fax:

“VZOR ŽÁDOSTI” Příloha č. 7 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

Obecní úřad Tršice, stavební úřad 783 57 Tršice č.p. 50 [email protected]

Věc:

Tel./fax: 585 750 663

ŽÁDOST O ÚZEMNÍ SOUHLAS

podle ustanovení § 96 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 15 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.

ČÁST A I. Identifikační údaje záměru (druh a účel záměru, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo záměru – obec, ulice, číslo popisné / evidenční) neveřejná část kanalizační přípojky k odvodu splaškových vod z rodinného domu č. p. 666 v kat. území a obci Tršice .................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... II. Pozemky, na kterých se záměr umisťuje katastrální území

parcelní č. druh pozemku podle katastru nemovitostí

výměra

Tršice

1900/1

zastavěná plocha a nádvoří

311 m2

Tršice

1900/2

zahrada

154 m2

Tršice

1900/5 ostatní plocha (veřejná zeleň)

1962 m2

Umisťuje-li se záměr na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne

III. Identifikační údaje žadatele (fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého Legenda: červené písmo - možný text žadatele

modré písmo – poznámky SÚ Tršice černé obyčejné písmo – zákl. údaje žádosti

pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby): Jan Puc , nar. 1. 1. 1967, Jana Pucová, nar. 2: 2. 1969, oba bytem 783 57 Trščice č.p. 666, ……..…..... Josef Puc, nar. 2. 2. 1939, bytem 783 57 Trščice č.p. 667, ………………………………………………….... Hana Jaklová, nar. 2. 8. 1969, bytem 783 56 Doloplazy č.p. 33 .................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: 723 876 654 - Jan Puc - kontaktní osoba ……………………………….... Fax/e-mail:

[email protected]

…................................................…………………………….……

Datová schránka: ……………......................................................................................................................... Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano

ne

IV. Žadatel jedná samostatně je zastoupen na základě plné moci, která je připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby): a) Jedná samostatně – neuvádí žádné údaje ............................................................................................... b) Je zastoupen na základě plné moci - Ing. Vít Boháč, Ph.D., nar. 4. 4. 1980, bytem: Olomoucká č.p. 567, 783 53 Velký Újezd ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: 723 123 456 ..................................................................................................... Fax / e-mail / datová schránka: [email protected] ...................................................................................

V.

Popis záměru

Neveřejná část kanalizační přípojky bude umístěna na pozemku parc. č. 1900/1 a 1900/2 v kat. území a obci Tršice. Přípojka bude provedena z potrubí PVC DN 150 mm, v délce 9,95 m a ukončena v šachtě na veřejné části (odbočce) na pozemku parc. č. 1900/5 v kat. území a obci Tršice. Kanalizační přípojkou budou odváděny splaškové vody z koupelny, kuchyně, WC a prádelny rodinného domu č.p. 666. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Legenda: červené písmo - možný text žadatele


VI. Posouzení vlivu záměru na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu Záměr nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: Nevztahuje se na něj zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb. stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení

V Tršicích ..…………………… dne 2.11. 2013 ….

Jan Puc, Josef Puc, Hana Jaklová …………………………………………… Podpis všech vlastníků pozemků, na kterých bude neveřejná část kanalizační přípojky umístěna nebo podpis jejich zástupce na základě plné moci (podpisy vlastníků cizích pozemků, na kterých bude neveřejná část kanalizační přípojky umístěna, nedávat)

Legenda: červené písmo - možný text žadatele


ČÁST B Přílohy k žádosti: 1. Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem. - Kopie kat. mapy max. 3 měsíce starý - zajistí žadatel z Katastr. úřadu v Olomouci, Vejdovského 1148/2. - List vlastnický - zajistí stavební úřad Tršice, zdarma 2. Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), na němž má být záměr uskutečněn, daný na základě dokumentace pro vydání územního rozhodnutí, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele. – povede-li přípojka přes cizí pozemek 3. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu. - například projektant 4. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje. - například Obec Tršice, soukromá osoba, apod. 5. Souhlasy osob, které mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich a tyto pozemky mají společnou hranici s pozemkem, na kterém má být záměr uskutečněn; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu – bude-li přípojka blíže, než 2,0 m od společné hranice cizího pozemku. Bude-li vice než 2m, souhlas není třeba. 6. Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného záměru, s vyznačením vazeb a účinků na okolí. -2 x - viz poznámka k bodu 6 7. Jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy podle jeho charakteru, zejména půdorysy rozhodujících podlaží a pohledů u budov; popis záměru musí vždy splňovat podmínky ze závazných stanovisek a vyjádření dotčených orgánů a stanovisek vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury. – zpracován projektantem ve dvou vyhotoveních 8. Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení. – pro tuto stavbu není třeba

9. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popř. jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany přírody a krajiny ………………………nepožaduje se …………………………………………… ochrany vod ochrany ovzduší

………………………………….. nepožaduje se ……...…………….………………………… ………………………… nepožaduje se ……..………………..………………………

ochrany zemědělského půdního fondu …………… nepožaduje se ….………………………………………….. ochrany lesa

………………………… nepožaduje se ….…………………..………………………

ochrany ložisek nerostných surovin ……………… nepožaduje se …………………………………………….. odpadového hospodářství - vyjádření Magistrátu města Olomouce, odboru živ. prostředí – zajistí SÚ Tršice… ochrany veřejného zdraví ………………………… nepožaduje se ……………………..……………………… veterinární péče

………………………… nepožaduje se ………………………..……………………

památkové péče

………………………… nepožaduje se ………………………..……………………

dopravy energetiky

………………………… nepožaduje se ………………………….…………………... ………………………… nepožaduje se……..…….…………….……………………

využívání jaderné energie a ionizujícího záření ….. nepožaduje se …….………………………….…………… elektronických komunikací ……………………… nepožaduje se ……………………………..……………… obrany státu

………………………… nepožaduje se ……………………………..………………

bezpečnosti státu

………………………… nepožaduje se ……………………………..………………

civilní ochrany

………………………… nepožaduje se ……………………........……..……………

požární ochrany ………………………… nepožaduje se ……………………………..……………… Legenda: červené písmo - možný text žadatele modré písmo – poznámky SÚ Tršice černé obyčejné písmo – zákl. údaje žádosti

bezpečnosti práce

..………………………… nepožaduje se …………………………………………… ….……………………… nepožaduje se …………..……..……………………….

další

……………………………….…………………………………………………………………………………….

10. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení záměru nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, vyznačená na situačním výkresu, a to na úseku: elektřiny

- ČEZ Distribuce, a.s., Teplická 874/8, 405 02 Děčín IV – Podmokly - vedení elektr. sítí …….…

plynu

- RWE Distribuční služby, Plynárenská 499/1, 657 02 Brno - vedení plyn. sítí

vody

- obec Tršice, 783 57 Tršice 50 - vedení vodov. sítí ………………………………….……………

…………......…

kanalizace - obec Tršice, 783 57 Tršice 50 – souhlas s napojením na veř. část kanalizace – zajistí SÚ Tršice rozvodu tepla

……………………………………… nepožaduje se …………………………………………

elektronických komunikací-Telefónica O2 Czech Republic, a.s., Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 Michle dopravy

………… nepožaduje se v případě, že nedojde ke kontaktu se silnicí 2. nebo 3. třídy……………

další

……………………………………… nepožaduje se ………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

Vyjádření, stanoviska vlastníků inženýrských sítí (ČEZ, RWE, Telefónica), lze nahradit čestným prohlášením o jejich neexistenci na pozemku žadatele o umístění soukromé části kanalizační přípojky- viz vzor čestného prohlášení. V případě, že na pozemku žadatele o umístění soukromé části kanalizační přípojky se tyto sítě nacházejí, je nutné vyjádření a stanoviska vlastníků inženýrských sítí (ČEZ, RWE, Telefónica) vyžádat a stavebnímu úřadu doložit. V případě, že neveřejná část kanalizační přípojky bude zasahovat na pozemek jiného vlastníka (např. Obce Tršice, Správa silnic Olomouckého kraje, soukromá osoba, apod.), je nutné vyjádření a stanoviska vlastníků inženýrských sítí (ČEZ, RWE, Telefónica) vyžádat a stavebnímu úřadu doložit. 11. U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popř. další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby. – není třeba 12. Další přílohy podle části A: k bodu II. žádosti k bodu III. žádosti

poznámka k bodu 6: V situačním výkrese, který projektant zpracuje ve dvou vyhotoveních, bude mimo jiné zakresleno: umístění šachty na veřejné části přípojk, stávající stav s: jímkou na vyvážení nebo domácí čistička odpadních vod, stávající dešťová kanalizacez RD, vzdálenosti jednotlivých částí kanalizační přípojky na splaškové vody od společných hranic sousedních pozemků, oplocení, obvodového zdiva RD, či jiných budov. Dále uvést délky přípojky, druh, materiál a průměr kanalizačního potrubí.uvést označení stavby (číslo popisné). Poplatek 250Kč bude uhrazen dle položky 17 písm. c) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích zákona o správních poplatcích při podání žádosti na stavební úřad Tršice. Legenda: červené písmo - možný text žadatele


fax:

Recommend Documents