FACT en de toekomst van specialistische ggz in de buurt door Remmers van Veldhuizen De snelle uitbreiding van het aantal FACT-teams en de erkenning voor de aanpak vanuit de overheid opende de weg naar een landelijk model voor specialistische ggz in de buurt ten behoeve van mensen met EPA. Maar recent klinken er ook andere geluiden. Is de uitstroom van (herstelde) patiënten vanuit FACT wel voldoende geborgd? Moeten er mogelijk ‘lichtere’ teams komen om de uitstroom van FACT-patiënten naar de eerste lijn te bevorderen? Moeten deze FACT-teams wellicht geïntegreerd worden in de sociale wijkteams, die in veel gemeenten ontstaan? Uitstroom van FACT Er is een groep patiënten met EPA die in remissie komt. Men onderscheidt symptomatische remissie (symptomen verdwijnen) en functionele remissie (maatschappelijke beperkingen verminderen). Het ontstaan van remissie wordt ondersteund door behandeling en door het eigen herstelproces van de patiënt. Wanneer dit gebeurt neemt de behoefte aan ondersteuning af, de behandeling (meestal deels met medicatie) is stabiel, het eigen steunnetwerk van de patiënt vanuit familie of de wijk groeit. In deze fase gaat het FACT-team lichtere zorg bieden. Soms ziet de casemanager de patiënt maar eens in de 3 tot 4 weken. De casemanager kan – indien wenselijk – andere disciplines eenvoudig consulteren en bij de behandeling betrekken. Omdat die andere disciplines de patiënt al kennen, kunnen zij zonder verwijzing adviseren of kortdurend aanhaken. De ervaringsdeskundige kan in deze fase veel betekenen. Bij dreigende terugval in middelengebruik is er de verslavingsdeskundige. Zo houden ook patiënten in (gedeeltelijke) remissie de eerste jaren toegang tot richtlijnconforme zorg. Daarbij is de casemanager bekend met het netwerk van de patiënt en de wijze waarop hij leeft in de buurt. En (ook van belang bij laagfrequente begeleiding) het team kent de patiënt, zodat men naadloos kan overnemen bij langerdurende afwezigheid van de casemanager. Loopt een dergelijk ‘licht’ traject wat langer, dan gaat men denken aan beëindiging van FACT en terugkeer naar de huisarts. In het Handboek FACT zijn ‘uitstroomcriteria’ geformuleerd, die aangeven wanneer een patiënt de FACT-begeleiding kan verruilen voor contact met de huisarts. Daarbij staat de wens van de patiënt centraal. Hij moet de stap willen maken en erop vertrouwen dat de hulp in de eerste lijn voldoende zal zijn. De uitstroomcriteria gaan ervan uit dat een persoon langer dan twee jaar duidelijkheid heeft over zijn medicatie, woonsituatie en financiën en geen hulp meer nodig heeft bij het verder invullen van zijn eigen leven. Ieder FACT-team draagt met deze criteria een aantal mensen per jaar over aan de huisarts. Dat gebeurt met een ‘garantie’ naar beide partijen: wanneer het opeens minder goed gaat, kan de huisarts de patiënt direct weer verwijzen voor zorg bij het FACT-team: zonder drempels, zonder wachtlijst, zonder intake. De indruk bestaat dat deze vorm van uitstroom op den duur (bij gelijkblijvende criteria) wel versterkt kan worden door meer focus daarop binnen de FACT-teams. Veel van de huidige teams zijn recent gestart en kijken misschien meer naar wie er binnenkomt, dan wie er weer terug kan naar de huisarts. Wellicht zal op den duur zo’n vijf procent van de patiënten van een team jaarlijks overgaan naar de eerste lijn. Gezien het natuurlijk beloop van EPA, zal deze stroom vooreerst niet heel veel groter worden. ‘Lichtere’ teams Sommigen bepleiten dat naast de FACT-teams ‘lichtere vormen van zorg’ komen in de eerste of anderhalve lijn. Dan zouden EPA-patiënten, wanneer hun problematiek vermindert, eerder vanuit een FACT-team naar zo’n team in de eerste of de anderhalve lijn kunnen doorstromen.
1
De minister van VWS 1 opent in de brief van mei 2013 mogelijkheden voor een steviger generalistische basis-ggz, waarin vier ‘producten’ (kort, middel, intensief en chronisch). De laatste groep (chronisch) zou binnen de eerste lijn wellicht 8 tot 12 consulten per jaar kunnen krijgen, waarbij ook behandeling door een psychiater mogelijk zou zijn. Dit is een regeling, die aanbieders als VICINO en INDIGO bezien. Daarnaast heeft Buurtzorg pilots gestart met psychiatrieteams (Buurtzorg-T) die zich gaan richten op het ‘lichtere’ deel van de huidige FACT-patiënten. Ook zien we nieuwe verpleegkundige teams ontstaan die een deel van deze ‘markt’ willen bedienen. Deze ‘lichtere teams’ geven aan dat zij in geval van ernstige ontregeling, noodzaak van bemoeizorg of drang of dwang, en in andere complexe situaties de patiënten willen overplaatsen naar een FACTteam of naar andere onderdelen van de ggz (acute dienst of kliniek). Ik heb bedenkingen tegen deze ontwikkelingen. We moeten leren van situaties in de Verenigde Staten en Engeland en onze eigen geschiedenis. In de VS werkt men met zogenoemde ‘stepdown teams’. Wanneer in een ACT-team een patiënt minder dan één contact per maand gebruikt, komt overplaatsing naar het stepdown team aan de orde. Dat stepdown team biedt een minder outreachende en minder assertieve vorm van begeleiding. Door dit systeem ontstaat veel uitval uit zorg. Patiënten komen niet op afspraken, de lichtere zorg kan hen onvoldoende assertief opzoeken. Zo ontstaat terugval en bij crisis of ontregeling de noodzaak van terugverwijzing naar het ACT-team. Dat team is dan minder actueel op de situatie van de patiënt en zijn steunsysteem ingespeeld, hetgeen weer tot extra opnames leidt. Het risico is een nieuwe vorm van draaideurpsychiatrie met discontinuïteit van zorg, te late reacties bij vroegsignalen, extra (gedwongen) spoedopnames. Mike Firn2 heeft in 2010 een aantal Assertive Outreach Teams (ACT) en (stepdown) Community Mental Health teams in Londen samengevoegd en omgevormd tot teams die met het FACT-model werken. Uitkomst was dat patiënten in deze nieuwe samengestelde FACT-teams significant minder opnames hadden en dat het bedgebruik werd gehalveerd. Hij beschrijft het samenvoegen van ACTteams en community mental health teams als een kosteneffectief model. Zijn advies is de structuur van de ggz in Engeland met deze kennis te gaan herzien. Dit pleit er niet voor om in Nederland precies de tegengestelde weg in te slaan met meerdere ‘lichtere’ aanbieders. Kritische vragen Een ander argument tegen lichtere teams of stepdown teams is dat voor deze groep patiënten continuïteit van zorg en brede multidisciplinaire zorg noodzakelijk zijn. Zo’n twintig jaar geleden hadden we in Nederland casemanagementteams, vooral bestaande uit verpleegkundigen met een psychiater op afroep. Systema e.a.3 toonden aan dat dit leidde tot hoge drop-out percentages. En drop-out leidt tot risico van verkommering en nadien extra hoge (gedwongen) zorgkosten. Wanneer men toch met ‘lichtere teams’ of een step down organisatie wil gaan werken, zou het goed zijn om kritische vragen te stellen bij de beoordeling van de offertes op een succesvolle begeleiding van EPA-patiënten naar remissie: 1. Is er een individuele casemanager met een zekere vertrouwensband? 2. Doet deze casemanager huisbezoek?
1
Voorhangbrief POH-ggz en Generalistische Basis ggz; Minister VWS d.d. 17 mei 2013
2
Firn, M.,K.Hindhaugh, D.Hubbeling, G. Davies, B.Jones, S.J. White (2012). A dismantling study of assertive outreach services: comparing activity and outcomes following replacement with the FACT model. Soc. Psychiatry Psychiatric Epidemiology 2012 Springer 3
Sytema S., Wunderink L., Bloemers, W., Roorda, L. & Wiersma, D. (2007). Assertive community treatment in the Netherlands: a randomized controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavia, 1-8 DOI: 101111/j.1600-447.2007.01021.x.
2
3. Kan de casemanager zelf indien nodig (bij life events of dreigende terugval) de begeleiding intensiveren en anderen inzetten om de zorg te intensiveren? 4. Heeft de individuele casemanager mogelijkheden om andere disciplines te consulteren en (kortdurend) bij de begeleiding te betrekken (psychiater, psycholoog, arbeidsrehabilitatiedeskundige, ervaringsdeskundige, verpleegkundige, verslavingsdeskundige)? 5. Zijn die disciplines beschikbaar binnen het eigen team (bekend met patiënt, gedeelde visie), of moet de casemanager hen elders inhuren of naar hen doorverwijzen? 6. Kan de casemanager binnen 24 uur beoordeling door een psychiater regelen? 7. Kan de casemanager met zijn team de zorg continueren in geval van opname (psychiatrisch, somatisch of detentie?) 8. Heeft de individuele casemanager zelf of via zijn team contacten met instanties in de buurt die kunnen bijdragen aan een maatschappelijk steunsysteem? 9. Kan de casemanager herstelondersteunende zorg (helpen) bieden? Contact met lotgenoten of ervaringsdeskundige? 10. Werkt men met Routine Outcome Management? 11. Is in periodieke (multidisciplinaire) evaluatie voorzien om de noodzaak van de contacten te beoordelen en ambulante hospitalisering tegen te gaan? 12. Hoe wordt langdurige afwezigheid van de casemanager opgevangen? Wie denkt spekkoper te zijn door lichtere zorgvormen te contracteren, moet dit lijstje eerst eens afvinken. Een nieuwe aanbieder die op alle punten positief scoort, zal niet goedkoper zijn dan wat FACT-teams uitgeven aan zorg voor de groep ‘lichtere’ patiënten. Die liften immers mee op de visievorming, coördinatie en afstemming in het team ten behoeve van de zware groep. Aanbieders die op meerdere punten negatief scoren zullen de patiënt af en toe niet de wenselijke of noodzakelijke zorg, behandeling of herstelondersteuning kunnen leveren en de risico’s van een nieuwe draaideurpsychiatrie vergroten.
Integratie in sociale wijkteams Gemeenten ontwikkelen wijkteams of sociale teams die zich richten op een brede groep mensen die op een of ander vlak maatschappelijke ondersteuning nodig hebben. Omdat FACT-teams eveneens ‘in de wijk’ werken en bij patiënten thuis komen (en naast de ZVW ten dele ook vanuit WMO worden bekostigd) rijst de vraag of het personeel van de FACTteams de wijkteams niet kan gaan versterken. Ook deze vraag moet afwijzend worden beantwoord. FACT-teams hebben hun eigen samenstelling nodig om de vereiste specialistische behandeling en zorg en herstelondersteuning in de buurt te bieden. Het betreft specifieke behandeldeskundigheid die zonder de aspecten zorg en begeleiding niet effectief kan worden geboden. Het gaat ook om zorg voor een nauw omschreven doelgroep (EPA). Zij kunnen dankzij FACT buiten het psychiatrisch ziekenhuis leven. Wordt die zorg verminderd door FACT-medewerkers te verdelen over of te detacheren naar sociale wijkteams, dan dreigt opnieuw opname in een psychiatrisch ziekenhuis (waar inmiddels de beddenreductie een feit is). Niet integreren dus. Onderkennen dat het een andere werksoort betreft. FACT is wijkgebonden, maar tevens specialistische gezondheidszorg. Natuurlijk werken FACT-teams en sociale wijkteams samen ten behoeve van de patiënten/cliënten die door beide teams worden bediend. En vanzelfsprekend werken ze samen wat betreft huisvesting, financiële
3
ondersteuning, zoeken naar arbeid et cetera. Daarin kunnen deze twee verschillende typen teams veel aan elkaar hebben en in goede synergie hun cliënten en hun steunsystemen helpen. Flexibel ACT en de kosten EPA-patiënten hebben een sterk wisselende zorgbehoefte qua intensiteit en qua interventies. Mike Firn toonde in Londen dat sommige patiënten meer dan 300 contacten per jaar hebben en andere minder dan tien. In Nederland zien we dat op enig moment 15 tot 20 procent van de patiënten intensieve zorg ontvangt en dat in vier jaar tijd 60 tot70 procent van de patiënten een episode van intensieve zorg nodig heeft. De hele organisatie van FACT is afgestemd op flexibel schakelen en doseren van zorg. De begeleiding van die lichte groep door een FACT-team profiteert van die flexibiliteit. Daardoor valt te verwachten dat lichte begeleiding vanuit FACT niet (veel) meer zal kosten dan de begeleiding door een ‘lichter’ team. Daar staat een betere behandeling tegenover en snellere mogelijkheid tot opschalen van de zorg door bekende behandelaars. De kostendiscussie vraagt om onderzoek: hoe duur is een laagfrequente FACT-patiënt en hoe duur zou een patiënt zijn, die vanuit FACT is verwezen naar een ‘lichtere’ vorm van teamzorg in de anderhalve lijn. Waar de laagfrequente zorg binnen FACT wordt geboden door een casemanager, zal dat aan personeelskosten niet of nauwelijks meer geld vergen dan de laagfrequente zorg binnen de eerste of anderhalve lijn4. Wanneer er vragen rijzen over de zorg, gaat het voordeel van FACT tellen. Het FACT-team biedt dagelijks mogelijkheden voor kort overleg of consult van andere disciplines die de patiënt kennen. Dat kost dus vrijwel niets. Wanneer vragen rijzen in een ‘lichtere’ vorm van zorg’, moet besloten worden of men extern deskundigheid zal halen. Doet men dat, dan kost het extra geld. Laat men het, dan kan dat afbreuk doen aan de behandeling en begeleiding. Onderzoek naar financiële aspecten van een keuze voor FACT of een ‘lichter’ team moet ook de kosten van terugval van de patiënt in overweging nemen. De snelle signalering en opschaling binnen FACT lijkt in veel gevallen opname te kunnen voorkomen. Opschaling van een team naar een ander, ‘zwaarder’ team zal algauw extra tijd kosten met risico’s van dure extra zorg, bijvoorbeeld zorg buiten kantooruren. Ook het risico van onstuimige groei van de nieuwe lichtere teams vormt een financieel tegenargument. Telkens wanneer een voorziening wordt opgezet voor ‘lichtere’ doelgroepen loopt die snel vol. We hebben dit gezien met het persoonsgebonden budget, met beschermd wonen en dyslexiezorg. Inmiddels moet de ‘zware’ ggz inleveren om die groei weer terug te buigen. Laten we de anderhalve lijn niet wijd open zetten en daarmee nieuwe vraag creëren. Het is niet duidelijk hoe de lichtere teams hun instroom en uitstroom kunnen bewaken. Tot slot Ik ben bezorgd dat we inhoudelijk teruggaan naar af. Van 1800 tot 1980 was de zorg voor mensen met EPA sterk ziekenhuisgebonden. Nadien waren er voorzichtige pogingen tot psychiatrische thuiszorg, meestal met bijna monodisciplinaire teams, waar de psychiater slechts mondjesmaat beschikbaar was en andere disciplines helemaal afwezig waren. Eind negentiger jaren werd de noodklok geluid: grote groepen zorgmijders, veel dak- en thuislozen, mensen met (drie)dubbele diagnoses werden door de ggz nauwelijks begeleid. Nadien zijn ACT en later FACT geïntroduceerd, met zeer positieve effecten. Ik ben bezorgd dat in de nieuwe lichtere vormen van zorg in de anderhalve lijn opnieuw een insufficiënt zorgaanbod ontstaat. De psychiater, psycholoog of verslavingsdeskundige komt op rantsoen. Werken aan herstel en steun van een ervaringsdeskundige raken weer op de 4
Men werkt immers met dezelfde HBO opgeleide hulpverleners. Wanneer de anderhalve lijn zou gaan werken met MBOers, verschuift dit. Maar het omgaan met risico’s van terugval, medicatievragen en triagering lijkt haaks te staan op het inzetten van MBO personeel.
4
achtergrond om van IPS (arbeidsrehabilitatiemethodiek, red.) maar te zwijgen. Gaan de ‘lichtere’ aanbieders werken zoals in de negentiger jaren, dan roept dat de vraag op of ze patiënten mogen begeleiden zonder te voldoen aan de richtlijn. En wordt de vroegere draaideurpsychiatrie weer opnieuw uitgevonden door een stepdown werkwijze? Daarom moeten we niet naar een systeem met echelons van teams voor lichtere en zwaardere EPA patiënten. FACT kent duidelijke criteria voor terugverwijzing naar de huisarts. Het FACT-model biedt ook bij laagfrequente zorg voldoende flexibiliteit. De beschikbaarheid van alle disciplines en de mogelijkheid tot snel schakelen in zorgintensiteit bieden de patiënt en familie grote voordelen. Deze ‘specialistische ggz in de buurt’ bestaat nog maar kort, ze bedient een zeer kwetsbare groep en verdient – net als haar doelgroep – continuïteit van zorg.
5
