Farmaceutisch Tijdschrift voor België

FT

Farmaceutisch Tijdschrift voor België

Nr. 3 - september 2014 Kantoor van afgifte 4099 Luik X - Driemaandelijks - september - Erkenningsnummer P608037 Afzender: APB, Archimedesstraat 11, 1000 Brussel.

www.apb.be

CDSP - CWOA Centre de Développement Scientifique des Pharmaciens Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers

Farmaceutische zorg bij COPD Doeltreffend? Kosten-effectief?

Magistraal in de apotheek Lotion met hydrochinon-tretinoïne

Papieren medicatieschema Bevindingen van zorgverleners

Behandeling met AVK

Is therapeutische educatie zinvol?

Alizapride met clorazepaat Fysisch verenigbaar?

Third Belgian Pharmaceutical Care Symposium WORKING TOGETHER for BETTER OUTCOMES Zemst - 07 | 02 | 2015

save the d

ate !

■ Wenst u de recentste ontwikkelingen te kennen binnen het vakgebied van ofﬁcina- en ziekenhuisapothekers? ■ Neemt u de Farmaceutische Zorg voor uw patiënten ter harte? ■ Bent u benieuwd te ontdekken hoe een nauwere samenwerking deze zorg kan verbeteren? ■ Was u erbij op een vorige editie van dit Symposium of hebt u er niets dan goeds over gehoord?

Mis dan zeker niet het derde Belgische symposium over Farmaceutische Zorg!

www.pharmcare.be

Organised by

in collaboration with all Belgian universities

Farmaceutisch Tijdschrift voor België www.apb.be

Inhoud

4

Onderzoek

(Tommelein E., Mehuys E., Van Hees T., Adriaens E., Van Bortel L., Christiaens T., Van Tongelen I., Remon J.P., Boussery K., Brusselle G.)

Nr.3 - september 2014, 94 ste jaargang ISSN 0771-2367 Uitgave van het Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers (CWOA) van de Algemene Pharmaceutische Bond (APB)

15

Onderzoek

Redactie-adres [email protected] Farmaceutisch Tijdschrift voor België, Archimedesstraat 11, B-1000 Brussel Grafische vormgeving Carine Welling Foto cover Fotolia

Het optimaliseren van de farmacotherapie bij patiënten met COPD in de officina-apotheek: een kosten-effectiviteitsanalyse

(van Boven JF., Tommelein E., Boussery K., Mehuys E., Vegter S., Brusselle G., Rutten-van Mölken MP., Postma MJ.)

Hoofdredacteur Apr. I. De Wulf Redactiebureau Apr. F. Buyle Apr. JP. Cirriez Prof. Dr. H. De Loof Prof. Dr. C. De Vriese Apr. I. De Wulf Apr. D. Duh Apr. N. Duquet Prof. Dr. V. Foulon Apr. L. Geslin Apr. E. Haegeman Apr. L. Hauspie Prof J.D. Hecq Apr. M. Kohl Dr. Apr. E. Mehuys Apr. S. Quennery Dr. Apr. J. Saevels Apr. D. Tenret Apr. M. Warnez Apr. L. Zwaenepoel

De doeltreffendheid van farmaceutische zorg bij patiënten met COPD: bespreking van de recent gepubliceerde PHARMACOP-studie

18 24

Magistraal

Lotion met hydrochinon-tretinoïne (Vandael A., Plaizier-Vercammen J.)

Onderzoek

Bevindingen van zorgverleners bij de implementatie van een papieren medicatieschema

(Storms H., Claes N., Hulshagen L., Conings S., Nelissen K.)

30

Onderzoek

Therapeutische educatie van oudere patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten: evaluatie van het programma na 5 jaar

(Thiriat N., Peyron I., Bernard-Charrière S., Monti A., Pariel S., Pautas E.)

38

Praktijk

Fysische verenigbaarheid van een mengsel alizapride en clorazepaat in flexibele infuuszakken van 100 ml met 5% glucose (Anrys P., Magnette A., Jamart J., Galanti L., Hecq JD.)

41

Farmacologische Fiches

Aclidinium (Bretaris Genuair ®)

Contents

Vertaling te:ma vertalingen en redactie Mevr. M. Goossens www.temavertalingen.be Redactie en uitgever kunnen onder geen beding aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels of advertenties. Publiciteit [email protected] Bent u geïnteresseerd in publiceren in het Farmaceutisch Tijdschrift voor België ? Richtlijnen voor auteurs zijn beschikbaar via www.apb/cdspcwoa of op eenvoudige vraag: [email protected]

Effectiveness of pharmaceutical care for patients with COPD: translated review of the recently published PHARMACOP trial.

(Tommelein E., Mehuys E., Van Hees T., Adriaens E., Van Bortel L., Christiaens T., Van Tongelen I., Remon J.P., Boussery K., Brusselle G.)

Optimizing pharmacotherapy in patients with COPD by communitypharmacists: a cost-effectiveness analysis (van Boven JF., Tommelein E., Boussery K., Mehuys E., Vegter S., Brusselle G., Rutten-van Mölken MP., Postma MJ.)

Lotion with hydroquinone - tretinoin (Vandael A., Plaizier-Vercammen J.)

Experiences of health care providers with the implementation of medication schemes on paper (Storms H., Claes N., Hulshagen L., Conings S., Nelissen K.)

Interested in publishing in the Farmaceutisch Tijdschrift voor België ? Instructions for authours can be obtained via www.apb/cdsp-cwoa or on simple demand: [email protected].

Therapeutic education of elderly patients under antivitamin – K treatment: Evaluation of the program after 5 years

Verantwoordelijke uitgever: J. Saevels, Archimedesstraat 11, 1000 Brussel

Physical compatibility of a mixture of alizapride and clorazepate in flexible infusion bags of 100 ml of 5% glucose

(Thiriat N., Peyron I., Bernard-Charrière S., Monti A., Pariel S., Pautas E.)

(Anrys P., Magnette A., Jamart J., Galanti L., Hecq JD.) Lid van de Unie van de Uitgevers van de Periodkieke Pers

Farmaceutisch Tijdschrift – 94ste nr. 2 juni 2014

Farmaceutisch Tijdschrift – 94 ste jaargang nr. 3 september 2014

3

Onderzoek

De doeltreffendheid van farmaceutische zorg bij patiënten met COPD: bespreking van de recent gepubliceerde PHARMACOP-studie

E. Tommelein1, E. Mehuys1, T. Van Hees 2 , E. Adriaens1, L. Van Bortel 3 , T. Christiaens 4 , I. Van Tongelen1, J.P. Remon1, K. Boussery1, G. Brusselle 5 MeSH-termen COPD; Pharmaceutical Care; Inhalation Technique; Medication Adherence; Exacerbations. Trefwoorden COPD, farmaceutische zorg, inhalatietechniek, therapietrouw, exacerbaties. Dit artikel is een vertaalde bespreking van “Effectiveness Of PHARMAceutical Care For Patients with COPD (PHARMACOP): a Randomized Controlled Trial” eerder verschenen in de British Journal of Clinical Pharmacology, 2014, een Belgische gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die de doeltreffendheid van farmaceutische zorg voor patiënten met COPD bestudeerde. This article is a translated review of “Effectiveness Of PHARMAceutical Care For Patients with COPD (PHARMACOP): a Randomized Controlled Trial” previously published in the British Journal of Clinical Pharmacology, 2014, a Belgian randomized controlled trial (RCT) assessing the effectiveness of a pharmaceutical care program for patients with COPD.

1. Eenheid Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent, Ottergemsesteenweg 460, B-9000 Gent, België. 2. Département Pharmacie Clinique, Université de Liège, Avenue de l’Hôpital 1, B-4000 Liège, Belgique. 3. Heymans Instituut voor Farmacologie, Faculteit Medische en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium. 4. Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Faculteit Medische en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium. 5. Dienst longziekten, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium.

4

Samenvatting Achtergrond & Doel De impact van een door de officinaapotheker uitgevoerde interventie voor patiënten met Chronisch Obstructief Longlijden (COPD), werd tot nu toe slechts door weinig goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) onderzocht. Wij evalueerden de doeltreffendheid van een farmaceutische zorg interventie voor patiënten met COPD. Methode De PHARMACOP-studie was een enkelblinde, drie maanden durende RCT, uitgevoerd in 170 officina-apotheken in België. De studie includeerde patiënten die dagelijkse COPDmedicatie voorgeschreven kregen, 50 jaar of ouder waren en minstens 10 pack-years gerookt hadden. Een computersysteem deelde de patiënten willekeurig in in een interventiegroep (n=371) en een controlegroep (n=363) (1:1 ratio, gestratificeerd per apotheek). Patiënten uit de interventiegroep kregen geprotocolleerde farmaceutische zorg, de patiënten uit de controlegroep kregen standaard zorg van hun apotheker. Interventies focusten op inhalatietechniek en therapietrouw en werden uitgevoerd bij de start van de studie en na 1 maand. Primaire uitkomstmaten waren inhalatietechniek en medicatietrouw. Secundaire uitkomstmaten waren aantal exacerbaties, kortademigheid, COPD specifieke gezondheidsstatus, algemene gezondheidsstatus en rookstatus. Resultaten Van december 2010 tot april 2011 werden 734 patiënten in de studie geïncludeerd. 42 patiënten (5.7%) verlieten de studie voortijdig. Na drie maanden waren de gemiddelde inhalatiescore (Mean estimated difference [∆],13.5%; 95% Confidence Interval [CI], 10.816.1; P<.0001) en de gemiddelde therapietrouw (∆, 8.51%; 95%CI, 4.6312.4; P<.0001) significant meer gestegen in de interventiegroep, vergeleken met


de controlegroep. In de interventiegroep werd ook een lager aantal hospitalisaties gezien dan in de controlegroep (9 vs 35 hospitalisaties; Rate Ratio, 0.28; 95%CI, 0.12-0.64; P=.003). Er werden geen andere significante verschillen tussen de groepen gedetecteerd. Conclusie De PHARMACOP-studie toonde aan dat pragmatische farmaceutische zorgprogramma’s zowel de inhalatietechniek als de therapietrouw bij patiënten met COPD kunnen verbeteren, alsook het aantal hospitalisaties kan doen afnemen. De geprotocolleerde interventie die in deze studie gebruikt werd, werd specifiek ontwikkeld voor en geëvalueerd in (Belgische) officinaapotheken. Dit zou toekomstige implementatie in de Belgische context kunnen vergemakkelijken.

Abstract Background and Aim Few well-designed randomized controlled trials (RCT) regarding the impact of community pharmacist interventions on pharmacotherapeutic monitoring of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) have been conducted. We assessed the effectiveness of a pharmaceutical care program for patients with COPD. Methods The PHARMACOP-trial was a singleblind 3-month RCT, conducted in 170 community pharmacies in Belgium, enrolling patients prescribed daily COPD medication, aged ≥50 years, and with a smoking history ≥10 pack-years. A computer-generated randomization sequence allocated patients to intervention (n=371), receiving protocol-defined pharmacist care, or control group (n=363), receiving usual pharmacist care (1:1 ratio, stratified by center). Interventions, focusing on

Onderzoek inhalation technique and adherence to maintenance therapy, were carried out at start of the trial and at one month follow-up. Primary outcomes were inhalation technique and medication adherence. Secondary outcomes were exacerbation rate, dyspnea, COPD specific and generic health status and smoking behavior. Results From December 2010 to April 2011, 734 patients were enrolled. 42 patients (5.7%) were lost to follow-up. At the end of the trial, inhalation score (Mean estimated difference [∆], 13.5%; 95% Confidence Interval [CI], 10.8-16.1; P<.0001) and medication adherence (∆, 8.51%; 95%CI, 4.63-12.4; P<.0001) were significantly higher in the intervention group compared to the control group. In the intervention group, a significantly lower hospitalization rate was observed (9 vs 35 hospitalizations; Rate Ratio, 0.28; 95%CI, 0.12-0.64; P=.003). No other significant between-group differences were observed. Conclusion The PHARMACOP-trial demonstrates that pragmatic pharmacist care programs improve both inhalation technique and medication adherence in patients with COPD and could reduce hospitalization rates. The protocolled intervention used in this trial was specifically designed for and evaluated in (Belgian) community pharmacies. This may facilitate future implementation in the Belgian context.

1. Inleiding Recent verscheen in de British Journal of Clinical Pharmacology een Belgische gerandomiseerde en gecontroleerde studie die de doeltreffendheid van geprotocolleerde farmaceutische zorg bij COPD-patiënten onderzocht [12] . Dit artikel is een bespreking van deze publicatie. Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) is een veel voorkomende longziekte die gekarakteriseerd wordt door een onomkeerbare luchtwegobstructie. COPD kan behandeld worden, maar desondanks blijft de ziekte wereldwijd een belangrijke oorzaak van mortaliteit, morbiditeit en hoge gezondheidszorgkosten [1] . De afname in longfunctie kan versnellen door opstoten van kortademigheid, de exacerbaties, die ook substantieel bijdragen tot de globale socio-economische ziektelast. Men verwacht dat COPD in 2020 wereldwijd de derde belangrijkste doodsoorzaak zal zijn [1, 2] . De Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ontwikkelt richtlijnen om de behandeling van COPD te verbeteren [1] . De richtlijnen voor de behandeling van stabiel COPD vermelden onder andere dat de farmacotherapie van de patiënt (i.e. inhalatietechniek en therapietrouw) best van dichtbij gemonitord wordt. Een observationele studie uitgevoerd in Belgische officina-apotheken toonde aan dat de inhalatietechniek en therapietrouw t.o.v. de onderhoudsmedicatie suboptimaal was, wat ook bevestigd werd in andere, internationale publicaties [3-5] . Een multidisciplair samenwerkingsverband dat focust op optimaal gebruik van geneesmiddelen zou een succesvolle strategie kunnen zijn om de huidige praktijk te optimaliseren [1, 6-8] . In België worden officina-apothekers echter slechts weinig betrokken bij behandelingsprogramma’s [3, 7, 9] . Omdat louter

zelfmanagement onvoldoende bleek om ernstige exacerbaties te reduceren [10] , zou het monitoren en optimaliseren van de COPD-farmacotherapie in de officina-apotheek een goede tussenoplossing kunnen zijn tussen enerzijds ongesuperviseerd zelfmanagement en anderzijds, een extensieve ziekenhuisbegeleiding [8, 11] . Officina-apothekers zijn bovendien goed geplaatst om hier een rol in te spelen omwille van hun regelmatig patiëntencontact en hun specifieke medicatiegerelateerde kennis. In de huidige gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) onderzochten we de doeltreffendheid van een interventie door officinaapothekers met speciale aandacht voor het optimaal gebruik van de COPD-onderhoudstherapie. De studie duurde 3 maanden en de primaire uitkomstmaten waren inhalatietecheniek en therapietrouw. Een verbetering in beide primaire uitkomstmaten zou als surrogaatmerker kunnen dienen voor een verbeterde doeltreffendheid van de huidige farmacotherapeutische behandeling [4, 5] . Secundaire uitkomstmaten waren exacerbaties, kortademigheid, COPD specifieke gezondheidsstatus, algemene gezondheidsstatus en rookgedrag.

2. Methode Studiedesign De PHARMACOP-studie (PHARMA ceutical Care for COPD) is een drie maanden durende gerandomiseerde gecontroleerde studie, uitgevoerd door 170 stagiairs en hun stagemeesters in België tijdens het academiejaar 2010-2011. Het studieprotocol werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent (Vlaanderen) en het Centre Hospitalier Universitaire de Liège (Wallonië). Alle huisartsen van de deelnemers werden geïnformeerd over de studie via een brief.


5

Onderzoek

Setting en deelnemers Alle patiënten die in de deelnemende apotheken een voorschrift aanboden voor COPD-medicatie (WHO ATC-klasse R03, meer bepaald: alle geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van obstructieve luchtwegaandoeningen) werden consecutief gevraagd of ze wensten deel te nemen aan de studie. Hiervoor moesten ze aan de volgende inclusiecriteria voldoen: 1. dagelijkse COPD-medicatie voorgeschreven krijgen,

Tabel 1: Overzicht van de geprotocolleerde farmaceutische zorg interventie Sessie 1: Bij het begin van de studie (T = 0) Gestructureerde patiënteducatie (mondeling en schriftelijk) betreffende: • COPD pathofysiologie • COPD medicatie –– Dosis en innamemoment –– Inhalatietechniek (inclusief demonstratie met demotoestel) –– Belang van therapietrouw en huidige problemen met therapietrouw –– Mogelijke bijwerkingen

2. ≥ 50 jaar zijn,

• Zelfmanagement (bijv. levensstijladvies en herkennen exacerbaties)

3. e en rookgeschiedenis van meer dan 10 pack-years a hebben,

• Rookstop (enkel wanneer de patiënt roker was)

4. e en vaste bezoeker van de apotheek zijn en 5. het informed consent ondertekenen. Analfabete patiënten of patiënten die verklaarden dat ze door een arts gediagnosticeerd werden met astma, werden uitgesloten. Elke apotheek kon maximum zes COPD-patiënten rekruteren. De rekruteringsperiode startte in december 2010 en liep tot april 2011. Geïncludeerde patiënten werden per apotheek willekeurig ingedeeld in de controle- of interventiegroep, volgens een 1:1 ratio. Blindering van de officinaapothekers was niet mogelijk door de educationele aard van de interventie. Patiënten werden niet geïnformeerd over de groep waartoe ze behoorden. Na de randomisatie werd een follow-up bezoek gepland na 1 maand en na 3 maanden. Interventie Voor de start van de studie kregen alle deelnemende apothekers een trainingssessie over de pathofysiologie van COPD, de nietfarmacologische en farmacologische aanpak van COPD (GOLD-richtlijnen), belangrijke doorverwijscriteria en het studieprotocol. Patiënten uit de controlegroep kregen standaard zorg, meer bepaald de zorg die gangbaar was in de desbetreffende apotheek.

a. 1 ‘pack-year’ = 1 pakje sigaretten per dag roken gedurende 1 jaar.

6

Sessie 2: Na één maand opvolging (T = 1 maand) Gestructureerde patiënteducatie (enkel mondeling) betreffende: • COPD medicatie –– Inhalatietechniek (inclusief demonstratie met demotoestel) –– Wijzigingen in therapietrouw sinds vorig bezoek • Zelfmanagement (bijv. levensstijladvies en herkennen exacerbaties) • Rookstop (enkel wanneer de patiënt roker was)

Patiënten uit de interventiegroep kregen geprotocolleerde farmaceutische zorg bij de start van de studie en bij het follow-up bezoek na 1 maand (Tabel 1). Alle interventies werden uitgevoerd tijdens begeleidingsgesprekken. Voor de inhoud hiervan maakten officinaapothekers een keuze uit vooraf opgestelde thema’s, afhankelijk van de nood van de individuele patiënt. De focus en de duur van elk gesprek was bijgevolg verschillend (geschat op 15 tot 25 minuten). De medicatiehistoriek, gedemonstreerde inhalatietechniek en ingevulde vragenlijsten dienden als vertrekpunt van het begeleidingsgesprek. Om het gesprek vlot te laten verlopen werden apothekers voorzien van patiëntenfolders over COPD, demonstratie-inhalatoren en een lijst met praktische oplossingen voor niet-therapietrouw gedrag. Na 3 maand vond nog een follow-up bezoek plaats, maar tijdens dit bezoek werd enkel de therapie geëvalueerd. Deelnemende patiënten kregen tijdens dit bezoek geen interventie.


Primaire uitkomstmaten Inhalatietechniek. De deelnemende apotheker scoorde de inhalatietechniek met behulp van een checklist (8 items voor een doseeraerosol, 10 items voor een doseeraerosol met voorzetkamer en 7 items voor een droogpoeder-inhalator (DPI)). Dit gebeurde bij de start van de studie en bij beide follow-up bezoeken [3] . Voor elke correct uitgevoerde stap werd één punt toegekend. Het totaal werd uitgedrukt als het percentage correct uitgevoerde stappen. Aan patiënten die een ernstige fout begingen, werd onmiddellijk een nulscore toegekend (voor doseeraerosol: “Verwijdert hoedje niet van het mondstuk” en/of “Schudt flacon niet voor gebruik”; voor DPI: “Laadt poederinhalator niet correct” en/of “ademt niet krachtig en diep in”). Omwille van ethische redenen werden dergelijke ernstige fouten ook in de controlegroep gecorrigeerd. Therapietrouw. De therapietrouw werd geëvalueerd bij het begin en na afloop van de studie. Hiervoor werd

Secundaire uitkomstmaten Kortademigheid. De ernst van de kortademigheid werd bepaald via de modified Medical Research Council (mMRC) dyspneu schaal [15] . Deze schaal omvat 5 uitspraken die de volledige waaier aan kortademigheidsproblemen beschrijven vanaf geen enkele (score 0) tot bijna volledige onbekwaamheid (score 4). Patiënten scoorden deze schaal bij start en afloop van de studie. COPD specifieke gezondheidsstatus. De COPD specifieke gezondheidsstatus werd gemeten aan de hand van de COPD Assessment Test (CAT). De CAT is een eenvoudige en betrouwbare vragenlijst die de impact van COPD op de patiënt zijn gezondheid kwantificeert [16, 17] . De vragenlijst omvat 8 items: hoest, slijmen, drukkend gevoel op de borst, kortademigheid bij trappen/heuvels op gaan, activiteitsbeperkingen in huis, zelfverzekerdheid buitenshuis, slaap en energie. Elk item werd gescoord van 0 tot 5 en opgeteld, wat een totaalscore gaf, die varieert van 0 tot 40 (overeenstemmend met respectievelijk de beste en slechtste gezonheidsstatus). De CAT werd ingevuld bij de start van de studie, na 1 maand en na 3 maanden. Algemene gezondheidsstatus. De algemene gezondheidsstatus werd nagegaan aan het begin en aan het einde van de studie. Hiervoor werd de EuroQol five-dimension vragenlijst (EQ-5D) gebruikt [18, 19] . De EQ-5D is een gestandaardiseerde vragenlijst die peilt naar levenskwaliteit aan de hand van een beschrijvende sectie en een schattingssectie. De beschrijvende sectie bevraagt 5 domeinen: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten,

pijn en angst/depressie, waarbij de deelnemer elk domein scoort van 1 (geen probleem) tot 3 (extreme problemen). De antwoorden leiden tot een getal tussen de -0.18 (slechtste gezondheidsstatus) en de 1 (beste gezondheidsstatus). De schattingssectie is een schaal van 0 (slechtste gezondheidsstatus) tot 100 (beste gezondheidsstatus), waarop de deelnemer zijn eigen inschatting van zijn algemene levenskwaliteit aanduidt. Rookstatus. De rookstatus van patiënten werd zowel aan het begin als aan het einde van de studie geëvalueerd via de volgende vragen “Rookt u?”, “Rookte u vroeger?”, “Hoe lang rookt(e) u?” en “Hoe veel sigaretten rookt(e) u per dag?”. Exacerbaties. Er werd aan de deelnemers gevraagd om het optreden van zowel matige als ernstige exacerbaties gedurende de studieperiode te registreren. We schatten het gemiddeld aantal exacerbaties per patiëntjaar in door het totaal aantal exacerbaties per groep te delen door de totale follow-up tijd van diezelfde groep (i.e. gewogen benadering) [20] . Exacerbaties werden als volgt gedefinieerd: wanneer een orale antibioticakuur of corticosteroïdkuur nodig was, werd de exacerbatie als “matig” beschouwd. Wanneer een bezoek aan de spoedafdeling of een hospitalisatie noodzakelijk was, werd de exacerbatie als “ernstig” beschouwd [21] . Statistische analyse De minimale steekproefgrootte werd simultaan berekend voor de detectie van een 10%-verschil in inhalatietechniekscore (SD=0.2) en een 5%-verschil in MRA-score (SD=0.2) tussen controle en interventiegroep, met 90% power en een tweezijdig 5% significantieniveau. Met het toestaan van een 5% dropout, mikten we op het includeren van 706 patiënten. We vergeleken de interventie- met de controlegroep aan de hand van een intention-to-treat analyse. Ontbrekende data werden als “missing completely at random” beschouwd. We gebruikten mixed effect models om de gemiddelde veranderingen tussen interventie- en controlegroep te evalueren. Voor binaire uitkomstmaten gebruikten we logistische regressiemodellen. Beide modellen

Onderzoek

de medicatiehistoriek van de patiënt gebruikt. De therapietrouw werd uitgedrukt als de Medication Refill Adherence (MRA) [13] . Patiënten die voor minder dan 80% van de dagen medicatie afhaalden werden als niet-therapietrouw beschouwd. Deze afkapwaarde werd geselecteerd op basis van voorgaand gebruik door andere onderzoekers [5, 14] . Voor patiënten die meer dan één inhalator gebruikten werd enkel de inhalatietechniek en therapietrouw van de belangrijkste onderhoudsmedicatie nagegaan.

bevatten termen voor startmeting, studiegroep, tijd en de tijd x studiegroep interactie. Least-square means en Odds ratios worden respectievelijk gerapporteerd, elk met hun 95% betrouwbaarheidsinterval. Voor de analyse van het aantal exacerbaties per patiënt per jaar, gebruikten we een “Poisson regressieanalyse”, zoals aangeraden in de literatuur [20] . Er werd ook een subgroepanalyse uitgevoerd om de consistentie van de studieresultaten na te gaan, op basis van leeftijd, geslacht en regio. Alle statistische analyses werden uitgevoerd door een academisch statisticus, gebruik makend van SAS, versie 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Alle resultaten werden gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen [22] .

3. Resultaten Hoeveel patiënten geïncludeerd waren op elk moment van de studie is schematisch weergegeven in Figuur 1 op de volgende pagina. In 170 openbare officina’s werden in totaal 1.648 patiënten gescreend, waarvan er 1.067 (64.7%) aan alle inclusiecriteria voldeden. Hiervan wenste ongeveer 70% (n=734) deel te nemen aan de studie. Deze patiënten werden willekeurig ingedeeld in de controle(n=363) of interventiegroep (n=371). Beide studiegroepen vertoonden gelijke basiskarakteristieken (Tabel 2, p. 9). Bijna 95% van de deelnemers (n=692) hebben de studie volledig voltooid. De belangrijkste redenen om de studie vroegtijdig te verlaten (n=42) waren hospitalisatie en overlijden. De basiskarakteristieken van studieverlaters verschilden niet tussen beide studiegroepen. Primaire uitkomstmaten Bij de start van de studie was het gemiddelde percentage correct uitgevoerde inhalatiestappen ongeveer 68% in beide groepen (Tabel 3, p.10). Aan het eind van de studie was de verbetering in inhalatietechniek significant groter in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep (geschat gemiddeld verschil [∆], 13.5%; 95% confidentie interval [CI], 10.8%-16.1%; P<.0001). De


7

Onderzoek

Figuur 1: Schematische weergave van de patiëntopvolging

Inclusiecriteria nagaan (n = 1648) -V oldoen niet aan inclusiecriteria (n = 581) • Rookgeschiedenis ≤ 10 pack-years (n = 162) • Huidig astma (n = 166) • Geen regelmatig apotheekbezoeker (n = 92) • < 50 jaar (n = 72) • Geen dagelijkse COPD medicatie (n = 51) • Analfabetisme (n = 19) • Niet gemeld (n =19)

Voldoen aan inclusiecriteria (n =1067) - Weigerden deel te nemen (n =333) • Geen interesse (n = 145) • Geen tijd (n = 85) • Slechte gezondheidstoestand (n = 47) • Andere (n = 56) - Niet volgen van protocol door onderzoeker (n = 21) Gerandomiseerd (n = 734)

Controlegroep (n = 363)

1 maand opvolging (n = 354)

1 maand opvolging (n = 359)

- Lost to follow up (Hospitalisatie) (n = 1) - Lost to follow up (Overleden) (n = 1) - Lost to follow up (Andere) (n = 2) - Lost to follow up (Onbekend) (n = 5)


Studie volledig doorlopen (n = 346)

Studie volledig doorlopen (n = 346)

- Lost to follow up (Hospitalisatie) (n = 4) - Lost to follow up (Overleden) (n = 2) - Lost to follow up (Onbekend) (n = 2)


interventie corrigeerde ongeveer alle ernstige inhalatiefouten: 15.6% van de interventiepatiënten kregen een nulscore bij de start, wat gereduceerd werd tot 1.2% op het einde van de studie, vergeleken met respectievelijk 11.6% en 4.6% in de controlegroep (Odds Ratio [OR], 0.18; 95%CI, 0.06-0.53; P=.002). De verbetering in inhalatietechniekscores in de controlegroep is vooral te wijten aan het feit dat het studieprotocol ook in de controlegroep voorzag in het corrigeren van ernstige inhalatietechniekfouten, omwille van ethische redenen. Na 3 maanden was de odds om een inhalatiescore van 100% te halen na het ondergaan van het interventieprotocol vs standaard zorg 3.03 (95%CI, 2.12-4.34; P<.0001) (Tabel 3). Bij de start van de studie was de gemiddelde MRA-score 82.7% (SD=23.9)

8

Interventiegroep (n = 371)

in de controlegroep en 84.0% (SD=23.5) in de interventiegroep. Dit betekent dat in beide gevallen ongeveer 80% van de medicatie die de patiënten nodig hadden om de onderzochte periode te overbruggen, afgehaald werd in de apotheek. Na drie maanden detecteerden we een significant grotere verbetering in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (∆, 8.51; 95%CI, 4.63-12.4; P<.0001). Bovendien waren de odds om een MRA-score ≥80% te behalen in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep 2.15 (95%CI, 1.46-3.14; P<.0001) (Tabel 3). COPD specifieke en algemene gezondheidsstatus De mate van kortademigheid (gemeten met de mMRC) na de studie verschilde niet tussen beide studiegroepen (P=.97). De interventie had ook geen


voordelige effecten op COPD specifieke gezondheidsstatus (gemeten via de CAT-schaal) (P=.83) of algemene gezondheidsstatus (gemeten via EQ-5D (P=.19) en EQ-5D VAS(P=.15)) (Tabel 3). Bij de start rapporteerde ongeveer 42% van de patiënten momenteel te roken. Na drie maand stopten 9 (6.1%) patiënten uit de controlegroep en 15 (8.8%) patiënten uit de interventiegroep met roken, een niet significant verschil (P=.33) (Tabel 3). Exacerbaties Gedurende de studie werden 450 exacer baties gemeld door 302 verschillende patiënten (Tabel 4). Er was geen verschil in aantal matige exacerbaties tussen de twee studiegroepen (P=.14). Echter, het aantal patiënten dat rapporteerde minstens één ernstige exacerbatie doorgemaakt te hebben tijdens de studie lag wel significant lager in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (19 vs 33; OR, 0.55; 95%CI, 0.31-0.98; P=.038). Ook het aantal ernstige exacerbaties was significant lager in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep (24 vs 53). Dit genereerde een significant lagere schatting voor het jaarlijks aantal exacerbaties in de interventiegroep, in vergelijking met de controlegroep (0.27 vs 0.61; Rate Ratio [RR], 0.45; 95%CI, 0.25-0.80; P<.007), wat hoofdzakelijk te wijten was aan een lager aantal hospitalisaties in de interventiegroep (9 vs 35). De schatting voor het jaarlijks aantal hospitalisaties lag 72% lager in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep (0.10 vs 0.40; RR, 0.28; 95%CI, 0.12-0.64; P=.003). Er werd geen significant verschil gezien in het jaarlijks aantal spoedbezoeken (P=.20), noch in de verblijfsduur van de hospitalisatie (P=.84). Subgroepanalyse Om de consistentie van de resultaten na te gaan, planden we voor de start van de studie enkele subgroepanalyses, op basis van leeftijd, geslacht en regio (Figuur 2, p.11). De resultaten van het onderzoek bleken consistent over al deze subgroepen. De subgroepanalyses waren wel enigszins onvoldoende krachtig om matige verschillen in subgroepeffecten te detecteren, mochten deze bestaan hebben.

Onderzoek

Tabel 2: Basiskarakteristieken van de studiepopulatie (hele pagina) Controlegroep (n = 363)

Interventiegroep (n = 371)

Mannelijk, n (%)

249 (69)

236 (64)

Leeftijd (jaar), gemiddelde (SD)

68.9 (9.7)

68.4 (9.6)

BMI, kg/m², gemiddelde (SD)

25.9 (4.8)

25.9 (5.4)

Parameter

Rookstatus, n (%)

Huidig roker

148 (41)

170 (46)

Pack-years van huidige rokers, gemiddelde (SD)

213 (59) 40.8 (24.4)

200 (54) 38.54 (22.9)

Pack-years van ex-rokers, gemiddelde (SD)

45.7 (31.3)

46.49 (29.1)

11.2 (9.4)

10.84 (9.7)

Ex-roker

COPD, duur (jaar), gemiddelde (SD) COPD management gesuperviseerd door, n (%)

Enkel huisarts

134 (37)

149 (40)

Enkel longarts

46 (13)

43 (12)

Zowel huisarts als longarts

181 (50)

179 (48)

282 (78)

296 (80)

Griepvaccinatie, n (%) mMRC score *, n (%)

mMRC = 0

99 (28)

96 (26)

mMRC = 1

124 (34)

122 (33)

mMRC = 2

61 (17)

60 (16)

mMRC = 3

44 (12)

51 (14)

mMRC = 4

32 (9)

40 (11)

CAT score †, gemiddelde (SD)

16.4 (7.6)

16.7 (7.8)

197 (54.3)

200 (54.1)

0.47

0.50

0.23

0.21

Exacerbatiegeschiedenis van het afgelopen jaar

≥ 1 in het afgelopen jaar, n (%)

Aantal matige exacerbaties per patiëntjaar

Aantal ernstige exacerbaties per patiëntjaar

‡ ‡

COPD onderhoudsmedicatie, n (%)

Kortwerkende β2-agonisten – SABA

36 (10)

28 (8)

Langwerkende β2-agonisten – LABA

22 (6)

18 (5)

Kortwerkende Anticholinergica – SAAC

11(3)

6 (2)

Langwerkende Anticholinergica – LAAC

284 (78)

260 (70)

105 (29)

120 (32)

26 (7)

37 (10)

SAAC + SABA

Inhalatiecorticoïden – ICS

ICS + LABA

296 (82)

269 (73)

Triple therapie (LAAC+LABA+ICS)

236 (65)

192 (52)

Theofylline

6 (2)

10 (3)

12 (3)

7 (2)

2.3 (1.0)

2.2 (1.0)

Orale Corticosteroïden

Gemiddeld # geneesmiddelen voor COPD , gemiddelde (SD)

n = aantal. BMI = Body Mass Index. COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease. SD = standaarddeviatie Scores op de modified Medical Research Council (mMRC) kortademigheidsschaal kunnen variëren van 0 tot 4. Een score van 4 stemt overeen met een patiënt die te kortadmig is om het huis te verlaten of kortademig wordt bij aan- of uitkleden.

*

†

CAT: COPD Assessment Test; een hogere score duidt op een slechtere gezondheidstoestand (varieert van 0 tot 40)

‡

Berekend op basis van retrospectieve zelfgerapporteerde patiëntdata.


9

Onderzoek

Tabel 3: Primaire en secundaire uitkomstmaten Controlegroep # patiënten

Gem (SD) of %

363 354 346

Interventiegroep

Statistische analyse

# patiënten

Gem (SD) of %

Verschil [95% CI]

Odds ratio [95%CI]

p-waarde

68.8 (28.8) 76.4 (22.3) 79.0 (23.3)

371 359 346

67.7 (32.5) 86.0 (23.1) 93.4 (13.8)

10.0 [7.2-12.9] 13.5 [10.8-16.1]

-

<.0001 <.0001

363 354 346

11.6 4.8 4.6

371 359 346

15.6 5.0 1.2

-

0.73 [0.39-1.36] 0.18 [0.06-0.53]

.323 .002

363 354 346

16.5 20.3 32.9

371 359 346

22.4 51.0 68.5

-

2.83 [2.05-3.90] 3.03 [2.12-4.34]

<.0001 <.0001

308 ¶ 307¶

82.7 (23.9) 85.7 (26.6)

307¶ 292¶

84.0 (23.5) 93.9 (21.5)

8.51 [4.63-12.4]

-

<.0001

308 ¶ 307¶

63.0 62.5

307¶ 292¶

62.9 78.1

-

2.15 [1.46-3.14]

<.0001

363 354 346

16.4 (7.6) 15.0 (7.6) 15.9 (7.7)

371 359 346

16.7 (7.8) 15.1 (8.0) 15.9 (7.8)

-0.16 [-0.89-0.57] -0.08 [-0.82-0.66]

-

.670 .832

363 354 346

38.1 37.6 36.1

371 359 346

40.9 39.8 37.6

-

0.99 [0.77-1.28] 1.00 [0.76-1.32]

.949 .973

363 346

0.71 (0.25) 0.73 (0.25)

371 346

0.68 (0.25) 0.72 (0.24)

0.02 [-0.01-0.04]

-

.190

363 346

64.9 (16.0) 64.6 (16.2)

371 346

63.3 (16.4) 65.2 (16.3)

1.31 [-0.48-3.09]

-

.151

363 346

40.5 39.0

371 346

45.8 43.6

-

0.98 [0.86-1.12]

.760

147

6.1

170

8.8

-

1.53 [0.65-3.61]

.331

Inhalatietechniek % correcte stappen Baseline 1 maand 3 maand Patiënten met 0%-score Baseline 1 maand 3 maand Patiënten met 100%-score Baseline 1 maand 3 maand

Therapietrouw voor onderhoudsmedicatie MRA-score* Afgelopen jaar Tijdens de studie Patiënten met MRA ≥ 80* Baseline 3 maand Gezondheidsstatus CAT score † (scale 0 – 40) Baseline 1 maand 3 maand Patiënten met mMRC score ≥ 2 ‡ Baseline 1 maand 3 maand EQ-5D utility score § (scale -0.18 – 1) Baseline 3 maand EQ-VAS score || (scale 0 – 100) Baseline 3 maand Rookstatus Huidige rokers Baseline 3 maand Stoppen met roken

SD = Standaarddeviatie; CI = Betrouwbaarheidsinterval * D e Medication Refill Adherence (MRA) score werd voor elke patiënt berekend door zijn totale dagelijkse medicatievoorziening te delen door het aantal studiedeelnamedagen. † C AT: COPD Assessment Test; een hogere score duidt op een slechtere gezondheidstoestand (varieert van 0 tot 40) ‡ S cores op de modified Medical Research Council (mMRC) kortademigheidsschaal kunnen variëren van 0 tot 4. Een score van 4 stemt overeen met een patiënt die te kortadmig is om het huis te verlaten of kortademig wordt bij aan- of uitkleden. § D e EuroQol five-Dimension questionnaire (EQ-5D) voorziet een 5-delige code die omgezet wordt naar een enkel indexgetal. Voor België varieert dit indexgetal tussen -0.18 (slechtste gezondheidsstatus) tot 1 (beste gezondheidsstatus). || De EQ-5D visual analogue scale (VAS) varieert van 0 (slechtste gezondheidsstatus) tot 100 (beste gezondheidsstatus). De deelnemer duidt de eigen inschatting van zijn algemene levenskwaliteit aan. ¶ Scores werden enkel berekend voor patiënten met volledige medicatiehistorieken.

10


Onderzoek

Tabel 4: Exacerbaties Controlegroep

Interventiegroep

Statistische analyse

n = 363

n = 371

Odds ratio [95% CI]

125 (34.4)

125 (33.7)

1.02 [0.75-1.39]

Geschatte Rate Ratio [95% CI]

p-waarde

-

.890

Matige Exacerbaties* Patiënten met matige exacerbatie, n (%) Totaal aantal

194

179

-

-

-

Aantal per patiëntjaar

2.22

2.05

-

0.82 [0.64-1.06]

.135

33 (9.1)

19 (5.1)

0.55 [0.31-0.98]

-

.038

53

24

-

-

-

0.61

0.27

-

0.45 [0.25-0.80]

.007

14 (3.9) 18 0.21

13 (3.5) 15 0.17

0.91 [0.42-1.97] -

0.59 [0.27-1.31]

.815 .195

24 (6.6) 35 0.40 307 8.77 3.51

8 (2.2) 9 0.10 76 8.44 0.87

0.31 [0.14-0.71] -

0.28 [0.12-0.64] 0.27 [0.21-0.35]

.003 .003 .835 ‡ <.0001

Ernstige Exacerbaties † Patiënten met ernstige exacerbatie, n (%) Totaal aantal Aantal per patiëntjaar Bezoeken aan spoedafdeling Patiënten met spoedbezoek, n (%) Totaal aantal Aantal per patiëntjaar Hospitalisaties

Patiënten met hospitalisatie, n (%) Totaal aantal hospitalisaties Aantal hospitalisatie per patiëntjaar Totaal hospitalisatiedagen Hospitalisatieduur, gemiddeld aantal dagen Aantal hospitalisatiedagen, per patiëntjaar

* Exacerbatie werd als “matig” beschouwd wanneer een orale antibioticakuur of corticosteroïdkuur nodig was. † Exacerbatie werd als “ernstig” beschouwd wanneer een bezoek aan de spoedafdeling of een hospitalisatie noodzakelijk was ‡ p-waarde is het resultaat van een Mann-Whitney U test.

Figuur 2: Subgroepanalyse


11

Onderzoek

4. Discussie In de PHARMACOP-studie onderzochten we de doeltreffendheid van geprotocolleerde apothekersbegeleiding bij 734 COPD-patiënten. De uitkomstmaten werden geselecteerd op basis van hun associatie met suboptimaal ziektemanagement [3-5] . De interventie verbeterde significant beide primaire uitkomstmaten, i.e. inhalatietechniek en therapietrouw, en deed het geschat aantal jaarlijkse ernstige exacerbaties significant dalen. Bij de gezondheidsuitkomsten werden geen significante verschillen geobserveerd. Zoals ook recent geadviseerd in de GOLD-guidelines, kan de apotheker dus een belangrijke rol spelen bij het opvolgen van de farmacotherapeutische behandeling van COPD-patiënten [1] . Tot nu toe onderzochten slechts weinig studies het effect van apothekersbegeleiding om de behandeling van COPD patiënten te verbeteren [8, 9, 23] . Nochtans leiden zowel een suboptimale inhalatietechniek als lage therapietrouw tot hospitalisaties en verhoogde mortaliteit [4, 5] . De verbeteringen in inhalatietechniek en therapietrouw die we observeerden in de huidige studie, zijn waarschijnlijk te wijten aan de educatie over het correct gebruik van inhalatietoestellen, hun therapeutische effecten en mogelijke bijwerkingen. Alle patiënten uit de interventiegroep kregen zowel mondelinge als schriftelijke informatie, bovenop een fysieke demonstratie van de inhalatietechniek. Ook in andere onderzoeken bleek dit de meest doeltreffende instructiemethode [9, 24] . Bij de start van de studie bleek bovendien dat 7% van de patiënten nog nooit geïnstrueerd geweest was over het gebruik van de inhalatiemedicatie. Ook slechts 30% had reeds uitleg gekregen van zijn apotheker, wat veel ruimte voor verbetering laat [9] . Deze studie is de eerste die de positieve effecten van apothekersbegeleiding aantoont op vlak van therapietrouw bij patiënten met COPD. De significante daling in het aantal ernstige exacerbaties moet omwille van de korte studieduur wel met

12

voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, maar ook eerder onderzoek gaf reeds aan dat zowel multidisciplinaire zorg [7] , als klinische farmacie interventies [25, 26] hospitalisaties konden voorkomen. Dit effect zou door diverse factoren kunnen verklaard worden. Een eerste verklaring is dat de interventie resulteert in een beter zelfmanagement, namelijk dat de patiënt beter in staat is een inschatting te maken van de ernst van de opstoot. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat interventiepatiënten meer toegang tot de eerstelijnsgezondheidsmedewerkers ervaren. Zo worden exacerbaties sneller gedetecteerd en behandeld, wat leidt tot een kortere hersteltijd en een verlaagd risico op hospitalisatie [27] . Op deze manier zou geprotocolleerde farmaceutische zorg de hoge gezondheidszorgkosten van ernstige COPD-exacerbaties kunnen doen afnemen. Deze veronderstelling moet echter wel bevestigd worden door een correcte farmaco-economische analyse [1, 2] . Onze studie detecteerde na drie maanden geen significante veranderingen in de gezondheidsstatus van geïncludeerde patiënten. Dit is in overeenstemming met de resultaten van andere studies, hoewel deze zeer heterogene zorg en settings behandelen [25, 28, 29] . De korte duur van de PHARMACOPstudie en de progressieve natuur van COPD zouden onder meer aan deze uitkomst kunnen bijdragen. Bovendien was de gezondheidsstatus van onze studiepopulatie relatief hoog bij de start van de studie (gemiddelde CAT-score van 16 en slechts 39% met een mMRCscore ≥2), wat de beschikbare ruimte voor verbetering beperkt. Daarenboven kunnen – naast inhalatietechniek en therapietrouw – ook nog andere factoren zoals fysieke activiteit, motivatie en voeding de gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten beïnvloed hebben. Studies die wel klinisch relevante veranderingen rapporteerden liepen ofwel over een langere periode, rekruteerden patiënten met slechtere gezondheidsstatus of werden uitgevoerd in een ziekenhuis [8, 26, 30] . Een langer lopende studie zal dus noodzakelijk zijn om te bevestigen of een geprotocolleerde apothekersbegeleiding een positief


effect heeft op de gezondheids- en/of rookstatus van patiënten met COPD. Om de veralgemeenbaarheid van onze bevindingen te verhogen, rekruteerden we een zo representatief mogelijke studiepopulatie. Hiervoor gebruikten we elke apotheek als rekruteringscentrum. Om de veralgemeenbaarheid te bevestigen, vergeleken we de inhalatie- en therapietrouwscores bij start van de studie met resultaten uit andere studies. Hierbij stellen we vast dat gelijkaardige scores werden gezien [3, 9, 23] . Bovendien bevestigde een subgroepanalyse de consistentie van de resultaten in de verschillende subgroepen (Figuur 2, p.11). Deze RCT is de meest omvangrijke studie die de doeltreffendheid van een apothekersbegeleiding voor patiënten met COPD onderzocht heeft. De interventie was geprotocolleerd en specifiek ontworpen om eenvoudig in openbare offcina’s en door verschillende apothekers toegepast te kunnen worden. Desondanks heeft de studie enkele beperkingen. Een eerste beperking is de relatief korte studieduur. Vooral op vlak van exacerbaties zou dit tot vals negatieve resultaten kunnen leiden; echter, de geobserveerde verschillen bevestigen dat de studieduur voldoende lang was. Bovendien kon een recente meta-analyse geen verschillen detecteren tussen de resultaten van kort- of langlopende studies op vlak van hospitalisaties door COPDexacerbaties [31, 32] . Ten tweede zou de afwezigheid van een spirometrische bevestiging van COPD een belangrijke beperking kunnen zijn. De gevolgde werkwijze in de PHARMACOP-studie ondersteunt echter de toekomstige implementatie van de interventie. Momenteel hebben officina-apothekers namelijk ook geen toegang tot deze data. De werkbare definitie voor COPD (voorschrift voor dagelijkste COPD medicatie, ≥50 jaar, rookgeschiedenis ≥10 pack-years en exclusie van patiënt met huidig astma) werd gekozen in consensus met specialisten. Deze definitie zorgde ervoor dat de apothekers voldoende zekerheid hadden over de aanwezigheid van COPD bij de geïncludeerde patiënt.

5. Conclusie Deze studie toont aan dat officinaapothekers goed geplaatst zijn om de inhalatietechniek en therapietrouw bij inhalatiemedicatie op te volgen en te verbeteren. Bovendien zou een apothekersbegeleiding een reductie in ernstige exacerbaties kunnen bewerkstelligen. De geprotocolleerde interventie was specifiek ontworpen om eenvoudig in openbare offcina’s en door verschillende apothekers toegepast te kunnen worden wat de toekomstige implementie vereenvoudigt. Tot slot willen we benadrukken dat de voorgestelde apothekersbegleiding niet de intentie heeft de bestaande COPD-begeleiding te vervangen. Ze is bedoeld te worden uitgevoerd in overleg met de behandelende arts en zo de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen. Op deze manier kan een doeltreffende en veilige farmacotherapie in patiënten met COPD bereikt worden.

Dankwoord In eerste instantie willen we alle deelnemers van harte bedanken voor hun bereidwilligheid. Daarnaast bedanken we alle officina-apothekers en stagiairs van het academiejaar 2010-2011 die geholpen hebben deze studie uit te voeren. We wensen ook GlaxoSmithKline te bedanken voor hun financiële steun bij dit project (protocol nummer van de financiering 114684). De studie werd verder gefinancierd door de Universiteit Gent en de Universiteit van Luik.

Correspondentie

Referenties

Apr. Eline Tommelein Eenheid Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent, Ottergemsesteenweg 460, B-9000 Gent,België. [email protected]

[1] Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.goldcopd.org/, Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2011.

Onderzoek

Ten derde zou een mogelijke bias aanwezig kunnen zijn doordat de apothekers hun eigen training evalueerden. Apothekers haalden echter geen winst uit het valselijk rapporteren van verbeteringen. De begeleiding werd niet individueel beoordeeld, noch kregen de apothekers een vergoeding voor verbeterde patiënten. Tenslotte kan een selectiebias nooit volledig uitgesloten worden aangezien deelname aan studies altijd meer geaccepteerd wordt door gemotiveerde patiënten.

[2] Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLos Med 2006;3(11). 10.1371/ journal.pmed.0030442. [3] Mehuys E, Boussery K, Adriaens E, et al. COPD Management in Primary Care: An Observational, Community Pharmacy-Based Study. Ann Pharmacother 2010;44(2): 257-66. 10.1345/aph.1M481. [4] Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011;105(6): 930-8. 10.1016/j.rmed.2011.01.005. [5] Vestbo J, Anderson JA, Calverley PMA, et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax 2009;64(11): 939-43. 10.1136/thx.2009.113662. [6] Valero C, Monteagudo M, Llagostera M, et al. Evaluation of a combined strategy directed towards healthcare professionals and patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Information and health education feedback for improving clinical monitoring and quality-of-life. BMC Public Health 2009;9. 10.1186/1471-2458-9-442. [7] Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, et al. Integrated care prevents hospital isations for exacerbations in COPD patients. Eur Resp J 2006;28(1):123-30. 10.1183/09031936.06.00063205. [8] Weinberger M, Murray MD, Marrero DG, et al. Effectiveness of pharmacist care for patients with reactive airways disease - A randomized controlled trial. JAMA-J Am Med Assoc 2002;288(13):1594602. 10.1001/jama.288.13.1594.


13

Onderzoek

[9] Bosnic-Anticevich SZ, Sinha H, So S, Reddel HK. Metered-Dose Inhaler Technique: The Effect of Two Educational Interventions Delivered in Community Pharmacy Over Time. J Asthma 2010;47(3): 251-6. 10.3109/02770900903580843. [10] Fan VS, Gaziano JM, Lew R, et al. A Comprehensive Care Management Program to Prevent Chronic Obstructive Pulmonary Disease Hospitalizations A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med 2012;156(10):673-U46. [11] Brown P, Bluml BM, Kritzler R, et al. White paper on expanding the role of pharmacists in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Pharm Assoc 2011;51(2): 203-11. 10.1331/JAPhA.2011.11513. [12] Tommelein E, Mehuys E, Van Hees T, et al. Effectiveness Of PHARMAceutical Care For Patients with COPD (PHARMACOP): a Randomized Controlled Trial. Br J Clin Pharmacol 2014; 77(5):756–766. 10.1111/bcp.12242. [13] Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement of adherence in pharmacy administrative databases: A proposal for standard definitions and preferred measures. Ann Pharmacother 2006;40(7-8): 1280-8. 10.1345/aph.1H018.

[17] Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Leidy NK. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Resp J 2009;34(3):648-54. 10.1183/09031936.00102509.

[26] Khdour MR, Kidney JC, Smyth BM, McElnay JC. Clinical pharmacy-led disease and medicine management programme for patients with COPD. Br J Clin Pharmacol 2009;68(4):58898. 10.1111/j.1365-2125.2009.03493.x.

[18] Molken M, Ostenbrink JB, Tashkin DP, Burkhart D, Monz BU. Does quality of life of COPD patients as measured by the generic EuroQol five-dimension questionnaire differentiate between COPD severity stages? Chest 2006;130(4): 1117-28. 10.1378/chest.130.4.1117.

[27] Wilkinson TMA, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TAR, Wedzicha JA. Early therapy improves of chronic obstructive outcomes of exacerbations pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(12): 1298-303. 10.1164/ rccm.200310-1443OC.

[19] Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med 2001;33(5):337-43. 10.3109/07853890109002087. [20] Suissa S. Statistical treatment of exacerbations in therapeutic trials of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(8):842-6. 10.1164/rccm.200508-1338PP. [21] Wedzicha JA, Seemungal TAR. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007;370(9589):786-96. 10.1016/s0140-6736(07)61382-8. [22] Moher D. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Br Med J 2011;343. 10.1136/bmj.d6131.

[14] Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Br Med J 2006;333(7557): 15-8. 10.1136/bmj.38875.675486.55.

[23] Hammerlein A, Muller U, Schulz M. Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J Eval Clin Pract 2011;17(1):61-70. 10.1111/j.1365-2753.2010.01369.x.

[15] Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54(7):581-6.

[24] Self TH, Brooks JB, Lieberman P, Ryan MR. The value of demonstration and role of the pharmacist in teaching the correct use of pressurized bronchodilators. Can Med Assoc J 1983;128(2):129-31.

[16] Jones PW, Brusselle G, Dal Negro RW, et al. Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study. Eur Resp J 2011;38(1): 29-35. 10.1183/09031936.00177210.

14

[25] Jarab AS, Alqudah SG, Khdour M, Shamssain M, Mukattash TL. Impact of pharmaceutical care on health outcomes in patients with COPD. International journal of clinical pharmacy 2012;34(1):5362. Epub 2011/11/22. DOI 10.1007/s11096-011-9585-z.


[28] Engstrom CP, Persson LO, Larsson S, Sullivan M. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled study. Scand J Rehabil Med 1999;31(4):207-13. [29] Gallefoss F, Bakke PS, Kjaersgaard P. Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):812-7. [30] Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2004;34(11):608-14. 10.1111/j.1445-5994.2004.00672.x. [31] Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006;61(10):854-62. 10.1136/thx.2006.063271. [32] Halpin DMG, Menjoge S, Viel K. Patient-level pooled analysis of the effect of tiotropium on COPD exacerbations and related hospitalisations. Primary Care Respiratory Journal 2009; 18(2):106-13. 10.4104/ pcrj.2009.00017.

Onderzoek

Het optimaliseren van de farmacotherapie bij patiënten met Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) in de officina-apotheek: een kosten-effectiviteitsanalyse[1] J. FM van Boven1, E. Tommelein 2 , K. Boussery2 , E. Mehuys2 , S. Vegter1, G. GO Brusselle3,4 , M. PMH Rutten-van Mölken 5 , M. J Postma1

Achtergrond

Methode

Een recent uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat de PHARMACOPinterventie significant de therapietrouw en inhalatietechniek van patiënten met COPD verbeterde, in vergelijking met standaardzorg. Bovendien werd in de interventiegroep een significant lager aantal hospitalisaties door ernstige exacerbaties gezien, dan in de standaardzorg groep [2] .

De economische analyse werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de Belgische gezondheidszorgbetaler. Dit betekent dat de analyse enkel directe gezondheidszorgkosten zoals eerstelijns gezondheidszorg, zorg in het ziekenhuis en medicatie meenam. Indirecte kosten, zoals productiviteitsverliezen, werden niet meegenomen in de berekening.

Een economische analyse van deze gezondheidszorginterventie is een logisch vervolg. Economische analyses van interventies die hoofdzakelijk focussen op therapietrouw en inhalatietechniek bij patiënten met COPD zijn namelijk schaars en bieden dus een aanvulling op de bestaande literatuur. Wanneer bovendien zou blijken dat de interventie kostenbesparend is, zou dit een gegrond argument zijn om de officinaapothekers die het achterliggende protocol correct implementeren, te honoreren voor hun geleverde farmaceutische zorg.

Voor deze analyse werd een simulatiemodel gebruikt. Hierin werd een representatieve COPDpatiëntengroep gesimuleerd, die ofwel de 3-maanden durende PHARMACOP-interventie, ofwel de standaardzorg ontving. Deze (model) populatie had een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, was voor 66% mannelijk en bevatte 43% huidige rokers. De (model)populatie was daarmee een nauwkeurige weergave van de populatie die aan de originele PHARMACOP-studie deelnam. Het

4. Departments of Epidemiology and Respiratory Medicine, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands 5. Department of Health Economics (iMTA), Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus University, J-building - Campus Woudestein, PO Box 1738, Rotterdam, The Netherlands

Sensitiviteit- en scenario-analyses (inclusief lange termijn follow-up) werden uitgevoerd om de onzekerheid te bepalen.

a. De QALY is een maat voor het aantal jaren dat iemand nog te leven heeft, met een correctie voor de kwaliteit hiervan. Eén QALY staat voor één jaar in leven in goede gezondheid. Bij een QALY-gewicht van 0,33 is drie jaar leven met de ziekte of aandoening gelijk aan één jaar leven in volledige gezondheid. Anders uitgedrukt: de gezondheid die hoort bij een bepaalde aandoening is 33% van de optimale gezondheid.

3,000

2,500

2,000

1,500 Total Costs

3. Department of Respiratory Medicine, Ghent University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium

Het model berekende de kosten om één Quality Adjusted Life Year a (QALY) te winnen en de kosten om één ziekenhuis-behandelde exacerbatie te vermijden.

Figuur 1: Overzicht van de kosten, gekoppeld aan de standaardzorg, aan de zorg via het PHARMACOP-protocol en het verschil tussen beide.

1. Department of Pharmacy, Unit of PharmacoEpidemiology & PharmacoEconomics, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands 2. Pharmaceutical Care Unit, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Ghent University, Ottergemsesteenweg 460, 9000 Ghent, Belgium

model simuleerde COPD-patiënten in de tijd op basis van de longfunctie waarbij aantal exacerbaties, kosten (interventiekosten, medicatiekosten en exacerbatiekosten) en levenskwaliteit na 1 jaar (basecase scenario) als belangrijkste parameters golden.

1,000

500

0

- 500

Usual care

Intervention

Difference

- 1,000 Exacerbation costs

Medication

Pharmacy fee


Total costs

15

Onderzoek

Resultaten

Conclusies

Referenties

In het 1-jaarlijkse basecasescenario, bedroegen de totale kosten per patiënt € 2.221 voor de PHARMACOP-interventie en € 2.448 voor de standaardzorg. Dit reflecteert een kostenbesparing van € 227 (95%CI: €58 - €403) ten voordele van de PHARMACOPinterventie. Aangezien de interventie kostenbesparend is, wordt geen expliciete kost per gewonnen QALY of ziekenhuis-behandelde exacerbatie weergegeven. Voor het model werd uitgegaan van een vergoeding voor de officina-apotheker van € 50 per patiënt per 3 maanden, gebaseerd op de gerapporteerde gemiddelde duur van de interventie (38 minuten over 3 maanden) en de barema loonkosten. Naast deze loonkost, verhoogde het verbeteren van therapietrouw de medicatiekosten, echter dit werd teniet gedaan door de besparingen op het voorkomen van ziekenhuis-behandelde exacerbaties (Figuur 1).

De meest recent gepubliceerde richtlijnen voor de behandeling van patiënten met COPD raden een nauwlettend toezicht aan op de farmacotherapie van deze patiënten [3] . Hiermee wordt specifiek bedoeld dat de inhalatietechniek en de therapietrouw nauwkeurig dienen opgevolgd te worden. Deze studie toont aan dat opvolging en de daarbij horende optimalisatie van de huidige farmacotherapie bij patiënten met COPD volgens het PHARMACOPprotocol kostenbesparend is. Deze strategie dient dus zeker overwogen te worden vooraleer nieuwe farmacotherapie aan het regime wordt toegevoegd.

[1] van Boven JF, Tommelein E, Boussery K, et al. Improving inhaler adherence in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a cost-effectiveness analysis. Respiratory research 2014;15(1): 66. Epub 2014/06/16. DOI 10.1186/1465-9921-15-66.

Het doorvoeren van de PHARMACOPinterventie resulteerde namelijk in een significante afname van 0,07 (95%CI: 0,04 - 0,10) ziekenhuisbehandelde exacerbaties per patiënt per jaar (0,177 voor interventiegroep vs 0,244 voor standaardzorg). De resultaten waren robuust in verschillende sensitiviteitsanalyses.

16

Correspondentie Job FM van Boven, Unit of PharmacoEpidemiology & PharmacoEconomics, Department of Pharmacy, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen Nederland. Tel: +31(0)503638207 [email protected]


[2] Tommelein E, Mehuys E, Van Hees T, et al. Effectiveness of pharmaceutical care for patients with chronic obstructive pulmonary disease (PHARMACOP): a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2014;77(5): 756-66. Epub 2013/10/15. DOI 10.1111/bcp.12242. [3] Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.goldcopd.org/, Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2011.

Encapsulating the most up-to-date information on drugs and medicines The NEW

Martindale 38TH Edition

• AUTHORITATIVE • WIDE REACHING • OBJECTIVE & UNBIASED • INTERNATIONAL

The 38TH edition contains : - Over 6,000 drug monographs - Information on over 180,000 drug preparations - Over 54,000 reference citations - Details of almost 20,000 drug manufacturers and distributors - Information on proprietary drug preparations from 43 countries and regions - Over 700 disease reviews - information on herbals, diagnostic agents, radiopharmaceuticals, pharmaceutical excipients, toxins and poisons.

View a sample chapter at www.pharmpress.com/2014martindale Also accessible via a subscription to MedicinesComplete.com Advert_0714_A4.indd 1

15/07/2014 12:56

Magistraal Farmaceutisch Tijdschrift voor België

Lotion met hydrochinon-tretinoïne A. Vandael1 en J. Plaizier-Vercammen1

MeSH-termen Hydroquinone; Tretinoin; Drug Compounding; Administration, Topical; Drug Stability. Trefwoorden Hydrochinon, tretinoïne, magistrale bereiding, lotion, fysische stabiliteit. Samenvatting De waargenomen neerslag in een lotion die 4% hydrochinon en 0,03% tretinoïne bevat, wordt geëvalueerd. Om beide activa in oplossing te brengen, wordt naast 10% propyleenglycol, de alcoholconcentratie systematisch gewijzigd. Uit de resultaten blijkt dat minimum 54ml ethanol 96° vereist is om beide activa op te lossen. Er wordt ook aangetoond dat het toevoegen van 0,2% vitamine C, als antioxidans, noodzakelijk is om verkleuring van de lotion, wegens de aanwezigheid van hydrochinon, te vermijden in functie van de bewaartijd.

Abstract The observed precipitation in a lotion containing 4% of hydrochinon and 0,03% of tretinoine is evaluated. To dissolve both actives, 10% propyleneglycol is used and the alcohol concentration varied. From the results it is demonstrated that at least 54ml of ethanol 96° is necessary to dissolve both actives. It is also demonstrated that the addition of 0,2% of vitamin C, as antioxidant, is necessary to avoid coloration of the lotion, as a function of time, due to the presence of hydrochinon.

1. Inleiding en probleemstelling In het volgend recept (Tabel 1) uit de receptuur helpdesk Qualenica, meldt men een probleem, nl. de vorming van een gele neerslag, en de vraag hoe dit probleem op te lossen [1] . Er wordt met behulp van co-solventen naar de juiste combinatie gezocht om de neerslag te voorkomen.

2. Theoretische gegevens 2.1. Hydrochinon Hydrochinon (Figuur 1) komt voor als fijne witte naalden. Het is oplosbaar in water en in alcohol en goed oplosbaar in glycerine [2,3] . Hydrochinon is gekend als depigmen terend middel. Het vermindert de melaninesynthese in de huid door inhibitie van de omzetting van dopa naar melanine en meer specifiek door inhibitie van het enzyme tyrosinase dat nodig is voor de vorming van dopa [3,4] . Hydrochinon wordt gebruikt bij de behandeling van post-inflammatoire hyperpigmentatie of hyperpigmentatie, veroorzaakt tijdens de zwangerschap of bij gebruik van orale conceptiva [3] . Een voorbeeld hiervan is melasma of zwangerschapsmasker [4] . Hydrochinon wordt vaak gecombineerd met tretinoïne of met een corticosteroïde omdat de depigmenterende activiteit van hydrochinon niet zo sterk is [3] . Ook is er geweten dat hydrochinon zeer oxidatiegevoelig is. Binnen enkele uren is er een verkleuring waar te nemen van lichtgeel naar donkerbruin. Hierdoor is het gebruik van een antioxidans, zoals vitamine C, zeker aan te raden [3] .

1. Farmaceutisch Instituut, VUB, Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel

18


2.2. Tretinoïne Tretinoïne (Figuur 2) is een geel of licht oranje kristallijn poeder. Het

Tretinoïne wordt gebruikt ter behandeling van ernstige vormen van acne vulgaris en van acute promyelocytaire leukemie. Het kan tevens ook gebruikt worden tegen huidveroudering en ter behandeling van huidbeschadiging na blootstellen aan zonlicht. Ten slotte versterkt het ook het depigmenterend effect van hydrochinon [3] . Het is voor deze laatste eigenschap, dat het aanwezig is in dit besproken recept.

Tabel 1: Recept met hydrochinon en tretinoïne [1] R/

4g

Hydrochinon Tretinoïne

0,03g

Propyleenglycol

10ml

Vitamine C

0,2g

Magistraal

is praktisch onoplosbaar in water en slecht oplosbaar in alcohol [3] .

Ethanol 96°

100ml

Aqua purificata aa ad

Figuur 1: Hydrochinon [2]

Tretinoïne is zeer vatbaar voor fotodegradatie. Daarom is het belangrijk het af te schermen van het licht [7] . Ook is tretinoïne zeer oxidatiegevoelig en thermisch onstabiel. Om deze degradatie te vermijden wordt het antioxidant, vitamine C, toegevoegd [7] . Bij orale inname is tretinoïne teratogeen. Het product is een van de sterkste teratogeenwerkende retinoïden en deze toxiciteit kan niet zomaar genegeerd worden. Opname via de huid is nagenoeg onbestaande. Na jaren van gebruik van tretinoïnecrème door vrouwen zijn er geen gevallen van aangeboren afwijkingen bekend. Niettemin wordt de cutane toepassing tijdens de zwangerschap ontraden [5] . Het Therapeutisch Magistraal Formularium, 2e uitgave [6] vermeldt uitdrukkelijk dat tretinoïne niet mag gebruikt of gemanipuleerd worden door vrouwen die zwanger zijn of plannen zwanger te worden. Het is ook tegenaangewezen voor moeders die borstvoeding geven.

Figuur 2: Structuurformule van tretinoïne [2]

H3C

CH3

CH3

CH3

O OH

CH3

2.3. Andere hulpstoffen De andere grondstoffen die voorkomen in het recept dienen als co-solvent om het oplossend vermogen te verhogen, zodat een oplossing kan bereid worden.


19

Magistraal Farmaceutisch Tijdschrift voor België

3. Materialen en methoden 3.1. Materialen De gebruikte materialen zijn samengevat in Tabel 2. 3.2. Methoden Bij de uitvoering van dit recept mag niet met metalen gewerkt worden. Immers metaalsporen kunnen de oxidatie van tretinoïne katalyseren [5] en de bereiding gebeurt best buiten invloed van licht. Ook het dragen van handschoenen en mondmasker is verplicht [5] . Het recept wordt als dusdanig bereid: 1. Eerst wordt er een trituratie bereid van tretinoïne: los 100mg tretinoïne op in 40ml ethanol 96°. Hierdoor wordt een 0,25% m/V tretinoïne oplossing bekomen. 2. Pipetteer in een flesje van 100ml 12ml van de 0,25% m/V tretinoïne oplossing en 33ml ethanol 96°. 3. Los hierin hydrochinon op. Vitamine C wordt in een deel van de waterfase opgelost (circa 20ml) en bij 2 gevoegd. 4. Voeg 10ml propyleenglycol toe aan 3 en meng. 5. Leng verder aan met aqua purificata tot 100ml en meng.

Tabel 2: Materialen Hydrochinon

Fagron, Waregem, België

Tretinoïne

Certa, Eigenbrakel, België

Vitamine C

Certa, Eigenbrakel, België

Propyleenglycol

Fagron, Waregem, België

Ethanol 96°(gedenatureerd)

Centrale magazijnen VUB

MilliQ-water

Zelf bereid

4. Resultaten en bespreking Vóór het toevoegen van water is alles opgelost. Van zodra water wordt toegevoegd, bekomt men een neerslag van tretinoïne. Het watergehalte moet dus verlaagd worden om tretinoïne in oplossing te houden. Daarom wordt er een reeks bereidingen gemaakt waarbij het watergehalte systematisch verhoogd wordt totdat er een neerslag bekomen wordt, vertrekkend van een hoge concentratie alcohol. De hoeveelheid propyleenglycol wordt constant gehouden. De verschillende bereidingen worden in één keer gemaakt zodat detectie van eventuele neerslagen op latere tijdstippen mogelijk is. De bereidingswijze is dezelfde zoals eerder uitgelegd. Het enige verschil is dat de hoeveelheid ethanol 96° en het watergehalte verschillen (zie Tabel 3).

De bereiding met 100% ethanol 96° en 0% aqua purificata wordt niet bereid, aangezien er een hoeveelheid water nodig is om vitamine C in op te lossen. Van de totale hoeveelheid ethanol 96° is 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% tretinoïne oplossing. Uit deze resultaten (Tabel 3) kan er afgeleid worden dat er een neerslag optreedt wanneer er evenveel water als ethanol 96° gebruikt wordt. Deze bereiding is dezelfde als het origineel recept. Maar als er een verhouding van 60% ethanol 96°/40% water (v:v) wordt gebruikt, naast 10% propyleenglycol, wordt er geen neerslag meer waargenomen, ook niet in functie van de bewaartijd. Er mag dus niet meer dan 36ml water toegevoegd worden om een heldere oplossing te bekomen.

Tabel 3: Hydrochinon tretinoïne lotions met 10% propyleenglycol en verschillende concentraties aan alcohol en water (v:v) Solventmengsels 10ml propyleenglycol + 81ml ethanol 96° (waarvan 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% m/V alcoholische tretinoïne oplossing)

Verhouding ethanol 96°/ water (volume %)

Neerslag

~90/10

Nee

~80/20

Nee

~70/30

Nee

~60/40

Nee

~50/50

Ja

+ ad 100ml met aqua purificata (= ~9ml water) 10ml propyleenglycol + 72ml ethanol 96° (waarvan 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% m/V alcoholische tretinoïne oplossing) + ad 100ml met aqua purificata (= ~18ml water) 10ml propyleenglycol + 63ml ethanol 96° (waarvan 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% m/V alcoholische tretinoïne oplossing) + ad 100ml met aqua purificata (= ~27ml water) 10ml propyleenglycol + 54ml ethanol 96° (waarvan 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% m/V alcoholische tretinoïne oplossing) + ad 100ml met aqua purificata (= ~36ml water) 10ml propyleenglycol + 45ml ethanol 96° (waarvan 12ml ethanol 96° afkomstig van de 0,25% m/V alcoholische tretinoïne oplossing) + ad 100ml met aqua purificata (= ~45ml water)

20


In de eerder gemaakte flesjes (zie Tabel 3) waarin vitamine C aanwezig is, treedt er geen bruinverkleuring op. Het blijft wel belangrijk om de lotion met vitamine C, te bewaren in een donkere fles, aangezien tretinoïne lichtgevoelig is. De concentraties van beide activa in het voorgeschreven recept zijn normaal voor hydrochinon maar eerder laag gedoseerd voor tretinoïne. In de literatuur vinden we voor deze beide combinaties van activa respectievelijk concentraties van 2% tot 5% voor hydrochinon en 0,05% tot 0,1% voor tretinoïne [8, 9, 10] . Indien bij voorschrijven de concentratie van beide activa zou wijzigen, zal dit bij verhogen van de hydrochinon concentratie normaal geen oplosbaarheidsproblemen opleveren. Immers hydrochinon is goed oplosbaar in beide solventen. Bij verhoging van de tretinoïneconcentratie echter, zal de hoeveelheid alcohol, die nodig is om tretinoïne op te lossen experimenteel moeten uitgetest worden. De concentratie van alcohol zal in ieder geval moeten verhoogd worden, maar kan dan nog aanleiding geven voor oplosbaarheidsproblemen, daar tretinöine ook slecht oplosbaar is in alcohol.

5. Besluit

Referenties

Om zowel tretinoïne als hydrochinon op te lossen in de lotion, moet er minimum 54ml ethanol 96° aanwezig zijn in de lotion in aanwezigheid van 10ml propyleenglycol en aangelengd met aqua purificata tot 100ml. Tevens moet er vitamine C bijgevoegd worden om de oxidatie en verkleuring van hydrochinon te beletten.

[1] Receptuur Helpdesk Qualenica, beschikbaar via www.qualenica.be/vraagbox.

Dankbetuiging We wensen apothekers Isabelle De Wulf en Joris Maesschalck van de Dienst Wetenschappelijke Projecten van APB te danken voor de prettige en vlotte communicatie.

Correspondentie Prof. Jacqueline Plaizier-Vercammen, Vrije Universiteit Brussel, Farmaceutisch Instituut, Laarbeeklaan 103, 109 Brussel. [email protected] [email protected]

Foto 1: Ontkleuring hydrochinontretinoïne-oplossing

[2] Martindale: The complete Drug Reference, online up-to-date databank, beschikbaar via http://www.medicinescomplete op de VUB-bibliotheek Jette en geraadpleegd in december 2013. Magistraal

Tijdens het experiment werd ook nagegaan of er verkleuring optreedt zonder toevoeging van het antioxidant vitamine C. Het recept met de verhouding van 60% ethanol 96°/40% (v:v) water is opnieuw bereid, maar dan zonder vitamine C. De samenstelling is als volgt: hydrochinon 4g, 12ml 0,25% m/V tretinoïne oplossing, 54ml ethanol 96°, 10ml propyleenglycol en ad 100ml met aqua conservans. Het werd op dezelfde manier bereid zoals eerder uitgelegd. Er is geen verkleuring (zie foto 1) waar te nemen na enkele uren, maar na 2 weken bewaartijd, afgeschermd van licht, wordt er een verkleuring vastgesteld. De verkleuring is te wijten aan oxidatie van hydrochinon (+ tretinoïne) dat optreedt in de afwezigheid van vitamine C.

[3] Plaizier-Vercammen, J. en Holvoet, C. (2000). Magistrale bereiding: Bereiding van een depigmentatie-crème. Socio Wetenschappelijk Apothekers Vereniging, 19, 102-104. [4] Rendon, M., Berneburg, M., Arellano, I., Picardo, M. 2006. Treatment of melasma. Journal of the American Academy of Dermatology, 54 (5 Suppl 2), S272-281. [5] Kinget, R. (2004). De verwerking van gevaarlijke stoffen in de officina, Farmaceutisch Tijdschrift voor België, Nr 4, blz 3-6. [6] Therapeutisch Magistraal Formularium, 2de uitgave, http://www.fagg-afmps.be/nl/ binaries/TMF_Apothekers_ Uitgave_2010_tcm290-121400.pdf. [7] Brisaert, M. en Plaizier-Vercammen, J. (2000). Investigation on the photostability of a tretinoin lotion and stabilization with additives. International Journal of Pharmaceutics, 199, 49-57.

A

B

A. Hydrochinon (4g), 0,25% m/V tretinoïne-oplossing (12ml), propyleenglycol (10ml), ethanol 96° (51ml), aqua purificata (~36ml aqua purificata) B. Hydrochinon (4g), 0,25% m/V tretinoïne-oplossing (12ml), propyleenglycol (10ml), ethanol 96°(51ml), aqua purificata (~ 36ml aqua purificatia) en met vitamine C (0,2g)

[8] FNA, Formularium der Nederlandse Apothekers 2013, KNMP, Den Haag. [9] Verschuere A.P., Van Steenkiste M., Voorschrift onder de loep: hydrochinon voor het depigmenteren van de huid. APB. Laatste bijwerking: 21 oktober 2010. [10] NRF, Neues Rezeptur Formularium, Pharmazeutisches Laboratorium ! Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, Eschborn; Stand 31.03.2009.


21

U staat er niet alleen voor

Delphi Care zet u op het spoor Geneesmiddeleninformatie • Belgische specialiteiten • Internationale specialiteiten

Medicatiebewaking

• Geneesmiddeleninteracties • Contra-indicaties

Patiëntinformatie

• Eerste uitgifte-informatie • Patiëntenmaterialen • Inhalatie-instructies

by apb DelphiCare

Contacteer uw softwarehuis

www.delphicare.be my Quality Assistant

Gedeeld Farmaceutisch Dossier:

verhoog de veiligheid van uw aflevering

Hebt u nog niets ondernomen om het GFD te gebruiken in uw apotheek? Wacht dan niet langer! U vindt allle informatie op www.farmaflux.be

www.apb.be

H. Storms1, N. Claes1-2, L. Hulshagen3, S. Conings4 en K. Nelissen1 MeSH-termen Interprofessional Relations; Pharmacists; Physicians; Personnel, Hospital; Primary Health Care; Medication Errors; Administration and Dosage; Continuity of Patient Care. Trefwoorden Communicatie, eerstelijnsgezondheidszorg, medicatiefouten, medicatieschema, transmurale zorg.

Samenvatting

Abstract

Achtergrond Medicatiemanagement vereist een goede communicatie tussen zorgverleners intra- en transmuraal.

Background Medication management demands information exchange between healthcare professionals of intra- and transmural care.

Doelstelling In deze studie wordt nagegaan of een papieren medicatieschema de communicatie tussen zorgverleners van de eerste en tweede lijn in Zuidoost-Limburg verbetert. Methode In deze regio werd een papieren medicatieschema geïmplementeerd. Via een voor- en na-bevraging bij deelnemende zorgverleners werd het potentieel van het papieren medicatieschema nagegaan. De verwachtingen, de bevindingen en het gebruik van dit schema werden bevraagd.

Onderzoek


Bevindingen van zorgverleners bij de implementatie van een papieren medicatieschema

Resultaten Als belangrijkste valkuilen worden tijdsinvestering van zorgverleners en de medewerking van patiënten genoteerd. Een papieren medicatieschema blijkt voornamelijk te worden gebruikt om medicatiefouten te reduceren. Daarnaast zien slechts enkele zorgverleners het potentieel van een papieren medicatieschema als instrument ter bevordering van de communicatie. Een elektronische versie van het medicatieschema biedt meer communicatiemogelijkheden zowel intra- als transmuraal.

1. UHasselt, faculteit geneeskunde, huisartsgeneeskunde 2. Antwerp Management School, Health Care Management

Besluit Een papieren medicatieschema wordt ervaren als een instrument om medicatiefouten te reduceren. Het biedt mogelijkheden om de communicatie tussen diverse zorgverleners te verbeteren doch is tijdrovend. De medewerking van patiënten is cruciaal om de communicatiestroom te bewerkstelligen.

3. Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond, dienst Studiecentrum 4. ICHOvzw, Interuniversitair Centrum voor Huisartsen Opleiding, Leuven

24


Aim The goal of this study is to determine if a paper medication overview improves the information exchange between healthcare professionals of primary and secondary care in the South Eastern part of Limburg. Methods A paper medication overview was implemented in this region. A pre and post survey were used to gather healthcare professionals’ opinions about the potential of the paper medication overview. The expectations, experiences and the use of the medication overview were questionned. Results The most important barriers are the time investment of healthcare professionals and patient involvement. A paper medication overview has been shown to be most used to reduce medication errors. Few healthcare professionals see potential in the paper medication overview as a tool to improve communication. An electronic medication overview yields more possibilities as well for intramural care as for transmural care. Conclusion A paper medication overview is perceived as a tool to reduce medication errors. Although it is very time consuming to keep the paper medication overview up-to date, it yields a lot of possibilities to improve information exchange between different kinds of healthcare professionals. Patient involvement is crucial to establish the flow of healthcare information.

Communicatie tussen zorgverleners is een cruciale voorwaarde om de continuïteit en de kwaliteit van het zorgproces te verzekeren. Onderzoek toont aan dat de communicatie tussen zorgverleners niet altijd optimaal verloopt. In het bijzonder voor de opvolging van het geneesmiddelgebruik van patiënten is een afstemming tussen diverse zorgverleners in eerste en in tweede lijn essentieel [1,2,3] . Om medicatie-gerelateerde problemen te voorkomen, dienen zorgverleners een volledig zicht te hebben op alle geneesmiddelen die een patiënt neemt [4,5,6] . Een medicatieschema dat een accuraat overzicht geeft van alle geneesmiddelen - vermeld met naam, dosis, de frequentie en toedieningswijze - maakt een vlotte medicatieopvolging mogelijk [3,7] . In navolging van een studie door Blenkinsopp, Jepson & Drury(1991) waar de communicatie tussen apothekers en huisartsen werd verbeterd door het gebruik van papieren informatiefiches, zal in dit project gewerkt worden met een papieren medicatieschema. Door het medicatieschema in papieren vorm ter beschikking te stellen, wordt dit een tastbaar document dat kan meereizen met de patiënt. Voordeel hiervan is dat een patiënt het overzicht van zijn geneesmiddelen kan voorleggen aan elke zorgverlener waarmee hij in contact komt [8] . Het “mee-delen” van het medicatieschema heeft tot gevolg dat 1. door het aanbieden van een fysiek document, aangestuurd wordt op een revisie van het geneesmiddelengebruik; 2. alle zorgverleners op hetzelfde document werken; 3. tegenstrijdige informatie sneller zichtbaar wordt; 4. overleg met andere zorgverleners om tegenstrijdige of ontbrekende informatie te corrigeren of aan te vullen noodzakelijk wordt. Een accuraat medicatieschema

zorgt voor een veiliger medicatie management met verhoging van de therapietrouw [3] . Foute of verwarrende instructies worden op deze manier tot een minimum gereduceerd vooral bij een oudere patiëntenpopulatie met polymedicatie [5] .

2. Methodologie Onderzoeksdesign Om na te gaan of een papieren medicatieschema gebruikt kan worden als een middel om de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren, werd van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 een observationele studie uitgevoerd in regio Zuidoost- Limburg (Bilzen, Riemst en Tongeren). Eerste lijns- (huisartsen (HA), apothekers (AP)) en de tweede lijnszorgverleners (ziekenhuispersoneel van de geriatrie-, cardio-geriatie- en spoedafdeling AZ Vesalius in Tongeren (ZH)) uit de regio werden uitgenodigd om deel te nemen aan het proefproject. Toelichting bij het proefproject werd verspreid via het KLAV (Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond) en de LOK-vergaderingen. Het protocol werd goedgekeurd door de ethische comités van de UHasselt, de KU Leuven en het AZ Vesalius. Onderzoeksinstrument en –analyse De verwachtingen, bevindingen en het gebruik van het papieren medicatieschema van zorgverleners werden bevraagd via twee enquêtes: één voor en één na implementatie van het papieren medicatieschema. Na implementatie van het medicatieschema werd aan de patiënt gevraagd om het medicatieschema bij elk contact met een zorgverlener voor te leggen. De analyse van de vragenlijsten gebeurde met Excel (Microsoft Office) en SPSS 20.0. Inclusiecriteria Omwille van het observationele karakter van de studie, wordt geen representativiteit nagestreefd. De deelname van zorgverleners uit

eerste en tweede lijn gebeurt dan ook volledig op basis van het engagement van de zorgverlener in kwestie. Deelnemende zorgverleners nemen patiënten op in de studie die voldoen aan volgende inclusiecriteria: 1. een minimumleeftijd van 65 jaar; 2. minimaal drie geneesmiddelen voor een chronische behandeling en/ of deelnemen aan het zorgtraject nierinsufficiëntie of diabetes; 3. een geïnformeerde, schriftelijke toestemming ondertekenen. Patiënten die 1. verblijven in een WZC, 2. niet (schriftelijk) instemmen, komen niet in aanmerking voor deelname aan de studie.

Onderzoek

1. Inleiding

Studieverloop Patiënten die aan deze voorwaarden voldoen, worden opgenomen in de studie via de deelnemende huisarts, apotheker, of door de ziekenhuisverpleegkundige op de geriatrische, cardio-geriatrische en spoedafdeling (in de tweede lijn). Concreet wil dit zeggen dat de zorgverlener het medicatieschema van de patiënt opstelt en het medicatieschema op papier aflevert aan de patiënt, vergezeld van een mapje met daarin ook de thuiszorgfiche [8] en de SIS-kaart van de patiënt.

3. Resultaten Kenmerken zorgverleners Van de 93 zorgverleners (40 HA, 28 AP, 25 ZH) vulden 44 zowel de voor- als nabevraging in. Het aantal loopt terug naar 16 (-60%) bij huisartsen, naar 14 (-50%) bij apothekers en naar 14 (-44%) bij de personeelsleden uit het ziekenhuis. Verwachtingen bij gebruik van papieren medicatieschema Zorgverleners (N= 93) verwachten van een papieren medicatieschema dat het vooral een instrument is om het aantal medicatiefouten te verminderen (n= 79) en om de therapietrouw te verhogen (n= 61).


25

Aantal zorgverleners


Figuur 1: Aantal geïncludeerde patiënten 30

Daarnaast wordt ook verwacht dat het papieren medicatieschema de communicatie verbetert tussen zorgverleners binnen de eerste lijn en tussen de eerste en tweede lijn (Tabel 1). De valkuilen die zorgverleners verwachten bij het gebruik van het papieren medicatieschema staan beschreven in Tabel 2. De voornaamste valkuil is tijdsgebrek, zowel bij de huisarts als bij de apotheker en bij het ziekenhuispersoneel. Daarenboven verwachten zorgverleners dat het medicatieschema niet elektronisch bijgewerkt zal zijn door de huisarts na een huisbezoek (n= 61) en dat de communicatie tussen huisarts en apotheker slecht zal verlopen (n= 73). Hiervan verwachten 32 zorgverleners problemen bij de apotheker als gevolg van een moeilijke communicatie met de huisarts, de overige 5 zorgverleners rapporteren moeilijkheden voor de huisarts in de communicatie met de apotheker.

26

25 20 15 10 5 0

7

6

5

0

1-10

11-20

>20

Onderzoek

Aantal geïncludeerde patiënten

Tabel 1: Aantal zorgverleners met gewijzigde mening over het doel van een papieren medicatieschema (n= 44) Doel papieren medicatieschema

Verwacht, niet ondervonden

Verwacht én ondervonden

Niet verwacht, wel ondervonden

Verbetering communicatie binnen de eerste lijn

15

7

3

Verbetering communicatie tussen de eerste en de tweede lijn

16

6

5

Daling medicatiefouten

8

29

3

Verhoogde therapietrouw

18

12

2

Het gebruik van een papieren medicatieschema Onvolledige inclusie: In Figuur 1 wordt het aantal patiënten dat door zorgverleners geïncludeerd werd, weergegeven. Uit de resultaten blijkt dat geen enkele zorgverlener alle patiënten die in aanmerking kwamen, opgenomen heeft in de studie. Redenen voor deze onvolledige inclusie zijn: tijdsgebrek (n= 32), geen meerwaarde

Figuur 2: Doel medicatieschema: verwacht en ondervonden (*McNemar-test; significant met p<0,05)

23%*

Verbetering communicatie binnen de eerste lijn

56% 25%*

Verbetering communicatie tussen de eerste en de tweede lijn

56% 73%

Daling medicatiefouten

85% 32%*

Therapietrouw

66%

Ondervonden Verwacht

26

0%

10%

20%


30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Tabel 2: Knelpunten bij gebruik van een papieren medicatieschema

Knelpunten bij gebruik van een papieren medicatieschema

Ondervonden (n= 44)

Aantal

%

Aantal

%

Onvoldoende communicatie tussen zorgverleners

34

37%

14

32%

Tijdsgebrek bij huisarts

56

60%

14

32%

Tijdsgebrek bij apotheker

26

28%

11

25%

Tijdsgebrek bij ziekenhuispersoneel

23

25%

6

14%

Ziekenhuisontslag

38

41%

15

34%

Ziekenhuisopname

24

26%

12

27%

Problemen bij huisbezoek

44

47%

4

9%

Beperkte medewerking patiënt

3

3%

17

39%

van het papieren medicatieschema voor de patiënt (n= 4) en geen correct medicatieoverzicht hebben (n= 6). Onvolledige medewerking: Patiënten dienden bij elk contact met een zorgverlener het papieren medicatieschema voor te leggen. Bij 7 zorgverleners hebben meer dan drie vierde van de patiënten het papieren medicatieschema bij elk contact bij zich, bij 19 zorgverleners minder dan een kwart, bij 17 zorgverleners is dit 1/4 tot 3/4 van de geïncludeerde patiënten. Zorgverleners geven aan dat patiënten het medicatieschema niet bij zich hebben omdat ze: het papieren medicatieschema vergeten meenemen (n= 35), meer belang hechten aan het medicatieschema van de thuis verpleging (n= 13) of het belang van een medicatieschema niet inzien (n= 9). Bevindingen bij gebruik van papieren medicatieschema Uit Figuur 2 blijkt dat zorgverleners (N= 44) het papieren medicatieschema ondervonden hebben als een instrument dat zorgt voor een daling in medicatiefouten. Ook een verbeterde therapietrouw, de verbetering van de communicatie tussen zorgverleners binnen de eerste lijn en tussen de eerste en tweede lijn werd ondervonden. De McNemar-test (p>0,05) toont aan dat de bevindingen niet significant verschillen van de verwachtingen wat betreft het papieren medicatieschema

als een instrument om het aantal medicatiefouten te verminderen (p=0,227). Er is wel een significante daling in de bevindingen ten opzichte van het papieren medicatieschema als een instrument om de communicatie tussen zorgverleners binnen de eerste lijn (p=0,049), tussen de eerste en tweede lijn (p=0,008) en de therapietrouw (p=0,000) te verbeteren (Figuur 2). Wanneer enkel de verwachtingen van de 44 zorgverleners die het volledige project afrondden, vergeleken worden met hun bevindingen (Tabel 1) dan blijkt dat de meeste zorgverleners de verwachte daling in medicatiefouten ook ondervonden. Daartegenover staat dat, ondanks hun verwachtingen, het grootste deel van de zorgverleners geen verhoogde therapietrouw ondervonden. Ook voor de verbetering van de communicatie tussen zorgverleners binnen de eerste lijn als tussen zorgverleners van de eerste en de tweede lijn, blijkt dat ondanks de verwachtingen meer zorgverleners geen verbetering in communicatie ondervonden. Wat betreft de valkuilen die zorgverleners ervaren hebben staan problemen bij de ziekenhuisopname op één (n= 15). Daarnaast rapporteren zorgverleners een gebrek aan medewerking van de patiënt en onvoldoende communicatie met andere zorgverleners (Tabel 2). De

implementatie van het medicatieschema zou volgens 35 zorgverleners verbeteren door het meer sensibiliseren van patiënten om mee te werken of door het gebruik van een elektronische versie (39 zorgverleners). Hiervan vinden 29 zorgverleners dat dit het doorgeven van informatie makkelijker zou maken, 24 zorgverleners vinden dat een elektronische versie tijdswinst zou opleveren.

4. Bespreking Voornaamste resultaten Het papieren medicatieschema wordt door 32 zorgverleners ondervonden als een instrument om het aantal medicatiefouten te reduceren. Respectievelijk 10 en 11 zorgverleners hebben door het gebruik van een papieren medicatieschema een verbetering van de communicatie tussen zorgverlener binnen de eerste lijn en tussen zorgverleners van de eerste en de tweede lijn ondervonden. Daarnaast werd voor het gebruik van het papieren medicatieschema door zorgverleners aangegeven dat tijdsgebrek bij de huisarts (n= 56), de apotheker (n= 26) en het ziekenhuispersoneel (n= 23) een valkuil is voor de implementatie. Aan het einde van het project blijkt dat zorgverleners daadwerkelijk tijdsgebrek bij de huisarts (n= 14), de apotheker (n= 11) en bij het ziekenhuispersoneel (n= 6) ondervonden .


27

Onderzoek

Verwacht (n= 93)

Farmaceutisch Tijdschrift voor België Onderzoek

Tot slot meldden zorgverleners (n= 17) een beperkte medewerking van de patiënt. Beperkingen Geen selectie: Zorgverleners meldden zich spontaan aan. Het is dus waarschijnlijk dat voornamelijk zorgverleners met een positieve houding tegenover het gebruik van een papieren medicatieschema meegewerkt hebben. Er werd geen representativiteit nagestreefd en resultaten dienen beschrijvend geïnterpreteerd te worden. Korte onderzoeksperiode: Het is mogelijk dat patiënten gedurende de éénjarige termijn van het onderzoek weinig contact hadden met zorgverleners. De waarde van het project zou wellicht meer gebleken zijn indien het project langer duurde. Uitval: De reden voor uitval van zorgverleners is niet bekend. Dit project heeft ondanks de beperkingen een belangrijke meerwaarde. Onderzoek naar een papieren medicatieschema om de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren is immers beperkt.[8] Doel papieren medicatieschema Zorgverleners hebben het papieren medicatieschema vooral ervaren als een instrument om medicatiefouten te verminderen. Dit ligt in de lijn met hun verwachtingen en met resultaten uit eerder onderzoek. Verscheidene studies hebben bevestigd dat een medicatieoverzicht het aantal medicatie-gerelateerde problemen vermindert [2,5] . Het is echter te betwijfelen of medicatiefouten objectief gereduceerd werden, zeker wanneer een medicatieschema niet aan elke zorgverlener voorgelegd wordt en bijgevolg niet kan worden geüpdatet. Daarnaast is het aantal zorgverleners dat een verbetering in de communicatie tussen zorgverleners binnen de eerste lijn [11] en tussen zorgverleners van de eerste en tweede lijn ondervond significant gedaald ten opzichte van het aantal zorgverleners dat dit verwachtte. Ondanks de significante daling vinden enkele zorgverleners dat de communicatie intra- en transmuraal verbeterd is. Dat dit door respectievelijk 3 en 5 zorgverleners niet verwacht werd, toont aan dat het project bij sommige zorgverleners wel een impact gehad heeft.

28

Voor- en nadelen papieren medicatieschema Zorgverleners ondervonden problemen bij ziekenhuisopname en -ontslag. Deze resultaten liggen in de lijn van eerder onderzoek waarin de knelpunten bij de informatieoverdracht bij transmurale zorg gedocumenteerd wordt [1,10] . Opmerkelijk is dat meer zorgverleners rapporteren problemen te hebben ondervonden bij de ziekenhuisopname dan dat zorgverleners hier problemen verwachtten. Nochtans bevestigt eerder onderzoek dat bij ziekenhuisopname vaak een volledig medicatieoverzicht ontbreekt of dat het inconsistenties bevat [11] . Uit de resultaten bleek ook dat de medewerking van patiënten een struikelblok vormde [12] . Patiënten waren in dit project cruciaal om de informatiestroom te faciliteren. Dat zowel huisartsen, apothekers als ziekenhuispersoneel aangeven dat patiënten hun medicatieschema vergaten mee te nemen, heeft dan ook een grote impact op het verloop van de studie. Het is waarschijnlijk dat deze afhankelijkheid tot een moeilijke doorstroming van informatie geleid heeft. Mogelijk met als gevolg dat de meerwaarde van het medicatieschema als communicatiemiddel onderbelicht bleef. Om de implementatie te verbeteren, stellen zorgverleners immers voor om de patiënten beter te sensibiliseren om mee te werken [12] of om via een elektronisch medicatieschema te communiceren [13] . Dat het aandeel zorgverleners dat de medewerking van de patiënt beperkt vindt zo hoog ligt, kan het gevolg zijn van de beperkte duur van de onderzoeksperiode. Indien patiënten geen contact meer hebben gehad met de zorgverlener binnen de onderzoekstermijn, na eenmalig hun papieren medicatieschema te zijn vergeten, geeft dit naar alle waarschijnlijkheid een minder genuanceerd beeld, dan wanneer de onderzoekstermijn langer was geweest.

sterkste daling van maar liefst 60% bij de huisartsen, is mogelijk hieraan toe te schrijven [14] (doch dit werd niet bevraagd). Aan het eind van het project geven de nog deelnemende zorgverleners aan dat het tijdsgebrek hen onder andere heeft verhinderd alle mogelijke patiënten te includeren [14] . Tot slot wordt door hen ook een verbetervoorstel geformuleerd met het oog op tijdswinst, namelijk een elektronische versie van het medicatieschema [13] .

5. Besluit Een papieren medicatieschema werd ervaren als een instrument om het aantal medicatiefouten te verminderen, maar niet om de communicatie intra- en transmuraal te verbeteren. Het up-to-date houden van een papieren medicatieschema vergt een tijdsinvestering van de zorgverleners en de medewerking van de patiënten. Een elektronische versie van het medicatieschema werd door zorgverleners gepercipieerd als een instrument dat de communicatie intra- en transmuraal kan verbeteren en waarmee bovendien tijdswinst geboekt zal worden.

Dankbetuiging Een deel van de resultaten werd gepubliceerd in de ManaMathesis van dr. Stefanie Conings.

Correspondentie Hannelore Storms, UHasselt, Faculteit geneeskunde, huisartsgeneeskunde [email protected]

Belangenconflict Geen belangenconflict.

Tijdsgebrek beheerst het proefproject Verscheidene keren wordt door zorgverleners verwezen naar het tijdsgebrek. Alle beroepsgroepen opperen aan het begin van het project het tijdsgebrek als mogelijke valkuil. De sterk dalende deelname naar het einde van het proefproject toe, met de


Referenties [1] Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 28; 297(8): 831-41.

[8] Blenkinsopp A, Jepson M, Drury M. Using a notification card to improve communication between community pharmacists and general practitioners. The British Journal of General Practice 1991; 41(344), 116.

[2] Bryanta LJM, Costera G, Gambleb GD, et al. The General Practitioner–Pharmacist Collaboration (GPPC) study: a randomized controlled trial of clinical medication reviews in community pharmacy. International Journal of Pharmacy Practice 2011; 19.2: 94-105.

[9] Thuiszorgfiche www.listel.be/nl/ documenten-links (laatst geraadpleegd op 29 november 2013).

[4] Green CF, Burgul K, Armstrong DJ. A study of the use of medicine lists in medicines reconciliation: please remember this, a list is just a list. International Journal of Pharmacy Practice 2010; 18.2: 116-121. [5] Glintborg B, Andersen SE, Dalhoff K. Insufficient communication about medication use at the interface between hospital and primary care. Qual Saf Health Care 2007; 16(1): 34–39. [6] Fitzgerald RJ. Medication errors: the importance of an accurate drug history. Br J Clin Pharmacol 2009; 67(6): 671-5. [7] Ryan GJ, Caudle JM, Rhee MK et al. Medication reconciliation: Comparing a customized medication history form to a standard medication form in a specialty clinic (CAMPII 2). J. Patient Saf 2013; 9(3): 160-168.

Onderzoek

[3] Nazareth I, Burton A, Shulman S, et al. A pharmacy discharge plan for hospitalized elderly patients-a randomized controlled trial. Age Ageing 2001; 30(1): 33-40

[10] Elliott RA, Tran T, Taylor SE, et al. Gaps in continuity of medication management during the transition from hospital to residential care: An observational study (MedGap Study). Australasian J Ageing 2012; 31(4): 247-54. [11] Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005; 173(5): 510-5. [12] Chae SY, Chae MH, Isaacson N, et al. The patient medication list: can we get patients more involved in their medical care? J Am Board Fam Med 2009; 22(6): 677-85. [13] Zwaenepoel L, Hulshagen L. Online gegevensdeling in de eerstelijn via Vitalink. Verslag van de Vitalink pilootprojecten voor het delen van medicatieschema’s. Farm. Tijdschr. België 2014; 1: 16-27. [14] De Winter S, Vanbrabant P, Spriet I, et al. A simple tool to improve medication reconciliation at the emergency department. Eur J Intern Med 2011; 22(4): 382-5.


29


Therapeutische educatie van oudere patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten Evaluatie van het programma na 5 jaar N. Thiriat1, I. Peyron1, S. Bernard-Charrière2 , A. Monti3 , S. Pariel 2 , E. Pautas 3,4

MeSH-termen Anticoagulants; Patient Education as Topic; Aged; Hospitals; Pharmacists. Trefwoorden Anticoagulantia, vitamine K antagonisten, therapeutische educatie, therapeutische vorming, patiënteneducatie, ziekenhuizen, apothekers, ouderen. Gebruikte afkortingen AF HAS INR n OR TEP

atriumfibrilleren Haute Autorité de Santé International Normalized Ratio aantal odds ratio therapeutische educatie van de patiënt

VKA

Vitamine K-antagonisten

Onderzoek

Samenvatting Inleiding Oudere patiënten onder vitamine K antagonisten (VKA) lopen een groter risico op ernstige bloedingen. In 2008 werd in een universitair geriatrisch ziekenhuis in Ile-deFrance een programma voor therapeutische educatie van de patiënt (TEP) opgestart, bedoeld voor patiënten ouder dan 75 jaar onder VKA. Het programma omvat individuele sessies en groepsessies begeleid door een verpleegkundige en een geriater. Doelstellingen Deze studie beoogt een balans op te maken van het programma na 5 jaar invoering om de sterktes en zwaktes ervan en de ervaren moeilijkheden bij implementatie te identificeren, en verbetersuggesties te formuleren.

1. Apotheek, Hôpital Charles Foix, GH PitiéSalpêtrière - Ch. Foix (APHP), Ivry-sur-Seine 2. Consultaties, Hôpital Charles Foix, GH Pitié-Salpêtrière - Ch. Foix (APHP), Ivry-sur-Seine 3. Eenheid voor Acute Geriatrie, Hôpital Charles Foix, GH Pitié-Salpêtrière-Ch. Foix (APHP), Ivry sur seine 4. UFR Médecine P. en M. Curie, Universiteit van Parijs 6

30

Methoden Dit onderzoek bestond uit een externe audit uitgevoerd door een apotheker getraind in TEP. Dankzij de retrospectieve analyse van de dossiers van al de patiënten die het programma volgden tussen mei 2008 en maart 2013 konden patiëntkenmerken, elementen van de educatieve diagnose en van de initiële individuele sessies en sessies op afstand verzameld worden. Het bereiken van de educatieve doelstellingen werd bevraagd door middel van vragenlijsten op verschillende tijdstippen van het programma. De resultaten worden verderop beschreven, rekening houdend met de aanpassingen die in de loop van de 5 jaar aan het programma zijn aangebracht. Resultaten 143 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 83,3 ± 6,5 jaar, werden in het programma opgenomen en namen deel aan 51 groepssessies (gemiddeld 2,8 patiënten/sessie). 58% van de patiënten werd gerekruteerd tijdens een verblijf in het ziekenhuis. De gemiddelde duur tussen de start van de VKA-behandeling en de instap in het programma bedraagt 48,9 ± 71 maanden. Voor 95 patiënten (66,4%) was de tussenkomst van een verzorger/mantelzorger nodig voor het medicatiebeheer thuis; 57,3% van deze mantelzorgers (82/95) woonden de sessies bij. Tussen 2008 en eind 2010 zijn de evaluatievragenlijsten voor patiënten en de organisatie van de sessies gaandeweg verbeterd. De impact van het programma kon worden geëvalueerd tussen november 2010 en maart 2013. Het percentage correcte antwoorden op de vragenlijsten voor/na bedragen respectievelijk 47,8% vs 91,3% voor kennis van de INR-streefwaarde, 25,4% vs 91,3% voor kennis m.b.t. tekenen die wijzen op een bloeding, 14,9% vs 87,0% voor de kennis van omstandigheden of van co-medicatie die interageren met de behandeling. Voor de 23 patiënten die het hele programma volgden, bleek er een significant verschil te zijn tussen het gemiddelde van de correcte antwoorden op de vragenlijst van de educatieve diagnose en van die op de vragenlijst van de onmiddellijke evaluatie (3,7/7 vs 5,4/7 p=0,023), maar er was geen statistisch


verschil tussen de onmiddellijke evaluatie en de afstandsevaluatie (5,4/7 vs 5,8/7 p=0,720). Besluit Men stelt een verbetering vast van de kennis van patiënten m.b.t. de belangrijkste doelstellingen van het programma. Verschillende verbetervoorstellen werden geformuleerd: beter bekendmaken van het programma bij de huisartsen in de regio en aandacht voor de registratie en opvolging van INR-waarden zodat het effect ervan op de kwaliteit van een stabiele antistollingsbehandeling kan worden geëvalueerd. Dit TEP-programma wordt momenteel aangepast en uitgebreid naar de nieuwe orale anticoagulantia. Het is de taak van de ziekenhuis- of de officina-apotheker om voor dit type patiënten de noodzakelijke TEP op te starten en op te volgen. Abstract Introduction Elderly people with vitamin K antagonists (VKA) have a higher risk of potentially serious hemorrhagic complications. An education program for patients (EPP) aged ≥ 75 years with VKA was set up in 2008 in a French geriatric hospital. It includes individual and group sessions conducted by a nurse and a geriatrician. Objectives The aim of this study was to assess this EPP after 5 years. Strengths, weaknesses and difficulties of implementation were highlighted, and some improvements were proposed. Methods This study is an external audit conducted by a pharmacist trained in EPP. Files of consecutive patients included in the program between may 2008 and March 2013 were reviewed allowing the data collection of patients characteristics and results of the different sessions. The educational objectives were assessed by the rate of correct responses to the questionnaires during the program. The results are presented taking into account the changes made during the 5 years of the program.

Conclusion An improvement of patient knowledge was observed with regard to the main educational objectives. Some improvements are proposed: to disseminate information to general practitioners, to add the follow up of INR values to assess an impact on anticoagulant treatment stability. Furthermore, this program is now adapted to the new oral anticoagulants. It is the role of hospital or community pharmacists to initiate and/or assess this type of EPP.

1. Inleiding

VKA zijn de voornaamste oorzaak voor ziekenhuisopname omwille van iatrogene reden. In Frankrijk wordt het aantal iatrogene aan VKA gerelateerde bloedingen met dodelijke afloop tussen de 5.000 en 6.000 per jaar geschat [3] . Bij oudere patiënten onder anticoagulantia is het risico op bloedingen, vooral intracraniële bloedingen, groter [4,5] , en lijkt een stabiele coagulatie met VKA moeilijker na te streven [6,7] . Dit kan verklaren waarom VKA minder worden voorgeschreven dan de aanbevelingen vooropstellen, vooral bij oudere patiënten en in de preventie van embolische complicaties van AF. Nochtans overstijgen de antitrombotische voordelen van VKA in alle onderzochte populaties duidelijk het bloedingsrisico [8,9] .

de voorspellende factoren is voor het risico op majeure bloedingen, met een odds ratio (OR) van 8,83 (betrouwbaarheidsinterval, 95% BI 2,0-50,2) [10] . Deze vaststelling wordt bevestigd door de studie Metlay et al. die bewijst dat bij 65-plussers het gebrek aan informatie over hun VKAbehandeling een van de risicofactoren is voor het optreden van bloedingen [11] . In de studie van Palareti et al. kwam overigens naar voor dat een gebrek aan kennis van de indicatie (2,57, 95% BI 1,18-5,60) en het sporadisch vergeten van een dosis VKA (2,74, 95% BI 1,32-5,67) risicofactoren zijn van een instabiele INR [12] . Het informeren en de therapeutische educatie van patiënten onder VKA lijken dus essentieel voor een doeltreffende en veilige behandeling, ook bij ouderen. TEP bij ouderen onder AVK is haalbaar en doeltreffend, zo blijkt uit de studie van Cambus et al. m.b.t. een audit van anticoagulatieklinieken die instaan voor educatie en opvolging van patiënten, en waar patiënten tussen 60 en 100 jaar beter onder controle blijken dan jongere [13] . Khan et al. toonden aan dat bij 65-plussers met een instabiele INR onder warfarine en die hun behandeling zelf beheren (met telefonische follow-up), de duurtijd tot het bereiken van de INR-streefwaarde na training verbeterd was (57% vs 71,1% p <0,001) in vergelijking met de controlegroep (60% vs 63,2% p>0,5) [14] . TEP verbetert de kwaliteit van de antistollingstherapie bij oudere patiënten onder AVK; het betrekken van mantelzorgers en behandelende artsen is daarbij nodig.

Het lijkt erop dat de juiste patiënt informatie, of de therapeutische educatie van de patiënt (TEP), het bloedingsrisico onder een VKA-behandeling kan beperken. Zo hebben Kagansky et al. bij 80-plussers vastgesteld dat naast polyfarmacie, een belangrijke factor van geneesmiddeleninteracties, het gebrek aan patiënteducatie een van

Sinds mei 2008 loopt in het Franse universitair geriatrisch ziekenhuis Charles Foix (Groupe hospitalier PitiéSalpêtrière-Charles Foix, Assistance Publique Hôpitaux de Paris) een TEPprogramma voor 75-plussers onder VKA-behandeling. Het doel van deze retrospectieve studie is om de balans te maken van het programma na

Vitamine K-antagonisten (VKA) worden al meer dan 60 jaar gebruikt in de behandeling en preventie van tromboembolische aandoeningen. Het aantal verkochte verpakkingen in Frankrijk is in tien jaar tijd bijna verdubbeld (van 7,5 naar 13,8 miljoen). In 2011 namen 1,1 miljoen Fransen vitamine K-antagonisten [1] . Hiervan kreeg 13,3% van de 65-plussers minstens een keer een VKA en waren bijna 12% van de 75-plussers onder een VKAbehandeling [1] . De belangrijkste indicaties voor VKA bij ouderen zijn, in volgorde van afnemende frequentie, de preventie van embolische complicaties bij atriumfibrilleren (AF), de behandeling van veneuze trombo-embolie en mechanische hartkleppen [2] .


31

Onderzoek

Results One hundred forty-three patients, mean age 83.3 ± 6.5 years, were included in the EPP. 51 sessions were conducted (2.8 patients/ session on average). 58% of selected patients were hospitalized. The mean time between the start of anticoagulant treatment and the inclusion in the program was 48.9 ± 71 months. For 95 patients (66.4%) the medication management at home required a caregiver who was present for sessions in 82 cases (57.3%). The questionnaires form and the organisation of the sessions were gradually improved between 2008 and the end of 2010. Thus, the impact of the EPP has been estimated from November 2010 to March 2013. The correct responses rates before and after the sessions were respectively: 47.8% vs 91.3% for knowledge of INR target values, 25.4% vs 91.3% for knowledge of hemorrhagic signs, 14.9% vs 87.0% for knowledge of the situations or the medications that may disturb the INR equilibrium. Furthermore, the mean number of correct responses, for the 23 patients participating in the entire program, is statistically different between the educational diagnostic and immediate evaluation (3.7/7 vs 5.4/7 p=0.023) and no significant difference is observed between immediate and distant evaluation (5.4/7 vs 5.8/7 p=0.720).


vijf jaar, via evaluatie van de door de patiënten verworven kennis, maar ook om voorstellen te formuleren om het programma te verbeteren.

2. Materialen en methoden 2.1. Beschrijving van het programma Dit TEP-programma werd opgestart in mei 2008 in het Franse ziekenhuis Charles Foix (universitair geriatrisch ziekenhuis met 500 bedden voor kort verblijf, nazorg en revalidatie, en langdurige zorg). Het programma werd geïmplementeerd op initiatief van een arts, twee apothekers erkend in de klinische biologie/hematologie en een verpleegkundige opgeleid in TEP, en werd goedgekeurd door de HAS (Haute Autorité de Santé) in 2013. De inclusiecriteria voor patiënten in het programma zijn: leeftijd ≥ 75 jaar, VKA-behandeling gestart of voortgezet tijdens ziekenhuisopname, onder behandeling voor een chronische aandoening “polypathologie” of “hartfalen”, in staat zijn om te communiceren en om de tijdens het programma gegeven informatie te verwerken, deelname aan het beheer van de thuismedicatie. Patiënten waren ofwel gehospitaliseerd met nakend vertrek naar huis, ofwel recent uit het ziekenhuis ontslagen, ofwel doorverwezen door een arts uit de stad. In geval iemand uit de omgeving van de patiënt (mantelzorger, familielid) regelmatig mee de antistollingsbehandeling beheerde, werd hem voorgesteld om mee in het programma te stappen. De educatieve doelstellingen van het programma zijn: kennen van de naam van de VKA, zijn indicatie en INRstreefwaarde, kunnen informeren van omgeving en betrokken gezondheidswerkers (via followupschriftje en VKA-kaart), weten hoe de behandeling moet worden gemonitord (INR-streefwaarde, bijhouden van het follow-upschriftje, tekenen die wijzen op overdosering), regelmatig innemen van medicatie, weet hebben van het begrip “geneesmiddeleninteracties” en de arts waarschuwen vooraleer een

32

nieuw geneesmiddel te nemen. Het programma kende grotendeels hetzelfde stramien in de loop der jaren, met een paar aanpassingen die we beschrijven onder ‘resultaten’ van dit artikel: selectie en individuele educatieve diagnose door een verpleegkundige, gebruik van een vragenlijst m.b.t. de educatieve doelen van het programma; individuele consultatie met een geriater voor controle van de recente INR-waarden en eventueel bloedafname voor nieuwe INR-bepaling de dag zelf, evaluatie van de indicatie van de VKA en geassocieerde pathologieën; herevaluatie van het voorschrift; groepssessie geleid door een verpleegkundige en een geriater, met deelname van maximum 4 patiënten +/- 4 verzorgers; individuele sessie met een verpleegkundige die aan de hand van een vragenlijst controleert of de patiënt de belangrijkste boodschappen uit de groepssessie heeft begrepen en die de specifieke boodschappen benadrukt m.b.t. de situatie en eerste educatieve diagnose van elke patiënt; telefonische evaluatie door een verpleegkundige een paar weken later via een vergelijkbare vragenlijst aan deze van de onmiddellijke evaluatie (wanneer de patiënt opnieuw op afspraak komt in het ziekenhuis om een andere reden, gebeurt deze tussentijdse evaluatie via direct contact). Alle gegevens verzameld op de verschillende tijdstippen worden bijgehouden in een individueel “therapeutisch-educatiedossier”, op papier, met ook de vragenlijsten, medische en verpleegkundige verslagen, en kopieën van documenten die aan de patiënt (en/of zijn omgeving) werden overhandigd. 2.2. Gegevensverzameling De gegevens werden verzameld uit de dossiers van al de patiënten die aan het programma deelnamen van mei 2008 tot maart 2013. De gegevensverzameling gebeurde door een apotheker opgeleid in therapeutische educatie, die verder niet betrokken was bij het programma. De gegevens hadden betrekking op demografische (leeftijd, geslacht, levensstijl, aanwezigheid van een mantelzorger voor het medicatiebeheer) en therapeutische


kenmerken (theoretische duur van de VKA-behandeling, voorgeschiedenis van bloedingsaccidenten onder VKA, meest recente INR-waarde) van patiënten, maar ook op de organisatie van het programma: wijze van toetreding tot het programma, tijd tussen start van de behandeling en instap in het programma, het aantal patiënten dat deelneemt aan elke fase, persoon die de vragenlijsten beantwoordt, duur van elke interventie, verslagen van de educatieve diagnose en van de individuele onmiddellijke evaluatiesessie, aanwezigheid van een samenvatting en verslag ten behoeve van de behandelende arts, evaluatieverslag van de sessie op afstand. De antwoorden op de vragenlijsten afgenomen tijdens de educatieve diagnose, de feedback uit de onmiddelllijke sessie en de sessie op afstand werden in 2 aparte sets ondergebracht (voor en na november 2010), voornamelijk omdat de vragenlijsten gewijzigd waren. 2.3 Gegevensanalyse Alle gegevens werden ingevoerd en geanalyseerd in Excel®. Daarna werden ze per periode geanalyseerd, volgens de wijzigingen die werden aangebracht aan het programma. Een niet-parametrische Wilcoxon-test voor gepaarde steekproeven werd gebruikt om het gemiddelde van de correcte antwoorden op de drie vragenlijsten te vergelijken voor de patiënten die aan het hele programma hadden deelgenomen.

3. Resultaten 3.1. Algemene gegevens Over de hele studieperiode werden 143 patiënten in het programma ETP-VKA geïncludeerd. Er waren 51 groepssessies met een gemiddelde van 2,8 patiënten/sessie. De demografische patiëntgegevens worden weergegeven in Tabel 1. De indicaties voor VKA waren, al dan niet gecumuleerd, atriumfibrilleren, diepveneuze trombose en/of longembolie en mechanische hartkleppen. Van 113 patiënten werden de meest recente INRwaarden genoteerd: 22 patiënten (19,5%) bleken ten opzichte van hun INR-streefwaarde ondergedoseerd

Voor 139 patiënten was er informatie beschikbaar over hoe ze het geneesmiddel thuis innamen: 92 (64,3%) namen hun VKAbehandeling zelf, 14 (9,8%) met de hulp van een derde (mantelzorger of verpleegkundige) en bij 33 van hen (23,1%) werd de behandeling door de mantelzorger en/of verpleegkundige toegediend. In 95% van de gevallen werd een samenvatting van het programma teruggevonden en in 94% van de gevallen werd een brief verstuurd naar de behandelende arts.

de evaluatievragenlijst hier 4 concrete scenario’s werden voorgesteld. De 2 vragenlijsten werden ingevuld door respectievelijk 60 en 39 patiënten. De resultaten (voor dezelfde vragen in de 2 vragenlijsten) worden getoond in Figuur 1 (percentage correcte antwoorden).

over de verschillende aspecten van de behandeling. De vragenlijsten gebruikt voor de educatieve diagnose en de afstandsevaluatie hadden niet identiek dezelfde vragen; zo was er tijdens de educatieve diagnose één enkele vraag over hoe werd omgegaan met het vergeten van een dosis, terwijl er in

Tabel 1: Sociodemografische gegevens van de in het programma geïncludeerde patiënten (n = 143) Aantal (%) Gemiddelde leeftijd ± SD (jaar)

83,3 ± 6,5

(range)

(60 -100)

Vrouwen/Mannen De participatiegraad aan de educatieve diagnose en de onmiddellijke evaluatiesessies en sessies op afstand worden weergegeven in Tabel 2. De redenen van niet-deelname aan de educatieve diagnose en de groepssessies worden systematisch gerapporteerd in het dossier: weigering van patiënt of beslissing om na individuele raadpleging te stoppen met VKA, waardoor het volgen van het programma geen zin meer had. De reden om niet deel te nemen aan de evaluatievragenlijst werd in slechts 5% van de gevallen gerapporteerd: patiënt afwezig voor het telefoongesprek. 3.2. Specifieke resultaten vóór november 2010 Van mei 2008 tot november 2010 namen 74 patiënten deel aan de groepssessie; tijdens deze periode omvatte deze sessie een presentatie met uitleg

88 (61,5%) / 55 (38,5%)

Toetreding tot het programma

112 (78,3%)

Via ziekenhuisafdeling of -raadpleging

108 (96,4%)

Via behandelende arts

1 (0,9%)

Via klinisch bioloog

3 (2,7%)

Leefsituatie

125 (87,4%)

Woont alleen

60 (48%)

Gehuwd of inwonend bij kinderen

57 (45,6%)

Rusthuis of ouderenvoorziening

8 (6,4%)

Aanwezigheid van een mantelzorger thuis

95 (66,4%)

Theoretische behandelingsduur

129 (90,2%)

Levenslang

107 (82,9%)

3 tot 6 maanden

10 (7,6%)

Opnieuw te beoordelen

2 (1,5%)

Aanvang van de behandeling en instap in het programma: gemiddelde tijd ± SD (maanden) (mediaan) Voorgeschiedenis van hemorragisch CVA onder VKA-behandeling

Onderzoek

(gemiddelde INR 1,6) en 24 (21,2%) overgedoseerd (gemiddelde INR 4).

48,9 ± 71 (20) 38 (26,6%)

Tabel 2: Deelname aan de educatieve diagnose en de onmiddellijke evaluatie en sessies op afstand (n = 143)

Deelnemende patiënten

Educatieve diagnose

Onmiddellijke evaluatie

Afstandsevaluatie

128 (89,5%)

113 (79,0%)

72 (50,3%)

Respondent Patiënt

104 (81,2%)

87 (77%)

58 (80,6%)

Mantelzorger

11 (8,6%)

14 (12,4%)

11 (15,3%)

Patiënt en mantelzorger

13 (10,2%)

12 (10,6%)

3 (4,1%)

65 (50,8%)

65 (57,5%)

Mantelzorger aanwezig Gemiddelde duur ± SD (min) (Mediaan)

161 ± 25 (150)


24 ± 7 (25)

33


Figuur 1: Percentage correcte antwoorden op de vragenlijsten van de educatieve diagnose en van de afstandsevaluatie (voor november 2010) Educatieve diagnose (n=60) Indicatie

Evaluatie (n=39)

100% 80%

Streef-INR

Naam VKA

60% 40% 20%

Wat bij vergeten dosis

Pijnmedicatie OTC

0%

Startdatum

Behandelende arts verwittigen

Dieet

Nut behandeling

Onderzoek

Figuur 2: Percentage correcte antwoorden op de vragenlijsten van de educatieve diagnose, van de onmiddellijke evaluatie en de afstandsevaluatie (na november 2010) Educatieve diagnose (n=67) Onmiddellijke evaluatie (n=54) Indicatie

Afstandsevaluatie (n=23)

100,0% 80,0%

Instabiele situatie

60,0%

Naam VKA

40,0% 20,0% 0,0% Posologie

Tekenen van overdosering

Streef-INR

34


Monitoring

De resultaten van de verschillende vragenlijsten worden getoond in Figuur 2. Na vergelijking van de antwoorden op de vragenlijst van de educatieve diagnose en die van de onmiddellijke evaluatie bedragen de percentages correcte antwoorden voor/na respectievelijk 47,8% vs 91,3% voor de kennis van de INR-streefwaarde, 25,4% vs 91,3% voor de kennis van tekenen die wijzen op een bloeding, 14,9% vs 87,0% voor het kennen van situaties of van comedicatie die de balans van de behandeling kunnen verstoren. Voor de 23 patiënten die aan het hele programma deelnamen, verschilde het gemiddeld aantal correcte antwoorden significant tussen het moment van de educatieve diagnose en van de onmiddellijke evaluatie (3,7/7 vs 5,4/7 p=0,023), maar was er geen significant verschil tussen de onmiddellijke evaluatie en de afstandsevaluatie (5,4/7 vs 5,8/7 p=0,720).

4. Discussie Weinig studies onderzochten het effect van educatie van patiënten onder VKA buiten de setting van de antistollingskliniek over een periode van 5 jaar [13,15-17] . De kwantitatieve beoordeling van het bereiken van de educatieve doelstellingen gebeurde in onze studie over een periode van 29 maanden, na harmonisering van

de vragenlijsten voor de educatieve diagnose, de onmiddellijke evaluatie na de sessie en de afstandsevaluatie. Uit deze beoordeling blijkt een betere kennis van de patiënt die behouden blijft tot de evaluatie een paar weken later. Een andere studie die een TEPprogramma voor patiënten onder VKA onderzocht (gemiddelde leeftijd 65,9 jaar) en waarin men de gemiddelden van correcte antwoorden op de vragenlijsten vergeleek vóór de sessie, na de sessie en nog eens na 6 maanden, toonde eveneens een significante verbetering van de kennis voor/na het programma (6,63/12 vs 11,14/12, p<0,0001) met een lichte terugval van de kennis na 6 maanden (11,14/12 vs 10,1/12 p <0,0001) [18] . Tijdens de educatieve diagnose bleef het percentage correcte antwoorden onder de 75%. De laagste percentages hadden betrekking op de kennis van de tekenen van overdosering (25,4%) en situaties die de INR verstoren (14,9%). In de studie van Janoly et al. die de kennis van patiënten naging aan het eind van hun ziekenhuisopname, bleek het percentage correcte antwoorden het laagst voor volgende 3 items: tekenen en risico’s van overdosering (22%), hoe omgaan wanneer de INR buiten het therapeutische bereik ligt (24%) en het bezit van een VKA-schriftje (12%) [19] . In ons onderzoek lag voor de vragenlijst van de afstandsevaluatie het percentage correcte antwoorden m.b.t de meeste doelstellingen boven de 80%: kennis van de naam en de indicatie van de VKA, van de posologie, monitoring, INR-streefwaarde, tekenen van overdosering en situaties die de INR verstoren. Een belangrijk element van TEP toegepast in een geriatrische populatie is het betrekken van de mantelzorgers. In ons programma deed 66,4% van de patiënten een beroep op een mantelzorger thuis en voor 57,5% van die patiënten waren de mantelzorgers ook aanwezig op de groepssessie. Het waren vooral de patiënten die antwoorden gaven op de vragen; de mantelzorgers kwamen slechts tussen in geval van significante cognitieve stoornissen of wanneer vertaling nodig was.

Driekwart van de patiënten volgden een levenslange VKA-behandeling. Hun kennis van een optimale behandeling is daarom des te belangrijker. Tijdens de educatieve diagnose bleken de VKA al gemiddeld 4 jaar voorgeschreven. De meeste patiënten hadden dus al wat kennis, hoewel soms verkeerd. Van de deelnemers had 26,6% al problemen ondervonden met de VKA-behandeling: moeilijkheden om de INR stabiel te houden, bloedingsincidenten of bloedingen. De dag van de groepssessie bleek 19,5% van de patiënten ondergedoseerd en 21,2% overgedoseerd. Om de impact van het programma grondig te kunnen beoordelen, zou het natuurlijk interessant zijn om ook de INR-waarden te kennen buiten de looptijd van de TEP, of minstens op het moment van de afstandsevaluatie. Onze studie kent enkele beperkingen, onder meer het relatief beperkt aantal patiënten dat deelnam aan dit programma: 143 op ongeveer 5 jaar, hetzij gemiddeld 36 patiënten/jaar. Het aantal potentiële patiënten ligt veel hoger, aangezien het ziekenhuis 80 bedden telt voor geriatrische patiënten voor een gemiddelde verblijfsduur van 10 dagen en ongeveer 10% van de patiënten ouder dan 75 jaar behandeld wordt met VKA [1] . Kennis van het bestaan van het programma en van het belang ervan kan duidelijk beter, zelfs binnen de instelling. Het voeren van promotie bij huisartsen in de regio is bijgevolg te overwegen. Slechts de helft van de geïncludeerde patiënten heeft het programma gevolgd. De belangrijkste uitval werd gemeten tussen de groepssessie en de afstandsevaluatie. In mei 2012 werd ter verbetering van het programma voorgesteld om de afstandsevaluatie met de patiënt en/of mantelzorger niet meer via de telefoon te laten verlopen, maar via een afspraak in het ziekenhuis. De eerste resultaten tonen een responsgraad van 60%. Een samenwerking met officinaapotheken is eveneens te overwegen, aangezien sinds 2013 de Franse officina-apotheken aan alle patiënten die voor het eerst onder VKAbehandeling worden gezet een farmaceutisch begeleidingsprogramma kunnen voorstellen.


35

Onderzoek

3.3. Specifieke resultaten na november 2010 Vanaf november 2010 namen 69 patiënten deel aan de groepssessie; deze sessie focuste op een globale planning voor het beheer van de behandeling, rekening houdend met de INR en de problemen van onder- of overdosering. De vragenlijsten voor educatieve diagnose, de onmiddellijke evaluatie en de afstandsevaluatie werden geharmoniseerd en omvatten dezelfde vragen. Tussen november 2010 en maart 2013 kregen 67 patiënten (97% van de gerekruteerde patiënten) een educatieve diagnose en namen er 54 patiënten (78,3%) deel aan de groepssessie. Van de deelnemers aan de groepssessie reageerden er 23 op de evaluatievragenlijst op afstand.


5. Besluit Deze studie evalueert na vijf jaar een TEP-programma specifiek gericht op oudere patiënten onder VKA. De resultaten van de educatie zijn bevredigend: 79% van de patiënten namen deel aan de groepssessie, en er werd op korte en middellange termijn een verbetering vastgesteld van hun kennis over het beheer van hun behandeling. Een programma voor therapeutische educatie moet niettemin evolueren zodanig dat de efficiëntie kan worden verhoogd en de doelstellingen beter afgestemd zijn op de noden van de patiënt. De rekrutering van patiënten dient actiever te gebeuren. Daarnaast moet de evaluatie van de impact van het programma ook beter rekening houden met het nastreven van een stabiele INR en het systematisch registreren van INR-waarden. Het programma wordt momenteel uitgebreid naar de nieuwe orale anticoagulantia (dabigatran, rivaroxaban en apixaban). Zelfs al is het aantal geanalyseerde patiënten relatief klein, deze resultaten sporen ons aan om ook oudere patiënten te betrekken in een TEP, vooral omdat zij het meest blootgesteld zijn aan trombo-embolische aandoeningen en bloedingen door anticoagulantia.

Correspondentie Nadine Thiriat Hôpital Charles Foix , Pharmacie 7 avenue de la République, 94205 Ivrysur-Seine Cedex, France [email protected]

Belangenconflict Geen

36


Referenties

[2] Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M. Use of anticoagulants in elderly patients: practical recommendations. Clin Interv Aging. 2009;4:165-77 [3] Haute Autorité de santé HAS. Recommandations professionnelles. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 2008. Disponible à l’adresse: http://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/ pdf/2008-09/surdosage_en_ avk_situations_a_risque_et_ accidents_hemorragiques_-_ recommandations_v2.pdf. Consulté le: 23/12/2013 [4] Fihn SD, McDonell M, Martin D, Henikoff J, Vermes D, Kent D, et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group. Ann Intern Med. 1993;118:511-20 [5] Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med. 1996;124:970-9 [6] Gurwitz JH, Goldberg RJ, Holden A, Knapic N, Ansell J. Age-related risks of long-term oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med. 1988;148:1733-6

[7] James AH, Britt RP, Raskino CL, Thompson SG. Factors affecting the maintenance dose of warfarin. J Clin Pathol. 1992;45:704-6 [8] Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e44S-88S [9] Perret-Guillaume C, Wahl DG. Low-dose warfarin in atrial fibrillation leads to more thromboembolic events without reducing major bleeding when compared to adjusted-dose--a meta-analysis. Thromb Haemost. 2004;91:394-402 [10] Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S. Safety of anticoagulation therapy in wellinformed older patients. Arch Intern Med. 2004;164:2044-50 [11] Metlay JP, Hennessy S, Localio AR, Han X, Yang W, Cohen A, et al. Patient reported receipt of medication instructions for warfarin is associated with reduced risk of serious bleeding events. J Gen Intern Med. 2008;23:1589-94 [12] Palareti G, Legnani C, Guazzaloca G, Lelia V, Cosmi B, Lunghi B, et al. Risks factors for highly unstable response to oral anticoagulation: a casecontrol study. Br J Haematol. 2005;129:72-8 [13] Cambus JP, Magnin D, Ambid-Lacombe C, Bura A, Desgrippes F, Schneller JM, et al. [Anticoagulant clinics are they effective in France? Performance evaluation of six anticoagulant clinics concerning the management of vitamin K antagonists]. Rev Med Interne. 2013;34:515-21

[14] Khan TI, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H. The value of education and self-monitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol. 2004;126:557-64 [15] Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, de Mol BJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anti coagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised crossover comparison. Lancet 2000;356:97-102 [16] Baker JW, Pierce KL, Ryals CA. INR goal attainment and oral anticoagulation knowledge of patients enrolled in an anticoagulation clinic in a Veterans Affairs medical center. J Manag Care Pharm. 2011;17:133-42 [17] Benhamou Y, Le Cam-Duchez V, Schneller JM, Cailleux N, Magne JC, Soubrane JC, et al. [Anticoagulation clinics for outpatients: a 5-year experience]. Rev Med Interne. 2009;30:567-72

Onderzoek

[1] Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et produits de santé ANSM - Les anticoagulants en France en 2012: Etat des lieux et surveillance 2012. Disponible à l’adresse: http://ansm.sante.fr/ var/ansm_site/storage/original/ application/901e9c291a545dff52 c0b41365c0d6e2.pdf Consulté le: 23/12/2013.

[18] Saligari E, Belle L, Berry C, Gonod M, Poire V, Picard A, et al. [Evaluation of an education program of patients undergoing oral anticoagulation treatment]. Ann Cardiol Angeiol. 2003;52(5):297-301 [19] Janoly-Dumenil A, Bourne C, Loiseau K, Luaute J, Sancho PO, Ciancia S, et al. Oral anticoagulant treatment evaluating the knowledge of patients admitted in physical medicine and rehabilitation units. Ann Phys Rehabil Med. 2011;54:172-80


37


Fysische verenigbaarheid van een mengsel alizapride en clorazepaat in flexibele infuuszakken van 100 ml met 5% glucose P. Anrys1,4 , A. Magnette 2,4 , J. Jamart 3,4 , L. Galanti2,4 , JD. Hecq1,4

MeSH-termen Drug Compounding; Alizapride; Clorazepate Dipotassium; Drug Combinations; Drug Stability; Infusions, Intravenous. Trefwoorden Geneesmiddelenbereiding, alizapride, dikaliumclorazepaat, combinatie van geneesmiddelen, stabiliteit, intraveneuze perfusie.

Ons Universitair Ziekenhuis DinantGodinne is uitgerust met Opdrug, een softwareprogramma voor elektronisch medicatiebeheer [2] , met een geïntegreerde module voor het voorschrijven van chemotherapie [1] . De implementatie ervan heeft geleid tot het herzien van toedieningspraktijken en doseringen van chemotherapeutica alsook van de adjuvante behandelingen beheerd door de Centralized Intravenous Admixtures Services (CIVAS). [3] Om tijdens bepaalde behandelingsregimes misselijkheid te voorkomen, worden soms alizapride en clorazepaat toegediend. [4] Het was de vraag van de verpleegkundigen of het niet mogelijk was om deze twee producten in dezelfde zak toe te dienen. Op die manier krijgt de patiënt niet onnodig veel vloeistof geïnjecteerd. In de literatuur werden geen gegevens teruggevonden over het mengen van deze twee moleculen [5-7] , wat er toe geleid heeft onderzoek te doen naar hun fysische verenigbaarheid.

Praktijk

Vijf zakken polyolefine (Viaflo ®, Baxter, Lessines, België, lot 12D27G61, exp 03/2014) met elk 100 mg alizapride (Litican®, Sanofi, Diegem, België, lot 2Y004, exp 02/2015) en 10 mg clorazepaat (Tranxene ®, Sanofi, Diegem, België, lot A1007, exp 05/2014) werden onder aseptische omstandigheden bereid en vervolgens bij kamertemperatuur bewaard zonder specifieke bescherming tegen het licht. Onmiddellijk na de bereiding (0 uur) en na 1, 4 en 24 uur werd uit elke zak 2 ml van de oplossing met een polypropyleenspuit

1. Departement Farmacie 2. Laboratorium voor Medische Biologie 3. Afdeling Wetenschappelijke Ondersteuning 4. Drug Stability Research Group CHU Dinant-Godinne, UCL Namur, Yvoir, België

38


van 2,5 ml (Terumo ®, Haasrode, België) afgenomen en in glazen buisjes geplaatst. De mengsels werden visueel geïnspecteerd voor een witte en een zwarte achtergrond. Een staal werd gecentrifugeerd en microscopisch onderzocht; spectrofotometrische metingen (spectrofotometer Genesys 10 series, New York, USA) werden uitgevoerd bij drie golflengten: 350, 410 en 550 nm. Van elk staal werd de pH gemeten aan de hand van een pH-meter (inoLab schaal 1, Weilhem WTW, Duitsland) met een glaselektrode (Biotrode elektrode, Hamilton, Bonaduz, Zwitserland). In de periode van 24 uur werd geen enkele verandering van kleur, vorming van opaciteit, nevel of neerslag waargenomen. Microscopische analyse toonde geen enkel aggregaat en de spectrofotometrische metingen bleven onveranderd. De pH-waarde wijzigde niet significant. Bijgevolg kunnen we het mengsel van 100 mg alizapride en 10 mg clorazepaat in een flexibele infuuszak van 100 ml met 5% glucose als fysisch stabiel beschouwen gedurende 24 uur. Deze resultaten zeggen echter niets over een mogelijke chemische incompatibiliteit en een mogelijk verlies aan werkzaamheid. Het zou uitermate interessant zijn om ook de ervaringen van andere ziekenhuizen te kennen met betrekking tot het toedienen van deze twee farmaceutische specialiteiten, al dan niet samen, en hierbij ook de nog niet gepubliceerde analysegegevens te betrekken.

Correspondentie Professor Jean-Daniel HECQ Département de Pharmacie CHU Dinant Godinne Avenue Therasse 1 B-5530 Yvoir, Belgique [email protected]

Referenties [1] Aesceplios. Coachis Santé. www.coachis-sante.com, consulté le 28/01/2014. [2] Op’ Drug. Mims. www.mims.be, consulté le 28/01/2014. [3] Hecq JD. Centralized Intravenous Additive Services (CIVAS) : The state of the art in 2010Annales Pharmaceutiques Françaises 2011 ; 69 : 30 – 37. [4] Husson MC, Tollier C, Madeleine I, Faure P, Vigneron J. Anticancéreux : utilisation pratique. 7eme édition Dossiers du CNIMH 2013 ;(34), vol 5-6. [5] Trissel LA. Handbook on injectable drugs 17th edition 2013 ASHP [6] Vigneron J. Stabilis. www.stabilis. org, consulté le 28/01/2014.

Praktijk

[7] Hecq JD. Stabilité des médicaments injectables en perfusion (CD-Rom édition). Brussels: Association Belge des Pharmaciens Hospitaliers Belgische Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (ABPH-BVZA) 2013.


39

?

ede n?

ering

ev al u

er en

?

om sta nd igh

erbet

Je

ze

lf

On voo rzi ene

te i t sv Kwali

g

B

idi e er

en e

om

zi

n v oo r

ed e

gh

nd i

n

n deli r e v Taak

p gs

Goede praktijken ?

k? e othe p a in de

ro

l? o toc n?

st a

O

B

eid er

in

s er v gs e

lgd o v e G

e lag

n? n?

inge d i e l op

l?

s c h aa

rol e w eeg

nt

Co

1 ste e n 2 de u i t gifte?

Nieuwe collega ?

Weegfiches ?

Intern

oorz Onv

Gro

m Te

G

le g

sto ffe n

m

et

te a

nicati

reg i

m

tisch

?

sier Dos

en

ag -vr

AM

WH

aceu

Farm

iene

pe

kla

tu ra

ur

tand oms

e ko

ighe

lka

st ?

ch t e n?

?

rs ?

Coördinaten leverancie

n m et

aa

Regis t r a t i e ?

Om g

e

oe d

p r ak

it jk e n ?

www.myqa.be

Ov er

nd

comm u

le d

en

?

eschr

ste r?

ift ?

den

?

FARMACOLOGISCHE FICHE

Aclidinium bromide; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Therapeutic use; Administration and dosage; Adverse effects; Contraindications; Drug interactions; Humans.

Algemene kenmerken Farmacologische groep [1] • Geneesmiddelen voor obstructieve aandoeningen van de luchtwegen, anticholinergica. • ATC-code: R03BB05. Indicaties [2] Onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Farmacologische eigenschappen [2] • Aclidiniumbromide is een competitieve, selectieve muscarinereceptorantagonist (anticholinergicum) met een langere verblijftijd op de M3-receptoren dan op de M2-receptoren. M3-receptoren mediëren het samentrekken van het gladde spierweefsel van de luchtwegen. • Geïnhaleerd aclidiniumbromide werkt lokaal in de longen, waar het de M3-receptoren van het gladde spierweefsel van de luchtwegen blokkeert en bronchodilatatie induceert. • Niet-klinische in-vitro- en in-vivoonderzoeken toonden aan dat aclidinium zorgt voor een snelle, dosisafhankelijke en langdurige inhibitie van bronchoconstrictie, die werd geïnduceerd door acetylcholine. Dosering en wijze van toediening [2] • Aanbevolen dosis: 1 inhalatie (322 mcg), 2 maal per dag.

Chronisch Obstructief Longlijden • Chronisch obstructieve longziekte (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een progressieve, chronische aandoening, gekenmerkt door een irreversibele obstructie van de luchtwegen [3] . • In tegenstelling tot astma varieert de graad van obstructie van de luchtwegen over een periode van verschillende maanden slechts weinig [3] . • Een permanente daling van het geforceerd expiratoir secondevolume (FEV1) is het meest karakteristieke kenmerk van COPD. FEV1 of de éénsecondewaarde is het volume lucht dat in de eerste seconde van een geforceerde expiratie, vertrekkende vanuit een volledige inspiratie, wordt uitgeademd [3] . • Roken is de belangrijkste risicofactor van COPD [3] . • Andere risicofactoren die worden vermeld, zijn infecties van de luchtwegen, luchtverontreiniging en beroepsgebonden blootstelling aan stof. Hun effecten zijn echter controversieel of lijken duidelijk minder belangrijk dan deze van het roken [4] . • Rookstop is de enige maatregel die de verbetering van de prognose van COPD-patiënten bewijst [5] . De impact van aclidinium op de afname van de longfunctie zal meer uitgesproken zijn, naarmate men sneller stopt met roken [4] .

• Raadpleeg de bijsluiter of DelphiCare voor de gebruiksinstructies. Bijwerkingen [2] Frequent (1 – 10 %) • Sinusitis, nasofaringitis. • Hoofdpijn. • Hoesten. • Diarree. Absolute of relatieve contra-indicaties [2, 6, 7] • Overgevoeligheid voor aclidinium, voor atropine of een derivaat, voor een van de hulpstoffen. • Astma (gebrek aan klinische gegevens). Voorzorgen [2, 6, 7] • Niet gebruiken bij kinderen en adolescenten (onder de 18 jaar) met COPD als indicatie. • Voorzichtigheid geboden bij – M yocardinfarct in de afgelopen 6 maanden met onstabiele angina

pectoris, een nieuwe diagnose van aritmie in de afgelopen 3 maanden of een hospitalisatie tijdens de afgelopen 12 maanden voor de indicatie van hartfalen van functionele klasse III en IV volgens de “New York Heart Association” (gebrek aan klinische gegevens). – Prostaathypertrofie of blaashalsobstructie (anticholinerge activiteit). – Nauwehoekglaucoom (anticholinerge activiteit). • Een goede mondhygiëne is belangrijk tijdens de behandeling, aangezien een droge mond (anticholinerge activiteit) het risico op tandbederf verhoogt. Zwangerschap en borstvoeding [2, 6, 7] Zwangerschap • Dit geneesmiddel mag niet worden toegediend tijdens de zwangerschap, behalve bij uiterste noodzaak. • Zwangerschapscategorie C (FDA).


41

Farmacologische fiche

MeSH-termen


Aclidinium (Bretaris Genuair®), orale inhalatie


FARMACOLOGISCHE FICHE • Men beschikt over onvoldoende gegevens betreffende het gebruik van aclidinium bij de zwangere vrouw. Uit dieronderzoek is foetotoxiciteit gebleken, maar enkel bij doses die veel hoger waren dan de maximale therapeutische blootstelling aan aclidiniumbromide bij de mens. Borstvoeding • De voordelen moeten ten opzichte van de risico’s worden afgewogen. • Het is niet bekend of aclidiniumbromide in de moedermelk wordt uitgescheiden en er zijn geen gegevens betreffende het gebruik tijdens de lactatie. Onderzoek bij dieren heeft de excretie van kleine hoeveelheden aclidiniumbromide en/of zijn metabolieten in de moedermelk aangetoond.

Interacties (Delphi Care) • In de DelphiCare databank en de SKP wordt geen enkele interactie vermeld.

Commentaar • Het belangrijkste doel van de onderhoudsbehandeling van COPD is de vermindering of preventie van de symptomen en het verhogen van de inspanningstolerantie [8] .

© Centrum voor Farmaceutische Informatie - Delphi Care - CDSP-CWOA

Farmacologische fiche

Apr. Daniel Duh en Apr. Dana Van Genechten Redactiedatum: 17 april 2014. Alle fiches zijn ook te raadplegen op www.apb.be/farmacologischefiches

42

• Beta-2-mimetica en anticholinergica (toegediend via inhalatie) verminderen of verhinderen het optreden van bronchospasmen en spelen een centrale rol in de onderhoudsbehandeling van COPD. Hun bronchodilaterende eigenschappen bij patiënten met COPD zijn equivalent [8,9] . Toch geven anticholinergica betere resultaten dan beta-2-mimetica in termen van de preventie van exacerbaties en de mortaliteit die gelinkt is aan COPD [10) . • Onafhankelijk van het stadium van COPD worden kortwerkende bronchodilatoren indien nodig gebruikt wanneer de symptomen verslechteren. Langwerkende bronchodilatoren zijn aanbevolen in de onderhoudsbehandeling van matig ernstige tot zeer ernstige COPD [11] . • Aclidinium is een langwerkend anticholinergicum. In vergelijkende studies blijkt het even doeltreffend als tiotropium, een ander langwerkend anticholinergicum, en formoterol, een langwerkend beta-2mimeticum [12,13] . • Aclidinium wordt bovendien even goed getolereerd als tiotropium [13].

Referenties [1] DelphiCare databank, APB, uitgave april 2014. [2] Samenvatting van de Productkenmerken (Almirall, datum van herziening van de tekst: 01/2014). [3] Folia Pharmacother. 2000; 27 (9): 65-69. [4] Harrison - principes de Médecine Interne – 16de editie, ed. Flammarion, Paris. [5] Folia Pharmacother. 2005; 32 (4): 28-32. [6] WINAp. Informatorium Medicamentorum, ‘s-Gravenhage, KNMP, 2013. [7] DRUGDEX® System [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Healthcare. Updated periodically. Geraadpleegd in maart 2014. [8] Folia Pharmacother. 2000; 27 (9): 65-69. [9] Folia Pharmacother. 2005; 32 (4): 28-32. [10] Folia Pharmacother. 2007; 34 (1): 1-6. [11] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (www.goldcopd.org; geraadpleegd in

Disclaimer Bepaalde standpunten en gegevens in deze farmacologische fiche aangaande een recent goedgekeurd geneesmiddel dienen als voorlopig beschouwd te worden, omwille van de beperkte gepubliceerde informatie en klinische ervaring inzake veiligheid en werkzaamheid. De redacteurs geloven echter dat de opmerkingen, die zorgvuldig en te goeder trouw gemaakt worden, in dit vroege stadium van waarde kunnen zijn. Na een langere gebruikservaring is het mogelijk dat deze initiële beschouwingen niet langer van toepassing zijn en aanpassingen vereisen.


De nationale [12] Goed om te weten van 07/04/2014 vakbeurs voor (www.bcfi.be), geraadpleegd in april 2014. apothekers augustus 2011).

[13] Prescrire 2013; 33(359) : 654-1 tot 5.

Openingstijden VRIJDAG 17 OKTOBER 2014: van 17 tot 22u ZATERDAG 18 OKTOBER 2014: van 11 tot 20u ZONDAG 19 OKTOBER 2014: van 10 tot 18u Locatie In Paleis 1 van het Tentoonstellingspark Brussel, Belgiëplein 1, 1020 Brussel – Heizel Parkeermogelijkheid Parking C, toegang tot paleis 1 via de loopbrug over de Romeinse Steenweg

Voor meer praktische informatie surf naar www.farmabeurs.be

De meerwaarde van de zelfstandige apotheker voor de gezondheid van zijn patiënt ontwikkelen, ontplooien en ondersteunen

CDSP - CWOA

Centre de Développement Scientifi que des Pharmaciens Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers

+32 (0)2 285 42 00 +32 (0)2 285 42 85 [email protected] www.apb.be

Algemene Pharmaceutische Bond Maatschappelijke zetel: Archimedesstraat 11 Receptie: Stevinstraat 137 1000 Brussel, België

Farmaceutisch Tijdschrift voor België

Recommend Documents