Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-030.01
Palembang,.....................................20.... Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Trayek Angkutan Jalan
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: .............................................................................................
Pekerjaan/Jabatan
: .............................................................................................
Alamat Rumah
: ............................................................................................. .............................................................................................
No. Telp/HP/Fax
: .............................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/koperasi/Perorangan *) : Nama Perusahaan
: ...........................................................................................
Alamat Perusahaan
: ........................................................................................... ............................................................................................
No. Telp / Fax Kantor
: ............................................................................................
Dengan memperhatikan Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Pembinaan dan Retribusi ijin Trayek, dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Trayek Angkutan Jalan : Pendaftaran Baru
Perpanjangan
Perubahan :
Hilang/Rusak/Duplikat
-
Penambahan Jumlah Pengalihan Kepemilikan Perpindahan/Mutasi
Dengan data-data sebagai berikut : Jenis Kendaraan : Angkutan Kota dan Bajaj. Taksi dan Kendaraan Kursus mengemudi.
No
Rute Trayek Yang Dilalui
Jumlah Armada
Nomor Polisi (Tanda No. Kendaraan)
Bus Kota dan Transmusi.
Jenis/Merk/Type/ Tahun Pembuatan
Daya Muat (Orang dan Barang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : **) 1. Pendaftaran Baru 1) Ijin Trayek Untuk Angkutan kota dan Bajaj. Syarat :
1
a. b. c. d.
Fotokopi KTP Fotokopi STNK (bila belum ada harus dilampirkan photocopy faktur pembelian) Fotokopi Buku Uji (bila sudah ada Fotokopi BPKB (bila sudah ada).
2) Ijin Trayek Untuk Bus kotadan Trans Musi. a. Fotokopi KTP b. Fotokopi NPWP c. Photocopy Akte Pendirian Perusahaan (Badan) d. Fotokopi Ijin Gangguan e. Sket Domisili Perusahaan f. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memiliki 5 (lima) kendaraan g. Surat Pernyataan menyediakan untuk fasilitas pool kendaraan. 3) Ijin Operasi Untuk Angkutan Taksi dan Kendaraan Kursus Mengemudi Syarat: a. Fotokopi KTP b. Fotokopi NPWP c. Photocopy Akte Pendirian Perusahaan (Badan) d. Fotokopi Ijin Gangguan e. Sket Domisili Perusahaan f. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memiliki 5 (lima) kendaraan g. Surat Pernyataan menyediakan untuk fasilitas pool kendaraan. 2. Proses Perpanjangan Ijin Trayek dan ijin Operasi. Syarat : 1) Fotokopi KTP. 2) Fotokopi STNK. 3) Fotokopi Kartu Pengawasan. 4) Fotokopi Buku Uji. 3. Perubahan Ijin Trayek dan Ijin Operasi 1) Penambahan Jumlah kendaraan Bermotor (Armada). Syarat : a. Fotokopi KTP. b. Fotokopi STNK. c. Fotokopi Kartu Pengawasan. d. Fotokopi Buku Uji. 2) BBN/Pengalihan Kepemilikan Kendaraan Syarat : a. Fotokopi KTP. b. Fotokopi STNK. c. Fotokopi Kartu Pengawasan. d. Fotokopi Buku Uji. 3) Mutasi Ijin Trayek Syarat : a. Fotokopi KTP. b. Fotokopi STNK. c. Fotokopi Kartu Pengawasan. d. Fotokopi Buku Uji. 4. Penggantian Hilang/Rusak (duplikat) Syarat : 1) Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian 2) Fotokopi KTP 3) Fotokopi STNK 4) Fotokopi Kartu Pengawasan 5) Fotokopi Buku Uji.
2
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Pemilik / Penanggung Jawab
Materai Rp. 6000,-
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu **) Lingkari nomor sesuai dengan permohonan yang diajukan Beri tanda v untuk yang dimaksud - Disi dengan huruf balok. - Tidak boleh di tipe-x dan coret
3
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-030.02 Palembang, ..............................20..
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Trayek Angkutan Sungai
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: ................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan
: ................................................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................................................ ................................................................................................
No. Telp/HP/Fax
: .................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/koperasi/Perorangan *) : Nama Perusahaan
: ................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ................................................................................................ ................................................................................................
No. Telp / Fax Kantor
: ................................................................................................
Dengan memperhatikan Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Pembinaan dan Retribusi ijin Trayek, dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Trayek Angkutan Sungai : Pendaftaran Baru
Perpanjangan
Perubahan :
Hilang/Rusak/Duplikat
Penambahan Jumlah Kendaraan Bermotor BBN/Pengalihan Kepemilikan Kendaraan Mutasi Ijin Trayek Dengan data-data sebagai berikut : No
RUTE TRAYEK YANG DILALUI
JUMLAH ARMADA
NOMOR POLISI (TANDA NO. KENDARAAN)
JENIS/MERK/TYPE/ TAHUN PEMBUATAN
DAYA MUAT (ORANG DAN BARANG
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : **) 1. Pendaftaran Baru Syarat : a. Fotokopi KTP b. Fotokopi Sertifikat Kesempurnaan Kapal c. Fotokopi Sarana Pendaftaran Kapal 2. Perpanjangan Syarat : a. Fotokopi KTP b. Fotokopi Sertifikat Kesempurnaan Kapal c. Fotokopi Sarana Pendaftaran Kapal.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemilik / Penanggung Jawab
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu **) Lingkari nomor sesuai dengan permohonan yang diajukan Beri tanda v untuk yang dimaksud - Disi dengan huruf balok. - Tidak boleh di tipe-x dan coret
Materai Rp. 6000,-
( .....................................................)
4
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..……………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..…………………………. ……………………………………………….…………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....……………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………….)
5
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSPKota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
6
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
)
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
7
