FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571
PAKET KEAHLIAN Perawatan Kesehatan Farmasi Berikan tanda (√)
A
KETERANGAN TENTANG SISWA
Nama Siswa a Nama Lengkap b Nama Panggilan Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Anak Jumlah Saudara Kandung
B
.............................................................. .............................................................. .............................................................. .................,............................................ .............................................................. .............................................................. ke …. dari …......................................... ..............................................................
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat
No Telp dan HP Tinggal dengan: Jarak tempat tinggal ke sekolah
C
: : : : : : : :
: .............................................................. kelurahan............................................... kecamatan ……………………………… Kode Pos ………………………………... : .............................................................. : .............................................................. : ±..........................KM
KETERANGAN PENDIDIKAN
Pendidikan Sebelumnya a Lulus dari SMP/MTs b NISN SMP/MTs (wajib diisi) c Tgl Lulus / No Ijazah
: .............................................................. : .............................................................. : ......................../ ...................................
D
KET. AYAH KANDUNG / WALI
Nama Lengkap dan Gelar Tempat, Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan
Alamat rumah
Telepon E
( ) Masih hidup
( ) sudah meninggal
.............................................................. ...................,.......................................... .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. { { { {
} < 1.500.000,} Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,} Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,} > Rp. 5.000.000,-
: .............................................................. kelurahan............................................... kecamatan ……………………………… Kode Pos ………………………………... : ..............................................................
KET. IBU KANDUNG
( ) Masih hidup
( ) sudah meninggal
Nama Lengkap dan Gelar Tempat, Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan
: : : : : : :
Alamat
: .............................................................. kelurahan............................................... kecamatan ……………………………… Kode Pos ………………………………... : ..............................................................
Telepon F
: : : : : : : :
.............................................................. ...................,.......................................... .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. { { { {
} < 1.500.000,} Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,} Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,} > Rp. 5.000.000,-
KEGEMARAN SISWA
: .............................................................. G
KET. PERKEMBANGAN SISWA
Menerima Beasiswa
: Tahun ......... s/d Tahun.............
Mengetahui, Orang tua/Wali
Bekasi, ............................2016 Yang mendaftar
(________________________)
(________________________)
Lembar panitia
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NAMA SEKOLAH
SMK PELITA ALAM
NOMOR UJIAN
1
5
2
Tgl Ujian
NAMA LENGKAP Materi uji tulis
: IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Pas foto 3x4 Tanda tangan peserta
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU
Lembar Peserta
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NAMA SEKOLAH
SMK PELITA ALAM
NOMOR UJIAN
1
5
2
Tgl Ujian
NAMA LENGKAP Materi uji tulis
: IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Pas foto 3x4
Tanda tangan peserta
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………..
Tempat tanggal lahir
: ……………………………………..
Agama
: ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………..
Orang Tua / Wali dari: Nama
: ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir
: ……………………………………..
Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya bersedia: 1. Menanggung semua biaya pendidikan selama melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam Program Keahlian Perawatan Kesehatan dan Farmasi. 2. Melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10. Apabila saya melanggar, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….., …………………..2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000
______________________ Nama Jelas & Ttd
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir
: ……………………………………..
Agama
: ……………………………………..
Alamat lengkap
: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Kode pos
: ……………………………………..
No. telp
: ……………………………………. / ………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.
Saya bersedia mematuhi segala peraturan selama tercatat sebagai siswa SMK pelita Alam
2.
Saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan.
3.
Saya dan orang tua akan menyelesaikan segala permasalahan tentang sekolah dengan cara kekeluargaan dan dilakukan di sekolah
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Orang tua / wali
……………….., …………………….2016 Yang membuat pernyataan
(___________________________)
(___________________________)
Nama Jelas
Nama Jelas
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
PENERIMAAN SISWA BARU SMK PELITA ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Diisi oleh Petugas Pendaftaran Nama Nomor Ujian
1 = Pria , 2 = Wanita Tahun ( ) O, ( ) A, ( ) B, ( ) AB
Jenis Kelamin Umur Golongan Darah
Pilihan Program Keahlian :
Keperawatan { Farmasi {
} }
Diisi oleh Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa
Tgl Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
JENIS PEMERIKSAAN FISIK • TB • BB • Kulit MATA • Visus • BW TELINGA • Kiri • Kanan HIDUNG LIDAH
NORMAL
KELAINAN
KET
JENIS PEMERIKSAAN PHARYNX TONSIL GIGI THYROID JANTUNG PARU-PARU ABDOMEN REFLEK • Pupil • Patela • Achiles THORAX FOTO
¾
Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit
¾
Kesimpulan ( Beri tanda √ ) Dapat
NORMAL
KELAINAN
KET
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju
…………….…, …….……2016 Tim Pemeriksa Kesehatan Ketua
(………………………………)
( _____________________)
(______________________)
______________________________
______________________________
