jelenti, hogy ha pl. ugyanannak a betegségnek ugyanolyan eredményes gyógyításakor az egyik szolgáltató kétszer annyi beavatkozást végez, akkor kétszer annyi bevételhez jut, mint az adott betegséget kisebb ráfordítással (azaz hatékonyabban) gyógyító szolgáltató. A rendszer tehát a nagyobb teljesítményre, de nem a nagyobb hatékonyságra ösztönöz. Az egészségbiztosítás járóbeteg kiadásainak egy hónapra jutó országos maximális összege azonban rögzített, így ha országos szinten nô a pontok mennyisége, akkor csökken egy pont forintértéke.19 2000 áprilisáig havonta állapították a teljesítmény-pont forintértékét (azaz az árak „lebegtek”). Jelenleg egy szolgáltató bevétele három tényezôtôl függ: az általa „termelt” teljesítménypontok összegétôl, más intézmények teljesítményétôl és a járóbeteg szakellátásra az adott évben országos szinten rendelkezésre álló pénztôl. A 2000 áprilisában életbe lépett új szabályozás szerint elôre meghatározott egy teljesítménypont forintértéke és egy tartalékalap szolgál a havi ingadozások kiegyensúlyozására. Amikor a tartalékalap helyzete szükségessé teszi, miniszteri rendelet módosítja a pont forintértékét. A jelenlegi állapothoz, amikor csak a teljesítmény határozza meg az intézmények bevételét, három átmeneti szakaszon keresztül jutott el a rendszer: – Induláskor (1993 júliusában) részben megmaradt a bázisfinanszírozás, az intézmények megkapták az 1992. évi költségvetésük 70%-át és csak a kassza 30%-át (plusz 15%ot, az 1993 évi növekményt) osztották el a „pontrendszer” szerint. Ez azt jelentette, hogy egységnyi teljesítményre valójában nagyon különbözô forintértéket kaptak az intézmények. A korábbi költségvetés 70%-ának megtartásával a kevésbé hatékony intézmények jártak jól, ezáltal a rendszer – a céljaitól ellentétesen – a múltbeli alacsonyabb hatékonyságot „jutalmazta”. Nem érvényesült azonos hatékonysági követelmény a szolgáltatókkal szemben. – 1995-ben a korábbi (nagy különbségeket megörökölt) bázist felváltotta a szakmánként azonos ún. fix díj. A fix-díjakra a járóbeteg kassza 40%-át fordították. – Az 1997-ben bekövetkezett változások két különbözô célt igyekeztek összeegyeztetni. Az egyik az volt, hogy mind a járóbeteg, mind a fekvôbeteg ellátásban az azonos teljesítményt nyújtók azonos díjazást kapjanak (a járóbeteg ellátásban megszûnt a fix díj). 17 A háziorvosi finanszírozásról korábban már volt szó, ezért itt csak a járóbeteg és a fekvôbeteg ellátás finanszírozási módszerével foglalkozom. 18 továbbá az ÁNTSZ által végzett mikrobiológiai vizsgálatok és speciális foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok finanszírozása is ide tartozik 19 A finanszírozás a szakorvosi rendelôintézetre vonatkozik (az orvosok továbbra is havi fizetést kapnak).

216

•


Ugyanakkor életbe lépett a szakszervezetek és a NM közötti bérmegállapodás és az elôirányzott növekményt minden intézményben biztosítani akarták. Ezért bevezetésre került az ún. intézményi szintû fix díj.20 A járóbeteg ellátás kapacitásai és teljesítményei is nagymértékben növekedtek. A járóbeteg szakorvosi munkaórák száma 1990 és 1998 között 49%-kal, a laboratóriumi munkaórák 70%-kal és a radiológiai munkaórák száma pedig 182%-kal. A teljesítmények növekedését már láttuk az 5.4. táblázatban: amíg az esetek száma csak 9 százalékkal növekedett 1994 és 1998 között, addig a finanszírozás alapját képezô beavatkozások száma 76%-kal.21 Nyilvánvalóan a finanszírozási módszer jelentôs ösztönzést szolgáltat a szolgáltató indukálta kereslet jelenségének érvényesülésére. Ezt jelzi, hogy az egy esetre jutó beavatkozások száma 3,3-rôl 5,3-re növekedett 1994 és 1998 között. A betegszám növelésének ugyanis erôsebb a korlátja (a betegek orvoshoz fordulása is befolyásolja), mint az egy betegre jutó szolgáltatásoké. A teljesítmények növelése és a rendelkezésre álló források csökkenése azt eredményezte, hogy az egy esetre jutó OEP kifizetés reálértéke 1994 és 1998 között 14%-kal, az egy beavatkozásra jutó OEP kifizetés reálértéke pedig 46%-kal csökkent (5.11. táblázat). Ez azt jelenti, hogy egy beteget 14%-kal kisebb költséggel látott el az egészségügyi rendszer, ill. egy beavatkozást 46%-kal kisebb költséggel állított elô. (Ezeknek az adatok – ahogy errôl a korábbiakban már volt szó – egyaránt tükrözhetik a hatékonyság javulását, a minôség romlását, továbbá el nem végzett szolgáltatások „adminisztrációját” is.) 5.11. táblázat

Az egészségbiztosítás kifizetéseinek egy esetre jutó reálértéke a járóbeteg és a fekvôbeteg ellátásban 1994

1995

1996

1997

1998

539

583

655

745

594

1759

2118

2551

2943

3129

100

84

77

72

86

100

76

65

56

54

100

89

85

84

86

Járóbeteg ellátás 100 lakosra jutó esetek száma 100 lakosra jutó beavatkozások száma Egy esetre jutó OEP-kifizetés (reálérték, 1994=100) Egy beavatkozásra jutó OEP-kifizetés (reálérték, 1994=100) Fekvôbeteg ellátás Egy esetre jutó OEP-kifizetés (reálérték, 1994=100) Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

20 Ennek ismertetésére a fekvôbeteg ellátásnál kerül sor. 21 A teljesítmények nem egyenlô mértékben növekedtek a különbözô szakmákat tekintve: az esetek száma különösen nagymértékben növekedett a neurológia (20, 3%), a pszichiátria (86, 2%), urológia (21, 4%), képalkotó diagnosztika (20, 5%) és fizioterápia (28, 8), míg a beavatkozások száma a sebészet (69, 5%), neurológia (73, 7%), pszichiátria (181, 1%), ortopédia (82, 1%), urológia (97, 4%), laboratórum (75, 1%), és a fizioterápia (122, 2%) esetén.


•

217

A finanszírozási módszer elônyei és hátrányai A finanszírozási módszer pozitívuma, hogy a szolgáltatók számára (a korábbi éves költségvetéshez képest) „felértékelôdik” a beteg (mivel a pénz a beteget követi). Továbbá megteremtôdik a folyamatok láthatóvá, mérhetôvé tételének a lehetôsége. (A lehetôség akkor válik valósággá, ha az adatok megbízhatósága megfelelô.) A finanszírozási módszer problémái: A módszer a minél több szolgáltatás nyújtására és nem a hatékonyság növelésére ösztönöz. Ez az ellenôrizetlen magyar rendszerben a tevékenységek számának irreális feltornázását, (a végzett beavatkozásokról) kérdéses megbízhatóságú jelentések gyakorlattá válását eredményezte. A teljesítmények „felpörgetése” és a zárt kassza a teljesítmény-pont forintértékének a jelentôs csökkenéséhez vezetett. A pontok struktúrája nem tükrözi megfelelôen a szolgáltatások költség-arányait. Az 1993-ban történt bevezetés elôtt nem végezetek költségelemzéseket, a német rendszerbôl indultak ki. A módosítás a szakértôk egyezkedésén és nem költségelemzésen alapult. A pontarányok azóta sem kerültek átfogó felülvizsgálatra. Az újonnan bevezetett beavatkozások pontértékeit is jelentôsen befolyásolta az adott szakma képviselôi és a Minisztérium közötti alku. A pénzügyi és szakmai ellenôrzô rendszerek hiánya. Az egészségbiztosításnál nem épült ki megfelelô ellenôrzô rendszer. Így sem az ellátás szakmai indokoltságát, sem a jelentett szolgáltatás valódiságát (ténylegesen megtörtént-e) nem tudta/tudja ellenôrizni az OEP. Ez nyilvánvalóan ösztönözte az intézményeket a helyzet kihasználására. Mivel a kassza országosan zárt, így a pontok indokolatlan növelése nem eredményezi az összes kiadás növekedését (azaz kevésbé jelent problémát az OEP számára), hanem csak az adott összeg elosztását befolyásolja – az intézmények egymástól veszik el a pénzt. A finanszírozási módszernek ezen jellemzôje gyengítette az OEP érdekeltségét a megfelelô ellenôrzô rendszer kialakítására. A kapacitás-lekötési megállapodások nem mûködnek tényleges korlátként. A megfelelô szakmai standardok hiányában nincs arra vonatkozó normatíva, hogy egy adott szakterület egy szakorvosi óra alatt maximálisan mekkora teljesítményre lehet képes. Így lehetôség van arra, hogy a szerzôdésben megállapítottnál valójában nagyobb óraszámban mûködjön egy adott rendelés, így több teljesítményt „termeljen”. Az elkülönült kasszák és az amortizáció problémáit a fekvôbeteg ellátásnál tárgyalom. 5.5.3. A fekvôbeteg ellátás A finanszírozás szempontjából a fekvôbeteg ellátás típusai: aktív fekvôbeteg ellátás, krónikus fekvôbeteg ellátás, nappali kórház, kúraszerû ellátás és egynapos beavatkozások. Az alfejezet részletesen csak az aktív fekvôbeteg ellátással foglalkozik. 1993 közepe óta az egészségbiztosítás az aktív fekvôbeteg ellátást a Homogén Betegség Csoportok (HBCS) módszerével finanszírozza – ami lényegében az amerikai DRG (Diagnosis Related Groups) finanszírozási módszer adaptációja. A finanszírozás alapegysége az eset (és nem az egyes beavatkozás). A módszer a betegségeket (kórházi eseteket) szakmai tartalom és költségesség szempontjából homogén csoportokba sorolja és megha-

218

•


tározza az egyes csoportok költségességének egymáshoz viszonyított arányát, ún. súlyszámok alkalmazásával (a teljesítmény mértékegysége a súlyszám, ahol az átlagos költségigényû betegségcsoport súlyszámának az értéke: 1). A DRG módszer pozitívuma, hogy a rendszer elveiben költség-hatékonysági és orvosszakmai szempontból is „értelmes” teljesítmény-elv érvényesül: az a szolgáltató kap több pénzt aki több és bonyolultabb esetet lát el. Továbbá az intézményt ösztönzi a költségek csökkentésére (ha az adott esetet kisebb ráfordítással látja el, akkor a megtakarítás az intézménynél marad). A HBCS meglehetôsen bonyolult, komplex módszer, amelynek (leegyszerûsítve) a fô összetevôi: (i) a betegségcsoportok klasszifikációjára vonatkozó szabályok;22 (ii) annak szabályozása, hogy mi számít egy finanszírozási esetnek; (iii) egy teljesítmény-egység (egy súlyszám) forintértékének (díjának) a meghatározása; (iv) az országosan zárt kasszára, és egyéb korrekciókra vonatkozó speciális szabályok. A klasszifikációval kapcsolatos alapvetô probléma, hogy a DRG-típusú rendszerek- nemcsak nálunk – arra ösztönzik a szolgáltatókat, hogy a minél jobb bevételt biztosító (minél nagyobb súlyszámú csoportba sorolják a pácienseket („DRG creep”). Például jelentôsen növekedett a szövôdményes esetek száma (ill. igen jelentôs különbségek mutatkoznak az egyes kórházak között a szövôdményes esetek arányában). A másik probléma, hogy mennyire ismeri el a rendszer a bonyolultabb, nehezebb kezelések költségigényességét. A kórházak hajlamosak lehetnek megszabadulni ezektôl az esetektôl – továbbküldeni az ellátás magasabb szintjére (pl. egyetemi klinikákra). 1995-tôl a 24 óránál hosszabb tartózkodás számít egy esetnek23 (kivéve az egynapos beavatkozásokat), továbbá egy kórházi tartózkodás akkor is csak egy finanszírozási esetként számolható el, ha a beteget több aktív osztályon ápolták. A szolgáltatási díjnak (súlyszám forintértékének) meghatározása Jelenleg egy szolgáltatásért fizetett díj az adott szolgáltatás súlyszámának és az elôre meghirdetett országos alapdíjnak24 (egy súlyszám forintértéke) a szorzata. (1998 márciusáig havonta állapították meg a súlyszám országos díját, azaz havonta ingadozott, hogy egy teljesítmény-egység hány forintot ért.) Ugyanakkor továbbra is biztosítani akarják, hogy az aktív fekvôbeteg ellátásra az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében elôirányzott összeget ne lépjék túl az OEP kifizetései. Tartalékalap szolgál az ingadozások kiegyenlítésére. Az aktív kassza havi elôirányzata és a ténylegesen kifizetett összeg különbségét ebbôl a tartalékalapból fedezik (ill. az esetleges többlet oda kerül). Ha a tartalékalap alakulása szüksé-

22 A HBCS 2000-ben érvényes 4.0 verziója 26 fôcsoportot és ezeken belül összesen 741 betegség csoportot tartalmaz. A betegségcsoportba sorolás fô szempontjai: a diagnózis, a beavatkozás, az esetleges kísérôbetegség, bizonyos esetekben a páciens kora, továbbá a besorolásnál számos speciális szabályt is figyelembe kell venni. Egy adott HBCs esetében további megkülönböztetés alapja az ápolási idô. Minden HBCS-hez hozzárendelnek egy normatív napot és egy alsó és felsô határnapot, ennek alapján a finanszírozás szempontjából rövid, normál és hosszú eseteket különböztetnek meg, továbbá speciális szabályok érvényesülnek (egy másik kórházba) továbbküldött eseteknél is. 23 A finanszírozási eset meghatározása is lehetôséget adott a kórházaknak a `kiskapuk` keresésére. A rendszer bevezetésekor (1993–1994-ben) a 12 órát meghaladó kórházi tartózkodást már egy finanszírozási esetnek tekintettek, továbbá ha az adott kórházban több aktív osztályon is ápolták a beteget, akkor azt több esetként is elszámolhatták. Ez jelentôsen ösztönözte az osztályok közötti (felesleges) áthelyezését. 24 Ez 2001 elején 81 ezer Ft volt.


•

219

gessé teszi, (miniszteri rendeletben) módosítani kell az országos alapdíjat. Év végén a tartalékalapban maradt összeget a teljesítmények arányában felosztják a kórházak között. Ezen jellemzôk következtében egy kórház havi bevételét az alábbi tényezôk befolyásolják: az általa kezelt esetek súlyszámainak összege; az országos alapdíj aktuális forintértéke; a többi intézmény teljesítménye, valamint az adott évben országos szinten az aktív fekvôbeteg ellátásra rendelkezésre álló összeg. Átmeneti szakaszok a fekvôbeteg ellátás finanszírozási rendszerében A fekvôbeteg ellátás esetében még nagyobb hangsúllyal jelentkeztek az átmeneti szakaszok problémái, mint a járóbeteg ellátásban. Ezek tárgyalását abból a szempontból tartottam érdekesnek, hogy a jelenlegi problémák kialakulásához hogyan járultak hozzá magának a rendszernek a belsô jellemzôi, és hogyan a megvalósítás során alkalmazott „fékek”. Elsô szakasz: kórház-specifikus alapdíj és országos szinten zárt kassza 1993-ban egy súlyszám forintértéke minden kórházra külön-külön lett megállapítva, a kórház 1992. évi helyzete alapján. (A kórház 1993 elsô félévi átlagos havi bevételét osztották az 1992-es teljesítményével.) Így egy súlyszámnak annyi egyedi forint értéke (ún. alapdíja) lett, ahány kórház – azaz egy adott mûtétre az egyik kórháznak pl. akár kétszer annyit fizetett az OEP, mint a másiknak. (5.12. táblázat) Ez a megoldás azokat a kórházakat honorálta, amelyek korábban alacsonyabb hatékonysággal dolgoztak (ugyanabból a költségvetésbôl kevesebb esetet láttak el), és azokat büntette, amelyek nagyobb kihasználtsággal, jobb hatékonysággal mûködtek. A fô ok egy rövidlátó politikai szempont volt: a döntéshozók azt várták, hogy ha az elôzô évhez hasonló teljesítményt nyújtó intézmények relatív helyzete nem változik, akkor kisebbek lesznek a változás okozta nehézségek, és így az intézményeknek, orvosoknak az új finanszírozási módszerrel szembeni ellenállása is kisebb lesz. Azonban a döntéshozók nem számoltak annak a feszültséget és elégedetlenséget gerjesztô hatásával, hogy az óriási különbségek nyilvánvalóvá váltak, számszerûsödtek, valamint a gazdasági feltételek is lényegesen megváltoztak, nehezedtek. 5.12. táblázat

A kórházi alapdíjak az intézmények típusai szerint, 1993-ban Országos intézetek Egyetemek Megyei kórházak Városi kórházak

Átlag (ezer Ft) 47,3 30,9 29,2 25,2

min.–max. értékek 25,0–340,0 26,3–52,7 20,9–39,0 17,0–40,4

Forrás: OEP

Az alapdíjak különbségeit egy további tényezô is befolyásolta. A kasszák kialakításakor az OEP nem rendelkezett megfelelô adatokkal a kórházak tevékenységérôl, ezért az intézmények feladata lett, hogy az 1993 évi költségvetésüknek és az 1992 évi tevékenységüknek az új struktúra szerinti átsorolását elvégezzék. Ehhez az intézmények sem rendelkeztek

220

•


megfelelô adatokkal. A kórházak jelentôs része becslésre alapozta az OEP-nek jelentett adatokat. Ez azt jelentette, hogy egy kórház a fekvôbeteg-járóbeteg megosztásra vonatkozó `ügyes` becsléssel jelentôs mértékben befolyásolhatta az intézmény helyzetét az új finanszírozási rendszerben. A zárt kassza érvényesítése A kórházak ténylegesen nem kapták meg azt a bevételt, ami az alapdíj és teljesített súlyszám alapján járt volna. Ennek egy ún. korrekciós tényezôvel korrigált összegét kapták, ezzel biztosították, hogy az OEP ne költsön többet, mint ami a havi elôirányzat volt. A korrekciós tényezô az országos havi elôirányzatnak és annak az összegnek a hányadosa volt, amit ki kellett volna fizetni az alapdíjak és teljesítmények alapján. Így, ha a teljesítmények növekedtek, a korrekciós tényezô csökkent. Pl. 1994 májusában már csak 0.84 volt, azaz a teljesítmények növekedése miatt 16%-kal csökkentek az `árak`. A teljesítmények (súlyszám összeg) növekedése két tényezônek volt betudható: növekedett az ápolási esetek száma és változott az esetek struktúrája is – a költségigényesebb (magasabb súlyszámú) esetek irányába tolódott el.25 Második szakasz: (1995 október–1996): szakmai és intézményi szorzók 1993-ban az volt az elképzelés, hogy türelmi, átmeneti idôszakot biztosítanak az intézményeknek ahhoz, hogy gazdálkodási szemléletváltozásukkal, belsô struktúrájuk változtatásával megfelelhessenek a teljesítmény-orientált, normatív feltételeknek. A tervezett folyamatos kiegyenlítés azonban elmaradt, 1995 októberéig érdemben nem változtak a finanszírozási szabályok. A változást több tényezô is sürgette. Általános vélemény volt, hogy a súlyszám-arányok nem megfelelôek a bonyolult, költségigényes beavatkozások szempontjából. Továbbá a rendszer módosítását sürgették azok az intézmények is, amelyeknek alacsony volt az alapdíja. 1995-ben megszûnt az egyedi alapdíj és két szorzót vezettek be: a szakmai és intézményi szorzót – a finanszírozás alapját jelentô teljesítmény meghatározásakor elôször ezekkel korrigálták az intézmények által teljesített HBCS-súlyszámokat. Ezekkel a szorzókkal azt a problémát kívánták orvosolni, hogy a HBCS-arányok nem tükrözték a tényleges költség-arányokat (a HBCS-k folyamatos korrekciója pedig nem történt meg).26 Továbbá 90–120%-os garanciát állapítottak meg – ami az eredeti elképzelés szerint azt jelentette, hogy ha egy intézmény bevétele „a bázisidôszakhoz” képest (azonos teljesítés mellett) az új alapdíjjal 90% alá esett, akkor annak 90%-ig való pótlására került sor, másrészt a bázisbevételhez képest 120%-nál több bevételre nem volt jogosult. Ezek a változások – a szándékokkal ellentétben – tovább torzították a finanszírozási rendszert: az intézmények teljesítményei és bevételük közötti kapcsolat még inkább esetlegessé vált, továbbá a finanszírozás és változtatásai 1996 során kaotikussá, az intézmények számára teljesen átláthatatlanná váltak. A finanszírozási rendszerrel szembeni elégedetlenséget tükrözi, hogy

25 A DGR terminológiával kifejezve: növekedett a case-mix-index (CMI=összsúlyszám/eset). 26 A szakmai szorzók a szakmai és érdekképviseleti szervezetekkel való egyeztetés során többször lényegesen módosultak – lényegében nélkülözve bármilyen számítási alapot. Ez arra ösztönözte az intézményeket, hogy a magas szakmai szorzójú osztályokon jelentsék le az eseteket (pl. fül-orr-gége eseteket a sebészeten).


•

221

1996-ban miniszteri biztost neveztek ki, továbbá a Népjóléti Minisztérium és az Egészségbiztosítási Önkormányzat is bizottságot hozott létre a finanszírozási rendszer felülvizsgálatára. A vitában több törekvés is megnyilvánult: egyrészt a teljesítményelv jobb érvényesítése, másrészt – épp ellenkezôleg – a bázisfinanszírozás teljes vagy részleges visszaállítására való törekvés.27 Harmadik szakasz: az alapdíjak kiegyenlítése Az 1997 márciusában bevezetett változások legfontosabb eleme, hogy megszûntek a szorzók és az intézmények alapdíjainak 12 hónap alatti fokozatos kiegyenlítése történt meg – azaz 1998 közepén ugyanarra a szolgáltatásra már ugyanazt a díjat kapták az intézmények. Bevezették a HBCS új (3.0) verzióját, amely 30 kórházban végzett költség-felmérésen és a betegségcsoportok teljeskörû felülvizsgálatán alapult. (Nagy, 1999) Ahogy arról a járóbeteg ellátásnál már volt szó, un, intézményi fix díjat vezettek be. Az intézményi fix díj egyrészt az kívánta biztosítani, hogy a bérmegállapodás növekményét és az ügyeleti díjak fedezetét minden kórház megkapja (ha csak az országos elôirányzatot növelik meg – az eltérô teljesítmények miatt – ez nem biztos, hogy bekövetkezett volna). Ez valójában a teljesítmény-finanszírozás logikájával ellentétes elem volt. A fix díj másik összetevôje az országos és regionális szakfeladatokat végzô intézményeknek juttatott kiegészítô díjazás, amire az aktív fekvôbeteg ellátás éves elôirányzatának 2%-t különítették el, és lényegében a népjóléti miniszter határozta meg az elosztását. (Ezzel részben az intézményi szorzók megszüntetését kívánták kompenzálni.) Az intézmények kezdettôl jelentôsen vitatták a HBCS-finanszírozás azon jellemzôjét, hogy egy adott szolgáltatásért kapott díj (egy súlyszám forintértéke) havonta változott, és mivel azt az országosan teljesített összes teljesítmény (súlyszám) határozta meg, így a kórházi menedzsment nem tudott kalkulálni, nem tudta kiszámítani az intézmény várható gazdasági helyzetét. 1998-ban `kvázi-zárt` lett a HBCS finanszírozás: megszûnt a forintérték havi változása, a forintérték elôre adott és egy tartalék alap szolgál a kiegyenlítésre, ill. az aktív ellátás éves elôirányzatának betartására. (Ez azt eredményezte, hogy évente többször is módosul a súlyszám forintértéke.) 1999-ben bevezették a HBCS 4.0 verzóját. Megszûnt az intézményi fix díj, azonban két eleme más néven megôrzôdött: a progresszív pótlék és kiegészítô ügyeleti díj. A fekvôbeteg ellátás finanszírozási rendszerének pozitívumai és problémái Pozitívumok

• A teljesítményt vált a finanszírozási módszer alapelvévé – a pénz a beteget követi.28 • A finanszírozási rendszer által a teljesítmény egységének tekintett jellemzô (egy eset ellátása) a gyógyítási folyamat szempontjából is „értelmes” egység (a járóbeteg-ellátásban alkalmazott pontrendszerrel szemben nem ösztönöz a felesleges szolgáltatások nyújtására). Továbbá a módszer (elméletileg) elismeri a bonyolultabb szolgáltatások magasabb költség-struktúráját. 27 Jelentôs pozitívum, hogy erre nem került sor. 28 Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a betegek „mozgását” a rendszerben a rendelkezésre álló kapacitások jelentôsen befolyásolják.

222

•


• A menedzsmentet a hatékonyság növelésére ösztönzi. A menedzsment magatartásában lényeges változásokat indított el (a korábbi viszonyokhoz képest). • A rendszer mûködése átláthatóbb – a korábbi viszonyokhoz képest. Lényegesen több információ áll rendelkezésre a teljesítményekrôl és a költségekrôl (az összes probléma ellenére). • A zárt költségvetés fenntartásának köszönhetôen a teljesítmények növekedése nem eredményezte az egészségbiztosítás kiadásainak növekedését. Ugyanakkor a korábbiakban láttuk, hogy ezek a pozitívumok részlegesen, ellentmondásosan jelentkeztek, vagy bizonyos idôszakokban/területeken a negatív hatások jobban érvényesültek. Fô problémák

A „rendszeridegen” elemek (egyéni árak, szorzók) 1998-ig megakadályozták, hogy a finanszírozási rendszer kifejtse a benne rejlô ösztönzôket A DGR módszer legfôbb elônye, hogy a költségek csökkentésére, a technikai hatékonyság növelésére ösztönzi a kórházakat. A korábbiakban már részletesebben volt szó arról, hogy 1993-ban azoknak a kórházaknak az alapdíja lett a magasabb, amelyek 1992-ben kevésbé használták ki a kapacitásaikat, azaz az „egyéni árak” alkalmazása lehetôvé tette a kihasználatlan kapacitások fenntartását. Valójában a finanszírozási módszer – az eredeti DRG módszer lényegével ellentétben – nem közvetített azonos hatékonysági követelményeket az intézmények felé. A múltbeli hatékonysági problémák intézményesültek az új rendszerben is (a kórház-specifikus alapdíjak következtében). A kórházak nem azt érzékelték, hogy a hatékonyságuk mennyiben tér el egy egységes normától, hanem a korábbi helyzetükhöz képest bekövetkezett változást. Az új rendszer láthatóvá tette a múltbeli jelentôs hatékonyságbeli különbségeket. Az alapdíjak különbségeinek ugyanis a fô oka a kapacitások kihasználtságának különbségei (az egy ágyra és/vagy egy orvosra jutó teljesítmények különbségei). (Ajkay et. al., 1994). A kórházi ellátás igénybevételének (hospitalizációnak) a növekedése Az erôforrások elosztásában végbement változások értékelésekor alapvetô kérdés, hogy azok az egészségpolitikai célokkal összhangban álltak-e? Az adatok azt mutatják, hogy a finanszírozási rendszer az egészségpolitikai célokkal éppen ellentétes magatartásra – az ápolási esetek növelésére – ösztönzi a kórházakat. A kórházak bevétele egyrészt a járóbeteg, másrészt a fekvôbeteg szolgáltatásaik után – a fenti módszerek alapján kapott pénzbôl ered. Mivel lényegesen jobban járnak, ha fekvôbetegként (és nem járóbetegként) látnak el egy beteget, azokat a betegeket is fekvôbetegként látják el, akiknek erre nem lenne szüksége. Az egészségbiztosítás által fizetett díjak, a mûködési költségek nem tartalmazzák az amortizáció fedezetét Közgazdasági értelemben egy szolgáltatás költsége tartalmazza a szolgáltatásra esô tôkeköltséget (állóeszközök amortizációjának a szolgáltatásra esô részét) is. Az egészségbiztosításra való áttéréskor azonban a mûködési költségek meghatározásakor ezt a költségelemet kihagyták – az OEP által fizetett díjak erre nem tartalmaznak fedezetet. (Az ebbôl eredô problémákat a fejlesztések finanszírozása alfejezet tárgyalja.)


•

223

A teljesítményen alapuló finanszírozás megállt az intézmények kapujánál A közalkalmazotti törvény a teljesítményfinanszírozással kifejezetten ellenkezô szemléletû szabályozást érvényesít. A minôségre gyakorolt hatás A DRG típusú rendszer a költségek csökkentésére ösztönöz, ami történhet a minôség rovására is. A másik általános probléma, hogy a „teljesítmény” nem szükségszerûen jelenti a hatékonyság „eredmény” oldalának a növekedését. (Az elvégzett beavatkozás nem biztos, hogy növelte a beteg élethosszát és/vagy életminôségét, azaz a minôségi életéveket.) Ezeket a problémákat – részben – enyhíteti, ha megfelelô minôség ellenôrzési rendszer mûködik, továbbá ha léteznek a betegek / fogyasztók informálását, védelmét szolgáló intézmények. A pénzügyi és szakmai ellenôrzés hiánya A megfelelô pénzügyi és szakmai ellenôrzési rendszer hiányáról a korábbiakban már volt szó. A hiány okai egyrészt az OEP érdekeltségében és a megfelelô szakemberek hiányában keresendôk. De nem hagyhatók figyelmen kívül azok a problémák, amelyek a szükségletekre és a beavatkozások költség-hatékonyságára vonatkozó információk hiányából erednek. Összefoglalva, és kissé leegyszerûsítve az fogalmazható meg, hogy a finanszírozási rendszer reálértékben csökkenô forrásokat osztott el nem kellôen kidolgozott módszerekkel – egy ellenôrizetlen, „magára hagyott” ellátó rendszerben. Olyan társadalmi környezetben, ahol a törvények, szabályok kijátszása általánosan elfogadott magatartási minta, továbbá ahol a rohamos társadalmi polarizációban a költségvetési szféra (beleértve az egészségügyet) jövedelmei korábban soha nem tapasztalt mértékben szakadtak el a gazdasági versenyszférától. A hálapénz egyre kevésbé tölti be korábbi „funkcióját” – az orvosok számára a megfelelô jövedelem, a politika számára pedig egészségügyön belüli” nyugalom” biztosítását. A második fejezetben már hangsúlyoztam, hogy a finanszírozási rendszer átalakításában két ellentétes szempont ütközött össze. Egyrészt a hatékonysági megközelítés: azonos teljesítményért azonos díjat nyújtó normatív finanszírozás. A másik szempont a politikai biztonság szempontja, azaz minél kisebb konfliktussal megúszni az elkerülhetetlen változásokat. A problémák korrigálási lehetôségei

Ambuláns Betegség Csoportok kialakítása a járóbeteg ellátásban Már a bevezetéskor megfogalmazódott, hogy a fekvôbeteg ellátáshoz hasonló elveken alapuló – azaz az esethez és nem az egyes tevékenységekhez kötôdô – finanszírozási módszer hatékonyabb lenne. Ezt az ún. Ambuláns Betegség Csoportok finanszírozási módszert a nemzetközi gyakorlatban néhány országban már elkezdték alkalmazni, de még viszonylag kevés tapasztalat állt rendelkezésre. (Ezért 1993-ban a szakmai megalapozó munkák elindulásáról döntött az OEP, ezek azonban hamarosan megakadtak.)

224

•


Egységes szakellátási kassza kialakítása A kórházakat a jelenlegi rendszer arra ösztönzi, hogy fekvôbetegként lássák el azokat a betegeket is, akik járóbeteg ambulanciájukon is el tudnák látni. A kórházak jelentôs költsége fix költség, ezeket jobban fedezik a magasabb fekvôbeteg díjtétel. Az aktív fekvôbeteg, a krónikus fekvôbeteg és a járóbeteg ellátás között kialakítható egy olyan ekvivalenciaskála, amely a kórházakat arra ösztönzi, hogy a gazdaságilag és szakmailag leghatásosabb terápiát válasszák ki. A szükségletalapú és teljesítmény-alapú forráselosztás ötvözése: területi kasszák kialakítása • A területi kasszák azt jelentenék, hogy elsô lépésben a (több megyébôl álló) régiók között – a lakosság szükségletéhez igazodva osztanák fel az egészségbiztosítás (gyógyítómegelôzô ellátásra fordítható) pénzét (a korstruktúrát és egészségi állapotot is figyelembe vevô fejkvóta alapján), • második lépésben ezeken a területi kasszákon belül érvényesülnének a teljesítményfinanszírozási módszerek. 5.5.3. Az intézményi magatartás jellemzôi A finanszírozási módszer a finanszírozó és a szolgáltatók magatartására gyakorolt hatáson keresztül befolyásolja a szolgáltatások hatékonyságát és minôségét. Az elôzôekben, az egyes reformlépéseknek, különösen a finanszírozási módszereknek az elemzésekor is igyekeztem a szolgáltatók (háziorvosok, kórházi menedzsment) magatartására gyakorolt hatásokat kiemelni – ezen alfejezet célja egyrészt az eddigiekben írtak összefoglalása, másrészt azok kiegészítése. A finanszírozó magatartása A zárt kasszák rendszere a kockázatot a szolgáltatókra hárítja. A szolgáltatás mennyiségének növekedése nem okoz kiadásnövekedést a finanszírozó (OEP) számára. Mivel nem okozhat deficitet, így csökkenti az ösztönzést arra, hogy az OEP szelektív vásárlóként lépjen fel (ehhez szükséges eszközöket, módszereket, pl. hatékony ellenôrzési módszereket fejlesszen ki). A vásárló magatartása nem képvisel ellensúlyozó erôt a finanszírozási módszerek által generált negatív hatásokkal (pl. HBCS-manipuláció, szolgáltató indukálta kereslet) szemben. Ugyanakkor a kockázatot a szolgáltatók egésze viseli: a költségvetési korlát nem az egyes szolgáltató számára adott, hanem a szolgáltatók összessége számára. Ez az egyes szolgáltatókat a teljesítmény növelésére ösztönzi. Ugyanakkor ezzel a magatartással mindenki számára negatív hatást idéznek elô (az indokolatlan teljesítménynövelés következtében csökkenô árak nemcsak azokat a szolgáltatókat sújtják, akik azt elôidézik). A szolgáltatók magatartásának fô jellemzôi (Orosz–Hofmarcher,2000): • A teljesítmények fokozása – amely egyrészt a technikai hatékonyság javulásához vezetett, másrészt azonban a szolgáltató indukálta kereslet is okozhatta (ami egyben az allokatív hatékonyság romlását is jelenthette). • Magas beutalási arány – különösen a járóbeteg ellátáson belül, ami szintén a szolgáltató indukálta keresletet tükrözi.


•

225

• A járóbeteg ellátás ‘helyettesítése’ kórházi ellátással (szemben az egészségpolitikának a kórházi ellátás helyettesítésére irányuló törekvésével). • Költség-áthárító magatartás – a háziorvosi ellátás és járóbeteg ellátás, a járóbeteg ellátás és a fekvôbeteg ellátás között; továbbá speciális formája érvényesül a beruházások finanszírozásában. • Felfokozott verseny – a járóbeteg és fekvôbeteg ellátásban, ami az allokatív hatékonyság romlását idézheti elô. • HBCS-manipuláció • A minôség-javulás illúziója A költség-áthárítás

A korábbiakban már volt szó arról, hogy a háziorvosok abban érdekeltek, hogy a költségeket a járóbeteg ellátásra hárítsák, továbbá a kórházak abban, hogy a járóbeteg ellátás helyett a fekvôbeteg ellátásban lássák el a betegeket. A költség-áthárítás sajátos esete jelentkezik a beruházások finanszírozása során, abból eredôen, hogy „többcsatornás” a finanszírozás: az OEP finanszírozza a mûködési költségeket, a beruházásokat pedig a tulajdonos önkormányzatoknak saját bevételeikbôl (és/vagy költségvetési támogatásból) kell finanszírozniuk. A tulajdonos abban érdekelt, hogy az OEP-tôl kapott forrásokra hárítsa a beruházások finanszírozását is. Felfokozott verseny

A szolgáltatók közötti versenynek általában a pozitív hatásait szokták kiemelni (az eddigiekben én is többnyire ezt tettem). A verseny a hatékonyságot azonban nemcsak javíthatja, hanem az allokatív hatékonyság romlásához is vezethet. A teljesítmények fokozására való törekvés szükségszerûen versenyt indukál a kórházak között a betegekért. A verseny egyik eszköze, hogy a kórház képes a (leg)modernebb technológiát nyújtani, ami azonban párhuzamos kapacitások kialakulásához vezethet. Speciális eset a ritka és költséges eljárások nyújtása (pl. szívsebészet). Ezek esetében mind a költségek, mind a minôség szempontjából kedvezôbb, ha csak néhány központ nyújtja azokat, azaz néhány monopolhelyzetben lévô szolgáltató (a megfelelô minôséghez/gyakorlathoz szükséges, hogy egy orvos(team) egy évben egy bizonyos esetszámnál ne operáljon kevesebbet). A forrásokért való verseny azonban arra ösztönözheti az intézményeket, hogy törekedjenek speciális ellátásokat nyújtó centrumok kialakítására – akkor is, ha az ország mérete nem igényel több ilyen centrumot. HBCS-manipuláció

A HBCS (DRG) manipulációja nem magyar jelenség. A módszer sajátos jellemzôje, hogy a szolgáltatókat arra ösztönzi, hogy ha lehet, az adott állapotot (a valóban indokoltnál) magasabb árat adó betegség-csoportba sorolja, vagy (indokolatlanul) kísérô betegséget társításon bizonyos diagnózisokhoz. Bizonyos diagnózisokban bekövetkezett növekedés elméletileg azonban nemcsak a manipuláció eredménye lehet – több tényezô is szerepet játszhat: az egészségügyi szükségletek változása, a technológiai haladás, a szakmailag nem megfelelô orvosi gyakorlat (ellátási-standardok hiánya). Nem dönthetô el, hogy ezek a tényezôk milyen mértékben játszottak a magyar egészségügyben – általános a közvélekedés, hogy a manipuláció nagy méreteket öltött.

226

•


A minôség-javulás illúziója

A hálapénz fizetésekor a páciensek jobb minôséget kívánnak vásárolni. A hálapénz hatására azonban a minôséget befolyásoló tényezôk – a rendelkezésre álló technológia, az orvos képzettségi szintje, a kapacitások jellemzôi – nem változnak. Ez a helyzet kétféleképp interpretálható. Az egyik interpretáció: a minôség-illúziója – mivel az elôbb említett tényezôk változatlanok, a minôség nem növekszik – csupán több pénz vándorol az orvosok zsebébe. Az alternatív interpretáció szerint a minôség három fô összetevôje (struktúra, eredmény, folyamat) közül valószínûleg a hálapénz nem befolyásolja a struktúrát és eredményt, de befolyásolhatja a folyamatot (több figyelmet kaphat a páciens az orvostól). Szélesebb értelemben ez valóságos összetevôje a minôségnek. Továbbá hiány esetén a hozzáférhetôséget is befolyásolhatja a hálapénz.

5.6. A fejlesztések finanszírozás A hatékonyság növelése szempontjából két hosszú távon ható tényezô a jelentôségéhez képest lényegesen kisebb hangsúlyt kapott a gyakorlati egészségpolitikában: a fejlesztések finanszírozása és a humán erôforrásokkal való gazdálkodás (beleértve a béreknek, a munkaerô kínálat szabályozásának és az oktatásfinanszírozásnak a problémáit is). A tôkejavakkal való gazdálkodás jelenleg nélkülözi mind a közgazdasági racionalitás, mind a társadalompolitika (ellátáshoz való egyenlô hozzáférés) szempontjait. (Bordás, 1997) Habár az egészségügyi intézmények az érvényes pénzügyi beszámolási elôírások szerint értékcsökkenést és nettó eszközértéket is számolnak, a számításoknak kizárólag információs szerepük van, és semmiféle gazdasági funkciót nem töltenek be. A tulajdonos és az intézményi menedzsment számára nincs valós ára a tôkejavaknak, mivel a beruházási források legnagyobb részét a központi támogatások teszik ki. A szolgáltatásokat nyújtó intézmény a szolgáltatások tényleges költségének egyik jelentôs elemét (a tôkeköltséget) nem érzékeli, nem viseli – az a „rendszer egésze” szintjén jelenik meg (a társadalom, az adó- és járulékfizetôk viselik). Fennmaradt a korábbi rendszerre jellemzô kollektív felelôtlenség: a rendszer egyetlen szereplôje sem érzékeli, hogy a felesleges, kihasználatlan állóeszközök a szolgáltatások tényleges költségeit alaposan megdrágítják (Bordás, 1997). A felesleges, rosszul kihasznált beruházások más területekrôl vonják el a forrásokat – ugyanakkora beruházási volumen racionális forrás-allokáció esetén lényegesen jobb színvonalú, költség-hatékonyabb ellátást tudna biztosítani. Évek óta sokan hangoztatják, hogy az egészségbiztosítás által fizetett díjak nem tartalmazzák az amortizációt, azaz az intézménynél nem keletkezik elég forrás az állóeszközök pótlásához, továbbá az amortizációt tartalmazó díj elôfeltétele a „szektorsemleges” finanszírozásnak. Ez igaz, de ez a megfogalmazás elfedi a probléma másik felét. Alapvetô probléma, hogy sem az intézményi menedzsment, sem a tulajdonos nem érdekelt az állóeszközökkel való racionális gazdálkodásban. Nincs arra ösztönözve / kényszerítve, hogy meggondolja, valóban szüksége van-e az adott új eszközre, beruházásra, hogy ellenálljon az orvosok túlzott (presztízs- vagy saját egyéni érdekeit szolgáló) igényeinek, nincs arra ösztönözve, hogy a lehetô legjobban kihasználja az adott eszközt annak érdekében, hogy a bevételeibôl fedezni tudja a pótlását stb. Így azután a központi fejlesztési források iránti igény megfogalmazásakor semmi sem ösztönzi az intézményeket a gazdasági realitásoknak, az erôforrások szûkössé-


•

227

gének a mérlegelésére. A másik oldalon, a központi döntés-hozókat pedig semmi sem ösztönzi a hatékonyság szempontjának a mérlegelésre (nem is rendelkeznek megfelelô információval ahhoz). A korábbi évtizedekhez hasonlóan a beruházásokat nagymértékben befolyásolták / befolyásolják a befolyásos orvosok egyéni törekvései, a kórházvezetôk és tulajdonosok „kijáró képessége”, a központi döntéshozók egyéni érdekei. (A helyzet csak romlott – a beruházási források szûkültek, a forrásokért lobbizók köre pedig bôvült, pl. az országgyûlési képviselôkkel). A szükségtelen beruházások felesleges kapacitásokat hoztak/hoznak létre, ami a hatékonysági problémák egyik forrása. A 90-es évtizedben a magyar egészségügy mûszerezettsége ellentmondásosan alakult: egyes hig-tech területekre (pl. CT) a gazdasági lehetôségeket meghaladó, koordinálatlan, párhuzamos fejlesztések és alacsony kihasználtság jellemzô, a másik oldalon pedig a mûszerezettség jelentôs részét tekintve a helyzet több területen romlott, mert a 70–80-as években telepített berendezések elkoptak, elavultak, de tervszerû felújításuk, cseréjük elmaradt. Ezt jelzi a mûszerek átlagos életkora.(5.13. táblázat) 5.13. táblázat

Az egészségügyi ellátásban alkalmazott gépek, mûszerek átlagos életkora, 1996 Mûszercsalád Röntgendiagnosztikai kész. Szemészeti készülékek Mûtô-, vizsg.asztalok/székek Sterilezôk Laboratóriumi berendezések Altatók, lélegeztetôk Nagyfr.sebészeti kész. Diagn.ultrahang képalkotók Elektrokardiográfok Örzôrendszerek és kész. Összes tárgyi eszköz:

db 5 621 1 421 2 122 4 106 16 976 3 374 903 909 4 802 3 953 127 855

Átl.ék. (év) 12,50 10,62 11,69 13,36 10,85 12,60 9,32 7,66 8,53 9,24 9,65

50 ezer Ft beszerzési ár fölötti gépek. Az ORKI-ban vezetett országos mûszerkataszter alapján. Forrás: (Csákány, 1998)

A hazai egészségügyben a drága orvostechnika kihasználatlansága29 együtt van jelen a mûszerpark mennyiségi és minôségi hiányosságával. Alapvetô probléma a koordináció hiánya: a települési önkormányzatok tulajdonában lévô több, mint 300 egészségügyi intézmény (kórházak és önálló szakorvosi rendelôk) mindegyike korszerû orvostechnikát igyekszik telepíteni, ami egyrészt a gazdaságilag fejlettségünk mellett nem lehetséges, de felesleges is, azaz egyes területeken pazarláshoz, más területeken pedig hiányhoz vezet. Azonban nincs olyan szervezet, amelynek feladata lenne egy adott térség (megye, régió) egészségügyi ellátásának tervezése, a fejlesztések koordinálása.

29 Például 1996-ban az OEP 350 000 CT vizsgálatot finanszírozott. Ez az esetszám három mûszakos üzemben 28 gépen ellátható lett volna a ténylegesen mûködtetett 53 gép helyett (Csákány, 1996).

228

•


5.7. Humán erôforrások A humán erôforrások, foglalkoztatottság szempontjából az egészségügyi szektornak számos sajátossága van, mindenekelôtt, hogy munkaerô-igényes és szakemberigényes. Továbbá a technológiai fejlôdés általában nem jár együtt a munkaerôigény csökkenésével, a beruházások nem (vagy más ágazatokhoz képest kevésbé) váltanak ki élômunkát. A 90-es évtizedben a foglalkoztatottak számának alakulása nem követte a gazdaság egészének általános tendenciáit. Erre nem is lett volna szükség, hiszen az egészségügyi szolgáltatások iránti igény közvetlenül nem függ a gazdasági tevékenység alakulásától. Továbbá nemzetközi összehasonlításban a magyar egészségügyben foglalkoztatottak aránya inkább alacsony (5.17. táblázat). A foglalkoztatottak száma az egész gazdaságban 1991–99 között kb. 25 százalékkal csökkent, az egészségügy-szociális ellátás területén 17 %-kal (257 ezer fôrôl 239 ezer fôre). Ehhez részben hozzájárult, hogy – a gazdasággal ellentétben – a közalkalmazotti-köztisztviselôi szférában a foglalkoztatás biztonságát erôsítô törvények születtek. Az egészségügyben foglalkozatottak aránya a nemzetgazdaságon belül 1998-ban kb. 4% volt. Az egészségügyi ellátás hatékonysága és minôsége szempontjából alapvetô fontosságú kérdés az orvosok, nôvérek (és más egészségügyi dolgozó) létszáma, képzettsége (tényleges tudása), szakmai struktúrája és területi elhelyezkedése, továbbá az utánpótlást (munkaerôbe történô beruházást) nyújtó oktatás helyzete (mennyiségi és minôségi értelemben). Továbbá országos szinten a kiadások alakulása szempontjából meghatározó tényezôt jelentenek az orvosi döntések. Az orvosi döntések indukálják a kiadások jelentôs részét, így a kiadások alakulásának befolyásolása szempontjából lényeges tényezô a gyógyítási módszerek, a szolgáltatás intenzitása (egy adott betegség gyógyításakor nyújtott szolgáltatások) és az igénybevétel mennyisége (orvos-beteg találkozások száma, ill. lakosság számához viszonyított aránya). Az orvosok létszáma, struktúrája, képzettsége ezekre jelentôs befolyást gyakorol.30 Az állam alapvetô szabályozási feladata az egészségügyi munkaerô mennyiségének, struktúrájának, minôségének és „árának” (keresetének) a befolyásolása közvetlen vagy közvetett eszközökkel. (Ez utóbbi esetben más szereplôk, pl. a MOK feladatainak szabályozásával gyakorol befolyást.) A humán erôforrások ezen kérdései közül az alábbiakban csak néhány – a 90-es években a figyelem középpontjában álló – kérdést érintek: az egészségügyi munkaerô mennyiségének és az egészségügyi kereseteknek a problémáit. (Az orvosellátottság területi egyenlôtlenségeirôl a hetedik fejezetben még lesz szó.) Az egészségügyi foglalkoztatás a kórházakban koncentrálódik: a rendelkezésre álló adatok szerint31 1998-ban az összes egészségügyben foglalkoztatottak 89%-a kórházakban dolgozott, a kórházakban foglalkoztatottak túlnyomó többsége pedig a fekvôbeteg ellátásban. Az összes egészségügyben foglalkoztatottak 65,4%-a dolgozott a fekvôbeteg-ellátás területén.

36 Hosszabb távon az orvoslétszám csökkenése elsôsorban nem a bérnövelésre (részben) „fedezetül szolgáló” potenciálisan felszabaduló források szempontjából fontos, hanem a hatása sokkal jelentôsebb lehet a más költségekben elérhetô relatív megtakarítást (az egészségügyi szektor hatékonyságának a növelését) tekintve. 37 A GYÓGYINFOK közöl részletesebb adatokat az egészségügyi foglalkoztatásra: a felmérés azonban nem teljeskörû – így valószínûleg alacsonyabb ez az arány..


•

229

5.14. táblázat

Az egészségügyben foglalkoztatottak létszámának alakulása (ezer fô)

Fekvôbeteg Járóbeteg Közegészségügy Vérellátás Egyéb humán egészségügy Vállalkozó háziorvos Összesen

1994

1996

1998

1999

100,3 49,0 5,9 1,6 3,2 3,4 163,4

121,9 41,7 4,7 1,7 2,5 4,9 177,3

96,2 35,8 4,8 1,4 2,5 5,7 146,4

104,1 34,3 7,1 1,4 1,9 5,9 154,7

1999/1994 % 104 70 120 89 59 173 95

Forrás: GYÓGYINFOK

5.15. táblázat

A fekvôbeteg ellátásban foglalkoztatottak létszámának alakulása (ezer fô)

Orvos Egészségügyi dolgozó Egyéb foglalkoztatott Fekvôbeteg összesen Kórház összesen

1994 8,9 28,8 48,3 86,0 142,2

1996 11,1 46,3 64,3 121,7 165,1

1998 10,2 40,7 44,9 95,7 131,4

1999 11,2 43,8 49,1 104,0 138,9

Forrás: GYÓGYINFOK

Amint arról már korábban volt szó, a 70–80-as évtizedben az egészségügy fejlôdésének egyik mérôszáma az orvos-ellátottságnak (ezer lakosra jutó orvosok számának) a növekedése volt. A nyolcvanas évek végére nyilvánvalóvá vált, hogy az orvosok magas száma az egészségügy egyik alapvetô problémáját jelenti. Az általában túlzott mértékû orvoskínálat nem jelenti azt, hogy ne lennének hiányszakmák (pl. kórboncnok, aneszteziológus) – ezek azok a szakmák, ahol nem jellemzô a hálapénz. Továbbá az orvos-ellátottság területi aránytalanságai legalább akkora problémát jelentenek mint a túlkínálat. Az orvos-ellátottság alakulása három tényezôtôl függ: a rendszerbe belépô és abból kilépô orvosok számától, továbbá a lakosság alakulásától. A belépés kétféleképpen lehetséges, vagy magyar állampolgárként az orvosi egyetem elvégzésével, vagy külföldi állampolgárságú orvosként letelepedéssel. Az elmúlt évtizedben csökkenô lakosságszám mellett növekedett a munkaerô kínálat, részben mert az orvosi egyetemekrôl kikerülôk száma nem csökkent, másrészt mert az életszínvonal romlásával egyre többen nem mentek nyugdíjba, illetve vállaltak másodállást (ha tehették). Továbbá a 90-es évek elején nagyszámban települtek át Magyarországra orvosok, akiknek diplomáját honosították. A privatizáció nem csökkentette jelentôsen az állami szektorban foglalkoztatottak számát. A háziorvosokat kivéve elsôsorban az állami szektorbeli állás mellett dolgoznak az orvosok a magánintézményekben. Az egészségügyi szektorban foglalkoztatottak összlétszáma kismértékben csökkent (az orvosok száma növekedett), így az orvosok aránya az összes egészségügyi foglalkoztatotta-

230

•


5.16. táblázat

Az egészségügyi szektor foglalkoztatottsági jellemzôi 100 lakosra jutó Összes egészségügyi foglalkoztatott * Dolgozó orvosok Háziorvosok Szakorvosok ** Szakképzett nôvérek Dolgozó orvosok részaránya az összes egészségügyi foglalkoztatottból (%)

1970

1980

1990

1995

1998

8,4 2 0,4 1,4 2,7

12,5 2,9 0,5 1,8 3,7

15,9 3,2 0,6 2,4 4,5

16,0 3,4 0,6 4,9

15,0 3,6 0,7 2,4 4,7

24

23

20

21

24

*/ a vállalkozó háziorvosokkal együtt; **/az egészségügyi adminisztrációban és az egészségügyi szektoron kívüli orvosokkal együtt Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

5.22. táblázat

Egészségügyi foglalkoztatottság az OECD országokban

Ausztrália Ausztria Belgium Kanada Cseh Köztársaság Dánia Finnország Franciaország Németország Görögország Magyarország Izland Írország Olaszország Japán Korea Luxemburg Mexikó Hollandia Új Zéland Norvégia Lengyelország Portugália Spanyolország Svédország Svájc Törökország Nagy-Britannia USA OECD-átlag

Összes eü. foglalk.

sorrend

32,3 n,d, 21,1 25 21,9 18,9 40,2 26,3 28,5 12,2 15 33,6 18,1 18 20,4 5,7 18,1 6,2 23,8 17,2 71,4 n,d, 12,3 11,9 39 51 3,2 20,3 32,6 23,9

(7) (13) (10) (12) (16) (3) (9) (8) (23) (21) (5) (17) (19) (14) (26) (17) (25) (11) (20) (1) (22) (24) (4) (2) (27) (15) (6)

Orvosok sorrend 2,5 2,8 3,4 2,1 2,9 2,9 2,8 2,9 3,4 3,9 3,6 3 2,1 5,5 1,8 1,1 2,2 1,5 2,6 2,1 2,8 2,4 3 4,2 3,1 3,2 1,1 1,6 2,6 2,7

(19) (14) (5) (22) (11) (11) (14) (11) (4) (3) (4) (9) (22) (1) (25) (28) (21) (27) (17) (22) (14) (20) (9) (2) (8) (7) (28) (26) (17)

Forrás: OECD Health Data,1998; A legutóbbi adatok, Magyarország: 1998

Szakorvosok

sor- Általános sor- Nôvérek sorrend orvosok rend rend

0,9 1,5 1,6 0,9 2,2 0,1 1,6 1,5 2,1 2,1 2,4

(15) (10) (8) (15) (2) (24) (8) (10) (4) (4) (1)

0,3 0,5

(23) (21)

0,7 1,4 0,7 0,9 0,6 1,8

(18) (12) (18) (15) (20) (7)

2,1

(4)

2,2 1,1 0,5

(2) (14) (21)

1,2 1,3

(13)

1,3 1,3 1,5 0,9 0,7 0,6 1,2 1,5 1,1 1,3 0,7 0,6 0,5 0 n,d, 0,6 0,8 0,5 0,4 0,8 0,8 1,8 0,6 n,d, 0,6 0,6 0,7 0,6 0,2 0,8

(4) (4) (2) (9) (13) (16) (7) (2) (8) (4) (13) (16) (23) (27) (16) (10) (23) (25) (10) (10) (1) (16) (16) (16) (13) (16) (26)

9,6 8,7 6,5 8,9 8,1 7 21,3 5,9 9 3,6 6,2 7,3 14,8 5,5 7,4 2,6 n,d, 1 n,d, 10,2 14,9 5,6 3,5 4,5 10,2 13,8 1 4,5 8,1 7,7

(7) (10) (16) (9) (11) (15) (1) (18) (8) (23) (17) (14) (3) (20) (13) (25) (26) (5) (2) (19) (24) (21) (5) (4) (26) (21) (11)


•

231

kon belül 1990-hez képest jelentôsen növekedett. Az egészségügyi foglalkoztatás szerkezete túlzottan orvoscentrikus, az orvos-nôvér arány rendkívül kedvezôtlen. Az OECD országok többségében kb. 3–5-szörös az arány. Magyarország a 90-es évek végén az orvosellátottságot tekintve a 4., a nôvérellátottságot tekintve a 17. helyet foglalta el az OECD országok rangsorában. Az összes egészségügyben foglalkoztatottak lakossághoz viszonyított aránya szerint még hátrább helyezkedik el Magyarország (a 21. helyet foglalta el). Ez egyben azonban azt is jelenti, hogy a létszámcsökkentés nem tekinthetô lényeges eszköznek a bérek rendezéséhez. Ugyanis a nem-orvosi szakákban a foglalkoztatottságot inkább növelni kellene. Az egészségügyi ellátás minôségét egyre jobban veszélyeztetô jelenség a nôvérhiány. A felelôsségteljes és nehéz munkakört betöltô kórházi nôvérek kb. fele egyes becslések szerint egy éven belül pályaelhagyó lesz. A szakma nem nyújt elfogadható anyagi egzisztenciát. Az ápolói gárda átlagéletkora 30 év alatti és 6–7 év alatt cserélôdik (Kaló, 1996). Ugyanakkor az egészségügyi struktúraátalakítás számos célja – házi ápolás, ápolási otthonok szerepének növelése – növekvô keresletet támaszt a szakképzett, tapasztalt nôvérek iránt. Az orvosképzés hatása az orvoskínálatra32 Az orvoslétszámot hosszabb távon befolyásoló egyik legfontosabb összetevô az orvosképzés. A fejlett országokban a felsôoktatásban általában korlátozzák az orvosi egyetemekre felvehetô hallgatók számát (ott is, ahol a többi szakokon ez nem jellemzô). Az elsô évfolyamos hallgatók számának növekedése azt mutatja, hogy Magyarországon a 90-es években nem érvényesült korlátozás. Az egészségpolitika meglehetôsen ambivalensen viszonyult ehhez a problémához. A 90-es évek közepén a Népjóléti Minisztérium modernizációs programja közölte a HIETE számításait, mely szerint, ha az orvosképzés évi 600 fô lenne, 5%-os orvos munkanélküliséggel számolva és a 60 év feletti orvosokat nyugdíjba küldve lehetne csak elérni, hogy 2015-re 26000 dolgozó orvos legyen Magyarországon. (10 ezer lakosra vetítve ez felelne meg a 90-es évek elejére-közepére jellemzô nyugat-európai átlagnak.) Az egyetemek – a többi egyetemhez hasonlóan – a hallgatói létszám növelésében érdekeltek. Az orvosegyetemek összes hallgatói létszáma az 1990/91-es tanévben 7657 volt (ebbôl 5611 orvos), míg az 1998/99-es tanévben 8899 hallgató (ebbôl 6635 orvos). Az elsô éves hallgatók száma az orvosi karokon az 1990/91-es tanévben 982 volt, míg az 1999/00es tanévben 1342. Az új orvosi diplomák száma is növekedett a 90-es évek elejéhez képest (5.18. táblázat). A hallgatói létszám növekedésének egyik forrása a külföldi hallgatók képzése. Ezt figyelembe véve is bôvült a magyar hallgatók képzése, ami azt jelenti, hogy más egészségpolitikai célokkal ellentétesen alakult az egyetemi képzés mennyisége. A 90-es évtizedben domináns álláspont szerint a csökkentésre indirekt módon kell törekedni, így a képzésre kiutalt pénzügyi kerettel, mely egy bizonyos fôre szól. Ettôl el lehet térni felfelé és lefelé is, ami azonban az egyetem belsô ügye. Sokak álláspontja, hogy nem a felvett, hanem csak a kibocsátott hallgatók számát kellene csökkenteni. Egy másik javaslat 32 Természetesen nemcsak az egyetemrôl kikerülô orvosok száma jelent fontos kérdést, hanem legalább annyira a szakmai felkészültségük is. Az orvosképzés tartalmi jellemzôi befolyásolják az egészségügyi ellátás minôségének alakulását (beleértve például a prevenciós szemlélet érvényesülését is). Ezeknek a kérdéseknek az elemzésére a könyv nem vállalkozott.

232

•


5.18. táblázat

Az orvostudományi egyetemeken kiadott oklevelek száma

1970 1980 1985 1990 1995 1997 1998 1999

Orvosi oklevél 968 1076 999 895 1002 976 791 930

Fogorvosi oklevél 173 128 134 182 188 198 157 142

Gyógyszerész oklevél 189 220 199 164 245 197 165 208

Összesen 1330 1424 1332 1241 1435 1371 1113 1280

Forrás: KSH Egészségügyi Statisztikai Évkönyvek

szerint az illetékes szakmai kollégiumoknak, vagy a MOK szakmai szerveinek maguknak kellene arról ajánlást tenni, hogy egy-egy szakma mennyi specialistát bír el. A fentiek azt is tükrözik, hogy az egészségügyi kormányzatok nem tudtak mit kezdeni az orvos-túlkínálat és az ezt újratermelô egyetemi képzés problémájával, így hagyták, hogy alapvetôen a spontán folyamatok érvényesüljenek. A létszámnál fontosabb kérdés a képzés struktúrája, rugalmasabbá tétele. Az orvosképzésben ma hozott döntések kb. 8–10 év múlva éreztetik hatásukat. Ezért a döntésekhez tudni kellene, hogy 10–15 év múlva mik lesznek az igények. Továbbá mind az orvosképzés, mind az orvoskínálat szempontjából alapvetô kérdés, hogy az EU csatlakozás milyen hatást fog gyakorolni a magyar egészségügyre. A magyar egyetemek – az alacsonyabb képzési költségek és a külföldi hallgatók képzésében szerzett tapasztalatok miatt – versenyképesek lehetnek, ugyanakkor az orvosokra (és a nôvérekre is) jelentôs szívóhatást gyakorolhatnak a magasabb külföldi bérek. Ezek a nyitott kérdések is aláhúzzák a humán erôforrásfejlesztési stratégia kialakításának a fontosságát. Jövedelmek alakulása A 90-es években a költségvetési szektor egészében a nominálbérek növekedése lassúbb volt, mint a gazdaság egészében – ez összefüggött a létszám mérsékelt csökkenésével is. Az egészségügyi szférában pedig még a költségvetési szektortól is elmaradt a bérek növekedése.33 Például 1999-ben a nemzetgazdaság egészében a havi bruttó átlagkereset 77,187 Ft, a közigazgatásban 92 821 Ft az egészségügyi-szociális ágazatban pedig 59,105 Ft volt. 1992–ben az ágazati és az átlagos bérek közötti különbség 9 % volt, ez 1998-ra 18 %-ra emelkedett (5.19. táblázat). Az orvosok, egészségügyi dolgozók hivatalos jövedelme nem biztosítja a megfelelô ösztönzést a magas színvonalú ellátásra, a betegek igényeihez való alkalmazkodásra. A magyar egészségügy egyik legneuralgikusabb pontja a bérhelyzet. Amíg a 90-es évek elején a drasztikusan lecsökkent gazdasági teljesítmények és az (annál kevésbé, ill. lassabban szûkülô) egészségügyi kiadások közötti konfliktus kiélezôdése állt elôtérben, addig a

33 Pontosabban fogalmazva: nagyobb mértékû volt a reélbérek csökkenése.


•

233

5.19. táblázat

Egészségügyi átlagjövedelem aránya a nemzetgazdasági átlaghoz viszonyítva 1992

1993

1994

1995

1996

1998

91

83

88 153 92

83 138 77

80 136 76

82 128* 71*

(havi keresetek a nemzetgazdasági átlag százalékában) Összes egészségügyi dolgozó Orvosok Nôvérek */kórházban dolgozók Forrás: (Orosz–Burns, 2000)

90-es évek végére azt felváltotta a beszûkült egészségügyi források és az egészségügyi dolgozók jövedelme közötti feszültség kiélezôdése. Az egészségügyi bérek alacsony volta tulajdonképpen megmagyarázza, hogy az egészségügyi szakszemélyzet/orvos arány miért ilyen alacsony. Az orvosnak jó pár szakmában még esélye van `tisztességes` hálapénz bevételre, ami nagyságrendi különbséget mutat a nôvérekéhez viszonyítva. Az orvos nem tud olyan könnyen kilépni a rendszerbôl, továbbá a még mindig magas társadalmi presztízs elvesztése is visszatartó tényezô lehet. Az 5.20. táblázat az egészségügyi ráfordítások három nagy csoportjának, a munkaerôköltségeknek, a dologi kiadásoknak és a gyógyszerkiadásoknak az alakulását hasonlítja össze. A gyógyszertámogatásokra fordított kiadások az összességében szûkülô forrásokon belül „elszívták” a forrásokat mind a bérektôl, mind az egyéb dolgi kiadásoktól. 1992 és 1998 között a lakossági gyógyszertámogatások aránya az ágazat összes mûködési költségén belül 26,4%-ról 34,3%-ra növekedett – ezzel párhuzamosan a munkaerôköltségek (bérek és járulékok) aránya 41%-ról 37%-ra csökkent. Ha a gyógyszertámogatásokhoz hozzávesszük a kórházakban a dologi költségekbôl a gyógyszerekre fordított kiadásokat, akkor 1998-ban az ágazat mûködési költségeinek kb. 41%-át a gyógyszerellátás költségei34 tették 5.20. táblázat

A munkaerôköltség, dologi kiadások és a gyógyszerkiadások aránya 1992

1995

1996

1998

1998*

1998**

167 130 155 452

167 100 185 452

203 130 119 452

37,0 28,7 34,3 100

37,0 22,1 40,9 100

44,9 28,7 26,4 100

milliárd forint bér+járulék (1) dologi (2) gyógyszertámogatás (3) (1)+(2)+(3)

67 53 43 163

112 86 82 279

125 99 98 321

bér+járulék dologi gyógyszertámogatás (1)+(2)+(3)

41,0 32,6 26,4 100

40,1 30,7 29,2 100

38,9 30,7 30,4 100

százalék

*/ gyógyszerkiadás a kórházi gyógyszerkiadásokkal együtt (becslés) **/ ha 1998-ban a gyógyszertámogatás aránya megegyezne az 1992-es értékkel Forrás: PM, OEP adatok alapján saját számítások

34 Az adatok csak a közkiadásokat tartalmazzák. Ha a magánkiadásokat is figyelembe vennénk ennél még magasabb arányt kapnánk.

234

•


5.21. táblázat

Az orvosi jövedelmek nemzetközi összehasonlításban

Ausztrália Cseh Köztársaság Dánia Finnország Franciaország Japán Svédország Svájc USA Magyarország (1999)

Egy fôre jutó éves (bruttó) jövedelem USD (1995) orvos foglalkoztatottak (a) (b) 56 818 9 887 8 449 2 386 83 897 17 632 68 375 12 608 78 590 13 719 107 010 23 195 55 872 14 851 143 220 27 285 196 000 16 041 5 057 3890

Egy fôre jutó GDP USD (1995) (d) 19 957 4 420 33 144 24 467 26 445 40 726 26 096 43 233 26 438 4 974

(a)/(b) 5,7 3,5 4,8 5,4 5,7 4,6 3,8 5,2 12,2 1,3

(a)/(d) 2,8 1,9 2,5 2,8 3,0 2,6 2,1 3,3 7,4 1,02

ki – a közpénzekbôl többet fordítottunk gyógyszerekre, mint az egészségügyi munkaerô költségeire. A táblázat utolsó oszlopa egy olyan hipotetikus helyzetet mutat, ami akkor következett volna be, ha a gyógyszertámogatások aránya megegyezne az 1992. évi aránnyal, valamint ez és a tényleges helyzet különbsége a bérekre fordítódott volna. A nominális adatokból látható, hogy ekkor (1998-ban) kb. 24%-kal (40 md forinttal) többet letetett volna a bérekre fordítani. Ez nem kevés – de egyben azt is jelzik az adatok, hogy ez nem lenne elégséges a bérhelyzet alapvetô javítására. Az 5.21. táblázatból látható, hogy a nyugati országokban az orvosok átlagos bruttó évi jövedelme általában 2,5–3,3-szerese az egy fôre jutó GDP értékének. Kivétel az USA, ahol ez az arány 7,4-szeres. A magyar orvosok (hivatalos jövedelme) esetében ez az arány: 1,02 volt 1999-ben. Ez azt jelenti, hogy (a nemzetközi bér/GDP arány esetén) a jelenlegi gazdasági fejlettségünk lehetôvé tenné, hogy az orvosok havi bruttó átlagkeresete kb. 250–330 ezer Ft legyen. Az egészségügyi dolgozók jövedelmi helyzetének rendezésére átfogó javaslat nem született. Ennek több oka lehet: a rendezéshez szükséges források nagysága, továbbá egy ilyen koncepció nem kerülhetné meg a hálapénz kérdését sem. Látható, hogy kb. 50%-os emeléshez 1998-ban kb. 80–85 md Ft kellett volna. Egy ilyen mértékû emeléshez (ami jelentôsen javítana a helyzeten, de az alapvetô problémát még mindig nem oldaná meg), csak (kisebb) részben nyújthatna forrást a többi két nagy költség-csoportban elérhetô hatékonyság-javulás. Figyelembe véve az egészségügyi foglalkoztatottság relatíve alacsony szintjérôl korábban írtakat, a fenti adatok azt jelzik, hogy az egészségügyi kiadások reálértékének jelentôs növelése nélkül a jövedelmi helyzet nem orvosolható.

6. DECENTRALIZÁCIÓ ÉS PRIVATIZÁCIÓ

A rendszerváltás alapvetô kérdése az egészségügyben is, mint minden más szférában az állam szerepének az átalakulása, amely elsôsorban két fô folyamat, a privatizáció és a decentralizáció által megy végbe. Az államnak korábban az egészségügyben – a szolgáltatás, a finanszírozás és a szabályozás területén – játszott szerepét részben vagy (a szolgáltatás egyes területein) teljes mértékben átvehetik magánszervezetek – ezt a folyamatot értjük a privatizáció fogalma alatt. A magánintézmény fogalmába beleértem a non-profit intézményeket, alapítványokat, egyesületeket, egyházi szervezeteket (tehát nemcsak a profit érdekeltségû szervezeteket). Az állam szerepének az átalakulása nemcsak a privatizáció révén megy végbe, hanem a közületi szférán belül decentralizációval. A decentralizációnak számos formája lehet, például a feladatok leadása a közigazgatás alacsonyabb szintjeire, továbbá különbözô önkormányzatok létrehozása, amikor a korábban központi, vagy helyi kormányzat által ellátott feladatokat önkormányzatokra, köztestületekre ruházzák át. Így például decentralizációként értelmezhetô nemcsak az, hogy a települési önkormányzatok váltak az egészségügyi intézmények tulajdonosaivá, hanem a Magyar Orvosi Kamara létrehozása és jogosítványainak a szélesítése is. A decentralizáció és privatizáció kérdései tárgyalhatók lettek volna a hatékonyság alfejezeteként is, ugyanis egyik alapvetô céljuk, indokuk a hatékonyság növelése – az intézményi struktúra változtatása annak érdekében, hogy az adott erôforrással nagyobb egészségnyereség legyen elérhetô. Ugyanakkor mind a privatizációnak, mind a decentralizációnak vannak a hatékonyság szempontján túlmutató vonatkozásaik, amelyek indokolják a külön fejezetben való tárgyalást. Például a privatizáció mellett nemcsak a hatékonyság növelése szólhat, hanem sokan a vállalkozás szabadságát önmagában is tekinthetik célnak (értéknek). A decentralizáció mellett nemcsak a hatékonyság növelése szólhat, hanem sokan önmagában is célnak (értéknek) tekinthetik az olyan intézményi keretek kialakítását, amelyek jobb lehetôséget biztosíthatnak a helyi közösség preferenciájának a figyelembe vételére, a szükségleteik és érdekeik megjelenítésére a döntéshozatalban. A fejezet elsô része a decentralizáció általános kérdéseivel foglalkozik (a privatizáció általános kérdéseirôl az elsô fejezetben már részletesen szó volt, ezért itt arra nem térek ki). A második alfejezet a magyar egészségügyben végbemenô decentralizáció fôbb összetevôit, a harmadik pedig a privatizációs folyamatokat tárgyalja. A fejezet az elmúlt évtized tapasztalataiból levonható fôbb következtetésekkel és kérdôjelekkel zárul.

6.1. A decentralizáció értelmezése A decentralizáció egyik alapvetô eleme a közületi szektor modernizációjának, az állam, (központi kormányzat) szerepvállalása átalakításának. A decentralizáció értelmezhetô mik-

236

•

DECENTRALIZÁCIÓ ÉS PRIVATIZÁCIÓ

ro- és mezo-szinten is: a központi kormányzat és az egészségügyi intézmények kapcsolatát tekintve és a központi kormányzat és az egészségügy mezo-szintû szervezeti egysége kapcsolatát tekintve. Az alfejezet elsôsorban (kivéve, ahol konkrétan utalok a mikro-szintre) a mezoszintû decentralizációval foglalkozik. A decentralizáció esetében a kormányzat elsôsorban az egészségpolitika alapelveinek, az egészségügyi rendszer átalakítása fô irányainak és a döntéshozatali kereteknek, mechanizmusoknak a meghatározására törekszik, ugyanakkor a finanszírozás és szolgáltatás területén hozandó konkrét döntéseket a közép vagy helyi szintû államigazgatási vagy egyéb szervezetekre ruházza át. Ezáltal az egészségpolitika országos, általános prioritásai által jelentett széles kereteken belül lehetôvé teszi a helyi eltéréseket, sajátosságokat – a nagyfokú decentralizáció esetén akár a reform sokszínûségét is.1 A decentralizáció típusai

A decentralizáció típusaira több meghatározás lehetséges. A WHO európai reformokat elemzô tanulmánykötete szerint a privatizáció is a decentralizáció egyik típusa. Egy másik lehetséges megközelítés2 nem tekinti a privatizációt a decentralizáció egyik formájának. 6.1. szöveges táblázat

A decentralizáció típusai A decentralizáció típusa Dekoncentráció (adminisztratív decentralizáció)

Definíció A döntéshozatal alacsonyabb adminisztratív szintre adása

Jogkörök átruházása (politikai decentralizáció) Feladatok delegálása

A döntéshozatal alacsonyabb politikai szintre adása Egy adott feladat `teljes` átadása más szervezetnek A feladatoknak közületi szervezettôl magánszervezethez átadása

Privatizáció (?)

Magyar példa A szerzôdéskötés feladatának delegálása az OEP központjából a megyei pénztárakhoz Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonba kerülése A mûködési jog adása a MOK jogosítványa lett Gyógyszertárak privatizációja

Forrás: (Saltman–Figueras, 1997) alapján

A dekoncentráció esetén a központi kormányzat (államigazgatás) szervezetén belül alacsonyabb szintre adják a hatásköröket. A jogkörök átruházása a döntési jogköröknek a központi kormányzattól a regionális vagy a helyi (ön)kormányzatoknak, vagy az intézmények menedzsmentjének történô átadását jelenti. (Például a helyi önkormányzatok tulajdonába kerültek az egészségügyi intézmények). A delegálás egyes meghatározott feladatokra vonatkozik. Az adott feladatot úgy adja át a központi kormányzat más szervezetnek, hogy a továbbiakban nem gyakorol közvetlen ellenôrzést sem az adott kérdésben (például a MOK jogosítványa lett a mûködési jog adása). A dereguláció is értelmezhetô sajátos decentralizációként: a kormányzat által meghatározott elôírásokat az érintett intézmények (magánszemélyek) önszabályozása váltja fel. 1 A reform sokszínûségére jó példa a svéd egészségügyi reform, ami valójában a megyék szintjén különbözô reformprogramokat jelentett. Újabban pedig több megyét átfogó régiók kialakítása van folyamatban. 2 Én is ezt az álláspontot osztom – ezért tettem kérdôjelet a táblázatba.


•

237

Elônyök és hátrányok

Az egészségügy következô sajátosságai miatt a (megfelelô szintre) decentralizált tervezés és menedzsment nagyobb lehetôséggel rendelkezik a hatékonyságra, mint a centralizált struktúra: • Az egészségügyi rendszerre a gyors technológiai változás és nagyfokú bizonytalanság jellemzô. A decentralizált szervezet jobban képes alkalmazkodni a folyamatos és bizonytalan változásokhoz. • A tervezési és menedzsment döntések jelentôs része az erôforrásoknak alternatív programok, szervezetek, szolgáltatások közötti elosztását jelenti. Ilyen döntések elkerülhetetlenül maguk után vonnak „trade-off”-okat a versengô célok és /vagy versengô társadalmi csoportok között. A decentralizált tervezési struktúra alkalmasabb arra, hogy a fontos, releváns információkat figyelembe vegye az erôforrás-allokációra vonatkozó döntéseknél. Ezáltal a helyi szükségletekhez jobban igazodó döntések születhetnek, és a (megfelelô szintre) decentralizált menedzsment jobb koordinációt képes megvalósítani a szolgáltatások és tevékenységek között. • Az egyes decentralizált területi egységekben (régiókban) alkalmazott különbözô megoldások természetes kísérletet jelenthetnek, amibôl a többi régió tanulhat. Az azonos problémákra a lehetséges megoldások széles választékát állíthatják elô. Ez nagyobb lehetôséget teremt a tanulásra, innovációra, alkalmazkodásra. • Jobbak a feltételek a döntéshozók „elszámoltathatóságához” (az állampolgárok irányában). A regionális szint esetében kétoldalú elszámoltathatóság alakítható ki: (i) a központi kormányzat és (ii) a helyi közösség irányába. Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy egy decentralizált egészségügyi rendszernek csak a lehetôsége nagyobb a hatékonyabb mûködésre – az egyes konkrét esetekben az adott körülményeken, feltételeken múlik, hogy a lehetôségeket ki tudják-e használni. A decentralizáció járhat negatív hatásokkal is: a szolgáltatások fregmentálódása, koordinálatlansága, az egyenlôtlenségek növekedése, a döntéseknek a helyi érdekcsoportok általi manipulációja következhet be. Az alábbi táblázat a decentralizáció egyes formái szerint emeli ki a legfontosabb elônyöket és kockázatokat: 6.2. szöveges táblázat

A decentralizáció lehetséges elônyei és kockázatai Decentralizáció típusa Dekoncentráció (adminisztratív decentralizáció) Jogkörök átruházása (politikai decentralizáció) Feladatok delegálása

Elônyök kisebb központi adminisztráció, helyi innovációk kisebb központi hatalom, helyi közösségek bevonásának lehetôsége gyorsabb megvalósítás

Privatizáció

politikusoktól való nagyobb függetlenség3

Kockázatok koordinálatlanság, nagy különbségek politikai kontrol hiánya a minôség és hatékonyság fenntartása problémát jelenthet magán monopóliumok kialakulásának a veszélye

Forrás: Saltman–Figueras, 1997

3 Ez csak potenciális elôny, ami nem feltétlenül érvényesül a gyakorlatban – a magyarországi privatizáció nem mentes a politikai beavatkozástól.

238

•


Saltman-Figueras (1997) szerint négy olyan terület van, ahol a központi döntéshozatalt nem célszerû decentralizálni: (i) az egészségpolitika alapvetô kérdéseire vonatkozó döntések, (ii) az erôforrások fejlesztésére vonatkozó stratégiai döntések (humán erôforrás fejlesztés, nagyobb beruházások, high-tech fejlesztés, kutatás-fejlesztés); (iii) a népesség biztonságának védelmét szolgáló szabályozás (pl. a szolgáltatók akkreditálása, új gyógyszerek alkalmazása stb.); (iv) a lakosság egészségi állapotának és az egészségügyi rendszer mûködésének a monitorozása, értékelése. Ugyanakkor – véleményem szerint – ezek a területek között is vannak olyanok, ahol ésszerû munkamegosztás alakítható ki a központi és helyi (regionális) szint között, tehát a döntéseknek, feladatoknak bizonyos fokú decentralizációja hatékonyabb lehet, mintha csak a központi egészségügyi kormányzat feladatát képezi (pl. a high-tech fejlesztések egy része, a lakosság egészségi állapotának értékelése). A decentralizáció és a privatizáció esetében egyaránt nagy hangsúlyt kap, hogy az egészségügyi rendszernek figyelembe kellene vennie a szükségletek/igények különbözôségét, sokszínûségét. A köztük lévô fô eltérés, hogy amíg a privatizáció az egyes fogyasztók igényeihez (fizetôképes keresletéhez), addig a decentralizáció elsôsorban a helyi közösségek (egy település, kistérség vagy régió) szükségleteihez igyekszik alkalmazkodni. A privatizáció az állami intézménnyel szemben a tulajdonosi érdekeltséget hangsúlyozza, a tulajdoni helyzet megváltoztatását tekinti a változások fô hajtóerejének. A decentralizáció a centralizált, központosított irányítással/szervezettel szemben a helyi közösségekhez jobban kötôdô, helyi szükségleteket/érdekeket jobban figyelembe vevô irányítást/szervezetet állítja szembe. Továbbá az egészségügyet az adott lokalitás (régió vagy kisebb térség) általános fejlesztésének részeként, a gazdasági-társadalmi folyamatokkal együtt tekinti. A decentralizáció melletti fô érvek: a központi adminisztráció nem képes a helyi igények megfelelô felismerésére; a nagy, központosított szervezet lassan változik, lassan, késve alkalmazkodik a külsô körülmények változásához, továbbá lassú a nagy szervezeten belüli innováció is. A privatizáció esetében a fizetôképes fogyasztói igények felmérése a kulcskérdés, a decentralizáció esetében pedig a helyi szükségletek felmérése, és a prioritások meghatározása érdekében az érdekegyeztetetés. A privatizáció elônye, hogy a privatizált intézmény mûködése függetlenebb lehet a helyi politikától, mint decentralizáció esetében. A decentralizált intézmény mûködését a helyi politika jelentôsen befolyásolhatja – esetleg az egészségpolitikai célok szempontjából vitatható irányba. Ugyanakkor a privatizáció esetében a magán monopóliumok kialakulásának a veszélye azzal járhat, hogy a profitérdekeik dominálják az adott szolgáltatási terület mûködését.

6.2. Decentralizáció és regionalizáció a magyar egészségügyben A 90-es évtizedben a szolgáltatási szféra átalakulásában a decentralizáció és a privatizáció folyamatai egyaránt érvényesültek. Jelentôs különbség, hogy a privatizáció fontos explicit célja volt az egészségpolitikának, a decentralizáció pedig nem jelent meg explicit célként (Orosz, 1996). A decentralizáció, mint az egészségügy irányításának az átalakítására vonatkozó koncepció nem állt az egészségpolitika középpontjában. A valóságban végbement számos folyamat azonban decentralizációként értelmezhetô: • 1990-ban az önkormányzati törvény létrehozta a nagyfokú autonómiával rendelkezô önkormányzati rendszert és a korábban állami tulajdonban lévô, de a tanácsok által mû-


•

239

ködtetett egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonba kerültek. Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonba kerülése tulajdonképpen nem az egészségügyi reform céljaként fogalmazódott meg, hanem a közigazgatás reformjának, az önkormányzati rendszer bevezetésének volt a következménye. • A háziorvosi szolgálat létrehozásával felbomlottak a kórház-rendelôintézeti integrált egységek, ezáltal decentralizáltabb lett az intézményhálózat. • Az önkormányzati rendszer átalakításnak az egyik sajátossága, hogy a magyar közigazgatásban megszûnt a középszint (a jelenlegi megyei önkormányzatok nem látnak el koordináló feladatot). Ez az egészségügyet inkább kedvezôtlenül érintette, ugyanis az egészségügyben a fejlesztések és struktúra-átalakítás szempontjából alapvetô fontosságú lenne a térségi koordináció.4 • Decentralizációs folyamatként értelmezhetô a társadalombiztosítási finanszírozásra való áttérés is: az egészségügyi intézmények mûködésének a finanszírozásában a központi kormányzat szerepét átvette az 1993–95-ben jelentôs önállósággal rendelkezô Egészségbiztosítási Önkormányzat. A decentralizáció folyamata 1996 után megfordult – a finanszírozás intézményrendszerének centralizációja következett be. • A szolgáltató intézményeket tekintve, a teljesítmény-finanszírozás bevezetése csökkentette a központi kormányzat szerepét (diszkrecionális beavatkozási lehetôségeit) a rendelkezésre álló források allokációjában, másrészt megnövelte az intézményi menedzsment szerepét a napi mûködés folyamataiban. A regionalizáció fogalmán azt értem, hogy az egészségügy mûködésében meghatározó egységgé válnak a helyi szint és az országos szint közötti mezo-egységek, a kb. 1–2 millió lakosú térségek, régiók. A regionalizáció részben decentralizációt, részben centralizációt is jelenthet. A régiók kialakítása vissza-visszatérô elképzelés a magyar egészségügyben. A 90es években kormányzati (minisztériumi) dokumentumokban három konkrét elképzelés fogalmazódott meg: a regionális biztosítók kialakítása, regionális egészségügyi tanácsok létrehozása, valamint 1997–98-ban (világbanki hitelbôl megvalósuló projekt egyik elemenként) a regionális modernizációs program.5 Magyarországon a regionális szint kialakulását az indokolja, hogy – az egészségügyi ellátás sajátosságai miatt – a több megyére kiterjedô régió (a nemzetközi tapasztalatok szerint kb. 1–2 millió lakos) jelenti azt a területi egységet, amelyen belül a teljes körû ellátás már racionálisan biztosítható. A költséges, modern orvostechnika hatékony alkalmazása, racionális telepítése regionális szintû koordinációt igényel. Az elmúlt években alapvetô problémát jelentett, hogy a tulajdonos önkormányzatok egymástól elszigetelt döntései mentén alakult az ellátás területi fejlesztése. Továbbá a regionális szint az, ahol a stratégiai tervezéshez, az azt megalapozó vizsgálatokhoz a szellemi kapacitások megteremthetôk lennének. Nem szükségszerû, hogy a regionális szint kialakítása funkciókat venne el a megyei önkormányzatoktól, hanem olyan funkciókat valósíthatna meg, amelyeknek eddig nem volt gazdája: a térségi stratégiai tervezést, a fejlesztések, a struktúra átalakításának koordinációját és ezek ér4 Ez nem azt jelenti, hogy az optimális középszintet a megye jelentené – sokkal inkább a több megyét magában foglaló régió. Továbbá a jelenlegi középszint hiányára tett megjegyzés nem jelenti a 90 elôtti középszint (pozitív) értékelését sem. 5 Ezeket az elképzeléseket a harmadik fejezet már röviden vázolta.

240

•


dekében a régió egészségügyének folyamatos elemzését, a lehetséges alternatívák kidolgozását. Ugyanakkor láthatóak a regionalizáció ellen ható tényezôk is: a különbözô megyei szintû intézmények (megyei önkormányzatok, megyei egészségbiztosítási pénztárak) érdekeltsége nem egyértelmû – a hosszú távú elônyök és a rövid távú ellenérdekeltség konfliktusban állnak egymással. Továbbá a 90-es évtized folyamatai általában nem kedveztek a kooperációnak – így a regionális funkcióknak a 80-as évtizedben az egyetemi központokon kívül is (pl. Miskolcon és Gyôrben) elindult kialakítását inkább gyengítették. A közigazgatási reform általános törekvése, hogy összekapcsolja a hagyományos „ágazati hierarchiát” a „területi megközelítéssel”. A hagyományos ágazati hierarchia nem elég hatékony ahhoz, hogy lehetôvé tegye az államigazgatás modernizációját, különös tekintettel az alacsonyabb szinten történô felelôsségvállalásra és a szûkös állami források hatékony felhasználására. Az Európai Unióhoz való csatlakozás szempontjából is fontos az egészségügy számára a területfejlesztéssel való összhang kialakítása, ahol a regionális együttmûködés már elindult – felismerve, hogy az EU forrásokért 19 magyar megye helyett 5–7 régió sokkal nagyobb eséllyel indulhat. Egy hosszú folyamat elején tartunk: az önkormányzati rendszer térbeli integrációjának formái és eszközei most formálódnak. Az egészségügy általános fejlôdése (és fejlesztési forrásai) szempontjából nem mindegy, hogy aktív részesévé tud-e válni ennek a folyamatnak.

6.3. Privatizáció a magyar egészségügyben A magánszektor kialakulásában 1990 nem tekinthetô „nulla pontnak” – az állami szektorbeli fôfoglalkozás mellett lehetôség volt a magánpraxis fenntartására 1990 elôtt is. A 80-as évek közepén kb. ötezer magánpraxis létezett: az orvosok fele fogorvos volt, a többiek elsôsorban nôgyógyászként, sebészként és belgyógyászként dolgoztak. A magánszféra és a közületi szféra közötti kapcsolat jelentôs lépése volt, hogy 1988-ban a magánorvosok által felirt gyógyszerre is kiterjesztették a társadalombiztosítási támogatást. Ha el is tekintenénk az 1990 elôtt létezô magánpraxistól, akkor is hiba lenne a 90-es évtizedben zajló átalakulást úgy értelmezni, mint átmenetet az egyszektorú állami egészségügybôl a többszektorú plurális egészségügybe. A magyar egészségügy meghatározó jellemzôje és egyik legsúlyosabb problémája volt és maradt a duális struktúra: a hivatalos állami egészségügy mellett és intézményrendszerén belül létezik a féllegális, a hálapénzen alapuló magánszektor, és az egészségügy mûködését a hivatalos és féllegális szektor eltérô és gyakran egymásnak ellentmondó, egymás hatásait keresztezô szabályai és ösztönzôi befolyásolják. Az egészségügyi dolgozók és a betegek közötti viszonyt az esetek jelentôs hányadában a hálapénz szabályozza. Ebbôl következôen az átmenet problémája sokkal inkább úgy jellemezhetô, mint a hivatalos állami egészségügy és a féllegális magánszektor által alkotott duális struktúra átalakítása olyan plurális rendszerré, ahol mind a magán, mind a közületi szektor legális, azaz a törvényes szabályozás keretében mûködik. 6.3.1. A privatizációt ösztönzô tényezôk A privatizációt javasló, ill. a privatizációs lépéseket indokoló koncepciókban – a külföldi országokban és nálunk is – általában a privatizáció három fô lehetséges indoka található


•

241

meg: (i) a hatékonyság és minôség növelése (beleértve a páciensek elvárásainak való jobb megfelelést), (ii) a tôkebevonás és (iii) ideológiai érvek. Ugyanakkor az egyes idôszakokban és különbözô országokban ezeknek az okoknak a súlya nagyon eltérô lehet. A hatékonyság szempontját elôtérbe állító megközelítések alapvetô érve, hogy a közületi szektor hatékonysága szükségszerûen alacsony, az állami bürokráciában hiányoznak az ösztönzôk a hatékonyság növelésére. A tôkehiány következtében a közületi szektorban rendelkezésre álló erôforrások nem (voltak) elégségesek az egészségügyi technika gyors modernizációjához, a modern orvostechnikai fejlesztések iránti orvosi és lakossági igények kielégítéséhez. A tôkebevonás igénye nem azonos az egészségügy különbözô területein – ezáltal a tôkebevonás érdekében történô privatizáció elsôsorban a high-tech igényes területeken megy végbe. A többi poszt-szocialista országhoz hasonlóan nálunk is jelentôsek voltak az ideológiai/politikai megfontolások. Önmagában annak a lehetôsége is elôrelépést jelentett, hogy magánintézmény egyáltalán alapíthatóvá vált. A 90-es évek elején a magánszektor térnyerését a fenti általános tényezôkön kívül számos sajátos tényezô is ösztönözte. A vállalkozások elsôsorban azokon a területeken jöttek létre, ahol sajátos finanszírozási feltételek kialakíthatók voltak, tehát ezek a területek az általánosan alacsony színvonalú finanszírozáson belül elkülöníthetôk és profitábilissá tehetôk voltak. Az ellátás bizonyos területein, elsôsorban a járóbeteg ellátásban, az orvosok számára nemcsak a magasabb jövedelem, de az önállóság is vonzó lehet. A funkcionális privatizáció is számos elônnyel járt: a szerzôdéses viszony függetlenséget tett lehetôvé, de az orvos költségei lényegesen kisebbek, mint ha az ô tulajdonában lenne a rendelô (az önkormányzat biztosítja a rendelôt, felújítását, és az alapfelszerelést). A magánszektor bôvülését ösztönözte továbbá az egészségügyön kívüli számos gazdasági és társadalmi folyamat is, például a lakosság széles rétegeinek más szférákban egy-két évtizede jelenlévô, erôsödô fogyasztói magatartása. A jövedelmi differenciálódás következtében számos társadalmi csoportnak kialakult az egészségügyi szolgáltatások iránt is a fizetô képes kereslete. 6.3.2. A privatizáció fôbb jellemzôi Az egészségügyi szektorban a 90-es években az alábbi formákban ment/megy végbe a privatizáció: A finanszírozás területén:

• A hálapénz továbbra is fennmaradt. • Növekedett a magánfinanszírozás szerepe: – a magánvállalkozások szolgáltatásainak jelentôs részéért közvetlenül, „zsebbôl” fizetnek a betegek; – az egészségbiztosítás által finanszírozott szolgáltatások esetében is megjelentek, ill. növekedtek a térítési díjak (pl. fogászat, egyes szolgáltatások esetében a beutaló nélküli igénybevétel esetén stb.); – a gyógyszerek esetében a gyógyszerárak növekedése és az egészségbiztosítás általi támogatás szintjének a csökkenése következtében jelentôsen növekedtek a lakosság közvetlen kifizetései. • A törvény lehetôvé tette az egészségpénztárak létesítését.6 • Megjelent az üzleti biztosítás. 6 2000-ben 34 egészségpénztár összesen 1,7 md forintot fordított egészségügyi szolgáltatásokra.

242

•


A szolgáltatások területén

• Az egészségügyi vállalkozások terjedése részben a korábban önkormányzati irányítás alatt álló szolgálatok funkcionális privatizációja, részben új vállalkozások létrehozása révén (a háziorvosi ellátásban, de növekvô mértékben a járóbeteg szakellátásban és kisebb mértékben a fekvôbeteg ellátásban), továbbá az alapellátás praxisainak (mûködtetési jognak) a privatizációja. • A gyógyszertárak privatizációja szinte teljes mértékben végbement. • A közkórházak és a magánvállalkozások között sokoldalú kapcsolatrendszer alakult ki (részben a kórházak kiegészítô tevékenységeinek privatizálásával, „kiszerzôdésével”). Az egészségügy mûködését nemcsak az egészségügyön belüli privatizáció formálta/formálja át, hanem – ennél jóval nagyobb hatást gyakorolt – az egészségügy gazdasági környezetében végbement privatizáció (mindenekelôtt a gyógyszergyárak, egészségügyi berendezéseket gyártó vállalatok privatizációja).7 A 90-es évtized elsô felében végbement változások nyomán sokoldalú kapcsolat alakult ki a közületi és a magánszektor között. Az egészségügyi szektor ebbôl a szempontból sem homogén – különbözô területein más-más formában él együtt a közületi és a magánszektor. MAGÁNFINANSZÍROZÁS KÖLTSÉGVETÉSI INTÉZMÉNYEK HÁLAPÉNZ

MAGÁNFINANSZÍROZÁS VÁLLALKOZÁSOK

KÖZFINANSZÍROZÁS KÖLTSÉGVETÉSI INTÉZMÉNYEK

KÖZFINANSZÍROZÁS VÁLLALKOZÁSOK

6.1. ábra: A közületi és a magánszektor kapcsolata

A fenti ábra mutatja a finanszírozás és szolgáltatás közületi és magánszektor szerinti típusait: • közfinanszírozás + költségvetési intézmények • közfinanszírozás + magánszolgáltatók (vállalkozások, egyéni vállalkozók, non-profit szervezetek) • magánfinanszírozás + költségvetési intézmények • hálapénz + költségvetési intézmények • magánfinanszírozás (háztartás, vállalat, non-profit szervezetek) + magánszolgáltatók (vállalkozások, egyéni vállalkozók, non-profit szervezetek) Az 1989-ben hozott kormányrendelet tette lehetôvé a magánvállalkozásokat az egészségügyi és szociális szektorban. A privatizáció az egészségügy egyes területein számos eltérô sajátosságot mutatott. Az egyik lényeges különbség, hogy az adott folyamatot elsôsorban az 7

Ennek az egészségügyi intézmények mûködésére gyakorolt hatásairól a 3.1.4. alfejezetben már volt szó.


•

243

egészségpolitikai döntések (kormányzat) vagy a vállalkozók (piaci viszonyok) ösztönözték.8 Ez utóbbi esetben is megkülönböztethetô két típus: egyik esetben a magánvállalkozás szolgáltatásait az egészségbiztosítás vásárolja meg, a másik esetben a magánvállalkozás szolgáltatásait a lakosság (vagy munkáltatók), azaz a magánszolgáltatás a magánfinanszírozással párosul. Az egészségügy magánszektora rendkívül heterogén: beletartoznak az egészségbiztosítás által finanszírozott háziorvosok, a teljesen csak a betegek által fizetett díjból élô egy-két (nem fôállású) orvost foglalkoztató magánklinikák, a munkáltatók által finanszírozott üzem-egészségügyi szolgáltatások, az önkormányzati kórházak megrendeléseibôl élô diagnosztikai laboratóriumok, a kórházak kiegészítô szolgáltatásait (mosoda, takarítás, karbantartás stb.). Továbbá a 90-es évek végén egyre inkább terjedt a hiányszakmákban (anaesthesia, reumatológia, patológia stb.) korábban közalkalmazottként dolgozó orvosok vállalkozási formában történô szerzôdéses alkalmazása (a jövedelem-rendezés sajátos formája). A jelenlegi jogszabályok valójában lehetôvé teszik az önkormányzatok számára a tulajdonukban lévô kórház (rendelôintézet) átalakítását bármilyen gazdasági formában mûködô intézménnyé, a menedzsment kiszerzôdését, továbbá egyes tevékenységek kiszerzôdését, akár – bizonyos kötöttségek mellett – a kórház eladását is. A kormányzati kezdeményezésen alapuló privatizáció

A kormányzati kezdeményezés, elhatározás következtében végbement privatizáció fô területei: a háziorvosi ellátás, foglalkozás egészségügy és a gyógyszertári privatizáció. Az alapellátás (háziorvosi ellátás) az a terület, ahol a legtöbb poszt-szocialista országban a privatizáció elôször végbement. Több országban egyszerre, az alapellátás egészére egy idôpontban kiterjedôen valósult meg az orvosok státuszának megváltozása, önállóvá, ill. vállalkozóvá válása. A magyar gyakorlat a fokozatos átalakulást választotta: az 1992. évi miniszteri rendelet lehetôséget adott a privatizációra, választási lehetôséget adott a háziorvosnak és az önkormányzatoknak. 1990-ben még nem volt egyértelmû, hogy a reformot melyik területen kezdi a kormányzat: a kórházaknál vagy az alapellátásban. Némi hezitálás után az alapellátás kapta a hangsúlyt. A háziorvosi ellátás funkcionális privatizációjának elôtérbe állítása mellett politikai és gazdasági érvek egyaránt szóltak. Az egészségügy helyzetével szembeni elégedetlenség talán az orvosok és az egészségügyi dolgozók körében még jelentôsebb volt, mint a lakosság körében. A reform fontos szempontja volt az orvosok egyes csoportjainak a megnyerése. Ezt a célt a háziorvosok esetében a privatizáció jól szolgálta: relatív helyzetük – a többi egészségügyi dolgozóéhoz képest – átmenetileg jelentôsen javult.9 Gazdasági szempontokból is könnyebb volt az alapellátás területén indítani a privatizációt, ill. általában a reformokat. Az alapellátás területén viszonylag kisebb addicionális forrásokkal is érzékelhetôen növelni lehetett a háziorvosok jövedelmét. Továbbá az átalakítás tôke igénye viszonylag alacsonyabb volt, tehát az orvosok önállósítása sem jelentôs tôkeigényt, sem kü-

8 Ez természetesen nem jelenti azt, hogy az elsô típusban ne lenne szerepe a piacnak, ill. a második esetben az államnak. 9 További – habár a hatását tekintve nehezen igazolható – politikai szempontot jelentett az a megfontolás, hogy a háziorvosok társadalmi vélemény formáló hatása, különösen vidéken és az idôsebb páciensek esetén jelentôs lehetett. (Hasonló folyamatot látunk napjainkban is – a praxis-privatizáció jelenlegi formájában leginkább a háziorvos jövedelmi helyzete szempontjából jelent változást.)

244

•


lönleges menedzsment ismereteket nem igényelt. Ugyanis megoldható volt a privatizáció úgy, hogy a rendelôk az önkormányzatok tulajdonában maradtak és az önkormányzatok a velük szerzôdött háziorvosok rendelkezésére bocsátották, de a rendelô megvásárlása is viszonylag kisebb forrást igényelt. A rendelôk megvásárlásának nem jogszabályi akadálya volt az elmúlt években sem. A háziorvosi privatizáció egyik nyilvánvaló elônye az adó- és járulékterhek minimalizálása, ezáltal az orvosok személyes jövedelme növelésének a lehetôsége volt. Ezt a jövedelem-növelési módszert a 90-es évek végén bizonyos szakmákban a szakorvosok is egyre inkább elkezdték alkalmazni. A foglalkozás egészségügy privatizációja az 1995-ben elfogadott stabilizációs csomag egyik elemeként következett be, amikor a foglalkozás egészségügyet kizárták a kötelezô biztosítás szolgáltatásai közül. A munkáltatók számára pedig kötelezôvé tették a szolgáltatás megvásárlását vagy saját megszervezését. A magánszolgáltatások piacát tehát nem a piaci kereslet hozta létre, hanem a foglalkozás egészségügyet szabályozó jogszabály. A kötelezô foglalkozás egészségügy bevezetését követôen a korábbi munkaegészségügyi személyzetbôl jöttek létre a vállalkozások. 1996-ban a foglalkozás egészségügyi piac (szakértôi becslések szerint) kb. 8–10 milliárd forint árbevételt jelentett az egészségügyi vállalkozások számára (ami meghaladta a háziorvosi ellátás finanszírozási keretének 50 %-át). (Pintér, 1996) A piaci szereplôk által kezdeményezett és a kötelezô egészségbiztosítás által finanszírozott magánvállalkozások

A társadalombiztosítási rendszer finanszírozási gyakorlata (a szolgáltatási díjakba nincs belekalkulálva az amortizációs költség és profit) elvileg kizárná a magán egészségügyi szolgáltatók piacra lépését. A gyakorlatban azonban egyes részterületeken társadalombiztosítási finanszírozással jelentôs magánvállalkozások mûködnek. Piaci megjelenésüket ösztönözte az állami (önkormányzati) szektor tôkehiánya is, másrészt az tette a vállalkozások számára kifizetôdôvé, hogy sikerült saját területükön egyedi finanszírozást kialakítani. Ilyen terület pl. a mûvese kezelések és a nagyértékû képalkotó diagnosztikai eljárások. Ezeken a területeken 1991–92-ben kötötte meg az OTF (az OEP elôdje) az elsô szerzôdéseket. Ebben az idôben meglehetôsen ellenôrizetlen volt az OTF ezirányú tevékenysége – tág teret hagyva a magánvállalkozások befolyásának. 1992-ben a mûvesekezelés, epe és vesekôzúzás, diagnosztika, betegszállítás szolgáltatásaira 1,65 milliárd Ft-ot fizetett ki az OEP – elsôsorban nem közvetlenül a magánvállalkozásoknak, hanem az azokat befogadó kórházakon keresztül. Ezek után alakult ki a közvetlen szerzôdéses viszony az OEP és a magánvállalkozások között. Az utóbbi években ismét növekedett az a gyakorlat, hogy a magánvállalkozások a kórházakkal kötnek szerzôdést, és a kórházak vásárolnak szolgáltatást tôlük (pl. CT, MRI vizsgálatokat). Spontán folyamatnak tekinthetô, hogy ezeken a területeken jelentôsen növekedett a vállalkozások szerepe. A folyamat körüli bizonytalanságot jól szemlélteti az Állami Számvevôszéknek az 1994 évi zárszámadásról adott jelentése: „A ma még inkább csak „spontán” egészségügyi privatizáció kívánatos irányáról, mértékérôl, formájáról inkább általános megfogalmazások ismeretesek. A végrehajtás módjának, ütemének, jogi és pénzügyi feltételeinek meghatározására, az orvosszakma szerepének és a (kötelezô biztosítás rendszerében) a biztosított állampolgárok helyzetének tisztázására – a privatizációban – mindeddig nem került sor.” (ÁSZ, 1996, p. 33)


•

245

A 90-es évek végén a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátások nyújtásában a magánvállalkozások szerepe meghatározó volt a mûvese kezelések és az otthoni ápolás területén, továbbá a háziorvosi ellátásban. Az OEP által kifizettet díjakból a magánvállalkozások kb. 50%-kal részesedtek a CT, MRI vizsgálatok és a fogászat esetében (6.1. táblázat). Átvitten szintén a társadalombiztosítás finanszírozásából részesülnek a kórházak kiegészítô szolgáltatásait (mosoda, takarítás stb.) privatizáló vállalkozások is, mivel az egészségügyi intézmény fô bevételi forrását az OEP által fizetett díjak jelentik. 6.1. táblázat

A magánvállalkozások részesedése a kötelezô egészségbiztosítás által kifizetett szolgáltatási díjakból, 1999 Ellátás

Összesen (1) kifizetés Mûködtemd Ft tôk száma

Háziorvosi ellátás és háziorvosi ügyelet összesen Fogászati ellátás Betegszállítás Járóbeteg szakrendelés CT, MRI Mûvesekezelés Otthoni szakápolás Fekvôbeteg szakellátás

35,355 9,678 3,450 47,338 6,485 8,736 1,119 210,780

MINDÖSSZESEN

338,938

7247 1861 41 411 53 20 361 190

Magánvállalkozások (2) kifizetés Mûködtemd Ft tôk száma 27,192 4,595 0,917 1,658 3,025 7,339 1,040 4,368 50,840

5658 1268 34 92 12 7 322 40

(2) / (1) százalék kifizetés

Mûködte tôk

76,9 47,5 26,6 3,5 46,6 84,0 92,9 2,1

78,1 68,1 82,9 22,4 22,6 35,0 89,2 21,1

15,0

1999-ben az OEP által egészségügyi szolgáltatásokra fordított összes pénznek kb. 15%át az OEP-pel szerzôdött, magánszférába tartozó szolgáltatók kapták. Az 50,8 md Ft több mint a felét (53%) a háziorvosi ellátás finanszírozása tette ki. Három területre jutott az OEP magánszektorra történô kifizetésének 74%-a: a háziorvosi ellátás, CT-MR és a mûvese kezelések. Az egészségügyi ellátás egyes területein a magánszolgáltatók jutottak túlsúlyra: a háziorvosi ellátás esetében az OEP kifizetések 76,9%-a, a mûvese kezelések esetében 84%-a, az otthoni szakápolás esetében 89%-a, továbbá a fogászati ellátás és a CT-MR esetében az OEP kifizetések közel 50%-a a magánvállalkozásoknak jutott. A nagyértékû képalkotó diagnosztika és a mûvese ellátás részesedése jelentôsen növekedett az összes gyógyító-megelôzô kiadásokon belül – ez mutatja, hogy a magánszektor jobban tudta érvényesíteni az érdekeit az erôforrások elosztásakor. A fekvôbeteg kasszából finanszírozott magánszektorba tartozó intézmények közül 16 olyan szállító, amelytôl az OEP központosítva vásárol speciális eszközöket a fekvôbeteg ellátás számára. A többi betegellátással foglalkozó intézmény jelentôs része krónikus ellátást, ápolást nyújtó intézmény, valamint egyházi intézmények (Bethesda Gyermekkórház). 1999 végén két olyan általános kórház volt, amely önkormányzati költségvetési intézménybôl átalakult közhasznú társasági formában mûködô intézménnyé (a siklósi és a dombóvári kórház). Az OEP és a magánvállalkozások kapcsolata a 90-es évek elsô felében nélkülözte a megfelelô információs rendszert, nyilvántartást, ami gyakorlatilag alig átláthatóvá és ellen-

246

•


ôrizhetetlenné tette ezt a területet. Például a magánvállalkozásokkal történô szerzôdések, a nyújtott teljesítmények és kifizetések számítógépes nyilvántartását csak 1997-re alakították ki. Ezen terület informatikai rendszerének és ellenôrzésének a kialakítása lényegesen elmaradt még a többi terület mögött is. A már hivatkozott ÁSZ jelentés szerint a betegszállításban „A szerzôdésben vállalt és finanszírozott teljesítmény pontos mérése nem történt meg…A bizonylati rendszerbôl nem derül ki, hogy hány beteget szállítanak egyidejûleg, és így a megtett út helyett a beteg/kilométer lett a „teljesítmény” alapja. …A betegszállítás magánosítása nem csökkentette az indokolatlan betegszállításokat, sôt gyakorta az egy betegre esô hasznos kilométer nem indokolható növekedésével járt… A becslések szerint „nem zárható ki”, hogy kb. 30% mögött nincs valós teljesítmény.” (ÁSZ, 1996, p. 13–14)

A mûvese kezelés privatizációja A vállalkozók által üzemeltetett OEP finanszírozott egészségügyi szolgáltatások között különleges helyzetben van a dialízis. A Eurocare (a korábbi Rolicare) egy lehetséges modelljét adta az egészségügyi szolgáltatások magánvállalkozásban történô üzemeltetésének és megteremtette az elsô hálózati rendszerben mûködô magyarországi egészségügyi szolgáltatót. A magán vállalkozások, mint beruházók és üzemeltetôk megjelenése a dialízis hálózat rendkívül dinamikus fejlôdését hozták, mind minôségében, mind mennyiségében (1995-ben már a mûvese kezelések mintegy 2/3-át a vállalkozói szféra adta). A kapacitás korlátok a 90-es évekre folyamatosan megszûntek. Új gyakorlat alakult ki, nem az önkormányzati intézmény versenyez a beruházásért, hanem a befektetô a piacokért. A tulajdonos (pl. városi önkormányzat) a mûvese kezelést, mint ellátási felelôsséget jogként, értékként kezelheti és azt koncessziós pályázati úton értékesíti. A koncesszióból származó bevételek rövidtávon a tulajdonos pénzeszközeit növelik, hosszútávon azonban egészségügyi forrásokat vonnak el. Hosszabb távon ugyanis a koncessziós díjak nem a vállalkozót, hanem az egészségügy finanszírozási kereteit terhelik, a tulajdonos jövôbeli egészségügyi finanszírozási bevételeket csatornáz át jelenbeli kiadásaira (Pintér, 1996). A 90-es évtizedben a mûvese kezelések az egészségügy legdinamikusabban bôvülô területe volt. Például 1994 és 1998 között háromszorosára növekedett az OEP által a mûvese-kezelésekre kifizetett pénzek (nominális) összege (1994-ben 2,6 md Ft, 1998-ben 7,5 milliárd Ft) – miközben a gyógyító-megelôzô kiadások nominális értéke csak 70%-kal növekedett (a restrikciós idôszakban, egyedül 1996-ban 43%-kal növekedett a mûvesekezelésekre kifizetett összeg). Ezek az arányok nem az egészségpolitikai prioritásokról való tudatos, explicit döntés eredményeként alakultak így, hanem elsôsorban a magánvállalkozások érdekérvényesítô képességét mutatják. Akkor is inkább spontán folyamatnak tekinthetôk, ha a költségvetésen belül konkrét döntés született az egyes kasszák nagyságáról. A mûvese kezelések területén jelentôs a koncentráció is: 1999-ben (a szolgáltatók 35%-át jelentô) 7 vállalkozásnak fizette ki az OEP a mûvese kezelésekre fordított pénzek 84%-át. A képalkotó diagnosztika privatizációja Nem véletlen, hogy a profit orientált vállalkozói beruházásoknak a mûvese ellátás mellett a másik fô területévé a beruházás igényes és rendkívül gyorsan fejlôdô képalkotó diagnosztika vált. A magántôke megjelenése ezen a területeken kikényszerítette az esetfinanszírozás bevezetését. A modern képalkotó diagnosztikai eljárások (CT, MR stb.) finanszírozási díjait az elsô magán szolgáltató, az IMC piacra lépésekor 1992-ben úgy alakították


•

247

ki, hogy az a mûködési költségeken felül (burkoltan) az amortizációra és profitra is fedezetett biztosított. Ennek is köszönhetô, hogy az 1993 után megkezdett CT és MR beruházások jelentôs része részben, vagy egészben vállalkozói befektetési forrásokból valósult meg. A befektetések mögött általában pénzügyi befektetôk állnak, akik együttmûködnek egészségügyi szakmai körökkel. A magánvállalkozások jelentôs terjedése nem jelenti azt, hogy a hatékonyság javult volna. Az adatok inkább az ellenkezôjére utalnak. 1994-ben 450.000 CT vizsgálatot végeztek 44 CT-vel, az átlagár pedig 5500 Ft volt. 1996-ban az átlagár 8300 Ft-ra emelkedett, 50-re növekedett a készülékek száma, de csak 250–300 ezer CT vizsgálatot végeztek (az adott keretbôl az OEP ennyit tudott finanszírozni) – azaz romlott a gépek kihasználtsága. Az esetszámok elosztása nagymértékben szabályozatlan alkufolyamat eredménye volt – egyes magánvállalkozásban lévô centrumok 3–4-szer annyi vizsgálatot kapnak, mint egy egyetemi centrum (ÁSZ, 1996). Hiányszakmák „privatizációja” A 90-es évtizedben az önkormányzati (állami) intézményekben az orvosi szakmák egy részében – elsôsorban a hiányzó vagy kevesebb hálapénz miatt – hiány alakult ki, illetve fokozódott a hiány (anaesthesia, patológia, képalkotó diagnosztika stb.). A hiány (kínálatot meghaladó kereslet) erôsítette ezen szakmákban dolgozó orvosok munkaerô-piaci pozícióját, ugyanakkor az egészségügyben is egyre inkább elfogadottá vált vállalkozási formák pedig az eszközt adták az intézmények vezetôi számára, hogy a közalkalmazotti béreket jóval meghaladó jövedelmet biztosító szolgáltatási díjat fizessenek. A privatizációnak ez a formája sok esetben „kényszer-privatizáció” – azért következik be, mert az intézmény menedzsmentjének nincs más lehetôsége az adott szakellátás biztosítására. Így miközben az általános bérrendezés elmaradt az egészségügyben, addig az orvosok egyes csoportjai a sajátos piaci körülmények között, sajátos piaci formák alkalmazásával (részben) érvényesíteni tudták a jövedelmek növelésére irányuló törekvéseiket. Ismét egy újabb példa az egyéni stratégiák, ‘kiskapuk’ érvényesülésére/érvényesíthetôségére a kollektív érdekérvényesítés helyett. Az egészségügyet kiszolgáló kereskedelmi-szolgáltató tevékenység A kórház rendkívül bonyolult üzem, a fô gyógyító-ápoló tevékenységet széles körû kiegészítô egészségügyi (pl. labor, röntgen, gyógyszertár stb.) és egyéb (pl. IT, karbantartás, takarítás, mosoda, élelmezés, hotelszolgálat stb.) szolgáltató hálózat egészíti ki. Jelentôs mértékben elôre haladt az egyéb, nem egészségügyi szolgáltatások „kiszerzôdése”. Számos nagy nemzetközi specializált vállalkozás kínálja szolgáltatásait, a nemzetközi szolgáltatókat néhány kisebb magyar – általában helyi – vállalkozás egészíti ki. Egyre több kórház mûködteti a konyhát, a mosodát, a takarítást stb. külsô vállalkozók által. Az out-sourcing formában mûködû kórházi vállalkozásokról pontosabb adatok nem állnak rendelkezésre. Az out-sourcing stratégia igazi elônye elvileg a hatékonyabb üzemeltetés lenne. Ez azonban a konkrét intézeti, illetve tulajdonosi döntésekben általában csak a beruházási forráshiány szempontjai után következett: az intézmények befektetési pénzeszközöket pótoltak és nem a hatékonyabb gazdálkodás céljait szolgálták. A magánvállalkozások száma dinamikusan növekedett a 90-es évtizedben – részben a háziorvosi privatizáció következtében (6.2. táblázat). A táblázat adatai a háziorvosok közül azonban nem tartalmazzák az egyéni vállalkozókat – így nem tudjuk, hogy a járóbeteg

248

•


ellátásban mûködô több, mint 6 ezer vállalkozás közül hány a háziorvosi ellátást nyújtó bt, kft stb. A táblázatban szereplô alágazatokhoz tartozó (szûkebb értelemben vett egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó) magánvállakozások árbevétele (az egészségügyi számláknak a KSH-ban folyó kialakítását célzó projekt elôzetes adatai szerint) 1997-ban kb. 51 md Ft volt, ebbôl az OEP-tôl származott kb. 30 md Ft, a lakosságtól pedig 21 md Ft. 6.2. táblázat

Az egészségügyi szolgáltatások területén mûködô gazdálkodó szervezetek10 számának alakulása

Fekvôbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Közegészségügy Mentôszolgálat Egyéb Összesen

1994 20 2921 67 18 379 3405

1997 114 5165 128 33 778 6218

1998 254 6042 60 33 1132 7521

Forrás: KSH

6.4. Következtetések és kérdôjelek A finanszírozás és a szolgáltatási szféra alapvetô különbsége

Ez a fejezet csak a szolgáltatás szférájában történô privatizációval foglalkozott, a korábbi fejezetekben azonban részletesen volt szó a finanszírozás privatizációjáról, illetve az arra vonatkozó koncepciókról. Ezek alapján az elsô, amit szükségesnek tartok hangsúlyozni: a privatizáció szempontjából alapvetô különbség van a finanszírozás és a szolgáltatás szférája között: a „köz” és a „magán” szerepe alapvetôen különbözik a két területen. Csak a közfinanszírozás (költségvetés vagy kötelezô biztosítás) dominanciája képes biztosítani az esélyegyenlôséget a szolgáltatásokhoz való hozzájutást tekintve (ill. legalább annak pénzügyi akadályait megszüntetni); másrészt a közfinanszírozás az elmúlt évtizedekben alkalmasabbnak bizonyult a makro-gazdasági hatékonyság szempontjainak az érvényesítésére is. Ezeknek a funkcióknak akkor is meg tud felelni a közfinanszírozás, ha a szolgáltatás szférájában a magánorvosok, magánintézmények vannak túlsúlyban. Privatizáció versus decentralizáció

A privatizáció és a decentralizáció nem egymást kizáró folyamatok – egyidôben mindkettô jelen lehet. A korábbiakban már volt szó a fô különbségrôl: a privatizáció elsôsorban az egyes fogyasztók igényeihez, a decentralizáció pedig elsôsorban a helyi közösségek (egy település, kistérség vagy régió) szükségleteihez igyekszik alkalmazkodni, továbbá az egészségügyet az adott lokalitás (régió vagy kisebb térség) általános fejlesztésének részeként, a gazdasági-társadalmi folyamatokkal együtt tekinti. Mindkettô fontos szempont az egészség-

10 Nem tartalmazza a non-profit szervezeteket, csak a vállalkozásokat.


•

249

politika számára. Továbbá a tér-idô kontextus is fontos: az egészségügy egyes területein a decentralizáció, más területein inkább centralizáció, megint más területein a privatizáció lehet az adott idôszakban a megfelelô stratégia a hatékonyság és minôség javítása érdekében. Mind a privatizáció, mind a decentralizáció növelheti – az egészségügyi ellátás bizonyos vonatkozásaiban – a különbségeket. Ezek azonban nem feltétlenül jelentenek – társadalmi igazságtalanságot hordozó – egyenlôtlenségeket. Továbbá a decentralizáció bizonyos típusa eredményezheti az egyenlôtlenségek csökkenését is. A második fejezetben vázolt regionális biztosítók (regionális forráselosztás) például jelentôsen csökkenthetné a forráselosztás jelenlegi területi egyenlôtlenségeit, mivel a forrásokat a szükséglethez igazodó fejkvóta11 szerint osztaná el a régiók között. A regionalizáció-decentralizáció egyszerre több célt is szolgálhat: a regionális biztosítók modellje hozzájárulhatna az egyenlôtlenségek csökkentéséhez, a helyi közösségek preferenciáinak jobb figyelembe vételéhez, továbbá a hatékonyság javuláshoz is – mivel a hatékonyabb szolgáltatásvásárlásból eredô megtakarítások az adott régióban maradnának (Ugyanakkor ebben a modellben is a szolgáltatások konkrét formáiban növekedhetne a különbség a régiók között – ami a körülményektôl függôen a szükségletekhez jobban igazodó ellátást, de az esélyegyenlôséget sértô minôségi különbségek növekedését is jelenthetné.) A szolgáltatási szféra a privatizációjával kapcsolatban három alapvetô nézôpont határozható meg:

(i) Az egészségügy átalakításának (egyik) fô célja a privatizáció, és a hangsúly a tulajdonviszonyok megváltoztatásán van. Ez az álláspont szerint a magántulajdonban lévô intézmények ab ovo hatékonyabbak. A tulajdonosi érdekeltség biztosítja a fogyasztói igényekhez való jobb alkalmazkodást. (ii) A fô cél: a hatékonyság, minôség növelése. A verseny, a piaci ösztönzôk és a privatizáció ehhez eszközök (más lehetséges eszközök mellett). Ez az álláspont megkülönbözteti a versenyt (piaci ösztönzôket) és a tulajdonviszonyok átalakítását. A fô hangsúly a piaci ösztönzôkön van, amelyek alkalmazhatók a közületi szektorban, ill. vegyes-tulajdonú szolgáltatási szektorban. A verseny ösztönzi az innovációkat, hatékonyság és minôség javítását. A tulajdon privatizálása mellett számos egyéb lehetôség is van a kórház (szakrendelô) mûködésének hatékonyabbá tételére: az önkormányzati tulajdon megtartása mellett a gazdálkodási forma megváltoztatása, a menedzsment privatizációja stb. (iii) A fô cél: a tôkebevonás. A központi kormányzat és helyi önkormányzatok költségvetésében nincs elégséges forrás az egészségügyi technológia modernizációjára, a hightech fejlesztésekre. Ezt a magántôke bevonása tudja biztosítani. A privatizációt vitatók a magánszektor lehetséges negatív hatásait elsôsorban az alábbiakban látják: – A privatizáció a hatékonyságot nem feltétlenül javítja (ronthatja is), mivel a szolgáltatóknak – az információ aszimmetria következtében – lehetôsége van a felesleges szolgálta-

11 A modell szerint az egyes régiók fejkvóta alapján részesednek az egészségbiztosítási alapból. Ezt a fejkvótát azonban nem a tényleges, hanem az egészségügyi ellátás iránti szükségletet kifejezô – korrigált lakosságszámuk után kapják.

250

•


tások nyújtására. Továbbá, ha az intézmények túlnyomó többsége magántulajdonban van, akkor a szolgáltatási struktúrát elsôsorban a szolgáltatók (profit)érdeke alakítja és az nem szükségszerûen egyezik meg a lakosság egészségi állapota szempontjából fontos ellátásokkal. – A magánszektor az általa nyújtott szolgáltatásokhoz (az elért egészség-javuláshoz) képest aránytalanul nagy részét kötheti le az erôforrásoknak. (Ez a kérdôjel már megjelent, pl. a mûvese ellátással kapcsolatban.) – A kereseti lehetôségek aránytalanságai következtében a magasan képzett humán erôforrásnak aránytalanul nagy része koncentrálódhat a magánszektorban. – A magánszektor térnyerése az erôforrások egyenlôtlen fölrajzi és szakmai elosztását eredményezheti (a városi térségek, specializált kórházi ellátás, drága technika és gyógyszer preferálása következtében). – Az árak jelentôs növekedése a költségek inflációjához vezethet. – A köztulajdonú szolgáltatók tevékenységét bizonyos területeken alááshatja a munkaerô elszívása a magánszektor által. – A megfelelô szabályozás hiányában a profit növelése érdekében alkalmazott módszerek a minôség romlásához is vezethetnek. – Az intézményi informatika privatizálása a menedzsment helyzetét gyengítheti. Ezek a problémák többé-kevésbé (kezdeti stádiumban vagy széleskörûen) már jelen vannak a magyar egészségügyben. A privatizáció elônyei és hátrányai igen eltérôek lehetnek az egészségügy különbözô területein – a privatizáció „fekete-fehér” megítélése csak akadályozhatja a magánszektor és a közületi szektor olyan „együttélésének” (munkamegosztásának) a kialakulását, amely leginkább összhangban állna az egészségügyi rendszer (elsô fejezetben vázolt) alapelveivel. A fenti problémák érvényesülése korlátozható hatékony szabályozással (feltéve, hogy a szabályozás kialakításához és mûködtetéséhez a politikai szándék, a szükséges szakemberek és informatikai rendszerek rendelkezésre állnak). A magánszektor megfelelô mûködése csak a következô feltételek kialakulása, (illetve kialakítása) esetén várható: (Broomberg, 1997, Ranade,1998) – Alapvetô feltétel a hatékony kormányzati szabályozás. Ha ez hiányzik (gyenge vagy korrupt), akkor a magánszolgáltatók a saját profitérdekeiket érvényesíthetik a hatékonyság és esély-egyenlôség rovására. – A magánszektoron belüli önszabályozási kapacitás. Az orvosok és más szakmai csoportok érdeke lehet a magas minôség fenntartása, ennek érdekében a szakma önszabályozása. – A hatékony vásárlói kapacitás (hatékony szerzôdések, a finanszírozó képessége a teljesítmények monitorozására stb.) – A magánszektor megfelelô kapacitása. (A magánszektor bizonyos szintje szükséges ahhoz, hogy verseny legyen, vagy legalább a verseny veszélye fennálljon.) – Általános társadalmi, politikai és gazdasági feltételek (megfelelô jogi környezet, a szerzôdések kikényszeríthetôsége, a korrupció alacsony foka). A gazdasági feltételek hiányában (a közületi vásárló által fizetett alacsony díj esetében) a magánszolgáltatók a minôség csökkentésével törekedhetnek a profit biztosítására. A korábbi fejezetekben láthattuk, hogy a – magánszektor megfelelô mûködéséhez szükséges -fenti feltételek a 90-es évtizedben csak igen részlegesen voltak jelen a magyar egészségügyben. Az egészségpolitika elsôsorban a spontán folyamatok után „kullogott” és


•

251

kevéssé volt képes azok befolyásolására. A fejezet elején hangsúlyoztam, hogy a döntô kérdés a közfinanszírozás dominanciája. A fentiekbôl látható, hogy ez önmagában még nem biztosítja a közületi és magánszektor megfelelô együttmûködését (a hatékonyság, minôség és a páciensek igényeinek jobb kielégítése érdekében). A másik alapvetô feltétel: a megfelelô kormányzati szabályozás. Nemcsak Magyarországon folyik a harc azért, hogy az egészségügyet kik és milyen érdekek mentén modernizálják, racionalizálják. Paul Starr – az amerikai egészségügyre vonatkoztatva – hangsúlyozza: „Annak kudarca, hogy a „köz” ellenôrzése alatt racionalizálják az egészségügyet, azt jelenti, hogy elôbb vagy utóbb ezt a racionalizálást a magánszféra fogja megvalósítani… a vállalati konglomerátumok által, melyeknek az érdekeit befektetéseik haszonkulcsa fogja meghatározni.” (Starr, 1982, p. 449)

252

•


7. AZ EGYENLÔTLENSÉGEK ÉS AZ EGÉSZSÉGPOLITIKA

A társadalmi egyenlôtlenségek közül az egyik legsúlyosabb, hogy egyes társadalmi csoportoknak lényegesen rövidebbek az életkilátásai, mint a jobb helyzetû társadalmi csoportoké és a rövidebb élettartamukat is rosszabb egészségi állapotban élik le, nagyobb mértékben válnak rokkantakká.1 Ez nemcsak a legszegényebbek esetében van így – a „társadalmi létrán” lefelé haladva romlanak az életkilátások. Az elmúlt egy-két évtizedben az egészségi állapot egyenlôtlenségei a fejlett országokban is inkább növekedtek (vagy nem csökkentek), és különösen szembeötlôen növekedtek a gazdag és a szegény országok között. Azt, hogy ezek a problémák az elmúlt évtizedekben mennyire foglalkoztatták a politikai és tudományos köröket, valójában nem (vagy csak kisebb mértékben) befolyásolta a probléma súlyossága. A magyar egészségpolitika például folyamatosan a legfontosabb célként deklarálta a lakosság egészségi állapotának javítását, azaz a fejlett országoktól való elmaradás csökkentését – az egészségi állapot egyenlôtlenségei azonban még a deklarációk szintjén sem (vagy nagyon ritkán) kaptak figyelmet. A fejezet2 címe jelzi, hogy fô témája az egészségpolitika és az egyenlôtlenségek viszonya: hogyan értelmezte a magyar egészségpolitika az egészségügy egyenlôtlenségeit a 90es évtizedben, és hogyan, illetve miért nem törekedett a csökkentésükre. Ezeknek a problémáknak a jobb megértését szolgálja a fejezet többi témaköre is (habár önmagukban is tárgyalást érdemelnek): a fogalmi tisztázás, a nemzetközi folyamatok és a magyar egyenlôtlenségek néhány összetevôje. A fejezet elôször vázolja, hogy az egyenlôtlenségek szempontjából hogyan változtak az egészségpolitika nemzetközi tendenciái, majd az egyenlôtlenségek összetevôit definiálja és az egyenlôtlenségek okainak a nemzetközi szakirodalomban található interpretációi közül mutat be egyet. A következô alfejezetek a magyar egészségügy egyenlôtlenségeinek néhány összetevôjét és az egészségpolitika jellemzôit elemzik. Az utolsó alfejezet az egyenlôtlenségek egy lehetséges, új megközelítését vázolja – Amartya Sen társadalmi egyenlôtlenségekre vonatkozó elméletén alapulva.

1 Az életkilátásokat általában (a születéskor és egyes kitüntetett életkorban) várható élettartammal vagy egyes kitüntetett életkorok (pl. 40–45 vagy 60–65 év) túlélési valószínûségével szokták jellemezni. Az egészségi állapot jellemzésére az utóbbi évtizedekben számos olyan módszert fejlesztettek ki, amelyek együtt törekednek számszerûsíteni a (korai) halálozást és az egészségi állapotnak a megbetegedésekbôl eredô romlását: például a korábban már említett QALY, DALY módszerek, továbbá az egészség-károsodással korrigált várható élettartam: DALE (disability adjusted life expectany). Ez utóbbit használta például a WHO „The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance” c. kiadványa az egyes országok egészségi állapotának összehasonlítására. 2 A fejezet „Az egészségügy egyenlôtlenségei a 90-es évtizedben” c. FKFP-0125/2000. kutatási program keretében készült tanulmányomon alapszik.

254

•

AZ EGYENLÔTLENSÉGEK ÉS AZ EGÉSZSÉGPOLITIKA

7.1. Az egyenlôtlenségek újbóli felfedezése A korábbi fejezetekben már volt arról szó, hogy a fejlett európai országokban a 70-es évek közepéig az egészségpolitikák egyik meghatározó törekvése az ellátáshoz való egyenlô hozzáférés biztosítása volt, elsôsorban az anyagi akadályok megszüntetésével – az állami egészségügyi szolgálatok létrehozásával vagy a kötelezô biztosítás kiterjesztésével. A 80-as és 90-es években mind a világgazdaságban, mind a legtöbb fejlett országon belül olyan gazdasági és politikai folyamatok mentek végbe, amelyek a társadalmi egyenlôtlenségeket növelték; az egészségügyi reformok célrendszerében pedig egyáltalán nem szerepelt vagy csak a retorika szintjén az egyenlôtlenségek csökkentése. A 70-es évek végétôl az egészségpolitikák középpontjába a kiadások korlátozása és a hatékonyság növelése került. Ugyanakkor a 70-es évek végére nyilvánvalóvá vált, hogy az európai jóléti rendszerek és azok részeként a közfinanszírozású egészségügyi rendszerek – habár jogilag a lakosság szinte teljes egésze számára biztosították az alapvetô egészségügyi ellátásra való jogosultságot – sem az egészségügyi ellátáshoz való tényleges hozzáférés egyenlôtlenségeit, sem az egészségi állapot egyenlôtlenségeit nem szüntették meg. Ugyanez volt elmondható a volt szocialista országokra is. Ezek a folyamatok nyilvánvalóan befolyásolták a kutatásokat is: a 80-as években számos országban az egészségszociológiai és népegészségügyi kutatások jelentôs területévé vált az egészségi állapot és az egészségügy egyenlôtlenségeinek a vizsgálata, továbbá a 80-as években az Egészségügyi Világszervezet égisze alatt több nemzetközi együttmûködésen alapuló kutatási projekt valósult meg.3 Számos országban az egészségszociológiai kutatásoknak a 90-es évtizedben is egyik kiemelt témája maradt az egyenlôtlenségek (elsôsorban az egészségi állapot egyenlôtlenségei), míg az egészségpolitikai kutatásokban azonban háttérbe szorultak az egészségügyi rendszer egyenlôtlenségei. Az egészségpolitikák figyelme az egyenlôtlenségek iránt a 80–90-es évtizedekben általánosan csökkent és ugyanakkor differenciálódott is. A leginkább folyamatosan jelen volt a WHO dokumentumokban – habár kevés hatást gyakorolt az egyes országok egészségpolitikai gyakorlatára. A skandináv országok voltak azok, amelyekben nem teljesen szûnt meg az egészségpolitikai figyelem az egyenlôtlenségek iránt – éppen ott, ahol a fejlett országok között valójában a legkisebb mértékûek az egészségi állapot és az egészségügy egyenlôtlenségei. Az utóbbi években azonban ellenkezô irányú trend bontakozik ki: újra megélénkültek az egészség (országok közötti és országokon belüli) egyenlôtlenségeire és a lehetséges egészségpolitikai válaszokra vonatkozó vizsgálatok mind a nemzetközi szervezetek (WHO, World Bank, UN Development Program stb.), mind számos ország részérôl. A fejlett és fejlôdô világ közötti egyenlôtlenségeknek a 80–90-es években a globalizáció által elôidézett rohamos növekedése a nemzetközi szervezetek figyelmét ráirányította a drámai módon növekvô szegénységre, társadalmi egyenlôtlenségekre és ennek részeként az egészségi állapot egyenlôtlenségeire. Számos fejlett országban is az egyenlôtlenségek növekedése (különösen USA-ban és Nagy-Britanniában), valamint a szociáldemokrata kormány-

3 Ez utóbbiak elsôsorban az alapvetô adatok összegyûjtésére, az alapvetô tendenciák feltárására törekedtek. Az eredményeket a Social Science and Medicine két különszáma foglalta össze. Illsley–Svensson, 1990; Illsley – Wnuk-Lipinski, 1990). A 80-as évtizedben a nemzetközi együttmûködésekben több magyar kutató is részvett, tanulmányaik megjelentek a nemzetközi folyóiratokban (Szalai, 1986; Császi, 1988; Orosz, 1990a; Orosz, 1990b).


•

255

zatok térhódítása mind a kutatások élénkülését, mind az egészségpolitika – egészség és egészségügyi rendszer egyenlôtlenségei iránti – figyelmének az újbóli növekedését eredményezte. Ez utóbbira példa, hogy az 1997-ben uralomra került angol munkáspárti kormány elsô lépéseinek egyike volt, hogy átfogó elemzést készíttetett az egészségügy egyenlôtlenségeirôl és az angol egészségpolitika prioritásává tette az egyenlôtlenségek csökkentését (Department of Health,1998).4 A WHO alapvetô szemléletváltást törekszik elérni azzal, hogy a „The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance” c. kiadványa által az egészségügyi rendszerek eredményes mûködésének, teljesítményének értékelésére használt öt alapvetô kritérium közül három az egyenlôtlenségekre vonatkozik: az egészségi állapot egyenlôtlenségei, az egyének igényeire való reagálóképesség különbségei és az igazságos forrásteremtés (az egészségügyi rendszer mûködéséhez való hozzájárulás egyenlôtlenségei). Ezek a jelenségek értelmezhetôk egy átfogóbb, az állam szerepének átértékelésére irányuló folyamat részeként is. A fokozódó társadalmi problémák (tartós, nagyarányú munkanélküliség, növekvô szegénység) láthatóvá tették az állam 80–90-es években tapasztalható visszavonulásának negatív következményeit, az állami szerepvállalásra vonatkozó stratégiák átértékelésének szükségességét. A jelenlegi útkeresés nyilvánvalóan nem jelenthet visszatérést a 60-as évek jóléti politikájához, de lényegesen aktívabb állami szerepvállalást, az állam és a magánszféra közötti együttmûködés új formáinak keresését a társadalmi problémák enyhítésében. A 80–90-es évtizedekben a magyar egészségpolitikából valójában mindvégig hiányzott az egyenlôtlenségek iránti figyelem. Ez nem jelenti azt, hogy a kutatásokban sem kaptak figyelmet. A 90-es évtized magyar szakirodalmában elsôsorban a halálozási viszonyok egyenlôtlenségeire vonatkozó kutatások (Józan Péter, Boján Ferenc és a DOTE Népegészségügyi Iskola legújabb munkái), a self-reported egészségi állapotra vonatkozó empirikus vizsgálatok (KSH, TÁRKI), az egyes kockázati tényezôk közül a környezeti ártalmaknak (Országos Közegészségügyi Központ szakembereinek kutatásai), az életmódnak, beleértve a táplálkozást, dohányzást és alkoholfogyasztást (KSH, Szonda-Ipsos, Fact Intézet stb.), valamint a társadalmi kohéziónak (Kopp Mária és munkatársai) az egészségi állapotra gyakorolt hatásainak empirikus vizsgálata találhatók.5 A társadalmi átalakulásnak az egészségi állapotra gyakorolt hatásait átfogóan Losonczi Ágnes elemezte legutóbbi könyvében (Losonczi,1998). Az egészségügyi rendszer egyenlôtlenségeinek vizsgálata azonban – néhány tanulmánytól eltekintve –, az egészségpolitika és az egyenlôtlenségek kapcsolata pedig teljesen hiányzik a 90-es évek magyar szakirodalmából.

7.2. Az egészségügy egyenlôtlenségeinek fogalma és összetevôi A szélesen értelmezett egészségügyi rendszer egyenlôtlenségei sokdimenziós jelenséget alkotnak, melynek fô összetevôi: 4 Ugyankkor többen bírálják is a jelentést, hogy megkerüli a jövedelmi egyenlôtlenségek alapvetô szerepét és annak csökkentését nem tûzi ki célul. (Shaw, et al., 1999) 5 Például: Vargáné–Ádány, 2000; Vargáné–Boján, 1996; Hoffer-Boján, 1996; Józan, 1986, 1994, 1999; Kopp–Skrabski, 1995; Kopp-Szedmák, 1998.

256

•


(1) Az egészségi állapot egyenlôtlenségei

A szakirodalomban az egészségügy egyenlôtlenségei közül érthetô módon a legnagyobb figyelmet az egészségi állapot egyenlôtlenségei kapják – az egészségügyi rendszer mûködésének végsô soron a fô célja az adott társadalom egészségének megôrzése és javítása. Különbséget kell tenni igazságtalan, elkerülhetetlen és elfogadható különbségek között. A jelenlegi viszonyok között elkerülhetetlennek tekinthetôk az egészségi állapotban genetikai okokból, valamint az öregedés következtében mutatkozó különbségek. Elfogadható különbségek, amelyek nem a társadalmi-gazdasági feltételek különbségébôl erednek, hanem az egyén választásán alapulnak (pl. azonos társadalmi-gazdasági státuszú, azonos ismeretekkel rendelkezô egyének eltérô preferenciáik alapján eltérô táplálkozási szokásokat alakíthatnak ki, ami befolyásolhatja az egészségi állapotukat.) Az egészségi állapot azon különbségei tekinthetôk igazságtalannak, azaz egyenlôtlenségeknek, amelyek a társadalmi-gazdasági feltételek különbségeibôl adódnak. (2) A szûkebben értelmezett egészségügyi rendszer egyenlôtlenségei:

• a forrásteremtés egyenlôtlenségei. A közfinanszírozású egészségügyi rendszerek alapelve, hogy mindenki a teherviselô képessége, jövedelme arányában járuljon hozzá az egészségügyi rendszer mûködéséhez. A forrásteremtés egyenlôtlenségeinek vizsgálatakor az alapvetô kérdés: milyen módon és mértékben sérül ez az alapelv. • a pénzügyi erôforrások és a rendelkezésre álló kapacitások területi egyenlôtlenségei. Ebbôl a nézôpontból az alapvetô kérdés: a szükségletek eloszlásához képest milyen eltérést mutat az egészségügy mûködtetésére fordított pénzek elosztása, valamint a rendelkezésre álló kapacitások (azaz egészségügyi munkaerôvel, technikával, kórházi ágyakkal való ellátottság)? • a szolgáltatások igénybevételének társadalmi-területi egyenlôtlenségei. Ebbôl a nézôpontból az alapvetô kérdés: milyen különbségek mutatkoznak a szükségletek és az ellátás tényleges igénybevétele között az egyes területi egységek, ill. az egyes társadalmi csoportok között? • az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés egyenlôtlenségei. A hozzáférés nem (vagy csak korlátozottan) jellemezhetô az igénybevétel adataival: az igénybevétel tükrözheti a szolgáltatók által generált szükségtelen szolgáltatásokat is, másrészt a hozzáférés egyenlô esélye mellett is például az eltérô attitûdök eredményezhetnek eltérô igénybevételt. A hozzáférés a feltételek, ellátáshoz jutási esélyek egyenlôségét/egyenlôtlenségét jelenti. A hozzáférés akadályai sokrétûek: jogi, gazdasági, területi, kulturális, egészségügyi rendszerbeli tényezôk általában együttesen idézik elô, hogy az egyes társadalmi csoportok ellátáshoz való hozzáférésének esélyeiben egyenlôtlenségek mutatkoznak, egyes csoportok szükségletei kielégítetlenek maradnak. Az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek értelmezése

Az egészségi állapot egyenlôtlenségeivel foglalkozó könyvtárnyi szakirodalom általában a tényezôk következô három fô csoportjának valamilyen kombinációjával magyarázza az egyenlôtlenségeket: (i) a kedvezôtlen társadalmi helyzet és életkörülmények, (ii) az alapvetô egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés hiánya, és (iii) az egészségkárosító szokások. Az egyik szélsô pontnak azok az irányzatok tekinthetôk, amelyek az egyének egészségkárosító magatartásának tulajdonítják a döntô szerepet, amit – ezen nézetek szerint – az


•

257

egyének szabadon választanak. Ebbôl következôen a megoldást az egészségkárosító magatartás részben felvilágosítással és részben az egyének anyagi ösztönzésével történô megváltoztatásában látják. (Ez a megközelítés meglehetôsen elterjedt nálunk is mind orvosi, mind politikusi körökben.) A másik szélsô pontot azok a megközelítések jelentik, amelyek kizárólag az egyenlôtlen társadalmi-gazdasági feltételeknek tulajdonítják a különbségeket (az egyéni felelôsséget, választást nem tekintik fontos faktornak). Az egyenlôtlenségek megértéséhez nem elégséges, ha csupán megállapítjuk az egyes befolyásoló tényezôket, hanem az alapvetô kérdést a köztük lévô kapcsolat és azok a mechanizmusok jelentik, amelyeken keresztül a hatásukat kifejtik. Ebbôl a szempontból kiindulva választottam a szakirodalom által kínált értelmezések közül a Dalgren-Whitehead (1991) szerzôpáros által kidolgozott modellt (7.1. ábra).

Forrás: (Dalgren and Whitehead, 1991)

7.1. ábra Az egészségi állapot egyenlôtlenségeit befolyásoló tényezôk

A modell az egészségi állapotot befolyásoló tényezôket és a köztük lévô kapcsolatokat egymásra rakódó rétegekként értelmezi, amelynek középpontjában az egyének adottságai állnak. Az egyének életkora, neme, alkati adottságai befolyásolják az egészségi állapotukat, továbbá ezek azok a tényezôk, amelyek az egészségpolitika által nem befolyásolhatók. Az egyéni adottságokhoz közvetlenül kötôdô réteg az egyén életmódja, szokásai (dohányzás, táplálkozás, fizikai aktivitás), amelyek támogathatják vagy veszélyeztethetik az egészségi állapotot. Az egyén életmódját – az egészséget támogató vagy veszélyeztetô módon – befolyásolja az a társadalmi viszonyrendszer (hálózat), interperszonális kapcsolatrendszer, amelyben él (a családi, baráti, munkahelyi, lakóhelyi stb. kapcsolatok), ill. az ezek által közvetített attitûdök, magatartási minták. Az egészségi állapotot befolyásoló tényezôk kö-

258

•


vetkezô „rétegét” azok a szélesebb társadalmi tényezôk alkotják, amelyek alapvetôen befolyásolják az egyének képességét (lehetôségét) az egészségük megtartására: az oktatási rendszer (az abban való részvétel), a munkahelyi környezet, lakáskörülmények, munkanélküliség. Az egészségügyi rendszer is ezen tényezôk egyike. A modell legáltalánosabb rétegét az adott ország általános gazdasági, kulturális és környezeti feltételei jelentik, amelyek az elôbb említett tényezôket alakítják. A modell hangsúlyozza a kölcsönös kapcsolatot az egyes rétegek között. Az egyén életmódja beágyazott a társadalmi kapcsolatrendszerébe és az élet és munkafeltételek rétegeibe, míg ezek kötôdnek a szélesebb társadalmi, kulturális környezethez. Továbbá a társadalmi struktúra, környezet nemcsak egy adott idôpontban fennálló életkörülményeken, munkafeltételeken keresztül hat az egyénre, hanem a gyermekkor körülményein keresztül is. Az egészség társadalmi egyenlôtlenségeiben az tükrözôdik, hogy a társadalmi-gazdasági pozícióval összefüggô kockázatoknak – a születés elôtti állapottól kezdve az egész élettartam során – különbözô mértékben vannak kitéve az egyének. A nemzetközi szakirodalomban az utóbbi idôben kiemelkedô hangsúlyt kapott, hogy a társadalmi-gazdasági tényezôk és az egészségi állapot közötti kapcsolat szempontjából az egyének anyagi körülményeinek (jövedelem, fogyasztás stb.) nem az abszolút szintje, hanem a relatív különbségek, azaz az egyének társadalmi státusza számít. „Számos forrás bizonyítja, hogy a kevésbé egyenlôtlen társadalmakban, ahol a jövedelemben és a társadalmi helyzetben kisebbek a különbségek, a lakosság egészségi állapota lényegesen jobb, …a fejlett országok esetében az egészség a relatív és nem az abszolút jövedelemmel áll kapcsolatban, következésképpen az alakulása nem kötôdik szorosan a gazdasági növekedéshez” (Wilkinson, 2000, p. 257.).

A társadalmi státus és az egészségi állapot között a közvetítô szerepet a pszichoszociális tényezôk játsszák: az alacsony szociális státuszból eredô kudarcérzés, alacsonyabbrendûség érzése és az ezekhez kötôdô stressz, idegesség. A növekvô jövedelmi különbségek gyengítik a szociális kapcsolatokat, és ezek hiánya tovább fokozza az alacsonyabb státuszból eredô negatív pszichológiai hatásokat. A harmadik tényezô a gyermekkori érzelmi fejlôdés hatása az egészségi állapotra. A gyermekkori érzelmi biztonság (ami az alacsonyabb szociális helyzetû családok esetében fokozottabban hiányzik) befolyásolja, hogy az egyén a késôbbi életszakaszokban hogyan képes megbirkózni a bizonytalansággal. Ezek az egymást erôsítô hatások állandó stressz, idegesség és nyugtalanság forrásait jelentik – ami elôidézi azokat a fiziológiai változásokat, amelyek közvetlen kiváltó okai a betegségeknek (pl. a szív és érrendszeri betegségeknek). A fentiek alapján Wilkinson (2000) hangsúlyozza, hogy a jövedelmi különbségek csökkentése, azaz mindazok a politikák, amelyek alapvetôen befolyásolják a jövedelmi egyenlôtlenségeket, elsôrendûen fontosak az egészségi állapot javítása, illetve az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkentése szempontjából.

7.3. A magyar egészségügy egyenlôtlenségeinek néhány összetevôje Az alfejezet nem törekszik az egyenlôtlenségekrôl átfogó képet adni, és nem volt célja a vonatkozó magyar szakirodalom áttekintése sem. Néhány olyan jellemzô kiemelésére törekedtem, amely érzékelteti a probléma súlyát és aláhúzza az egészségpolitikai szemléletváltás szükségességét.


•

259

7.3.1. A halandóság növekvô társadalmi-területi különbségei A halandóság társadalmi-területi különbségeire vonatkozó tanulmányok többsége egyegy idôpontra vonatkozóan elemzi a társadalmi vagy területi különbségeket. Arra vonatkozóan, hogy a különbségek csökkentek vagy növekedtek nem született átfogó elemzés (ez a fejezet sem törekszik erre). A társadalmi státusz jellemzésére a jövedelmi, foglalkozási és iskolai végzettségi adatok a leggyakrabban használtak. Ezek közül a 80-as évek végén, 90es évek elején a legnagyobb egyenlôtlenségeket az iskolai végzettség szerinti adatok mutatták. Hablicsek (1995) adatai szerint a 90-es évek elején a felsôfokú iskolai végzettségû férfiak 30 éves korban várható élettartama (43,7 év) 10 évvel hosszabb volt, mint a 4–7 osztállyal rendelkezôk (33,7 év). A 65 éves kort túlélôk aránya pedig a felsôfokú végzettségûek esetében 77,5% volt, míg a 4–7 osztályt végzettek esetében csupán 50,2%. Az egyenlôtlenségek alakulásának jellemzésére az egészségi állapot két indikátorát választottam: (i) hogyan alakultak a csecsemôhalandóságnak az anyák iskolai végzettsége szerinti egyenlôtlenségei, valamint (ii) hogyan alakultak a férfilakosság korai halálozásának területi egyenlôtlenségei (amit a 65 éves kort túlélôk, ill. el nem érôk arányával jellemeztem). A csecsemôhalandóság az a terület, ahol a lakosság egészét tekintve alapvetôen pozitív folyamatok játszódtak le; a férfiak korai halálozása pedig éppen ellenkezôleg, ahol a legsúlyosabb volt az egészségi állapot romlása. A csecsemôhalandóság növekvô társadalmi egyenlôtlenségei

Az egészségi állapot indikátorai közül az egyik kitüntetett jelentôségû a csecsemôhalandóság.6 A csecsemôhalandóság az a ritka terület, ahol – ellentétben a halálozás általános trendjével – nálunk is jelentôs javulás következett be: míg 1970-ben ezer csecsemô közül 35,7 meghalt az egy éves kor elérése elôtt, addig 1985-ben 20,4 és 1998-ban 9,7. (Az önmagában vett jelentôs javulás azonban – nemzetközi összehasonlításban – nem változtatott Magyarország relatív helyzetén.) Az átlagos helyzet javulása elfedi az egyenlôtlenségek növekedését. A csecsemôhalandóságban a társadalom egészének szintjén bekövetkezett javulás olyan módon következett be, hogy a jobb helyzetûek (magasabb iskolai végzettségû anyák 7.1. táblázat

A csecsemôhalandóság az anya iskolai végzettsége szerint (ezrelék) Oszt. száma 0–7 (a) 8 (b) 9–12 (c) 13–x (d) átlag (a)/(d) (b)/(d) (c)/(d)

1970 46,3 35,6 28,8 24,0 35,7 192,9 148,3 120,0

1985 38,2 21,7 17,9 12,9 20,4 296,1 168,2 138,8

1998 21,9 10,9 6,8 5,4 9,7 401,7 200,4 124,6

1998/1970 47,2 30,6 23,5 22,7 27,2

Forrás: Demográfiai Évkönyvek adatai alapján saját számítások

6A

csecsemôhalandóság az 1000 élve született csecsemô közül az egy éves kor elôtt meghaltak számát mutatja.

260

•


gyermekei) esetében nagyobb mértékû volt a javulás, mint a rosszabb helyzetûek esetében, azaz növekedtek a csecsemôhalandóság társadalmi egyenlôtlenségei (7.1. táblázat). A 7.1. táblázat adatai mutatják, hogy a legnagyobb mértékben a korábban is legjobb helyzetû felsôfokú végzettségû anyák gyermekei esetében csökkent a csecsemôhalálozás: 1998 és 1970 között 77,3%-kal, míg a 8 általánosnál kevesebbet végzettek esetében csak 53%-kal. 1970-ben a legjobb helyzetûek és a 0–7 osztályt végezett anyák csecsemôi között kétszer akkora, míg 1998-ban már 4-szeres volt a különbség. A 8 osztályt végzett anyák csecsemôi közül (1000 élveszületett csecsemôbôl) 1970-ben 48%-kal többen haltak meg, mint a felsôfokú végzettségû anyák csecsemôi közül, míg 1998-ban már 2-szeres volt a különbség. Legkevésbé a középiskolát végzettek és a felsôfokú végzettségûek közötti különbség növekedett. A 8 osztálynál kevesebbet végzett anyák gyermekei esetében a csecsemôhalálozás 1998-ban körülbelül azon a szinten volt, mint a felsôfokú végzettségû anyák esetében 25–30 évvel ezelôtt. A felsôfokú végzettségû anyák esetében a csecsemôhalálozás magasabb, mint a svédországi és norvégiai országos átlag (ami 3,5, illetve 4,0 ezrelék volt 1998-ban). 7.2. táblázat

100 élveszületettbôl a 65 éves kort túlélô férfiak száma

Budapest 1982-ben a legjobb helyzetû 3 megye* 1982-ben a legrosszabb helyzetû 4 megye* ÖSSZESEN Bp és a legrosszabb helyzetû 3 megye különbsége

1982

1998

1998–1982 százalékpont

62,3 63,3 58,8 60,5 3,5

63,2 61,6 55,3 58,4 7,9

0,9 –1,7 –3,5 –2,1

1998

1998

város

község

62,8 57,2 60

58,3 52,1 54,5

*/súlyozatlan átlag Forrás: Területi halandósági táblák, 1982, 1998, KSH

A korai halálozás növekvô területi egyenlôtlenségei

A 80-as évek elején 100 férfibôl 60,5 érte el a 65 éves életkort, 1990-es évek végén pedig ennél még kevesebb: 58,4. A közel két évtized a férfiak számára az életesélyek rosszabbodását jelentette. Az életesélyek romlása nem volt azonos a különbözô iskolázottságú társadalmi csoportokban és az ország különbözô területein. (A területi különbségek jelentôs mértékben, de nem kizárólag az iskolázottsági különbségeket tükrözik.) 1982-ben a legjobb helyzetû megyék: Gyôr, Veszprém és Békés megye volt, míg a legrosszabb helyzetûek: BácsKiskun, Szolnok, Borsod-Abaúj-Zemplén és Szabolcs-Szatmár. Az országos átlagot tekintve, az 1990-es évek végén 100 férfiból 2,1 férfivel több hal meg a 65 éves kora elôtt, mint a 80-as évek elején. A legrosszabb helyzetû megyék esetében 3,5 férfival több, míg Budapest helyzete nem romlott (hanem kismértékben javult is). Budapest és a legrosszabb helyzetû megyék közti különbség jelentôsen növekedett: a 80-as évek elején a legrosszabb helyzetû megyékben a 65. életévét 100 férfiból 3,5-del kevesebb érte el, mint Budapesten. Ez a különbség a 90-es évek végére 7,9-re növekedett.


•

261

A táblázat mutatja 1998-ban a városok és községek adatait is.7 A különbség (a legjobb helyzetû) Budapest és a legrosszabb helyzetû megyék községei között 11,1 százalékpont volt – azaz a 90-es évek végén a községben (átlagosan) 100 férfiból 48 nem érte meg a 65 életévét, míg a Budapesten élôk közül 37. Ez az érték – nemzetközi összehasonlításban – Budapest esetében is rendkívül kedvezôtlen (a következô fejezet látni fogjuk a magyar férfiak helyzetét nemzetközi összehasonlításban is). Az adatok egyértelmûen mutatják, hogy az egészségi állapot alapvetô összetevôiben a társadalmi-területi különbségek az elmúlt évtizedekben jelentôsen növekedtek. 7.3.2. Az erôforrásokkal való ellátottság és igénybevétel területi egyenlôtlenségei Az egyenlôtlenségeknek az egészségpolitika által leginkább befolyásolható összetevôje az erôforrások elosztásának egyenlôtlenségei.8 Alapvetô kérdés, hogy mihez viszonyítsunk – az országos átlaghoz viszonyítás ugyanis implicite azt a feltételezést tartalmazza, hogy az a kívánatos állapot, amikor minden területi egység (1000 lakosra vetítve) azonos szintû erôforrásokkal rendelkezik. Ez akkor lenne megfelelô, ha a szükségletek azonosak lennének – ami korántsem áll fenn. A megfelelô viszonyítási alap a szükségletek eloszlásának és az erôforrások elosztásának az összehasonlítása. Mivel nagyon különbözô tényezôket hasonlítunk össze (halálozási ráta, egy fôre jutó GDP, egy fôre jutó kiadások) az összehasonlításra leginkább a megyéknek az egyes mutatók szerinti rangsora alkalmas: a szükségletek szempontjából elfoglalt hely és az erôforrásokkal való rendelkezés szempontjából elfoglalt hely mennyire van összhangban. Ez a megközelítés arra nem ad választ, hogy az erôforrások milyen mértékben elégítik ki a szükségleteket,9 hanem csak azt mutatja, hogy a szükségletek eloszlását követi vagy éppen ellentétesen alakul az erôforrások elosztása. A szükségletek – széles értelemben – közelíthetôk az egészségi állapot mutatóival. A társadalmi-gazdasági környezet egyrészt ezeket, másrészt az egészségügyi ellátás feltételeinek és igénybevételének az egyenlôtlenségeit is befolyásolja. Az elemzés fô kérdése az volt, hogy – a megyék szintjén – milyen kapcsolat áll fenn a (i) társadalmi-gazdasági helyzet egyenlôtlenségei; (ii) az egészségi állapotbeli; (iii) az egészségügyi ellátás feltételeiben; valamint (iv) az ellátás igénybevételében mutatkozó egyenlôtlenségek között. Az elemzés a következô indikátorokat használta: • az egészségi állapot indikátorai (1) standardizált mortalitás10 (2) csecsemôhalálozás

7 Az adatok a 80-as évek elejére is rendelkezésre állnak, csak nem hasonlíthatóak össze a 90-es évek végi adatokkal, mivel a községek egy jelentôs része várossá vált – így nem ugyanarra a településcsoportra vonatkoznak az adatok. 8 Beleértve a pénzbeli erôforrásokat és az ellátás feltételeit jelentô kapacitásokat, amit legtöbbször a kórházi ágyak és orvosok 1000 lakosra vetített számával szoktak jellemezni. 9 Ennek a kérdésnek a „kikerülését” egyrészt indokolja, hogy a szûkös erôforrások soha nem elegendôk minden szükséglet kielégítésére, így a kérdésnek ebben a formában nincs egészségpolitikai relevanciája. Másrészt módszertanilag sem áll megfelelô információ rendelkezésre. 10 az Európai népességre standardizált halálozás (WHO adatbázis adatai)

262

•


• társadalmi-gazdasági indikátorok (3) egy fôre jutó GDP (4) havi átlagjövedelem (5) középfokú végzettségûek aránya (6) munkanélküliségi ráta • az egészségügyi erôforrások/kapacitások (7) 1000 lakosra jutó kórházi ágyak szám (8) 1000 lakosra jutó orvosok száma (9) egy fôre jutó egészségügyi kiadások (az OEP által az adott megyében mûködô intézményeknek kifizetett pénzek11) • a szolgáltatások igénybevétele (10) a háziorvosi ellátás igénybe vétele (egy fôre jutó orvos-beteg találkozás) (11) kórházi ápolási esetek (az adott megye lakosai általi – függetlenül, hogy az melyik megyében történt) (12) a 60 éven felüliek hospitalizációja (lakossági szemléletû adat) (13) egy fôre jutó kórházi kiadások (az adott megye lakosainak ellátására fordított kiadás egy lakosra vetített értéke – lakossági szemléletû adat) (14) egy 60 éven felüli lakosra jutó kórházi kiadások (lakossági szemléletû adat) (15) egy fôre jutó gyógyszerfogyasztás A számítások eredményeit két táblázat foglalja össze: a 7.3. táblázat az egyes indikátoroknak az országos átlaghoz viszonyított értékét mutatja, a 7.4. táblázat pedig a megyék rangsorában elfoglalt helyet. A fôbb tendenciák: Az elônyök és a hátrányok is koncentrálódnak a magyar egészségügyben: az erôforrás-allokáció esetében jobban, mint az igénybevétel esetében. Például intézményi megközelítésben az egy fôre jutó gyógyító-megelôzô kiadás szélsô értékei az országos átlag 65%-a12 és 204%-a, azaz a budapesti egészségügyi intézményeknek az OEP által kifizetett összeg egy fôre jutó értéke 204%-a volt az országos átlagnak, míg Jász-Nagykun-Szolnok megye intézményeinek kifizetett összeg egy fôre jutó értéke az országos átlag 65%-át érte csak el. Ezek az intézményi megközelítésû adatok13 önmagukban nem elégségesek, mivel Budapest jelentôs mértékben más megyék lakosait is ellátja, míg Jász-Nagykun-Szolnok megye

11 Az OEP által kifizetett pénzek és az esetek száma két szemléletben is vizsgálható. Az adott megyében mûködô intézmény más megye lakosainak is ellátást nyújt, így a megyében mûködô intézményeknek kifizetett erôforrások az intézmények teljesítményét és pénzügyi feltételeit mutatják, de nem adnak arra vonatkozó információt, hogy az adott megye lakosai mekkora forráshoz jutottak. Errôl az un. lakossági szemléletû adatok nyújtanak információt, amelyek arra vonatkoznak, hogy az adott megye lakosainak az ellátására az OEP mekkora összeget fizetett ki, függetlenül attól, hogy az ellátást hol vette igénybe. Az elemzés készítésének idôpontjában ilyen adatok csak a kórházi ellátásra álltak rendelkezésre. 12 Valójában a legkisebb érték Pest megye adata – de speciális helyzete miatt Pest megyét kihagytam az összehasonlításból. 13 A hagyományos egészségügyi statisztika az ágyszámokra és orvosok számára vonatkozóan ilyen „intézményi szemléletû” adatokat közöl, ezért csak nagyon korlátozottan alkalmas az egészségügy egyenlôtlenségeinek vizsgálatára.


•

263

lakosai más megyébe is mennek ellátást igénybe venni. Jelentôs különbségek mutatkoznak az igénybevételben is. A lakossági szemléletû adatok közül az egy lakosra jutó kórházi kiadás azt mutatja, hogy például Hajdú-Bihar megye lakosai által igénybevett kórházi szolgáltatásokra (függetlenül attól, hogy hol vették igénybe az ellátást) az OEP által kifizetett összeg egy fôre jutó értéke az országos átlag 79%-át érte csak el, míg a budapesti lakosok esetében 120%-át. A 60 évnél idôsebbek esetében a megfelelô az adatok: 72% Hajdú-Bihar megye és 131% Budapest esetében – azaz egy lakosra vetítve majdnem kétszer annyi pénzt vettek igénybe a 60 éven felüli budapesti lakosok, mint a Hajdú-Bihar megyei lakosok. Azonban ezek az adatok önmagukban – a szükségletekre (az egészségi állapotra) vonatkozó információ nélkül – nem adnak elég információt ahhoz, hogy a különbségeket egyenlôtlenségeknek is tekintsük. A táblázat a megyéket a standardizált halálozás alapján állítja sorrendbe. Azaz, ha az erôforrások igénybevétele követné a szükségleteket, akkor a legjobb egészségi állapotú budapesti lakosok esetében lenne a legkisebb az erôforrásokból való relatív részesedés és utána növekvô értékek szerepelnének. Az elôzôekben már láttuk, hogy ez nincs így. A hasonló egészségi állapottal rendelkezô megyék esetében az igénybevétel jellemzôi igen eltérôek: Gyôr, Vas, Hajdú országos átlagnál jobb egészségi állapotú lakossága kevesebb kórházi ellátást vesz igénybe (kisebb a hospitalizáció szintje), míg Budapest, Veszprém, Békés megyék szintén az átlagnál jobb egészségi állapotú lakossága esetében magas a hospitalizációs arány. Budapest majdnem minden vizsgált mutatóban a legkedvezôbb helyzetû: kiemelkedôen a legjobb társadalmi-gazdasági helyzetû térség (az országos átlagnál 24%-kal magasabb volt az átlagbér és 46%-kal magasabb a középiskolai végzettségûek aránya), továbbá itt a legjobb a lakosság egészségi állapota (a standardizált halálozási rátában 20 százalékpontnyi különbség van a legrosszabb helyzetû Szabolcs megyéhez képest). Az orvoskínálat 87%kal, a kórházi ágyak kínálata pedig 64%-kal magasabb volt, mint az országos átlag,. A pénzügyi erôforrások még ennél is jobban koncentrálódott: az OEP által a Budapesten mûködô intézményeknek kifizetett pénz Budapesti lakosságra vetített értéke kétszerese, mint az országos átlag. A tényleges igénybevétel esetén a különbségek kisebbek, de még mindig igen jelentôsek. A Budapesti lakosokra fordított kórházi kiadás egy lakosra jutó értéke 20%-kal magasabb volt, mint az országos átlag – miközben a hospitalizáció csak 8%-kal. Az idôskorúak esetében pedig az országos átlagnál 31%-kal magasabb volt az egy 60 éven felüli lakosra jutó kiadás, (miközben a hospitalizáció 20%-kal magasabb), továbbá az egy lakosra jutó gyógyszertámogatás összege is Budapest esetében volt a legmagasabb. A rangsor másik végén Szabolcs-Szatmár megye található – itt a legrosszabb a lakosság egészségi állapota, a munkanélküliség 80%-kal magasabb, mint az országos átlag. A kórházi ágyak kínálata 50%-a a budapesti szintnek, az orvosellátottság 34%-a. Az igénybevételben kisebbek, de így is nagyon jelentôsek a különbségek: a Szabolcs-Szatmár megyei lakosokra fordított kórházi kiadás egy lakosra jutó értéke a budapesti szintnek a 76%-át érte el, míg a 60 éven felüliek esetében még nagyobb a különbség (64%-át érte csak el.) Az egészségügyi ellátottság és az egészségi állapot között nem közvetlen ok-okozati az összefüggés. Nem az alacsony orvosellátottság az elsôdleges oka a rossz egészségi állapotnak. (Nincsenek arra vonatkozó vizsgálatok azonban, hogy milyen mértékben járulhat hozzá.) A kérdés másképp teendô föl. A társadalmi-gazdasági, életmódbeli okok miatt kialakult rosszabb egészségi állapotra reagál-e az egészségpolitika, próbálja-e kompenzálni az-

7.3. táblázat

91 94 96 97 97 97 97 99 100 101 102 102 104 105 106 106 107 108 109 110 100

*/vagy ahhoz legközelebbi év Forrás: (Orosz-Burns,2000)

BUDAPEST GYÔR–M.–S. VAS VESZPRÉM HAJDÚ-B BÉKÉS CSONGRÁD HEVES ZALA JÁSZ–N.–Sz. FEJÉR TOLNA BARANYA NÓGRÁD PEST KOMÁROM–E. BORSOD–A.–Z. BÁCS SOMOGY SZABOLCS–Sz.–B. Országos átlag

92 92 59 98 81 139 94 94 76 117 106 106 98 83 129 117 90 82 114 130 100

180 106 105 79 83 81 94 71 95 79 96 95 84 62 76 80 69 77 77 59 100

124 92 86 91 84 82 87 90 85 80 100 91 89 76 92 95 85 80 80 75 100

Havi átlag ábér

146 105 103 88 86 87 102 94 90 73 89 81 95 95 86 83 96 75 86 82 100

48 64 65 90 150 130 86 122 88 137 86 130 114 155 66 110 175 98 120 181 100

164 98 102 107 86 87 106 96 103 80 73 75 108 83 53 83 90 84 96 81 100

KözépMunka 1000 iskolai nélküliségi lakosra végzettség ráta jutó kórházi ágy

187 91 93 80 98 70 135 80 89 71 71 81 131 65 59 72 74 76 84 64 100

204 87 80 79 104 72 109 84 88 65 64 70 115 74 29 70 82 76 88 71 100

1000 Egy fôre lakosra jutó jutó eü. kiadás orvosok (intézm.)

79 100 102 101 101 100 98 123 104 103 104 113 118 113 93 103 112 107 111 106 100

108 90 86 103 90 103 94 99 90 102 97 93 109 105 97 96 103 97 108 101 100

118 89 89 113 82 95 89 93 90 100 98 87 108 92 100 98 100 90 103 88 100

120 103 90 106 79 97 88 98 88 94 96 93 94 104 100 97 99 92 110 92 100

131 98 89 116 72 85 85 89 84 88 91 86 91 90 105 99 96 84 107 84 100

126 95 102 95 91 104 113 92 92 86 89 97 115 88 78 92 81 107 85 103 100

Házi 100 lakosra A 60 + Egy fôre A 60 + Egy fôre orvosi jutó kórévesek jutó évesek jutó igénybe házi eset esetében kórházi esetében gyógyszervétel 100 lakos- kiadás egy fôre támogara jutó kórjutó kórtás házi eset házi kiadás

•

Standar- Csecsemô Egy fôre dizált halálojutó halálozás zás GDP

Az egészség állapot, társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai (országos átlag=100) 1996*

264 AZ EGYENLÔTLENSÉGEK ÉS AZ EGÉSZSÉGPOLITIKA

7.4. táblázat

1 2 3 4–7 4–7 4–7 4–7 8 9 10 11–12 11–12 13 14 15–16 15–16 17 18 19 20

*/vagy ahhoz legközelebbi év

BUDAPEST GYÔR–M.–S. VAS VESZPRÉM HAJDÚ-B BÉKÉS CSONGRÁD HEVES ZALA JÁSZ–N.–Sz. FEJÉR TOLNA BARANYA NÓGRÁD PEST KOMÁROM–E. BORSOD–A.–Z. BÁCS SOMOGY SZABOLCS–Sz.–B.

7 8 1 12 3 20 9 10 2 17 13 14 11 5 18 16 6 4 15 19

1 2 3 13 9 10 7 17 5 12 4 6 8 19 16 11 18 14 15 20

Standar- Csecsemô Egy fôre dizált halálojutó halálozás zás GDP(1)

1 5 11 7 14 15 10 8 13 18 2 6 9 19 4 3 12 16 17 20

Havi átlag ábér

1 2 3 11 13–15 12 4 8 9 20 10 18 6–7 6–7 13–15 16 5 19 13–15 17

1 2 3 8 17 14–15 5–6 13 7 16 5–6 14–15 11 18 4 10 19 9 12 20

1 7 6 3 12 11 4 8–9 5 17 19 18 2 14–15 20 14–15 10 13 8–9 16

KözépMunka 1000 iskolai nélküliségi lakosra végzettség ráta jutó kórházi ágy

1 6 5 10 4 17 2 11 7 15 16 9 3 18 20 14 13 12 8 19

1 7 10 11 4 14 3 8 5 18 19 17 2 13 20 16 9 12 6 15

1000 Egy fôre lakosra jutó jutó eü. kiadás orvosok (intézm.)

20 16–17 13 14–15 14–15 16–17 18 1 9–10 11–12 9–10 3–4 2 3–4 19 11–12 5 7 6 8

2–3 17–19 20 5–7 17–19 5–7 15 10 17–19 8 11–13 16 1 4 11–13 14 5–7 11–13 2–3 9

1 15–17 15–17 2 20 10 15–17 11 13–14 5–7 8–9 19 3 12 5–7 8–9 5–7 13–14 4 18

1 5 17 3 20 9–10 18–19 8 18–19 12–13 11 14 12–13 4 6 9–10 7 15–16 2 15–16

1 6 11–12 2 20 15–16 15–16 11–12 17–19 13 8–9 14 8–9 10 4 5 7 17–19 3 17–19

1 9–10 7 9–10 14 5 3 11–13 11–13 17 15 8 2 16 20 11–13 19 4 18 6

Házi 100 lakosra A 60 + Egy fôre A 60 + Egy fôre orvosi jutó kórévesek jutó évesek jutó igénybe házi eset esetében kórházi esetében gyógyszervétel 100 lakos- kiadás egy fôre támogara jutó kórjutó kórtás házi eset házi kiadás

A megyék és Budapest sorrendje az egészség állapot, a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai alapján (1996*)


• 265

266

•


zal, hogy relatíve több egészségügyi erôforrást juttat oda, ahol nagyobb az ellátás iránti szükséglet. Az adatok egyértelmûen mutatják, hogy nem ez a helyzet. Összefoglalóan megállapítható, hogy tendencia érvényesül arra, hogy a legrosszabb egészségi állapotú lakossággal rendelkezô megyék egyben az erôforrásokból is legkevésbé részesednek. Az erôforrások területi elosztása évtizedek óta jelentôs, rögzült egyenlôtlenségeket mutat. Érvényesül a szakirodalomban „inverz ellátás törvényének” nevezett jelenség: a rosszabb egészségi állapottal rendelkezô megyék (régiók) kevesebb forráshoz jutottak, mint a gazdaságilag fejlettebb, jobb egészségi állapotú lakossággal rendelkezô megyék (régiók). Külön probléma az egészségügyi ellátás fôváros-centrikussága. Ezek a problémák csak akkor kezelhetôk, ha az erôforrások elosztásában szerepet kap a szükségletek számbavétele is. A különbségek iránya, az egyes megyék rangsora évtizedek óta rögzült. Alapvetô kérdés, hogy ezen különbségek mértéke, nagysága hogyan változott az elmúlt évtizedekben. (Sajnos erre kielégítô választ nem tudunk adni – az erre vonatkozó kutatások hiányában.) Az igénybevétel egyenlôtlenségei valamivel kisebbek, mint az erôforrásokkal való ellátottságé. Ez részben abból is ered, hogy az orvosegyetemek és néhány megyei kórház regionális funkciót tölt be – a specializált ellátás egy részének esetében nem a megye, hanem a megyénél nagyobb régió az ellátás területi egysége. Továbbá a rosszabban ellátott megyék lakosságának egy része másik megyében veszi igénybe az ellátást. Az erôforrások régiók közötti elosztásának egyenlôtlenségei

Az egészségügyben a régiók és az egyes kórházak vonzáskörzeteinek adatai sokkal inkább releváns információt adnának a területi egyenlôtlenségekrôl, mint a megyei adatok. Ez nem jelenthetné a megyei adatok teljes figyelmen kívül hagyását, hanem azok kiegészítését. A szükségletek és a pénzügyi erôforrások elosztásának a régiók közötti egyenlôtlenségeire az elmúlt években a Soros Alapítvány Egészségügyi Mintarégió Programja keretében készült elemzések (Bondár, 1997; Kaló, 1997) mutattak rá. Ezek egyben azt is mutatják, hogy a lakosoknak a megyék közötti áramlása nem egyenlíti a területi egyenlôtlenségeket.

Forrás: Kaló, 1997

7.2. ábra az OEP-kiadások területi forráselosztásának százalékos eltérése a szükségleteket kifejezô SANA-formulától (1995)


•

267

Kaló Zoltán az egyenlôtlenségek vizsgálatához – a szükségleteken alapuló forráselosztás számításához – a brit egészségügyben jelenleg használt módszert alkalmazta (SANAformula). A vizsgálat eredményeit bemutató 7.2. ábra azt mutatja, hogy az egyes régiók14 intézményei által kapott („intézményi”), másrészt az egyes régiók lakossága által igénybevett15 („lakossági”) erôforrások hány százalékkal térnek el attól, amit a szükségletüket (közelítô módon) kifejezô forráselosztás alapján kapnának. Például Budapest-Pest megye által alkotott (központi) régió lakossága 26%-kal több forrást vett igénybe, mint ami a szükséglet alapján jutna számára, Hajdú és Szabolcs–Szatmár megyék által alkotott régió lakossága 15%-kal kisebb forrást vett igénybe, mint ami a szükséget alapján jutna számára. Az adatok egyben azt is jelzik, hogy a szükségleten alapuló regionális forráselosztás a központi régiót hátrányosan, az összes többi régiót pedig elônyösen érintené.

7.4. Az egészségpolitikai elkötelezettség hiánya Az egészségpolitika vizsgálata fókuszálhat az egészségpolitika célrendszerére vagy a tényleges cselekvésre, illetve együtt mind a kettôre. Ebben az alfejezetben csak az elsô kérdéssel foglalkoztam: arra kerestem a választ, hogy a 90-es években mennyire és hogyan volt jelen az egyenlôtlenség problémája az egészségpolitikai gondolkodásban, hogyan foglalkoztak az egyes kormányzatok az egyenlôtlenségek problémájával (a foglalkozásba beleértve a figyelem hiányát is).16 Az egyenlôség mint érték megítélése már 1990 elôtt gyökeres változáson ment keresztül (Orosz, 1990). Az 1970-es évek közepéig az egészségügy-politikai retorikának fontos összetevôje volt az ellátáshoz való hozzájutás egyenlôsége (pontosabban annak, mint egy megvalósult vívmánynak a deklarálása). Azonban a politikai gyakorlatot kevésbé befolyásolta, az erôforrások elosztásában nem játszott szerepet az alapelv. A valóság és a retorika közötti egyre nyilvánvalóbb és növekvô ellentmondás diszkreditálta az egyenlôség és társadalmi felelôsség értékeit. Ennek következtében a 70-es évek végétôl már nem volt jelen az egészségügy-politika retorikában sem. A kutatások ebben az idôszakban az egyenlôtlenségeket, mint a politikai ideológia és a valóság közötti szakadékot interpretálták. A 80-as – 90-es évek fordulóján éles változás bontakozik ki az egészségügy-politikai vitákban: a szolgáltatásokhoz való egyenlô hozzájutás és ingyenes ellátás céljaira sokan, mint az egészségügyi rendszer válságának fô okaira tekintettek. Az egyenlôség lejáratott és elfelejtett fogalommá vált. Akik továbbra is a rendszer mûködésének egyik alapvetô céljaként fogalmazták meg, könnyen megkaphatták „a reformot ellenzô” címkét. Az esély14 A régió beosztás az 1994-ben tervezett Regionális Egészségügyi Tanácsokra javasolt beosztással egyezik meg. Az egyes régiókat az ábrán a régió központok jelölik. A régiókhoz tartozó megyék: Gyôr: Gyôr–Moson– Sopron, Komárom–E., Fejér. Szombathely: Vas, Zala, Veszprém, Pécs: Baranya, Somogy, Tolna. Szeged: Csongrád, Békés, Bács-K., Debrecen: Hajdú-B., Szabolcs-Sz.-B., Szolnok-J., Miskolc: Borsod-A.-Z., Heves, Nógrád, Budapest: Bp.-Pest. 15 a lakosság által igénybevett kiadások számításánál az adott régió állandó lakosai által igénybevett szolgáltatásokra az OEP által kifizetett összeget vették figyelembe – függetlenül attól, hogy az ellátást az adott régióban, vagy azon kívül nyújtották. 16 Az elemzés leszûkítése a kormányzati programokra természetesen megkérdôjelezhetô – egy adott cél deklarációja önmagában még nem jelent politikai elkötelezettséget. Az azonban értelmezhetô az elkötelezettség hiányaként, ha még a deklarációk szintjén sem jelenik meg az egyenlôtlenség problémája.

268

•


egyenlôség célja, ha egyáltalán szerepelt a kormányzati programokban, az elsôsorban a WHO elvárások miatt volt. Az egészségi állapot három megközelítésben is szerepelhet az egészségpolitikai dokumentumokban: a lakosság egészének rossz egészségi állapota, az egészségi állapot egyenlôtlenségei, és a szegények rossz egészségi állapota. Ezek nem egymást kizáró megközelítések, együtt is jelen lehetnek. A 90-es évek három kormányzatának egészségügyi programjait abból a szempontból vizsgáltam, hogy (i) explicit módon megfogalmazódott-e bennük ez a három probléma, (ii) célul tûzte-e az adott egészségügyi kormányzat a probléma orvoslását; és (iii) szerepelt-e az egészségügyi programban valamilyen konkrét eszköz(rendszer) is a célok elérése érdekében. Azt nem elemeztem, hogy ezek az eszközök eredményesek lehettek-e volna (ha a kormányzatok tettek volna lépéseket a megvalósításukra) – a kérdés csupán arra vonatkozott, hogy az általános deklaráción túllépett-e az adott program. A 7.1. szöveges táblázat mutatja a vizsgált kérdéseket és az egyes programok esetében megfogalmazható jellemzôket. 7.1. szöveges táblázat

Az egyenlôtlenségek problémájának megjelenése a kormányzati egészségügyi programokban

Van-e explicit utalás a lakosság rossz egészségi állapotára

1989 1990–1991 1994 ✓ ✓

Van-e explicit utalás az egészségi állapot egyenlôtlenségeire

✓

Van-e explicit utalás a szegények rossz egészségi állapotára

✓

Megfogalmazódik-e a gazdasági-társadalmi viszonyoknak az egészségi állapotra gyakorolt hatása

✓

✓

1998

Megfogalmazódik-e a társadalmi-gazdasági viszonyoknak az egészségi állapot egyenlôtlenségeire vagy a szegények egészségi állapotára gyakorolt hatása Megfogalmazódik-e alapvetô célként a lakosság egészségi állapotának javítása

✓

✓

✓

✓

Megfogalmazódik-e az egészségügyi szektor tevékenységein belül az egészségmegôrzés / megelôzés szerepének növelése

✓

✓

✓

✓

✓

✓

Megfogalmazódik-e multiszektorális egészségpolitika igénye Megfogalmazódik-e célként az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentése Megfogalmazódik-e célként a szegények egészségi állapotának javítása

✓

Tartalmaz-e eszközrendszert a multiszektorális egészségpolitika érdekében Tartalmaz-e eszközrendszert az egészségmegôrzés / megelôzés szerepének növelésére

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

Tartalmaz-e eszközrendszert az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentésére Tartalmaz-e eszközrendszert a szegényekkel, hátrányos helyzetû csoportokkal való speciális bánásmódra ✓

Van-e explicit utalás a hozzáférés egyenlôtlenségeire Célul tûzi-e az egészségügyi ellátáshoz való egyenlô hozzáférést Tartalmaz-e eszközrendszert a hozzáférés egyenlôtlenségeinek csökkentésére Van-e explicit utalás az erôforrásokkal való ellátottság egyenlôtlenségeire

✓

Célul tûzi-e az erôforrásokkal való ellátottság egyenlôtlenségeinek csökkentését

✓

✓

Tartalmaz-e eszközrendszert az erôforrásokkal való ellátottság egyenlôtlenségeinek csökkentésére

✓

✓

Jelmagyarázat: igen – ✓, üres helyek: nem


•

269

A kormányzati dokumentumok17 közül az induló kormányprogramokat elemeztem, amelyek a kormányzatra kerüléskor vagy azután, mint elsô hivatalos dokumentum kerültek publikálásra. Kivéve 1989-t, amikor az utolsó szocialista kormányzat reform-tervezetét vettem figyelembe. A vizsgált idôszakban (beleértve a 80-as évek végét is) az egészségpolitika csak a lakosság egészének egészségi állapotában gondolkodott. (Kivételt a középkorú férfiak speciális helyzetének kiemelése jelentett – de ez valójában a lakosság egészében való gondolkodásból következett.) Az egészségi állapot egyenlôtlenségei, mint probléma egyedül az 1994–98 közötti kormányprogramban fogalmazódott meg, de ebben is csupán említést kapott – az egyenlôtlenségek csökkentése explicit célként ebben a programban sem fogalmazódott meg. Ebbôl következôen az egyenlôtlenségek csökkentése érdekében szükséges lépések/eszközök is hiányoznak. Az egészségi állapot egészérôl való egészségpolitikai gondolkodásban is visszalépés történt az 1998-as programban. A korábbi programoktól eltérôen nem deklarálta, hogy az egészségügy egyik legfontosabb problémája a lakosság rossz egészségi állapota, sôt meglepô kijelentést tesz: „Mind a mai napig nem állnak rendelkezésre megbízható adatok a lakosság egészségi állapotáról. Ezért a Kormány létrehozza az Egészségfejlesztési Kutató Intézetet, és megbízza problémafeltáró, adatgyûjtô, döntés-elôkészítô feladatokkal.” Ebben a formában az ismeretek hiányának hangsúlyozása elsôsorban probléma-hárításként értelmezhetô. Ugyanis a halálozási adatok (várható élettartam), halálozási viszonyokra, halálokokra vonatkozó elemzések ahhoz elégségesek, hogy a lakosság egészségi állapotára átfogó politikai megállapítást lehessen tenni. Továbbá ugyanezek az információk és a korábbi kormányzati dokumentumok háttéranyagaiként összegyûjtött információk ahhoz elégségesek, hogy a kormányzat programot fogalmazzon meg. (Ennek nem mond ellent az, hogy a rendelkezésre álló adatok részlegesek, számos fontos információ hiányzik, pl. nincsenek megbízható morbiditási adatok stb.) A visszalépés másik eleme, hogy a jelenlegi egészségügyi programból hiányzik az a gondolat, hogy az egészségi állapot javítása érdekében multiszektorális egészségpolitikára van szükség. Ez 1990-ben és 1994-ben hangsúlyt kapott – tervezett eszközrendszert csak az 1994-es program tartalmazott (a megvalósítás ebben az esetben sem történt meg). Az ellátáshoz való egyenlô hozzáférés alapvetô cél volt a 80-as évek végén és az elôzô két kormányzati ciklus alatt. A jelenlegi kormányzat ezt sem deklarálta, mint alapvetô célt (azonban a gyakorlatban eddig még nem szûkítette az egészségbiztosításra vonatkozó jogosultságot). Az erôforrásokkal való ellátottság egyenlôtlenségeinek csökkentése az 1994-es és 1998-as kormányprogramokban megfogalmazódott – de a programok szintjén sem kapott igazán hangsúlyt, az egészségpolitikai gyakorlatot pedig egyáltalán nem befolyásolta. Az egészségügyi programok alapvetô céljait az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága (kiadások korlátozása) és a hatékonyság növelése jelentette.

17 A következô kormányzati dokumentumokat vettem figyelembe: (1) „Javaslat az egészségügy megújítására (Tézisek)” Szociális és Egészségügyi Minisztérium, 1989. Február (nem publikus dokumentum) és „Elôzetes javaslatok az egészségügyi és szociális intézményi ellátás reformjának a költségvetési reformhoz kapcsolódó elemeihez”, Szociális és Egészségügyi Minisztérium, 1989. (publikus dokumentum); (2) „Cselekvési program egészségügyi rendszerünk megújítására”, Népjóléti Minisztérium 1991; (3) Kormányhatározat „a Kormány egészségügyi cselekvési programjáról” – 1107/1994 (XII. 2.) Korm. Határozat; A FIDESZ–MKGP kormány programjának „Egészségügy” fejezete, 1998.

270

•


Az esélyegyenlôség céljai más célokkal ellentmondásba kerülhettek. Az 1991-es „Cselekvési program” például az ingyenességet a problémák egyik fô forrásának tekintette, továbbá nagy hangsúlyt adott annak a nézetnek, hogy ha fizetni kellene az ellátásért, akkor az emberek jobban vigyáznának az egészségi állapotukra. (Azaz az egyéni felelôsség szerepét tekintette meghatározónak az egészségi állapot alakulásában.) Ezt illusztrálja a következô idézet: „A `korlátlanul igénybe vehetô, magas színvonalú, ingyenes ellátás ` hamis jelszava … mintegy felmentette minden – a saját egészségi állapota és az egészségügyi ellátórendszer eredményes mûködése érdekében tehetô teendô alól.” „Az egészségügyi ellátórendszer eredményes és hatékony mûködése megkívánja a lakosság célszerû viselkedésre való orientálását… Erre is a legjobb módszer a gazdasági ösztönzô rendszerek alkalmazása. Elsôsorban a negatív ösztönzés, a betegek (kismértékû) közvetlen költségtérítése jöhet szóba”. A dokumentum máshol viszont azt hangsúlyozza, hogy a co-payment (azaz ha igénybevételkor nemingyenes az ellátás) sérti az egyenlô hozzáférést elvét: „Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének közvetlen anyagi terheit le kell venni a lakosság válláról. … Ha a lakosságnak közvetlenül kellene fizetni az egészségügyi ellátásért, akkor azt jelentôs rétegek nem tudnák megtenni, ezzel az egészséghez való általános emberi jog érvényét vesztené.”

Az eddigiekben a fô egészségügyi kormányprogramokat tekintettem át. A kormányzatok készítettek külön egészség-megôrzési programokat is – ezek sorsa még inkább alátámasztja a korábbiakban írtakat. Ezek a kormányzati dokumentumok a következôk voltak: 1063/1987 (XII. 10.) MT az „Egészségvédelem hosszú távú társadalmi programja”; A Kormány 1030/1994 (IV. 29.) Korm. határozata a hosszú távú egészségfejlesztési politika alapelveirôl; A „Jelentés a lakosság egészségi állapotáról és az egészségvédelem helyzetérôl, középtávú feladatairól” (J/5351, 1998 I.). Igen jellemzô, hogy az egészségi állapottal foglalkozó részletesebb elemzés és arra reagálni kívánó kormányzati dokumentumok a kormányzati ciklusok legvégén készültek: 1994 áprilisában és 1998 januárjában. Ezt azt is jelzi, hogy a kormányzati ciklus négy éve alatt az egészségmegôrzés nem kapott tényleges figyelmet. Az is jellemzô, hogy az elôzô kormányzat által elfogadott programot a következô kormányzat nem vitte tovább, hanem elfelejtette, és az esetleges módosítás helyett új önálló programot dolgozott ki – a kormányzati ciklus végére, ami ugyanerre a sorsra jutott. Az egészségmegôrzés egyrészt a leginkább hosszú távú politikát, konszenzust igénylô kérdés, másrészt leginkább lehetôség lenne a korábbi kormányzati program folytatására, ugyanis egy környezetegészségügyi vagy iskolaegészségügyi program kevésbé függ a pártpolitikától, mint például a kórházak privatizációjára vonatkozó elképzelések. Az egészségmegôrzési programokban is csak egy-egy mondat jutott az egyenlôtlenségek problémájának. A Kormány 1030/1994-es határozata a hosszú távú egészségfejlesztési politika alapelveirôl célul tûzi: „a különösen jó és különösen rossz szociális körülmények között élô lakosság születéskor várható élettartama nem mutathat 3 évnél nagyobb különbséget”. Azonban ennek az indoklása (miért éppen 3 év) hiányzott, továbbá az ehhez szükséges eszközökkel nem foglalkozott. A „Jelentés a lakosság egészségi állapotáról és az egészségvédelem helyzetérôl, középtávú feladatairól” (J/5351, 1998 I.) c. dokumentum megállapítja: „A halandóságban – mind az ország földrajzi területei szerint, mind a különbözô társadalmi rétegek között – Magyarországon igen jelentôsek a különbségek. A markáns egyenlôtlenségek fennállnak minden korcsoportban és minden fontosabb haláloki csoportban. A területi eltérések hátterében kimutathatóak a súlyos társadalmi-gazdasági egyenlôtlenségek.”


•

271

Azonban sem a stratégiai célok, sem a középtávú prioritások között nem fogalmazódott meg az egyenlôtlenségek csökkentése. Figyelmet érdemlô további dokumentum a „Befektetés az egészségért Magyarországon” címû, a WHO Európai Egészségmegôrzési Fejlesztési Bizottság szakértôi csoportja által 1997. októberében készített jelentés, amellyel az akkori Népjóléti Minisztérium nagyobb figyelmet kívánt adni az egészségügy helyzetének. Ebben az egyenlôtlenségek problémája egyedül az „Ágazatközi megfontolások” c. részben jelenik meg: „. a szociálpolitika terén a családsegítô központok és a gyermekvédelmi szolgálat jelenleg úgy tûnik, egyértelmûen hozzájárulnak a jobb egészség elômozdításához a fokozottabb jólét segítségével”(WHO,1997, p. 22.). A dokumentum ajánlásai között azonban egyetlen mondat nem szerepel az egyenlôtlenségek csökkentésével kapcsolatban. Az egyenlôtlenségek és társadalmi okaik tényleges súlyuknak megfelelô hangsúlyt kaptak az „Egészségünk jövôje. Az egészségmegôrzés stratégiája 2010-ig” c. dokumentumban, amelyet 1998 elején az NM egy szakértôi csoportja készített. Ez azonban csak tervezet maradt – még a minisztériumi hivatalos dokumentum (állásfoglalás, határozat) szintjéig sem jutott el. Továbbá a teendôket csak általánosságban fogalmazta meg – nem tartalmazott valóságos kormányzati programot. Milyen okokra vezethetô vissza az egészségpolitikai elkötelezettség hiánya?

Az egészségpolitika tartalmát, prioritásait alapvetôen befolyásoló tényezôk egyike a politikai elit és a kormányzati bürokrácia gondolkodása, törekvései, értékei és érdekei. A 90-es évtizedben a vagyonos rétegek kiemelkedése csökkenô gazdasági teljesítmény (csökkenô GDP) mellett ment végbe. Ez nyilvánvalóan csak a többi társadalmi réteg, részben a középrétegek és nagyrészt a leszakadó szegények rovására történhetett (pl. az alsó és a felsô jövedelmi tized között az 1990-ben 4-szeres jövedelmi különbség 1997-re 9-szeresre növekedett). A politikai elit tagjainak többsége – pártoktól függetlenül – ebben a társadalmi újrarendezôdésben a gazdagok körébe kívánt/kíván kerülni. A politikai elitre továbbá sokkal inkább hatottak/hatnak az országok közötti egyenlôtlenségek (amelyek szempontjából a hátrányos helyzetû felet képviselik), mint az országon belüli egyenlôtlenségek (amelyek elônyeit élvezik) (Orosz,2000b). A politikai és gazdasági elit számára az alapvetô kihívást nemcsak az ország sorsa szempontjából, hanem a személyes életükben (egyéni lehetôségekben, jövedelemben, életmódban) is a nyugathoz való felzárkózás jelenti. (Ez sokkal erôsebb kihívást jelent, mint az országon belüli társadalmi egyenlôtlenségek csökkentése.) Ez vonatkozik az egészségi állapot problémáinak az értelmezésére is. Az egészségpolitikák kiemelt célja a várható élettartam esetében a nyugat-európai országoktól való lemaradás csökkentése. Az országon belül meglévô, növekvô „kelet-nyugati” különbségek azonban nem kaptak figyelmet. Tamás Gáspár Miklós a következôképp jellemzi az új politikai elitet: „…A közjó, közérdek és jó kormányzás eszméi értelmetlenek számukra. Nem azért akarják a hatalmat, hogy megváltsák a világot, hogy javítsanak a dolgokon, hogy érvényre juttassák az igazságosságot. Olykor talán kicsúsznak a szájukon ilyesféle közhelyek, ha éppen a naiv nyugati pártfogójukkal vagy partnerükkel társalognak. Nem gonoszok. A felelôtlenségük eredete, hogy teljesen elvetik a politikát mint idegen, semmire se való limlomot. Nincs pártjuk, csak partijuk… …Az új elitek pont annyira közömbösek a szegények sorsa iránt, mint amennyire kommunista elôdeik közömbösek voltak. Az arisztokratikus hivatalnoki kar paternalista gondoskodói éthosza nyom nélkül odalett.” (Tamás Gáspár,1999).

Az új politikai elit egyenlôtlenségek, társadalmi igazságosság iránti közömbösségének csak látszólag mond ellent az, hogy az elmúlt évtizedben a szociálpolitika céljai között ki-

272

•


emelt helyet kapott a szegények helyzetének javítása. Ez a politika úgy is értelmezhetô, mint amely mérsékli a legsúlyosabb problémákat, ugyanakkor ezáltal egyben hozzájárul annak a fejlôdési pályának a fennmaradásához (fenntarthatóságához), amely az egyenlôtlenségeket növeli. Az elmúlt évtizedben nemcsak a társadalmi-gazdasági tényezôk, hanem az egészségügyi rendszeren belüli tényezôk sem kedveztek egy egyenlôség-orientált egészségpolitika kialakításának. Korábban már részletesebben volt szó a poszt-szocialista egészségügyi rendszeren belüli folyamatokat ténylegesen befolyásoló törekvésekrôl, versenyzô célokról. A gazdasági és költségvetési érdekeket megjelenítô alapvetô törekvés az állami újraelosztás csökkentése érdekében a jóléti kiadások és ezen belül az egészségügyi kiadások csökkentése, korlátozása volt. Ezzel ellentétes törekvést jelentett az orvosok törekvése: a jövedelmük emelésére, a high-tech területén a nyugat utolérése. Az egészségpolitika formálásában sokkal nagyobb szerep jutott a Pénzügyminisztériumnak, mint a népegészségügyi szakembereknek, az egészségpolitikai szótár kulcsszavaivá pedig a finanszírozhatóság, a hatékonyság növelése és a piaci viszonyok elôsegítése váltak, a lakosság egészségi állapotának javítása az „illendôségbôl” megfogalmazott általános célok között kapott helyet, az egyenlôtlenségek csökkentése pedig még ott sem. Az orvosok szerepe alapvetô az egészségpolitika formálásában. Az elmúlt évtizedben az orvosok attitûdjét, törekvéseit, magatartását is alapvetôen befolyásolta az a tény, hogy az orvosok, egészségügyi dolgozók jelentôs része relatív vesztese a gazdasági átalakulásnak, társadalmi, anyagi státuszuk relatív értelemben romlott. A hivatalos egészségügyi jövedelmek leszakadása következett be nemcsak a piaci bérekhez viszonyítva, hanem még az állami szektoron belül is. A hálapénz pedig valószínûleg az orvosoknak csak a kisebb részénél kompenzálta ezt. Ez a társadalmi feszültség az orvosoknak a követendô egészségpolitikára vonatkozó nézeteit, attitûdjét is alapvetôen befolyásolja: az orvosok/egészségügyi dolgozók számára az elsôdleges cél a saját jövedelmi helyzetük javítása – a lakosság egészségi állapotának javítása (beleértve az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentését) csekély figyelmet kap az orvosok többségétôl. A helyzetet tovább súlyosbítja, hogy a népegészségügyi szakembereknek (akik „hivatalból” foglalkoznak a lakosság egészségi állapotával, egészségvédelemmel) a presztízse, egészségpolitika-formáló súlya, továbbá a közgondolkodásra való befolyása már a 80 években jelentôsen csökkent, a 90-es években pedig ez a tendencia tovább folytatódott. Természetesen sem a politikai elit, sem az orvosok rétege nem homogén: az elôzôekben vázolt körülmények között is léteznek olyan személyek (a politikusok, a hivatalnokok és az orvosok között is), akik elkötelezettek az egyenlôtlenségek csökkentése iránt (értékrendszerük, politikai meggyôzôdésük alapján), de egyelôre nem látszik az egészségügyön kívül, sem az egészségügyön belül az a valódi politikai befolyással bíró csoport (politikai párt, szakmai csoport/szervezet, civil kezdeményezés), amely az egyenlôtlenségek csökkentésére valóban törekedne. Ez a jelenlegi állapot nem örökre adott – pozitív változást hozhat, ha a politikai eliten és a bürokrácián belül egyre többen ismerik fel, hogy az egyenlôtlenségek növekedésének a társadalmi költségei túl nagyok. (Ezt a felismerést segíthetik az egyenlôtlenségekre, azok okaira és következményeire vonatkozó elemzések.)


•

273

7.5. Az egészség, mint az egyéni szabadság összetevôje A társadalmi egyenlôtlenségek és a szegénység vizsgálatakor az elméletek és az empirikus kutatások esetében is dominánsak a jövedelmi egyenlôtlenségeket középpontba állító irányzatok. A társadalmi egyenlôtlenségek problémájához Amartya Sen, Nobel-díjas közgazdász számos mûvében a hagyományos irányzatoktól eltérô, új megközelítést ad, amelynek két kulcskategóriája: az egyén szabadságát alkotó „képességek” és az egyén jóléte. A szerzô a jólétet, mint az egyén által megvalósított funkciók egymással összefüggô csoportját („funkció-vertort”) értelmezi. Az egyén szabadságát pedig az egyén arra vonatkozó „képességei” alkotják, hogy különbözô típusú életvitelek/életutak között választhat.18 „Az egyénnek a jólét megvalósítására vonatkozó szabadságát, az egyén valóságos lehetôségeit a – funkciók megvalósítására vonatkozó – képesség alkotja (azaz az összes alternatív kombinációja azon funkcióknak, melyeket az egyén választhat)” (Sen, 1992, p. 40). „Az egyén társadalomban elfoglalt helyzete két különbözô perspektívából értékelhetô: (1) a ténylegesen megvalósított funkciók, és (2) és a megvalósításra vonatkozó szabadság. … a szabadság a ténylegesen rendelkezésre álló lehetôségeket jelenti azon funkciók megvalósítására, amelynek értéket tulajdonítunk. Ezáltal az elért jólét és a szabadság közötti különbségtétel alapvetôen fontos a társadalom viszonyainak értékelésekor.”(p. 31)

A „képességeket” középpontba állító megközelítés két alapvetô vonatkozásban különbözik az egyenlôtlenségek hagyományos elméleteitôl: (1) az alapvetô „egyenlôségi tér” megválasztásában áthelyezi a nézôpontot a javak és erôforrások által jelentett eszközökrôl az egyén jólétét alkotó, az egyén által megvalósított „funkciókra”; továbbá (2) a társadalompolitikai cselekvés középpontjába a „képességeket”, azaz az egyéneknek – a jólét alakítására, alternatív életutak választására – vonatkozó szabadságát, illetve az abban meglévô egyenlôtlenségek csökkentését állítja. Sen egyenlôség-elméletére alapozva új megközelítés alakítható ki az egészségügy egyenlôtlenségeire, az egészség, jólét és gazdaság viszonyára is – olyan megközelítés, amely mélyebb megértését adja az egészség fontosságának az egyének jólétében és az ország gazdasági teljesítménye szempontjából is. A „jó egészségben élés” három szempontból is alapvetô: (i) alapvetôen befolyásolja az erôforrások konvertálását – azt, hogy az egyén a rendelkezésre álló gazdagságot és jövedelmet milyen funkciók megvalósítására tudja konvertálni;19 (ii) a jó egészségben élés egyike az egyén jólétét alkotó funkcióknak; továbbá (iii) alapvetô összetevôje az egyén – jólét megvalósítására vonatkozó – képességeinek, hiszen a rossz egészségi állapot, rokkantság jelentôsen szûkíti azokat az alternatívákat (a funkcióvektorok csoportját), amelybôl az egyén ténylegesen választhat. Abból kiindulva, hogy a képességek (egyenlôtlenségei) jelentik az egyenlôtlenségek központi kérdését, az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek magyarázatakor azon képességekre helyezzük a hangsúlyt, amelyek befolyásolhatják a ténylegesen megvalósított egészségi állapotot. Ezek lehetnek, például az egészséges környezetben élés, olyan munkahely válasz18 Más megfogalmazásban: a képességeket a funkció-vektoroknak az a csoportja alkotja, amelyek közül az egyén ténylegesen választhat. 19 A megfelelô jövedelmi szint önmagában nem biztosítja, hogy az egyén azt az életet élje, amit szeretne, amit értékesnek tart. Például egy ágyhoz kötött beteg hiába gazdag, a tényleges jóléte, életminôsége lényegesen kisebb lehet, mint egy alacsonyabb jövedelmû, de egészséges emberé.

274

•


tási lehetôsége, ami nem károsítja az egészséget (lehetôség az egészség-károsító munkahely elkerülésére), megfelelô ismeretekkel rendelkezés az egészséges táplálkozáshoz, az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetôsége stb. Az egészségpolitika számára alapvetô kérdést kell, hogy jelentsen: az egyének rendelkeznek-e ezekekkel a képességekkel, rendelkeznek-e szabadsággal ezen lehetôségek közötti választásra. Az egészségpolitika feladata az egyének ezen képességeiben meglévô egyenlôtlenségeknek a csökkentése. Ebbôl a nézôpontból nemcsak az kap figyelmet, hogy a szegények rossz egészségi állapota következménye az alacsony jövedelemnek, hanem az is hangsúlyt kap, hogy az egészség, mint az egyik alapvetô szabadság hiánya hozzájárulhat a szegénységhez is. Az egészségi állapot kitüntetett szerepét Sen elmélete alapján nemcsak az egyén szintén interpretálhatjuk – ô maga a halálozási adatokat egy adott ország gazdasági sikerének mutatójaként javasolja használni (Sen, 1995). Egy ország gazdasági teljesítményének, sikerének hagyományos mutatója, az egy fôre jutó GDP ugyanis önmagában nem alkalmas annak kifejezésére, hogy az adott ország társadalma milyen módon él, milyen jólétet valósít meg az adott gazdasági teljesítménnyel. „A halálozási adatok által nyújtott információ jelentôsége több szempontból fontos: (1) az önmagában vett fontosság, amit okkal tulajdonítunk az életnek, (2) az a tény, hogy számos más képesség – amelyek értéke van számunkra – függ attól, hogy életben vagyunk-e, továbbá az a tény, hogy az életkor-specifikus halálozási ráták bizonyos mértékben közelítô mutatóként szolgálhatnak olyan eredmények és kudarcok jellemzésére, melyeket fontosnak tartunk.” (Sen,1995, p.9) Sen hangsúlyozza, hogy azzal is indokolható a gazdasági siker mutatójaként való használat, hogy a halálozási mutató javulásának vagy rosszabbodásának alapvetôen gazdasági okai lehetnek: „…a gazdasági struktúra és társadalmi környezet hatása, sokkal inkább, mint az egy fôre jutó jövedelem átlagos szintje.” (Sen,1995, p.12)

Mondanivalója illusztrálására Sen összehasonlítja a 1990-es évek eleji adatok alapján az egyes korcsoportok túlélési valószínûségeit az USA afro-amerikai férfi lakossága, Harlem férfi lakossága, az USA fehér férfilakossága, Kína, India Kerala állam és Banglades esetében. Mind az USA afro-amerikai férfi lakossága, mind Harlem férfi lakossága esetében a 30–35 éves korcsoporttól kezdve minden korcsoportban kisebb a túlélési valószínûség, mint Kína és India Kerala államban, és Harlem lakóinak a túlélési valószínûsége rosszabb, mint a bangladesi férfiaké. (Ugyanakkor nyilvánvalóan az egy fôre jutó jövedelem az USA afro-amerikai férfi lakossága és Harlem férfi lakossága esetében is lényegesen magasabb, mint a vizsgált fejlôdô országokban.) Kínálkozik a kérdés, hogy hova helyezhetjük ebben az összehasonlításban a magyar férfilakosságot. Ha a magyar férfiak esetében az 1998-ra vonatkozó adatokat vesszük figyelembe, a 65 évet túlélôk aránya rosszabb, mint az USA fekete férfi lakossága és valamivel jobb, mint Banglades esetében (ez utóbbiak 1990-es évek eleji adatok alapján). Lényegesen rosszabb a magyar férfiak túlélési valószínûsége, mint Kína és India Kerala állama esetében – amelyek gazdasági fejlettsége nyilvánvalóan elmarad a magyar szinttôl. A fentiekbôl az egészségpolitika számára alapvetô következtetések adódnak. Az alapvetô egészségpolitikai célt az egészséges élet megvalósítására vonatkozó képességek egyenlôtlenségeinek csökkentése kell, hogy jelentse. Az egészségi állapot javításának és az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentésének céljait, programját nem önmagában, hanem a jólét egészében kell az egészségpolitikának is megfogalmaznia. Továbbá az egészség társadalom életében, gazdasági fejlôdésben (gazdasági teljesítmény, siker értékelésében) betöltött szerepének új értelmezésére van szükség – errôl a következô fejezetben részletesebben is lesz szó.

8. EGÉSZSÉG(ÜGYÜNK) HELYZETE NEMZETKÖZI PERSPEKTÍVÁBÓL

A második fejezet csak érintette azt a problémát, hogy a magyar lakosság és a fejlett országok egészségi állapota közötti különbség az elmúlt három évtizedben növekedett. A könyv utolsó fejezete, a jövôbeli egészségpolitikai alternatívák tárgyalása elôtt szükségesnek tartottam a kedvezôtlen egészségi állapotnak ennél mélyebb elemzését és egészségpolitikai szempontú interpretálását. Ennek érdekében az alábbiak három viszonyítást alkalmaznak, és arra keresik a választ, hogy hogyan értelmezhetô (i) a fejlett országokhoz képest; (ii) a hasonló fejlettségû országhoz képes; és (iii) saját gazdasági fejlettségünkhöz, saját lehetôségeinkhez képest az a helyzet, amit általában a „társadalom rossz egészségi állapotaként” 8.1. táblázat

A cseh, lengyel és magyar lakosság egészségi állapotának néhány indikátora

Csecsemôhalálozás (1000 élveszülöttre jutó halálozás) az EU átlag %-ában* az EU legjobb érték %-ában A férfiak születéskor várható élettartama (év) Az EU átlagtól való eltérés (évek) az EU legjobb értéktôl való eltérés (évek) A férfiak 40 éves korban várható élettartama (év) Az EU átlagtól való eltérés (évek) az EU legjobb értéktôl való eltérés (évek) A nôk születéskor várható élettartama (év) Az EU átlagtól való eltérés (évek) az EU legjobb értéktôl való eltérés (évek) A nôk 40 éves korban férfiak várható élettartama (év) Az EU átlagtól való eltérés (évek) az EU legjobb értéktôl való eltérés (évek) */EU15=EU átlag; Forrás: OECD Health Data 2000

Magyarország 1990 1998

Csehország 1990 1998

Lengyelország 1990 1998

14,8 190% 264%

9,7 183% 231%

10,8 138% 193%

5,2 98% 124%

19,3 247% 345%

9,5 179% 226%

7,8

5,3

65,1 –7,7

66,1 –8,4

67,6 –5,2

71,1 –3,4

66,5 –6,3

68,9 –5,6

72,8

74,5

–9,7

–10,8

–7,2

–5,8

–8,3

–8,0

28,8 –6,3

28,9 –7,5

30,2 –4,9

33 –3,4

30,2 –4,9

31,6 –4,8

35,1

36,4

–7,9

–9,4

–6,5

–5,3

–6,5

–6,7

73,7

75,2

75,4

78,1

75,5

77,3

79,2

80,7

–5,5

–5,5

–3,8

–2,6

–3,7

–3,4

–7,2

–7,0

–5,5

–4,1

–5,4

–4,9

36,1 –4,4

36,8 –5,0

37 –3,5

39,1 –2,7

37,6 –2,9

38,9 –2,9

40,5

41,8

–6,3

–6,7

–5,4

–4,4

–4,8

–4,6

1990

EU15 1998

276

•

EGÉSZSÉG(ÜGYÜNK) HELYZETE NEMZETKÖZI PERSPEKTÍVÁBÓL

szoktunk megnevezni. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából a másik alapvetô kérdés: hogyan alakultak az egészségügyre fordított erôforrások az elmúlt évtizedben. Helyzetünk a fejlett országokhoz viszonyítva a 90-es évtizedben tovább romlott. Ez ellentétes azzal a trenddel, mint ami a hasonló fejlettségû ‘rendszerváltó’ országokban tapasztalható.

A korábbiakban már volt szó arról, hogy a 70–80-as évtizedben a magyar lakosság és a fejlett országok egészségi állapota között a különbség drámai módon növekedett. Ezért a jelenlegi helyzetünk megítélése szempontjából az egyik fontos kérdés: csökkent-e a távolság a 90-es évtizedben? A korábbi leszakadásunk folytatódott-e vagy elindult-e a felzárkózásunk? A 8.1. táblázat Csehországgal és Lengyelországgal hasonlítja össze a helyzetünket, míg a 8.2. táblázat a legfejlettebb és a kevésbé fejlett nyugat-európai országok egy-egy csoportjával. A 8.1. adataiból látható, hogy helyzetünk – mind a férfiak, mind a nôk halálozási viszonyait tekintve – a fejlett országok átlagához (és a legjobb értékeihez is) viszonyítva a 90es évtizedben tovább romlott – a leszakadás tendenciái folytatódtak. Aggasztó helyzetünkre rávilágít az a tény, hogy Csehország és Lengyelország esetében – tôlünk eltérôen – felzárkózás figyelhetô meg. Például a férfiak 40 éves korban várható élettartamát tekintve Csehország és az EU-átlag között 4,9 évrôl 3,4 évre csökkent a különbség – míg a magyar férfiak esetében 6,3 évrôl 7,5 évre növekedett a lemaradás az EU-átlagtól. A 8.2. táblázat adatai1 azt mutatják, hogy a magyar egészségügynek mind a legfejlettebb, mind a kevésbé fejlett nyugat-európai országoktól való leszakadása tovább folytatódott – az egészségi állapot és az egészségügyi rendszer erôforrásai szempontjából egyaránt. 8.2. táblázat

Magyarország helyzetének alakulása az egy fôre jutó GDP, az egészségügyi közkiadások és a 40 éves korban várható élettartam alapján

Dánia, Belgium, Ausztria* Görögország, Portugália, Spanyolország* Magyarország (Mo) Mo. és DBA különbsége (év) Mo. és DBA különbsége (év) Mo/DBA (%) Mo/GPS (%)

1 fôre jutó GDP 1 fôre jutó eü. (USD- vásárlóerô közkiadás paritáson) (USD- vásárlóerô paritáson) 1990 1997 1991 1997 16835 23946 1136 1550 10191 8359

49,7% 82,0%

14821 9874

41,2% 66,6%

547 473

41,6% 86,5%

760 541

A férfiak 40 éves A nôk 40 éves korban várható korban várható élettartama élettartama (év) (év) 1990 1997 1990 1997 34,6 35,8 40,0 41,0 35,7 28,8

36,4 28,9

40,8 36,1

41,8 36,8

–5,8

-6,9

–3,9

–4,2

–6,9

–7,5

–4,7

–5,0

34,9% 71,2%

*/súlyozatlan átlag; DBA: Dánia, Belgium, Ausztria átlaga; GPS: Görögország, Portugália, Spanyolország átlaga Forrás: OECD Health Data 99

1 Az összehasonlításhoz nem az EU vagy az OECD országok átlagát használtam, hanem az EU országok közül a legmagasabb és a legalacsonyabb egy fôre jutó GDP-vel rendelkezô országok egy-egy csoportját (ill. az adott csoport átlagát).


•

277

A magyar férfiak 40 éves korban várható (további) élettartama 1990-ben 5,8 évvel volt rövidebb, mint a vizsgált legfejlettebb országoké (Dánia, Belgium és Ausztria átlaga) és 6,9 évvel, mint a vizsgált kevésbé fejlett európai országoké (Görögország, Spanyolország és Portugália átlaga). A különbség 1997-re 6,8, ill. 7,4 évre2 növekedett. A nôk 40 éves korban várható élettartama esetében kisebb volt a különbség, de itt is növekedett. (Hogy ha nem lenne ez a kb. 7 év különbség, akkor a 40 éves magyar férfiak életkilátása a jelenleginek kb. a negyedével hosszabb lenne.) A különbség Magyarország és a nyugat-európai országok között növekedett az egészségügyi rendszer mûködési feltételeit, az egészségügy pénzügyi erôforrásait tekintve is.3 Az egy fôre jutó magyar egészségügyi közkiadások 1991-ben (vásárlóerô paritáson számolva) a fejlett országokénak 42%-át, a kevésbé fejlett országokénak 86%-át érték el, 1997-ben már csak 35%-át és 71%-át. (A különbség növekedett az egy fôre jutó GDP esetében is.) Látható, hogy a fejlett országoktól nagyobb az elmaradásunk az egészségügyre fordított közki8.3. táblázat

Magyarország helyzete az egy fôre jutó GNP és az egészségi állapot néhány mutatója alapján (1998) 1 fôre jutó GNP (USD vásárlóerô paritáson)

Csecsemô halálozás(ezrelék)

100 élve születettbôl a 65 éves kort elérôk száma férfiak nôk

Az országok sorrendje az alábbi mutatók alapján 1 fôre WHO WHO jutó ègészség- egészségGNP eredmény` `teljesítmény` index, 1997 index, 1997

Portugália Szlovénia Koreai Közt. Görögország Cseh Közt. Argentína Magyarország Szlovákia Chile Dél-Afrika Uruguay Malaysia Lengyelország Észtország Mexikó

15 147 15 062 14 637 14 595 12 289 11 324 10 479 9 811 8 370 8 318 8 280 7 963 7 894 7 826 7 719

8 5 9 6 5 19 10 9 10 51 16 8 10 9 30

76 74 69 82 73 73 58 69 77 57 73 71 69 59 72

88 88 85 90 87 86 81 85 87 68 87 82 86 84 84

25 27 28 29 30 31 32 34 37 38 39 40 41 42 43

29 34 51 7 35 39 62 42 32 160 37 89 45 69 55

13 62 107 11 81 71 105 88 23 182 50 86 89 115 63

Forrás: World Bank (World Development Indicators); (WHO, 2000); KSH

2 Elsô ránézésre meglepô lehet, hogy a férfiak esetében a kevésbé fejlett nyugat-európai országok esetében magasabb a 40 éves korban várható élettartam, mint a magasabb gazdasági fejlettségûeké. Ez jelzi, hogy a gazdasági fejlettség nem feltétlenül párosul jobb egészségi állapottal, nincs szoros összefüggés az egy fôre jutó GDP és az egészségi állapot mutatói között. 3 Itt nem foglalkozom azzal a kérdéssel, hogy milyen kapcsolat van az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot között. Az adatokkal a célom annak az illusztrálása volt, hogy relatív helyzetünk a nyugat-európai országokéhoz képest egyrészt az egészségi állapotot, másrészt az egészségügyi rendszert tekintve hogyan alakult.

278

•


adásokat tekintve, mint a gazdasági fejlettségben. A fejlett országokkal való összehasonlítás azonban még nem zárja ki a helyzetünknek egy olyan interpretációját, hogy az egészség esetében nincs sajátos helyzet, mivel minden más területen le vagyunk maradva (az egészség esetében egy kicsit jobban) – majd a gazdasági fejlôdés meghozza a javulást. A hasonló fejlettségû országokkal való összehasonlítás azonban rávilágít, hogy nem errôl van szó. A magyar társadalom egészségi állapota lényegesen rosszabb, mint a hasonló gazdasági fejlettségû országoké

Az egy fôre jutó GNP szempontjából hasonló fejlettségû országoknak egy viszonylag szélesebb sávba esô csoportját, ill. azok egészségi állapotának néhány alapvetô mutatóját tartalmazza a 8.2 táblázat. (A világ országainak az 1 fôre jutó GNP alapján képzett rangsorában a 25 és 43 hely között lévô országokat.) A felnôtt lakosság egészségi állapotát jellemzi a 100 élve született személybôl a 65 éves kort elérôk aránya. A hozzánk hasonló gazdasági fejlettségû Csehország és Argentína esetében 100 férfi közül 73 eléri a 65 életévét, míg a magyar férfiak közül csak 58. Látható, hogy 69–70 százalék alatt csak három ország: Magyarország, Dél-Afrika és Észtország található. A WHO egészségi állapotot kifejezô komplex mutatója4 is példázza, hogy a hasonló gazdasági fejlettségû országok megdöbbentôen különbözô helyzetben lehetnek az egészségi állapot alapján. Az egy fôre jutó GNP alapján a 32 helyen álló Magyarország az egészségi állapot komplex mutatója alapján a 62 helyen állt, továbbá a relatív „teljesítményt” kifejezô mutató esetében még rosszabb volt a helyzetünk: a világ országainak rangsorában a 105. helyet foglaltuk el. A táblázatból az is látható, hogy a viszonylag hasonló gazdasági fejlettségû volt szocialista országok közül a gazdasági fejlettség és az egészségi állapot között a mi esetünkben figyelhetô meg a legnagyobb eltérés. Csehország az egészségi állapotot tekintve a 35., Szlovákia a 42., Lengyelország pedig a 45. helyet foglalta el, míg Magyarország a 62. helyet. A hasonló gazdasági fejlettségû országokénál rövidebb és betegséggel jobban terhelt élettartam egy lehetséges interpretációja: Magyarország széles értelemben vett gazdaságitársadalmi intézményrendszere a reálisan lehetségesnél (nemcsak a fejlett országokhoz, hanem saját lehetôségeinkhez képest is), kevésbé volt és jelenleg is kevésbé képes a gazdasági eredményeket (anyagi gazdagságot / nemzeti jövedelmet) „transzformálni” az emberek életminôségének egyik meghatározó jellemzôjévé: a hosszabb és betegségtôl jobban mentes életté. (Ezt nevezem az alábbiakban a „gazdagság-egészség diszkrepanciának”.)

4 A WHO a 2000 nyarán közreadott „The World Development Report, 2000. Health Systems: Improving Performance” c. kiadványában új módszereket tett közzé az egyes országok egészségügyének értékelésére. Az „egészség-eredmény” mutató két összetevôbôl áll: az egészségi állapotot és az egészségi állapot egyenlôtlenségét jellemzô indikátorok súlyozott átlagaként konstruálták. Az egészségi állapot indikátora: az egészségkárosodással korrigált várható élettartam (disability-adjusted life expectancy). Ez a ténylegesen várható élettartamot korrigálja a megbetegedésekkel – azaz átszámítja a teljes egészségben leélt évekre. Az egyenlôtlenség indikátorát az országok többsége esetében a gyermekkori (5 év alatti) halálozás társadalmi különbségeire alapozva konstruálták (ahol a felnôttkori halálozás társadalmi csoportok szerinti adatai is elérhetôek voltak, ott azt is figyelembe vették). Az egészség-teljesítmény index számításakor az egészség-eredmény mutatót összevetik az egészség(ügy)re fordított erôforrásokkal. Erôforrásként a lakosság iskolázottsági szintjét és az egészségügyi kiadásokat veszik figyelembe. Ezek adott szintje mellett az aktuálisan elért és a maximálisan elérhetô ègészség-eredmény` viszonya fejezi ki egy adott ország egészség-teljesítményét.


•

279

A gazdasági teljesítményünkhöz mért „egészség-teljesítményünk” az elmúlt évtizedekben folyamatosan romlott

A relatív helyzetünk vizsgálatához új megközelítésre ad lehetôséget egy – a Világbank által 1999-ben megjelentetett – alapvetô fontosságú tanulmány. Wang et al (1999) 115 alacsonyan és közepesen fejlett ország – köztük számos volt-szocialista ország – esetében vizsgálta, hogy egyrészt hogyan alakult az „egészség-teljesítményük” 1960 és 1990 között, másrészt, hogy ezekben az országokban, illetve egyes régiókban az egészségi állapotban 1960 és 1990 között bekövetkezett változást milyen mértékben magyarázza három tényezô: az egy fôre jutó jövedelem, az iskolázottság és a széles értelemben vett „technikai haladás” (beleértve az egészségügyi technológia fejlôdését, annak alkalmazását, az egészségügyre fordított kiadásokat is). A tanulmány egyik fô következtetése, hogy a gazdasági növekedésnél mind az iskolázottsági szint, mind a (széles értelemben vett) technikai haladás nagyobb mértékben befolyásolta az egészségi állapot javulását. Különösen jelentôs a technikai haladás szerepe – ami abban nyilvánul meg, hogy egy adott (azonos) gazdasági fejlettségi (és iskolázottsági szinthez) szinthez (pl. 3000 USD egy fôre jutó GDP-hez) az egymást követô idôszakokban5 egyre jobb egészségi-állapot mutatók tartoztak6, ami a széles értelemen vett technikai haladás hatásaként interpretálható7. A szerzôk kiemelik, hogy a technikai fejlôdés fogalmába beleértendô az egészségügyi technológia fejlôdése, az egészségügyre fordított kiadások is, de nem foglalkoznak a technikai haladás összetevôinek részletesebb értelmezésével. A 8.1. ábra illusztrálja a technikai haladás nagy szerepét: az öt év alatti gyermekek halálozási rátája 1990-ben minden jövedelmi szint esetében kb. a fele volt az 1960 évi halálozási rátának.

Forrás: Wang et al (1999)

8.1. ábra A technikai fejlôdés hatása az egészségi állapot alakulására

5 Az 1960-tól 1990-ig terjedô idôszakot öt éves szakaszokra bontva vizsgálták a szerzôk. 6 a jövôben várható trendek esetében és az általánosításnál figyelembe kell venni, hogy a vizsgálat a közepes és alacsony fejlettségû országokra vonatkozott (az egészségi állapot javulásának, várható élettartam meghosszabbodásának nyilvánvalóan vannak természetes korlátjai). 7 Hasonló következtetést vont le a technikai haladás szerepére vonatkozóan a „WHO Health Report 1999” kiadvány (a várható élettartam adatainak vizsgálata alapján is) – például az 1990-es évek közepén Chile-ben az egy fôre jutó GDP kb. 4000 USD volt (1985. évi nemzetközi dollárban számítva), a nôk várható élettartama 79 év volt, ami 25 évvel magasabb volt, mint az 1900-as évek elején hasonló jövedelmei szinten álló (akkor legfejlettebb) országok esetében a várható élettartam (WHO, 1999).

280

•


A WHO 2000. évi jelentése – szintén Wang et al. (1999) tanulmányára alapozva – a technikai haladás értelmezésében meghatározó szerepet tulajdonít az egészségügyi technológia fejlôdésének:8 „…a tudományos és technikai haladás magyarázta majdnem a felét a halálozásban bekövetkezett csökkenésnek, 1960 és 1990 között 115 alacsony és közepesen fejlett országban.… Ez a becslés azt a haladást összegzi, ami a betegségek nagy száma esetében alkalmazott beavatkozások kifejlesztésében és alkalmazásában bekövetkezett.…Mivel az egészségügyi rendszer az, amely kifejleszti és alkalmazza ezeket a beavatkozásokat,… a tények világosan jelzik, hogy az egészségügyi rendszer nemcsak alakíthatja, hanem nagymértékben alakította is az egészségi állapotot.” (WHO, 2000, p. 9.)

A 8.3. táblázat bemutatja, hogy az egészségi állapot különbözô mutatóinak 1960 és 1990 közötti alakulásában mekkora volt a szerepe az egy fôre jutó jövedelemnek, az iskolázottságnak és a széles értelemben vett technikai haladásnak egyrészt a Magyarországot is magában foglaló Európa és Közép-Ázsia régióban (Eu-KA) és az összes vizsgált 115 ország esetében. Az Európa- és Közép-Ázsia régió esetében az egészségi állapot indikátorainak a változását kb. 22–32%-ban az egy fôre jutó jövedelem növekedése, 28–43%-ban az iskolázottság szintjének az emelkedése és 31–42 százalékban a technikai haladás magyarázta.9 Az országok többségében az egészségi állapot mutatói javultak – így a vizsgált tényezôk hatásának interpretációja viszonylag egyszerû: az egészségi állapot (mutatóinak) javulásához milyen mértékben járultak hozzá az egyes tényezôk. Sajátos helyzetet jelent a volt-szocialista országok esetében a felnôtt férfiak halálozása, amelynek rátái abszolút értékben is romlottak (vagy nem javultak).10 Ennek a trendnek (pontosabban a modell magyarázó tényezôinek a halálozási adatok romlásához való hozzájárulásának) a megfelelô interpretációja további vizsgálatokat igényelne.11

8 A jelentés szerint a Nyugat-Európai országok és a volt-szocialista országok egészségi állapota közötti különbség esetében is nagy szerepet játszik az egészségügyi rendszerekben mutatkozó különbség: „a férfiak várható élettartamában mutatkozó különbség 24%-a, a nôk várható élettartamában mutatkozó különbség 39%-a a korszerû egészségügyi ellátás elérhetôségének tulajdonítható. Az ilyen ellátást az egészségügyi intézmények megléte önmagában még nem garantálja.” (WHO, 2000, p. 9.) 9 Az adatok értelmezéséhez szükséges megegezni, hogy az idôsoros-regressziós modell esetében az R2 az egyes egészségi állapot-indikátorok esetében különbözô mértékû volt: az öt év alatti halálozás esetében 82%, a felnôtt korú nôk halálozási rátája esetében 71%, a felnôtt korú férfiak halálozási rátája esetében 62%, a nôk várható élettartama esetében 77%, és a férfiak várható élettartama esetében 70%. Ezek az adatok úgy interpretálhatók, hogy a modell tényezôi a gyermekek és a nôk esetében döntô mértékûek, a férfiak esetében is domináns a szerepük, de a modell által nem figyelembe vett magyarázó tényezôk szerepe a felnôtt férfiak halálozási rátája esetében volt a legnagyobb. (Véleményem szerint a legfontosabb nem figyelembe vett tényezônek az egyes országokon belüli jövedelmi különbségek tekinthetôk.) 10 A szerzôk óriási mennyiségû adatot közölnek, az eredmények régió vagy ország-specifikus interpretációjával azonban nem foglalkoztak. 11 Egy lehetséges feltételezés, hogy valójában a modellben nem szereplô magyarázó tényezôknek tulajdonítható a romlás, amelyet a modell tényezôi nem ellensúlyoztak. Egy másik lehetséges feltételezés, hogy a felnôtt férfiak halálozását befolyásoló betegségek esetében a volt-szocialista országok kevésbé tudták kihasználni a technikai haladás adta lehetôségeket (nem tudtak az országok összességét tekintve „felfelé12 tolódó görbéken” valóban felfele haladni. A `felfelé` tolódás nyilvánvalóan a várható élettartam esetében mutatkozik, a halálozási adatok esetében a `lefelé` tolódás jelenti a pozitív változást).


•

281

8.4. táblázat

A jövedelem, az iskolai végzettség és a technikai haladás hatása az egészségi állapot alakulására a közepes és alacsony fejlettségû országokban, 1960–1990

5 éves kor elôtti halálozás csökkenése A felnôtt korú nôk halálozásának csökkenése (változása) A felnôtt korú férfiak halálozásának csökkenése (változása) A nôk születéskor várható élettartamának növekedése (változása) A férfiak születéskor várható élettartamának növekedése (változása)

Jövedelem Iskolai Technikai (1 fôre jutó GDP) végzettség haladás hozzájárulása az egészségi állapot mutatóinak javulásához/változásához (százalék) Eu-KA Összes Eu-KA Összes Eu-KA Összes ország ország ország 22 17 40 38 38 45 26

20

43

41

31

39

32

25

28

27

40

49

25

19

34

32

41

49

26

20

32

30

42

50

Forrás: Wang J. et al: Measuring country performance on health: Selected indicators for 115 countries. The World Bank, 1999.

A tanulmány bemutatásának egyik célja a gazdasági növekedés és az egészségi állapot közötti viszony elemzése volt – a tanulmány egyértelmûen bizonyítja, hogy egy ország gazdasági növekedése nem döntô tényezôje a lakosság egészségi állapota alakulásnak. A korábbi években több vizsgálat a fejlett országokra vonatkozóan állapította meg ezt (Wilkinson,1996), de az volt a feltételezés, hogy ez csak a fejlett országok esetében van így. Wang et al. (1999) bizonyítja, hogy az alacsony és közepes jövedelmû országok egészségi állapota alakulásában sem domináns tényezô a gazdasági növekedés. A tanulmány másik fô kérdése az egyes országok relatív „egészség-teljesítményének” az értékelése volt. Az elemzés nem az egészségügyi rendszerek teljesítményének az értékelésére vonatkozik, hanem arra, hogy az egyes országok gazdasági-társadalmi viszonyainak egésze hogyan befolyásolja lakosságuk egészségi állapotát. Wang et al (1999) az „egészség-teljesítményt” úgy definiálja, mint az adott indikátor esetében az aktuális érték eltérését a gazdasági fejlettség alapján jellemzô/várható értéktôl.12 A 8.2. ábra Magyarország 1960 és 1990 közötti egészség-teljesítményének alakulását mutatja be – a halálozási mutatók százalékban mutatják a gazdasági fejlettség alapján „várhatótól” való eltérést, a várható élettartam mutatói pedig abszolút értékben, azaz években kifejezve. (A teljesítmény nyilvánvalóan akkor pozitív, ha a vártnál kisebb a halálozási ráta – az ábrán a pozitív adatok így értelmezendôek.)

12 Az adott gazdasági fejlettség esetén jellemzô/várható értéket az egy fôre jutó GDP és az adott egészségi állapot indikátor közötti regressziós görbe adott jövedelemhez tartozó értéke jelenti. Azaz a relatív „egészség-teljesítményt” a „regresszio-rezidual” módszerével számítja. A 8.1. ábra esetében például 1990-ben Indonézia várt értéke 68 ezrelék, míg az aktuális 95 ezrelék volt – ennek alapján a relatív egészség-teljesítménye – 33 százalék volt.

282

•


Forrás: Wang et al (1999)

8.2. ábra Magyarország relatív „egészség-teljesítménye” 1960–1990

Magyarország „egészség-teljesítménye” 1960 és 1990 között minden mutató szerint lényegesen romlott. A tanulmány szerint 1970-ben a 15 és 60 év közötti nôk halálozási rátája a várhatónál 80%-kal volt jobb (alacsonyabb), 1990-ben pedig már csak 22%-kal. Döbbenetes a férfiak esetében bekövetkezett változás: 1970-ben a várható értéktôl 49%-kal jobb (alacsonyabb) volt a 15 és 60 év közötti férfiak halálozási rátája, 1990-ben pedig már 21%kal rosszabb (magasabb). Fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy az alkalmazott módszer az egészség-teljesítményeket általában kedvezônek mutatja, mivel a viszonyítási értékeket (a gazdasági fejlettség alapján várható értéket) az alacsony fejlettségû országok rossz


•

283

egészségi állapota viszonylag alacsony szintre helyezi.13 Azt, hogy a férfiak születéskor várható élettartama 1990-ben is még jobb (magasabb) volt a gazdasági fejlettség alapján várhatónál, két tényezô magyarázza: (i) a születéskor várható élettartamot jelentôsen befolyásolja a csecsemôhalálozás, ami nálunk viszonylag pozitívan alakult; (ii) a modellnek az elôzôekben említett módszertani jellemzôi (amelyek a regressziós értéket viszonylag alacsony szintre helyezik). Az elmúlt évtizedekben számos tanulmány foglalkozott a magyar lakosságnak, elsôsorban a középkorú férfiaknak (a 90-es évek közepéig) romló egészségi állapotával és annak lehetséges okaival. Amit az elôzôekben bemutatott adatok hozzátesznek az ismert folyamatokhoz az az, hogy nemcsak a fejlett országoktól való fokozódó elmaradásról van szó, hanem a saját lehetôségeinktôl való elmaradásról is. A gazdasági teljesítményünkhöz mért egészség-teljesítményünk a 70-es évek óta folyamatosan romlott, a 80-as évek végére (elsôsorban a férfi lakosság egészségi állapotát tekintve) jelentôs mértékûvé vált a „gazdagság-egészség diszkrepancia”.14 A más módszer alapján képzett indikátorokat tartalmazó 8.2. táblázat (a lakosság egészére vonatkozó egészség-eredmény mutató alapján elfoglalt sorrend) egyértelmûen jelzik, hogy a 90-es évek végén nemcsak a férfiak esetében, hanem az egész népesség egészségi állapota esetében érvényesült a „gazdagság– egészség diszkrepancia”. Az adatok mutatják, hogy a férfi lakosságnak a gazdasági fejlettségünk alapján várhatónál rosszabb egészségi állapota nem a rendszerváltás (nem a 90-es évek) terméke, továbbá, hogy nem mindig volt így, hanem a romló tendencia az elmúlt három évtizedben folyamatosan alakult ki. A 8.4. táblázat a felnôtt férfiak halálozási valószínûségének adatait mutatja a 90-es évek végén hasonló fejlettségû országokhoz képest. A táblázat önmagáért beszél: a vizsgált hasonló gazdasági fejlettségû országok között – a felnôtt férfiak halálozási rátáját tekintve – 1970-ben Magyarország relatív egészség-teljesítménye volt a legkedvezôbb, 1990-ben pedig a legrosszabb. Lengyelország esetében is jelentôs volt az egészségteljesítmény romlása – de lényegesen kisebb, mint a magyar férfiak esetében. Chile adatai példázzák, hogy a lassabb gazdasági növekedés párosulhat az egészségi állapot jelentôs javulásával: az 1000 15–60 év közötti férfira jutó halálozás 232-rôl 175-re csökkent. Ugyanebben az idôszakban a magyar férfiak esetében 184-rôl 275-re növekedett (míg a gazdasági növekedés lényegesen gyorsabb volt). Az adatok úgy is interpretálhatók, hogy az elmúlt évtizedek magyar fejlôdési pályájára az volt jellemzô, hogy az ország széles értelemben vett gazdasági-társadalmi intézményrendszere a gazdasági fejlettséget – a hasonló fejlettségû országokhoz képest -kevéssé volt képes egészséggé „konvertálni”. Wang et al (1999) az adatokat csak 1990-ig vizsgálták. Az eredmények interpretálásához figyelembe kell venni, hogy a 90-es évtizedben is minden bizonnyal érvényesült a `technikai haladás` hatása, azaz ugyanahhoz a gazdasági fejlettségi szinthez jobb egészségi mutatók tartoznak, mint 1990-ben. (Azaz, ha Magyarország esetében egyáltalán nem növekedett volna az 1 fôre jutó GDP, akkor is magasabb várható élettartam, ill. a felnôtt lakosság esetében alacsonyabb halálozási ráta jelentené a változatlan egészség-teljesít13 Evans et al (2000) szintén ezt tartja a módszer egyik problémájának: „A megközelítésnek számos problémája van…. körülbelül az országok fele jól teljesítô volt, a várt szinttôl jobb volt az egészségi állapota. Ez a megközelítés nem nyújt ösztönzést az országoknak, mivel nem jelzi azt a tényt, hogy a többség jobb teljesítményre lehetett volna képes.” (Evans et al, 2000, p. 11.) 14 Sajnos a hivatkozott tanulmány csak 1990-ig vizsgálta az adatokat.

284

•


8.5. táblázat

Magyarország relatív „egészség-teljesítménye” nemzetközi összehasonlításban 1970

1975

1980

1985

1990

A felnôtt korú férfiak halálozási rátája* Magyarország Lengyelország Argentína Chile

184 194 212 232

197 212 211 229

238 223 205 218

253 232 197 193

275 241 188 175

A gazdasági fejlettség alapján várt értéktôl való eltérés (százalék) Magyarország Lengyelország Argentína Chile

49 46 28 26

39 32 26 26

13 19 24 27

-4 10 20 30

–21 –3 18 31

5194 2914 5642 3524

5515 4319 5261 4008

1 fôre jutó GDP** Magyarország Lengyelország Argentína Chile

3358 2941 5256 3505

4006 3832 5955 3579

4891 4865 6129 3431

* a 15 évet elérô férfiak 15–60 év közötti halálozásának valószínûsége (1000 fôre); ** 1985 évi nemzetközi dollárban (vásárlóerô paritáson) Forrás: Wang et. al (1999)

ményt.) Magyarország gazdasági fejlettsége közel azonos volt a 90-es évek elején és végén (az egy fôre jutó GDP nemzetközi dollárban kifejezve valamivel magasabb volt a 90-es évek végén), ugyanakkor a felnôtt lakosság halálozási rátái nem javultak a 90-es évtizedben. Ezeknek a megfontolásoknak az alapján nagy valószínûséggel feltételezhetô, hogy Magyarország (saját gazdasági fejlettséghez mért) relatív egészség-teljesítményének a romlása a 90-es évtizedben tovább folytatódott. A 90-es évtized mérlege – nemzetközi perspektívából – a következôképp foglalható össze: a korábbi évtizedekbôl örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, helyzetünk az egészségi állapot alapján lényegesen rosszabb, mint a hasonló gazdasági fejlettségû országoké, (és ami a legsúlyosabb probléma) a saját gazdasági fejlettségünk alapján várható egészség-teljesítmény tovább romlott, a „gazdagság-egészség diszkrepancia” tovább növekedett. Tovább növekedett az elmaradásunk a fejlett országoktól is – mind az egészségi állapotot, mind az egészségügy ráfordításait tekintve. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsôrendû fontosságú kérdés: az elkövetkezô évtizedben a jelenlegi leszakadó tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást? Az adatok egyben azt is mutatják, hogy a felzárkózás vagy a további leszakadás nem a szûk értelemben vett gazdasági fejlettségi szint (1 fôre jutó GDP) kérdése: a jelenlegi gazdasági fejlettségi szintünkön is lényegesen jobb lehetne a lakosság egészségi állapota.

9. EGÉSZSÉGPOLITIKAI ALTERNATÍVÁK

A fejezet célja egyrészt az egészségügy jövôbeli alakulása szempontjából alapvetô kérdések, másrészt az ezen kérdésekre adható lehetséges válaszok megfogalmazása – ezáltal annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása, amely a belátható jövôben a magyar egészségpolitika elôtt áll. A jelenlegi helyzetben kulcskérdés (még inkább, mint a korábbi idôszakban) az egészségpolitika intézményi kereteinek az átalakítása – az alternatívák megfogalmazására ezért nemcsak az egészségpolitika tartalma, hanem a folyamata szempontjából is törekedtem. Nem volt a célom tehát sem egy koherens reformprogram felvázolása,1 sem rövidtávú, konkrét intézkedésekre vonatkozó javaslatok tétele. A társadalom egészségét, az egészségügyi rendszerrel és az egészségpolitikával szembeni elvárásait, valamint az egészségügyi rendszer mûködését alapvetôen befolyásolják az egészségügy társadalmi-gazdasági és technológiai feltételei, amelyek formálásában egyre nagyobb a szerepe olyan – ország és szektor határokat átlépô – tényezôknek, mint a globalizáció (társadalmi, ideológiai és kulturális hatásai), a nemzetközi gazdasági folyamatok és a nemzeti kereteken belüli jóléti politikák között kiélezôdött konfliktusok, az egészségügy fontos inputjait szolgáltató multinacionális vállalatok mûködése, az Európai Unió egészségpolitikája stb. Olyan körülmények között, amikor a technológiai fejlôdés, a (nemzetközi és hazai) gazdasági-társadalmi változások és a szerteágazó egészségi kockáztok2 közötti kölcsönhatások egyre intenzívebbé és bonyolultabbá válnak (beleértve az egészségi kockázatok globalizálódását is), az egészségpolitika egyre kevésbé gondolkodhat az egészségügyi szektor és az országhatárok keretein belül. Ezt igyekeztem figyelembe venni az elemzés során, ugyankkor fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy az egészségpolitika elôtt álló alternatívákról lesz szó, és nem az egészségügyi rendszer elôtt állókról. Ez utóbbi esetben jóval több kérdést kellene a fejezetben szereplônél részletesebben elemezni, (például, milyen irányba halad a technológia fejlôdése, hogy változhatnak a terápiák, a társadalom demográfiai jellemzôinek változása hogyan befolyásolja a szükségleteket stb.). A fejezet – ezekkel a kérdésekkel kapcsolatban azt a kérdést teszi fel: milyen intézményi keretek alkalmasabbak arra, hogy az egészségpolitika minél inkább kezelni tudja ezen változásokból eredô kihívásokat. A fejezet a magyar egészségpolitika elôtt álló alapvetô kérdéseknek a felsorolásával kezdôdik. A második alfejezet fô kérdése: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás.

1 A 90-es évtizedben több tanulmányban is vázoltam a (szûkebb értelemben vett) egészségügyi reformra vonatkozó javaslataimat (Orosz,1992,1996b,1997). Az alapértékekben, alapkérdésekben a véleményem nem változott, másrészt a konkrét javaslatok jelentôs része – sajnos – még mindig aktuális. A jelenlegi helyzetben egy lehetséges „reform-csomagot” vázol: (Orosz-Burns, 2000) 2 A természeti, lakó- és munkakörnyezet, az ipari technológiák, a fogyasztási termék, a táplálkozási lánc, a társadalmi kapcsolatok, szociális problémák által generált kockázatok.

286

•

EGÉSZSÉGPOLITIKAI ALTERNATÍVÁK

A fejezet a határozott válasz helyett a paradigmaváltást ösztönzô és gátló nemzetközi és hazai folyamatokat vázolja. A következô alfejezet a ‘legoptimistább’ alternatívának, az egészség-központú, multiszektorális egészségpolitikai gyakorlatnak az alapvetô jellemzôit írja le. A további részek az egészségügyi rendszer finanszírozására és az erôforrások felhasználására/elosztására vonatkozó egészségpolitikai alternatívákat vázolják. Az alternatívák bemutatásakor nem vállalkoztam a részletes kifejtésre – a célom az egészségpolitika mozgásterének és a legfontosabb elágazási pontoknak a megvilágítása volt.

9.1. A reform alapvetô kérdései A korábbi fejezetekben láttuk, hogy az egészségügy jelenlegi helyzetében szinte minden alapvetô kérdésben elbizonytalanodott az egészségpolitika, hiányoznak a világos álláspontok, hiányzik a fô szereplôk közötti konszenzus. Újbóli egészségpolitikai megerôsítést, illetve megfogalmazást igényelnek a magyar egészségügyi rendszer mûködésének, illetve a reform fô irányának alapelvei, az egyes szereplôk alapvetô funkciói. A 90-es évek elején három különbözô típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie az egészségpolitikának: (i) fenntartani a rendszer mûködôképességét; (ii) megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertôl örökölt problémákat; és nem utolsó sorban (iii) kiépíteni egy jól mûködô – a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis – egészségügyi rendszer intézményeit. A korábbi fejezetekben láthattuk, hogy ezek a feladatok sokszor ellentmondásba kerülhettek egymással – az átmenet megoldhatatlan nehézsége volt, hogy egyszerre kellett volna mind a három kihívásnak megfelelni. A reformoknak elsôsorban a `régi rendszer` következô intézményeit kellett (volna) megszüntetnie: (i) az egészségügy alárendeltsége a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek; (ii) az állam kizárólagos szerepe a formális szektorban és az érem másik oldalaként az egészségügy fekete/informális gazdasága (hálapénz); a központi utasításon alapuló irányítási rendszer a formális szektorban és az érem másik oldalaként az informális alkuk nagy szerepe; (iv) az egyének választási lehetôségének és beleszólásának a hiánya. Ugyanakkor egy jól mûködô egészségügyi rendszer a következô intézmények kiépítését igényelné3: (i) az egészségpolitika új rendszere: (a) olyan kormányzati (minisztériumi) szerep, amely képes az ország egészség(ügy)e hosszú távú értékeinek és érdekeinek a képviseletére, (b) másrészt a konszenzus-teremtés intézményi rendszere, amely képes az egészségügy fô szereplôi eltérô értékeinek és érdekeinek az összehangolására. Ezek elôfeltételek egy hosszú távú stratégia, továbbá politikai és társadalmi támogatottságot élvezô egészségpolitikai gyakorlat kialakulásához. (ii) a finanszírozás új rendszere, amely (a) képes összeegyeztetni a finanszírozhatóság makro-ökonómiai követelményeit és az egészségügy modernizálásának a források iránti igényét, (b) képes összeegyeztetni a társadalmi igazságosság követelményébôl fakadó köz-

3 Az alábbiak egy ideális modell követelményeit fogalmazzák meg. A valóságos egészségügyi rendszerekkel szemben feltehetô kérdés: ebbe az irányba vagy épp ellenkezô irányba tartanak-e.


•

287

finanszírozás dominanciáját és a magánfinanszírozásnak a társadalom differenciált igényeinek kielégítését szolgáló szerepét; (iii) a szolgáltatási szféra új intézményi rendszere (ezen belül a köz és magán új szerepe) – amely képes a fô szereplôk számára megfelelô információt, ösztönzést és szervezeti formákat nyújtani annak érdekében, hogy a szereplôk mûködése összhangban legyen a hatékonyság minôség és a páciensek igényeire való reagálóképesség követelményeivel. (iv) Az egyének, mint állampolgárok, és mint betegek képviseletére alkalmas intézmények. A fenti intézmények mindegyikének két „rétege” van: egyrészt az intézményeknek makrostruktúrája, másrészt ezen keretek között a szereplôk funkcionálása (magatartása, mindennapi mûködése, döntései – amelyeket az érdekeik, értékeik, tradícióik, attitûdjeik és ismereteik nagymértékben befolyásolnak). Mind a két értelemben új intézményeket kell(ett) a reformoknak kiépítenie. Az elôzô – az egészségpolitika, a finanszírozási és a szolgáltatási rendszer átalakulását részletesen elemzô – fejezetek több szempontból is bemutatták, hogy ez a folyamat még nem zárult le, az eddigi történet meglehetôsen ellentmondásos és sok hiányossággal terhelt volt. Például a reformok felszámolták az állam kizárólagosságát a formális szektorban, továbbá a központi utasításon alapuló irányítási rendszer intézményeit – azonban fennmarad a hálapénz és az informális alkuk nagy szerepe. Az ellentmondások másik típusát jelentette, hogy az új intézmények létrehozásával egyidôben megjelentek ezen intézmények erodálására, megszüntetésére ható tényezôk, érdekek is.4 A reform további feladatai úgy is értelmezhetôek, mint a fenti „régi” intézmények megszüntetésének és az „új” intézmények kiépítésének a folytatása. Ennek a megközelítésnek az alapján fogalmaztam meg a következô részben szereplô konkrétabb egészségpolitikai kérdéseket. A magyar egészségügy jelenlegi helyzetében az egészségpolitikának a következô alapvetô kérdésekre kellene választ adnia: 1. Mi a szerepe az egészségnek és az egészségügynek az ország fejlôdésében? Tárgya-e a (központi és helyi) kormányzati politikának a társadalom (helyi közösség) egészségi állapotának javítása?

A társadalom jobb egészségi állapota (az emberek jelenleginél hosszabb és betegségtôl jobban mentes élete) célja vagy eszköze-e a gazdasági növekedésnek? Feladata-e a központi és helyi kormányzati politikának, hogy a népesség (helyi közösség) egészségi állapotát veszélyeztetô kockázatok csökkentésére törekedjen (beleértve, hogy erre ösztönzi a gazdaság és társadalom többi kollektív és egyéni szereplôit is).

4 Például az egészségbiztosítás autonómiájára vonatkozó koncepciót a rendszerváltáskor az egészségügyi szférán belüli hatalom megosztására irányuló szándék hozta létre – ugyanakkor, mire az Egészségbiztosítási Önkormányzat létrejött, már erôsebb volt a kormányzat szerepének erôsítésére irányuló szándék.

288

•


2. A társadalom életminôségének fontos összetevôjét (kritériumát) jelenti-e az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkenése? Tárgya-e a kormányzati politikának az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentése?

Hogyan csökkenthetôk az egészségi állapot egyenlôtlenségei? 3. Mennyit költsünk közpénzekbôl az egészségügyre?

Mi tekinthetô az egészségügyi (köz)kiadások optimális mértékének? Hogyan biztosítható az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága? Melyek a finanszírozhatóság kritériumai? 4. Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer mûködtetésének terheit?

Hogyan biztosítható az igazságos teherviselés? Mi tekinthetô igazságos teherviselésnek? 5. Hogyan javítható az erôforrások makro-szintû elosztásának/felhasználásának az eredményessége?

(i) Milyen elvek szabályozzák az erôforrások makro-szintû elosztását? (Azaz milyen elveken alapuljon a rendelkezésre álló források elosztása a különbözô egészségi problémák és az ország különbözô területei között?) Melyek az egészségügyi rendszer eredményességének (jó teljesítményének) a kritériumai? (ii) Hogyan használhatók fel jobban (eredményesebben) a rendelkezésre álló erôforrások? (Milyen változások szükségesek az intézményi rendszerben, ösztönzôkben és a szereplôk rendelkezésére álló információkban?) (iii) Hogyan definiálhatók és csökkenthetôk az egészségügyi ellátás társadalmi-területi egyenlôtlenségei? (iv) A rendelkezésre álló erôforrásokkal hogyan elégíthetôk ki jobban a társadalom különbözô csoportjainak elvárásai? 6. Az egyes egészségi problémák kezelésében hogyan biztosítható a minôség és a hatékonyság érvényesülése?

Milyen eszközökkel éretô el, hogy az erôforrások mikro-szintû elosztásakor a fô szempont a hatásos és költség-hatékony, továbbá a betegek számára elfogadható terápiák alkalmazása legyen? 7. Milyen feladatmegosztást célszerû kialakítani a közületi és a magánszektor között az egészségügyi rendszer (i) megfelelô mûködése és (ii) alkalmazkodóképessége érdekében?

Milyen feladatmegosztást célszerû kialakítani a közületi és a magánszektor között az (i) egészségügy finanszírozása, (ii) a szolgáltatások nyújtása, és (iii) a szabályozás területén? Milyen feladatmegosztást célszerû kialakítani a közületi szektoron belül a (i) finanszírozás, (ii) a szolgáltatások nyújtása, és (iii) a szabályozás területén? Milyen intézményi keretek és mechanizmusok szolgálhatják legjobban, hogy az egészségügyi rendszer – a társadalom és a politika által elfogadott – alapvetô értékeknek, céloknak megfelelôen mûködjön? A legutolsó kérdés valójában az állam és a piac szerepe szempontjából átfedi az elôzô kérdéseket. Ahhoz például, hogy választ adjunk a „Mennyit költsünk közpénzekbôl az egészség-


•

289

ügyre?” kérdésre egyben választ kell adni arra is, hogy milyen szerepét tarjuk kívánatosnak a közületi és magánszektornak az egészségügy finanszírozásában. A kérdések többségén láthatóan végighúzódik az értékelés szempontrendszerére vonatkozó kérdés. Másként megfogalmazva: melyek azok az alapvetô értékek, amelyeken a magyar egészségügyi rendszernek az elkövetkezô évtized(ek)ben alapulnia kellene (amelyek megfelelô érvényesülése esetén mûködôképes, eredményes lehetne az egészségügyi rendszer)5? Ezekre a kérdésekre nyilvánvalóan nemcsak egy válasz adható – hanem a válaszadó értékrendszerétôl, alapvetô értékelési szempontjaitól függôen jelentôs mértékben különbözhetnek a válaszok. Nemcsak az egyes elemzôk, hanem az egészségügy egyes szereplôi (illetve a politikai folyamatot befolyásoló, a döntésekben résztvevô képviselôik) is – helyzetük, érdekük, alapvetô ideológiai beállítottságuk, ismereteik alapján más-más választ adhatnak ezekre a kérdésre. A kormányzati egészségpolitika feladata – többek között – a szereplôk közötti, a társadalmon belüli konszenzus megteremtése (az értékek különbözô prioritásai között a közös nevezô megtalálása) és folyamatos újraépítése. Az elsô két kérdés messze túlmutat az egészségügyi rendszeren, ugyanakkor összefüggéseiknek az átgondolása – beleértve a lehetséges válaszoknak a szûkebb értelemben vett egészségügyi rendszerre gyakorolt hatásait is – döntô fontosságú az elôttünk álló évtized(ek) egészségpolitikájának a szempontjából6. A kérdéseket a kormányzati politika szempontjából fogalmaztam meg – de ez nem azt jelenti, hogy egyedül csak a kormányzat felelôssége lenne az egészségi állapot javítása. Ugyankkor a kormányzat alapvetô feladata (lenne) a többi szereplô tevékenységének a befolyásolása, koordinálása.

9.2. Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás? Az egészségpolitikai paradigmaváltás alatt azt értem, hogy alapvetô váltás következik be az egészségpolitikát befolyásoló szereplôknek, mindenekelôtt a kormányzatnak – az egészség és egészségügy alapvetô összefüggéseire, továbbá saját feladataira, lehetôségeire vonatkozó – nézeteiben, szemléletében. A paradigmaváltás fô összetevôi az alábbi kérdésekre vonatkozó nézetek: a társadalom egészségi állapotának és az ország fejlôdésének a viszonya (a fejlôdés értelmezése általában véve); az állam szerepe általában és az egészségügyben; az egészségpolitika prioritásai és mozgástere. Az alfejezet címe jelzi, hogy az alábbiakban vázolt paradigmaváltás lehetséges voltában korántsem vagyok biztos. (Ugyanakkor meggyôzôdésem, hogy hosszabb távon nem tekinthetô teljesen irreálisnak sem.) Az egészségpolitikai paradigmaváltás feltételezi, hogy a társadalmi-gazdasági fejlôdésre vonatkozó nézetekben is alapvetô változás következzen be. A fejlôdés értelmezéséhez Amartya Sen Nobel-díjas közgazdász elméletét vettem alapul. Sen szerint „… az egyéni szabadság kiszélesítése jelenti a fejlôdésnek mind (1) az alapvetô célját és (2) mind az alapvetô eszközét. … A szabadság magában foglalja az olyan elemi képességeket, mint az éhezés, alultáp-

5 Ez a kérdés az egészségpolitika által megválaszolandó kérdések sorában az elsô kérdésként is feltehetô lett volna. Ezt a logikusabbnak tûnô megoldást azért nem választottam, mert véleményem szerint az egészségpolitika tényleges értékrendszere a fenti kérdésekre adott válaszokban nyilvánul meg. Az értékekre vonatkozó deklarációk, a konkrét célok és a tényleges cselekvés között lényeges lehet a különbség. 6 Ezt támasztja alá a nyolcadik fejezetben vázolt helyzetkép is.

290

•


láltság elkerülésének képességét, az elkerülhetô megbetegedések és korai halálozás elkerülését, valamint azokat a szabadságokat, amelyek az írás és olvasás képességével függnek össze, továbbá a politikai részvételt és a szólásszabadságot stb. …A fejlôdés, ebben a felfogásban az emberi szabadságok kiszélesítésének a folyamata…” (Sen, 1999, p. 36.)

A 9.1. szöveges táblázat összefoglalja a gazdaság – egészség – egészségügy kapcsolatára vonatkozó jelenleg uralkodó felfogást és azt az alternatív felfogást, amely a paradigmaváltást jelentené. (Továbbá, amely véleményem szerint a tényleges összefüggéseket is jobban tükrözi, mint a jelenleg uralkodó nézetek.) 9.1. szöveges táblázat

Az egészségpolitikai paradigmaváltás összetevôi A jelenleg uralkodó felfogás

Új egészségpolitikát megalapozó felfogás

Az ország helyzete

Az ország fejlettségét a gazdasági fejlettség (az 1 fôre jutó GDP) fejezi ki.

Az ország fejlettségét a társadalom jóléte / az egyének pozitív szabadsága fejezi ki. Mindkettô alapvetô összetevôje az egészség.

Egy adott idôszak teljesítménye

Az ország sikerét/teljesítményét, a GDP növekedési üteme fejezi ki.

Az ország sikerének/teljesítményének csak egyik mutatója a gazdasági növekedés. Az egészségi állapot (pl. halálozási mutatók) változása is siker-mutató.

Gazdasági fejlettség és egészségi állapot kapcsolata

A gazdasági fejlettség alapvetôen meghatározza az egészségi állapotot.

A gazdasági fejlettség adott szintjén és a gazdasági növekedés adott üteme mellett az egészségi állapot alakulása nagyon különbözô lehet7. A gazdasági fejlettség adott szintjén jelentôs a kormányzati (egészség)politika mozgástere az egészséget veszélyeztetô tényezôk befolyásolásában.

Az egészségi állapot nem befolyásolja a gazdasági növekedést.

A jó egészségi állapot az egyik tényezôje a gazdasági felzárkózásnak.

Egészség és gazdaságpolitika viszonya

Az egészségügy gazdaságpolitikai fon- Az egészségügy fejlesztése a gazdasági tossága: a költségvetés egyensúlyi helyze- növekedés hosszú távú megalapozása tére gyakorolt hatás. szempontjából is fontos (pl. gyermekek egészségi állapota).

Gazdasági fejlettség és egészség- A gazdasági fejlettség alapvetôen megügyi kiadások kapcsolata határozza, hogy mekkora erôforrás fordítható az egészség -ügyi rendszer mûködtetésére.

A gazdasági fejlettség adott szintjén jelentôs a kormányzati (egészség)politika mozgástere az egészségügyi kiadások meghatározásában.

Az egészségügyi ellátás és az egészség kapcsolata

Az egészségügyi ellátás jelentôs tényezôje lehet az egészségi állapot alakulá sának.

Az egészségügyi ellátás csak igen kis mértékben befolyásolja az egészségi állapotot.

7 Az egészségi állapotot befolyásoló tényezôk között a gazdasági fejlettség/gazdasági növekedés csak az egyik – és nem domináns.


•

291

9.1. szöveges táblázat folytatása A jelenleg uralkodó felfogás

Új egészségpolitikát megalapozó felfogás

Fô stratégia az egészségi állapot javítására

A gazdasági növekedés elôsegítése és az egyének egészségkárosító szokásainak a megváltoztatása jelenti a fô stratégiát az egészségi állapot javítása szempontjából.

A fô stratégiát a jövedelmi egyenlôtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint növelése és a széles értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztése jelenti.

Az egészségpolitika jellege

Az egészségpolitika tényleges tevékenysége a szûk értelemben vett egészségügyi ellátás (gyógyító szolgáltatások) mûködtetésére koncentrál.

Egészség-központú, multiszektorális egészségpolitika. Az egészségre ható kockázati tényezôk befolyásolása. A megelôzés és a gyógyítás egyaránt fontos.

A fejlôdés értelmezése jelenleg leszûkül a gazdasági növekedésre: a politika (a kormányzat) egy adott idôszak teljesítményét szinte kizárólag a GDP növekedési ütemében méri. Továbbá az ország fejlettségét annak alapján értékeli, hogy hol állunk az egy fôre jutó GDP alapján az országok rangsorában. Elég, ha arra gondolunk, hogy negyedévenként a GDP növekedési ütemében a tervezettôl egy-két tizednyi pozitív eltérés milyen sikerként értelmezôdik. Az oktatás, egészségügy nagyobb források iránti igényét az utóbbi két évtizedben nemcsak a gazdasági-pénzügyi szakemberek, hanem sokszor még az adott terület szakértôi is azzal indokolták, hogy ezek a területek hozzájárulnak a gazdasági növekedéshez. Nyilvánvalóan nemcsak magyar sajátosságról van szó, hanem a fejlett országokban az elmúlt két évtizedben uralkodó szemléletrôl. Wilkinson szerint: „A fejlett országokban az emberekben egyre inkább tudatosul az az ellentmondás, ami a modern társadalmak gazdasági sikere és társadalmi kudarca között létrejött.” (Wilkinson, 1996, p. 221)

A jelenleg uralkodó szemlélet szerint a „cél” a gazdasági növekedés, az „eszköz” pedig a mûvelt, egészséges ember. Amartya Sen (1999) megfordítja ezt a kapcsolatot: a gazdasági növekedés, a gazdagság eszköz. A jobb egészség, az iskolázottabb társadalom önmagában véve cél, immanens összetevôje a társadalmi fejlôdésnek. „Azok, akik az kérdezik, hogy a jobb egészségi állapot vajon jó eszköz-e a gazdasági fejlôdés számára, nem veszik figyelembe a legalapvetôbb kérdést – azt, hogy az egészség integráns része a fejlôdésnek, ezért az egészségügyi ellátás fejlesztését nem szükséges olyan indoklással alátámasztani, hogy az egészség hozzájárulhat a gazdasági növekedéshez.” (Sen, 1998, p. 619.)

A fejlôdésre vonatkozó jelenleg uralkodó nézet másik jellemzôje, hogy minden „jó dolog” együtt változik – azaz a gazdasági fejlôdés szükségszerûen javítja az életminôséget (pozitív hatása „leszivárog” a legszegényebbekhez is), beleértve, hogy a gazdasági fejlôdés magával hozza az egészségi állapot javulását is. Abból, ha minden„jó dolog” együtt változik, következik az a nézet is, hogy a gazdasági fejlettség alapvetôen meghatározza az egészségi állapotot, így jórészt alacsonyabb fejlettségünk magyarázza a lemaradást a fejlett országokétól. Ebben a nézetrendszerben a másik magyarázó tényezô az egyéni életmód. Ebbôl eredôen a gazdasági növekedés elôsegítése és az egyéni életmód változtatása a fô stratégia a lakosság egészségi állapotának javítása szempontjából. Az egészségügyi rendszerre vonatkozó jelenlegi nézetrendszer egyik sarkalatos pontja, hogy az egészségügyi rendszer csak igen kismértékben befolyásolja az egészségi állapotot – amibôl pedig az következik, hogy az

292

•


egészségügyre fordított pénzek kevéssé járulnak hozzá a lakosság egészségi állapotának a javításához. A 90-es évtized kormányzatainak, politikai elitjének a szemében (pártállástól függetlenül) az egészségügyre fordított pénzek elsôsorban úgy értelmezôdtek, mint teher a költségvetésen, amelyeknek az eredménye pedig meglehetôsen kétes. Ezek a nézetek alapján „teljesen indokolt”, hogy az állami újraelosztást minél inkább csökkentsük – hiszen a versenyképességet javítja, az egészségi állapotra pedig nincs hatással. Az utóbbi idôben számos tanulmány megkérdôjelezte azt a nézetet, hogy minden jó dolog együtt változik a gazdasági növekedéssel8. William Easterly (1999) két különbözô matematikai-statisztikai modellt alkalmazva vizsgálta a gazdasági növekedés és az életminôség kapcsolatát. Ez utóbbi fô csoportjainak a következôket tekintette: egészség, oktatás, politikai szabadságjogok és demokrácia, politikai stabilitás és háború, közlekedés és kommunikáció, osztályok és nemek közötti egyenlôtlenségek, továbbá az egészséget károsító szokások/termékek (ezekben a csoportokban összesen 81 indikátort alakított ki). Az indikátorok többségének idôbeli alakulása nem mutatott szignifikánsan pozitív kapcsolatot a gazdasági növekedéssel.9 A paradigmaváltás jellemzôi

Az új egészségpolitikai paradigma kiindulópontja, hogy a fejlôdés immanens összetevôjét, egyik alapvetô célját jelenti az egészségi állapot-javulás. Az egészségi állapot javulása azonban nem szükségszerûen halad együtt a gazdasági növekedéssel, valamint adott gazdasági fejlettségi szinthez az egészségi állapot nagyon különbözô helyzete tartozhat. A gazdasági fejlettség csak egyike, de nem domináns meghatározója az egészségi állapotnak. A gazdasági fejlettség (az egy fôre jutó GDP) adott szintjén és a gazdasági növekedés adott üteme mellett az egészségi állapot alakulása nagyon különbözô lehet. Ebbôl következik, hogy a gazdasági fejlettség adott szintjén jelentôs a politika (ezen belül az egészségpolitika) mozgástere abban, hogy hogyan alakul a lakosság egészségi állapota és az egészségi állapot egyenlôtlenségei. Másképpen fogalmazva: a politika mozgástere, szerepe jelentôs abban, hogy a (széles értelemben vett) gazdasági-társadalmi intézményrendszer hogyan „konvertálja” a szûkebb értelemben vett gazdagságot az életminôség (egyéni szabadság) növekedésévé, ennek részeként az élettartam meghosszabbodásává és a betegségek (általi korlátozottság) csökkentésévé. Továbbá az egészségügyi ellátás jelentôs tényezôje az egészségi állapot alakulásának – az egészségügyre fordított kiadásoknak jelentôs pozitív hatása lehet.10 Ez a szemléletváltás szükséges, de nem elégséges feltétel ahhoz, hogy a kormányzati gyakorlatban is változás következzen be. Az egészség-központú multiszektorális egészségpoli-

8 Az elôbb már láthattuk, hogy ez az egészségi állapot esetében nem áll fenn. (Wang et al.,1999) 9 Az egyik modell alapján 81 indikátor közül 32-re gyakorolt az egy fôre jutó jövedelem idôbeli növekedése szignifikáns és pozitív hatást. A másik modell szerint 69 indikátor közül 6 esetében. 10 A WHO égisze alatt folyó kutatási program, Evans et al. (2000) 191 ország adatai alapján szignifikáns pozitív kapcsolatot mutatott ki az egy fôre jutó egészségügyi kiadás és az egészségi állapot (egészségkárosodással korrigált várható élettartam) között. Ez az eredmény új megvilágításba helyezi az egészségügyi rendszer szerepét. A korábbi empirikus vizsgálatok általában nem mutattak ki egyértelmû kapcsolatot az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot között (Filmer÷Pritchett, 1999).


•

293

tika fô jellemzôje, hogy a kormányzati stratégia középpontjában a lakosság egészségi állapotának javítása, az egészségi állapot társadalmi egyenlôtlenségeinek a csökkentése és ezek érdekében az egészségi kockázatok csökkentése (az iskolázottsági és jövedelmi különbségek csökkentése, továbbá a munkahely, környezet, fogyasztási termékek stb. egészségkárosító hatásainak csökkentése), illetve az egészséget támogató környezet kialakítása áll.11 A gyógyító egészségügy fejlesztésében is az egészségi állapot, az életminôség javítása kap prioritást (beleértve a krónikus betegek, rokkantak, idôskorúak életminôségét is). A szûkebb értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztésében egyaránt fontos a megelôzés és a gyógyítás. A multiszektorális egészségpolitika szükségességét, a kormányzati döntések egészségi állapotra gyakorolt hatásainak figyelembe vételét a WHO dokumentumok12 több évtizede hangsúlyozzák. Az EU 2000 májusában megfogalmazott új egészségpolitikai koncepciójának13 is egyik fô célkitûzése lett. Azonban a multiszektorális egészségpolitika érvényesülése eddig kevéssé volt jellemzô a fejlett országokra is. A 80-as évek vége óta számos magyar kormányzati dokumentum14 is tartalmazta a multiszektorális egészségpolitika céljait – anélkül, hogy a kormányzati politika azok megvalósítását komolyan vette volna.15 Alapvetô kérdés, hogy a jövôben hogyan alakulnak az erôviszonyok – a nemzetközi és a hazai színtéren is – azon szereplôk között, akiknek az érdekeit szolgálná (vagy nem sértené) a multiszektorális egészségpolitikai gyakorlat és akik alapvetôen ellenérdekeltek abban. Az elôzôekben elmondottakból nem következik, hogy a gazdasági növekedés ne lenne alapvetôen fontos (eszköze a fejlôdésnek). Nem mindegy, hogy például 5–10 évig stagnáló vagy dinamikusan növekvô gazdaság körülményei között helyez-e nagy súlyt a politika az egészségi állapot javítására. A gazdasági növekedés azonban önmagában és automatikusan nem eredményezi a szélesebb értelemben vett jólét növekedését. Továbbá az elôzôekben elmondottakból nem következik, hogy az egészségügyi ellátásra fordított minden forint jól hasznosul. Az egészségügyi ellátás szerepének hangsúlyozása nem mond ellent annak, hogy az egészségügyi rendszerek súlyos hatékonysági problémákkal küszködnek. Az új paradigma esetében is fontos cél az egészségügyi rendszer (egészségügyi kiadások) hatékonyságának a növelése. Az eddigiekben írtak azt is jelentik, hogy az alapvetô egészségpolitikai fordulat kulcsa az egészségügyön kívül van: mindenekelôtt a politikai eliten és a kormányzaton belül valóságos politikai elkötelezettségnek kellene kialakulnia a lakosság egészségi állapotának javítása és az egészségügyi rendszer ezt szolgáló fejlesztése érdekében. Ehhez elsôsorban nem a szûkebben vett egészségügyi rendszerre vonatkozó új koncepcióra van szükség, hanem fordulatra a gazdaság–egészség–egészségügyi rendszer kapcsolatára vonatkozó nézetekben. Alapvetô és megválaszolandó kérdés: milyen tényezôk

11 Ehhez – többek között – olyan kormányzati gyakorlat szükséges, amikor a kormányzat az egészségügyön kívüli területeken hozott döntéseiben is mérlegeli, figyelembe veszi a lakosság egészségére gyakorolt hatásokat. 12 Pl. „Global strategy for health for all by the year 2000” (1979); „Ottawa Charter for Health Promotion” (1986); „Health for all in the twenty-first century” (1988) 13 European Commission. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions on the health strategy of the European Community. Brussels: EC, 2000 (COM(2000)285 final.) 14 Pl. a hetedik fejezetben említett kormányprogramok és hosszú távú népegészségügyi programok, a Nemzeti Környezet-egészségügyi Akcióprogram, az Egészségügyi Törvény. 15 A dokumentumok már a megvalósíthatóság feltételeit és lehetséges eszközeit sem tárgyalták.

294

•


idézhetik elô ezt a fordulatot, kik lehetnek egy ilyen – a politikai, kormányzati gondolkodásban elinduló – változás ösztönzôi, „lobbistái”? Mi kényszerítheti a magyar politikai elitet arra, hogy szakítson az egészség és egészségügy problémái figyelmen kívül hagyásának évszázados tradíciójával? A paradigmaváltás esélyei16

Jelenleg láthatóan hiányoznak a feltételek egy radikális egészségpolitikai váltáshoz. Aminek nagyobb realitása lehet: a kormányzati politikába beépülhetnek a multiszektorális egészségpolitika egyes elemei – amelyek, ha alapvetô változást nem is eredményeznek, de jelentôsen módosíthatnak a politikán.17 Nyilvánvalóan nem lehet egyértelmû választ adni arra a kérdésre, hogy hosszabb távon lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Az emberi egészséget az egyén biológiai adottságaiban, a környezeti, gazdasági-társadalmi feltételekben, valamint az egyén életmódjában rejlô kockázatok veszélyeztetik. A különbözô idôszakokban ezek közül más és más kerül elôtérbe, más és más kerül az egészségpolitika középpontjába. Ez jól látható, ha hosszabb távlatban tekintjük át, hogy milyen kérdések álltak – a nemzetközi és hazai szintéren is – az állam egészségügyi tevékenységének a középpontjában. A 19. század végén, 20. század elején a járványveszély csökkentése, olyan közegészségügyi intézkedések, amelyek az általános higiénés körülmények javításával csökkenthették a járványok kockázatait. A második világháború után a jóléti állam kiépítésének részeként az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlôtlenségeinek a csökkentése (és a gyógyító egészségügy fejlesztése) képezték az egészségpolitika prioritásait – azaz a társadalmi-gazdasági környezet kockázatainak a csökkentése. A 70-es évektôl fogva egyre nagyobb figyelmet kaptak az egyének egészségkárosító szokásaiból eredô kockázatok, valamint a 70-es évek vége óta az egészségügyi szolgáltatások költségeinek a csökkentése. A legújabb kihívást a népesség egészségét veszélyeztetô élelmiszer-technológiai és ‘fogyasztási’ kockázatok jelentik. A jéghegy csúcsaként jelzik ezt az utóbbi egy-két év állategészségügyi krízisei (BSE-kór, száj- és körömfájás), amelyek az emberi táplálkozás biztonságát eddig soha nem tapasztalt módon fenyegetik. A magyar egészségpolitika válaszait az új kihívásokra elsôsorban a következô tényezôk alakítják: a nemzetközi és hazai társadalmi-gazdasági és politikai folyamatok, az egészségügyi rendszer strukturális jellemzôi (beleértve az egészség alacsony politikai prioritását is), továbbá a politikai innovációk (azaz a kormányzat képessége arra, hogy új válaszokat, megoldásokat találjon). Jelenleg mindezeken a területeken megfigyelhetôek a paradigmaváltást segítô és akadályozó folyamatok is. A világgazdasági globalizáció jelenlegi módja nem kedvez az egészségpolitikai paradigmaváltásnak. Ugyanakkor nemcsak a gazdaság, hanem az egészségi kockázatok is globalizálódnak – ezáltal az egészségpolitikai paradigmaváltásra a legerôsebb ösztönzést a fejlett országok (az Európai Unió) lakossága egészségének a fenyegetettsége, a fenyegetettség nyilvánvalóvá válása jelentheti. Napjaink állategészség-

16 Az alábbiakban nem törekedtem a paradigmaváltás feltételeinek mélyreható elemzésére – csupán jelezni kívántam a legfontosabb gátló és ösztönzô tényezôket. 17 Ugyanakkor annak is megvan a veszélye, hogy az új paradigma egyes elemeinek a beépítése a régi rendszerbe nem annak átalakulását, hanem a fenntarthatóságát segíti elô.


•

295

ügyi problémái18 azt is jelzik, hogy a kockázatok egyre bonyolultabbak, nehezebben kezelhetôk, a korábbi „technikák” kevéssé alkalmazhatóak. A válságoknak lehet pozitív hatása is: mozgósíthatja a nemzetközi és nemzeti szintû döntéshozók és civil szervezôdések energiáit olyan problémák megoldására, amelyek már korábban is látszottak, de a jelenleginél kevésbé voltak láthatóak az elhanyagolásukból eredô veszélyek. A szûk értelemben vett gazdasági növekedés érdekei egyoldalú érvényesülésének, a gazdaság globalizálódásának a negatív következményei egyre nyilvánvalóbbá és fenyegetôbbé válnak – ez számos területen új gondolkodást, változásokat is elindított. Az EU intézményeiben is erôsödött azoknak a csoportoknak az aktivitása, akik a fenntartható gazdasági fejlôdésre, a környezeti kockázatok csökkentését célzó nemzetközi megállapodásokra törekednek és EU szintû egészségpolitika követelményeit fogalmazzák meg. A magyar egészségpolitikára is alapvetô hatással lesz, hogy az EU intézményeiben a hagyományos gazdasági és a szociális, környezetvédelmi és egészségi szempontokat jobban érvényesítô irányzatok között hogyan változnak az erôviszonyok. A magyar (gazdaság)politika középpontjában az EU csatlakozás, a fejlett országokhoz való felzárkózás áll. Jogosan tehetô fel a kérdés, hogy a multiszektorális egészségpolitika nem lenne-e ellentétes ezzel a politikával. A költségvetési szempontok és az egészségügy fejlesztési igényei közötti rövidtávú konfliktusról már az elôzô fejezetekben többször volt szó. A hosszú távú gazdasági fejlôdés szempontjából azonban alapvetô fontosságú a humán erôforrások helyzete – azaz az emberek képzettsége és egészségi állapota. Továbbá a felzárkózási stratégia nemcsak az EU-országok jelenlegi állapotának, hanem a jövôben várható tendenciáknak a figyelembe vételét is igényli. (Így az elôbbi kérdésre a válasz azon is múlik, hogy mennyire valósulnak meg az EU 2000-ben kidolgozott új egészségügyi stratégiájának a céljai.) A másik alapvetô kérdés, hogy nem tévedés-e az egészség (és egészségügy) kérdését középpontba állítani egy olyan idôszakban, amikor a társadalom jelentôs részének a napi megélhetés is gondot jelent. Rövidtávon a különbözô jóléti célok nyilvánvalóan egymással (is) versenyeznek a költségvetési forrásokért. Hosszabb távon azonban a multiszektorális egészségpolitika inkább erôsítené a szegénység csökkentésére törekvô más politikákat. Az oktatás, egészségügy fejlesztése (az oktatáshoz és egészségügyhöz való hozzáférés egyenlôtlenségeinek csökkentése) javítaná az egyének munkaerôpiaci esélyeit is. Egy hosszú távú egészségpolitikai stratégia – nemcsak a retorika szintjén történô – kialakítása konszenzust igényelne a politikai pártok között (a mindenkori kormány és ellenzék között). Lehetséges-e ez a jelenlegi politikai közállapotok mellett? A jelenlegi erôsen polarizált politikai erôtér, a hatalom centralizálására épülô kormányzati gyakorlat nem kedvezô (ebbôl a szempontból sem). A jelenlegi politikai erôtérben azonban egyaránt jelen vannak antidemokratikus és progresszív folyamatok is. Alapvetô kérdés, hogy ezek közül a következô években melyik lesz a domináns. A piacgazdaságon belüli tényezôk is ösztönözhetik a változást. Az egészségipar érdekei fontos mozgatóerôt jelenthetnek. Az egészséges termékekben, az egészség megôrzését segítô szolgáltatásokban jelentôs a profitlehetôség. Az egészségpolitika új módon viszonyulhat ehhez a jelenséghez: kihasználhatja ezen iparágak gazdasági erejét általánosabb nép18 Ezek a problémák nyilvánvalóan példázzák, hogy a jelenlegi világgazdasági körülmények között a tenyésztés/termelés biztonságának (az egészségnek) a szempontjai alárendelôdtek – a globalizáció által felerôsített – egyoldalú profitérdekeknek.

296

•


egészségügyi célok érdekében is. A politika szemléletét, mûködését, a kormányzati intézményeket befolyásolhatják a civil társadalomban végbemenô változások, a civil mozgalmaknak a hatásai. A feminista mozgalmak és a környezetvédelem példája mutatja, hogy több évtized alatt lényeges változások következhetnek be. Ugyanakkor azt is mutatják, hogy a mozgás nem „egyenes vonalú” – idôrôl idôre erôsebbnek bizonyulhatnak az ellentétes – környezetet/egészséget romboló – profitérdekek. Az elôzôekbôl következôen a fejlôdés szélesebb értelmezése szükségszerûen átértékeli az állam szerepét is: a közjó, az életminôség szempontjából alapvetô területeken, így az egészségi állapotra ható területeken az állam aktív szerepvállalására lenne szükség – mindenekelôtt a társadalmi/jövedelmi egyenlôtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint emelése, a környezeti kockázatok csökkentése és az egészségügyi rendszer fejlesztése (beleértve a megelôzést szolgáló tevékenységeket is) révén befolyásolhatja az állam az egészségi állapot alakulását. Az elmúlt két évtizedben éppen ellenkezô folyamat zajlott: az állami szerepvállalás csökkenése. Az állam „visszavonulásának” okai között a gazdasági okok mellett (illetve azokkal összefüggésben) nem elhanyagolhatóak az általános politikai és az egészségpolitikai gondolkodásban bekövetkezett változások sem. Az elmúlt két évtizedben a domináns kormányzati (egészségpolitikai) gondolkodást egyrészt a neoliberális politikai ideológiák formálták, másrészt a közegészségügyi szakembereknek az egészségi állapotot befolyásoló tényezôkre vonatkozó nézetei, továbbá a betegségek kialakulására vonatkozó orvostudományi nézetek is. A 80-as évtizedben a neo-liberális gazdasági és politikai ideológiák térnyerése következett be19, a 70–80-as évtizedben a közegészségügyi gondolkodásban a társadalmi faktorok helyett az egyéni viselkedés szerepét elôtérbe állító koncepciók váltak uralkodóvá20, az egészségügyi rendszerek problémáinak interpretálásában pedig az egészségügyi gazdaságtan (jóléti gazdaságtan) szemlélete vált uralkodóvá. A neo-liberális ideológia számára a társadalom csupán az egyének összessége (- a társadalmi struktúrából eredô hatások figyelmen kívül maradnak). Ennek az egészségügyben megfigyelhetô leképezôdése az a nézet, hogy a rossz egészségi állapot elsôdleges oka az egyének magaratása. Jelenleg is uralkodó a magyar egészségpolitikában ez a nézet. Nemcsak a társadalmi problémák megértésébôl, hanem az állam mûködésének, feladatainak a felfogásából is „eltüntette„ a neoliberális ideológia a társadalmi aspektust. Az állam feladatának nem a kollektív politikák megfogalmazását tekinti, hanem csak a szabályok megteremtését a piaci szereplôk viselkedéséhez. A közérdek képviselete, a közösségi infrastruktúrába (oktatás, egészségügy) való beruházás ‘eltûnt’ az állam feladatai közül. A domináns közegészségügyi nézetek változását jelentôsen befolyásolta, hogy 60-as években a (nemzetközi) kutatások kimutatták a kapcsolatot a dohányzás és tüdôrák, a mozgás, táplálkozás és a szív-és érrendszeri megbetegedések között. Ennek következtében is felerôsödtek azok az irányzatok, amelyek az egyéni egészségmagatartást tekintik a rossz egészségi állapot alapvetô okának. Ezek a „victim-blaming” megközelítések azon a feltételezésen alapulnak, hogy az egyének szabadon választják az egészségkárosító szokásaikat. A 70-es évtizedben a fejlett országokban számos kutatás vizsgálta azoknak a politikáknak a hatását, amelyek az egyéni viselkedés megváltoztatását célozták. 19 A nyugat-európai országok többségében a jóléti államot megalapozó, esély-egyenlôségre törekvô politikai ideológiákkal; nálunk pedig az állam-szocialista ideológiával szemben. 20 Ez természetesen nem jelenti azt, hogy egyáltalán ne lettek volna jelen a társadalmi-gazdasági kockázatoknak meghatározó szerepet tulajdonító irányzatok.


•

297

„A vizsgálatok eredményei kiábrándítóak voltak. Az egyének magatartásában nehéz volt tartós változást elérni – még a különösen motivált, magas kockázatú egyének között is. Ráadásul, minden egyént, aki a kívánatos magatartást magáévá teszi, gyorsan felváltja egy másik egyén, aki az egészség-károsító magatartást követi” (Blane et al., 1996, p. 6.)

Azaz a társadalmi-gazdasági körülmények megváltoztatása nélkül az egyéni egészségmagatartásban társadalmi méretû változás nem várható. Ezek a kutatási eredmények azonban nem változtattak az egyéni egészség-magatartást elôtérbe helyezô egészségpolitikai gondolkodáson. Ezt ugyanis erôsítette az egészségpolitikákban bekövetkezô másik változás, nevezetesen az, hogy az egészségügyi kiadások korlátozása vált a kormányzatok fô egészségpolitikai céljává. A jelenlegi orvos-technológiai tendenciák, az orvostudományon belül a molekuláris epidemiológia, genetika területén bekövetkezett „forradalmi” változások szintén a betegségek egyéni kontrollját helyezik elôtérbe – a társadalmi, környezeti tényezôkkel szemben. Pedig a betegségek többsége esetében – jelenlegi ismereteink szerint – az utóbbiak játsszák a fô szerepet (és nem a genetikai adottságok). A kormányzati politikákban az egészségügyi rendszerek problémáinak az interpretálásában is a leegyszerûsített gazdasági modellek váltak dominánssá21 (ez tükrözôdik például a privatizáció idealizálásában is). Olyan – az egészségügy problémáinak (és az egészségpolitikai célok sikeres megvalósítása feltételeinek) a megértése szempontjából – alapvetô szempontok, mint a kulturális tradíciók, politikai struktúrák (a fô szereplôk konfliktusai), a nem-pénzbeli ösztönzôk, társadalmi csoportok közötti (újra)elosztási megfontolások nem férnek bele az egészségügyi gazdaságtan uralkodó irányzatába. Ugyankkor új tendenciák is megfigyelhetôk mind a politikai gondolkodásban, mind az egészségügyi kutatásokban. Példaként említhetô a nyugat-európai baloldali kormányzatok (pl. a német és angol kormányzati politika) útkeresése a társadalmi problémák és nemzetközi környezeti problémák enyhítésére, valamint az EU szintjén is a környezetvédelmi, szociális és közegészségügyi aspektusok erôsödése. Az utóbbi években újból felélénkültek az egészségügy egyenlôtlenségeire irányuló szociológiai kutatások, mind egyes országokon belül, mind nemzetközi szinten. Ezek ráirányítják a figyelmet a növekvô társadalmi egyenlôtlenségek alapvetô szerepére az egészségi állapot problémáiban. Továbbá a nemzetközi politikai gondolkodásban (pl. az ENSZ, OECD, Világbank stb. utóbbi években megjelent kiadványaiban) újra növekvô figyelmet kap a szûk értelemben vett gazdasági növekedés és a fejlôdés, életminôség közötti eltérés (World Bank, 2000). A fentiekbôl következôen megfogalmazható a magyar egészségpolitikusok elôtt álló – saját szerepükre vonatkozó – következô alternatíva: (i) továbbra is elfogadják a fejlôdés és ezen belül az egészség szerepére vonatkozó jelenleg uralkodó szûk szemléletet, vagy (ii) alapvetô feladatuknak tekintik a „gazdagság-egészség diszkrepancia” csökkentését és ennek érdekében egy új egészségpolitikai paradigma kialakulásához szükséges feltételek megteremtését.

21 Ugyankkor hangsúlyozom, hogy nagyon fontosnak tartom a közgazdasági gondolkodást a magyar egészségügyben (bízom benne, hogy ezt ez a könyv is igazolja), továbbá az erôforrások szûkösségébôl következôen a hatékonysági megközelítés elengedhetetlen. Ami a problémát jelenti: ezek egyoldalú, más megközelítéseket túlzottan háttérbe szorító érvényesülése.

298

•


9.3. Az egészségpolitikai alternatívák alapvetô kérdései 9.3.1. „Egészség-központú, multiszektorális egészségpolitika” versus „Egészségügy, mint költségvetési teher” Az elôzô fejezetben vázolt hosszú távú folyamatokkal összefügg (azok kibontakozását segítheti vagy akadályozhatja), hogy rövidtávon milyen stratégiát választ a kormányzat. Az alcímben szereplô stratégiák nyilvánvalóan egy skála két végpontját jelentik. Az egészségpolitikával szemben reálisan felvethetô kérdés: az adott idôszak kormányzati stratégiája és gyakorlata melyik irányba mutat, melyik irányba mozdítja az egészségügyi rendszert. A kormányzati egészségpolitika irányára vonatkozó alapvetô alternatíva22:

(i) a kormányzati politika egésze szempontjából az egészségügy továbbra is mint költségvetési teher szerepel, vagy (ii) a kormányzat egyik fô célja az egészség-központú, multiszektorális egészségpolitikai gyakorlat kialakítása. A korábbi fejezetekben láthattuk, hogy a 90-es évtizedben a kormányzati politika egészét tekintve az egészségügy elsôsorban, mint a költségvetést terhelô szükséges rossz értelmezôdött és az egészségügyre fordított közkiadások csökkentése volt a meghatározó törekvés. Ennek a szemléletnek az érvényesülése mellett is lehetségesek azonban különbözô egészségpolitikai gyakorlatok – nem mindegy, hogy ez a szemlélet minden más politikai célt és megfontolást háttérbe szorít-e vagy enyhébb, kompromisszumos formában érvényesül-e. Ennek a hagyományos szemléletnek az érvényesülése esetén is jelentôs a mozgástér az egészségügy helyzetének javítására – elsôsorban annak függvényében, hogy a forrásteremtés és az erôforrások felhasználásának késôbbiekben vázolt alternatíváira milyen válaszokat ad az egészségpolitika. Az egészség-központú, multiszektorális egészségpolitika jellemzôi23

Annak érdekében, hogy egyre inkább kibontakozhassanak egy egészség-központú multiszektorális egészségpolitika jellemzôi,24 a kormányzat tevékenységében, mûködésében az alábbi változásokra lenne szükség:

22 Ez az alternatíva (illetve szélesebb értelemben az elôzôekben vázolt jelenleg uralkodó szemlélet és az egészségpolitikai paradigmaváltás) jelenti a lehetséges válaszokat a fejezet elején megfogalmazott elsô két kérdésre: 1. Mi a szerepe az egészségnek és az egészségügynek az ország fejlôdésében? Tárgya-e a kormányzati politikának a társadalom egészségi állapotának javítása? 2. Az ország fejlôdésének kritériuma-e az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkenése? Tárgya-e a kormányzati politikának az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentése? 23 Az egészség-központú, multiszektorális egészségpolitika jellemzôinek alábbi leírása rövid összefoglalóját jelenti az OM (OMFB) Technológiai Elôretekintési Programja (TEP) számára készített tanulmányomban írtaknak. (Orosz, 1999).24 Amint arról már volt szó egészség-központú multiszektorális egészségpolitika középpontjában a lakosság egészségi állapotának javítása, az egészségi állapot társadalmi egyenlôtlenségeinek a csökkentése és ezek érdekében az egészségi kockázatok csökkentése, illetve az egészséget támogató környezet kialakítása áll. A gyógyító egészségügy fejlesztésében is az egészségi állapot, az életminôség javítása kap prioritást (beleértve a krónikus betegek, rokkantak, idôskorúak életminôségét is). A szûkebb értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztésében egyaránt fontos a megelôzés és a gyógyítás.


•

299

– A központi kormányzat szintjén olyan szervezeti keretek, jogi és gazdasági eszközök kialakítása, amelyek ösztönöznek / ‘kényszerítenek’ arra, hogy a más kormányzati szektorokban (ipar, mezôgazdaság, lakásügy, közlekedés stb.) hozott döntésekben az egészség szempontjait figyelembe vegyék, megsértésüket hatékonyan szankcionálják. – Az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek csökkentése érdekében a jövedelmi egyenlôtlenségek csökkentését, az oktatás területén az esély-egyenlôtlenségek csökkentését elôsegítô kormányzati politika. – Az egészségügyi adminisztráció tevékenységében prioritást kell, hogy kapjon az egészségi kockázatokat befolyásoló hosszú távú programok kialakítása országos és helyi szinten. Ezen programok alapvetô színtereit az iskola, munkahely, település(i önkormányzat) – azaz az egyének életének mindennapi, természetes színterei – jelenthetik. Ez utóbbi programok koordinálása a települési (megyei), önkormányzatok feladatát képezheti, a munkáltatóknak, az egészségügyi dolgozók képviselôinek és a civil szervezeteknek a bevonásával. A programok kidolgozását és megvalósítását korszerû, széleskörû (közegészségügyi, egészség-gazdaságtani, kommunikációs stb.) ismeretekkel rendelkezô, magas társadalmi presztízsû, jól fizetett közegészségügyi szakembereknek kellene segíteniük. – Az egészségvédelemmel, fogyasztói érdekvédelemmel, fogyatékosok, idôskorúak érdekeinek érvényesítésével foglalkozó civil szervezetek kialakulásához és eredményes mûködéséhez a kormányzatnak kiemelt (anyagi és szakmai) támogatást kellene nyújtania. Ezen szervezetek alapvetô szerepet játszhatnak az egyéni ismeretek és képességek fejlesztésében (az egyének képességeinek, lehetôségeinek növelésében, annak érdekében, hogy a saját egészségük és környezetük felett kontrolt tudjanak gyakorolni). – Valószínûsíthetô, hogy hosszú távon is az egyik fô társadalmi probléma marad az alacsony iskolázottságú rétegek és a roma népesség egészségi állapotának elmaradása a lakosság átlagos helyzetétôl. Ezért a kormányzatnak speciális programokat kellene kidolgoznia, illetve támogatnia ezen rétegek számára. – Abból kiindulva, hogy az egészségügyi rendszer fontos szerepet játszhat az egészségi állapot alakulásában, a kormányzat mind a kiadások növelésével, mind a hatékonyság javításával törekednie kellene az egészségügy (megelôzés és gyógyítás) fejlesztésére. – A megelôzés a gyógyítással egyenrangú tevékenységet kellene, hogy jelentsen az egészségügyi ellátórendszer mûködésében is. Ezt az érdekeltségi rendszereknek és az orvosképzésben megszerzett ismereteknek és szemléletnek is meg kellene alapoznia. A multiszektorális egészségpolitikai gyakorlat kialakulását (illetve az irányába történô elmozdulást) a következô tényezôk együttese eredményezhetné: o Politikai elkötelezettség; o Elégséges erôforrás; o Megfelelô koncepció (megfelelô egészségpolitika); o Megfelelô politikai támogatottság és annak mobilizálása (konszenzus kialakítása az alapvetô kérdésekben a meghatározó szereplôk között); o A megvalósításhoz megfelelô szakemberek / szakmai feltételek (ember, információ/ismeret, motiváció). Ezek a tényezôk sok szálon összefüggnek: amíg a kormányzat az egészségügyet csak a költségvetési egyensúlyt veszélyeztetô tényezôként értelmezi, az egészségi állapot javulásáról pedig azt gondolja, hogy majd a gazdasági növekedés megoldja, addig nem várható való-

300

•


ságos politikai elkötelezettség. A politikai elkötelezettség hiányában az erôforrásokért való versenyben továbbra is lemarad az egészségügy. A megfelelô szakemberek hiánya akadályozhatja a jó koncepció kidolgozását és elfogadtatását, míg a szûkös erôforrások akadályozhatják, hogy megfelelô szakemberek az egészségügyben kívánjanak dolgozni. A jelenlegi egészségpolitika átalakítása egészség-központú multiszektorális egészségpolitikává nem lehetséges egyik napról a másikra. A feltételek megteremtôdése: a társadalmi igény és támogatás kialakulása (beleértve a gazdasági, kulturális és politikai elit, az egészségügyi szakemberek szemléletében és a közvéleményben bekövetkezô alapvetô változásokat), a politikai akarat kialakulása, a megfelelô kormányzati intézmények, mechanizmusok kialakítása, a megfelelô szakemberek, ismeretek „termelése” hosszabb idôt vesz igénybe. Ezek a feltételek egymást erôsíthetik és gyengíthetik is. A kormányzati politikai elkötelezettséget befolyásolhatják a kulturális és politikai elit azon csoportjai, akik fontosnak tartják, hogy ne csak a gazdasági fejlettségben, hanem az életesélyekben is felzárkózzunk Európához. A megfelelô szakemberek, ismeretek növelhetik a kormányzati intézkedések hatékonyságát. A civil társadalom szervezetei ösztönözhetik (bizonyos helyzetekben kényszeríthetik) a kormányzatot, hogy nagyobb prioritást adjon az egészség kérdéseinek. között. Ideális esetben pozitív visszacsatolás jöhet létre a kormányzati elkötelezettség és (az egészség ügyét fontosnak tartó) civil szervezôdéseknek, népegészségügyi szakembereknek, gazdaságis szféra szereplôinek, politikai és kulturális személyiségeknek, a média egyes szereplôinek a törekvései között. Ismételten hangsúlyozom, hogy célom a hosszú távú alternatívák felvázolása volt (a paradigmaváltás esélyeinek a mérlegelését beleértve). Nem vállalkoztam azonban arra, hogy határozott választ adjak az alfejezet címében feltett kérdésre: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Ami nyilvánvaló: az egészségügy olyan szektor, ahol számos alapvetô döntés hatása évtizedekre kihat (és a pozitív hatások is sokszor csak 5–10 év múlva jelentkeznek). A betegségek kialakulása sokszor évtizedekig tart – az egészségi kockázatok csökkentésének a hatásai is esetleg évtizedek múlva jelentkezhetnek. A nagyobb beruházások és az oktatásban végrehajtott változtatások is évtizedeken keresztül befolyást gyakorolhatnak az egészségügyi szolgáltatásokra. Ilyen körülmények között alapvetô probléma, hogy az egészségpolitikai gondolkodás (és cselekvés) leszûkült a rövid távú kérdésekre (finanszírozási módszerek, privatizáció stb.). Nem ezeknek a kérdéseknek a fontosságát vitatom – hanem az egészségpolitika aránytévesztését, a rövid távú kérdések kizárólagossá válását az egészségpolitika gyakorlatában25. 9.3.2. Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái A finanszírozás fô kérdését a negyedik fejezetben a következô idézet szemléltette: „Korlátlan szükségletet és igényt kell finanszírozni véges költségvetésbôl, amit méltányosan és hatékonyan kell elosztani.” (Dunning, 1996). Amilyen egyszerûen megfogalmazható a kérdés: mennyit költsünk egészségügyre, és hogyan osszuk el a különbözô célok között, annyira összetett és feltételes a válasz. 25 Az még nem jelentene változást, ha az egészségpolitikai retorikában nagyobb teret kapnának a népegészségügyi célok. (Ez valószínûleg a választások közeledtével be is fog következni). Az egészségpolitika „milyenségét” az egészségpolitika tényleges törekvései, gyakorlata tükrözi.


•

301

Ebben az alfejezetben a finanszírozásnak csak a forrásteremtés részével foglalkozom, a forrás-elosztás kérdéseit a következô alfejezet vázolja. A forrásteremtésre a fejezet elején feltett kérdés-csoportok közül a következô kettô vonatkozik: (3) Mennyit költsünk közpénzekbôl az egészségügyre?26 (4) Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer mûködtetésének terheit?27 Mennyit költsünk közpénzekbôl az egészségügyre?

A „Mennyit költsünk közpénzekbôl az egészségügyre?” elsôsorban politikai kérdés. A negyedik fejezetben láthattuk, hogy nincs egyetlen optimális kiadási szint, adott gazdasági feltételek mellett a kormányzati politikának általában jelentôs a mozgástere. A világos válaszhoz a kormányzati politikának két kérdésben kell állást foglalnia: a) A közfinanszírozásnak és a magánfinanszírozásnak milyen szerepe kívánatos az egészségügyben? b) Hogyan történjen a közfinanszírozáson belül a prioritások meghatározása az egészség/egészségügy és más célok között? – Olyan feltételek között, amikor a döntéshozók rendelkezésére álló információk közül a ráfordítások makro-gazdasági hatékonyságára vonatkozó információ meglehetôsen korlátozott (ez nemcsak az egészségügyre, hanem általában is igaz.). Ugyanakkor a politikai információ28 sokkal közvetlenebbül érinti a döntéshozókat (könnyebben érthetô, és sokszor azonnali reagálást is igényel). Az egészségi állapot javítására koncentráló egészségpolitikának nemcsak a szûkebben vett egészségügy forrásaiért kellene lobbiznia, hanem azért is, hogy más szektorokban úgy használják fel a közpénzeket, hogy az egészség szempontjai érvényesüljenek.29 A harmadik fejezet vázolta, hogy a közfinanszírozás és magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan a 80-as évek közepe óta két irányzat, két törekvés volt jelen Magyarországon. Az egyik irányzat szerint a kívánatos modell (mind az esélyegyenlôség, mind a makro-gazdasági hatékonyság szempontjából): a közfinanszírozás dominanciáján (kötelezô biztosításon és/vagy költségvetési finanszírozáson) alapuló finanszírozási rendszer, továbbá a szolgáltatások terén a vegyes tulajdoni viszonyok. Ez az irányzat is fontosnak tartja a kiegészítô biztosítások szerepét, továbbá megfelelôen körülhatárolt körben a térítési díjakat is, de nem tartja kívánatosnak a részarányuk, szerepük (egy bizonyos szint fölötti) folyamatos növelését. A másik irányzat szerint a finanszírozási rendszer átalakításának fô kérdése: a közkiadások csökkentése. Ezen irányzat szerint folyamatosan (radikálisan) növekednie kellene a magánfinanszírozás (a magánbiztosítás, a közvetlen térítési díjak) szerepének, a közfinanszírozás-

26 Mi tekinthetô az egészségügyi (köz)kiadások optimális mértékének? Hogyan biztosítható az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága? Melyek a finanszírozhatóság kritériumai? 27 Hogyan biztosítható az igazságos teherviselés? Mi tekinthetô igazságos teherviselésnek? 28 Az egyes szektorokat képviselô lobbik politikai súlya, az adott szektor területén megnyilvánuló feszültségek hatása a társadalmi csoportok véleményére, egyes csoportok szerepe a szavazatok szempontjából stb. 29 Ez az elvárás a jelenlegi helyzetben meglehetôsen irreálisan hangzik. Azonban hosszabb távon új tendenciák is kialakulhatnak.

302

•


nak pedig a szolgáltatások csökkenô, illetve minimális körének a nyújtására és a szegények ellátására kellene szorítkoznia. Az egyes konkrét megfogalmazásokban hangsúlybeli különbségek lehetnek – abból a szempontból, hogy a közkiadások csökkentésének „logikus” következményeit (térítési díjak növekedése, szolgáltatások körének szûkítése) explicit célként is megfogalmazzák, vagy csak mint szükségszerûséget hallgatólagosan feltételezik. A gyakorlatban a 90-es évtizedben fennmaradt a közfinanszírozás dominanciája és a hivatalos kormányzati retorika emellett kötelezte el magát (mind a három kormányzat esetén). A források csökkentése és különösen a jelenlegi trend30 ugyanakkor azt is jelzi, hogy a tényleges motivációk között a politikai következményektôl való félelem legalább olyan erôs volt, mint a politikai elkötelezettség a közfinanszírozás dominanciáján alapuló rendszer iránt. A 90-es évek végének meghatározó jelensége, hogy a magyar gazdaság helyzetében bekövetkezett alapvetô változással nem járt együtt annak – az egészségügyi közkiadásokra vonatkozó – stratégiának az átgondolása, ami a megelôzô gazdasági szakaszban (annak problémáira reagálva) alakult ki. Az utóbbi két-három évben is az egészségügyi kiadások reálértékének stagnálása volt a tendencia, aminek következtében továbbra is csökkent az egészségügyi kiadások részesedése a GDP-bôl. Ezt két tényezô magyarázza: továbbra is az egyik fô kormányzati cél a költségvetés által koncentrált jövedelemnek, a jövedelmek újraelosztása mértékének a csökkentése, másrészt az egészségügy gyenge pozíciója a költségvetési forráskért való versenyben. A GDP-n belül egészében csökkenô közkiadások esetén ugyanis ahhoz is prioritást kellene kapnia az egészségügynek, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP-vel megegyezô ütemben növekedjenek (azaz a GDP-n belüli részarányuk a jelenlegi, minden szempontból alacsony mértéken maradjon).31 Annak (is a) következtében, hogy a kormányzatok nem fordítottak elég forrást a közfinanszírozású egészségügyi rendszer modernizálására, az elmúlt években növekedtek a mindennapos mûködési zavarok, erodálták a közfinanszírozású rendszer támogatottságát mind az egészségügyi dolgozók, mind a lakosság körében. Az elkövetkezô évtizedben nyilvánvalóan a következô trendek lehetségesek: (i) az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-bôl való részesedése tovább csökken (fokozódnak/ állandósulnak a mûködési zavarok, és a társadalom fizetôképes csoportjai egyre inkább a közfinanszírozású rendszerbôl való kilépés lehetôségének a megteremtését igénylik a kormányzattól);32 (ii) stabilizálódik a jelenlegi részesedés (az alapvetô feszültségek fennmaradnak, a gazdasági növekedés függvényében javulhat vagy romolhat az egészségügy állapota; (iii) az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-bôl való részesedése jelentôsen növekszik, ami forrást biztosít az egészségügy jelentôs modernizációjára. Az egészségügy rövid távú konszolidációjához33 és hosszú távú modernizációjához szükséges, hogy az egészség30 amikor a megváltozott gazdasági feltételek mellett a korábbi idôszakhoz hasonlóan a kiadások drasztikus korlátozása megy végbe. 31 Ha a 2001–2002. évi költségvetés elôirányzatai valósulnak meg, akkor az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-bôl tovább csökken. 32 Úgy tûnik, a jelenlegi kormányzatnak ez a ki-nem-mondott stratégiája. 32 Az ötödik fejezetben bemutattam, hogy a bérek problémájának a megoldása (mivel az egészségügyben foglalkoztatottak nemzetgazdasági részaránya viszonylag alacsony) nem lehetséges a források jelentôs növelése nélkül. Ugyanakkor (a negyedik fejezetben) azokat a gazdasági tényezôket is bemutattam, amelyek az egészségügyi közkiadások növelése ellen hatnak.


•

303

ügyi közkiadások növekedése tartósan meghaladja a GDP növekedési ütemét. Erre – a gazdaság oldaláról – a lehetôség megteremthetô lenne. Ezt mutatják a negyedik fejezetben közölt számítások. Ha húsz éven keresztül 0,5–1 százalékponttal meghaladná az egészségügyi közkiadások növekedése a GDP növekedési ütemét, akkor sem lenne túlzottan magas az ennek hatására kialakult részarány (a jelenlegi 5,4%-ról 6,6%-ra növekedne). Ezek a tények is aláhúzzák az egészségpolitika szerepét.34 Hogyan biztosítható az igazságos teherviselés?

A jelenlegi domináns európai közgondolkodás szerint az a méltányos, ha az egyének a gazdasági teherviselô-képességük (jövedelmük) arányában járulnak hozzá az egészségügyi rendszer mûködtetéséhez, továbbá a jövedelmi helyzetük nem befolyásolja az alapvetô szolgáltatásokhoz való hozzáférhetôséget (azaz azt elsôsorban a szükségletük határozza meg). Ez az alapelv feltételezi a közfinanszírozás dominanciáját. A közfinanszírozás dominanciáján belül számos konkrét módja lehet a forrásteremtésnek. A negyedik fejezetben részletesen volt szó a jelenlegi magyar járulékrendszer problémáiról, továbbá arról, hogy a munkáltatói járulékcsökkentés döntô részét az egészségügyi járulék csökkentése tette ki. Összefoglalóan megállapítható, hogy a változások jelentôs mértékben felborították azt az elvet, hogy mindenki után történjen járulékfizetés, növelték a rendszer degresszivitását, ezáltal is tovább torzították a járulékrendszert. A terhek igazságtalanul oszlanak meg a társadalom egyes csoportjai között. (A legnagyobb torzítást természetesen a fekete/szürke gazdaság idézi elô.) A forrásteremtés egyik torzulásaként értelmezhetô a hálapénz is. A járulékrendszer átfogó – adórendszerrel együttesen történô – reformjának a gondolata többször felmerült, de eddig még nem valósult meg.35 Az átfogó reform egyik alapvetô kérdése, hogy az egészségügyi ellátás finanszírozása adóból vagy járulékból történjen-e. Az egészségpolitika nem foglalkozott azzal, hogy hogyan, milyen mértékben viselik a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer mûködtetésének terheit. Az elmúlt tíz évben – gazdaságpolitikai nézôpontból – csak az kapott figyelmet, hogy a járulékterhek magasak. Számos hosszú távú folyamat is – az aktív és inaktív népesség arányának radikális változása, a megváltozott foglalkoztatási viszonyok, továbbá az egészségügyi ellátásra való jogosultságnak az egész lakosságra való kiterjedése – felveti azt a kérdést, hogy a finanszírozási források képzôdésének az elvei is módosításra szorulnak.36 A lehetôségek a következôk: (a) A jelenlegi tendenciák folytatódása (ad hoc módosítások). (b) A jelenlegi járulékrendszer torzulásainak csökkentése. (c) Áttérés az adókból való finanszírozásra. (A progresszivitás az adórendszer progresszivitástól függ. Az egészségügy részben védett helyzete is megszûnik.)

34 Ez nem jelenti azt, hogy a gazdasági növekedés szerepe ne lenne fontos – nem mindegy, hogy évi 2 vagy 4 százalékos GDP növekedési ütem mellett tartja, illetve növeli a részarányát az egészségügyi rendszer. 35 Közgazdasági szempontból a piaci és nem-piaci bér együtt jelenti a munkaerô költségét, a `teljes bért`. A járulék csökkentés a bérekben való kompenzáció nélkül egyrészt a teljes bér csökkentését, másrészt a nem-piaci bér által jelentett újraelosztási arányok megváltoztatását jelenti. 36 A kötelezô biztosítás bérhez kötött járulékfizetési elvei a kezdetekben (a múlt század végén) alapvetôen az aktív (ipari) foglalkoztatottakra kiterjedô biztosítás esetében alakult ki.

304

•


(d) A járulékok címkézett adóvá átalakítása.37 (A járulékfizetés a teljes jövedelem után történik. A jelenleginél kevésbé degresszív finanszírozást jelent.) Az utóbbi két alternatíva csak átfogó adóreform keretében képzelhetô el. Az egészségügyi rendszer finanszírozása szempontjából az egészségpolitikusok elôtt álló alternatíva:38

(i) A jelenlegi gyakorlat folytatása (az egészségügyi közkiadások nem kapnak prioritást, részarányuk a GDP-bôl tovább csökken). Az egészségpolitikusok továbbra is elfogadják, hogy számukra külsô adottság az egészségügyi közkiadások szintje, amibe az egészségpolitikának nincs beleszólása. Az egészségpolitika továbbra sem tartja feladatának a forrásteremtéssel, a teherviselés igazságosabbá tételével való foglalkozást. Ez a gyakorlat tovább erodálja a közfinanszírozású rendszer támogatottságát. (ii) Az egészségpolitikusok (a) törekednek a közfinanszírozás dominanciájára vonatkozó konszenzus, kormányzati, politikai elkötelezettség kialakítására; továbbá (b) törekednek arra, hogy a költségvetés elosztása a különbözô célok között – ezen belül az egészségügyi közkiadások szintjének a meghatározása – szabályozott, demokratikus, a társadalom számára minél jobban átlátható folyamat eredménye legyen – a források felhasználásának eredményességére vonatkozó információkkal támogatva;39 (c) Az egészségpolitikusok alapvetô célja az igazságos teherviselés kialakítása, beleértve a hálapénz visszaszorítását – ennek érdekében a kormányzat hosszú távú stratégiát alakít ki és konszenzus megteremtésére törekszik az egészségügy fô szereplôi között. A közfinanszírozás dominanciája nem jelent kizárólagosságot. A társadalom differenciált igényeinek a kielégítésében fontos a magánfinanszírozás (a co-payment, önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók) szerepe is. (A 2.8.2. alfejezet részletesebben foglalkozott az önkéntes biztosítások lehetséges szerepével, formáival.) A közfinanszírozásra vonatkozó fenti kérdések tisztázása azonban elôfeltétel ahhoz, hogy a magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan konszenzus és megfelelô szabályozás alakuljon ki – ami magában foglalja a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás közötti együttmûködés formáit is.40 A közpénzek elosztását tekintve, a szabályozott politikai, döntéshozatali mechanizmus önmagában nem elégséges. Az egészségügyi kiadások szintjének és felhasználásának megfelelô kritériumok alapján történô értékelése is szükséges. Például az állami és egészségbiztosítási költségvetések megalapozásához alapvetôen fontos lenne olyan elemzések készíté37 Az egyik alapvetô kérdés: a munkajövedelemmel nem rendelkezôk (nyugdíjasok, szociális jövedelembôl élôk) utáni járulékfizetés módjának a kialakítása. 38 Egészségpolitikusok alatt a minisztérium vezetését és a politikai pártok meghatározó egészségpolitikusait értem. Ez az alternatíva és a továbbiakban vázolt alternatívák is általában a lehetséges egészségpolitikai magatartás `sávjának` a két szélét jelentik – a valóságos egészségpolitika a kettô között mozog – fontos, hogy melyik irányba tart, melyik a domináns jellemzô. 39 Ez a Parlamenten és a Kormányzaton belüli döntéshozatali mechanizmusok átalakítását is igényli. 40 Néhány alapvetô kérdésben átértékelést igényelnének a jelenlegi álláspontok. Például az uralkodó álláspont szerint az önkéntes biztosításnak a kötelezô biztosítás körébe nem tartozó szolgáltatásokat kellene nyújtania (sokan ezért kívánnák szûkíteni a kötelezô biztosítás szolgáltatásait. Átgondolandó például a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás Angliában érvényesülô együttélése. Angliában mindenkire kiterjed az Állami Egészségügyi Szolgálat (NHS) – a magánbiztosítással rendelkezô egyének egyes szolgáltatások esetében eldönthetik, hogy azt a NHS vagy a magánbiztosítás keretében veszik igénybe, más (a magánbiztosítás által nem nyújtott) szolgáltatásokat pedig az NHS keretében vesznek igénybe.


•

305

se, amelyek választ adnának a következô kérdésekre: Melyek azok a területek, ahol nagy valószínûséggel állítható, hogy a források növekedése lényegesen javítana a lakosság egészségi állapotán (hozzájárulna a betegségek megelôzéséhez vagy az életminôség javulásához)? Melyek azok a területek, ahol az egészségpolitika céljai leginkább sérülnek a forráshiány miatt? A korábbi idôszakhoz képest hogyan alakultak az egészségügyi kiadások és a kiadások csökkenése (vagy növekedése) milyen következményekkel járt (az egészségpolitika alapvetô céljai szempontjából)? Az általunk követendô modellnek tartott országok a GDP-nek hány százalékát költik az egészségügyre? Az eddigi fejezetekben több helyen utaltam azokra az új kutatásokra, amelyek a korábbi évtizedekben uralkodó nézetektôl eltérô megvilágításba helyezik a gazdaság – egészség – egészségügy kapcsolatrendszert. A negyedik fejezetben láthattuk, hogy a GDP alakulása és az egészségügyi kiadások között gyenge a kapcsolat, továbbá ebben a fejezetben bemutattam, hogy a GDP növekedésének nincs meghatározó szerepe az egészségi állapot alakulásában, ugyanakkor az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot között szignifikáns pozitív kapcsolat áll fenn. Ezek az idézett tanulmányok is alátámasztják azt az igényt, hogy nálunk is szükséges mind a kutatásoknak, mind az egészségpolitikai elemzéseknek átgondolni a gazdaság – egészség – egészségügy kapcsolatrendszert. Az egészségügyön túlmutató kérdés: indokolt-e tovább csökkenteni a közkiadások szintjét? A hosszabb távú gazdasági és társadalmi fejlôdést valóban ez segíti-e elô? (A második fejezetben láthattuk, hogy már kisebb arányát fordítjuk a GDP-nek jóléti közkiadásokra, mint a fejlett európai országok.) 9.3.3. Az erôforrások felhasználásának alternatívái41 A 80-as évek végétôl elviekben (az egészségügyi programokban) egyetértés mutatkozott abban, hogy a hatékonyság és minôség javítása érdekében átfogó reformra van szükség, amely kiterjed az egészségpolitikai döntéshozatalra, a tulajdonviszonyokra, a finanszírozásra, a menedzsmentre, a szolgáltatási struktúrára, a betegjogokra és az egészségügyi képzésre is. A második fejezetben részletesen bemutattam, hogy a gyakorlatban az egészségpolitika a rendszer egy-egy elemére koncentrált (finanszírozási rendszer reformja, privatizáció stb.). A tervezett változtatástól várható pozitív hatás feltételezésekor nem vették figyelembe, hogy a rendszer más elemeiben szükséges változásoknak (pl. minôségbiztosítás kiépítésének) az elmaradása megakadályozhatja a várt pozitív hatások kibontakozását és felerôsítheti a negatív mellékhatásokat. Az alábbi megközelítés nem az egészségügyi rendszer egyes elemei felôl, hanem az egyes szereplôk helyzete felôl közelít az erôforrás-elosztás (a hatékonyság és minôség) problémájához. A kiindulópontot az jelenti, hogy az erôforrások elosztása az egészségügy szereplôi által a rendszer különbözô szintjein hozott összetett döntések sokaságát jelenti –

41 A fejezet elején megfogalmazott kérdések közül a következôk tartoznak ide: Hogyan javítható az erôforrások makro-szintû elosztásának/felhasználásának az eredményessége? Az egyes egészségi problémák kezelésében hogyan biztosítható a minôség és a hatékonyság érvényesülése? Továbbá részben (a szolgáltatási szférára vonatkozóan) a következô: Milyen feladatmegosztást célszerû kialakítani a közületi és a magánszektor között az egészségügyi rendszer (i) megfelelô mûködése és (ii) alkalmazkodóképessége érdekében?

306

•


amelyek eredôjeként alakul a rendszer egészének hatékonysága.42 A kulcskérdések: milyen tényezôk befolyásolják az egészségügy szereplôinek döntéseit, továbbá hogyan kell ezeket a tényezôket alakítani ahhoz, hogy a szereplôk döntéseiben minél inkább érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és a minôség kritériumai. Az egészségi állapot kritériumába a továbbiakban – az alfejezet egésze során – beleértem az egészségi állapot egyenlôtlenségeinek a csökkentését is, továbbá a minôség fogalmába pedig az egyének elvárásainak való megfelelést (azaz az elsô fejezetben az ‘egyének igényeire való reagálóképesség’ fogalma alatt tárgyalt kritériumokat). Ez nem jelenti azt, hogy teljesen elvetném a rendszer egyes elemeire (alapellátás, kórházi ellátás stb.) koncentráló nézôpontot – mind a két megközelítés fontos, azonban (véleményem szerint) a jelenlegi helyzetben a fô hangsúlyt a szereplôk helyzete felôl történô megközelítés érdemli. Az erôforrások felhasználását érintô döntések típusai: • Az egészségügyi rendszer általános alapelvei (a reform hosszú távú iránya). • Egy adott idôszak kormányzati prioritásainak a meghatározása. • Az egészségügy intézményi/szabályozási rendszerének változtatása. • Az erôforrások makro-szintû elosztása. • Az egyedi orvosi döntések (az erôforrások mikro-szintû elosztása). A szereplôket (az erôforrások elosztására/felhasználására vonatkozó döntések meghozatalakor) alapvetôen a következô tényezôk befolyásolják: (a) a rendelkezésre álló információ, (b) a döntéshozót érô ösztönzôk, továbbá (c) mind az elérhetô információ felhasználását, mind az ösztönzôk érvényesülését (az ösztönzôkre való reagálást) befolyásolják az adott szereplô intézményi jellemzôi43 – beleértve az adott szereplô nézetrendszerét (értékrendszerét) is. Ezeken a tényezôkön alapvetôen múlik, hogy olyan viszonyok alakuljanak ki, amikor a rendszer szereplôi a döntéseikért felelôsséget viselnek, a döntések és következményeik a társadalom (kisebb közösségek és egyének) számára átláthatóak és – széles értelemben véve – számonkérhetôek.44 A szereplôk alapvetô funkcióiknak való megfelelését akadályozhatja, ha nem állnak rendelkezésre a megfelelô információk. Hiába ismeri fel a kormányzat a prioritások explicit meghatározásának szükségességét, ha nem áll rendelkezésre megfelelô információ a különbözô programok és terápiák költséghatékonyságáról. Ugyanakkor hiába áll rendelkezésre a szükséges információ, ha nincs elégséges ösztönzés a hatékonyság kritériumának az érvényesítésére. Egy adott ösztönzô eszköz nem biztos, hogy a kívánt hatást fogja elérni – lehetséges, hogy az adott intézményi körülmények között a negatív mellékhatások érvényesülnek erôsebben. Az intézményi jellemzôk egyik alapvetô kérdése a közületi és a magánszektor szerepe a szolgáltatások nyújtásában. A privatizáció kérdéseirôl a hatodik fejezetben már részletesebben szó volt, ezért itt külön nem foglalkozom velük – a táblázatban foglalt követelmények, feltételek többsége „szektorsemleges”. Pontosabban a privatizáció kérdése két összefüggés42 Az egészségügy egyes szakmai területein, valamint az ország egyes földrajzi térségeiben nagyon különbözô lehet az erôforrások felhasználásának hatékonysága, továbbá ugyanabban az idôszakban egyes területeken romolhat, más területeken javulhat. Mindezek eredôjeként alakul ki a rendszer egészének a hatékonysága. 43 Az adott döntéshozó szervezet belsô jellemzôi és más szereplôkkel való kapcsolatainak jellemzôi 44 Ezen viszonyok nélkül nem képzelhetô el az egészségügyi rendszer hatékony mûködése.


•

307

ben jelenik meg: mint az intézményi menedzsment autonómiája növelésének egyik lehetséges eszköze, valamint a kormányzat esetén, mint a szabályozás (a többi szereplô számára a „játékszabályok” alakítása) egyik fontos kérdése. A hatodik fejezetben láthattuk, hogy a megfelelô kormányzati szabályozás alapvetô feltétel ahhoz, hogy a szolgáltatási szférában olyan viszony (egyes területeken verseny, más területeken együttmûködés) alakulhasson ki a közületi és magánszektor között, ami összhangban áll a hatékonyság, minôség és a páciensek igényeinek jobb kielégítése követelményeivel. A szereplôk funkcionálását befolyásoló információk, ösztönzôk és intézményi keretek

Az alábbi táblázatokban az egészségügy fôbb szereplôinek „ideális” helyzetét vázolom45 a következô kérdések alapján: Melyek az adott szereplô fô funkciói? Ezen alapvetô funkciók ellátásához milyen információkra van szükség? Milyen tényezôk ösztönzik az adott szereplôt az alapvetô funkcióival összhangban lévô mûködésre? Milyen intézményi feltételek szükségesek ahhoz, hogy a megfelelô információk rendelkezésre álljanak és a kívánatos ösztönzôk érvényesüljenek? Ez a megközelítés együtt tekinti az egészségügy egyes területein szükséges változásokat. Ez egyben azt is jelenti, hogy (ebben a megközelítésben) a reformprogram lényege a megfelelô intézményi feltételek, ösztönzôk és információ megteremtése – annak érdekében, hogy a szereplôk döntéseiben minél inkább érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség kritériumai.46 A szereplôknek elsôsorban az alábbi információkra lenne szükségük: (i) a lakosság egészségi állapota, (ii) a szolgáltatások iránti szükségletek, igények, (iii) az egyes beavatkozások költségei és hatásossága. (Az alábbi táblázatokból az is látható, hogy az egyes szereplôk számára ezeknek az információknak eltérô a fontossága.) Az ösztönzôk közül alapvetô fontosságú, de nem kizárólagos az anyagi ösztönzôk szerepe, továbbá a pénzügyi ösztönzôk hatását is jelentôsen befolyásolhatják a nem-anyagi jellegû ösztönzôk. Különösen fontos lenne például, hogy a táblázatokban felsorolt ösztönzôk közül erôteljesebben érvényesüljenek egyrészt a civil társadalom szervezeti által, másrészt az orvosszakma önszabályozása által gyakorolt hatások. Az intézményi keretek alakításában az alábbi – egymással összefüggô – jellemzôknek kellene érvényesülniük: egyik oldalon a felelôsség, számonkérhetôség erôsödésének – a másik oldalon a szereplôk nagyobb autonómiájának és a szabályozás rugalmasságának. Továbbá a szereplôk egymás közötti viszonyában egyrészt az egyes szereplôk autonómiájának, másrészt a szereplôk közötti intézményesített kooperációnak. A kooperáció intézményei egyrészt – a politika alakítását tekintve – a konszenzus-teremtés intézményi kereteinek kialakítását47 jelentik; másrészt a mûködési folyamatokban pedig a térségi együtt45 Hangsúlyozom, hogy a szereplôk helyzetének leírása az erôforrás-allokáció szempontjából történik – ebbôl a szempontból sem teljes körû, hanem a legfontosabb jellemzôk bemutatására törekedtem. Továbbá ezeknek sem törekedtem a részletes elemzésére. A cél elsôsorban a jelenlegitôl eltérô megközelítési módnak a felvázolása, továbbá azoknak a kérdéseknek a körvonalazása volt, amelyek az egészségi állapot, hatékonyság és minôség szempontjait elôtérbe állító erôforrás-allokáció esetében a kulcskérdéseket jelentenék. 46 Az elemzés nem teljes körû – csak az intézményi szereplôkre terjedt ki (de hasonló megközelítés alapján elemezhetô lenne az orvosok, nôvérek és más egészségügyi dolgozók helyzete is). Továbbá az intézményi szereplôk közül is hiányzik például az egyetemek, önkéntes egészségpénztárak, üzleti biztosítók stb. elemzése). 47 Például támaszkodva a harmadik fejezetben vázolt korábbi elgondolásokra (országos és regionális egészségügyi tanácsok).

308

•


mûködés (pl. fejlesztésekben, városi kórházak mûködtetésében) és az egészségügy egyes intézményi szintjei közötti együttmûködés új formáinak kialakítását. Az információ, ösztönzés és az intézményi keretek egymást feltételezik – például az intézményi autonómia elégséges információ hiányában nem biztos, hogy az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség kritériumait szolgálja. A következô táblázatokhoz elöljáróban rövid magyarázat szükséges: – Az egyes funkciók megnevezésénél a mondat végére tett *-gal jelöltem azokat, amelyeket jelenleg egyáltalán nem, vagy csak minimális mértékben tölt be az adott szereplô. – Ahol a mondat közben, egy adott jellemzôhöz tartozik a *, ott azt jelenti, hogy az adott szereplô gyakorolja a megnevezett funkciót, de annak során a kívánatos kritérium nem érvényesül (Pl. a Kormányzat/Országgyûlés szükségszerûen meghatározza az adórendszer jellemzôit, de azok nem biztos, hogy igazságos teherviselést jelentenek). – Az „információ” esetében nem alkalmaztam a csillagot a hiányzó információ megjelölésére – ugyanis az összes megnevezett információ vagy teljes mértékben hiányzik, vagy nagyon részlegesen áll rendelkezésre. – Az ösztönzôk esetében szintén *-gal jelöltem a hiányzókat. A meglévô ösztönzôk azonban nem hatnak feltétlenül az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség javulásának az irányába. A többi – ehhez szükséges – ösztönzô és a megfelelô információ hiánya megakadályozhatja a pozitív hatásokat. Nem minden ösztönzôt soroltam fel, hanem csak azokat, amelyek potenciálisan a megjelölt funkciók irányába hatnak.48 – Az intézményi jellemzôk esetében csak azokat soroltam fel, amelyek kiépítése szükséges lenne, vagy alapvetô változtatásra szorulnak.

48 A szereplôk tényleges helyzetével, meghatározó ösztönzôkkel a harmadik fejezet részletesen foglalkozott. Az ott írtak ennek a résznek a megalapozását is szolgálják. 49 Az egészségügyi törvényben szerepel hasonló program készítésének kötelezettsége – de eddig sem a kormány, sem az Országgyûlés nem vette azt komolyan. Valószínûleg kezdetben a program jelentôsége csak szimbolikus lenne. A prioritást megjelenítô intézményi keretek azonban javíthatják az esélyét (más feltételek megléte esetén), hogy a tényleges kormányzati tevékenységben is növekvô súlyt kapjanak az egészség szempontjai.

Információ • A társadalom egészségi állapota (egyenlôtlenségei). Az egészségi állapotra ható tényezôk és hatásaik.

• Az egészségügyi kiadások makro-szintû hatékonysága. • A társadalom különbözô csoportjai által támogatott értékek és az egészségügyi rendszerrel szembeni elvárások. • A társadalom jövedelmi viszonyai (adórendszer) és az egészségügy finanszírozása közötti összefüggések.

Alapvetô funkciók • Az egészségügyi rendszer általános alapelveinek, a reform hosszú távú irányának a meghatározása*.

• Az egészségügyi közkiadások szintjének meghatározása. • Az igazságos* forrásteremtés /teherviselés (megfelelô adó és/vagy járulékrendszer) kialakítása. • Egy adott idôszakban az egészségügyi kiadások makro-szintû allokációjának az alapját képezô prioritások meghatározása*. (Az erôforrások szakmai célok közötti és területi egységek közötti elosztása elveinek és prioritásainak a meghatározása.) • Az egészségügy szereplôi számára a „játékszabályok” alakítása (az egészségügy alapvetô kérdéseinek a törvényi szabályozása).

Ösztönzôk Intézményi jellemzôk Az egészségi állapot javítása iránti politikai • Az egészségi állapot javítását célzó elkötelezettség kialakulása jelenti az alapprogram Országgyûlési határozat szintvetô feltételt ahhoz, hogy az Országgyûlés jére emelése49 (egészségvédelmi progtevékenysége során jobban érvényesüljenek ram; a megvalósításáról a Kormány az egészségi állapot, a hatékonyság és évente történô beszámoltatása). minôség szempontjai.* • Az egészséggel kapcsolatos állampolgáEhhez szükséges (de nem elégséges) elôfelri jogok intézményi megjelenítése az tétel, ha a politikai pártok (politikai elit) Országgyûlés szintjén (az egészségügyi valóban felismernék a helyzet súlyosságát, ombudsman intézményének kiépítése). másrészt azt, hogy a helyzet befolyásolható • Az Országgyûlés alá tartozó olyan in(a politikának van mozgástere), továbbá tézmény létrehozása, amelynek fô célja hogy ehhez kormányzati ciklusokon átívelô, az egészségügy szereplôi közötti konhosszú távú intézkedésekre van szükség, szenzus-teremtés az általános alapelvekamelyekhez szükséges a kormánypártok ben és az adott idôszak kormányzati és az ellenzék egyetértése.* prioritásait tekintve (pl. a harmadik fejezetben vázolt Országos Egészségügyi Tanács).

Országgyûlés

9.2. szöveges táblázat Az egészségügy szereplôinek funkcionálását befolyásoló információk, ösztönzôk és intézményi keretek


• 309

Információ • A társadalom egészségi állapota (egyenlôtlenségei). • Az egészségi állapotra ható tényezôk és hatásaik. • Az egészségügyi kiadások makroszintû hatékonysága. • A társadalom jövedelmi viszonyai (adórendszer) és az egészségügy finanszírozása közötti összefüggések. • Az egészségügyi szolgáltatások iránti szükséglet. • A társadalom különbözô csoportjai által támogatott értékek és az egészségügyi rendszerrel szembeni elvárások. • A különbözô programok /technológiák költség-hatékonysága. • Az egészségügyön belüli érdekviszonyok. • Az egészségre és az egészségügyi rendszerek mûködésére vonatkozó legújabb hazai és nemzetközi tudományos eredmények. Ösztönzôk • Politikai elkötelezettség az egészségi állapot javítása ügyének.* • A szükségletek/igények és erôforrások szûkössége közötti konfliktus (és az ebbôl származó feszültségek enyhítésének igénye). • A hatalom megtartására (választások megnyerésére) való törekvés. • Az ellenzéki pártok alternatív javaslatai által gyakorolt kihívás.* • Civil egészségvédelmi, fogyasztóvédelmi és betegjogi mozgalmak által a közvélemény számára szolgáltatott információ (által jelentett nyomás/kihívás)*

Intézményi jellemzôk • A szereplôk közötti konszenzus-teremtés intézményi kereteinek kiépítése. • A kormányzaton belül az ágazati hierarchia mellett a multiszektorális cselekvést lehetôvé tevô szervezeti formák kialakítása. • Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat modernizálása (az EU egészségügyi stratégiájának a figyelembe vételével). • A civil szervezetek kialakulásának és fejlôdésének a segítése/ösztönzése és részvételük intézményesítése az egészségpolitikai folyamatban.

•

50 A Kormányzat /Minisztérium fogalmába beleértem az ÁNTSZ-t is – amely (fontosságát tekintve) külön elemzést is megérdemelt volna. A °-gal jelölt kérdésekben a döntéshozó az Országgyûlés, de a kormányzat alapvetô feladata a döntések elôkészítése – ezért a kormányzat funkcióinál is szerepeltettem azokat. 51 A szabályozás egyik alapvetô kérdése például a privatizáció lehetséges formáira, a közületi és magánszektor kapcsolatára vonatkozó szabályozás. 52 Az egészség megôrzésére vonatkozó legújabb tudományos ismeretekrôl; az egészségügyi szolgáltatások szakmai kérdéseirôl; az erôforrások felhasználásáról stb

Alapvetô funkciók • Multiszektorális egészségpolitika kialakítása és gyakorlati érvényesítése.* • Az állampolgárok számára az egészséghez való jog érvényesítését* és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést lehetôvé tevô jogi és gazdasági eszközök megteremtése és fejlesztése. • A hátrányos helyzetû rétegek érdekeinek védelme.* • Az egészségügyi közkiadások szintjének meghatározása.° • Az igazságos* forrásteremtés /teherviselés (adó és/vagy járulékrendszer) kialakítása • Az egészségügyi kiadások makro- és mezoszintû allokációja alapját képezô alapelvek/értékek, prioritások meghatározása* • Az erôforrás-elosztás egyenlôtlenségeinek a csökkentése.* • Egy adott idôszak kormányzati prioritásainak a – konszenzuson nyugvó alapelvekkel összhangban álló* – meghatározása. • Az erôforrások területi elosztása elveinek meghatározása.°* • A többi szereplô számára a „játékszabályok” alakítása51 (finanszírozás, minôségbiztosítás, stb)° • A szereplôk közötti konszenzusteremtés* (az ehhez szükséges intézményi keretek kialakítása). • A többi szereplô számára információ szolgáltatása.52*

Kormányzat/Minisztérium50

310 EGÉSZSÉGPOLITIKAI ALTERNATÍVÁK

53 Az Egészségbiztosítási Alapon belül az egyes kasszák arányainak a kialakítása.

•

•

•

•

•

Finanszírozó / kötelezô egészségbiztosítás

Információ Ösztönzôk Intézményi jellemzôk Az egészségügyi szolgáltatások iránti • A szükségletek/igények és erôforrások • (1) A jelenlegi helyzet egyik alapvetô egészségszükségletek. szûkössége közötti konfliktus (és az eb- politikai kérdése: a biztosító intézményi struktúTechnológiák/szolgáltatások hatásossábôl származó feszültségek enyhítésének rájára vonatkozó hoszszú távú döntés. ga, költség-hatékonysága. igénye) A 2.9. alfejezet részletesen elemezte a követA szolgáltatások igénybevételének jel- • A menedzsment számára megfelelô kezô alternatívákat: (i) Állami egészségügy + lemzôi, kielégítetlen szükségletek. szerzôdés (anyagi ösztönzés).* kiegészítô önkéntes biztosítások; (ii) Egy biztoA fogyasztók preferenciái, kielégítetlen • A biztosító felett felügyeletet gyakorló sító + kiegészítô önkéntes biztosítások; (iii) igények. szervezetnek – az egészségi állapot, a Regionális biztosítók + kiegészítô önkéntes A szolgáltatók jellemzôi (kapacitások, hatékonyság és minôség szempontjain biztosítások; (iv) Versenyzô biztosítók(non-pminôség, hatékonyság). alapuló* elvárásai. rofit); (v)Kötelezô magánbiztosítás: versenyzô • A civil fogyasztóvédelmi, betegjogi szer- biztosítók vezeteknek a közvélemény felé történô • (2) A jelenlegi centralizált biztosító esetében a információi.* megfelelô felügyeleti forma kialakítása (olyan testület kialakítása, amelynek érdeke lehet az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség szempontjainak az érvényesítése). • (3) A hatékony vásárlói szerephez szükséges intézményi feltételek kialakítása:54 – menedzsment-szerzôdés rendszere a felsô vezetôi körrel; – a szolgáltatások igénybevételének monitorozását lehetôvé tevô módszerek meghonosítása; – a megfelelô személyzet, módszerek és információs rendszer kialakítása annak meghatározásához, hogy milyen szolgáltatásokat és melyik szolgáltatóktól vásároljon a biztosító55

•

54 Az ötödik fejezet bemutatta, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelenleg nem rendelkezik mozgástérrel a vásárlói szerep egyetlen lényeges eleme tekintetében sem. Továbbá nem szolgáltatás (hanem kapacitás) szemléletû a szerzôdés; a kapacitás-törvény gyengítette a kapcsolat szerzôdéses jellegét. 55 Pl. hatékony ellenôrzési rendszer kiépítése. A vásárlói szerep növekvô fontosságú kérdése: a magánvállalkozásokkal való kapcsolat (szerzôdés) megfelelô szabályozása.

•

•

•

•

•

Alapvetô funkciók A pénzügyi erôforrások – egészségi állapot, a hatékonyság és minôség szempontjain alapuló*- makro-szintû allokációja.53 Költség-hatékony szolgáltatások vásárlása.* A biztosítottak (állampolgárok) számára a szolgáltatásokhoz való egyenlô* hozzáférés biztosítása. A biztosítottak/fogyasztók szükségleteinek/igényeinek képviselete a szolgáltatókkal szemben.* A szolgáltatók számára információ szolgáltatása (pl. a technológiák/gyógyszerek hatásosságáról, költség-hatékonyságáról).*


311

Alapvetô funkciók Információ • Helyi multiszektorális egészségpolitika kialakí- • A helyi társadalom egészségi állapota tása és gyakorlati érvényesítése.* (egyenlôtlenségei). Az egészségi állapot• A helyi közösség szükségletei/igényei és az ra ható tényezôk helyi adottságai. egészségügyi ellátás struktúrája közötti össz- • A helyi közösség egészségügyi ellátás hang megteremtése (illetve diszkrepancia csök- iránti szükséglete és preferenciái. kentése).* • Az önkormányzat tulajdonában lévô • A hátrányos helyzetû rétegek érdekeinek védel- egészségügyi intézmények mûködéséme.* nek a jellemzôi. • Az önkormányzat tulajdonában lévô egészségügyi intézmények menedzsmentjével szemben – az egészségi állapot, hatékonyság és minôség javulását eredményezô* – elvárások meghatározása és érvényesítése. • Az önkormányzat tulajdonában lévô egészségügyi intézmények mûködésének a felügyelete.

Ösztönzôk Intézményi jellemzôk • Politikai elkötelezettség az egészségi ál- • Térségi kooperáció kialakítása (a helyi lapot javítása ügyének.* közösség szükségletei és az egészségügyi • A szükségletek/igények és erôforrások ellátás struktúrája közötti összhang szûkössége közötti konfliktus (és az eb- megteremtése érdekében) – kistérségi bôl származó feszültségek enyhítésének és regionális szinten. igénye). • Az ágazati hierarchia mellett a multi• A hatalom megtartására (választások szektorális cselekvést lehetôvé tevô megnyerésére) való törekvés. szervezeti formák kialakítása. • Az ellenzéki pártok alternatív javaslatai • A civil szervezetek kialakulásának és fejáltal gyakorolt kihívás.* lôdésének a segítése/ösztönzése és rész• Civil egészségvédelmi, fogyasztóvédel- vételük intézményesítése a helyi/térségi mi és betegjogi mozgalmak által a köz- egészségpolitikai folyamatban. vélemény számára szolgáltatott információ (által jelentett nyomás/kihívás).*

Helyi önkormányzat/ önkormányzatok társulása

312

• EGÉSZSÉGPOLITIKAI ALTERNATÍVÁK

Intézményi jellemzôk • A biztosító és intézmények közötti viszony tartalmilag is (nemcsak formailag) szerzôdéses viszonnyá átalakítása (a biztosító esetében tárgyalt módon). • Az önkormányzati tulajdonban lévô kórházak esetében olyan intézményi formák kialakítása, amelyek – a napi mûködés során hozandó döntések esetében – erôsítik az intézményi menedzsment pozícióját, hatáskörét mind a tulajdonos önkormányzattal, mind a fôorvosokkal való viszonyában.59 (Például a kórházak átalakítása az önkormányzatok egyszemélyes tulajdonában lévô vállalatokká; megfelelô feltételek között az intézményi menedzsment „kiszerzôdése” stb.).

56 Ezek problémáit az 5. fejezet részletesen tárgyalta. A legfontosabb problémák: finanszírozási rendszer az egészségpolitikai célokkal éppen ellentétes magatartásra – az ápolási esetek növelésére – ösztönzi a kórházakat. Az egészségbiztosítás által fizetett díjak, a mûködési költségek nem tartalmazzák az amortizáció fedezetét. 57 A kórházakat a jelenlegi rendszer arra ösztönzi, hogy fekvôbetegként lássák el azokat a betegeket is, akik járóbeteg ambulanciájukon is el tudnák látni. Az aktív fekvôbeteg, a krónikus fekvôbeteg és a járóbeteg ellátás között kialakítható egy olyan ekvivalenciaskála, amely a kórházakat arra ösztönzi, hogy a gazdaságilag és szakmailag leghatásosabb terápiát válasszák ki. 58 A területi kasszák azt jelentenék, hogy elsô lépésben a (több megyébôl álló) régiók között – a lakosság szükségletéhez (és nem a jelenlegi kapacitásokhoz) igazodva osztanák fel az egészségbiztosítás (gyógyító-megelôzô ellátásra fordítható) pénzét (a korstruktúrát és egészségi állapotot is figyelembe vevô fejkvóta alapján), A második lépésben ezeken a területi kasszákon belül érvényesülnének a teljesítmény-finanszírozási módszerek. 59 A privatizáció jelenleg terjedô módja: egyes (jövedelmezô) kórházi gyógyító részlegek privatizációja („kimazsolázása”) nyilvánvalóan ellentmond ennek a hatékonysági követelménynek.

•

• •

•

•

Intézményi (kórházi) menedzsment

Alapvetô funkciók Információ Ösztönzôk Az intézmény (mûködésének) fenntarthatósá- • A vonzáskörzet lakosságának szükségle- (1) A menedzsmenttel határozott idôre ga. tei/elvárásai. szóló, megfelelô anyagi ösztönzôket Az intézmény (mûködésének) alkalmazkodása • Minôségbiztosítási módszerek. tartalmazó szerzôdés.* a változó körülményekhez.* • Technológiák/szolgáltatások költség- (2) Az intézményre ható külsô ösztönzôk: A szolgáltatások minôségének a biztosítása.* hatékonysága. (i) a finanszírozó és az intézmény köA költség-hatékony mûködés intézményen be- • Az intézmény által nyújtott szolgáltatázötti szerzôdéses rendszer; (ii) a finanlüli feltételeinek megteremtése.* sok tényleges költségei (beleértve a tôszírozási rendszer; (iii) szakmai és Technikai hatékonyság érvényesítése. keköltségeket is) pénzügyi ellenôrzési rendszer56 A (korábbi fejezetekben) javasolt változtatások:* – Az amortizáció beépítése a teljesítmény-díjakba. – Egységes szakellátási kassza kialakítása.57 – A szükségletalapú és teljesítmény-alapú forráselosztás ötvözése: területi kaszszák kialakítása.58


• 313

61 A MOK és az orvosszakma alapvetô érdeke lenne olyan önszabályozás kialakítása, amikor világos a lakosság és a többi szereplô számára, hogy a kamarák saját maguk ôrködnek a szakmai és etikai normák betartása felett és kellô erejük, hatalmuk és szándékuk van ezek betartatására. 62 Az orvosok közvetlen anyagi érdekeinek a képviselete a szakszervezet feladata.

60 A táblázatban a MOK-ra vonatkozó megállapítások – értelemszerûen módosítva – vonatkoztathatóak a többi szakmai képviseletet ellátó szervezetre is.

Alapvetô funkciók Információ Ösztönzôk Intézményi jellemzôk • Az egyének segítése a saját egészségük védelmé- • Egészséges életmódra vonatkozó isme- • Az egészségügy mûködési zavarai. • A meglévô szervezetek tevékenységérôl ben.* retek. • Az állampolgárok növekvô elvárásai és szélesebb körû információ. • Az egészségügyi rendszer (illetve annak egyes • Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatnövekvô elégedetlensége • Az egészségügyi kormányzat által nyújrészei, intézményei) mûködésének ellenôrzése, kozó információk. tott segítség/ösztönzés a civil szervezea közvélemény számára információ szolgáltatá- • A szolgáltatók, helyi önkormányzatok, a tek létrejöttéhez és mûködéséhez (mosa az egészségügyi rendszer mûködésének prob- központi kormányzat döntéseire, tevédellek, oktatás, anyagi segítség stb.)* lémáiról.* kenységére vonatkozó információk.

•

Civil szervezôdések

Információ Ösztönzôk Intézményi jellemzôk A terápiák hatásossága. • A társadalom adott jövedelmi viszonya- • A Magyar Orvosi Kamara számára A terápiák költség-hatékonysága. ihoz mérten, az orvosok (és egészség- megfelelô anyagi eszközök és hatásköAz állampolgárok/ betegek elvárásai. ügyi dolgozók) tevékenységét elismerô, rök a szakma önszabályozásának érvéA társadalom egészségi állapota (egyenannak társadalmi hasznosságát tükrözô nyesítéséhez. lôtlenségei). hivatalos jövedelmek biztosítása.* • A hálapénz visszaszorítása – jelentôs • Az egészségi állapotra ható tényezôk és • A civil egészségvédelmi, fogyasztóvé- béremelésen és az egészségügy szereplôi hatásaik. delmi és betegjogi mozgalmak által a közötti hosszú távú megállapodáson • Az egészségügyi kiadások makro-szintû közvélemény számára szolgáltatott in- alapulva.* hatékonysága. formáció (által jelentett nyomás/kihí- • A közületi és magánszektorban való vás).* egyidejû tevékenység feltételeinek sza• A mûhibaperek számának növekedése bályozása.* • • • •

Magyar Orvosi Kamara / Egészségügyi dolgozók /intézmények szakmai képviselete60

Alapvetô funkciók • A szakmai és etikai normák fejlesztése és érvényesítése, a szakma önszabályozása.61 • Az orvosszakma képviselete62 a különbözô egészségpolitikai döntéshozatali szinteken.

314 EGÉSZSÉGPOLITIKAI ALTERNATÍVÁK


•

315

A táblázatban szereplô javaslatokról a korábbi fejezetekben részletesebben is volt szó, ezért itt csak összefoglalom (megismétlem) azokat, amelyeknek az egészségügyi intézményrendszer modernizációjában középtávon prioritást kellene kapniuk: – az egészségfejlesztés, stratégiai tervezés (konszenzusteremtés) és koordináció regionális kereteinek a kialakítása; – az OEP hatékony szolgáltatás-vásárlóvá alakítása (Fô eszközök: (i) megfelelô felügyeleti rendszer, (ii) a menedzsment számára ösztönzési rendszer, (iii) a biztosítón belüli regionális decentralizáció; (iv) a biztosító és a szolgáltatók közötti hatékony szerzôdéses rendszer); – a kórházak mûködési formájának átalakítása; – amortizáció beépítése a teljesítménydíjakba; – a kooperációs formák ösztönzése az alapellátásban (az irányított betegellátási szervezetek és más kooperációs formák létrehozásának ösztönzése); – hatékony fogyasztóvédelmi és betegjogi rendszer kialakítása; – az egészségügy országgyûlési biztosa intézményének létrehozása. Ismételten hangsúlyozom, hogy a fentiekben (az információ, ösztönzés és intézményi feltételek területén) vázolt változtatásoknak csak az együttes hatásaként, eredôjeként várható, hogy az egészségügy rendelkezésére álló források felhasználásakor jobban érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség szempontjai. A változtatások többsége olyan, hogy lényeges hatás nem érhetô el egyik napról a másikra, nem (vagy nem csak) egyszeri intézkedést, hanem folyamatos „építkezést” igényel. (A kormányzat egészségpolitikai tevékenységének egyik súlypontja ez az építkezés kellene, hogy legyen.) Az fentiek alapján megfogalmazható – az erôforrás-elosztás szempontjából – az egészségpolitikusok elôtt álló alternatíva: (a) a kormányzat az egészségügy hatékonyságának javítására továbbra is a rendszer egy-egy elemét kiragadva törekszik (pl. privatizáció); vagy (b) a kormányzat olyan egészségpolitikai stratégiát alakít ki, amelynek központi kérdése: a rendszer szereplôi számára az alapvetô feltételek (információ, ösztönzés, intézményi keretek) megteremtése (illetve létrejöttük elôsegítése) – annak érdekében, hogy a szereplôk döntéseikben jobban érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség szempontjai. Alapvetô fontosságú az egészségpolitikai folyamat intézményi kereteinek megváltoztatása: a konszenzus-teremtés intézményi kereteinek a kialakítása. Kitérô: az információ, ösztönzôk és intézményi jellemzôk szerepe a hálapénz visszaszorításában

Az alábbiakkal nem az volt a célom, hogy megoldást adjak a hálapénz problémájára – hanem azt kívántam illusztrálni, hogy az információ, ösztönzôk és intézményi jellemzôk együttes alakítása kulcskérdés – a hálapénz visszaszorítása szempontjából is. Másrészt az egészségpolitikai alternatívák tárgyalásakor nyilvánvalóan nem kerülhetô meg a hálapénz kérdése.63 A hálapénz tárgyalható lett volna, mint az igazságos teherviselés sajátos problémája, amely egyrészt a közvetlen térítési díjakhoz hasonlóan degresszív módja az egészségügy fi63 Tudatában vagyok, hogy a hálapénz az alábbiaknál lényegesen részletesebb tárgyalást igényelne – azonban a célom nem a hálapénz problémájának a megoldása volt, hanem annak illusztrálása, hogy az egészségügyi rendszer alapvetô problémáinak a megoldására/enyhítésére kidolgozandó stratégiák az információ – ösztönzés-intézményi keretek együttes átgondolását/változtatását igénylik.

316

•


nanszírozásának, másrészt féllegális, szabályozatlan jellege további (korábban már tárgyalt) társadalmi és hatékonysági problémák forrása. Így nemcsak az igazságos teherviselés, hanem a források hatékony felhasználása szempontjából is alapvetô fontosságú lenne a hálapénz visszaszorítása. A 90-es évek folyamán a kormányzatok megkerülték a hálapénz problémáját, amit részben magyaráz a források csökkenése – nyilvánvalóan elég konfliktust generált a reálértében szûkülô források és az egészségügyi bérek fokozódó lemaradása a piaci szektorban realizálható jövedelmekhez képest. Ezek a gazdasági körülmények között nem álltak rendelkezésre reális feltételek a hálapénz visszaszorítására.64 A másik tényezô az orvosszakma – hálapénzbôl is eredô – megosztottsága (amirôl a harmadik fejezetben már szintén volt szó). A hálapénz visszaszorítása szempontjából – véleményem szerint – kulcskérdés az információ, ösztönzôk és intézményi jellemzôk együttes alakítása. A szükséges feltételek: (i) olyan ösztönzôk, amelyek az orvosok és a betegek többségét érdekeltté teszik a hálapénzrôl való lemondásban; (ii) olyan intézményi keretek és információk, amely az orvosok (egészségügyi dolgozók) számára tudatosítják, hogy „kompenzációt” kapnak a hálapénzrôl való lemondásért, másrészt a beteg számára, hogy „kiváltotta” a hálapénzt (vagy kiváltották helyette). Másképpen megfogalmazva olyan intézményi keretek és információk kialakítására lenne szükség, amelyek formális „társadalmi szerzôdést” hoznának létre a hálapénz (mint informális „szerzôdés”) visszaszorítására. Továbbá az intézményi kereteknek meg kellene akadályozni, hogy az alkalmazott ösztönzést a rendszer más jellemzôi semlegesítsék, továbbá olyan információs technikákra van szükség, amely a betegek és az orvosok számára is világossá teszik a politikának, kormányzatnak és az egészségügy szereplôinek elkötelezettségét a hálapénz megszüntetésére, továbbá azokat az elônyöket, amelyeket a változások számukra nyújthatnak, valamint olyan információs technikákra, amelyek „eladják” az új játékszabályokat. A kiindulópont olyan program lehet, amelyet az egészségügy szereplôi formálisan is elfogadnak (formális megállapodásban rögzítenek), és hosszabb távra tartalmazza az egészségügyi jövedelmek növelésére vonatkozó megállapodást, másrészt azokat az intézkedéseket (intézményi és információs eszközöket), amelyek a béremelés mellett a hálapénz visszaszorítását szolgálják. A bérek jelentôs emelése ugyanis önmagában – megfelelô információ és intézményi keretek nélkül – nem valószínû, hogy a hálapénz csökkenéséhez vezetne. Az alábbiakban csak példákat vázolok arra, hogy egy ilyen program kidolgozásakor milyen megoldások jöhetnének szóba. Kísérletezni lehetne például olyan szelektív béremeléssel, amit azoknak az intézményeknek nyújtana a kormányzat, amelyek (dolgozói) vállalják (pl. a minisztériummal kötött szerzôdésben), hogy nem fogadnak el hálapénzt. A hálapénzrôl lemondást vállaló intézmények számára lehetôvé lehetne tenni, hogy a betegektôl olyan közvetlen anyagi hozzájárulást igényeljenek, amelyet az egyén nem a betegség jelentkezésekor (azaz nem a szolgáltatás igénybevételekor), hanem a háziorvosnál és kórháznál történô regisztrációkor fizetne. Ezt a betegek levonhatnák az adójukból. Továbbá mérlegelendô a legegyszerûbb, de legtöbb mellékhatással járó intézményi forma is: a jelentôs térítési díj bevezetése (a szociálisan rászorultak szá-

64 A politikai rendszerváltás által jelentett pillanatot pedig nem tudták kihasználni az egészségügy szereplôi – a hálapénz (mint informális „szerzôdés”) visszaszorítására irányuló – formális „társadalmi szerzôdés” létrehozására.


•

317

mára kivételek alkalmazásával). Alapvetô szerepe lenne egy jól felépített PR kampánynak – amennyiben valóban lenne mit „eladnia”, azaz az új feltételek ténylegesen kedvezôbbek lennének az egészségügyi dolgozók többsége számára. Az egyik legnehezebb kérdés: a legnagyobb mértékû hálapénzben részesülô orvosok kompenzálásának kérdése – amirôl nyíltan beszélni kellene, és intézményesített formában kellene megoldást találni.65 Például mérlegelendô, hogy ezek az orvosok (mint magánorvosok) mind a kórházakkal, mind közvetlenül az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerzôdéses viszonyt alakíthatnának ki és a díjazásukat közvetlenül az Egészségbiztosítási Alaptól kapnák, az általuk végzett mûtétek alapján. Mivel az egyik cél az orvosok közötti aránytalanságok csökkentése, ezeknek a kompenzációs formáknak átmeneti idôszakra kellene vonatkozniuk. Az intézményi keretek további összetevôjét jelenti azoknak a formáknak a kialakítása és fejlesztése, amelyek lehetôvé teszik, hogy a magas jövedelmûek meg tudják vásárolni (a piaci szektorban) a kötelezô biztosításon túli, magasabb színvonalú szolgáltatásokat (körülményeket). Végül, de nem utolsó sorban az intézményi feltételek között nem lehet eléggé hangsúlyozni a Magyar Orvosi Kamarának – mint az orvosszakma önszabályozása intézményének – a szerepét. 9.4.4. Az egészségpolitikai alternatívák összefoglalása Végezetül ismételten hangsúlyozom, hogy az alfejezet célja annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása volt, amely a következô években a magyar egészségpolitika elôtt áll. Nem volt célom tehát egy koherens, részletes reformprogram kidolgozása. Az alábbi táblázatok két szempontból foglalják össze a tárgyalt alternatívákat: az elsô a választható stratégiák és modellek általános bemutatását jelenti, a második pedig összefoglalja azokat kérdéseket, amelyeken keresztül a jelenlegi magyar egészségpolitika mozgástere jellemezhetô. A 9.3. táblázat elsô két szintjén vázolt modellek a valóságban nem „tisztán” érvényesülnek – a reális kérdés: a magyar egészségpolitika melyik irányba tart. A finanszírozás és szolgáltatás típusánál is a domináns forma jelenti a kérdést – ami meghatározza egy adott egészségügyi rendszer jellegét (az egészségügyi rendszerekben mind a három finanszírozás elemei megtalálhatóak). Az egyes szintek között nem „egy-egy értelmû” a megfeleltetés. Mind a három egészségpolitikai stratégia párosulhat a szûkebben vett egészségügyi rendszer európai-típusú modelljével. Továbbá az alapelveit tekintve európai-típusú egészségügyi rendszer esetében is különbözôek lehetnek azok az intézményi formák, szabályozási eszközök, amelyek meghatározó szerepet kapnak a finanszírozás és/vagy a szolgáltatási szféra reformjában. A 9.3. táblázat – általános jellege miatt – elsôsorban háttérként szolgál a 9.4. táblázathoz, amely összefoglalja a magyar egészségpolitika irányítói elôtt álló, megválaszolandó kérdéseket. (A kérdések megkerülése, figyelmen kívül hagyása is a válasz egy formáját jelenti.)

65 Nyilvánvalóan nincs olyan „megoldás”, aminek ne lennének vesztesei. A kérdés: található-e olyan megoldás, ami a veszteségeket elfogadható mértékûvé teszi – azaz alapját képezheti egy kompromisszumnak.

318

•



Egészségpolitikai alternatívák: lehetséges modellek Fejlesztési stratégia

A fô cél: a gazdasági növekedés

Egészségpolitikai stratégiák

A gyógyító ellátás reformja

A fô cél: a széles értelemben vett fejlôdés (életminôség)

Az egyéni egészség-magaMultiszektorális egészségtartás befolyásolása + a gyó- politika gyító ellátás reformja

Az egészségügyi rendszer mo- Amerikai- típusú fogyasztói dellje szuverenitáson alapuló modell

Európai-típusú, társadalmi kockázatközösségen (szolidaritáson) alapuló modell

Finanszírozás típusa

Magánbiztosítás („traditionális”, HMO, megtakarítási számla stb.)

Adókból finanszírozott Kötelezô biztosítás (centrali(centralizált / decentralizált) zált / regionális / versenyzô)

A szolgáltatási szféra reformja / szabályozása

A fô eszköz: a szabad-piaci mechanizmusok erôsítése (keresleti oldalra irányuló reformok)

A fô eszköz: a „szabályozott piaci” mechanizmusok (a vásárló „harmadik fél” / biztosító szerepének az erôsítése)

A fô eszköz: nem-piaci eszközök (központi kormányzati programok, kapacitások központi szabályozása stb.)


•

319

A kilencedik fejezet a magyar kormányzat egészségpolitikájának szempontjából a következô alternatívákat vázolta:66 9.4. szöveges táblázat

A magyar egészségpolitika lehetséges stratégiái Az egészségpolitikusok szerepére vo- Az egészségpolitikusok továbbra is elfogadják a fejlôdés és ezen belül natkozó alternatívák az egészség szerepére vonatkozó jelenleg uralkodó szûk szemléletet.

A kormányzati egészségpolitika irányára vonatkozó alapvetô alternatívák Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái

Az erôforrások felhasználásának alternatívái

Az egészségpolitikusok alapvetô feladatuknak tekintik a „gazdagság-egészség diszkrepancia” csökkentését és ennek érdekében egy új egészségpolitikai paradigma kialakulásához szükséges feltételek megteremtését. A kormányzati politika egésze A kormányzat egyik fô célja az egészségszempontjából az egészségügy to- központú, multiszektorális gyakorlat kivábbra is mint költségvetési teher alakítása. szerepel. A jelenlegi gyakorlat folytatása: az Az egészségpolitikusok egészségügyi közkiadások nem (a) törekednek a közfinanszírozás domikapnak prioritást, részarányuk a nanciájára vonatkozó konszenzus, korGDP-bôl tovább csökken. mányzati, politikai elkötelezettség kialaAz egészségpolitikusok továbbra is kítására; továbbá (b) törekednek arra, elfogadják, hogy számukra külsô hogy az állami költségvetés elosztása a adottság az egészségügyi közkiadá- különbözô célok között – ezen belül az sok szintje, amibe az egészségpoli- egészségügyi közkiadások szintjének a tikának nincs beleszólása. meghatározása – szabályozott, demokraAz egészségpolitika továbbra sem tikus, a társadalom számára minél jobtartja feladatának a forrásteremtés- ban átlátható folyamat eredménye lesel, a teherviselés igazságosabbá té- gyen – a források felhasználásának eredtelével való foglalkozást. ményességére vonatkozó információkkal Ez a gyakorlat tovább erodálja a támogatva; (c) az egészségpolitikusok közfinanszírozású rendszer támo- alapvetô célja az igazságos teherviselés gatottságát. kialakítása, beleértve a hálapénz visszaszorítását. Ennek érdekében a kormányzat hosszú távú stratégiát alakít ki és konszenzus megteremtésére törekszik az egészségügy fô szereplôi között. A kormányzat az egészségügy haté- A kormányzati stratégia központi kérdékonyságának javítására továbbra is se: a rendszer szereplôi számára az a rendszer egy-egy elemét kiragad- alapvetô feltételek (információ, ösztönva törekszik. zés, intézményi keretek) megteremtése (illetve létrejöttük elôsegítése) – annak érdekében, hogy a szereplôk döntéseiben jobban érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minôség szempontjai. Alapvetô fontosságú az egészségpolitikai folyamat intézményi kereteinek megváltoztatása: a konszenzus-teremtés intézményi kereteinek a kialakítása.

66 Elméletileg megfogalmazható lett volna egy további alternatíva: a finanszírozás radikális privatizálása – egy alapvetôen magánbiztosításon alapuló, „amerikai-típusú” egészségügyi rendszerre való áttérés. Ennek azonban véleményem szerint – tekintettel az EU-országok egészségügyi rendszereinek jellemzôire és a magyar társadalom többségének elvárásaira – a belátható jövôben nincs realitása.

320

•


Az egészségügyi rendszer átalakulását természetesen nemcsak az egészségpolitika, nemcsak a kormányzati döntések befolyásolják, hanem a spontán folyamatok, a piaci szereplôk is. A magánszektor szerepe várhatóan tovább növekszik mind a finanszírozás, mind a szolgáltatás területén. Alapvetô kérdés, hogy a magánfinanszírozás (magánbiztosítás) kiegészítô szerepet fog-e betölteni egy megreformált, jól mûködô közfinanszírozáson alapuló rendszerben, vagy az egészségpolitika fokozatosan, egyre inkább átengedi/átadja a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. A magyar egészségügyi rendszerben egyaránt jelen vannak a közegészségügyi (közfinanszírozáson alapuló) modellt és a piaci (magánfinanszírozáson alapuló) modellt67 támogató érdekek és értékek. Az elôzôekben már láthattuk, hogy például a biztosítási rendszerre vonatkozó különbözô „technikai” megoldások mögött azért is folyik a harc, hogy az egészségügyi rendszert mely szereplôk és milyen érdekek mentén modernizálják. A magánszektor által vezérelt modernizáció „célfüggvénye”: a fogyasztói szuverenitás, azaz a fizetôképesség által meghatározott hozzájutás a szolgáltatásokhoz, valamint a magánbiztosítók és magánszolgáltatók profitjának maximalizálása. A közületi szektor modernizációjának prioritásai (ideális esetben a következôk lehetnek): a népesség egészségét veszélyeztetô kockázatok csökkentése, esélyegyenlôség (illetve az egyenlôtlenségek csökkentése) az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutásban, valamint a közfinanszírozású rendszer hatékonyságának és minôségének javítása. Ez utóbbi cél megvalósításában fontos szerepet játszhat egy megfelelôen szabályozott magánszolgáltatói szektor. A „köz” domináns szerepe a finanszírozásban párosulhat a „magán” domináns szerepével a szolgáltatási szféra számos területén. Az utolsó bekezdésben talán megengedhetô a személyesebb hang. Azt, hogy évszázados hagyománnyal kellene szakítani ahhoz, hogy az egészség és egészségügy ügye iránt kialakuljon a politikai elkötelezettség, az 1992-ben publikált könyvemben Markusovszky Lajostól – a századforduló kiemelkedô orvos-politikusától – származó következô idézettel szemléltettem: „Ily járványbizottsági tárgyalás alkalmával egyszer azt találtam mondani, hogy a kolera egyike az emberiség legnagyobb jótevôinek… A hagymázt, a dipheritist, a himlôt, a skarlátot stb. már annyira megszoktuk, hogy tétlenségünkbôl fel sem vernek… Egy új, rémítôbb járványnak kellett megjelenni, hogy feleszméljünk…” (Markusovszky Lajos, 1885, p. 254)

Az idézet mondanivalója – mutatis mutandis – napjainkban sem vesztette érvényességét.

67 Az elsô fejezet vázolta ezen modellek jellemzôit.

IRODALOM

Abel-Smith, B. et al. (1995) Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union, Dartmouth, Abel-Smith, B. (1996) `The Escalation of health Care Costs: How Did We Get There?` In: Health Care Reform. The Will to Change. Health Policy Studies No. 8. OECD, Paris Ajkay Z. et al. (1994) A fekvôbeteg-intézmények finanszírozásának különbségei, annak okai és a kiegyensúlyozás lehetôségei. OEP. Appleby, J. (1992) Financing Health Care in the 1990s. Open University Press, Appleby, J (1998) Èconomic perspectives on markets and health care` In: Ranade, W. (ed.) (1998) Markets and Health Care. Longman, London Barker, C. (1996) The Health Care Policy Process. SAGE, London Bobadilla, J. L. et al. (1994) `Design, content and financing of an essential national package of health services`. In: Global Comparative Assessments in the health sector, WHO, 171–180. Bognár G.–Gál, R. I.–Kornai, J. (1999) Hálapénz a magyar egészségügyben. TÁRKI, Budapest Bondár É. (1997) `Számítások és megfontoslások a regionális forráselosztásról`. In: Tanulmányok a regionális egészségügyi forráselosztásról, Soros Alapítvány Mintarégó Program Bordás I. (1998) `Finanszírozási reform a magyar egészségügyben (kórház-finanszírozás). ` Egészségügyi Gazdasági Szemle, 3, 225–239 Broombreg, J. (1997) The role of the private sector in middle and low income countries (manuscript) Csákány Gy. (1997) Àz orvostechnika gazdasági kérdései. ` (kézirat) Cheng, M. T. and Reinhardt, U. E. (1998) The „Quality” of health Care from an Economic Viewpoint. Paper presented at the International Conference on the Quality of Health Care, Taiwan Coast J.–Donovan, J. (1996) `Conflict, Complexity and Confusion: The Context for Priority Setting. ` In: Coast J. , -Donovan, J – Frankel, S. (eds) Priority Setting: The Health Care Debate, Wiley Coleman, J. (1990) Foundations of Social Theory. Harvard U. P. Comas-Herrera, A. (1999) Ìs there convergence in the health expenditures of the EU Member States?` In: Mossialos E, Le Grand J. (eds. ) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot. Cromwell, J.–Mitchell, J. B. (1986) `Physician-induced demand for surgery. ` Journal of Health Economics, 5, 293–313. Cribb, A (1995) À Turn for the Better? Philosophical Issues in Evaluating health Care Reforms. ` In: Seedhouse, D. (ed. ) (1995) Reforming Health Care. The Philosophy and Practice of International Health Reform. Wiley

322

•

IRODALOM

Cullis, J. G. and West, P. A. (1979) The Economics of Health: An Introduction. Martin Robertson Csáki Gy.– Orosz É. (1995) Àz államháztartás reformja: csak elosztás?` Esély, 3, 26–43. Császi L. (1988) Ìnterpreting inequalities in health in Hungary. ` Social Science and Medicine, Culyer, A. and Wagstaff, A. (1993) Èquity and equality in health and health care`. Journal of Health Economics, 431–457. Department of Health (1998) Independent Inquiry into Inequalities in Health. Report. London: The Stationery Office Donaldson, C. and Gerard, K. (1993) Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. Macmillan Drummond, M. et al. : Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, 1987 Dunning, A. J. (1996) `Reconciling Macro- and Micro-concerns: Objectives and Priorities in Health Care. In: Health Care Reform. The Will to Change. Health Policy Studies No. 8. OECD, Paris Enthoven, A. C. (1989) À Consumer-Choicee Health Plan for the 1990s. ` The New England Journal of Medicine, 1, 29–37; 2, 94–101. European Observatory (1999) Health Care Systems in Transition Hungary. European Observatory on Health Care Systems, London Evans, R. G. (1985) Ìllusion of necessity: evading responsibility for choice in health care. ` Journal of Health Politics, Policy and Law, 10 (3), 439–467. Evans, R. G. (1996) `Marketing Markets, Regulating Regulators: Who Gains? Who Loses? What Hopes? What Scope? In: Health Care Reform. The Will to Change. Health Policy Studies No. 8. OECD, Paris Evans, R. G. (1997) `Health care reform: who`s selling the market, and why?` Journal of Public Health Medicine, 19 (1), 45–49. Evans, R. G. (1974) `Supplier-induced demand: empirical evidence and implications`. In: Perlman, M (ed) The Economics of Health and Medical Care. John Wiley and Sons; New York Ferge Zs. (1998) `Szociálpolitika 1989–1997` In: Magyarország évtizedkönyve 1988–1998. Demokrácia Kutatások Magyar Központja Alapítvány, Budapest Field, M. G. (ed. ) (1989) Success and Crisis in National Health Systems: A Comparative Approach. Routledge. Flood, C. M. (2000) International Health Care Reform. Routledge, London Frenk, J. (1994) `Dimensions of health system reform. ` Health Policy, 19–34. Folland et. al (1993) The Economics of Health and Health Care. Prentice Hall, New Jersey Gabe, J.–Calman, M.–Bury, M. (1991) Sociology of the Health Service, Routledge, London Gardiner, K. et al. (1995) `The Effect of Differences in Housing and Health Care Systems on International Comparisons of Income Distribution`. STICERD WSP/110. Gatkin, D. R. (2000) `Health inequalities and the health of the poor. Bulletin of the World Health Organisation, 78(1), 3–18 George, V.–Wilding, P. (1976) Ideology and Social Welfare. Routledge, London Gerdtham et al. (1994) Factors Affecting Health Spending: A Cross-Country Econometric Analysis. OECD Economics Department Working Papers, No. 149. OECD, Paris

IRODALOM

•

323

Gerdtham, U. G. , Joensson, B. (1992) ` International comparisons of health care expenditure – conversion factor instability, heteroscedasticity, outliers and robust estimators`. Journal of Health Economics, 11, 189–97. Gomm, R. (1993) Issues of Power in Health and Welfare. In: Walmsley, J et al. (eds.) Health, Welfare and Practice. Sage, London Gosztonyi Gy. (1980) Ègészségügyi gondok és javaslatok. ` Valóság, 7, 35–48. Hablicsek L. (1995) À jóléti rendszer reformjának statisztikai, demográfiai összefüggései. ` (kézirat) Ham, C. (1990) Health Check. Health care reforms in an international context. King`s Fund Institute, London Hart, J. (1971) `The inverse care law` Lancet, 1, 405–412 Hoffer G.–Boján F. (1996) À magyar lakosság halandóságáról közzétett elemzések a hazai szakmai és közéleti irodalomban, valamint a politikai, egészségpolitikai és kormányzati dokumentumokban. ` Népegészségügy, 77(3) Hollo, I.–Long, M.–Papp, A. (1998) `Health Care Financing in Hungary, Background Paper for the Health Reform Conference in Hungary` (manuscript) Hurst, J. (2000) `Challenges for health systems n Member Countries of the Orgaisation for Economic Co-operation and Development`. Bulletin of the World Health Organisation, 78, 6, 751–760. Illich, I. (1976) Limits to Medicine. Penguin, London Illsley R.–Svensson P-G (eds) (1990) `Health inequalities in Europe`. Social Science and Medicine 31 (3) Illsley R.–Wnuk-Lipinski (eds) (1990) `Non-market economies in health`. Social Science and Medicine 31 (8) Jakab, M.–Fidller, A. (1998) `Health reform options for Hungary. Background paper for the Health Reform Conference in Hungary, October 16–17, 1998` (manuscript) James, M. (1999) `Towards an integrated needs and outcome framework`. Health Policy, 46, 165–177. Johnson, N. (ed. ): Private Markets in Health and Welfare. An International Perspective. Berg, Oxford, 1995. Józan P. (1999) À századvég népesedési viszonyai és a századelô valószínû demográfiai forgatókönyve Magyarországon` (kézirat) Józan P. (1994) Èpidemiológiai válság Magyarországon a kilencvenes években`. Statisztikai Szemle, 1, 5–20. ;2, 101–113. Józan P. (1986) À budapesti halandósági különbségek ökológiai vizsgálata 1980–83-ban. ` Demográfia, 2–3. Kaló Z. (1997) Àz angol egészségügyi területi forráselosztás magyar adaptációjának lehetôségei`. In: Tanulmányok a regionális egészségügyi forráselosztásról, Soros Alapítvány Mintarégó Program Kanavos, P. and Mossialos, E. (1997) The Methodology of International Comparisons of Health Care Expenditures: Any Lessons for Health Policy? LSE Health Discussion Paper No. 3, LSE, London Kanavos–Yfantopoulos (1999) `Cost containment and health expenditure in the EU: a macroeconomic perspective`. In: Mossialos E, Le Grand J. (eds. ) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot.

324

•

IRODALOM

Kincses Gy. (1999) Egészség (?) – gazdaság (?) Praxis Server Kft. , Budapest Kincses Gy. (1994) Drága egészségünk (Az egészségügy gazdasági összefüggései), Budapest Klein, R. (1993) `Dimensions of rationing: who should do what?` BMJ, 307, 309–11. Kopp M.–Szedmák S. (1998) À szociális kohézió jelentôsége a magyarországi mortalitás és morbiditás alakulásában. In: Vizy E. Sz. (szerk) Népegészség, orvos, társadalom. Magyarország az ezredfordulón. MTA, Budapest Kornai J. (1998) Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest Levendel L. (1978) `Feszültségek az egészségügyben. ` Valóság, 1, 52–63. Light, D. W. Equity and Efficiency in Health Care. Soc. Sci. Med. 1992, 4, 465–469. Losonczi Á. (1986) A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben. Magvetô, Budapest Losonczi Á. (1989) Ártó-védô társadalom, KJK, Budapest Losonczi Á. (1998) Utak és korlátok az egészségügyben. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest Le Grand, J. (1991) `Quasi-markets and Social Policy`. The Economic Journal, 101, September, 1256–1267. Le Grand, J. (1992) `The Theory of Government Failure`. British Journal of Politics, 21, 423–442. Lubitz, J. et al. (1995) `Longevity and Medicare expenditures` The New England Journal of Medicine, 332, 999–1003. Maynard, A. (1991) `Developing the health care market`. The Economic Journal, 101, September, 1277–1286. Maarse, H. (1995) `Strategic Choices in Social Health Insurance`. In: Health Care Reforms in Europe, WHO Moore. M. (1996) Public Sector Reform: Downsizing, Restructuring, improving performance, WHO McGuire, A.–Henderson and Mooney (1988) The Economics of Health Care: An Introductory Text, Routledge and Keegan, London McKie et al. (1998) The Allocation of Health Resources. An ethical evaluation of the `QALY` Approach. Ashgate, Dartmouth Meerding, W. J. et al. (1998) `Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: cost of illness study. ` British Medical Journal, 317 (7151):111–15. Mihályi Péter (2000) Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer, Budapest Mooney, G. H. Economics, Medicine and Health Care. Harvester Wheatsheaf, 1986. Mossialos, E. and Le Grand, J. (eds. ) (1999) Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot. Mossialos, E. (1997) `Citizens` view on health care systems in the 15 member States of the European Union`. Health Economics, 1997, 6(2), 109–116. Mossialos, E.–McKee, M. (2000) À new European health strategy`. British Medical Journal, 321:6(1 July) Murray, C. (1994) `Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabilityadjusted life years`. In: Global Comparative Assessments in the health sector, WHO Murray, C. J.–Frenk, J. (2000) À framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organisation, 78, 6, 717–730. Musgrove, P. (1996) Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns. The World Bank

IRODALOM

•

325

Musgrove, P. (1999) `Public spending on health care: how are different criteria related?` Health Policy, 47, 207–223. Nagy J. (1999) `Reimbursement system: specialised health care in Hungary` (manuscript) Népjóléti Minisztérium. Árinformáció a szociális és egészségügyi intézményekben. Népjóléti Minisztérium Nestman, L. J. (1996) `Federal and Provincial Roles in Canadian Health Care Budgets`. In: Schwarts, F. W, Glennerster, H. and Saltman, R. B. (eds): Fixing Health Budgets: Experience from Europe and North America. John Wiley and Sons Norman, C.–Weber, A. (1994) Social Health Insurance, WHO-ILO Newhouse, J. P. (1977) `Medical care expenditure: a cross-national survey`. Journal of Human Resources, 12, 115–125. OECD (1990) Health Care Systems in Transition. Social Policy Studies, No. 7. , OECD, Paris OECD (1995) New Directions in Health Care Policy. OECD Health Policy Studies, No. 7. , OECD, Paris Orosz É. (1986) Critical Issues in the Development of Hungarian Public Health with Special Regard to Spatial Differences. Discussion Papers. Pécs, MTA RKK Orosz É. (1989) Àz egészségügyi reform önkormányzati alternatívájáról`. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 4, 240–251. Orosz É. (1990a) Ìnequalities in Health and Health Care in Hungary`. Social Science and Medicine. Vol. 31. No. 8. 847–857. Orosz É. (1990b) `Regional Inequalities in the Hungarian Health Care System`. Geoforum. 2. 245–259. Orosz É. (1992) Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok Intézete Alapitvány, Budapest Orosz É. (1996a) `Merre tart az egészségügy reformja?` Magyar Tudomány, 4, 450–467. Orosz É. (1996b) `Javaslatok az egészségügyi rendszer reformjára` (Az Államháztartási Reformbizottság jóléti albizottsága). Egészségügyi Gazdasági Szemle, 34, 3, 175–191 Orosz, É. (1998a) `Reformillúziók és valóság. A magyar egészségügy a kilencvenes évtizedben` Társadalmi Szemle, 8–9. 93–111. Orosz, É. , Ellena, G. and Jakab, M. (1998b) `Reforming the Health Care System: The Unfinished Agenda`. In: Bokros, L and Dethier, J. J. (eds): Public Finance Reform during the Transition. The Experience of Hungary. The World Bank, Washington, 1998 Orosz, É. (1999) `Forgatókönyvek a magyar egészségügy gazdasági viszonyainak alakulására` Technológia Elôretekintési Program, OMFB (kézirat) Orosz, É. – Burns, A. (2000a) The Health Care System in Hungary. OECD Economics Department Working Papers No. 241, OECD, Paris Orosz, É (2000b) `The key to overcoming inequality is political commitment`. Bulletin of the World Health Organisation, 78(1), 83–85. Orosz, É.–Hofmarcher, M. (2000c) Resource Allocation and Purchasing of Services in Hungary. Case Study prepared for the World Bank research project on RAPS. (manuscript) Ovretveit, J. (1994) Purchasing for halth gain: the problems and prospects for purchasing for health gain in the `managed markets` of the NHS and other European health systems` Eropean Journal of Public Health, 3, 77–84.

326

•

IRODALOM

Parkin et al (1987) Àggregate health expenditure and national income: is heath care a luxury good?` Journal of Health Economics, 6, 109–127. Putman, R. (1993) Making Democracy Work. Princeton U. P. Ranade, W. (1998) Markets and Health Care. Longman, London Reinhardt, U. E. (1997) Accountable health care: Is it compatible with social solidarity? Office of Health Economics, London Rice, T. H. (1983) `The impact of changing Medicare reimbursement on rates on physicians-induced demand. Medical Care, 21, 803–815. Róbert P.–Nagy I. (1998) Újraelosztó állam vagy öngondoskodó polgár. TÁRKI, Társadalompolitikai Tanulmányok Saltman, R. B. and Figueras, J. (1997) (eds. ) European Health Care Reform. Analysis of current strategies. WHO, Copenhagen Seedhouse, D. (ed. ) (1995) Reforming Health Care. The Philosophy and Practice of International Health Reform. Wiley Sen, A. (1992) Inequality Reexamined. Harvard University Press Sen, A. (1995) Mortality as an Indicator of Economic Success and Failre. The Development Econmics Reserch Programme, DEP, No. 66. LSE, STICERD, London Sen, A. (1997) Development Thinking at the Beginning of the 21st Century. The Development Econmics Reserch Programme, DERP, No. 2. LSE, STICERD, London Sen, A. (1999) Development as Freedom. Oxford University Press Shaw, et al. (1999) The widening gap. Health inequalities and policy in Briatin. The Policy Press, Bristol Szalai J. (1986a) Ìnequalities in access to health care in Hungary`. Social Science and Medicine, 2, 135–140. Szalai J. (1986b) Az egészségügy betegségei. KJK, Budapest Szalai J. (1981) `Hiány és társadalmi szelekció. ` Valóság, 8, 60–70. Tamás Gáspár M. (1999) `1989 paradoxonai`. Beszélô, Október Taylor-Gooby, P. (1998) Èconomic beliefs and social policy behaviour`. In: Taylor-Gooby, P. (ed. ) Choice and Public Policy: the New Welfare Consumers. Macmillan Torrance, G. (1986) `Measurement of health state utilities for economic appraisal`. Journal of Health Economics, 1–30 Townsend, P.–Davidson, N. (1982) Inequalities in Health: The Black Report. Penguin Tragakes, E. (1997) `Rationing, Priority Setting and the Basic Package of Health Care Services: Utopia or Reality?` WHO/EURO (manuscript) UN (1996) UN Statistical Commission – Economic Commission for Europe: International Comparison of Gross Domestic Product in Europe 1993. Van der Ven, W. et al. (1994) `Forming and re-forming the market for third-party purchasing of health care. Social Science and Medicine, 10, 1405–12. Vargáné H. P.–Ádány R. (2000) A halálozás területi különbségei Magyarországon, 1994–1996. Népegészségügy, 1, 4–26. Vargáné H. P. – Boján F. (1996) `Területi egyenlôlenségek Magyarországon az egészségi állapot társadalmi és környezeti hátterében az 990-es népszámlálási aatok tükrében`. Népegészségügy, (77), 3, 3–29. Wagstaff, A.–van Doorslaer, E. (1992) Èquity in the finance of health care: Some international comparisons`. Journal of Health Economics, 361–387.

IRODALOM

•

327

Wang et al. (1999) Measuring Country Performance on Health. Selected Indicators for 115 Countries. The World Bank. Human Development Network. Health, Nutrition and Population Series. WHO (1996) Ljubljana charter on reforming health care in Europe. WHO, 1996 WHO (1997) Investment for Health in Hungary. Report of an Expert Group from WHO Regional Office for Europe and the European Committee for Health Promotion Development. WHO Regional Office for Europe WHO (1999) The World Health Report 1999. Making a Difference. World Health Organisation, Geneva WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organisation, Geneva Williams, A. (1985) Èconomics of coronary artery bypass grafting`. British Medical Journal. Vol. 291, August 3. 326–329 Williams, J. (1993) What is a Profession? Experience versus Expertise. In: Walmsley, J et al. (eds.) Health, Welfare and Practice. Sage, London Wilkinson, R. G. (1996) Unhealthy societies: the afflictions of inequality. Routledge, London Wilkinson, R. (1999) `Health, hierarchy and social anxiety`. (paper presented at the New York Academy of Sciences Conference on Socioeconomic Status and Health in Industrial Nations, May, 1999) Wilkinson, R. (2000) `Putting the picture together: prosperity, redistribution, health and welfare. ` In: Marmot, M. - Wilkinson, R. (eds) Social determinants of health. Oxford University Press Whitehead, M. (1990) The concepts and principles of equity and health. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen World Bank (2000) The Quality of Growth. Oxford University Press World Bank (1999) Hungary. On the Road to the European Union. A World Bank Country Study. The World Bank, Washington, 1999

Kiadta az Egészséges Magyarországért Egyesület Felelôs kiadó: Harsányi László Nyomdai elôkészítés: Jet Set Tipográfiai Mûhely Nyomás: Stádium Nyomda Felelôs vezetô: Gyarmathy László ISBN 963 00 6756 0


•

329

Félúton vagy tévúton?

Recommend Documents