Evidencia alapú, egyénre szabott kezelés a daganatok terápiájában Garami Miklós
Kávészünet-14 2012. május 11–13. Házi Gyermekorvosok Egyesülete XIV. tudományos konferencia
2007-01-17 12:20 szerda A hétvégén nagyon rosszul voltam, magas lázam volt, mindenem fájt és nem tudtam enni szinte semmit. Ennek ellenére átmentünk Szekszárdra, mert mindenképpen látni szerettem volna Domi kosármeccsét. Sükösdön is voltam egy templomban, ahol imádkoztak értem és egy atya rám adta a "betegek kenetét". Hétfıre szerencsére jobban lettem, és a keddi vérképben a thrombocyta számom javult, a Htk-m a viszont romlott. A szegedi orvosommal tartjuk http://ewing.blogol.hu
2007-01-17 12:20 szerda Többen kérdezik a külföldi megoldásokat... Az anyukám felhívott egy olyan onkológust, aki ismeri az összes európai protokollt és sajnos ı is megerısítette, hogy a sarcomára a kemoterápián kívül nincs más kezelés. Egyébként az a betegtársam, aki Ewingsarcomás volt, egy évvel ezelıtt kiküldte Bécsbe az összes leletét és ugyanezt a választ kapta... Jelenleg a Vitanax PX-4 készítményt kezdem szedni, esetleg ha van már valakinek tapasztalata vele, írjon!
1617: John Woodall sebész "Az orvos kézikönyve", melyben felsorolja milyen angliai, illetve egzotikus gyümölcsök és növények hatásosak a skorbut ellen. De a tengerészek nem olvasnak... (még 110 év) James Lind orvos (Királyi Tengerészet) 1747: Salisbury fedélzetén: N = 12 / 6 csoport / 10 nap - 75 csepp kénsav - 6 kanál ecet - fél pint tengervíz - 3 szerecsendió - 2 citrom - 2 narancs
elsı „randomizált” kontrollált vizsgálat
1895: Amerikai Hadsereg skorbut ellenes kezelést vezet be
Bizonyítékokon alapuló orvoslás (Evidence-based medicine) - XIX. sz. Párizs - 1972. március 20. (Edinburgh): Archie Cochrane: Effectiveness and efficiency
• nagy esetszámú • véletlen besorolást alkalmazó • kettıs vak • kontrollos vizsgálatok eredménye Sackett, D. L., Richardson, W. S., Rosenberg, W. és mtsa: Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.
Gyermekkori daganatos megbetegedések incidenciája Magyarországon • 15/100.000 (~230-240/év) • Felnıttkori tumoros megbetegedések 3,1%-a
Országos Gyermektumor Regiszter
Bizonyítékok fokozata / EBM 1 2
Az eredmények meta-analízisbıl, szisztematikus irodalmi áttekintésébıl, vagy több randomizált vizsgálatból származnak. Az eredmények kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésébıl, vagy olyan kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatokból származnak, ahol a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat van.
3
Az eredmények nem kísérleti tanulmányból származnak, pl. esettanulmányok, esetsorozatok.
4
Az eredmények szakmai véleményen (szakmai kollégium, kutató csoport, vagy a szakterület vezetı egyénisége(i)nek szakértıi véleményén) alapulnak.
Bizonyítékokon alapuló orvoslás (Evidence-based medicine) Az adott idıben rendelkezésre álló adatok tudatos és kritikus elemzése alapján hozott terápiás döntés, amely integrálja a klinikailag releváns kutatási eredményeket az individuális klinikai • Antibiotikus terápia: tapasztalattal.
empirikus / célzott
Nem specifikus hatásmechanizmus (1) Citosztatikumok nagyrésze nem specifikus az adott daganat-típusra Antraciklinek (doxorubicin): NCI (USA) - 60 ezer vegyület - leukémiák - Hodgkin, non-Hodgkin lymphoma- 60 különbözı sejtvonal - gyermekkori kis kereksejtes tu. - két napos kultúra - növekedésgátlás - csont- és lágyrészszarcomák (2) Nemcsak a daganatsejteket, hanem az egészséges sejteket is károsítják - csontvelı szupresszió - kardiotoxicitás - vesetoxicitás
Individualizált gyermekonkológiai kezelés Rizikó-adaptált kezelés - beteg életkora - TNM - DNS alapú predikció (MYCN amplifikáció) - Prediktív biomarkerek (VMA, NSE)
Pápaszem-hematoma
13 hónapos (dg.)
1 hónap (th.)
Életkor
Jó prognózis 1 éves kor alatt
Rossz prognózis 1 éves kor felett
1. chromosoma
Normális
1 p deletio
N-myc. oncogen
Normális
Amplificált
Ferritin
Normális
Magas
Szövettan
Differenciált
Differenciálatlan
INSS stádium
1. 2a. 4S
2.b 3. 4.
Kezelés eredménye
84% gyógyulás 39% gyógyulás
Kezelés és gyógyulási arányok 1. stádium: mőtét 2. stádium: mőtét, kemoth. 3. stádium: <1 év: mőtét, kemoth. >1 év: mőtét, kemoth.
> 90% 75-90% 80% 50-70%
4. stádium: <1 év: mőtét, kemoth., SCT 50-80% >1 év: mőtét, kemoth., SCT 10-40% 4S stádium: (watch and wait) 100%
57-
Az elızı képen látott gyermek 12 évvel késıbb 5 évvel késıbb
A mágikus golyó elmélete Oldallánc / Receptor elmélet
Paul Ehrlich (1854-1915) • 1908 Orvosi Nobel Díj : immunológiai kutatásokért • 1909 Salvarsan felfedezése (szifilisz elleni gyógyszer) • Kemoterápia elnevezés • Mágikus golyó (Magic bullet, Zauberkugel) • Oldallánc, ami csak a parazitákon található, de a megtámadott sejten vagy szerven nem. • Hatóanyagok szelektív célbajuttatása ellenanyagok
Célzott molekuláris terápia Philadelphia kromoszóma(Ph+): t(9,22)(q34;q11) ABL/BCR génátrendezıdés abl/bcr fúziós protein megjelenése Kóros, hiperaktív tirozinkináz aktivitás Leukémiás sejtek kontrollálatlan proliferációja (CML) 2001. május 10. FDA (USA): imatinib mesylat (Glivec) krónikus fázis CML: hematológiai, citológiai remisszió
Monoklonális antitest terápia alemtuzumab (Campath) CD52
CLL
bevacizumab (Avastin)
VEGF
vastagbél cc.
brentuximab (Adcetris)
CD30
HD
cetuximab (Erbitux)
EGFR
vastagbél cc.
gemtuzumab (Mylotarg)
CD33
AML
ibritumomab (Zevalin)
CD20
NHL
panitumumab (Vectibix)
EGFR
vastagbél cc.
rituximab (Mabthera)
CD20
NHL
trasuzumab (Herceptin)
ErbB2
emlıdaganat
Avastin (bevacizumab) angiogenezis gátló (VEGF) szer hatásának prospektív randomizált vizsgálata (temodal illetve temodal+Avastin) 3-18 éves korosztályban korábban nem kezelt supratentoralis glioblastoma multiformes (GBM) illetve Gr3 anaplasticus astrocytomás betegekben
Bevacizumab (Avastin) • Rekombináns, humanizált, monoklonális antitest, melyet DNS technológiával, kínai hörcsög petefészek-sejtekben állítanak elı • Indikáció: vastagbélrák, tüdırák, veserák, emlırák, agydaganat • Legsúlyosabb mellékhatások: – gastrointestinalis perforáció – vérzés (beleértve a tüdıvérzést/haemoptysist is) – artériás thromboembolia
In vitro gyógyszerérzékenységi tesztek A daganatsejtek gyógyszerérzékenységének direkt vizsgálata (in vitro vs. in vivo) – MP-teszt (Monolayer proliferation assay)
– – – –
HTCA (Human tumor cloning assay) CCS (capillary cloning system) DiSC teszt (differential staining toxicity) MTT teszt (metil-thiazol-tetrazolium) (MTT festék / formazán)
– ATP teszt (adenosine triphosphate bioluminescence) – EDR teszt (extreme drug resistance) – HDRA teszt (histoculture drug-response assay)
5 évet meghaladó túlélés (gyógyulás) –
2004-2007: 79,3% (Országos Gyermektumor Regiszter)
A malignus betegség gyógyulása és az átlagos életkor közötti különbség abban az életkorban amikor a legmagasabb a tumor incidencia – gyermekeknél: 65 év
– felnıtteknél:
10 év
Tőzoltó utcai Gyermekklinik a
http://www.tuzoltoklinka.h u Tel.: (1) 215-1380 / 52912
