Fakultní nemocnice Olomouc Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny

Fakultní nemocnice Olomouc Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny

Laboratorní manuál

Laboratorní manuál pro uživatele služeb Laboratoří Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny Fakultní nemocnice Olomouc. Obsah 1. Úvod................................................................................................................. 2 2. Definice a zkratky ............................................................................................. 3 3. Základní informace o laboratořích Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny4 3.1. Statut a důležité údaje...................................................................................... 4 3.2. Struktura GEN .................................................................................................. 4 3.3. Identifikace GEN, LGEN, předmět činností ...................................................... 4 3.4. Úroveň a stav certifikace a akreditace LGEN ................................................... 7 3.5. Spektrum a popis služeb .................................................................................. 7 3.5.1. Časové dostupnosti výsledku vyšetření ........................................................... 7 4. Odběry biologického materiálu ......................................................................... 8 4.1. Příprava pacienta před odběrem biologického materiálu ................................. 8 4.2. Požadavky na odběr biologického materiálu .................................................... 8 4.2.1. Požadavky na odběr a transport biologického materiálu určeného ke kultivaci ............................................................................................................ 8 4.2.2. Požadavky na odběr a transport biologického materiálu určeného k DNA vyšetření .......................................................................................................... 9 4.3. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku biologického materiálu stanovená pro žadatele o vyšetření mimo GEN ............................... 9 4.3.1. Žádanky o vyšetření biologického materiálu .................................................... 9 4.3.2. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku biologického materiálu stanovená pro žadatele o vyšetření ambulantní části GEN .............10 4.4. Hlavní chyby při odběrech krve .......................................................................10 4.4.1. Chyby při přípravě pacienta ............................................................................10 4.4.2. Chyby vedoucí k hemolýze vzorku ..................................................................10 4.4.3. Chyby vedoucí ke koagulaci vzorku ................................................................10 4.4.4. Chyby při adjustaci, skladování a transportu ...................................................11 4.5. Hlavní chyby při odběrech plodové vody.........................................................11 4.6. Hlavní chyby při odběrech choriových klků .....................................................11 4.7. Hlavní chyby při odběrech pupečníkové krve ..................................................11 4.8. Hlavní chyby při odběrech placentární tkáně a bioptického materiálu z potratů .............................................................................................................11 4.9. Hlavní chyby při stěrech bukální sliznice.........................................................11 4.10. Doprava vzorků biologického materiálu ..........................................................12 4.10.1.Doprava vzorků od žadatelů mimo GEN .........................................................12 4.10.2.Doprava vzorků od žadatelů ambulantní části GEN .......................................12 5. Požadavky na vyšetření ..................................................................................12 5.1. Ústní požadavky na vyšetření. Opakovaná a dodatečná vyšetření požadovaná žadateli mimo GEN .....................................................................12 5.2. Uchovávání vzorků..........................................................................................12 Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.

FNOL_GEN_Laboratorní manuál_účinnost od_01_11_13

Strana 1 (celkem 29)


5.2.1. 5.2.2. 5.3. 5.3.1. 5.3.2. 6. 6.1. 6.2. 6.2.1. 6.2.2. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 8. 8.1. 8.1.1. 8.1.2. 9. 9.1. 9.1.1. 9.1.2. 9.1.3. 9.1.4. 9.2. 9.3. 10.


Skladovatelnost biologických vzorků ...............................................................12 Uchovávání neshodných vzorků, u kterých se vyšetření neprovede ...............13 Požadavky samoplátců na laboratorní vyšetření .............................................13 Požadavek lékaře na laboratorní vyšetření samoplátce ..................................13 Požadavek samotného samoplátce na laboratorní vyšetření ..........................13 Příjem žádanek a biologických materiálů ........................................................14 Příjem vzorků BM od žadatelů o vyšetření mimo ambulance GEN .................14 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky od žadatelů o vyšetření mimo ambulance GEN ....................................................................14 Vyšetření se provede po odstranění uvedených neshod ................................14 V dále uvedených případech se vyšetření neprovede.....................................15 Výsledky..........................................................................................................16 Sdělování výsledků žadatelům o vyšetření .....................................................16 Hlášení výsledků v kritických intervalech ........................................................16 Vydávání výsledků přímo pacientům a dalším osobám ..................................17 Změny výsledků a nálezů ................................................................................17 Chyba v ambulanci nebo na oddělení žadatele ..............................................17 Chyba v rámci laboratoří GEN ........................................................................17 Sdělení nesprávného výsledku .......................................................................17 Konzultační činnosti laboratoří GEN ...............................................................18 Způsob řešení stížností ...................................................................................18 Reklamace výsledku .......................................................................................18 Stížnosti ..........................................................................................................18 Přílohy .............................................................................................................18 Pokyny pro pacienty a pro oddělení ................................................................18 Odběr žilní krve pro genetická vyšetření .........................................................18 Odběr plodové vody (amniocentéza) ..............................................................21 Odběr choriových klků.....................................................................................23 Odběr pupečníkové krve (kordocentéza) ........................................................26 Vzory papírových žádanek o vyšetření ...........................................................27 Používaný systém pro uzavřený odběr vzorků krve ........................................27 Revize .............................................................................................................27

1. Úvod Jedním ze stěžejních dokumentů klinické laboratoře je laboratorní příručka pro odběr primárních vzorků – laboratorní manuál. Jejím úkolem je seznámit uživatele služeb laboratoře, žadatele o laboratorní vyšetření, se spektrem nabízených služeb, s pravidly a předpoklady jejich racionálního požadování, s podmínkami odběru, skladování a transportu biologických materiálů a s možnostmi využití a správné interpretace výsledků laboratorních vyšetření. Laboratorní manuál je určen pro extramurální žadatele o vyšetření BM a pro žadatele pro vyšetření ambulantní části Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny.

Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Seznam nabízených vyšetření je součástí Katalogu laboratorních vyšetření Fakultní nemocnice Olomouc dostupného na intranetu Fakultní nemocnice Olomouc a na internetových stránkách této nemocnice. Jak laboratorní manuál, tak i Katalog laboratorních vyšetření budou k dispozici výhradně v el. podobě. Nelze si představit, že veškeré skutečnosti uvedené v laboratorním manuálu zůstanou v nejbližších příštích letech beze změny. To platí hlavně o seznamu laboratorních vyšetření uvedeného v Katalogu laboratorních vyšetření Fakultní nemocnice Olomouc, který je průběžně aktualizován podle potřeb klinické a laboratorní praxe. Stejně jako katalog bude i průběžně aktualizován laboratorní manuál. Změny v aktualizovaném manuálu budou vyznačeny kurzívou, nové vydání katalogu bude mít změněné datum účinnosti v zápatí každé strany dokumentu. Kromě toho budete na konci dokumentu na konkrétní změny upozorněni.

2. Definice a zkratky BM Biologický materiál CVS Odběr choriových klků ČIA Český institut pro akreditaci, obecně prospěšná společnost DNA Deoxyribonucleic acid EKK Externí kontrola kvality FISH Fluorescent in situ hybridization FNOL Fakultní nemocnice Olomouc, FN Olomouc GEN Ústav lékařské a fetální medicíny IČL Identifikační číslo lékaře IČZ Identifikační číslo zařízení LGEN Laboratoře Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LIS Laboratorní informační systém MPA Metodický postup pro akreditaci LM Laboratorní manuál OKB Oddělení klinické biochemie FN Olomouc PVJ Představitel vedení pro jakost (termín identický s termínem manažer kvality) QF PCR Quantitative fluorescent polymerase chain reaction SAN Sanitářka SMK Systém managementu kvality (termín identický s termínem systém řízení jakosti) SŘK Systém řízení kvality VKK Vnitřní kontrola kvality VŠ Zdravotní pracovník nelékař s odbornou a specializovanou způsobilostí (ZPSZ) a jiný odborný pracovník nelékař s odbornou způsobilostí (JOP) ZL Zdravotní laborant (střední zdravotnický pracovník)





3.


Základní informace o laboratořích Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny

3.1. Statut a důležité údaje Laboratoře Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny jsou součástí Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny, která je samostatnou organizační jednotkou Fakultní nemocnice Olomouc. Zřizovatelem je FNOL a její zřizovací listina je uložena na ředitelství FNOL. Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc pracuje od počátku své činnosti tzn. od roku 1977 jako nadregionální centrum s celostátní působností. Podle původního spádového rozdělení rutinně vyšetřuje pacienty z Olomouckého kraje a částečně z Moravsko-slezského a Zlínského kraje. Vlastní činnost ústavu je již i podle názvu možno rozdělit na dvě části: lékařskou genetiku a fetální medicínu. První se zabývá typickou problematikou lékařské genetiky. Zahrnuje oblast genetického poradenství, postnatální cytogenetickou laboratoř a laboratoř DNA. Druhá část se týká snahy o zajištění narození zdravého dítěte (fetální medicína). Zahrnuje ultrazvukovou prenatální diagnostiku vrozených vývojových vad plodu, prenatální cytogenetickou laboratoř, laboratoř DNA a aplikaci invazivních zákroků na plodu. 3.2. Struktura GEN GEN se dělí na 4 úseky - Ambulance - Prenatální cytogenetická laboratoř - Postnatální cytogenetická laboratoř - Laboratoř DNA Součástí LGEN není odběrové středisko. 3.3. Identifikace GEN, LGEN, předmět činností Název

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc

Identifikační údaje

Viz okruh působnosti GEN

Adresa

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20, Olomouc

Umístění

Ve II. patře budovy „T“

Přednosta

Doc. MUDr. Ishraq Dhaifalah, Ph. D.

Okruh působnosti ambulantní části GEN Okruh působnosti laboratorní části GEN

Genetické poradenství celého spektra geneticky podmíněných vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění. Invazivní prenatální vyšetření plodu a UZ diagnostika, fetální operativa. Lipidová poradna pro děti s poruchou metabolizmu lipoproteinů. Prenatální diagnostika VVV a vrozených chromozomálních aberací u plodu - karyotypizace, FISH. Postnatální diagnostika - karyotypizace, mutageneze, FISH. DNA diagnostika. Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Vedoucí laboratoří

MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. Zástupce přednosty pro LP

Telefon

588442866

E-mail

[email protected]

Vrchní sestra

Renata Streitová

Telefon

588444454

E-mail

[email protected]

Sekretariát:

Vladimíra Drgová

Telefon / fax

588444463/ fax: 585414906

E-mail

[email protected]

Název laboratoře

Laboratoř DNA


Laboratoř zaměřená na analýzu DNA

Adresa


Umístění

Ve II. patře budovy „T“ Testování polymorfismů.

Okruh působnosti laboratoře

Vyšetřování příčin monogenních i polygenních onemocnění analýzou DNA izolované z lymfocytů periferní krve, buněk z plodové vody a choriových klků, eventuelně z dalšího materiálu obsahujícího jaderné buňky. Testování uniparentální disomie, rychlé vyloučení aneuploidií u plodu. Neinvazivní vyšetření genotypu plodu. Pohlaví plodu. Identifikace osob.

Vedoucí laboratoře

Doc. RNDr. Radek Vrtěl, Ph. D.

Lékařský garant odbornosti


Analytický garant odbornosti

MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. Doc. RNDr. Radek Vrtěl, Ph. D.

Zpracování primárního vzorku a jeho zasílání ke specializovanému vyšetření na základě požadavku žadatele. Následné vydání výsledků vyšetření zákazníkům (lékařům) v písemné i v elektronické podobě. Název laboratoře

Prenatální cytogenetická laboratoř


Laboratoř zaměřená na prenatální cytogenetické vyšetření Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Adresa


Umístění

Ve II. patře budovy „T“ Vyšetření karyotypu plodu. Chromozomální analýza plodu z plodové vody, pupečníkové krve a choriových klků, eventuelně z tkání plodu a placent po abortu (spontánním/umělém).


Vyšetření technikou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) u plodu. Součástí je i specializované vyšetření technikou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) nebo multiple ligation probe amplification (MLPA) v indikovaných případech (statimová vyšetření na vyloučení aneuploidií nebo rychlou detekci pohlaví u plodu, dořešení strukturálních přestaveb, detekce mikrodelecí u plodu atp.)


RNDr. Pavlína Čapková, Ph. D.



Analytický garant odbornosti

MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. RNDr. Pavlína Čapková, Ph. D.

Zpracování primárního vzorku a jeho zasílání ke specializovanému vyšetření na základě požadavku žadatele. Následné vydání výsledků vyšetření zákazníkům (lékařům) v písemné i v elektronické podobě. Název laboratoře

Postnatální cytogenetická laboratoř


Laboratoř zaměřená na postnatální cytogenetické vyšetření

Adresa


Umístění

Ve II. patře budovy „T“ Vyšetření karyotypu pacientů z periferní krve.


U rizikových pacientů vyšetření mutagenezy. Vyšetření, eventuelně specifikace některých chromozomálních aberací (např. marker-chromozomů, chromozomálních mozaik, mikrodelecí aj.) technikou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) nebo multiple ligation probe amplification (MLPA).


RNDr. Kateřina Adamová, Ph.D.


Doc. MUDr. Ishraq Dhaifalah, Ph. D. Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. Analytický garant odbornosti

RNDr. Kateřina Adamová, Ph.D.

Zpracování primárního vzorku a jeho zasílání ke specializovanému vyšetření na základě požadavku žadatele. Následné vydání výsledků vyšetření zákazníkům (lékařům) v písemné i v elektronické podobě. 3.4. Úroveň a stav certifikace a akreditace LGEN LGEN jsou akreditované ČIA pod č. 8247 dle normy ČSN EN ISO 15189:2007. 3.5. Spektrum a popis služeb Nabídka vyšetření prováděných v LGEN je přístupná pro zadavatele v Katalogu laboratorních vyšetření Fakultní nemocnice Olomouc pouze v elektronické podobě. Vnitroústavní žadatelé naleznou informace na intranetových stránkách FN Olomouc, kam je přístup povolen pouze uvnitř sítě FN (http://intranet.fnol.loc) v záložce „Lab:“ ve „Vyhledávání v číselnících“ dole vpravo na úvodní stránce. Mimoústavní žadatelé naleznou informace na oficiálním veřejném www serveru FN Olomouc. Odkaz na Laboratorní manuál GEN naleznou vnitroústavní žadatelé na intranetových stránkách FN Olomouc, kam je přístup povolen pouze uvnitř sítě FN (http://intranet.fnol.loc) v záložce Pracoviště » Kliniky, ústavy, oddělení » Ústav lékařské genetiky » Pro odborníky. Mimoústavní žadatelé naleznou odkaz na Katalog laboratorních vyšetření a Laboratorní manuál GEN na oficiálním veřejném www serveru FNOL. 3.5.1. Časové dostupnosti výsledku vyšetření Časové dostupnosti vyšetření jsou uvedeny v Katalogu laboratorních vyšetření FNOL. U každého jednotlivého vyšetření uvedeného v Katalogu laboratorních vyšetření Fakultní nemocnice Olomouc je uvedeno, v jakém režimu je vyšetření prováděno (rutina, statim, vitální indikace). LGEN vyšetřují biologické materiály v režimu „rutina“. V rámci režimu „rutina“ je možno požadovat u vybraných vyšetření uvedených v „Katalogu laboratorních vyšetření“ tzv. přednostní vyšetření. Přednostní vyšetření (označené v žádance jako „statim“) indikuje klinický genetik při riziku časového prodlení dodaného výsledku vyšetření ve specifických situacích, jako jsou: - riziko nedodání výsledků prenatálního vyšetření do 24. týdne gravidity, - těhotná pacientka s výskytem vývojové vady nebo mentálního postižení v jejím rodě indikovaná k postnatálnímu cytogenetickému vyšetření nebo DNA diagnóze (do 24. týdne gravidity), - úmrtí nebo riziko úmrtí novorozence s nejasnou genetickou diagnózou indikovaného k cytogenetickému vyšetření nebo DNA diagnostice.





4.


Odběry biologického materiálu

4.1. Příprava pacienta před odběrem biologického materiálu Příprava pacienta před odběrem závisí na typu odběru, viz kap. 8 Přílohy „Pokyny pro pacienty a pro oddělení“. 4.2. Požadavky na odběr biologického materiálu 4.2.1. Požadavky na odběr a transport biologického materiálu určeného ke kultivaci a) periferní krev (kultivace lymfocytů): odběr musí být proveden do sterilní nádobky s obsahem heparinu. Upřednostňujeme komerčně dostupné zkumavky určené k tomuto odběru – zkumavka VACUETTE (zelená). Požadované množství krve je 2-5 ml. Odebírající bere na vědomí, že je povinen zajistit informovaný souhlas pacienta s tímto vyšetřením. Vyšetření je nutno předem konzultovat na tel. č. 585854466. Biologický materiál neprodleně transportovat do laboratoře. V případě, že tak není možno učinit ihned, uložit do chladničky. S prodlužujícím se odkladem transportu a založení kultury klesá procento úspěšnosti kultivace. Odebírající bere na vědomí, že je povinen zajistit informovaný souhlas pacienta s tímto vyšetřením. b) plodová voda: odběr musí být proveden do sterilní nádobky. Upřednostňujeme komerčně dostupné zkumavky určené k tomuto odběru – zkumavka VACUETTE (žlutá) popř. injekční stříkačky či jiné sterilní nádobky. Požadované množství je 10 – 20 ml. Biologický materiál neprodleně transportovat do laboratoře. V případě, že tak není možno učinit ihned, uložit do chladničky. S prodlužujícím se odkladem transportu a založení kultury klesá procento úspěšnosti kultivace. Odebírající bere na vědomí, že je povinen zajistit informovaný souhlas pacienta s tímto vyšetřením. c) choriové klky: odběr musí být proveden do sterilní nádobky (např. nádobka na sputum apod.) do sterilního fyziologického roztoku. Požadované množství minimálně 5 – 7 mg. Biologický materiál neprodleně transportovat do laboratoře. V případě, že tak není možno učinit ihned, uložit do chladničky. S prodlužujícím se odkladem transportu a založení kultury klesá procento úspěšnosti kultivace. Odebírající bere na vědomí, že je povinen zajistit informovaný souhlas pacienta s tímto vyšetřením. d) tkáň plodu (kůže, placenta) po umělém ukončení gravidity nebo spontánním abortu: odběr musí být proveden sterilně do sterilní nádobky (např. sterilní nádoba na sputum nebo sterilní zkumavka). U kůže je nutno zajistit odběr i s podkožím. U bioptického materiálu, kde není možno odlišit materální tkáň od vlastní tkáně plodu (zejména v placentě) doporučujeme dodat také materiál, ze kterého lze izolovat DNA matky – krev ve zkumavce s EDTA nebo stěr z bukální sliznice. Biologický materiál neprodleně transportovat do laboratoře. V případě, že tak není možno učinit ihned, uložit do chladničky. S prodlužujícím se odkladem transportu a založení kultury klesá procento úspěšnosti kultivace. Odebírající bere na vědomí, že je povinen zajistit informovaný souhlas pacienta s tímto vyšetřením, dále informovaný souhlas s odběrem a manipulací DNA pacientky. -

Primární vzorek v dobře uzavřených nádobách musí být na GEN dodaný včas, nejlépe ještě téhož dne. Pokud nelze provést, nutno vzorek uložit do chladu (4-8°C). Teplota při transportu nesmí překročit teplotu uvedenou u jednotlivých vyšetření (viz pokyny v „Katalogu Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





laboratorních vyšetření“). Za dodržení podmínek před a při transportu zodpovídá žadatel. Při transportu vzorků do laboratoře je doporučováno použití „termotašek“nebo „termosek“. 4.2.2. Požadavky na odběr a transport biologického materiálu určeného k DNA vyšetření Primární vzorky periferní krve se odebírají v množství 5 – 10 ml do protisrážlivého roztoku EDTA (0,5 ml 0,5 mM EDTA na 10 ml periferní krve), případně do ACD (ne do heparinu!!!). Primární vzorky bukální sliznice se získají stěrem buněk bukální sliznice provedeným krouživým pohybem na vnitřní stěně dutiny ústní pomocí odběrového kartáčku, který se následně vloží do označené sterilní zkumavky. Primární vzorek nehtů tvoří ostřihané nehty vložené do označené sterilní zkumavky. Krevní skvrna se pořídí nakapáním primárního vzorku na označenou FTA kartu (FTA Gene Card). Primární vzorek plodové vody (1 – 10 ml), choriových klků či tkáňové biopsie (uložené ve sterilním fyziologickém roztoku – ne formaldehyd!!) odebraný do plastové nádobky označené štítkem s identifikačními údaji pacienta. Primární vzorek spolu s náležitě vyplněnou žádankou a informovaným souhlasem neprodleně dodat standardní cestou do laboratoře dle požadavků (teplota a doba transportu) specifikovaných pro jednotlivá vyšetření v Katalogu laboratorních vyšetření FNOL. Po přezkoumání údajů na žádance a vizuální kontrole jeho kvality, je vzorek převzat a zaevidován pracovníkem laboratoře. Primární vzorky uvedených tkání se zpracují co nejrychleji po dodání do laboratoře, mohou se však uchovávat v chladničce při 2-8°C až 10 dní, než dojde k jejich zpracování. 4.3. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku biologického materiálu stanovená pro žadatele o vyšetření mimo GEN 4.3.1. Žádanky o vyšetření biologického materiálu Žadatel o vyšetření BM ve FNOL mimo GEN může identifikaci pacienta na žádanku provést nalepením identifikačního štítku pacienta na žádanky uvedené v kap. 9.2. Žadatel o vyšetření BM mimo FNOL musí identifikaci pacienta na žádanky provést vypsáním do příslušných kolonek žádanek, jejichž vzory jsou uvedeny v kap. 9.2. Zaměstnanec provádějící odběr uvede na štítek zkumavky: - jméno a příjmení pacienta, - identifikační číslo (číslo pojištěnce) nebo rok narození event. náhradní číslo pojištěnce, - název oddělení požadujícího vyšetření (fakultativně), - datum odběru. Zaměstnanec provádějící odběr zapisuje na žádanku: - označení akutního vyšetření (STATIM), - jméno a příjmení pacienta, - identifikační číslo (číslo pojištěnce) nebo datum narození pacienta, kterému nebylo přiděleno rodné číslo, - u pacienta bez identifikačního čísla nutno označit, zda se jedná o muže (M) nebo o ženu (F), - adresu místa pobytu pacienta v ČR, - zdravotní pojišťovnu vyšetřovaného pacienta, - identifikační číslo zdravotnického pracoviště (IČP oddělení), Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.




-


klinickou (hlavní) diagnózu (event. vedlejší diagnózy) pacienta, titul, jméno a příjmení lékaře požadujícího vyšetření: čitelně vypsat rukou nebo otisknout jmenovku a identifikační číslo lékaře (IČL) + vždy podpis lékaře, odbornost lékaře požadujícího vyšetření, razítko oddělení (nebo zdravotnického zařízení) žadatele, datum a čas (hodinu) odběru, druh biologického materiálu, požadovaný(-é) druh(-y) vyšetření.

Všechny tyto údaje jsou nezbytné pro vyúčtování laboratorních výkonů zdravotním pojišťovnám nebo samoplátcům. Za správnost vypsání žádanky odpovídá všeobecná sestra nebo porodní asistentka, popř. jiný zaměstnanec určený lékařem požadujícím vyšetření. Za potvrzení správnosti údajů na žádance žádanky odpovídá lékař požadující vyšetření. Veškeré údaje na žádance musí být vyplněny čitelně. Pokud použijete k identifikaci pacienta štítek, musí být údaje na něm jasně čitelné. 4.3.2. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku biologického materiálu stanovená pro žadatele o vyšetření ambulantní části GEN Pokyny jsou stanoveny ve směrnici „Příjem biologického materiálu v laboratořích GEN“. 4.4. Hlavní chyby při odběrech krve 4.4.1. Chyby při přípravě pacienta Pacient nevysadil před odběrem léky snižující mitotickou aktivitu (antibiotika). 4.4.2. Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Hemolýza vadí při standardní izolaci DNA. Hemolýzu způsobí: - použití vlhké odběrové soupravy; - znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku; - znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly stopami saponátů; - použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává; - prudké vystřikování krve ze stříkačky do zkumavky; - stékání krve po povrchu kůže a pak teprve do zkumavky; - prudké třepání krve ve zkumavce (k tomu dochází i při nešetrném transportu krve ihned po odběru); - prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře; - použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla. 4.4.3. Chyby vedoucí ke koagulaci vzorku Koagulace způsobuje znehodnocení vzorku BM při veškerých vyšetřeních prováděných v LGEN. Koagulaci způsobí: - použití nevhodné odběrové zkumavky bez protisrážlivého činidla; Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.




-


protrahovaným odběrem; nesprávným promícháním s protisrážlivým činidlem v odběrové zkumavce.

4.4.4. Chyby při adjustaci, skladování a transportu - nevhodné zkumavky nebo kapiláry, - nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi, - obsah odběrové nádoby s antikoagulantem nebyl správně promíchán, - zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny, - zkumavky s materiálem byly potřísněny krví, - krev byla vystavena teplu nebo mrazu, - krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu. 4.5. Hlavní chyby při odběrech plodové vody - odebráno malé množství plodové vody, - odběr proveden před ukončeným 15. týdnem gravidity, riziko malého množství buněk plodu v plodové vodě, - kontaminace mateřskou krví (starší při předchozím intraamniálním krvácení nebo čerstvou při transplacentárním odběru), - bakteriální kontaminace BM. 4.6. Hlavní chyby při odběrech choriových klků - odebráno malé množství choriové tkáně, - bakteriální kontaminace BM 4.7. Hlavní chyby při odběrech pupečníkové krve - odebráno malé množství pupečníkové krve, - bakteriální kontaminace BM, - koagulace BM při nepoužití heparinizované odběrové nádobky, - kontaminace mateřskou krví. 4.8. Hlavní chyby při odběrech placentární tkáně a bioptického materiálu z potratů - odběr nebyl proveden sterilně nebo do sterilní nádobky, - kůže nebyla odebrána s podkožím. 4.9. Hlavní chyby při stěrech bukální sliznice - kontaminace úst potravou, zvláště přítomnost mateřského mléka v ústech kojence může ovlivnit proveditelnost a kvalitu PCR. Vhodné vypláchnout před stěrem ústa např. dětským čajem, - výrazná bakteriální kontaminace může ovlivnit kvalitu a trvanlivost vzorku, - při stěru je třeba vyvinout přiměřený tlak, aby bylo odebráno dostatečné množství materiálu.






4.10. Doprava vzorků biologického materiálu 4.10.1. Doprava vzorků od žadatelů mimo GEN Viz kap 4.2.1. a 4.2.2. 4.10.2. Doprava vzorků od žadatelů ambulantní části GEN Odebrané vzorky přenese do příslušné laboratoře okamžitě po odběru a popisu odběrové nádobky pracovník ambulance GEN nebo ZL podle aktuální situace na pracovišti GEN. Pokyny jsou stanoveny ve směrnici „Příjem biologického materiálu v laboratořích GEN“. 5. Požadavky na vyšetření Vyšetření biologického materiálu lze požadovat formou písemné nebo elektronické žádanky. Obě formy obsahují stejné typy povinných údajů. 5.1. Ústní požadavky na vyšetření. Opakovaná a dodatečná vyšetření požadovaná žadateli mimo GEN Základním způsobem požadování vyšetření je písemná žádanka. Ústní nebo telefonické požadování vyšetření (např. doordinování vyšetření k již zaslanému vzorku) je možné. V případě, že z komunikace s žadatelem vznikne požadavek na doplnění požadovaného vyšetření (a pokud je k dispozici biologický materiál pro dodatečné vyšetření) je situace řešena těmito způsoby: - před uzavřením nálezu - dodatečné požadavky jsou dopsány na žádanku s uvedením „dožádáno“ a identifikací pracovníka laboratoře a data záznamu. Vyšetření provedeno. - po uzavření nálezu – ordinující lékař je požádán o vytvoření nové žádanky s uvedením data a času odběru, ze kterého má být vyšetření provedeno, event. formulace „Materiál již v laboratoři“. - V případě neumožnění uzavření nálezu může VŠ pracovník rozhodnout o změně postupu vyšetření, popř. rozšíření spektra vyšetření. Lékař musí být o rozhodnutí informován a VŠ pracovník tuto změnu zaznamená do sešitu „DNA evidence“ popř. sešitu „Dožádáno“(DNA lab.), knihy „Evidence pacientů“ (Prenatální cytogenetická lab.). Evidence pacientů a výsledků postnatální chromozomální analýzy“(Postnatální cytogenetická lab.). Požadavky jsou dopsány na žádanku s uvedením „dožádáno“ a identifikací pracovníka laboratoře a data záznamu. Povinností pracovníků provádějících jednotlivá laboratorní vyšetření je průběžná kontrola plnění požadavků (zda každý požadavek má výsledek). V případě chybějícího výsledku pracovník neprodleně zajistí nápravu. - po uplynutí časového intervalu stability BM laboratoř vyšetření neprovede a je nutný odběr nového vzorku. Vedoucí příslušné laboratoře, na němž je BM vyšetřován zhodnotí, zda je možno dodatečné vyšetření provést. 5.2. Uchovávání vzorků 5.2.1. Skladovatelnost biologických vzorků Skladovatelnost biologického materiálu pro účely kultivace: - Maximálně 2-3 dny v lednici. - Skladovatelnost biologického materiálu po zpracování a fixaci (buněčný sediment): maximálně do doby vydání výsledku v mrazáku. - Cytogenetické nátěry: minimálně 5 let Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Skladovatelnost biologického materiálu pro účely analýzy DNA: - Primární BM skladován viz tabulka pouze do doby vydání výsledku. Déle pouze ve formě vzorku izolované DNA v mrazáku – DNA banka. Vyšetření Produkty PCR Plodové vody Krve Plodové vody a choriové klky DNA banka Choriové klky

Maximální časový interval 3 měsíce 1 měsíc 2 týdny 1 rok Neomezená doba 1 měsíc

Teplota -20 oC± 4°C 2 - 8 oC 2 – 8 oC -20°C± 4°C -17 - -35°C 2 - 8 oC

5.2.2. Uchovávání neshodných vzorků, u kterých se vyšetření neprovede Pracovník, který zjistí neshodu, uloží BM do stojánku označeného „Neshody při příjmu“. V případě, že se nepodaří neshodu vyřešit, ZL vloží BM do odpadové nádoby pro likvidaci BM a likviduje v souladu s celonemocniční směrnicí o zacházení s odpady. 5.3. Požadavky samoplátců na laboratorní vyšetření 5.3.1. Požadavek lékaře na laboratorní vyšetření samoplátce Ordinující lékař vyplní vhodnou žádanku (v papírové nebo elektronické formě) s vyznačením požadovaných vyšetření a zřetelným upozorněním, že se jedná o samoplátce. Požadující lékař po domluvě s laboratoří GEN odebere pacientovi vzorek příslušného biologického materiálu a pošle jeho BM opatřený žádankou do laboratoří GEN. V LGEN se žádanka zaregistruje a materiál se převezme ke zpracování. Současně se zde nebo na sekretariátu GEN vyplní s pacientem formulář „Vyúčtování výkonů samoplátců“. Pro účely vyúčtování se vypočítá cena výkonů podle platného aktuálního ceníku FNOL. Formulář podepíše pacient a přednosta GEN nebo jeho zástupce pro LP. Pacient je potom poučen, kdy bude hotov výsledek vyšetření a odejde zaplatit cenu výkonu (-ů) do pokladny pracoviště GEN nebo do pokladny ředitelství FNOL. Autorizovaný výsledek vyšetření se odesílá požadujícímu lékaři tištěnou formou. Jestliže je výsledek určen do rukou pacienta, dostaví se samoplátce v určený den a je mu předán vytištěný, podepsaný a orazítkovaný výsledkový formulář. Lze domluvit i zaslání výsledků poštou, příp. elektronicky. 5.3.2. Požadavek samotného samoplátce na laboratorní vyšetření Každá dospělá a svéprávná osoba může u příjmu pacientů požádat o odběr a jakékoliv vyšetření (ze sortimentu publikovaného v „Katalogu laboratorních vyšetření“ na internetu a intranetu FNOL) svého vlastního biologického materiálu. Pracovníci ambulance GEN vyplní žádanku a provede odběr biologického materiálu, který se převezme k dalšímu zpracování. Výsledek vyšetření bude vydán pouze žadateli (dle celonemocniční směrnice Sm-L031). Za pomoci pracovnice příjmu nebo na sekretariátu GEN se vyplní formulář „Vyúčtování výkonů samoplátců“. Pro účely vyúčtování se vypočítá cena výkonů podle platného aktuálního ceníku FNO. Formulář podepíše pacient a lékař GEN. Pacient je potom poučen, kdy bude výsledek vyšetření hotov a odejde zaplatit cenu výkonu (-ů) do pokladny pracoviště GEN nebo pokladny ředitelství FNOL. Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Výsledek vyšetření se předává požadujícímu pacientovi ve formě vytištěného, podepsaného a orazítkovaného výsledkového listu. Lze domluvit i zaslání výsledků poštou, příp. elektronicky. 6.

Příjem žádanek a biologických materiálů

6.1. Příjem vzorků BM od žadatelů o vyšetření mimo ambulance GEN Příjem vzorků probíhá na základě dodání řádně vyplněné žádanky a odběrové nádobky se vzorkem BM a začíná kontrolou úplnosti a shody údajů na žádance a odběrové nádobce. Příjem materiálu končí postoupením BM k dalšímu zpracování. Vzorky nebo jejich části jsou připravovány pověřenými pracovníky jednotlivých laboratoří GEN a předány k rozboru na příslušný další úsek. Pracovník na příjmu BM provádí: - porovnání požadovaného vyšetření na žádance s aktuální nabídkou laboratorních vyšetření, - kontrolu zevní nepoškozenosti a čistoty povrchu nádob na biologický materiál, - kontrolu vhodnosti odběrové nádobky vzhledem k požadovaným vyšetřením a podmínkám transportu, - kontrolu identifikačních údajů na nádobce (zkumavce). V případě, že je možno požadavky žadatele o vyšetření akceptovat, pracovníci na příjmu laboratoře DNA označí BM a papírovou žádanku pořadovým číslem, na příjmu cytogenetických laboratoří se BM neoznačuje (evidenční číslo vzorku je totožné s číslem pacientovy zdravotní karty) a žádanka se po přezkoumání označí datem, hodinou přijmu BM a podpisem přezkoumavatele. Tato činnost je záznamem o vstupní kontrole. Vzorky se zpracovávají v časovém režimu dle časové dostupnosti uvedené v Katalogu laboratorních vyšetření. 6.2. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky od žadatelů o vyšetření mimo ambulance GEN 6.2.1. Vyšetření se provede po odstranění uvedených neshod Pokud na žádance chybí některé z údajů, pracovník příslušné laboratoře GEN, který zjistí neshodu, si vyžádá doplňující údaje telefonicky a doplní je do žádanky. 1) Chybí-li razítko odesílacího subjektu, potom pracovník na příjmu GEN uplatní telefonický požadavek na novou žádanku. 2) Chybí-li: - označení odesílajícího oddělení nebo jeho odbornost, - diagnóza pacienta, - pojišťovna pacienta, - jméno nebo identifikační číslo lékaře (IČL) požadujícího vyšetření, - datum odběru nebo čas odběru, - některý z hlavních identifikačních údajů o pacientovi, tj. číslo pojištěnce nebo náhradní rodné číslo, - označení požadovaného vyšetření, potom pracovník uplatní telefonický požadavek na doplnění a neshodu zaznamená do „Deníku řešení neshod“ (DNA laboratoř) a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře).






3) V případě změny příjmení pacienta od posledního záznamu (např. provdané ženy, adoptované děti) pracovník na příjmu telefonicky ověří změněné údaje a dopíše je do žádanky. 4) Pokud je nádobka s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením nebo v uzavřeném obalu). 5) V případě překročení lhůty pro doručení stanovené doby transportu u požadovaného vyšetření, pracovník na příjmu vzorek uvolní a neshodu zaznamená do „Deníku řešení neshod“ (DNA laboratoř)a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře). V takovém případě je vzorek uvolněn, ale tato skutečnost je pak uvedena ve výsledkovém listu. 6) Při nedostatečném objemu odebraného biologického materiálu: - pokud lékař specifikoval vyšetření, která požaduje přednostně, provedou se vyšetření na základě jeho požadavku, - v případě, že lékař si je vědom, že BM je v nedostatečném množství a sám si uvede na žádanku přednostní stanovení určitého analytu, pak je provedeno vyšetření v tomto pořadí, - v ostatních případech konzultuje pracovník na příjmu příslušné laboratoře výběr vyšetření s požadujícím lékařem. I při nedostatečném množství materiálu může být vzorek uvolněn, ale tato skutečnost je uvedena ve výsledkovém listu. 6.2.2. V dále uvedených případech se vyšetření neprovede Nepodaří-li se získat údaje o odesílajícím oddělení, žadateli, základní identifikaci pacienta, nebo je vzorek viditelně znehodnocen, vyšetření se neprovede. 1) Vzorek biologického materiálu byl zaslán omylem na GEN. Pracovník na příjmu jej vrátí svozové službě, popř. uloží na vyhrazené místo do stojánku označeného „Neshody při příjmu“ a poté jej předá svozové službě. 2) Identifikace na zkumavce neobsahuje současně příjmení pacienta a číslo pojištěnce, popř. rok narození nebo náhradní identifikační číslo (viz kap 6.2.1. bod 4) Jiný způsob označení biologického materiálu, vyjma BM určeného pro klinické studie se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. Pracovník, který zjistí neshodu, zaznamená neshodu do „Deníku řešení neshod“(DNA laboratoř) a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře). Pracovník na příjmu GEN uloží vzorek biologický materiál do stojánku označeného názvem „Neshody při příjmu“. 3) Přijde nevyplněná žádanka s neoznačeným BM a pracovníkovi na příjmu se nepodaří získat údaje o odesílajícím oddělení nebo alespoň základní identifikaci pacienta. Pracovník provede záznam do „Deníku řešení neshod“(DNA laboratoř) a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře) a uloží vzorek biologického materiálu do stojánku označeného názvem „Neshody při příjmu“ a následující den jej likviduje předepsaným způsobem. 4) Přijde-li vyplněná žádanka bez BM. Pracovník, který zjistí neshodu, provede záznam do stávající žádanky a do „Deníku řešení neshod“(DNA laboratoř) a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře). 5) Je zásadním způsobem porušen či znehodnocen odebíraný BM. Pracovník, který zjistí neshodu, oznámí ji vedoucímu laboratoře, který upozorní pracovníka odesílajícího oddělení na nemožnost provést požadované vyšetření. Neshodu zaznamená na žádanku a do „Deníku řešení neshod“(DNA laboratoř) a do „Deníku řešení neshod na příjmu Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.




6) 7)

8) 9)

7.


BM“ (cytogenetické laboratoře) a žádanku exportuje žadateli. Pracovník zlikviduje biologický materiál předepsaným způsobem. V některých případech lze vyšetření provést i při porušení BM (rozhoduje vedoucí laboratoře). V těchto případech je vzorek uvolněn, ale uvedená skutečnost je popsána ve výsledkovém listu. BM byl dodán v nesprávné odběrové nádobce vzhledem k požadovanému druhu vyšetření: Pracovník, který zjistí neshodu, oznámí ji vedoucímu laboratoře, který provede záznam o nesprávném odběru do stávající žádanky, neshodu zaznamená do „Deníku řešení neshod“ (Nevhodná zkumavka) a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře) a telefonicky vyžádá nový odběr se žádankou. Pracovník vzorek biologického materiálu zlikviduje předepsaným způsobem. V některých případech lze vyšetření provést i při porušení BM (rozhoduje vedoucí laboratoře). V těchto případech je vzorek uvolněn, ale uvedená skutečnost je popsána ve výsledkovém listu. V případě potřísnění zkumavky a žádanky biologickým materiálem. Materiál se nemusí přijmout – rozhoduje vedoucí laboratoře, s nímž zaměstnanec na příjmu případ konzultuje. V případě odmítnutí se provede záznam do „Deníku řešení neshod“ a do „Deníku řešení neshod na příjmu BM“ (cytogenetické laboratoře) a záznam do žádanky odpovídající zjištěné neshodě. Výsledky

7.1. Sdělování výsledků žadatelům o vyšetření Vydávání výsledků se provádí: - v tištěné podobě na výsledkové zprávě (prenatální cytogenetická laboratoř): „Cytogenetická zpráva“, - v tištěné podobě na výsledkové zprávě (postnatální cytogenetická laboratoř): „Cytogenetická zpráva“, - v tištěné podobě na výsledkové zprávě (laboratoř DNA): „Zpráva o analýze DNA“. Výsledky se předávají: - lékařům GEN: - jsou – li sami žadateli o vyšetření, - v případě patologických výsledků - výsledek vyšetření sděluje případným extramurálním žadatelům o vyšetření klinický lékař GEN, - jako výstup o zaslání určitého výsledku vyšetření z poradny GEN - výsledek vyšetření sděluje případným extramurálním žadatelům o vyšetření klinický lékař GEN, - extramurálním žadatelům o vyšetření, nestanoví – li lékař GEN jinak. Telefonicky se sdělují: - výsledky tzv. „rychlé metody“ pacientkám (samoplátkyním) v prenatálních laboratořích se nesdělují pracovníky LGEN (lékař GEN sdělující výsledek si ověřuje kontrolními dotazy jméno, příjmení, rodné číslo). Výjimkou je postup v případě soudně znalecké činnosti. 7.2. Hlášení výsledků v kritických intervalech Extrémní hodnoty vyšetření (patologické výsledky) jsou sdělovány ústně pouze lékaři GEN, který rozhoduje o dalším postupu. Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





7.3. Vydávání výsledků přímo pacientům a dalším osobám Platí pravidlo „ORIGINÁLNÍ VÝSLEDEK PATŘÍ ŽADATELI“. V jiných případech výsledek nesmí být vydán nebo sdělen pacientovi nebo třetí osobě, a to ani na základě jeho ústní (osobní nebo telefonické) nebo písemné žádosti. Žadatelem může být:  Lékař požadující vyšetření,  Samoplátce nebo jeho zákonný zástupce po předložení průkazu totožnosti s uvedením vztahu k osobě nebo rodného listu. V případě, že je samoplátce nemohoucí je výsledek předán osobě na základě předložení plné moci (podpis). 7.4. Změny výsledků a nálezů Přes veškerá opatření systému řízení jakosti nelze zcela vyloučit vznik nahodilých chyb a omylů. Dochází k nim při zásahu vnějších rušivých faktorů, při poruchách techniky, malfunkci činidel a spotřebních materiálů nebo v důsledku lidského selhání. 7.4.1. Chyba v ambulanci nebo na oddělení žadatele Při zjištění chyby na lůžkovém oddělení nebo v ambulanci lékaře (nejčastěji záměna nebo znehodnocení odebraného biologického materiálu) musí být laboratoř GEN o této chybě ihned informována. Na GEN se dále postupuje takto: při záměně nebo znehodnocení biologického materiálu se oddělení požádá o odběr nového biologického materiálu s doplněním doby odběru a výsledky původního odběru se nahradí výsledky novými. Tyto změny jsou uvedeny na papírové žádance. Záměna vzorků podléhá „Hlášení nežádoucí události“ - https://hlaseninu.lf3.cuni.cz/report/HNU/. 7.4.2. Chyba v rámci laboratoří GEN Při zjištění chyby v rámci laboratoří GEN („neshodného vyšetření“) se postupuje takto: - je informován vedoucí příslušné laboratoře, který zváží význam neshodných vyšetření a informuje žadatele, - v případě potřeby je další vyšetřování zastaveno a zprávy o výsledcích jsou zadrženy, - již uvolněné výsledky neshodných vyšetření jsou podle potřeby staženy a vhodným způsobem označeny, - po nalezení a odstranění příčiny chyby se neshodná vyšetření opakují. Každý výskyt neshody je dokumentován a zaznamenán a tyto záznamy jsou vyhodnocovány na provozních poradách GEN, aby mohly být nalezeny trendy a zahájeny preventivní činnosti. 7.4.3. Sdělení nesprávného výsledku V případě zjištění vydaného chybného výsledku: - pracovník, který zjistí chybu, oznámí tuto skutečnost vedoucímu laboratoře, - vedoucí laboratoře oznámí neshodu a správný výsledek vyšetření žadateli, v případě jeho nedostupnosti všeobecné sestře (PA) na pracovišti. Požádá, ať daný výsledek zneplatní nadpisem NEPLATNÝ. Vedoucí laboratoře provede záznam do příslušných evidenčních knih: kdy, komu a jakou informaci předal. Záznam parafuje. - Žadateli je nový výsledkový list zaslán s novým datem a hodinou tisku a s informací o změně výsledku. - Vedoucí laboratoře provede potřebné opravy v LIS (Medea, Lucia) a uloží s aktuálním datem. Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





8. Konzultační činnosti laboratoří GEN Vedoucí příslušné laboratoře poskytuje informace o volbě vyšetření a o poskytování služeb laboratoří. Vedoucí příslušné laboratoře poskytuje pouze laboratorní interpretaci výsledků vyšetření. 8.1. Způsob řešení stížností 8.1.1. Reklamace výsledku Za reklamaci výsledku je považován nesouhlas ze strany zadavatele alespoň s jedním naměřeným výsledkem vyjádřený písemnou nebo ústní formou. Za reklamaci výsledku není považována konzultace laboratorní interpretace výsledků mezi žadatelem a pracovníkem LGEN. O tom, je-li reklamace oprávněná, rozhoduje vedoucí laboratoře po zkontrolování všech podkladů. Pokud nedojde mezi zadavatelem a pracovníkem, který výsledek vydal, ke shodě, řeší se problém osobním jednáním. Reklamace jsou zaznamenány do formuláře „Reklamace, stížnosti“ – jejich evidencí (zápisem) je pověřen pracovník, který reklamaci přijímal. Za zápis o nápravě i za samotnou nápravu reklamací je odpovědný pracovník, který reklamaci přijímal. 8.1.2. Stížnosti Za stížnost je považováno vyjádření nesouhlasu zadavatele s jednáním kteréhokoliv pracovníka laboratoře vyjádřené stěžovatelem vedoucímu laboratoře, zástupci přednosty pro LP, přednostovi GEN, nebo vedení FNOL ústně nebo písemně. Stížnosti řeší zástupce přednosty pro LP nebo přednosta GEN v součinnosti s vedoucím laboratoře. Rozhoduje, jestli je stížnost oprávněná a v kladném případě zodpovídá za její řešení. Stížnosti zaznamenává do formuláře „Reklamace, stížnosti“. 9.

Přílohy

9.1. Pokyny pro pacienty a pro oddělení 9.1.1. Odběr žilní krve pro genetická vyšetření Kompetence Odběr může provádět všeobecná sestra a porodní asistentka s výjimkou novorozenců a dětí do 3 let a lékař. Zdravotnický asistent, studenti LF, SZŠ a VZŠ jen pod odborným dohledem. Pomůcky – dokumentace pacienta (ordinační list nebo vyplněná žádanka), – podnos, (odběrový vozík), – odběrové jehly různého průsvitu, – odběrové nádobky (uzavřený systém, stříkačky), – adaptér, – turniket (škrtidlo), – rukavice (jednorázové, nesterilní), – kožní dezinfekce, – sterilní tampony nebo gázové čtverce, Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





– náplast, – kontejner na ostré předměty, – emitní miska. Hygiena rukou Nutné provádět hygienickou dezinfekci rukou vždy před: – každým parenterálním výkonem, – po zdravotnickém zákroku u pacienta, – po manipulaci s biologickým materiálem. Příprava pacienta Odběr se provádí většinou v dopoledních hodinách, ale není podmínkou. Klient nemusí být lačný, doporučuje se lehká snídaně. Klient nemá před odběrem pít kávu, alkoholické nápoje ani kouřit. Ráno nemá vyšetřovaný ani trpět žízní. Povinnosti před výkonem – na žádanku nalepit identifikační štítek (jméno, příjmení, ID pacienta, číslo zdravotní pojišťovny), vyznačit požadovaná vyšetření, datum, hodinu odběru, číslo oddělení a nákladové středisko, vyplnit odbornost ordinujícího lékaře a zajistit jeho podpis a razítko; při ordinaci lékaře odběru tzv. statim, označit na žádanku STATIM, doplit diagnózu, čas a telefonní číslo oddělení, – zkumavky označit samolepicím štítkem se jménem, příjmením, ID pacienta, číslem oddělení a datem odběru, – připravit pomůcky na podnos (odběrový vozík), – informovat pacienta o výkonu (podmínky odběru – např. lačnění, průběh odběru – poloha, opatření po odběru), – ověřit případné alergie pacienta na dezinfekční přípravek a náplast. Vlastní provedení – identifikace pacienta s ohledem na jeho stav, – ověření dodržení potřebných opatření před odběrem, – zajištění vhodné polohy pacienta (vleže, popř. vsedě), – zajištění vhodné polohy paže, – posouzení kvality žilního systému na horní končetině:  preferovat žíly v loketní jamce,  nevhodná k odběru jsou místa s hematomy, defekty na kůži, se zavedeným periferním žilním vstupem, arteriovenózním shuntem, paretické končetiny. Postup při použití vakuového uzavřeného odběrového systému: – sestavení soupravy k odběru, – přiložení turniketu (zaškrcovadla); u viditelných žil turniket nepřikládat, – výběr nejvhodnější žíly k odběru (málo zřetelné žíly lze zvýraznit masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru nebo spuštěním paže podél okraje lůžka), – dezinfekci místa vpichu (doporučený postup výrobce), – použití jednorázových nesterilních rukavic, – venepunkce, zatlačení zkumavky do adaptéru, Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





odstranění turniketu, jakmile se objeví první krev ve zkumavce, naplnění zkumavky do doby, než se vyrovnají tlaky, jakmile krev přestane téci, vyjmutí zkumavky z adaptéru, zkumavku s protisrážlivým prostředkem ihned po odběru několikrát jemně převrátit (8 – 10 krát), pro odběr dalších vzorků postup opakovat, místo vpichu i s jehlou zakrýt sterilním tamponem (čtvercem), na tampon jemně zatlačit a pomalým tahem odstranit jehlu ze žíly, tak aby nedošlo k poranění pacientovy paže, – během odběru kontrolovat celkový stav pacienta. – – – – – –

Postup při použití klasického odběru injekční stříkačkou: – založit vhodnou jehlu na stříkačku, – přiložit turniket (zaškrcovadlo), – nasadit si jednorázové nesterilní rukavice, – vybrat nejvhodnější žílu k odběru (málo zřetelné žíly lze zvýraznit masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru nebo spuštěním paže podél okraje lůžka), – provést dezinfekci místa vpichu (dodržet doporučený postup výrobce), – venepunkce, – turniket odstranit, jakmile je nasáta první krev do stříkačky, – krev odebírat jemným tahem, – při odběru většího množství krve použít novou stříkačku, jehlu ponechat zavedenou, za dodržení pravidel BOZP (podložit konus jehly čtverečkem buničiny, zamezit pohybu jehly v žíle), – místo vpichu i s jehlou zakrýt sterilním tamponem (čtvercem), na tampon jemně zatlačit a pomalým tahem odstranit jehlu ze žíly, tak aby nedošlo k poranění pacientovy paže, – do zkumavky aplikovat krev jemným tlakem přes jehlu: – v případě aplikace krve do vakuové zkumavky, jehlou propíchnout uzávěr a zkumavka se samovolně naplní (uzávěr vakuové zkumavky neodstraňuj), – během odběru kontrolovat celkový stav pacienta. Po výkonu – překrýt místo vpichu sterilní gázou (tampon, čtverec), mírnou kompresí zastavit krvácení – dle přání pacienta přelepit místo vpichu náplastí – doporučit pacientovi ponechat místo vpichu překryté nejméně 15 min. – kontrolovat stav pacienta – bezprostředně po odběru bezpečně zlikvidovat použitý materiál – jehlu s jednorázovou stříkačkou nebo kloboučkem vhodit do určeného kontejneru, ostatní použité pomůcky odstranit do odpadkového koše, označeného jako infekční materiál – zajistit včasné odeslání vzorků krve a žádanek do laboratoře, zabránit jejich znehodnocení nesprávným transportem – provedení odběru označit odškrtnutím ordinace v dokumentaci – provést záznam o případných komplikacích při odběru. Komplikace – nevolnost a mdloba, Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.




– – – – – –


alergie na kožní desinfekci, alergie na náplast, hematom v místě vpichu, rozbití zkumavky nebo odběrové nádoby, nevhodné žíly k odběru, opakované pokusy o odběr.

Zvláštní upozornění – turniket smí být aplikován maximálně jednu minutu, – po dezinfekci místa vpichu je další palpace nepřijatelná, – cvičení se zataženou paží před odběrem není vhodné (vede ke změnám poměrů tělesných tekutin), – zkumavky plnit po rysku (je vyznačena na štítku zkumavky), – zkumavky s protisrážlivým prostředkem ihned po odběru promíchat, – dodržovat pořadí odběru zkumavek (dle požadavků laboratoře), – je-li lékařem ordinován odběr z periferního popř. centrálního žilního katétru, nejprve odsát 20 ml krve, která bude posléze znehodnocena, a teprve potom provést vlastní odběr, – použití jehly správného průsvitu (prevence hemolýzy), – pokud pacient odmítl odběr, zaznamenat, proč se tak stalo a informovat lékaře. Poznámky Pracovník provádějící odběr není povinna informovat nemocného o povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně má osoba provádějící odběr informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na vyšetření. Lékař zodpovídá za předcházení případným kolizím nebo jejich řešení (způsobených například odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo diagnostické akci). Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech). 9.1.2. Odběr plodové vody (amniocentéza) Amniocentéza je invazivní prenatální výkon, který se provádí pod ultrazvukovou kontrolou obvykle po 16. týdnu gestace ke stanovení karyotypu nebo molekulárních a biochemických odchylek (viz tabulka 1). Nejčastější test, který se z odběru provádí, je stanovení karyotypu z kultivovaných fetálních a membránových buněk nebo QF PCR základních aneuploidií. Dále je metodu možné použít ke stanovení fetální infekce určitými viry. Molekulárně genetické metody umožňují stanovení určitých genetických diagnóz. Výsledky jsou většinou k dispozici před 20. týdnem gestace. Stanovení fetálního karyotypu trvá asi 2-3 týdny. Nevýhodou amniocentézy je, že výsledky většinou nejsou k dispozici dříve, než v 17. 20. týdnu gestace, spíše později. Pokud jsou identifikovány genetické odchylky a žena se rozhodne těhotenství ukončit, děje se tak indukcí potratu, dilatací a evakuací, což je emocionálně a psychicky náročnější výkon, než prvotrimestrální ukončení těhotenství dilatací a kyretáží. Provedení výkonu. Výkonu předchází ultrazvukové vyšetření ke zhodnocení fetální srdeční činnosti, gestačního stáří, lokalizaci placenty, množství plodové vody, počtu a poloze plodů a uterinních faktorů jako děložní Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





myomy, chorioamniální disociace nebo kontrakce. Má být provedeno i detailní vyšetření fetální anatomie. Místo provedení vpichu je upřesněno ultrazvukovým vyšetřením. Je doporučeno vyhnout se odběru přes placentu. Publikované studie transplacentární amniocentézy neodhalily signifikantně zvýšené riziko potratu, byly publikovány studie dokumentující zvýšené riziko feto-maternální transfůze. Celý výkon je prováděn pod ultrazvukovou kontrolou, což umožňuje kontinuální observaci fetu, plodové vody a hrotu jehly. Výkon je prováděn za sterilních podmínek – ve sterilních rukavicích za použití sterilních pomůcek a nástrojů. Místo vpichu je desinfikováno desinfekčním roztokem. Lokální anestetikum většinou není nutné. Výkon se nejčastěji provádí spinální jehlou tloušťky 20 gauge, jedním plynulým pohybem přes břišní a děložní stěnu. Propíchnutí amniálního vaku musí být ostré, aby se předešlo nadměrnému napínání vaku blan. K aspiraci plodové vody se po vynětí mandrénu jehly používá vakuový systém s odběrovými zkumavkami 2x cca 10 ml. Většinou se odebírá 20 ml (15-30 ml) plodové vody, v závislosti na indikaci výkonu a gestačním stáří. Aspirace plodové vody trvá krátkou dobu. Pacientka může vnímat mírné uterinní stahy a pocit tlaku. Plodová voda je vzhledu naředěné moči. Někdy může být lehce zkalená čerstvou krví, následkem mateřského krvácení do amniální dutiny během výkonu. Pokud pacientka krvácela během gravidity, plodová voda může být nahnědlá nebo tmavě červená. Pokud je při amniocentéze zjištěna zbarvená plodová voda, riziko potratu je zvýšené. Je doporučeno neprovádět více než 2 vpichy přes děložní stěnu při jednom výkonu. Pokud se předpokládá, že výkon bude obtížný, je vhodné výkon zkonzultovat se zkušenějším lékařem. Pokud se výkon nezdaří, je nutné vyčkat 24 hodin před dalším pokusem. Ženám, které jsou Rh negativní, je po výkonu aplikována Rh profylaxe. Pacientkám se doporučuje po výkonu odpočívat na oddělení po dobu 1 - 2 hodiny a klidový režim po dobu 12-24 hodin. Po invazivním zákroku mají v České Republice ženy nárok na 14 dní pracovní neschopnosti. Vliv klidového režimu na snížení rizika potratu nebyl přiměřeně studován. Nevýhody a rizika amniocentézy a) Potracení plodu Riziko potratu po amniocentéze je 1 : 600 až 1: 100 nad obecné populační riziko potratu. b) Infekce Riziko infikování matky provedením amniocentézy je asi 1:3000 až 1:1500. Studie z poslední doby uvádějí, že asi 10-50% potratů po amniocentéze mají známky infekce v době provedení výkonu se zvýšenou hladinou cytokinů v plodové vodě. c) Poranění plodu Vážná poranění plodu jsou velmi vzácná, ať se výkon provádí pod ultrazvukovou kontrolou nebo bez ní. Byly pozorovány malé kožní dolíčky po styku plodu s hrotem jehly, jsou však minimální a mohou mít význam pouze svým umístěním. d) Jiné komplikace Amniocentéza může způsobit odtok plodové vody, krvácení a děložní kontrakce. K těmto komplikacím dochází přibližně po 1% až 5% výkonů. Tyto komplikace jsou většinou přechodné. Doporučené postupy zahrnují klid na lůžku (jeho efektivita však nebyla dobře studována) a opakované ultrazvukové monitorování, pokud odtéká plodová voda. Efektivita podávání antibiotik při odtékající plodové vodě nebyla dostatečně studována. Přetrvávající odtékání plodové vody může být spojeno s oligohydramniem, pulmonální hypoplázií a arthogryposou novorozence. e) Mateřská úmrtnost Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Nejvážnější komplikací amniocentézy (a invazivních výkonů obecně) je mateřská úmrtnost. Je to komplikace velmi vzácná, ale popsaná. Nejčastější příčinou je infekce vedoucí k rozvoji sepse. f) Dvojčetné těhotenství Počet dvojčetných těhotenství se zvyšuje následkem zvyšujícího se mateřského věku a technik asistované reprodukce. Vícečetná těhotenství mají zvýšené riziko specifických chromozomálních vad (dizygotické gemini) a anatomických vad (monochorionické gemini více než dizygotické). Při vyšetřování dvojčetných gravidit je nezbytné určení chorionicity (monochorionické, dichorionické), lokalizace placenty a stavu dělících membrán včetně jejich tloušťky při ultrazvukovém vyšetření v prvém nebo druhém trimestru. Podrobný popis lokalizací dvojčat 1 a 2 (pravostranné nebo levostranné dvojče vzhledem k umístění placenty) je nezbytný zejména v případech abnormality u jednoho dvojčete. Vyšetření plodové vody ve druhém trimestru z genetické indikace vyžaduje invazi do obou plodových vaků. Doporučuje se oddělený vpich pod ultrazvukovou kontrolou ke snížení rizika kontaminace plodové vody. Riziko spontánního abortu před 24. až 28. týdnem těhotenství (bez invazivního výkonu) je při dvojčetném těhotenství udávané 3,4 až 5,89%. Riziko spojené s invazivním výkonem se udává asi 1% až 4%. Riziko potratu je zvýšené po dobu asi 5 týdnů po výkonu. Popis výkonu Z důvodu vyšetření karyotypu > 16. týden gestace (při spojených membránách). Podepsaný poučený souhlas s výkonem. Vybavení Tampony - sterilní Dezinfekce Sterilní ultrasonografický gel Punkční jehla velikosti 20 Odběrový vakuový systém (2 zkumavky cca 10 ml, přechodka) Všechny amniocentézy prováděné zacvičujícím se lékařem musí být prováděné pod dohledem zkušeného lékaře. Informace uvedené v souhlase s výkonem a jmenné údaje pacienta na formuláři a na zkumavce musí být zkontrolovány spolu s pacientem. Vzorek musí být příslušně ošetřen a místnost uklizena před vstupem dalšího pacienta. Je nutné zkontrolovat, je-li žena Rh pozitivní nebo negativní, pokud je to nutné aplikovat anti-D (s poučeným souhlasem pacientky). Pacientka má být informována, že anti-D je krevní produkt. 9.1.3. Odběr choriových klků Odběr choriových klků (CVS) je nejčastější prvotrimestrální invazivní výkon k vyšetření fetálního karyotypu, molekulárních a biologických abnormalit. CVS se provádí pod ultrazvukovou kontrolou v prvém trimestru mezi 11. a 14. týdnem gestace. V současné době se používá transabdominální přístup. CVS odebírá choriální tkáň z vyvíjející se placenty. Provedení výkonu Výkonu předchází ultrazvukové vyšetření, hodnotící fetální srdeční činnost, gestační stáří, počet plodů a uterinní faktory, jako je přítomnost myomů, chorioamniální disociace nebo izolované kontrakce myometria. Celý výkon je prováděn pod ultrazvukovou kontrolou, což umožňuje kontinuální observaci hrotu jehly. Výkon je prováděn za sterilních podmínek – ve sterilních Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





rukavicích za použití sterilních pomůcek a nástrojů. Místo vpichu je desinfikováno desinfekčním roztokem. Transabdominální CVS se provádí za kontinuální ultrazvukové kontroly, podobně jako amniocentéza a kordocentéza. Provádí se s použitím lokálního anestetika. Výkon se většinou provádí spinální jehlou o průměru 18 gauge. Jehlou se pohybuje tam a zpátky v placentární tkáni (asi 5-10 pohybů) a tkáň je nasávána negativním tlakem přímo do stříkačky nebo za použití konektoru. Ženám, které jsou Rh negativní, je po výkonu aplikována Rh profylaxe. Pacientkám se doporučuje po výkonu odpočívat na oddělení po dobu 1 - 2 hodiny a klidový režim po dobu 12-24 hodin. Po invazivním zákroku mají v České Republice ženy nárok na 14 dní pracovní neschopnosti, avšak vliv omezené aktivity na snížení rizika potratu nebyl dosud řádně prokázán. Transabdominální přístup je výhodnější v případě lokalizace placenty ve fundu nebo na přední stěně, je zároveň metodou volby pro všechny ostatní placentární lokalizace. Transcervikální přístup se nedoporučuje. Výkonem se obvykle získá 5 až 25 mg choriové tkáně. Toto množství choriových klků je za normálních okolností získáno pomocí jedné aspirace, ale 2 vpichy riziko potratu po výkonu nezvyšují. Transabdominální technika vedla ke zvýšení děložní dráždivosti a kontrakcím. Technika biopsie choriových klků je použitelná jak pro jednočetné tak pro vícečetné těhotenství. Pro biopsii choria každého jednotlivého plodu z vícečetné gravidity by mělo být použito vždy nové instrumentárium. Vzhledem k nedostatečnému počtu případů dvojčat v souvislosti se CVS nebyla zatím rizikovost výkonu řádně vyčíslena. Výhody odběru choriových klků Hlavní výhodou odběru choriových klků je v prvé řadě nižší gestační stáří v době odběru a tím získané časnější výsledky. V případě, že se u plodu potvrdí chromozomální abnormalita a je indikováno ukončení těhotenství, je to daleko méně stresující zákrok v porovnání s eventuelním ukončením gravidity po provedené amniocentéze v pozdějším stadiu těhotenství. Další výhodou je možnost provedení molekulární diagnostiky různých chorob pomocí DNA analýzy přímo z choriové tkáně, což umožní získat výsledky dříve, než z kultivace buněk. V neposlední řadě je přínosem v určitých situacích možnost přímé chromozomální analýzy pomocí buď QF PCR, metodou FISH nebo jinou metodou se získáním výsledků do 24 hodin. Nevýhody a rizika odběru choriových klků a) placentární mozaicismus Placentární mozaicismus je biologický placentární faktor přítomný v 1 - 2% těhotenství a jedná se o rozdíl v chromozomální výbavě choriální a fetální tkáně. Ačkoli je většinou tento nález omezen na placentární tkáň a u plodu se obvykle nevyskytuje, doporučuje se následně provést amniocentézu k upřesnění nálezu. Tento další výkon může zvýšit procento komplikací. Klinický dopad placentárního mozaicismu je různý v závislosti na typu přítomného chromozomu. V této souvislosti s dysfunkcí placenty je třeba pamatovat na uniparentální dizomii, riziko intrauterinní růstové retardace a intrauterinní odumření plodu. b) kontaminace mateřskou tkání Kontaminace odebraného vzorku mateřskou deciduální tkání je možná, ale toto riziko se dá snížit velmi pečlivým oddělením choriových klků od deciduálních buněk matky pod mikroskopem před tím, než se přistoupí ke kultivaci. Většině cytogenetických laboratoří toto nečiní problém. c) potracení plodu Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





Riziko spontánního potratu ve skupině žen s vyšším věkem po ultrazvukovém potvrzení viability plodu v 10. týdnu gravidity, aniž by se prováděl jakýkoli invazivní výkon, je 2-3%. Odběr choriových klků zvyšuje toto riziko o přibližně o 0,5-1%. Další faktor, který zvyšuje riziko potratu, je vaginální krvácení před provedením výkonu. Riziko potratu se dále zvyšuje počtem provedených vpichů do choriové tkáně, měly by se provádět nanejvýš 2 vpichy. Rizikovými faktory jsou některé uterinní faktory jako děložní myomy nebo lokalizace placenty. d) abnormality končetin nebo obličeje Riziko vzniku abnormalit končetin nebo obličeje je vyšší, pokud se výkon provádí před 9. týdnem gestace. CVS je možné provádět od 10. týdne gestace. Incidence končetinových defektů (více i méně závažných) v populaci je asi 9:10 000 živě narozených. Asi jedna třetina těchto vad je následkem vaskulární disrupce, která může být spojena se CVS. Riziko abnormality končetin nebo obličeje v souvislosti se CVS může být až 1:3000 plodů. Novější studie vyvozují, že CVS není spojené se zvýšeným rizikem potratu nebo vrozených vad. e) mateřská úmrtnost Nejzávažnější komplikací CVS (a invazivních výkonů obecně) je mateřská úmrtnost. Je to komplikace velmi vzácná, ale popsaná. Nejčastější příčinou je infekce vedoucí k rozvoji sepse. Popis výkonu Z důvodu vyšetření karyotypu a DNA analýzy mezi 11. a 14. týdnem gestace. Podepsaný poučený souhlas s výkonem. Vybavení: Tampony - sterilní 10 ml 1% prokain/mesokain/ (jehla a 2 ml stříkačka) Dezinfekce Sterilní ultrasonografický gel Punkční CVS jehla velikosti 18 20 ml stříkačka propláchnutá kultivačním médiem Spojovací trubička Petriho miska Sterilní jehla Universální odběrová nádobka s 5 ml kultivačního média Stříkačky s obsahem 2 ml a 20 ml. Všechny CVS prováděné zacvičujícím se lékařem musí být prováděné pod dohledem zacvičujícího lékaře. Informace uvedené v souhlase s výkonem, a jmenné údaje pacienta na formuláři a na zkumavce musí být zkontrolovány spolu s pacientem. Vzorek musí být odeslán do laboratoře a místnost uklizena před vstupem dalšího pacienta. Je nutné zkontrolovat, je-li žena Rh pozitivní nebo negativní, pokud je to nutné (při Rh negativitě matky) aplikovat anti-D (s poučeným souhlasem pacientky). Tabulka 1. Amniocentéza a CVS - Shrnutí Popis výkonu

Amniocentéza

CVS

Nasátí plodové vody jehlou

Nasátí choriových klků jehlou





Načasování Riziko potratu v souvislosti s výkonem


transabdominálním přístupem 15–17 týden gestace

transabdominálním přístupem

asi 0.1 -1%

asi 0.1 -1%

10–14 týden gestace

Při provádění před 9. týdnem riziko 1:3000 malformací končetin následkem vaskulární disrupce (uvažované, ale neprokázané) Přibližně 99%. Pokud se výkon nezdaří, je možné provést amniocentézu.

Riziko malformací plodu

—

Pravděpodobnost úspěšnosti výkonu

Přibližně 99%

Doba trvání cytogenetického zpracování

1–3 týdny (v případě nutnosti je možné uvážit použití rychlé přímé diagnostiky jako např. FISH nebo QF PCR)

2–3 týdny (v případě nutnosti je možné uvážit použití rychlé přímé diagnostiky jako např. FISH nebo QF PCR)

Přesnost pro chromozomální aneuploidie a velké chromozomální přestavby

Velmi přesná

Velmi přesná

Mozaicismus %

Mozaicismus plodu - vzácný

Rozštěpy neurální trubice AFP v plodové vodě odhalí (NTD) asi 95% NTD FISH: fluorescenční in situ hybridizace AFP: alfa fetoprotein QF PCR

Placentární mozaicismus – 1.0–2.0 % Nutno používat jiná vyšetření pro detekci NTD

9.1.4. Odběr pupečníkové krve (kordocentéza) Kordocentéza neboli percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) je výkon sloužící k získání fetální krve. Může se použít od 12. týdne gestace až do konce gravidity, většinou se používá od 16. týdne. Indikace pro kordocenézu zahrnují vyšetření fetálního karyotypu v případě zjištění vývojové vady nebo intrauterinní růstové retardace plodu ultrazvukovým vyšetřením, diagnostiku intrauterinních virových infekcí, hematologických poruch včetně Rh nebo jiného imunního hemolytického onemocnění, k vyšetření poruch krevních destiček matky nebo plodu a vrozených metabolických vad. Při výkonu se mohou změřit i fyziologické parametry plodu jako krevní plyny, glukóza a laktát. Výkon umožňuje i fetální terapii intravaskulárními infúzemi a léčivy a v budoucnosti může být součástí protokolů fetální terapie. V posledních letech je tento výkon většinou již jen prováděn při fetální terapii Rh inkompatibility mezi matkou a plodem. Popis výkonu Kordocentéza se provádí pod ultrazvukovou kontrolou. Používá se spinální jehla o velikosti 22 gauge, která se vpíchne do cévy pupečníku v místě vstupu do placenty, výjimečně do volné kličky pupečníku. Karyotyp je většinou k dispozici za 48-72 hodin po odběru a získává se z leukocytů plodu. Vlastní provedení se může lišit v závislosti na poloze a aktivitě plodu. Získání krevního vzorku trvá asi 5-10 minut. Odebírá se asi 1-3 ml krve v závislosti na indikaci k výkonu a na gestaci plodu. Použitím Aptova testu přímo po odběru se potvrdí odběr fetální krve (test slouží Dokument je majetkem FNOL a je řízen pouze v elektronické podobě.





k diferenciaci fetálního a mateřského hemoglobinu), laboratorně se pak provedením Kleihaerova testu potvrdí přítomnost fetálního hemoglobinu. Kordocentéza je úspěšná v 93,7- 98,5 % případů. Výhody kordocentézy Hlavní výhodou kordocentézy je možnost přímého přístupu k plodu, nejen pro diagnostické, ale i pro léčebné úkony. Nevýhody a rizika kordocentézy a) Potracení plodu Mezi faktory vedoucí k potracení plodu následkem kordocentézy patří komplikace vedoucí k vlastní indikaci výkonu, fetální distres (bradykardie) a krvácení z pupečníku. Indikace výkonu výrazně zvyšuje riziko potratu v souvislosti s výkonem. Riziko potratu v souvislosti s výkonem u plodů s fetálními malformacemi a omezením růstu je asi 3,2 %, pokud je růst i anatomie plodu normální, je riziko 1,25 %. Riziko potratu u plodů s normální anatomií, abnormální anatomií, intrauterinní růstovou retardací a non-imunním hydropsem je udáváno jako 1, 7, 14 a 25%. Další faktory zvyšující riziko potratu jsou delší trvání výkonu (více než 14 minut) a placentární pozice (zvýšené při placentě umístěné na přední straně uteru, proti placentě umístěné na zadní straně). b) Krvácení Krvácení z místa vpichu se udává mezi 10-40 %, ve většině případů je délka krvácení méně než 90 sekund. c) Fetální bradykardie Fetální bradykardie v průběhu výkonu nebo po výkonu může vést k rozvoji fetální morbidity i mortality. Riziko bradykardie se různí, ale je odhadováno na 5-10 %. Riziko se zvyšuje, pokud dojde k napíchnutí umbilikální artérie (17 %) ve srovnání s venózním odběrem (2 %). 9.2. Vzory papírových žádanek o vyšetření Vzory papírových žádanek o vyšetření jsou umístěny na veřejné internetové adrese http://www.fnol.cz/ustav-lekarske-genetiky-a-fetalni-mediciny-pro-odborniky-sekce_602.html– sekce – „Žádanka o genetické vyšetření“. Na intranetu je žádanka umístěna na portálu ALTUS: https://altus.fnol.loc/Default.aspx?page=p-1107751046 v záložce „GEN“ - „Žádanka o genetické vyšetření“. 9.3. Používaný systém pro uzavřený odběr vzorků krve OKB FN Olomouc používá pro odběr krve uzavřený odběrový systém Vacuette® firmy Greiner®. 10. Revize V případě návrhu změn tohoto dokumentu kontaktujte zpracovatele dokumentu. Výsledek revize v případě, že nastane, nebo nenastane změna: Do sloupce „Výsledek revize“ popis změny (minimálně číslo strany a kapitoly, kde změna nastala, nebo „viz kurzíva“) dne:……..“, Sloupce „Zpracoval“ „Schválil“ vyplnit.






Přezkoumal

Zpracoval

Schválil

MUDr. J. Hyjánek v.r. Zástupce přednosty pro LP RNDr. K. Adamová, Ph.D. v.r. RNDr. P. Čapková, Ph.D. v.r. Doc.RNDr. R. Vrtěl, Ph.D. v.r. 1. vydání

Mgr. D. Vrbická, Ph.D. v.r.

MUDr. Jiří Hyjánek v.r. Zástupce přednosty pro LP

Prof. MUDr. Jiří Šantavý, Csc. v.r. Přednosta GEN

MUDr. I. Dhaifalah, Ph.D. v.r. MUDr. V. Curtisová v.r. MUDr. I. Marková v.r. R. Streitová v.r. vrchní sestra Výsledek revize – beze měny (+ datum revize), popis změn (stanovení nové účinnosti) 2. vydání - revize dne 5.3.2009 Viz text kurzívou: str.5, str.6 dtto (kapitola 3.5), str.4 (kapitola 7.3), str. 21, 22, str.24 (kapitola 8.2)

MUDr. Jiří Hyjánek v.r. Zástupce přednosty pro LP

dtto

3. vydání – revize 20.10.2010 Viz text kurzívou, str. 4 – 6, dtto umístění laboratoří GEN

dtto

4. vydání – revize 6.1.2011. Viz text kurzívou. Str.5, 6, 7, 11, 12, dtto 13, 14

dtto

MUDr.Jiří Hyjánek, Ph.D. Zástupce před. pro LP MUDr.Jiří Hyjánek, Ph.D. Zástupce před. pro LP





5.vydání - revize 1.12.2012- viz dtto kurzíva

dtto

6. vydání – revize 1.10.13 – viz dtto kurzíva

dtto


MUDr.Jiří Hyjánek, Ph.D. Zástupce před. Pro LP MUDr.Jiří Hyjánek, Ph.D. Zástupce před. Pro LP Doc. MUDr. I. Dhaifalah, Ph.D. v.r. Přednosta GEN




Fakultní nemocnice Olomouc Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny

Recommend Documents