Kötvényszám: Ajánlatszám:
UNIQA-G-0123456-9750609
Partnerkód:
UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 76-78
GÉPJÁRMŰ-BIZTOSÍTÁSI ajánlat
Közvetítő: 1952340
CASCO biztosítási kockázati csomag
SZERZŐDŐ
Partnerkód: 900199999 /
Cég teljes neve: Soldat Kft.Soldat Rövidített neve: Tevékenységi köre: Okirat típusa:
Adószáma: 14646863213
Telephelye:
Levelezési címe:
Ir.szám, helység: 2700 Cegléd Utca, házszám: Szőlő utca 25 Telefonszáma: E-mail címe:
[email protected]
Ir.szám, helység: Utca, házszám: Fax száma: Mobil száma: 20-9302141
Okirat száma:
ÜZEMBENTARTÓ
Partnerkód: 900199999 /
Cég teljes neve: Soldat Kft.Soldat Rövidített neve: Tevékenységi köre: Okirat típusa:
Adószáma: 14646863213
Telephelye:
Levelezési címe:
Ir.szám, helység: 2700 Cegléd Utca, házszám: Szőlő utca 25 Telefonszáma: E-mail címe:
[email protected]
Ir.szám, helység: Utca, házszám: Fax száma: Mobil száma: 20-9302141
Okirat száma:
BIZTOSÍTOTT - HITELNYÚJTÓ Neve: Címe: BIZTOSÍTOTT JÁRMŰ ADATAI Jármű fajta: kishaszongépjármű Rendszám: MCF537 Hengerűrtartalom: 2287 ccm Száll. szem. száma: 3 fő Használat módja: Magán/ általános/ normál
Gyártmány/fajta: Fiat Ducato Alvázszám: ZFA25000002146304 Teljesítmény: 96 KW Szín: fehér Jármű állapota: Sérülésmentes
Gyártási év: 2012 Teherbírás: 2125 kg Ajtók száma: 2 db KM számláló: 31500 Bemutatott kulcsok: 2 db
EUROTAX kód: Egyéb extrák: Lopás elleni védelem: gyári indításgátló CASCO BIZTOSÍTÁS [MÓDOZATI KÓD: PLUS(290) / 10 / 50000] Lehetséges vezetők: Korlátozás nélkül
B/M fokozat: A00
Önrészesedés: 10%, 50000 Ft KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS KGFB Biztosítás nincs FOLYTATÓLAGOS DÍJFIZETÉS Díjfizetés módja: Banki lehívás
Gyakorisága: havi
A casco ajánlatot a Bázisnet Rendszerház Kft. készítette az UNIQA Biztosító Zrt. casco webszerviz tarifálása alapján:
7100<model>51310 Azonosító: 1330985/114424
Kötvényszám: Ajánlatszám:
UNIQA-G-0123456-9750609
Partnerkód:
UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 76-78
GÉPJÁRMŰ-BIZTOSÍTÁSI ajánlat
Közvetítő: 1952340
CASCO biztosítási kockázati csomag
DÍJSZÁMÍTÁS Kockázatviselés kezdete: 2013.08.27. Naptári évfordulós Kockázatviselés lejárta: határozatlan Biztositasi objektum megnevezése Silverline, akciókód 1020 Gépjármű Automata váltó: nem Különleges keréktárcsa: nem Klíma: igen Különleges fényezés: nem Bőr, kárpit: nem Elektroakusztika: nem Leírás: 8. AUTOHELP biztosítás: nem 9. Belföldi poggyászbiztosítás: nem 10. Balesetbiztosítás: nem 11. CASCO Bonus garantáló biztosítás: nem 12. Önrészfelező kiegészítő biztosítás: nem 13. Bérgépjármű kiegészítő biztosítás: nem 14. Éves biztosítási díj: 87257 Ft 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
15. Rendszeresen fizetendő díj: 7271 Ft 16. CASCO és kiegészítő biztosítások első díja: 14542 Ft Ajánlatszám: 9750609 Csekk sorszáma:
ZÁRADÉKOK
Ügyfél aláírás
A casco ajánlatot a Bázisnet Rendszerház Kft. készítette az UNIQA Biztosító Zrt. casco webszerviz tarifálása alapján:
7100<model>51310 Azonosító: 1330985/114424
Nyilatkozat UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 76–78. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-060
Viharjelzô regisztrációs nyilatkozat szül. dátum: ______________________, Soldat Kft.Soldat 1. Alulírott ________________________________________________________________________,
2700 Cegléd, Szőlő utca 25 cím: _______________________________________________________________________________________________________________ szám alatti lakos igénybe kívánom venni az UNIQA Biztosító Zrt. meteorológiai figyelmeztető előrejelzések megküldésére vonatkozó lakossági ügyfeleknek nyújtott ingyenes szolgáltatását. A figyelmeztető előrejelzések megküldését az alábbi e-mail címre és/vagy mobiltelefonszámra kérem az alábbi postai irányítószámhoz tartozó terület vonatkozásában: Mobiltelefonszám1: __________________________________________________________________________________________________ 20-9302141
[email protected] E-mail cím: _________________________________________________ Felhatalmazom az UNIQA Biztosító Zrt.-t a biztosítási titokra vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli egyidejű felmentéssel, hogy a fent közölt nevet, születési időt, lakcímet, kötvényazonosítót, partnerkódot, e-mail címet, mobiltelefonszámot, postai irányítószámot (a továbbiakban: adatok) – továbbá ezen adatok változása esetén a megváltozott adatokat – kezelje és a UBIMET GmbH. (A-1200 Wien, Dresdner Strasse 82.) részére továbbítsa. Hozzájárulok továbbá ahhoz is, hogy a meteomedia gmbh a fenti adatokat a GaVI (Gesellschaft für angewandte VersicherungsInformatik mbH; D-70376 Stuttgart, Löwentorstraße 65.), a Pitcom GmbH (Morgenbergstraße 19, D-08525 Plauen HRB Chemnitz 15701), a Combirisk GmbH (D-80530 München, Maximilianstraße 53.) és a
2700 Postai irányítószám2: __________________________________
Fraunhofer Institut für Software- und Systemtechnik (D-10178 Berlin, Mollstr. 1.) mint együttműködő partnerek számára, valamint a mindenkori mobil- és internetszolgáltatóknak továbbítsa. Hozzájárulok ahhoz, hogy ezen jogi személyek az adatokat a szolgáltatásnyújtás megszűnéséig a segítségnyújtáshoz szükséges mértékben és ideig teljes körűen kezeljék. Tudomásul veszem, hogy az adataim törlésével a szolgáltatás nyújtása megszűnik. A szolgáltatás nyújtása az alábbi e-mail címre küldött nyilatkozattal szüntethető meg:
[email protected]
Felelősségkizárás Gyakran előfordulnak olyan időjárási jelenségek, amelyek a tudomány és a technika mai állása szerint csak kialakulásuk után vagy néhány perccel azt megelőzően ismerhetők fel, vagy a kialakulásuk helye vagy intenzitásuk nehezen behatárolható. Ezen problémákra tekintettel tudomásul veszem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt. jelen szolgáltatással kapcsolatban semmiféle felelősséget nem vállal, így különösen nem vállal felelősséget a figyelmeztető előrejelzések pontosságáért, megbízhatóságáért, a figyelmeztető előrejelzések elmaradásából, vagy késedelmes megküldéséből, vagy a jelenség intenzitásának helytelen megállapításából eredő vagyoni/nem vagyoni károkért. Dátum:
Tudomásul veszem, hogy az UNIQA Biztosító Zrt. a fenti szolgáltatás nyújtását bármikor, egyoldalúan, indokolás nélkül megszüntetheti. Kijelentem, hogy a szolgáltatás megszüntetése miatt igényérvényesítéssel nem élek az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatban foglalt adatszolgáltatás és a hozzájárulás megadása önkéntes és megfelelő tájékoztatás birtokában történt. Kijelentem, hogy a fenti rendelkezéseket elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezőnek ismerem el.
2013. 08. 26 ügyfél aláírása
1 2
2.
Csak magyarországi mobilszolgáltató által kibocsátott mobilszámra igényelhető érvényesen a szolgáltatás. (Kötelező mező) Csak magyarországi postai irányítószámhoz tartozó területre igényelhető a szolgáltatás. (Kötelező mező)
Soldat Kft.Soldat Alulírott ________________________________________________________________________, szül. dátum: ______________________, cím: ________________________________________________________________________________________________ szám alatti lakos 2700 Cegléd, Szőlő utca 25 jelenleg NEM kívánom igénybe venni3 korábbi regisztrációmmal jelenleg is igénybe veszem az UNIQA Biztosító Zrt. meteorológiai figyelmeztető előrejelzések megküldésére vonatkozó lakossági ügyfeleknek nyújtott ingyenes szolgáltatását. Dátum:
H 5111 / 2009. 09. / 206
3.
2013. 08. 26
ügyfél aláírása
Jelen nyilatkozattal adott kifejezett hozzájárulásommal feltétel nélkül beleegyezek abba, hogy az UNIQA Biztosító Zrt. marketing tevékenység, valamint közvetlen üzletszerzés céljából elektronikus levelezés vagy más egyéni kommunikációs eszköz útján, és postai úton megkeressen. Jelen közvetlen megkereséshez adott hozzájáruló nyilatkozat bármikor korlátozás és indokolás nélkül, ingyenesen visszavonható névvel, születési idővel, lakcímmel és partnerkóddal ellátott és a következő e-mail címre megküldött nyilatkozattal:
[email protected]; postai úton: UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 76–78. „Központi szerzôdésfeldolgozási osztály” címre. Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglalt hozzájárulás megadása önkéntesen és megfelelő tájékoztatás birtokában történt.
Dátum: ügyfél aláírása 3
A megfelelő mondat előtt található mezőt kérjük jelölni!
Azonosító: 1330985/114424
Gépjármû mûszaki állapotfelmérô lap UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74. Tel.: +36 1 5445-555 · Fax: +36 1 2386-060
Gépjármű adatok
Nem olvashatóan, vagy hiányosan kitöltött állapotlappal rendelkező casco ajánlatot a kockázatelbírálás elutasítja!
Kérjük a sérüléseket jelölje meg! Sérülések: (x)
Forgalmi rendszám:
Javított: (o)
Gyártmány: Típus, kivitel: Forgalmi engedély száma: Alvázszám: Gyártási év: Szín: Hengerűrtartalom: Teljesítmény: Mo-i. 1 üzembe helyezés: Km-óra pontos állása:
Karosszéria
Sérülések leírása:
A karosszéria sérülésmentes:*
Igen
Fényezés állapota:*
Újrafestett
Eredeti
Nem Részben újrafestett (ábrán jelölni kell)
Ablaküvegek és fényszóró
Sérülések leírása:
Jármű üvegezése sérülésmentes:*
Igen
Nem
Gravírozás:*
Alvázszám
Rendszám
Igen
Nem
Nincs
Egyéb Szakszerűen javított:*
Hiányosságok leírása:
A védelmi rendszer működőképes:*
Igen
Nem
Zárak sértetlenek:*
Igen
Nem
Utastér állapota korának:*
Megfelelő
Elhasznált
Vagyonvédelmi berendezés Vagyonvédelmi berendezés távirányítói:
db
Indításgátló:
Típusa:
Rablásgátló:
Típusa:
GPS:
Szolgáltató:
Egyéb:
Megjegyzések (extra, felépítmény stb.)
Kulcsnyilatkozat
Kulcsok száma Eredeti (db):
Másolt (db):
Kitöltő adatai Biztosításközvetítő CEUS kódja: Biztosító példánya
Biztosításközvetítô neve: Kitöltő neve: Telefon:
Dátum:
* A megfelelő részt jelölje x-szel!
E-mail:
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a fenti vagyontárgyat megszemléztem, jelen állapotlap adatai a valóságnak mindenben megfelelnek.
Állapotfelmérést készítő aláírása
Ezen tájékoztatást, mint ügyfél tudomásul vettem. Azonosító: 1330985/114424
Ügyfél aláírása
Nyilatkozat Az 1995. Évi XCVI. Törvényben előírt tájékoztatás átvételéről Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal együtt aláírt gépjármű biztosítás termékre vonatkozó biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem és átvettem az alábbi szabályzatokat és egyéb dokumentumokat, melyek tájékoztatást adnak a biztosítóra és a szerződés jellemzőire vonatkozóan.
1. Biztosítási Szabályzat / Feltételek
Termékkód / Módozati kód
2. 3. 4. 5.
Dátum: 2013. 08. 26.
a biztosított aláírása
a szerződő aláírása (ha nem azonos a biztosítottal)
Biztosított adatai:
Név: Születési hely, idő: Lakcím:
Szerződő adatai:
Név: Soldat Kft.Soldat Születési hely, idő: Lakcím: 2700 Cegléd, Szőlő utca 25
Azonosító: 1330985/114424
