FAKTOR RISIKO GANGGUAN FUNGSI PARU PADA TENAGA KERJA INDUSTRI PENGOLAHAN KAYU DI DAERAH CARGO PERMAI, KABUPATEN BADUNG, BALI I Putu Fajar Sukmajaya1, I Made Muliarta2 1
Program Studi Pendidikan Dokter
2
Bagian Faal Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
ABSTRAK Gangguan fungsi paru merupakan masalah yang terjadi di negara maju dan negara berkembang. Gangguan fungsi paru dapat dibagi menjadi obstruktif dan restriktif, dimana paparan debu merupakan salah satu penyebab utamanya. Terdapat tiga faktor risiko pada tenaga kayu yang berhubungan terhadap gangguan fungsi paru, yaitu lama paparan, penggunaan alat perlindungan diri (APD), dan perilaku merokok. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan antara faktor risiko terhadap gangguan fungsi paru yang terjadi pada tenaga kayu yang bekerja di industri pengolahan kayu di daerah Cargo Permai, Denpasar. Penelitian ini menggunakan metode analitik dengan desain cross sectional. Subjek penelitian adalah 21 tenaga kayu yang terdapat di daerah Cargo Permai, Denpasar. Pengukuran fungsi paru dilakukan dengan alat spirometer. Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara lama paparan debu kayu dengan gangguan fungsi paru tipe obstruktif (p=0,003). Saran untuk industri pengolahan kayu adalah perlu diadakan pemeriksaan kesehatan berkala bagi tenaga kayu dan perlu diadakan penelitian dalam skala yang lebih besar untuk mengetahui hubungan antar faktor risiko dengan fungsi paru pada tenaga kayu. Kata kunci: debu kayu, tenaga kayu, fungsi paru
1
RISK FACTORS FOR IMPAIRED LUNG FUNCTION IN WOOD PROCESSING INDUSTRY WORKERS IN THE CARGO PERMAI, BADUNG, BALI ABSTRACT Lung function impairment is a problem that occurs both in developed countries and in developing countries. Lung function impairment can be divided into obstructive and restrictive, where exposure to the dust is one of the main causes. Carpenter is a profession that is often exposed to dust, especially wood dust. There are three risk factors related to lung problems, ie long exposure, the use of personal protective equipment (PPE), and smoking behavior. The aim of this study to determine the relationship between a risk factor for lung function impairment that occurs in carpenters who work in the wood processing industry in the area Cargo Permai, Denpasar. This study uses an analytical method with cross sectional approach. Subjects were 21 carpenters worked in the Cargo area Permai, Denpasar. Measurement of lung function performed with a spirometer. The results showed that there was significant relationship between duration of exposure to wood dust in the presence of obstructive lung function (p=0.003). Suggestions for wood processing industry is the need to hold periodic health examinations for carpenters and research needs to be conducted on a larger scale to determine the relationship between lung function impairment risk factors with lung function in carpenters. Keywords: wood dust, carpenters, lung function PENDAHULUAN
menurunkan
Paru - paru adalah salah satu organ
manusia.1
kualitas
hidup
vital yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen (O2) yang
Gangguan fungsi paru tidak hanya
digunakan sebagai bahan dasar
terjadi di negara maju, melainkan
metabolisme dalam tubuh. Proses
juga terjadi di negara berkembang
metabolisme akan menghasilkan
dan negara miskin. Menurut WHO
energi dalam bentuk ATP dan
tahun 2005, tercatat ada 235 juta
karbon dioksida (CO2) sebagai zat
kasus asma di seluruh dunia yang
sisa hasil metabolisme. Jika terdapat
termasuk dalam gangguan fungsi
gangguan
paru. Masyarakat Indonesia yang
pada
paru
-
paru,
metabolisme tubuh akan terganggu
masuk
dan
berkembang
secara
langsung
akan
dalam
kategori tidak
luput
negara dari
2
masalah gangguan fungsi paru.
diukur dengan Indeks Massa Tubuh
Tercatat 90% kasus kematian di
(IMT). Faktor dari luar tubuh
dunia
Paru
(ekstrinsik) adalah adanya paparan
Obstruktif Kronis (PPOK) terjadi di
bahan iritan paru seperti gas, debu
negara
atau uap yang akan bereaksi dengan
akibat
Penyakit
berkembang,
termasuk
Indonesia.2
jaringan di sekitar paru dan akan menyebabkan fibrosis pada paru.
Gangguan fungsi paru umumnya
Tingkat
dapat
akibat
dikelompokkan
gangguan
paru
menjadi
obstruktif
dan
gangguan paru restriktif. Gangguan
keparahan paparan
fungsi
eksternal
paru dapat
ditentukan dengan melihat lamanya paparan terhadap bahan iritan.3
paru obstruktif adalah terjadinya penyempitan diameter jalan napas
Faktor eksternal seperti paparan
sehingga menyebabkan udara lebih
debu adalah salah satu penyebab
sulit untuk dikeluarkan (ekspirasi).
utama dari gangguan fungsi paru,
Sedangkan gangguan paru restriktif
baik obstruktif maupun restriktif.
adalah
Ketika partikel debu masuk ke dalam
terjadinya
kemampuan
untuk
penurunan memasukkan
saluran
pernapasan,
partikel
udara ke dalam paru (inspirasi) dan
membentuk endapan dalam saluran
penurunan dari volume normal
pernapasan.
paru.1
merangsang produksi mucus yang merupakan
Gangguan
fungsi
paru
Endapan
respon
ini
akan
pertahanan
dapat
saluran pernapasan terhadap benda
disebabkan oleh faktor dari dalam
asing. Masuknya benda asing secara
tubuh (intrinsik) dan faktor dari luar
berlebihan
tubuh (ekstrinsik). Faktor dari dalam
terjadinya obstruksi pada saluran
tubuh (intrinsik) adalah faktor -
pernapasan
faktor yang mempengaruhi sistem
gangguan obstruktif dan memicu
pertahanan paru, usia, jenis kelamin
proses inflamasi. Akibatnya dapat
dan status gizi. Status gizi dapat
terjadi fibrosis pada parenkim paru
akan
dan
menyebabkan
menyebabkan
3
dan
menghasilkan
gangguan
restriktif. 3
menyebabkan kelainan fungsi paru. Nilai Ambang Batas dari debu kayu yang
Gangguan
fungsi
paru
dapat
dihirup
sebelum
dapat
menyebabkan gangguan kesehatan
dideteksi awal menggunakan alat
menurut Departemen Tenaga Kerja
spirometer. Terdapat dua hal yang
dalam Surat Edaran Menteri Tenaga
bisa dinilai dengan spirometer yaitu
Kerja Nomor: SE 01/Men/1997
1) nilai FVC (forced vital capacity)
adalah 1 mg/m3.4
yang menggambarkan udara yang dikeluarkan
paksa
setelah
Industri
pengolahan
kayu
pemasukan udara maksimal; 2) nilai
merupakan salah satu lahan kerja
FEV1 (forced expiratory volume in
yang
one second) yang menggambarkan
terpapar debu kayu dan memiliki
jumlah
dapat
risiko untuk mengalami gangguan
dalam satu detik
fungsi paru. Menurut Badan Resmi
udara
dikeluarkan
yang
mengharuskan
Provinsi
pekerjanya
pertama. Dari kedua nilai tersebut
Statistik
Bali
dapat ditentukan gambaran fungsi
26/05/51/Th. IV, 1 Mei 2013 dalam
paru seseorang.3
Pertumbuhan
Produksi
No.
Industri
Manufaktur Provinsi Bali Triwulan I Debu kayu merupakan salah satu
Tahun 2013, industri pengolahan
faktor
eksternal
yang
dapat
kayu merupakan industri dengan
gangguan
fungsi
pertumbuhan positif terbesar di Bali
paru. Debu kayu umumnya berasal
pada Triwulan I tahun 2013 yaitu
dari
mekanik
sebesar 6,44 persen.5 Pertumbuhan
seperti penyerutan, penghalusan dan
industri pengolahan kayu ini akan
penggergajian kayu. Debu kayu
diikuti dengan penambahan tenaga
yang
saluran
kerja yang juga meningkatkan angka
mengakibatkan
kejadian terjadinya gangguan fungsi
penimbunan debu dalam paru paru
paru. Sebuah penelitian melaporkan
yang
bahwa gangguan paru umumnya
mengakibatkan
beberapa
proses
mengendap
pernapasan
jika
akan
terus
pada
terjadi
akan
4
terjadi setelah terpapar debu kayu
Permai. Sampel penelitian diambil
selama 5-6 tahun pada industri
dari keseluruhan populasi (total
pengolahan kayu.4
population study) yang memenuhi kriteria inklusi berupa pria berusia pertumbuhan
17 – 60 tahun, bekerja sebagai
industri pengolahan kayu di Bali dan
tenaga kerja industri pengolahan
kenyataan bahwa debu kayu dapat
kayu,
mengakibatkan
penelitian
dan
pemeriksaan
spirometer
Tingginya
paru
tingkat
membuat
gangguan
fungsi
peneliti
ingin
bersedia
menjadi
subjek
melakukan dengan
mengetahui faktor risiko paling
persetujuan tertulis. Subjek dalam
berpengaruh
gangguan
penelitian dieksklusi jika tenaga
fungsi paru pada tenaga kerja
kerja tersebut memiliki gangguan
industri pengolahan kayu di daerah
paru sejak lahir, tidak bersedia
Cargo Permai. Tujuan penelitian ini
menjadi subjek dan melakukan
adalah untuk mengetahui faktor
pemeriksaan
risiko paling berpengaruh terhadap
memiliki Indeks Massa Tubuh lebih
gangguan fungsi paru pada tenaga
dari 30.
terhadap
kerja industri pengolahan kayu di daerah Cargo Permai.
spirometer
serta
Dalam penelitian ini digunakan beberapa
instrumen
berupa
kuesioner untuk menentukan umur, METODE PENELITIAN
lama paparan terhadap debu kayu
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian
analitik
pendekatan
cross
dengan sectional.
Penelitian ini dilaksanakan pada industri pengolahan kayu di daerah Cargo Permai pada Februari 2014. Populasi penelitian yang dipakai adalah seluruh tenaga kerja industri
dan
kebiasaan
merokok
subjek
penelitian. Tinggi badan subjek penelitian
ditentukan
dengan
mengukur langsung dengan alat microtoise merk SECA. Berat badan ditentukan
dengan
mengukur
langsung dengan timbangan badan merk GEA. Untuk mengetahui status
pengolahan kayu di daerah Cargo
5
fungsi
paru
subjek
penelitian,
digunakan alat spirometer AS500.
subjek memiliki fungsi paru normal. Dari 12 orang subjek yang memiliki gangguan fungsi paru didapatkan
Data yang diperoleh akan dianalisis
bahwa 3 orang subjek memiliki
untuk mengetahui hubungan masing
gangguan obstruktif, 9 orang subjek
- masing faktor risiko terhadap
memiliki gangguan restriktif dan
gangguan fungsi paru. Analisis data
tidak ada subjek yang memiliki
menggunakan
gangguan mixed.
Chi
Square
test
dengan program SPSS versi 16.0 dengan tingkat kemaknaan p<0,05.
Data yang didapatkan kemudian dimasukkan
ke
tabulasi
tabulasi
silang
HASIL PENELITIAN
silang.
Dari 21 subjek didapatkan bahwa 15
didapatkan bahwa dari 15 orang
subjek memiliki lama kerja <5 tahun
subjek yang memiliki lama kerja <5
dan 6 subjek memiliki lama kerja >5
tahun, 6 orang respoden memiliki
tahun.
penggunaan
fungsi paru yang terganggu dan 9
masker, didapatkan bahwa 13 subjek
orang subjek memiliki fungsi paru
menggunakan APD, dan 8 subjek
normal, sedangkan 6 orang subjek
tidak
yang memiliki lama kerja >5 tahun,
Berdasarkan
menggunakan
APD.
Dari
dalam
Berdasarkan kebiasaan merokok,
seluruhnya
didapatkan
memiliki gangguan fungsi paru.
bahwa
15
subjek
13
(6
orang
orang
subjek
subjek)
memiliki kebiasaan merokok, dan 6
Dari
yang
subjek tidak memiliki kebiasaan
menggunakan masker, 6 orang
merokok.
subjek memiliki gangguan fungsi paru dan 7 orang subjek memiliki
Dari hasil pengukuran fungsi paru,
fungsi paru normal, sedangkan 8
didapatkan bahwa dari 21 subjek, 12
orang
orang subjek memiliki gangguan
menggunakan masker, 6 orang
fungsi paru, baik obstruktif atau
subjek memiliki gangguan fungsi
restriktif atau mixed, dan 9 orang
paru dan 2 orang subjek memiliki
subjek
yang
tidak
6
fungsi paru normal. Dari 15 orang
hubungan masing masing faktor risiko
subjek yang memiliki kebiasaan
terhadap
merokok, 7 orang subjek memiliki
gangguan restriktif pada paru. Setelah
gangguan fungsi paru dan 8 orang
itu data dianalisis menggunakan Chi
subjek memiliki fungsi paru normal,
Square
sedangkan 8 orang subjek yang tidak
hubungan masing masing faktor risiko
memiliki kebiasaan merokok, 5
dengan masing masing tipe gangguan
orang subjek memiliki gangguan
fungsi paru.
gangguan
test
untuk
obstruktif
dan
mendapatkan
fungsi paru dan 1 orang subjek Tabel 2. Gangguan fungsi paru tipe
memiliki fungsi paru normal.
obstruktif berdasarkan faktor risiko Tabel 1. Gambaran fungsi paru berdasarkan
Faktor Risiko
ya
tidak
<5 tahun
0
15
>5 tahun
3
3
1
12
2
6
Merokok
2
13
Tidak Merokok
1
5
faktor risiko Kategori
Obstruk
Restrik
tif
tif
Normal
Menggunakan
0,271
APD
<5 tahun
0
6
9
>5 tahun
3
3
0
1
5
7
2
4
2
Penggunaan APD
Tidak Menggunakan APD
kan APD Tidak
0,003
Penggunaan APD
Lama Paparan
Mengguna
Nilai p
Lama Paparan
Fungsi Paru Terganggu
Obstruktif
Perilaku Merokok 0,844
Mengguna kan APD
Dari
Perilaku Merokok Merokok
2
5
8
Tidak
1
4
5
Merokok
hasil
Chi
Square
test
menggunakan tingkat kemaknaan p <0,05 didapatkan terdapat hubungan yang sangat signifikan antara lama paparan dengan terjadinya gangguan
Data kemudian dimasukkan ke dalam
fungsi paru tipe obstruktif dengan
tabel tabulasi silang untuk mengetahui
p=0,003.
Sedangkan
tidak 7
ditemukan adanya hubungan antara
dengan gangguan fungsi paru tipe
penggunaan APD dengan gangguan
restriktif.
fungsi paru tipe obstruktif dengan p=0,271. Tidak ditemukan juga
PEMBAHASAN
hubungan antara merokok dengan
Industri
pengolahan
kayu
gangguan fungsi paru tipe obstruktif
merupakan
lahan
yang
dengan p=0,844.
memiliki Industri
kerja
perkembangan ini
sangat
pesat.
bergantung
Tabel 3. Gangguan fungsi paru tipe
kepada pekerjanya untuk bisa terus
restriktif berdasarkan faktor risiko
berkembang. Akan tetapi, pekerja
Faktor Risiko
Restriktif ya
Nilai p
tidak
dari industri pengolahan kayu sangat rentan terpapar akan debu kayu.
Lama Paparan <5 tahun
6
9
>5 tahun
3
3
5
8
4
4
0,676
melalui proses pemotongan kayu
Penggunaan APD Menggunakan
dan proses pengamplasan kayu. 0,604
APD Tidak
Debu kayu sendiri dapat dihasilkan
Debu kayu yang dihasilkan dapat memberikan dampak negatif kepada
Menggunakan
pekerja industri pengolahan kayu
APD
berupa gangguan terhadap fungsi
Perilaku Merokok
paru.
Merokok
5
10
Tidak Merokok
4
2
0,163
Tidak Dari
hasil
Chi
Square
test
menggunakan tingkat kemaknaan p<0,05 tidak ditemukan adanya hubungan (p=0,676),
antara
lama
penggunaan
paparan APD
(p=0,604) dan merokok (p=0,163)
semua
pekerja
industri
pengolahan kayu yang terpapar debu kayu akan mengalami gangguan fungsi
paru.
Terdapat
berbagai
faktor risiko yang mempengaruhi fungsi
paru
pekerja
industri
pengolahan kayu dan setiap pekerja terpapar faktor risiko yang berbeda, sehingga
tidak
semua
pekerja
8
industri
pengolahan
kayu
akan
Dari analisis data mengenai lama
mengalami gangguan fungsi paru.
pekerjaan
Lama
pekerja industri pengolahan kayu
kerja,
penggunaan
alat
perlindungan diri (masker) dan
didapatkan
kebiasaan
perbedaan
merokok
merupakan
faktor risiko.
dengan
nilai
bahwa nilai
%FVC
tidak
ada
%FVC
yang
signifikan dengan nilai p = 0,676. Hasil ini sesuai dengan penelitian
Faktor risiko pertama yang dianalisis
Lestari yang menyebutkan tidak ada
adalah lama pekerjaan. Dari hasil uji
perbedaan
Chi
Square
nilai
%FVC
yang
didapatkan
ada
signifikan berdasarkan lama kerja
%FEV1
yang
pada pekerja batu kapur Desa
signifikan berdasarkan lama kerja
Jatijajar.7 Hal ini disebabkan karena
dengan nilai p = 0,003. Dari hasil ini
debu kayu merupakan debu non
dapat disimpulkan bahwa pekerja
fibrogenik. Debu non fibrogenik
yang memiliki lama kerja > 5 tahun
adalah
memiliki nilai %FEV1 lebih kecil
menimbulkan
dari pekerja dengan lama kerja < 5
terhadap jaringan paru, sehingga
tahun. Nilai %FEV1 yang lebih kecil
memiliki
merupakan
adanya
menghasilkan gangguan restriktif
gangguan obstruksi. Hasil ini sesuai
pada paru yang ditunjukkan oleh
dengan teori yang menyebutkan
nilai %FVC. Akan tetapi, dengan
bahwa risiko terkena gangguan
dosis besar semua debu akan bersifat
obstruksi pada paru-paru lebih tinggi
merangsang
pada pekerja yang bekerja dalam
reaksi yang relatif ringan. Reaksi
waktu yang lama di lingkungan
yang ditimbulkan oleh debu non
dengan kadar debu tinggi. Hal ini
fibrogenik
disebabkan karena lama pekerja
produksi
terkena paparan debu berbanding
hiperplasia kelenjar mukus.6
perbedaan nilai
petunjuk
debu
yang reaksi
sedikit
dan
fibrosis
kemungkinan
menghasilkan
cenderung lendir
tidak
berupa
berlebihan
dan
lurus dengan lama masa kerja pekerja.6
9
Faktor risiko kedua yang dianalisis
partikel debu ke dalam saluran
dalam penelitian ini adalah apakah
pernapasan.8
ada perbedaan nilai %FEV1 dan %FVC
pada
pekerja
pengolahan
industri
kayu
yang
Faktor risiko ketiga yang diujikan dalam
penelitian
ini
adalah
menggunakan alat perlindungan diri
perbedaan nilai %FEV1 dan %FVC
(APD) atau tidak. Dari hasil uji Chi
pada pekerja industri pengolahan
Square tidak terdapat perbedaan
kayu
yang signifikan antara nilai %FEV1
merokok
(nilai p=0,271) dan nilai %FVC
kebiasaan merokok. Dari hasil uji
(nilai p=0,604). Hasil ini berbanding
Chi Square didapatkan bahwa tidak
lurus
yang
terdapat perbedaan nilai %FEV1
dilakukan oleh Donald dkk yang
(nilai p= 0,844) dan %FVC (nilai p=
menyatakan tidak ada hubungan
0,163). Hasil ini sesuai dengan
yang signifikan antara penggunaan
penelitian
APD dengan fungsi paru tenaga
Donald dkk yang menyatakan bahwa
kerja industri mebel. Meskipun hasil
tidak ada hubungan yang signifikan
uji statistik mengatakan bahwa tidak
antara kebiasaan merokok dengan
ada perbedaan nilai fungsi paru yang
fungsi paru tenaga kerja industri
signifikan
mebel.8 Namun, terdapat perbedaan
dengan
penelitian
antara
pekerja
yang
yang
memiliki
dan
tidak
kebiasaan memiliki
yang dilakukan
menggunakan APD dan pekerja
hasil
yang tidak menggunakan APD,
Yulaekah yang menyatakan bahwa
penggunaan APD merupakan hal
terdapat hubungan yang signifikan
penting bagi para pekerja yang
antara kebiasaan merokok terhadap
terpapar debu kayu. Penggunaan
gangguan
APD merupakan salah satu faktor
industri batu kapur.9 Perbedaan ini
protektif terhadap paparan debu
disebabkan
kayu.
merokok
Pemakaian
APD
berupa
dengan
penelitian
oleh
fungsi
paru
karena juga
oleh
pekerja
kebiasaan
ditentukan
oleh
masker bertujuan sebagai upaya
beberapa hal seperti sejak kapan
untuk
mulai merokok, lamanya merokok,
mengurangi
masuknya
10
jumlah rokok per hari, besarnya
skala
inhalasi asap rokok ke dalam paru
mengetahui hubungan antar faktor
dan bentuk tembakau yang berbeda
risiko gangguan fungsi paru dengan
dalam
fungsi paru pada tenaga kayu.
rokok
yang
berbeda.
yang
lebih
besar
untuk
Kebiasaan merokok sendiri selain dapat mengurangi tingkat pertukaran oksigen dalam darah, juga menjadi faktor risiko potensial dari beberapa penyakit paru, khususnya kanker paru.6
DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton
AC,
Fisiologi
Buku
Ajar
Kedokteran.
Alih
Bahasa dr. Irawati Setiawan, dr. LMA Ken Ariata Tengadi dan
SIMPULAN DAN SARAN
dr. Alex Santoso, Penerbit Buku
Berdasarkan hasil penelitian dapat ditarik
simpulan
bahwa
lama
pekerjaan memiliki hubungan yang signifikan dengan gangguan fungsi paru obstruktif pada tenaga kayu di daerah Cargo Permai, akan tetapi tidak memiliki hubungan terhadap gangguan fungsi paru restriktif. Penggunaan
APD dan perilaku
merokok subjek tidak memiliki hubungan
terhadap
terjadinya
gangguan fungsi paru baik obstruktif maupun restriktif.
Kedokteran
EGC,
Jakarta,
2007. 2. Yulaekah. S, Paparan Debu Terhirup dan Gangguan Fungsi Paru Pada Pekerja Industri Batu Kapur. Program Studi Magister Kesehatan
Lingkungan,
Program
Pasca
Sarjana
Universitas Diponegoro, 2007. 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Buku
Dalam
Ajar
Ilmu
Indonesia. Penyakit
Dalam. BAB 356 Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. 2010;
Saran yang bisa diberikan adalah perlu
diadakan
pemeriksaan
kesehatan berkala bagi tenaga kayu
3(5): 2216 –29. 4. Satria D, Dampak Paparan Debu Kayu Terhadap Keluhan
dan perlu diadakan penelitian dalam
11
Kesehatan
Pekerja
Mebel
Sektor Informal di Sindang Galih
Kelurahan
Kahuripan
Penerbit
Buku
Kedokteran
EGC, Jakarta, 2006. 7. Lestari DP, Hubungan Lama
Kecamatan
Tawang
Kota
Tasikmalaya
Tahun
2012,
Pekerja
Fakultas Kesehatan Universitas
Jatijajar
Siliwangi, 2013.
Kabupaten Kebumen Tahun
5. Badan Resmi Statistik Provinsi
Kerja Dengan Kapasitas Paru Batu
Kapur
Kecamatan
Desa Ayah
2011. Program Studi Magister
Bali No. 26/05/51/Th. IV, 1 Mei
Kesehatan
2013, Pertumbuhan Produksi
Program Studi Diploma III
Industri Manufaktur Provinsi
Kesehatan Lingkungan, 2011.
Bali Triwulan I Tahun 2013. pp:
Lingkungan,
8. Donald JW, Hubungan Antara
3. Diakses pada: 2 Maret 2014.
Lama
Tersedia
Kapasitas Paru Tenaga Kerja
pada:
http://
www.bali.bps.go.id 6. Sylvia AP dan Lorraine MW,
Paparan
dengan
Industri Mebel di CV. Sinar Mandiri Kota Bitung, Fakultas
Patofisiologi: Konsep Proses-
Kesehatan
Masyarakat
Proses Penyakit. Alih Bahasa dr
Universitas
Bram U Pendit, dr Huriawati
Manado, 2011.
Sam
Ratulangi
Hartanto dan dr Pita Wulansari,
12
