:~
~
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
~
Nomor Lamp Perihal
Jalan Tamansari No. 64 Bandung 40116, Telepon/Fax: 022 . 2530683
0306/11 . B03/KP/2014 1 (satu) berkas Pemberitahuan Pengelola Asuransi Kesehatan 2014
28 Februari 2014
Kepada Yth. 1. Ketua Senat Akademik; 2. Ketua Advisory Board; 3. Ketua Badan Pengelola Satuan Usaha Komersial; 4 . Ketua Badan Pengelola Satuan Kekayaan dan Dana; 5. Para Wakil Rektor; 6 . Ketua Satuan Penjaminan Mutu; 7. Ketua Satuan Pengawas Internal ; 8. Para Dekan Fakultas/Sekolah; 9. Para Direktur; 10 Para Kepala Lembaga ; 11 . Para Kepala Unit Pelaksana Teknis; 12. Kepala Unit Sumber Daya Informasi; Institut Teknologi Bandung
Diberitahukan dengan hormat bahwa kontrak kerjasama pengelolaan asuransi kesehatan pegawai dan keluarga pegawai ITB dengan PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 berakhir pada tanggal 28 Februari 2014 . Sehubungan dengan hal tersebut, Direktorat Logistik telah melakukan pelelangan pengadaan jasa asuransi kesehatan pegawai dan keluarga pegawai ITB tahun 2014 dengan pemenang PT. Asuransi Jiwa Bersama (AJB) Bumiputera 1912. Dengan demikian terhitung sejak tanggal 1 Maret 2014, asuransi kesehatan pegawai ITB dan keluarga pegawai ITB dikelola oleh PT . AJB Bumiputera 1912. Rincian jaminan/manfaat asuransi tercantum pada lampiran 1, sedangkan daftar rumah sakit rujukan/provider yang bekerjasama dengan PT. AJB Bumiputera 1912 sebagaimana tercantum pada lampiran 2. Untuk mempermudah komunikasi dan pelayanan, personil PT. AJB Bumiputera 1912 yang ditugasi sebagai contact person adalah : 1. 2. 3.
Sdr. Syafril, SE, Nomor HP. 081394092406 Sdr. Faisal Rizaldy Annas, Nomor HP. 085721021513, Telp . Kantor (022) 4202127 Siti Hajar, SFarm (contact person penjelasan ekses klaim), HP. 081221293029
Dem ikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk diketahui dan diinformasikan kepada seluruh pegawai di lingkungan unit kerja masing-masing. Terima kasih . . f
;"- . ' .. ' /
., o .
.
. ..
.
,. • 0,
J
"-· \~~':·. " I q: J
Wakil Rekto~Bidang Sumberdaya dan Organisasi , .
\ ,..
~:\. ~, ~ ~ ~, /
"Dr:
Tembusan Yth : Rektor (sebagai laporan).
Prof. lrawati , MS NIP 195904181983032001
>f.
Lampiran 1
MANFAAT/BENEFIT ASURANSI KESEHATAN
PEGAWAI DAN KELUARGA PEGAWAI
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2014
No
Jenis Manfaat
Pegawai Non Pejabat & Keluarga Pegawai
1
Biaya kamar dan menginap per hari (hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Rp.
325 .000
2
Unit Perawatan Intensif per hari (hingga 10 hari) per satu kali kejadian
Rp.
1.000.000
Pejabat Rp .
550.000
Rp .
1.500.000
I
Pembedahan, dokter, bius , dan kamar operasi untuk : a) Operasi kecil maksimum
Rp .
2.000 .000
Rp.
3.000.000
b) Operasi Sedang maksimum
Rp .
5.000.000
Rp .
8.000.000
c) Operasi besar maksimum
Rp . 20 .000 .000
Rp . 30 .000.000
d) Operasi khusus maksimum
Rp . 40.000.000
Rp. 50.000.000
4
Biaya aneka perawatan Rumah Sakit per hari (hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Rp .
500.000
Rp.
600.000
5
Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari (hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Rp
125.000
Rp.
200 .000
6
Konsultasi dengan dokter ahli/spesialis per hari (hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Rp.
200 .000
Rp.
350 .000
7
Perawatan Darurat UGD , IRD , dll (per satu kali kejadian)
Rp.
2.500.000
Rp
4 .000 .000
8
Perawatan gigi darurat (akibat kecelakaan) per satu kali kejadian
Rp . 1.000.000
Rp
2.000.000
9
Layanan Ambulance per satu kali kejadian
Rp
250.000
Rp.
400.000
5000000
Rp .
8.000.000
3
-
Kebidanan per satu kali kejadian :
10
11 12
a) Melahirkan Normal
Rp .
b) Melahirkan Caesar/Penyulit
Rp. 10.000.000
Rp . 15.000,000
c) Kuratase dan Keguguran
Rp.
2.000 .000
Rp.
d) Hamil Anggur
Rp .
2.000 .000
Rp .
3.500.000
e) Penyakit Kewanitaan
Rp.
1.000 .000
Rp.
2 .500.000
Santunan Cacat Tetap Total
Rp. 30.000 .000
Rp. 30.000.000
Santunan Cacat Tetap Sebagian
Rp. 20.000.000
Rp . 20.000.000
Santunan Kematian
Rp. 50 .000 .000
Rp
3.500.000
50.000.000
Lampiran 2
RUMAH SAKIT RUJUKAN/PROVIDER PT. ASURANSI JIWA BERSAMA (AJ8) 8UMIPUTERA 1912
WILAYAH JAKARTA JAKARTA PUSAT 1
JI. Salemba Tenqah No.24 - 28 Jakarta Pusat 10440
RS . MH . THAMRIN
2
RS. PELNI PETAMBURAN
JI. K.S . Tubun 92-94 Jaka rta 114410
3
RS . PERHATlfTHT PROKLAMASI
JI Proklamasi No 43, Jakarta 10320
4
RS . PERTAMINA JAYA
Jl.Jend. Achmad Yani No.2 Jakarta Pusat 10510
5
PT . PRODIA WIDYAHUSADA
JI Kramat Raya No. 150 Jakarta
RS . SATYA NEGARA JAKARTA SELATAN Kunin ~Jakarta
1
RS . MATA" AINI"
JI. HR Rasuna said
2
RS . GANDARIA
JI. Gandaria Tengah II No. 6-14
3
RS. PUSAT PERTAMINA BINA MEDIKA
JI. KyaiMaja No.43 Jakarta 12120
Selatan 12920
JL Aipda K.S tubun No . 92-94 Jakarta Barat RS . SUMBER WARAS
RS . ANTAM MEDIKA WILAYAH JAWA BARAT BEKASI JI. MH. Thamrin Kav. 105, Lippo Cikarang
1
RS. SILOAM GLEN EAGLES CIKARANG
2
GLOBAL AWAL BROS HOSPITAL
JI. K. H. Noer Ali Kav.17-18 Bekasi 17144
3
RS. BHAKTI KARTINI
JI. RA. Kartini No. 11 Bekasi 17113
DEPOK I
I RS. TUGU IBU
I JI. Raya Bogor K .. 29 Cimanggis - Depok 16952
BOGOR 1
RS . BINA HUSADA
JI. Mayor Oking Jayaatmaja Km 1 No 101 Cibin ong - Bogor
2
RS. MH. THAMRIN CILENGSI
JI.
3
RS . PALANG MERAH INDONESIA ( PMI )
JI. Raya Pajajaran Bogor
Nar~ong
KM. 16 Limus Nunggal Cilengsi - Bogor 16820
TANGERANG 1
RSIA. CINTA KASIH
JI. Cir:!utat Baru Rata No.1 0 Tangerang 15413
2
RS . HONORIS/MAYA PADA HOSPITAL
JI. Honoris Raya , Kav.6 Modern Land - Tanqerang 15117
3
RSIA. MELA TI
JI. Merdeka No. 92, Tangerang
4
RS. MULYA
JI. KH Ashari No.18 , Sudimara Tangerang
5
RS. SILOAM GLEN EAGLES /
JI. Siloam No. 6 Lippo Karawaci 1600 - Tgr 15811
6
MAYAPADA HOSPITAL
JI. Honoris Rata, Kav .6 Modern Land - Tangerang 15117
--
I
KARAWANG IL _-'-----'-Ic..:.R.:. .:S: .c.--=D::. :E=-.:W. .:.:. . 1S ::..;R c..;.I"'--_ _ _ _ _ __ __ -----'I.....:J::.cI.c..:.A..::.r.:..:.if--'-R.:.=a:..:chc:..:.m.:.::ac...:n--'--'-Hakim No. 1 A Karawang - JABAR 41312 PURWAKARTA I
I RSAI EFARINA ETAHAM
I JI. Bungur Sari No. 1 Purwakarta
BAN DUNG 1
RS.ADVENT
JI. Cihampelas No.161 , Bandung 41031
2
RS. AL ISLAM
JI. Soekarno Hatta No, 644
3
RS . BORROMEUS
JI. Ir,H. Juanda No 100,Bandung 41 032 JI. Veteran No.6, Bandung 4011 2
Bandu~
4
RS . BUNGSU
5
RSKB. HALMAHERA SIAGA
JI. RE , Martadinata, Bandung
6
RSIA HERMINA, Pasteur
JI. Dr, Djundjunan No, 107, Bandung 40173
7
RSB. LlMIJATI
JI. RE. Martadinata No ,33-39, Bandung 40115
8
RS. MITRA KASIH
JI. Raya Cibabat NO .341 , Cimahi-Bandung
9
RS , MUHAMADIYAH BANDUNG
JI , KH. Ahmad Dahlan No.53, Bandung 40264+C925
10
RS , SANTOSA
JI. Kebon Jati No.38,
11
ANNISA MEDICAL CENTER
JI. Raya Cileunyi , Rancaekek Bandung
Bandl:l_~g
40181
Bandu~
12
RS . IMMANUEL BAND UNG
JL. Kopo No. 161
13
RS . SANTO YUSUF
JI. Cikutra NO. 7
14
RS. CAHYA KAWALUYAAN
JI. Parahyangan Km . 3 Kotabaru Parahyangan
TASIKMALAYA 1
RS , JASA KARTINI
2
RS , PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA
JI, Ir, H. Djuanda RT 03/03 Indihiang
RS . TMC
JI. H, Mustofa No . 310 Tasikmalaya
3
JI. Otto Iskand ardinata No.15, Tasikmalaya 46113
ISLAM A SSY IFA RSIA RIDOGALIH CIREBON 1
RS. PERTAMINA
2
RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA
JI. Rd . Gilap No.
3
RS. SUMBER WARAS
JI. Urip Sumoharjo NO.5 Ciwaringin Kab , Cirebon
4
RS. MITRA PLUMBON
JI Raya Plumbon Km 11 Cirebon
~ Pa~imanan
Cirebon
WILAYAH JAWA TENGAH, JAWA TIMUR SEMARANG
I
1
RS , ROEMANI MUHAMADIYAH
JI. Wonodri NO .22
2
RS . ST. ELISABETH
JI. Kawi No .1, Semarang 50231
3
RS , WILLIAM BOOTH
JI. Letjend . S Parman No.5, Semarang 50231
KUDUS I RS. MARDI RAHAYUKUD US
I JI. AKBP.R , Agil Kusumadiya No.110
I RSUD RAA SOEWONDO
I JI. Dr. Soesanto No. 114 Pati 5911 8
PATI I
PEKALONGAN 1
RS. SITI KHODIJAH RS, BUD I RAHAYU PEKALONGAN
PEMALANG I
1
I RS. SANTA MARIA
I JI. Pemuda No.24, Pemalang 52313
I RS. ISLAM SURAKARTA
I JI. Jend . Ahmad )'ani Sukohardjo , Surakarta
SOLO I
YOGYAKARTA 1
RS. BETHESDA
2
RS . LUDIRA HUSADA TAMA
JI Wiratama No.4 , Tegalrejo Yogyakarta 55244
3
RS. PANTI RINI
4
RS. PKU MUHAMMADIYAH
JI Solo KM .12,5, Kalasan-Yoqyakarta 55571 JI. KH. Akhmad Dahlan No.20, Yoqyakarta 55122
r-----
JI. Jend . Sudirman NoJO, Yogyakarta 55224
TEMANGGUNG I
I JI. Pahlawan, Parakan-Temanggung 56254
I RSK . NGESTI WALUYO MAGELANG
I
I JI. P Senopati No 11 , Magelang 561 23
I RS. HARAPAN SALATIGA
I
t RS . PURl AS:::.:I.:..:.H_ __
_
_ __
I JI. Jend . Sudirman No.169, Salatiga
PURWOKERTO RS. BUNDA
JI. Pramuka No.249, Purwokerto
RS . ST. ELISABETH
JI Jend. Gatot Subroto No.44, Purwokerto 52115
SURABAYA RS . BUDI MULYA/SILOAM HOSPITAL 1 SURABAYA
I
JI. Raya Gubeng NoJO, Surabaya 60281
2
RS . BUNDA
JI Raya Kandangan No . 23-24 Benowo-Surabaya
3
RS. SURABAYA MEDIKAL SERVICE
JI. Kapuas No.2, Surabaya
4
RS. JEMUR SARI SURABAYA
JI Jemursari No. 51-57
SIDOARJO I RS . DELTA SURYA
I JI. Pahlawan Sidoarjo
PROBOLINGGO
Li I
I RS. WONOLANGAN I PTPN XI
I JI Raya Dringu No.118, Probolingg""o'--_ __ _ _ _ _-1
JOMBANG I RSK. MOJOWARNO
I JI Merdeka No. 59, MOJowarno-Jombang 6 1475
MALANG
I
IRS. BAPTIS BATU
I JI. Raya tiekung No.1 Batu- Malang
JEMBER I
IRS . BINA SEHAT
I Jlk. Jayanegara No.7, Je.m-'-c:.b::c er'----_ _ __ _ _ _ _ _.....J
MADIUN I
I RS. ST. CLARA
I JI. Biliton No. 15, Madiun 63122
LUMAJANG I
IRS . WIJAYA KUSUMA
I ell. AS . Yani. No 149, Lumajang
WILAYAH BALI - LOMBOK BALI 1
RS . DHARMA USADHA
JI. PB Sudirman No.50, Denpasar
2
RS . KASIH IBU
JI. Teuku Umar No 120, Denpa sar 8011 4
3
RS . PRIMA MEDIKA
JI. P Serangan 9 X Denpasar
KENDARI RSAD . DR. ISMOYO
JI . Laute I No.1 Kendari
RSU. PROV. SU L TRA
JI. DR. Ratulan i No . 151 Kendari WILAYAH SUMATRA- KALIMANTAN
BANDAR LAMPUNG
I JI. Jend. Sudirman No 156 Metro 34 111
I RS. MARDI WALUYO
I
PEKANBARU
-
1
RS . AWAL BROS
JI. Jend. Sudirman No.117, Pekanbaru 28282
2
RS. PEKANBARU MEDICAL CENTR E
JI. Lembaga Pemasyarakatan No .25, Pekanbaru Riau
3
RS . PROF . DR. TABRA NI
JI. Jend . Sudirman 410 Pekanbaru 28125
-
PALEMBANG [
1
I RS .RK. CHARITAS
I JI. Jend Sudirman No. 1045 Palembang
PADANG
j
I RS . SELAGURI
I JI. Jend . A Yani No.26 Padang 25 1_1_ 2 _ __ _ _ _ _-'
RS .ST. ELISABETH
RS . SARAH
PEMATANG SIANTAR
L_ - _1_
-' RS. HORAS INSANI
SAMARINDA
I
1
I RS. H DARJAT
I JI. Medan Km .2,5 Pematang Siantar
I JI. Dahlia No.4 Samarinda
BALlKPAPAN
I
1
1 RS . PERTAMINA
BANJARMASIN
I RS . SARI MULYA
1 JI. Jend. Sudirma n No.1 Balikpapan 76111
I JI. P An tas ari No .139 Banjarmasln
SINGKAWANG
L[_··~_--I.I..:.R..:.:S:::..=.,;,.: ST ,,-:..,: V I,:...:C-,= N-=:: E.:..: Nc.:, T.:..: 1U:::..:S=--_
_ _ __ _ _---1.I-=Jc:cI.--'---'p .-=c:r:...: Dipo-,-,eg n.:;. oro No .5 Singkawa ng 63388 1
WILAYAH INDONESIA TIMUR MANADO
I
1
1 RS . BETHESDA GMIM
I JI. Raya Tomoh on, Talete I Tomohon Tengah- Man ado
MATARAM I
1
1 RS . ANGKATAN DARAT
1 JI . H.O .S. Cokroaminoto Mata ram
MAKASAR I
1
I RS . IBNU SINA YBW - UMI
I JI Urip SumoharJo KM 5 Makassar T
PARE PARE I'-----'-_L J ,-, R-=-S:...c .F '-'.A-'--T:. . cI:.:.;M:. .cA_ _ __ _ _ _ __ ._ _
Jcl "ham 3, Kotak Pos 12 Pare pare 91111
.1L .
PALU I
I RS . BALA KESELAMATAN WOODWARD
I JI L.H . Woodward 1 Pal u
JI Hasan Esa NO.235 , Ternate RS . MEDIKA HARIFALM
JI Zainal Abi din S ah No25, Ternate
AMBON I
I RS. SUMBER HIDUP (GPM)
I JIAnthoni Rhebook No .11 Ambon
