Fıvárosi Önkormányzat CIGÁNY HÁZ — ROMANO KHER, 1151 Budapest Énekes u. 10./b. tel./fax: 1-306-6812, 70-322-3583 Honlap: www.romanokher.hu e-mail:
[email protected] A bekeretezett részt az Cigány Ház tölti ki!
Leadási határidı: 2009. szeptember 30..
Érkezett: 2009. Átvette:
Isz.:
Átadta:
ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZATI ADATLAP (2009/2010. tanévre) I.félév
Középoktatásban és OKJ képzésben tanuló roma / cigány származású fiatalok részére, akik az alább felsorolt iskolatípusok valamelyikében nappali oktatási formában tanulnak: gimnázium 9. évfolyamtól szakközépiskola szakiskola technikum iskolarendszeren belüli, közép-vagy felsıfokú szakképesítést nyújtó képzés (OKJ – s képzés) /akik 14 éves korukat követıen, de 21 éves koruk alatt megkezdik középfokú tanulmányaikat és kizárólag iskolarendszerő képzési formájú képzésben vesznek részt./ és budapesti állandó lakcímmel rendelkeznek. A kitöltött adatlaphoz csatolni kell az alábbi dokumentumokat! 2008/2009. tanév 2. félévének hitelesített bizonyítványmásolata – (hitelesnek tekintjük azt a bizonyítványt is, melyet behoznak és mi fénymásolunk) Eredeti 2009/2010-es tanévre szóló iskolalátogatási igazolás Önéletrajz, kérvény, miért fontos a pályázó számára az ösztöndíj Budapesti állandó lakcímet igazoló lakcímnyilvántartó kártya másolata Fénykép Jövedelemigazolások ill. szociális ellátás, egyéb járadékok igazolása, mely az egy háztartásban élıket érinti
Hiányos és határidı után benyújtott pályázatokat nem veszünk át! Faxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk!
1
1.) A pályázó adatai: Pályázó neve:
…………………………………………………………………….
Anyja neve:
……………………………………………………………………...
Apja neve:
……………………………………………………………………...
Születési hely, idı:
……………………………………………………………………..
Állandó lakcíme:
……………………………………………………………………..
Értesítési címe:
……………………………………………………………………..
Telefonszáma: …………………………………………………………………….............. E-mail:
……………………………………………………………………...
Elızı évben volt-e a Cigány Ház ösztöndíjasa? Volt-e valaha a Cigány Ház ösztöndíjasa? Pályázott-e már a Cigány Házhoz ösztöndíjért?
Igen Nem Igen Nem Igen Nem
2.) Tanulmányok 2009/2010 - es tanévben az alábbi típusú intézményben az alábbi évfolyamon folytatom tanulmányaimat: ( a megfelelı választ kérjük jelölje X-el) a)
szakiskola szakközépiskola technikum gimnázium OKJ képzés Egyéb: …………………
Az intézmény képzési éveinek száma a szakon amelyre jár: .......... év A végzés várható ideje: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ha költségtérítéses képzés, a tandíj összege:………………………ft/félév b) Évfolyam, amelyre a pályázó jár 9. évfolyam 10. évfolyam 11. évfolyam 12. évfolyam 13. évfolyam 14. évfolyam c) Az oktatási intézmény adatai: Az intézmény teljes neve: ..............................................…………………………................. Intézmény címe: ....................................................................................................................... Telefonszáma: ......................................................................................................................... E-mail címe: …………………………………………………………………………………. d) Tanulmányi eredménye Tanult szak:
..............................................................................................................
2008/2009. II. félévben elért tanulmányi eredménye Tanulmányi átlag: ……………………
2
(a magatartás és szorgalom osztályzat eredménye nem számít a tanulmányi átlagba) 3.) Családi és szociális háttér A pályázó Önellátó:
igen
nem
Állami gondozott / utógondozott:
igen
nem
Diákmunkát/alkalmi munkát végez-e:
igen
nem
Állandó munkahellyel rendelkezik-e:
igen
nem
Amennyiben önellátó, akkor
Egyéb, éspedig: …………………………………………………………………………. A pályázó nem önellátó, eltartója Szülık:
igen
nem
Nagyszülık:
igen
nem
Nevelı / örökbefogadó szülık:
igen
nem
Házastárs /élettárs:
igen
nem
Egyéb
eltartó
megnevezése
(pl:egyéb
rokon,
testvér,
gyám
stb.):
……………………………………….. .................................................................................... Szülık adatai: Édesanyja leánykori neve:
………………………………………
Roma / cigány származású-e? Családi állapota: házas
elvált
igen özvegy
egyedülálló
Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb Szakközép / gimnázium érettségi
nem
8 általános
szakmunkásképzı
Fıiskola egyetem egyéb: …………………………..
Foglalkozása/szakmája:
………………………………………
Jelenlegi munkahelye:
………………………………………
Édesapja neve:
………………………………………
Roma / cigány származású-e? Családi állapota: házas
elvált
igen özvegy
egyedülálló
Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb Szakközép / gimnázium érettségi
8 általános
szakmunkásképzı
Fıiskola egyetem egyéb: …………………………..
Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye:
nem
……………………………………… ………………………………………
3
Pályázó: Roma / cigány származású-e? Családi állapota: házas
elvált
igen özvegy
nem egyedülálló
Iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb Szakközép / gimnázium érettségi
szakmunkásképzı
Fıiskola egyetem egyéb: …………………………..
Foglalkozás/szakmája: Jelenlegi munkahelye:
8 általános
……………………………………… ………………………………………
Közös háztartásban élık száma összesen:
……….. fı, részletezve:
Szülı: … fı Nagyszülı: … fı Testvér: …. Fı Házastárs: … fı Egyéb: ….. fı, részletezve: .…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Testvéreid száma: Ebbıl:……….. fı tanul ……… fı 0-6 éves korú
……….. fı és………fı dolgozik. ………….fı 7 – 18 éves
…………fı 18 év fölötti
Közös háztartásban élık munkaviszonya, jövedelme: (amennyiben a pályázó önellátó, vagy házastárssal vagy egyéb eltartóval él, az arra vonatkozó részt töltse ki!) a) édesanya státusza, jövedelme státusz X
ebbıl származó jövedelme / Ft
Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan
4
Egyéb, éspedig:
b) édesapa státusza, jövedelme státusz X
ebbıl származó jövedelme / Ft
Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig:
c) egyéb eltartó és/vagy egy háztartásban élı státusza, jövedelme: testvér, nagyszülı, házastárs/élettárs;egyéb ( az egyéb megnevezendı): státusz X
ebbıl származó jövedelme / Ft
Alkalmazott Alkalmi munkás Vállalkozó Háztartásbeli Nyugdíjas Rokkantnyugdíjas GYES/GYED/GYET-en van Munkanélküli / álláskeresı Ellátatlan Egyéb, éspedig:
További jövedelemmel rendelkezık esetén kérjük az adatlap végén részletezze!
5
A pályázó, amennyiben önellátó, jövedelme X
státusz
ebbıl származó jövedelme / Ft
alkalmazott
Alkalmi munkás diákmunkás Egyéb ösztöndíj diákhitel Iskolai szociális juttatások GYES/GYED/GYET-en van Egyéb, éspedig: A pályázó ill. a család egyéb havi jövedelme: Családi Pótlék (CSP):
........................................ ft
Rendszeres Gyermekvédelmi Kedvezmény:
igen
nem
Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás: ………………………….ft Árvasági segély:
....................................... ft
Gyermektartási díj:
........................................ ft
Ápolási díj
.…………………………ft
Rendszeres szociális segély
…………………………ft
Munkanélküli / álláskeresési segély:
....................................... ft
Álláskeresési járadék:
………………………….ft
Egyéb, …………………………….:
........................................ ft
d) A család lakáshelyzete Lakás alapterülete:
……..m²
Lakás típusa: saját tulajdon (valamely családtag tulajdona)
hitellel terhelt saját lakás
önkormányzati lakás szolgálati lakás albérlet családtag, ismerıs lakása Amennyiben a pályázó egyéb helyen lakik, annak típusa: Kollégium Állami gondozási intézet Utógondozói otthon, lakásotthon Átmeneti otthon Anyaotthon Bármilyen szociális elhelyezés Havonta fizetendı lakbér vagy törlesztı részlet: …………………… ft Havonta fizetendı kollégiumi vagy egyéb díj: ……………………….ft 6
Egyéb ösztöndíjak: Iskolai Tanulmányi ........... ft/hó
Szociális iskolai ........................... ft/hó
MACIKA ........................ ft/félév
Romaversitas ............................... ft/hó
Esélyt a tanulásra: ............ ft/év
Kerületi: ..................................... ft/hó
Bursa Hungarica: ……………. Ft/hó Útravaló:…………………………… OSI (Open Society Institute – Soros Alapítvány): .............................. ft/hó Oktatási Minisztérium: ........................................................................ ft/hó Egyéb ösztöndíj:..............................................................................................
4. A pályázó érdeklıdési köre Rendelkezik-e nyelvvizsgával?
Igen
nem
Nyelvvizsga és annak típusa: ................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………… Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolában? …………………………………………………. Jelenleg milyen nyelvet tanul iskolán kívül? ………………………………………………
Továbbtanulási szándék: ...................................................................................................... Érdeklıdési kör, hobbi: ......................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Egyéb fontos információ, amit a pályázó fontosnak tart magáról, családjáról: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
7
Egyéb, a fentebbi pontokban nem feltett kérdés, vagy valamely pontra további válaszok: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kelt: ……………………………….., 2009. ………………….. hó …………. nap Kijelentem, hogy a leírt adatok a valóságnak megfelelnek! Vállalom, hogy az Cigány Ház munkatársai elızetes egyeztetés alapján családlátogatást kezdeményezhetnek nálunk! Hozzájárulok, hogy a Cigány Ház számára szolgáltatott személyes és különleges adataimat az Intézmény kezelje a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályozások szerint.
..........................................
…………………………
szülı vagy gondviselı aláírása
pályázó aláírása
kiskorú esetén
8
