Factitious Disorder (Gangguan Buatan) Dengan Gejala Menyerupai Myasthenia Gravis Dian Pitawati KSM Jiwa RSUP Fatmawati
[email protected] Abstrak Pendahuluan: Gangguan buatan merupakan suatu kondisi yang ditimbulkan oleh pasien dengan sengaja atau dibuat-buat dengan tampilan gejala fisik maupun psikologis untuk mendapatkan peran sebagai penderita (sick role). Peniruan terhadap gejala fisik dapat meyakinkan sehingga pemeriksaan bisa dilakukan berulang-ulang bahkan kemungkinan terjadinya kesalahan dalam diagnosis maupun pengobatan. Kasus: Pasien seorang wanita, usia 34 tahun, belum menikah, menjalani perawatan di rumah sakit di bagian neurologi selama bulan Februari sampai Maret 2014 dan penyakit dalam selama bulan Mei sampai Juli 2014. Sejak tahun 2009 pasien selalu mengeluh otot-otot keempat ekstremitasnya terasa lemah dan merasa harus dibantu untuk perawatan dirinya oleh orang lain terutama keluarganya dan merasa harus minum obat mestinon seumur hidup, namun saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kesulitan. Pemeriksaan-pemeriksaan yang sudah dilakukan tidak menunjang ke arah myasthenia gravis. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan adanya konflik masa kecil yang cukup bermakna, adanya secondary gain dan perbedaan perilaku saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien. Di bulan Agustus 2014, pasien dialih rawat di bagian psikiatri, dilakukan hipnoterapi relaksasi, psikoterapi psikodinamik serta dilatih untuk mengembangkan pola pikir dan perilaku yang lebih adaptif. Pembahasan: Diagnosis gangguan buatan tidak mudah ditegakkan, diperlukan anamnesis dan observasi yang seksama, melibatkan multidisiplin ilmu sebagai bagian dari peran Consultation Liaison Psychiatry (CLP) sehingga pemeriksaan-pemeriksaan berulang tidak dilakukan lagi dan lebih terfokus untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan meningkatkan insight, dukungan keluarga dalam melatih kemandirian dalam perawatan diri pasien. Kata kunci: gangguan buatan, myasthenia gravis, kelemahan otot, secondary gain Abstract Background: Factitious disorder is a condition in which a person acts as if they have ann illness by deliberatley producing, feigning, or exaggerating symptoms to get a role as a sick person (sick role). The imitation of the symptoms is really convincing that the doctors will deliver any examinations and could be misdiagnosed and mistreatment. Case: Patient, a female, 34 years old, not married, being treated in neurologic ward from February to March 2014 and in internal medicine ward from May to July 2014. Physical complaints began since 2009, described as a muscle weakness in all of her extremity that she needed help from the family to tak care of his daily care and activities, convincing others that she must consumed mestinon for the rest of her life, but when being observed without known, the patient was able to do all the daily activity without any difiiculties. All the examinations that had been delivered showing no results to be diagnosed as myasthenia gravis. From psychiatric examinations, there was a meaningfull childhood conflict, secondary gain and behaviour distinction when the observation is done without knowing by the patient. In August 2014, patient was referred to psychiatric ward, having relaxation hypnotherapy, psychodynamic psychotherapy and also taught to develop more adapted mind and behavior. Discussion: Factitious disorder is very difficult to be diagnosed, it needs a very carefull anamnesis and a thorough observation, involving other multidisciplines as a part of Consultation Liaison Psychiatry (CLP), therefore no more any unneeded examinations, and the therapy is more focused on improving the quality of patient’s life by increasing insight, family support and teaching the independence of the patient’s activitiy daily living. Keywords: factitious disorder, myasthenia gravis, muscle weakness, secondary gain
Pendahuluan
Gejala klinis myasthenia gravis antara lain adalah
Myasthenia gravis adalah salah satu karakteristik
kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis.
penyakit autoimun yang disebabkan oleh adanya
Ptosis yang merupakan salah satu gejala sering
gangguan dari synaptic transmission atau pada
menjadi keluhan utama penderita myasthenia
neuromuscular junction. Hal ini ditandai oleh
gravis, ini disebabkan oleh kelumpuhan dari
suatu kelemahan abnormal dan progresif pada
nervus
otot rangka yang dipergunakan secara terus-
myasthenia gravis otot levator palpebra jelas
menerus dan disertai dengan kelelahan saat
lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular
beraktivitas. Bila penderita beristirahat, maka
masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut
tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih
kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan
kembali. Sulit untuk menegakkan diagnosis
melengkapi ptosis myasthenia gravis. Sewaktu-
myasthenia gravis tanpa pemeriksaan penunjang.
waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot
Pasien seringkali salah diagnosis. Myasthenia
masseter sehingga mulut penderita sukar untuk
gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui.
ditutup. Kelemahan otot bulbar juga sering
Angka kejadiannya 20 dalam 100.000 populasi.
terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan
Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada
ekstensi kepala. Selain itu dapat pula timbul
umur diatas 50 tahun.Wanita lebih sering
kesukaran
menderita penyakit ini dibandingkan pria dan
kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle,
dapat terjadi pada berbagai usia. Pada wanita,
dan laring sehingga
penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda,
pallatum molle yang akan menimbulkan suara
yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria,
sengau. Selain itu bila penderita minum air,
penyakit ini sering terjadi pada usia 60 tahun.1
mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya. Hal
okulomotorius.
menelan
dan
Walaupun
berbicara
pada
akibat
timbullah paresis dari
Myasthenia gravis ditandai oleh adanya
yang paling membahayakan adalah kelemahan
kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka
otot-otot pernapasan yang dapat menyebabkan
dan kelemahan ini akan meningkat apabila
gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu
sedang beraktivitas. Penderita akan merasa
keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi
ototnya sangat lemah pada siang hari dan
cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot
kelemahan ini akan berkurang apabila penderita
faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran
beristirahat.
napas atas dan kelemahan otot-otot interkostal
_______________________________________
serta diafragma dapat menyebabkan retensi
Korespondensi: Dian Pitawati
karbondioksida
KSM Jiwa RSUP Fatmawati
terjadinya hipoventilasi. Sehinggga pengawasan
Email:
[email protected]
yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien
sehingga
akan
berakibat
myasthenia gravis fase akut sangat diperlukan.
Untuk penegakan diagnosis myasthenia gravis,
menggambarkan riwayat penyakit dan gejalanya.
dapat dilakukan pemeriksaan dengan cara
Tujuan satu-satunya yang tampak dari perilaku
penderita ditugaskan untuk menghitung dengan
adalah mendapatkan peranan dari seorang pasien.
suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar
Bagi kebanyakan orang, perawatan dirumah sakit
bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi
sendiri merupakan tujuan utama dan sering kali
kurang terang. Setelah itu, penderita ditugaskan
merupakan cara hidupnya. Selain itu diantara
untuk mengedipkan matanya secara terus-
pasien dengan FD ada yang menantang memberi
menerus dan lama kelamaan akan timbul ptosis.
suatu
Setelah suara penderita menjadi parau atau
menyibukkan dan untuk memancing emosi
tampak ada ptosis, maka penderita disuruh
seperti marah, frustasi atau membingungkan para
beristirahat. Kemudian tampak bahwa suaranya
dokter di klinik.4 Agak sulit dalam mendiagnosis
akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak
gangguan ini. Kemungkinan penyebab organik
lagi.1,2,3
harus disingkirkan lebih dahulu dan hal ini dapat
Tabel 1. Tes diagnosis pada myasthenia gravis1
berakibat pemeriksaan yang lebih ekstensif. Halhal
masalah
yang
dengan
perlu
maksud
dipertimbangkan
untuk
adalah
kemungkinan dibuat-buatnya gejala tersebut. Disini ada dua kemungkinan, gangguan buatan (
factitious
disorder)
atau
berpura-pura
(malingering). Pada gangguan buatan, gejalagejala dibuat dengan sengaja untuk mendapatkan perawatan medis, sedangkan pada malingering ditujukan untuk mendapatkan keuntungan pribadi Factitious disorders (FD) atau gangguan buatan
adalah
suatu
kondisi
seseorang
misalnya menghindari tuntutan hukum, masalah hutang,
atau
tugas
militer
yang
berat.
memperlihatkan bahwa ia mempunyai penyakit
Menentukan hal ini tidaklah mudah dan mungkin
fisik atau mental, yang sebenarnya dia tidak benar
memerlukan bukti bahwa ada inkonsistensi
sakit. Para penderita FD ini memperlihatkan
dalam gejalanya.
sakitnya kepada orang-orang disekitar mereka
Kriteria diagnostik untuk gangguan buatan
yang
Pada
dalam Diagnostic and Statistical Manual of
dasarnya FD ini berkaitan dengan kondisi
Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV)
psikiatrik
adalah sebagai berikut5 :
tidak
memperhatikan
individu
mereka.
berpura-pura
dalam
memerankan sakitnya. Pada gangguan buatan ini
1. Menimbulkan secara sengaja atau dibuat-
pasien secara sengaja menghasilkan tanda
buat tanda atau gejala fisik atau
gangguan
psikologis
medis
atau
mental
dan
salah
2. Motivasi untuk perilaku adalah untuk
meskipun
mendapatkan peranan sakit (sick role) 3. Tidak terdapat keuntungan eksternal
hasilnya
berulang-ulang
negatif.
Motivasi untuk perilaku ini hampir selalu
untuk perilaku (seperti tujuan ekonomi,
kabur dan dianggap fakstor internal, dan
menghindari tanggung jawab hukum,
fungsi
atau memperbaiki kesejahteraan fisik
sebagai suatu gangguan perilaku sakit
seperti pada malingering)
dan peran sakit (disorder of illness
Penulisan berdasarkan pada jenis :
ini
terbaik
diinterpretasikan
behavior and the sick role).
1. GB dengan tanda dan gejala psikologis yang
Individu dengan pola perilaku demikian
menonjol; jika tanda dan gejala psikologis
biasanya menunjukkan sejumlah tanda
mendominasi gambaran klinis
dari kelainan yang berat lainnya dari
2. GB dengan tanda dan gejala fisik yang
kepribadian
menonjol;
lingkungan.
jika
tanda
dan
gejala
fisik
mendominasi gambaran klinis
Perlu
dan
hubungan
dengan
dibedakan
dengan
3. GB dengan kombinasi tanda dan gejala
“malingering”,
psikologis dan fisik; jika tanda dan gejala
kesengajaan atau berpura-pura membuat
psikologis maupun fisik ditemukan tetapi tidak
gejala atau disabilitas, baik fisik maupun
ada yang mendominasi gambaran klinis.
psikologis, yang dimotivasikan oleh
Sedangkan berdasarkan PPDGJ III kriteria
stress eksternal atau insentif (kode Z76.5
6
diagnosis untuk gangguan buatan ini :
didefinisikan
sebagai
dari ICD-10).
Dengan tidak adanya gangguan fisik atau
Gangguan
konversi
adalah
suatu
mental, penyakit atau cacat yang pasti,
gangguan yang ditandai oleh hilangnya
individu berpura-pura mempunyai gejala
atau ketidakmampuan dalam fungsi fisik,
sakit
namun tidak ada penyebab organis yang
secara
berulang-ulang
dan
konsisten.
jelas.
Untuk gejala fisik mungkin dapat meluas
menyerupai
sampai membuat sendiri irisan atau luka
atau medis umum yang melibatkan
untuk menciptakan perdarahan atau
masalah dengan fungsi motorik yang
menyuntik diri dengan bahan beracun.
volunter atau fungsi sensoris. Gejala atau
Peniruan nyeri dan penekanan adanya
defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja
perdarahan dapat begitu meyakinkan dan
atau dibuat-buat (seperti pada gangguan
menetap
buatan atau berpura-pura).
sehingga
menyebabkan
diulanginya pemeriksaan dan operasi di beberapa
klinik
dan
rumah
sakit,
Dimana
Diagnosis
gejala
konversi
gejala-gejala neurologis
banding
hipokondriasis
yang
lain ciri
yaitu
utamanya
adalah preokupasi yang menetap akan
marah dan bisa bangun, berdiri, mengejar,
kemungkinan menderita satu atau lebih
mencakar atau menggigit kakak perempuan atau
gangguan
dan
ibu tirinya saat itu. Pasien untuk buang air kecil
progresif. Gejala yang membedakan
dengan menggunakan kateter yang dimodifikasi
dengan gangguan buatan adalah pasien-
(spuit 10 cc dihubungkan melalui selang ke botol
pasien dengan hipokondriasis takut akan
air mineral ukuran 1 liter).
tindakan dan pengobatan yang diberikan
Dari
fisik
yangs
dengan
berbagai
Depresi
dan
pemeriksaan
yang
berat
konsisten saat pasien merasa tidak ada orang
mungkin
yang melihatnya pasien bisa beraktivitas seperti
memenuhi syarat untuk suatu diagnosis
biasa, namun saat diwawancara dan dilakukan
tambahan.
pemeriksaan pasien merasa lemah, tidak kuat
menonjol
dan
perilaku
yang
mental
didapatkan
anxietas
observasi
status
sampingnya.
seringkali
efek
serius
tidak
Kasus:
beraktivitas ataupun menampilkan keluhan sesak.
Pasien wanita, usia 34 tahun datang dengan
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan atrofi
keluhan kelemahan keempat ekstremitas disertai
pada keempat ekstremitas namun kekuatan
nyeri.
tampak
motorik masih baik, kesan deformitas pada jari-
menceritakan tentang keluhan kelemahan otot-
jari tangan tanpa nyeri atau tanda-tanda radang.
ototnya dan riwayat perjalanan penyakitnya
Dari hasil pemeriksaan penunjang lainnya tidak
dengan lancar, saat ditanya tentang riwayat
menunjang penyakit myasthenia gravis ataupun
keluarga pasien mengeluh dirinya sesak dan
autoimun, lebih ke arah deconditioning syndrom
harus istirahat. Tak nampak ptosis, tak nampak
karena efek imobilisasi lama atau dugaan efek
suara sengau atau bicara cadel selama pasien
steroid jangka lama.
Dari
pemeriksaan
pasien
diperiksa. Pasien juga tidak bisa lepas dari obat Mestinon, merasa khawatir bila obat Mestinon diturunkan dosisnya atau tidak diberikan lagi. Pasien pernah dicoba diberikan plasebo tanpa diberitahukan kepada pasien, hasilnya pasien tidak ada keluhan lemas atau sesak. Pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur sampai sekarang. Pasien minta makan, minum, buang air kecil dan besar dibantu di tempat tidur. Pasien juga selalu minta badannya dibolak-balikkan setiap 5 menit sekali. Bila keinginan pasien tidak dipenuhi, pasien akan
Tabel 2. Hasil pemeriksaan Pemerik saan
Hasil
Radiolog
18 Mei 2014
Thorax AP, lateral
Tidak didapatkan kelainan Tidak didapatkan kelainan
Manus bilateral Laborat orium: Hemo globin Hematok rit Leuko Trombo Diff count LED SGOT SGPT TG LDL HDL Kol total GDP HbA1C Ureum Creatinin eGFR Na/K/Cl Mg Fosfat inorganik Kalsium ion TSH sensitif Serum ion Saturasi transferin TIBC D dimer kuanti ANA IgG IgM Beta 2GP IgM
20 Mei 2014
6 Juni 2014
14 Juni 2014
20 Juni 2014
11,7
9,4
10,8
8,9
35,9 13.910 320.000 0,1/ 0,2/ 83,1/10,8/ 5,8 13
29,9 12.690 327.000 0,1/0,1/ 86,1/9,1 /4,6 50
34 6.720 407.00 0
84 98
7 17 0,5
1,99 3,6
141/4,54 /107,8 2,16 3,4 1,12
142/4, 75/99, 5 2,36 3,4
28,9 10.090 479.000 0,1/0,3/7 2,8/22,8/ 4 30 23 60 131 134 81 186 32 6,3 24 0,4 137,3 137/4,88/ 97,7
1,11 0,260 24 8
288
900
negatif 185 908 5,7 negatif
Beta 2GP IgG ACA IgM ACA IgG
2,3 negatif 194,5 positif 5,3 negatif
Faktor rematoid AntibodiAch respetor Protein S Protein C EMG
9
EMG KHS Harvey Masland Biopsi Otot
Normal
Hasil
Gambaran mitologik ini dapat ditemukan pada otot myasthenia gravis 13 Juni 2014
Radiolog MRI cerebellar tanpa kontras ADL Sebelum sakit Saat masuk Minggu I Minggu II Selama di bangsal Psikiatri Risiko Jatuh 20 Mei 21 Mei 10 Juni Risiko Dekubi tus
Normal
62 89,9 6 Juni 2014
Negatif 12 Juni 2014
Infark kronik fokal di putamen bilateral Kavum septum pellucidum persisten
7 4 4 4 20
55 (risiko tinggi) 40 (risiko rendah) 15 (tak berisiko) 18 Mei 2014
Skor total
sakitnya meski sudah dikatakan bukan suatu
15 (risiko sedang)
myasthenia gravis. Pembahasan: Kondisi
Kondisi pasien yang hanya berbaring pasien
sudah
di tempat tidur, tidak melakukan aktivitas apa-
dinyatakan bukan suatu myasthenia gravis oleh
apa selain minta dilayani baik di rumah maupun
bagian Neurologi saat dirawat pada bulan
di rumah sakit, bila tidak segera dilakukan
Februari-Maret 2014, namun pasien masih
intervensi dapat menyebabkan atrofi otot bahkan
mengeluhkan otot-otot tubuhnya terasa lemah.
kontraktur. Hal lain yang perlu dipertimbangkan
Hal ini karena sejak akhir 2013 pasien dirawat
adalah masalah relasi pasien dengan orang lain
secara bergilir oleh kakak-kakaknya, sehingga
terutama kakak-kakak pasien yang selama ini
mereka mengetahui bahwa saat tidak ada
membantu merawat pasien dan berharap pasien
keluarga dan hanya ada pembantu pasien bisa
bisa mandiri melakukan perawatan diri dan
melakukan
aktivitas
aktivitas,
sebenarnya
bangun,
berdiri
dan
sehari-hari,
perlu
diperbaiki
dan
berjalan, demikian juga saat pasien marah karena
disampaikan saat pertemuan dengan keluarga
permintaannya untuk dibolak-balikkan badannya
pada sesi selanjutnya. Adanya burn out pada
lupa tidak dilakukan oleh kakak perempuan atau
keluarga diperlukan intervensi keluarga untuk
ibu tirinya pasien bisa bangun, berdiri dan
mengidentifikasi masalah yang ada pada masing-
mengejar kakak atau ibu tirinya kemudian
masing anggota keluarga, mencari persepsi dan
mencakar dan menggigitnya. Demikian juga
harapan masing-masing anggota keluarga tentang
selama perawatan di rumah sakit saat ini, pasien
kondisi masing-masing dan terhadap pasien.
bila ia tidak mengetahui bahwa dirinya sedang
Perlu disampaikan kepada keluarga untuk
diobservasi
membentuk
oleh
pemeriksa,
pasien
bisa
sikap
yang
tidak
semakin
memainkan telepon genggam dan menggerakkan
mendukung pola perilaku pasien dan tetap
keempat ekstremitas tubuhnya dan akan kembali
memberikan dukungan untuk pasien supaya bisa
mengeluh lemas atau sesak bila didatangi oleh
mandiri dalam perawatan diri serta aktivitas
pemeriksa terutama bila ditanyakan tentang
sehari-hari.
keluarganya. Kondisi pasien saat ini lebih
Pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang
memenuhi kriteria diagnosis gangguan buatan
tanpa mencari tahu riwayat sebelumnya dan
daripada
malingering
melakukan anamnesis yang lengkap terutama
ataupun hipokondriasis karena pasien benar-
terhadap keluarga akan semakin membuat kita
benar menikmati peran sakitnya, yang harus
mengarahkan diagnosis ke penyakit autoimun
dilakukan pemeriksaan dan pengobatan, dan di
lain, sehingga membuat pasien semakin yakin
rumah pasien juga tetap mempertahankan peran
bahwa penyebab sakitnya adalah autoimun dan
gangguan
konversi,
masih dicari tipenya. Hal-hal seperti ini dapat
bahkan
Departemen Psikiatri
mistreatment terhadap pasien, karena sebenarnya
Departemen Patologi Anatomi
menyebabkan
suatu
misdiagnosis
pasien tidak menderita penyakit myasthenia atau
Neurologi:
gluten ataksia namun tetap mendapatkan terapi
Diagnosis myasthenia gravis tersingkir karena
untuk penyakit tersebut yang berhubungan
setelah dilakukan pemeriksaan 2x pada bulan
dengan efek samping obat yang diberikan
Pebruari-Maret 2014 di bagian Neurologi dan
sehingga dapat menyebabkan pemeriksaan atau
perawatan saat ini tidak menunjukkan ke arah
tindakan iatrogenik.
7,8
Ada kekhawatiran dari
myasthenia
gravis
(EMG
normal,
Harvey
teman sejawat baik dari penyakit dalam maupun
Masland test negatif, antibodi asetilkolin reseptor
neurologi dalam hal penyampaian informasi
normal, rontgen thorax normal, tidak didapatkan
tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
thymoma).
akan membuat pasien atau keluarga tidak terima
Gambaran MRI suatu silent infark, tidak
atau respon pasien akan manipulatif dari riwayat
berhubungan dengan keluhan subyektif pada
sebelumnya yang pernah dilakukan oleh pasien.
pasien saat ini.
Dalam hal ini peran CLP (Consultation Liaison Psychiatry) diperlukan untuk membantu bagian lain dalam tatalaksana pasien. Mulai dari diagnosis sampai tatalaksana, termasuk di
PA: Gambaran PA pada biopsi otot tidak khas untuk myasthenia gravis, lebih ke arah gambaran atrofi otot.
dalamnya pertemuan dengan keluarga, diskusi dengan bagian lain sebagai 1 tim sehingga saat
Psikiatri:
penyampaian informasi kepada pasien dan
Keluhan subyektif pada pasien lebih ke arah
keluarga tidak menimbulkan kebingungan dan
gangguan buatan (factitious disorder) karena dari
melakukan
pasien
hasil pemeriksaan bukan suatu myasthenia
maupun keluarganya. Adanya kondisi medis lain
gravis, pasien lebih menikmati perannya sebagai
yang ditemukan pada pasien saat ini tidak
penderita dengan adanya keyakinan bahwa
berhubungan dengan keluhan subyektfnya, lebih
dirinya menderita suatu myasthenia gravis tipe
karena efek samping imobilisasi lama dan obat-
lain dengan tujuan untuk mendapatkan perhatian
obatan yang diberikan.
dan perawatan orang lain terutama keluarga
pendampingan
terhadap
(secondary gain). Saran untuk alih rawat ke Hasil Join Conference: Departemen yang hadir:
bangsal psikiatri dengan rawat bersama dengan departemen terkait.
Departemen Penyakit Dalam Divisi
Simpulan:
Alergi Imunologi
Sepakat untuk alih rawat psikiatri dengan rawat
Departemen Neurologi
bersama bagian penyakit dalam dan neurologi.
Selasa 24 Juni 2014 rencana family meeting dan
Departemen Neurologi
penyampaian kepada pasien.
Departemen Psikiatri
Departemen THT
Departemen Radiologi
Hasil family meeting:
Saat ini tidak ditemukan adanya penyakit autoimun, ACA yang positif bisa sambil
Psikiatri, Divisi Psikoterapi:
Pasien mempunyai self esteem yang
dirawat di bangsal psikiatri dan akan
rendah, self demanding dan mengontrol
rawat bersama dengan IPD
kakak-kakaknya tiap 5 menit sekali
Obat mestinon dihentikan
Dari bagian neurologi, saat ini diagnosis
harus dilakukan secara rutin dengan
silent
tujuan untuk membuka konflik
infark,
tatalaksana
untuk
Psikoterapi psikodinamik yang diberikan
pencegahan stroke sekunder, acc alih rawat
dan
rawat
bersama
dengan
Neurologi
Psikiatri, Divisi Neuropsikiatri:
Gangguan buatan pada pasien tidak
Psikiatri acc alih rawat ke bangsal
didapatkan depresi atau putus asa meski
Psikiatri
sudah lama dengan kondisi sakitnya,
Keluarga setuju untuk alih rawat di
pasien juga senang sekali dengan alat-
bangsal psikiatri. Kakak-kakak pasien
alat medis, pemeriksaan dan tindakan
sudah merasa kelelahan menghadapi
yang diberikan
pasien, dan bingung dengan kondisi
pasien yang masih lemah namun kadang
Nyeri yang dikeluhkan lebih ke arah psikogenik pain
tidak sesuai dengan perilakunya kadang bisa
marah,
bangun,
berdiri
dan
melakukan aktivitas seperti biasa, bisa
Psikiatri, Divisi CLP:
makan makanan padat saat pasien ingin
Multiaspek sehingga penatalaksanaan harus lebih komprehensif
seperti nasi biasa dengan lauk atau bakso kesukaan pasien
Hasil
Presentasi
Kasus
Sulit
Lintas
Departemen:
Departemen Penyakit Dalam Divisi Alergi Imunologi
IPD:
Diagnosis
myasthenia
gravis
bisa
disingkirkan
Keluhan kelemahan otot bukan suatu myositis karena CKMB normal
Keluhan nyeri juga bisa disingkirkan
karena hasil pemeriksaan laboratorium
infark karena tidak didapatkan gejala
fakor rheumatoid negatif
atau defisit neurologis
Hasil titer ANA 1/320 tidak terlalu
gejala gangguan korrdinasi, pada pasien
1/1000, sehingga bukan suatu SLE
tidak ada
Pemberian aspilet harus direview sesuai
Untuk
prevensi
stroke
sekunder
diberikan aspirin dosis kecil (1 x 80 mg)
Hasil ACA IgM yang positif bisa ditemukan pada kondisi infeksi, false positif, perlu diulang 12 minggu lagi,
Radiologi:
jika hasil tinggi dan konsisten, diterapi
Infark di putamen biasanya dengan
tinggi, baru bermakna bila lebih dari
TS Neurologi
Infark yang terjadi merupakan silent
Infark pada gambaran MRI merupakan infark bilateral, jarang terjadi pada stroke
bila gejala klinis mendukung, saat ini
Small vessel disease masih mungkin
tidak ada
Saran: MRA dengan kontras untuk
Cavit D3 diberikan karena pasien
diagnostik
didapatkan defisiensi vitamin D
Metilprednisolon masih diteruskan dan
direncanakan untuk di-tappering off
THT: Untuk keluhan susah menelan, perlu
Pemberian steroid jangka panjang dapat
dipastikan dengan FEES untuk melihat
menyebabkan
adrenal,
seberapa jauh residu makanan yang
biasanya dengan gejala tekanan darah
tersisa, pernah coba dilakukan namun
rendah, gula darah rendah, gangguan
pasien tidak kooperatif
elektrolit,
insufisiensi
myopati
peningkatan
CKMB.
steroid
dan
Saran:
untuk
memastikan diperiksa kadar kortisol
Rehabilitasi Medik:
pagi dan sore
Adanya mobilisasi lama mempengaruhi sistim
kardiorespirasi,
otot
dan
penurunan endurance Neurologi:
Diagnosis
myasthenia
gravis
bisa
Saat ini pasien sudah bisa berjalan
Nyeri pada punggung yang dikeluhkan
disingkirkan
tidak khas, seperti neurogenik pain
Efek samping mestinon antara lain efek
dengan
kolinergik,
dideskripsikan
peningkatan
peristaltik,
hipersalivasi dan kelemahan otot
lokalisasi
yang
tidak
bisa
Aktivitas self care beberapa sudah berjalan
namun
bertolak
belakang
dengan
keluhan
subyektif
pasien
sehingga harus terus dimotivasi
Jiwa di Indonesia (PPDGJ III), cetakan pertama. Jakarta; 1993. 7. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis? JAMA 2005;293(15):1906-1914.
DAFTAR PUSTAKA
8. Wheeler
SD.
Misdiagnosis
of
myasthenia gravis. J Natl Med Assoc. 1. Nicolle MW. Myasthenia gravis. The Neurologist. 2002;8(1): 1-22. 2. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest. 2006;116(11):284354. 3. Ruegg SJ, Dirnhofer S, Tellez CHB, Steck AJ, Marsch S. Life-threatening myasthenia
gravis
masked
by
a
psychiatric disorder. Schweizer Archiv Fur
Neurologie
Und
Psychiatrie.
2007;158(4):150-154. 4. Ferrara P, Vitelli O, Romani L, et al. The thin line between munchausen syndrome and munchausen syndrome by proxy. J Psychol Anorm Child. 2014;3(2):1-2. 5. American
Psychiatric
Association.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4thed text revision. Washington DC. 2000. Tollefson GD. Distinguishing myasthenia gravis from conversion.
Psychosomatics.
1901;22(7):611-621. 6. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
1987;79(4):425-9.